Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda 1.2. TIPO DE TRMITE 1.3. TIPO DE OBRA: ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MUNUMENTAL REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO REFACCIN DEMOLICIN 1.3. MODALIDAD DE APROBACIN: A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMATICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES Fecha inicio de obra Fecha inicio de obra X C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica X 1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA: "A" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA "B" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN 2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO 2.1. PERSONA NATURAL Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE Domicilio Departamento Provincia Distrito Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. Estado Civil Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a) Del(la) Cnyuge Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE 2.2. PERSONA JURDICA (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090) Razn Social o Denominacin RUC Domicilio Departamento Provincia Distrito Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE LICENCIA 1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN: SOLORZANO ROJAS JOHANNA COVIDA I ETAPA E 14 BALTUANO MELENDEZ MANUEL ALEJANDRO 44657016 LIMA LIMA LOS OLIVOS 46278015 TAUCA 523 Municipalidad Distrital de Los Olivos FIRMA PROPIETARIO(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA) FUE - Licencia (PAG. 2 de 7) 2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE Domicilio Departamento Provincia Distrito Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. Poder inscrito en o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: 3. DEL TERRENO: 3.1 UBICACIN: Departamento Provincia Distrito Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. 3.2 REA Y MEDIDA PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe describirlo en el rubro B - Observaciones) rea Total (m2) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m) 4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO 4.1. TERRENO (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) Rgimen de la Propiedad Propiedad Propiedad En N de Individual Conyugal Copropiedad Condminos
a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Cdigo del Predio o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica 4.2. EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria por regularizar anterior de Fbrica N de Licencia de Edificacin anterior: a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Cdigo del Predio inscrita en: o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica LIMA LIMA LOS OLIVOS MOLITALIA UNIVERSITARIA NORTE 5175 X 8,523.48 124.00 47.00 TRES TRAMOS 118.00 LIMA-CALLAO 1125632 FIRMA PROPIETARIO(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA) FUE - Licencia (PAG. 3 de 7) 5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda) X Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar Registro de Predios Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas X Certificado de parmetros urbansticos Jurdicas y edificatorios X Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Planos de Ubicacin y Localizacin Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
X Planos ( 10 ) de Arquitectura X Planos ( 10 ) de Estructuras
X Plano de estructura de sostenimiento de excavaciones X Planos ( 10 ) de Instalaciones Sanitarias y memoria descriptiva X Planos ( 8 ) Instalaciones Elctricas X Planos ( 8 ) de Instalaciones de Gas X Planos ( 2 ) de Instalaciones X Plano de seguridad y evacuacin amoblado Electromecnicas (para Anteproyecto) X Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) X Boletas de Habilitacin de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra X Memorias Descriptivas de cada
especialidad X Presupuesto de obra en base al cuadro de valores Estudio de impacto ambiental Unitarios Oficiales de Edificacin Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos X Comprobante de pago por los Derechos unitarios de mercado publicados correspondientes Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Infrome Tcnico favorable emitido por los obra o Dec. Fbrica Revisores Urbanos Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para (exclusiva y bienes de propiedad comn) Demolicin Total Autorizacin para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para Comando Conjunto FF.AA.( ) Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y X Otros: ESTUDIO DE SUELOS hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica FIRMA PROPIETARIO(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA) FUE - Licencia (PAG. 4 de 7) 6. DEL PROYECTO 6.1. CUADRO DE REA POR USOS (m2): (1) Detallar en rubro 8 - Observaciones 6.2. PROYECTISTAS: 1. ARQUITECTURA Nombres y apellidos N CAP
2. ESTRUCTURAS Nombres y apellidos N CIP
3. INSTALACIONES SANITARIAS Nombres y apellidos N CIP
4. INSTALACIONES ELCTRICAS Nombres y apellidos N CIP 5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL Nombres y apellidos N CIP
7. DE LA OBRA: 7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan) El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficilaes de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado. Tipo de Obra Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.) EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO m2 PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIN (no corresponde) 4,179,861.84 640.27 6,528.28
(no corresponde) 4,179,861.84 m2
rea Valor Unitario (S/.) m2 (no corresponde) (no corresponde) Unid.
m2 (no corresponde) (no corresponde) m2 Valor Total (S/.) m2 (no corresponde) (no corresponde) m2 Sello y Firma Cantidad Planos 175.79 Cantidad Planos Sello y Firma LUCIANA CASALINO PAREDES 4422 Totales 6,528.28 Coef. Edificacin 744.35 3,260.01 6,528.28 519.41 4 519.41 519.41 216.39 2 519.41 519.41 1 216.39 rea Total Construida SOTANO 749.30 Piso Residencial Sello y Firma Industrial 9 Comercial Usos Especiales Cantidad Planos 10 Pisos Superiores (Acumulado) (1) 3,260.01 FAUSTO OLIVAS SOLANO 5432 3 519.41 5 744.35 REA LIBRE Sello y Firma (no corresponde) (no corresponde) MARCO PINEDA CRUZ 4365 9 DEYSI MORA OTOLEA 5027 9 Cantidad Planos DIANA QUISPE CONDORI 2236 7 Cantidad Planos m2 FIRMA PROPIETARIO(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA) FUE - Licencia (PAG. 5 de 7) 7.2. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto X Ingeniero Civil Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE Registro CAP/CIP Telfono Celular Correo Electrnico Domicilio Departamento Provincia Distrito Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. 8. OBSERVACIONES: DEL ITEM 6,1 CUADRO DE AREAS PISO 6 PISO 7 PISO 8 AZOTEA C.M
9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DIA MES AO Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentos que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal Firma y Sello Firma Los firmantes deben visar cada uan de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso 15 2 13.70 5432 faustoolivas@hotmail.com INDEPENDENCIA 5215570 989623632 10 452 10221456 FAUSTO LAS VIOLETAS LIMA LIMA OLIVAS SOLANO 741.40 741.40 21.74 746.35 FIRMA PROPIETARIO(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)