Roscea

Patricia Orjuela*
Natalia Mendoza*

* Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta.



RESUMEN

La roscea es una enfermedad descrita desde hace muchos aos, cuya etiologa
no se conoce totalmente. Existen diversas hiptesis acerca de la fisiopatogenia de
la enfermedad que han sido combinadas para el entendimiento de la misma. De
estas hiptesis, las ms importantes son aqullas relacionadas con las
alteraciones vasculares las cuales juegan un papel determinante en el desarrollo
de la enfermedad. En este artculo se hace una revisin de los avances ms
recientes en cuanto a su etiologa, patogenia y tratamiento teniendo en cuenta la
medicina basada en la evidencia.


ABSTRACT

Although rosacea was described many years ago, its etiology remains poorly
understood. Different hypotheses have been described in order to understand its
etiology and pathogenesis. The most important theories are those related to
vascular disorders or alterations that play an essential role in its development.
This article reviews the most recent advances on the etiology, pathogenesis and
treatment of rosacea according to evidence based medicine.


INTRODUCCIN

La roscea es un desorden vascular cutneo crnico, que se localiza en la regin
centrofacial, nariz, mejillas, mentn, frente y glabela. Se caracteriza por episodios
recurrentes de rubefaccin, edema, enrojecimiento con aparicin de ppulas, pstulas,
telangiectasias y fibrosis del tejido. Adems, pueden encontrarse cambios
granulomatosos en estadios ms avanzados, rinofima y otras tumefacciones que
constituyen la reaccin tisular final. Aunque las lesiones primarias son en la piel es
comn encontrar alteraciones oculares[1-3].

EPIDEMIOLOGA

Esta enfermedad es un desorden comn especialmente en personas de piel clara. Las
mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres, aunque en stos el
rinofima se desarrolla con mayor facilidad. Aunque la roscea se puede presentar en
cualquier edad se inicia generalmente en adultos jvenes, pero ocasionalmente puede
aparecer en nios[3,5,6].


ETIOPATOGENIA

La roscea es una enfermedad de origen multifactorial que se presenta en un fenotipo
predeterminado. Se ha sugerido la predisposicin gentica e inestabilidad y
alteraciones vasculares. Tambin, se han establecido asociaciones con enfermedades
gastrointestinales e infecciones focales aunque esto no se ha demostrado en los
diferentes estudios.


ANORMALIDADES VASCULARES

La roscea es esencialmente un desorden vascular cutneo cuyas caractersticas
clnicas se derivan de las alteraciones estructurales o funcionales de la vasculatura
facial. Se han descrito varias teoras para la explicacin de la rubefaccin en la
patognesis de la roscea[1,34]. Es ms comn en pacientes con roscea que en los
pacientes control. Adems, los pacientes con sndrome carcinoide que desarrollan
rubor intenso presentan todos los estigmas de la roscea, inclusive roscea ocular,
telangiectasias faciales e importante hipertrofia del tejido conectivo. En las mujeres,
la roscea es ms frecuente despus de la rubefaccin postmenopusica. Existe
tambin una correlacin entre el grado de rubefaccin y la gravedad de la roscea
ocular. Adems algunos autores han demostrado la asociacin entre roscea y
migraa.

La rubefaccin es una de las primeras anormalidades que se presentan en el curso
de la roscea y se ha visto que juega un papel fundamental en su patognesis
considerndose como uno de los fenmenos iniciadores, ya que se ha observado que
predispone a la roscea de manera recurrente. El mecanismo exacto que produce la
rubefaccin es desconocido, dentro de las posibles causas se incluyen factores
anatmicos vasculares, humorales y factores dependientes del sistema nervioso en el
control del tono vascular[2,34]. Los factores humorales implicados en la
fisiopatogenia de la roscea hacen referencia a los niveles incrementados de
catecolaminas y al aumento en la produccin de bradicinina derivada de la mucosa
gstrica, por accin de diferentes bebidas y comidas, como es el caso de la cerveza.
Una situacin similar ocurre en el sndrome carcinoide en donde la ingestin de
alcohol produce rubefaccin al liberar catecolaminas que influyen en las clulas
tumorales para que liberen calicrena, que es metabolizada a bradicinina. En algunos
estudios se ha evaluado la accin de la inyeccin local de epinefrina, norepinefrina,
histamina, acetilcolina y otros agentes vasoactivos para inducir rubefaccin en
pacientes con roscea y controles, sin encontrarse mayores diferencias. Estos
resultados deben interpretarse con cautela, ya que no excluyen la posibilidad de que
exista algn factor humoral an no detectado que induzca vasodilatacin en pacientes
con roscea[34,35]. Los neuropptidos como las endorfinas y las encefalinas se han
sugerido como posibles mediadores de la rubefaccin en la roscea. La sustancia P es
un neuropptido importante en la piel con varias funciones, una de ellas es la
vasodilatacin. Se ha encontrado incremento de la sustancia P en las terminaciones
nerviosas prximas a los vasos de la dermis papilar en los pacientes con roscea. La
sustancia P ha sido implicada tambin como un mediador de la rubefaccin en el
sndrome carcinoide. El papel de la gastrina y del pptido intestinal vasoactivo (VIP)
an no est definido[26].

Otro mecanismo que puede causar vasodilatacin en los pacientes con rubefaccin
es el control del tono vascular por parte del sistema nervioso. Este control neural de la
vasodilatacin en el rostro puede ser cualitativamente diferente en relacin con otras
reas del cuerpo. La vasculatura cutnea facial podra responder de manera diferente
a los agentes que actan en el msculo liso vascular de otras reas.

Otra de las hiptesis involucra un cambio de los mecanismos termorreguladores
que protegen al cerebro del sobrecalentamiento. En condiciones normales, una
persona durante los periodos de hipertermia, invierte el flujo sanguneo, dando lugar a
un redireccionamiento de ste en la cabeza, donde el retorno venoso ms fro fluye
del rostro y del cuero cabelludo hacia el cerebro; es un mecanismo para prevenir el
sobrecalentamiento cerebral. Este mecanismo puede estar alterado en los pacientes
con roscea y una anormalidad en el control central del cerebro en los mecanismos de
enfriamiento, puede causar la enfermedad[34]. Una lnea de evidencia que apoya el
papel del control neural en la rubefaccin, involucra el mecanismo central de
termorregulacin del hipotlamo anterior, que explicara la rubefaccin de la roscea
por induccin trmica y menopusica.

Durante la ingestin de bebidas calientes, la temperatura en la cavidad oral se
incrementa y aumenta la temperatura de la sangre que drena el tejido circundante
mediante un mecanismo de contracorriente que lleva a la produccin de reflejos
termorreguladores. El mecanismo de contracorriente e intercambio de calor se lleva a
cabo a travs de las venas yugulares que estn dispuestas en paralelo a la arteria
cartida comn, produciendo una transferencia de calor de la sangre venosa a la
arterial, lo que llevara a un incremento de la temperatura del hipotlamo anterior y a
un reflejo de vasodilatacin en el rostro[7,8,9,12,24,27,29].

Finalmente, los cambios vasculares tambin se ven afectados por factores
psicolgicos, aunque existen resultados contradictorios. Surge un interrogante: cmo
puede llevar la rubefaccin intermitente a las manifestaciones clnicas de la roscea?
Se ha sugerido que la rubefaccin primaria lleva a un aumento de la extravasacin de
fluido y protenas que resultan en la formacin de edema en la piel[1]. El edema
juega un papel importante en la gnesis de la roscea: 1) la roscea responde a la
terapia de masaje cutneo. El masaje local aumenta la remocin de istopos marcados
por los linfticos cutneos. Sin embargo, hacen falta estudios que sustenten su uso.
2). La roscea se localiza tpicamente en las reas del rostro que se encuentran sobre
musculatura relativamente inactiva, donde el edema causado por la rubefaccin tiende
a persistir. 3) El edema crnico resulta en fibroplasia, como ocurre en el rinofima de
la roscea o la elefantiasis del edema crnico en las piernas, mediante un mecanismo
an no conocido.

En la medida en que el edema se vuelve crnico, se altera la capacidad de los
vasos en las reas comprometidas y aumenta la rubefaccin. Las proteasas elaboradas
por las clulas inflamatorias daan los linfticos al aumentar el edema. Las
telangiectasias observadas en la roscea resultan de la interaccin entre los vasos
dilatados con una matriz drmica dbil por dao actnico y la presencia de factores
angiognicos liberados en la inflamacin crnica. La angiognesis depende de la
disponibilidad de un espacio en el cual las clulas endoteliales pueden crecer. Es as
como se explica que el edema de la crnea que resulta de una rubefaccin intensa y
reduzca la compactacin corneal permitiendo su vascularizacin. Las proteasas
liberan factores angiognicos y atraen a los macrfagos activados para liberar estos
mismos factores y tornando crnico el proceso[1,4,7,8,11].

A medida que la roscea progresa, la actividad continua de las proteasas durante la
inflamacin, libera al citoesqueleto de su adhesin de la membrana celular; adems,
los neutrfilos liberan elastasas que degradan el colgeno tipo IV de la matriz
extracelular de donde depende la pared capilar, lo que conduce a la separacin de la
elastina de los vasos linfticos y sanguneos. Con la prdida de la funcin linftica
microvascular superficial, cualquier acmulo de fluido extravascular en este sitio,
como ocurre en la rubefaccin, tiende a persistir ms tiempo.


FACTORES INMUNOLGICOS

Se han descrito desarreglos en la inmunidad humoral y celular. Los estudios
inmunolgicos del infiltrado linfocitario en la roscea han mostrado un predominio
de linfocitos CD4+. La efectividad clnica del metronidazol y de las tetraciclinas
podra estar relacionada con un efecto supresor en la respuesta inmunolgica mediada
por clulas, entre otros [34]. Se han encontrado anormalidades humorales, pero su
significado es poco claro. Varios estudios han demostrado una anormalidad en los
patrones de inmunofluorescencia (especialmente en la coloracin de la membrana
basal y la dermis papilar). Sin embargo, la gran variedad de patrones de
inmunofluorescencia se evidencia en los estudios sin un patrn emergente comn.
Los patrones observados se pueden explicar por los efectos de la radiacin
ultravioleta o ser resultados de epifenmenos.
Presencia de Demodex

Anteriormente se sugiri un papel de Demodex folliculorum y brevis en la patogenia
de la roscea. Se pensaba que este caro era ms frecuente en los pacientes con
roscea que en la poblacin general. En un estudio slo se encontr Demodex en 19%
de las biopsias de pacientes con roscea y paradjicamente su ausencia en cortes de
piel en donde se encontr un patrn inflamatorio va en contra de un papel
significativo en la patogenia. Se sugera que una posible respuesta local de
hipersensibilidad a los antgenos de Demodex, que se difunden a travs del epitelio
folicular intacto, fuera parcialmente responsable del componente inflamatorio de la
enfermedad. Se esperara que los folculos que contenan el caro mostraran
inflamacin y eso no ocurre necesariamente[30].

Otros autores asocian al caro principalmente con la roscea granulomatosa, donde
la formacin de granulomas se explica por la reaccin en contra de las clulas
queratinizadas con la desintegracin de las estructuras del pelo. Se ha descrito la
posibilidad que los granulomas representen una reaccin de hipersensibilidad
retardada al caro, pero esto resulta dudoso[10,11].


FACTORES GASTROINTESTINALES

Aos atrs tambin se consider que los pacientes con roscea presentaban una
alteracin en la mucosa y en la secrecin gstrica, pero los estudios posteriores
rebatieron esta idea. En la dcada de los noventa se sugiri que, de alguna manera,
Helicobacter pylori poda estar involucrado en la actividad de la roscea
probablemente al liberar VIP y gastrina de la mucosa gstrica o mediante la
produccin de toxinas capaces de producir una vasodilatacin activa. En la
actualidad, se sabe que los pacientes con roscea no presentan una mayor incidencia
de H. pylori que la poblacin general y que el tratamiento usado en estos pacientes
tiene un efecto directo en la roscea, que explica la mejora del cuadro[13].


Clnica

La roscea es una enfermedad con lesiones polimrficas con mltiples variantes y
cada una de las cuales requiere un acercamiento diferente de tratamiento. La roscea
se clasifica en estadios y grados, que pueden desarrollarse de forma sucesiva. En
general, la roscea sigue cuatro estadios de eventos patolgicos, cuya secuencia no es
obligatoria y la mayora de pacientes no completan el curso de la enfermedad. Segn
el estadio, la roscea puede clasificarse de I a IV[3-5].




Estadios

Eritema episdico (ditesis roscea): los pacientes reaccionan con eritema en el rea
central de la cara y, con menor frecuencia, en el cuello y pecho. Estas personas estn
predispuestas al enrojecimiento provocado por mltiples estmulos como radiacin
ultravioleta, calor, fro, irritacin qumica, emociones fuertes, bebidas alcohlicas,
bebidas calientes, especias, caf y t. Finalmente, el enrojecimiento lleva al eritema
permanente.

Estadio I: el eritema persiste durante horas y das. Las telangiectasias se tornan
cada vez ms notables y forman enramadas en la nariz, los pliegues nasolabiales, las
mejillas y la glabela.

Estadio II: aparecen ppulas y pstulas y persisten durante semanas. Las lesiones
son de origen folicular y se encuentran comprometidos los folculos sebceos y
vellosos. Las lesiones inflamatorias ms profundas pueden curar con cicatrizacin.
Los episodios papulopustulares se tornan cada vez ms frecuentes. Las lesiones se
pueden extender por toda la cara y el cuero cabelludo (figura 1).




Figura 1. Roscea, estadio II.

Estadio III: una pequea proporcin de pacientes desarrolla las peores
manifestaciones de la enfermedad como son los grandes ndulos inflamatorios, las
infiltraciones furunculoides y la hiperplasia tisular. Ocurre particularmente en
mejillas y nariz y, con menor frecuencia, en mentn, frente y orejas. El contorno
facial se torna grueso e irregular y ocurre de forma gradual. Finalmente, el paciente
presenta la piel edematosa y engrosada con grandes poros que se asemeja a la piel de
naranja. Estos rasgos gruesos se deben a la infiltracin inflamatoria, la hipertrofia del
tejido conectivo con masas de depsito de colgeno, la hiperplasia difusa de las
glndulas sebceas y el crecimiento excesivo de las mismas que forman mltiples
ppulas umbilicadas amarillentas. Las deformidades finales son los fimas (figura 2).





Figura 2. Roscea, estadio III.



Variantes de la roscea

stas son frecuentemente mal diagnosticadas y pasadas por alto. Dentro de estas
variantes se encuentra el edema persistente de la roscea, en el que se presenta edema
duro de las reas afectadas sobre el fondo de una inflamacin crnica; la roscea con
compromiso oftlmico, aunque es posible que la enfermedad se inicie en un ojo sin
ser fcilmente diagnosticada a tiempo. Los problemas oculares se encuentran en 58%
de los pacientes con roscea. Los signos oftlmicos son variables, desde blefaritis,
conjuntivitis, iritis e iridociclitis, hasta queratitis. Las complicaciones oftlmicas son
independientes de la gravedad de la roscea. La queratitis roscea tiene un pronstico
desfavorable y en los casos extremos puede llevar a la ceguera por la opacidad
corneana. El signo ocular ms frecuente que puede no progresar, es la inflamacin
crnica de los mrgenes palpebrales con escamas y costras, de manera similar a la
dermatitis seborreica por lo que usualmente es mal diagnosticada. Los sntomas ms
comunes en la roscea ocular son inespecficos e incluyen la sensacin de cuerpo
extrao, quemadura y lagrimeo. Puede haber dolor y fotofobia. El eritema ocular con
telangiectasias y disfuncin de las glndulas de Meibomio en pacientes con roscea
son otros indicadores de compromiso ocular. Todos los pacientes con roscea
progresiva deben ser valorados por un oftalmlogo[37].

La variante lupoide y granulomatosa presenta ppulas pardo-amarillentas o
ndulos sobre la piel engrosada y difusamente enrojecida que compromete con
frecuencia los prpados inferiores. Su evolucin es crnica y sin remisiones[3,26,33].
La roscea por esteroides se presenta por el uso prolongado de esteroides tpicos. Se
presenta adelgazamiento de la piel, aumento de las telangiectasias y eritema; luego,
aparecen papulopstulas y ndulos y, en ocasiones, comedones secundarios. La
suspensin abrupta del esteroide produce aumento inicial de la sintomatologa por lo
que el tratamiento se debe realizar cuidadosamente[3].

Fimas: viene de la palabra griega phyma que significa tumefaccin, masa o bulbo.
En la roscea se producen diferentes fimas en la cara y las orejas; el ms comn es el
rinofima.

El rinofima es poco frecuente y slo se presenta en los hombres. Se desarrolla a lo
largo de muchos aos por el aumento progresivo del tejido conectivo, la hiperplasia
de las glndulas sebceas y las venas ectsicas y la inflamacin crnica profunda. Se
puede presentar en la roscea estadio III. Existen cuatro variantes de rinofima segn
el componente que prime: glandular, fibrosa, fibroangiomatosa y actnica[3,5].

TRATAMIENTO

La mejora en la roscea se logra con el trabajo en equipo entre el mdico y el
paciente; comprende el uso de medicamentos y el seguimiento de medidas generales.
En la actualidad, existe tratamiento oral y tpico. El tratamiento tpico resulta til,
pero es importante recordar que los pacientes con roscea tienen de base una piel
vulnerable a qumicos e injuria fsica. Se deben evitar los agentes que provocan
irritacin local, como jabones, cosmticos, perfumes y otras sustancias irritantes. Es
recomendable el uso de protectores solares con factor protector (FPS o SFP) superior
a 15, preferiblemente con un amplio espectro de cobertura que incluya tanto UVA
como UVB.


Antibiticos

Su mecanismo de accin exacto en la roscea es desconocido; se considera ms
importante su accin antiinflamatoria que su accin antibacteriana. Probablemente
producen un efecto inhibitorio en la quimiotaxis de las clulas inflamatorias y un
efecto directo en el endotelio vascular[21]. El efecto antiinflamatorio de las
tetraciclinas se debe a su accin sobre el complemento al inhibir la conversin de C3
cuando se activa la va alterna. Las concentraciones teraputicas sanguneas de
tetraciclinas de 1-10 microgramos inhiben la quimiotaxis de neutrfilos y disminuyen
la capacidad fagoctica de los leucocitos. Las tetraciclinas inhiben la proliferacin
endotelial lo cual se asocia con la inhibicin de la colagenasa por algn tipo de
interaccin proteica que no tiene que ver con citotoxicidad[21,30].

Se pueden utilizar tpicamente la eritromicina, la clindamicina y las tetraciclinas.
Es importante recordar que los antibiticos son molculas grandes que requieren de
un qumico potencialmente irritante en el vehculo para mantener el antibitico en
solucin y facilitar su penetracin a travs del estrato crneo. Wilkin y colaboradores
realizaron un estudio clnico controlado, doble ciego, para evaluar el tratamiento con
clindamicina tpica vs. tetraciclina oral. La clindamicina produjo un efecto clnico
favorable en el tratamiento de la roscea, similar al de las tetraciclinas orales[22].

La roscea, en general, responde muy bien a los antibiticos orales[1,3,5]. La
tetraciclina, la doxiciclina y la minociclina han resultado ser efectivas en el
tratamiento de la forma papulopustulosa de la roscea y, tambin, en la reduccin del
eritema. Es importante iniciar con dosis plenas de 1-1,5 g de tetraciclina diaria. La
minociclina y la doxiciclina se pueden dosificar entre 100 y 200 mg al da. Una vez
que se haya controlado la fase papulopustulosa, se requiere de una dosis de
mantenimiento de 250-500 mg de tetraciclina o 50 mg de minociclina. En el caso de
intolerancia a las tetraciclinas o cuando est contraindicado su uso (nios menores de
11 aos o embarazadas) se puede utilizar eritromicina. La claritromicina tambin se
puede considerar efectiva en la roscea, adems, con pocos efectos adversos y a dosis
bajas (250 mg dos veces al da); sin embargo, el costo de la medicacin es superior al
de las tetraciclinas.

Tambin se ha usado el metronidazol en el tratamiento de la roscea. Es un agente
antibacteriano y antiparasitario, cuyo mecanismo de accin no es totalmente claro,
pero podra considerarse como un profrmaco porque necesita activacin metablica
por parte de los microorganismos sensibles. Tiene accin antiinflamatoria al inhibir la
quimiotaxis de leucocitos y suprime algunos aspectos de la inmunidad celular. Otro
posible mecanismo es una alteracin en la funcin del neutrfilo con un efecto
antioxidante. El efecto del metronidazol en la roscea es disminuir la inflamacin e,
indirectamente, evitar la extravasacin inducida por sta. El metronidazol en
concentraciones de 0,75% y 1,0% ha demostrado que reduce el nmero de lesiones
inflamatorias de la roscea. Se ha reportado el efecto favorable del metronidazol en
gel como tratamiento en comparacin con un placebo[17]. El uso de metronidazol al
0,75% en gel mantiene la remisin de la roscea inducida por el uso de tetraciclinas
orales y metronidazol oral[16,17,18,28]. Los principales efectos adversos del
metronidazol tpico son las reacciones locales como quemadura y sensacin de
prurito. El uso de metronidazol oral ha demostrado ser efectivo aunque puede
producir efectos adversos como la neuropata perifrica y puede producir un efecto
antabuse.
Isotretinona

Utilizada durante los ltimos 15 aos, este frmaco es excepcionalmente eficaz,
aunque se acompaa de riesgos mayores que las tetraciclinas[3]. El uso de
isotretinona resulta til en todas las formas graves de roscea o resistentes al
tratamiento, fimas y otras variantes. Se usan dosis similares a las usadas en el acn.
La roscea ocular se puede complicar por resequedad del ojo y exacerbacin de la
blefaritis. Existe un estudio sobre el uso de la isotretinona en bajas dosis (10 mg/da)
por 16 semanas con una reduccin significativa del eritema, las ppulas y las
telangiectasias. Sin embargo, hacen falta los estudios que evalen el efecto a largo
plazo de esta terapia[23,25].


OTRAS MEDICACIONES

La clonidina ha resultado beneficiosa en el manejo de la rubefaccin menopusica y
todava se encuentra en estudio para la rubefaccin no menopusica[24]. El
propanolol podra ser til en el manejo de la rubefaccin de la roscea, pero no
existen estudios clnicos que soporten su uso.

Ciruga

Las telangiectasias se pueden manejar con electrodesecacin, lser de argn, de CO
2

y el dye lser. En manos expertas, estas modalidades son tiles. El tratamiento
quirrgico del rinofima es bastante exitoso. Tambin se usa el bistur o cuchillas para
remodelar, electrocoagulacin, argn, CO
2
o lseres pulsados.

Es importante, adems, tomar medidas generales que incluyen evitar factores que
agraven la vasodilatacin como el consumo de bebidas picantes, calientes y el calor
excesivo (sauna, baos turcos, etc.).


CONCLUSIONES

La roscea es una enfermedad crnica de origen multifactorial que involucra varios
factores como son alteraciones de tipo vascular e inmunolgico y que, adems, se ve
exacerbada por fenmenos locales. Sus manifestaciones clnicas son variadas y
presentan varios estadios de acuerdo con el compromiso y cronicidad. Para el
entendimiento total de esta entidad, se necesitan todava ms estudios que aclaren las
hiptesis propuestas; de esta manera, se podrn adicionar otras opciones teraputicas
en el futuro.



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