Epi

Mario Patio Aquin Grupo: 12B
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA (EIP)

DEFINICIN

La enfermedad Inflamatoria Plvica (E.I.P.) comprende las alteraciones
inflamatorias e infecciosas que afectan los rganos genitales situados en la pelvis
menor. Incluye combinaciones de cervicitis, endometritis, salpingitis, anexitis y
pelviperitonitis, as como abscesos tubo ovricos.

IMPORTANCIA DEL CUADRO
Es ms frecuente en mujeres de 15 25 aos. Su importancia radica no slo en la
morbilidad aguda, sino en su capacidad de producir secuelas como esterilidad,
gestacin ectpica, recidivas y dolor abdominal crnico.

ETIOLOGA
La EIP es la complicacin ms frecuente de las enfermedades de
transmisin sexual bacterianas.

Suele ser polimicrobiana. Los patgenos ms frecuentes son:

Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis,
Aerobios (Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Gardenella vaginalis,
Mycoplasma hominis), anaerobios (Peptoestreptococos, Bacteroides), y un 5%
de los casos patgenos respiratorios (Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes).

Las bacterias pueden acceder a la porcin superior del aparato genital por
diseminacin de rganos adyacentes infectados (apendicitis, diverticulitis), por
diseminacin hematgena de focos distantes (tuberculosis) y fundamentalmente
por diseminacin ascendente transuterina.

Los factores de riesgo principales son:

Edad inferior a 25 aos.
Mltiples compaeros
sexuales.
Enfermedades de transmisin sexual.
No utilizacin de mtodos de barrera.
Historia previa de EIP.
Historia de vaginosis cervicitis.
Dispositivos intrauterinos, solo tiene relacin con la EIP en los 3 meses
posteriores a la insercin por la manipulacin.
Abortos.
Instrumentacin uterina, ciruga
cervical. Trmino de embarazo.

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CLASIFICACIN

La clasificacin clnica se basa fundamentalmente en el grado evolutivo de la
enfermedad, en la sintomatologa y en los datos recogidos en la exploracin.
Podemos diferenciar cuatro estadios:

Estadio I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis.
Estadio II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis.
Estadio III: Salpingitis con formacin de abscesos tuboovricos.
Estadio IV: Rotura de absceso.

CLNICA
La EIP puede cursar con los siguientes sntomas:

Dolor abdominal bajo (95%), y su intensidad vara de totalmente ausente (EIP
silente) a muy intenso en cuadros con un componente peritoneal importante.

Aumento del flujo vaginal, flujo de caractersticas anormales (74%).
Sangrado anormal (intermestrual, poscoital) (45%).
Sntomas urinarios (35%), como disuria y polaquiuria. Sntomas
digestivos (14%), como nauseas, vmitos, diarrea,...
Es posible la ausencia de sntomas.

Y en ella podemos encontrar estos signos:

Dolor a la movilizacin del cuello, dolor anexial en la exploracin vaginal
bimanual (99%).
En el examen con espculo observamos cervicitis y descarga endocervical
purulenta (74%).
Fiebre (> 38 C) (< 47%).
Masa plvica: sugiere absceso tuboovrico (ATO).
Signos de peritonitis.

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico es con frecuencia dificultoso por la poca especificidad y
sensibilidad de la historia clnica y los estuios de laboratorio, sin embargo el retraso
en el diagnstico y tratamiento puede producir secuelas importantes.

Ante la sospecha de EIP debemos realizar:

Hemograma y bioqumica general, con determinacin de VSG y PCR.
Test de embarazo en orina o HCG srica.
Tomas vaginales y endocervicales para deteccin de gonococo y clamidia

Ecografa, sobre todo en su forma transvaginal, ya que se obtendr
informacin sobre la existencia o no de abscesos tuboovricos.

La laparoscopia es el nico mtodo fiable para el diagnstico, que permite una
visin directa y la toma de cultivos. Se reserva en casos seleccionados (diagnstico
dudoso o fracaso del tratamiento).

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Biopsia endometrial con cnula de aspiracin para cultivo microbiolgico y
diagnstico anatomopatolgico.

Serologa completa.

CRITERIOS MAYORES

Dolor en abdomen inferior.
Dolor a la movilizacin del cervix.
Dolor anexial a la exploracin abdominal.
Historia de actividad sexual en los ltimos meses.
Ecografa no sugestiva de otra patologa.

CRITERIOS MENORES

Temperatura > 38C
Leucocitosis >10500 /l.
VSG elevada.
GRAM de exudado intracervical con diplococos intracelulares
(gonococo), cultivo positivo para N.Gonorrhoeae o C.Trachomatis.

CRITERIOS DE INGRESO
Requieren ingreso hospitalario las pacientes con EIP en estadio II, III y IV, y en
estadio I cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:

Falta de respuesta a la antibioterapia despus de 48 h. Sospecha de
incumplimiento teraputico.
Temperatura > 38C.
Diagnstico incierto.
Riesgo quirrgico.
Nauseas y/o vmitos.
Intolerancia oral.
Embarazo.
Signos de reaccin peritoneal alta.
Sospecha de pioslpinx,
absceso ovrico o tuboovrico.
Prepber o adolescente.

Gran inters en mantener la fertilidad.

TRATAMIENTO
Ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antimicrobiano emprico.
Debe realizarse precozmente para prevenir las secuelas que pueden producirse
incluso en casos de infeccin leve.


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TRATAMIENTO DOMICILIARIO
En las pacientes con estadio I sin criterios de ingreso hospitalario se prescribir
tratamiento ambulatorio con:

Rgimen A:

Ceftriazona 250 mg IM(dosis nica) o Cefixima 400 mg via oral dosis
nica + Doxiciclina 100 mg/12 h. durante 14 das.

Rgimen B:

Levofloxacino 500mg/24 h. va oral +
Metronidazol 500 mg/12h. Va oral durante 14 das.

Rgimen C:

Moxifloxacino 400 mg/24 h. via oral durante 14 dias

Las pacientes que no respondan al tratamiento antibitico ambulatorio en 48 h.
deben ser hospitalizadas para confirmar el diagnstico y realizar terapia parenteral.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Rgimen A:

Cefepime 2 gr/12 h. o Ceftriaxona 2 gr/24 h. iv. + Doxiciclina 100 mg/12 h.
iv. o via oral

Rgimen B:

Gentamicina 240 mg/24 h. iv. + Clindamicina 900 mg/8 h. iv. Hasta
defervescencia y mejoria clinica, despues continuar con doxiciclina 100
mg/12 h via oral o Clindamicina 450 mg/8 h via oral hasta completar 14 dia

Este rgimen debe administrarse hasta 48 horas despus de que la paciente
muestra mejora clnica evidente.
En caso de presencia de DIU es preciso la extraccin y cultivo del mismo.

Si existe absceso mayor de 8 cm. o en estadio IV se proceder al drenaje
quirrgico. En ocasiones, es necesaria la histerectoma y la anexectoma.

Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser estudiadas y tratadas si han
mantenido relaciones en los 2 meses previo a la aparicin de sntomas de EIP con 2
gr. de Azitromicina en dosis nica vo. o Ceftriaxona 250mg im. en dosis nica y
Doxiciclina 100mg/12 horas vo. 7 das.


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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse un diagnstico diferencial con:
Enfermedades urolgicas:
ITU
clico reno ureteral.
Enfermedades ginecolgicas y obsttricas:
amenaza de aborto
embarazo ectpico
rotura o torsin de un quiste de ovario
endometriosis
plipos neoplasias ginecolgicas
sndrome adherencial por ciruga previa.

Enfermedades digestivas:
GEA
apendicitis
enfermedad diverticular
colecistitis
intestino irritable.

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DOLOR PELVICO

DOLOR AGUDO

En el cuadro se encuentra el diagnstico diferencial del dolor plvico agudo. El
carcter del dolor es de utilidad para establecer este diagnstico. El dolor de
iniciacin rpida es ms compatible con perforacin de una vscera hueca o con
isquemia. El clico o el dolor grave de tipo retortijn casi siempre se acompaa de
contraccin muscular u obstruccin de una vscera hueca, como intestino o tero.
El dolor que se percibe por todo el abdomen sugiere una reaccin generalizada a
un lquido irritante dentro
de la cavidad peritoneal.

Las vsceras son
relativamente insensibles
al dolor. La primera
percepcin del dolor
visceral es una sensacin
vaga, profunda y mal
localizada con
reacciones vegetativas
reflejas correspondientes.
Una vez que el dolor se
vuelve localizado, sin
embargo, se denomina
dolor referido. El dolor
referido esta localizado y
es superficial. y su patrn
se relaciona con la
distribucin nerviosa de
la dermatoma del
segmento de mdula
espinal que inerva a la
vscera afectada. La
localizacin del dolor
referido brinda
introspeccin sobre la
localizacin del proceso
patolgico primario
Historia. El diagnstico
oportuno del dolor
plvico agudo es de
importancia crtica, porque el retraso podra incrementar la morbilidad y
mortalidad. La historia precisa es clave para establecer el diagnstico correcto. Es
necesario verificar la fecha y el carcter de los dos ltimos periodos menstruales o
descarga anormales. Los componentes menstrual y sexual y los trastornos
ginecolgicos previos importantes Debern hacerse preguntas sobre los
antecedentes mdicos y quirrgicos. Se obtendrn antecedentes del dolor que
incluirn cmo y en qu momento se inici este, la presencia de sntomas

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gastrointestinales de vas urinarias (p. ej., anorexia, nauseas, vmitos, estreimiento
relativo o pertinaz, flatulencia) o de sntomas de vas urinarias (por eje. sensacin
urgente de orinar, miccin frecuente hematuria y disuria) y los signos de infeccin
(p. ej., fiebre, escalofro).

EMBARAZO ANORMAL

El embarazo ectpico se define como la implantacin del feto en un sitio distinto
de la cavidad uterina. 95% de los embarazos ectpicos se desarrollan en la trompa
de Falopio. Con el advenimiento de las pruebas sensibles al embarazo es menos
frecuente el diagnstico errneo de embarazo ectpico. Sin embargo, an se
atribuyen a la gestacin ectpica un nmero importante de defunciones maternas.
Sntomas. El embarazo ectpico produce dolor con dilatacin aguda de la trompa.
Si ocurre rotura tubaria el dolor abdominal localizado tender a experimentar alivio
temporal y quedar sustituido por dolor plvico y abdominal generalizado
conforme se desarrolla hemoperitoneo. De manera caracterstica, ha ocurrido
amenorrea durante seis a ocho semanas lo mismo que hemorragia y manchado
irregulares relacionados con las concentraciones fluctuantes de gonadotropina
corinica humana (hCG) y las concentraciones bajas de progesterona. La
tumoracin en el fondo del saco puede originar necesidad urgente de defecar. A
menudo se produce dolor referido hacia el hombro derecho si la acumulacin de
sangre dentro del abdomen atraviesa el canaln clico derecho e irrita el
diafragma (inervacin cervical 3 a 5). Si la prdida de sangre es importante,
sobrevendrn mareos o sncope.
Signos. La frecuencia del pulso y la presin arterial medidas en las posiciones
erguida y supina (signos vitales ortostticos) tienen utilidad especial para
comprobar el hemoperitoneo temprano o pequeo, En mujeres jvenes puede
haber elevacin de la frecuencia del pulso o disminucin de la presin arterial slo
cuando se altera su posicin desde la supina hasta la erguida. La exploracin
abdominal suele ser notable por la hipersensibilidad y la defensa muscular en uno o
ambos cuadrantes. Con el desarrollo de hemoperitoneo prominentes la distensin
abdominal generalizada y la hipersensibilidad de rebote, y a menudo estn
disminuidos los ruidos intestinales.

DIAGNSTICO DEL DOLOR PLVICO AGUDO.

La exploracin plvica suele revelar hipersensibilidad leve al mover el cuello uterino.
La hipersensibilidad de los anexos suele ser ms pronunciada en el lado en el que
est localizado el embarazo ectpico. A veces se encuentra una tumoracin
consistente en hematosalpinx o hematoma aislado por adherencias; sin embargo,
la tumoracin palpable es ms a menudo el cuerpo lteo del embarazo. Son poco
frecuentes la fiebre de grado bajo y la leucocitosis, pero puede haberlas si el
embarazo ectpico ha hecho estallar la trompa. El valor hematcrito a menudo
revela anemia progresiva que indica hemorragia interna, aunque el valor
hematcrito bajo es un signo tardo de prdida de sangre en mujeres jvenes a
causa de la vaso constriccin y la hemoconcentracin subsecuentes. En cualquier
mujer en edad de reproducirse deber efectuarse una prueba del embarazo srica
o urinaria con sensibilidad > 20 UI/ml de hCG y, si resulta positiva, deber excluirse la
posibilidad de embarazo ectpico antes de darse de alta o tratarse por otro
diagnstico. El dolor plvico agudo durante el embarazo tambin puede ser

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resultado de otros tipos de trastornos patolgicos. Una vez que la ultrasonografa ha
conformado que el embarazo es intrauterino, deber pensarse en torsin de un
anexo, fuga o rotura de un quiste ovrico, degeneracin de un leiomioma o
alteraciones patolgicas del tubo o vas urinarias.

ABSCESO TUBOOVRICO

Los absceso tuboovricos, secuelas de la salpingitis aguda, suela ser bilaterales,
aunque puede ocurrir formacin de absceso unilateral. Los sntomas y signos son
semejantes a los de la salpingitis aguda, aunque a menudo han estado presentes
dolor y fiebre durante ms de una semana. El absceso tuboovrico roto es una
urgencia quirrgica con peligro para la vida, porque se puede desarrollar con
rapidez choque endotxico por microorganismos gramnegativos.
Diagnstico. Los abscesos tuboovricos se pueden palpar en la exploracin
bimanual como tumoraciones bilaterales fijas muy firmes y de extraordinaria
sensibilidad. Pueden "hacer punta" hacia el fondo del saco de Douglas. Es posible
confirmar el diagnstico mediante ultrasonografa. El diagnstico diferencial de una
tumoracin unilateral incluye no slo absceso tuboovrico, sino tambin torsin de
anexo, endometrioma, quiste ovrico con fugas o absceso perpendicular. Si la
exploracin fsica y la ultrasonografa no ofrece resultados definitivos, debern
efectuarse laparoscopia o laparotoma.
Tratamiento. los abscesos tuboovricos no rotos se pueden tratar mdicamente con
antibiticos por va intravenosa y vigilancia estrecha para identificar la presencia
de fugas o de rotura inminente. El absceso tuboovrico roto produce con prontitud
peritonitis difusa, que se pone de manifiesto como taquicardia e hipersensibilidad
de rebote en los cuatro cuadrantes de abdomen y, si es progresivo, hipertensin y
oliguria. La laparotoma explorativa con reseccin del tejido infectado es
indispensable.

ENDOMETRIOSIS.

Esta se caracteriza por presencia u proliferacin del tejido endometrial en sitios que
estn fuera de la cavidad endometrial. Las mujeres con endometriosis suelen
experimentar dismenorrea (menstruacin dolorosa), dispareunia (coito doloroso) y
desquicia (dolor con los movimiento del intestino). A menudo hay antecedentes de
hemorragia de la fase ltea o esterilidad. El dolor agudo atribuible a endometriosis
suele ser premenstrual y menstrual. Si ocurre dolor generalizado agudo no
menstrual, deber pensarse en la posibilidad de endometrioma roto (quiste
endometritico de color de chocolate dentro del ovario). En esta situacin no hay
hemoperitoneo, aunque el lquido proveniente del quiste de color de chocolate
puede ocasionar peritonitis qumica.
Signos. El abdomen es a menudo hipersensible en los cuadrantes inferiores. No suele
haber distensin importante o hipersensibilidad de rebote. La exploracin plvica
suele revelar un tero fijo en retroversin con ndulos hipersensibles en la regin
uterosacra o engrosamiento del fondo del saco de Douglas. Si hay una tumoracin
en un anexo, casi siempre estar fija al ligamento ancho y al fondo de saco.
Diagnstico. Mediante culdocentesis es posible identificar el contenido de un
endometrioma roto. Si no est claro el diagnostico ser de utilidad la
ultrasonografa y la laparoscopia ofrecer el diagnstico definitivo. En las pacientes
que tienen diagnstico establecido de endometriosis o que se han tratado poco
tiempo antes por medios quirrgico, se puede efectuar una prueba de supresin

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hormonal ovrica (seudomenopausia) como tratamiento y como medio para
confirmar la correlacin entre el dolor actual y el diagnstico subyacente de
endometriosis.
Tratamiento. el endometrioma roto es indicacin de laparoscopia o laparotoma,
con cistectoma ovrica u ooforectoma. Podr proseguirse con el tratamiento
mdico si se sospecha un endometrioma pequeo (<3 cm) y no hay signos de
rotura (cap. 26). Puede efectuarse laparoscopia diagnstica si se sospecha pero no
se confirman endometriosis o endometrioma no roto.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Todas las mujeres en edad de reproducirse y que experimentan dolor plvico
agudo deben someterse a las siguientes pruebas:

1. Citologa hemtica completa con determinacin de valor hematcrito,
Concentracin de hemoglobina, cuenta de leucocitos y cuenta diferencial
de los mismos.

2. Sedimentacin eritroctica (inespecfica, pero a menudo el nico dato de
laboratorio anormal en la mujer que experimenta EIP subaguda).

3. Anlisis general de orina

4. Prueba cualitativa del embarazo sensible en orina o suero.

Otros estudios que pueden ser de utilidad son los siguientes:

1. Culdocentesis con determinacin del valor hematcrito del lquido
sanguinolento si se obtiene ste, y coloracin de Gram y cultivo si el lquido
es purulento. La tumoracin en el fondo de saco de Douglas impide la
culdocentesis.

2. La ultrasonografa plvica es de utilidad para descartar la presencia de
embarazo ectpico, y para valorar los anexos si los resultados de la
exploracin fsica no son concluyentes o es difcil obtenerlos a causa de la
obesidad o la defensa muscular.

3. Estudios radiogrficos del abdomen o de la parte alta del tubo digestivo con
gastrograffin que son de utilidad para descartar la presencia de patologa
gastrointestinal cuando predominan los sntomas en esta regin.

4. La TC es de utilidad para valorar las tumoraciones retroperitoneales o los
abscesos relacionados con el tubo digestivo.

La laparoscopia diagnstica se reserva para establecer el diagnstico en las
pacientes que tienen abdomen agudo de etiologa no definida, para aclarar la
naturaleza de una tumoracin ambigua de un anexo, o para delinear si el
embarazo es intrauterino o extrauterino (si los resultados de la ultrasonografa son
negativos o equvocos). Si se sospecha salpingooforitis, la laparoscopia puede

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mejorar la precisin del diagnstico. La visualizacin puede verse obstaculizada si
se efecta la laparoscopia diagnstica en presencia de una gran tumoracin
plvica (> 12 cm), y adems este estudio est relativamente contraindicado en las
pacientes con peritonitis, leo grave u obstruccin intestinal. En estos casos es
preferible efectuar laparotoma.

DOLOR PELVICO CRONICO

El dolor se define como una experiencia sensitiva o emocional desagradable,
asociada o no con dao tisular, o descrita en dichos terminos. El Dolor Plvico
Crnico (DPC) es aquel que se localiza a nivel de abdomen inferior, la pelvis o
estructuras intrapelvianas, persistiendo durante al menos seis meses, que se
presenta de forma continua o intermitente, no asociada exclusivamente con el
ciclo menstrual.
DPC es uno de los grandes retos para el especialista de dolor, pues el paciente que
presenta DPC suele haber consultado a mltiples especialidades antes de acudir a
una Unidad del Dolor. La proximidad de los rganos reproductivos y los prejuicios
asociados a estos, aaden una dimensin de inhibicin a comentar abiertamente
los sntomas que el paciente presenta.
La prevalencia exacta del DPC es desconocida pero hay estudios que indican una
prevalencia del 12 % y una incidencia durante la vida de un 33 %.
Aproximadamente un 10 % de pacientes remitidas a ginecologa se deben a DPC y
44 % de las laparosco-pias ginecolgicas se deben a DPC. Una encuesta realizada
por Mathias y col. a 5000 mujeres americanas entre 18 y 50 aos determin que el
15 % haban tenido DPC; de ellas solamente un 10 % consultaba al gineclogo se
debido a DPC, y entre un 10-40 % de las laparoscopias se deben a DPC. El estudio
de Mathias tambin evalu el impacto en la calidad de vida del DPC,
concluyendo que el 25 % de las mujeres con DPC pierden un da y medio de
trabajo por mes, 58 % tienen restringida su actividad normal, y hasta un 1 % solicitan
consulta psicolgica.
Los pacientes con DPC son subsidiarios de un abordaje multidisciplinario dada la
complejidad de estructuras implicadas en su proceso.
CAUSAS DEL DOLOR PLVICO CRNICO
La transmisin del dolor procedente de vsceras (rganos internos) difiere en gran
medida del que procede de estructuras somticas (elementos cutneos, msculos,
peritoneo parietal). El dolor visceral es profundo, dificil de localizar y asociado
frecuentemente con reflejos autnomos (aunque estos son frecuentes en el dolor
agudo). Se caracteriza tambin por la convergencia viscerosomtica a nivel del
asta dorsal. Las neuronas de segundo orden reciben informacin somtica o
somtica y visceral, es decir no hay neuronas de segundo orden que reciban
informacin solo visceral. Adems hay ms neuronas de segundo orden somticas
que viscerosomticas, todo ello hace que el dolor visceral sea de dificil localizaci.
El dolor de estructuras intraplvicas suele proceder de receptores de amplio rango
dinmico ms que de nociceptores propiamente dicho. As cortar, aplastar o
quemar la vejiga no provoca dolor mientras que la distensin de estructuras

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musculares, su estiramiento o la hipoxia producen un intenso dolor. El dolor visceral
tambin se caracteriza por provocar dolor referido, que suele ser superficial, bien
localizado y originarse en el mismo dermatoma que recibe estmulo del rgano en
cuestin.
El origen del dolor visceral es complejo, aunque se cree procede de nociceptores
viscerales que se postula son tres tipos: un mecanorreceptor de alto umbral de
respuesta; un receptor de bajo umbral polimodal que responde a estmulos no
nocivos y un receptor silente que responde a condiciones patognicas como
isquemia e inflamacin.

CAUSAS GINECOLGICAS CCLICAS
El dolor plvico cclico se refiere a dolor con una relacin especfica al ciclo
menstrual. Consiste en dismenorrea primaria (no hay causa aparente) o secundaria,
pero tambin incluye dolor plvico atpico, dolor que comienza dos semanas antes
de la mestruacin, siendo una variacin de la dismenorrea secundaria.
DISMENORREA
Es el dolor en la menstruacin, que tiene en nuestro medio una incidencia de 26% a
50%. La dismenorrea primaria (DP) no encuentra causa aparente, mientras que en
la dismenorrea secundaria (DS) hay una patologa plvica aparente. La DP suele
aparecer dos aos despus de la menarquia, y persistir hasta los cuarenta aos. El
dolor lo describen como suprapbico, irradiado a ambos muslos y/o la regin
lumbosacra, acompaado a veces de nuseas, vmitos y diarrea. El dolor aparece
justo con o antes de la menstruacin y dura 48-72 horas. El dolor deriva de la
activacin de la inervacin plvica o tora-columbar aferente. La causa se cree
debida a: contracciones miomtricas que conducen a intensa presin uterina e
hipoxia; hiperproduccin de leucotrienos que hiperexcitan las terminaciones
aferentes; alteracin en el procesamiento del sistema nervioso central, mediada
por GABA; factores ambientales y de comportamiento. La DS ocurre aos despus
de la menarquia y suele ocurrir con ciclos anovulatorios. Las causas ms frecuentes
son endometriosis y adenomiosis, una condicin en la que las glndulas
endometriales penetran en el miometrio. Las principales causas de DS son:
1. Himen imperforado
2. Septo vaginal
3. Estenosis cervical
4. Anormalidades uterinas
5. Sinequias intrauterinas o Sndrome De Asherman
La distincin entre DP y DS requiere una historia detallada, un diario de dolor y un
examen plvico detallado. El tratamiento de la DP se basa en inhibidores de la
sntesis de prostaglandinas, as como la combinacin de estrgenos y
progestgenos. Antes de comenzar con opioides se debera descartar patologa
orgnica va laparoscopia o histeroscopia. Con anovulatorios se consigue un
control del dolor importante. En casos de ausencia de efectos analgsicos se

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puede intentar tcnicas quirrgicas como neurectoma presacra, seccin de
ligamentos uterosacros, dilatacin cervical, histerectoma, as como estimulacin
de los cordones medulares posteriores y acupuntura
ENDOMETRIOSIS
Es la presencia de glndulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina,
ms frecuentemente en el fondo de saco de Douglas, ovarios, vsceras plvicas y
peritoneo. Puede ser Adenomiosis (tejido endometrial en miometrio) o Endometriosis
Externa (en cualquier parte del organismo). Es una enfermedad no maligna aunque
se disemine. Su incidencia es de 1-2 % aunque en la poblacin infrtil es de 15-25 %.
Se encuentra presente entre un 28 y 74 % de las laparoscopias por DPC. Los
sntomas ms frecuentes son dismenorrea, dispareunia, infertilidad y sangrado
uterino anmalo, generalmente de endometrio secretor. Algunas mujeres con
endometriosis no padecen sintomatologa alguna (17) y hay autores que no han
encontrado correlacin entre la sintomatologa y la severidad de la enfermedad. El
dolor plvico en la endometriosis puede ocurrir en cualquier momento del ciclo,
aunque la dismenorrea es el sntoma principal. El paciente lo describe como presin
o dolor punzante en el hipogastrio, regin lumbar o recto. Si hay afectacin de las
vas urinarias, puede haber dolor vesical as como disuria y polaquiuria. La
realizacin de una laparoscopia es imprescindible para su diagnstico, aunque solo
se llega a l en un 60% de los casos. El anlisis de CA 125 y la velocidad de
sedimentacin pueden estar elevados, pero no son especificos. El tratamiento se
basa en la utilizacin de hormonas andrognicas, altas dosis de progestgenos o
anlogos de la gonadotropina, para disminuir los niveles estrognicos. En los casos
severos y endometriomas amplios, la reseccin por va laparoscpica es
imprescindible. Los pacientes que no deseen fertilidad pueden optar por
histerectoma con doble anexectoma y apendicectomia.
SNDROME PREMENSTRUAL
Consiste en la aparicin de dolor plvico, as como una serie de sntomas fsicos y
psquicos en la segunda fase del ciclo ovulatorio de la mujer. Tiene una incidencia
del 20% de las mujeres en edad frtil. La etiologa es desconocida, aunque se han
propuesto una serie de mecanismos hormonales: aumento estrognico,
alteraciones del sistema renina-angiotensina, exceso de vaso-presina, etc La
clnica consiste en distensin abdominal, edema de las extremidades, mastodinia,
cefalea y alteraciones en el estado de nimo. El tratamiento consiste en la
utilizacin de AINEs, diurticos, danazol y antidepresivos.

CAUSAS GINECOLGICAS NO CCLICAS
ADHERENCIAS
En un 16-44% de las laparoscopias efectuadas por DPC no encontramos
adherencias plvicas. Estas son ms frecuentes en mujeres con DPC que en
controles laparoscpicos realizados en mujeres asintomticas. Sin embargo su
papel en la aparicin de DPC es controvertido, ya que hay estudios que revelan
una misma prevalencia y distribucin de adherencias plvicas en pacientes con
DPC que en pacientes asintomticas con infertilidad. Adems cabra esperar que
la adhesiolisis por va laparoscpica o laparotmica mejorase el dolor. Slo hay un
estudio randomizado de adhesiolisis versus terapia expectante, y los resultados a 16

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meses no muestran mejora, respecto al control. Slo mejoraron los pacientes con
adherencias densas, muy vascularizadas que envolvan la vejiga. Se requieren ms
estudios de "mapeo del dolor" para determinar la sensibilidad de las adherencias y
su localizacin en la gnesis del DPC.
ENDOMETRIOSIS
Puede debutar con dolor sin relacin con el ciclo menstrual (Ver causas cclicas).
SALPINGOOFORITIS
Los pacientes son Salpingooforitis pueden presentar DPC aunque previamente
debe haber una historia de infeccin aguda o subaguda. Hoy en da gracias a la
utilizacin de antibiticos de amplio espectro su indicencia ha disminuido
notablemente. La Endosalpingiosis (presencia de epitelio ciliar ectpico a nivel
peritoneal o paraartico) no se ha relacionado como causa de DPC.

SNDROME DE OVARIO REMANENTE
Consiste en la aparicin de dolor plvico en pacientes que previamente se han
sometido a histerectoma. La incidencia vara entre 09% y 338%. El dolor plvico
suele aparecer a los 2-5 aos posteriores a la intervencin, puede ser cclico, y se
localiza a nivel de la fosa iliaca o flanco. El examen fsico puede revelar una zona
empastada a nivel latero plvico. Estudios ecogrficos tras estimulacin con
clomifeno conforman el diagnstico. El tratamiento consiste en la exresis de los
restos o teraputica hormonal.
SNDROME DE CONGESTIN PLVICA
El Sndrome de Congestin Plvica (SCP) es un cuadro responsable de DPC por la
presencia de venas varicosas a nivel ovrico o uterino. Se desconoce la causa de
la presencia de estas, aunque se cree que se de a una disfuncin del sistema
nervioso autnomo o la presencia de Sustancia P en el endotelio vascular.
Clnicamente se caracteriza por dolor abdominal y lumbar bajo, dismenorrea,
dispareunia y menorragia. El dolor (que tambin puede ser cclico) es bilateral y se
acompaa de fatiga, mastodinia, irritacin vesical y sndrome premenstrual. El
diagnstico se basa en la realizacin de un venograma y el tratamiento en el
empleo de Medroxiprogesterona, histerectoma o embolizacin de las
varicosidades de mayor tamao.
NEOPLASIAS OVRICAS Y UTERINAS
La mayora de los tumores de los rganos reproductivos pueden causar dolor
agudo o crnico. Independientemente de agudizaciones, los tumores plvicos
pueden producir dolor y disconfort abdominal,independientemente de ser
benignos o malignos. Conforme la neoplasia crece puede dar sintomatologa
relacionada con el rgano que invada: recto o vejiga. El diagnstico se basa en
tcnicas de imagen, serolgicas y laparoscopia. El tratamiento suele ser quirrgico.
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
El dolor crnico que surge de la Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) se debe a
episodios recurrentes de infecciones del tracto urinario, o dao residual provocado

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por episodios pasados de infeccin plvica. El dolor se debe a adherencias o
fistulizaciones, o a dao de nervios por mediadores de inflamacin o por los
agentes patgenos productores de la infeccin. La clnica es de DPC en pacientes
con antecedentes de uno o varios episodios de enfermedad de transmisin sexual.
El diagnstico precisa de la realizacin de una laparoscopia, con el fin de drenar
los posibles abscesos o realizar adhesiolisis. El diagnstico de EPI se debera hacer
en la menor brevedad de tiempo, ya que se ha relacionado hasta en un 11% con
infertilidad, y adems estas pacientes tienen hasta seis veces ms incidencia de
desarrollar un embarazo ectpico. El tratamiento consiste en la antibioterapia, as
como el drenaje de posibles abscesos formados.

CLNICA DEL DOLOR PLVICO CRNICO
La historia debe incluir el tipo, intensidad, irradiacin y cronologa del dolor. La
caracterstica del dolor puede ayudar a diferenciar entre somtico y autonmico.
El dolor somtico se localiza perfectamente, es agudo y duele cerca de su origen.
El dolor autnomico est mal localizado, es profundo y se encuentra por lo general
lejos de su origen. El dolor crnico no es simplemente la perpetuacin de un dolor
agudo sino que implica unos mecanismos nociceptivos alterados, muy diferentes
de los mecanismos presentes en el dolor agudo. As se producen fenmenos de
modulacin y amplificacin de la respuesta neuronal. La cronologa es importante,
el dolor cclico estara en relacin con un proceso ginecolgico, aunque procesos
como colon irritable pueden agravarse con la menstruacin. La localizacin del
dolor es importante y siempre hay que tener presente la inervacin visceral. Las
estructuras plvicas comparten eferencias comunes hacia el plexo sacro y la raz
dorsal toracolumbar. De cualquier modo, dolor que se irradia hacia la parte
anterior del muslo podra tener su origen a nivel uterino. Una historia reciente de
dismenorrea podra indicar dolor de origen uterino. Al paciente con dispareunia se
le debera preguntar que diferenciase dolor en el introito o profundo. Dispareunia
profunda puede ser un sntoma de endome-triosis, o representar uretritis, cistitis
intersticial, adherencias plvicas, retroversin uterina o procesos a nivel intestinal o
psiquitricos. Dispareunia a nivel del introito indica vaginismo o vestibulitis vulvar.
Dolor abdominal y disuria indicara sndrome uretral. Dolor clico abdominal
acompaado de estreimiento y diarrea indicara sndrome de colon irritable;
mientras que una historia de hematoquecia o melena podra indicar enfermedad
inflamatoria intestinal. Una historia previa de ciruga abdominal indicara
adherencias. Es importante interrogar acerca de abusos sexuales ya que
predispone a la cronificacin. Los pacientes con procesos neoplsicos podran
tener dolor por el cncer en s o por su tratamiento (radioterapia, quimioterapia).
EXPLORACIN FSICA
Es muy importante observar al paciente de pie, sentado y caminando, valorar las
posibles posturas antilgicas, as como medir tension arterial, frecuencia cardiaca,
temperatura y frecuencia respiratoria. Se debe hacer una exploracin rectal y
plvica, primero inspeccin y posteriormente palpacin. Se deben explorar los
genitales externos en bsqueda de neoplasias, infeccin, irritacin o traumatismo.
Se debe evaluar la relacin o contractura plvica. La coccigodnia se detecta con
palpacin transvaginal o transrectal.
DIAGNSTICO

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Para obtener un adecuado diagnstico que permita un tratamiento adecuado,
requiere un enfoque multidisciplinario. Independientemente de una historia y
exploracin fsica detallada, son necesarios sistemtico de sangre, anlisis de orina,
cultivo de heces, orina y secreciones, ecografa abdominal, resonancia magntica
o laparoscopia diagnstica. Se debera realizar un estudio ginecolgico as como
psicolgico. Segn el enfoque, la consulta al urlogo, gineclogo, digestlogo,
neurlogo u onclogo es obligatoria.
TRATAMIENTO
Existen pocas tcnicas en el armamento teraputico del especialista en dolor.
Mientras que el tratamiento de los sndromes de dolor plvico agudo son
relativamente sencillos, como antibiticos para los procesos infecciosos o
exploracin quirrgica cuando se sospecha una patologa determinada, el manejo
del DPC requiere mayor esfuerzo, experiencia y destreza. As los bloqueos nerviosos
diagnsticos desempean un papel primordial para diferenciar si el dolor tiene
mayor componente orgnico, simptico o psicolgico. Para el dolor de origen
orgnico, al paciente se le puede ofrecer un bloqueo nervioso teraputico,
utilizando anestsicos locales y corticoides en aquellos casos en que la inflamacin
juegue un papel primordial. El uso de agentes neurolticos no debera hacerse de
manera sistemtica en dolor crnico no maligno, aunque s en procesos
neoplsicos en los que han fracasado tratamientos conservadores previos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Laparoscopia. Las mujeres con dolor cclico incapacitante que no reacciona a los
agentes antinflamatorios no esteroides o a los anticonceptivos orales deben
someterse a valoracin laparoscpica. La laparoscopia diagnstica es un
procedimiento estndar para valorar a las pacientes que experimentan dolor
plvico no cclico crnico; sin embargo, no debe efectuarse laparoscopia hasta
que se hayan excluido otras causas somticas o viscerales no ginecolgicas del
dolor. En el momento de la laparoscopia diagnstica, deben someterse a biopsia
las lesiones endometriales y, si se sospecha infeccin, se efectuarn cultivos. Todos
los sitios visibles de endometriosis deben resecarse por medios quirrgicos o
electrocoagularse. Las pacientes con dismenorrea se pueden beneficiar con la
seccin transversa de los ligamentos uterosacros. Estos llevan la inervacin aferente
principal desde el tero hacia el nervio hipogstrico. El procedimiento original se
efecto mediante colpotoma con una tasa de buenos resultados de 70%. En un
estudio, la reseccin laparoscpica del nervio alivi la dismenorrea en 85% de los
pacientes.
Lisis de adherencias. No est clara la funcin de las adherencias plvicas en la
gnesis del dolor. A menudo la adhesilisis, incluso a travs de laparoscopia, se
complica por reformacin de adherencias. Deben tratarse primero otros factores
etiolgicos. La lisis de adherencias debe preceder a la consulta y el tratamiento
psicolgicos o acompaar a los mismos.
Neurectoma presacra. La neurectoma presacra (NPS), o simpatectoma por
dismenorrea, se describi por primera vez en 1937. El descubrimiento de medidas
teraputicas mdicas con muy buenos resultados ha permitido descartar la
intervencin quirrgica; sin embargo, la dismenorrea primaria o secundaria no
aliviadas con el tratamiento tradicional y que no reaccionan al tratamiento
multidisciplinario del dolor son una indicacin para efectuar neurectoma presacra.
La tasa de reaccin a la NPS por dismenorrea secundaria es de 50 a 75%. La
neurectoma aliviar slo el dolor proveniente de cuello uterino, tero y partes

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proximales de las trompas de Falopio (por va de los segmentos T11 a L2). La
inervacin de los anexos (por medio de los segmentos T9 y T10) salta al nervio
hipogastrico. Por tanto, es poco probable que el dolor visceral lateralizante se alivie
con la neurectoma presacra. Pueden ocurrir complicaciones transoperatorias
como hemorragia o lesin ureteral en un porcentaje pequeo de los casos. Como
la inervacin sacra no se ve afectada por la seccin del nervio presacro, se
preservarn miccin, defecacin y parto normales. El bloqueo hipogstrico con
anestsico local bajo orientacin fluoroscpica puede ayudar a predecir la
reaccin a este procedimiento quirrgico.
Histerectoma. A menudo se ha efectuado histerectoma para tratar el dolor
plvico; sin embargo, 30% de las pacientes que solicitan tratamiento en las clnicas
de dolor se haban sometido con anterioridad a histerectoma sin que se les aliviara
el dolor. La histerectoma es de utilidad particular en las mujeres que ya no desean
tener ms hijos y que experimentan dismenorrea secundaria o dolor crnico a
causa de endometriosis o de trastornos patolgicos uterinos, como adenomiosis o
congestin plvica. Antes de recomendar la histerectoma para el dolor o la
anexotoma unilateral para el dolor unilateral, ser de utilidad emplear el
procedimiento que se ha designado con las siglas PREPARE. Deber hablarse del
Procedimiento que se esta efectuando, la Razn o indicacin, Esperanza o
resultado deseado con el procedimiento, Probabilidad de que se logre el resultado
esperado, las alternativas y opciones no quirrgicas, y los Riesgos lo mismo que
Erogaciones o gastos.

BIBLIOGRAFIA:
Ginecologa de Novak 10 edicin, captulo 14.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462006000100006.
http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/epi.pdf.

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