INTRODUCCIN - El diagnstico de la apendicitis aguda se basa normalmente en los hallazgos de la

historia clnica y el examen clnico y se apoya en el laboratorio y / o hallazgos de imagen.

En este tema se revisar los estudios de diagnstico, incluidos los estudios radiogrficos y pruebas
de laboratorio que pueden ayudar a establecer el diagnstico de apendicitis aguda en el adulto.
Las manifestaciones clnicas de la apendicitis aguda y la quirrgica como mdicamente, se revisan
como temas separados. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clnicas y diagnstico
diferencial" y "Apendicitis aguda en adultos: Gestin".)

DIAGNSTICO - El diagnstico de la apendicitis aguda se hace generalmente de la historia y el
examen clnico; el diagnstico se apoya en el laboratorio y / o hallazgos de imagen. El paciente con
dolor abdominal agudo debe someterse a un examen fsico completo, incluyendo un examen
rectal digital. Las mujeres deben someterse a un examen plvico. (Ver "La historia y el examen
fsico en adultos con dolor abdominal".)

Un examinador experimentado puede hacer el diagnstico correcto de apendicitis sin formacin
de imgenes [1]. Varios estudios han encontrado que la precisin diagnstica de la evaluacin
clnica por s sola en un 75 a 90 por ciento [2-5]. La precisin diagnstica de la exploracin clnica
puede depender de la experiencia del clnico examinar [6-11]. Pacientes en los que la apendicitis
se considera que es muy probable que despus de una evaluacin por un mdico con experiencia
deben proceder directamente a la apendicectoma sin ms pruebas radiolgicas. (Ver "Apendicitis
aguda en adultos: Gestin".)

El diagnstico de apendicitis aguda puede ser difcil y un retraso puede resultar en tasas de
perforacin de hasta el 80 por ciento [12,13]. Sin embargo, una revisin retrospectiva de 9.048
adultos con apendicitis aguda encontr que el tiempo medio desde la presentacin de la
operacin (8,6 horas) no se asoci con riesgo de perforacin [14]. Los factores asociados con un
mayor riesgo de perforacin fueron el sexo masculino (RR 1,24, IC del 95%: 1,08 a 1,43), aumento
de la edad (RR 1,04, IC del 95%: 1,08 a 1,43), tres o ms enfermedades comrbidas (RR 2,8, IC 95%
1.36-3,49), y la falta de cobertura de seguro mdico (RR 1,43, IC del 95%: 1,24 a 1,66).

Los entornos clnicos difciles incluyen [15]:

Los nios de menos de 3 aos de edad (ver "Apendicitis aguda en nios: Manifestaciones clnicas
y diagnstico")
Los adultos mayores de 60 aos de edad (ver "Apendicitis aguda en adultos: Gestin", apartado
de los "Ancianos")
Las mujeres en el segundo y tercer trimestres del embarazo, debido al desplazamiento del
apndice por el tero y los cambios resultantes en la exploracin fsica (ver "Apendicitis aguda en
el embarazo")
No una sola caracterstica o combinacin de caractersticas es un predictor de alta precisin de la
apendicitis aguda, aunque las reglas de prediccin basados en combinaciones de caractersticas
pueden tener alguna utilidad clnica [2,16-21].

Sistemas de puntuacin de diagnstico - Se han propuesto varios sistemas de puntuacin para
estandarizar la correlacin de las variables clnicas y de laboratorio.

La puntuacin Alvarado es la herramienta de diagnstico ms utilizado para el diagnstico de
apendicitis y se ha modificado ligeramente desde que se introdujo [22,23]. Sin embargo, el juicio
clnico sigue siendo primordial. Por ejemplo, una puntuacin Alvarado modificado de baja (<4) es
menos sensible que el juicio clnico. En un estudio prospectivo de 261 pacientes adultos con
apendicitis clnicamente sospechosa, en los que 53 pacientes (20 por ciento) tuvieron un
diagnstico final de la apendicitis, la puntuacin Alvarado modificado de baja fue menos sensible
en comparacin con el juicio clnico estructurado (72 frente a 93 por ciento de sensibilidad) [24 ].
Una revisin retrospectiva de 74 pacientes con apendicitis aguda encontr que la puntuacin de
Alvarado fue menos sensible y especfica que la TC [25].

La escala de Alvarado modificado asigna una puntuacin a cada uno de los siguientes criterios de
diagnstico:

Migratorias dolor en fosa iliaca derecha (1 punto)
Anorexia (1 punto)
Las nuseas / vmitos (1 punto)
Sensibilidad en la fosa ilaca derecha (2 puntos)
dolor de rebote en la fosa ilaca derecha (1 punto)
Fiebre> 37.5 C (1 punto)
La leucocitosis (2 puntos)
Una puntuacin baja Alvarado (<5) tiene una utilidad ms de diagnstico para "descartar" la
apendicitis que una puntuacin alta ( 7) hace que "la regla de" el diagnstico. En una revisin
sistemtica de 42 estudios retrospectivos y prospectivos que incluyeron ms de 8.300 pacientes
con sospecha de apendicitis aguda y / o derecha ilaca dolor de fosa, en general el 99 por ciento de
los pacientes con apendicitis aguda tuvo una puntuacin de 5 *26+. Sin embargo, una puntuacin
alta ( 7) solo tuvo mala utilidad predictiva de diagnstico ya que la sensibilidad global fue del 82
por ciento y la especificidad fue del 81 por ciento. La puntuacin Alvarado era ms precisa en los
hombres, pero sobre-predice la probabilidad de apendicitis aguda en las mujeres en todos los
grupos de riesgo.

Una gua de la gestin basada en el total de puntos incluye:

Un paciente con una puntuacin de 0 a 3 podra considerarse que tiene un bajo riesgo de
apendicitis y se descargan con el asesoramiento a regresar si no hubo mejora en los sntomas, sin
perjuicio de las circunstancias sociales.
Un paciente con un resultado de 4 a 6 sera admitido para la observacin y re-examen. Si el
resultado sigue siendo el mismo despus de 12 horas, se recomienda la intervencin quirrgica.
Un paciente de sexo masculino con una puntuacin de 7-9 procedera a apendicectoma.
Un paciente que no est embarazada con un resultado de 7-9 se sometera a la laparoscopia
diagnstica, a continuacin, la apendicectoma si lo indican los hallazgos intraoperatorios. El
tratamiento quirrgico de la apendicitis durante el embarazo se examina por separado. (Ver
"Apendicitis aguda en el embarazo".)
Debido a los retos del diagnstico de apendicitis aguda en las mujeres, algunos autores han
defendido la laparoscopia diagnstica para minimizar la alta tasa de falsos negativos en las
mujeres independientemente de la puntuacin [23], mientras que otros han sugerido el uso de la
tomografa computarizada para ayudar con el diagnstico de los pacientes con un presentacin
clnica equvoca y una puntuacin entre 4 a 6 [27]. (Ver "Apendicitis aguda en adultos:
Manifestaciones clnicas y diagnstico diferencial".)

Varios otros sistemas de puntuacin se han descrito tambin, pero ninguno es tpicamente de uso
comn [28-30]. Una revisin sistemtica de varios sistemas de puntuacin publicados mostr una
sensibilidad diagnstica del 53 al 99 por ciento y una especificidad del 30 al 99 por ciento [31].
Como regla general, la adicin de estas ayudas en la decisin al juicio clnico tiene el potencial de
mejorar la especificidad y dar lugar a falsos positivos tasas ms bajas en el diagnstico de
apendicitis aguda, pero ayuda en la decisin definitiva no puede determinar o descartar la
posibilidad de una apendicitis [31]
EVALUACIN DE DIAGNSTICO

Imaging - modalidades de imagen como la tomografa computarizada (TC) y la ecografa (EE.UU.)
se utilizan cada vez ms para apoyar el diagnstico clnico de apendicitis aguda. Aunque algunos
estudios sugieren que el aumento del uso de la imagen se ha reducido la tasa de apendicectomas
no teraputicas (NAR) para la apendicitis aguda [32,33], muchos cirujanos y deben proceder con la
exploracin quirrgica, en ausencia de imagen, si hay un fuerte apoyo clnico para la apendicitis.
(Ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clnicas y diagnstico diferencial", seccin
"Las manifestaciones clnicas '.)

Sobre la base de estudios prospectivos y retrospectivos de datos, estudios de imagen no mejoran
la precisin diagnstica global de la apendicitis aguda (imagen 1 e imagen 2); la precisin
diagnstica de un cirujano experimentado es comparable a la TC de imgenes de exploracin en la
evaluacin de los pacientes con una presentacin equvoca de la apendicitis aguda [2,4,5,7]. Sin
embargo, en una revisin retrospectiva, la TC cambi el plan de tratamiento en el 58 por ciento de
los pacientes [34]. Las diferencias en estudios pueden, en parte, deberse a la experiencia de los
cirujanos y las poblaciones que se estn evaluando. Un estudio prospectivo de 2.763 pacientes
encontr que la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de
las evaluaciones preoperatorias incluyeron [5]:

La ecografa
99.1, 91.7, 96.5, y 97.7 por ciento, respectivamente
La tomografa computarizada
96.4, 95.4, 95.6, y 96.3 por ciento, respectivamente
El examen clnico
99.0, 76.1, 88.1, y 97.6 por ciento, respectivamente
El diagnstico por imgenes no es necesario cuando el diagnstico clnico de apendicitis aguda es
casi seguro, ya sea para la presencia o ausencia de apendicitis. El diagnstico por imagen se debe
realizar y es ms probable que altere el tratamiento cuando el diagnstico de apendicitis se
sospecha clnicamente, pero no est claro. El diagnstico por imgenes puede ser til en nios,
adultos mayores, o las mujeres en edad frtil con una presentacin clara. Del mismo modo, los
pacientes con comorbilidades como la diabetes, la obesidad y la inmunodepresin pueden tener
una mayor incidencia de presentacin atpica de la apendicitis aguda. Estas poblaciones son ms
propensos a presentar sntomas poco claros, como el dolor abdominal vago. (Consulte "Apendicitis
aguda en nios: Diagnstico por la imagen" y "Apendicitis aguda en adultos: Gestin", seccin
sobre "consideraciones especiales" y "Apendicitis aguda en el embarazo", seccin "Diagnstico".)

Tomografa computarizada - Con base en revisiones retrospectivas, las mujeres adultas tienen el
doble de probabilidades que los hombres de tener una apendicectoma no teraputica para la
apendicitis aguda [33,35-38], y, por lo tanto, las mujeres pueden beneficiarse de una tomografa
computarizada preoperatoria si el diagnstico es incierta (imagen 3 y la imagen 4). Una revisin
retrospectiva de 1.425 pacientes consecutivos sometidos a una apendicectoma encontrado que
las mujeres adultas evaluados con una tomografa computarizada preoperatoria tuvieron una tasa
de apendicectoma no teraputica significativamente menor (NAR), en comparacin con las
mujeres adultas sin una exploracin preoperatoria de diagnstico CT (21 frente a 8 por ciento)
[33]. No hubo una reduccin en la NAR para hombres o nios.

Protocolos de TC preoperatorias en la imagen incluyen:

CT abdominal-plvica estndar con contraste oral e IV
Centrado CT apendicular con contraste rectal
TC sin contraste
En la mayora de los entornos clnicos, si hay suficiente preocupacin de diagnstico y la
incertidumbre como para justificar una tomografa computarizada para el diagnstico de
apendicitis, una TC abdominal-plvica completa con IV y el contraste por va oral debe ser
realizado o se debe tomar la decisin de pasar a la sala de operaciones para abdominales
exploracin por laparotoma o laparoscopia.

Estndar TC con contraste - Un protocolo que se utiliza consiste en una TC abdominal y plvica
estndar (16-TCMD o superior) con contraste intravenoso y oral. (Vase "Principios de la
tomografa computarizada de trax".)

Varios hallazgos sugieren apendicitis aguda en la TC abdominal tipo [21,39,40]:

dimetro apendicular agrandada> 6 mm con un lumen ocluido
engrosamiento de la pared apendicular (> 2 mm)
infiltracin de la grasa periapendicular
realce de la pared apendicular
apendicolito (visto en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes)
La sensibilidad y especificidad de la TC con contraste IV y oral para apendicitis aguda est en el
intervalo de 91 a 98 y de 75 a 93 por ciento, respectivamente [2,4,19,34,41-43]. El aire en el
apndice o un lumen lleno de contraste en un apndice de apariencia normal prcticamente
excluye el diagnstico. Sin embargo, un apndice nonvisualized no descarta la apendicitis. Esto es
particularmente importante para recordar en pacientes que han tenido sntomas durante una
corta duracin, ya que slo los cambios inflamatorios mnimos pueden estar presentes en el
cuadrante inferior derecho.

Una ventaja de una exploracin completa TC abdominal es que permite la visualizacin de todo el
abdomen. Un diagnstico alternativo se encuentra en hasta 15 por ciento de los pacientes [34].
Adems, una tomografa computarizada puede ayudar en el plan de tratamiento para los
pacientes con una masa abdominal palpable, como aquellos en los que un flemn o absceso
apendicular pueden haber desarrollado. Estas caractersticas son ms probables en pacientes que
se presentan despus de tener sntomas prolongados (de cuatro a cinco das). (Ver "Apendicitis
aguda en adultos: Gestin".)

Un inconveniente del protocolo CT estndar es que se tarda hasta dos horas de administrar
contraste oral. Adems, una tomografa computarizada implica exposicin a la radiacin y el
contraste por va intravenosa, con el potencial para la nefropata renal inducida por contraste.
Costo y disponibilidad tambin consideraciones, sobre todo en entornos de escasos recursos

Apendicular TC, AI a centr apendicular TC se puede realizar con contraste rectal solo y cortes
finos a travs de la fosa ilaca derecha. Debido a que no se le da un contraste oral completa, la
exploracin se puede realizar dentro de los 15 minutos. Contraste rectal proporciona una buena
visualizacin de la regin pericecal sin la necesidad de esperar a que contraste oral para alcanzar el
cuadrante inferior derecho, que puede ser un procedimiento desagradable para el paciente.

En un informe utilizando una tomografa computarizada apendicular limitada con contraste rectal,
la sensibilidad de los hallazgos ms comunes de la apendicitis aguda fueron los siguientes [21]:

, Right menor infiltracin de la grasa abdominal cuadrante (100 por ciento de sensibilidad)
, Engrosamiento cecal Focal (69 por ciento especificidad)
, Adenopathy (63 por ciento de sensibilidad)
Un estudio inform de que un centro de coordinacin apendicular TC tena 98 por ciento de
precisin y sensibilidad con contraste rectal lo largo de un rea limitada (15 cm) de la pelvis
centrada 3 cm superior a la punta del ciego [17,44].

La relevancia de formacin de imgenes apendicular focal es cuestionable fuera de los grandes
centros mdicos, ya que esta tcnica requiere de personal para administrar contraste rectal y un
radilogo en el sitio para la verificacin de posicionamiento. Adems, una exploracin de CT
apendicular slo evala el apndice, y las imgenes puede ser poco revelador en la presencia de
otra patologa abdominal.

La TC sin contraste, AI La administracin de contraste para imgenes agrega tiempo, los gastos y el
riesgo de una reaccin alrgica. Un nmero de estudios han sugerido que la formacin de
imgenes adecuado se puede obtener sin contraste. En varios informes, la TC sin contraste mostr
una sensibilidad del 88 a 96 por ciento, una especificidad del 91 a 98 por ciento, y la precisin
diagnstica de 94 a 97 por ciento para la apendicitis, con la ventaja aadida de la poca de
exmenes total de 5 a 15 minutos [7,45 , 46].

Caractersticas de la prueba puede depender, al menos en parte, de la constitucin fsica del
paciente [2]. Algunos radilogos sostienen que si el ndice de masa corporal es superior a 25 que el
TC es menos precisa y por lo tanto es necesario contraste oral.

Una limitacin importante de la TC sin contraste es la disminucin de la capacidad para
diagnosticar otras patologas abdominales, lo que podra disminuir el papel de la exploracin en
pacientes en los que existe incertidumbre en el diagnstico (por ejemplo, los pacientes ancianos,
las mujeres, la presentacin atpica).

TC sin contraste puede ser de algn valor en los pacientes que tienen insuficiencia renal o
inestabilidad clnica. Sin embargo, para la mayora de los pacientes donde hay incertidumbre
diagnstica suficiente para justificar una tomografa computarizada para la apendicitis, una TC
abdominal-plvica completa con IV y el contraste por va oral debe ser realizado o una decisin
debe hacerse para pasar a la sala de operaciones para la exploracin abdominal.

La ecografa, AI ultrasonido (EE.UU.) es confiable para confirmar el diagnstico clnico de
apendicitis aguda, pero no es fiable para excluir el diagnstico (imagen 5 e imagen 6) [47]. La
precisin est disminuida en los pacientes obesos.

Al menos ocho hallazgos ecogrficos sugestivos de alteraciones inflamatorias internas del
apndice se han descrito [48-50]. El hallazgo ecogrfico ms exacta para la apendicitis aguda es un
dimetro apendicular> 6 mm con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor
predictivo positivo del 98 por ciento [49,50]. En diversos informes, la sensibilidad y la especificidad
por EE.UU. en el diagnstico de apendicitis entre 35 y 98 por ciento y el 71 a 98 por ciento,
respectivamente [2,7,33,36].

Ventajas de los EE.UU. en comparacin con la TC incluyen:

, Results se pueden obtener de manera ms eficiente (institucin y profesional dependiente)
, Exposicin a la radiacin oeno
, El uso de agentes de contraste oeno intravenosos o intestinales
Desventajas de los EE.UU. en comparacin con la TC incluyen:

, Less precisin diagnstica
, Less probable que revelan un diagnstico alternativo precisa
, Accuracy depende del operador
, Retos Technical: Los pacientes con un gran hbito corporal y / o una gran cantidad de gas
intestinal suprayacente
Costos por imgenes, AI El uso de estudios de imagen preoperatorios en el diagnstico de
apendicitis aguda ha aumentado con el tiempo, desde el 32 por ciento (1995 a 1999) a 95 por
ciento (2001 a 2008), en una institucin acadmica representativa [33]. El aumento en el uso de la
tomografa computarizada para el diagnstico de la apendicitis ha sido en gran medida justificada
por el supuesto de que disminuye las tasas de apendicitis perforada, as como apendicectomas no
teraputicas [51,52]. En dos estudios que realizaron anlisis de costos, uno mostr que el costo de
una apendicectoma no teraputica era 16 veces ms cara que una tomografa computarizada
apendicular enfocada, mientras que otro inform que una apendicectoma fue 22 veces ms caro
que la TC sin contraste, lo que implica un ahorro de costes si un reduccin en las tasas de
apendicectomas no teraputicas podra lograrse [46,53]. Sin embargo, en una revisin
retrospectiva, la mayora de los pacientes sometidos a una apendicectoma no teraputica tenido
una TC preoperatoria, y ms del 50 por ciento de esos pacientes tenan interpretaciones CT que
fueron positivos para, o no podan excluir, apendicitis aguda [33].

Varios estudios no han podido demostrar una reduccin significativa en las tasas institucionales
generales para apendicectomas no teraputicas a pesar del incremento en el uso de la TC en el
tiempo [19,34,35,37,41,54-56]. Los resultados de los estudios que incluyeron anlisis de
apendicitis perforada son mixtos. Un estudio mostr una tasa observada de perforacin
apendicular del 9 por ciento en los pacientes que se sometieron a una TC de rutina en
comparacin con el 25 por ciento en pacientes en los que no se utiliz la tomografa
computarizada [37]. Otros estudios han demostrado un ritmo bastante constante de apndice
perforado en el tiempo a pesar del incremento en el uso de tomografa computarizada [33,35,56].

El anlisis de costos para los estudios de este tipo se ve complicada por el valor de la TC en
pacientes en quienes se realiz apendicectoma teraputica; como resultado, el ahorro de costes
dependen de una reduccin de la tasa absoluta de apendicectomas no teraputicas [34,57].
Adems, los clculos de los costos dependen de las variables institucionales locales y variables
cirujano; observaciones institucionales seleccionados pueden no ser aplicables a todas las
prcticas.

Las pruebas de laboratorio, AI Pruebas de laboratorio sirven un papel de apoyo en el diagnstico
de la apendicitis. No hay una sola prueba de laboratorio o combinacin de pruebas es un
marcador absoluto de apendicitis [49,54].

Un conteo sanguneo completo (CBC) con un diferencial se debe obtener, pero no se puede utilizar
para confirmar o descartar el diagnstico de la apendicitis. Un leucocitosis leve y un
desplazamiento a la izquierda (aumento en el recuento total de glbulos blancos, neutrfilos
inmaduros bandas [], y neutrfilos) pueden estar presentes en la apendicitis aguda, as como otras
etiologas agudos de dolor abdominal.

Una prueba de embarazo se debe realizar para todas las mujeres en edad frtil.

Aunque elevaciones leves de la bilirrubina srica (bilirrubina total> 1,0 mg / dL) se han observado a
ser un marcador de perforacin apendicular con una sensibilidad del 70 por ciento y una
especificidad del 86 por ciento [58], la prueba no es discriminatoria y por lo general no es til en la
evaluacin de pacientes con sospecha de apendicitis aguda.

Exploratorio laparotoma / laparoscopia, AI La tasa de apendicectoma no teraputica aceptable
(NAR) vara dependiendo de la edad y el sexo del paciente. Por ejemplo, en hombres sanos
jvenes con dolor en el cuadrante inferior derecho, la tasa de apendicectomas negativas (NAR)
debe ser inferior a 10 por ciento, mientras que una velocidad que se aproxima a 20 por ciento es
razonable en las mujeres jvenes en los que otros procesos plvicos pueden hacer un diagnstico
preciso ms difcil (por ejemplo, enfermedades inflamatorias plvicas, absceso tubo-ovrico)
[45,59].

No se observ ninguna diferencia significativa en la NAR en comparar laparoscpica y la
apendicectoma abierta [33]. Un bajo NAR se ha logrado en algunos centros que utilizan vigilancia
estrecha en el hospital [60].