Anda di halaman 1dari 18

1

BAB I
PENDAHULUAN

Diatesis hemoragik diartikan sebagai keadaan patologi yang timbul karena kelainan faal
hemostasis. Gangguan ini secara klinis ditandai dengan perdarahan abnormal yang mungkin
spontan atau terjadi setelah suatu kejadian pemicu (misal, trauma atau pembedahan). Dilihat
dari patogenesisnya, diathesis hemoragik dapat digolongkan menjadi diathesis hemoragik
karena faktor vaskuler atau kelainan di pembuluh darah, karena faktor defisiensi atau
disfungsi trombosit, dan diathesis hemoragik karena faktor koagulasi.
(1,2)

Manifestasi diatesis hemoragik secara umum menunjukan manifestasi perdarahan
seperti purpura, ekimosis, mimisan, perdarahan yang sulit berhenti. Hal ini dapat
menyebabkan suatu kondisi yang berakhir dengan syok jika bersifat masif.
(2)

Hemostasis mendasari terjadinya diatesis hemoragik. Hemostasis yang normal
tergantung dari keseimbangan yang baik dan nteraksi yang kompleks antar komponennya,
yaitu endotelium, trombosit, dan rangkaian koagulasi. Sel endotel mengatur beberapa aspek
hemostasis yang acapkali saling bertentangan. Sel-sel endotel dalam keadaan normal
memperlihatkan sifat antitombosit, antikoagulan, dan fibrinolitik. Namun sesudah jejas atau
aktivasi, sel-sel endotel memperlihatkan fungsi prokoagulan. Keseimbangan antara aktivitas
anti dan protrombosis yang dimiliki oleh sel-sel endotel akan menentukan apakah akan terjadi
pembentukan trombus, peningkatan pembentukan trombus, ataukah disolusi trombus.
(3)
Fokus anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah menentukan apakah defek yang
dicurigai akuisita atau kongenital (diwariskan) dan mekanisme mana yang tampaknya
berperan (mekanisme primer atau sekunder). Anamnesis harus menentukan letak terjadinya
perdarahan, keparahan, dan lamanya perdarahan, umur awitan, apa saja yang telah dikerjakan
untuk mengendalikan perdarahan, apakah perdarahan spontan atau diimbas, riwayat keluarga,
anamnesis obat, pengalaman pasien dengan trauma terdahulu (misalnya, tindakan bedah,
biopsi, ekstraksi gigi). Pemeriksaan fisik menentukan sifat perdarahan (misalnya petekie,
ekimosis, hematoma, hemartrosis, perdarahan selaput lendir) dan mengidentifikasi tanda-
tanda penyakit primer sistemik. Manifestasi perdarahan khas pada pasien dengan defek
mekanisme hemostasis primer (interaksi trombosit dan pembuluh darah) adalah perdarahan
selaput lendir (misalnya epistaksis, hematuria, menoragia, gastrointestinal), petekie di kulit
dan selaput lendir, dan lesi ekimosis kecil-kecil yang multipel. Tanda perdarahan khas pada
2

pasien dengan defek mekanisme hemostasis sekunder (sistem koagulasi) adalah perdarahan-
dalam ke dalam sendi dan otot, lesis ekimosis yang luas dan hematoma.
(4)























3

BAB II
HEMOSTASIS

Hemostasis adalah istilah kolektif untuk semua mekanisme fisiologi yang digunakan
oleh tubuh untuk melindungi diri dari kehilangan darah. Hemostasis adalah proses tubuh
yang secara simultan menghentikan perdarahan dari tempat cedera, sekaligus
mempertahankan darah dalam keadaan cair di dalam komponen vaskular.
(1)
Sistem
hemostasis berfungsi memulai pembekuan darah dan menghentikan perdarahan.Koagulasi
merupakan proses merubah darah menjadi bekuan darah seperti agar.Sistem hemostasis juga
mencegah pembekuan yang tidak diinginkan dan trombosis.

Kelainan pada hemostasis dapat
menimbulkan perdarahan atau trombosis.
(3)

Hemostasis yang normal tergantung dari keseimbangan yang baik dan nteraksi yang
kompleks antar komponennya, yaitu endotelium, trombosit, dan rangkaian koagulasi. Sel
endotel mengatur beberapa aspek hemostasis yang acapkali saling bertentangan. Sel-sel
endotel dalam keadaan normal memperlihatkan sifat antitombosit, antikoagulan, dan
fibrinolitik. Namun sesudah jejas atau aktivasi, sel-sel endotel memperlihatkan fungsi
prokoagulan. Keseimbangan antara aktivitas anti dan protrombosis yang dimiliki oleh sel-sel
endotel akan menentukan apakah akan terjadi pembentukan trombus, peningkatan
pembentukan trombus, ataukah disolusi trombus.
(3)
Rangkaian peristiwa pada hemostasis pada lokasi jejas vaskular secara umum,yaitu:
(3,5)

Setelah jejas awal terjadi terdapat periode vasokonstriksi arteriol yang singkat,
yang sebagian besar disebabkan oleh mekanisme refleks neurogenik dan
diperkuat oleh sekresi faktor lokal, seperti endotelin (vasokontriktor kuat yang
berasal dari endotel). Namun efeknya berlangsung sesaat, dan perdarahan akan
terjadi kembali karena efek ini tidak dimaksudkan untuk mengatasi trombosit
dan sistem pembekuan. (gambar 1.A)
Jejas endotel juga membongkar matriks ekstraseluler (ECM) subendotel yang
sangat trombogenik., yang memungkinkan trombosit menempel dan menjadi
aktif, yaitu mengalami suatu perubahan bentuk dan melepaskan granula
sekretoris. Dalam beberapa menit, produk yang disekresikan telah merekrut
4

trombosit tambahan (agregasi) untuk membentuk sumbat hemostatik. Kejadian
ini merupakan proses hemostasis primer. (gambar 1.B)
Faktor jaringan, suatu faktor prokoagulan dilapisi membran yang disintesis oleh
endotel, juga dilepaskan pada lokasi jejas. Faktor ini bekerja bersama dengan
faktor trombosit yang disekresikan untuk mengaktifkan kaskade koagulasi, dan
berpuncak pada aktivitas trombin. Selanjutnya trombin akan memecah
fibrinogen dalam sirkulasi menjadi fibrin tidak terlarut, menghasilkan suatu
deposisi anyaman fibrin. Trombin juga menginduksi rekruitmen trombosit dan
pelepasan granula lebih lanjut. Rangkaian hemostasis sekunder ini memerlukan
waktu lebih lama dibandingkan dengan pembentukan trombosit awal. (gambar
1.C)
Fibrin terpolimerisasi dan agregat trombosit membentuk suatu sumbat
permanen yang keras untuk mencegah perdarahan lebih lanjut. Pada tahapan ini,
mekanisme kontraregulasi (misalnya aktivator plasminogen jaringan (t-PA)
digerakan untuk membatasi sumbat hemostatik pada lokasi jejas. (Gambar 1.D)
Gambar 1.
(3)



Endotel
Sel endotel mengatur beberapa aspek (dan seringkali berlawanan) hemostasis normal.
Di satu sisi, pada tingkatan dasar sel ini menunjukan adanya perangkat antitrombosit,
5

antikoagulan, dan fibrinolisis; di sisi lain, sel ini mampu menunjukan fungsi prokoagulan
setelah mengalami cedera atau aktivasi Endotel dapat diaktifkan oleh agen infeksi, faktor
hemodinamik, mediator plasma, dan oleh sitokin. Keseimbangan antara aktivitas anti
trombosis dan protrombosis endotel menentukan terjadinya pembentukan, perbanyakan, atau
penghancuran trombus (Gambar 2.).
(3)

Suatu endotel utuh mencegah trombosit bertemu dengan ECM endotel yang sangat
trombogenik. Trombosit nonaktif tidak menempel pada endotel. Selain itu jika diaktifkan,
trombosit tersebut dihambat oleh prostasiklin endotel (PGI2) dan nitrit oksida agar tidak
menempel pada endotel di sekelilingnya yang tidak cedera. Kedua mediator ini merupakan
vasodilator kuat dan inhibitoragregasi trombosit . Sintesisnya oleh sel endotel dirangsang
oleh sejumlah faktor (misalnya, trombin dan sitokin) yang dihasilkan selama pembekuan. Sel
endotel juga menghasilkan adenosine difosfatase, yang memecah adenosin difosfat (ADP)
dan selanjutnya menghambat agregasi trombosit (sifat anti trombosis endotel).
(3,6)

Sifat antikoagulan endotel diperantarai oleh molekul mirip heparin yang mempunyai
membran dan trombomodulin, yaitu reseptor trombin spesifik. Molekul menyerupai heparin
bekerja secara tidak langsung, molekul menyerupai heparin bekerja secara tidak langsung,
molekul tersebut merupakan kofaktor yang memungkinkan antitrombin III untuk
menginaktivasi trombin, faktor Xa, dan beberapa faktor pembekuan lainnya. Trombomodulin
juga bekerja secara tidak langsung, reseptor ini berikatan dengan trombin, mengubahnya dari
prokoagulan menjadi antikoagulan yang mampu mengaktivasi protein C antikoagulan.
Selanjutnya protein C aktif menghambat pembekuan melalui pemecahan proteolitik faktor Va
danVIIIa. Selain sifat anti trombosis dan anti koagulan, endotel juga mempunyai sifat
fibrinolisis. Sel endotel menyintesis t-PA, yang meningkatkan aktivitas fibrinolisis untuk
membersihkan deposit fibrin dari endotel.
(3,6)






6

Gambar 2.
(3)



Sementara sel endotel menunjukan sifat yang dapat membatasi pembekuan darah, sel
tersebut juga bersifat protrombosis, yang memengaruhi trombosit, protein pembekuan, dan
sistem fibrinolisis. Jejas endotel menimbulkan adhesi trombosit pada kolagen subendotel, hal
ini dipermudah oleh faktor vonWillebrand (vWF), suatu kofaktor penting untuk mengikatkan
trombosit pada kolagen dan permukaan lain. Faktor Von Willebrand merupakan produk
endotel normal yang ditemukan dalam plasma, faktor ini tidak disintesis secara khusus
setelah terjadi jejas endotel. Sel endotel diinduksi pula oleh sitokin (misal TNF dan IL-1)
untuk menyekresi faktor jaringan, yang mengaktivasi jalur pembekuan eksterinsik. Dengan
berikatan pada faktor pembekuan Ixa dan Xa aktif, sel endotel lebih lanjut meningkatkan
aktivitas katalitik protein ini. Akhirnya, sel endotel juga menyekresi inhibitor aktivator
plasminogen (PAI) yang menekan fibrinolisis.
(3,5,6)

Sebagai simpulan dari sifat-sifat endotel, sel endotel yang utuh terutama berfungsi
menghambat perlekatan trombosit dan pembekuan darah. Namun, jejas atau aktivasi sel
endotel menghasilkan suatu fenotipe prokoagulan yang berperan dalam pembentukan bekuan
terlokalisasi.
(3)

7

Trombosit
Trombosit berperan penting dalam hemostasis normal. Pada saat dalam darah,
trombosit merupakan cakram halus dilapisi membran yang mengeluarkan sejumlah reseptor
glikoprotein kelompok integrin. Trombosit mengandung tipe granula yang spesifik. Granula-
mengeluarkan molekul adhesi selektin-P pada membrannya dan mengandung fibrinogen,
fibronektin, faktor V dan VII, faktor 4 trombosit (kemokin pengikat heparin), aktor
pertumbuhan yang berasal dari trombosit (PDGF), serta transforming growth factor- (TGF-
). Granula lain merupakan benda padat (dense bodies), atau granula , yang mengandung
adenin nukleotida (ADP dan ATP), kalsium terionisasi, histamin, serotonin, dan epinefrin.
(3)

Setelah terjadi jejas vaskular, trombosit bertemu dengan unsur ECM yang biasanya
tersimpan di bawah endotel yang utuh, unsur ini meliputi kolagen, proteoglikan, fibronektin,
dan glikoprotein adhesif lain. Saat bertemu dengan ECM, trombosit memiliki tiga reaksi
umum, yaitu adhesi dan perubahan bentuk, sekresi, dan agregasi. (Gambar 1.B)
(3)

Adhesi trombosit pada ECM terutama diperentarai oleh interaksi dengan faktor Von
Willebrand, yang bertindak sebagai jembatan antara reseptor permukaan trombosit (misalnya,
glikoprotein Ib dan kolagen yang terpajan (Gambar 3.). Meskipun trombosit dapat melekat
langsung pada ECM, hubungan vWF-glikoprotein1b merupakan satu-satunya interaksi yang
cukup kuat untuk mengatasi daya gusur yang kuat dari darah yang sedang mengalir.
(3)

Gambar 3.
(3)


8

Sekresi kandungan kedua tipe granula terjadi setelah perlekatan.Proses tersebut dimulai
dengan pengikatan agonis pada reseptor permukaan trombosit yang diikuti dengan kaskade
fosforilasi intrasel. Pelepasan kandungan benda padat tersebut sangat penting karena kalsium
diperlukan dalam kaskade pembekuan, dan ADP merupakan suatu mediator agregasi
trombosit yang poten. ADP juga meningkatkan pelepasan ADP lebih lanjut dari trombosit
lain, yang mengakibatkan pengerasan agregasi. Akhirnya, aktivasi trombosit menghasilkan
pengeluaran kompleks fosfolipid permukaan yang menyediakan suatu tempat yang penting
untuk nukleasi serta tempat pengikatan kalsium dan menghasilkan faktor pembekuan pada
jalur pembekuan interinsik.
(3,5)

Agregasi trombosit terjadi setelah adhesi dan sekresi. Selain ADP, vasokonstriktor
tromboksan A2 (TXA2) yang disekresi oleh trombosit, juga merupakan rangsang penting
untuk agregasi trombosit. ADP dan TXA2 memulai suatu reaksi autokatalitik yang
mengakibatkan pembentukan agregat trombosit yang semakin membesar, yaitu sumbat
hemostatik primer. Agregasi primer ini bersifat reversibel., tetapi dengan mengaktifkan
kaskade pembekuan, trombin akan dihasilkan. Trombin berikatan pada reseptor permukaan
trombosit, dan bersama dengan ADP serta TXA2 akan menyebabkan agregasi yang lebih
lanjut. Kejadian ini diikuti dengan penyusutan trombosit, yang menghasilkan masa trombosit
yang menyatu secara ireversibel membentuk sumbat hemostatik sekunder definitif. Pada saat
yang sama, trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin di dalam dan di sekitar sumbat
trombosit, terutama untuk memperkuat trombosit pada tempatnya.
(3)

Fibrinogen juga penting dalam agregasi trombosit. Aktivasi ADP trombosit
menginduksi perubahan konformasional reseptor GpIIb-IIIa pada permukaan trombosit
sehingga dapat mengikat fibribogen. Fibrinogen kemudian bekerja dengan menggabungkan
trombosit untuk membuat agregat besar.
(3)

Perlu ditekankan bahwa prostaglandin PGI2 (disintesis oleh endotel) merupakan
vasodialtor dan menghambat agregasi trombosit, sedangkan TXA2 merupakan prostaglandin
yang berasal dari trombosit dan merupakan vasokonstriktor kuat. Saling memengaruhi antara
PGI2 dan TXA2 menghasilkan suatu mekanisme seimbang untuk mengatur fungsi trombosit
pada manusia. Dalam keadaan normal, mekanisme ini mencegah agregasi trombosit
intravaskular, tetapi setelah terjadi jejas endotel, mekanisme ini membantu pembentukan
sumbat hemostatik.
(3,5)

9

Baik eritrosit maupun leukosit ditemukan pula pada sumbat hemostatik. Leukosit
melekat pada trombosit dan endotel melauli molekul adhesi dan turut berperan pada proses
peradangan yang menyebabkan trombosis. Trombin juga berperan melalui perangsangan
adhesi netrofil dan monosit secara langsung, dan menghasilkan produk pecahan fibrin yang
berasal dari fibrinogen.
(6)

Kaskade Pembekuan
Kaskade pembekuan merupakan komponen ketiga dari proses hemostasis (Gambar.
4.)
(3)

Gambar 4.
(3)


Kaskade pembekuan pada dasarnya merupakan suatu rangkaian perubahan enzimatik,
yang mengubah proenzim inaktif menjadi enzim aktif dan memuncak pada pembentukan
10

trombin. Trombin kemudian mengubah fibrinogen protein plasma yang dapat larut menjadi
fibrin protein fibrosa yang tidak dapat larut.
(3,6)

Setiap reaksi dalam jalur pembekuan berasal dari perakitan kompleks yang tersusun
atas enzim (faktor koagulasi teraktivasi), substrat (bentuk proenzim faktor koagulasi), dan
kofaktor (pemercepat reaksi). Komponen ini terpasang pada kompleks fosfolipid dan
dipersatukan oleh ion kalsium. Oleh karena itu, pembekuan cenderung terlokalisasi pada
tempat terjadinya perakitan semacam itu, misalnya pada permukaan trombosit aktif.
(3,5)

Selain mengatalisis tahap akhir dalam kaskade pembekuan, trombin juga menunjukkan
berbagai macam efek terhadap pembuluh darah dan peradangan lokal, trombin secara aktif
bahkan turut berperan dalam membatasi luasnya proses hemostasis. Sebagian besar efek yang
diperentarai oleh trombin ini terjadi melalui reseptor trombin-tujuh protein pengikat
transmembran yang berpasangan dengan protein G. Mekanisme aktivasi reseptor melibatkan
pemotongan ujung reseptor trombin melalui aksi proteolisis trombin. Hal ini menghasilkan
suatu peptida tertambat yang berikatan pada sisa reseptor dan menyebabkan perubahan
konformasional yang diperlukan untuk mengaktivasi protein G yang menyertai. Oleh karena
itu, interaksi antara trombin dan reseptornya pada dasarnya merupakan proses katalis, yang
menjelaskan potensi yang mengesankan molekul trombin aktif walaupun dalam jumlah yang
relatif kecil dalam menghasilkan berbagai efek pada rangkaian berikutnya.
(3)

Sekali diaktivasi, kaskade pembekuan harus terbatas pada tempat lokal cedera vaskular
untuk mencegah penggumpalan pada seluruh pembuluh darah. Selain membatasi aktivasi
faktor pada tempat fosfolipid yang terpajan, penggumpalan juga dikendalikan oleh
antikoagulan alami, yaitu antitrombin (misalnya, antitrombin III) menghambat aktivitas
trombin dan protease serum lainnya (faktor IXa, Xa, Xia, XIIa). Antitrombin III diaktivasi
melalui pengikatan terhadap molekul serupa heparin pada sel endotel. Selain antitrombin,
terdapat protein C dan S yang bergantung pada vitamin K yang menginaktifkan kofaktor Va
dan VIIIa.
(3,5)

Selain menginduksi pembekuan, aktivasi kaskade pembekuan juga menggerakkan
kaskade fibrinolisis yang akan membatasi ukuran bekuan akhir. Hal ini terutama dilakukan
melalui aktivasi plasmin. Plasmin berasal dari penguraian enzimatik plasminogen
prekursornya yang inaktif di dalam darah., baik melalui jalur yang bergantung faktor XII
maupun melalui aktivator plasminogen. Plasminogen jaringan (t-PA) terutama disintesis oleh
sel endotel dan menjadi paling aktif jika melekat pada fibrin. Plasmin memecah fibrin dan
11

mengganggu polimerasinya (Gambar 5.). Produk pecahan fibrin (FSP) yang dihasilkan dapat
pula bertindak sebagai antikoagulan lemah. Setiap plasmin bebas segera membentuk
kompleks dengan antiplasmin-2 yang beredar dalam darah dan diinaktifkan sehingga
plasmin yang berlebih tidak melisiskan bekuan darah di mana pun di dalam tubuh.
(3)

Gambar 5.
(3)


Sel endotel mengatur lebih lanjut keseimbangan pembekuan dan antipembekuan
dengan melepaskan inhibitor aktivator plasminogen (PAI) yang dapat memblokade
fibrinolisis dan menghasilkan suatu efek propembekuan secara keseluruhan (Gambar 5.). PAI
tersebut ditingkatkan oleh sitokin tertentu dan mungkin berperan dalam trombosis
intravaskular yang menyertai inflamasi berat.
(3)


DIATESIS HEMORAGIK
Diatesis hemoragik diartikan sebagai keadaan patologi yang timbul karena kelainan
faal hemostasis. Keadaan ini menyebabkan peningkatan resiko terjadinya perdarahan. Dilihat
dari patogenesisnya maka diathesis hemostatis hemoragik dapat digolongkan menjadi diathes
is hemoragik karena faktor vaskuler, karena faktor trombosit, dan diathesis hemoragik karena
faktor koagulasi.
(1,2)

Berbagai pemeriksaan yang digunakan dalam evaluasi awal pasien dengan gangguan
perdarahan adalah (1) waktu perdarahan/bleeding time mencermikan watu yang diperlukan
12

pada pungsi kulit untuk menghentikan perdarahan, (2) hitung trombosit, (3) waktu
protrombin atau PT yang diukur dalam detik guna menguji keadekuatan jalur pembekuan
eksterinsik dan umum yang mencerminkan waktu yang dibutuhkan plasma untuk membeku,
(4) waktu tromboplastin parsial atau PTT guna menguji pembekuan interinsik dan
umum.
(1,7)
Total Iron Binding Capacity adalah pemeriksaan untuk menghitung konsentrasi
transferrin dalam serum atau plasma. Transferrin adalah protein yang berperan transport
protein dalam plasma. Penyebab peningkatan TIBC adalah defisiensi besi, hepatitis viral
akut. Penyebab penurunan TIBC adalah penurunan produksi apotransferrin oleh hepar karena
adanya reaksi fase akut hepar atau kehilangan transferring lewat urin pada kelainan ginjal dan
gastrointestinal.
Serum Iron adalah pemeriksaan untuk menentukan jumlah besi dalam serum.
Kebiasaannya dokter akan melakukan pemeriksaan darah rutin terlebih dahulu. Bila
didapatkan haemoglobin rendah atau anemia, pemeriksaan SI akan diminta. Peningkatan SI
menunjukkan terjadinya hemolisis sel darah merah atau anemia hemolitik, kelainan hepar
seperti hepatitis, keracunan zat besi atau overload zat besi. Zat besi yang rendah
menunjukkan tubuh tidak bisa mengabsorbsi zat besi dengan baik atau tidak mengkonsumsi
zat besi dengan baik. SI rendah pada anemia, kehamilan dan kehilangan darah saluran
pencernaan.
Kelainan pembuluh darah dapat menyebabkan perdarahan melalui berbagai cara.
Meningkatnya fragilitas pembuluh disebabkan oleh defisiensi berat vitamin C (scurvy),
amiloidosis sistemik, pemakaian glukokortikoid jangka panjang, penyakit herediter yang
jarang mengenai jaringan ikat, dan sejumlah besar vaskulitis, dan infeksiosa. Selain
itu, peningkatkan kerapuhan pembuluh darah terdapat pada meningokoksemia,
endokarditis infektif, penyakit riketsia, tifoid, dan purpura Henoch Schonlein. Diatesis
hemoragik yang murni disebabkan oleh fragilitas vaskular ditandai oleh (1) petekie dan
ekimosis yangtampaknya muncul spontan di kulit dan selaput lendir (mungkin akibat trauma
ringan), (2) hitung trombosit dan uji koagulasi (PT,APTT) yang normal, dan (3) waktu
perdarahan yang biasanya normal. Selain itu, seperti yang akan dibahas selanjutnya,
koagulopati konsumtif kadang-kadang berakar pada penyakit sistemik yang menyebabkan
permukaan sel endotelmemudahkan terjadinya trombosis.
(1,2,7)

13

Defisiensi trombosit (trombositopenia) merupakan penyebab penting perdarahan.
Defisiensi trombosit dapat terjadi pada berbagai kondisi klinis yang akan dibahas kemudian.
Terdapat gangguan dengan fungsi trombosit terganggu walaupun jumlahnya normal. Cacat
kualitatif tersebut mungkin didapat, seperti pada uremia, konsumsi aspirin, atau diwarisi
seperti penyakit Von Willebrand. Trombositopenia dan disfungsi trombosit serupa dengan
peningkatan fragilitas pembuluh darah, yaitu terdapat petekie dan ekimosis, serta
14




15

mudah memar, mimisan, perdarahan berlebihan akibat trauma ringan, dan menoragia.
Demikian juga PT dan APTT normal, tetapi berbeda dengan gangguan vaskular, waktu
perdarahan selalu memanjang.
(1,2,7)

Diatesis perdarahan yang semata-mata disebabkan oleh gangguan pembekuan darah
berbeda dalam beberapa aspek yang disebabkan oleh kelainan dinding pembuluh darah atau
trombosit. PT, APTT, atau keduanya memanjang, sedang waktu perdarahan normal. Petekie
dan tanda lain perdarahan akibat trauma ringan biasanya tidak ditemukan. Namun dapat
terjadi perdarahan masif setelah prosedur operatif atau trauma berat. Selain itu, yang khas
adalah perdarahan pada bagian tubuh yang terkena trauma, seperti sendi
ekstremitas bawah.
(1,2,7)

A.Purpura Henoch Schonlein
Purpura Henoch Schonlein (HSP) merupakan kelainan inflamasi yang ditandai oleh
vaskulitis generalisata pada pembuluh darah kecil di kulit, saluran cerna, ginjal, sendi, dan
meskipun jarang dapat di paru dan susunan saraf pusat. Purpura Henoch Schonlein
merupakan vaskulitis yang sering terjadi pada anak-anak. Etiologinya belum diketahui,
diperkirakan beberapa faktor berperan, yaitu genetik, lingkungan, dan diperkirakan reaksi
autoimun yang diperantarai imunoglobulin A
(8)


B. Trombositopenia
Rentang hitung jumlah trombosit normal berkisar antara 150 -450 x 103/L. Risiko
perdarahan tidak akan meningkat sampai penurunan jumlah trombosit yang signifikan hingga
dibawah 100 x 103/ L. Jumlah trombosit lebih besar dari 50 x 103/ L cukup untuk
kelangsungan hemostasis dalam sebagian besar situasi. Pasien dengan trombositopenia
sedang, dengan jumlah trombosit antara 30 sampai 50 x 103/ L jarang mengalami gejala
(seperti mudah lecet atau berdarah), bahkan dengan trauma yang signifikan. Pasien yang
secara persisten hitung trombositnya antara 10 -30 x 103/ L kadangkala juga tanpa gejala
dengan aktivitas keseharian yang normal namun memiliki risiko perdarahan berlebihan pada
trauma yang signifikan. Perdarahan spontan tidak akan terjadi kecuali hitung trombositnya
kurang dari 10 x 103/ L. Pasien seperti ini biasanya mengalami ptekie dan lecet, namun
16

bahkan kadangkala juga asimptomatik. Pada sebagian besar kasus, terlihat bahwa jumlah
trombosit harus kurang dari 5 x 103/ L untuk menyebabkan perdarahan kritis spontan
(seperti perdarahan intracranial tanpa disebabkan trauma).
(1,11)

Trombositopenia terjadi karena satu atu lebih dari tiga proses berikut, 1) penuruan
produksi oleh sum sum tulang, 2) sekuestrasi, biasa terjadi pada pembesaran limpa,
3) peningkatan destruksi trombosit.
(2,11)

C. Purpura Trombositopenia Imun (PTI)
a. Definisi Purpura Trombositopenia Imun (PTI) atau morbus Wirholf dahulu dikenal dengan
Purpura Trombositopenia Idiopatik merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan
autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit
secara dini dalam sistem retikuloendotelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit
yang biasanya berasal dari Immunoglobulin G. Kata trombositopenia menunjukan bahwa
terdapat angka trombosit yang rendah, sedangkan kata purpura berasal dari suatu
deskripsiakan kulit yang berwarna lebam karena gejala penyakit ini, warna ungu pada kulit
disebabka noleh merembesnya darah di bawah kulit. Oleh karena itu penyakit ini merupakan
suatu sindrom klinis berupa manifestasi perdarahan (purpura, petekie, perdarahan retina,
atau perdarahan nyata lain) disertai trombositopenia menetap (angka trombosit darah perifer
kurang dari 150.000/mL). Masa hidup trombosit normal adalah sekitar 7 hari, tetapi
memendek pada ITP menjadi berkisar 2-3 hari sampai beberapa menit.
(2,11)

D. Penyakit Von Willebrand
a. DefinisiPenyakit Von Willebrand (PVW) adalah kelainan perdarahan herediter disebabkan
olehdefisiensi faktor Von Willebrand (FVW). FVW adalah suatu glikoprotein yang
memilikifungsi memudahkan adhesi trombosit dengan menghubungkan reseptor membran
trombositke subendotel pembuluh darah dan sebagai pembawa plasma bagi faktor VIII.
Penyakit VonWillebrand merupakan kelainan perdarahan kronis yang ditandai dengan
agregasi trombositmaupun pembentukan pembekuan tidak terjadi. Penyakit ini diturunkan
secara autosomaldominan.
(1,4)

17

E. Hemofilia
Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah yang
diturunkan secara sex-linked recessive pada kromosom X. Gen yang mengkode hemofilia
terletak pada ujung lengan panjang kromosom X. Meskipun hemofilia merupakan penyakit
herediter tetapi sekitar 20-30% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dengan
gangguan pembekuan darah, sehingga terjadi mutasi spontan akibat lingkungan endogen atau
pun eksogen.
(4,9)

F. Koagulasi Intravaskular Diseminata
a. Etiologi Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) merupakan kelainan trombohemoragik
yang bisa bersifat akut, subakut, atau kronik dan terjadi sebagai komplikasi sekunder pada
berbagai penyakit (Tabel 3.). DIC ditandai oleh rangkaian koagulasi yang menimbulkan
pembentukan mikrotrombus di seluruh mikrosirkulasi. Sebagai akibat dari kelainan trombosis
ini, terjadi konsumsi trombosit, fibrin, serta faktor koagulasi, dan secara sekunder terdapat
aktivasi mekanisme fibrinolitik. Dengan demikian, KID dapat ditemukan bersama gejala atau
tanda-tanda yang berhubungan dengan infark akibat mikrotrombus dan terjadi diatesis
hemoragik yang terjadi karena aktivasi mekanisme fibrinolitik dan deplesi unsur-unsur yang
diperlukan bagi hemostasis.
(11)

G. Defisiensi Vitamin K
Vitamin K merupakan naftoquinon yang berperan serta pada fosforilasi oksidatif. Tidak
adanya atau kegagalan dalam absorbsi vitamin K berakibat pada hipoprotrombinemia dan
menurunnya sintesis prokonvertin hati. Protrombin (faktor II) dan prokonvertin (faktor
VII) penting untuk proses koagulasi.
(2)
Vitamin K terdiri atas cincin kuinon yang terikat pada rantai samping dan bervariasi menurut
sumber vitamin tersebut. Vitamin K1 (filokuinon) ditemukan di dalam sebagian besar
sayuran yang dapat dimakan, khususnya sayuran daun hijau. Vitamin K2 (menadion)
diproduksi oleh bakteri usus. Setelah penyerapan, menadion dikonversi dalam tubuh menjadi
menadion yang aktif. Penekanan bakteri usus oleh berbagai antibiotik dapat menyebabkan
defisiensi vitamin K. Susu sapi lebih banyak mengandung vitamin K daripada air susu ibu
(2)

18

Defisiensi vitamin K atau hipoprotrombinemia harus dipikirkan pada semua penderita
dengan gangguan perdarahan. Insiden penyakit perdarahan neonatus telah sangat menurun
dengan pemberian vitamin K.
(2,4)

Pemberian vitamin K oral dapat memperbaiki defisiensi protrombin ringan. Pemberian
untuk bayi 1-2 mg/hari biasanya cukup. Jika defisiensi protrombin berat dan
manifestasi perdarahan telah tampak, harus diberikan 5 mg/hari secara parenteral.
(4)