E 4-002-N-95

Hiperbilirrubinemia en el recin
nacido prematuro
C. Grosse, U. Simeoni
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia en el recin nacido prematuro sigue constituyendo un motivo
importante de preocupacin para el neonatlogo. En el recin nacido prematuro, la hiperbilirrubinemia
es ms frecuente y su evolucin es ms prolongada que en el recin nacido a trmino. La elevacin de
la bilirrubina se debe al aumento de la destruccin de eritrocitos en el perodo neonatal, as como a la
inmadurez de los sistemas de depuracin, en particular a nivel heptico. La bilirrubina no unida es txica
para el sistema nervioso central, tanto ms cuanto menor sea la edad gestacional o si existen enferme-
dades graves. La ictericia nuclear, complicacin grave de la hiperbilirrubinemia, se debe a la toxicidad
directa de la bilirrubina sobre el sistema nervioso central. Aunque la incidencia de esta complicacin ha
disminuido considerablemente, las preocupaciones persisten, ya que se han comunicado casos de ictericia
nuclear con cifras bajas de bilirrubinemia en recin nacidos prematuros. La determinacin de los niveles
sanguneos es el mtodo de referencia, que debe repetirse en la deteccin precoz y cuando se instaura el
tratamiento. ste se basa en la fototerapia, que se establece en funcin de un umbral de bilirrubinemia
que depende de la edad gestacional y de las enfermedades del ni no. La utilizacin corriente de la fotote-
rapia ha permitido limitar el recurso a la exanguinotransfusin, prctica no exenta de complicaciones, en
particular en el recin nacido prematuro. La intervencin sobre la hiperbilirrubinemia del recin nacido
prematuro requiere un control cuidadoso, tanto en la evaluacin del riesgo como en la instauracin del
tratamiento, con el n de limitar el riesgo de complicaciones neurosensoriales posteriores.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Hiperbilirrubinemia; Prematuro; Ictericia nuclear; Fototerapia; Exanguinotransfusin
Plan
Fisiopatologa 1
Diagnstico 2
Tratamiento 2
Conclusin 2
Fisiopatologa
Los mecanismos de la ictericia en el recin nacido prematuro
son los mismos que en el recin nacido a trmino. Combinan
la elevacin de la bilirrubinemia, la disminucin de la captacin
de la bilirrubina por los hepatocitos y un dcit de la glucuro-
noconjugacin
[1]
. La elevacin de la bilirrubinemia se debe, en
particular, a la disminucin del tiempo de vida de los eritrocitos,
a la elevacin del hematocrito y al aumento del ciclo enterohep-
tico de la bilirrubina. La hiperbilirrubinemia en el recin nacido
prematuro es ms frecuente y ms grave y su evolucin ms lenta
que en el recin nacido a trmino, debido a la inmadurez de los
sistemas hematolgicos, hepticos y gastrointestinales del recin
nacido prematuro. De este modo, la maduracin de la extraccin
de la bilirrubina por los hepatocitos y la glucuronoconjugacin
son lentos en el recin nacido prematuro.
La bilirrubina plasmtica est presente en dos formas: una
forma libre circulante (no unida) y una parte unida a la albmina.
Muchos frmacos modican la unin con la albmina, que tam-
bin vara en funcin de la edad gestacional y el estado clnico;
los individuos ms inestables clnicamente presentaran una con-
centracin ms elevada de bilirrubina no unida
[2]
. Ahora bien, la
bilirrubina no unida es txica para el sistema nervioso central. En
la prctica corriente, se utiliza la medicin de la concentracin de
bilirrubina total (no unida + unida), si bien es probable que consti-
tuya un mal reejo de la toxicidad potencial de la bilirrubina. Por
otra parte, la bilirrubina tambin tiene una actividad antioxidante
que contrarrestara en parte su toxicidad potencial.
La complicacin ltima de la hiperbilirrubinemia es la ictericia
nuclear. Se trata de una entidad anatomopatolgica que asocia
la coloracin amarilla de los ncleos grises centrales (por ejem-
plo, pallidum y tlamo) y la destruccin neuronal en el seno de
estas estructuras. En comparacin con el recin nacido a trmino,
el recin nacido prematuro tiene un riesgo mayor de desarrollar
ictericia nuclear. La aparicin de encefalopata por bilirrubina
en los recin nacidos prematuros se ha vuelto muy poco
EMC - Pediatra
1
Volume 47 > n

4 > diciembre 2012

http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(12)63521-5
E 4-002-N-95 Hiperbilirrubinemia en el recin nacido prematuro
frecuente
[3]
; no obstante, persiste la preocupacin por los recin
nacidos ms frgiles: prematuros o cercanos al trmino
[1]
. La
dicultad radica en la evaluacin del riesgo, sin que se haya deter-
minado, hasta el momento, el umbral de hiperbilirrubinemia
capaz de provocar ictericia nuclear o complicaciones neurosen-
soriales
[1, 4]
. As, muchos estudios clnicos se han dedicado a
relacionar la bilirrubinemia total mxima y el porvenir neuro-
sensorial de ni nos nacidos prematuramente; sin embargo, no han
permitido llegar a conclusiones sobre la existencia de una relacin
efectiva.
Diagnstico
La evaluacin de la bilirrubinemia se realiza mediante la deter-
minacin de la bilirrubina total en suero. La medicin de la
concentracin de bilirrubina no unida no se lleva a cabo en la prc-
tica clnica corriente. Tambin se dispone de aparatos de medicin
transcutnea de la bilirrubina, que permiten la evaluacin de la
bilirrubinemia con una buena correlacin en el recin nacido a
trmino. Estos aparatos tienen la ventaja de limitar las extrac-
ciones de sangre, lo que reduce la expoliacin sangunea y los
procedimientos potencialmente dolorosos. Sin embargo, no se ha
establecido la validez de su uso en los recin nacidos prematuros.
Tratamiento
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia se basa en dos tipos de
tratamientos: la exanguinotransfusin y la fototerapia
[4]
. Desde
la llegada de esta ltima, la prctica de la exanguinotransfusin
prcticamente ha desaparecido, ya que la utilizacin adecuada
de la fototerapia permite mantener los niveles de bilirrubinemia
en casi todos los recin nacidos prematuros. Adems, cuando las
concentraciones sricas de bilirrubina son de bajas a moderadas
(objetivo esperado en el recin nacido prematuro), la exangui-
notransfusin es mucho menos ecaz que la fototerapia para
permitir una reduccin sostenida de la bilirrubinemia en los recin
nacidos con ictericia no hemoltica. Por otra parte, las compli-
caciones de la exanguinotransfusin son ms frecuentes en los
recin nacidos prematuros con riesgo de muerte relacionado con
el procedimiento
[4]
. El hecho de que esta prctica se haya vuelto
excepcional ha supuesto una menor experiencia por parte de los
profesionales y tambin que haya aumentado el riesgo de desa-
rrollar complicaciones.
La fototerapia debe iniciarse con concentraciones sricas de
bilirrubina total relativamente bajas, con el n de evitar la nece-
sidad de recurrir a una exanguinotransfusin. Existe una relacin
dosis-efecto entre la irradiancia proporcionada por el aparato y
la velocidad de descenso de la bilirrubinemia. Esta velocidad de
descenso depende del tipo de fuente luminosa utilizada; actual-
mente, los tubos uorescentes de luz azul etiquetados como F20
T12/BB o PL52/20 W proporcionan la fuente luminosa ms ecaz.
Los dems parmetros que inuyen en la velocidad de descenso
de la bilirrubinemia son la distancia entre la fuente luminosa
y el ni no, as como la supercie de piel expuesta. As, cuando
la hiperbilirrubinemia persiste con una fototerapia convencio-
nal (ictericia hemoltica, hematomas extensos), se recomienda el
uso de aparatos del tipo de tnel de fototerapia, que permiten
optimizar la distancia en relacin con la fuente y la supercie
corporal expuesta. Recientemente, se han desarrollado mantas de
bra ptica para administrar una fototerapia de proximidad, que
maximiza la supercie del cuerpo expuesta. La ecacia de estos
nuevos dispositivos es mxima cuando se combinan con la foto-
terapia convencional
[4]
. Durante el tratamiento con fototerapia,
deben tomarse ciertas precauciones para evitar efectos adversos;
en particular, es necesario proteger los ojos de los recin nacidos
y asegurar el mantenimiento de una temperatura corporal cons-
tante, a n de evitar el aumento de las prdidas insensibles, sobre
todo por va transcutnea
[4]
.
A falta de consenso, los Cuadros 1 y 2 proponen umbrales
para la instauracin del tratamiento en funcin del peso o de la
edad gestacional. El grupo NICE, en el Reino Unido, tambin ha
Cuadro 1.
Indicaciones de fototerapia o de exanguinotransfusin en el recin nacido
con bajo peso, en funcin del peso (segn
[4]
).
Bilirrubinemia total (mol/l)
Peso al nacer (g) Fototerapia Exanguinotransfusin
1.500 85-140 220-275
1.500-1.999 140-200 275-300
2.000-2.499 190-140 300-340
Este cuadro se ofrece como una gua, pero no puede tener en cuenta todas las
situaciones clnicas. En los ni nos con enfermedades sobrea nadidas (sepsis, aci-
dosis, hipoalbuminemia o enfermedad hemoltica), deberan utilizarse umbrales
inferiores de bilirrubinemia.
Cuadro 2.
Indicaciones de fototerapia o de exanguinotransfusin en el recin nacido
prematuro, en funcin de la edad gestacional
[5]
.
Edad gestacional
(semanas de amenorrea)
Bilirrubinemia total (mol/l)
Exanguinotransfusin
Fototerapia Enfermedad
sobrea nadida
a
Sano
36 250 300 350
32 150 250 300
28 100 200 250
24 80 150 200
a
Aloinmunizacin, asxia perinatal, hipoxia, acidosis, hipercapnia.
proporcionado un conjunto de recomendaciones que se reeren
en particular a las indicaciones de fototerapia en funcin de la
edad gestacional a partir de las 23 semanas de amenorrea
[6]
. La
fototerapia puede instaurarse de forma continua o intermitente.
Las tcnicas de fototerapia agresiva, que consisten en someter al
ni no a fototerapia poco despus del nacimiento (menos de 12
horas) y de forma casi continuada, disminuiran la morbilidad
neurolgica de los ni nos con un peso al nacer entre 750 y 1.000
g. No obstante, estas tcnicas parecen asociarse a un mayor riesgo
de mortalidad en los pacientes con un peso menor (menos de 750
g)
[7, 8]
, potencialmente debido a una irradiancia demasiado alta
en estos pacientes ms frgiles. En la mayora de los casos, una
fototerapia convencional que se inicie en funcin de la bilirru-
binemia y que sea discontinua permite buenos resultados y una
buena tolerancia.
Conclusin
El recin nacido prematuro, cualquiera que sea el trmino,
est expuesto a un riesgo elevado de hiperbilirrubinemia, mol-
cula txica para el sistema nervioso central. La intervencin
sobre la hiperbilirrubinemia del recin nacido prematuro sigue
constituyendo un motivo de preocupacin y requiere un con-
trol cuidadoso, tanto en la evaluacin del riesgo como en la
instauracin del tratamiento, con el n de limitar el riesgo de
complicaciones neurosensoriales posteriores.
Riferimenti bibliograci
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logy and outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:4558.
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1300 grams. Pediatrics 2007;120:106773.
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United States, 1988-2005. Pediatrics 2009;123:52432.
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2
EMC - Pediatra
Hiperbilirrubinemia en el recin nacido prematuro E 4-002-N-95
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mely low birth weight. N Engl J Med 2008;359:188596.
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of hyperbilirubinemia in preterm neonates. Semin Fetal Neonatal Med
2010;15:13640.
C. Grosse, Pdiatre nonatologue.
U. Simeoni, Professeur (umberto.simeoni@ap-hm.fr).
Service de mdecine nonatale, Hpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Grosse C, Simeoni U. Hiperbilirrubinemia en el recin nacido prematuro. EMC- Pediatra
2012;47(4):1-3 [Artculo E 4-002-N-95].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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