O CLNICO COMO PSICANALISTA

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Abram Eksterman
1. PSICANLISE E MEDICINA
Como introduo, vale examinar o tipo de aliana que a Psicanlise e a Medicina em geral
continuam mantendo entre si e o que podemos esperar desse vnculo para o futuro prximo.
Recordemos que a Psicanlise produziu no campo mdico:
1. um mtodo teraputico das neuroses;
2. um mtodo de investigao da personalidade cujos resultados permitiram aumentar
consideravelmente a eficcia dos tratamentos psicolgicos das caracteropatias, das psicoses e dos
distrbios emocionais da infncia;
3. uma psicologia em funo do inconsciente cujo modelo terico possibilitou interpretar
sintomas orgnicos dentro de uma hermenutica anloga a adotada para os fenmenos
conversivos;
4. o estudo das relaes de objeto cujo modelo transferencial-contra-transferencial tem
esclarecido algums enigmas da interao emocional mdico-paciente.
A estruturao desses conhecimentos com a cincia mdica abriu caminho para o
desenvolvimento da Medicina Psicossomtica, no apenas como posio tico-filosfica, mas
sobretudo como atitude clnica derivada de uma compreenso holista do homem doente, holismo
patrocinado pelos estudos psicanalticos do fenmeno inconsciente. Com efeito, os resultados da
pesquisa do inconsciente, de seus fatos e de suas leis, tm preenchido pouco a pouco o abismo
epistemolgico que separava o somtico do mental.
Como sabemos, essa perspectiva de soluo do clssico problema corpo-mente provocou
considervel entusiasmo, estimulando a emergncia de teorias dispostas a unificar o
conhecimento da patologia do psquico e do somtico. Contudo, no tiveram xito pois levadas
prtica clnica acabavam sugerindo critrios teraputicos duplos, psquicos e somticos,
levantando questes insolveis, como as relativas a prioridade entre uma abordagem clnica,
psicanaltica ou mista face uma patologia diagnosticada como psicossomtica. Foi a poca do
chamado fator psicolgico ou emocional, expresso ambgua para designar aqueles conflitos
considerados especficos, aos quais se atribua valor etiolgico para determinadas enfermidades.
Compe essa rama a teoria da especificidade dos conflitos de Franz Alexander e os inspirados
perfis psicossomticos de Flanders Dunbar, os quais tem merecido na atualidade justas crticas.
Estamos no ocaso desse perodo de entusiasmo pioneiro, frtil de idias e pesquisas, calcadas no
esprito dualista e com uma ostensiva predileo pelo psicolgico.
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Publicado em Contribuies Psicanalticas Medicina Psicossomtica, vol. I, mar/1978 e apresentado no II
Encontro Argentino-Brasileiro de Medicina Psicossomtica promovido pela Associao Brasileira de Medicina
Psicossomtica em colaborao com o Centro de Investigacin en Psicoanalisis y Medicina Psicosomtica.
Tudo isso pertence histria do movimento psicanaltico e da Medicina Psicossomtica.
Teve o mrito de levantar hipteses de grande alcance clnico, sobretudo para a profilaxia.
possvel que os novos modelos psicolgicos adotados na relao entre pais e filhos e na
pedagogia institucional diminuam consideravelmente a incidncia de algumas patologias
chamadas funcionais, sobre as quais, alis, erigiu-se o edifcio psicossomtico.
Na atualidade a orientao psicossomtica da Medicina est concentrada para desenvolver
a prtica da medicina integral. Essa prtica se impe na medida em que novos horizontes mdicos
se abriram, expandindo-se por um lado para a intimidade psicolgica, na gnese da
personalidade; por outro, na relao do homem com o mundo, nas suas matrizes sociais. A mais
recente contribuio da Psicanlise consiste em psicanalisar a prpria prtica mdica nos seus
mltiplos aspectos, tarefa facilitada pela tecnologia que est permitindo s modernas mquinas o
servio estereotipado da Medicina e deixando ao mdico o que no pode ser realizado pela
mquina: a construo, manuteno e utilizao de um campo afetivo com o paciente. Nesse
sentido destaco o trabalho argentino do GEPEM (Grupo de Estudios e Perspectivas Medicas)
liderado por I. L. Luchina e o de Danilo Perestrello no Brasil, ambos antecipados por M. Balint
na Inglaterra. No tenho notcias de outros trabalhos nesse sentido a no ser os diretamente
derivados desses pioneiros.
2. EXISTE PATOLOGIA PSICOSSOMTICA?
Quando se menciona patologia psicossomtica pretende-se acentuar o fator psicolgico
na gnese da enfermidade. Algumas enfermidades parecem mais psicolgicas que outras, como -
obviamente - existem as que so mais cardiolgicas, digestivas, endcrinas, e assim por diante.
Da extensa bibliografia sobre o assunto transparece autores, ora inclinados para o psicolgico, ora
para o somtico. O que se tem veiculado com a designao patologia psicossomtica, portanto,
to somente a valorizao dos aspectos psicolgicos. Com isso no est ainda includa a
dimenso de pessoa. Cuidar do doente no o mesmo que prestar ateno s suas manifestaes
psicolgicas. Em outros termos psicologizar a patologia no equivale a praticar Medicina
Antropolgica. Como podemos perceber, cada mdico continua vendo seu doente de acordo com
o ngulo conceitual de sua predileo. O doente uma concepo iatrognica (no sentido literal
de termo e na expresso feliz de Balint (3)). Seja o doente um conflito entre id e superego; uma
lcera de antro gstrico; uma esquistossomose; insuficincia coronariana; obesidade; prurido; um
carcinoma; enfim, sempre visualizado atravs de um ngulo parcial da patologia. Embora todos
o afirmem, no apreciado como totalidade. Basta que se considere o significado de expresses
como: sintomas associados, repercusses em outros aparelhos e sistemas; doena sistmica,
repercusses psquicas (ou somticas), etc. Claramente denunciam a compartimentao dessa
totalidade.
Contudo, todos sabem que o doente o foco do interesse mdico, mas no sabemos o que
fazer com este saber. Simplesmente porque o conceito de doente, a rigor, jamais representou um
problema mdico. A noo de pessoa doente - e no apenas com doena - bem atual e deriva da
Psicanlise. No h dvida que encontrou apoio nas correntes filosficas fenomenolgico-
existenciais e humanistas de nosso sculo, bem como na tradio hipocrtica. Mas aprendemos
com a Psicanlise que a tradio e o correto pensar s se transforma em ao quando
impregnados de libido. Deve-se Psicanlise, portanto, o introduzir a pessoa dentro da
preocupao mdica, na medida em que mostrou a historicidade do homem como problema de
sade, seja no moldar personalidades pr-mrbidas, seja no organizar modelos adaptativos
patognicos. Lembremos que o que caracteriza e faz do indivduo uma pessoa justamente a sua
histria.
Da a noo de doena em funo da biografia (D. Perestrello (19)) e no apenas como um
comemorativo na curva vital (no modelo psicobiolgico de Adolf Meyer), ou causado pela
biografia, como postulam alguns ilustres pioneiros da Psicanlise. Compreendemos assim que o
conceito de doente uma novidade no campo das preocupaes mdicas
*
. Enquanto o doente era
apenas considerado um portador de doenas, no havia porque culpar o mdico de negligncia,
desateno, ou que no soubesse lidar com aspectos totais. Ao contrrio. J ustamente a Medicina
a arte que exige de seus profissionais uma posio permanentemente depressiva e reparadora.
Talvez a histria da Medicina registre no futuro - se conseguir conservar seu humor fino -
que uma das notveis inovaes mdicas do sculo XX foi a descoberta do... doente.
O doente uma frase da histria do sofrimento humano, mas indissocivel do texto
completo. Como tal o representante biolgico de uma faixa da histria da humanidade e o que
se desorganizou em situaes crticas de adaptao. Aqui nos reencontramos com o modelo
patolgico nomottico e idiogrfico. O primeiro tem suas razes na Medicina hipocrtica de
Cnido; o segundo, na de Cs (16), ou seja, na Medicina do Homem como espcie e no Homem,
como ente singular. Da primeira deriva a atitude que produziu a classificao de Kraepelin; a
segunda, o setting psicanaltico. um equvoco pensar que ambas atitudes esto em oposio. Ao
contrrio, so complementares. A ateno singular no impede a existncia de quadros
nosogrficos, nem lhes tira a importncia, como estes no impedem a prtica voltada para o
doente. A falcia tem sido confundir o conceito que designa classe com o fato singular. errneo
supor que tratamos uma esquizofrenia, lcera pptica, asma brnquica. Tratamos do
esquizofrnico, do ulceroso, do asmtico.
Voltemos pergunta inicial. Patologia psicossomtica existe como classe, como existem
outras classificaes. Resta saber se designa algo til para a prtica da Medicina da Pessoa, como
a chamou Danilo Perestrello ao se referir Medicina voltada para o doente em sua singularidade.
Se puder expressar um processo no qual possamos acompanhar nitidamente o contraponto
entre a linguagem biolgica e psicolgica, estruturando-se para inserir a enfermidade no contexto
biogrfico e denunciar ao mdico a patologia como expresso do existir humano, acreditamos
que seja expresso de grande valor prtico. Sobretudo porque no dissocia a prtica. Se, por outro
lado, quisermos entender patologia psicossomtica como psicognese do transtorno orgnico
estaremos incorrendo em reducionismos inaceitveis.
*
O mdico, no entanto, sempre se preocupou com o doente, mas dentro de uma relao humana, fora do mbito
cientfico. Note-se que a pessoa do mdico tambm ainda no est dentro da rea de preocupao da Medicina.
3. A MEDICINA DA PESSOA
O que Collingwood afirmou em sentido amplo, sociolgico, de que toda histria
histria contempornea (6), Freud estabeleceu na Psicologia ao introduzir a dimenso histrica
individual como atualidade. Com efeito, o inconsciente apresentado por Freud no um arquivo
velho de experincias pessoais e da espcie, ao qual se recorre, atravs da memria, para se
compreender o evolver dos acontecimentos at uma atualidade, como se o passado fosse a causa
do presente. verdade que Freud utilizou expresses como a criana o pai do adulto, sugerindo
esse gnero de causalidade. No esqueamos que Freud estava impregnado pelo modelo
positivista do sculo XIX. O inconsciente descrito por Freud - e essa uma das notveis
assertivas e de grande influncia prtica - o de um passado com plena atualidade. Tambm em
Freud toda histria histria contempornea (13) (14). Isso permitiu compreender a
concomitncia, dentro das funes mentais, do pensamento onrico e lgico, do processo primrio
e secundrio, da fantasia e da realidade (11). Tambm nos faz compreender o aparente paradoxo
de que a criana se desenvolve para ser adulto, mas se realiza no adulto. Abriu, enfim, as
dimenses do irracional, do amoral, do ilgico, do sonho como realidade humana, a construir
suas percepes, a separar o Homem, ainda mais, das verdades absolutas e cosmolgicas. O
nico universo que podemos perceber, segundo Uexkll (21), e portanto conquistar, o universo
humano.
A dimenso histrica abriu nova perspectiva na compreenso do fenmeno mrbido. A
doena, desta forma, j no podia ser entendida como um infortnio num processo natural de
sade. A doena apresenta-se assim como produto de uma estrutura histrica, como expresso de
um existir. O conceito de superego introduzido por Freud em 1923 (15), representado como a
parte da estrutura mental constituda pela experincia histrica e na sua forma de coexistir com a
dimenso biolgica do id e com a dimenso social do ego estabelecem-se as possibilidades de
relaes vlidas de objeto e realizao pessoal (sade); ou relaes parciais e arcaicas
(fantasmticas) de objeto e frustrao e sofrimento pessoal (doena) (7).
essa historicidade que Perestrello introduz na compreenso da patologia, firmando seu
conceito de Medicina da Pessoa, transcendendo os limites da cincia natural e se introduzindo nas
cincias histrico-culturais. Perestrello constri um modelo de uma medicina antropolgica
efetivamente operativa ao oferecer mais que uma posio filosfica. At ento os postulados da
Medicina Antropolgica enfeitavam mais as estantes que a prtica mdica. Quanto muito
inspiravam pesquisas, preocupaes e culpas, culpa suscitada por uma ideologia correta que no
encontrava seu caminho para a prtica. As crticas ingnuas, contra o mdico prtico ou contra as
instituies assistenciais ou educacionais, acusando-as de condutas desumanas (tecnolgicas e
impessoais), de nada valem porque nada podem oferecer em troca. Culpa que freqentemente
leva o mdico a se confundir, deixando de praticar sua medicina consagrada para adotar
psicologismo esotrico, escotomizando patologias graves que estavam a exigir ao clnica
imediata. Quanta insuficincia coronariana foi assim confundida com neurose de angstia;
gastroenterites infantis atribudos a dios recnditos entregues a psicanalistas para acalmar o
intestino furioso.
O que Perestrello ofereceu foi a atualidade da histria do paciente. Nada mais fez que
adotar o modelo terico da Psicanlise, mas com o mrito de poder mostrar que essa histria
tanto estrutura patologias mentais como somticas. No causa. E essa histria pode receber
influxo teraputico atravs da relao mdico-paciente. Aqui reencontramos o trabalho de I. L.
Luchina afirmando que mesmo o prognstico da enfermidade depende dessa estruturao
mdico-paciente (12) e Balint propondo tcnicas psicoterpicas aps avaliada a importncia da
biografia do paciente. Perestrello denomina essa relao mdico-paciente relao transpessoal,
com isso afirmando que mdico e paciente, ao estabelecerem o vnculo teraputico, constroem
um terceiro personagem, produto da interao de ambos. esse novo personagem, construto de
uma relao de objeto, que recebe a ateno mdica nos seus aspectos voltados para a
historicidade de paciente.
A relao transpessoal - diz Perestrello - uma relao viva. Todo o ato mdico
consequentemente, um ato vivo, por mais que se lhe queira emprestar carter exclusivamente
tcnico. No existe ato puramente diagnstico. Todas as atitudes do mdico repercutem sobre a
pessoa doente e tero significado teraputico ou antiteraputico segundo as vivncias que
despertaro no paciente e nele, mdico, tambm. A isso me referi anos passados, quando em um
trabalho denominei de psicoterapia implcita as atitudes do clnico no seu relacionamento com o
doente, dirigidas a um fim teraputico, independentemente da natureza das medidas de ordem
material que tivesse de recomendar. Alis, o pensamento de que todo o mdico, consciente ou
inconscientemente, faz psicoterapia, velha frase j proferida por Freud em 1905, no quer dizer
outra coisa; nos ltimos tempos, porm, com o que hoje j se sabe, as implicaes so muitssimo
mais numerosas. Atravs do que diz e do que no diz, do que faz e do que no faz, do que
expressa ou no expressa em sua fisionomia, o mdico est fazendo psicoterapia, boa ou m, mas
estar praticando-a. Melhor dizendo: atravs disso tudo, estar encaixando-se no doente, ou
permitindo que este se encaixe nele, de forma benfica ou malfica. (19, pg 120/121).
4. AS DUAS DIMENSES DO CONTATO CLNICO
A introduo da historicidade como problema mdico geral criou uma nova perspectiva
para o raciocnio diagnstico. A anamnese como aspecto fundamental do dilogo mdico-
paciente, tem servido ao propsito de, com os achados do exame fsico e laboratorial, compor um
quadro clnico, cujas caractersticas devem conduzir a um diagnstico. A nova perspectiva
transforma o prprio relato em foco de anlise e diagnstico. O resultado final apresenta o
diagnstico histrico do doente, do mdico e da relao entre os dois. Dois vnculos, desta forma,
so estabelecidos entre mdico e paciente: o que deriva do quadro clnico e o que deriva do
relato. O primeiro compe a observao clnica e pertence a rea visual da relao; o segundo
compe o dilogo e pertence a rea auditiva da mesma relao. Sobre esse assunto j me extendi
em outra ocasio. Dessa outra oportunidade extraio o seguinte:
A relao mdico-paciente, como objeto de estudo cientfico, no pertence ao campo
visual. Faz parte da dimenso auditiva. O visvel configura um mundo em trs dimenses, todas
presentes na experincia imediata do aqui-e-agora: estabelece o espao. O audvel vai alm da
superfcie das coisas; penetra no mundo das sombras e dela retira uma seqncia histrica. O
ouvir dimensiona o tempo.... O relato de um doente possvel dentro de um campo prprio de
dilogo com o mdico, no qual o que se diz possa fazer sentido. Esse campo de dilogo, que ao
mesmo tempo o campo de diagnstico, o que podemos chamar de relao mdico-paciente. H
quem conceitue relao mdico-paciente de uma forma mais ingnua. Resume-a na obedincia a
algumas regras de conduta, na criao de ambientes acolhedores, na pacincia em ouvir os
enfermos e na capacidade de utilizar expresses de conforto, alm - claro - de proporcionar
amizade e confiana, enfim, ser capaz de empatia, com o que pretende sintetizar todo o problema.
Sem dvida, uma viso simplista. Tudo isso, embora importante, no faz parte do que
chamamos relao mdico-paciente do ponto de vista cientfico e objeto de uma disciplina
curricular mdica chamada Psicologia Mdica. Faz parte, isso sim, das pr-condies para o
exerccio profissional. O mdico, obviamente, deve ser educado e interessado em seu doente....
A relao mdico-paciente um campo dinmico, estruturado pelo que os participantes
comunicam entre si. Nesse campo, ao contrrio do que ocorre no campo visual, o que visto
reduzido ao audvel. Ou seja: um fato visvel pode fazer parte de uma comunicao verbal, mas o
fato integrado em uma estrutura histrica e reduzido a uma expresso lingstica. Por exemplo:
algum pode queixar-se de ardor epigstrico, dor, etc. e o mdico visualizar uma lcera pptica.
Por outro lado, o doente pode mostrar a radiografia de uma lcera pptica e naquele momento o
ato significar: Dr., trate-me como um beb que precisa de leite. Ver e ouvir so portanto dois
ngulos complementares de observao clnica. Vemos a doena; ouvimos o doente. Vemos um
objeto; ouvimos o sujeito. E ouvindo, o doente se transforma numa pessoa na medida em que se
transfigura num ser histrico. S se pode falar em relao mdico-paciente quando nela se
introduz a dimenso histrica, graas ao ouvir.(9).
A psicanlise do relato configura a nova dimenso da prtica clnica. Vejamos em que se
distingue dos mtodos correntes.
A tradicional estrutura-se no mtodo cientfico natural, buscando as relaes causais entre
os fatos do campo clnico. A anamnese, por esse parmetro cientfico-natural, traduzida e
valorizada nos seus contedos denotativos; os fatos relatados ou mostrados devem conduzir a
uma etiologia (causa); o mdico deve atuar na eliminao dessa causa ou no alvio de suas
conseqncias. O terreno (pessoa) s considerado na medida de sua influncia na ao mdica.
A pessoa no est implicada na organizao de seu sofrimento, o qual sempre pesquisado no
exterior (melhor dizendo: nas alteridades), posio nitidamente derivada do pensamento religioso
e infantil ao dissociar os aspectos bons e maus do mesmo objeto.
Hoje comea a se valorizar os aspectos conotativos do relato, ou seja, os fatos ou palavras
que passam a ter significado em funo do texto global no qual esto inseridos. Os fatos
estabelecem entre si relaes de significado, sem desprezar seus eventuais vnculos causais.
Por exemplo: O achado de uma pedra em uma zona de escavaes arqueolgicas pode
suscitar to somente pesquisas geolgicas quanto natureza, idade e composio dessa pedra.
Com esses dados poder ser classificada e seu interesse individual desaparece. Se, no entanto,
nessa mesma pedra estiver inscrito algum desenho de aspecto primitivo, com formas sugestivas
de escrita, outro interesse despertado e outro tipo de pesquisa desenvolvido. Outras pedras
sero buscadas, ou outros restos, no para compar-las e classific-las, mas para organiz-las com
o propsito de compor um texto que faa sentido. Reunidos os fragmentos, reconstitudo o texto,
nossa pedra inicial tem o seu lugar e insubstituvel. A primeira atitude inscreve nosso mtodo
nas cincias naturais; a segunda, nas cincias culturais. No segundo caso, a pedra do exemplo no
pode ser eliminada em sua singularidade porque tal ao prejudicaria a composio de todo o
texto. Essa a noo de totalidade. Vejamos um exemplo da prtica mdica:
Uma enfermidade simples como o panarcio. Dor, rubor e tumefao so os sintomas e
sinais dessa estafilococcia periungueal. O combate causa e algumas conseqncias incmodas
eliminam a enfermidade. Esse o mtodo cientfico natural. Com ele, o panarcio designa classe
e o do nosso caso, salvo variveis desprezveis, no se distinguir de nenhum outro. Essa a
histria clnica. Vamos imaginar agora que este panarcio equivalha pedra do exemplo.
Faamos o mesmo que fizemos com a pedra: examinmo-lo tambm atentamente. Poderemos
perceber que nele, como na pedra, alguma coisa est desenhada, ou escrita. Vamos ampliar os
achados e procurar novas fontes. Se tivermos pacincia e sorte, poderemos compor uma histria.
Essa histria poder nos contar (como num caso ocorrido) que tudo comeou quando uma jovem
sofreu um grave desapontamento amoroso. Cortando as unhas do p, inadvertidamente feriu um
pododctilo. Seguiu-se uma infeco, a qual no deu importncia, embora fosse educada e culta.
A infeco tomou propores alarmantes e teve que ser praticamente conduzida por parentes para
um tratamento adequado, pois vinha utilizando medicao caseira herdada de velhas prescries
da av, mas ineficazes no caso. O tratamento teve um curso excepcionalmente longo. Lendo o
texto mais completo e procurando o seu significado poderemos entender a seguinte mensagem:
Eu tenho em mim uma relao infectada pelo desengano e abandono, o que me faz sofrer. Acho
que tudo isso ocorreu porque eu dei um mau passo contra o conselho de meus velhos. No
consigo me livrar dessa relao a no ser destruindo-a. No consigo distinguir o que meu do
que da pessoa que me abandonou. Por isso firo a mim mesma, como seu eu fosse o outro. Com
isso penso eliminar o outro. No posso tratar essa leso porque quero pun-lo e quero punir-me.
Quero que ele sofra e eu tambm devo sofrer. Ele pelo que fez a mim; eu pela tolice que comet e
pela desobedincia a meus velhos. Preciso destru-lo e elimin-lo de mim. Regride, confunde-se
com o objeto, e tem que ser cuidada pelos outros como se fosse uma criana pequena.
Esse ltimo parmetro pertence a compreenso do relato e orienta o mdico quanto ao
doente. Compe o que podemos chamar a clnica da histria.
5. A CLNICA DA HISTRIA
Em 1973 sistematizei para o pronturio de um servio clnico universitrio
*
o que ficou
conhecido como a Histria da Pessoa, apoiado integralmente nos postulados da Medicina da
Pessoa de Danilo Perestrello. Tratava-se de incluir no pronturio orientado para problemas um
registro que destacasse para o mdico aspectos psicolgicos que pudessem ter importncia na
rea clnica. Mudando a natureza da solicitao inicial, que era a de criar um registro
compartimentado dos aspectos afetivos do paciente, procurei construir um modelo que fornecesse
ao clnico os recursos para a anlise do relato. Na verdade, para fazer a clnica da histria. Esses
recursos seriam levantados a partir: 1) das informaes biogrficas de acordo com a verso atual
do paciente; 2) das circunstncia do adoecer; 3) da observao da relao mdico-paciente.
Pretendia criar condies para que atravs dos dados recolhidos nessa histria da pessoa o
mdico tivesse condies de evitar contraidentificaes mrbidas e atuar clinicamente de acordo
com a singularidade daquele paciente. Alm disso, proporcionar-lhe recursos para compreender a
natureza repetitiva da conduta, de modo a no evocar os modelos morbgenos dentro da relao
*
Servio do professor Clementino Fraga Filho (1 Disciplina de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da
U.F.R.J . Santa Casa de Misericrdia).
mdico-paciente. Ficaria facilitado o acompanhamento do processo clnico, o qual, como o
conceituei em outra oportunidade o conjunto estruturado de acontecimentos no campo
dinmico estabelecido entre o mdico (ou equipe de sade) e o paciente, e que percorre o tempo
que vai do primeiro encontro alta, ou separao mdico-paciente; e inclue todos os
procedimentos mdicos, comunicaes verbais e extra-verbais, experincias afetivas veiculadas
no espao fsico do campo de relaes clnica (8). Esse estudo est para a prtica clnica, como a
fisiopatologia est para o raciocnio diagnstico. No algo que possa simplesmente ser deixado
para um especialista fazer. Por essa razo tenho conceituado essa rea do conhecimento como o
tecido conjuntivo da prtica mdica em geral (8).
A anlise do relato modifica o procedimento clnico habitual. Os aspectos irracionais
costumavam ser sistematicamente varridos do interesse mdico. Em outra oportunidade
considerei que o mdico que fala com o doente no o mesmo que posteriormente fala desse
mesmo doente. Ao falar do doente introduz expresses emocionais encobertas no contato clnico
prvio e que jamais eram assinaladas no pronturio. Passando a considerar os aspectos
emocionais envolvidos como o rudo da comunicao mdico-paciente, resolvi dedicar-me ao
estudo desse rudo e verificar sua interferncia na conduo da anamnese, no raciocnio
diagnstico e na prescrio teraputica. (...) Sua anlise minuciosa permitiu uma melhor
compreenso das distores do convvio clnico em todos os seus aspectos, e uma gama
considervel de problema iatrognicos puderam ser surpreendidos. A iatrogenia no afetava
apenas o doente, mas o prprio mdico e frequentemente o estudante de medicina, sobretudo
aquele no incio de sua aprendizagem profissional.
O campo dentro do qual se desenvolve o relato estrutura-se de forma no muito diferente
do da situao psicanaltica. M. e W. Baranger (4) entendem que na relao psicanaltica
nenhum membro do par inteligvel dentro da situao sem o outro, e o campo se estrutura
com base nos vetores da fantasia inconsciente. Embora, grosso modo, o campo mdico no se
afaste desse modelo bsico, h algumas diferenas fundamentais. Baranger acentua o carter
dinmico do campo, o que quer dizer que est sendo continuamente modificado pela reorientao
das fantasias e pelas intervenes do psicanalista. No campo mdico as fantasias, porque no so
substancialmente atingidas por qualquer interpretao, tende a se estabilizar e fixar os papeis dos
participantes, os quais passam a ser agentes de atuao (acting-out) dessas fantasias (tanto as do
mdico, quanto as do paciente). Enquanto no processo psicanaltico o campo tende
progressivamente para a experincia psicolgica (insight) atravs da manuteno de sua
instabilidade, o campo mdico geral tende para a atuao atravs da estabilizao de seus vetores.
Finalmente, h que acentuar, o campo mdico exige, por suas caractersticas e objetivos,
atuaes. As aes diagnsticas e teraputicas do mdico, ao contrrio das do psicanalista, so
essencialmente constitudas por atos e no por relatos.
6. O CLNICO COMO PSICANALISTA
O psicanalista adquiriu ao longo de sua prtica um prestgio intelectual e social que no
corresponde ao que efetivamente capaz de oferecer. Ora ridicularizado, ora idealizado, ou
temido, alvo de interesses profundos e arcaicos por ser associado e confundido com objetos
parciais muito primitivos. o alvo predileto de nsias simbiticas latentes e sua presena
costuma ser marcada por um curioso e regressivo movimento emocional de circunstantes. Como
especialista do inconsciente, ou seja desse lado irracional, onrico, fantasmtico, torna-se foco de
esperanas, dios, suspeitas e f. Aos olhos do leigo nada mais prximo do psicanalista que a
imagem do xam, do mstico, do exorcista, senhor de poderes intangveis e capaz de conjurar
males e perigos sobrenaturais. O prprio inconsciente temido como se fosse um ninho de
fantasmas e um centro de feitios, o que, mutatis mutandis, no est longe da verdade. O
psicanalista visto pois como o legtimo herdeiro dos encantadores e bruxos de ontem e seus
textos cientficos como guias certeiros do sobrenatural. Em outros termos, o psicanalista a
esperana e o arauto dos objetos perdidos e, sobretudo, um meio para reencontr-los. Por isso
temido e ao mesmo tempo ansiado. No de admirar que muitos entendam as selees de
candidatos a psicanalista como rituais de iniciao e comparem suas Sociedades e Institutos de
formao como centros de ensino e prticas esotricos.
O mdico, para o doente, um especialista em fantasmas, tal qual o psicanalista. Diria
J os Cndido de Carvalho: em lobisomens. Mas com o ttulo - o clnico como psicanalista - no
estou propondo qualificar o mdico geral, na sua prtica quotidiana, em uma especialidade que,
como sabido, demanda longa e rigorosa preparao intelectual e pessoal. Talvez seja mesmo a
nica profisso cuja aprendizagem fundamentalmente formativa. Nem o psicanalista, nem o
clnico aceitaria essa postulao caso pretendesse considerar a atividade clnica uma psicanlise.
O psicanalista porque veria nas tentativas de psicanalisar do colega mdico a caricatura
consubstanciada no aprendiz de feiticeiro; e o clnico porque no admitiria se envolver com
teraputica do domnio afetivo e irracional, apesar dos atrativos da posio.
Contudo, ao se introduzir a pessoa no domnio das preocupaes mdicas; ao se pensar
em pessoa doente e se decidir por diagnsticos de doentes (e no apenas de doenas) e
tratamentos para doentes (e no apenas para doenas) h que decidir entre equipes teraputicas
mistas ou mudar a natureza da ao mdica. Aqui examinarei como este desafio est sendo
resolvido com base na experincia e em algumas hipteses tericas.
Em primeiro lugar vamos nos deter nas dificuldades criadas com a introduo da pessoa
no campo mdico. Como foi exposto, para configurar uma pessoa e diagnostic-la necessrio
ouvir e compreender atravs de um relato, exposto dentro de um dilogo, a histria da pessoa.
Um psicanalista no teria qualquer dificuldade com essa tarefa, uma vez que, em seu longo
treinamento, aprendeu a valorizar a substncia do relato. O relato efetivamente algo para o
psicanalista. Atravs dele apreende a forma de pensar, sentir, relacionar-se, enfim viver, do
paciente. O paciente, para ele psicanalista, sempre um ser singular, vivendo experincias
nicas. Ningum precisa fazer-lhe apologias sobre uma Medicina dedicada aos aspectos
ideogrficos. O psicanalista lida justamente com os aspectos histricos do paciente e no busca
reduz-los a classe, ou tipific-los, para se orientar. Ao contrrio, todo conceito mais amplo,
generalizador, quando comunicado, reduzido s singularidades do aqui-e-agora. Essa uma das
razes porque os diagnsticos classificadores tem pouca importncia para a prtica psicanaltica.
O psicanalista, por isso, est permanentemente diante do novo e toda as manifestaes, fsicas e
mentais - e mesmo sociais - so vertidas para a linguagem histrica. Os fatos e as coisas que o
psicanalista manipula so os do entendimento, da compreenso. Assinale-se que nem por isso so
menos importantes que um fato sensorialmente concreto, no tocante sua capacidade de
influenciar o mundo. Afinal, toda civilizao primariamente existiu como construo psquica.
O clnico, por sua vez, tem enormes dificuldades em realizar (e mesmo valorizar) essa
histria da pessoa. Antes de tudo porque no ouve o paciente para saber o que ele diz, mas para
saber o que ele tem. E com isso no o ouve. Assim o clnico no escuta relatos; ouve
informaes. Nisso reside o aspecto mais dramtico da dissociao mdico-paciente. Ao mesmo
tempo que aceita que a pessoa que o procura seja um doente, no aceita que esse mesmo doente,
quando informante de sua doena, comporte como um doente e faa um relato expressivo de uma
pessoa doente. No consegue aceitar, enfim, que o relato j seja um sintoma e no um guia para o
diagnstico. Em outras palavras, a doena j est no prprio relato, como pode estar no corao,
fgado, rins, etc. Alis, o relato o primeiro a ser afetado em virtude da regresso que o doente
sofre com a enfermidade, propiciando a emergncia do processo primrio que vai impregnar o
relato com a fantasia. A adoo pelo doente de modelos de relacionamento mais primitivos
proporciona os elementos para a criao do campo transferencial-contratransferencial e favorece
a utilizao do canal corporal como via de comunicao, atravs dos sintomas fsicos. O relato
informa sobre a pessoa, e no sobre a doena. Secundariamente, na medida em que se apreende a
relao entre o ego e o corpo, pode-se inferir dessa relao algumas informaes importantes
sobre o que est acontecendo no corpo, por via do relato.
Em uma anamnese experimental realizada por mim h muitos anos e publicada no livro A
Medicina da Pessoa de Danilo Perestrello, esse aspecto do relato fica bem demonstrado. Em um
primeiro momento da experincia um mdico geral pesquisa a queixa da doente, dor de cabea, e
chega a concluso diagnstica de enxaqueca e faz as prescries necessrias. No segundo tempo,
em seguida ao exame do colega, fao a minha anamnese, da qual vale a pena extrair alguns
trechos:
M - A Sra. estava dizendo ao Dr. que o problema principal da Sra. era...
P - As conseqncias desses abortos.
M - Ah! Sim! E quais foram?
P - Depois dos abortos passei muito mal.
M - E quando foi?
P - O primeiro foi h dois anos. H seis meses fiz outro e comecei com aquele estado de nervos.
O Sr. sabe... quando fico grvida passo mal do princpio ao fim...
M - E deste ento a Sra. tem passado mal?
P - Mal! Olhe Dr., sbado noite, meia-noite, acordei agoniada. Estava sonhando com um altar-
mr e um menino na minha frente... Ele se aproximava de mim querendo me pegar. Eu estava
com medo dele, mas ele no estava com medo de mim... Eu dizia para mim mesma olhando para
o garoto: tenha f que voc fica boa. E o garoto calado, olhando para mim, todo humilde...
M - O que a Sra. pensou que fosse?
P - Lembrava minha av...
P - ... Desde pequena tenho essa dor.
M - Onde?
P - Na cabea. Quando via uma poro de zoada eu no podia continuar. O colgio era perto de
minha casa e a professora me levava para casa. A cabea doa nesse mesmo lugar. Aqueles
meninos estudando me davam agonia e minha cabea ficava enjoada. Ai a professora vinha e
dizia: Menina, o que voc tem?. A eu dizia: Estou com bastante dor de cabea. A eu ficava
com medo porque eu era garota e comeava a chorar. A ela dizia: No fique nervosa que eu
levo voc para casa...
P - ... No posso ouvir zoada. Quando passo num lugar que tem muita gente me d agonia! Fico
impressionada e d a confuso na cabea... Vov tinha dor de cabea...
O relato faz referncia a uma dor de cabea mas o que descreve uma relao objetal
arcaica com uma av que se queixava desse sintoma. A paciente mesma tinha uma zoada
expressiva de suas dificuldades de entendimento (debilidade mental). O que a paciente no podia
perder - e expressivo que as queixas comecem no luto patolgico derivado do aborto - era a
relao com a av, personagem amado de sua infncia. Em outros termos, examinando esse
relato, fica a mensagem: a) da aflio pelo luto; b) do pavor em ser punida, como pensa que foi
quando perdeu a av, e ficar como esse garoto do sonho: uma criana abortada.
O mdico utiliza a anamnese dirigida, tipo pergunta-e-resposta, para se defender do relato
do paciente e iludir-se quanto a capacidade do paciente em informar (idealizao defensiva do
relato). O que o mdico procura com esse procedimento moldar o paciente de acordo com a sua
prpria concepo (construo iatrognica) e surpreendente que o doente pactue com o mdico.
porque o doente, afinal, est doente. Aragones e Luchina construram recentemente uma
interessante hiptese sobre esse tpico(1). Estudando a transferncia em pacientes com
enfermidades orgnicas, verificaram que estes no apresentavam exatamente fenmenos
transferenciais, mas ligaes simbiticas com o mdico. Nestas o mdico utilizado em funes
restitutivas, no sentido de recompor primitivas relaes com objetos parciais. Aprofundando o
estudo do narcisismo e vinculando-os s enfermidades orgnicas, puderam esses autores afirmar
que a psicanlise no se deteve o suficiente em considerar outra forma de negao da
enfermidade que consiste e se organiza na imobilizao que faz o paciente na sua relao com o
mdico e no encaixe teraputico das suas esperanas que muitas vezes adquirem um carter
delirante. Neste aspecto o mdico se diferencia do psicanalista, uma vez que ao invs de
verbalizar as transferncias como resistncia do paciente, aceita como parte de sua misso o papel
de depositrio dessas crenas.
A deduo desses autores nos permite compreender que a enfermidade, como produto
histrico, pode ser imobilizada e, inclusive agravada, numa relao mdico-paciente em que
ambos se comprometem, inconscientemente, a sustentar vnculos simbiticos em que a doena
teria a funo de estabilizar esses vnculos. Forma-se um sistema de instalao como o
denominou J . Bleger (5), quem primeiro estudou esse fenmeno. O sistema de instalao de
Bleger, desenvolvido e estudado mais amplamente por Luchina e colaboradores, superpem-se a
concepo de encaixe e relao transpessoal proposta por Perestrello.
O que est em questo toda prtica mdica e no alguns casos ou fatias da clnica, e com
ela a instituio mdica e seus objetivos. A essa concluso chega em publicao recente J lio de
Mello Filho (17), aps anos de dedicao a rea. O clnico como psicanalista , to somente, uma
perspectiva, mas que j conta com algumas substanciais antecipaes. A anlise do processo
clnico realizado por especialistas com o nome de interconsulta vem se desenvolvendo h quase
vinte anos no Brasil e outros tantos na Argentina. No somente tem um carter assistencial, mas
proporciona ao mdico comprometido simultaneamente formao profissional. O chamado
Grupo Balint, matriz dos sistemas de interconsulta, continua sua eficaz ao pedaggica. A
disciplina de Psicologia Mdica emergiu desses estudos como matria curricular da formao
mdica e dedicada, basicamente, ao estudo da relao mdico-paciente. Mtodos de ensino
especiais tem sido desenvolvidos nessa rea (10). Contudo, por que a expresso psicanalista to
comprometida com uma tcnica especial? Basicamente porque uma cincia no pode ser definida
por sua tcnica. A tcnica sempre um instrumento provisrio de pesquisa e ao em
determinada rea do conhecimento. No pode definir o conhecimento pois que assim o esteriliza.
O mdico que souber levar em considerao e compreender as sutis ligaes entre a histria e a
patologia de seu paciente; que conseguir diagnosticar os vnculos irracionais que estabelece na
relao com seu doente; que puder atribuir significado aos sintomas apresentados pelos pacientes
estar utilizando a Psicanlise porque estar se servindo do mais rico filo da cincia do
Inconsciente. Isso porm no o transforma em um psicanalista.
A nosso ver, os aspectos bsicos da Psicanlise devem estar ao alcance da qualquer
mdico e de alguma forma, deve-se facilitar o acesso aos conhecimentos do mundo inconsciente.
No vejo qualquer diferena, nesse sentido, entre as necessidades do psiquiatra e as do clnico
geral. Como j foi seguidamente acentuado: no que o clnico v se tornar um psicanalista, mas
que tenha condies de analisar sua prtica.
o mximo que se lhe pode pedir e tambm o mnimo que, com a influncia da
Psicanlise, provavelmente amanh lhe ser exigido.
REFERNCIAS
1 - Aragones, R.J .; Luchina, I.L.(1977) - Transferencia en los pacientes con enfermedades
orgnicas; Comunicao pess. em 17 pgs. Datilograf., Bs. Aires.
2 - Balint, M. (1957) - The doctor, his patient and the illness; Int. Univ. Press, Londres.
3 - Balint, M. & E. (1961) - Psychotherapeutic techniques in Medicine; Tavistock Publ., Londres.
4 - Baranger, W. & M. (1961/1962) - La situacin analtica como campo dinmico; in
Problemas del Campo Psicoanaltico (mesmos autores), Ed. Kargieman, Bs. Aires, 1969.
5 - Bleger, J . (1967) - Simbiosis y Ambiguedad; Ed. Paids, Bs. Aires,
6 - Collingwood, R.G. (1946) - A idia de histria (The idea of History); Edit. Presena, Lisboa,
1972.
7 -Eksterman, A. (1975) - A teoria estrutural e relaes de objeto; Revista Bras. Psican., 10:101,
1976.
8 - Eksterman, A. (1977) - Formao Psicossomtica em Cincias da Sade: O Ensino de
Psicologia Mdica; Relato. Of. ao I Congresso de Medicina Psicossomtica da Bacia do Prata,
Bs. Aires, 1977.
9 - Eksterman, A. (1977) - Relao mdico-paciente na observao clnica; XV Congresso
Panamericano de Gastroenterologia; R. J aneiro, 1977.
10 - Eksterman, A. (1977) - Mtodos de ensino em Psicologia Mdica; I J ornada de Psicologia
Mdica e Medicina Psicossomtica do Rio de J aneiro, 1977.
11 - Eksterman, A. (1978) - Fantasia e realidade no homem contemporneo; Relatrio Of. ao XII
Congresso Latino-Americano de Psicanlise; Mxico, 1978.
12 - Ferrari, H.; Luchina I.L.& N.(1971) - La interconsulta mdico-psicolgica en el marco
hospitalario; Ed. Nueva Vision, Bs. Aires.
13 - Freud, S. (1900) - The Interpretation of Dreams - Cap. VII; S. E., vol.V.
14 - Freud, S. (1915) - The Unconscious - S. E., vol. XIV.
15 - Freud, S. (1923) - The Ego and the Id - S. E., vol. XIX.
16 - Lan Entralgo, P. (1970) - La Medicina Hipocrtica; Revista de Occidente, Madrid.
17 - Mello Filho, J . (1977) - Concepo Psicossomtica: da teoria prtica mdica; Ed. do autor,
Rio de J aneiro.
18 - Perestrello, D. (1973) - Contribuio da Psicanlise Medicina; I Simpsio da Sociedade
Brasileira de Psicanlise do Rio de J aneiro.
19 - Perestrello, D. (1974) - A Medicina da Pessoa; Ed. Atheneu, Rio de J aneiro.
20 - Sapir, M.(1972) - La formation psychologique du mdecin; Ed. Payot, Paris.
21 - Uexkll, J . von (1922) - Ideas para una concepcin biolgica del mundo; Ed. Calpe, Madrid.