ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Clico Nefrtico.

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CLICO NEFRTICO
Vernica Snchez Campos
Daniel Lpez Garca
Juan A. Gonzlez Dacal


DEFINICIN
Sndrome doloroso, paroxstico, que se produce por alteraciones mecni-
cas o dinmicas del flujo urinario que ocasionan una hiperpresin y disten-
sin de la va urinaria y que cursa con un intenso dolor renoureteral de
carcter agitante.
La prevalencia estimada de clculos urinarios en la poblacin general es
de un 12%, apareciendo el primer episodio de clico nefrtico, generalmen-
te, entre los 30 y los 50 aos.
El 25% de los pacientes con clicos renales por litiasis tiene antecedentes
familiares de urolitiasis.

ETIOPATOGENIA
Etiologa
1. Litiasis: 90% de los casos.
2. Endoluminales no litisicas (sndrome de la unin pieloureteral,
cogulos, atona ureteral por pielonefritis,): 5-10% de los casos.
3. Parietales (estenosis de urter) o extrnsecas (neoplasias gine-
colgicas, hematolgicas, retroperitoneales, embarazo,): resto
de los casos.

Patogenia
1 fase: duracin de 60 a 90 minutos. Incremento de la actividad
de prostaglandina E2 y prostaciclina, que provocan una vasodila-
tacin preglomerular e inhibicin de ADH, por lo que aumenta el
flujo sanguneo renal (FSR) y la presin ureteral (PU). Dolor por
distensin de la cpsula renal.
2 fase: hasta las 5 horas. Disminuye el FSR por vasoconstric-
cin y se mantiene la PU.
3 fase: a partir de las 5 horas. Disminucin de FSR y de PU por
disminucin del filtrado glomerular y reflujos pielovenosos y pie-
lolinfticos.
La cascada de acontecimientos de las fases 2 y 3 que desembocan en
una disminucin de la PU, se asocian a una mejora espontnea de los
sntomas.


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EVALUACIN DEL PACIENTE
ANAMNESIS
1. Los sntomas caractersticos son:
-Cuadro doloroso: sbito, tipo clico y de intensidad creciente
localizado en fosa lumbar. Su intensidad no vara con los movi-
mientos corporales ni se alivia con el reposo. La duracin es va-
riable, desde unos minutos hasta varias horas.
-Irradiacin:
Litiasis proximal: hacia genitales externos: testculo ip-
silateral, labios mayores.
Litiasis media: hacia punto de McBurney (diagnstico
diferencial con apendicitis).
Litiasis distal: sntomas miccionales irritativos (disuria,
polaquiuria, urgencia, tenesmo).
-Hematuria macroscpica, ocasionada por la friccin que el
clculo realiza sobre el epitelio que recubre el tracto urinario. No
siempre est presente.
-Cuadro vegetativo importante (nuseas, vmitos, sudoracin
profusa, palidez,) que aparece con gran frecuencia y se rela-
ciona con las mltiples conexiones entre los plexos renal, celaco
y mesentrico.
2. Antecedentes familiares y personales de urolitiasis (triplica el
riesgo).
3. Malformaciones de tracto urinario, infecciones urinarias, manio-
bras urolgicas.
4. Episodios previos (50% tendrn un nuevo episodio).
5. Embarazo (particularidades en el tratamiento y las pruebas com-
plementarias; mayor riesgo de parto prematuro).
6. Enfermedades previas y tratamiento habitual.

EXPLORACIN FSICA
1. Constantes vitales (temperatura, tensin arterial).
2. Inspeccin: es habitual encontrar a un paciente nervioso y agita-
do que no encuentra una postura que le alivie el dolor (til en el
diagnstico diferencial con peritonitis).
3. Exploracin abdominal/renal: dolor a la puo-percusin renal.
Suele existir tambin dolor a la palpacin en el hemiabdomen
afectado por el cuadro, sin signos de irritacin peritoneal.


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4. Completar exploracin fsica sin olvidar palpar los pulsos femora-
les (descartar rotura de aneurisma artico).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tira de orina: suele detectarse la presencia de sangre en grado variable.
Hasta un 10% de los clicos nefrticos no asocian hematuria. La presencia
de leucocitos y/o nitritos podra indicar infeccin. No se requieren ms
pruebas complementarias en los pacientes que no cumplen criterios de
derivacin hospitalaria (ver ms adelante).
Si no se puede obtener o no es til (por ejemplo en mujeres menstruando
o en pacientes que no pueden orinar a demanda), la clnica es suficiente
para actuar.

Para diagnosticar un clico nefrtico se deben cumplir dos de los siguientes
requisitos:
Clnica compatible.
Exploracin fsica compatible: puo percusin renal positiva.
Microhematuria.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse fundamentalmente con:
1. Procesos renales: pielonefritis (fiebre), infarto, rotura o absceso
renales.
2. Procesos digestivos: apendicitis (hemiabdomen derecho), diver-
ticulitis (sobre todo hemiabdomen izquierdo), clico biliar, obs-
truccin intestinal, trombosis mesentrica, pancreatitis, enferme-
dad inflamatoria intestinal.
3. Procesos ginecolgicos: embarazo extrauterino (precaucin en
mujeres en edad frtil), enfermedad inflamatoria plvica, quiste
ovrico (rotura o torsin), endometriosis, salpingitis.
4. Procesos vasculares: especialmente rotura de aneurisma artico
abdominal (simula un clico renal izquierdo; palpar los pulsos
femorales, sobre todo en pacientes mayores de 50-60 aos con
primer episodio de clico renal).
5. Procesos msculo-esquelticos: lumbociatalgia, dolor costal os-
teomuscular.

TRATAMIENTO
Las dos terceras partes de las litiasis (especialmente las <5mm) se expul


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san espontneamente en las primeras 4 semanas, por lo que el tratamien-
to debe ser inicialmente conservador y ambulatorio.

Objetivos del tratamiento
Control del dolor.
Preservacin de la funcin renal.
Alivio de la obstruccin.

Tratamiento en urgencias de Atencin Primaria
1. Evitar sobrehidratacin: puede intensificar los sntomas y aumen-
tar el riesgo de complicaciones.
2. Calor local: disminuye el dolor y las nuseas y reduce la ansie-
dad.
3. No administrar antimuscarnicos: el espasmo ureteral tiene un
peso menor en la gnesis del dolor, por lo que los antimuscarni-
cos (escopolamina) son menos eficaces que los AINES y los
opiceos, y podran aumentar el tiempo de expulsin.
4. AINES: disminuyen la actividad de las prostaglandinas, por lo
que disminuyen el FSR (flujo sanguneo renal) y, consecuente-
mente, la PU (presin ureteral). En poder analgsico para el cli-
co renal agudo son tan eficaces como los opiceos.
5. Opiceos: eficacia analgsica, aunque no actan sobre el origen
del dolor.
6. Antiemtico: si el paciente presenta nuseas o vmitos, sobre
todo si se usan opioides, se puede administrar una ampolla de
metoclopramida im o iv diluida.
7. Ansioltico: til en muchas ocasiones. Valorar utilizar diazepam
vo, im o iv; otra posibilidad sera utilizar lorazepam sublingual.

Tratamiento al alta
1. Ingesta abundante de lquidos para conseguir una orina clara (3-
4 l/da), excepto si reaparece el dolor. Escasas evidencias sobre
su efectividad.
2. Aplicacin de calor local seco: disminuye el dolor y las nuseas.
3. Diclofenaco por va oral (50mg/8h) o rectal (100mg/12h), ketoro-
laco por va oral (10mg/6-8h) o dexketoprofeno por va oral
(25mg/8h), siempre que la tolerancia gstrica sea aceptable. Se
recomiendan de forma pautada durante unos 7 das (sobre todo


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los primeros 4 das) ya que disminuyen las recidivas frente al tra-
tamiento a demanda (dbil evidencia).
4. Metamizol como analgsico (1 cpsula/6-8h). Otra posibilidad
sera paracetamol y/o un opioide dbil.
5. Antibioterapia: se administra en caso de sospecha de infeccin
de vas urinarias bajas. Se recomienda utilizar una fluorquinolona
oral durante 3 das como ciprofloxacino, en dosis de 500mg/12h,
o levofloxacino en dosis de 500mg/24h. Alternativa: amoxicilina-
clavulnico 875/125 mg/8h durante 3 das.
6. Tratamiento mdico expulsivo: alfa bloqueantes como tamsulo-
sina 0,4mg/da durante 4 semanas; podra ser til para favorecer
la expulsin espontnea de clculos, sobre todo yuxtavesicales,
adems de disminuir la intensidad y duracin del clico.
7. Explicar al paciente que el clculo puede salir espontneamente
y que si es posible podra filtrar la orina para identificar la expul-
sin (colador de t, media de nylon, papel de filtro de caf) y va-
lorar su anlisis posteriormente.
8. Advertir al paciente de que busque asistencia urgente si presen-
ta anuria, fiebre o escalofros, empeoramiento del dolor o recu-
rrencia repentina con dolor severo.

CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA AMBULATORIA DE
UROLOGA
Al alta se le recomendar al paciente acudir a su mdico de Atencin
Primaria para seguimiento. Ante un primer episodio de clico nefrtico o
incluso con episodios repetidos si se solucionan espontneamente (si se
expulsa la litiasis) no es necesario remitir al paciente a la consulta de uro-
loga. Fundamentalmente se remitirn a urologa si son litiasis complejas o
muy recurrentes, si necesitan tratamiento endourolgico o si hay uropata
obstructiva.

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE
1. Dolor refractario al tratamiento mdico.
2. Nuseas y vmitos que no permiten el tratamiento farmacolgico
oral domiciliario.
3. Clico nefrtico complicado: fiebre, anuria o status clico.
4. Episodios frecuentes en poco tiempo.


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5. Paciente monorreno, con nico rin funcionante, transplanta-
dos, pacientes con deterioro previo de la funcin renal o con
sospecha de litiasis bilateral.
6. Diagnstico incierto: difcil excluir rotura aneurisma artico, riesgo
embarazo ectpico,
7. Valorar en: mayores de 60 aos (sobre todo si dolor izquierdo, por
riesgo de rotura de aneurisma artico) y/o enfermedades debili-
tantes.

En principio el paciente puede trasladarse por sus propios medios. Valorar la necesidad
de otros medios de transporte en funcin de la afectacin del paciente y/o la sospecha
clnica.

BIBLIOGRAFA
European Association of Urology (2010) Guidelines on Urolithia-
sis. European Association of Urology.
CKS. Renal colic acute; National Library for Health; last revised
in March 2009, revision planned in 2013.
Gua clnica de Fisterrae: Litiasis renal y clico nefrtico, actuali-
zada 12/02/2010.
PK Pietrow; ME Karellas; Medical Management of Common Uri-
nary Calculi. American Family Physician 2006; 74 (1): 86-94.
J Rees; Managing acute renal colic in primary care; Pulse, 2008.
L Jimnez Murillo; FJ Montero Prez; Medicina de Urgencias y
Emergencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin (4
edicin). Elsevier 2010.
MJ Vazquez Lima; JR Casal Codesido; Gua de actuacin en
Urgencias Hospital El Bierzo (3 edicin, 2007).
S. Esquena, F. Milln Rodrguez, F.M. Snchez-Martn, f. Rou-
saud Barn, f. Marchant, H. Villavicencio Mavrich. Clico renal:
revisin de la literatura y evidencia cientfica. Actas Urol Esp
2006; 30 (3): 268-280.
L. Sibille Martina, I. Hernndez Milla, J.F. Pay Berbegal. Clico
renoureteral. Actitud diagnstica y teraputica de urgencia. Ur-
gencias en Medicina. Diagnstico y tratamiento. 2 Ed. 1997.