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Vascular

Presentacin de caso
Trombosis mesentrica y del eje espleno-portal
Lilian W ajsfeld
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, Edgardo Santa C ruz
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, A gustn Zarza
1
, M ara Tessari
2
Resumen
Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino,
de 29 aos de edad, que consulta por un cuadro de
abdomen agudo. Como antecedente de relevancia se
refiere que se encontraba cursando el puerperio inme-
diato con cesrea programada por colestasis gravdica
severa.
La ecografa Doppler de abdomen mostr trombosis
del tronco venoso portal. Se realiz TC de abdomen
que confirm estos hallazgos evidenciando una exten-
sa trombosis del eje venoso
espleno-portal y de la vena mesentrica superior.
Palabras clave: Abdomen agudo. Trombosis venosa-
Ecografa Doppler. Tomografa computada.
Abstract
Mesenteric venous and spleno-portal thrombosis
We report a case of a twenty nine years old woman with
abdominal pain. As relevant antecedent she was coursing
immediate puerperio with programmed cesarea caused by
severe gravidic cholestasis. The Doppler Ultrasound showed
portal vein thrombosis.
The CT confirmed this findings and demonstrated an exten-
sive associated mesenteric vein thrombosis and splenic vein
thrombosis.
Key words: Abdominal pain. Venous thrombosis. Doppler
Ultrasound. CT.
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INTRODUCCIN
La trombosis de la vena mesentrica superior aso-
ciada a trombosis del eje venoso espleno-portal es una
entidad poco frecuente y con elevada morbimortali-
dad. El 80% de los pacientes presentan un factor pre-
disponente asociado. Est claramente ligada a estados
de hipercoagulabilidad.
El cuadro es insidioso con dolor abdominal pro-
gresivo, lo que lleva a una consulta tarda.
Requiere de un alto grado de sospecha clnica y el
apoyo de los mtodos por imgenes, ya que, en gene-
ral, la isquemia intestinal no es considerada como
diagnstico diferencial en la evaluacin de pacientes
con abdomen agudo, a menos que los signos de infar-
to intestinal sean obvios.
La mortalidad asciende hasta un 50%, dependien-
do, entre otros factores, del momento en que es efec-
tuado el diagnstico.
El tratamiento consiste en anticoagulacin precoz
y ciruga en los casos necesarios.
DESCRIPCIN DEL CASO
Se presenta el caso de una mujer de 29 aos que
cursa el sexto da postoperatorio de cesrea programada
a las 37 semanas de gestacin por colestasis gravdica.
La colestasis gravdica es un sndrome que habi-
tualmente se produce en el tercer trimestre del embara-
zo que se resuelve en el puerperio sin secuela heptica.
Se caracteriza clnicamente por la presencia de prurito
con o sin ictericia y alteraciones en los parmetros de la
funcin heptica, que se manifiestan por aumento de
los valores de bilirrubina directa, fosfatasa alcalina,
sales biliares y transaminasas. El colesterol, los triglic-
ridos y los fosfolpidos suelen estar ms elevados que
en el embarazo normal. La coagulacin suele ser nor-
mal, pudindose alterar en un momento el tiempo de
protrombina. El pronstico materno es benigno y el
pronstico fetal se relaciona con prematuridad, sufri-
miento fetal, lquido amnitico meconial y muerte peri-
natal. Si no hay mejora sintomtica o ante empeora-
miento clnico, se debe inducir el parto en semana 37
como tratamiento definitivo de la enfermedad.
La paciente comienza 72 hs previas a la consulta
con dolor abdominal de tipo clico en la regin perium-
bilical y epigastralgia intensa con irradiacin a dorso.
Al examen fsico se presenta lcida, afebril, con
fascies descompuesta y marcha disbsica por dolor. El
abdomen es doloroso a la palpacin superficial y pro-
funda, con defensa muscular y sin reaccin peritone-
al. No se evidencian organomegalias, constatndose
ruidos hidroareos presentes, puntos ureterales y
puo-percusin lumbar negativa.
Se solicita laboratorio de rutina y hepatograma, el
que muestra aumento de transaminasas y de fosfatasa
alcalina (valores en descenso comparativamente con
los laboratorios previos a la cesrea), con bilirrubina
dentro de lmites normales, hipoalbuminemia y
1
Servicio de Diagnstico por Imgenes.
2
Servicio de Ginecologa.
Sanatorio Gemes. Gemes 501. (3500) Resistencia Chaco.
Correspondencia: L. Wajsfeld Lilia@gigared.com
Recibido: Abril 2006; aceptado: Octubre 2006
Received: April 2006; accepted: October 2006
SAR-FAARDIT 2006
Trombosis mesentrica
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ausencia de signos de infeccin.
La ecografa Doppler de urgencia evidencia
aumento del calibre portal con un trombo ecognico
en su luz (Fig. 1).
Se realiza tomografa computada del abdomen con
contraste, donde se identifica una extensa trombosis
del eje venoso espleno-portal y de la vena mesentri-
ca superior asociada a aumento de densidad de la
grasa mesentrica y signos de edema en las paredes
de las asas de intestino delgado. El parnquima hep-
tico presenta tincin heterognea por trastornos en la
perfusin (Fig. 2, 3 y 4). Se observa, adems, leve
esplenomegalia homognea y escasa cantidad de
lquido libre a nivel del fondo de saco de Douglas.
Es evaluada por hemodinamia, ciruga, hematolo-
ga y gastroenterologa, y se decide la anticoagulacin
con heparina, reposo gstrico, antibioticoterapia y
conducta expectante. La paciente persiste con dolor
los 4 das posteriores a la internacin. Las radiograf-
as de abdomen evidencian dilatacin de asas de intes-
tino delgado sin niveles hidroareos y con edema
parietal; los exmenes ecogrficos no muestran cam-
bios significativos en los parnquimas heptico y
esplnico, ni a nivel de la luz vascular.
Se realizan controles evolutivos con laboratorio
general, hepatograma, LDH para determinar sufrimien-
to intestinal, radiografas y ecografas del abdomen.
Gradualmente, va cediendo la sintomatologa,
constatndose con eco Doppler, al 7 da de interna-
cin, recanalizacin parcial del trombo portal con
pequeos vasos de circulacin colateral.
Debido a su evolucin favorable, el da 11 de inter-
nacin la paciente es dada de alta, continuando la
Fig. 1. Ecografa de la paciente al ingreso, donde se puede observar
aumento de tamao de la vena porta con trombo ecognico en su luz.
Fig. 2. TC sin contraste endovenoso que muestra extenso compromiso del sistema venoso con una imagen hiperdensa en el interior de la luz vas-
cular que corresponde a un trombo agudo a nivel de los siguientes segmentos: a y b) tronco venoso portal; c) vena mesentrica; d) vena esplnica.
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anticoagulacin con controles seriados de laboratorio.
Alos 30 das de iniciado el cuadro, se efecta ecogra-
fa Doppler de control, la que revela repermeabilizacin
completa de las venas porta y esplnica, persistiendo
an trombosada la vena mesentrica superior (Fig. 5)
hasta los 2 meses posteriores al comienzo de la anticoa-
gulacin, cuando se resuelve completamente el cuadro.
En el seguimiento a 12 meses, no se observaron
complicaciones en la evolucin.
DISCUSIN
El hgado recibe un doble aporte sanguneo que
proviene en el 70-80% de la vena porta y en el 20-30%
de la arteria heptica
(1)
. Esto explica la baja incidencia
de infartos hepticos.
La vena porta se forma por la confluencia de la
vena mesentrica superior y de la vena esplnica,
aproximadamente a la altura de la segunda vrtebra
lumbar y desde all asciende en forma oblicua hacia la
porta hepatis.
A 2-3 centmetros por debajo de la vena porta e
inmediatamente por delante y por dentro del proceso
uncinado del pncreas se visualiza la vena mesentri-
ca superior, antes de encontrarse con la vena esplni-
ca. Ambas, arteria y vena mesentricas superiores, se
ubican por delante de la tercera porcin del duodeno:
la vena se localiza a la derecha de la arteria y es de
mayor tamao que sta
(2)
.
La vena porta principal se divide en una rama
derecha (vena porta derecha) -relativamente horizon-
tal- y en una rama izquierda (vena porta izquierda)
vertical-, que se dirige al lbulo heptico izquierdo
pasando por delante del lbulo caudado.
La vena porta derecha, a su vez, tiene una rama
anterior y otra posterior, mostrando la clsica imagen
de H reclinada de la bifurcacin portal derecha.
En la poblacin adulta, la trombosis de la vena porta
se ha vinculado frecuentemente con patologa maligna
(carcinoma hepatocelular, metstasis hepticas, carcino-
ma de pncreas, etc.), con procesos inflamatorio-infec-
ciosos abdominales (pancreatitis, colangitis ascendente,
septicemia, etc.), con cirrosis asociada a cortocircuitos
porto-cava, con esplenectoma complicada con trombo-
sis de la vena esplnica, etc.
(1)
. Otras causas menos fre-
cuentes incluyen traumatismos y estados de hipercoa-
gulacin adquiridos, como el embarazo, o hereditarios,
como mutacin del gen del factor V de Leiden, muta-
cin del gen de la protrombina, sndrome antifosfolip-
Fig. 3. Fase arterial tarda en la que se pueden discriminar las siguientes estructuras vasculares arteriales: a) arteria heptica; b) tronco celaco,
arterias heptica y esplnica; c y d) arteria mesentrica superior. Obsrvese la tincin heterognea, en parches, del parnquima heptico. Este fen-
meno se conoce como transient hepatic attenuation difference (THAD) o diferencia transitoria en la atenuacin heptica, debido al incremen-
to del flujo arterial en el rea afectada, lo que se traduce en un aumento transitorio del refuerzo parenquimatoso lobar o segmentario.
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dico, dficit o resistencia de antitrombina III, etc.
En neonatos, se mencionan como causas comunes
la onfalitis, cateterizacin de la vena umbilical y des-
hidratacin aguda.
El compromiso puede ser parcial o completo y
afectar cualquier porcin del sistema venoso portal.
Las caractersticas ecogrficas de la trombosis de
la vena porta incluyen la dilatacin del calibre vascu-
lar con un trombo ecognico en la luz, si bien un trom-
bo agudo puede aparecer relativamente anecognico
y pasar inadvertido, salvo que sea evaluado con
Doppler color
(3)
. En trombosis de larga evolucin
(ms de 12 meses) pueden visualizarse a nivel de la
porta hepatis mltiples estructuras vasculares de
pequeo tamao que representan la circulacin cola-
teral periportal (cavernoma de la porta).
El diagnstico de trombosis venosa portal por
tomografa computada es ms evidente luego de la
administracin de contraste endovenoso en bolo. En
las series sin contraste puede evidenciarse un conteni-
do hiperdenso en la luz portal si el trombo es agudo
(4)
;
en las series con contraste hay ausencia de tincin cen-
tral en el vaso, con un anillo perifrico hiperdenso,
probablemente debido al flujo a travs de los vasa
vasorum dilatados de la pared venosa
(5)
.
Otros signos indirectos de trombosis venosa portal
se refieren a las alteraciones en el aporte sanguneo
heptico.
Son dos los fenmenos que se observan durante la
inyeccin del contraste endovenoso:
-fase venosa portal: disminucin de la atenuacin
parenquimatosa en el sector comprometido debido a
reduccin localizada de la perfusin venosa portal;
-fase arterial tarda: aumento transitorio del
refuerzo parenquimatoso lobar o segmentario debido
a incremento del flujo arterial en el sector comprome-
tido. Este fenmeno es conocido como diferencia tran-
sitoria en la atenuacin heptica o transient hepatic
attenuation difference (THAD)
(5)
.
En algunos casos se observa asociacin de trombo-
sis portal con trombosis de las venas mesentrica
superior y esplnica, mostrando ambas similar com-
portamiento en los estudios por imgenes al ya des-
cripto para la trombosis portal.
La TC es la mejor herramienta diagnstica para
delinear el alcance de la trombosis y el grado de com-
promiso vascular intestinal.
La trombosis venosa mesentrica puede acompa-
arse de aumento de densidad de la grasa mesentri-
ca debido a edema y engrosamiento de las paredes de
las asas intestinales
(6)
.
La complicacin ms temida es la isquemia con
Fig. 4. Fase venosa portal donde se puede visualizar la tincin de las paredes vasculares (atribuida a los vasa vasorum dilatados), con ausencia de
tincin central ocasionada por un trombo hipodenso en la luz vascular. Compromete a: a y b) tronco venoso portal; c) vena esplnica; d) vena mesen-
trica superior. Ntese la disminucin de la atenuacin parenquimatosa heptica en el sector comprometido por hipoperfusin portal.
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infarto intestinal. El tiempo de evolucin determinar
la diferencia entre ambos.
Si la isquemia mesentrica es lo suficientemente
severa como para causar infarto intestinal, es frecuen-
te la visualizacin de aire en las paredes de la vena
mesentrica superior, en la vena porta o en las asas
intestinales (neumatosis intestinal).
En los casos severos tambin es posible encontrar
una combinacin de edema y hemorragia a nivel del
mesenterio o en las paredes de las asas (hematoma intra-
mural), ms evidenciables en la tomografa computada
antes de la administracin del contraste endovenoso.
La trombosis venosa mesentrica es una entidad con
elevada morbimortalidad, siendo responsable del 5-
15% de los casos de isquemia intestinal. La vena mesen-
trica superior se halla comprometida en el 95% de los
casos. El compromiso venoso generalmente es segmen-
tario, afectndose raramente el colon. Puede ser prima-
ria (30%), cuando su causa es un trastorno de la coagu-
lacin, o secundaria (60%), cuando se debe a procesos
intra-abdominales que ocasionan trombosis venosa por
hemoconcentracin, ms reduccin del flujo sanguneo
y lesin endotelial. El 10% restante son idiopticas.
La mortalidad reportada en la literatura es del 20
al 50%. La clnica es insidiosa, presentndose con
dolor abdominal progresivo, que puede tener carcter
clico y cuya duracin con frecuencia se prolonga
varios das antes de establecerse el diagnstico.
Puede, tambin, haber vmitos y sangrado digestivo,
pero son de aparicin tarda
(7)
.
Su forma de presentacin hace difcil su identifica-
cin clnica, basndose el diagnstico en estudios por
imgenes.
El tratamiento consiste en anticoagulacin tempra-
na, generalmente con heparina. En casos especiales, se
infunde directamente el medicamento dentro del vaso
(trombolisis). Si el paciente presenta sntomas de peri-
tonitis, puede ser necesaria la ciruga para extirpar el
intestino necrosado por el compromiso vascular.
CONCLUSIN
El pronstico de la trombosis venosa mesentrica
es variable, dependiendo de la causa, tiempo de evo-
lucin y oportunidad del tratamiento. La teraputica
anticoagulante precoz antes del inicio de la gangrena,
junto al tratamiento de la causa subyacente, puede lle-
var a buenos resultados.
Bibliografa
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Fig. 5. Control ecogrfico tardo a los 30 das. Se constata repermeabili-
zacin de las venas porta (a) y esplnica (b), con persistencia de la trom-
bosis mesentrica (c).
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