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ABDOMEN AGUDO

VCTOR LEN LPEZ


Mdico y Cirujano
U. de A.
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA
CLASIFICACIN
DIAGNSTICO
CAUSAS
TRATAMIENTO
Sndrome caracterizado por
la presencia de dolor
abdominal de inicio brusco,
con menos de 24 horas de
evolucin y con importante
repercusin del estado
general
RUSSELL, G. Postier MD y SQUIRES, Ronald A. MD. Sabiston Textbook of Surgery, captulo 45, 18th ed. 2007
ABDOMEN AGUDO
DEFINICIN
Ocurre en todas las edades de la vida
Es la causa ms frecuente de consulta
por trastornos abdominales agudos que
puedan requerir ciruga
MC: un 10% en el mbito hospitalario,
5% en atencin primaria
La morbimortalidad es alta y se
relaciona con la demora entre el inicio
de los sntomas y la solucin del
problema
Incidencia y prevalencia desconocidas
GUTIRREZ, Manuel Cadena MD. Gua de manejo: Dolor abdominal. Departamento de Ciruga. Fundacin Santa Fe de Bogot, 2007
ABDOMEN AGUDO
EPIDEMIOLOGA
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACIN
FISIOPATOLOGA
INFLAMATORIO
MECNICO
VASCULAR
TRAUMTICO
ORIGEN
VISCERAL
PARIETAL
REFERIDO
SISTEMA
GENITOURINARIO
GASTROINTEST.
REPRODUCTIVO
EXTRAABDOMIN.
ABDOMEN AGUDO
CLASES DE DOLOR ABDOMINAL
VISCERAL
PARIETAL
REFERIDO
ABDOMEN AGUDO
DOLOR VISCERAL
Se genera en finas terminaciones
nerviosas: capa muscular,
submucosa de vsceras huecas o
cpsula de rganos slidos
Mediado por el sistema nervioso
autnomo hasta el ganglio
raqudeo al asta posterior
medular tlamo
Estmulos se registran en el
peritoneo visceral
Dolor sordo, sensacin de
malestar, impreciso y mal
localizado
Nociceptores
viscerales
Nociceptores
cutneos
Tracto o haz
espinotalmico
Glanglio raz
dorsal
ABDOMEN AGUDO
DOLOR PARIETAL
Se origina en las estructuras que
forman la pared abdominal,
principalmente en el peritoneo
parietal
Se produce por irritacin qumica
o contaminacin bacteriana
Se transmite a travs de nervios
espinales, refirindose al
dermatoma correspondiente
Puede ser localizado o difuso
ABDOMEN AGUDO
DOLOR REFERIDO
Se origina por convergencia de
fibras aferentes viscerales y
espinales correspondientes a
una misma metmera, en una
misma neurona, a nivel del
asta posterior
ABDOMEN AGUDO
CAUSAS DEL DOLOR
INTRAABDOMIN.
Perforacin de vscera hueca
Peritonitis
Ulcera pptica
Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis
Pancreatitis
Endometritis
Ruptura de embarazo ectpico
Obstruccin intestinal
Obstruccin biliar aguda
Obstruccin ureteral
Aneurisma artico
Infarto intestinal
EXTRAABDOMIN.
Neumona
Embolia pulmonar
Ruptura esofgica
Radicular
Cetoacidosis
Uremia
Porfiria aguda intermitente
Insuficiencia suprarrenal aguda
OTRAS
Colagenosis
Prpura de Schnlein-Henoch
Anemia hemoltica
Intoxicacin por frmacos
ABDOMEN AGUDO
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
AYUDAS DX
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS
DEL DOLOR
AP EDAD CARCTER. OTROS SNT.
LOCALIZACIN CRONOLOGA INTENSIDAD IRRADIACIN FACT. DESENC.
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS
ANTECEDENTES
PERSONALES
Hbitos txicos
Cardiopatas
Diabetes
Cirugas previas: adherencias
Patologa abdominal previa
Antecedentes ginecolgicos y/o
urolgicos
Antecedentes familiares
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
SEGN LA EDAD
< 50 aos > 50 aos
Inespecfico 40% 16%
Apendicitis 32% 15%
Colecistitis 6% 21%
Obstruccin intestinal 2% 12%
Pancreatitis 2% 7%
Enferm. diverticular 0.1% 6%
Neoplasia 0.1% 4%
Hernia 0.1% 3%
Vascular 0.1% 2%
EDAD CAUSAS
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. EDAD
JOVEN
Apendicitis aguda
Intusucepciones
lceras perforadas
ANCIANO
lceras y/o neoplasias perforadas
Colecistitis complicada
leo biliar
Colangitis, diverticulitis
Neoplasias
Accidentes vasculares mesentricos
Aneurismas articos rotos
Pseudobstruccin
SIN Dx CLARO
Epididimitis
Orquitis
Torsiones testiculares
SIN Dx CLARO
Ruptura folicular-ovulacin
Embarazos ectpicos
Endometriosis
EPI y quistes ovricos
SERRANO, Arena Miriam MD y otros. Guas de prctica clnica, ASCOFAME. 2007
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR
Clico renal
Apendicitis
Patologa anexial
Patologa biliar
Patologa pancretica
Clico renal
lcera pptica
Pancreatitis
Obstruccin intestinal
Patologa anexial
Diverticulitis
Patologa anexial
Clico renal
Pancreatitis
Clico renal
LOCALIZACIN
CRONOLOGA
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR
Patologa inflamatoria
Obstruccin, isquemia
y/o perforacin
SBITA
LENTA
Dolor repentino agudo insoportable
Inicio rpido de dolor grave constante
Dolor gradual constante
Dolor intermitente, tipo clico en aumento
INTENSIDAD
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR
Est generalmente relacionada con
la magnitud del estmulo nocivo,
aunque es difcil de medir, dado que
la tolerancia al dolor es distinta en
cada paciente
IRRADIACIN
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR
FACTORES
DESENCADENANTES
Deposicin o flatos: colon
(neoplasia o inflamacin)
Vmito: procesos obstructivos
del TDS
Ingesta: lcera duodenal
Inclinacin hacia adelante:
pancreatitis
ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR
Con el movimiento: irritacin
peritoneal
Inspiracin: colecistitis aguda
Ingesta: pancreatitis, lcera
gstrica, isquemia mesentrica,
obstruccin intestinal
EMPEORAMIENTO
ALIVIO
ABDOMEN AGUDO
PATOLOGA COMIENZO LOCALIZACIN CARACTERI. DESCRIPCIN IRRADIACIN INTENSIDAD
APENDICITIS GRADUAL
Inicio Periumbilical,
Luego FID
Difuso, luego
localizado
Continuo FID ++
CLICO BILIAR RPIDO HD Localizado Constrictivo Escpula ++
PANCREATITIS

RPIDO

Epigastrio, en
cinturn hasta la
espalda
Localizado Espalda ++++
DIVERTICULITIS GRADUAL FII Localizado Continuo Ninguna +++
LCERA PPTICA
PERFORADA
BRUSCO Epigastrio
Localizado, luego
difuso
Quemante Ninguna +++
OBSTRUCCIN ID GRADUAL Periumbilical Difuso Clico Ninguna ++
ISQUEMIA/INFART.
MESENTRICO
BRUSCO

Periumbilical Difuso Muy intenso Ninguna +++
RUPTURA
ANEURISMA
BRUSCO
Abdominal, flanco,
lumbar
Difuso Desgarrador Espalda y flanco +++
GASTROENTERITIS GRADUAL Periumbilical Difuso espasmdico Ninguna
EPI GRADUAL HI o FII Localizado Continuo
Parte alta del
muslo
++
RUPTURA EMB.
ECTPICO
BRUSCO HI o FII Localizado intenso Ninguna ++
ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS
ABDOMEN AGUDO
Fiebre
Ictericia
Acolia
Dolor torcico
Mareos
Sncope
Sntomas urinarios
Trastornos ginecolgicos
Hematemesis
Posprandial
Bilioso
Fecaloide
Precoz
Tardo
Cuadros oclusivos
SNTOMAS
ASOCIADOS
Hbito
intestinal
Otros
sntomas
Nuseas
vmito
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO
INSPECCIN
SIGNOS VITALES
E.F. ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO
FACIES
Hipocrticas peritonitis
y/o sepsis
Rubicundas + compromiso
sistmico pancreatitis
INSPECCIN
ACTITUD
Somnolencia causas no
quirrgicas
Ansioso e inquieto
litiasis, apendicitis
Si se dobla sobre el rea
del dolor clico
POSICIN
Inmvil y en posicin horizontal
peritonitis
Mahometana pancreatitis aguda
Flexin del muslo sobre el abdomen
apendicitis
SIGNOS VITALES
FIEBRE

La sensibilidad y especificidad varan
No distingue si es causa quirrgica o no
Ancianos y VIH afebriles
> 38 C procesos inflamatorios (24
horas de sntomas)
< 36 C sepsis o shock
Disociacin trmica recto-axilar
apendicitis
Normotermia + bradicardia
gangrena o isquemia mesentrica
Hipertermia + dolor abdominal +
signos respiratorios origen pleuro-
pulmonar
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO
PULSO

Correlacin PA, temper.
Rpido y dbil cuadros
hemorrgicos y en peritonitis.
Bradicardia sepsis en mal
estado.
Arrtmico: tromboembolismo
mesentrico
Taquicardia compromiso
peritoneal y/o compromiso,
desequilibrio hidroelectroltico
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO ABDOMINAL
Movilidad espontnea
Movimientos respiratorios
Cicatrices quirrgicas
Simetra abdominal
Masas protuberantes
Hernias
Eventraciones
Distensin abdominal
Circulacin colateral
Equimosis periumbilical (signo de Cullen)
Equimosis en flancos (signo de Grey- Turner)
INSPECCIN
Identificacin de soplos
alteraciones vasculares
Presencia o ausencia de los
ruidos peristlticos
Caractersticas de dichos ruidos
tono, intensidad y frecuencia
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO ABDOMINAL
AUSCULTACIN
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO ABDOMINAL
PERCUSIN
Timpnica por exceso de gas
tanto intraluminal
(obstruccin intestinal) como
extraluminal (neumoperitoneo)
Podemos detectar matidez
cambiante en flancos por
ascitis
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO ABDOMINAL
PALPACIN
Controlar la ansiedad del
paciente
Solicitar que identifique el
punto de mximo dolor
Relajar la pared abdominal
distrayendo al paciente
En forma suave evitar una
contraccin voluntaria de la
musculatura abdominal
Comenzar en el punto ms
alejado del punto ms
doloroso
Palpar el abdomen por
cuadrantes siguiendo la
misma direccin
Mirar la cara del paciente
para identificar maniobras
que desencadenan dolor
Identificar masas, megalias,
globo vesical
Contractura abdominal
irritacin peritoneal Qx?
LA PALPACIN ES LA MANIOBRA EXPLORATORIA MS RENTABLE
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO ABDOMINAL
PALPACIN
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO ABDOMINAL
MANIOBRAS
Signo de Murphy colecistitis
aguda (97% sensibilidad, 50 %
especificidad)
Punto de Mac Burney apendicitis
Signo de Blumberg positivo (63
% sensibilidad, 69 % especificidad)
Signo de Rovsing FID (apendicitis)
FII (diverticulitis del colon izquierdo
Signo del psoas positivo
apendicitis retrocecal,
abscesos del psoas,
pancreatitis (16 % sensibilidad,
95 % especificidad)
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO ABDOMINAL
MANIOBRAS
Signo del obturador
positivo apendicitis plvica,
abscesos intraplvicos
TACTO RECTAL

Dolor abdominal > de 12 horas
Dolor de etiologa no determinada
T, sensibilidad, heces, sangre, pus
Se explora prstata y vesculas
seminales, tero, masas rectales,
ocupacin del fondo de saco de Douglas,
exacerbacin del dolor a la presin
Maniobra Sanmartino (dilatacin anal)
inhibicin de reflejos metamricos
normales si persiste la contractura
irritacin peritoneal
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO ABDOMINAL
MANIOBRAS
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FSICO ABDOMINAL
MANIOBRAS
TACTO VAGINAL

Determinar T, leucorrea,
sangre
Descartar quistes ovricos,
abscesos, patologas de los
anexos, colecciones del fondo de
saco, masas
Dolor a la movilizacin del cuello
Examen bimanual
1: vejiga; 2: receso peritoneal tero-vesical;
3: tero; 4: receso peritoneal recto-uterino
(saco de Douglas); 5: recto
ABDOMEN AGUDO
AYUDAS DIAGNSTICAS
Hemoleucograma rutinario
Uroanlisis rutinario
PIE joven embarazo ectpico
Rx simple de abdomen
perforacin de vscera hueca,
obstruccin intestinal
Electrocardiograma epigastralgia,
AP SCA, ancianos con factores de
riesgo
Funcin heptica
Amilasas
Ecografa
TAC
ABDOMEN AGUDO
QUIRRGICO O NO?
SIGNOS DE
ABDOMEN AGUDO
QUIRRGICO
HIPERSENSIBILIDAD
DE LA PIEL
DEL ABDOMEN
ABDOMEN
INMVIL
INVOLUNTARIO
HIPERSENSIBILIDAD
DE LA PIEL
DEL ABDOMEN
PERCUSIN
DOLOROSA
DEL ABDOMEN
DISTENSIN
ABDOMINAL
ASIMTRICA
TUMOR ABDOMINAL
DE APARICIN
BRUSCA
CONTRACTURA
ABDOMINAL
INVOLUNTARIA
ABDOMEN AGUDO
QUIRRGICO O NO?
Perforacin vscera hueca
Isquemia mesentrica con necrosis
Apendicitis aguda
Diverticulitis
Oclusin vascular mecnica
Obstruccin de vscera hueca
Ruptura de vsceras abdominales
Quiste ovrico roto o con torsin
Embarazo ectpico roto
leo biliar
Vlvulo
Invaginacin
lcera pptica perforada
CIRUGA
URGENTE
ANALGSICOS
Diagnstico claro
Suprimir el dolor prdida del
sntoma cardinal
Opiceos pueden alterar
hallazgos al EF, pero no la tasa
de errores en el dx *
Es HUMANO

ANTIBITICOS
Sospecha de contaminacin de la
cavidad peritoneal
Antibioticoterapia de amplio
espectro

HIDRATACIN
Restauracin de la volemia
ABDOMEN AGUDO
TRATAMIENTO
SUMANT R. Ranji, MD y otros. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain.
JAMA . Vol. 296 No. 14, octubre 11, 2006
SONDA NASOGSTRICA

Reposo intestinal
Obstruccin intestinal o de leo adinmico
o de vmito incoercible descompresin
del tracto digestivo y mejora de los
sntomas
OBSERVACIN

Sin diagnstico claro evaluar
repetidamente el paciente
Buscar modificaciones en los signos
clnicos
Solicitar paraclnicos

TRATAMIENTO DEFINITIVO
ABDOMEN AGUDO
TRATAMIENTO
LEV y ESTAB. HC y EF
ABDOMEN AGUDO
ESTABLE INESTABLE
Dolor abdominal alto EKG y descartar IAM
Caracterizacin del dolor
Inicio rpido
Dolor antes del vmito
AP de ciruga
con el movimiento
Sensibilidad local o gral
Inicio insidioso
Vmito antes del dolor
AP de episodios similares
No sensibilidad local
No sensibilidad gral
Probablemente no Qx Probablemente Qx
MUJER VARN
DESCARTAR
Embarazo ectpico
Patolog. ginecolg.
Gastroenteritis aguda
Clico biliar
Urolitiasis
Pancreatitis
lcera pptica
Pruebas diagnsticas
Asas dilatadas con
Niveles hidroareos
Hematuria
Leucocituria
Bacteriuria
Aire bajo
el diafragma
Fiebre
Leucocitosis
Dolor localizado
Hiperamilasemia
Hiperamilasuria
Oclusin
intestinal
Urolitiasis
Perforacin
vscera hueca
Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis
Isq. Mesentr.
Pancreatitis
Valorar