L'Obésité Et L'économie de La Prévention

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Obesity and the Economics of Prevention
FIT NOT FAT
Franco Sassi
Obesity has risen to the top of the public health policy agenda worldwide. Before 1980, rates were
generally well below 10%. They have since doubled or tripled in many countries, and in almost half
of the OECD, 50% or more of the population is overweight. A key risk factor for numerous chronic
diseases, obesity is a major public health concern.
There is a popular perception that explanations for the obesity epidemic are simple and solutions
within reach. But the data reveal a more complicated picture, one in which even fnding objective
evidence on the phenomenon is diffcult. Policy makers, health professionals and academics all
face challenges in understanding the epidemic and devising effective counter strategies.
This book contributes to evidence-based policy making by exploring multiple dimensions of the
obesity problem. It examines the scale and characteristics of the epidemic, the respective roles
and infuence of market forces and governments, and the impact of interventions. It outlines an
economic approach to the prevention of chronic diseases that provides novel insights relative to
a more traditional public health approach.
The analysis was undertaken by the OECD, partly in collaboration with the World Health
Organization. The main chapters are complemented by special contributions from health and
obesity experts, including Marc Suhrcke, Tim Lobstein, Donald Kenkel and Francesco Branca.
This book presents a valuable set of results and suggestions about the best preventive
interventions to reduce the burden of obesity. It will aid any country concerned about this burden
in defning public policies aimed at altering current trends. Julio Frenk, Dean, Harvard School of
Public Health
The positive message of this book is that the obesity epidemic can be successfully addressed by
comprehensive strategies involving multiple interventions directed at individuals and populations.
Ala Alwan, Assistant Director-General, World Health Organization
This innovative and well-researched book combines insights from a wide range of disciplines.
It provides a clear exposition of the evidence that policy makers need to take action.
Martin McKee, Professor of European Public Health, London School of Hygiene & Tropical
Medicine
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Obesity and the Economics
of Prevention
FIT NOT FAT
Franco Sassi
www.oecd.org/publishing
With the financial assistance
of the European Union
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ISBN 978-92-64-06367-9
81 2010 09 1 P
Lobsit et lconomie
de la prvention
OBJECTIF SANT
Franco Sassi
ORGANISATION DE COOPRATION
ET DE DVELOPPEMENT CONOMIQUES
LOCDE est un forum unique en son genre o les gouvernements uvrent ensemble pour
relever les dfis conomiques, sociaux et environnementaux que pose la mondialisation. LOCDE
est aussi lavant-garde des efforts entrepris pour comprendre les volutions du monde actuel et
les proccupations quelles font natre. Elle aide les gouvernements faire face des situations
nouvelles en examinant des t hmes tels que le gouvernement dentreprise, l conomie de
linformation et les dfis poss par l e vieillissement de la p opulation. LOrganisation offre aux
gouvernements un cadre leur permettant de comparer leurs expriences en matire de politiques,
de chercher des rponses des problmes communs, didentifier les bonnes pratiques et de
travailler la coordination des politiques nationales et internationales.
Les pays membres de lOCDE sont : lAllemagne, l Australie, l Autriche, la Belgique, le
Canada, le Chi li, la Co re, le Danemark, lEspagne, les t ats-Unis, la F inlande, la France, la
Grce, la Hongrie, l Irlande, l Islande, l Isral, l Italie, l e J apon, l e Luxembourg, le Mexique, la
Norvge, la Nouvelle-Zlande, les P ays-Bas, la Pologne, le P ortugal, la Rpu blique slovaque,
la Rpublique t chque, le Royaume-Uni, la Sl ovnie, l a Sude, la Suisse et l a Turquie. La
Commission europenne participe aux travaux de lOCDE.
Les ditions OCDE assurent une large diffusion aux travaux de lOrganisation. Ces derniers
comprennent les rsultats de lactivit de collecte de statistiques, les travaux de recherche mens
sur des questions conomiques, sociales et environnementales, ainsi que l es conventions, l es
principes directeurs et les modles dvelopps par les pays membres.
ISBN 978-92-64-08487-2 (imprim)
ISBN 978-92-64-08488-9 (PDF)
Publi en anglais : Obesity and the Economics of Prevention: Fit not Fat
Crdits photo : Couverture Dmitriy Shironosov/Shuttlerstock.com Ju-Lee/Istockphoto.com Fotolia XI-Fotolia.com.
Les donnes statistiques concernant Isral sont f ournies par et so us la responsabilit des au torits israliennes
comptentes. Lutilisation de ces donnes par lOCDE est sans prjudice du statut des hauteurs du Golan, de Jrusalem
Est et des colonies de peuplement israliennes en Cisjordanie aux termes du droit international.
Les corrigenda des publications de lOCDE sont disponibles sur : www.oecd.org/editions/corrigenda.
OCDE 2010
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Cet ouvrage est publi sous la responsabilit du Secrtaire gnral de lOCDE. Les opinions et les
interprtations expri mes ne r efltent pas ncessairement les vues de lOCDE ou des
gouvernements de ses pays membres.
AVANT-PROPOS
LOBSIT ET LCONOMIE DE LA PRVENTION : OBJECTIF SANT OCDE 2010
3
Avant-propos
Il y avait dans notre rue un garon qui tait gros. Les gens se moquaient toujours
de lui , observe le principal personnage du roman intitul Kieron Smith, Boy, dans
lequel James Kelman raconte l histoire telle que la vcue un enfant, entre lge de
4 ans et presque 13 ans. Au travers des yeux de lenfant, le roman dresse un tableau
de la vie Glasgow dans les annes 60 et des volutions en cour s. cette poque,
lobsit tait quelque chose de suffi samment i nhabituel pour attir er lattention. Or
aujourdhui plus dun tiers des jeunes cossais de 12 ans sont en surpoids, un sur cinq
est obse et plus dun sur dix gravement obse. Et les statistiques chez les adultes sont
pires encore : prs des deux tiers des hommes et plus de la moiti des femmes sont en
surpoids. La situation est moins mauvaise dans les autres pays de lOCDE, en dehors
des tats-Unis, mais l obsit nen est pas moins un suje t de proccupation presque
partout, dans la zone OCDE et au-del.
Si la science conomique est effectivement ltude du comportement humain en
tant que relation entre des o bjectifs et des moyens rares qui peuvent tre utiliss
dautres fins
1
, alors elle doit pouvoir apporter un clairage sur les modes de vie, la
sant et, surtout, lpidmie dobsit qui sest dveloppe au cours des 30 dernires
annes, lune de s plus gr andes pidmies de lhistoire de lhumanit. En v rit,
lobsit est devenue un sujet de rflexion favori pour les conomistes, dans diverses
parties du monde , mais le r le de la science conomique pour ap prhender les
dterminants et les co nsquences des comportements individuels en lia ison avec la
sant a so uvent t int erprt de f aon as sez troite, y compris par cert ains
conomistes. Cet ouvrage est une tentative modeste dexploration du champ plus vaste
de la contribution potentielle de l a science conomique la conception de dmarches
efficaces, efficientes et quitables, visant la prvention des maladies chroniques, en se
focalisant sur les maladies li es un rgime ali mentaire nocif pour la sant, la
sdentarit et lobsit.
Le paradigme de l a sant publique qui, aujourdhui encore, inspire et or iente la
rflexion sur l a prvention des maladies chroniques, sincarne bien dans l es propos,
fameux, de Geoffrey Rose selon lesquels : Il est prfrable dtre en bonne sant que
malade ou mort. Cest le dbut et la fin du seul bon argument en faveur de la mdecine
prventive. Il es t suffisant.
2
Pour un conomiste , largument de Rose est dune
importance capitale mais il nest pas suffisant. Et aucun conomiste sens ne dira que
largument qui f ait dfaut est largument conomique selon lequel la prvention
permet dconomiser de la rgent, argument que Ro se l ui-mme qualifie d erron ou
AVANT-PROPOS
4
mme de fallacieux. Le prsent ouvrage tmoigne amplement du fait que la position de
Rose vis--vis de ce type dargument conomique est largement fonde. Le rle de la
science conomique est de faire en sorte que la prvention amliore le bien-tre social
et sa rpartition entre groupes sociaux. Un conomiste jugera que cest un argument
suffisant en faveur de la prvention. La sant est une dimension du bien-tre social,
mais ce nen est pas le seul aspect, ni toujours le plus important. Les comportements
humains sont motivs par de multiples objectifs , comme lobserve Lionel Robbins,
qui sont en co ncurrence l es uns avec les autres car l es ressources pour les atteindre
sont rares. Si tant de gens, dans la zone OCDE et au-del, ont pris du poids au point
que cela affecte leur sant et leur longvit, cel a signifie sans doute que dautres
objectifs que la recherche dune bonne sant ont pris un moment le pas sur dautres
priorits, ou que l es priorits individuelles ont t de plus en plus contraintes par des
facteurs denvironnement que les ge ns nont pas p u matriser. Le r le de la science
conomique est de d terminer q uels s ont les mca nismes luv re d ans le
dveloppement de lpidmie dobsit et si des actions ayant le potentiel dinverser les
tendances actuelles en matire dobsit engendreraient une amlioration du bien-tre
collectif.
Cet ouvrage est le rsultat des travaux mens par lOCDE depuis 2007, suite au
mandat que lui on t confi les ministres de la Sant des pays de lOCDE lors dune
runion Paris, en 2004. Il pr sente de multiples donnes et analyses ral ises par
lOCDE pour tayer llaboration de politiques de lutte contre lobsit et de prvention
des maladies chroniques dans les pays membres. Certaines de ces anal yses ont t
conues et menes en troit partenariat avec lOrganisation mondiale de la sant.
Notes
1. Lionel Robbins (1932), An Es say on the Nature and Si gnificance of Eco nomic
Science , Macmillan Facsimile, Londres [Essai sur la nature et la si gnification de
la science conomique, publi en 1947 par la Librairie de Mdicis].
2. Geoffrey Rose (1992), The Strategy of Preventive Medicine, Oxford University Press.
REMERCIEMENTS
5
Remerciements
Nombreuses sont les personnes ayant collabor cet ouvrage qui mritent
dtre cit es. Mais il est deux personnes qui mritent tout particulirement
dtre mentionnes Michele Cecchini et Marion Devaux, qui ont consacr
des efforts sans relche ce projet. Le travail de Michele Cecchini sous-tend
les anal yses de l impact des stratgies de prvention qui font l objet du
chapitre 6, tandis que Marion Devaux es t derrire toutes les analyses
statistiques prsentes aux chapitres 2 et 3. Sans eux, cet ouvrage naurait pu
exister. Lauteur tient aussi remercier tout particulirement Jeremy Lauer et
Dan Chisholm qui ont apport une prcieuse contribution lv aluation de
limpact des stratgies de prvention et ont aid tablir, avec David Evans et
Tessa Tan-Torres, une coll aboration extrmement productive entre lOCDE et
lOMS sur l conomie de la prvention des maladies chroniques. Dautres
collgues de lO CDE galement doi vent tr e cits , pour leur prci euse
contribution aux tr avaux, di vers stades du pr ojet relatif lconomie de la
prvention : J eremy Hurst, Linda Fulponi, Mar k Pearson, Peter Scherer,
El i zabeth Docteur, J ohn Marti n, Marti ne Durand, El ena Rusti cel l i ,
Christine Le Thi et Francesca Borgonovi; ainsi quAnna Ceccarelli, Jody Church,
Amrita Palriwala, J i Hee Youn, Fareen Hassan, R omain Lafarguette,
Angelica Carletto et Lucia Scopelliti, qui ont travaill sur le projet relatif
lconomie de la prvention durant leur stage au sein de la Division Sant de
lOCDE. I l convient aussi dvoquer l a contribution des membr es du Groupe
dexperts sur l conomie de la prvention nomms par les pa ys de lOC DE,
trop nombreux pour tre cits ici nommment, ainsi que les membres invits
par le Secrtariat de lOCDE Donald Kenkel, Marc Suhrcke, Evi Hatziandreu,
Edward Glaeser, Francesco Branca, Thomas Philipson, Tim Lobstein,
KlimMcPherson, Julia Critchley, Taavi Lai, Godfrey Xuereb, et Mi ke Murphy qui
ont grandement amlior la qualit des travaux prsents dans ce t ouvrage.
Plusieurs dentre eux ont di rectement contribu cet ouvr age, avec les sections
spciales qui sui vent certains des c hapitres. Lauteur tient aussi r emercier les
reprsentants de lind ustrie des pr oduits alimentaires et des b oissons et de
lindustrie des sports et des loisirs qui ont fait part de commentaires sur les axes
du projet et sur ses rsultats au travers du Comit consultatif conomique et
industriel auprs de lOCDE (BIA C). Les anal yses par pa ys de limpact des
stratgies de pr vention ont t rendues possibles par les apports manant de
REMERCIEMENTS
6
Sylvie Desjardins, J acques Duciaume et Peter Walsh (Canada), P eter Dick et
Francis Dickinson (Angleterre), Giovanni Nicoletti et Stefania Vasselli (Italie),
Nobuyuki Takakura, Kaori Nakayama, Shunsaku Mitzushima, Tetsuya Fijikawa
et Hitoshi Fujii (Japon), Fernando Alvarez Del Rio, Cristina Gutierrez Delgado,
Gustavo Rivera Pena et Veronica Guajardo Barron (Mexique), qui ont
galement aid interprter les conclusions des analyses. Enfin, lauteur noublie
pas le constant soutien, les encouragements et les utiles commentaires quil a
reus du Comit de la sant de lOCDE, prsid par Jane Halton, tout au long du
droulement du projet relatif lconomie de la prvention.
Enfin, que soient galement remercis ici Tracey Strange et Marlne Mohier,
pour leurs trs prcieuses contributions ditoriales; Patrick Love, pour sa
contribution une tape antrieure du dveloppement de louvrage; ainsi que
Kate Lancaster et Catherine Candea, qui ont aid fair e dun projet ditorial
une vritable publication. Mention doit aussi tre faite de lassistance ditoriale
fournie, dur ant le pr ojet, par Ga brielle Luthy, Christine Charlemagne,
Elma Lopes, Aidan Curran, Judy Zinnemann et Isabelle Vallard.
Le projet relatif lconomie de la prvention a en partie t financ par
les contributions o rdinaires des pays membres de lOCDE. Des contributions
volontaires additionnelles ont aussi t fournies par les pays membres ci-aprs :
lAustralie, le Canada, le Danemark, lItalie, le Japon, le Mexique, les Pays-Bas,
le Royaume-Uni, la Sude et la Suisse. Le projet a aussi bnfici du soutien
financier de la direction gnrale de la sant e t des consommate urs de l a
Commission eur openne. Le c ontenu de cet ouvr age ne reflte pas
ncessairement les avis de la Commission.
TABLE DES MATIRES
7
Table des matires
Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Abrviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Chapitre 1. Introduction : Obsit et conomie de la prvention. . . . . . . . 25
Obsit : ltendue du problme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Obsit, sant et longvit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Le cot conomique de lobsit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Consquences pour la protection sociale et rle de la prvention . . . 34
Ce que lanalyse conomique peut apporter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Principales conclusions de louvrage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Vue densemble des autres chapitres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Messages cls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Contribution spciale I : Promotion de la sant et lutte contre
les maladies chroniques : Quel impact sur lconomie?
(par Marc Suhrcke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Chapitre 2. Lobsit : Tendances passes et projections pour lavenir . . 63
Lobsit dans les pays de lOCDE et ailleurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Mesurer lobsit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Tendances historiques de la taille, du poids et de lobsit . . . . . . . . 67
Le surpoids et lobsit par cohorte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Projections des taux dobsit lhorizon 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Messages cls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Chapitre 3. Les aspects sociaux de lobsit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Lobsit dans les diffrentes catgories sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Lobsit chez les hommes et chez les femmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Lobsit diffrents ges. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Lobsit et le statut socioconomique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Lobsit dans diffrents groupes raciaux et ethniques. . . . . . . . . . . . 102
TABLE DES MATIRES
8
Lobsit influe-t-elle sur lemploi, le salaire et la productivit? . . . . 106
Messages cls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Contribution spciale II : Lampleur et les risques de lpidmie
internationale dobsit chez les enfants (par Tim Lobstein) . . . . . . 117
Chapitre 4. Comment lobsit se propage-t-elle? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Les dterminants de la sant et de la maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Les principaux facteurs responsables de lpidmie . . . . . . . . . . . . . . 134
Les dysfonctionnements du march dans les choix de mode de vie . . . 135
Leffet du multiplicateur social : la concentration de lobsit au sein
des mnages, des groupes de pairs et des rseaux sociaux. . . . . . . . . 144
Messages cls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Contribution spciale III : Linformation influe-t-elle sur les comportements
de sant? (par Don Kenkel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Chapitre 5. Le rle des gouvernements et des marchs face lobsit. . 161
Que peuvent faire les gouvernements pour amliorer la qualit
de nos choix? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Politiques publiques lgard de la nutrition et de lactivit physique
dans la zone OCDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
La rponse du secteur priv : les marchs sadaptent-ils aux
nouveaux dfis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Messages cls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Contribution spciale IV : Interventions locales pour la prvention
de lobsit (par Francesco Branca). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Chapitre 6. Limpact des interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Quelles interventions sont rellement efficaces? . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Analyse cot-efficacit : une approche gnralise . . . . . . . . . . . . . . . 203
Effets des interventions sur lobsit, la sant et lesprance de vie . 208
Cot et rapport cot-efficacit des interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Stratgies reposant sur des interventions multiples . . . . . . . . . . . . . . 218
Impact distributif des interventions prventives . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
De la modlisation llaboration des politiques : principaux facteur
de russite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Messages cls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
TABLE DES MATIRES
9
Contribution spciale V : La rglementation de la publicit alimentaire
destine aux enfants : Lexprience du Royaume-Uni
(par Jonathan Porter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Contribution spciale VI : Intrt de lautorgulation dans la publicit
alimentaire (par Stephan Loerke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Chapitre 7. Information, incitations et choix : Une approche viable
de la prvention de lobsit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Lutter contre lobsit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Populations ou individus?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Faire voluer les conventions sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Une approche associant les diverses parties prenantes. . . . . . . . . . . . 249
Quelle part laisser au choix individuel? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Messages cls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Annexe A. Graphiques et tableaux supplmentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Annexe B. Biographies des auteurs et des personnes ayant contribu
cet ouvrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Tableaux
CSII.1. Prvalence estime de lexcs de poids chez les enfants dge
scolaire en 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
A.1. Description des donnes tires des enqutes nationales
sur la sant qui sous-tendent les analyses commentes
dans les chapitres 2 et 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
A.2. Principaux paramtres dentre utiliss dans les analyses bases
sur le modle PMC et sources correspondantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
A.3. Cots et couverture dune slection dinterventions prventives . . 273
A.4. Ampleur des gains sanitaires associs aux interventions
prventives (population par gain de DALY/annes de vie) . . . . . . 274
Graphiques
2.1. Obsit et surpoids dans lOCDE et quelques pays hors OCDE. . . . . 65
2.2. Taux dobsit standardiss pour lge dans la population
de 15 64 ans, dans quelques pays de lOCDE . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.3. Taux de surpoids standardiss pour lge dans la population
de 15 64 ans, dans quelques pays de lOCDE . . . . . . . . . . . . . . . 71
2.4. Tendances des cohortes pour lobsit et le surpoids dans
quelques pays de lOCDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
TABLE DES MATIRES
10
2.5. volution de la rpartition de lIMC en Australie et en Angleterre. . 76
2.6. Tendances passes et projections des taux dobsit et
de surpoids (15 74 ans), dans quelques pays de lOCDE. . . . . . . 77
2.7. Tendances passes et projections des taux dobsit et
de surpoids chez les enfants (3 17 ans), dans quatre pays
de lOCDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.1. Obsit et surpoids par ge dans six pays de lOCDE . . . . . . . . . . . . . 88
3.2. Probabilit dobsit dans quatre pays de lOCDE selon le niveau
dinstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
3.3. Annes de scolarit temps plein suivant la situation au regard
de lobsit lge de 20 ans, dans la population franaise
de 25 65 ans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
3.4. Disparits dobsit et de surpoids en fonction du niveau
dducation, dans quelques pays de lOCDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
3.5. Disparits dobsit et de surpoids en fonction du revenu
du mnage ou de la catgorie socioprofessionnelle,
dans quelques pays de lOCDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
3.6. Probabilit dobsit et de surpoids par groupes ethniques
en Angleterre (adultes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
aux tats-Unis (adultes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
en Angleterre (enfants de 3 17 ans) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
aux tats-Unis (enfants de 3 17 ans) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
CSII.1. Prvalence estime du surpoids chez les enfants dans les pays
membres de lOCDE et les pays associs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
CSII.2. Tendances de la prvalence du surpoids chez les enfants
en Angleterre, en France et aux tats-Unis (obses seulement) . 120
4.1. Obsit et surpoids des enfants en fonction de lIMC
des parents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
4.2. Corrlation des lIMC entre conjoints et entre mre et enfant. . . 148
4.3. Corrlation des IMC au sein de couples dges diffrents . . . . . . 149
5.1. Interventions dans les pays de lOCDE et dautres pays
de lUnion europenne, par type daction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.2. Interventions dans les pays de lOCDE et dautres pays
de lUnion europenne, par secteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
6.1. Rsultats sanitaires au niveau de la population
(effets moyens par anne). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.2. Progression dans le temps des gains cumuls de DALY . . . . . . . . 211
6.3. Effets des interventions pour diffrents groupes dge. . . . . . . . . 212
TABLE DES MATIRES
11
6.4. volution dans le temps de limpact cumul des interventions
sur les dpenses de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
6.5. Impact conomique au niveau de la population
6.6. volution du rapport cot-efficacit des interventions au fil
du temps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
6.7. Impacts estims dune stratgie multi-interventions
CSVI.1. Projet-cadre pour un marketing alimentaire responsable. . . . . . . . . 239
A.1. Obsit selon le revenu du mnage ou la catgorie
socioprofessionnelle dans quelques pays de lOCDE . . . . . . . . . . . . . 263
A.2. Surpoids selon le revenu du mnage ou la catgorie
socioprofessionnelle dans quelques pays de lOCDE . . . . . . . . . . . . . 264
A.3. Obsit selon le niveau d'tudes dans quelques pays de l'OCDE. . . 265
A.4. Surpoids selon le niveau dtudes dans quelques pays de lOCDE. . 266
A.5. volution dans le temps des gains cumuls de DALY
(par million dhabitants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
A.6. volution dans le temps de limpact cumul des interventions
sur les dpenses de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
A.7. volution dans le temps des gains cumuls de DALY obtenus
avec une stratgie multi-interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
A.8. volution dans le temps de limpact cumul dune stratgie
multi-interventionssur les dpenses de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
A.9. volution dans le temps du rapport cot-efficacit dune stratgie
multi-interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
A.10. Canada : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
cot-efficacit des interventions au bout de 30 ans . . . . . . . . . . . . . . 281
A.11. Angleterre : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
cot-efficacit des interventions au bout de 30 ans . . . . . . . . . . . 281
A.12. Italie : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
A.13. Japon : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
A.14. Mexique : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
A.15. Canada : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
cot-efficacit des interventions au bout de 100 ans . . . . . . . . . . 283
A.16. Angleterre : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
A.17. Italie : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
TABLE DES MATIRES
12
A.18. Japon : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
A.19. Mexique : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
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ABRVIATIONS
13
Abrviations
ACE Analyse cot-efficacit
ANGELO Analysis Grid for Environments Linked to Obesity
APC ge-priode-cohorte
ASPC Agence de sant publique du Canada
AVQ Activits de la vie quotidienne
CC Cardiopathies coronaires
CHOICE CHOosing Interventions that are Cost Effective (projet OMS)
CIRC Centre international de recherche sur le cancer
CONAPO Consejo Nacional de Poblacin (Mexique)
DALY Annes de vie ajustes sur lincapacit
DGIS Direccin General de Informacin en Salud (Mexique)
EPODE Ensemble, prvenons lobsit des enfants (projet europen)
GBP Livres sterling
GCEA Generalised Cost-effectiveness Analysis
GEMS Girls Health Enrichment Multi-site Studies (Stanford)
HBSC Health Behaviour in School-aged Children (OMS)
HFSS Teneur leve en graisse, sel et sucre (High in fat, salt and sugar)
HSE Health Survey for England
IMC Indice de masse corporelle
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social (Mexique)
IOM Institute of Medicine
ISTAT Istituto Nazionale di Statistica (Italie)
MCBS Medicare Current Beneficiary Survey (tats-Unis)
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey (tats-Unis)
NHIS National Health Interview Survey (tats-Unis)
NIPH National Institute of Public Health (Japon)
NLEA Nutrition Labelling and ducation Act (tats-Unis)
OMS Organisation mondiale de la sant
ONG Organisation non gouvernementale
OPIC Obesity Prevention in Communities
(Australie, Nouvelle-Zlande, Fiji et Tonga)
ABRVIATIONS
14
PIB Produit intrieur brut
PMC Prvention des maladies chroniques
PPA Parits de pouvoir dachat
QALY Annes de vie ajustes sur la qualit
SSE Statut socioconomique
USD Dollars amricains
Lobsit et lconomie de la prvention
Objectif sant
OCDE 2010
15
Rsum
Lobsit est une proccupation majeure pour les pa ys de lOCDE dans le
domaine de la sant . Exploitant un large ventail de donne s manant de s
pays de lOCDE, de niveau individuel et pour lensemble de la population, cet
ouvrage prsente des analyses de tendances de lobsit, explore les facteurs
complexes qui causent lpidmie et dveloppe une valuation de limpact des
interventions engages pour lutter contre ce problme. Il fournit de nouvelles
informations sur l es stratgies de prvention les plus ef ficaces et les pl us
performantes au regard de leur cot, examinant le rle respectif des individus,
des groupes sociaux, de lindustrie et des po uvoirs publics, et anal ysant les
consquences de c es observations pour le dplo iement de politiques
publiques destines faire face ce qui est lune des plus grandes urgences de
notre poque sur le plan de la sant publique.
Cet ouvrage prsente une approche conomique de la prv ention des
maladies chroniques, reconnaissant l importance dobjectifs humains qui
peuvent tre e n c oncurrence avec l a r echerche dune bonne s ant et
limportance des contraintes sociales et matrielles qui influent sur les choix
et les comportements individuels. Une approche conomique vise mettre en
vidence les facteurs possibles, spcifiquement les dfaillances du march,
qui limitent les possibilits pour les indi vidus de fair e des choix de vie
favorables la sant, et visent concevoir des stratgies adaptes pour pallier
ces dfaillances.
Quels sont les cots, sur le plan de la sant et sur le plan conomique,
associs lobsit?
Le chapitre 1 situe lobsit dans le contexte
de laccroissement de la charge des maladies
chroniques et examine ltendue du problme
La charge des maladies chroniques est lie en grande partie au mode de
vie, le tabagisme, l obsit, le rgime alimentaire et le manque dactivit
physique jouant un rle dterminant cet gard. Des travaux de recherche ont
montr que les personnes qui sont physiquement actives, qui ne fument pas,
qui ont une consommation modre dalcool et qui mangen t beaucoup de
RSUM
16
fruits et lgumes ont un risque de dcs qui natteint pas le quart du risque de
dcs auquel sexposent l es personnes ayant syst matiquement de s
habitudes de vie noci ves pour la sant. La mortali t augmente de manir e
abrupte ds que les individus dpassent le seuil du surpoids. La dure de vie
dune personne obse est infrieure de huit dix ans (pour un IMC de 40-45)
celle d une personne de poids normal, ce qui correspond la per te
desprance de vie l aquelle sexposent l es fumeurs. Une personne en
surpoids de t aille moyenne augmente son risque de dcs denviron 30 %
chaque fois quelle prend 15 kilos de plus. Dans dix pays europens, le risque
dinvalidit, dfini comme une limitation des activits de la vie quotidienne,
est presque deux fois plus important pour les personnes obses que pour les
personnes de poids normal.
Une personne obse g nre des dpenses plus importantes en soins de
sant quune per sonne de poids norm al, et le cot augmente plus qu
proportion de laccr oissement de lIMC. Cependant, sur un cycle de vie
complet, les estimations existantes tendent indiquer quune personne obse
gnre moins de dpenses quune personne de poids normal (mais plus quun
fumeur, en moyenne).
volution en matire dobsit tendances passes et futures
Le chapitre 2 retrace lvolution en matire dobsit
et examine la relation avec les changements dans
le rgime alimentaire et le mode de vie
La taille et le poi ds sont en augmentation depuis le XVIII
e
sicle dans
nombre des pays actuellement membres de lOCDE, les niveaux de revenu et
dducation et le s conditions de vie stant progressivement amliors. Les
enqutes ont commenc enregistrer une vive acclr ation du taux
daccroissement de lindice de masse corporelle (IMC) dans les annes 80, la
progression tant alors deux trois fois plus rapide, dans de nombreux pays,
quau cours du sicle prcdent. Si l es gai ns d IMC ont t l argement
bnfiques pour la sant et la longvit de nos anctres, un nombre alarmant
de personnes ont dsormais franchi la ligne au-del de laquelle de nouveaux
gains deviennent de plus en plus nocifs. Avant 1980, les taux dobsit taient
gnralement nettement inf rieurs 10 %. Depuis, l es taux ont dou bl ou
tripl, dans de nombreux pays, et dans presque la moiti des pays de lOCDE
50 % ou plus de la population est en surpoids.
Les taux de surpoids et dobsit varient largement dun pays de lOCDE
lautre mais, partout, ils ont t en constante augmentation au cours des trois
dernires dcennies. Si les t endances rcentes observes dans les pa ys de
lOCDE se maintiennent au c ours des dix prochaines annes, les projections
RSUM
17
indiquent que les taux de probsit (IMC suprieur la l imite normale
de 25 mais infrieur au seuil dobsit de 30) pour l e groupe des 15-74 ans se
stabiliseront progressivement, et pour raient mme baisser lgrement dans
de nombreux pays, tandis que les taux dobsit continueront daugmenter.
Dun ct, un environnement propice au dveloppement de lobsit, sur
le plan physique, social et conomique, a contribu laugmentation des taux
dobsit au cours des 30 dernires annes en influant fortement sur lapport
calorique total, sur la composition du rgime alimentaire et sur l a frquence
et lintensit de lactivit physique, au travail, la maison et durant les loisirs.
Mais, dun autre ct, l es changements dans l es atti tudes i ndividuelles,
refltant une volution long terme marque par lamlior ation du ni veau
dducation et des conditions s ocioconomiques, ont contr, dans une
certaine mesure, leffet des facteurs denvironnement.
Quels sont les groupes les plus affects par lobsit?
Quelles sont les consquences sociales de lobsit?
Le chapitre 3 examine comment lge, le sexe,
le niveau dducation et la catgorie socioconomique
influent sur les taux dobsit et, par ailleurs,
comment lobsit influe sur les perspectives et
la situation au regard du travail
Il apparat que, dans lensemble des pays, la s ituation nest pas la mme,
pour l es hommes et pour l es femmes, vi s--vis de l obsit. Partout dans l e
monde, les taux dobsit tendent tre plus levs pour les femmes que pour les
hommes, toutes choses gales par ailleurs, et la mme situation sobserve, en
moyenne, dans la zone OCDE. On observe galement que l es taux dobsit de s
hommes augmentent plus rapidement que ceux des femmes dans la plupart des
pays de lOCDE. La dimension homme-femme est par ticulirement importante
en raison des interactions avec dautres caractristiques individuelles comme la
catgorie socioconomique ou lorigine ethnique.
Il existe une r elation complexe entre la catgorie socioconomique et
lobsit. Par exemple, la relation se modi fie mesur e que les conomies
atteignent un plus haut ni veau de dv eloppement, les populations pauvr es
tant davantage susceptibles dtre touches par l obsit dans les pays
riches. Lanalyse des donnes provenant de plus dun tiers des pays de lOCDE
fait apparatre des disparits sociales importantes, en termes de surpoi ds et
dobsit, chez les f emmes, alors que les disparits son t moindres, voire
nulles, chez les hommes. Les di sparits sociales au sein des pays sont plus
marques en termes dobsit quen termes de surpoids, mais lorsquon fait
des comparaisons entre pays, on observe que lampleur des disparits nest
RSUM
18
pas lie au taux global dobsit. Sauf dans de rares cas, les disparits sociales
du point de vue de l obsit sont restes remarquablement stables au c ours
des 15 dernires annes.
Les disparits sociales sobservent aussi chez les enfants dans trois pays
sur quatre parmi les pays examins, mais il n y a pas de grandes diffrences
entre garons et filles quant lampleur des disparits. Lcart dobsit entre
enfants appartenant des minorits ethniques et enfants b lancs, en
Angleterre et aux tats-Unis, est plus marqu que chez les adultes.
Les disparits de situation sur l e march du tr avail entre personnes
obses et personnes de poids normal , disparits qui sont particulirement
marques chez les femmes, sont de nature renforcer limpact social du
surpoids et de lobsit. Les personnes obses ont une moindre probabilit de
faire partie de la population active et doccuper un emploi. La discrimination
lembauche, du fait notamment quon sattend une moindre productivit,
contribue lcart d emploi. Les fe mmes blanches sont particulirement
dfavorises cet gard. Les personnes obses gagnent gnralement moins
que les personnes de poids normal. Les travaux de recherche existants ont mis
en vidence une pnalisation en termes de salaire lie lobsit qui peut aller
jusqu 18 %. Les personnes obses tendent accumuler un plus grand
nombre de journes dabsence au travail, avoir une moindre productivit
dans lemploi et r ecourir davantage aux pr estations dinvalidit que les
personnes de poids normal. La ncessit pour les pouvoirs publics de veiller
protger l es personnes ob ses sur le march du tr avail et faire en sorte
quelles bnficient des mmes opportu nits que quiconque en termes
daccs lemploi, de type demploi, de secteur dactivit et de rmunration
dcoule tout naturellement des donnes prsentes au chapitre 3.
Comment lobsit est-elle devenue un problme?
Le chapitre 4 explore certaines des dynamiques cls
qui ont contribu lpidmie dobsit, notamment
le rle des facteurs qui ont fait quil est difficile pour
les individus de rsister aux pressions croissantes
de lenvironnement
Lpidmie dobsit est le rsultat dune multiplicit dlments, complexes
et qui inter agissent entre eux, qui on t progressivement converg pour produire
un changement durable dans le mode de vie des individus. Il sest pr oduit un
changement remarquable dans loffre alimentaire et l accs lalimentation,
dans la deuxime partie du XX
e
sicle, en li gne avec les grands changements
intervenus dans les tec hniques de pr oduction des aliments et un r ecours
croissant, et d e plus en plus sophistiqu, des actions de promotion et de
RSUM
19
persuasion. Le prix des calories a baiss de faon spectaculair e et les aliments
faciles consommer sont devenus disponibles pratiquement partout et tout
moment, alors que, paralllement, le temps que lon peut consacrer prparer les
repas comme autrefois, partir dingrdients bruts, sest peu peu rduit du fait
des changements dans les conditions de travail et de vie. La diminution de
lactivit physique au tr avail, laugmentation de la participation des femmes
lactivit, l es niveaux croissants de stress et de prcarit de l emploi,
lallongement de la du re du travail sur certains postes, tous ces facteu rs ont
contribu, directement ou indirectement, aux modifications du mode de vie qui
ont engendr lpidmie dobsit.
Les pol itiques gouvernementales ont g alement j ou un rle dans
lpidmie dobsit. On peut donner c omme exemple les subventions ( par
exemple dans lagriculture) et le s mesures fiscales qui influent sur le pr ix des
produits; les po litiques des transports qui, parfois, ont conduit un
dveloppement de lutilisation des moyens de tr ansport privs; les politiques
durbanisme qui laissent peu despace pour lactivit physique ou conduisent la
cration de zones urbaines dfavorises, mal intgres, qui sont un te rrain
propice pour la diffusion de modes de vie nocifs pour la sant et un mauvais tat
de sant.
Il faut se poser la question de savoir si les changements qui ont entran
lobsit et les mal adies chroniques, au cours des derni res dcenni es, sont
simplement la rsultante dune dynamique de march efficiente ou si cest la
consquence de dysfonctionnements du march et dchecs de la rationalit
qui ont empch les individus dobtenir des r sultats plus souhaitables. Au
moment de concevoir et de mettre en uvr e des polit iques de prvention, il
faut tre particulirement attentif au rle de linformation, aux externalits et
la problmatique du contrle de soi, notamment au rle du multiplicateur
social (concentration et diffusion du surpoids et de lobsit au sein de
certaines catgories de mnages et de rseaux sociaux). Cet ouvrage passe en
revue des l ments tmoignant de ce type de d ysfonctionnement et on
examine le rl e que peut j ouer la pr vention pour c orriger certaines des
consquences de ces dfaillances.
Que peuvent faire les pouvoirs publics et les marchs
pour amliorer les comportements en rapport avec la sant?
Le chapitre 5 examine le large ventail de mesures
prises ces dernires annes pour amliorer la nutrition
et lactivit physique dans les pays de lOCDE
Les pouvoirs publics peuvent largir les choix en o uvrant de nouv elles
possibilits, f avorables la sant, ou en rendant les possibilits existantes
RSUM
20
plus accessibles, physiquement et financirement. Ils peuvent aussi recourir
la persuasion, lducation et linformation pour rendre plus attrayants les
choix positi fs pour la sant. On prconise souvent ce type de mesur es, peu
intrusives, mais les pouvoirs publics ne sauront pas toujours avoir un discours
de persuasion efficace et qui serve au mieux les intrts des individus, et il est
difficile dexercer un suivi de ce type daction. Les mesures de rgulation et les
mesures financires sont pl us transparentes et plus proches de ce quest un
march contestable, encore qu elles frappent tous les conso mmateurs sans
discrimination, quelles puissen t tre difficiles or ganiser et mettre en
uvre et quelles puissent avoir des effets rgressifs. Les interventions moins
intrusives tendent tr e plus coteu ses, tandis que les interv entions pl us
intrusives ont un cot politique et en termes de bien-tre plus lev.
Un tour dhorizon des politiques nationales en 2007-08 couvrant tous les
pays de lOC DE et de lU nion europenne montre que les po uvoirs publics
reconnaissent que le s indi vidus so nt s ouvent e xposs u ne masse
dinformations sur la sant et le mode de vie, dorigines diverses, qui peuvent
tre source de confu sion, et ils affirment que cest eu x, en premier lieu,
quincombe la responsabilit dtre une source dinformation quilibre et qui
fasse autorit, qui fournira des indications claires des individus aux prises
avec des facteurs denvironnement de plus en plus puissants.
De nombreux gouvernements intensifient leurs efforts visant promouvoir
des comportements alimentaires sains et un mode de vie actif. Une gr ande
majorit dentre eux ont engag des init iatives en direction des enfants dge
scolaire, introduisant notamment des changements dans le milieu scolaire, en
particulier pour l alimentation et le s boissons, et amliorant les quipements
sportifs. Lautre type dintervention le plus frq uent a trait la fonction sant
publique des systmes de sant. Ces interventions reposent essentiellement sur
llaboration et la dif fusion de lignes directrices sur la nutrition et de messa ges
pour la promotion de la sant lintention de divers groupes de population, par
divers canaux, et visent aussi promouvoir des modes de dplacement et des
loisirs actifs. Les pouvoirs publics hsitent davantage recourir aux leviers de la
rglementation et aux mesures financires en r aison de la complexit du
processus rglementaire, des cots dapplication que celui-ci induit et du risque
de susciter une confrontation avec les industries cls.
Le secteur pri v, notamment l es employeurs, l industrie des produits
alimentaires et des boissons, l industrie pharmaceuti que et l industrie du
sport contribuent dune faon qui peut tre intressante la lutte contre les
rgimes alimentaires nocifs pour la sant et contre un mode de vie sdentaire,
souvent en coopration avec les pouvoirs publics et l es or ganisations
internationales. Les donnes quant lefficacit des interventions du secteur
priv sont encore insuffisantes, mais une collaboration active entre le secteur
public et l e secteur pri v accrotra limpact des stratgies de prvention et
RSUM
21
rpartira plus largement les cots quelles impliquent. Les points sur lesquels
les pouvoirs publics attendent une contribution de la par t de lindustrie des
produits alimentaires et des boissons sont essentiellement les sui vants :
nouvelle f ormulation des produits alimentaires; limitation des acti vits de
marketing, en particulier en direction des groupes vulnrables; transparence
et information sur la teneur des aliments.
Quelles sont les interventions qui marchent le mieux et quel cot?
Le chapitre 6 prsente une analyse densemble
de limpact de neuf interventions diffrentes,
dans le domaine de la sant, sur lobsit
et les maladies chroniques qui y sont lies,
dans cinq pays de lOCDE : lAngleterre,
le Canada, lItalie, le Japon et le Mexique
Les interventions qui vi sent lu tter contre l obsit en am liorant le
rgime alimentaire et en encourageant lactivit physique, regroupes en trois
grandes catgories ducation l a sant et promotion de la sant; mesures
rglementaires et f inancires; et c onseil en soins primaires sont toutes
efficaces pour ce qui est d amliorer l a sant et l a longvit, et elles ont un
rapport cot-efficacit f avorable par rapport un scnario da ns lequel les
maladies chroniques ne sont tr aites que lorsquelles appa raissent. Lorsque
les interventions se conjuguent dans le cadre dune stratgie couvrant de
multiples aspects, ciblant en mme temps diffr ents gr oupes dg e et
dterminants de lobsit, le gain global en termes de sant est sensiblement
accru sans quil y ait de perte defficacit au regard du cot. Le cot de la mise
en uvre de tout un ensemb le dinterventions varie entr e 12 USD par
habitant, en parits de pouvoir dachat, au Japon, et 24 au Canada, ce qui est
trs peu par rapport aux dpenses de sant dans c es pays et ne reprsente
quune faible part de ce que ces pays consacrent actuellement la prvention.
Parmi les interventions examines, toutes sauf une sont susceptibles
dengendrer des gains de 40 000 140 000 annes de vie sans incapacit, dans
les cinq pays, et celle qui fait exception le conseil intensif en soins primaires
en direction des indi vidus risque peut engendrer un gai n al lant j usqu
500 000 annes de vi e sans incapacit. Cependant, l e conseil en soi ns
primaires est aussi la plus co teuse des interventions considres dans
lanalyse. Les interventions qui ont le profil cot-efficacit le plus favorable se
situent en dehors du secteur de l a sant, en particuli er dans le domaine
rglementaire et fiscal. Les interv entions, en particulier en direction des
enfants, peuvent demander beaucoup de temps avant davoir un impact sur la
sant des populations et de prsenter un rapport cot-efficacit favorable.
RSUM
22
Les interventions ajoutent des annes de vie en bonne sant lesprance de
vie des indi vidus, ce qui r duit le cot de la sant. Cependant, les retombes
bnfiques de la prvention sont telles que les gens vivent aussi plus longtemps
avec des maladies chroniques, et des annes de vie sont ajoutes lesprance de
vie des groupes les plus gs, ce qui a ccrot le besoin en soins de sant. Les
interventions examines peuvent, au mieux, engendrer des rductions de lordre
de 1 % des dpenses to tales occasionnes par les grandes maladies chroniques.
Dans le mme temps, nombre de ces interventions i mpliquent des cots qui
excdent, par leur ampleur, toute ventuelle rduction des dpenses de sant .
Ces cots peuvent apparatre dans di ffrents contextes. Certains, tout en
constituant des dpenses publiques, ne relvent pas ncessairement des budgets
de la sant (cest le cas, par exemple, des cots lies aux mesures rglementaires
ou aux interventions visant le systme ducatif et les transports). Dautres cots
ne relvent aucunement des budgets publics (cest le ca s, par exemple, de la
plupart des cots lis aux interventions dans le milieu de travail).
Limpact redistributif des interventions est essentiellement dtermin par les
carts de morbidit et de mortalit entre catgories socioconomiques. Les mesures
financires sont les seules interventions qui se traduisent systmatiquement par
des gains de sant accrus pour les catgories les m oins favorises. Limpact
redistributif des autres types dinterventions varie selon les pays.
Les esti mations f ournies au chapitre 6 sont vraisemblablement des
estimations prudentes des effets attendre dans le monde rel. Les lments
cls qui dterminent la russite des in terventions vise prventive sont un
haut ni veau de participati on, la fois du ct de loffr e et du ct de la
demande; la prennit des effets; laptitude avoir un effet multiplicateur par
le jeu des i nteractions sociales; et la conjonction de plusieurs i nterventions
produisant des effets chances dcales.
Comment inverser une volution collective ngative sur le plan
de la sant?
Le chapitre 7 examine le rle de linformation,
des mcanismes incitatifs et du choix dans la
conception des politiques destines lutter contre
lobsit, et examine la pertinence dune approche
faisant intervenir une multiplicit de parties
prenantes pour prvenir les maladies chroniques
La principale question souleve dans cet ouvrage est de savoir comment
amener des changements intressants dans l volution sur le plan de
lobsit. La rponse rapide rside dans la mise en uvre de stratgies de
prvention de vaste porte couvr ant les multiples dterminants de la sant.
RSUM
23
En ralit, chaque tape, le processus est conditionn non seulement par les
proccupations de sant pub lique mais aussi par lhistoir e, la cultur e, la
situation conomique, les facteurs politiques, les inerties et les enthousiasmes
collectifs, ainsi que les particularits des groupes cibls.
Les interventions isoles ont un impact assez limit; il faut donc engager
des stratgies densemble, impliquant des interventions multiples destines
agir sur tout un ventail de dterminants, pour atteindre une masse critique ,
autrement di t pour a voir un impact significatif sur l pidmie dobsit en
provoquant des changements fondamentaux dans les normes sociales. Pour
laborer des stratgies de prvention multiformes de lutte contre lobsit, il
faut tenir compte de la faon dont les normes sociales se dfinissent et
voluent; de linfluence de lducation et de linformation sur lobsit, mais
aussi de limpact que les mcanismes de rgulation publics peuvent avoir sur
les comportements; et du rle des v aleurs et des c hoix individuels. Une
stratgie de prvention bien conue vis--vis de lobsit associerait lapproche
dite de population et lapproche des hauts risques , car les deux approches
ont des atouts diffrents et complment aires pour ce qui est damener des
rsultats efficaces, efficients et positifs en termes de rpartition.
Ladoption dune approche multi-parties prenantes est de plus en plus
prsente comme l e moyen le plus judi cieux duvrer la prv ention des
maladies chroniques. Mais si rares sont ceux qui iraient lencontre de cette
thorie, s upposer quil y en ai t, les intrts des diffrents g roupes sont
parfois contradictoires entre eux et il nest pas toujours possible de t rouver
une solution qui fasse que personne ny perde. Mai s, dans l e mme temps,
aucune des parties pr enantes nes t en mesu re dobtenir une rductio n
significative du problme de lobsit et des maladies chroniques qui y sont
associes sans quil y ait pleine coopration avec les autres parties prenantes.
Objectif sant
OCDE 2010
25
Chapitre 1
Introduction :
Obsit et conomie de la prvention
Des amliorations sans prcdent de ltat de sant des populations
ont t enregistres dans les pays de lOCDE au cours du sicle
pass, grce la croissance conomique et aux politiques publiques
dans les domaines de lducation, de lassainissement, de la sant et
de la protection sociale. Cependant, li ndustrialisation et la
prosprit sont alles de pair avec une p rogression de lincid ence
dun certain nombre de maladies chroniques vis--vis desquelles
lobsit est un f acteur de ri sque majeur. Dans ce c hapitre, on
examine limpact de lobsit sur la sant et la longvit , et les
cots conomiques lis lobs it, ds pr sent et lavenir. On
examine le rle de la prvention pour att nuer ces effets et on
montre comment une appr oche conomique de la prvention des
maladies chroniques lies au mode de vie et lobsit peut aider
concevoir de meilleures faons de faire face lpidmie dobsit.
1. INTRODUCTION : OBSIT ET CONOMIE DE LA PRVENTION
26
Obsit : ltendue du problme
Lamlioration de l tat de sant de la population, dans les pa ys de
lOCDE, au cours du si cle pass, a t sans prcdent. Lesprance de vi e a
augment, en moyenne, de 25 30 ans. Les grandes maladies infectieuses ont
t radiques. L a r duction de s ta ux de mortalit infantile a t
spectaculaire. Les populations ont gagn en taille et en poids au fil du temps,
un grand nombre dindividus cessant de souffri r de sous-nutrition. La
croissance conomique a jou un grand rle dans ces succs, de mme que les
politiques publiques en matir e dducat ion, dassainissement et de sant
publique, outre le dveloppe ment des systmes de protection sociale.
Cependant, l industrialisation et la prosprit se so nt accompagnes de
laugmentation de l incidence dun certain nombre de maladies chroniques.
Les progrs des soins mdicaux ont perm is dviter, dans certains cas, que
cette volution ne se traduise par une hausse de la mortalit, mais la charge
de linvalidit, qui contribue lal ourdissement des dpenses de sant,
saccrot dans les socits industrialises.
Les choix de mode de vie ont largement contribu aux volutions dcrites
plus haut sur le plan de la sant. On estime que, dans les pays haut revenu,
le tabagisme lui seul est responsable de 22 % des maladies cardiovasculaires,
et de la grande majorit de certains types de cancers et maladies respiratoires
chroniques. Labus dalcool serait la cause de 8 % 18 % de la charge totale de la
maladie chez les hommes et de 2 % 4 % chez les femmes. Le surpoids et lobsit
seraient responsables pour 8 % 15 % de la charge de la maladie dans les pays
industrialiss, et les taux levs de cholestrol pour 5 % 12 % (OMS, 2002).
Des tudes rali ses dans les annes 70 et 80 dans le c omt dAl ameda
(Californie) ont montr que des habitudes de vie saines pour ce qui concerne
le rgime alimentaire, lacti vit physique, la cons ommation de tabac et
dalcool et le sommeil peuvent rduire les taux de mortali t de 72 % chez les
hommes et 57 % chez les femmes par rapport aux taux observs chez les
individus ayant les comportements les plus nocifs pour la sant (Breslow et
Enstrom, 1980). Une tude mene rcemment en Angl eterre a produit des
rsultats analogues, tendant indiquer que des comportements sains ont le
plus fort impact sur la mort alit. Les per sonnes qui son t physiquement
actives, qui ne fument pas, qui boivent modrment et qui mangent beaucoup
de fruits et lgumes ont un risque de dcs qui nest pas mme du quart du
risque de dcs des personnes qui ont des habitudes de vie systmatiquement
27
nocives pour la sant (Khaw et al ., 2008) . En Irl ande, prs de la moiti de la
rduction des taux de mortalit par cardiopathies coronaires (CC), sur la
priode 1985-2000, dans le groupe des 25-84 ans, est attribue la diminution
du nombre des fumeurs et labaissement de la valeur moyenne des taux de
cholestrol et de tension artrielle (Bennet et al., 2006). Ladoption dun mode
de vie actif peut procurer des bienfaits importants, ainsi quen tmoigne, par
exemple, une initiative qui sest droule sur 25 ans, auprs dhommes
adultes, en Finlande le projet de Carlie du Nor d qui est suppose avoir
conduit un recul de 68 % de la mortalit par maladies cardiovasculaires, de
73 % en ce qui concerne les cardiopathies coronaires, 44 % pour le cancer, 71 %
pour le cancer du poumon et 49 % en ce qui concerne les dcs toutes causes
confondues (Puska et al., 1998).
Parmi les nombreuses pidmies qui ont frapp le monde au XX
e
sicle,
deux ont contribu dans une f orte proportion la charge des maladies
chroniques, en particulier dans les pays haut revenu, savoir le tabagisme et
lobsit.
Fumer la cig arette tait un phnomne di mportance ngligeable au
dbut des annes 1900, mais l es taux de cons ommation ont augment
rgulirement tout au long du sicle, au r ythme de laugmentation de la
production de masse de cig arettes. Laugmentation a t partic ulirement
forte entre les annes 30 et les annes 60. Dans les annes 60 et 70, les taux de
tabagisme ont atteint des niveaux jamais atteints de 50 %, voire plus, dans de
nombreux pays de lOCDE, avant de commencer dcrotre.
On dispose, au moins depuis les annes 50, de donnes solides montrant
les dgts c auss par le tabac sur la sant des fumeurs. En 1964, le Surgeon
General, aux tats-Unis, a r endu publi c un r apport qui a fa it date montrant
lampleur des risques pour la sant associs au tabagisme. Cependant, il aura
fallu bien des annes encor e pour que soient pleine ment et largement
reconnus le caractre addictif du tabagisme et les dangers du ta bagisme
passif, sans omettre de mentionner les manuvres de lindustrie du tabac et
une forte judiciarisation.
Lpidmie dobsit est plus rcente. Les individus gagnent en taille et en
poids depuis le XVII
e
sicle dans nombre des pays actuellement membres de
lOCDE, volution qui su it la haus se graduelle des ni veaux de r evenu et
dducation et lamlioration des conditions de vie, au fil du temps. Les enqutes
ont commenc denregistrer une nette acclration de laugmentation de lindice
de masse corporelle (IMC) dans les annes 80, lindice augmentant, durant
cette priode, deux trois fois plus vite quau cours du sicle prcdent, dans
de nombreux pays. Alors que les g ains dIMC ont t lar gement bnfiques
pour la sant et la longvit de nos anctres, un nombre alarmant dindividus
ont maintenant dpass le stade partir duquel de nouveaux gains d IMC
28
deviennent de plus en pl us nfastes. Avant 1980, le taux dobsit tait
gnralement infrieur 10 %. Mais, depuis, le taux a doubl ou tripl dans de
nombreux pays, et dans presque la moiti des pays de lOCDE 50 %, voire plus,
de la population est en surpoids.
Des donnes tmoignent de lexistence dun lien entre l e poi ds et la
mortalit ds l e dbut des annes 50 (Dublin, 1953), mais les effets nocifs de
certains aliments et de modes de vie de plus en plus sdentaires se so nt
rvls beaucoup plus diff iciles tablir. Ce nest que ces dernires annes
quil a t tabli un li en cl air entre les matires grasses insatures (l es gras
trans), en parti culier les huiles hydrognes, et l es cardiopathies coronaires
(Mozaffarian et Stampf er, 2010). Mais, pour la plupart des alim ents,
notamment dautres types de matires grasses, le sucre et le sel, la question
est plutt de dterminer quel ni veau leur cons ommation peut de venir
nocive pour la sant. Les facteurs qui influent sur ce que les gens mangent et
sur les activits quils pratiquent sont tellement multiples et divers que cest
un vritable dfi qu e de mettre en vidence les causes fondamentales de
lpidmie dobsit et a gir sur les leviers qui permettr ont de modi fier
rellement et durablement le cours de lpidmie.
Obsit, sant et longvit
Lobsit est une pr occupation de sant pub lique majeure car c est un
facteur de risque cl vis--vis de pl usieurs mal adies chroniques (Malnick et
Knobler, 2006), en particulier le diabte. Les personnes souffrant dune obsit
svre ont un r isque de dvelopper un di abte de t ype 2 60 fois suprieur
celui que prsentent les personnes se situant lautre extrme du spectre du
poids. Lhypertension artrielle et un taux lev de cholestrol deviennent
aussi plus frquents mesure que lindice de masse corporelle augmente. Ce
lien fait que les personnes obses sont davantage susceptibles de dvelopper
une maladie cardiaque, en particulier une maladie des artres coronaires, et
dtre victimes dun acciden t vasculaire crbral, et de mourir de ces
pathologies. Une forte proportion de cancers majeurs comme le can cer du
sein et le cancer colorectal sont lis lobsit et au manque dacti vit
physique. Lobsit accrot aussi les chances de dvelopper un certain nombre
de maladies respiratoires et gastro-intestinales, de mme quelle accrot les
risques vis--vis de larthrose, de certains troubles mentaux et de nombreuses
autres pathologies et atteintes, tr op nombreuses pour quon en dr esse ici la
liste. Et peut-tre ignore-t-on encore certaines des consquences de lobsit.
Les maladies chroniques sont aujourdhui la principale cause l a fois
dincapacit et de dcs partout dans le monde. Elles affectent des personnes
de tous ges et de toutes conditions soci ales, encore quelles soient plus
frquentes un ge avanc et dans les catgori es socialement dfavorises
29
(OMS, 2002). Global ement, sur les 58 millions de d cs survenus en 2005,
environ 35 millions, soit 60 %, taient dus des mal adies chroniques. La
plupart des dcs taient dus un pr oblme cardiovasculaire ou au diabte
(32 %), un cancer ( 13 %) ou une mal adie r espiratoire chronique (7 %)
(Abegunde et al., 2007). Et lon sattend ce que la situation saggrave dans les
annes venir. Une tude de lOMS prvoit que le nombre des dcs par suite
de maladies chroniques au niveau mondial augmentera encore de 17 % sur la
priode 2005-15, ce qui signifie que sur un chiffre estim de 64 millions de
dcs en 2015, 41 millions de dc s seraient imputables u ne maladie
chronique (OMS, 2005).
La charge des maladies chroniques est pr oportionnellement plus
importante encore dans les pays de lOCDE. En 2002, les maladies chroniques
ont t la cause de 86 % des dcs dans la zone europenne (OMS, 2004).
Cependant, l a prvalence de nombr euses maladies c hroniques, comme les
maladies du systme circulatoire, les maladies digestives et les maladies
respiratoires, tait nettement infrieure, la fin du XX
e
sicle, ce quelle avait
t au dbut du si cle, dans des pays comme les tats-Uni s (Fogel, 1994). La
mortalit par maladie cardiovasculaire a diminu de p lus de moiti aux
tats-Unis dans la dernire partie du sicle dernier, aprs la fin de la Deuxime
Guerre mondiale. Et le nombre des dcs a encore diminu de 13 % entre 1996
et 2006, le taux de mortalit de la population concerne diminuant de prs de
30 %. Dans de nombreux pays, la mortalit a recul plus rapidement dans les
catgories favorises. Les carts de mortalit prmature ent re groupes
sociaux par suite de maladies cardiovasculaires et de nomb reux cancers s e
sont creuss dans des pays comme la Finlande, la Norvge, le Danemark, la
Belgique, lAutriche et lAngleterre (Mackenbach, 2006).
Ce recul spectaculaire de la mortalit, qui ne se reflte pas dans un recul
comparable de lincidence de la m aladie, et laugmentation gnrale de la
longvit ont entr an une augmentation nette de la morbidit associe aux
maladies chroniques, ces dernires annes. Au Danemark, on estime que 40 %
de la popul ation vit avec une af fection de longue dure (OMS Eur ope, 2006),
tandis quaux tats-Unis la majorit des personnes de 70 ans est touche par
au moins u ne affection chronique, les s eules maladies cardiovasculaires
affectant 40 % des hommes (Adams et al., 1999). Les travaux de lOCDE mettent
en vidence une augmentation gnralise de la prvalence du diabte dans la
population ge. Des tendances alarmantes ont t observes y compris dans
des pays traditionnellement trs peu concerns par ce type de maladie. Par
exemple, le Japon a enregistr une augmentation annuelle moyenne de 5.3 %
de la prv alence du diabte sur la priode 1989-2004 (Lafortune et Bales tat,
2007). Par ailleurs, les comorbidits augmentent avec lge. Or, la population
vieillit rapidement dans la zone OCDE. En Europe occidentale, le nombre des
personnes ges de plus de 64 ans a plus que doubl au cours des 60 dernires
30
annes, et le nombre des plus de 80 ans a t multipli par quatre. Cela a pour
consquence que pl usieurs maladies chroniques peuvent coexister chez de
nombreuses personnes. A u moins 35 % des hommes de plus de 60 ans
souffrent de deux affections chroniques, voire plus (OMS Europe, 2006), et sur
les 17 millions de personnes souffrant dune maladie chronique de longue
dure au Royaume-Uni, j usqu 70-80 % auraient besoin d tre aides se
prendre en charge elles-mmes (Watkins, 2004).
Obsit, mortalit et esprance de vie
Un rgime alimentaire nocif pour la sant, une vie sdentaire et lobsit
sont en gr ande partie r esponsables de la charge de la maladie et de la
mortalit dcrite ici. La plus grande tude existante du l ien entre obsit et
mortalit, qui a port sur prs dun milli on dadultes en Eur ope et en
Amrique du Nor d, est parvenue l a conclusion que la mortalit saccr ot
fortement avec lIMC ds lors que les individus dpassent le seuil des 25kg/m
2
(limite infrieure du surpoids) (Prospective Studies Collaboration, 2009). La
dure de vie dune pers onne obse pr sentant un IMC compris entre 30 et
35 est de deux quatre ans infrieure celle dune personne de poids normal.
Lcart atteint huit dix ans pour le s personnes gr avement obses ( IMC de
40-45), ce qui correspond l a perte desprance de vie que subissent les
fumeurs. Une personne en surpoids de taille moyenne voit son risque de dcs
saccrotre denviron 30 % chaque fois quelle prend 15 kilos de plus.
Le lien nest pas aussi fort aprs 70 ans (Stevens et al., 1998; Corrada et al.,
2006). De nombreuses tudes transversales de la population g e ont mme
mis en vidence une mortalit plus faible chez les personnes en surpoids et
les personnes en obsit modre que chez les personnes de poids normal le
paradoxe de lobsit encore que des tudes longitudinales approfondies
aient montr que cet tat de f ait sexplique principalement par les pertes de
poids lies aux maladies chroniques (Strandberg et al., 2009).
Limpact global de l pidmie dobsit sur l volution de l esprance de
vie r este pr ciser, en dpit de labondance de donnes recueillies ces
dernires annes. Une analyse souvent cite, publie dans un journal mdical
de pr emier plan, annon ait que la monte de lobsit entranerait un
plafonnement, voire un recul de l esprance de vi e, au cours de la p remire
moiti de ce sicle, aux tats-Unis (Olshansky et al., 2005). peu prs au mme
moment, le De partment of Health, au Royaume-Uni, annonait que si la
progression de lobs it se pours uivait sans changement, lal longement
prvisible de lesprance de vie lhorizon 2050 devrait tre rvis la baisse
de plus de cinq ans (Department of Health, 2004). Des estimations pl us
rcentes, toutefois, ne sont pas aussi pessimistes. Une analyse dtaille
laide dun modle pour lAngleterre a conclu que la perte desprance de vie
due la progression de lobsit ne serait vraisemblablement que de quelques
31
mois lhorizon 2050 (Foresight, 2007). Une analyse portant sur les tats-Unis
a estim que la progression de lobsit annulerait les effets positifs du recul
du tabagisme, mais leffe t net en ter mes de moindre progression de
lesprance de vie prvisible lhorizon 2020 serait de moins dun an (Stewart
et al., 2009). Au total, la tendance l a baisse de l a mortalit i mputable
diverses maladies c hroniques devrait continuer de l emporter sur les effets
ngatifs de lpidmie dobsit, mme sil ne fait aucun doute que les progrs
de la long vit seraient beaucoup plus rapides si moins de g ens taient en
surpoids.
Cependant, de plus en plus de travaux montrent que limpact de lobsit
est beaucoup plus net en termes dinvalidit quen termes de mortalit (Gregg
et Gur alnik, 2007). Les personnes obses non s eulement vi vent moins
longtemps que leurs homol ogues de po ids normal, mais elles sont aussi
touches plus tt dans leur vie par des maladies chroniques et elles vi vent
plus longtemps a vec ces maladies et avec une incapacit (Vita et al., 1998).
Dans dix pa ys europens, le risque d invalidit, li nvalidit tant dfinie
comme une limitation des activits de la vie quotidienne, est prs de deux fois
plus lev pour les personnes obses que pour les personnes de poids normal. La
probabilit est de tr ois quatre fois suprieure pour les hommes et les femmes
gravement obses (Andreyeva et al., 2007). Aux tats-Unis, les personnes obses
nont pas autant profit de lam lioration gnrale de ltat de san t sur le
plan cardiovasculaire que les personnes de poids normal. Alors que linvalidit
a recul chez les personnes de poid s normal, ell e a augment chez les
personnes obses entre la fin des annes 80 et le dbut des annes 2000 (Alley
et Chang, 2007). En moyenne, 70 ans, une personne obse peut sattendre
vivre plus de 40 % de son temps rsiduel desprance de vie avec un di abte,
plus de 80 % avec une hypertension artrielle et pl us de 85 % avec de
larthrose, alors que les proportions correspondantes chez les personnes de poids
normal sont de 17 %, 60 % et 68 % respectivement (Lakdawalla et al., 2005).
Le cot conomique de lobsit
La forte corrlation entre obsit et maladies chroniques donne penser
que les personnes o bses auront vraisemblablement recours aux soins de
sant plus qu proportion de leur part dans la po pulation, suscitant, de ce
fait, des dpenses notablement s uprieures ce lles s uscites par de s
personnes de poids norma l. De nomb reuses tudes ont mis ce fait en
vidence, sur la base de donnes se rapportant au moins 14 pays de lOCDE
et quel ques pays hors OCDE, lapproche tant e ssentiellement centre sur
les dpenses consacres aux soins mdicaux. Cependant, la quest ion de
limpact c onomique de lo bsit n est pas a ussi s imple quand on
lapprhende sur un cycle de vi e compl et et au ni veau de l ensemble de la
population.
32
Des estimations sur la base dapproches et de mthodes largement
diffrentes donnent penser que lobsit est responsable denviron 1 3 %
des dpenses totales de sant dans la plupart des pays, avec lexcept ion
notable des t ats-Unis o plusieurs t udes estiment que lob sit pourrait
reprsenter entre 5 et 10 % des dpenses de sant (Tsai et al., 2010). Au niveau
individuel, une personne obse doit fa ire face des dpenses de san t
suprieures dau moins 25 % celles auxquelles doit faire face une personne
de poids normal, daprs plusieurs tudes manant de divers pays (Withrow et
Alter, 2010). Quand on prend en compte les pertes de production en plus des
cots en termes de soins de sant, lobsit reprsente une fraction dun point
de pourcentage de PIB dans la plupart des pays, et plus de 1 % aux tats-Unis.
Le chiffre atteint plus de 4 % en Chine , d aprs une tude de limpact
conomique du surpoids (plus que de lobsit), les pertes de production tant
estimes environ 3.6 % du PIB dans ce pays (Popkin et al ., 2006 ; Branca et
Kolovu Delonas, paratre).
La perspective du cycle de vie
Comme il y a un dc alage entre le dbut de lobsit et l apparition des
problmes de sant connexes, la monte de lobsit enregistre au cours des
deux derni res dcennies se traduira par une augmentation des cots de la
sant lavenir. En Angleterre, par exemple, le cot du surpoids et de lobsit
pourrait tre 70 % plus lev en 2015 quen 2007, et 2.4 fois plus lev en 2025
(Foresight, 2007).
Parmi les nombreuses tudes consacres lexamen du cot de lobsit
en termes de soins de sant, seules quelques-unes adoptent une perspective
de cycle de vie . Ce sont toutes des tudes f ondes sur des modles et,
malheureusement, l eurs rsul tats ne so nt pas plei nement cohrents, ce qui
laisse subsister une grande part dincertitude quant limpact long terme de
lobsit. Deux tudes publies en 1999, reposant toutes deux sur des donnes
pour les tats-Unis, tendent indiquer que l obsit augmente les dpenses
sur la dure de la vie (Thompson et al ., 1999 ; Allison et al ., 1999). Au moins
lune de ces tudes (Allison et al., 1999) prend en compte les consquences en
termes de maladies et de soins de sant de lesprance de vie, plus longue, des
personnes qui ne sont pas obses, parvenant la conclusion quaprs 80 ans
les dpenses de sant prvisibles pour une personne non obs e excdent
celles que lo n peut anticiper pour une personne obse, l cart de mo rtalit
entre les deux groupes augmentant avec lge. Cependant, les dpenses de
sant occasionnes par les personnes obses des ges relativement jeunes
sont tellement suprieures cel les occasionnes par les personnes non
obses quau total le c ot sur l a dure de la vi e reste plus lev pour une
personne obse.
33
Cette conclusion est conforme aux conclusions dune tude plus rcente
(Lakdawalla et al ., 2005) reposant sur une anal yse de simulation pour une
cohorte de personnes de 70 ans, sur la base de do nnes pr ovenant de
lEnqute Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS), aux tats-Unis. Ltude
a conclu, sans qu il y ait peut-tre s en tonner compte ten u quelle est
centre sur des personnes encore en vie lge de 70 ans, quune personne en
surpoids ( mais pas obse) fait face des dpenses de sant suprieur es
denviron 7 % ce lles auxquelles f ait face une personne de po ids normal
durant le temps quil lui reste vivre, alors que les dpenses occasionnes par
une personne obse sont suprieures de plus de 20 % celles occasionnes
par une personne de poids normal. Cependant, une au tre tude publie
en 2008, sur la base de donnes pr ovenant des P ays-Bas, constate que la
moindre longvit des p ersonnes obs es fait quell es occasionner ont
vraisemblablement moins de dpenses de sa nt que le s personnes non
obses, sur un cycle de vie complet (van Baal et al., 2008). Daprs cette tude,
en moyenne, une personne ob se, sur toute la dure de sa vie, occasionnera
13 % de dpenses de sant en moins quune personne de poids normal, mais
12 % en plus par rapport un f umeur. Le sens des carts ne varie pas sous
diverses hypothses.
Les tudes centres sur le cot des maladies, comme celles dcrites ici,
fournissent certes des indications utiles, mais est-ce l les informations dont
les r esponsables publics ont vri tablement besoin pour conce voir des
stratgies de prvention adquates? Lorsquune tude fait valoir que lobsit
est responsable dun certain montant de dpenses de sant, ou que lob sit
est associe un c ertain pourcentage de dpenses de sant en p lus, ce que
cela veut vritablement dire peut s exprimer comme suit : Sil existait un
traitement qui ferait que toutes les personnes obses ne seraient pas obses et
seraient dans un t at de sant quivalent ce lui des personnes qui nont
jamais t obses, et si ce traitement, ne cotant rien mettre en uvre, tait
immdiatement appliqu toutes les pe rsonnes obses, alors, trs vite, les
cots directs de sant seraient rduits de [X %] (Al lison et al ., 1999). Cette
situation hypothtique est videmment trs di ffrente de celle que les
responsables publics connaissent da ns la ralit. Tout programme de
prvention aura, au mieux, un effet marginal sur le niveau de risque des
individus. Si la p rvention russit fair e passer un cert ain nombre de
personnes de lobsit la probsit, ou de la probsit un poids normal,
on peut penser que les personnes qui auront modifi leur poids taient celles
qui se situaient juste un peu au-dessus de la limi te, de so rte que le
changement de poi ds les f era simplement passer j uste en-dessous de ce tte
mme limite. Les changements dans les dpenses de sa nt induits par une
vritable politique de prvention nauront sans doute pas grand lien avec les
estimations dcoulant des tudes centres sur le cot des maladies.
34
Dans les travaux dont il est r endu compte dans cet ouvrage, lOCDE a
dlibrment vit de pr oduire de nouvelles est imations gnriques des
dpenses de sant, ou du cot de la sant, associes lobsit. Elle a prfr
examiner comment des formes de prvention spcifiques pourraient modifier
les besoins et les dpenses en mati re de sant te ls quon l es conna t
actuellement, dans le cadre dune analyse conomique plus vaste o l e cot
de l a prvention est mi s en r egard de s on ef ficacit. Les mthodes et
conclusions de ces travaux sont dveloppes au chapitre 6.
Consquences pour la protection sociale et rle de la prvention
Les systmes de sant des pa ys de lOCDE offrent une large gamme de
traitements pour l es maladies chroniques, qui visent en minimiser l es
consquences. De nombreux traitements procurent des bienfaits, notamment
en termes de qualit de vie, qui en justifient le cot. Cependant, la recherche
constante dune amlioration de la qu alit de vie soulve ncessairement la
question des ressources : y a-t-il des limites aux moyens que lon peut engager
pour amliorer la qualit de vie et prolonger lesprance de vie des personnes
souffrant de maladies chroniques? Comment les investissements dans la
prvention sinscrivent-ils dans lquation?
Rares sont les pays, supposer quil y en ait, dont le systme de prvention
des maladies chroniques est organis sur le mme mode , mme si de
nombreuses initiatives ont t prises pour lutter contr e des facteurs de risque
spcifiques. Comme l a charge des maladies chroniques salourdit et que les
attentes de la socit en termes de qualit de vie et de longvit sont croissantes
galement, la prvention peut offrir une alternative intressante aux traitements,
dautant quon peut, en principe, davantage amliorer le bien-tre et la longvit
en prvenant les maladies quen traitant une maladie existante.
Cependant, les cots et avantages de la prvention ne sont pas toujours
aussi vi dents qu on pourrait le penser. la di ffrence d un traitement, la
prvention ne cible pas la maladie mais vise modifier les circonstances qui
font que la maladie est possible ou probable conditions de vie, mode de vie
et ducation, par e xemple. Agir sur ces aspects implique souvent une forme
de sacrifice individuel. Il faut, par exemple, renoncer se dplacer en voiture
pour marcher ou prendre son vlo; prparer soi-mme l es repas pl utt que
dopter pour des p lats prpars ou la restauration rapide; faire leffort de
marcher un peu plus pour aller acheter des produits frais qui ne sont peut-tre
pas vendus ct de chez soi; etc.
La sant nest pas tout
Lpidmie dobsit rsulte , au mo ins en partie, dvolutions qui, en
elles-mmes, peuvent tre positives. Lalimentation est a ujourdhui plus
35
abondante et les prix ali mentaires ont beaucoup baiss. Les pr oduits
alimentaires sont dsormais prsents sous des formes qui o nt permis de
rduire le temps que les gens consacrent la pr paration des repas, u n
moment o lemploi des femmes qui sont, traditionnellement, et cest encore
le cas aujourdhui pour lessentiel, celles qui soccupent de la prparation des
repas, est en constante augmentati on. En 1965, une femme marie qui ne
travaillait pas consacrait plus de deux heures par jour aux tches cuisson et
nettoyage l ies aux repas. En 1995, les mmes tches demandent moi ti
moins de temps (Cutler et al., 2003). Pour un nombre croissant de personnes,
le travail nest plus synonyme dactivit physique, en ce sens que les emplois
font de moins en moins appel l a force physique. Il est courant dutiliser sa
voiture, mme pour de courts dplacements, pour aller dans un magasin ou
lcole. Lobsit est, dans une certaine mesure, un effet annexe de ces
volutions, et Philipson et Posner (2008) parlent des aspects positifs dans la
progression de lobsit . Si, par hypothse, on inversait le sen s de ces
volutions pour avoir une population plus mince, au total, la vie des gens ne
sen trouverait pas amliore.
Il est central, dans un e appr oche conomique de la prv ention,
dadmettre que lamlioration de l a sant nest pas le seul objectif, ni mme,
souvent, lobjectif prpondrant, dune vie humaine. Les gens souhaitent se livrer
des acti vits dont ils sattendent t irer du plaisir, de la satisfaction ou un
sentiment daccomplissement, et certaines de ces activits seront favorables pour
la sant, dautres le seront moins, voire pas du tout. La sant est complmentaire
de multiples formes de consommation sans lien avec la sant. Il faut que les
individus saccomplissent en tant que co nsommateurs, en tant que parents, en
tant que travailleurs, et dans dautres capacits. Mais les a ctivits dont les
individus tirent du plaisir et un sentiment daccomplissement peuvent aussi tre
en contradiction avec la sant. Cest assez vident lorsque lon parle, par exemple,
de tabagisme, de consommation excessive d alcool ou de ds quilibre
alimentaire. La prvention amnera invitablement agir sur des activits qui
sont en conflit avec la sant. On empchera donc, dans une certaine mesure, les
individus de retirer de ces activits les satisfactions quils y trouvaient.
Les avantages de la prvention dans le temps et selon les groupes sociaux
Pourquoi les gens modifieraient-ils leurs faons de vi vre? Quest-ce que
la prvention a leur apporter en change des sacrifices quelle leur impose?
La prvention ne se traduit pas par une amlioration tangible immdiate pour
les individus. Elle leur laisse plutt entrevoir la possibilit dun risque rduit
de dvelopper certaines maladies, un moment ou un autre, lavenir.
Lincertitude quant lampleur de la rduc tion du risque, souvent
relativement limite, et quant au dlai requis pour quelle se concrtise, fait
quil est difficile pour le s indi vidus de pleinement apprcier la v aleur de la
36
prvention. Lattitude des gens lgard du risque et leur prfrence pour tels
ou te ls rsultats, s elon le moment auquel il s se produisent, influent
grandement sur la valeur attribue la prvention.
Limpact de la prvention sur le bien -tre collectif dpend de l quilibre
entre les cots de la prvention, savoir notamment les sacrifices imposs
ceux dont lenvironnement et le mode de vie se trouvent modifis, et la valeur
attache la rduc tion des r isques l avenir. Pour que l es pratiques de
prvention soient judicieuses, il faut quelles offrent de relles opportunits
damliorer le bien-tre collectif en garantissant que la valeur de la prvention
sera suprieure son c ot. C est en cela que rside l objectif majeur de la
prvention. En outre, la prvention peut off rir loccasion d amliorer l a
rpartition du bien-tre, ou de certaines de ses compo santes, telles que la
sant, entre individus et entre groupes de population.
Les di sparits de s ant sont gnrales et per durent dans les pa ys de
lOCDE, et de nombreux gouvernements se sont engags les rduire pour des
raisons d quit. La prv ention a touj ours un impact sur les aspec ts
redistributifs de la sant et du bien-tre. Les individus nont pas tous la mme
probabilit de dvelopper des maladies chroniques, et leu rs perspectives en
termes de sant sont diffrentes une fois que la maladie survient. De mme,
les individus ne ragissent pas de la mme faon aux interventions en faveur
de la prvention, et certains en r etirent plus davantages que d autres. Ces
aspects redistributifs doivent tre pris en compte pour apprcier la valeur de
la prvention, et ils doivent faire partie intgrante de la motivation mettre en
uvre des pr ogrammes de pr vention. La prvention peut tr e un moyen
efficace de poursuivre des objectifs dquit en mati re de sant condition
que les interventions soient bien cibles pour atteindre cet objectif.
Ce que lanalyse conomique peut apporter
Cet ouvrage apporte une perspective conomique sur la prvention des
maladies chroniques li es au mode de vie e t lobsit. Il ne sagit pas
seulement de comptabiliser les cots associs la mal adie, quil sagisse du
cot des soins mdicaux ou de p ertes de pr oductivit. Il ne sagit pas
seulement, non plus, dapprcier le rapport cot-efficacit des interventions
de prvention, mme si cest un aspect important de lconomie de la sant.
Le potentiel que recle une approche conomique pour orienter et clairer le
dbat sur l a prvention va au-del de c es aspects. Lapproche conomique
peut aussi :
Aider comprendre quels sont l es cheminements qui ouvr ent la voie aux
maladies chroniques, lesquelles ont au moi ns autant v oir avec les
phnomnes sociaux quavec la biologie humaine.
37
Fournir les instruments pour interprter les choix individuels et collectifs
qui sont un aspect fondamental dans ces processus.
Aider identifier les possibilits dinfluer sur ces choix en vue d amliorer
le bien-tre collectif.
Aider comp rendre et pr endre en co mpte les conflits potentiels entre
lobjectif consistant a ccrotre le bien-tre global et celui consistant
amliorer la rpartition en termes de sant entre individus et entre groupes
de population.
Lapproche conomique propose dans cet ouvrage fournit un cadre pour
analyser les consquences des stratgies de prvention, en sappuyant sur les
contributions dautres di sciplines comme la psychologie, la s ociologie,
lpidmiologie et la sant publique. Lhypothse de dpart est quil est sans
doute prfrable de lutter contre lpidmie d obsit avec des str atgies de
prvention appropries plutt que de traiter les maladies qui sont la consquence
de lobsit. Cette hypothse a fait lobjet dune validation rigoureuse sur la base
des meilleures connaissances et donnes e xistantes, y compris de nouvelles
analyses entreprises par lOCDE.
Que veulent les gens?
Identifier le potentiel en termes de gains de bien-tre li la prvention
des maladies signifie, avant tout, comprendre ce que les gens valorisent et
pourquoi ils v alorisent certains rsul tats plus que dautr es. Le mode de vie
rsulte dun compromis entre des objectifs multiples, parfois contradictoires.
La poursuite de chaque objectif, y compris la prservation de la sant, trouve
une limite dans les choix que cela implique. Les indi vidus qui ressentent les
consquences dun mode de vie nocif pour la sant, du fait quils souffrent
dobsit ou dveloppent des maladies chroniques, par exemple, seront sans
doute prts sacrifier la poursuite d autres objectifs pour amliorer l eurs
chances de prserver ou de rtablir leur tat de sant. Mais lorsque la maladie
nest quun risque, une chance plus ou moins lointaine de dvelopper une
maladie l avenir, les priorits i ndividuelles peuvent tre di ffrentes et le s
individus peuvent attacher une importance relative beaucoup plus grande
dautres objectifs que celui consistant conserver un bon tat de sant. Pour
valuer l e rle de la pr vention, il ne faut pas i gnorer lexi stence d objectifs
concurrents. Dans la mesure o les individus sont les meilleurs juges de leur
propre bi en-tre, l es chances de russite de tout pr ogramme de prv ention
dpendront de la faon dont les gens valorisent ces objectifs.
Cela tant, lapproche conomique adopte ici reconnat que les choix de
vie i ndividuels subi ssent des i nfluences et des contraintes qui peuvent
empcher les gens de fai re les choix qui maximiser aient leur bien-tre. La
capacit des indi vidus (obses et no n obses) de fair e de s choix qui
38
maximisent leur propre bien-tre est limite. Mme si t ous les individus
taient parfaitement rationnels, lenvironnement dans l equel ils vi vent
pourrait quand mme les empcher de fai re les meilleurs choix possibles.
ODonoghue et Rabin (2003) soulignent qu il faudra ignorer les conomistes
sils continuent de poser en axiome que le fait de consacrer tout sont temps
des oprations boursires ou daccumuler des d ettes ou de pr endre de
lhrone doit tre optimal pour les gens qui ont ce comportement puisquils
ont choisi de le faire . Il en va de mme avec lobsit. On ne saurait affirmer
que toutes les perso nnes qui deviennent obses lacceptent sans di fficults
comme tant une consquence ncessaire de comportements dont , par
ailleurs, elles tirent une satisfaction et un sentiment daccomplissement.
Le march peut dysfonctionner
Les conomies interprtent les choix individuels et le s interactions des
individus avec leur environnement comme une dynamique de march. Les
indications sont fortes, tayes parfois par des observations empiriques,
comme on le v oit au c hapitre 4, que les m canismes marchands au tr avers
desquels l es i ndividus font leurs choix de vie ( quil soi t ou non question
dargent) ne sont pas toujou rs efficients. Lobsit est en partie le rsultat de
ces dysfonctionnements, interprts ici comme des dfaillances du
march , susceptibles de limiter la capacit des individus de maximiser leur
propre bien-tre.
La problmatique de l information fournit un bon e xemple de ce quon
entend par dfaillances du march. Lhypothse selon laquelle le consommateur
est correctement inform des effets de lalimentation et de lactivit physique sur
la sant nest pas toujours tenable. Et mme si linformation est complte et sans
ambigut, de nombreux consommateurs n auront sans doute pas les o utils
ncessaires pour expl oiter cette information au mieux de leur intrt. Par
exemple, de nombreux consommateurs ne sauraient dire si nergtique et
trs calorique veulent dire la mme chose. Il ny a pas l seulement une
question de dficit dducation. Dans une tude ralise a ux tats-Unis,
auprs de 200 patients en soins primaires, dont les deux tiers avaient suivi des
tudes postsecondaires, 32 % seulement pouvaient correctement valuer la
teneur en hydrates de carb one dune canet te de soda dune contenance de
deux verres et demi. Soi xante pour cent seulement pouvaient calculer la
teneur en hydrates de ca rbone lie la consommation dun petit pain (un
bagel ) si les i ndications l intention du co nsommateur taient fournies
pour un bagel entier (Rothman et al., 2006).
Les r aisons avances par l a pl upart des g ens tai ent qu ils ne
comprenaient pas les informations sur les quantits, que leur attention tait
distraite par dautres indications figurant sur ltiquette et quils ne savaient
pas bien calculer. La msinformation peut contribuer ladoption de
39
comportements et de modes de vie nocifs pour la sant dans la mesure o il y
a mconnaissance des consquences long terme de ces comportements.
Le problme du contrle de soi
Parmi les nombreuses raisons qui font que les gens ignorent les avis
judicieux sur le plan de la sant et de la nutrition, mme sils sont conscients
des cots conomiques et en termes de sant que cela impl ique, il y a
notamment, lvidence, la difficult matriser ses propres comportements.
Les gens prfrent gnralement un avantage immdiat un avantage diffr,
mme si celui-ci est plus important. De mme, ils ne prteront pas attention
aux consquences ngati ves l ong terme dun acte qui leur apporte un e
satisfaction i mmdiate. Mme si l es gens comprennent les consquences
ngatives quil y a trop manger ou n e pas faire dexercice, cela compte
moins que le plaisir plus immdiat ou dautres satisfactions quils retirent de
la consommation (ODonoghue et Rabin, 1999; Scharff, 2009).
Une des caractristiques des personnes qui manquent de contrle de soi
est de remettre plus tard (Ariely, 2008, chapitre 6). Ces personnes ne souffrent
pas dun manque de connaissances ou dinformations. Souvent, elles savent fort
bien que ce quelles font (par e xemple, se laisser aller ) ou ne font pas (par
exemple, pratiquer une acti vit physique) est mauvais pour l eur sant l ong
terme, et elles sont dsireuses de modifier l eur comportement. Mais pas
aujourdhui. Ces pers onnes sont convaincues quelles pourront le faire lan
prochain, le mois pr ochain, peut-tre mme demain, mais pas aujo urdhui.
Elles se croient vraiment rsolues changer. Mais lorsque vient le lendemain,
naturellement, elles ne sont pl us prtes changer. Ce manque de constance
dans les choix, qui est la cause de la pr ocrastination, est ce qui rend les
personnes qui ont un contrle de soi dficient particulirement vulnrables
face aux influences dun environnement qui favorise lobsit*.
Limportance du contrle de soi et de laptitude diffrer une gratification
est bien mise en vidence par une exprience faite auprs denfants avec des
guimauves, la marshmallow experiment (Mischel et al., 1992). Les enfants
dge prscolaire qui ont pu se retenir de manger une guimauve lorsquon leur
* ODonoghue et Rabin (1999) observent que la plupart des comportements vocateurs de
problmes de contrle de soi peuvent sans doute aussi sexpliquer par rfrence des
prfrences dans le temps. Par exemple, imaginons quune personne prenne du
poids parce quelle mange beaucoup de frites. Peut-tre le fait-elle parce quelle
manque de contrle de soi, mais peut-tre le fait-elle aussi simplement parce que le
plaisir de manger des fri tes maintenant lemporte sur le cot quil y a tre gros.
Cependant, le fait de diffrer les choses est clairement un signe de prfrence pour
le prsent et de mdiocre contrle de s oi. Dans l a pratique, l a prfrence pour le
prsent est fortement taye par des donnes psychologiques et concorde tout fait
avec le sentiment intuitif, et des problmes de contrle de soi mme assez limits
peuvent induire des pertes de bien-tre importantes.
40
en a propos une pou r en a voir une deux ime plus tar d ont eu moins de
problmes de comportement et de meilleurs rsultats scolaires, plus tard, que
les enfants qui nont pas pu diffrer la gratification. Bien que lobsit ne soit
pas dir ectement l objet de ltude voque plus haut, le xprience est
intressante par rapport la problmatique du gain de poids car elle montre
que le contrle de soi e st une caractristique importante de la personnalit,
qui a un lien avec le comportement long terme et la situation au sein de la
socit, lobsit tant trs certaine ment l une des dimensions co nsidrer
dans le contexte de pressions environnementales croissantes.
Lobsit est assurment lun d es aspects qui a trs clairement un l ien
avec le contrle de soi.
Cots externes de lobsit
En outre, les personnes obses ne supportent pas lintgralit des cots
attachs l eur tat. Cest la c ollectivit en gnr al qui en supporte les
externalits . Les externalits lies lobsit peuvent faire que les cots et
avantages collectifs ou autres ne se refltent pas pleinement dans les cots et
avantages privs pour le consommateur individuel. Par exemple, une personne
corpulente occupe plus despace dans les transports public quune personne
mince, et pourtant le prix du billet est le mme (encore que certaines compagnies
ariennes prvoient dappliquer des surtaxes aux personnes pour qui le sige
standard est trop petit). Cest l une externalit ngative lie la corpulence, de
mme que les surcots imposs au systme de sant par les maladies lies
lobsit (ou aux hpitaux du fait quils doi vent acqurir des quip ements
spciaux pour prendre en charge les patients corpulents).
Les externalits financires sont po tentiellement les plus importantes.
Lorsque les soins de sant sont financs sur fonds publics, le surcot gnr
par une personne obse est support par les contribua bles. Si un plan
dassurance ou autr e organisme payeur tiers entr e en je u, le cot se ra
mutualis entre toutes les personnes couvertes par le plan, qui acquittent une
prime pour tre couvertes. Cependant, comme cela a t signal plus haut, on
ne saurait dire si le surcot gnr par lobsit est ou non compens par la
minoration des d penses plus t ard dans la vie du fait dune mortalit
prmature.
Les externalits sont aussi associes aux mcanismes sociaux qui font
que les comportements nocifs pour la sant se diffusent au sein des familles,
des rseaux soci aux et des gr oupes de pairs, exerant un vritable ef fet
multiplicateur. Ces cots externes sont trs di fficiles quantifier mais tout
aussi importants que dautres plus faciles traduire en termes montaires.
Les externalits fourni ssent gnralement de fortes justifications
envisager des i nterventions. Les donnes concernant les e xternalits
41
importantes lies au tabagisme et labus dalcool, entre autres choses, ont
permis dappli quer de svres restrictions l a consommation de tabac et
dalcool. Pratiquement toutes les d faillances du march et les checs de la
rationalit se traduiront par une consommation excessive ou, linverse, une
sous-consommation de certains produits et un dficit dactivit physique par
rapport au niveau qui serait souhaitable du point de vue de la collectivit. Les
mesures destines corri ger l es effets de ces dysfonctionnements peuvent
viser les mcanismes au tr avers desquels ces dysfonctionnements se
manifestent, par e xemple par un ef fort dinf ormation l orsque celle-ci est
insuffisante ou en obligeant les in dividus suppo rter l es externalits
ngatives de leur propre consommation, ventuellement par le bi ais de la
taxation.
Cependant, il nest pas toujours possible, ou efficace, dagir directement
sur ces dysfonctionnements. La prvention peut aussi agir indirectement, en
ciblant les dterminants de la sant pour corriger la surconsommation ou la
sous-consommation initiale. Par exemple, l orsque l information est trop
complexe pour pouvoir tre communique ef ficacement, les ef fets de l a
msinformation sur la consommation peuvent tre compenss par le recours
des taxes ou dautres instruments financiers.
Identifier les dterminants de lobsit
Une approche conomique de lob sit et de la prv ention cherche
identifier les dterminants de lobsit ceux qui ont volu au fil du temps,
contribuant lapparition de lpidmie dobsit, comme ceux qui nont pa s
chang ou nont c hang que lentement, contribuant essentiellement aux
disparits entre individus du point de vue de lobsit et v oir si l es
dysfonctionnements comme ceux voqus plus haut peuvent avoir jou un rle.
Lanalyse des dterminants de la sant et de la maladie est devenue un
champ d tude en soi, auquel de nombreuses disciplines ont appo rt leur
contribution au cours des tr ois dernires dcennies. Les tudes ont mis en
vidence au moins tr ois gr ands types de d terminants de l pidmie
dobsit :
1. Les facteurs doffre, savoir le rle nouveau des industries qui fournissent les
biens de consommation de la vie courante; leur utilisation accrue et de plus
en plus sophistique des outils de promotion et de persuasion; et les
changements dans l es techniques de production, outre la dynamique de
productivit, qui ont orient lvolution des prix marchands.
2. Les politiques publiques, savoir les mesures daide (aides lagriculture, par
exemple) et de taxation affectant les prix des produits de la vie courante; les
politiques en matire de transport, qui ont parfois encourag lutilisation
des moyens de tr ansport privs; les politiques durbanisme, qui ne
42
mnagent gure de possibilits davoir une activit physique ou conduisent
la cr ation de zones urbaines dfavorises, mal intgres, qui sont un
terrain fertile la diffusion de comportements de vie mauvais pour la sant.
3. Les c hangements da ns le s c onditions d e tr avail, s avoir la dim inution d e
lactivit physique au travail, laugmentation de l a participation des
femmes l activit, l augmentation du niveau de stress et de prcarit de
lemploi, lallongement de la dure du travail pour certains emplois.
Le niveau dducation et le milieu socioconomique ont un lien fort avec
les disparits entre groupes du point de vue de lobsit. Cependant, la faon
dont ces dterminants jouent est complexe. Ils jouent un rle important chez
les femmes, beaucoup moins important chez les hommes. La faon dont ils
agissent vis--vis d e lobsit a volu au fi l du temps. Autrefois, lobsit
concernait essentiellement les riches, et cest encore le cas aujourdhui dans
beaucoup de pays faible revenu et niveau de revenu intermdiaire. Mais
aujourdhui, dans pratiquement tous les pays haut revenu, lobsit concerne
les catgories pauvres et l es moi ns duques. Ce nest pas parce que c es
personnes prsentent des caractristiques individuelles fondamentalement
diffrentes de celles que prsentent des personnes se situant plus haut dans
lchelle sociale, mais essentiellement parce quelles sont exposes de s
facteurs denvironnement moins favorables et plus prgnants.
Comprendre par quels mcani smes les maladies apparaissent est
indispensable, mais ce nest pas suffisant pour conc evoir une action
prventive. Si un plus grand nombre de femmes se sont mises travailler et
consacrent ce p oint du temps leur tr avail que l e temps quelles
consacraient auparavant la prparation des repas, pour elles-mmes et pour
leur famille, est aujourdhui considrablement rduit, cela laisse entendre que
toutes les personnes concernes les femmes elles-mmes, leur famille, les
employeurs pensaient que cette volution engendrerait un gain de bien-tre,
en dpit des consquences n gatives possibles dune moins bonne
alimentation pour l a sant (Anderson et al., 2002, ont montr que la
participation accrue des femmes l activit a co ntribu la pr ogression de
lobsit chez les enfants, mais Cutler et al., 2003, contestent cette conclusion).
Et on peut pense r quen effet il y a eu gai n de bien-tre puisque la tendance
sest affirme au fil du temps. Agir sur la dynamique du march du travail
dcrite plus haut simpleme nt pour en viter les effets ngatifs sur la sant
peut crer un c onflit avec les aspi rations de ceux qui an iment cett e
dynamique.
La prvention des maladies chroniques interfre invitablement avec le
mode de vie et les phnomnes sociau x que beaucoup de g ens valorisent.
Certaines formes de prvention visent l argir l es possibilits de c hoix en
ouvrant de nouvelles options au consommateur : produits alimentaires plus
43
sains un moindre prix; nouvelles possibilits davoir une activit physique
par exemple, plus despaces verts dans les zones urbaines ou des moyens de
transport nouveaux, act ifs. En ce cas, linterfrence avec les choix de vie
individuels pourra tre trs limite. Mais la pr vention peut tre beaucoup
plus intrusive lorsque les consquences de choix de vie sont particulirement
regrettables, ou que les circonstances spcifiques font quun choix rationnel
est difficile ou peu probable (par exemple, lorsque les enfants sont concerns),
ou que linformation fait dfaut. En ce cas, la prvention peut davantage peser
sur l es individus, au poin t de limiter leur marge de choix en in terdisant les
options qui prsentent le plus de risques pour la sant.
Le cot politique de la prvention, lorsquil y a interfrence avec les choix
individuels, est souvent en sens inverse de son cot conomique. Les actions
qui interfrent relativement peu avec les choix individuels tendent avoir un
cot conomique suprieur, et inversement.
Principales conclusions de louvrage
Les taux de surpoids et d obsit ont constamment augment au cour s
des dernires dcennies dans tous les pays industrialiss, ainsi que dans de
nombreux pays f aible revenu. Les an alyses rtrospectives de lOCDE, ainsi
que les projections concernant les taux de surpoids et dobsit au cours des
dix prochaines annes, dessinent un tableau sombre de la situation actuelle et
des volutions possibles, apportant de nouveaux lments une littrature de
plus en plus vaste au niveau international. Les conditions de vie des gens au
cours des 20 ou 30 dernires annes, en termes denvironnements physique,
social et c onomique, ont e xerc une pui ssante inf luence sur lapport
calorique total, sur la composition du rgime alimentaire et sur l a frquence
et lintensit de lactivit physique, au travail, au domicile et durant les loisirs.
Cela tant, les c hangements dans les at titudes, reflet de lin fluence long
terme de llvation du niveau dducation et de lamlioration de la situation
conomique, ont t contrs, d ans une certaine mesure, par les pressions
croissantes de lenvironnement.
Les facteurs sociaux
Les analyses de l OCDE confirment lexistence de ce qui a t qualifi
ailleurs de multiplicateur social , en ce sens quil y a une concentration du
surpoids et de l obsit au sein des mna ges, des rseaux sociaux et, peut-
tre, dautres niveaux dagrgation (Cutler et Glaeser, 2007). On peut penser
que cela a contribu la progression rapide du surpoids et de lobsit, surtout
dans les pays haut revenu, ce qui a de plus en plus donn cette volution
lallure dune pidmie cl assique. Le multiplicateur s ocial r eflte les
externalits du mode de vie, en particulier au sein des mnages. Limpact sur
44
la sant dautrui est moins direct dans ce cas que lorsquil sagit, par exemple,
de tabagisme passif, mais il nen est pas moins important. Dans la perspective
de l action publique, ces externalits ont pr obablement plus de pertinence
que celles associes aux dpenses de sant, qui restent sujettes controverse.
Le rl e jou par l ducation, les connaissances en mati re de sant et
linformation en tant que dterminants de l obsit donnent penser qu on
pourrait amliorer les choix de vie en agissant sur les ressources mises la
disposition des individus et laccs linformation. Il semble aussi y avoir des
checs de la rationalit dans les choix concernant l e rgime al imentaire et
lactivit physique, associs au manque de contrle de soi et un manque de
constance dans les prfrences au fil du temps, qui ont sans doute contribu
lpidmie dobsit.
De nombreux pays de l OCDE sont proccups non seulement par l e
rythme de la pr ogression du surpoids et de lobsit, mais aussi par les
ingalits dans leur rpartition entre groupes sociaux, en particulier du point
de vue du statut socioconomique et de lorigine ethnique. Les ingalits entre
groupes sociaux sont marques chez les femmes, alors quelles sont beaucoup
plus limites, voire inexistantes, chez les hommes. Ag ir sur les mcanismes
qui font que les femmes de milieux socioconomiques dfavoriss sont ce
point vulnrables face lobsit, alors que les femmes lautre extrme du
spectre socioconomique parviennent beaucoup mieux matriser les
environnements gnrateurs dobsit, est trs im portant non seulement
pour corriger les ingalits existantes mais aussi en raison de leffet potentiel
sur le bien-tre global de la col lectivit. La rpartition actuell e de lobs it
apparat particul irement regrettable car elle risque de perptu er le c ercle
vicieux liant obsit et ha ndicap social par le biais de la transmission
intergnrationnelle.
La prvention ncessite un consensus
La question que l on se pose dans cet ouvrage est de sa voir comment
dclencher un c hangement significatif dans lv olution sur le pl an de
lobsit. En un mot, il sagit de mettre en uvre des stratgies de prvention
multiformes qui couvrent les multiples dterminants de la sant. La ralit est
qu chaque tape le processus est conditionn non seulement par les enjeux de
sant publique mais aussi par lhistoire, la culture, la situation conomique, les
facteurs politiques, les inerties et l es enthousiasmes collectifs, ainsi que les
particularits des groupes cibls. Par exemple, le fait que les interventions et
limpact peuvent ne pas tre synchrones peut crer un obstacle politique,
surtout en priode de coupes dans l es dpenses publiques. Les responsables
politiques peuvent tre rticents approuver des dpenses alors quun
ventuel bnfice nappar atra que pl usieurs dcennies pl us tard. Ceux qui
conoivent et mettent en uvre une stratgie de prvention sont confronts
45
une tche dif ficile qui est de c oncevoir une pal ette dinterventions qui
tiennent compte de divers compromis, en termes notamment de ressources
disponibles, de rpartition des cots et effets sur la sant selon les groupes de
population et dinterfrences avec les choix individuels.
Un large consensus sur ce quil faut faire, quand et avec quels moyens,
faciliterait naturellement les choses. Cependant, bien que la contribution et la
coopration de nombreux acteurs soient ncessaires pour que russisse une
stratgie de prv ention, aucun des acteurs potentiel lement concerns, un
moment ou un autre, na en sa possession toutes les informations, tous les
outils et tous les pouv oirs requis pour planifier une str atgie globale de
prvention des maladies c hroniques, et aucun des acteurs nest en mesur e
dadopter une perspective suffisamment longue pour que ce type de plan soit
possible.
Dficit de donnes
Les gouvernements de l a zone OCDE ont eng ag diverses interventions,
au niveau national et local, en particulier au cours des cinq dernires annes.
Ce faisant, ils ont ragi aux appels lancs par les organisations internationales
et la pression des mdias et de la communaut des spcialistes de la sant
publique, mais sans quon dispo se d une base solide de donnes quant
lefficacit des interventions, et sans pr atiquement di nformations sur
lefficience et limpact redistributif. Le cot dopportunit des ressources
mobilises par les pouv oirs publics pour promouvoir un rg ime alimentaire
sain et lactivit physique peut tre lev, et la plupart des gouvernements
nont pas enc ore engag de discussi ons ouvertes sur les j ustifications
possibles de telles interventions. Dans le se cteur pr iv, les employeurs,
lindustrie alimentaire et des boissons, lindustrie pharmaceutique, lindustrie
du sport et dautres acteurs ont apport des contributions potentiellement
importantes dans la lutte contre les rgimes alimentaires nocifs pour la sant
et un mode de vie sdentaire, souvent en coopration avec les gouvernements
et les organisations internationales, mais on sait encor e peu de choses de
lefficacit de ces interventions.
Une approche associant les d iverses parties prenantes apparat de plus
en plus comme lappr oche adopter po ur tenter de pr venir les maladies
chroniques. Mais si personne ou pratiquement personne ne s lvera contre
cette ide, les intrts des diffrents groupes sont parfois contradictoires entre
eux et il nest pas toujours possible de tr ouver une solution qui fasse que
personne n y perde. Mais, dans le mme temps, aucune des parties nest en
mesure de rduir e sensiblement le problme de l obsit, avec les maladies
chroniques qui y sont associes, sans la pleine coopration des autres parties
prenantes.
46
Qui finance?
La question de sa voir qui paie et qui bnficie des str atgies de
prvention est fondamentale. Lanalyse conomique met en regard les cots
associs la mise en uvre des interventions de prvention et les rsultats
quon en attend sur le plan de la sant, sans prciser qui en supportera le cot.
La conclusi on selon laquel le nombre de ces interventions sont effi cientes
repose sur l hypothse selon laquelle les rsultats sur le plan de la sant
engendrs par ces interventions ont de la valeur pour ceux qui en supportent
le cot. Tel serait le cas pour les pouvoirs publics pour qui l amlioration de
ltat de sant des individus et de la population est un des objectifs daction.
Cependant, au moins certains des cots de la prvention pourraient tre
reports sur le secteur priv, au moins tant que ces interventions gnrent des
rsultats qui sont valoriss par les payeurs potentiels. Par exemple, les parents
attendent de pl us en pl us du mi lieu scolaire quil assume plusieurs rles. Ils
seraient sans doute prs pa yer pour des ini tiatives en milieu scolaire qui
profiteraient leurs enfants, comme plus dinstallations sportives, une qualit
de r epas amliore dans les cantines ou des pr ogrammes de nutrition
personnaliss. Dans ce cas, le financeur les parents a clairement lobligation
daider le bnficiaire et on peut penser quil agira de fa on al truiste.
Largumentation est plus complexe sagissant des entreprises. Les initiatives
prises par lindustrie alimentaire, concernant par exemple lautorgulation en
matire de publicit ou ltiquetage nutritionnel, ont pour effet de faire porter
une part significative du cot de ces actions sur lindustrie. Le cot sera peut-
tre transfr sur le consommateur mais l impact de la mesure nuira sans
doute la rentabilit, soit en raison du renchrissement du produit soit parce
que les consommateurs ser ont moi ns encli ns ac heter le produit lorsquils
sauront de quoi il e st fait. Natur ellement, si, comme on la vu plus haut,
lalternative est une rgulation plus dure encore impose par les auto rits
publiques, lindustrie peut juger que le cot se justifie.
La plupart des interventions sont efficientes, mais aucune ne peut
rsoudre le problme elle seule
En dpit de n ombreuses difficults, la conclusion densemble de notre
tude est que la plupart des interventions sont efficientes, comme en
tmoignent les gr ands indicateurs cot/efficacit, par rapport un sc nario
dans lequel aucune prvention systmatique nest entreprise, les maladies
chroniques tant traites une fois quelles apparaissent. Certaines interventions
peuvent mme tre gnratrices dconomies, globalement. Cependant, si les
diverses interventions tai ent mises en uvre isolment, el les auraient un
impact li mit sur lampleur globale du problme de lobsit, rduisant au
mieux de moins de 10 % les effectifs de la population obse, encore quelles
47
amlioreraient tout es l esprance de vi e et l esprance de vi e aj uste sur
lincapacit. Bi en que les i nterventions les pl us effici entes se si tuent en
dehors du secteur de la sant, les systmes de sant peuvent avoir le plus fort
impact sur lobsit et les maladies chroniques en cib lant les indi vidus qui
prsentent un risque lev. Les interventions ciblant les jeunes nauront sans
doute pas deffets si gnificatifs sur la sant , au n iveau de l ensemble de la
population, avant de nombreuses annes. Le profil cot/efficacit de ces
interventions peut tre f avorable lon g terme, mais il reste dfavorable
pendant plusieurs annes. En gnr al, lampleur de limpact des di verses
interventions est limite par les difficults quil y a atteindre une large
proportion de la population nationale, de sorte que plus lventail des actions
que les str atgies de prvention recouvrent est v aste, plus leur efficaci t sera
grande.
Du point de vue de laction publique, le principal enseignement tirer est
quil ny a pas de solution mi racle qui soit efficace vis--vi s de toutes les
causes de lobsit et pour tous l es groupes dge et toutes l es catgories
socioconomiques. Mais de s i nterventions effi caces exi stent dans tous le s
grands domaines daction et ce r apport aidera les responsables publics
valuer les options qui soffrent eux et les combiner dune faon qui soi t
pratique et efficace au regard de son cot.
Vue densemble des autres chapitres
Cette tude pr opose une appr oche conomique de la prvention de
lobsit et des maladies chroniques, sur la base de tr avaux entrepris par
lOCDE, en partie en c ollaboration avec lOrganisation mondiale de la s ant
(OMS). Les concepts et les analyses prsents ici permettent de dvelopper et
dvaluer les politiques destines prserver et amliorer ltat de sant des
populations en rduisant la survenue et limpact des maladies chroniques. Le
cadre conomique propos repose sur lhypothse selon laquelle la prvention
peut permettre damliorer le bien-tre collectif ou de renforcer lquit sur le
plan de la sant, ou les deux, par rapport une situation dans laquelle on se
contente simpl ement de tr aiter l es maladies chroniques lorsquelles
apparaissent. Cette tude sugg re l a dmarche suivre pour valider cette
hypothse s agissant de la prvention des maladies chroniques li es un
rgime alimentaire dsquilibr, un mode de vie sdentaire et lobsit.
Les deux prochains chapitres sont consacrs d crire l ampleur et l es
caractristiques de l pidmie dobsit, qu i est lexpr ession la plu s
immdiate et la plus visible des changements touchant le rgime alimentaire
et lactivit physique. Dans ces deux chapitres, on montre comment lobsit
sest dveloppe, dans la population adulte, au cours des dernires dcennies,
et comment el le affecte les diffrents groupes de la popul ation, sur la base,
48
principalement, de d onnes d enqute pour onze pays de lOCDE. Le
chapitre 2 retrace les tendances rtrospectives et prsente des projections du
surpoids et de lobsit, en mme temps quune analyse stimulante de la
contribution relative des effet s dge, de priode et d e cohorte dans le
dveloppement de lpidmie dobsit. Les disparits sociales lies lobsit
sous plusieurs dimensions sont examines au chapitre 3, aprs quoi vient une
prsentation approfondie de limpact de lobsit sur lemploi, les revenus et
la productivit.
Une contribution spciale de T im Lobstein fait suite au c hapitre 3 et
complte la prsentation en dveloppant la dimension obsit chez l enfant
dans lanalyse des tenda nces r centes en matire dobsit. Lanalyse du
phnomne par TimLobstein sajoute aux conclusions des analyses de lOCDE
de lobs it chez le nfant dans quatre pays, savoir notamment les
projections des taux de surpoids et dobsit chez l enfant pour les
dix prochaines annes prsentes au chapitre 2 et les analyses des disparits
sociales en termes dobsit chez lenfant prsentes au chapitre 3.
Le chapitre 4 examine certains des mcanismes cls dans lapparition de
lobsit et de s maladies c hroniques. La question es t pose de savoir si ces
mcanismes sont simplement la rsultante d une dynamique efficiente de
march ou sils sont la consquence de dysfonctionnements du march et
dchecs de la r ationalit qui empc hent les individus daccder des
rsultats plus souhaitables. Une attention particulire est por te la
problmatique de linformation, des externalits et du contrle de soi, avec un
examen approfondi du rle de l effet multiplicateur des interactions sociales
dans l pidmie dobsit. Des donnes concernant ces dysfonctionnements
sont passes en revue et lon examine le champ de la prvention pour traiter
certaines des consquences de ces dfaillances.
Donald Kenkel prsente une analyse approfondie du rle de linformation
par rapport l obsit qui fait l objet d une contribution spciale aprs le
chapitre 4.
Au chapitre 5, on recense les mesures prises par les gouvernements des
pays de lOCDE et par le secteur priv pour ragir lpidmie dobsit, sur la
base notamment dune enqute ralise par l OCDE concernant les mesures
prises rcemment par les p ouvoirs publics pour amlior er le rg ime
alimentaire et promouvoir lactivit physique. Les principales caractristiques
et li mpact potenti el de ces interv entions sont apprcis au r egard de leur
degr dinterfrence dans les choix individuels.
Une autre contribution spciale fai t suite au c hapitre 5. I l sagit dune
prsentation par Francesco Branca et ses collgues de l ampleur et de
lefficacit des initi atives engages au niveau local pour am liorer le rgime
49
alimentaire et promouvoir l activit physique, et dune analyse de la faon
dont ces initiatives locales sarticulent avec les programmes nationaux.
Le chapitre 6 consiste en une anal yse conomique dune srie de ne uf
interventions destines lutter contr e lobsit en aml iorant le rgime
ali mentaire et en enco urageant l activi t physi que. L analyse est
essentiellement centre sur cinq pa ys de lOCDE lA ngleterre, le C anada,
lItalie, le Japon et le Mexique. Les i nterventions vont de programmes
dducation la sant et de pr omotion de comportements favorables la
sant dans diffrents contextes des mesures financires et de rgulation ou
au conseil en d irection des personnes risque dans le cadr e des soins
primaires. Ces interv entions ont t identi fies en r aison de l a place
prminente qu elles occupent, actuellement, dans le d bat public, et parce
quon dispose de suffisamm ent de do nnes concernant leur efficac it.
L analyse repose sur un mo dle de micro-simulation construit e n
collaboration avec lOMS pour valuer limpact de modifications des facteurs
de risque sur les maladies c hroniques, la qualit de vie , la l ongvit et les
dpenses. Les consquences redistributives probables de ces changements
selon lge, le sexe et la situation socioconomique sont galement prsentes
au chapitre 6.
Les forces et les li mites des mesures de rglementation pub lique et de
lauto-rgulation de la publicit sur les produits alimentaires en direction des
enfants, deux des i nterventions prventives values au chapitre 6, sont
prsentes dans deux contributions spciales la suite du chapitre.
Enfin, au chapitre 7, on examine la pertinence des conclusions prsentes
tout au long de ltude pour les politiques publiques destines tr aiter l e
problme grandissant que pose lpidmie dobsit. Les conclusions mettent
en l umire l a c ontribution sp cifique que peut apporter lapproche
conomique la prvention et insi ste sur les messages cls qui se dgagent
des travaux de lOCDE sur lobsit et visant les dfis auxquels les pays seront
confronts lavenir.
Messages cls
Les progrs majeurs sur le plan des soins de sant et de la sant publique,
au cours du sicle dernier, associs une croissance conomique soutenue,
ont contribu l amlioration de l tat de sa nt de la population et de la
longvit mais s ans viter lalourdissement de la charge des maladies
chroniques dans les pays de lOCDE.
Une grande partie de la charge des maladies chroniques est lie au mode de
vie, le ta bagisme, lobsit, le r gime alimentaire et le manque dacti vit
physique jouant un rle majeur cet gard.
50
Les donnes existantes montrent que la mortalit augmente de manire
abrupte avec lIMC ds que les personnes franchissent le seuil du surpoids.
La dure de vie dune personne obse est infrieure de huit dix ans (pour
un IMC de 40-45) celle dune personne de poids normal, ce qui correspond
la perte desprance de vie que subissent les fumeurs.
Une personne obse eng endre des dpenses plus importantes en termes de
soins de sant quune personne de poids normal, et le cot augmente plus qu
proportion de la ccroissement de lI MC. Cependant, ce type dobservation ne
rend pas pleinement compte de ce que reprsente lobsit en termes de
charge conomique.
Sur un c ycle de vie c omplet, les estimations exista ntes donnent pen ser
quune personne obse gnr e moins de dpenses qu une personne de poids
normal (mais plus quun fumeur, en moyenne).
Reprer les possibilits de modifier la marge les besoins et l es dpenses en
soins de s ant (comme on le fait au chapitre 6) est plus important que de
produire des estimations gnriques des cots lis lobsit.
La prvention peut tre lun des moyens les plus efficaces damliorer ltat de
sant de la population, mais la faible rduction du risque au niveau individuel
et le temps ncessaire pour que la rduction du risque se matrialise font quil
est difficile pour les gens de pleinement apprcier la valeur de la prvention.
Une approche conomique de la prvention des maladies chroniques amne
reconnatre limportance que pe uvent avoir dautres objectifs pour les tres
humains, objectifs qui peuvent entrer en concurrence avec la recherche dune
bonne sant, et reconnat limportance des contraintes sociales et matrielles
qui influent sur les choix et les comportements individuels.
Une appr oche conomique de l a prvention vi se id entifier les facteurs
possibles, spcifiquement les dfaillances du march, qui li mitent les
possibilits pour les individus de faire des c hoix de vie favorables la
sant, et vi se concevoir des str atgies adquates pour corriger ces
dysfonctionnements.
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CONTRIBUTION SPCIALE I : MARC SUHRCKE
55
ANNEXE 1.A1
Contribution spciale I :
Promotion de la sant et lutte contre
les maladies chroniques :
Quel impact sur lconomie?
par
Marc Suhrcke, Universit dEast Anglia
Une meilleure s ant est-elle synon yme d une plu s g rande richesse,
lchelle individuelle ou de la collectivit? Cette question peut tre examine
sous l angle dau moi ns trois conce pts c onomiques (Su hrcke et a l., 2005 ;
Suhrcke et al., 2006) :
les cots et avantages en termes de bien-tre social, qui traduisent la valeur
quattachent les individus une meilleure sant;
les co ts m icro- et macroconomiques, n otion pl us li mite mais pl us
tangible;
les cots de soins de sant associs aux maladies chroniques, concept de
cot largement utilis mme sil sagit galement du plus troit.
Cots du bien-tre social
Du point de vue de l conomie du bien-tre, le concept de cot le pl us
pertinent est la valeur que les individus accordent la sant en gnral et aux
maladies chroniques en particulier valeur dont on peut se former une ide,
par exemple, en an alysant la manire dont les personnes se comportent ou
dont elles rpondent certaines questions portant sur des situ ations relles
ou hypothtiques supposant un arbitrage entr e c ot montai re et sant . Il
savre qu e les a vantages de la sant en termes de bi en-tre soc ial sont
considrablement pl us l evs que ce ux observs l aune de me sures plus
conventionnelles (et i ncompltes) et, en tout tat de cause, beaucoup trop
levs pour ntre pas pris en compte dans les dcisions de politique publique
(Viscusi e t Ald y, 20 03; Ushe r, 197 3; Nor dhaus, 2 003; Costa e t Kahn, 2003;
Contribution spciale I : Marc Suhrcke
56
Crafts, 2008). Qui plus est, linverse des autres concepts, cette mesure saisit
la valeur intrinsque de la sant.
Analyser l volution de l esprance de vie dans les pa ys eur opens
revenu lev (qui a notablement augment entre 1970 et 2003) sous langle du
rapport cots/avantages du bien -tre social perm et dillustrer la v aleur
montaire des pr ogrs accompli s. Dans la mesure o lamlioration de
lesprance de vie dans les pays riches est essentiellement mettre au compte
du r ecul des ma ladies c hroniques, ces p rogrs p euvent tre i nterprts,
presque intgralement, comme tant le gain de bien-tre associ au recul des
maladies chroniques. Exprime en pourcentage du PIB par habitant, la valeur
attribue aux gains sanitaires dpasse largement le montant des dpenses de
sant de chaque pays, allant de 29 % 38 % du PIB par habitant de 2003, ou de
2 598 USD 12 676 USD en parits de pouvoir dachat.
Cots micro- et macroconomiques
L'approche mi croconomique con siste valuer les cots a u n iveau
individuel ou du mnage en posant la question de savoir si, par exemple, la
maladie amoindrit la productivit d'une personne au travail ou la probabilit
qu'elle travaille. Lapproche macroconomique examine quant elle les effets
de la sant l chelon de l conomie nationale, cherchant gnralement
dterminer dan s quel le mes ure la mauvaise s ant f reine la c roissance
conomique dun pays.
La grande m ajorit des tudes con sacres au x c onsquences
microconomiques de la sant des adultes sest concentre sur les effe ts au
niveau du march du travail (Currie et Madrian, 1999). La mauvaise sant rduit la
productivit du t ravail mesure par les revenus dactivit (Contoyannis et Rice ,
2001; Jckle, 20 07) et e xerce une i nfluence importante sur l offre de main-
duvre (Garca Gmez, 2008; Gannon, 2005). Si un bon tat de sant accrot la
probabilit de tr availler en gnral, la sant pe ut galement constitue r le
dterminant principal (mais pas unique) de loffre de travail chez les seniors
(Currie et Madri an, 1999; Sammartino, 1987; Deschryvere, 2004; Lindeboom,
2006; Hagan et al., 2006).
Alors quun v aste pan de la littr ature sest i ntress l impact des
facteurs de risque sur l es performances a u r egard du march du t ravail, il
existe un nombre tonnamment f aible dtudes sur l es effets du ta bagisme
seul sur les indicateurs du march du travail mme si plusieurs auteurs ont
examin les effets simultans de la consommation de tabac et dalcool (Auld,
2005; Lee, 1999; Lye et Hirschberg, 2004; van Ours, 2004). Une tude parvient
la conclusion que les fumeurs gagnent entre 4 et 8 % de moi ns que les non-
fumeurs (Levine, 1997), et une autre tude ralise aux Pays-Bas observe que
chez les hommes, la consommation d'alcool est associe de s salaires pl us
57
levs de 10 % et le tabagisme des salaires infrieurs denviron 10 % (aucun
effet de lun ou l'autre facteur n'a t relev chez les femmes) (van Ours, 2004).
Plusieurs autr es tudes c onfirment que , c ontrairement ce que
lintuition permettait de supposer, la consommation dalcool est associe un
effet posi tif sur le s salaires, mais toutes n en donnent pas la mme
explication. Si un e consommation d alcool m odre peut a voir un effet
bnfique sur la sant, ce nest pas le cas chez les jeunes gens qui sont peu
exposs au risque de mal adie cardiovasculaire. Autre e xplication possi ble,
certaines personnes sont amen es co nsommer de lalcool loccasion d e
sorties entre collgues, qui leur permettent daccder certaines informations
ou de donner une image positive de leur engagement vis--vis de l'entreprise
et, ce faisant, peuvent influencer leurs perspectives professionnelles ou leurs
chances de promotion ou da ugmentation de salaire (MacDonald et Shields,
2001). Les rsultats observs pourr aient galement tre dus des erreurs de
mesure. Par exemple, deux tudes ont dmontr que la pr atique du binge
drinking (s uralcoolisation sporadique) r duisait le s r evenus d'a ctivit de s
hommes et des f emmes aux tats- Unis ( Keng et Huf fman, 2007; Mul lahy et
Sindelar, 1 995) e t des donnes provenant de F inlande montr ent que
lalcoolisme rduit la probabilit qu'un homme (une femme) exerce un emploi
temps plein ou temp s pa rtiel d'en viron 14 (11) points de pour centage
(Johansson et al., 2006; Johansson et al., 2007).
Thoriquement, la surcharge pondrale devrait pr oduire le m me type
deffet sur le s performanc es au r egard du mar ch du tr avail que dautres
variables plus gnrales lies la sant, pour la simple raison que lexcs de
poids est mauvais pour la sant . Limpact de lobsit pourrait mme tr e
encore pl us gr and si les employeurs ont de s prjugs l encontre des
demandeurs demploi ou des tr availleurs obses ; cependant, la plupar t des
tudes empiriques ne permettent pas de savoir si cest effectivement le cas car
elles valuent le ffet gl obal sur l es in dicateurs du march du travail s ans
chercher dissocier leffet de discrimination de leffet de productivit.
Des r echerches plus pousses seront ncessair es pour tr ouver des
explications plus convaincantes aux variations entre tudes et entre pays et
mieux comprendre les interactions avec les institutions du march du travail
et la nature trs complexe des r elations entr e l obsit et les facte urs
socioconomiques. Une partie des diffrences observes pourrait sexpliquer
par les imperfections des mesures utilises pour rendre compte de ladiposit
(Burkhauser et Cawley, 2008).
Au n iveau ma croconomique, r elativement peu dtudes se sont
intresses aux rapports entre sant et c roissance d ans l es pays revenu
lev. Il y a quelques annes, l a Commission macroconomie et sant d e
lOMS (OMS , 20 01) a entr epris de combler ce tte lacune. Notant qu e les
58
responsables poli tiques avaient r econnu de puis lon gtemps dj que les
investissements dans l es i nfrastructures ph ysiques e t l es r essources
humaines sont utiles p our p romouvoir la c roissance conomique et faire
reculer la pauvret, la Commission a prsent des arguments en faveur de la
ralisation di nvestissements si milaires dans l e se cteur de la sant, en se
concentrant spci fiquement sur l es cri ses de sant pu blique qui rcl ament
des rponse s u rgentes en Afrique, notamment l es pidmies de maladies
infectieuses (VIH/SIDA, pal udisme et tuberculose) et l es problmes de sant
maternelle et i nfantile. Bi en que parf aitement justifi, cet angle d approche
na pas a pport dclairage sur les r elations entr e la sant e t l es rsul tats
conomiques dans l es pa ys a vancs ni su r l es types de mal adie le s plus
courants dans ces pa ys, c est--dire les m aladies chroniques (m aladies
cardiovasculaires et pulmonaires, d iabte de type 2 et c ancer notamment).
Rejoignant les conclusions dun vaste corpus de recherches, les travaux de la
Commission ont montr quil existait un lien causal robuste entre la sant et
la cr oissance conomique. Toutefois, des tr avaux plus rcents axs sur les
pays en dveloppement nuancent voire mme infirment lhypothse selon
laquelle l amlioration de la san t se rait por teuse de ga ins de cr oissance
substantiels, arguant que la plupart des tudes antrieures sur ce thme nont
pas correctement pris en compte lendognit de l a relation entre sant et
croissance conomique (Acemoglu et Johnson, 2007; Ashraf et al., 2008).
en juger par trois tudes qui ont utilis les dpenses de sant comme
variable indicatrice de lta t de sa nt dans les pa ys de lOCD E, il existe une
association positive entre les dpenses de sant et la croissance conomique
ou les niveaux de revenu (Beraldo et al., 2005; Rivera et Currais, 1999a et b). Ces
rsultats sont passablement intrigants, dautant plus que le pouvoir explicatif
des dpenses de sant dans la croissance conomique ressort comme tant
beaucoup plus important que celui des dpenses d'ducation. Dun autre ct,
deux tudes bases sur un chantillon de 22 pays dvelopps et portant sur la
priode 1960-85 sont parvenues la co nclusion que l a sant mesure par
lesprance de vie na vait p as dim pact s ignificatif s ur la cr oissance
conomique (Knowles et Owen, 1997) ou sur le revenu par habitant (Knowles et
Owen, 19 95). Faut-il en conclur e qu au-del dun ce rtain ni veau de
dveloppement conomique, toute amlioration supplmentaire de la sant est
sans effet sur la croissance conomique future, voire la freine? En l'tat actuel
des choses, il est impossible de rpondre cette question avec certitude.
Dans une autre tude (Suhrcke et Urban, 2009) qui a utilis une variable
dtat de sant prsentant une plus forte htrognit entre pays riches que
lesprance de vie, limpact causal de cette variable sur le taux de croissance
par habitant apparat trs robuste dans lchantillon de 26 pays haut revenu
examins su r l a priode 1960-2000. D aprs l une des es timations, une
rduction de 1 0 % de l a mortalit due aux mal adies cardiovasculaires es t
59
associe une hausse dun point de pourcentage de l a croissance du revenu
par habitant c hiffre qui p eut paratre modeste mais qui, cumul sur une
longue priode, finit par reprsenter une somme importante. Dautres tudes
rcentes telles que celles dAghion et al. (2010) et de Cervellati et Sunde (2009)
parviennent des conclusions plus optimistes concernant limpact de la sant
sur la cr oissance m me s i e lles ne sintressent pas spcifiquement aux
maladies chroniques.
Cots des soins de sant
Nulle donne ne permet daccrditer l hypothse se lon l aquelle l a
prvention des maladies chroniques permettra dattnuer, voire denrayer, la
progression des dpenses de sant . Mme si les progrs sani taires peuvent,
dans certai nes circonstances, entr aner une dimin ution des dpenses de
sant, ces conomies ventuelles sont largement contrebalances par dautres
facteurs gnr ateurs de c ots, en particulier le pr ogrs tec hnologique, qui
exerceront immanqua blement une pr ession la hausse sur les dpens es.
Lamlioration de la sant des populations peut, au mieux, ralentir le rythme
de cr oissance des dpenses de san t. D un a utre c t, lh ypothse selon
laquelle lamlioration de l a sant serait el le-mme u n f acteur de cots
majeur na gure de dfenseurs.
Conclusion
Bien quil ne couvre pas les cots et avantages des interventions de sant
publique, ce rapide examen a dimportantes implications pour les politiques :
Les cots esti ms de la mauv aise sant peuv ent tr e c onsidrs comme
reprsentant la lim ite h aute des a vantages cono miques p otentiels des
interventions de sant publique.
En dmontrant que les ma ladies chroniques peuvent rduire le bien-tre
social, affaiblir les capacits conomiques des individus et des pays entiers
et (ventuellement) peser l a hausse sur les dpenses de sant, peut-tre
parviendra-t-on capter lattention des dcideurs au-del de la sph re du
systme de sant.
Mme s il est ut ile de mon trer quune me illeure s ant est so urce
davantages mi cro- et macr oconomiques tangibles et qu elle peut, dans
certains cas, r duire les c ots f uturs des soins de sant, ces a vantages
conomiques sont mo destes en compar aison des g ains conomiques
mesurs l aune de la v aleur mo ntaire qu e le s in dividus attac hent
l'amlioration de l a sant. Cest cette valeur qu il y a lieu de pr endre en
compte da ns lv aluation conomique de la prv ention d es m aladies
chroniques, faute de quoi les avantages conomiques rel s associ s aux
interventions de sant publique risquent dtre sous-valus.
60
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Objectif sant
OCDE 2010
63
Chapitre 2
Lobsit : Tendances passes
et projections pour lavenir
Lobsit a atteint des proportions pidmiques dans le s pays de
lOCDE au cours des 30 dernires annes. On examine dans ce
chapitre lvolution de cette pidmie la lumire dinformations
provenant de d iffrents pays de l OCDE. Aprs un sur vol
comparatif des taux dobsit actuels dans les pays de lOCDE et
dans quelques pays hor s OCDE, on situe lpidmie rcente
dobsit dans le contexte de lv olution historique de la taille, du
poids et de lindice de masse co rporelle (IMC). En utilisant lIMC
comme mesure de rfrence pour dfinir les personnes en surpoids
ou obses, on prsente une a nalyse dtaille de la croissance des
taux dans les pays de lOCDE au cours des 30 dernires annes, en
tenant compte des diffrences de probabilit de lobsit entre les
cohortes de nais sance. La section fi nale du chapitre expose l es
projections de croissance des taux de surpoids et dobsit chez les
adultes et les enfants sur les dix annes venir, calcules par
lOCDE.
2. LOBSIT : TENDANCES PASSES ET PROJECTIONS POUR LAVENIR
64
Lobsit dans les pays de lOCDE et ailleurs
Chacun sai t que lobsit est de venue une des plus importantes
proccupations de sant publique dans pr atiquement tous les pays de lOCDE.
Daprs les donnes disponibles les plus rcentes (jusqu 2007) collectes par
lOCDE sur les taux de surpoids et dobs it, plus de la moiti de la populati on
adulte souffre de surpoids dans au moins 13 pays (Australie, Rpublique tchque,
Grce, Hongrie, Islande, I rlande, Luxembourg, Mexique, Nouvelle-Zlande,
Portugal, Espagne, Royaume-Uni et tats-Unis). loppos, les taux de surpoids et
dobsit sont beauc oup plus bas au J apon et en Core et dans quel ques pays
dEurope, comme la France et la Suisse. Toutefois, les taux augmentent aussi dans
ces pays.
Dans des pays hors OCDE comme le Brsil, la Chi ne, lInde, lIndonsie, la
Russie et lAfrique du Sud, les taux demeurent un peu plus bas que dans les pays
de l OCDE, mais il s augmentent avec une rapidit comparable. En Chine, o
lvolution rapide des habitudes alimentaires fait, cet gard, des ravages (Baillie,
2008), les tau x de surpoids ont dou bl, passant de 13.5 % 26.7 % entre 1991
et 2006. Les personnes ob ses en constituent une petite pr oportion, mais qui a
tripl au cours de la mme pr iode (Lu et Goldman, 2010). De nouvelles
estimations suggrent que la prvalence du dia bte, maladie c hronique
troitement lie lobsit, est aussi leve en Chine quaux tats-Unis, avec plus
de 92 millions de cas (Yang et al., 2010). Au Brsil, les taux dobsit ont tripl chez
les hommes et presque doubl chez les femmes, entre 1975 et 2003 (Monteiro et
al., 2007). La progression du surpoids a t plus limite en Inde (l e taux pour les
femmes est pass de 10.6 % 12.6 % entre 1998-1999 et 2005-2006), mais elle a t
beaucoup plus marque dans les zones urbaines de la partie ouest du pays, o les
taux approchaient les 40 % au dbut des annes 2000, ayant presque doubl en
moins de dix ans (Wang et al ., 2009). Le surpoids et l obsit sont devenus les
caractristiques prdominantes de la malnutrition en Afrique du Sud (Puoane et
al., 2002), o u n tiers des f emmes et un dix ime des hommes sont ob ses
(InfoBase de lOMS), les taux les plus levs sobservant parmi les femmes noires
et les hommes blancs. Lobsit a aussi augment aprs la rcente transition
politique et conomi que dans la Fdration de Rus sie, o une femme sur
quatre et un homme sur dix sont maintenant obses, et o on prvoit une
croissance rapide des taux dans les annes venir ( InfoBase de lOMS).
Louvrage de Barr y Popkin, The World i s Fat, il lustre trs bien l a di mension
mondiale de lpidmie dobsit (Popkin, 2009).
65
Graphique 2.1. Obsit et surpoids dans lOCDE et quelques pays hors OCDE
Note : Pour lAustralie, le Canada, la Core, les tats-Unis, lIrlande, le Japon, le Luxembourg, le Mexique, la
Nouvelle-Zlande, la Rpublique slovaque, la Rpublique tchque et le Royaume-Uni, les taux reposent sur lindice
de masse corporelle (IMC) mesur et non pas dclar par les personnes interroges.
* Les donnes statistiques concernant Isral sont fournies par et sous la responsabilit des autorits israliennes
comptentes. Lutilisation de ces donnes par lOCDE est sans prju dice du statut des hauteurs du Golan, de
Jrusalem Est et des colonies de peuplement israliennes en Cisjordanie aux termes du droit international.
Source : Eco-Sant OCDE 2010, et InfoBase de lOMS pour lAfrique du Sud, le Brsil, le Chili, la Chine, la Fdration de
Russie, lInde et lIndonsie.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932325938
70 60 50 40 0 0 5 10 10 15 20 20 30 30 25 35 40 80
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3
Hommes Femmes
% de la population adulte % de la population adulte
Surpoids Obsit
Japon (2008)
Core (2008)
Suisse (2007)
Norvge (2008)
Italie (2008)
Sude (2007)
France (2008)
Danemark (2005)
Pays-Bas (2009)
Pologne (2004)
Autriche (2006)
Belgique (2008)
Espagne (2009)
Allemagne (2009)
Finlande (2008)
Portugal (2006)
Rpublique slovaque (2008)
Rpublique tchque (2008)
OCDE
Hongrie (2003)
Turquie (2008)
Grce (2008)
Luxembourg (2007)
Islande (2007)
Canada (2008)
Irlande (2007)
Australie (2007)
Royaume-Uni (2008)
Nouvelle-Zlande (2007)
Chili (2005)
Mexique (2006)
tats-Unis (2008)
Inde (2005)
Chine (2005)
Indonsie (2005)
Isral* (2008)
Slovnie (2007)
Estonie (2008)
Brsil (2005)
Fdration de Russie (2005)
Afrique du Sud (2005)
66
La prvalence de lobsit chez les adultes varie dun facteur suprieur
dix dans les pays de lOCDE, dune personne obse sur 33 au Japon et en Core
une sur trois aux tats-Unis et au Mexique. Le nombre de personnes obses
a plus que d oubl, ces 20 dernires annes, aux t ats-Unis, et i l a presque
tripl en Australie et plus que tripl au Ro yaume-Uni. Entre un adulte sur
quatre et u n adulte sur cinq est obse au Royaume-Uni, en Australie, en
Islande et au Luxembourg, soit environ la mme proportion quaux tats-Unis
au dbut des annes 90. Le graphique 2.1 prsente une comparaison des taux
dobsit des pays de lOCDE et de quelques pays hors OCDE, pour les hommes
et pour les femmes, daprs les donnes disponibles.
Mesurer lobsit
LOMS dfinit le surpoids et lobsit comme une accumulation anormale
ou excessive de graisse corporelle aussi appele adiposit qui peut nuire
la sant. Il est difficile de mesurer ladiposit et on util ise normalement des
indicateurs substitutifs reposant sur des caractristiques anthropomtriques
plus facilement mesurables. Lindice de masse corporelle ( IMC)
1
, mesure du
poids en comparaison avec la taille, qui remonte au XIX
e
sicle, est lindicateur
approchant le plus connu pour ladiposit.
Lutilisation moderne de l IMC date de 1972. Jusqualors, on d finissait
lobsit par rfr ence un poids idal ti r des tables actuarielles de
lassurance dcs. En 1972, Ancel Keys, chercheur spcialiste de lobsit,
publia les rsultats dune tude sur prs de 7 500 hommes, couvrant cinq pays.
Cet auteur, ayant compar un certain nombre de formules pour dterminer
quel tait le meilleur prdicteur de la graisse corporelle mesure directement,
constata que lquation propose par le scientifique belge Adolphe Quetelet
savrait plus exacte que dautr es formules telles que le poids di vis par la
taille. Keys rebaptisa indice de masse corporelle lindice de Quetelet. Sur la
base des donnes dIMC, lOMS a dclar en 1997 que lobsit avait atteint des
niveaux pidmiques dans le monde.
Les National Institutes of Health des tats-Unis ont commenc dfinir
lobsit par lIMC dans les annes 80. En 1998, ils ont dfini le surpoids par
un IMC compris entr e 25 et 29.9 et lobsit par un IMC suprieur ou gal
30. Daprs ces seuils, une femme de taille peu prs moyenne dans la zone
OCDE (1.65 m) est en surpoids si elle pse 68 kg, et elle est obse si elle pse
82 kg. Un homme de taille moyenne (1.75 m) est en surpoids sil pse 77 kg, et
obse sil pse 92 kg. On a a vanc lide de fi xer des seuils plus bas pour les
populations asiati ques (OMS, 2004), ainsi que dans certaines mi norits
ethniques, tant donn que des risques de sant accrus ont t observs dans
ces populations partir de niveaux dIMC plus bas.
67
LIMC a pour principaux avantages dtre simple et de prsenter des
seuils faciles se rappeler. Cependant, beaucoup de chercheurs lui reprochent
de ne pas prendre en compte des facteurs importants comme lge, le sexe et
la muscularit, si bien que l utilisation du seul IMC peut contribuer au
paradoxe de lobsit , qui fait que certains degrs dexcs de poids peuvent
mme sembler offrir une protection contre certaines maladies, dans certains
groupes de population (Le wis et al., 2009). Daprs ces critiques, le tour de
taille, par exemple, ou le r apport tour de t aille-tour de ha nches, sont de
meilleurs indicateurs de la gr aisse abdominale et des risques de sant
associs. Keys lui-mme soulignait que l IMC est utile pour la r echerche
pidmiologique mais dconseillait son utilisation pour les cas individuels.
Malgr la contr overse persistant e sur l utilisation de lI MC comme
marqueur de risque (Cawley et Burkhauser, 2006), une trs vaste tude de la
relation entre lobsit et l a mortalit, publie en 2009, conclut que l IMC est
un fort prdicteur de la mortalit, et que les diffrentes mesures approchantes
de ladiposit sont plus probablement complmentaires que substitutives,
chacune pouvant f ournir des informat ions additionnelles par rapport aux
autres (Prospective Studies Collaboration, 2009).
Tendances historiques de la taille, du poids et de lobsit
La taille et le poi ds sont en au gmentation, depuis l e XVIII
e
sicle, dans
nombre des pa ys actuellement membres de lOCDE. Laugmentation de la
taille est troitement associe la croissance conomique (Steckel, 1995), bien
que le dbut de lindustrialisation ait gnr des priodes de lgre diminution
de la taille moyenne dans des pays comme le Royaume-Uni et les tats-Unis
(Komlos, 1998). Les Britanniques taient les plus grands, en Eu rope, au
XVIII
e
sicle : en moyenne, ils avaient environ 5 cm de plus que les Franais et
une consommation en calories suprieure de 18 %. Les Am ricains taient
encore plus grands, avec 6-7 cm de plus en moyenne que les Britanniques, et
ils le sont rests au moins jusqu la seconde moiti du XIX
e
sicle, o la
croissance de leur st ature sest ralentie par r apport aux populations de
lEurope du Nord, qui devinrent les plus grandes par la taille au XX
e
sicle.
Sur la mme priode, le poids et la masse corporelle ont aussi augment
graduellement jusquaux annes 80, o la croissance de l IMC a commenc
sacclrer fortement dans beaucoup de pays de l OCDE. Les hommes
norvgiens de 50 64 ans ont augment leur masse corporelle denviron
1 point au XVIII
e
sicle, de 3 points au co urs du sicle sui vant et de 3 points
supplmentaires entre 1870 et 1975 (Fogel, 1994). Ensuite, en seulement
25 ans, l IMC moyen dans le mme groupe a augment d au moi ns 2 points
supplmentaires (Strand et Tverdal, 2006; Reas et al., 2007). Aux tats-Unis, les
hommes de la mme t ranche dge ont augment leur I MC moyen de
68
3.6 points entre 1910 et 1985-88 et presque dans les mmes proportions sur le
seul quart de sicle suivant. LIMC moyen a aug ment de 1.5 point en
Angleterre sur 15 ans, entr e le dbut des annes 90 et le milieu de s
annes 2000, et de 1 point en France sur la mme priode.
Les changements que lon vient de dcrire ont de clair es implications
pour la longvit. Le laurat du Pri x Nobel et historien de l conomie Robert
Fogel part de la co urbe de Waaler, du nom de lcon omiste norvgien qui a
dvelopp le conce pt, pour e xplorer les liens entre la taille, le poids et la
mortalit. En trois dimensions, le diagramme de Waaler dessine une sorte de
montagne (le mont Waaler, comme lappelle Angus Deaton; Deaton, 2006) o
la mortalit est au maximum au pied de la mont agne et au minimum au
sommet. Lhumanit a gr aduellement escalad cette montagne, en cr oissant
progressivement en tai lle, en poids et en IMC, et en bnficiant dune
longvit touj ours plus gr ande. Toutefois, c ette tr ajectoire nest pas
directement oriente vers le somme t de la mont agne. Lascension a t
ralentie pa r une pr ise excessi ve de po ids par r apport la taille, et
lacclration actuelle de lIMC a encore dvi la trajectoire. La population de
la plupart des pays de lOCDE commence tourner autour du sommet de la
montagne, au lieu de se diriger directement vers celui-ci.
Suivant la croissance de lIMC dcrite ci-dessus, les taux de surpoids et
dobsit ont continment augment au cours des trois dernires dcennies,
dans tous les pays de lOCDE. Lobsit a augment plus rapidement dans les
pays qui avaient historiquement des taux levs, ce qui a creus lcart entre
les pays au fil du temps. Inversement, la prob sit
2
a augment plus
rapidement dans les pays qui historiquement avaient des taux r elativement
bas. Dans les pays qui avaient des ta ux l evs de surpoids et dob sit (par
exemple, les tats-Unis ou l Angleterre), les taux de probsit se sont
stabiliss ou ont mme commenc dcrotre, ces dernires annes, alors que
les taux dobsit ont continu augmenter. La r aison des dc alages dans
lvolution en termes dobsit et de probsit est explique ci-dessous dans
la dernire secti on de ce c hapitre. Le no mbre de personnes probses dans
une population dpend la fois de la proportion dans laquelle les personnes
de poids normal tombent dans le surpo ids (flux entrant) et de la proportion
dans laquelle l es personnes pr obses deviennent obses (flux sortant). Les
variations relatives des catg ories obses et prob ses dpendent donc de
lvolution de la r partition globale de l IMC au fil du temps (voir le
graphique 2.5 ci-dessous).
LOCDE a ralis une analyse dtaille de donnes denqutes nationales
de sant par examen physique ou par entretien provenant de 11 pays de
lOCDE : lAustralie, l Autriche, le Canada, lAngleterre, la F rance, l a Hongrie,
lItalie, la Core, lEspagne, la Sude et les tats-Unis. Toutes l es vagues
disponibles de ces enqu tes de sant ont t util ises dans les analyses,
69
fournissant ainsi une couverture temporelle qui varie de quatre ans (Hongrie)
31 ans (tats-Unis). Ces enqutes offrent les informations les plus exactes et
les plus dtailles quon possde actuellement sur le surpoids et lobsit,
valus par rfrence lindice de masse corporelle (IMC), qui est directement
mesur dans tr ois des 11 pays (lAngleterre, la Cor e et les tats-Unis) et
repose sur lautodclaration de la taille et du poids dans les huit autres pays.
Le tableau A.1 de l annexe A donne des dtails sur ces enqutes et su r les
priodes couvertes.
Le graphique 2.2 montre la croissance du taux dobsit au sein de la
population dge actif dans c hacun de ces pa ys de lOC DE, corrige des
diffrences de st ructure par g e des popul ations cons idres. Le taux
dobsit a augment dans tous les pays chez les hommes (par tie A). On
constate des au gmentations similaires chez les femmes en Australie, en
Autriche, au Canada, en Angleterre, en France, en Hongrie, en Sude et au x
tats-Unis, tandis que les courbes correspondantes pour lItalie, la Core et
lEspagne, sur le g raphique B, sont pratiquement plates ou mon trent une
croissance mini me au fil du temps. Les taux dobsit en Angleterre et aux
tats-Unis sont nettement plus l evs que dans les autr es pays, et plus du
quintuple de ceux observs en Core. On a u tilis les mmes seuils dIMC
dans tous les pa ys pour dfinir le su rpoids (IMC suprieur ou g al 25) et
lobsit (IMC suprieur ou gal 30). Les deux courbes pour le s tats-Unis
correspondent deux enqutes diffrentes : la National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES), o l IMC est mesur, et la National Health
Interview Survey (NHIS), o lIMC est autodclar. Les donnes autodclares
de la NHIS sous-estiment le taux dobsit par rapport aux taux rels observs
dans la NHANES, mais les tendances temporelles sont les mmes.
Les taux de surpoids, prsents sur le graphique 2.3, ont augment chez
les hommes dans tous les pays lexception du Canada. Les taux de surpoids
prsentent moins dcart que les taux dobsit : les taux de s urpoids aux
tats-Unis sont le dou ble de ce ux de la Core , alors que le r apport est
approximativement de 1 8, entre ces deux pays, pour l obsit. Les taux de
surpoids chez les f emmes (partie B) montrent une augmentation dans le
temps sauf pour l Italie, la Core et lEspagne, dont l es courbes sont
pratiquement plates.
70
Graphique 2.2. Taux dobsit standardiss pour lge dans la population
de 15 64 ans, dans quelques pays de lOCDE
Note : Pour lAngleterre, la Core et les tats-Unis (NHANES), les taux reposent sur un indice de masse
corporelle (I MC) mesur, et n on autodclar. Les taux sont normaliss pour lge sur la base de l a
population-type de lOCDE.
Source : Analyse de lOCDE partir des donnes des enqutes de sant nationales.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932325957
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
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Angleterre
Canada
Hongrie
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Espagne
Australie
France
Core
Italie
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tats-Unis NHANES
tats-Unis NHIS
Anne
Taux dobsit, %
Partie A. Hommes
Angleterre
Canada
Hongrie
Autriche
Espagne
Australie
France
Core
Italie
Sude
tats-Unis NHANES
tats-Unis NHIS
Anne
Taux dobsit, % Partie B. Femmes
71
Graphique 2.3. Taux de surpoids standardiss pour lge dans la population
de 15 64 ans, dans quelques pays de lOCDE
Note : Pour lAngleterre, la Core et les tats-Unis (NHANES), les taux reposent sur un indice de masse
corporelle (I MC) mesur, et n on autodclar. Les taux sont normaliss pour lge sur la base de l a
population-type de lOCDE.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932325976
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
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1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Anne
Taux dobsit, % Partie A. Hommes
Anne
Taux dobsit, %
Partie B. Femmes
Angleterre
Canada
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Core
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tats-Unis NHANES
tats-Unis NHANES
tats-Unis NHIS
tats-Unis NHIS
Angleterre
Canada
Hongrie
Autriche
Espagne
Australie
France
Core
Italie
Sude
72
Le surpoids et lobsit par cohorte
Le rle des car actristiques indi viduelles ainsi que des influences
environnementales dans le dveloppement du surpoids et de lobsit est bien
document, mais on en sait moins sur la faon dont ces facteurs ont agi au fil du
temps et sur la c ontribution relative quils ont appor te l pidmie dobsit
actuelle. Pour tenter de combler cette lacune, nous avons effectu une anal yse
statistique par l a mthode ge-priode-cohorte (APC) sur des donnes
individuelles tires denqutes de sant de six pays de lOCDE, couvrant environ
1.8 million de personnes de 1 5 6 5 ans. Lobjectif tait de mieux comprendre
comment lpidmie dobsit sest dveloppe, en dmlant les contributions
relatives des diffr ents types de facteurs (par exemple, individuels ou
environnementaux) lpidmie, susceptibles d agir diffremment au fil du
temps. Si lon ne distingue pas les diffrents effets temporels, il est difficile non
seulement dinterprter la relation observe entre l IMC et l ge, mais aussi
dextrapoler vers lavenir les tendances temporelles observes.
Les pays tudis sont le Canada, lAngleterre, la France, lItalie, la Core et
les tats-Unis. Les trois facteurs temporels sont :
Lge : l es c hangements bi ologiques et de mode de vi e car actrisent
typiquement un groupe dge donn, par exemple en termes de capacits
physiologiques, daccumulation dexprience sociale ou de temps consacr
diffrentes activits comme lexercice physique.
La priode d observation : l es ef fets de p riode r efltent l es v nements
rencontrs une date donne, tels que les changements culturels, conomiques
ou environnementaux, qui touchent toutes les personnes simultanment.
Les facteurs environnementaux touchent aussi chaque indi vidu dune
population durant les priodes o les enqutes ont t effectues.
La cohor te de na issance : le s individus dune coho rte sont e xposs des
influences similaires dans des phases cls de leur vie , par exemple leur
nutrition dans les premires annes de la vie ou le type dducation, et i ls
partagent un certain nombre de caractristiques qui varient au fil du temps.
Nous avons rassembl les donnes provenant de coupes transversales de
diverses vagues denqutes de sant effectues dans chaque pays, corriges de
manire prendre en compte les diffrences de taille des chantillons entre les
diffrentes vagues. Nous a vons labor des modles APC distincts pour les
six pays avec deux mesures de rsultat (surpoids et obsit). LIMC tait mesur
en Angleterre et en Core et autodclar dans l es autres pays, mais i l tait
valu de manire cohrente au cours du temps dans chacune des enqutes.
En bref, lanalyse APC confirme l importance des effet s de priode (une
augmentation relle de l a prvalence du surpoids et de lobsit dans les six
pays sur les priodes tudies) mais elle indique que le rythme de croissance
73
du surpoids et de lobsit est peut-tre sous-estim dans les analyses qui ne
prennent pas totalement en compte les effets dge et de cohorte.
Les facteurs et la dynamique qui ont marqu ces dernires dcennies ont
fortement augment la probabilit qua toute personne dentrer en surpoids
ou de devenir obse, quels que soient son ge ou sa cohorte de naissance, ce
qui montre l influence puissante des environnements physiques, sociaux et
conomiques favorisant lobsit.
Si l on regarde les rsultats plus en dtail (graphique 2.4), la pr obabilit
dobsit sous-jacente des cohortes de naissance successives a gnralement
baiss dans la premire partie du XX
e
sicle, et a ensuite montr des signes de
remonte au Canada, en France et aux tats-Unis (et peu t-tre en Core),
partir des annes 60. On nobserve pas ce phnomne pour le surpoids, o les
tendances des cohortes ont t continment dcroissantes, sauf en Core.
Il existe un ce rtain nombre dexplications possi bles concernant les
tendances des cohortes, principalement dcroissantes, mises en lumire dans
notre analyse. Premirement, lducation et le statut socioconomique se sont
substantiellement amli ors depuis la Seconde Guerre mondi ale. Ces deux
facteurs sont associs de plus faibles probabilits dobsit da ns les pays de
lOCDE. Les personnes nes dans les cohortes les plus anciennes observes dans
notre anal yse (annes 20 et 30) ont s ouvent eu une ducation plus limite ,
notamment une ducation en matire de sant, que celles nes plus tard. Aprs
prise en compte du ni veau dducation individuel (en fonction de la plus haute
qualification obtenue) et de la catgorie socioprofessionnelle, les effets de cohorte
sont attnus mais continuent de montrer une dcroissance. Les conditions de
vie matrielles et la nutrition, elles aussi, ont vraisemblablement t plus pauvres
en moyenne pour les cohortes les plus anciennes. Un certain nombre dtudes
ont mis en lumire li nfluence des pr ivations matrielles, notamment
alimentaires, subies durant lenfance comme facteur susceptible daccrotre la
probabilit de lobsit au cours de la vie, et cet effet est peut-tre pl us fort
chez les femmes que chez les hommes.
La pente ngative et lampleur relativement faible des effets de cohorte
donnent penser que les fortes augm entations des taux de surpoids et
dobsit observs depuis les annes 80 sont essentiellement attribuables aux
facteurs et la dynamique qui ont caractris cette priode rcente, qui ont
fortement accru la probabilit qua toute personne dentrer en surpoids ou de
devenir obse, quels que soient son ge ou sa cohorte de naissance . Ces
facteurs et cette dynamique refltent linfluence puissante denvironnements
obsognes (aspects des environnements physiques, sociaux et conomiques
qui favorisent lobsit), qui se st renforce au cours des 20 ou 30 dernires
annes et qui est la base de s effets de priode croissants qui ressortent de
lanalyse APC.
74
Projections des taux dobsit lhorizon 2020
La rpartition de lIMC dans la population nationale des pays de lOCDE a
volu au cours du temps suivant un schma caractristique. Cette tendance ne
correspond pas u ne augmentation uniforme de lIMC dans la po pulation
nationale, mais plutt une augmentation progressive de lIMC dans une partie
non ngligeable de la population, qui a progressivement fait glisser ce groupe du
ct gauche de la r partition (poids normaux) vers le se gment des personnes
probses dans un premier temps, puis vers le segment des personnes obses. Ce
Graphique 2.4. Tendances des cohortes pour lobsit et le surpoids
dans quelques pays de lOCDE
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932325995
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1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975 1985
Core tats-Unis Italie
Angleterre France Canada
Taux dobsit, %
Cohorte de naissance
Partie A. Obsit
Taux de surpoids, %
Cohorte de naissance
Partie B. Surpoids
75
schma, particulirement marqu dans des pays comme lAustralie, lAngleterre
et les tat s-Unis, est visible sur le g raphique 2.5. Ce type de c hangement a
augment la dispersion de la rpartition de lIMC, ce qui signifie que les ingalits
en matire dIMC ont augment au c ours du temps. Cela implique aussi,
vraisemblablement, que les taux de surpoids cesseront de crotre dans un avenir
relativement proche, mais que la proportion des personnes ayant les plus hauts
niveaux dIMC parmi celles qui sont en surpoids continuera daugmenter. Dans
la pratique, la prvalence de la probsit se stabilisera quand les personnes qui
passent de la probsit lobsit seront aussi nombreuses que celles qui
passent d un poids normal la probsit. Si ce lles qui sortent taient
encore plus nombreuses que celles qui entrent , la prvalence de la probsit
diminuerait.
Nous avons projet les tendances du surpoids et de lobsit chez les adultes
(15 74 ans) sur l es dix prochaines annes, dans un certain nombre de pays de
lOCDE (graphique 2.6), en faisant lhypothse que lensemble de la rpartition de
lIMC dans les populations nationales continuerait dvoluer conformment aux
schmas observs dans le pass. Le modle de pr ojection tient compte dune
possible non-l inarit des tendances temporelles des taux de surpoids et
dobsit. Toutefois, les projections qui en rsultent doi vent tre considres
comme des extrapolations des tendances passes vers lavenir. Ainsi, ell es
reposent implicitement sur lhypothse que les facteurs qui ont dtermin les
variations des taux observes ces dernires annes, y compris les mesures prises
par les gouvernements pour sattaquer aux tendances mergentes, continueront
dexercer la mme influence sur lvolution future.
Les projections de lOCDE laissent prsager une stabilisation progressive
ou une lgre contraction des taux de probsit dans de nombreux pays (par
exemple, l Australie, l Angleterre et les tats-Unis), a vec une augmentation
persistante des taux dobsit. On sattend ce que la croissance du surpoids
et de lobsit sacclre progressivement dans des pays comme la France ou
la Core o les taux dobsit taient relati vement bas dans le pas s. Il e st
concevable, bien que non nc essairement prouv par les donnes, que le
schma observ en Australie, au Canada, en Angleterre et aux tats-Unis soit
simplement le stade suivant dune volution que lAutriche, la France, lItalie,
la Core et lEs pagne pourraient connatre ult rieurement, moins quon
nagisse, dans un avenir proche, sur les dterminants cls de cette volution.
En labsence dinterventions efficaces, des pays qui avaient historiquement de
faibles taux de surpoids et d obsit, comme la Core, pourraient sattendre,
dans les di x prochaines annes, attei ndre l es mmes proportions de
population probse (IMC entre 25 et 30) que les pays qui se situent actuellement
dans les rangs les plus levs du classement de lIMC, comme lAngleterre.
lintrieur de l intervalle d ge considr, lobsit est plus courante
dans les gr oupes les pl us gs et il apparat quelle augmente un peu plus
76
rapidement dans ces groupes que dans les groupes jeunes, dans plusie urs
pays. Toutefois, il est peu probable que le changement des structures dge des
populations nationales dans les pays de lOCDE ait contribu de faon majeure
aux augmentations passes du surpoids et de lobsit ou quil contribue aux
augmentations attendues dans lavenir.
Des projections similaires ont t effectues pour le surpoids et lobsit
chez les enfants (3 17 ans), sur les dix ans venir, en Angleterre, en France,
Graphique 2.5. volution de la rpartition de lIMC en Australie
et en Angleterre
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Proportion de la population du pays, %
Partie A. Australie
IMC
1999 2005 1991
Proportion de la population du pays, %
Partie B. Angleterre
IMC
77
Graphique 2.6. Tendances passes et projections des taux dobsit
et de surpoids (15 74 ans), dans quelques pays de lOCDE
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Surpoids+obsit (standardis) Surpoids (standardis)
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et de surpoids (15 74 ans), dans quelques pays de lOCDE (suite)
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Surpoids+obsit (standardis) Surpoids (standardis)
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79
en Core et aux tats-Unis (graphique 2.7). On a f ait l es mmes hypothses
que pour l es adultes
3
mais, eu gard au haut degr dincertitude concernant
les changements futurs que lon peut attendre dans lobsit des enfants, on a
utilis deux appr oches statistiques diffrentes pour estimer un inter valle de
variation possible des taux futurs de surpoids et dobsit. On na utilis
quune seule approche pour la Core, en raison du manque relatif de donnes
sur lvolution passe.
et de surpoids chez les enfants (3 17 ans), dans quatre pays de lOCDE
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Surpoids des garons
Obsit des garons
Surpoids des filles
Obsit des filles
Partie A. Angleterre
Anne
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Le surpoi ds et lobsit chez les enf ants ont nett ement progress en
Angleterre et aux tats-Unis, entre 1990 et le dbut des annes 2000, avec des
taux de surpoids atteignant des pics de presque 40 % vers 2005. Ces dernires
annes, on a obs erv des si gnes de sta bilisation ou mme d un l ger
flchissement du surpoids et de l obsit dans ces deu x pays. Daprs les
projections de lOCDE, ces tendances pourraient encore, dans lavenir, ajouter
ou retrancher jusqu 7 ou 8 % aux taux de surpoids actuels. Lintervalle de
et de surpoids chez les enfants (3 17 ans), dans quatre pays de lOCDE
(suite)
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1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020
0
10
20
30
40
50
60
1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020
Anne
Taux, %
Surpoids des garons
Obsit des garons
Surpoids des filles
Obsit des filles
Partie C. Core
Anne
Taux, % Partie D. tats-Unis
81
variation est un peu moindre pour les taux dobsit mais, aux tats-Unis, il
est plus probable quils augmenteront.
Les tendances de lobsit des enfants sont diffrentes en France, o les
taux ont t uniformment plus bas que dans les deux pays susmentionns et
sont rests relativement stables depuis 15 ans
4
. Ainsi, lintervalle de variation
dans les projections est sensiblement plus troit que pour l Angleterre et les
tats-Unis, bien quon ne puiss e exclure la possibilit d une augmentation
relativement forte du surpoids chez les garons dans les dix ans venir, sur la
base des donnes existantes. Les deux points de donnes disponibles pour la
Core montrent des taux dobsit et de surpoids levs, principalement chez
les garons. Les projections montrent chez les enfants une lgre diminution
probable du surpoids et une stabilisation de lobsit.
Messages cls
Lobsit a atteint des proportions pidmiques dans les pays de lOCDE au
cours des 30 dernires annes. Les taux demeurent un peu plus bas dans les
grands pays hors OCDE, mais ils croissent un rythme tout aussi rapide que
dans les pays plus haut revenu, notamment dans les zones urbaines.
Plus de 50 % de la population est actuellement en surpoids dans presque la
moiti des pays de lOC DE. Les taux les plus le vs sobservent aux
tats-Unis et au Mexi que, o environ un adulte sur tr ois est obse. En
Europe, le Royaume-Uni, o un adulte sur quatr e est obse, enregistre les
taux les plus levs. loppos, les taux sont jusqu dix fois moindres dans
les pays dAsie membres de lOCDE.
La taille, le poids et la masse corporelle ont graduellement augment depuis
au moins le XVIII
e
sicle, contribuant une pr ogression continue de
lesprance de vie . La forte acclration de la c roissance de lIMC ces
30 dernires annes ralentira probablement laugmentation de la longvit.
Lpidmie dobsit a t en grande partie dtermine par les facteurs et la
dynamique qui ont caractris les trente dernires annes, avec la cration
denvironnements obsognes. Lamlioration de l ducation et des
conditions s ocioconomiques a diminu l a pr obabilit sous-jacente
dobsit dans les cohortes de naissance successives.
Les projections de lOCDE entrevoient une stabilisation progressive ou une
lgre contraction des taux de pr obsit dans un certain nombre de pays
(par e xemple, l Australie, lAngleterre et les tats-U nis), avec une
augmentation persistante des taux dobsit.
On sattend ce que la cr oissance du surpoids et de lobsit s acclre
progressivement dans des pays comme la F rance ou la Core o les taux
dobsit taient relativement bas dans le pass.
82
Les pr ojections pour le surpoids et l'obsit c hez l es enfants sont plus
incertaines car des p riodes de sta bilisation, ou mme de lgre
contraction, ont suivi l es augmentations prcdentes des taux dans
plusieurs pays de lOCDE.
Notes
1. Lindice de masse co rporelle correspond la formule simple suivante : poids en
kilogrammes divis par la taille en mtres leve au carr.
2. On utilise ici les termes probse/probsit , conformment aux recommandations
de lOMS, pour dsigner les personnes en surpoids mais non obses, cest--dire
avec un IMC suprieur ou gal 25 et infrieur 30.
3. Les d finitions du surpoids et de l obsit po ur l es enf ants dif frent de ce lles
appliques aux adul tes. Au lieu des seuils dI MC classiques, r espectivement de
25 et 30, on utilise des s euils en f onction de l ge pour dfinir l e sur poids et
lobsit chez les enfants, sur la base des connaissances actuelles concernant le lien
entre l IMC et l tat de sant. Au moins deux sries de s euils ont t largement
utilises pour lvaluation de lobsit des enfants, lun labor par lInternational
Obesity Task Force (IOTF) (Cole et al., 2000) et lautre par lOrganisation mondiale de la
sant (0 5 ans : www.who.int/childgrowth/standards/bmi_for_age/en/index.html. De
5 17 ans : www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html). Quand on l es
utilise pour valuer la prvalence du surpoids et de lobsit chez les enfants, ces
deux sries de seuils peuvent conduire d es e stimations s ensiblement
diffrentes. Monasta et al. (2010) et De Oni s et Lobstein ( par atre) exposent les
diffrences essentielles entre les deux sries et les approches sous-jacentes. Les
analyses du surpoids et de lobsit chez les enfants ralises par lOCDE, y
compris les analyses des tendances passes et des projections et les analyses des
disparits suivant l e statut socioconomique et l origine ethnique, prsentes
dans le prsent chapitre et dans le chapitre 3, reposent toutes sur les seuils de
lOMS, tandis que l es donnes prsentes dans la contribution spciale de Tim
Lobstein qui suit le chapitre 3 reposent sur les seuils IOTF.
4. On notera que l es tendances passes de l obsit chez les enfants calcules par
lOCDE pour la France diffrent de celles prsentes dans la contribution spciale
de Tim Lobstein qui suit le chapitre 3. La contribution de Tim Lobstein fait
apparatre une nette augmentation des taux de surpoids au cours des annes 90.
Le dcalage sexplique par lut ilisation de sources de donnes di ffrentes, de
groupes dge di ffrents (3 1 7 ans dans l analyse de l OCDE, 5 11 ans dans
lanalyse prsente dans la contribution de Tim Lobstein) et de critres diffrents
pour la dfinition du surpoids (voir la note 3 ci-dessus).
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Objectif sant
OCDE 2010
85
Chapitre 3
Les aspects sociaux de lobsit
Ce chapitre examine les consquences sociales de lobsit en
termes de concentr ation de lobsit dans certaines catgories de
population et de situation des personnes obses vis--vis du
march du tr avail. La premire partie du chapitre prsente des
lments sur les disparits de lobsit en fonction de caractristiques
dmographiques comme lge et le sexe, ou su ivant des dimensions
sociales comme lducation, le statut socioconomique ou lorigine
ethnique. Ce c hapitre prsente gale ment les diff rences de
probabilit de sur poids et d obsit entre les catgories dfinies
suivant ces axes et compare lampleur des disparits sociales de
lobsit entre les pays de lOCDE. Des lments sur les disparits
sociales suivant le statut socioconomique sont aussi examins, de
mme que lorigine et hnique chez les enfants, en exploit ant les
donnes de quatre pays de lOCDE. La deuxime partie du chapitre
propose un lar ge examen des lments que lon possde sur les
disparits de situation vi s--vis du march du tr avail entre les
personnes obses et les personnes de poids normal. La dernire
section donne de pl us ampl es indications du dsavantage dont
souffrent les personnes obses, en particulier les femmes obses,
sur le plan de lemploi, du salaire et de la productivit.
3. LES ASPECTS SOCIAUX DE LOBSIT
86
Lobsit dans les diffrentes catgories sociales
Lobsit nest pas galement rpartie entre les catgories de population
ni l intrieur de ce lles-ci, qu on les dfi nisse par des car actristiques
dmographiques ou soci ales. Les disparit s de l obsit sont li es au rgime
alimentaire et l a plus ou moins grande importance de l activit physique, au
travail et durant les loisi rs, qui diffrent entre les catgories de population. Les
disparits suivant certains axes, tels que lge, suscitent moins de proccupations
que dautres ingalits, par exemple suivant le statut s ocioconomique ou
lorigine ethnique, gnralement considres comme prjudiciables, ou mme
inacceptables, du point d e vue de lt hique individuelle et soc itale. Dans la
mesure o les diffrences au r egard de lobsit sont dues aux structures
sociales plus qu des facteur s biologiques, la con statation de disparits est
souvent perue comme un appe l laction pour corri ger l e dsquilibre et
soulager le fardeau des catgories les plus dfavorises.
Un aspect par ticulirement important li lobsit est l ducation, car
on peut modifier ce facteur plus facilement que dautr es par des m esures
appropries. Eu gard aux fortes indications dune corrlation entre un niveau
dducation lev et une moindre probabilit dobsit, quau moins certaines
tudes prsentent comme un effet causal de lducation, on peut penser que
les politiques visant renforcer lducation scolaire gnrale ou soutenir les
activits dducation en matir e de sant et de mode de vie peuvent aider
lutter contre lpidmie dobsit.
Lobsit chez les hommes et chez les femmes
Il ne semble pas y avoir une situation uniforme pour tous les pays quand
on compare lobsit chez les hommes et chez les femmes. Dans le monde, les
taux d obsit sont gnralement plus levs chez l es femmes que chez les
hommes, toutes choses gales par ailleurs, et il en est de mme, en moyenne,
dans la zone OCDE. T outefois, ce nest pas le cas dans tous les pays. Les
hommes ont des taux dobsi t non standardiss plus levs dans l a moiti
des pays de l OCDE (la Grce, lIrlande, la Norvge, l Allemagne et la Core
montrant un dsavantage proportionnellement plus grand pour les hommes),
comme on le voit sur le gr aphique 2.1 du chapitre 2. Les taux dobsit
masculins ont aussi augment plus rapidement que les taux fminins dans la
plupart des pays de lOCDE, bien que la croissance des taux fminins ait t
87
marginalement plus leve dans des pays comme le Danemark, le Canada et
lItalie, ces dernires annes.
la diffrence de lobsit, la probsit est de loin plus prvalente chez
les hommes que chez les femmes dans tous les pays de lOCDE. Les tendances
montrent des taux de probsit qui ont augment plus rapidement chez les
femmes que chez les hommes dans des pays comme lAustralie, la Suisse, les
tats-Unis ou le Ro yaume-Uni, linverse tant vrai dans des pays comme la
Finlande, le Japon ou lEspagne.
Un certain nombre dexplications ont t a vances concernant la plus
grande prvalence de lobsit chez les femmes dans beaucoup de pays. Dans
une tude r eposant sur des do nnes des t ats-Unis, Chou et al. (2003)
dsignent, entre autres, les femmes parmi un certain nombre de catgories,
avec les travailleurs bas salaire et les minorits ethniques, dans lesquelles la
baisse des re venus rels, conjoi ntement avec laugmentation du nombre
dheures consacres au travail, ont t associes une monte des taux
dobsit depuis les annes 70. On a au ssi avanc, avec quelques preuves
biologiques lappui, que les fem mes qui ont souffert de pri vations
nutritionnelles dans leur en fance ont tendance devenir obses lge
adulte, alors que cet effet ne semb le pas prsent chez les hommes (Case et
Menendez, 2007).
Les diff rences entre les fe mmes et les hommes face l obsit sont
importantes en soi, parce quel les peuvent indi quer les v oies possi bles qui
engendrent lobsit. Toutefois, cette problmatique est peut-tre encore plus
importante en raison de ses interactions notables avec dautres caractristiques
individuelles, comme le statut socioconomique ou lappartenance ethnique.
Des lments pr ovenant dun certai n nombre de pa ys montrent que l es
ingalits socioconomiques face l obsit sont plus grandes chez l es
femmes que chez les hommes (Wardle et al., 2002; Branca et al., 2007), comme
on le verra plus loin dans le prsent chapitre. Dans certains pays, on nobserve
ces ingalits que chez les f emmes (Wardle et al., 2002). Les femmes de
certaines minorits ethniques sont beaucoup pl us susceptibles dtre obses
que les autr es femmes, mme aprs corr ection des di ffrences de statut
socioconomique, al ors que ce nest pas le cas pour les hommes issus des
mmes mi norits. Ces interactions montrent l a complexit de certains des
mcanismes causals qui faonnent les ca ractristiques corporelles dans l es
socits modernes.
Lobsit diffrents ges
Les lments en provenance de di vers pays montrent que la r elation
entre lindice de masse corporelle et lge suit gnralement une courb e en
U invers. En gnral, le poids dune personne augmente modrment mais
88
continment avec lge jusqu un maximum et commence ensuite baisser,
tandis quelle conserve une taille relativement constante lge adulte. Lge
partir duquel le taux dobsit dans la population commence baisser varie
dun pays l autre, mais le mouvement samorce gnralement dans la
cinquime dcennie de la vie (gr aphique 3.1), tenant co mpte des effets de
priode et de cohorte, sur la base de lanalyse dcrite au chapitre 2, tandis que
les statistiques descriptives tendent montrer une augmentation des taux
dobsit j usqu 65-75 ans, aprs qu oi les ta ux commencent baisser.
Toutefois, il existe un degr dincertitude quant savoir si la configuration qui
Graphique 3.1. Obsit et surpoids par ge dans six pays de lOCDE
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326071
0
5
10
15
20
25
30
35
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
0
10
20
30
40
50
60
80
70
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Core
Angleterre
tats-Unis
France
Italie
Canada
Taux dobsit, %
ge
Partie A. Taux dobsit
Taux de surpoids, %
ge
Partie B. Taux de surpoids
89
ressort de la plupart des statistiques disponibles reflte une vritable relation
entre lge et lIMC ou les taux de surpoids et dobsit. Les taux de mortalit
tant plus l evs chez les personnes obses, notamment dans les tranches
relativement ges, il est vraisemblable que la partie descendante de la courbe
de lobsit en fonction de lge est au moins partiellement influence par ce
facteur, bien qu un bas ni veau dIMC soit aussi as soci aux mal adies
chroniques et une surmortalit un g e avanc, et il es t difficile de
dterminer quel groupe influe le plus sur la courbe de lobsit en fonction de
lge par son niveau de surmortalit.
La r elation entre lge et lobsit nest pas seulement le reflet des
caractristiques biologiques individuelles; cest videmment aussi le reflet de
lvolution des comportements en rapport avec la sant au cours de la vie, sur
lesquels agissent, pour une part, des in fluences environnementales
auxquelles les personnes sont exposes aux diffrents stades de leur vie.
Lobsit et le statut socioconomique
Il existe un e relation complexe entre le statut socioconomique et
l obsi t. Au ni veau d une popul ati on, l a rel ati on s i nverse a vec
laugmentation de la richesse nationale. Dans les pays faible revenu,
lobsit est gnralement plus prvalente dans les classes aises, tandis que
les catgories dfavorises sont de pl us en plus touches mesure que la
richesse du pays slve. Beaucoup dtudes ont mis en vidence un gradient
socioconomique gl obal de l obsit dans l es s ocits i ndustrialises
modernes. En g nral, l es taux di minuent progressivement quand le statut
socioconomique slve, que lon mesur e ce dernier par le r evenu, par
lducation ou par la catgorie socioprofessionnelle. Toutefois, le gr adient
socioconomique de lobsit ne semble pas aussi fort que celui quon observe
pour l tat de sant gnral ou pour la prvalence dun certain nombre de
maladies chroniques ( Lobstein et al., 2007). Cette constata tion est peut-tre
lie aux diffrences sensibles entre hommes et femmes concernant la relation
entre le statut socioconomique et lobsit. En fait, le gradient socioconomique
global de lobsit observ dans de nombreux pays est la moyenne dun fort
gradient chez les femmes et dun gr adient sensiblement moindre, ou mme
inexistant, chez les hommes (voir les r sultats supplmentaires pour
quelques pays de lOCDE, graphiques A1 et A2 de lannexe A). Cette diffrence
a t si gnale dans un ce rtain nombre dtudes, mais l es hypothses quant
aux explications possibles restent en grande partie inexplores.
Daprs une tude sur les diff rences entre hommes et femmes
concernant la relation entre les facteurs socioconomiques et lobsit, cest
plus le revenu que lducation qui a un effet sur lIMC et le tour de taille chez
90
les hommes, alors quun ha ut ni veau dducation influe davantage chez les
femmes (Yoon et al., 2006).
Les hommes et les femmes de bas statut socioconomique diffrent dans
leurs choix de mode de vie. Par exemple, les taux de consommation de tabac
ou dalcool sont plus levs chez les hommes au bas de lchelle sociale, et il
existe au moi ns quelques l ments tendant pr ouver que c es deux
comportements sont inversement lis lobsit. Les f emmes obses sont
plus lourdement pnalises sur le march du travail que les hommes obses
(par exemple, Morris, 2006) , tant sur le plan de l emploi que sur celui des
salaires, comme on le voit ci-aprs de manire plus dtaille dans ce chapitre.
Un autre canal de dveloppement des ingalits est le mariage et le choix du
conjoint, et des donnes mont rent que lobsit rduit la pr obabilit de
mariage chez l es femmes ( Conley et Gl auber, 2007). De mme, une tude
longitudinale a montr que les femmes en surpoids sont plus frquemment
clibataires et ont un moi ndre ni veau dducation et des revenus plus bas,
alors que ces effets sont plus faibles chez les hommes (Gortmaker et al., 1993).
Les hommes et les femmes en situation socioconomique mdiocre peuvent
aussi dif frer en ce qui concerne lactivit physique. Les emplois faible
salaire typiquement rservs aux hommes sont gnralement plus exigeants
sur le pl an physique que les emplois plus souvent occups par des femmes.
Enfin, le lien entre l a malnutrition dans l enfance et lobsit lge adulte
peut tre une explication supplmentaire de ces diffrences entre hommes et
femmes, Case et Menendez (2007) ayant montr sur des donnes dAfrique du
Sud que les femmes qui ont souffert de privations alimentaires dans lenfance
ont une probabilit significativement plus leve dtre obses lge adulte,
alors que les hommes qui ont subi des privations dans lenfance nont pas un
risque suprieur.
La diffrence du gradient socioconomique entre hommes et femmes a
videmment des i mplications importantes. Entre autr es, l a plus forte
prvalence de lob sit chez les femmes appartenant aux catgories
socioconomiques dfavorises implique que ces femmes ont une probabilit
suprieure d enfanter et d lever des enf ants qui seront eux-mmes en
surpoids ou obses, et qui auront leur tour de moindres chances de monter
dans lchelle sociale, ce qui perptue le lien entre lobsit et le dsavantage
socioconomique. Un certain nombre dtudes apportent des preuves dune
transmission de lobsit de mre enfant (par exemple, Whitaker et al., 1997). Il
est essentiel dagir sur les mcanismes qui rendent si vulnrables lobsit les
personnes ayant un faible niveau dducation et en situation socioconomique
dfavorise, tandis qu l autre extrmit du spectr e socioconomique les
personnes sont beaucoup mieux armes pour faire face aux environnements
obsognes, non seule ment pour r edresser des ing alits existantes mais
aussi cause de leffet potentiel sur le bien-tre social gnral.
91
Dans le reste de cette section, nous examinons de manire approfondie le
lien entre l obsit et l ducation, sur l a base des donnes existantes et de
nouvelles anal yses r alises par lO CDE. Nous pr sentons aussi une
comparaison internationale des ingalits sociales face lobsit dans divers
pays de lOC DE, en emplo yant des mesures comparables de lducation, du
revenu du mnage ou de la catgorie socioprofessionnelle.
Obsit et ducation
Le nombre d annes dducation scol aire formelle est le facteur le plus
important associ une bo nne sant (Grossman et Kaestner, 1997). Les
personnes ayant l a scolarit la plus longue sont moins enclines fumer,
abuser de lalcool, tre en surpoids ou obses ou consommer de la drogue.
Elles sont plus nom breuses pratiquer un e xercice physique et r ecourir
des actes de prvention comme la vaccination contre la grippe et dautr es
maladies, les mammographies, les frottis du col ou les coloscopies (Cutler et
Lleras-Muney, 2006). Une tude sur des jumeaux a montr quune anne
supplmentaire d ducation peut diminuer de 2 % 4 % la pr obabilit de
prsenter un surpoids (Webbink et al., 2008).
Les anal yses de l OCDE sur des donnes denqutes de sant de
lAustralie, du Canada, de lAngleterre et de la Core montrent une relation
peu prs linaire entre le nombr e dannes de scolarit tem ps plein et la
probabilit dobsit, l es per sonnes l es plus instruites tant les moi ns
touches ( la seule exception des hommes en Core, qui ont une probabilit
lgrement suprieure dtre obses sils ont un bon niveau dducation). Cela
laisse penser que la force de la relation entre lducation et lobsit est peu
prs constante sur tout le spectre de lducation (graphique 3.2), bien que des
travaux sur des don nes des tat s-Unis semblent indiquer une relation non
linaire, avec un effet croissant des annes de scolarit additionnelles (Cutler
et Lleras-Muney, 2006). Des analyses complmentaires pour quelques pays de
lOCDE sont prsentes dans lannexe A (graphiques A3 et A4).
Le gradient ducatif de l obsit est plus fort chez les femmes que chez
les hommes. Les diffrences entre les deux sexes sont mineures en Australie
et au Canada, pl us prononces en Angl eterre et maj eures en Core, o les
gradients ducatifs de lobsit observs chez les hommes et chez les femmes
sont en sens oppo s. Lampleur des diffrences sur le plan de l obsit entre
les plus instruits et les moins instruits na pas sensiblement chang depuis le
dbut de la dcennie 1990. Toutefois, il existe au moins quelques preuves, sur
de longues priodes, que les personnes les plus instruites ont eu une moindre
probabilit de devenir obses que les moins instruites, ce qui donne penser
que lducation a une influence de long terme sur lobsit.
92
En gnr alisant partir de lensemble plus lar ge des t ravaux sur
lducation et la sant, la relation entre lducation et lobsit rvle par de
nombreuses tudes peut reflter un vritable effet causal de lducation sur la
probabilit de devenir obse, mais ell e peut auss i reflter un lien cau sal
inverse, indiquant que les enfants obses terminent leur scolarit plus tt que
les enfants de poids normal. Toutefois, il est aussi possible quil ny ait aucun
lien causal dans un sens comme dans lautre, et que la corrlation entre
lducation et l obsit soit due des facteurs non observs qui influent sur
lobsit et sur lducation dans des directions opposes, comme l e mi lieu
familial, les caractristiques gntiques ou dau tres dif frences des traits
individuels comme la capacit de diffrer la gratification.
Ces trois mcanismes ne sont pas mutuellement exclusifs, videmment,
et il existe vraisemblablement une combinaison des trois susceptible doffrir
lexplication la plus plausible des f ortes corrlations entre l ducation et
lobsit que lon constate de manire concordante dans les diffrents pays.
Bien quil existe des lments pour tayer lhypothse selon laquelle cest le
niveau de scolarit qui est la cause et l tat de sant la consquence
(Grossman, 2000), quand on s intresse l tat de sant gnr al ou la
longvit, rares sont les tudes qui clairent une relation de causalit entre
lducation et l obsit spci fiquement. Une tude sur de s jumeaux i ndique
que lducation a bien un effet caus al sur la sant, mais elle ne trouve pas
de preuve que des facteurs de mode de vie comme la consommation de tabac
ou lobsit contribuent au gr adient sant/ducation ( Lundborg, 2008).
Graphique 3.2. Probabilit dobsit dans quatre pays de lOCDE selon
le niveau dinstruction
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326090
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
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Taux dobsit, %
Nombre dannes dtudes
Australie Canada Core Angleterre
Partie A. Hommes Taux dobsit, %
Nombre dannes dtudes
Partie B. Femmes
93
Cependant, des l ments rcents pr oduits par l tude longitudinale
Whitehall II sur les fonctionnaires britanniques, sans doute ltude la pl us
importante et la plus longue en cours dans le monde sur les ingalits sociales
de sant, indiquent que les trois quarts du gr adient socioconomique de la
mortalit sexpliquent par les diffrences dans les comportements en rapport
avec la sant, le rgime alimentaire (en dehors de la consommation dalcool)
et l activit physique r eprsentant chacun environ un cinq uime de la
diffrence (Stringhini et al., 2010).
Les expriences naturelles qui permettent dtudier les eff ets des
changements de politiques t ouchant di rectement la du re de la scolarit
obligatoire peuvent donne r une indication sur lexistence d une relation de
cause effet entre lducation et lobsit. En utilisant les changements de la
lgislation de la scolarit obligatoire au Danemark, Arendt (2005) aboutit des
rsultats non concluants concernant leffet de lducation sur lIMC. Clark et
Royer ( 2008) ont examin une rforme de lducation mise en uvr e en
Angleterre, en 1947, qui a port lge minimum de la scolarit obligatoire de 14
15 ans. Ces auteurs constatent que les cohortes concernes par cette l oi
montrent des rsultats de sant l ong terme seul ement lgrement amliors,
sans indication dun lien caus al entre lducation et lob sit. Une analyse de
lOCDE sur un n ouvel al longement dun an de la s colarit obligatoire en
Angleterre, en 1973, aboutit une conclus ion similaire (Sassi et al ., 2009b).
Toutefois, Spasojevic (2003), avec une stratgie destimation similaire pour la
Sude, aboutit la conclusio n que les annes dducation supplmentaires
ont un eff et causal sur le maintien dun bon indice de ma sse corporelle.
Brunello et al. (2009a), en utilisant les rformes de la scolarit obligatoire mises
en uvre dans des pays dEurope aprs l a Seconde Guerre mondiale pour
tudier leffet causal de lducation sur lIMC et sur lobsit chez les femmes
europennes, concluent que les annes de scolarit ont un effet protecteur sur
lIMC. Grabner (2009) analyse, aux tats-Unis, les effets des changements des
lgislations de la scolarit ob ligatoire propres c haque t at, entre 1914
et 1978, et constate un fort effet de la prolongation de la scolarit sur lIMC
(lallongement de la scolarit conduisant un IMC plus bas), particulirement
marqu chez l es f emmes. LOCDE a aussi anal ys des donnes fr anaises
comprenant des informations sur le poids 20 ans pour explor er un possible
effet causal inverse. Il en ressort que les personnes obses restent gnralement
moins longtemps dans lducation temps plein (graphique 3.3) mais que l a
force de lassociation entre lducation et lobsit nest modifie que de faon
minime quand on prend en compte la limitation des possi bilits ducatives
chez les jeunes obses, ce qui laisse penser que le sens de la causalit semble
aller principalement de lducation vers lobsit.
Le modle de la demande de sant de Michael Grossman, labor dans les
annes 80, posait l hypothse que la scolarit augmente les connaissances
94
dune personne sur la relation de production et accr ot ainsi sa capacit de
choisir un bon rg ime alimentaire, dviter les habitudes nuisibles pour la
sant et de faire un usage efficient des soins mdicaux (Kemna, 1987). Les
personnes instruites utilisent mieux les informations en matire de sant que
celles qui ont un moins bon niveau dducation. Lducation facilite laccs des
personnes l information et amliore l eurs capacits de pense criti que.
Speakman et al. (2005) posent lhypothse que l absence d ducation
concernant le contenu nergtique des aliments peut contribuer aux effets de
classe soci ale sur l obsit. Il r essort de leur tude quen moyenne l es
personnes non obses dans la str ate sociale i nfrieure ont une meilleure
connaissance des aliments que les personnes obses d u mme groupe.
Toutefois, les sujets non obses dans toutes les strates surestiment le contenu
nergtique des boissons alcooliques et des aliments grignoter, ce qui
indique une mauvaise connaissance du contenu nergtique de ces aliments.
Le manque dinformation pourr ait aussi nuire la per ception quune
personne a de sa masse corpo relle. Des recherches o nt montr u ne
augmentation, au cours du temps, du nombre des personnes en surpoids qui
ont une perception amoindrie de leur masse corporelle par comparaison avec
les personnes de poids nor mal (Haas, 2008). Les personnes relativement
instruites ont peut-tre les connaissances permettant dadopter un mode de
vie sain ainsi quune plus grande conscience des risques de sant associs au
fait d tre obse (Yoon, 2006). Les personnes les plus instruites sont plus
enclines choisir un mode de vie sain; t outefois, on a montr que l es
Graphique 3.3. Annes de scolarit temps plein suivant la situation
au regard de lobsit lge de 20 ans, dans la population franaise
de 25 65 ans
Source : Analyse de lOCDE partir des donnes de lEnqute dcennale sant 2002-2003 en France.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326109
23
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100
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Plus de 12 ans 9-11 ans 6-8 ans 0-5 ans
Population selon le niveau dinstruction, %
Obse lge de 20 ans Non-obse lge de 20 ans
95
personnes qui ont un haut niveau dducation adoptent des comportements
plus sains que cel les qui connai ssent trs bi en l es consquences de ces
comportements ( Kenkel, 1991). Cel a pourrait indiquer que l effet de
lducation sur l obsit rsulte de diffrents mcanismes, et pas se ulement
de linformati on ou des connai ssances sur l es modes de vi e sains : par
exemple, une meilleure aptitude manier linformation, une perception plus
claire des risques associs aux c hoix de mode de vie, ainsi qu un meilleur
contrle de soi et une cohrence des prfrences au fil du temps.
Cependant, ce n est pas seulement l e ni veau absolu de l ducation
acquise par un individu qui importe, mais aussi comment ce niveau
dducation se si tue par r apport celui des autres personnes dans le mme
contexte social. Plus le niveau dducation par rapport aux autres est lev,
plus f aible est la pr obabilit que l individu soit obse . Ce dernier effet peut
peut-tre sexpliquer par des niveaux de stress peru diffrents en fonction de
la position sociale de s i ndividus, et par de s mcanismes dadaptati on
diffrents. Laccs aux ressources requises pour maintenir un poids sain peut
aussi dpendre de la position de lindividu dans la hirarchie sociale.
Si lon est fond esprer que des changements dans lducation influent
sur les comportements en rapport avec la sant et sur les taux dobsit dans
une population, cel a pourrait contribuer justif ier lutilisation de mesures
ducatives dans l e cadre d une stratgie de sant pub lique. Cutler et Lleras-
Muney ( 2006), au su jet des e ffets de l ducation sur la sant e n gnral,
pensent que si un lie n causal est prouv, des subventions l ducation
pourraient tre souhaitables. Cela favoriserait une l vation des ni veaux
dducation pour une part plus large de la population et amliorerait la sant
en consquence. Des mesures en mati re dducation visant les catgories
dfavorises pourraient rduire une partie des i ngalits de sant existantes
(Grossman et Kaestner, 1997). Les programmes dducation en sant vi sant
promouvoir des modes de vie sains pourraient, en principe, gnrer des effets
similaires ceux associs lducation scolaire en apportant les informations
adquates. Toutefois, si les personnes dans l es strates sociales i nfrieures
savent dj quel s aliments ont des teneurs ner gtiques leves mais
nagissent pas en consquence , la promotion de la sant sera surtout utile
ceux qui ont un haut niveau dducation (Speakman et al., 2005).
Que ce soit par la scolarit formelle ou par des campagnes de promotion
de la sant, lducation peut jouer un rle contre le surpoids et lobsit. Les
politiques de lducation visant le ver le niveau de scolarit form elle
comprennent une gamme flexible de mesures qui peuvent cibler des groupes
dge et des catgories socioconomiques spcifiques. Nous avons montr que
la force de la relation entre lducation et lobsit est peu prs constante sur
tout le spectre des niveaux dducation, ce qui signifie que lon peut raliser
des gains similaires sur le plan de la rduction des taux dobsit en levant le
96
niveau dinstruction des sortants prcoces de l cole aussi bien que de ceux
qui restent le plus longtemps dans lducation temps plein. Cependant, les
mesures visant les sortants prcoces sont probablement de nature amliorer
lquit en se concentrant sur des pe rsonnes pl us susceptibles dappartenir
aux catgories socioconomi ques dfavorises. Des rsultats similair es
pourraient tre obtenus en amliorant laccs lducation, par exemple par
des incitations financires, au profit des catgories dfavorises.
Comparaison internationale des ingalits sociales au regard
delobsit
Peu d tudes of frent une perspective internationale sur l es ingalits
sociales au regard de l obsit, alors que la plupart analysent les ingalits
lintrieur dun pays avec des mesures et des approches qui ne sont pas
toujours comparables. La constatation la plus importante qui ressort de
manire concordante des comparaisons internationales existantes est la
diffrence des gradients sociaux de lobsit entre les hommes et les femmes.
Les gradients sont relativement forts chez les femmes et modrs ou mmes
nuls chez les hommes. Cest le cas quand on value le statut socioconomique
par le revenu du mnage, comme lont fait Garcia Villar et Quintana-Domeque
(2009), dans une tude des disparits de lIMC dans neuf pays dEurope, mais
aussi quand on utilise le niveau dducation pour diffrencier les catgories
sociales, comme Mackenbach et al. (2008) lont fait dans une v aste tude des
disparits de sant dans 22 pays dEurope, qui a aussi conclu que les ingalits
sociales au regard de lobsit sont plus grandes dans les pa ys dEurope du
Sud. Les comparaisons internationales des caractristiques nutritionnelles
dans la m me zone gographique clairent certains des dterminants du
gradient social de lobsit, car on observe un gradient similaire, aussi bien sur
la base des r evenus que sur la base de l ducation, vis--vis dhabitudes
nutritionnelles saines, en particulier de la consommation de fruits et lgumes
(De Irala-Estevez et al., 2000).
Une nouvelle anal yse des ingalits socioconomiques au r egard de
lobsit ralise par lOCDE montre des disparits significatives dans tous les
pays de lOCDE examins, mais aussi de larges variations, dun pays lautre,
de lampleur de ces disparits. Lanalyse de lOCDE apporte une confirmation
aux r apports prcdents indiquant de plus grandes disparit s chez les
femmes que c hez les hommes. Les f emmes l extrmit haute du spectre
socioconomique ont des taux d obsit et de s urpoids systmatiquement
plus bas dans tous les pays examins. Cela nest pas toujours le cas pour les
hommes, en particulier quand on mesure les disparits sur la base du revenu
du mnage ou du ty pe de p rofession. Dans quelques pays, on observe un
gradient inverse chez les hommes, avec une pr obabilit d tre obse un peu
plus leve au sommet de la hirarchie sociale.
97
Parmi l es pays examins dans l analyse de lOCDE, les tats-Unis,
lAngleterre, lAustralie et la Hongrie ont les taux dobsit et de sur poids les
plus levs. Toutefois, les pays o les disparits sociales relatives sont les plus
Encadr 3.1. Les disparits sociales de lobsit chez
les enfants
Il existe des disparits sociales de lobsit chez les enfants aussi bien que
chez les adultes. La dernire enqute collaborative HBSC (Health Behaviour
in School-aged Children) de lOMS , en 2005-06, a montr lexistence dun
lien significatif entre la situation pcuniaire de la famille et le surpoids ou
lobsit dans environ l a moiti des 41 pays couverts par l enqute. Les
enfants des familles les moins aises ont une plus grande probabilit dtre
obses ou en surpoids, notamment en Europe occidentale (OMS, 2008).
LOCDE a exploi t des donnes de ni veau i ndividuel pour quatre pays
(lAngleterre, la France, la Core et les tats-Unis), pour valuer lampleur des
disparits sociales du surpoids et de lobsit chez les enfant s. On constate
un gradient social, plus marqu pour lobsit que pour le surpoids, dans tous
les pays lexce ption de la Co re. La condition sociale est mesure en
fonction du revenu du mnage aux tats-Unis et en Core et de la cat gorie
socioprofessionnelle du c hef de mna ge en Angleter re et en F rance. Le
graphique ci-dessous montr e les diffrences des probabilits de surpoids et
dobsit chez les enfants ent re les catgories sociales, aprs correction des
diffrences dge entre ces catgories.
Contrairement au cas des adultes, il ny a pas de diffrences majeures du
gradient social de lobsit entre garons et filles. En Angleterre, en France et
aux t ats-Unis, les g arons dans les c atgories soci oconomiques
dfavorises souffrent pe u prs du mme dsavantage que l es filles. Ces
constatations concordent de mani re gnr ale avec cell es des tudes
prcdentes reposant sur l es donnes des mmes p ays ( Guignon, 2008 ;
Stamatakis et al., 2010; Wang et Zhang, 2006; Ogden et al., 2010). Les rapports
prcdents ont montr une acce ntuation des d isparits sociales e n
Angleterre, au fil du temps, et une rdu ction des disparits aux tats-Unis.
On observe dautres diffrences dans les gradients sociaux chez les enf ants
quand on les analyse par tranches dge.
Concernant les donnes de l a Core, lanalyse de lOCDE montre que les
enfants des m nages r evenu relativement bas n ont pas une plus fo rte
probabilit dtre en surpoids ou obses que ceux des mnages plus haut
revenu. Au contraire, en concordance avec ce que l on observe chez l es
adultes, il existe un g radient social inverse chez les garons, qui ont une
probabilit dtre en surpoids ou obses significativement plus forte dans les
mnages revenu relativement haut.
98
Encadr 3.1. Les disparits sociales de lobsit chez les enfants
(suite)
Disparits sociales de surpoids et dobsit chez les enfants
Note : Statut socioconomique (SSE) mesur par la catgorie socioprofessionnelle du chef de famille.
Source : Analyse de lOCDE partir des donnes de lenqute HSE (Health Survey for England), 1995-2007.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326242
Partie B. France
Note : Statut socioconomique (SSE) mesur par la catgorie socioprofessionnelle du chef de famille.
Source : Analyse de lOCDE partir des donnes de lenqute Sant et Protection Sociale, 1992-2006.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326242
3
2
1
0
SSE lev (rf.) SSE moyen-suprieur
SSE moyen-infrieur SSE infrieur
SSE moyen
Rapport des cotes et intervalles de confiance 95 %
Obsit (garons) Obsit (filles) Surpoids (garons) Surpoids (filles)
3
2
1
0
99
Encadr 3.1. Les disparits sociales de lobsit chez les enfants
(suite)
Partie C. Core
Note : Statut socioconomique (SSE) mesur par le revenu du mnage.
Source : Analyse de lOCDE partir des donnes de la K orean National Health and Nutriti on
Examination Survey, 2001 et 2005.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326242
Partie D. tats-Unis
Note : Statut socioconomique (SSE) mesure par le revenu du mnage.
Source : Analyse de lOCDE partir des donnes de le nqute NHANES III et de le nqute continue
NHANES, 1999/00-2007/08.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326242
3
2
1
0
SSE moyen
3
2
1
0
100
grandes ne sont pas ncessairement ceux o les taux dobsit et de surpoids
sont les plus hauts. Les femmes les moins i nstruites sont particulirement
dfavorises en Core, en Espagne, en Italie et en France, o leur probabilit
dtre en surpoids ou obses est trs suprieure celle des femmes du niveau
dducation l e plus lev. loppos, les dis parits s ont moindr es en
Angleterre et en Australie, o les femmes aux deux extrmits du spectre de
lducation diffrent dans leurs taux de surpoids et dobsit dun facteur
infrieur 2. Chez l es hommes, l es disparits de l obsit en fo nction de
lducation atteignent un maximum en France, en Sude, en Autriche, en
Espagne et en Italie, mais elles demeurent nettement plus faibles que chez les
femmes, et elles sont r elativement minimes dans les aut res pays. Les
disparits de lobsit selon le stat ut socioconomique suivent un schma
similaire et elles sont particulirement marques en France, en Autriche et en
Espagne, pour les h ommes, et en F rance, en Sude et en Espagne, pour l es
femmes.
Les constatations de l OCDE concor dent avec celles publies par
Mackenbach et al. (2008) sur les ingalits de lobsit lies lducation dans
les pays dEurope, qui confirment de fortes disparits chez les femmes et dans
des pays mditerranens comme la France, lItalie, lEspagne et le Portugal.
Les disparits de lobsit sont gnralement nettement plus grandes que
les dispari ts du surpoids, c hez les hommes comme chez l es femmes. Cela
concorde avec le fait que les niveaux dIMC les plus levs sobservent souvent
parmi le s moins instruits e t plus g nralement dans l es catg ories
socioconomiques dfavorises.
Lanalyse de lOCDE a aussi port sur lvolution des disparits sociales du
surpoids et de lobsit au cours de s 15 dernires annes, montrant que ces
disparits sont restes remarquablement stables au cours du temps. On na
dtect des changements que dans quelques cas, et relativement faibles. Les
disparits du surpoids ont l grement di minu chez les hommes en
Angleterre et en Core, et lgrement augment en Italie. De mme , on a
observ une modeste diminution des disparits de lobsit chez les femmes
en France et en Angleterre.
Les graphiques 3.4 et 3.5 illustrent les rsultats de lanalyse de lOCDE au
moyen de li ndice relatif dingalit, qui est la pr obabilit de surpoids ou
dobsit chez les personnes se situant lex trmit infrieure du spectre
socioconomique divise par la pr obabilit lextr mit suprieure. Comme
dans quelques-unes des anal yses exposes dans le chapitre 2, les donnes
dIMC sont mesures dans certains pays et autodclares dans les autres. On
a montr que les autodclarations sous-estimaient lIMC rel dans certaines
enqutes nationales, mais ici ce sont les diffrences de situation au regard de
lIMC entre l es catgories sociales que lon prsente, et ces di ffrences sont
101
sans doute moins sensibles au biais de lautodclaration. En outre, on notera
que la variable mesurant le statut socioconomique repose sur le r evenu du
mnage dans quatre pays (lAustralie, le Canada, la Core et les tats-Unis) et
sur la profession dans les au tres pays. Dans les quatre pays prcits, on
observe une relation positive entre la variable socioconomique et le surpoids
chez l es hommes, ce qui n est pas le cas quand on mesure le statut
socioconomique par la pr ofession. De m me, on ob serve une r elation
positive pour lobsit au Canada et en Core.
Graphique 3.4. Disparits dobsit et de surpoids en fonction du niveau
dducation, dans quelques pays de lOCDE
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326128
3.2
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2.3 2.2 2.2
1.8
1.6 1.6
1.4
1.0
0.8
18.4
16.9
6.8
4.8
3.3
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2.2
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1.3
1.2 1.2
1.1 1.1
1.0
0.9
0.7
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1.8 1.8
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1.3
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Indice relatif dingalit
Hommes Femmes
Partie A. Obsit
Hommes Femmes
Partie B. Surpoids
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102
Lobsit dans diffrents groupes raciaux et ethniques
Lorigine ethnique et la situation de migrant sont des axes importants le
long desquels on a mis en vidence des variations en matire de sant et de
comportements en r apport avec la s ant, dans u n large ventail d tudes
empiriques. Ces variations exi stent aussi en c e qui concerne le surpoids et
Graphique 3.5. Disparits dobsit et de surpoids en fonction du revenu
du mnage ou de la catgorie socioprofessionnelle,
dans quelques pays de lOCDE
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326147
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1.8
1.8
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1.1 1.1 1.1
1.0
0.9 0.9 0.9
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2.6
2.1
2.0 1.9
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1.4 1.4
1.3 1.3
Hommes Femmes
Hommes Femmes
Partie A. Obsit
Partie B. Surpoids
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103
lobsit, mme aprs prise en compte des caractristiques socioconomiques
souvent associes lappartenance une minorit ethnique ou la situation
de mi grant. Toutefois, tous les groupes minoritaires n ont pas un taux de
surpoids ou dobsit suprieur la moyenne. En outre, comme le montrent
des donnes des tats-Unis et dAngleterre, quand des minorits ont des taux
dobsit plus levs, l eur rpartition entre les sexes peut tre ingal e avec,
dans une mme minorit, un taux dobsit nettement suprieur la
moyenne chez les femmes alors que les hommes se situent peu prs dans la
moyenne. Les graphiques 3.6 et 3.7 montrent les di ffrences des taux de
surpoids et do bsit dans diffr ents groupes raciaux ou ethniques, aux
tats-Unis et en Angl eterre. Essentiellement, on con state des taux dobsit
suprieurs la moyenne chez les femmes noires en Angl eterre et chez les
femmes noi res et his paniques aux tats-Unis, ainsi que chez l es hommes
blancs dans les deux pays.
Toutefois, une appl ication mcanique des seuils dIMC util iss pour les
populations blanches aux minorits ethniques, en particulier celles dorigine
africaine, antillaise ou asiatique, peut tre trompeuse tant donn que les
niveaux dIMC partir desquels le risque de maladie chronique commence
augmenter nettement peuvent tre pl us bas que ceux mesu rs dans les
populations blanches.
Cutler et Lleras-Muney (2006) ont constat que l e gradient ducatif de
lobsit est plus lev chez les blancs que dans les minorits ethniques aux
tats-Unis. Une analyse de lOCDE par groupes ethniques r eposant sur des
Graphique 3.6. Obsit et surpoids par groupes ethniques en Angleterre
(adultes)
Source : Analyse de lOCDE partir des donnes de lenqute HSE (Health Survey for England), 1995-2007.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326166
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Blancs Noirs Asiatiques
Taux, %
Obsit (hommes) Surpoids (hommes) Obsit (femmes) Surpoids (femmes)
104
donnes provenant dAngleterre a mis en vidence des gradients ducatifs de
lobsit nettement plus faibles chez les hommes appartenant aux minorits
par comparaison avec les hommes blancs, mais des gradients similaires chez
les femmes de toute origine ethnique.
Dans les minorits ethniques, en Angleterre et aux tats-Unis, les
enfants sont plus dsavantags que les adultes. Les enfants noirs et
asiatiques, en Angleterre, et les enfants afro-amricains et hispaniques, aux
tats-Unis, ont au moins la mme pr obabilit d tre en surpoids ou obses
que les enfants blancs (population ge de trois 17 ans). Les taux sont
particulirement l evs chez les garons noirs et chez les f illes noi res, en
Angleterre, avec une proportion de nviron 40 % dentre eux en surpoids.
Cependant, la pr oportion est enco re plus leve aux tats-Unis chez les
garons dorigine mexicaine, avec presque un sur deux en surpoids dans la
population des trois 17 ans, tandis que le taux de surpoids dpasse 40 %
chez le s fille s afr o-amricaines ou dorig ine mexicaine et que le taux
dobsit des filles afro-amricaines est de 50% plus important que celui des
filles blanches (graphiques 3.8 et 3.9).
Graphique 3.7. Obsit et surpoids par groupes ethniques aux tats-Unis
(adultes)
Source : Analyse de lOCDE partir des donnes de lenqute NHANES (National Health and Nutrition
Examination Survey), 1999-2008.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326185
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Blancs non hispaniques Noirs non hispaniques Mexicains amricains
Autres groupes ethniques
Taux, %
Obsit (hommes) Surpoids (hommes) Obsit (femmes) Surpoids (femmes)
105
Graphique 3.8. Obsit et surpoids par groupes ethniques en Angleterre
(enfants de 3 17 ans)
Note : Les taux sont ajusts pour lge et les diffrences socioconomiques entre groupes ethniques.
Source : Analyse de lOCDE partir des donnes de lenqute HSE (Health Survey for England) de 1995
2007.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326204
Graphique 3.9. Obsit et surpoids par groupes ethniques aux tats-Unis
(enfants de 3 17 ans)
Note : Les taux sont ajusts pour lge et les diffrences socioconomiques entre groupes ethniques.
Source : Analyse de lOCDE partir des donnes de lenqute NHANES (National Health and Nutrition
Examination Survey), 1999-2008.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326223
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Blancs Noirs Asiatiques
Taux, %
Obsit (garons) Surpoids (garons) Obsit (filles) Surpoids (filles)
50
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Blancs non hispaniques Noirs non hispaniques Mexicains amricains
Autres groupes ethniques
Taux, %
Obsit (garons) Surpoids (garons) Obsit (filles) Surpoids (filles)
106
Lobsit influe-t-elle sur lemploi, le salaire et la productivit?
Les donnes considres prcdemment dans ce chapitre sur les
ingalits au r egard de lob sit chez les personnes ayant des ni veaux de
revenu diffrents ou des types de pr ofession diffrents indiquent que les
personnes, en par ticulier les femmes, qui vivent dans des conditions
socioconomiques dfavorables ont un e plus forte pr obabilit dtre ou de
devenir obses. Nous avons examin un certain nombre de mcanismes
susceptibles d expliquer ce lien. Cependant, quelques tudes ont runi des
lments qui clairent ce mme lien dun point de vue inverse, cest--dire en
examinant si les personnes obses ont une pl us forte probabilit d tre au
chmage ou doccuper des em plois moins pays que les personnes de poi ds
normal. Cette appr oche r epose sur l hypothse que l e l ien causal va de
lobsit vers une situation difficile vis--vis du march du travail, ce qui
pourrait sexpliquer par divers mcanismes tels quune moindre productivit
ou encore la stigmatisation et la discrimination.
Comme sagissant de lobsit et de lducation, la relation entre lobsit
et le salair e, ou la situation vis--vis du mar ch du tr avail, implique
vraisemblablement des effets causals qui jouent dans les deux sens et qui se
renforcent mutuellement pour produire un gradient social marqu et
persistant. Ici encore, toutefois, le gradient est manif este chez les femmes
mais lest beaucoup moins chez les hommes.
Obsit et emploi
Une personne obse a une moindre probabilit davoir un emploi quune
personne de poids normal. Les personnes obses ont moins de c hances de
succs quand elles cherchent un emploi et elles connaissent gnralement de
plus longues priodes de chmage. De mme, la probabilit de r etrouver un
emploi aprs une priode de chmage est plus faible pour les personnes ayant
un IMC lev. Quelques l ments i ndiquent que l es personnes obses sont
particulirement dsavantages pour trouver un emploi dans les professions
comportant un c ontact personnel dir ect avec des clients (Rooth, 2007). L es
personnes obses ont aussi une plus grande probabilit dtre inactives (sans
emploi et non ac tivement la r echerche d un empl oi) ( Cawley et Danzi ger,
2005; Klarenbach et al., 2006), parce quelles sont en mauvaise sant et dans
lincapacit de travailler, ou quelles sont dcourages par leurs checs dans la
recherche dun emploi, ou encore parce quelles ont moins de motivation se
trouver nou veau dans u ne situation (lemploi) quel les trouvent peut-tre
plus pnible et moins gr atifiante que ce nest le cas , en g nral, pour le s
personnes de poids normal.
Un certain nombre dtudes mettent cl airement en vidence un lien
entre lobsit et lemploi aussi bien chez les hommes que chez les femmes, et
107
elles aboutissent la conclusion que cette association reflte un effet causal
de l obsit sur l a situation vis--vis du mar ch du travail ( par exemple,
Morris, 20 07; Tunceli et al., 2006). D autres tudes aboutissent de s
conclusions diffrentes, mettant en vidence lexistence dun lien faible entre
lobsit et lemploi, le type de profession ou le secteur pr ofessionnel (Garcia
Villar et Qu intana-Domeque, 2006), ou u ne absence totale de lie n (Cawley,
2000). Toutefois, dans l ensemble, le bilan des observations penche vers une
influence ngative de lobsit sur l emploi, par ticulirement mais non
exclusivement chez les femmes.
Des psychologues et de s soci ologues ont essay de dte rminer si
linfluence ngative de lobsit sur lemploi est le rsultat dune discrimination
systmatique par l es employeurs qui r ecrutent. Roehli ng ( 1999) a pass en
revue l es constatations de 17 tudes de laboratoire distinctes sur l a
discrimination dans lemploi lie l obsit datant de 1979. Dans ces
expriences, on demandait aux sujets de prendre des dcisions dembauche et
de promotion lgard de candidats supposs o la seule diffrence tait une
manipulation verbale ou visuelle du poids du candidat. Ces tudes
concluaient uniformment une discrimination lie au poids, dans tous les
aspects de lemploi (s lection, affectation, rmunration, pr omotion,
licenciement).
Cependant, la discrimination est un phnomne complexe qui ne reflte
pas toujours, ou pas exclusivement, des attitudes empreintes de prjugs. Un
certain nombre dauteurs prfrent uti liser le concept de discrimination
statistique (par exemple, Lundborg et al ., 2010) pour dcrire des attitudes
reposant sur des anticipa tions (statistiquement fondes) concernant les
comptences, la condition physique et la productivit des hommes et femmes
obses. Lobsit, dans ce cas, devient un marqueur dun moindre potentiel
individuel sur le march du travail.
Lobsit touche lemploi diffrents degrs dans les diffrents groupes
raciaux et ethniques. Cela a t tudi principalement aux tats-Unis (Cawley,
2000; Cawley et Danziger, 2005) o les femmes blanches qui sont fortement
obses ont une pr obabilit nettement suprieure la mo yenne d tre sans
emploi (42.2 % contre 31 %), alors que la situation du point de vue du poids ne
produit pratiquement aucune diffrence parmi les Afro-amricaines. Lobsit
est pl us courante, donc peut- tre moins stig matise, parmi les Af ro-
amricaines et, c hez celles-ci, ell e nest pas au tant associe un e perte
destime de soi que chez les femmes blanches (Averett et Korenman, 1996).
Obsit et salaire
Que se passe-t-il pour les personnes obses qui russissent, nanmoins,
dans leur recherche demploi ? El les gagnent fi nalement moins que leurs
108
collgues, mme quand elles ont des postes quivalents et accomplissent les
mmes tches. Les donnes sont mme peut-tre encore plus probantes que
pour le lien entre lobsit et lemploi. Il ressort dun large examen ralis par
lOCDE que, sur 18 tudes passes en revue concernant limpact de l obsit
sur le salaire pour les femmes, dans divers pays, toutes mettent en vidence
une association ngati ve entre lobsit et le sal aire, mme si toutes ne
concluent pas qu e leffet est causal et statisti quement si gnificatif. Sur les
15 tudes trouves portant sur le s hommes, 12 indiquent un effet ngatif de
lobsit sur le s alaire, et 3 indiquent un effet lg rement positif. Lcart de
salaire au dtriment des personnes ob ses est gnralement pl us marqu
chez les femmes, bien quau moins une tude (Brunello et dHombres, 2007)
montre des carts suprieurs chez les hommes. Une tude rcente portant sur
450 000 hommes en Sude indique un cart exceptionnellement important de
18 % au dtriment des personnes obses (Lundborg et al ., 2010), alors que la
plupart des tudes concluent un cart de salaire de lordre de 10 %.
Lobsit influe ngativement sur les salaires dans le secteur pri v mais
non dans le sec teur public, ou tout au moi ns dans une moindre mesure,
comme le montre une tude portant sur les salaris au Danemark ( Greve,
2008). Des donnes pour la Finlande indiquent aussi que l es femmes obses
ayant un haut niveau dducation et celles qui occupent des postes levs sont
les plus pnalises sur le plan du salaire par rapport leurs homologues de
poids normal, alors que lcart est nettement moindre parmi les femmes de
niveau dducation plus bas et les travailleuses manuelles (Sarlio-Lhteenkorva
et al ., 2004). D aprs des donnes provenant des tats-Unis, les diff rences
raciales et ethniques sont similaires celles indiques ci-dessus pour
lemploi : les femmes b lanches obses sont nettement dsavantages sur le
plan salarial, alors que les femmes afro-amricaines et hispaniques ne sont
pratiquement pas touches par ce phnomne ( Cawley, 2004 ; Cawley et
Danziger, 2005).
Comme pour limpact de l obsit sur lemploi, l influence de la
discrimination dans le lie n entre lobsit et le salaire es t trs dbattue. La
discrimination peut tr e associe une moindre productivit au travail,
anticipe ou effective, des absences pour cause de maladie et des besoins
de soins mdic aux accrus, ce qui peut tr e une lour de charge pour l es
employeurs qui il incombe directement de fournir lassurance maladie. Dun
autre ct, une partie de lcart de salaire associ lobsit doit rsulter des
ingalits sur le plan de lemploi considres prcdemment dans ce chapitre.
Les personnes obses qui rencontrent des difficults sur le march du travail
qui ont peut-tre un moins bon ni veau de forma tion, des comptences
moindres ou un moins bon tat de sant gnral se montreront sans doute
plus enclines que l eurs homologues de poids normal accepter des emplois
moins bien pays.
109
Obsit et productivit du travail
Un autre aspect de limpact de lobsit sur les marchs du travail rside
dans les diffrences de productivit entre travailleurs obses et non obs es.
Ces diffrences sont lies labsentisme (congs de maladie), mais aussi au
degr de pr oductivit et defficacit au travail (prsentisme). Les personnes
obses ont aussi une plus gr ande probabilit de demander des pr estations
dincapacit de travail et d tre dans l impossibilit de travailler pendant de
longues priodes ou mme dfinitivement.
Des travaux de di vers pays documentent les diffr ences en matire
dabsence au t ravail pour cause de mal adie parmi les t ravailleurs ayant
diffrents ni veaux dIMC. Quelques-unes des premires estimations
disponibles pour les tats-Unis indiquaient que les travailleurs en surpoids ou
obses, hommes et f emmes, avaient deux fois plus de jours de con gs de
maladie que l es autres (Burton et al., 1998). La mme tude mettait aussi en
vidence un gr adient positif des congs d e maladie en fonction du ni veau
dIMC. Des tudes ul trieures ont mesur ce gradient de mani re pl us
dtaille, montrant que le surcrot de jours dabsence pour cause de maladie
est plus grand chez les femmes que chez les hommes (Finkelstein et al., 2005;
Cawley et al., 2007), et que laugmentation des congs de maladie commence
des niveaux dIMC plus levs chez les hommes ( partir de lobsit svre)
que chez les femmes (Finkelstein et al., 2005). Les diffrences entre travailleurs
obses et non obses concernant les congs de maladie sobservent aussi bien
dans le secteur public que dans l e secteur pri v (Bungum et al., 2003). On
possde des l ments similaires en provenance de Belgique sur la plus forte
incidence des congs de maladie chez les hommes et femmes obses (Moens
et al., 1999; Moreau et al., 2004), et une r elation statistiquement si gnificative
entre l obsit et l absentisme a t mise en vidence c hez les femmes au
Danemark, en Finlande, au Portugal et en Espagne, au moyen des donnes du
Panel communautaire des mnages ( Sanz De-Galdeano, 2007). Chez les
hommes, lobsit entrane un absentisme accru dans certains types de
profession pl us que dans dautres. Une tude aux tats- Unis montre que
labsentisme augmente avec l IMC chez les pr ofessionnels et les v endeurs,
alors que seule l obsit morbide est ass ocie une pr obabilit accrue
dabsence au travail par mi les di rigeants, les empl oys de bureau et les
techniciens (Cawley et al., 2007).
Les pr oblmes de sant ass ocis lobs it peuvent entraner une
incapacit temporaire ou permanente. Les dfinitions officielles de ce qui est
reconnu comme une i ncapacit et les critres dattri bution des prestations
dincapacit verses par ltat varient dun pays lautre, mais lobs it est
une cause dincapacit de plus en plus importante dans toute la zone OCDE.
Aux tats-Unis, le risque dpisodes dincapacit de court e dure est major
110
de 76 % chez les personnes obses et de 26 % chez les personnes en surpoids
mais non obses (Arena et al., 2006). La croissance rcente des taux d obsit
est une cause majeu re de lau gmentation de la prv alence de lincapacit,
expliquant environ un tiers de cette augmentation chez les personnes de 30
45 ans (Bhattacharya et al., 2008). En Su de, une r elation en forme de J a t
mise en vidence entre lIMC et la perception dune pension dincapacit dans
la population dge actif : les pers onnes en insuffisa nce pondrale sont
relativement plus n ombreuses que le s personnes en surpoi ds (mais non
obses) percevoir une pensi on, mais la p roportion parmi les personnes
obses est nettement plus l eve que dans tou s les autr es groupes, environ
2.8 fois plus importante que chez les per sonnes de poids normal (Mnsson
et al., 1996). En Finlande, lIMC est de la mme mani re un fort prdicteur de
lincapacit de t ravail pr coce, la proportion des femmes obses et des
hommes obses per cevant une pen sion d incapacit de tr avail tant
respectivement 2 fois et 1. 5 fois plus leve que chez leurs homologues de
poids normal (Rissanen et al., 1990).
Le prsentisme est beaucoup plus difficile mesurer que labsentisme
ou lincapacit. Un petit nombre dtudes ont essay de quantifier la perte de
productivit chez les travailleurs obses dans le secteur manufacturier,
principalement par des v aluations montair es de limpact des bai sses
autodclares de l efficacit au travail dues des raisons de sant. Les
travailleurs du s ecteur manufacturier souffrant dobsit modre ou svre
ont plus de difficults que les travailleurs de poids normal accomplir les
tches physiques lies leur emploi et sacquitter du travail demand dans
les dlais impartis. Les estimations existantes laissent penser que la perte de
productivit associe au prsentisme est mme pl us importante que celle
associe labsentisme, reprsentant jusqu deux tiers du total des pertes
de productivit en valeur montaire (Ricci et Chee, 2005; Gates et al., 2008). En
outre, les absences du travail ne cotent pas toujours a ux employeurs la
totalit de la v aleur du temps dabsence des sal aris dans l a mesure o ces
absences se traduisent par des congs non pays et o l es autres travailleurs
supplent aux absents.
Bien que les tudes de limpact de l obsit sur la pr oductivit et
lincapacit de travail explorent plus souvent les corrlations que la causalit
des relations considres, les donnes sont suffisamment probantes pour
conclure que lobsit est au moi ns un marqueur dun plus grand degr
dabsence pour cause de mal adie et d une moindre productivit au tr avail.
Loin de justifier la discrimination envers les personn es obses dans l es
dcisions dembauche, de pr omotion et de rmun ration pr ises par les
employeurs, cela met en vidence limportance de cette question pour la sant
publique et la politique sociale. Pour Brunello et al. (2009b), les carts de
salaires reprsentent clairement une dfaillance du march lie lobsit. La
111
ncessit de li ntervention gouvernementale pour protger les personnes
obses sur le march du travail et faire en sorte que ces personnes bnficient
des mmes chances que quiconque en termes demploi, de type de travail, de
secteur professionnel et de rm unration est une conclusion naturelle des
lments prsents dans ce chapitre.
Messages cls
Lanalyse des do nnes pr ovenant des enqutes nati onales de sant pour
plus dun tiers des pays de lOCDE montre dimportantes disparits sociales
du surpoids et de l obsit chez les femmes et des dispari ts moindres ou
inexistantes chez les hommes.
Les disparits sociales lintrieur des pays sont plus grandes pour lobsit
que pour le surpoids mais, quand on fa it des comparaisons entre pays, il
apparat que lampleur des disparits nest pas lie au taux dobsit global
dans les pays.
quelques exceptions prs, les disparits sociales de lobsit sont restes
remarquablement stables au cours des 15 dernires annes.
Les dis parits soci ales s observent aussi c hez les enfants dans trois des
quatre pays examins, mais on ne constate pas de dif frences majeures
entre garons et filles dans lampleur de ces disparits. Lcart des taux
dobsit entre les enfants iss us des minorits ethniques et les enfants
blancs, en Angl eterre et aux tats- Unis, est plus impor tant que celui
observ chez les adultes.
Les dispari ts de si tuation sur le mar ch du tr avail entr e les personnes
obses et l es personnes de poids normal, qui s ont par ticulirement
marques chez l es f emmes, contribuent vraisemblablement au gr adient
social du surpoids et de lobsit.
Les personnes obses ont une moindre pr obabilit de fair e part ie de la
population active et davoir un emploi. La discrimination dans les dcisions
dembauche, due en partie aux antic ipations dune moindre productivit,
contribue cet cart en matir e demploi. Les femmes b lanches sont
particulirement dsavantages cet gard.
Les personnes obses ont gnralement des salaires infrieurs c eux des
personnes de poids normal. Les travaux de recherche ont mis en vidence
des carts de salaire associs lobsit pouvant atteindre 18 %. L encore,
les femmes obses sont plus pnalises que les hommes.
Les personnes obses ont gnralement un plus grand nombre de journes
dabsence et une moindre productivit au travail et elles sont plus souvent
bnficiaires de prestations dincapacit de tr avail que les per sonnes de
112
poids normal, c e qui fait de lobsit un point important de la politique
sociale.
La ncessit dinterventions publiques pour protger les personnes obses
sur le mar ch du tr avail et fair e en sorte quelles b nficient des mme s
chances que quiconque en termes demploi, de type de travail, de secteur
professionnel et de rmunration est une conclusion natur elle des
lments prsents dans ce chapitre.
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CONTRIBUTION SPCIALE II : TIM LOBSTEIN
117
ANNEXE 3.A1
Contribution spciale II :
Lampleur et les risques de lpidmie
internationale dobsit chez les enfants
par
Tim Lobstein, International Association for the Study of Obesity,
et Science Policy Research Unit, University of Sussex
Les signes dune pidmie
Dans beaucoup dconomies dveloppes, les niveaux dobsit chez les
enfants ont doubl entre la dcennie 1960 et la dcennie 1980, et ils ont encore
doubl depuis lors (Lobstein et al ., 2004). En 2005, un tiers des enf ants aux
tats-Unis so uffraient dun e sur charge pondr ale et les enfants dans les
autres conomies dveloppes suivent la tendance des tats-Unis. Mme dans
les conomies mergentes ou peu dveloppes, la prvalence de lobsit chez
les enfants augmente galement (Wang et Lobstein, 2006), notamment dans
les zones urbaines o il es t pl us f acile d viter l activit physique et o les
occasions davoir un comportement sdentaire et daccder des aliments et
boissons fort contenu nergtique sont beaucoup plus frquentes. Lobsit
chez lenfant tant trs prdictive de lobsit et de la maladie chronique chez
ladulte, on a qualifi l obsit chez les enf ants d norme tsunami (Ludwig,
2005) ou de bombe retardement pour la sant (Chief Medical Officer, 2003).
Le g raphique CSII.1 montre des e stimations de l a prv alence de l a
surcharge pondrale dans u n certain nombre de pa ys. Ces c hiffres reposent
sur des mesures de lIMC. Les dfinitions du surpoids et de l obsit chez les
enfants sont adaptes de manire tenir compte de leur croissance naturelle
pendant l enfance, ai nsi que des dif frences des tr ajectoires de c roissance
entre les garons et les filles. Les seuils dIMC utiliss pour dfinir le surpoids
et lobsit chez l es enfants sont ceux labors par l IOTF (voi r l a note 3 du
chapitre 2 pour plus de dtails).
Les chercheurs doi vent savoir qui l existe di verses faons de df inir et de
catgoriser ladiposit excessive des enfants et, quand on compare les chiffres de
Contribution spciale II : Tim Lobstein
118
Graphique CSII.1. Prvalence estime du surpoids chez les enfants dans les pays
membres de lOCDE et les pays associs
* Les donnes statistiques sont fournies par et sous la responsabilit des autorits israliennes comptentes.
Lutilisation de ces donnes par lOCDE est sans prjudice du statut des hauteurs du Golan, de Jrusalem Est
et des colonies de peuplement israliennes en Cisjordanie aux termes du droit international.
Source : Chiffres de l enqute Health Behaviour in School Children (HBSC), 2005-2006, de l Organisation
mondiale de la sant (enfants de 11 ans, poids et taille autodclars), et des enqutes nationales disponibles
les plus rcentes sur les enfants, o le poids et la taille ont t mesurs.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326261
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Auto-dclaration 2005-06, enfants de 11 ans Mesures, annes et ge indiqus
Rpublique slovaque (1999) 11-17
Turquie (2001) 12-17
Danemark (1997) 5-16
Pologne (2001) 7-9
Japon (2000) 6-14
Suisse (2007) 6-13
Pays-Bas (2003) 5-16
Norvge (2005) 3-17
Luxembourg
France (2006) 11-17
Hongrie (2005) 7-18
Autriche (2003) 8-12
Allemagne (2002) 5-17
Finlande
Rpublique tchque (2005) 6-17
Belgique (2005) 4-15
Grce (2003) 13-17
Sude (2001) 6-13
Islande (2003) 9
Core (2005) 10-19
Irlande (2007) 4-13
Australie (2007) 9-13
Canada (2004) 12-17
Angleterre (2004) 5-17
Mexique (2006) 5-17
Nouvelle-Zlande (2002) 5-14
Portugal (2003) 7-9
Italie (2006) 8-9
Espagne (2000) 13-14
cosse (2008) 12-15
tats-Unis 2004) 6-17
Indonsie (2000) 10-18
Inde (2002) 5-17
Russie (2004) 10-18
Chine (2004) 6-11
Afrique du Sud (2004) 6-13
Brsil (2002) 7-10
Slovnie (2007) 6-12
Chili (2000) 6
Isral* (2007) 5-7
Pourcentage denfants en surpoids ou obses
119
la prvalence publis pour le surpoids et lobsit, il faut veiller ce quils soient
vritablement comparables. La notion de surpoids sapplique habituellement aux
enfants ayant un certain excs dadiposit et qui risquent de voir leur surpoids
augmenter, tandis que lobsit concerne les enfants qui ont un excs dadiposit
suprieur et sur lesquels pse le ri sque im mdiat de pr oblmes de sa nt
additionnels. Toutefois, ces termes descriptifs peuvent tre employs de diverses
manires et certains rapports donnent la valeur de la prvalence pour tous le s
enfants en surpoids , y compris ceux qui sont ob ses, tandis que dautr es
donnent la prvalence des enfants en surpoids en excluant ceux qui sont obses.
On notera aussi que les ni veaux de prv alence tablis parti r des courbes de
rfrence pour les tats-Unis sont parfois ainsi qualifis risque de surpoids
et en surpoids pour les deux catgories suprieures dadiposit, alors que la
formulation est parfois en surpoids et obses .
Les responsables publics travaillant dans ce domaine seront probablement
frapps par le manque dinformat ions de haute qualit s ur lampleur e t les
tendances du problme de lobsit des enfants. La surveillance de la prvalence
de lobsit chez les enfants est notoirement insuffisante, malgr limportance de
cette question pour les enfants concerns et pour la sant future de la population.
La taille et le poids des enfants ne sont systmatiquement suivis que dans un trs
petit nombre de pays qui rassemblent, analysent et dcrivent rgulirement les
donnes sur la situation des enfants au regard du surpoids.
Mme quand on poss de de s donnes, il faut les c onsidrer a vec
prudence. Pr emirement, l es donnes pe uvent pr ovenir denqutes port ant
sur des enfants dont on a mesur physiquement la taille et le poids, ou bien
denqutes par ques tionnaire dans lesquelles l es estimations de tail le et de
poids peuvent tre autodclares (ou dclares par les parents). Les donnes
autodclares sous-estiment gnralement la prvalence de l obsit c ar
les personnes interroges tendent dclarer un poids infrieur ce quil est
rellement et une taille suprieure la tai lle relle, en particulier parmi l es
personnes en surpoids. Deuximement, les donnes peuvent pr ovenir
denqutes reprsentatives l chelle nati onale ou b ien denqutes pl us
restreintes menes dans des zones relativement accessibles (souvent urbaines),
qui ne r eprsentent pas la population nati onale. Troisimement, quand on
compare de ux enqutes sur u ne certaine p riode, il f aut q uelles soient
compatibles du point de v ue des mthodes de collecte des donn es et des
dfinitions an alytiques, et aussi du point de v ue des c aractristiques d es
chantillons, te lles que lge des enfa nts et le ur r partition et hnique et
sociodmographique au moment de lenqute.
Laugmentation rapide du nombre des enfants to uchs par le surpoids et
lobsit est partic ulirement notable en Europe occidentale, en Australie et en
Amrique du Nord. Le graphique CSII.2 montre les tendances pour lAngleterre, la
120
France et les tats-Unis, avec une indication que lpidmie a peut-tre atteint un
point de retournement, au moins dans ces pays.
En 2004, on estimait quenviron 10 % des enfants dge scolaire (5-17 ans)
dans le monde taient en surpoids (ou obses) et, parmi eux, 2 3 % taient
obses ( Wang et Lobstei n, 20 06). Ce tte m oyenne m ondiale re couvre d es
niveaux de prvalence trs v ariables dune rg ion ou dun pays l autre : la
prvalence du surpoi ds en Af rique et en Asi e est en moyenne lar gement
infrieure 5 %, tandis quelle dpasse 20 % dans les Amriques et en Europe.
Le tableau CSII.1 prsente des projections pour lanne 2010.
Graphique CSII.2. Tendances de la prvalence du surpoids chez les enfants
en Angleterre, en France et aux tats-Unis (obses seulement)
Note : Les dfinitions du surpoids et de lobsit diffr ent selon les pays. Voir la note 4 du chapitre 2
pour une explication des diffrences entre la prsente analyse et celle expose au chapitre 2 en ce qui
concerne la tendance en France.
Source : Wang et Lobstein (2006) et mises jour (voir www.iaso.org).
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326280
Tableau CSII.1. Prvalence estime de lexcs de poids chez les enfants dge
scolaire en 2010
Rgion
1
Obses (%) En surpoids (y compris obses) (%)
Amriques 15 46
Moyen-Orient et Afrique du Nord 12 42
Europe et ex-URSS 10 38
Pacifique occidental 7 27
Asie du Sud-Est 5 23
Afrique < 1 < 5
1. La division en rgions est celle lOrganisation mondiale de la sant.
Source : Wang et Lobstein (2006).
0
5
10
15
20
25
30
1960 1970 1980 1990 2000 1965 1975 1985 1995 2005 2010
France, surpoids
Angleterre, surpoids
tats-Unis, obsit
Pourcentage denfants en surpoids ou obses (taux bruts)
121
Consquences en matire de sant
La monte extraordinaire de lobsit chez les enfants est proccupante
plusieurs gards. Lexcs de poids dans lenfance entrane le risque dun excs
de poids l ge adulte e t, de c e f ait, le risque dune at teinte pr coce pa r les
maladies chroniques lies l obsit. La persistance de lobsit de lenfance
ladolescence et lge adulte est bien documente dans des tudes (de cohortes)
longitudinales (Power et al., 1997). Les donnes dune tude longitudinale sur des
enfants, la Bo galusa Hea rt S tudy, in diquent que les en fants qui en trent en
surpoids avant lge de 8 ans ont un risque significativement accru dobsit
lge adulte (Freedman et al., 2005a). Si l on compare les groupes raciaux, l a
persistance de ladiposit est plus forte chez les jeunes Noirs que chez les Blancs,
en particulier chez les femmes (Freedman et al., 2005b). Aux tats-Unis, Whitaker
et al. (1997) ont montr que si un enfant est obse, sa probabilit dtre obse
l ge de jeune adulte s tage entre 8 % pour un enfant de 1 ou 2 ans sans
parent obse et 79 % pour un enfant de 10 14 ans ayant au moins un parent
obse. Le risque dobsit accru si on a des parents obses a t observ dans
de nombreuses tudes, mais la contribution de la gntique, du mode de vie
familial, de lenvironnement local ou dautres facteurs nest pas totalement
claircie (Lytle, 2009).
En plus du risque accru dobsit lge adulte, les enfants en surpoids
peuvent eux-mmes avoir des signes prcoces dune maladie chronique sans
se rendre compte quils ont un problme, ce qui aggrave le devenir probable de
la maladie. Lhypertension, llvation des marqueurs du risque cardiovasculaire,
llvation des indicateurs du risque de diabte, l es premiers stades de
statose hpatique et les comorbidits similaires de lobsit des enfants sont
des phnomnes essentiellement silencieux et il se peut que ni lenfant ni la
famille naient conscience de la ncessit de prendre des mesures prventives
pour rduire le risque de maladie ultrieur. Le haut degr de comorbidit (plus
de 20 % des enfants obses ont probablement un ou plusieurs marqueurs de
risque comorbide) a des implications importantes pour le dveloppement des
services pdiatriqu es dans les pays o lobsit des en fants a , ou a ura
probablement, une forte prvalence (Lobstein et Jackson-Leach, 2006).
Wang et Dietz on t tudi l a q uestion d u ma uvais tat de sant des
enfants li lobsit, dans loptique des services de sant. En comparant les
diagnostics de sortie dhpital de 1997 1999 ceux produits vingt ans plus
tt, ils constatent une augmentation du nombre et de la gravit des troubles
lis lobsit chez les enfants, et une plus longue dure dhospitalisation des
enfants obses (Wang et Dietz, 2002).
Enfin, il ne faut pas oublier quun enfant obse peut aussi souffrir de
problmes ps ychosociaux, t els quune mo indre estime de soi et un rseau
social rduit (Dani el, 2006). Les enfant s obses sont exposs un ri sque de
122
stigmatisation sociale et dexclusion et, ultrieurement, un ri sque accru de
moindre russite scolaire et dabandon prc oce des tudes, dune moindre
stabilit de lemploi et de salaires plus bas (Gortmaker et al., 1993).
Phnomnes socioconomiques
Dans les conomies dveloppes, les niveaux de prvalence de lobsit
chez l es enfants ont part iculirement augment au sei n des m nages bas
revenu et dans les minorits ethniques, tandis que, dans les conomies moins
dveloppes, ils ont augment le plus rapidement dans les zones urbaines et
au sein des mnages haut revenu. Ainsi, le gradient social, sexprimant par
des niveaux dobsit levs dans les familles pauvres, que lon observe dans
la plus gr ande partie du monde dvelopp (Robertson et al ., 2007 ; Lobstein
et al., 2004), est invers dans les conomies mergentes, o lobsit des enfants
savre troitement lie lacce ssibilit ph ysique et p cuniaire daliments
industriels fort contenu n ergtique comme le s b oissons g azeuses, les
aliments grignoter, les confiseries et les plats-minute, laquelle sajoute peut-
tre l accessibilit physique et pcuniaire de di vertissements sdenta ires
comme la tlvision, les jeux vido et les services Internet.
Certaines donnes indiquent que lobsit chez les enfants (et galement
les niveaux dobsit chez les adultes) est associe au degr dingalit sociale
existant dans un pays. Plusieurs mesur es de l ingalit ( comme l indice de
Gini et la proportion de la population en situation de pauvret) sont corrles
avec le ni veau de prv alence de lobsit c hez l es enfants en Eur ope
(Robertson et al., 2007), et lobsit (de mme que le diabte), chez les adultes,
est corrle avec lindice de Gini dans les pays de lOCDE (Pickett et al., 2005).
Tendances les plus rcentes
Depuis 2006, un ce rtain nombre de r apports i ndiquent que l a tendance
haussire de la prv alence du s urpoids e t de l obsit c hez l es enfants
sattnue peut-tre dans certains pays. En France, o la prvalence du surpoids
(y compris lob sit) a continment augment durant la dce nnie 1990 pour
atteindre plus de 18 % des enfants dge scolaire en 2000, une enqute de 2007
a rvl qu elle tait r etombe au-dessous de 16 %. La di ffrence nest pas
significative mais ce tte volution mrite att ention co mme un e in dication
possible que le pr oblme es t pass par un ma ximum et q ue l a t endance
pourrait stre inverse. On notera que la forte relation inverse entre le statut
socioconomique familial et la prvalence du surpoids des enfants, qui tait
visible dans lenqute de 2000, persiste dans lenqute de 2007.
Au Royaume-Uni (Angleterre), on note un flchissement des niveaux de
prvalence, bi en que dune ampleu r st atistiquement non si gnificative. On
voque un phnomne similaire en Australie, o la f aible augmentation au
123
cours de la dernire dcennie donne penser que la tendance de hausse sest
peut-tre attn ue ( Olds et al ., 20 09). Ce tte information a t fausse ment
interprte par la presse populaire comme le signe que l obsit des enfants
tait un mythe .
Des donnes des tats-Unis indiquent quil ny a pas eu daugmentation
significative e ntre les g randes enqutes na tionales (NHANES) conduites en
2003-04 et en 200 5-06, a vec une dfi nition locale des cri tres du surpoids
(Ogden et al., 2008). Parmi les enfants dge prscolaire dans les familles bas
revenu, la prvalence de lobsit, qui est passe de 14.5 % en 2003 14.6%
en 2008, enregistre une augmentation non significative (Sharma et al., 2009). En
Suisse, un r apport indique que la pr valence du surpoids a si gnificativement
baiss entr e 2002 et 2007 (Aeberli et al ., 2008) . En Sude, daprs un certain
nombre denqutes locales, la prvalence du surpoids a baiss chez les filles et
sest sta bilise c hez le s g arons, sur l a priode 1999-2004 (Su ndblom et al.,
2008; Sjberg et al., 2008).
Les r aisons de cette att nuation ap parente de lpidmie ne sont pas
claires et les facteurs mentionns dans un pays ne sont pas ncessairement
pertinents ai lleurs. Les mesures prises en France pour amliorer l es repas
lcole et limiter dans les locaux scolaires laccs aux aliments gr ignoter,
auxquelles sajoutent les restrictions de la publicit des produits alimentaires
au niveau na tional et d autres me sures l ocales et nati onales, ont t
mentionnes pour e xpliquer les donne s de pr valence dans ce pa ys. En
Sude, l es programmes loc aux concer nant lalim entation et lacti vit
physique sont cits comme de s causes po ssibles, dans un conte xte o le
marketing auprs des enfants est fortement contrl. Des changements dans
le rgime al imentaire tels que la r duction de la c onsommation de graisses
trans ont t mentionns et on pourrait sattendre ce que cela entrane une
baisse parallle des taux dobsit c hez le s adultes . P armi le s autr es
explications possibles fi gurent l a modi fication du rg ime al imentaire et du
comportement v is--vis d u tabac de la mr e pendant la gr ossesse et les
changements da ns lalimentation des no urrissons (dv eloppement d e
lallaitement maternel et aml ioration de l a c omposition de s p rparations
alimentaires, par exemple). Une autre possibilit est que lattention croissante
des mdias lgard de lobsit ait accru la sensibilisation cette question et
ait a ugment la r ticence des enfan ts en surpoids (et de leurs pa rents)
participer aux enqu tes rcentes par compar aison a vec l es enqutes des
annes prcdentes.
Conclusion
Incontestablement, la prv alence du surpoids et de l obsit chez les
enfants a considrablement augment dans le monde. Les implications pour
124
leur sant, en ce qui concerne le risque subsquent de maladie chronique et le
risque i mmdiat de tr oubles v aris, y co mpris de pr oblmes s ociaux e t
psychologiques, dpassent le cadre de ce chapitre mais ce sont des questions
urgentes qu il faut examiner et auxque lles les services de sant nationau x
doivent se prparer.
Il y a actuellement quelques indications que la monte considrable de
lobsit chez les enfants est peut- tre en train de sattnuer dans certains
pays, bien que les preuves dune relle baisse des taux soient trs restreintes.
Sil savre que les tendances haussires sattnuent, il faudra alors examiner
les causes de ce c hangement e t en ti rer des conclu sions po ur l action
gouvernementale.
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Objectif sant
OCDE 2010
127
Chapitre 4
Comment lobsit se propage-t-elle?
Lpidmie dobsit est la rsultante de multiples dynamiques
complexes qui agissent lune sur lautre et ont pr ogressivement
converg pour modifier dur ablement les modes de vie des
individus. Les c hangements remarquables intervenus dans les
approvisionnements, la di sponibilit et les prix des denres
alimentaires durant la deuxime moiti du XX
e
sicle, par suite des
volutions majeures des tec hniques de pr oduction alimentaire et
des stratgies commerciales, la baisse de lactivi t physique au
travail et les changements observs sur le march de lemploi et
dans les conditions de t ravail ont considrablement influenc les
modes de vie et ont contribu lpid mie dobsit. On examine
dans ce chapitre quelques-uns de s principaux dterminants de la
sant et leur rle dans lpidmie dobsit. On pose la question de
savoir si le s changements qui ont favoris la pr ogression de
lobsit et des maladies chroniques sont simplement la rsultante
dune dynamique de march efficiente ou sils sont la consquence
de dysfonctionnements du march et dchecs de la rationalit qui
empchent les individus daccder des rsultats plus souhaitables.
On dmontre que les effets du multiplicateur social (la concentration
et la propagation du surpoids et de lobsit au sein des mnages et
des rseaux sociaux) sont des facteurs particulirement pertinents
prendre en compte dans la formulation de stratgies efficaces
pour lutter contre lobsit.
4. COMMENT LOBSIT SE PROPAGE-T-ELLE?
128
Les dterminants de la sant et de la maladie
Il nest pas rare que les modes de vie soient considrs comme indpendants
dautres dterminants de l a sant et comme rsultant exclusivement dun
libre choix, conformment une conce ption traditionnelle (personnelle) des
soins de sant dans l optique de la prvention des maladies. Celle-ci tend
renforcer parmi la population lide que les victimes sont responsables de leur
sort (Evans and Stoddart, 1994) et conduit montrer du doigt les personnes
qui adoptent des comportements nocifs pour leur sant. Les mesures qui sont
naturellement adoptes par les pouvoirs publics pour ragir impliquent que
les indi vidus ass ument la r esponsabilit de l eur tat de sant et elles
garantissent que des soins de sant appropris sont fournis ceux qui entrent
dans les catgories risque lev ou dveloppent des maladies chroniques. En
revanche, si les modes de vie so nt co nsidrs comme de s rponses
individuelles face aux influences de l environnement, les stratgies seront alors
axes sur les facteurs environnementaux qui dterminent les compor tements
des individus.
On a tent diverses reprises ces dernires annes de conceptualiser les
rles et i nfluences rciproques de di ffrents groupes de dterminants de la
sant. Comme nous lavons vu au chapitre 2, des amliorations spectaculaires
ont t enregistres au cours des derni ers sicles sur l es plans de l a sant et
de la l ongvit (Fogel, 1994). Des recherches ont mis en l umire certains des
facteurs qui ont contribu ces amliorations, comme llvation du niveau
de vie, lducation, laccs le au potable et las sainissement et laccs aux
soins de sant (Frank et Mustard, 1995). Les travaux mens sur les dtermi nants
de la sant ont en grande partie t motivs par la volont de comprendre les
disparits persistantes en matire de sant (Mackenbach, 2006), en particulier
entre diffrents groupes socioconomiques, et de s y attaquer, tant donn
que les recherches de ce genre ont souvent port sur les facteurs responsables
des disparits de sant entre groupes de population.
Biologie, environnements et choix
Le Rapport Lalonde (gouvernement du Canada, 1974) est souvent cit
comme une des premires tentatives de placer les dterminants de la sant de
la population dans un ca dre daction plus gnral que celui associ une
approche domine par des considrations mdicales. Dans ce rapport, inspir
par les travaux de Thomas McKeown publis dans les annes 70, le domaine
129
de la sant est dfini comme englobant les facteurs lis lenvironnement et
aux modes de vie ainsi que la biologie humaine.
Dahlgren et Whi tehead (1991) ont labor un modle de dterminants
des ingalits en matire de sant centr sur lindividu et ses caractristiques
biologiques, comprenant plusieurs anneaux dinfluence ou gr oupes de
facteurs i nfluenant la sant, parmi lesquels on trouve l es facteurs lis au
mode de vie de c hacun; les influences sociales et communautaires; les
conditions de vie et de travail; les conditions socioconomiques, culturelles et
cologiques en gnral. Chacun de ces anneaux exerce une influence directe
sur la sant de l individu, mais le s interactions entre les diffrents anneaux
contribuent de manire significative limpact de c haque gr oupe de
dterminants. Lexistence dun gradient socioconomique dans t ous les
anneaux de dterminants tend confirmer que ces anneaux sont troitement
lis entre eux. Comprendre ces liens est aussi important que de comprendre
limpact direct de chaque anneau sur la sant au niveau individuel.
Wilkinson et Marmot (2003) ont r ecens di x domai nes dans l esquels il
existe des preuves solides de linfluence de certains aspects du contexte social
sur la sant, qui ont t incluses ailleurs dans un inventaire plus dtaill des
dterminants sociaux de la sant et des pr euves de leurs effet s (Marmot et
Wilkinson, 2006). LOrganisation mondiale de la s ant a cr en 2005 la
Commission des dterminants sociaux de la sant afin de mettre laccent
sur l e rle des facteurs socioconomiques qui ont dtermin rcemment
les changements spectaculaires observs dans les ca ractristiques et les
tendances de ltat de san t des populations au ni veau mondial. Le cadre
conceptuel labor pour les travaux de la Commission sinspire dun modle
des influences des deux principa ux gr oupes de dterminants : les
dterminants structurels, tels que le s contextes s ocioconomiques et
politiques, les stru ctures sociales et le s tatut s ocioconomique; et les
dterminants intermdiaires, lesquels catalysent les ef fets des prcdents, y
compris les facteurs biologiques et comportementaux, les conditions de vie et
de travail, les facteurs psychosociaux et les dterminants du systme de sant
(Solar et Irwin, 2007).
Dans une perspective stratgique, il importe de savoir sil existe des liens
de causalit entre certains dterminants et la sant afin de pouvoir concevoir
des interventions efficaces. On dispose de donnes qui montrent lexistence
de tels liens pour l ducation en tant qu e dterminant de la sant (Arendt,
2005), de la longvit (Lleras-Muney, 2005) et de comportements a yant une
incidence sur l a sant c omme le tabagisme et lobsit ( Kenkel et al ., 2006;
Gilman et al., 2008). Par ailleurs, il a t dmontr quil existe un lien de cause
effet entre les modes de vie et les m aladies chroniques. Par exemple, on a
montr que le tabagisme tant actif que passif et des facteurs environnementaux
provoquent le cancer du poumon (Alberg et al., 2005; Taylor et al., 2007). On a
130
constat que certaines habitudes dans l alimentation et la consommation
dalcool sont lorigine de diffrents types de cancers (Key et al., 2004) et sont
troitement corrls avec des facteurs de risque tels que lhypertension (John
et al ., 2002). Par contre, d autres liens de causalit entre modes de vie et
maladies chroniques nont pas encore t mis en vi dence, par e xemple, le
lien entre tabagisme et diabte (Willi et al., 2007) ou le rapport ngatif entre la
consommation de fruits et de lgumes et l a cardiopathie coronarienne
(Dauchet et al., 2006). Des facteurs environnementaux tels que les techniques
de production alimentaire, la densit de restaurants, le pr ix des r epas en
restauration et la densit urbaine ont un rapport de c ausalit avec lobsit
(Cutler et al., 2003; Plantinga et Bernell, 2005; Rashad, 2006).
Limportance des interactions entre dterminants
Une grande parti e des r echerches menes ces dernires annes sur l es
dterminants de la sant visaient principalement r assembler des
observations sur le rle de certains dterminants ou groupes de dterminants
(Lurie et al ., 2003). Ce pendant, des tr avaux de plus en plus nombr eux
soulignent limportance des relations entre groupes de dterminants et le fait
que certains dterminants induisent ou modulent l influence dautres
dterminants. La Commission des dterminants sociaux de la sant de lOMS
a mis en lumire dans ses travaux lexistence de multiples interactions entre
dterminants, en particulier entre dterminants structurels et intermdiaires.
Dautres modles, qui utilisent une terminologie diffrente mais reposent sur
le mme concept de base, identifient des dterminants primaires de la sant,
notamment des f acteurs socioconomiques et dmo graphiques, et des
dterminants secondaires, comprenant une srie de mdiateurs biologiques
et psychosociaux de l effet des dterminants primair es (Kosteniuk et
Dickinson, 2003, par exemple).
Il est fo ndamental de compr endre les comportements indi viduels par
rapport la sant et lensemble des dterminants qui contribuent faonner
ces comportements pou r concevoir des interventions efficaces. Cutler et
Glaeser (2005) font observer quil est peu probable que les car actristiques
individuelles expliquent elles seul es ladoption des comportements par
rapport la sant. Si linverse tait vrai, des individus prsentant certaines
caractristiques, par exemple un mdiocre contrle de soi, auraient tendance
adopter simultanment dautres comportements risque. Or, au contraire,
la corrlation entre comportements risque chez les individus est trs faible :
les fumeurs sont peu susceptibles dtre aussi de gros buveurs (corrlation de
12.9 %) ; lobsit nest pratiquement pas corrle avec le tabagisme ou la
consommation excessive dalcool ; l e r ecours des services mdicaux
prventifs tel s l a v accination c ontre la g rippe ou le dpi stage e st
ngativement, mais trs fai blement, associ des comportemen ts ri sque
131
tels que le tabagisme, lalcoolisme ou un IMC lev. Cutler et Glaese r ont
rassembl des donn es dobservation qui confortent lhypothse selon
laquelle certains facteurs situationnels sont susceptibles de dclenc her
certains choix de mode de vi e chez les personnes e xposes ces facteurs,
lintensit de la r action pouvant tre module par les caractristiques
individuelles. Lun de ce s facteurs situationnels que l es auteurs en question
analysent de manir e appr ofondie est lvolution des tec hniques de
production alimentaire, qui e st en partie responsable des changements
observs dans l es rgime alimentaires et de l a hausse des taux dobsit, en
particulier chez les individus et dans les familles qui disposent dun temps de
plus en plus rduit consacrer la prparation des repas et la cuisine (Cutler
et al., 2003). Ces travaux tayent lhypothse selon laquelle les comportements
par rapport la s ant sont principale ment dtermins par des interactions
entre les caractristiques individuelles et certains facteurs environnementaux, et
non pas uniquement par les premires.
Si le c hoix dun mode de v ie est le rsultat dinteractions entre des
facteurs environnementaux et les car actristiques indi viduelles, le gr adient
socioconomique dans les modes de vie et les rsultats connexes en termes de
sant est susceptible de reflter les diffrences entre individus quant au degr
de contrle qu ils exercent sur leur propre environnement. Des recherches
menes au Ro yaume-Uni depuis les annes 70 sur l e l ien entre le statut
socioconomique et la sant (Marmot, 2004) font ressortir limportance pour
les individus dacqurir la matrise de leur propre environnement, ce qui est
un dterminant essentiel de la sant et des com portements par rapport
celle-ci de ces mmes indi vidus. On comme nce dis poser de donnes
montrant le rl e que joue le stress au travail dans la relation entre le statut
socioconomique et la sant. P ar exemple, on a montr quil existe un lien
causal entre le stress et des modes de vie malsains, le syndrome mtabolique
et la cardiopathie coronarienne (Chandola et al., 2008). Cependant, on ne sai t
pas trs bien dans quel sens joue c e rapport de ca usalit. Les individus qui
sont prdi sposs (gntiquement ou d une aut re mani re) acqu rir un
meilleur contrle de leur propre environnement sont-ils galement en mesure
datteindre un statut socioconomique plus pri vilgi ainsi quun meilleur
tat de sant en optant pour un mode de vie plus sain ou bien un statut
socioconomique privilgi confre-t-il un meilleur contrle et u n mode de
vie plus sain?
On a obse rv un certain de gr dinerti e dans la r elation entre le statu t
socioconomique et l a sant, des changements dans le premier ne semblant
pas toujours se tr aduire rapidement par des c hangements correspondants
dans la seconde. Les effets de la mobilit social e sur la sant, qui sont
examins plus loin, illustrent cette inertie. Cependant, dans les comparaisons
entre pays on ob serve un phnomne de plus gr ande ampleur qui fait
132
apparatre des corrlations trs tr oites entre les revenus et l a sant dans le
cadre danal yses transversales, ces corrlations devenant beaucoup moins
marques, voire disparaissant, lorsque lon e xamine lvolution dans le
temps. On pourrait donc en conclure que des facteurs tels que le transfert de
technologies et les systmes de sant peuvent d terminer la r apidit avec
laquelle des c hangements dans le ni veau de ric hesse se tr aduisent par des
changements dans ltat de sant au niveau national (Deaton, 2004). Il se peut
galement quintervienne au niveau individuel un transfert de connaissances
analogue au transfert de technologie, qui dpend peut-tre de lducation et
de la capacit utili ser li nformation de manir e eff icace, dterminant la
rapidit avec laquelle des changements dans l e statut socioconomi que se
traduisent par des changements dans la sant. Ces observations font ressortir
encore plus limportance des interactions entre le statut socioconomique et
dautres dterminants de la sant.
Les dterminants de la sant au cours du cycle de vie et dune gnration
sur lautre
Limportance dadopter une dmarche prenant en compte le cycle de vie
pour valuer les dterminants de la sant et de la morbidit a t largement
reconnue ( Kuh et Ben Shlomo, 2004) tant donn quun important corpus
dobservations indique que de nombreux dterminants essentiels de la sant
mettent des annes produire leurs effets, tout au long des diffrents stades
de la vie et parfoi s mme dune g nration sur l autre. Ltat de sant est le
rsultat de lac cumulation des influences auxquelles un individu est expos
depuis le moment o il est conu et des interactions entre ces expositions et
ses caractristiques biologiques individuelles.
On peut galement tudier dans la pers pective du cycle de vie l a
concentration dexpositions des fact eurs pouvant entraner des maladies
chroniques qui est ob serve dans des anal yses transversales de certains
groupes de population (par exemple le fait que les mmes individus cumulent
de nombreux facteurs de handicap, quil sagisse de risques professionnels, de
mauvaises conditi ons de lo gement, dun faible ni veau dducation ou d un
revenu peu lev) (Blane, 2006). Des expositions aux mmes facteurs au dbut
de la vie tendent tre troitement corrles avec des expositions similaires
des stades ultrieurs de la vie. La mobilit sociale peut attnuer les effets que
peuvent avoir ces expositions sur l a sant au fil du temps. Le modle le plus
largement accept qui prend en compte le cycle de vi e est peut-tre le
modle de l accumulation , qui considre pri ncipalement l accumulation
des expositions et les interactions entre ces expositions comme responsables
au pr emier chef de la sant des indi vidus long terme. Des donnes
dobservation ont t ay ce modle concerna nt lobsit. Des recherches
menes dans le cadre de l tude britannique Whitehall II (Heraclides et
133
Brunner, 2009) montr ent que l a probabilit dtre obse pour un adu lte
saccrot avec laccumulation des handicaps sociaux. Dautres modles ont
galement t tays par de s donnes dobservation. Certains dentre eux
considrent les expositions aux s tades critiques de l a vie comme des
dterminants essentiels de la sant , dautres mettent laccent sur la
corrlation des expositions d iffrents st ades du c ycle de vie , t out en
considrant les e xpositions actuelles comme les pr emires responsables de
ltat de sant actue l (Blane, 2006; Hallqvist, 2004). Limpact de la mobilit
sociale a galement t tudi laide de di ffrents modles. Les donn es
obtenues semblent indiquer que la mobilit sociale tend engendrer une
convergence de ltat de sant vers la moyenne, autrement dit les individus
socialement mobiles scartent de lt at de sant moyen du gr oupe quils
quittent mai s il s natteignent jamais compl tement les niveaux propres au
groupe qu ils rejoignent. Une consquence, i mmdiatement observable, est
une rduction des ingalits en matire de sant (Blane et al., 1999b). On a
observ un schma similaire dans les comportements par rapport la sant
(Karvonen et al., 1999). Les donnes obtenues lors de l tude Whitehall II
montrent que la mobilit sociale descendante est associe u n plus grand
risque dobsit, mais que la mobilit ascendante ne semble pas diminuer la
probabilit de de venir obse (Heraclides et Brunner, 2009). La r elation entre
mobilit sociale et obsit a galement t tudie chez de jeunes hommes en
Sude sous l angle oppos (pour dte rminer si lobs it affecte la mobilit
sociale). On a con stat que lob sit freine considrablement la promotion
sociale, alors quelle est souvent associe une d motion sociale (Karnehed
et al., 2008).
Cependant, les comportements par rapport l a sant ne semblent pas
tre soumis autant que ltat de sant aux influences subies au cours du cycle
de vie. Des comportements tels que le rgime alimentaire, lactivit physique
et le tabagisme sont plus fortement corrls avec les expositions actuelles
des dterminants connus de ces comportements quavec des exposition s
antrieures, sauf pour un petit nombre dexceptions concernant principalement
le rgime alimentaire (Blane et al., 1996).
L ducati on j oue un rl e part i cul i rement i mportant dans l a
dtermination des eff ets intergnrationnels sur la sant ainsi que de la
mobilit sociale dune gnration sur lautre (Blane et al., 1999a). Les individus
appartenant des groupes socioconomiquement dfavoriss peuvent rester
prisonniers de situations de dsa vantage (le niveau d instruction de leurs
parents dtermine l e leur, et celui-ci dtermine son t our celui de l eurs
enfants), ce qui suggre que des mesures destines amliorer les rsultats en
matire de sant et les rsultats sociaux en offrant davantage dopportunits
ducatives aux individus issus dun milieu dfavoris et dont les parents sont
peu instruits sont susceptibles de contribuer une stratgie de prvention.
134
Les principaux facteurs responsables de lpidmie
Une a bondante l i ttr ature tr ai te des facteurs i ndi vi duel s et
environnementaux qui ont contribu l pidmie dobsit. Les anal yses
empiriques sont l gion et nombr e dentre elles ont mi s en l umire des
facteurs importants et statistiquement significatifs qui in fluent sur les
comportements individuels et sur lIMC. Ces travaux ont t passs en revue
par dautres auteurs (par exemple, Branca et al., 2007) qui pointent toute une
srie de facteurs interdpendants agissant tout au l ong de l existence, du
bagage gntique la nutrition pendant les pr emires annes de vie en
passant par lducation et lexposition des environnements obsognes, et
affectant de nombreux aspects de la vie des individus. Les connaissances qui
peuvent tre tires de ces travaux permettent disoler trois grands groupes de
facteurs ayant contribu la progression de lobsit durant la dernire partie
du XX
e
sicle et au-del : les facteurs lis loffre de produits de consommation,
en particulier alimentaire; les interventions des pouvoirs publics dans divers
secteurs qui nont pas toujours tenu compte des effets indsirables potentiels
sur le mode de vie et la sant des individus; et lv olution des marchs de
lemploi et des conditions de travail.
La production dali ments en sri e a progressivement modifi t ant la
qualit que la disponibilit des pr oduits alimentair es, linnovation
technologique ayant des retombes maj eures sur les prix e t la fac ilit de
consommation de ces pr oduits (par exemple Cutler et al ., 2003). Aux
tats-Unis, l a baisse des prix relatifs des ali ments explique jusqu 40 % de
laugmentation de lIMC sur la pri ode comprise entr e 1976 et 1994, selon
certaines estimations (Lakdawalla et Philipson, 2002). La commodit, jointe
cette baisse des prix, a galement jou un rle majeur, la multiplication et la
concentration des tablissements de restauration rapide, par exemple, tant
dsignes dans plusieurs tudes comme l un des facteurs contribuant
lobsit (Chou et al ., 2004; Rashad, 200 6). Le recours des techniques de
marketing de plus en pl us sophistiques va n aturellement de pair avec une
augmentation des approvisionnements a limentaires et ce fac teur a
probablement aussi contribu l pidmie d obsit (par exemple, Nestle,
2006). Ces effets correspondent aux schmas observs dans la distribution de
lobsit entre les groupes de l a population, les individus et les familles plus
vulnrables et le s personnes dont le temps consacrer la prparation des
repas et la cuisine sest de plus en plus rduit tant davantage exposs aux
influences des volutions de loffre.
Certaines politiques publiques ont probablement eu des effets nfastes
imprvus sur l obsit et la sant dans les pays de lOCDE en encourageant,
voire en contraignant, les individus faire certains choix de mode de vie .
Ainsi, les politiques agricoles adoptes dans un grand nombre de pays de
135
lOCDE, qui reposent pour la plupart sur des mesures financires, par exemple
des aides aux pr oducteurs, ont p eut-tre fait aug menter les prix relatifs de
denres alimentaires saines, tels que les fruits et les lgumes, et fait baisser
ceux de pr oduits moins s ains, te ls que le s g raisses e t le sucre ( par
exemple, Schfer Elinder, 2005). Les politiques commerciales internationales
ont peut-tre eu des effets similaires dans certains cas (par exemple, Labonte
et Sanger, 2006) . Lurbanisme, la conception de lenvironnement bti et la
rglementation du tr afic sont s usceptibles de dcourager les modes de
dplacement actif s (marche et vlo par exemple) au pr ofit de modes de
transport passifs (dans u n vhicule). Rcemment, des travaux de recherche
ont t consacrs en particulier la contribution de ltalement des villes la
diffusion de lobsit (par exemple, Plantinga et Bernell, 2005).
Lvolution des techniques de production est lun des principaux facteurs
ayant contribu la rduction de lactivit physique au cours des dernires
dcennies, du fait de la d iminution massi ve du nombr e de p ersonnes
travaillant dans le secteur agricole et dans certains secteurs manufacturiers et
de l augmentation correspondante des emplois sdentaires, en particulier
dans le s ecteur des se rvices, quelle a pro voques (Lakdawalla et Philipson,
2002). On a g alement constat que la progression des taux dacti vit des
femmes, laugmentation du ni veau de str ess et de prcarit de lemploi et
lallongement de l a dure du travail pour cert ains emplois tai ent corrls
avec une hausse des niveaux dobsit.
Les dysfonctionnements du march dans les choix de mode de vie
Une approche conomique d e la pr vention suppose dinterprter les
modes de vie in dividuels co mme le rsultat de c hoix concernant la
consommation de produits comme les a liments et lacti vit physique ou les
loisirs. Ces choix subissent de nombreuses influences et contraintes externes
et sont dicts par les cots dopportunit et dautres incitations. La dynamique
par le biais de laquelle les modes de vie se forment est considre globalement
du point de vue conomique comme un mcanisme de march, que celui-ci
fasse intervenir ou non des c hanges montaires. Les dterminants de la
sant qui inf luencent les modes de vie, examins au dbut de ce chapitre,
rsultent leur tour dune dynamique analogue.
Il arrive parfois que les marchs ne fonctionnent pas efficacement. Si ces
dysfonctionnements pouvaient tre vits, l a protection sociale serait plus
tendue. La msinformation peut contribuer ladoption de comportements
et de modes de vie malsains si l es personnes concerne s ont une
connaissance ou une comprhension insuffisantes des consquences long
terme de leurs comportements. En raison dexternalits, les cots et les
avantages sociaux de certaines formes de consommation peuvent ne pas tre
136
parfaitement r percuts dans les cots et les avantages privs des
consommateurs individuels. Sils peroivent mal l importance des risques
pour l avenir, les indi vidus sont susceptibles de fair e des choix contraires
leur propre intrt dans limmdiat.
Plusieurs conomistes ont examin les dysfonctionnements potentiels
du march en relation avec les maladies chroniques et la prv ention (par
exemple Kenkel, 200 0 ; et Suhr cke et al ., 200 6), et ce rtains se sont
particulirement i ntresss au rgime alimentaire, l activit physique et
lobsit (par exemple, Cawley, 2004; Brunello et al., 2008). Lorsquon observe
des df aillances du mar ch qui ont un impact important, l es avantages
pouvant tre obtenus si l on remdie aux inefficiences quelles provoquent
peuvent parfois justifi er ladoption de mesures correctives, par les pouvoirs
publics ou dau tres acteurs, condition que ces mesu res soi ent viables et
efficaces.
Externalits : dpenses en matire de sant et productivit
Le tabagisme passif est une externalit classique, car i l a t dmontr
quil a des effets n fastes sur la sant dautrui. Ces ef fets ne seraient pas
reflts dans le prix des cigarettes si ce dernier tait ngoci sur un march
non rglement entre les fumeurs et les fabricants de tabac. Les externalits
ngatives, telles que l e tabagisme passif, entranent une consommation plus
importante que celle soci alement souhaitable, car le s consommateurs ne
paient pas le prix qui couvrirait intgralement les effets externes. Inversement,
les externalits positives entranent une sous-consommation. Dans bien des
cas, les effets externes peuvent tre internaliss , si bien que la production
et l a consommation peuvent tre rajustes en f onction des cots et des
avantages sociaux. Pour internaliser des externalits, il faut adopte r des
mesures transferts, taxes ou aides, par exemple qui peuvent tre imposes,
ou pr oposes, aux consommateurs ou aux fournisseurs du pr oduit qui
engendre lexternalit.
Il est dif ficile d identifier des externalits pouvant tre immdiatement
associes au rgime alimentaire, lactivit physique et l obsit, l instar
du tabagisme passif, des comportements violents et dlictueux li s l abus
dalcool ou des accidents de la route rsultant d une conduite dangereuse.
Mais l es externalits peuvent aussi tre di ffres, tant donn que le l ien
entre les choix de mode de vie et les maladies chroniques agit habituellement
sur le long terme. Une fois qu e les mala dies chroniques se dclarent, et dans
certains cas avant mme quelles se dclarent (par exemple, lorsquapparaissent
des facteurs de risque imp ortants comme l hypertension), les individus
touchs deviendront moins productifs, peut-tre tout fait improductifs, ils
auront davantage recours aux services mdicaux et sociaux, lesquels peuvent
tre financs par la collectivit (par le biais des contributions fiscales ou les
137
plans dassurance), et ils auront peut-tre besoin d tre soigns par des
membres de leur famille ou des amis. Inversement, une moindre esprance de
vie peut signifier un recours moins prolong aux services mdicaux et sociaux
financs sur fonds pu blics la fi n de la vie ainsi quune rduction des
retraites, lesquels ne sont pas en soi des externalits, mais se traduiraient par
une charge financire moins lourde et, par consquent, moins de distorsions
pour l conomie dans son ensemble. Tous ces phnomnes eng endrent des
externalits (ngatives et positives) pour lensemble de la socit, la famille et
les amis, qui dpendent en fin de compte du mode de vie initialement choisi
par lindividu.
Mais l es externalits dcrites ci -dessus sappliquent-elles l obsit?
Deux types dexternalits, en parti culier, mritent notre attention : celles
finances par les co ntributions fiscale s, ou les plans dassu rance, en
particulier pour ce qui a trait la demande chez les personnes obses de soins
de sant financs par la collectivit; et les externali ts lies au mar ch du
travail.
Comme l e montre lexamen des dpenses de sant l ies l obsit au
chapitre 1, ces dpe nses augmentent de mani re abrupte avec lIMC. Ce
constat a confort en partie l opinion partage par beaucoup selon laquelle
lobsit est ass ocie des e xternalits dassur ance (les individus qui
prsentent les mmes risques supporteront des cots plus levs). Cependant,
comme le soulignent Brunello et al. (2008) : Pour quil y ait externalit, il faut
que la personne ob se engendre, au cours de sa vie, des cots plus le vs
quune personne non obse . On ne dispose pas de donnes irrfut ables
indiquant que les cots de s soins de sant durant toute la vi e sont
effectivement plus l evs pour les personnes obses. Les observations
prsentes au c hapitre 1 montrent que l es di ffrentes tudes donnent des
rsultats divergents. Bien que Brunello et ses collaborateurs parviennent la
conclusion que les cots durant toute l a vie sont pl us levs pour les
personnes obses, tant aux tats-Unis (8 % de plus que pour les personnes
non obses) quen Europe (12 % de plus), compte tenu du degr probable de
risque moral li ces diffrences, leur analyse aboutit la conclusion que les
externalits das surance lies lobsit ne s ont pas suffisamment
importantes pour que les r esponsables de l laboration des politiques leur
accordent une gr ande at tention. Cett e conclusion cadre avec les don nes
dobservation prsentes par Bhattacharya et Sood (2005), qui ont estim cette
externalit en viron 150 USD par ha bitant, et aussi avec les ar guments
avancs par Philipson et Posner (2008).
Des externalits peuvent galement tre associes la situation des
personnes obses vi s--vis du mar ch du tr avail, qui ont t examines de
manire approfondie au chapitre 3. En particuli er, les diff rences de
productivit entre les personnes obses et les personnes de poids normal, qui
138
vont souvent de pair avec un plus large recours aux prestations d invalidit,
reprsentent une source importante dexternalits ngatives, bien que
lampleur de ces externalits dp ende des car actristiques des mar chs du
travail concerns et nait pas t quantifie dans les recherches dj menes.
Dautres inefficiences au n iveau de la production associes lobsit sont
celles qui tiennent au x disparits dont souffrent en termes de salair e et
dopportunits demploi l es personnes obses, en particulier les femmes
obses, et dont de nombreux exemples ont t fournis au chapitre 3.
Suhrcke (2006) insiste sur la distinction fai re entre les externalits qui
surviennent au sei n des mnages (encore que certaines externalits au sein
du rseau social dun individu puissent tre considres de la mme manire)
et les e xternalits imposes dautr es sujets ou l a socit en gnral. Les
premires, dfinies comme des quasi-externalits , peuvent tre assimiles
des ef fets pri vs ou enti rement externes. Cest en g rande parti e un
jugement de valeur et i l ne revient pas l conomiste de dterminer quels
effets il convient dimputer des quasi-externalits, tant que celles-ci sont bien
prises en compte. Dans la dernire section de ce chapitre, nous examinerons
certains des effets de lobsit au sein des m nages et des rseaux sociaux,
que nous appellerons effets du multiplicateur social, pouvant tre considrs
comme des externalits.
Les taxes et les mesures daide sont les outils traditionnellement utiliss
pour corriger les externalits. Elles peuvent accrotre lefficience des changes
sur le march, mais elles engendreront galement des modifications dans la
redistribution. Par exemple, si un gouvernement i mpose une taxe sur une
forme de consommation qui engendre des externalits ngatives, il sera ou ne
sera peut-tre pas possible, ou souhaitable, pour le gouvernement en question
de redistribuer les recettes fiscales obtenues aux personnes qui subissent les
consquences de l externalit ngative (laquelle sera attnue par la taxe ,
mais ne sera pas totalement limine). De mme, si un produit qui engendre
des externalits positives est subventionn, il ne sera peut-tre pas possible
de fi nancer les aides en faisant payer ceux qui profitent des effets extern es
positifs. Du strict point de vue de lefficience, il importe simpl ement que les
gains en termes de bien- tre dpassent les pertes, mais les socits ne sont
pas indiffrentes la distribution de ces gains et pertes , de sorte qu e l es
gouvernements devront en t enir compte au moment de dtermi ner
lopportunit dune mesure visant corriger des externalits.
La problmatique de linformation
Linformation est un fa cteur dcisif pour le bon fonc tionnement des
marchs. Afin dopr er des choix rationnels et ef ficaces, les consommateurs
doivent tre parfaitement informs des caractristiques et de la qualit des
produits quils consomment , des a vantages (et des prjudices) que leur
139
consommation leur apporter a et des cots dopportunit quils de vront
supporter. Dans le cas des comportements en rapport avec la sant, il se peut
que les informations sur la nature et lampleur des risques connexes pour la
sant fassent dfaut ou soient difficiles utiliser. Ces informations font peut-
tre dfaut parce quelles nexistent pas (par exemple, les informations sur les
effets long terme sur la sant de la consommation de plantes gntiquement
modifies) ; par ce quelles sont diss imules ou prs entes de manire
tronque par les parties qui on t des int rts catgoriels (par e xemple, les
informations sur les effets du tabagisme pour la sant non divulgues par
lindustrie du ta bac jusqu une date rcente) ; ou par ce qu elles sont
complexes et peu facilement accessibles pour le profane (par exemple, les
informations sur les risques pour la sant rsultant de la consommation de
diffrents types de graisses).
Dans leur analyse des dterminants des taux de tabagisme plus levs
enregistrs en Europe par rapport aux tats-Unis, Cutler et Glaeser (2006), par
exemple, ont montr l importance de li nformation pour se forger des
opinions concernant la sant, ce qui constitue la premire tape pour influer
sur les choix des modes de vie. Les auteurs concl uent quaux tats-Unis les
opinions ont chang partir du moment o le public a eu accs un volume
considrable dinformations relatives aux effets nocifs du tabagisme , tandis
quen Europe les mmes informations semblent avoir t communiques de
faon moins efficace.
Linformation joue manifestement un rle important dans les choix
relatifs au rgime alimentaire et lactivit physique, comme on peut le voir
dans la contribution spciale de Donald Kenkel qui suit ce chapitre. Toutefois,
on pourrait faire valoir comme beaucoup que la plupart des gens de nos jours
possdent le minimum de connaissances requis pour fair e un c hoix assez
judicieux entr e des options plus ou moins sai nes. Cependant, on a pu
constater que les interventions reposant sur la fourniture dinformations sous
diverses formes (tiquetage nutritionnel ou campagnes dducation la sant,
prsentation des bienfaits pour la sa nt dans le s messages publicitaires ou
diffusion de r ecommandations nutritionnelles) ont au moins un cer tain
impact sur les choix alimentaires i ndividuels (voir par exemple les don nes
prsentes au chapitre 6), ce qui donne penser quil est possible dtoffer les
informations en fonction de squelles les individus oprent leurs c hoix
alimentaires.
Dans une perspective stratgique, la question qui se pose est de savoir si
la msinformation peut justifier des mesures correctives sous une forme ou
une autr e. Brunello et al . (2008), ai nsi que Philipson et Posner ( 2008), ne
considrent pas que les donnes disponibles sur les lacunes de linformation
dans le domaine de lobsit suffisent justifier une intervention des pouvoirs
publics. Cawley (2004) insiste sur le caractre de bien public de linformation,
140
ce qui donne penser que des in formations i nsuffisantes seraient
communiques dans un contexte de march et justifie li ntervention des
pouvoirs publics dans leur diffusion . Cependant, pour ce qui est des
informations relatives aux calories, il conclut que la msinformation [] ne
sera peut-tre pas corrig e si lon se contente de fourn ir davantage
dinformations et quil faudra plutt sefforcer de prsenter les informations
de telle sorte que l es consommateurs puissent les exploiter plus rapidement
et faci lement , ce qui conduit pe nser que les dfaillances ventuelles
pourraient tr e imputables lapti tude de s individus exploiter les
informations, et non aux informations elles-mmes (Cawley, 2004).
La diffusion directe dinformations par les pouvoirs publics (par exemple
dans le cadre de campagnes dducation sanitaire en faveur dune meilleure
alimentation ou dune augmentation de lactivit physique) ou la rglementation
en matire dinformation (par exemple lencadrement de la p ublicit ou
llaboration de dir ectives c oncernant ltiquetage des ali ments) sont
habituellement justifies par le fait que le consommateur na accs qu des
informations limites ou imparfaites. Il semble cependant que Glaeser (2006)
et dautres auteurs ne sont pas favorables la di ffusion de l information par
les pouvoirs publics (considre comme une forme de paternalisme doux )
dans la plupart des cas. Lune des raisons principales de cette conclusion est
que les pouvoirs publics ne d isposent pas toujours des mo yens voulus pour
mettre en uvre des stratgies complexes en matire de communication et,
dans certains cas, leur intervention peut tre influence par les groupes
dintrt qui ls tentent prcisment de contrer. Lorsquon ne peut remdier
aux dfaillances en matire dinformation, par exemple parce que la diffusion
de linformation est difficile, les pouvoirs publics pourront encore sefforcer de
compenser le s ef fets d informations imparfaites en influenant les
comportements au moyen de mesures incitatives appropries (financires par
exemple, par le biais de limpt ou de mesures daide).
Nouvelles perspectives offertes par lconomie comportementale
Un courant relativement rcent de la recherche conomique qui sappuie
sur un v olume cr oissant de donne s factu elles, appe l conomie
comportementale, apporte un clairage sur dautr es dfai llances pouvant
affecter les choix de mode de vie. Les recherches en conomie comportementale
montrent que le postulat de la rationalit par faite des in dividus et des
organisations participant aux transactions de march ne se v rifie pas
toujours dans les comportements de ces agents. Les checs de la rationalit
sont susceptibles daffecter la faon dont l es c hoix sont oprs, les
informations sur lesquelles ces choix sont fonds ou les prfrences qui
guident ces choix. Le premier aspect comprend, par exemple, le recours
lheuristique, ou aux rgles empiriques, dans le processus dcisi onnel. Le
141
deuxime repose sur une conception biaise des informations dispo nibles,
parce que la mani re dont les informations sont prsentes (f ormulation)
influence les choix et en raison derreurs cognitives dans linterprtation des
informations. Le troisime aspect fait intervenir le manque de constance dans
les prfrences pour les rsultats escompts des moments di ffrents ou
pour les gains et les pertes.
Prfrences temporelles et contrle de soi
Pour concevoir des politiques efficaces afin de contrecarrer les ventuels
effets nfastes long terme pour la sant de certains comportements, il est
vital de compr endre comment les indi vidus dpr cient les co ts et l es
avantages futurs lors du choix de leur mode de vie. Un vaste corpus de travaux
empiriques consacrs aux pr frences temporelles vis--vis de di vers
rsultats, dont la sant (examines par Lipscomb et al., 1996) montre quil ny
a pas de r aisons particulires pour que les taux de dprciation des risques
futurs pour la sant dco ulant de ce rtains choix de mode de vie soient
particulirement bas, ou parti culirement levs. Certaines car actristiques
de ces choix, telles que lampleur relativement faible des risques perus pour
la sant, encourageront les individus dprcier beaucoup plus les futurs
risques. Mais dautres caractristiques des mmes choix auront leffet inverse.
Cependant, des donnes factuell es fournies par les r echerches en
conomie comportementale incitent penser que les comportements par
rapport la sant sont souvent l e r eflet dune dmar che compltement
diffrente de dprciation des risque s futurs pour la sant, appele
dprciation hyperbolique. Il sagit dune forme de dprciation exponentielle
qui conduit au moment o le jug ement est port forte ment dprcier le s
rsultats futurs, d une mani re qui r end l es prf rences temporelles
incohrentes. Pour simpli fier, on peut dire quil sagit d un problme de
contrle de soi. Prenons lexemple dune personne obse qui est parfaitement
consciente des risques que son tat fait peser long terme sur sa sant. El le
pourra estimer que ces risques sont compenss par la satisfaction quelle tire
de ses ha bitudes al imentaires et so n mode de vie sdentaire actuel et elle
dcidera donc d attendre avant de changer ses ha bitudes. Comme nous
lavons vu au chapitre 1, la pr ocrastination est un tr ait essentiel de l a
dprciation hyperbolique. Cette personne considr e quelle r emet
simplement sa dcision plus tard car elle pense qua u bout dun certain
temps (disons, un an), elle nattachera plus la satisfaction quelle tire de son
mode de vie actu el une plus g rande valeur quaux risque s quil eng endre
long terme pour sa sant. Elle est convaincue que dans un an, elle sera prte
changer ses habitudes en matir e dal imentation et dactivit physique.
Toutefois, un an plus tard, elle en viendra dprcier les risques futurs pour
sa sant encore plus quelle ne pensait le faire et elle sera toujours convaincue
142
que la satisfaction quelle tire de son mode de vie compense les risques futurs
pour sa sant. Le manque de constance dans les prfrences temporelles se
manifeste par le dcala ge entre la manire dont cet te personne pensait
initialement quelle dprcierait les rsultats futurs et la manire dont elle les
a eff ectivement dprcis un an plus tar d. Il sensuit qu elle r emettra
probablement indfiniment plus tard la dcision de renoncer ses habitudes
actuelles. Certains aut eurs ont r elev au moins quelques indices de
dprciation hyperbolique dans le cas de lobsit : Le manque de constance
dans les prf rences temporelles concernant le poids est un problme trs
rpandu chez les adolescents, tant donn que la majorit dentre eux ne
parviennent finalement pas rduire leur IMC aprs avoir dclar quils
essayaient de perdre du poids (Brunello et al., 2008).
Les solutions possibles pour lutter contre les prfrences privilgiant le
prsent ont t examin es dans da bondants travaux. Par exemple, Glaeser
(2006) fait valoir que les possibilits dintervention paternaliste des pouvoirs
publics pour l utter contre les problmes de contrle de soi sont limites, car
pour ce fai re il faudrait prendre des dcisions dif ficiles en matir e de
protection sociale ou trancher le point de savoir sil convient daccorder la
priorit la projection future de lindividu, ou aux prfrences long terme,
plutt qu leur moi prsent, ou aux prfrences court terme. Pour Glaeser,
la meilleure faon de rgler de tels problmes est de proposer en pl us grand
nombre les techniques ou les co ntrats qui facilitent le co ntrle de soi p ar
lindividu . t itre dexemple, on peut citer la dductibilit fiscale des
dpenses consacres par les particuliers aux moyens susceptibles de faciliter
le contrle de soi (par exemple, conseils nutritionnels, acti vits physiques
organises, etc.).
Comportements addictifs et compulsifs
Certains comportements correspondent des squences dactes de
consommation rpts qui ne sont pas indpendants les uns des autres. Cela
peut se pr oduire parce que le pr oduit consomm en gendre une forme de
dpendance chimique qui f ait que l es individus ont du mal cesser de le
consommer, comme cest le cas avec lhrone, ou cause de m canismes
psychologiques qui encouragent la ritration de la consommation. On parle
gnralement de compulsion sagissant de ces mcanismes, tandis que le
terme addiction a une acception plus large puisquil sapplique aussi bien
la consommation de drogues ou de tabac (laquelle implique un certain degr
de dpendance vis--vis de la nicotine) qu des formes de consommation qui
nimpliquent pas de dpendance c himique (par exemple, le jeu compulsif).
Cependant, cest le fait que les ac tes de consommation ne so nt pas
indpendants les uns des autres qui peut conduire sinquiter de laptitude
des individus maximiser l eur bien-tre, et non l a nature des mcanismes
143
sous-jacents, qui coexistent souv ent des degrs di vers. Lexistence dune
dpendance chimique peut justifier encore davantage une intervention, mais
certaines formes de d pendance psychologique peuvent galement tre
extrmement puissantes et potentiellement prjudiciables.
Ds lors quun individu a fait le premier pas vers une certaine forme de
consommation addictive, sur montant les facteurs di ssuasifs devant le
dtourner de ce choix i nitial ( comme le cot dop portunit ou le pr ix du
produit consomm), il aura tendance continuer le consommer et il aura
besoin pour arrter de freins beaucoup plus puissants que ceux auxquels il a
t confront initialement. Le manque de contrle de soi et des prfrences
temporelles incohrentes peuvent tre considrs comme produisant les
mmes effets. Les individus considrent la consommation comme dsirable
dans limmdiat, tout en pensant qu un moment donn dans le futur ils nen
auront peut-tre plus envie et y r enonceront. Cependant, leurs prfrences
immdiates et futures voluent avec le temps, et ces individus ont tendance
continuer consommer et r emettre sans cesse plus tard le moment
darrter.
Un comportement compulsif est un comportement solidement ancr que
lindividu adopte pendant une priode prolonge et auquel il a beaucoup de
difficults renoncer. Un rapport sur l obsit rcemment pub li par un
organisme public au Royaume-Uni met laccent su r deux mcanismes
psychologiques luvre dans les comportements compulsifs qui empchent
lindividu de changer de comportement (Maio et al., 2007). Le premier est une
sorte dde myopie et il implique un manque de v olont pour rechercher et
utiliser des informations qui peuvent aider comprendre les consquences du
comportement en question, ainsi quune tendance dprcier la valeur des
nouvelles informations qui son t reues, en particulier lorsqu elles font
ressortir les risques associs au comportement compulsif. Le deuxime aspect
est que les individus qui adoptent un comportement compulsif se basent sur
le postulat implicite que si ls ont tr ouv ce comportement gratifiant au
moment o ils l ont adopt, il doit galement tre gratifiant pour eux de le
continuer se comporter ainsi. Des facteurs de ce genre sont susceptibles
dentraver le bon fonctionnement du march et de se traduire pour les
consommateurs par des rsultats qui laissent dsirer. Bien videmment, les
consommateurs adoptent des comportements parce que cela les satisfait.
Dans une perspec tive cou rt terme, il serait utile dviter de rexaminer
l utilit dune c ertaine f orme d e co nsommation chaque ac te de
consommation, mais en loccurrence les consommateurs risquent de ngliger
les consquences long terme de cette consommation qui po urraient trs
bien neutraliser tout gain defficience court terme. Becker et Murphy (1988)
ont t les premiers pr oposer les modles conomiques de l addiction
rationnelle (examins par exemple par Chal oupka et Warner, 2000, en
144
relation avec le tabagisme). Ces modles supposent que les consommateurs
qui adoptent des comportements addictifs, ou compulsifs, ont conscience de
faon rationnelle des consquences court terme et long terme de ces
comportements et dcident de leur utilit en fonction des cots dopportunit
tant court terme qu long terme.
La question de sa voir si des alim ents, ou de s i ngrdients, dtermins
peuvent engendrer une dpendance n a pas encor e t tr anche (voir par
exemple Avena et al., 2008, et Benton, 2010, pour la controverse concernant les
proprits addictives du sucre). Bien que l e rl e des c omportements
compulsifs, conjugu de fortes pr essions de le nvironnement, dans le
maintien dhabitudes alimentaires malsaines soi t potentiellement un
dterminant important de lpidmie dobsit, les donn es r ecueillies
jusqu prsent sont trs loin dtre suffisantes pour concevoir des mesures
spcialement des tines combattre c et e ffet ou pour justifier de s
interventions de plus grande ampleur.
Leffet du multiplicateur social : la concentration de lobsit
au sein des mnages, des groupes de pairs et des rseaux sociaux
Comme il a t indiqu dans l a section prcdente, lorsque les actes de
consommati on d un i ndividu sur une certaine d ure ne so nt p as
indpendants les un s des autres, on peut se trouver en pr sence dun
comportement addictif ou compulsif. Lorsque les actes de consommation de
diffrents individus ne sont pas indpendants les uns des autr es, face des
influences sociales et aux pressions de groupes de pairs, on se trouve
probablement en prsence dexternalits (positives ou ngatives). Lorsque la
dcision dun individu dadopter un certain comportement influe sur la
probabilit que d autres i ndividus qui ont de s contacts avec le premier
adoptent le mme comportement, il est possible que le co mportement en
question se diffuse dans une plus large mesure quil est souhaitable (pour les
externalits ngatives) ou dans une mesure plus faible (pour les externalits
positives). Par exemple, si le comportement alimentaire des adultes influence
celui de l eurs enfants, et s i on post ule que les adul tes feront leurs choix
alimentaires en toute liber t, compte tenu de leurs seules prf rences, et
quils sont pleinement conscients des consquences que ces choix auront sur
leur sant, un nombr e d adultes mal heureusement important adoptera des
comportements ali mentaires moi ns sains ( qui engendrent des externalits
ngatives chez leurs enfants) et un nombre malheureusement faible denfants
adoptera des comportements plus sain s (qui engendrent des externalits
positives).
Les comportements indi viduels sont soumis de s infl uences sociales
puissantes qui contribuent f ormer l es prfr ences indi viduelles. Les
145
influences sociales interagissent avec les comportements sur le march pour
crer ce que Becker et Murphy (2000) appellent des marchs sociaux . Une
tude i mportante, ralise rcemment partir dun ensem ble de donnes
unique, a d montr de manir e empirique l impact que les rseaux sociaux
constitus de membres de la famille et damis peuvent avoir sur la probabilit
pour un individu de devenir obse (Christakis et Fowler, 2007). Les personnes
ayant des amis (y compris ceux qui vivent loin) ou des parents qui avaient pris
du poids taient notablement pl us susceptibles de de venir obses ell es-
mmes*. Les influences sociales et les pressions exerces par les pairs ne sont
pas ncessairement des dfai llances du ma rch, mais elles peuvent
contribuer la diffusion de modes de vie malsains au sein de certains groupes
de population et de certaines communauts. Que l on considre ou non les
influences sociales comme des c arts par rapport un choix parfaitement
rationnel, elles sont s usceptibles dengendrer un pr oblme dexternalit. La
prsence dinfluences sociales amne si nterroger non seulement propos
de l a conception de mo yens ef ficaces pour lutter contre l es modes de vie
nocifs pour la sant mais galement propos de limpact des interventions,
quelles quelles soient, sur la distribution de la sant.
Une bonne partie des recherches ralises sur la c oncentration de
lobsit, en particulier au sein des familles, ont t menes compte tenu de la
problmatique de linn et de lacquis dans le but de distinguer linfluence des
caractri sti ques g nti ques communes de cel l e des e xposi ti ons
environnementales et des ractions comportementales partages. Des tudes
portant sur des jumeaux et des enfants adopts ont offert les meilleures
perspectives pour dmler l cheveau des in teractions. Les pr emires
tentaient de comparer le poids corporel et lIMC de jumeaux monozygotes et
dizygotes, tandis que les deuximes ont compar les co rrlations entre
enfants et pa rents naturels, dune part, et enfants et parents adoptifs, de
lautre. La conclusion de lexamen le plus rcent des tudes de ce type
(Silventoinen et al., 2010) es t que les f acteurs gntiques comme l es
expositions partages contribuent lobsit. Par exemple, on ob serve des
corrlations en termes d IMC entre les enfants et leurs parents adoptifs
comprises entre 0 .10 et 0.16 et certaines dentre e lles tant statistiquement
significatives. Bien que ce s corrlations s oient plus faibles que ce lles
observes entre les enfants et leurs parents naturels, elles sont suffisantes
pour montrer que des expositions partages et des ractions comportementales
jouent un rle dans la diffusion de lobsit. En outre, beaucoup dtudes sont
* Aprs la publication de ltude de Christakis et Fowler, une note de Cohen-Cole et
Fletcher (2008) parue dans le Journal of Health Economics a contest les conclusions de
la premire tude au motif quelle ne prenait pas suffisamment en compte les effets
contextuels (environnementaux) partags. Dans leur rponse, Fowler et Christakis
(2008) ont cependant rejet ces critiques.
146
relativement anciennes, remontant parfois aux a nnes 60 et 70, poque o
lpidmie d obsit ne stait pas encore dclare. Il est pl ausible que
lintensification des pr essions environnementales et lv olution rapide des
comportements ces dernires annes aient accentu les effets o bservs lors
dtudes antrieures.
LOCDE a pu analyser la diffusion de lobsit au sein des familles dans un
groupe restreint de pays pour lesquels des d onnes individuelles t aient
disponibles au niveau des mnages. Le lien entre le surpoids et lobsit chez les
parents et les enfants (gs de 3 17 ans) a t tudi en Angleterre, en France
et en Core. La probabilit dtre obse ou en s urpoids a t val ue aprs un
ajustement de caractristiques dmographiques et soci oconomiques telles
que lge, le sexe et le statut socioconomique du mnage. Les constatations de
lOCDE ont mis en vidence une probabilit nettement plus leve de surpoids
et dobsit chez les enfants si au moins un de leurs parents est galement en
surpoids ou obse. Le graphique 4.1 montre que la pr obabilit pour un garon
dtre obse quand au moins un de ses parents est obse est prs de trois fois
suprieure en Angleterre celle de g arons dont les deux parents ont un IMC
normal et que la pr obabilit es t 3.5 fois plus leve pour les filles . Ces
corrlations sont encore plus marques en France et en Core.
Afin dtudier la me sure dans laquelle l es facteurs comportementaux
pourraient expliquer l a concentration de lobsit, nous avons compar le s
corrlations des IMC entre conjoints et entre mre et enfant, en partant de
lhypothse que l e premier serait uniquement dtermine pa r des expositions
partages et des ractions comportementales, tandis que le second serait aussi
dtermin par des car actristiques gntiques communes. Le graphique 4.2
montre quen Angl eterre, en France et en Italie, les corrlati ons entre mre et
enfant sont plus fortes que celles constates entre conjoints, mais pas dans une
large mesure. La Core est une e xception dans cette analyse, car la corr lation
releve entre conjoints est trs faible. Une tude rcente fonde sur des donnes
provenant d Allemagne (Clark et Etil, 2010) donne pens er que la corrlation
relativement forte des IMC entr e conjoints rsulte princi palement du choix du
partenaire, ce qui peut expliquer en partie les constatations pour la Core. Il est
galement intressant de noter que les corrlations observes dans cette analyse
sont plus importantes que celles qui ont t releves dans des tudes antrieures,
ce qui semble indiquer que la concentration de lobsit au sein des familles sest
intensifie avec la progression de lpidmie dobsit.
Si la corrlation des IMC rsultait principalement du choix du partenaire, il y
aurait moins l ieu de se procc uper de son rle dans la propagation de lobsit.
Toutefois, d autres analyses de lOCDE des corrlations des IMC entre les
membres de couples dges diffrents, qui montrent que, dans trois des quatre
pays tudis (gr aphique 4.3), ces corrlations sont de pl us en plus troites avec
laugmentation de l ge des couples (cense indiquer la dure de vie commune
147
Graphique 4.1. Obsit et surpoids des enfants en fonction de lIMC
des parents
Note : Les rapports des cotes sont relatifs aux enfants ayant des parents de poids normal.
Source : Analyses de lOCDE par tir des donnes de l Enqute HSE (Health Survey for England),
1995-2007 pour lAngleterre, de lenqute Sant et Protection Sociale, 1992-2006 pour la France et de la
Korean National Health and Nutrition Examination Survey ,2001 et 2005, pour la Core.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326299
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
13
11
9
7
5
3
1
Rapport des cotes dobsit et de surpoids des enfants et intervalles de confiance 95 %
Partie B. France
Partie C. Core
Au moins un parent en surpoids mais non obse Au moins un parent obse
Obsit des garons Obsit des filles Surpoids des garons Surpoids des filles
148
des conjoints), suggrent que les facteurs comportementaux interviennent dans
ces corrlations, linstar des mcanismes de choix du partenaire. Bien entendu,
il se peut aussi que l intensification des corrlations avec lge refltent
linfluence deffets de priode ou de cohorte sur les corrlations en question, mais
il na pas t possible de sen assurer au moyen des donnes existantes.
Des tudes sur les influences au sein des groupes de jeunes du mme ge
menes parmi des adolescents c onfirment l importance des facteurs
comportementaux. En parti culier, deux tudes, sappuyant toutes deux sur
ltude longitudinale nationale de la sant des adolescents aux tats-Unis,
aboutissent la conclusion que le poids des adolescents est corrl avec celui
des amis et des autres adolescents dans le groupe de pairs (Renna et al., 2008;
Trogdon et al., 2008).
La concentration du surpoids et de lobsit au sein des mnages, des
rseaux soci aux, et v entuellement d autres niveaux dagrgation, permet
de beaucoup mieux saisir les tendances de lobsit observes ces dernires
annes et la manire dont il est possible de sy attaquer. Les conclusions des
analyses de lOCDE confirment le xistence de ce qu i a t dc rit ai lleurs
commet leffet du multiplicateur social, qui a probablement contribu la
diffusion rapide du surpoids et de lobsit dans la zone OCDE. Du point de vue
conomique, cet effet peut tre considr comme u ne externalit, ce qui
indique que les choix des modes de vie individuels sont susceptibles dinfluer
sur les modes de vie dautr es personnes Limpact sur la sant dautrui est
peut-tre moi ns di rect en l occurrence que lorsqu il s agit, par e xemple, de
Graphique 4.2. Corrlation des lIMC entre conjoints et entre mre et enfant
Source : Estimations de lOCDE partir de don nes provenant des enqutes Health Survey for England
1995-2007 pour l Angleterre; Enqute Sant et Protection Sociale 1995-2006 pour la France; Condizioni di
Salute 1994-95, 2000 et 2005 pour lItalie; et KNHANES 1998, 2001 et 2005 pour la Core.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326318
0
5
10
15
20
25
30
35
20.7
23.6
22.4
2.3
31.4
29.8
26.4
21.1
Conjoint Mres et enfants
Angleterre France Italie Core
Corrlation de lIMC, %
149
tabagisme passif, mais il nen est pas moins important. Tout porte croire que
des interventions ciblant les individus dans leur environnement social ont des
chances dtre plus efficaces (Bahr et al., 2009). Plusieurs pays sattachent de
plus en plus promouvoir l es i nterventions auprs de gr oupes de pair s
(interventions en milieu scolaire ou sur le lieu de travail) ou de membres dune
mme famille (parents et enf ants par exemple). Ces interventions peuvent
peut-tre mieux exploiter l effet du multiplicateur social , en en fais ant une
externalit positive qui a des rpercussions favorables sur les comportements
dans le domaine de la sant des membres des familles et des rseaux sociaux.
Exploiter leffet du multiplicateur social de la faon dcri te ci -dessus, outre
que cel a offre de mei lleures c hances de modifier eff ectivement les
comportements par le biais des interventions, est susceptible de faire baisser
les taux de surpoids et dobsit plus rapidement que les interventions ciblant
les individus en dehors de leur environnement social.
Messages cls
Pour c omprendre l es cheminements qui ouvr ent la v oie aux maladies
chroniques, il faut valuer i ndividuellement chacun des dterminants de
ces maladies, ainsi que leurs interactions.
Les choix de mode de vie jouent un rle central, parce quils exercent une
influence directe sur la sant et quils catalysent certains des effets dautres
dterminants de la sant. Les modes de vie sont troitement corrls avec
Graphique 4.3. Corrlation des IMC au sein de couples dges diffrents
Source : Analyses de lOCDE partir de donnes provenant des enqutes Health Survey f or England
1995-2007 pour lAngleterre; Enqute Sant et Protection Sociale 1995-2006 pour la France; Condizione di
Salute 1994-95, 2000 et 2005 pour lItalie; et KNHANES1998, 2001 et 2005 pour la Core.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326337
0
5
10
15
20
18.5
9.9
1.4
0.0
17.7
13.5
8.8
1.3
17.8
15.1
13.1
4.9
Couples de moins de 30 ans Couples de 31 50 ans Couples de 51 65 ans
Angleterre France Italie Core
Coefficient de corrlation intra-classe, %
150
une proportion importante de la morbidit et de la mortalit dues aux
maladies chroniques.
Ltat de sant dun individu est le rsultat dexpositions rcentes et lointaines
laction de facteurs de risque et de dterminants de la sant. Il faut recourir
une dmarche fonde sur le cycle de vie pour reprer les mcanis mes sur
lesquels il conviendrait dagir pour prvenir les maladies chroniques.
Les dfaillances du march et la rationalit imparfaite peuvent empcher les
marchs de garantir des rsultats efficaces et quitables.
Selon les donnes existantes, il semble que les externalits engendres par
laugmentation des dpenses de sant pour les personnes obses, qui sont
finances par la collectivit par le biai s des plans dassurance ou les
contributions fiscales, ne sont pr obablement pas suffisamment importantes
pour ncessiter une intervention particulire des pouvoirs publics.
La propagation de lobsit au sein des familles et des rseaux sociaux gnre
un plus gr and nombre dexternalits, ce qui rvle l existence dimportants
effets du multiplicateur social. Ces derniers peuvent tre exploits pour
concevoir des politiques pour lutter contre lpidmie dobsit.
La m sinformation ne joue probablement pas un rl e maje ur dans la
propagation actuelle de lobsit, mais les gouvernements ont manifestement
un rle jouer en veillant diffuser les i nformations appropries, tout
particulirement en di rection des groupes vulnrables, comme les enfants et
les personnes dfavorises du point de vue socioconomique.
Des incohr ences dans l es prfr ences tempor elles, entr anant un fai ble
contrle de soi dans la consommation lie la sant, et une perception fausse
des risques, augmentent la pr obabilit dtr e obse, mais le champ
dintervention pour corriger ces dfaillances nest pas clairement tabli.
Il peut tr e justif i de ci bler cer taines dfaillances du mar ch lors de
llaboration des politiqu es de prvention lorsque ces dfaillances ont des
incidences suffisamment importantes pour que les po uvoirs publics
interviennent et lorsque lon pe ut les corrig er au moyen de mesur es
appropries.
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CONTRIBUTION SPCIALE III : DON KENKEL
155
ANNEXE 4.A1
Contribution spciale III :
Linformation influe-t-elle
sur les comportements de sant?
par
Don Kenkel, Cornell University
Certaines personnes peuvent adopter des comportements nuisibles l a
sant parce quelles nont pas une information complte sur les consquences
de leur choix cet gard. Dans ce cas, la fourniture dinformation devrait tre
une approche efficace, et pourrait tre dun bon rapport cot-efficacit, pour
encourager des c omportements plus sains et p romouvoir la sant publique.
Des tr avaux de recherche empi riques en c onomie de la sant apportent
quelques enseignements intressants sur le rle de linformation de sant.
La dmo nstration peut-tr e la plus p robante que l information peut
conduire des compor tements plus sains pr ovient de la lu tte c ontre l e
tabagisme. Au cours de la seconde moi ti du XX
e
sicle, l a prvalence de l a
consommation de tabac chez les adultes a connu une baisse spectaculaire aux
tats-Unis et dans beaucoup dautres pa ys de lOCDE . Aux tats-Unis, la
proportion est passe de presque 50 % de fumeurs chez les adultes, dans les
annes 40, en viron 20 % actuellement. Dans les annes 50, j uste aprs les
premires publications de travaux de recherche sur les dangers du tabac pour
la sant dans l es revues scientifiques, moins de la moiti (environ 44 %) du
public, aux tats-Unis, admettait que le ta bac tait un e cause de ca ncer du
poumon. Aujourdhui, pratiquement tous l es consommateurs reconnaissent
les li ens entre le ta bac et l e cancer du poumon, les maladies cardiaques et
dautres maladies graves (Kenkel et Chen 2000; Cheng et al., 2009).
Une srie dtudes conomtriques donnent des estimations quantitatives
concernant limpact causal des changements dans linformation sant sur la
consommation de ta bac (Hamilton, 1972 ; Lewit et al., 1981 ; Schneider et al.,
1981; Blaine et Reed, 1994). Ces tudes utilisent des chocs dinformation,
Contribution spciale III : Don Kenkel
156
parmi lesquels le rapport de 1964 du Sur geon General sur le ta bagisme et la
sant et l es messages antita bac diffu ss la tlv ision, aux tats-Unis,
lpoque ( 1968-70) de l a doctrine de lquit ( Fairness Doc trine). Kenkel e t
Chen ( 2000) passent en revue dautr es tudes qui i ndiquent que des chocs
dinformation similaires ont aussi rduit le tabagisme dans divers autres pays.
Le ca s du ta bac n est pas le seul exem ple d e forte rponse des
consommateurs d e nouvelles informations en sant. Bi en quau cours des
dernires dcennie s, l es tats-Uni s aient conn u une augmentation du
surpoids et de lobsit, il y a eu aussi dimportantes amliorations du rgime
alimentaire. Des recherches en conomie de la sant indiquent quau moins
une pa rtie de ces co mportements alimentaires plus sains sont, l encor e,
attribuables une amlioration d e l information d es consommateurs. A u
milieu des annes 80, l environnement rg lementaire a yant c hang aux
tats-Unis, il est devenu plus facile pour les entreprises de faire de la publicit
sur le lien entre le rgime alimentaire et la maladie. Dans une srie dtudes,
Ippolito e t Mathi os (1 990, 1995 , 19 96) e xplorent l impact des c hocs
dinformation en sant qui en sont rsu lts. Sur le march des crales, l es
affirmations des pr oducteurs co ncernant les bienf aits dun ap port
supplmentaire de fibres al imentaires pour la s ant semblent avoir t une
importante so urce din formation pour les consommateurs, entranant des
augmentations substan tielles de la consommation de fibr es (Ippolit o et
Mathios, 199 0). De mme , des donnes sur l a consommation ali mentaire
individuelle et des donnes sur la production des a liments montrent que la
consommation de gr aisses, de graisses satures et de c holestrol a bai ss
entre 1977 et 1985, mais qu elle a bais s plus rapidement entre 1985 et 1990,
les allgations de sant des producteurs tant alors devenues plus courantes
(Ippolito et Mathios, 1995, 1996).
Aux tats-Unis, le D epartment of Health and Human Servic es ( 2000,
pp. 12-19) note qua vec la bai sse de l a consommation de graisses dans
lalimentation, les niveaux moyens de cholestrolmie (ajusts sur lge), chez
les adultes, ont baiss, passant de 213 mg/dL en 1978 203 mg/dL en 1991. Les
amliorations du r gime al imentaire, ain si que l utilisation cr oissante
dhypocholestrolmiants, ont continu dur ant l es annes 90 et 2000, et les
tats-Unis ont dj atteint lobjectif fix pour les niveaux de cholestrol dans
la population par linitiative Healthy People 2010 (US Department of Health
and Human Services, 2000, pp. 12-14).
Un autre enseignement des recherches en conomie de l a sant est que
les profits pri vs et la sant pu blique peuvent quel quefois al ler de pair. Les
tentatives de lindustrie du tabac de fournir des informations trompeuses ont
largement r etenu lattention aussi bi en des c hercheurs que des autorits.
Certaines cri tiques mettent s ur l e mme p lan le s pu blicits de l industrie
alimentaire et celles de lindustrie du tabac. Cependant, lincitation du profit
157
pousse aussi fortement les fabricants mettr e de s pr oduits sains sur le
march et en faire la publicit. Ippolito et Mathios (1995) rapportent quaprs
la leve de l interdiction des al lgations de sant dans la publicit pour les
produits alimentaires, les mises sur le march de crales haute teneur en
fibres sont passes denviron 1.5 par an presque 7 par an.
Avery et al. (2007) tudient, dans le secteur priv, le march de pr oduits
tels que l es chewing-gums la ni cotine qui app ortent une aide la rrt du
tabac. Ces de rnires ann es, l industrie phar maceutique a d pens entre
100 et 200 millions USD par an en pu blicit pour le s produits de se vrage
tabagique. Les avantages potentiels de cette publicit pour la sant publique
ne s ont pas ngligs. En 1996, par e xemple, l initiative Great Ame rican
Smoke Ou t de lAmerican Canc er Society r eposait notamment s ur une
campagne de publicit coparraine par le fabricant dun pr oduit de sevrage.
Avery et al. (2007) estiment que, quand les fumeurs voient dans les magazines
un plus grand nombre dannonces pour des produits de sevrage tabagique, ils
ont une plus grande probabilit dessayer darrter de fumer et dy p arvenir.
Dans une opti que pr ospective, Cawley (2004, p. 123) affirme que lnorme
incitation de profit poussant cre r des pr oduits alimentaires calories
rduites et des quipements dexercice physique efficients et plaisants est une
raison desprer que l es marchs privs peuvent aider l es consommateurs
atteindre l eurs ob jectifs en matire d exercice physique, de nutrition e t de
poids .
Les travaux de recherche sur les ingalits de sant fournissent dautres
enseignements, quelque peu plus complexes, sur la question de linformation
et des comportements de sant. Le fort gradient entre le niveau de scolarit et
les comportements de sant est un e in dication s upplmentaire qu e
linformation de sant joue un rle important. Si lassociation empirique entre
le niveau de scolarit et la sant est bien documente, la nature de ce lien est
plus difficile tablir et plus controverse. Un ensemble dtudes rcentes qui
utilisent les rformes de la scolarit comme variables instrumentales apporte
de nou velles pr euves qu une sc olarit plus longue entrane une meil leure
sant ( pour un examen densemb le, voir Gr ossman, 20 06). Une des v oies
causales semble tre linformation des consommateurs.
Cutler et Lleras-Muney (2009) estiment que les diffrences dinformation
de sant expliquent environ 10 % du gradient ducatif vis--vis du tabagisme
et de labus dalcool, ce qui con firme l es estimations antri eures de Kenkel
(1991). Bi en que les dif frences di nformation nexp liquent pas la m ajeure
partie du lien entre le niveau de scolarit et les comportements de sant, cet
axe de r echerche c orrobore les travaux concernant l impact de s c hocs
dinformation s ur les c omportements de sa nt. S i des personnes ayant un
niveau de scolarit diffrent peroivent les chocs dinformation et y ragissent
diffremment, il nest pas surprenant que des diffrences transversales dans
158
les co mportements d e sa nt persistent un certai n te mps aprs les chocs
initiaux.
Les dif frences ou ingalits transversales dans les comportements de
sant associes au ni veau de scolar it compli quent l es enseignements que
lon peut formuler. Ces dernires annes, les spcialistes des sciences sociales
se sont r endu c ompte que les ingal its de sant peuv ent tre une
consquence perverse du pr ogrs scientifique. Dans un article qui a eu une
grande influence, Li nk et Phelan ( 1995) appel lent les spc ialistes de la
sociologie mdicale e t de l pidmiologie s ociale tudier l es con ditions
sociales qui sont le s caus es fondamental es des mal adies. Dans le ur
terminologie, un trait qui dfinit ces causes fondamentales est quelles font
intervenir l accs des r essources pe rmettant d viter les risques ou de
rduire u n mi nimum les cons quences des maladies [] , avec une
dfinition large des ressources qui inclut les connaissances. Li nk et Phelan
notent aussi qu une condition additionnelle qui doit tre vrifie pour que
les cause s f ondamentales mer gent est lvolution au f il d u te mps des
maladies qui f rappent les tres humains, des facteurs de r isque de ces
maladies, de la connaissance des risques ou de lefficacit des traitements des
maladies .
mesur e que l es progrs scie ntifiques apportent de nouvelles
informations sur les comportements de sant, il peut tre difficile dviter que
les i ngalits de sa nt n e sa ccentuent, au moi ns tem porairement. U n
phnomne pl us m ystrieux, et p lus tr oublant, est quand les inga lits
persistent ou mme augmentent bien aprs les chocs dinformation initiaux.
Par exemple, 50 ans aprs les premires recherches sur l es consquences
du tabac, le gradient ducatif du tabagisme est pl us fort que j amais (Cheng
et al., 2009).
Certains dfenseurs de la sant publique af firment que l histoire de l a
lutte contre le tabagisme fournit dimportants enseignements pour rduire la
prvalence du surpoids et de lobsit. Il existe de claires analogies entre ces
comportements. Par exemple, le tabagisme et le s urpoids ou l obsit sont
parmi les premires causes de maladies chroniques graves et de dcs. Ces
deux c omportements prsentent d es i ngalits marque s en f onction du
niveau de scolarit ou dautres aspects du statut socioconomique. Toutefois,
il y a aussi dimportantes diffrences entre ces comportements nuisibles pour
la sant.
Par compar aison a vec le ta bagisme et l a lu tte contre le ta bac, les
comportements en r elation a vec le poids font intervenir u n problme
dinformation pl us c omplexe et n cessitent une rponse pl us sub tile des
pouvoirs publics. Pour le tabagisme, le message est assez si mple le tabac
tue et, dans la plupart des pays, les paquets de cigarettes doivent porter des
159
bandeaux davertissement cet effet. Les partisans de la lutte contre le tabac
peuvent au moins imaginer un monde dans lequel personne ne f ume. Pour
garder un poids adquat, le message de base es t presque aussi si mple ne
mangez pas tr op et ne so yez pas tr op s dentaire et l a plupart des
consommateurs compr ennent ce tte information de base. Il n y a l ri en
dextraordinaire. Cependant, pour mettre en uvre cette recommandation, il
faut des informations pl us dtailles sur les valeurs cal oriques et nutritives
des aliments et lidal de sant publique nest pas un monde o personne ne
mange, mais un monde o les rgimes alimentaires sont raisonnables et
quilibrs par lexercice physique.
Les tats-Unis, et beaucoup dautres pays, exigent que les emballages des
produits ali mentaires four nissent d es in formations n utritionnelles. Des
travaux d e recherche indiquent que ltiq uetage im pos par la loi NLEA
(Nutrition La beling and duc ation Act) , aux tats-Unis, a eu la fo is les
consquences espres et des consquences inattendues. Alors que, dans son
tude du march des sauces pour salade, Mathios (2000) relve des indications
que la NLEA a contribu amliorer les choix nutritionnels, ce mme auteur
(1998), dans son tude du march des huiles de cuisson, trouve des lments
indiquant que la NLEA a peut-tre eu la consquence indsirable daugmenter
la consommation de graisses satures. Les rsultats obtenus par Variyam et
Cawley (2006) donnent pens er que, gl obalement, la NLEA a aid cert aines
catgories de population matriser leur poids.
Le dernier enseignement de la science conomique est lmentaire mais
vaut la peine dtr e rpt : les po litiques qui m aximisent la san t n e
maximisent pas ncessairement lutilit individuelle ou le bien-tre collectif.
Savoir sil est possible dtre gros et en bonne sant relve de la mdecine
et non de lcon omie. Lapproche conomique lendr oit du comportement
humain a ttire t outefois lattention su r une autr e questi on : est-il possible
dtre gros et heureux ? tant donn les arbitrages que cela implique, il ne
semble pas dr aisonnable que certai ns c onsommateurs parfaitement bi en
informs puissent dcider que certa ins co mportements a limentaires p lus
sains nen valent pas la peine.
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Objectif sant
OCDE 2010
161
Chapitre 5
Le rle des gouvernements et des marchs
face lobsit
Dans la plupart des socits contemporaines, nous demandons aux
gouvernements de protger ou mme daccrotre le bien-tre public.
Par la rglementation, la fiscalit ou lducation, ou une combinaison
de ces moyens, les gouv ernements peuvent dans u ne grande
mesure influer sur nos choix et sur les rsultats qui en dcoulent.
Les gouvernements de la zone OCDE ont pris des mesures varies
ces dernires annes pour amliorer la nutrition et promouvoir
lactivit physique, en rponse aux pro ccupations croissantes
concernant la mont e des taux dobsit, en p articulier dans les
catgories de population vulnrables. Dans le prsent chapitre, on
examine ces actions et on analyse le champ possible de lintervention
gouvernementale, e t ses con squences potentielles, dans le
contexte de la prvention de lobsit. On considre aussi la rponse
du secteur pr iv aux pr oblmes concernant lalimentation et
lactivit physique dans lpidmie dobsit actuelle.
5. LE RLE DES GOUVERNEMENTS ET DES MARCHS FACE LOBSIT
162
Que peuvent faire les gouvernements pour amliorer la qualit
de nos choix?
Si les gens choisissaient leurs habitudes de vie, comme leur alimentation
ou lactivit physique, de man ire purement rationnelle, ils maximiseraient
probablement leur bien-tre, en tr ouvant un qui libre entre leur satisfaction
et leur commodit immdiates et leur bien-tre futur. Dans c e monde i dal,
les individus feraient leur choix entre des produits des prix de concurrence,
en fonction de leurs besoins et de leurs dsirs. On peut aussi supposer quils
feraient assez d exercice pour contrebalancer leur apport calorique et se
maintenir en bonne s ant corpor elle. Les choix r ationnels indi viduels
produiraient des individus en meilleure sant et en consquence des socits
plus saines.
Cependant, les gens ne se comportent pas toujours rationnellement. Les
marchs ne sont pas non pl us aussi efficients, loyaux et pr opices de bons
rsultats de sant que certains le souhaiteraient. Dans la plupart des socits
contemporaines, nous demandons aux gouvernements de protger ou mme
daccrotre le bien-tre public. Par la rgl ementation, la fiscalit ou
lducation, ou une combinaison de ces moyens, les gouvernements peuvent
dans une grande mesure i nfluer sur nos choix et su r l es rsultats qui en
dcoulent. Toutefois, pour jug er si u ne action g ouvernementale est
souhaitable, on ne consi dre pas simplement son impact mesurable sur le
bien-tre social. Lintervention gouvernementale comporte au moins quelque
interfrence avec le choix individuel, quelle vise modifier le contexte dans
lequel sopr ent le s choix ou la faon dont ils se d cident. Le degr
dacceptabilit de cette interfrence est trs variable dun pays la utre et
lintrieur de chaque pays. Les a ctions vi sant diriger les choix individuels
vers de meil leurs rsultats sont souvent considres comme paternalistes et
se heurtent une rsistance.
Une partie du t ravail des responsables publics consi ste dterminer le
degr d interfrence avec les choix i ndividuels quune i ntervention de
prvention comportera et si cette interfr ence se justifie. Les programmes
gouvernementaux peuvent comprendre au moins quatre types dactions dans
le contexte de la prvention de lobsit : a) actions visant largir le choix ou
accrotre lat trait de certaines options, dans une situation de libert du
march; b) actions vi sant modi fier les prfrences en s appuyant sur des
caractristiques des options autres que le prix; c) actions visant augmenter
163
les prix de certaines options; et d) interdiction de certaines options. On illustre
ces quatre types dactions dans le reste de la prsente section.
Accrotre le choix
Laccroissement du choix est la forme dintervention gouvernementale la
moins intrusive, parce quen fait, ell e ne li mite pas le s possibilits ouvertes
aux individus. On peut ainsi influer sur le c hoix individuel en tendant
lventail des options ou en abaissant le prix de certaines options considres
comme bnfiques. Linvestissement public dans une nouvelle f orme de
transport non of ferte normal ement par u n mcanisme de march, par
exemple un programme qui met des bicyclettes la disposition du public pour
un usage intermittent dans un environnement urbain, illustre le premier type
dintervention. Un programme de subventions visant rendre les transports
publics plus commodes et moins chers de manire en accrotre lutilisation
est un exemple du second. Les actions de ce genre ne sont que modrment
intrusives. Nanmoins, elles modifient lensemble des options disponibles, et
elles visent des rsultats autres que ce ux qui s e produiraient en labsence
dintervention. En outre, elles le font un cot potentiellement lev, qui doit
tre pay par quelquun.
Linformation, lducation et linfluence sur des prfrences tablies
Cest la catgorie dactions la plus varie, tant donn quon peut influer
sur les prfrences dun gr and nombre de f aons, dont certai nes peuvent
savrer plus intrusives que dautr es. Il existe au moi ns deux grands types
dactions dans cette c atgorie. Le premier comprend les actions vi sant
faonner le s gots e t les pr frences au moment de leur formation,
notamment pendant lenfance . Ce so nt t ypiquement des interv entions
ducatives qui commencent dans les toutes premires annes de la vie avec
lducation informelle di spense par les parents et qui continuent avec la
scolarit et autres formes dducation formelle. Les effets de ces actions sur
les gots et prfrences peuvent tre trs puissants et persistants, i nfluant
durablement sur les modes de vie l ge adulte. Le second type dactio ns
comprend celles qui visent influer sur les prfrences tablies, comme la
fourniture d information, les actions reposant sur la persuasion, et dautr es
incitations moins visibles tendant pousser les indi vidus adopter des
comportements vertueux.
La fourniture dinformation aux consommateurs est un des moyens les
plus courants dinfluer sur les choix. Quand linformation est manquante,
imparfaite ou as ymtriquement r partie entr e les fo urnisseurs et l es
consommateurs, les gouvernements peuvent intervenir pour r edresser
lquilibre. Bien que souvent considre comme une forme dintervention non
intrusive, ou non paternaliste, la fourniture dinformation est rarement
164
neutre. La direction dans laquelle une nouvelle information peut orienter le
choix dpend du contenu, de la formulation et de la mthode de livraison de
linformation. La mesure dans laquelle on peut faire confiance un tiers, y
compris ltat, pour combiner au mieux tous ces lments dans lintrt du
consommateur relve souvent du jugement de valeur. Il existe , bi en sr,
beaucoup de situations dans lesquelles on peut combler dvidentes lacunes
de l information en dl ivrant des me ssages relativement simples et qui ne
prtent pas controverse, mais on ne peut pas aff irmer que c est touj ours
le cas.
Mme quand linformation ne man que pas, l es gouvernements ou de s
groupes r eprsentant lintrt g nral peuvent souhaiter r enforcer un
message particulier pour persuader les consommateurs et diriger leurs choix
vers les rsultats jugs bnfiques pour ceux-ci. Par exemple, la connaissance
des risques de sant associs lusage du tabac a notablement progress chez
les consommateurs au cours des dernires dcennies, et seule une trs petite
proportion dentre eux ign ore actuellement ces r isques (Kenkel, 2007).
Cependant, beaucoup de go uvernements ont adopt la mesure consistant
imprimer sur les paquets de cigarettes des avertissements de sant effrayants
dont le but principal nest pas de fournir des informations manquantes mais
de persuader les acheteurs de limiter leur consommation en renforant un
message connu. De mme , une intervention peut avoir pour but de contrer
linfluence et les tentati ves de persua sion dautres parti es qui ne so nt pas
juges de lintrt des consommateurs. P our ce faire, les gouvernements
peuvent rglementer ou interdire les actions dautres parties, comme dans le
cas de la rglementation de la publicit. Par exemple, une stratgie largement
prconise pour prvenir lobsit chez les enfants consiste r glementer
strictement, voire interdire compl tement, la publicit des pr oduits
alimentaires la tlvision aux heures o les enfant s constituent une partie
importante de laudience.
On peut aussi influer sur les prfrences par des moyens plus subtils que
par la fourniture directe dinformation. Un exemple important est ce que les
partisans du paternalisme libertaire dcrivent comme tant la fixation de
loption par dfaut (par exemple, Sunstein et Thaler, 2003). Le principe sous-
jacent est que la fa on dont l option par dfaut est c onfigure influe sur les
prfrences individuelles guidant l acte du choix. Un exemple doption par
dfaut est l association systmatique dun certain plat daccompagnement
un plat de rsistance command dans un restaurant. Les clients ont peut-tre
le droit de demand er un plat d accompagnement diffrent, mais, sils ne le
font pas, on leur sert loption par dfaut habituelle. Si lon fixe par dfaut une
option saine au lieu dune option moins favorable la sant, on peut produire
un effet signi ficatif sur le nombre des clients qui c hoisissent final ement
loption saine. Les actions comportant des changements dans les options par
165
dfaut peuvent interfrer divers degrs avec le choix i ndividuel et tre
perues comme plus ou moins acceptables par les consommateurs suivant la
nature des choix quelles visent influencer. Par exemple, un changement de
lordre dans lequel les aliments sont prsents dans une caftria dentreprise
(Sunstein et Thaler, 2003) afin de diriger les choix des consommateurs vers les
options saines semble une action plut t non intrusive. Cependant, dautres
actions reposant sur l e mme principe, savoir changer loption par dfaut,
peuvent tre ressenties comme beaucoup plus i ntrusives. Par exemple, les
mesures qui font du don dorganes une option pa r dfaut, an nulable en
dposant un refus explicite, ont t considres comme trs litigieuses et ont
rencontr une farouche opposition dans de nom breux pays, malgr des
preuves que ces mesures peuvent augmenter l es dons dorganes dans une
proportion de 25 30 % par rapport aux pays o loption par dfaut est le refus
du don (Abadie et Gay, 2006).
Les ac tions qui vis ent in fluer sur les choix par linformation e t
lducation ne sont pas sans cots, mme si elles sont gnralement moins
coteuses que celles destines accrotre lventail des options. Linformation
est une marchandise quil faut pr oduire et li vrer aux consommateurs si lon
veut influer sur leurs choix. Les cots que comporte la mise disposition de
linformation aux consommateurs au gmentent avec la complexit de
linformation requise, avec la difficult datteindre la cible de linformation par
des canaux de communication efficients et avec la ncessit de ritrer et de
renforcer les messages. Dans la mesure o les campagnes dinformation sont
finances par des fonds publics, les contribuables paient la note et les cots
sont supports aussi bien par ceux qui nont pas de comportements risque
que par les autr es. Les actio ns t endant rglement er la fournitur e
dinformation et lusage de la persuasion dans un environnement de march
comportent gnr alement de moindr es cots, lis pr incipalement la
rpression des infractions, mais il con vient aussi de no ter que ces actions
peuvent entraner des changements de prix pour les co nsommateurs et l es
produits concerns. P ar exemple, les mesures dtiquetage obligatoire des
produits alime ntaires impose nt aux fa bricants de communiquer des
informations au consommateur un trs faible cot pour les deniers publics,
mais ces fabricants supportent des cots supplmentaires et ils peuvent tre
tents de l es recouvrer aux dpens des consommateurs en augmentant les
prix de dtail. Les actions visant changer les options par dfaut sont aussi
gnralement de nature rglementai re et ont gnr alement, sur le plan des
cots, des implications similaires celles de la rglementation de la publicit.
lever le prix des options prjudiciables la sant
Les gouvernements peuvent aussi influer sur les choix en levant le prix
des comportements prj udiciables l a sant. Un e xemple classique est l a
166
fiscalit, en particu lier lutili sation d impts indirects et aut res taxes sur la
consommation des biens j ugs mauvais pour l a sant. Ces mes ures fiscales
ont pour effet dlever les prix au-dessus de ce que certains consommateurs
consentent payer, ce qui les conduit rduire ou cesser la consommation
du produit indsirable.
Limpact prcis de la taxation de la consommation de certains produits
est dtermin par llasticit-prix de la demande de ces produits, cest--dire
par la sensibilit des consommateurs aux changements de prix. Une demande
est inlastique si la variation relative de la quantit demande par les
consommateurs est plus faible que la v ariation relative du prix. La demande
est lastique dans le cas contraire. Llasticit de la demande pour un produit
soumis une taxe est un lment important par ce quelle dtermine si le s
consommateurs augmenteront la part de leur revenu personnel consacre la
forme de consommation cons idre (demande inlastique) ou sils la
rduiront (demande lastique).
Il est difficile de prdire la raction des consommateurs au changement
de pr ix induit par la taxation. Cert ains peuvent ragir en rduisant l eur
consommation de produits bons pour la sant a fin de pouv oir acheter les
biens peu sains de venus plus coteux , avec un ef fet contraire au but de
limposition. D autres peuvent chercher des substituts au pr oduit tax, qui
peuvent tre aussi mauvais pour la s ant que celui consomm lorig ine.
Suivant llasticit de la demande du pr oduit tax, les consommateurs
supporteront finalement un far deau pcuniaire accru ou modifieront la
combinaison des pr oduits quils consomment d une f aon qui peut tre
difficile identifier. Limpact de la taxe sur les recettes publiques et sur les
revenus de s fournisseurs ( par e xemple, le s fa bricants de pr oduits
alimentaires) dpendra de l lasticit de la demande des c onsommateurs
lgard du produit tax*.
Les taxes sur l es produits associs au mode de vi e, ou taxes sur le
pch , sont gnralement controverses. Certains le ressentent comme une
interfrence abusive avec l e choix i ndividuel ou considr ent que les
gouvernements profitent des comportements prjudiciables la sant. En
outre, les taxes la consommation sont gnralement rgressives, moins
que la consommation ne se concent re chez les plus r iches, ce qui nest
* Parmi les produits associs au mode de vie, on sait que la demande de cigarettes est,
de manire gnrale, inlastique (Gallet et List, 2003) mais avec des diffrences entre
les cat gories sociales ( Townsend et al ., 1994; Madden, 2007). La demande de
boissons alcooliques a gnralement une las ticit denviron 1 (ni lastique, ni
inlastique) (Fogarty, 2004; Gallet, 2007). La demande de produits alimentaires est,
de manire gnrale, plutt inlastique, mais la demande de produits alimentaires
particuliers peut t re assez lasti que en raison de la disponibilit possible de
substituts.
167
certainement pas le cas pour la plupart des produits associs un mode de vie
potentiellement nocif pour la sant, tant donn que la consommation de
ces produits se concentre gnralement dans les catgories les moins aises.
En consquence, cette fiscalit pse plus lourdement sur les r evenus des
plus dfavoriss. En plus de ces effe ts sur la rpartition des r evenus, la
taxation de certaines formes de consommation peut aussi gnrer des cots,
principalement pour la r pression des infractions. Quand l es pri x sur un
march sont maintenus artificiellement un niveau lev par la taxation, on
voit foisonner des pratiques comme le commerce parallle et la contrebande
auxquelles les gouvernements doivent rpondre par la r glementation ou la
rpression.
Interdire les comportements prjudiciables la sant
Les actions qui comportent la forme la plus extrme dinterfrence avec
le choix individuel sont celles qui entranent linterdiction complte dune ou
plusieurs options. Les actions qui rendent une unique option obligatoire, en
interdisant implicitement toutes les autres, sont essentiellement de mme
nature. On peut mentionner comme exemple linterdiction de se baigner dans
des eaux dangereuses ou le port ob ligatoire dun casque de vlo. Ces actions
comportent une limitation directe du choix individuel et ncessitent une forte
justification pour devenir acceptables. Les dommages causs autrui par un
individu du fait d e son comportement ( en termes c onomiques, une
externalit) sont typiquement une justification de ce genre. Les consquences
du tabagisme passif pour la sant ou le comportement violent attribuable la
consommation de boissons alcooliques lors des mani festations sportives en
sont des exemples. Cependant, dans certains cas, les dommages potentiels
soi-mme (comme dans le cas des baignades interdites ou du port obligatoire
dun casque) sont jugs suffisants pour j ustifier linterdiction de certains
comportements, en particulier quand on suppose que les personnes ne sont
pas pleinement en mesur e d v aluer les risq ues potentiels de ces
comportements. Le car actre d a ddicti on d e certai nes fo rmes de
consommation apporte souvent une justification supplmentaire ladoption
de ces mesures svrement restrictives.
Une inter diction peut sle ctivement entr aver certains c hoix, avec
lobjectif de limiter la consommation globale dun produit ou lincidence dun
comportement donn. Cest le c as de l interdiction de fumer dans les li eux
publics ou des limites de vitesse routires. Les interdictions slectives tendent
cibler les comportements dans les situations o ceux-ci comportent les plus
grands risques pour la sant de lindividu ou des a utres personnes. Dautres
mesures restrictives peuvent avoir pour objectif dempcher compltement la
commercialisation ou la consommation dun produit. Linterdiction des
drogues ou l interdiction di ngrdients al imentaires jugs dangereux pour la
168
sant des consommateurs c omme cert ains agents de conservation ou
colorants ou, plus rcemment, les acides gras trans, en sont des exemples.
Quelles soient partielles ou totales, les interdictions sont essentiellement
des mesures rglementair es et el les sont ainsi moins coteuses que les
mesures visant persuader les consommateurs ou tendre leur ventail
doptions. lpoque de la mise en uvre de linterdiction de fumer dans les
lieux publics en Angleterre, le ministre de la Sant britannique estimait que
les cots pour le contri buable, associs la publicit de l interdiction,
lembauche et la formation dagents de la force publique supplmentaires, et
ladaptation des locaux existants, comme les salles de restaurant, seraient
denviron 2 GBP par personne (Daily Telegraph, 2007). Cependant, comme
dans le cas des taxes, les cots de la rpression associe linterdiction de
certaines f ormes de consommation ne sont pas toujours ngligeables. La
commercialisation et la consommation illgales de produits interdits peut se
dvelopper, ventuellement sous une forme organise, en particulier quand il
existe une forte demande de c es pr oduits et quand la consommation
engendre une dpendance. Limpact de ces activits sur la socit, y compris
les cots supports pour les rprimer, le cas chant, doit tre pris en compte
dans t oute dcision d interdire des formes particulires de consommation.
Limpact social de linterdiction des drogues illustre de faon marquante les cots
que comporte ce type de rglementation.
En rsum
Les actions qui largissent le choix ou qui rendent certaines options plus
accessibles sont gnralement bien acceptes, malgr l es objections de
certains comment ateurs. Ces actions comprennent le sout ien des
technologies qui facili tent l e contrle de soi, en off rant par e xemple des
rcompenses aux indi vidus qui acceptent de diffrer la gratification. Les
possibilits dadopter des actions de ce g enre tr ouvent leurs limites
principalement dans leurs cots financiers et leur modeste effet global.
On prconise souvent la persuasion et autres actions ne reposant pas sur
les pri x telles que les rgles par dfaut, prsentant un caractre mi nime
dintrusion qui ne lse pas les consommateurs rationnels. Toutefois, il y a des
risques se r eposer s ur les gouvernements pour mener une action de
persuasion efficacement et au mieux des i ntrts des indi vidus, et il est
difficile de surveiller la capacit des gouvernements le faire.
Les taxes et les interdictions de consommation sont plus transparentes et
accessibles l examen critique, mais elles peuvent conduire de s pertes de
bien-tre potentiel lement leves parce qu elles fr appent to us le s
consommateurs sans distinction, y compris ceux qui ont de saines habitudes
de consommation mme en labsence de taxe ou dinter diction. En pr incipe,
169
les taxes pourraient tre agences de manire limiter leurs impacts ngatifs
sur les consommateurs rationnels (ODonoghue et Rabin, 2006), bien que ces
approches, dans leur tat actuel, ne soient pas suffisamment labores pour
permettre une application dans des conditions relles. Les actions comportant
un degr non mi nime d interfrence avec le choix indi viduel peuvent tre
considres comme plus appropries quand la co nsommation dun produit
est invariablement mauvais e pour la sant et potentie llement tr s
prjudiciable, quand les co ts dun choix nocif pour la sant sont perus
comme trop levs, ou quand on considre que la personne appele choisir
ncessite un degr dintervention suprieur, comme dans le cas des enfants.
Politiques publiques lgard de la nutrition et de lactivit
physique dans la zone OCDE
Les gouvernements de la zone OCDE ont pris des mesures varies ces
dernires annes pour am liorer la nutrition et pr omouvoir l activit
physique, en rponse aux proccupations croissantes concernant la monte
des taux dob sit, en particul ier dans les c atgories de population
vulnrables. LOCDE a r alis une enqute sur le s pol itiques nationales
en 2007-08, conue pour fair e un inventaire et laborer une taxinomie des
politiques et ini tiatives vi sant lutter contre les mauvais rgimes
alimentaires et l es modes de vie sdentaires. Lenqute avait aussi p our
objectifs de dgager les similarits et diffrences entre approches nationales
et les facteurs susceptibles de le s expl iquer, ainsi que de r assembler les
valuations de l efficacit et des co ts des politiques existantes qui ne
seraient pas dans le domaine public.
Cette enqute couvrait tous les pays de lOCDE et de lUnion europenne. Elle
portait principalement sur les i nitiatives nationales lances au ni veau central,
mais les gouverneme nts taient aussi invits rendre compte des activits
menes au niveau rgional ou local et donner des exemples de ces dernires, le
cas chant. Lenqute visait surtout les ministres de la sant, mais ces derniers
taient i nvits part ager l e questionnaire avec dautres mi nistres
ventuellement concerns. Elle supposait le recueil des principales
dclarations dorientation concernant la nutrition et lactivit physique dans
chaque pays, ainsi que dinformations sur un maximum de dix interventions
de pr vention adoptes au cour s des d ix dernires annes dans le pa ys
considr. On demandait en parti culier si des interv entions importantes
avaient fait lobjet dun sui vi ou dune valuation et, dans laffirmative, sil
existait des informations concernant les effets de ces interventions sur l e
comportement ou ltat de sant.
170
Objectifs gnraux et motivations de lintervention gouvernementale
Un grand nombre de gouvernements de lOCDE considrent la monte du
surpoids et de lobsit comme une proccupation de sant publique majeure.
Les gouvernements sinquitent des consquences sanitaires, social es et
conomiques de lobsit et de leurs tendances futures, qui j ustifient leurs
yeux au moins certaines f ormes dintervention publique. La plupart des
gouvernements considrent qu il leur incombe de f aire en sorte que les
conditions dans lesquelles les individus mnent leur vie soient propices une
bonne sant et ils se rendent compte que les conditions de vie et de travail ont
substantiellement chang durant les dernires dcennies, entranant des
changements dans les modes de vie individuels et la sant de la population.
Cependant, dans la plupart des cas, lampleur du problme nest apprcie quen
termes assez gnraux. Il n y a que quelques cas o les gouvernements aient
entrepris d valuer en dtail l es consquences sanitaires et conomiques de
lobsit.
Les documents gouvernementaux examins dans le cadre de cette
enqute reconnaissent, pour la plupart, la ncessit pour les ind ividus de
mieux connatre et de mieux comprendre les effets des choix de mode de vie sur
la sant pour tre en mesure de faire face aux influences environnementales que
lon associe au problme croissant de lobsit. Les gouvernements se rendent
compte que les in dividus sont souv ent exposs de grandes quantits
dinformations susceptibles de les dsorienter sur la sant et les modes de vie
manant de s ources varies, et ils dclarent quil e st de le ur responsabilit
premire dtre une source dinformations pondre et autorise, pour guider
avec cl art les personnes qui ont du mal fa ire face de s influences
environnementales de plus en plus puissantes. Beaucoup de gouvernements
ont commenc laborer des normes et lignes directrices nutritionnelles bien
avant que l obsit ne devienne une proccupation majeure de s ant
publique, et ils intens ifient maintenant leurs efforts pour promouvoir une
culture de lalimentation saine et de lactivit.
Une autre motivation de linterv ention qui transparat dans un certa in
nombre de do cuments gouvernementaux est la prvalence plus le ve de
lobsit dans c ertaines catgori es vulnrables. I l est particulirement
proccupant pour certains gouvernements de con stater que les catgories
socioconomiques dfavorises et les minorits ethniques adoptent dans des
proportions croissantes des modes de vie peu favorables la sant et savrent
moins sensibles que dautres catgories de population aux interventions
visant amliorer les modes de vie. Il existe de longue date un lien fort entre
lobsit et divers aspects du dsavantage social (chmage, bas revenu, faible
niveau dducation, i solement, etc.) et beauc oup de gouv ernements
considrent les interventions lg ard de lob sit comme une partie
171
intgrante de laction qu ils mnent pour protger la sant des catgories
vulnrables et viter que les disparits en matire de sant entre les catgories
aux deux extrmits de lchelle sociale ne saccentuent.
Pratiquement tous les pa ys de lOCDE se sont fix de s objectifs et de s
cibles dans l action contre le surpoi ds et lob sit. Dans certains cas, ces
objectifs restent trs gnraux et nobligent pas les gouvernements parvenir
des rsultats prcis, mme dans les pays qui ont conu et mis en uvre des
programmes tendus et dtail ls. Dans dautres cas, les gouvernements ont
fix des objectifs mesurables en termes de nutrition (par exemple, lipides,
glucides, sucre, sel, fibres alimentaires, consommation de frui ts et l gumes,
principalement en r frence aux recommandations de l OMS), dactivit
physique (par e xemple, proportion des adultes qui p ratiquent une ac tivit
physique intense au moins 30 minutes par jou r) ou dob sit ( par exemple,
arrter la pr ogression des taux dob sit ou linverser dans une certaine
proportion dans un laps de temps donn).
Quelles interventions?
Une grande maj orit des initiatives dclares par les pa ys de lOCDE
visent amliorer les rgimes alimentaires plutt quaccrotre l activit
physique. Ce de rnier objectif est plus s ouvent poursuivi au niveau local,
notamment par le biais dinitiati ves communautaires, bien quun certain
nombre de pays aient adopt des str atgies compltes de p romotion de la
sant au ni veau national qui incluent eff ectivement des actions vi sant
accrotre lacti vit physique. Dans la plupart des cas, ces i nterventions sont
conduites ou coordonnes par les ministres de l a Sant, mme si elles font
souvent intervenir dautres administrations (ducation, agriculture, industrie,
transports, sports) et sont souvent mises en uvre lextrieur des frontires
traditionnelles du secteur de la san t. Ces ini tiatives comportent souvent
llaboration, la diffusion et la promotion de lignes directrices nutritionnelles.
Les enfants sont la catgorie la plus frquemment cible et un grand nombre
dinterventions, visant promouvoir des modes de vie sains ds le plus jeune
ge, sont menes en milieu scolaire.
En relation avec la typolo gie des interventions prcdemment expose
dans ce chapitre, lenqute sur les politiques a montr que les gouvernements
tendent considrer les ini tiatives comportant les de grs dinterfrence les
pl us mo drs c omme l es p l us effi caces grande c hel l e. Aucun
gouvernement ne mentionne une initiative de la tr oisime catgorie parmi
celles qu ils pensent avoir le plus gr and impact, bien que bea ucoup de
gouvernements de lOCDE utilisent les taxes et le s exemptions fiscales,
notamment sur les marchs des produits alimentaires, depuis un c ertain
temps. Aucune intervention nest non plus mentionne dans la quatrime
catgorie, ce qui r eflte pr obablement le c onsensus suivant lequel l es
172
Graphique 5.1. Interventions dans les pays de lOCDE et dautres pays
de lUnion europenne, par type daction
Source : Enqute OCDE/OMS-Europe sur les poli tiques nati onales menes af in de comb attre les
rgimes alimentaires malsains et les modes de vie sdentaires.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326356
Graphique 5.2. Interventions dans les pays de lOCDE et dautres pays
de lUnion europenne, par secteur
Source : Enqute OCDE/OMS-Europe sur les poli tiques nati onales menes af in de comb attre les
rgimes alimentaires malsains et les modes de vie sdentaires.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326375
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Rgime Activit physique
Nombre dinterventions
Plus de choix Information, niveau
dtudes et prfrences
pouvant influencer
Cots plus levs
des choix nfastes
la sant
Choix nfastes
la sant bannis
0 10 20 30 40
Rgime Activit physique
Nombre dinterventions
Interventions sur lenvironnement physique
et le rseau de transports
Interventions en milieu professionnel ou scolaire
Interventions dans les articles de la vie courante
Interventions dans les secteurs ducatifs
Interventions dans les secteurs de la sant
Interventions dans les rseaux sociaux
et communautaires
Mesures fiscales
173
interdictions pures et simples de formes de co nsommation particulires ne
paraissent gure appropries en ce qu i concerne le rgime alimentaire et
lactivit physique.
Une grande majorit de pays de lOCDE ont adopt des initiatives visant
les enfants dge scolaire. El les comprennent des mesures varies, souvent
combines pour un plus grand impact, parmi lesquelles des changements de
lenvironnement scol aire, qui se limitent quelquefois l amlioration des
menus des cantines, souvent par la r engociation des contrats avec les
fournisseurs externes. Cependant, dans de nombr eux cas, ces actions
comprennent aussi des amliorations des installations pour lactivit
physique et des changements dans les types daliments et de boissons vendus
par les distributeurs automatiques et autres dbits lintrieur des coles. Ces
interventions comprennent aussi, gnralement, une composante ducative,
avec linclusion dune ducation en matire de sant et de modes de vie dans
les pr ogrammes scol aires pour mieux familiariser les enfants avec ces
questions. Il nest pas rare que ces initiatives fassent participer la famille de
lenfant. En outre, ces actions peuvent sappuyer sur la distribution de bons de
rduction ou mme la distribution gratuite daliments tels que des fruits. En
revanche, elles comportent rarement des examens de sant individualiss.
La deux i me c atgori e l a pl us frquente d i nterv enti ons des
gouvernements de lOCDE sinscrit typiquement dans la mission de sant
publique des systmes de sant. Ces interventions reposent essentiellement
sur llaboration et la diffusion de r ecommandations nutritionnelles
lintention de catgories de population trs varies avec aussi, dans certains
cas, la pr omotion des modes de transport actifs et de s loisirs actifs. En
consquence, ces i nterventions util isent souvent des canaux varis pour
communiquer les messages de promotion de la sant : grands mdias, coles,
employeurs, centr es pour lemploi, boutiques, pharmacies, ca binets de
mdecine gnr ale et autres tablissements di spensant des so ins,
installations de loisirs, etc.
Les i nitiatives de rglementation concernant le march des produits
alimentaires sont courantes dans la zone OCDE, bien quelles naient t
mentionnes que dans qu elques cas da ns l enqute sur les politiques. Cela
comprend l es normes de scurit alimentaire, dont on p eut considrer
limpact sur lobsit comme relativement limit, mais aussi ltiquetage des
produits alimentaires et la rglemen tation des all gations en matire de
nutrition et de sant, qui sont probablement de nature avoir un impact plus
grand et plus direct sur les choix nutritionnels et lobsit. Des interventions
sur le li eu de travail ont aussi t mentionnes dans de trs rares cas,
probablement parce quon considr e que le dveloppement de ces actio ns
incombe en premier lieu aux empl oyeurs et non aux pouvoirs publics. Enfin,
quelques gouvernements mentionnent des i nterventions portant sur
174
lenvironnement physique (par e xemple, extension de pistes c yclables ou
espaces verts), le systme de tr ansports ou de s partenariats avec le secteur
priv pour amliorer laccs aux installations sportives et de loisirs.
En plus des mesur es budgtair es en usage dans les pa ys de lOCDE
(gnralement omises dans le s rponses lenqute), au moins un pa ys, le
Japon, et ltat dAlabama (tats-Unis) ont adopt, aprs la clture de lenqute
sur les politiques, des di spositifs reposant sur des i ncitations financi res.
Ltat d Alabama offre une r duction de 25 USD des cotisations dassurance
maladie aux salaris de ltat qui participent un programme de prservation
de la sant ou qui font preuve de la volont de rduire leurs niveaux de risque
relativement lI MC, la tension artrielle et aux taux de c holestrol et de
glucose. Sy ajoute une incitation similaire en direction des non-fumeurs dans
le mme cadre. Au J apon, les assureurs sant sont chargs de soumettre
56 millions de personnes de 40 74 ans un d pistage du syndrome
mtabolique et denrler les personnes risque dans un programme efficace
de prservation de la s ant, avec des incitations financires pour so n
accomplissement. Certains commentateurs prconisent des incitations de ce
genre, qu ils considrent comme plus quitables, et peut-tre plus efficaces,
que les taxes sur certai nes formes de co nsommation daliments et de
boissons, bien que la plu part des recherches empiriques existantes ne
semblent pas confirmer l ide que les incitations financires contribuent
une perte de poids dur able (Volpp et al., 2008; Paul-Ebhohimhen et Avenell,
2008; Cawley et Price, 2009).
La rponse du secteur priv : les marchs sadaptent-ils aux
nouveaux dfis?
Eu gard au besoin des personnes dquilibrer leur apport et leur dpense
nergtiques dans di vers aspects de leur vie et de leu r consommation, les
industries qui les emploient et celles qui f ournissent les produits quelles
consomment peuvent jouer un rle important dans la prvention du surpoids
et de l obsit. Les industries dans lesquelles l innovation technologique et
lautomatisation de la production ont spectaculairement rduit lacti vit
physique lie au tr avail peuvent proposer des incitations et des actions pour
aider leurs salaris amliorer leurs modes de vie. Lindustrie du sport et de
lexercice physique peut offrir de nouvelles possibilits dacti vit physique
pendant le temps de loisir. Lindustrie de limmobilier peut c ontribuer des
solutions durbanisme qui facilitent les modes de transport actifs et les loisirs
actifs. Lindustrie des aliment s et boissons peut a ider les co nsommateurs
garder une nutrition quilibre et un apport nergtique adquat. Lindustrie
des soins de sant peut apporter de s solutions mdicales aux problmes de
surpoids et dobsit dans les ca s o l approche comportementale savre
insuffisante.
175
Dans leurs dclarations et documents rassembls dans le cadr e de
lenqute de lOCDE sur les poli tiques, tous l es gouvernements soulignent
limportance de la coopration et du partenariat avec le secteur priv. Diverses
parties prenantes sont dsignes dans ces documents comme des partenaires
naturels pour l laboration de stratgies visant amlior er l a nutrition et
promouvoir lactivit physique. Toutefois, les conditions prci ses qui doivent
encadrer cette coopration et l e rl e respectif des diff rents participants
restent souvent flous.
Les organisations du secteur des entreprises conduisent souvent des
politiques de production, de marketing et de gestion des ressources humaines
favorables l a sant afin de rpondre aux attentes et aux e xigences des
consommateurs, des pouv oirs publics et de l a socit en gnr al. Une
industrie de la sant et du bien-tre sest dv eloppe trs r apidement ces
dernires annes, stimule par une demande croissante des consommateurs.
Il en rsulte , par e xemple, de plus grandes possibilit s de pr atiquer une
activit physique durant le temps de loisir et de se nourrir sainement, ce qui
peut avoir un impact sur lobsit. Lamlioration de laccs aux informations
de sant et la sensibilisation croissante ces questions, ainsi que lattention
accrue porte par les mdias lobsit et ses consquences, ont contribu
changer les prfr ences des consommateurs, auxquelles les entr eprises ont
souvent promptement rpondu. Cependant, ce phnomne semble se limiter
en grande partie certaines catgories de la population, notamment celles qui
ont un niveau dducation et un statut socioconomique levs. Les catgories
plus dfavorises continuent de montrer de moin dres niveaux dactivit
physique durant le temps de loisir (qui ne sont pas compenss par lactivit
physique lie au travail) et des rg imes alimentaires moins sains (Arnade et
Gopinath, 2006; Cerin et Leslie, 2008).
Une deuxime grande force qui peut conduire les entreprises prendre
des initiatives et des mesures favorables la sant est laction gouvernementale
ou simplement lanticipation de laction gouvernementale. La rglementation
publique peut produire des eff ets di rects et indirects sur les ma rchs des
produits en rapport avec la sant, mais les gouvernements hsitent souvent
recourir la rglementation en raison de la complexit du processus
rglementaire, des cots encourus pour la faire respecter et de la perspective
dun affrontement avec lindustrie. Dans les situations o on sattend une
action de rglementation gouvernementale, les entreprises peuvent chercher
anticiper cette action par lautorgulation et l a coopration avec le
gouvernement. On l a vu rc emment, par exemple, dans le cas de la
rglementation de la publicit des produits alimentaires visant les enfants et
de ltiquetage des produits alimentaires. Dans ces domaines, les entreprises
ont pr is des initiatives avant que la plupart des gouvernements puissent
mettre en uvre des mesures rglementaires officielles. Lautorgulation de
176
lindustrie, quand elle a lieu lintrieur dun cadre de rglementation et de
surveillance plus gnral tabli par les gouvernements ou en accord avec ces
derniers, prsente un certain nombre davantages par r apport la seule
rgl ement at i on gouv ernement al e, du f ai t qu el l e pe ut rdu i re
substantiellement les cots de l action rpressive et peu t viter les confl its
avec l industrie. Cependant, lefficacit de l autorgulation peut tre rdui te
quand seulement quel ques entreprises adhrent aux ac cords volontaires
considrs.
La reformulation des produits, notamment dans lindustrie des aliments
et boissons, est une affaire par ticulirement complexe. Dans ce cas, les
entreprises doivent trouver un qu ilibre entre les exigences de got et de
commodit des consommateurs et les menaces ou possibilits inhrentes aux
diffrents types de rglementation gouvernementale. Les exigences de got et
de commodit peuvent conduire un e utilisation excessive de c ertains
ingrdients qui peuvent avoir des consquences ngatives sur l a sant, en
particulier sils sont consomms en grande quantit, comme le sel ou le sucre
pour le got, ou les acides gras trans (dure de conservation plus longue). Les
gouvernements peuvent interdire ou l imiter strictement lutilisation de ces
ingrdients, ou simplement menacer de le faire afin de susciter une rponse
approprie de lin dustrie. Toutefois, cette forme de rglementation ne peut
pas sappliquer de manir e gnralise dans l industrie alimentaire et les
gouvernements prfrent souvent recourir aux incitations pour encourager
les entreprises r eformuler les produits peu sains. Parmi les incitations
courantes, on peut mentionner celles qui entrent en jeu dans la rglementation
des allgations en matire de nutrition et de sant. Cette rglementation est
souvent perue si mplement comme un moyen de s opposer aux al lgations
trompeuses mai s en f ait elle r ecle au moi ns un certain potentiel pour
stimuler linnovation dans la fabrication des produits alimentaires. Les tudes
phares dIppolito et Mathios (1990, 1995, 1996) ont montr lacclration de la
baisse de la consommation de graisses et laugmentation de la consommation
de fibres aprs que la Food and Drug Administration des tats- Unis eut
autoris (en 1985) les fabricants de pr oduits alimentaires faire tat deffets
bnfiques pour la sant dans la publicit de leurs produits. La rglementation
peut ainsi gnrer de nouvelles possibilits sur le march, que les entreprises
sempressent dexploiter en reformulant leurs produits de manire pouvoir
justifier des allgations en matire de sant.
Enfin, les organisations du secteur des entreprises peuvent lancer des
initiatives de promotion de la sant pour rpondre aux attentes socitales
gnrales, en v ertu de la r esponsabilit sociale de l entreprise. Depuis
quelques annes, les organisations de consommateurs et autres militants de
la lutte contre lobsit et contre les modes de vie individuels mauvais pour la
sant expriment de f aon croissante ces proccupations socitales. Les
177
entreprises, l a fois comme employeurs et comme producteurs et vendeurs
de produits et services qui ont un impact potentiel sur la sant, ont un fort
intrt conserver une i mage posi tive et crdible, particulirement quand
leur succs sur le march dpend de manir e cruciale de la publicit. Un
certain nombre de gr ands employeurs ont ai nsi pri s des initiatives pour
promouvoir des modes de vi e sains chez leurs salaris, bien quil ne soit pas
vraiment prouv que ces initiatives se traduisent par des rsultats positifs en
termes de rduction de l absentisme pour maladie ou damlioration de la
productivit.
Les grands acteurs de lindustrie des ali ments et boissons contri buent
aux initiatives dducation la sant ou aux pr ogrammes de pr omotion de
lactivit physique chez les enfan ts. Coca-Cola et Kraft Foods, par ex emple,
ont soutenu des initiatives comme Triple Play, programme pour la sant et le
bien-tre propos dans les Boys & Girls Clubs of America, ai nsi que des
initiatives similaires dans divers pays dAsie et dAmrique du Sud. Linitiative
Happy Playtime de Coca- Cola a couvert plus de 7 00 coles dans 19 villes
chinoises. Une initiative similaire au Brsi l, Prazer de estar bem , a t
soutenue par un gr oupe de fabricants de produits alimentaires et de boissons
dans prs de 300 coles dans ltat de So Paulo. Ces programmes sont souvent
conduits en collaboration avec des ministres, comme pour linitiative Its Fun
to be Fit aux Philippines, ou les programmes du Movimiento Bienestar
dans un certain nombre de pays dAmrique latine. Ces initiatives favorisent
probablement la fidlit la marque et peuvent mme accrotre la
consommation des pr oduits des entreprises qui l es parrainent par le public
vis, bien quil y ait des cas o les entreprises soutiennent des animations ou
programmes sans apposer leur s marques. Il ny a pr atiquement pa s
dlments de source indpendante indiquant quel peut tre leffet net de ces
initiatives sur les modes de vie des enfants ou dautres personnes. Des tudes
de consommation ont montr que la prsence doptions bonnes pour la sant,
par exemple dans les menus de restaurant, augmentait la pr obabilit de se
laisser tenter par dautres aliments moins sains, en dclenchant un mcanisme
dactivation de but (Wilcox et al., 2009). On ne sait pas si les initiatives telles
que celles mentionnes ci-dessus, ou telles que la mesure du gouvernement
franais imposant di nclure des messages de sa nt positifs da ns la publicit
des produits alimentaires manufacturs (par exemple, Pour votre sant,
mangez au moins cinq fruits et lgumes par jour ou Pour votre sant,
pratiquez une activit physique rgulire , voir http://mangerbouger.fr), peuvent
gnrer un effet similaire.
Dans quel le mesure les initiatives comme celles que prend le secteur
priv peuvent-elles avoir un impact sur les modes de vie e t sur les maladies
chroniques? Il es t peut-tre pos sible den juger en partie daprs les
conclusions dun travail de modlisation par microsimulation prsent dans
178
les chapitres suivants. Toutefois, il existe lheure actuelle trs peu de preuves
tangibles que des so lutions sappuyant sur le march puissent cont ribuer
significativement la lutte contre le surpoids et lobsit. Une grande partie
des lments que l on possde concerne le r espect, par l industrie, des
dispositions des initiati ves dautorgulation, la s ensibilisation de s
consommateurs et les perceptions des consommateurs. Il est de lintrt de
toutes les parties prenantes dtendre et de renforcer le socle de connaissances
existant par des travaux de recherche nouveaux ou approfondis sur la faon
dont l es initiatives sappuyant sur le march peuvent rduire lexposition
des influences environnementales potentiellement prjudiciables et changer
les comportements individuels et les habitudes de consommation dans un
sens favorable des modes de vie sains.
Messages cls
Les gouv ernements peuv ent largir le c hoix en ouvr ant de nouv elles
options favorables la sant ou en rendant celles qui existent pl us
accessibles physiquement et pcuniairement.
Les gouvernements peuvent utiliser la persuasion, lducation et linformation
pour augmenter l attrait des options fa vorables la sant. On prconi se
souvent ce genre dinterventions dont le degr dintrusion est jug comme
minime, mais les go uvernements ne m nent peut-tre pas touj ours leurs
actions de persuasion efficacement et au mieux des intrts des individus,
et il est difficile de dterminer sils le font.
La rg lementation et les mesu res f iscales sont des i nterventions plus
transparentes et susceptibles dtre contestes, encor e quelles frappent
tous les consommateurs sans disti nction, ell es peuvent tre diff iciles
mettre en place et appliquer et elles peuvent avoir des effets rgressifs.
Les interventions m oins in trusives da ns les c hoix indi viduels on t
gnralement des cots de ralisation plus levs. Les interventions
relativement intrusives comportent des cots politiques e t des co ts en
termes de bien-tre plus levs.
Les gouvernements de lOCDE ont pris des mesures depuis cinq dixans en
rponse aux appels des or ganisations internationales et la pr ession des
mdias et des milieux de la sant publique, mais sans disposer dune base
de preuves solide quant lefficacit, lefficience et limpact redistributif
des interventions.
Les gouvernements ont essay dinfluer sur le rgime alimentaire plus que
sur lactivit physique. La grande majorit des interventions sont axes sur
lducation la sant et la promotion de la sant et prennent la forme de
campagnes de sant publique et dactions au sein du systme ducati f ou
sur le lieu de travail.
179
Le sec teur pri v, notamment l es e mployeurs, l industrie des aliments e t
boissons, l industrie phar maceutique, lindustrie du sport et dautr es
acteurs, apporte une contribution po tentiellement importante laction
contre les r gimes alimentaires nocifs pour la sant et les modes de vie
sdentaires, souvent en coopration avec les gouv ernements et les
organisations internationales.
On ne possde pas encore assez dlments sur lefficacit des interventions
du secteur priv, mais une collaboration active entre le secteur public et le
secteur priv est de nature renforcer limpact des stratgies de prvention
et permet d en rpartir le s cots sur une base plus large. Les pri ncipaux
domaines dans lesquels les gouvernements attendent une contribution de
lindustrie des al iments et bois sons sont l a reformulation des produits
alimentaires, la limitation des activits de marketing, visant notamment les
catgories vulnrables, et l a transparence et linf ormation sur le contenu
des aliments.
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CONTRIBUTION SPCIALE IV : FRANCESCO BRANCA
181
ANNEXE 5.A1
Contribution spciale IV :
Interventions locales pour la prvention
de lobsit
par
Francesco Branca, Organisation mondiale de la sant
en collaboration avec Vasiliki Kolovou Delonas, Universit de Warwick et
Trudy Wijnhoven, Bureau rgional de lEurope de lOrganisation mondiale
de la sant
Interventions communautaires : justifications, bnficiaires,
nature et cadres dexcution?
Lenvironnement comm unautaire offre un ensemb le e xceptionnel de
possibilits pour entr er en relation avec diffrentes personnes ou catgories
de population au niveau local (OMS, 2007) et cela constitue un complment
ncessaire des poli tiques trs mdiatis es mi ses en uvr e au ni veau
macroconomique. Les membres d une communaut l ocale ont une cul ture
ou une origine ethnique commune et sont exposs aux mmes dterminants
environnementaux. Laction au niveau loc al se jus tifie par sa capac it de
faciliter les efforts inter sectoriels (King et Gill, 200 9). A u se in dune
communaut, il existe des possibilits de mobiliser les ressources humaines
avec une plu s gr ande f acilit dtablir des par tenariats, de colla borer et
dtendre et enri chir l es interv entions ( Economos e t Irish-Hauser , 2007)
grce dif frentes dynamiques et syne rgies. Ce point est particulirement
important t ant don n que la par ticipation acc rue et ef ficace des parties
prenantes aml iore le s perspe ctives de su ccs des i nterventions mise s en
uvre pour changer les modes de vie (OMS, 2007; King et Gill, 2009).
La plupart des programmes communautaires sont c onus l intention
des enf ants et uti lisent lcole comme poi nt de ntre. Dautr es vi sent les
catgories bas revenu (voir les exemples du Pays de Galles et de lAllemagne
Contribution spciale IV : Francesco Branca
CONTRIBUTION SPCIALE IV: FRANCESCO BRANCA
182
ci-aprs) ou des catgories qui ont t endance devenir sdentaires (comme
dans lexemple des Pays-Bas).
Les interv entions c ommunautaires comportent gnr alement di verses
mesures visant loffre et la demande de produits alimentaires ainsi que loffre
et la demande dactivit physique.
Les interv entions sont mises e n uvr e dans une c ombinaison
denvironnements l ocaux, outr e l es coles : lieu de tr avail, si tes collectifs,
centres religieux ou culturels, tablissements de soins et de services sociaux,
quartiers, e tc. Ell es peuvent vi ser to ute la population ou seulement des
catgories particulires, comme les enfants, les femmes au foyer, les femmes
enceintes, les personnes handicapes, les groupes haut risque tels que les
diabtiques, l es personnes g es, les familles ou les catgories socialement
dfavorises.
Interventions communautaires dans la zone OCDE
Les premires interventions communautaires visant les modes de vie ont
t c onues d ans l es annes 70 dans le co ntexte de s m aladies n on
transmissibles. Le Projet de Carlie du Nord, dans lEst de la Finlande (Puska et
al., 1989; Vartiainen et al., 2009) et la Stanford Three Community Study aux
tats-Unis (Fortmann et al., 1981) ont illustr les grandes possibilits quoffrent
les interventions communautaires de rduir e les facteurs de risque lis aux
modes de vie. Gnralement, ces interventions combinent des actions portant
sur la demande et sur loffre. Par exemple, Heart Health Nova Scotia (Nova
Scotia Heart Health Program, 1993), mis en uvre sur la priode 1989-95 dans
le cadre de l Initiative canadienne en sant cardiovasculaire, comprenait un
projet de dmonstration dans des magasins dalimentation, une campagne de
promotion de la consommation de petits djeuners moins gras, un programme
de formation continue pour les cuis iniers et un tiquetage nutritionnel clair
pour le consommateur.
Une nouvelle gnr ation d interventions c ommunautaires a t labore
rcemment pour relever le dfi de lobsit.
Europe. En 2006, les mi nistres de la Sa nt e uropens ont s ign l a Charte
europenne sur la lutte contre lobsit. Celle-ci souligne la ncessit dagir
aussi bien au ni veau micro que macro et dans diffrents contextes (OMS,
2006). Eu gard cet engagement, il convient de c omplter l es poli tiques
internationales et nationales (niveau macro) par des activits et initiatives
au niveau local (niveau micro). Ces interventions devraient i nclure toutes
les co mposantes et viser simultanment tous les aspects de lacti vit
quotidienne ncessaires pour faciliter les options favorables la sant et
183
crer des environnements sains, et non obsognes ( Lemmens et al .,
2008).
Le projet Shape Up ( www.shapeupeurope.net) a t mi s e n uvr e dans
21 villes dEurope sur la priode 2006-08 pour promouvoir des modes de
vie sains par le biais de lcole et de la communaut locale.
Le volet consacr une alimentation saine comprenait notamment les
lments sui vants : aml ioration de l a quali t nutritionnelle et de la
varit de la nourriture dans les cantines scolaires; sensibilisation des
parents aux liens en tre lalimen tation sa ine, la pprentissage et la
prvention; et un meil leur acc s une nou rriture saine dans le
voisinage de lcole.
Dans le volet consacr lactivit physique : lcole, augmentation du
nombre, de lattrait et de la varit des possibilits dactivit physique,
et am lioration de li nformation et des comptence s apportes;
sensibilisation des parents aux modes de mobilit en relation avec la
sant; changement des habitudes de la famille sur le plan de la mobilit/
conduite des enfants lcole; et augmentation du nombre, de lattrait
et de la v arit des possibi lits dactivit ph ysique four nies par
lenvironnement entour ant l cole, et e xtension des possibi lits de
mobilit active.
Royaume-Uni. Le ministre de la Sant a tabli la Childhood Obesity National
Support Team, quipe qui a pour mission daider les partenariats locaux
atteindre les objectifs cls du gouvernement dans l a l utte contre l obsit
chez les enfants. Cette quipe est charge daider les autorits locales, les
organismes de soins primaires locaux et autres p artenaires amliorer
leurs capacits de lutter cont re lobsit. Ell e met des recommandations
concernant lapprciation des donnes et des besoins, lvaluation/gestion
des performances, la faon dtablir et de conduire des activits prventives
visant les enfants en bas ge et les enfants dge scolaire, les programmes
de gestion pondrale, l e travail avec les familles, l environnement bti, la
formation et le perfectionnement des personnels et la communication.
Pays d e G alles. F ood Coops a d but en 2004 a vec la par ticipation de
26 coopratives alimentaires orientes v ers l agriculture dur able, af in de
promouvoir la consommation de fruits et lgumes dans les catgories bas
statut socioconomi que. Ce pr ogramme permet dac heter des fruits et
lgumes frais des prix de gr os par un approvisionnement direct auprs
dagriculteurs locaux.
France. Les communes peuv ent r ecevoir du gouv ernement l appellation
ville ac tive PNNS s i el les se conforment au Plan na tional nutrition et
sant. Cel a peut se faire par la mise en uvre de di verses i nterventions :
activits visant amliorer la nutrition des enfants en bas ge et des jeunes
184
enfants (information et ducation, suivi); amlioration de la situation dans
les coles ( amlioration d e la q ualit n utritionnelle d e la r estauration,
distribution de fruits, fontaines deau, ducation sur la nutrition, ducation
physique); aml ioration des possi bilits dactivit ph ysique (mod es d e
transport acti fs, manifestations sp ortives, soutie n aux associ ations
sportives); aide aux catgories sociales dfavorises (soutien aux structures
et au personnel fournissant une aide alimentaire, promotion et information
pour lducation physique); soutien aux personnes ges (leons de cuisine,
accs la ctivit ph ysique, rseaux soc iaux); ac tions v isant des a gents
conomiques (boulangers, distributeurs de fruits et lgumes, commerants,
employeurs, r estauration publique, i nformation pour l es opr ateurs);
communication destination du public (i nformation nutritionnelle dans
des documen ts publics et pa r des canaux pu blics, ma nifestations
publiques). Actuel lement 195 villes, r eprsentant en viron 10 millions
dhabitants, participent au plan.
Islande. Le p rogramme intitul Tout a git sur n ous, et surtout nous-
mmes a dbut en 2005 dans 25 municipalits pour promouvoir des
modes de vie sains chez les enfants et leurs familles en mettant laccent sur
laugmentation de la ctivit ph ysique et l amlioration du rg ime
alimentaire.
Pays-Bas. Communauts en mouvement a t tabli par lInstitut des sports
et de l activit physique des Pays-Bas (www.communitiesinbeweging.nisb.nl/cat).
Ce pr ogramme sa ppuie sur une appr oche comm unautaire pour
promouvoir un m ode de v ie actif da ns des catgo ries de p opulation qui
tendent devenir plus sdentaires, avec une participation active du groupe
cible l organisation, l excution et lanimation de la ctivit e t par
lintroduction dun lment de plaisir.
Finlande. En forme pour la vie (www.likes.fi) encourage les plus de 40 ans
i nclure une ac tivit physique dans leur vie quoti dienne. Ce pr ogramme
est mis en uvre en coopration avec les services municipaux des sports et
de la sant, les employeurs, le s services de sant au travail, les clubs
sportifs, diverses associations et les organisations de sant publique.
Espagne. Dans le pr ojet Lexercice te pr otge en Estrmadure,
(www.ejerciciotecuida.es), les gnralistes adr essent les personnes ges
prsentant un risque de syndrome mtabolique ou de dpression modre
un centr e spo rtif, o des professionnels v aluent pri odiquement les
participants (par des tests de condition physique, des tests psychosociaux
et des tests biol ogiques) et leur di spensent quatr e jours par se maine un
programme structur r eposant sur la marche. Les r sultats pr liminaires
ont montr l a r entabilit de c e pr ogramme, a vec une rduc tion des
185
consultations de soins primaires et une amlioration de la qualit de vie sur
le plan de la condition physique et de la sant.
Allemagne. Le projet BIG (Bewegung al s I nvestition in Gesundheit, Lexercice,
investissement po ur la sa nt ) visait l es fe mmes de bas statu t
socioconomique ou ap partenant aux minorits dans la vi lle dEr langen
(2005-07). Ladministration des sports tait charge dorganiser les activits
locales, en favorisant le rseautage entre les diffrents environnements et
en off rant un point d e c ontact et dinf ormation p our les autr es
dpartements municipaux.
Australie. Les programmes communautaires Eat Well Be Active (Wilson,
2009) ont f onctionn en partenariat avec divers secteurs comme la sant,
lducation, l aide soci ale, l amnagement l ocal et l alimentation pour
surmonter les barrires aussi bi en environnementales qui ndividuelles
une al imentation s aine e t lactivit ph ysique lcole e t dans la
population locale.
valuer les interventions communautaires
Un examen systmatique des interventions vi sant pr venir l obsit
chez les enfants (Summerbell et al., 2005) a mis en lumire le paradoxe suivant
lequel seul un nombr e limit d tudes proposent des concl usions sur ce qui
fonctionne, bien que la lutte contre lobsit soit une priorit de sant
publique r econnue. Le type de mthode des essai s contrl s randomiss,
adopt pour l es e ssais cliniques, nest pas i dal pour apprc ier les
interventions co mmunautaires, t ant don n quil omet des aspects
importants co mme linteraction in tervention-contexte. Une possibilit de
saisir ces lments rside dans lapproche cologique, qui cherche prserver
et grer des ressources telles que l es personnes, l es environnements et les
vnements et englobe la notion de contexte (Hawe et Riley, 2005; McLaren et
Hawe, 2005).
Les enseignements tirs des interventions non couronnes de succs ne
font pas la distinction entre le processus dvaluation et le concept mme de
lintervention, alors qu il faudr ait souli gner le degr restreint de
gnralisabilit (validit externe) et de transfrabilit des rsultats (Rychetnik
et al., 2002).
Une autr e poss ibilit consis te aussi u tiliser des mthodes
pidmiologiques observ ationnelles co mme les ess ais no n r andomiss, les
tudes de cohortes pr ospectives ou rtrospectives et les tudes cas-tmoins
(Black, 1996).
186
Rsultats des interventions communautaires
Il existe toutefois un fonds dexprience important montrant lintrt des
projets communautaires pour la lutte con tre l obsit. En Europe, le projet
EPODE, mis en uvre dans un certain nombre de pays de lOCDE depuis 2004
avec la par ticipation de m ultiples par ties pr enantes l ocales, a pr oduit une
rduction de la prvalence du surpoids ou de lobsit (Westley, 2007; Katan,
2009; Romon et al., 2009). De mme, le programme Nutrition, prvention et
sant des e nfants et adol escents , mi s en u vre dans la rg ion f ranaise
dAquitaine en 2004, fait tat d une diminution de la pr valence du surpoids
chez les enfants de 6 ans Bordeaux (Baine, 2009).
Daprs une tude dans laquelle l OMS pass e en r evue, en 2009,
65 interventions communautaires v isant le r gime alimentaire et lac tivit
physique (don t 20 dans d es loca lits dfa vorises et tr ois da ns des pa ys
faible ou moyen revenu), les interventions communautaires qui ont le mieux
russi comprenaient gnralement un grand nombre dactivits diffrentes,
runissant ha bituellement aussi bi en des composantes vi sant l e rg ime
alimentaire que dautres vi sant l activit ph ysique , bi en qu on nait pas
dinformations sur leur ef ficacit en regard de l eur cot ( OMS, 20 09). Ces
actions na vaient pas toujour s une cible de rduction de l obsit
explicitement formule.
On aura bientt des donnes du projet Pacific OPIC (Obesity Prevention in
Communities) (Swinburn et al., 2007; Schultz et al., 2007), vaste intervention
communautaire comprenant des programmes, manifestations, campagnes de
marketing social et actions de changement environnemental, auprs de plus
14 000 jeunes aux Fidji, aux Tonga, en Nouvelle-Zlande et en Australie, ainsi
que du projet GEMS (Girls Health Enrichment Multi-site Studies) de Stanford
(Robinson et al., 2008). Le projet GEMS , visant l es jeu nes Afro-amricaines
pradolescentes de milieux bas r evenu, a per mis de comparer deux types
dintervention : dun ct, une intervention associant une activit priscolaire
culturellement adapte et une action ayant pour base le domicile et la famille
destine rduire l e temps pass de vant un c ran et, de lautre, un
programme communautaire dducation en matire de sant ayant pour base
linformation.
Concevoir les interventions communautaires
Il ressort des exemples existants que les interventions communautaires
doivent tr e, de prfrence, pl urivalentes, en i ncluant u ne combinaison
dactions visant loffre et la dema nde des pr oduits alimentaires ainsi que
loffre et la demande dactivit physique.
En 2009, l Institute of Medic ine des tats-Unis ( Parker et al., 2 009) a
conduit une analyse au niveau communautaire qui a mis en lumire une srie
187
dactions p ropres pr omouvoir une alimentation saine et aug menter
lactivit physique. Il prsente une li ste de mes ures destines amli orer le
rgime alimentaire :
Accrotre l accs de la population aux a liments sains par le biais des
supermarchs, des piceries et des boutiques de proximit.
Amliorer l offre et la mise en vidence des nourritures s aines dans les
restaurants.
Promouvoir les efforts visant fournir des fruits et lgumes dans des lieux
varis (m archs fe rmiers, s tands fe rmiers, points de v ente i tinrants,
jardins communautaires, jardins lintention des jeunes).
Veiller ce que les enti ts gres par le sec teur public, tell es que les
programmes priscolaires, les crches, les centres de loisirs et les lieux de
travail de s admi nistrations local es, met tent en uvre d es mes ures et
pratiques visant promouvoir des aliments et boissons bons pour la sant
et r duire ou su pprimer la prsence des ali ments c aloriques f aible
intrt nutritionnel.
Accrotre la par ticipation aux pr ogrammes dai de nutritionnelle du
gouvernement fdral, des tats ou des autorits locales.
Encourager lallaitement maternel et promouvoir les mesures favorables
cet gard dans la collectivit.
Amliorer laccs une eau potable gratuite et saine dans l es lieux publics
pour encourager la consommation deau au lieu de boissons sucres.
Mettre en uvre des mesur es budgtair es et des arrts locaux qui
dcouragent la con sommation daliments et bois sons ca loriques fai ble
intrt nutritionnel.
Promouvoir de s campagnes de communication da ns les md ias et de
marketing social sur lalimentation saine et la prvention de lobsit chez
les enfants.
Il prsente aussi une l iste similaire pour l a promotion de l activit
physique :
Encourager la marche et le vlo pour le transport et les loisirs en amliorant
lenvironnement bti.
Promouvoir des programmes en faveur de la marche et du vlo pour le
transport et les loisirs.
Promouvoir les autres formes dactivit physique rcratives.
Promouvoir l es mesures qui font de la ctivit p hysique une habitude
quotidienne.
Promouvoir le s me sures qu i r duisent le te mps d immobilit de vant u n
cran.
188
tablir une campagne de marketing social soulignant les bienfaits multiples
dune activit physique soutenue pour les enfants et les familles.
Outre le peu dlments que lon possde sur ce qui est efficace dans les
programmes de sant publique, l e c hoix entre l es interventions qui
fonctionnent bie n p rsente lui -mme une c omplexit inhr ente. Le c adre
danalyse ANGELO (Analysis Grid for Environments Linked to Obesity) a t
labor en Australie pour guider le processus de priorisation des actions pour
la pr vention de l obsit au se in des comm unauts l ocales. AN GELO
distingue la taille (micro : mi lieux; macro : s ecteurs) e t le type (physique,
conomique, p olitique ou socioculturel) den vironnement, i l anal yse les
influences obsognes dans un se cteur ou un mi lieu et il permet
didentifier et de prioriser les actions possibles lintrieur dun portefeuille
dinterventions (Swinburn et al., 1999; Simmons et al., 2009).
Le systme dvaluation, outre lapprciation au r egard des objectifs du
projet avec des indicateurs de processus, de production et de rsultat (OMS,
2008), doi t au ssi e xplorer le contexte s pcifique dans le quel s applique
lintervention.
Conclusion : faire participer les parties prenantes
Une par ticipation e ffective de s parties pr enantes adquates es t
essentielle ( OMS, 2 007; Flynn et al., 2006). Dif frents sec teurs des
administrations national es et local es, les personnali ts local es, les conseils
locaux, les associations sportives, les associations de parents et denseignants
et les clubs, les ONG, les universitaires, les mdias et le secteur priv doivent
tre inclus et participer aux diffrentes formes de dialogue et de partenariats.
La mise en place dun bon mcanisme de gouvernance, ainsi que de canaux de
communication efficaces avec les parties prenantes, est aussi indispensable.
Les partie s pr enantes peuv ent engager des r essources hu maines ou
financires dans le projet et elles peuvent aussi rviser leurs pratiques ou en
crer pour se con former a ux obj ectifs du pr ojet. Le s interventions
communautaires reoivent le soutien de fonds publics (nationaux ou locaux),
ainsi que dor ganisations c aritatives et dautr es sour ces pri ves, comme le
parrainage pa r des entreprises. Chaque fois que c est le cas, il i mporte de
souligner l a n cessit de l a tr ansparence, de l information pu blique et de
strictes rgles thiques, notamment quand une part de financement provient
de sources prives qui peuvent tre en conflit dintrts avec les objectifs du
projet.
189
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Objectif sant
OCDE 2010
191
Chapitre 6
Limpact des interventions
Au cours des dernir es annes, les gouvernements des pays de
lOCDE ont mis en uvre diffrents types dinterv ention dans le
but damliorer les habitudes alimentaires, dencourager lactivit
physique et de lutter contre lobsit. Les interventions prventives
examines dans cette analyse refltent les appr oches les plus
couramment utilises, savoir : ducation la sant et promotion
de la sant ( campagnes dans les mdias de masse , interventions en
milieu scolaire, interventions en milieu professionnel); rglementation
et fiscalit (mesures fiscales visant modifier le prix des produits
alimentaires sains et non sa ins, rgl ementation de l a publicit
alimentaire destine aux e nfants et tiquetage nut ritionnel
obligatoire); et a ccompagnement des personnes risque dans le
cadre du systme de soins primaires. Ce c hapitre examine les
caractristiques et les cots de chacune de ces approches ainsi que
leur efficacit en termes da mlioration des rsultats sanitaires et
des disparits sociales au regard de la sant, en se concentrant sur
cinq pays de l'OCDE : le Canada, lAngleterre, lItalie, le Japon et le
Mexique.
6. LIMPACT DES INTERVENTIONS
192
Quelles interventions sont rellement efficaces?
Au cours de s dernires annes, les gouvernements des pays de lOCDE
ont mis en uvre ou envisag de mettre en uvre divers types dintervention
dans le but d amliorer les habitudes alimentaires, d encourager lactivit
physique et de lutter contre lobsit (pour une prsentation complte de ces
interventions, le l ecteur est invit se reporter au chapitre 5). Les examens
effectus par lOMS et lOCDE
1
ont permis didentifier un corpus relativement
troit, mais nanmoins important, de donn es mesurant l impact de neuf
types diffrents dinterventions de sant publique sur les comportements de
sant indi viduels, lobsit et d autres facteurs de risque des maladies
chroniques. Ces neuf interventions, regroupes en trois grandes catgories dans
le tableau ci -aprs, ont f ait lobjet d une analyse conomique de lOCDE qui
visait valuer le rapport cot-efficacit et l impact distributif de di ffrentes
approches de pr vention des maladies chroniques laide dun modle
mathmatique dvelopp conjointement avec lOMS (Sassi et al., 2009).
La quantit et la qualit des donnes disponibles sur les diffrents types
dintervention sont extrmement variables
2
, mais des modles mathmatique s
tels que celui mis au point par lOCDE et lOMS permettent de combiner des
sources de donnes multiples et, ce faisant, de combler les lacunes de chaque
source de donnes individuelle.
Les analyses de lOCDE et de lOMS sappuient sur les donnes existantes
concernant lefficacit des neuf types dintervention envisags afin de cerner
quelles pourraient tre leurs caractristiques cls. Pour cette raison, les
interventions examines dans ce chapitre ref ltent les caractristiques des
interventions ayant t v alues dans les tudes exprimentales et
ducation la sant et promotion
de la sant
Rglementation et fiscalit
Interventions dans le cadre
du systme de soins primaires
Campagnes mdiatiques Mesures fiscales ayant pour effet de modifier
le prix des fruits et lgumes et des aliments
sursaturs en graisse
Accompagnement des personnes
risque par un mdecin
Interventions dans les coles Rglementation par les autorits publiques
ou autorgulation par lindustrie de la publicit
alimentaire destination des enfants
Accompagnement intensif
des personnes risque par un
mdecin et un ditticien
Interventions dans lentreprise tiquetage nutritionnel obligatoire des aliments
193
observationnelles existantes, et non pas ncessairement les car actristiques
des interventions que des pays spcifiques ont ad optes ou envisagent
dadopter. Les interv entions pouvant t re conues et mises en uv re de
multiples manires, les donnes prsentes dans ce chapitre ont pour but de
guider et renseigner les pouvoirs publics sur les types d'effets qu'ils peuvent
escompter obtenir.
Les interventions prventives values dans cette analyse refltent une
grande di versit dapproches et sinsc rivent dans des contextes g alement
divers. Les cots qui leur sont associs ne sont pas ncessairement gnrs ou
pris en charge dans les mmes secteurs ou aux mmes niveaux dadministration.
Certains cots sont gnr alement imputs sur les budgets publics (cots
associs aux mesures rglementaires par exemple), tandis que dautres ne le
sont gnralement pas (tels la plupart des cots associs aux interventions en
milieu professionnel). Si certains c ots sont g nrs dans le secteur de la
sant, dautres relvent dautres domaines de la poli tique gouvernementale
(cest le cas de la plupart des cot s associs aux interventions en mi lieu
scolaire). Cette analyse ne prend en compte que les cots qui i ncombent au
secteur public, excluant les cots supports par le secteur priv. Tous les cots
sont exprims en parits de pouvoir dachat du dollar des tats-Unis (USD PPA)
pour lanne de rfrence 2005, cette unit tant communment utilise pour
neutraliser les diffrences de pouvoir dachat entre pays.
Lanalyse se concentre sur cinq pays de lOCDE le Canada, lAngleterre,
lItalie, le Japon et le Mexique qui couvrent un large ventail gographique et
prsentent des caractristiques pidmiologiques trs di versifies en termes
de facteurs de risque et de maladies chroniques. Ce gr oupe comprend des
pays affichant les tau x dobsi t parmi les plus l evs de la zone OCDE (le
Mexique et lA ngleterre) ainsi que le pays au taux dobsit le plus bas (le
Japon), lItalie et le Canada se classant respectivement dans la frange basse et
la frange haute du classement (comme le montre le gr aphique 2.1 dans le
chapitre 2).
ducation la sant et promotion de la sant
Nous exami nons trois types dintervention en ducation la sant e t
promotion de l a sant, cibls sur des publics di ffrents. Premier type
dintervention, les campagnes organises dans les mdias de masse pour faire
passer des messages de promotion de la sant auprs de la population adulte.
Le deuxime type dintervention vise les enfants dans le s coles. Quant au
troisime type, il a pour but de sensibiliser les adultes dge actif travaillant
dans de grandes entreprises au t ravers di nitiatives di verses sur le lieu de
travail.
194
Exploiter le pouvoir des mdias
Les mdias de masse peuv ent toucher une lar ge audience, la f ois
rapidement et dir ectement. Les campagnes de sant pub lique diffuses l a
radio et la tlvision sont un moyen de sensibiliser de v astes pans de la
population aux qu estions de sant et damliorer leur information et leu rs
connaissances en la matire.
La campagne type examine ici est diffuse sur les chanes de tlvision
et les stations de radio nationales et locales sur une priode de deux ans, avec
alternance de me ssages intensifs pendant six mois et de messages moins
intensifs pendant trois mois. Au cours des phases i ntensives, les chanes de
tlvision et les stations de r adio diffusent des spots de 30 secondes six fois
par jour, sept jours sur sept. Lors des phases moins intensives, elles diffusent
des spots de 15 secondes trois fois par jour, sept jours sur sept. Le contenu des
messages porte sur lalimentation et l activit physique. La diffusion de ces
spots est associe l a distribution de documents imprims, chacune de ces
actions tant supposes atteindre 10 % des mnages.
Cibler les enfants
tant donn que la quasi-totalit des jeunes enfants sont scolariss dans
les pays de lOCDE, lcole est un bon moyen de toucher un large public issu de
tous les milieux. En outre, sachant que les prf rences alimentair es se
forment pendant lenf ance, on peut, en apprenant aux enfants aimer les
aliments plus sains, faire en sorte quils modifient leur alimentation et que cet
effet perdure jusqu lge adulte.
Lintervention est cible sur lensemble des enfants scolariss gs de 8 et
9 ans, mais lon cons idre quun tout petit peu plus de 60 % des enf ants
participent lensemble des activits couvertes par lintervention.
Lintervention repose es sentiellement sur l intgration de cou rs
dducation la sant dans le programme scolaire existant, combine des
actions ducatives indirectes et des changements mineurs dans lenvironnement
tels que loffre de plats pl us quilibrs dans les r estaurants scolai res. Sa
composante principale con cerne lintroduction de 30 heures de cours
dducation la sant (une heure par semaine tout au long de lanne scolaire)
visant sensibiliser les enfants aux avantages dune alimentation saine et dun
mode de vie actif. Ces cours sont prcds dun expos introductif, effectu par
un intervenant extrieur, et associs dau tres activits organises dans le
cadre des cours ordinaires (par exemple les cours de scie nces) avec laide des
infirmires scolaires. Les actions d ucatives indir ectes portent sur la
distribution de brochures ou de posters. Quant aux c hangements dans
lenvironnement, ils impliquent la rengociation des contrats de restauration
et des cours de perfectionnement pour le personnel de cuisine.
195
Promotion de la sant au travail
Les adultes dge actif passent une grande partie de leur temps au travail,
o il s sont exposs de multiples facteurs susceptibles di nfluencer l eurs
modes de vie et comportements en matire de sant. Les donnes disponibles
portent croire que lducation la sant, les pressions exerces par les pairs
et les changements de lenvironnement professionnel contribuent modifier
les habitudes de vie et prvenir certaines maladies chroniques.
Lintervention considre est cible sur les personnes ges de 18 65 ans
qui travaillent dans des entr eprises dau moi ns 50 salaris. Lhypothse est
que 50 % des employeurs et 45 % de leurs salaris participent au programme.
Lintervention se compose d un expos i ntroductif, ef fectu par un
intervenant extrieur, et dune srie de sances de groupe de 20 minutes avec
un nutritionniste, chelonnes au rythme dune s ance toutes le s deux
semaines pendant 20 mois. Ces sances sont renforces par la distribution de
documents informatifs et laffichage de posters dans les parties communes et
les caftrias. Daut res acti vits sont coordonnes par des bn voles, qui
interviennent galement en qualit dducateurs-pairs et organisent des
clubs de marche ou dautres activits similaires. Cette intervention prvoit
en outr e l a r engociation des contr ats de r estauration et des cours de
perfectionnement pour apprendre au personnel de cuisine prparer des
plats plus sains.
Encadr 6.1. ducation la sant et promotion de la sant
Campagnes mdiatiques
Principales sources de donnes. Les caractristiques et lefficacit des interventions sont
modlises sur la base dun ensemble dtudes qui ont t slectionnes parti r dun
corpus de littrature plus large (Dixon et al., 1998; Foerster et al., 1995; Craig et al., 2007).
Effets de lintervention. Lintervention a pour effet daugmenter la consommation de fruits
et l gumes de lgrement plus de 18 grammes par jour en moyenne et daccrotre l a
proportion de la population ayant un niveau dactivit physique adquat denviron 2.35 %.
Cots de lint ervention. Le cot estim par habitant d'une campagne dans les mdias de
masse s'chelonne entre 0.5 et 2 USD PPA dans les cinq pays examins. Prs de deux tiers
des cots corr espondent la diff usion des spots dinformation sur les chanes de
tlvision et les stations de radio nationales et locales et la production et la distribution
de prospectus et de br ochures. Le r este des ressources est consacr, pour lessentiel, au
recrutement du personnel charg de la conception, de lorganisation et de la supervision
du programme. Nous partons du principe que la conception du programme de prvention
est assure en partie par des spcialistes de la sant publique. Les cots de planification et
dadministration sont rpartis sur une vaste population cible.
196
Encadr 6.1. ducation la sant et promotion de la sant (suite)
Interventions dans les coles
Principales sources de donnes. Les c aractristiques et lefficacit des interventions sont
modlises sur la base dun ensemble dtudes qui ont t slectionnes partir dun corpus de
littrature plus large (Gortmaker et al., 1999; Luepker et al., 1998; Perry et al., 1998; Reynolds et al.,
2000).
Effets de lintervention. Lintervention a pour effet de modifier les facteurs de risque distaux, en
particulier en augmentant la consommation de fruits et lgumes de presque 38 grammes par
jour pendant la dure de lintervention et en rduisant la part de lapport nergtique total
fournie par les graisses de prs de 2 %. LIMC des enfants prenant part lintervention diminue
de 0. 2 point. Lanalyse part de lhypothse que les enfants tir eront les bnficies de
lintervention pendant toute leur vie, mme si, une fois le programme termin, le changement
des habitudes alimentaires ne se poursuit plus au mme rythme.
Cots de lintervention. Le cot esti m par habitant d'une intervention en mil ieu scolaire
s'chelonne entre 1 et 2 USD PPA dans les cinq pays examins. Environ la moiti des cots sont
induits par lorganisation du programme, lautre moiti se rpartissant entre la formation des
enseignants et du personnel de restauration, les cours dducation la sant et les activits
scolaires annexes (intervenants extrieurs, br ochures, livres, posters et matriels divers par
exemple). Les cou rs dducation la sant reprsentent la composante la plus coteuse de
lintervention. Les vari ations de prix conscutives la rengociation des contrats de
restauration, les coupons et bons de rduction offerts par les sponsors et le temps consacr aux
activits par les infirmires scolaires ne sont pas pris en compte dans les cots.
Interventions dans lentreprise
Principales sources de donnes . Les donnes sur les car actristiques et leff icacit des
interventions sont tires de Sorensen et al. (1996; 1998; 1999), Emmons et al. (1999) et Buller et al.
(1999).
Effets de lintervention. Lintervention a pour effet daugmenter la consommation de fruits et
lgumes de presque 46 grammes par j our en moyenne et daccrotre la proportion de salaris
physiquement actifs de 12 %. Elle contribue galement rduire la part de lapport nergtique
total fournie par les graisses de plus de 2 %. LIMC des salaris ayant pris part l' intervention
diminue en moyenne dun demi-point.
Cots de lintervention. Le cot estim par habitant d'une intervention en milieu professionnel
de porte nationale s'chelonne entre 2.5 et 5. 5 USD PPA dans les cinq pays examins.
Lorganisation et l a for mation des ducateurs-pairs et du personnel de restauration
reprsentent moins dun dixime des cots, la composante la plus coteuse correspondant aux
frais dorganisation des sminair es et di ntervention des nutritionnistes. Les autr es cots
rsultent de la production des documents dinformation et de la participation de lintervenant
extrieur. Mme si lintervention est mise en place par lemployeur, nous partons du principe
quelle est entirement subventionne par le sect eur public. Les cots associ s la
rengociation des contrats de restauration ou certai nes mesures annexes (par exemple,
installation de supports pour vlos) ne sont pas inclus dans lanalyse.
197
Rglementation et fiscalit
Les gouvernements peuvent faire jouer un certain nombr e de le viers
rglementaires et fiscaux dans leur combat contre lobsit. Nous examinons
trois types dintervention dans cett e catgorie. Le pr emier consiste en un
ensemble de mesures fiscales dfini de faon relativement large, dont leffet
conjugu est de modifier le prix r elatif de diffr ents t ypes de pr oduits
alimentaires. Le deuxime est la rg lementation de la pub licit alimentaire
destine aux enfant s qui peut, le cas chant, prendre la for me dune
autorgulation par l industrie des al iments et des boi ssons. Le troisime et
dernier type d intervention envisag est lintr oduction de ltiqu etage
nutritionnel obligatoire des aliments.
Utiliser les leviers fiscaux pour modifier les habitudes alimentaires
Les inci tations fi scales peuvent affecter directement les ha bitudes de
consommation et, ce faisant, influer sur les choix de mode de vie. Les taxes,
les exonrations fiscales et les subventions sont des instruments couramment
utiliss sur les marchs de produits alimentaires et a gricoles dans la zone
OCDE. La taxation di ffrencie des pr oduits al imentaires est r elativement
frquente. En g nral, l e taux des taxes sur les ventes ou des taxes sur l a
valeur ajoute varie selon la nature des produits auxquels elles sappliquent.
Dans de nombreux pays, la plupart des aliments sont exonrs ou bnficient
dun taux de taxation rduit, mais certains produits alimentaires se voient au
contraire appliquer un taux plus lev, notamment les produits alimentaires
industriels ou l es ali ments ayant une teneur leve en c ertains ingrdients
tels que le sucr e. La taxa tion des aliments est frquemment perue comme
ayant une efficacit relativement limi te pour ce qui e st de modifier le s
habitudes de consommat ion alimentaire. Cependant, plusieurs tudes
montrent quelle peut avoir un impact sur la consommation de produits non
sains et sur le poids des personnes les donnes tant moins robustes dans ce
dernier cas (Powell et Chaloupka, 2009). Les mesures fiscales peuvent poser
des difficults de conception et de mise en application. De plus, leur impact
est quelque peu imprvisible dans la mesure o llasticit-prix des produits
industriels varie selon les indi vidus et les groupes de popu lation et o le s
effets de substitution ne sont pas bi en tranchs. Toutefois, la demande pour
les produits ali mentaires susceptibles de f aire l objet dune taxation
nutritionnelle est gnralement inlastique. Comme lindiquent Sassi et Hurst
(2008), cette caractristique est as socie une substitution plus li mite. En
fait, les indi vidus fini ssent par rduire leur co nsommation du produit tax
tout en consacrant plus dargent lachat de ce produit, ce qui peut, dans une
certaine mesure, les conduire renoncer dautres formes de consommation
(effet de dplacement). Lapplication concomitante de taxes et de subventions
sur di ffrents types dal iment fai sant l objet d une demande galement
198
inlastique peut permettre de neutraliser cet effet de dpl acement, mais lon
ne dispose p our linstant pas de d onnes empi riques sur l es effets des
mesures combines de ce type . Les mesures fi scales peuvent aussi produire
d'importants effets r edistributifs, qui dpendent ess entiellement des
diffrences existantes des lasticits-prix entre les groupes socioconomiques,
de la consommation globale des produits viss par les mesures fiscales et des
lasticits croises entre la demande pour ces pr oduits alimentaires et la
demande pour dautr es produits. Les an alyses figurant dans ce chapitre ne
traitent pas explicitement des effets de distribution des revenus.
En gnral, les taxes et les subventions affectent tous les consommateurs.
Lintervention considre dans cette analyse est constitue d'un ensemble de
mesures fi scales ayant pour effet daugmenter l e prix des produits teneur
leve en graisse (de nombreux produits laitiers par e xemple) de 10 % et
dabaisser l e prix des fruits et l gumes dans des proportions qui valentes.
Nous ne formulons aucune hypothse concernant les mesures spcifiques qui
sont mises en uvre pour obtenir ces variations de prix.
En modlisant notre intervention fiscale , nous a vons dlibrment
vit de spcifier la natur e dtail le des mesures que les gouvernements
peuvent envisager pour provoquer une hausse du prix des aliments teneur
leve en graisse et une baisse du prix des fruits et lgumes. Pour cette raison,
nous ne faisons que supposer que nos estimations des cots de lintervention
reprsentent une mo yenne raliste des cots de lensemble des options
possibles.
Les interventions vi sant influencer le pr ix des produits alimentaires
peuvent sappuyer sur linfr astructure des politiques a gricoles existantes. Le
cot global des politiques a gricoles peut certes tre l ev, mais l es cots
administratifs supplmentaires rsultant de ladoption de mesures dappoint
visant modifier le prix de certains aliments devraient tre considrablement
infrieurs. Il e st poss ible g alement de majorer le prix de s pr oduits
alimentaires forte teneur en graisse au moyen de tax es indirectes. En
appliquant nos hypothses de modlisation aux donnes sur les dpenses des
mnages au R oyaume-Uni (Expenditure and Food Survey, 20 07), nous
obtiendrions les estimations approximatives suivantes : l imposition d une
taxe sur les aliments teneur leve en graisse ayant pour effet de relever leur
prix de 10 % et, conscutivement, entranant une baisse de la consommation
de 2 % gnrerait des recettes de lordre dun milliard dUSD PPA au Royaume-
Uni, le cot administratif estim de la taxe toujours sur la base de nos
hypothses de modlisation se montant 16.8 millions dUSD PPA au plus,
soit 1.6 % des recettes totales gnres par la taxe.
199
Protger les enfants contre la publicit alimentaire
Le matraquage publicitaire pour les aliments prts manger et trs
caloriques est considr comme l une des causes possibles de la pr ogression
du surpoids et de lobsit, en p articulier en r aison de son impact sur les
habitudes alimentaires des enfants et des adolescents. Le support pri vilgi
de la publicit destine explicitement aux enfants es t la tlvision. Certains
pays ont dores et dj adopt des mesures rglementaires officielles pour
limiter la publicit alimentaire destination des enfants. En outre, les grands
noms de lindustrie agroalimentaire internationale ont lanc des programmes
dautorgulation, qui pe uvent tre considrs comme des substituts ou de s
complments la rglementation par les autorits publiques.
Lintervention considre est cible sur les enfants gs de 2 18 ans. Son
objectif est de li miter lexposition des enfants la publicit ali mentaire
tlvise, en par ticulier celle diffus e pendant les miss ions destines
principalement aux enfants et pendant les crneaux horaires o laudience
comprend une fort e proportion denfants du groupe dge indiqu ci-dessus.
Deux versions de cette interv ention ont t values dans l analyse : la
premire est une rglementation nationale of ficielle i ntroduite par la voi e
lgislative et mise en appl ication par les autorits en charge de la
communication; la s econde est base sur une autorgulation de lindustrie
alimentaire et des dif fuseurs et ne c onfre aux pouvoirs publics quune
fonction de contrle et de supervision.
Informer les consommateurs sur le contenu nutritionnel des aliments
Porter la connaissance du consommateur les car actristiques
nutritionnelles des aliments v endus dans le commer ce au moyen dun
tiquetage facile comprendre peut laider faire le choix dune alimentation
plus saine et, paralllement, constituer une forte incitation pour les fabricants
rduire la taille des portions et reformuler l es produits emballs af in
damliorer leur qualit nutritionnelle.
Mme si lintervention est cense toucher tous l es consommateurs, les
donnes empiriques indiquent quenviron deux ti ers seulement des
personnes qui font leurs courses dans les magasins lisent attentivement les
tiquettes. Lintervention rside dans ladoption d un systme d tiquetage
nutritionnel obl igatoire pour les aliments vendus dans le commerce. Les
tiquettes donnent des informations sur le conte nu nutritionnel et la taille
des portions. Les dtaillants affichent dans leur magasin des informati ons
indiquant comment lire les tiquettes et dcri vant les a vantages dune
alimentation saine. Lintervention ne comprend aucune autre for me de
communication. Un programme dinspection alimentaire de grande envergure
permet de vrifier lexactitude des informations figurant sur les tiquettes.
200
Encadr 6.2. Rglementation et fiscalit
Mesures fiscales
Principales sources de donnes . Nous avons modli s les effets des interv entions
fiscales uniquement en termes de changement de la consommation de graisse et de
fruits et lgumes, sur l a base de certaines des est imations les plus prudent es de
llasticit-prix de la demande pour les aliments forte teneur en graisse et pour les
fruits et lgumes, qui sont tires des neuf tudes examines dans un rapport rcent
ralis la demande du gouvernement franais (Hespel et Berthod-Wurmser, 2008).
Effets de l intervention. Une variation de 10 % des prix entrane, en moyenne, une
variation de 2 % de la consommation dans le sens oppos. En fonction du niveau de
dpart de la consommation dans les diffrents pays examins, la v ariation de prix
indique ci-avant conduit un e hausse de 4 11 grammes en moyenne de la
consommation quotidienne de fruits et l gumes et u ne rduction de la par t de
lapport nergtique total fournie par les gr aisses comprise entre 0. 58 % et 0.76 %.
Nous posons lhypothse dune lasticit-prix uniforme sur lensemble des groupes
de population, d o la possib ilit dune lgre surestimation de la rac tivit des
catgories faible revenu au changement de prix des fruits et lgumes et, par voie de
consquence, dune sous-estimation de la ractivit des catgories revenu lev.
Cots de lintervention. Le cot est im par habitant des mesur es fiscales
s'chelonne entre 0.03 et 0.13 USD PPA dans les cin q pays examins. Dans n otre
modle, l es cots des mesur es fiscales englobent les cots dadmi nistration
gnrale, de pl anification, de sui vi et de mise en application lchelle nationale.
Cette dernire composante absorbe la plus grande partie des c ots. Les recettes
potentielles gnres par la taxe et les dpenses induites par la subvention des prix
ne sont pas prises en compte dans lanalyse dans la mesure o il sagit de transferts
et non de cots. Les cots de gestion de la taxe, galement exclus de lanal yse,
peuvent tre influencs par u n large ventail de facteurs (associs la nature de
lassiette fiscale ou aux caractristiques de la taxe) , ce qui permet diffici lement
dextrapoler les esti mations exist antes de nouvelles taxes ou de nouveaux
dispositifs. Un examen des tudes ralises jusquen 2003 parvenait la conclusion
suivante : les tudes qui prennent en compte les co ts administratifs tendent
montrer que ces cots excdent rarement 1 % des recettes gnres et se si tuent
plus frquemment bien en-de de 1 % (Evans, 2003).
Rglementation de la publicit alimentaire destine aux enfants
Principales sources de donnes. Les effets de lexposition des enfants la pub licit
pour les aliments (prts manger) sur lIMC ont t estims sur la base des rsultats
observs par Chou et al . (2008). Limpact de la rglementation nationale sur
l'exposition des enfants la publicit alimentaire a t estim partir d'une
valuation de l' effet des mesures rglementaires de l' Ofcom au Royaume-Uni
(Ofcom, 2008).
201
Encadr 6.2. Rglementation et fiscalit (suite)
Effets de lintervention. Suite aux restrictions appliques en matire de publicit, les
enfants gs de 4 9 ans voient 39 % de moins de spots publicitaires pour des
aliments teneur leve en graisse, sel ou sucre, et les enfants gs de 10 15 ans
en voient 28 % de moins. Selon le temps que passent les enfants des diffrents pays
devant la tl vision et la quantit de spots publicitaires alimentaires diffuss la
tlvision, lIMC des enfants des deux groupes dge ci-dessus diminue de 0.13
0.34 point. Cet effet intgre le fait qu e les e nfants restent exposs u ne certaine
quantit de publicit, soit parce quils regardent des missions diffuses hors des
crneaux horaires auxquels sappliquent les r estrictions, soit par ce que les
annonceurs optent pour dautres supports publicitaires auxquels les enfants
continuent dtre exposs. Lanalyse prend pour hypothse que l es effets de
lintervention persistent jusqu lge adulte sous une forme attnue. Dans le cas
de lautorgulation, lhypothse est que lintervention produit moiti moins deffets
quune rglementation par les autorit s publiques, en r aison du ca ractre
potentiellement moins contraignant des limitations publicitaires auto-imposes et
du moindre niveau dobservance des rgles de nature volontaire.
Cots de lintervention. Le cot estim par habitant de la r glementation par les
autorits publiques de la pub licit ali mentaire destine aux enfants s'chelonne
entre 0.14 et 0.55 USD PPA dans les cinq pays examins, et celui de lautorgulation
par l industrie ent re 0.01 et 0 .04 USD PPA. Sont pris en co mpte les c ots
dadministration gnrale et de planification lchelon national et local, ainsi que
les cots du suivi et de la mise en application de lintervention. En outre, un
minimum de formation peut se rvler souhaitable pour le personnel de lautorit
de communication charge de superviser la mise en uvre de lintervention. Dans
le cas de lautorgulation, l intervention entrane des cots dadministration
gnrale, de facilitation et de supervision l'chelon national. Si les cots de mise
en application sont en ce cas trs rduits, il faut malgr tout vrifier que les parties
prenantes se conforment bien au programme et en mesurer ses effets.
tiquetage nutritionnel obligatoire
Principales sources de donnes. Les donnes sur les caractristiques et lefficacit de
lintervention sont tires de Variyam et Cawley (2006) et de Variyam (2008).
Effets de lintervention. Ltiquetage alimentaire offre aux consommateurs attentifs
la possi bilit de sui vre un r gime al imentaire quil ibr. Au vu des don nes,
lintervention entrane une augmentation de la consommation de fruits et lgumes
de 10 grammes par jour en mo yenne et une r duction de la p art de l apport
nergtique total fournie par les graisses de 0.42 %. LIMC des personnes exposes
lintervention diminue en moyenne de 0.02 point.
202
Accompagnement des personnes risque dans le systme de soins
primaires
Dans un grand nombre de pays de lOCDE, la plupart des personnes ont
un mdecin gnraliste atti tr, vers lequel el les se tournent spontanment
pour obtenir des soins de sant primaires et qui constitue leur point dentre
dans le sys tme de sant. Le s mdecins gnralistes peuvent galement
donner leurs patients des informations et des conseils utiles sur les modes
de vie et la prv ention des maladies chroniques. Cependant, ces conseils ne
leur sont pas offerts de faon syst matique mais font gnralement sui te
des demandes individuelles spcifiques.
Lintervention considre est cible sur les personnes ges de 25 65 ans
qui prsentent au moins lun des facteurs de risque suivants : un IMC
suprieur ou gal 25 kg/m
2
, un taux de cholestrol lev (gal ou suprieur
au 75
e
percentile), une tension systolique leve (suprieure 140 mmHg) et
un diabte de type 2. Lhypothse retenue est que 80 % des mdecins
gnralistes pr ennent part au pr ogramme et que 90 % des patients
admissibles choisissent de sy inscrire. Parmi ces derniers, 75 % terminent le
programme avec succs.
Les candi dats sont soit recruts de faon opportuniste (slection parmi
les patients qui ont demand consulter un mdecin) soit i dentifis partir
des informations contenues dans les dossiers mdicaux, puis sont invits par
tlphone se rendre une consultation. Avant la consultation, les candidats
slectionns doivent remplir un questionnaire sur leur sant et le urs
habitudes de vie que le mdecin utilisera par la suite pour personnaliser ses
conseils. Au cour s de la consultation, le mdecin dli vre au pa tient des
informations et de s cons eils portant sur l es modes de vi e, e t plus
particulirement sur lalimentation, pendant en viron 8 10 minutes. Les
mmes informations sont rptes au cours de consultations ultrieures.
Encadr 6.2. Rglementation et fiscalit (suite)
Cots de lintervention. Le cot estim par habitant de lintroduction de ltiquetage
nutritionnel obligatoire des aliments s'chelonne entre 0.33 et 1.1 USD PPA dans les
cinq pays examins. Les cots de lintervention incluent les cots dadministration
gnrale, de planification, de mise en application, de prparation et de distribution
des affiches et, enfin, les ressources requises pour grer le programme dinspection
alimentaire. Lanalyse ne tient pas compte de s cots de conditionnement
supplmentaires assoc is l laboration e t l impression des tiquettes
dinformation nutritionnelle, ni des cots potentiels associs la reformulation de
certains aliments, qui incombent selon toute probabilit au secteur priv.
203
Dans une deuxime version plus intensive de cette interv ention, le
patient reoit des conseils dun dit ticien sur recommandation du mdecin
gnraliste. Lintervention se compose dune premire sance individuelle de
45 minutes, suivie de cinq sances de groupe de 15 minutes et dune dernire
sance individuelle de 45 minutes.
Analyse cot-efficacit : une approche gnralise
Lanalyse cot-efficacit (ACE) permet de dterminer comment utiliser au
mieux les rares ressources de sant di sponibles. La littr ature toujours plus
abondante axe sur l ACE est domi ne par les c omparaisons dinterventions
Encadr 6.3. Accompagnement des personnes risque
dans le systme de soins primaires
Principales sources de do nnes. Les car actristiques et l efficacit des
interventions sont modlises sur la base dun corpus dtudes dcrivant des
expriences contrl es por tant sur l accompagnement des per sonnes
risque dans le systme de soins primaires (Ockene et al., 1996; Herbert et al.,
1999; Pritchard et al., 1999).
Effets de l intervention. Lintervention modifie les f acteurs de risque aux trois
niveaux modliss dans lanalyse. Dans sa version intensive (accompagnement
par un mdecin et un ditticien), lintervention conduit une diminution de la
part de lapport nergtique total fournie par les gr aisses de presque 10 % en
moyenne (1.6 % pour la version moins intensive, dans laquelle le patient est
conseill par un mdecin gnraliste uniquement), une rduction de lIMC
de 2.32 points (0.83 dans la version moins intensive) et une diminution de la
cholestrolmie de 0.5 5 mmol/l (0.12) et de la tension systolique de
12 mmHg (2.30).
Cots de lintervention. Le cot est im par habitant dune intervention
daccompagnement int ensif, assure par un mdecin gnraliste et un
ditticien, schelonne entre 9 et 20 USD PPA dans les cinq pays examins,
tandis que le cot de la version moins intensive du programme est comprise
entre 4.5 et 9.5 USD PPA. Une grande partie de ces cot s (j usquaux trois
quarts dans la version intensive) correspond au cot des heures de tr avail
supplmentaires ef fectues par l es mdecins gnralistes et aut res
professionnels de sant, y compris les ditticiens et le personnel administratif
de soutien. Nous supposons, en particulier, que l es personnes cibles par
lintervention passent en moyenne 25 minutes, rparties sur 2.6 sances,
avec leur mdecin gnraliste. Lanalyse couvre galement l es cots des
analyses biologiques, de la formation des professionnels de sant ainsi que
les cots dadministration gnrale.
204
consacres une maladie, un facteur de risque ou un problme de sant
particulier, qui apportent des informations utiles aux gestionnaires de
programme et aux praticiens qui travaillent sur la maladie ou le problme en
question. Dans la pratique, cependant, les dcideurs et les praticiens nont pas
tous l es mmes besoins. Les gestionnaires des formulaires hospitali ers
doivent dcider quels produits pharmaceutiques, parmi l offre immense
existante, ils doi vent veiller a voir en stoc k tout tenant com pte des
contraintes budgtaires. Dans les pays o la sant est finance en majorit par
le secteur public, les autorits doi vent dterminer quels types de produits
pharmaceutiques et de technologies peuvent tre financs ou subventionns
par ltat, et tous les rg imes dassurance-maladie quils soient de nature
sociale, communautaire ou prive doivent prendre des dcisions quant la
gamme de services quils proposent leurs affilis. Pour oprer ces choix, il
faut disposer dun corpus dinformations plus large, provenant notamment de
comparaisons entre diffrents types dinterventions mens dans lensemble
du secteur de la sant quel les portent, par e xemple, sur le traitement du
diabte, la r duction du r isque daccident vasculaire crbral ou encore les
greffes de r ein. Ce type d analyse peut tre dsign par l e terme danalyse
cot-efficacit sectorielle.
Bien que les tudes cot-ef ficacit publies soient dsormais trs
nombreuses, leur utilisation dans les processus dcisionnels sectoriels se
heurte plusieurs problmes pratiques (Hutubessy et al., 2003). Le premier est
que la plupart des tudes pub lies adoptent une appr oche i ncrmentielle,
sattachant par exemple dtermi ner quelle est l a meilleure faon dallouer
une faible variation (presque toujours une hausse) des ressources disponibles,
ou encore si une nouvelle technologie prsente un meilleur rapport cot-
efficacit que la tec hnologie existante qu elle est suppose r emplacer. Nulle
tude base sur les mthodes danalyse traditionnelles na cherch valuer
si les ressources de sant existantes sont alloues de manire efficiente, alors
que des donnes mont rent que, dans bien des contextes, les ressources
disponibles pourraient tre mieux utilises (Tengs et al., 1995). Un deuxi me
problme tient ce qu e la plupart des tudes sont li es un contexte tr s
spcifique. Lefficience du surcrot dinvestissements consacr une
intervention cible sur une maladie donne dpend en partie du niveau et de
la qual it des infrastructures sanitaires existantes (y compris les r essources
humaines). Ces paramtres sont extrmement variables selon les contextes,
ce qui fait apparatre un tr oisime type de pr oblme : les interv entions
individuelles sont pr esque toujours values isolment alors qu e leur
efficacit et l eur cot dpendent, pour la majorit dentre elles, du f ait qu il
existe dj ou non ou quil soit prvu dintroduire des interventions de nature
connexe.
205
En rponse c es lacunes, lO MS a mis au po int une appr oche plus
gnralise de lACE pour permettre aux dcideurs dvaluer lefficience de la
gamme dinterventions de s ant publique existante et maximise r les
possibilits de g nralisation des rsultats dautres contextes. Lanalyse
cot-efficacit gnralise (ACEG) et sa mi se en uvr e au travers du projet
CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost -Effective choisir des
interventions efficaces au meilleur cot ) permettent dvaluer lefficience de
la gamme dinterv entions existante en met tant en r egard toutes les
interventions et associations dinterventions existantes ou envisageables avec
le scnario consistant ne pas du tout intervenir (Murray et al., 2000; Tan
Torres et al., 2003; www.who.int/choice). Lapproche adopte par lOCDE et lOMS
dans leur analyse conjointe de limpact des stratgies visant amliorer les
habitudes ali mentaires et e ncourager lacti vit physique est une v ersion
modifie de lappr oche ACE gnralise utilis e dans le contexte de s
prcdentes analyses CHOICE. La pri ncipale diff rence entre les deux
approches rside dans la nature du scnario contrefactuel choisi : dans les
tudes dapplication du modle CHOI CE, il s agit dexaminer ce quil
adviendrait de la sa nt des populations si to utes les interventions
actuellement en cours taient su spendues; dans l'a nalyse OCDE/OMS, le
scnario contrefactuel est une situation dans laquelle aucun s ervice de
prvention nest dlivr de faon systmatique et o les maladies chroniques
sont traites au moment el les se manifestent, avec les ressources mdicales
conventionnelles disponibles dans le s services de sant des pays de l OCDE.
Autre diffrence par r apport la mth ode CHOICE traditionnelle, le modle
OCDE/OMS a t conu spcifiquement pour valuer, outre limpact sur la
sant et le rapport cot-efficacit des diffrentes interventions, limpact de
ces dernires sur les ingalits au regard de la sant.
De nombreuses interventions interagissent entre elles sur le plan des
cots ou des ef fets produits dans la population, et ces i nteractions varient
selon la faon dont les interv entions sont combines et le contexte de leur
mise en uvr e. Ni l es effets sur la sant ni les co ts de deux interventions
menes de front ne sa dditionnent ncessairement. Pour savoir si d es
interventions traduisent, individuellement ou conjointement, une utilisation
efficiente des ressources, il est ncessaire dvaluer leurs cots et effets sur la
sant tant individuels que conjoints.
Lapproche ACEG a dor es et dj t applique un lar ge ventail de
maladies spcifiques (dont le pal udisme, la tuberculose, les cancers et les
troubles psychiques) et de facteurs de risque (par ex emple, sous-nutrition
infantile, r apports sexuels non protgs, eau ins alubre, hygine et
assainissement, hypertension et tabagisme) (cf., par exemple, Chisholm et al.,
2004a; Chisholm et al., 2004b; Groot et al., 2006; Murray et al., 2003; Shibuya et
al., 2003; OMS, 2002).
206
Encadr 6.4. Le modle de prvention des maladies chroniques
(PMC)
LOCDE et l OMS ont mis au point un modle de mi cro-simulation baptis PMC
(modle de prvention des maladies chroniques), qui met en uvre une toile causale
des facteurs de risque lis aux modes de vie qui ont un rle dans un ensemble de
maladies chroniques. Ce modle a t utilis initialement pour estimer limpact de
certaines interventions (les mmes que c elles examines ici) dans la so us-rgion
EUR-A de l OMS (Sassi et al ., 2009). Les facteu rs de risque r ecouvrent diffrentes
gradations, l es lments dclencheurs les plus l oigns ( facteurs de r isque
distaux ) se situant plus ieurs crans de lvnement de maladie sur la c hane de
causalit et les plus proches ( facteurs de risque proximaux ) tant immdiatement
associs l vnement de mal adie. Le concept de toi le causale imp lique que les
facteurs de risque sinfluencent mutuellement et donc quils produisent des effets
la fois directs et indirects sur les maladies chroniques. Le modle prend explicitement
en compte trois catgories de maladies chroniques : accident vasculaire crbral,
cardiopathie ischmique et cancers (dont le cancer du poumon, le cancer colorectal et
le cancer du sein chez la femme). Les facteurs de risque proximaux, tels quune
tension, un taux de cholestrol ou un taux de gl ycmie levs, influencent
directement la pr obabilit de dvelopper l une des mal adies chroniques
susmentionnes au tr avers de mcanismes p athophysiologiques tablis.
Inversement, les facteurs de risque distaux tels quune faible consommation de fruits
et lgumes, une consommation de gr aisses leve et une activit physique
insuffisante ont une influence indirecte sur les maladies chroniques. Leffet indirect
se manifeste en partie au travers de lindice de masse corporelle (IMC), qui agit sur les
facteurs de ri sque proximaux et, dir ectement, sur les vnements de maladie . Le
modle prend en compte toutes les causes de mortalit et postule que la mortalit
associe aux maladies non modlises explicitement se maintient un niveau stable
qui correspond au taux actuellement observ parmi les populations concernes. Le
modle simule la dynamique des populations nationales ou rgionales sur la dure
dune vie humaine (fixe 100 ans pour pouvoir rendre compte de l efficacit
complte de toutes les interventions, y compris celles cibles sur les jeunes enfants),
mais limpact des interventions peut tre valu t out moment dans le t emps. Les
naissances, les dcs et lincidence et la prv alence des facteurs de r isque et des
maladies chroniques sont modliss selon le mme principe partir des meilleures
donnes pidmiologiques exi stantes pour l es pays examins, qui proviennent de
diffrentes sources sr ies de donnes de lOM S, de l a FAO et du CIRC, enqutes
nationales sur la sant et tudes publies. Le graphique ci-dessous dcrit le modle
sous forme de diagramme. Les cots et effets sur la sant futurs sont actualiss au
taux de 3 %. Le modle a t programm avec le logiciel ModGen (www.statcan.gc.ca/
microsimulation/modgen/modgen-fra.htm), langage gnrique de pr ogrammation cr
par Statistique Canada pour dvelopper et utiliser des modles de micro-simulation.
207
Encadr 6.4. Le modle de prvention des maladies chroniques
(PMC)
Le modle PMC est aliment par une srie de donnes pidmiologiques classes
par sexe, gr oupe d ge (0 100 ans) et statut socioconomique. partir dun
premi er g roupe de paramtres, l e l ogi ci el modl i se l es changements
dmographiques qui soprent au fil du temps changement de la mortalit globale,
de la fcondit et de la structure dmographique de la population. Un deuxime
groupe de p aramtres porte sur les tr ois ni veaux de facteurs de risque (distaux,
intermdiaires et p roximaux). Ce g roupe i nclut les paramtres pi dmiologiques
suivants : prvalence, incidence des nouveaux cas, taux de rmiss ion et risques
relatifs (RR) associs aux facteurs de risq ue de ni veau plus le v. Un tr oisime et
dernier groupe de paramtres s ert modliser les maladies. Il r ecouvre l a
prvalence, les taux dincidence, les taux de rmission, les taux de maladie relatifs
(TR) associs diffrents facteurs de risque et les t aux de ltalit (risque pour une
personne affecte dune maladie chronique de mourir de cette maladie).
Nous avons uti lis les meilleures sources dinformations disponibles sur
lpidmiologie des facteurs de risque et des maladies c hroniques pour alimenter
notre modle de mi cro-simulation. Certains paramtres dentre nont pu tre
obtenus partir des sources existantes; la solution a alors consist les calculer
partir d'autres paramtres, laide du logiciel DisMod II de lOMS, ou en anal ysant
les donnes des enqutes nationales sur la sant.
Fibres
Graisses
Indice de masse
corporelle
Cholestrolmie
Tension
Glycmie
Activit physique
Statut socioconomique
Cancers
Accident
vasculaire
crbral
Cardiopathie
ischmique
Maladies
Facteurs de risque
proximaux
Facteurs de risque
intermdiaires
Facteurs de risque
distaux
N Poids normal
U Probsit
V Obsit
Io lev
I1 Faible
Bo Normal
B1 Diabte
Ao Normale
A1 Hypercholes-
trolmie
Zo Tension normale
Z1 Hypertension
Po Activit physique adquate
P1 Activit physique
insuffisante
Fo Consommation de graisses
faible
F1 Consommation de graisses
moyenne
F2 Consommation de graisses
leve
Yo Consommation de fibres
adquate
Y1 Consommation de fibres
insuffisante
208
Effets des interventions sur lobsit, la sant et lesprance de vie
Les interventions visant amliorer les comportements alimentaires et
encourager l'activit physique peuvent contribuer rduire les taux dobsit
ainsi que lincidence des cardiopathies ischmiques, des accidents vasculaires
crbraux et, dans une moindre mesure, de trois formes au moins de cancer.
Limpact de s interventions s ur l a morbidit as socie c es maladies
chroniques est gnralement suprieur leu r impact s ur la mortalit. Bi en
souvent, l a prvention retarde l e dclenchement des maladies chroniques
plus quelle nvite leur apparition.
Mises en uvr e isolment, les interventions considres entraneraient
une diminution du nombre de personnes obses de l ordre de quatre c inq
pour cent au mieux dans la plupart des pays de lOCDE, mais la majorit des
interventions produiraient en ralit un impact bien moindre. Ce rsultat peut
paratre quelque peu dce vant mais le fait e st que la v ariation du taux
d'obsit nest pas le meilleur indicateur de lutilit de ces interventions. La
population qui retire un avantage de la prvention ne se limite pas, loin sen
faut, aux personnes qui ces interventions permettent de p asser du statut
d obse celui de non-obse tels quofficiellement dfinis. Lamlioration
des habitudes de vie et la perte de poids ont des effets bnfiques sur la sant
des personnes, quelle que soit la catgorie dIMC dans laquelle elles se situent.
Les indicateurs les plus pertinents pour lvaluation de lefficacit de la
prvention sont la mortalit et loccurrence des maladies chroniques, soit la
morbidit. Aussi, dans cette analyse, les rsultats sanitaires sont mesurs en
termes d annes de vie gagnes grce la prv ention (indicateur refltant
lamlioration de la mortalit) et dannes de vie ajustes sur lincapacit (DALY)
vites (qui refltent leffet combin de la prvention sur la mortalit et la
morbidit). Ces variables saisissent jusquaux effets ultimes de la prvention
sur la sant et la longvit, mme si elles ne rendent pas totalement compte
de certains effets plus subtils de lamlioration des habitudes de vie sur la
qualit de vi e, en partic ulier l e bi en-tre psychologique et la capac it de
fonctionnement social. Qui plus est , les annes de vie et les DALY sont des
indicateurs de rsultats couramment utiliss dans les valuations conomiques
des interventions de sant publique relevant de domaines autres que l a
prvention, ce qui facilite les comparaisons entre l e large spectre d options
envisageables en matire de dfinition des priorits dallocation des dpenses
de sant.
Toutes les interventions examines par lOCDE l exception dune seule
sont susceptibles de sauver chaque anne, dans les cinq pays, un total de 25
75 000 annes de vie par r apport une s ituation dans laquelle aucune
prvention nest organise et o les maladies c hroniques sont traites
mesure quelles se dclarent. Il apparat cependant quune des interventions
209
(accompagnement intensif des personnes risque dans le systme de soins
primaires) produit un impact beaucoup plus marqu, avec plus de 240000 annes
de vie gagnes dans les cinq pays (voir le volet droit du graphique 6.1).
Lorsque la rduction de la morbidit associe aux maladies chroniques
est prise en compte (volet gauche du graphique 6.1), les gains annuels retirs
de la prvention augmentent, dans une fourchette comprise entr e 40 et
140 000 annes de vi e aj ustes sur l incapacit (DALY) pargnes, et ceu x
obtenus via l accompagnement i ntensif des personnes ri sque dans l e
systme de soins primai res reprsentent prs dun demi-million de DALY
pargnes.
Comme indiqu plus haut, le graphique 6.1 reprsente les gains moyens
annuels dannes de vie et de DALY gnrs par chaque intervention sur toute
la pri ode de simulation ( 100 ans). Cependant, sagissant des interv entions
cibles sur les enfants, la rpartition des gains dans le temps est particulirement
dsquilibre : dans leur cas, la majorit des gains se concentrent vers la fin de la
priode al ors que les progrs sont nuls ou minimes au cours des premires
dcennies. Lorsque la valeur des gains de sant est correctement actualise,
de manire tenir compte du moment o ils se manifestent, ce sont
prcisment les interv entions cibles sur les enfants, dont les avantages
Graphique 6.1. Rsultats sanitaires au niveau de la population
(effets moyens par anne)
Source : Analyse ef fectue avec le mo dle PMC sur la base de donnes provenant de sources multiples,
recenses dans le tableau A.2 (annexe A).
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326394
200 200 300 300 400 400 100 100 500 500 0 0
Auto-rglementation
de la publicit alimentaire
tiquetage des produits alimentaires
Rglementation
de la publicit alimentaire
Mesures fiscales
Conseils des mdecins
Conseils des mdecins-ditticiens
Milliers Milliers
Partie A. Annes de vie ajustes
sur lincapacit
Partie B. Nombre dannes de vie
Japon Italie Mexique Angleterre Canada
210
mettent le plus de temps se matrialiser, qui sont les plus pnalises. Ainsi,
mme la rglementation de la publicit alimentaire destine aux enfants, qui
occupe le quatrime r ang en termes de gains annuels moyens s ur l e
graphique 6.1, se rvle moins efficace globalement que la plupart des autres
interventions, avec une efficacit comparable celle des campagnes dans les
mdias de masse la fin de la priode de simulation, mais infrieure celle-ci
durant les 85 premires annes. Cette situ ation est illustre par le
graphique 6.2, qui pr sente la valeur des g ains cumuls de DALY associs
chaque intervention, une fois c es gains actualiss au taux annuel de 3 %.
Confirmant les rsultats dcrits dans le graphique 6.1, le graphique 6.2 montre
que l accompagnement des personnes risque dans le systme de soins
primaires est li ntervention associe au plus gr and nombr e de DALY
pargnes, la version intensi ve surclassant largement toutes les autres
interventions, sui vie des mesur es fiscales et des interventions en milieu
professionnel. l autre extrmit du spectre, on tr ouve les interventions
cibles sur les enfants, dont les avantages sont plus lourdement pnaliss par
la procdure dactuali sation en raison de leur occurrence tardive dans le
temps. Les effets san itaires de s int erventions cibl es sur les adultes
schelonnent plus uniformment dans le temps du fait que ces mesures
commencent porter leurs fruits rapidement aprs leur mise en uvre. Ils se
manifestent encore plus vite lorsque l es interventions sont troitement
cibles sur les personnes et groupes dge prsentant l e risque le plus lev,
comme cest le cas des pr ogrammes daccompagnement dans le systme de
soins primaires.
Limpact sanitaire des in terventions varie selon l es groupes d ge. Les
gains survenant avant lge de 40 ans sont peine perceptibles, les progrs les
plus s ignificatifs intervenant gnralement entr e la quarantime et la
huitime ou n euvime dcennie. Dans ce dernier groupe, il s emble que les
interventions retardent le dc lenchement des maladies chroniques plus
quelles ne rdui sent la mortalit due ces maladies, le nombre de DALY
vites tant su prieur au nombre d annes de vie gagnes pour le mm e
groupe d ge. Par exemple, les programmes d accompagnement par un
mdecin dans le systme de s oins primaires gnrent jusqu deux fois plus
de DALY vi tes que d annes de vi e g agnes au Canada, et lcart
proportionnel entre les DALY vites et les annes de vi e gagnes est encore
plus important pour les interventions menes en milieu scolaire en Italie
(volets gauches du graphique 6.3). Dans le groupe dge le plus lev, on trouve
beaucoup de personnes chez l esquelles la prvention a eu pour effet de
diffrer la surv enue des maladies c hroniques mais aussi des p ersonnes qui
ont t compltement pargnes par ces maladies. Dans ce groupe, le rapport
entre DALY vites et annes de vi e gagnes est invers : laccompagnement
intensif au C anada entrane deux fois plus dann es de vie g agnes que de
211
DALY vites, et les interventions en milieu scolaire en Italie 50 % de plus
dannes de vie gagnes que de DALY vites.
Limpact des interventions sur les dpenses de sant est en quelque sorte
limage i nverse des rs ultats observs en mati re defficacit, comme on
peut le voir sur les volets de droite du graphique 6.3. Les interventions nont
pratiquement aucun effet sur les dpenses de sant jusqu lge de 40 ans
mais contribuent ensuite rduire ces dpenses pendant plusieurs dcennies,
rsultat conforme lobservation dun impact plus important sur la morbidit
que sur la mortalit ; au cours des dernir es annes de l a vie, leffet de s
interventions se traduit au contraire par un alourdissement les dpenses en
raison dun taux de s urvie plus lev et de l a ncessit corrlative de fournir
des soi ns md i caux aux p ersonnes vi vant un g e pl us a vanc.
Laugmentation des dpenses de sant dans les groupes les plus gs tend
tre directement proportionnelle la rduction des dpenses obtenue dans les
tranches dge infrieures : autrement dit, plus la prvention parvient faire
reculer la mor bidit associe aux maladies chroniques, plus les dpenses de
Graphique 6.2. Progression dans le temps des gains cumuls de DALY
1. DALY: Annes de vie ajustes sur l'incapacit.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326413
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Annes de vie ajustes sur lincapacit (millions)
Dure (annes)
Rglementation de la publicit alimentaire
Auto-rglementation de la publicit alimentaire
Mesures fiscales
212
sant parmi les personnes qui vi vent un ge avanc seront consquentes.
Sur lensemble de la pr iode de simulation, toutes les interventions
lexception des deux formes de rglementation de la pu blicit alimentaire
Graphique 6.3. Effets des interventions pour diffrents groupes dge
1. DALY: Annes de vie ajustes sur l'incapacit.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326432
400
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9
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1
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0
Partie A. Accompagnement par un mdecin
(Canada), rsultats sanitaires
Partie B. Accompagnement par un mdecin
(Canada), impact sur les dpenses de sant
DALY (milliers)
Annes de vie (milliers)
Cot (millions USD)
Partie C. Interventions en milieu scolaire
(Italie), rsultats sanitaires
Partie D. Interventions en milieu scolaire
(Italie), impact sur les dpenses de sant
DALY (milliers)
Annes de vie (milliers)
Cot (millions USD)
213
destine aux enfants (rgl ementation nationale et autorgulation par
lindustrie) occasionnent des conomies nettes de dpenses de sant, comme
le montre le graphique 6.4. Les conomies les plus importantes sont obtenues
avec lintervention qui est galement la plus efficace laccompagnement
intensif des personnes ri sque dans l e systme de soins pri maires : cette
intervention engendre des conomies trois fois plus importantes que les
mesures fiscales, cl asses au deuxime rang en termes def ficacit. Dans le
cas de la rglementation de la publicit, les conomies de dpenses de sant
obtenues au cours de s dcennies intermdi aires de la vie sont plu s que
compenses (certes dune faible marge) par laugmentation des dpenses de
sant dans les groupes plus gs, le bilan net global se soldant par une faible
hausse des dpenses de sant.
Cot et rapport cot-efficacit des interventions
Dans l es pays examins, les cots associs l a mise en uvre des
interventions sont gnralement largement plus importants que les effets de
Graphique 6.4. volution dans le temps de limpact cumul des interventions sur
les dpenses de sant
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326451
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-80
-70
-90
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
USD PPA par habitant
Dure (annes)
Mesures fiscales
214
ces interventions sur les dpenses de sant. Par consquent, mme en tenant
compte des conomies de dpenses de sant , les gouvernements qui
envisagent de mettre en place ce type dintervention doivent savoir quil leur
faudra consentir un s urcot, qui s era plus lev au dmarrage et i ra en
sattnuant mesure que les in terventions commenceront porter leur s
fruits sur le plan sani taire. Alors que les investissements dans la prvention
doivent tre raliss demble, les conomies potentielles ne se manifestent
gnralement quaprs un certain temps.
Le graphique 6.5 ci-dessous dcrit, dune part, les cots moyens annuels
associs aux di ffrentes i nterventions, et dau tre part, les conomi es de
dpenses de sant g nres par c hacune delles. Une fois le s carts de PP A
entre pays neutr aliss, les rsultats appar aissent remarquablement
cohrents, les interventions daccompagnement dans l e systme de soins
primaires gnrant les conomies de dpenses de sant les plus importantes
tout en tant les pl us coteuses mettr e en u vre. La deu xime pl ace, en
termes de cots de mise en uvre, revient aux interventions de promotion de
la sant. Les interventions les plus chres dans ce groupe sont les initiatives
menes en mil ieu professionnel, sui vies, en gn ral, des interventions en
milieu scolaire et des campagnes dans les mdias de masse. Parmi lensemble
des interventions examines par lOCDE, les mesures rglementaires et
fiscales sont celles qui cotent le moins cher. Plus particulirement, le cot de
mise en uvr e relativement modi que et l efficacit relativement leve des
mesures fiscales font de cette inte rvention la seule s usceptible de
sautofinancer cest--dire de gnrer des conomies de dpenses de sant
suprieures ses cots de mise en uvre.
Lorsque l on comb ine l es effets sanitaires et conomiques des
interventions sous forme de rapports cot-efficacit incrmentaux (RCEI), on
saperoit que ce r apport si nflchit au f il du temps, les interventions
examines gagnant en efficience mesure que leurs effets sur la sant
samplifient. La seule e xception concerne les mesur es fiscales, qui son t
sources dconomies du dbut la fin de la priode de simulation dans les
cinq pays examins.
Au cours des 20 30 premires annes qui suivent la mise en route des
interventions, les rapports cot-efficacit ont tendance tre trs levs. En
gnral, limpact des interventions individuelles est limit par le fait quil leur
est dif ficile datteindre une proportion importante de la population soit
parce quelles vi sent uniquement certai ns groupes dge, auquel cas il faut
parfois attendre de nombreuses annes avant quune fraction importante de
la population finisse par tre expose lintervention, soit parce que les taux
de rponse sont relativement bas, comme cest souvent le cas avec certaines
interventions examines ici (en milieu professionnel par exemple) en juger
215
Graphique 6.5. Impact conomique au niveau de la population (effets moyens par anne)
Source : Analyse effectue avec le modle PMC sur la base de donnes pr ovenant de sources multiples, recenses dans le
tableau A.2 (annexe A).
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326470
2 500
2 000
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2 500
2 000
1 500
1 000
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2 500
2 000
1 500
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0
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A B C D E F G H I
A B C D E F G H I
2 500
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A B C D E F G H I
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A B C D E F G H I
Cot (million USD PPA)
Partie A. Canada
Partie C. Italie
Cot de mise en uvre Dpenses de sant
Partie D. Japon
Partie E. Mexique
I. tiquetage des produits alimentaires
E. Conseils des mdecins
D. Mesures fiscales
A. Interventions dans les coles
B. Interventions dans lentreprise
C. Campagnes mdiatiques
F. Conseils des mdecins-ditticiens
G. Rglementation de la publicit alimentaire
H. Autorglementation de la publicit alimentaire
216
Graphique 6.6. volution du rapport cot-efficacit des interventions au fil du temps
Source : Analyse effectue avec le modle PMC sur l a base de donnes pr ovenant de sources multiples, recenses
dans le tableau A.2 (annexe A).
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326489
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
300 000
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300 000
250 000
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150 000
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10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
300 000
250 000
200 000
150 000
100 000
50 000
0
Nombre dannes aprs la premire mise en place
Rapport cot/efficacit (USD par DALY)
Partie A. Canada
Partie C. Italie
Mesures fiscales
Interventions dans les coles Interventions dans lentreprise
217
par l es donnes disponibles. Si , l a fin de la priode de simulation, les
rapports cot-efficacit apparaissent globalement favorables pour lensemble
des interventions, le rythme dinflchissement des rapports varie selon le type
dintervention. Au cours des premires dcennies suivant leur mise en uvre,
les initiatives cibles sur les enfants prsentent en gnral des rapports cot-
efficacit dmesurs, car leurs effets quanti fiables sur la sant sont
pratiquement nuls. Toutefois, lorsque les effets sur la sant commencent se
matrialiser, le rapport cot-efficacit dinterventions telles que lducation
la sant et la promotion de la sant en milieu scolaire ou la rglementation de
la publicit al imentaire destine aux enfants chute brut alement pour
Graphique 6.6. volution du rapport cot-efficacit des interventions au fil du temps
(suite)
Source : Analyse effectue avec le modle PMC sur l a base de donnes pr ovenant de sources multiples, recenses
dans le tableau A.2 (annexe A).
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326489
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
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300 000
250 000
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150 000
100 000
50 000
0
Partie D. Japon
Partie E. Mexique
Mesures fiscales
Interventions dans les coles Interventions dans lentreprise
218
sapprocher graduellement de niveaux communment perus comme favorables.
Le graphique 6.6, sur lequel la ligne des 50 000 USD PPA par DALY correspond
grosso modo au rapport cot-efficacit pouvant tre considr comme acceptable
dans les pays de lOCDE, rend clairement compte de ce phnomne.
Le lecteur trouvera en annexe dautres graphiques et tableaux illustrant de
faon plus dtaill e les rsultats des anal yses relatives aux diffr ents pays
dcrites dans ce chapitre, ainsi quune srie de graphiques illustrant les rsultats
de plusieurs analyses de sensibilit qui valuent la robustesse des rsultats par
rapport lincertitude entourant les estimations des cots et de lefficacit.
Stratgies reposant sur des interventions multiples
Les donnes sur l efficacit des interventions indi viduelles ne sont pas
lgion, mais ce lles rendant compte de lefficacit conjoi nte d interventions
multiples mises en uvre simultanment sont pratiquement inexistantes. Il
est difficile de prdire si lassociation de plusieurs interventions est de nature
crer des s ynergies qui se traduiront par un effet global suprieur la
somme des effets de chaque intervention, ou si, linverse, le c umul des
interventions dans une mme stratgie de prvention prsente un rendement
dcroissant. Il est nanmoins possi ble, avec un modle de micro-simulation
de type PMC, dvaluer au moins une partie des effets potentiels dune
stratgie de prvention combinant plusieurs interv entions cibles sur
diffrents groupes de population. Nous ne sommes obligs de formuler une
hypothse concernant lampleur de leffet combin attendre dune stratgie
multi-interventions que pour les gr oupes qui sont exposs plus dune
intervention simultanment. Pour cette analyse, nous avons fait le c hoix
dune hypothse prudente, considrant que leffet global des interventions est
infrieur la somme des effets des interventions individuelles.
Nous avons examin limpact potentiel dune as sociation de cinq
interventions : tiquetage nutritionnel obligatoire et autorgulation de la
publicit al imentaire destine aux enfants par l industrie (interventions
caractre rglementaire), programmes de promotion de la s ant en milieu
scolaire, campagnes mdiatiques de masse et accompagnement intensif des
personnes risque dans le systme de soins de sant primaires. Cette
combinaison a le mri te de couvri r un ventail di versifi de groupes dge
(enfants et adultes) et de prendre en compte aussi bien lapproche rglementaire
que celle axe s ur la pr omotion de l a sant. En outre, elle vise galement les
personnes risque lev au tr avers dune intervention cible de faon plus
troite, qui sest rvle particulirement efficace dans les analyses prcdentes.
Les ef fets estims de c es interventions multiples sur la sant des
populations et les dpenses de sant dans les cinq pays tudis sont reprsents
sur le graphique 6.7. Leurs effets sur la sant sont jusqu deux fo is plus levs
219
que limpact pr oduit par lintervention indi viduelle la plus efficace
(accompagnement intensif dans le systme de soins primaires), tandis que le
profil cot-efficacit de l a stratgie multi-interventions est tr s proche de
celui du programme daccompagnement intensif. Lorsque les di ffrences de
taille de population entre les cinq pays sont prises en compte, l Angleterre
simpose comme le pays o l es cinq interventions combines entranent les
progrs sanitaires les pl us importants, et le Mexique comme cel ui o elles
provoquent la plus forte baisse les dpenses de sant.
La raison pour laquelle les a vantages des stratgies de prv ention multi-
interventions se manifestent plutt par des gains de sant dans certains pays et
plutt par une rduction des dpenses de sant dans dautres tient ce que ces
deux indicateurs de rsul tats sont i nfluencs par des facteurs partiellement
diffrents. Ainsi, lincidence et l a prvalence des facteurs de risque pr is en
compte dans le modle PMC ont un effet beaucoup plus marqu sur les dpenses
de sant que sur les gains de sant mesurs en annes de vie et en DALY, car si le
traitement des facteurs de ri sque peut se rvler onreux, ces facteurs ont une
influence moins directe sur les rsultats sanitaires. Pour cette raison, les gains de
sant gnrs par les i nterventions considres dans ce chapitre sont moins
affects par les changements des facteurs de risque induits par les mmes
interventions que ne le sont les dpenses de sant. A ussi, dans les cinq pays
examins, existe-t-il un parallle plus troit entre la prvalence des facteurs de
risque et la diminution des dpenses de sant (reprsente sur la partie droite du
graphique 6.7) quentre la prvalence des facteurs de risque et les gains de sant.
Le Mexique est le pays qui a le plus gagner, en termes de rduction des dpenses
de sant, dune str atgie multi-interventions, la prvalence trs l eve de
lobsit et de facteurs de ri sques proximaux tels que le diabte dans ce pays
donnant matire des progrs plus importants. En revanche, au Japon et en Italie,
deux pays qui affic hent un profil de ri sque plus favorable, la rduction des
dpenses de sant serait moindre tout en restant significative. Les carts de gains
de sant entre les cinq pays (partie gauche du graphique 6.7) sont imputables le
plus souvent des facteurs diffrents, tels que l incidence et la prvalence des
maladies chroniques et la proportion de la po pulation couverte par les
interventions examines.
Le cot de la mis e en uvre des cinq interventions consi dres varie
entre 12 USD PPA par habitant au J apon et 24 USD PPA au C anada, ce qui
reprsente une fraction minuscule des dpenses de sant de ces pays et une
proportion galement faible des dpenses quils consacrent la prvention.
En outre, une partie des cots de mise en uvre serait compense par les
conomies de dpenses d e sant permises par ces i nterventions, comme
lillustre le volet droit du graphique 6.7.
220
Impact distributif des interventions prventives
Limpact de la prv ention sur lquit et les ingalits au r egard de la
sant est une question largement dbattue dans les cercles acadmiques et de
dcision, mais les arguments avancs par les uns et les autres reposent
souvent davantage sur des conjectures et des observations fragmentaires que
sur des donnes empiriques solides. Le modle PMC a t conu explicitement
pour valuer, entre autres, limpact di stributif des st ratgies de prv ention.
Graphique 6.7. Impacts estims dune stratgie multi-interventions
(effets moyens par anne)
Source : Analyse effectue avec le modle PMC sur la base de donnes provenant de sources multiples,
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326508
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
-4.5
-2.5
-2.0
-3.5
-4.0
-3.0
-1.5
-1.0
-0.5
0
Annes de vie/DALY par million dhabitants
Partie A. Rsultats sur la sant
USD PPA par million dhabitants
Partie B. Impact sur les dpenses de sant
Annes de vie
Cot (millions)
Annes de vie ajustes sur lincapacit
Canada Angleterre Italie Japon Mexique
Canada Angleterre Italie Japon Mexique
221
Dans cet objectif, il i ntgre une dimension du statut soci oconomique sur l a
base de laquelle il rpartit la population en deux grands groupes caractriss
par des profils de risque diffrents et donc diffrents taux de morbidit et de
mortalit associs aux maladies chroniques. Dans les analyses commentes
dans ces pages, ces deux groupes correspondent aux classes sociales dfinies
selon l activit professionnelle et r efltent, grosso modo, la r partition de la
population des cinq pa ys entre cols bleus et c ols blancs ou pr ofessions
manuelles et non manuelles.
Les variations des effets de l a prvention entre les dif frents groupes
socioconomiques s expliquent pa r deux mcanismes pr incipaux.
Premirement, les taux de morbidit et de mortalit associs aux facteurs de
risque et aux maladies que lon cherche combattre diffrent dune catgorie
l autre. Les ni veaux relatifs de l incidence, de la prvalence et des taux de
mortalit dans les diff rents groupes sont les pr incipaux facteurs qui
dterminent lequel de ces gr oupes bnfi ciera le plus des interv entions
prventives. A priori, les catgories socioconomiques qui prsentent le profil
de risque le moins favorable et qui sont les pl us touches par l es mal adies
chroniques devraient re tirer l es avantages les plus importants de la
prvention. Dans l a pratique, cependant, leffet distributif de la pr vention
dpend dun trs grand nombre de facteurs dont, par exemple, la rpartition
par ge des facteurs de risque et des effets des interventions.
Dun autre ct, un deuxime mcanisme peut ventuellement entrer en
jeu dans la prvention des maladies chroniques. La pr opension ra gir
positivement aux initiatives de prvention par exemple suivre les conseils
dlivrs dans les messages de pr omotion de la sant, utiliser les
informations communiques au tr avers des pr ogrammes ou adapter sa
consommation la v ariation des prix peut diff rer d un gr oupe
socioconomique l autre. Certaines donnes au moins montrent que les
personnes statut soci oconomique lev, qui ont gnralement un niveau
dtudes suprieur, sont plus enclines que les autres ragir positivement aux
programmes de prvention axs sur la promotion de la sant et lducation
la sant. Cependant, certaines donnes montrent aussi que les interventions
caractre plus persuasif, telles que les mesures fiscales ayant pour effet de
modifier le prix des produits industriels, suscitent davantage de ractions
auprs des catgories so cioconomiques pl us f aibles. Par consquent, l a
question de sa voir si les diffr ences de racti vit et deff icacit de s
interventions entre les gr oupes socioconomiques sont plus mme de
rduire ou daccentuer les disparits au regard de la sant dpend largement
de la nature des interventions en question.
Dans les analyses prsentes ici, nous avons pu prendre en c ompte le
premier mcanisme, savoir l a variation des taux d incidence et de
prvalence des facteurs de risque et des maladies chroniques entre les deux
222
groupes socioconomiques, mais nous navons pu que dans une trs faib le
mesure intgrer les effets du deuxime mcanisme les diffr ences de
ractivit aux interventions entre les deux groupes en raison du trs petit
nombre (pour ne pas dire labsence) de donnes quantitatives fiables pouvant
tre utilises par le modle PMC. Dans la pratique, nous navons pu modliser
que les di ffrences de racti vit aux mesures fiscales, qui gnrent des
incitations par les prix, en nous appuyant sur les estimations existantes de
llasticit-prix de la demande pour diffrents produits al imentaires dans
diffrents groupes socioconomiques; la premire hypothse table sur une
ractivit plus for te parmi les personnes de statut so cioconomique faible
(corrobore par la grande maj orit des esti mations) et la seconde sur une
ractivit plus forte dans les catgories socioconomiques aises.
Lorsque seul leffet des diffrences de morbidit et de mortalit entre les
groupes soci oconomiques est pris en compte, les rsultats apparaissent
contrasts. LAngleterre est le seul pays dans lequel les interventions gnrent
des gains de sant systmatiquement pl us i mportants dans le gr oupe
socioconomique infrieur (jusqu 50 % plus importants, en proportion, que
dans le gr oupe socioconomique suprieur pour l es interventions en mil ieu
scolaire et les me sures fiscales). Dans les quatre autre pays, les mesures
fiscales produisent des effets systm atiquement plus favorables dans le
groupe socioconomique infrieur mais limpact distributif des autres types
dintervention varie en f onction des caractristiques pidmi ologiques des
pays. Cest au Canada que la variabilit des effets di stributifs des diffrentes
interventions est la plus grande : les programmes daccompagnement dans le
systme de soins primair es, les inte rventions en milieu professionnel et
ltiquetage ali mentaire ont des effets plus f avorables parmi les personnes
aises, al ors que le s interventions ci bles sur les enfants ( interventions en
milieu scolaire et rg lementation de la publicit alimentaire) et les mesures
fiscales produisent des effets plus positifs parmi les moins nanties.
tant donn que l es mesures fi scales engendrent des gains de sant
systmatiquement plus levs dans le groupe socioconomique infrieur,
lintroduction, dans lanalyse, des diffrences de ractivit des deux gr oupes
aux incitations au niveau des prix contribue renforcer lavantage en f aveur
du groupe socioconomique infrieur, mme si la dif frence est mineure.
Alors que dans l analyse principale, l lasticit-prix tait e stime 2 % pour
les deux groupes socioconomiques, nous la fixons cette fois 1.56 % pour le
groupe suprieur et 2.38 % pour le groupe infrieur, suivant en cela Mytton et
al. (2007). Malgr ce changement non ngligeable des valeurs des lasticits,
lcart de gains de sant en faveur du groupe socioconomique infrieur nest
que lgrement plus lev que dans lanalyse initiale, donnant penser que
les diffrences de morbidit et de mortalit entre les deux groupes sont plus
importantes, en tant que facteur explicatif des gains de sant gnrs par une
223
intervention, que les diffrences de ractivit cette intervention. De mme,
lorsque nous avons util is dautres valeurs dlasticit dans le modle pour
tester les effets dune raction hypothtiquement plus importante dans le
groupe socioconomique suprieur (hypothse qui nest pas largement
corrobore par les donnes existantes), ainsi que lont fait Allais et al. (2008),
nous avons pu constater que lcart de gai ns de sant en f aveur du groupe
infrieur ne diminuait que lgrement.
De la modlisation llaboration des politiques : principaux
facteur de russite
Les rsultats prs ents dans c e chapitre sont le f ruit d'un ef fort
analytique majeur, qui avait pour but de recueillir les meilleures donnes
existantes s ur l pidmiologie de s facteurs de risque et des mal adies
chroniques dans les cinq pays t udis et sur l efficacit des interv entions
prventives. Cependant, cette analyse nest jamais quune simulation, et il
nest par certain que ses rsul tats refltent avec exactitude les effe ts que
produirait les interventions examines si elles taient mises en uvre dans un
contexte rel. De manir e gnrale, le modle a t conu et l es paramtres
dentre slectionns de telle sorte que le risque de surestimation de limpact
des i nterventions soi t rduit au mi nimum. Par consquent, l es rsultats
dcrits dans ce chapitre peuvent tre considrs comme des estimations
basses des effets susceptibles dtre obtenus en contexte rel.
La plus prudente de toutes les hypothses formules dans cette analyse
est que, parmi les effet s que peuvent produire les str atgies de prv ention,
seuls sont pris en compte ceux dont lexistence est clairement et directement
taye par les donnes existantes. Les effets sur lesquels on ne dispose que de
donnes indirectes ou fragmentaires sont purement et simplement ignors.
Cest le cas, par exemple, des effets de multiplicateur social voqus dans le
chapitre 4, dont il y a fort parier quils peuvent tre dclenchs par une
partie au moins des interventions examines ici. On peut ainsi s'attendre ce
que les avantages gnrs par les interventions menes en milieu scolaire ou
professionnel percolent jusque dans les familles des participants, mme si le
manque de donnes quan tifiables sur la dynamique des effets de
multiplicateur s ocial na pas permis de les inclure formellement dans
lanalyse.
Suivant une logique similaire, le modle PMC ne prend en considration
que certaines relations entre les facteurs et entre ces facteurs et les maladies
chroni ques, qui sont ce l l es mi ses en vi dence par l e s donn es
pidmiologiques existantes. Dans le monde rel, ces relations sont la fois
plus nombreuses et plus complexes mais la structure du modle nen rend pas
compte.
224
Autre exempl e qui illustre la prude nce dont il a t fait pr euve pour
modliser les interventions, celui de l hypothse r etenue concernant la
durabilit long terme des eff ets des interventions. l exception des
interventions telles que ltiquetage alimentaire ou les mesures fiscales, qui
visent f ondamentalement l ensemble de la population, l a pl upart des
interventions sont cibles sur des groupes dge spcifiques (par exemple les
enfants, les adultes dg e actif, les adultes risque , etc.) . mesur e que les
personnes vises par l es interventions vieillissent et cessent de faire partie
des groupes cibles, elles peuvent ou non conserver certains des comportements
acquis sous leffet des interventions au moment o elles y ont t exposes.
Lhypothse prudente pose dans c ette anal yse est que les personnes ne
conservent aucun bnfice des in terventions auxquel les el les ont t
exposes antrieurement et que leurs comportements convergent vers ceux
des personnes du mme ge qui nont jamais t exposes aux interventions
en question. La seule exception faite cette rgle concerne les interventions
cibles sur les enfants (interventions en milieu scolaire et rglementation de
la publicit alimentaire), qui ne prsenteraient gure dintrt si elles
ntaient pas censes influer sur les comportements long terme. Sagissant
des enfants exposs ce tte catgorie dinterventions, lanal yse prend do nc
pour hypothse qu'une part ie des changements comportementaux induits
par les interventions perdure sur le long terme (la moiti des effets originaux).
Les li mites des donnes pidmi ologiques existantes sont une autre
cause possible des divergences potentielles entre les estimations du modle et
les effets rel s. En dpit des efforts considrables accomplis par l es pays de
lOCDE pour recueillir des inf ormations dtaill es et reprsentatives sur la
sant et les modes de vie de leurs populations, la disponibilit et la qualit de
certaines de ce s i nformations demeurent i nadquates. Les donnes sur les
facteurs de risque comportementaux sont les plus suj ettes caution. En
particulier, les informations sur diffrents aspects des habitudes alimentaires
et de l activit physique proviennent soit d enqutes, qui sont souvent
affectes par diverses formes de biais associes la formulation des questions
et des problmes de remmoration et dauto-dclaration laissant dsi rer,
soit de s ources nationale s te lles que les bilans alimentaires pour la
consommation daliments, qui prsentent des limites tout aussi importantes
(telles que la non-prise en compte des dchets) et ne fou rnissent que des
estimations de la consommation moyenne. Parmi les paramtres d entre
utiliss pour faire tourner le modle PMC, les taux dincidence des maladies
chroniques revtent galement une importance majeure. Or, si lon dispose
gnralement de donnes f iables sur l incidence des cancer s, grce a ux
registres de pathologies exist ants, les informations sur lincidence des
cardiopathies is chmiques et des accidents vasculaires crbraux sont
beaucoup plus difficiles compiler, et il nest pas impossible que certaines des
225
estimations de par amtres utilises dans cette anal yse ne r efltent pas
lincidence re lle des maladies chroniques dans les pays concern s,
entranant une sous-estimation de leffet global des interventions prventives
que ne permettent pas de corriger totalement les ajustements effectus pour
tenir compte de la qualit variable des diffrents paramtres dentre.
Abstraction faite du choix des hypothses et des limites potentielles des
donnes, lanal yse fournit quelques in dications claires sur les principaux
facteurs de russite des str atgies de prv ention des mala dies chroniques
lies lobsit.
Lun des lments cls de la r ussite des programmes de prvention
rside dans un taux de part icipation l ev. Le nombre de pe rsonnes qui
bnficient ef fectivement de certaines des interventions examines dans
lanalyse est incroyablement bas. Par exemple, dans les pays concerns, la
part de la population susceptible de bnficier des inte rventions en milieu
professionnel et des pr ogrammes daccompagnement dans le systme de
soins primaires est infrieure 10 %. Ce faible pourcentage rsulte en partie
des contraintes doffre, notamment de la slection des groupes cibles et de la
dcision des employeurs et des praticiens en soins primaires de proposer ou
non lintervention, mais il sexplique galement par le fait que les personnes
qui ont la possibilit de participer lintervention ne le font pas tou jours.
Limpact global de ces interventions pourrait tre considrablement accru si
les taux de participati on taient plus levs. Une stratgie possible pour
amliorer ces taux est gnralement de faire en sorte que la participation aux
interventions soit moin s subordonne un choix actif, tant de la part des
organisateurs que des individus. Comme cela a t indiqu dans le chapitre 5
propos des principes du paternalisme libertaire, faire de la participation aux
programmes de prvention loption par dfaut pourrait sensiblement accrotre
leur taux de couverture. Par exemple, les salaris dune entreprise pourraient
tre inscrits automatiquement aux co urs d ducation la sant et leur
assiduit rgulirement vrifie. Les salaris ne souhaitant pas prendre part
lintervention devraient expl icitement s e dsinscri re du pr ogramme.
Sagissant du volet offre des interv entions prventives, des incitations
financires et non financires appropries pourraient tre mises en place, en
particulier au niveau du systme de soins primaires, pour accrotre le nombre
de professionnels et de praticiens consentant partic iper aux programmes
daccompagnement.
Par ailleurs, les interventions seront plus efficaces si elles induisent des
changements durables dans les comportements. Cest l un aspect important
pr endre en considr ation dans la conception de tout programme de
prvention. I l y a urait peut-tre lieu dac compagner les i nterventions
principales dcrites dans ce chapitre de mesures complmentaires. Les effets
de multiplicateur s ocial pe uvent e n pr incipe contribuer ce que les
226
changements comport ementaux perdurent plus lo ngtemps, au tr avers du
renforcement mutuel des pratiques saines au sein des familles et des groupes
de pairs. Cependant, il n existe actuellement pas de donnes vrita blement
probantes sur les moyens de r enforcer la prennit des changements
comportementaux sur le long terme.
Enfin, limpact g lobal des interv entions dpend dans une mes ure
apprciable de l a priode de temps sur laquelle celles-ci produisent leurs
effets. Comme il a t soulig n plus haut, les interv entions cibles sur les
adultes donnent des rsultats plus tt que celles visant les enfants, et celles
destines aux personnes risque pl us tt que celles visant l ensemble de l a
population. Pour aut ant, il ne faut pas en conclure que les interventions
tournes vers lavenir qui visent encourager les jeunes gnrations actuelles
mener une vie plus sa ine l ge adulte doivent tre moins prioritaires que
les interventions cibles sur les adultes ris que lev. Il existe de bonnes
raisons daccorder un rang de priorit lev au premier type dinterventions ,
quels que soient leur efficacit globale et leur rapport cot-efficacit, mais les
dcideurs voudront peut -tre envisager de combiner diffr ents t ypes
dinterventions qui pr oduisent l eurs effets des horizons dif frents, de
manire rduire le plus possible le temps attendre pour que les stratgies
de prvention donnent des rsultats et accrotre leur impact global.
Messages cls
Trois catgories au moins d'interventions ayant pour objectif de combattre
lobsit en amliorant les habitudes ali mentaires et en encourageant
lactivit physique ducation la sant et pr omotion de la sant,
rglementation et mesures fiscales, et accompagnement dans le cadre du
systme de soins pr imaires prsent ent des r apports cot-efficacit
satisfaisants.
Limpact sur la sant de chacune des interventions considres isolment
est r duit, mais l es s tratgies combinant plusieurs interventions
simultanment peuvent accrotre sensiblement l eur ef ficacit tout en
conservant un profil cot-efficacit favorable.
Il faut parfois du temps a vant que les interventions en parti culier celles
cibles sur les enfants commencent pr oduire leurs effets et atteignent
des rapports cot-efficacit favorables.
Limpact sur les dpenses de sant est relativement faible (de lordre de 1 %
des dpenses initiales pour les maladies concernes), et pour la plupart des
interventions, les cots de mise en uvre de lintervention sont suprieurs
aux conomies quelle permet de raliser.
Les interventions ayant le profil cot-efficacit le plus satisfaisant ne sont
pas celles menes dans le secteur des soins de sant. Parmi lensemble des
227
interventions values, les programmes daccompagnement des personnes
risque dans le systme de soins primaires sont les plus bnfiques sur le
plan de la s ant, mais ce sont galement l es interventions les plus
coteuses parmi celles values dans cette analyse.
Limpact distributif des interventions est principalement dtermin par les
diffrences de taux de morbi dit et de mort alit entr e les gr oupes
socioconomiques. Les mesu res fi scales sont la seule inte rvention qui
engendre des gai ns de sant systmatiquement plus l evs par mi les
personnes les moins nanties. Limpact distributif des autres interventions
varie selon les pays.
Les effets des interventions prsentes dans ce chapitre sont probablement
des estimations basses de ceux sur lesquels on peut tabler dans la ralit.
Les pri ncipaux f acteurs de r ussite de s interv entions prv entives sont
notamment les sui vants : un taux de participation lev (du ct de loffre
comme de la demande), la dur abilit des effets des interventions, la
capacit gnrer des ef fets de multiplicateur soci al et la combinaison
dinterventions multiples produisant leurs effets des horizons diffrents.
Notes
1. Dans une tude s ur le fficacit de di ffrents types dintervention visant
amliorer les habitudes alimentaires et encourager lactivit physique, lOMS a
constat que l es interventions en milieu scolaire taient celles qui avaient t le
plus frquemment values, les autres interventions de sant publique ayant fait
lobjet dun nomb re dtudes plus restreint (OMS, 2009). LOCDE a col lect les
donnes disponibles concernant limpact des interv entions sur les ha bitudes
alimentaires et lact ivit physique, donnes qui fig urent galement en grande
partie dans lexamen de lOMS mentionn ci-dessus. LOCDE a galement consult
plusieurs tudes qui ne figuraient pas dans lexamen de lOMS, soit parce quelles
ont t publies aprs juin 2006, soit parce quelles napparaissent pas dans l es
bases de donnes sur la littrature consultes par lOMS, soit encore parce que les
interventions dcrites dans ces tudes sortaient du champ de lexamen de lOMS.
2. On a eu recours seulement dans un petit nombre de cas des tudes prospectives
contrles rigour euses pour v aluer lef ficacit des in terventions (des
interventions au ni veau du systme de soins de sant primaires par exemple) .
Pour certaines inter ventions (mesures fi scales par exemple), l es seuls lments
probants disponibles proviennent dtudes de modlisation par rgression bases
sur des donnes rt rospectives. Limpact des inte rventions est gnralement
mesur en termes de changement des comportements, les rsultats plus long
terme tant rarement valus.
228
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CONTRIBUTION SPCIALE V : JONATHAN PORTER
231
ANNEXE 6.A1
Contribution spciale V :
La rglementation de la publicit alimentaire
destine aux enfants :
Lexprience du Royaume-uni
par
Jonathan Porter pour lOfcom,
autorit indpendante de rgulation de laudiovisuel, des tlcommunications
et des services de communication sans fil au Royaume-Uni
Introduction
En dc embre 2003, l e Sec rtaire d tat l a c ulture, aux mdias et aux
sports a dema nd lO fcom de rflc hir des pr opositions destines
renforcer l es rgles rgissant la diffusion de publicits pour des al iments et
boissons en direction des enfants.
En t ant quautorit in dpendante d e r gulation d e laudiovisuel, des
tlcommunications et des services de communication sans fil au Royaume-
Uni, l Ofcom a de m ultiples attr ibutions et r esponsabilits f ixes par l a
lgislation : en tant quautorit de laudiovisuel, son rl e consiste fi xer des
normes pour la publicit la tlvision et lune de ses missions officielles est
de pr otger les enfants. P aralllement, l Ofcom a dautr es ob ligations
statutaires pour garantir loffr e par to ute une srie de dif fuseurs di ffrents
dune large gamme de services tlvisuels de grande qualit et attrayants pour
un vaste public. En out re, lOfcom a vait pris len gagement da ccomplir sa
mission dans le respect de la proportionnalit et en se basant sur les faits. Sa
dmarche cet gar d do it do nc tre place dans so n conte xte, sa voir la
ncessit de concilier ces diffrentes responsabilits et objectifs rglementaires.
De plus, lobsit i nfantile tant une qu estion aux multiples fac ettes,
lexamen des restrictions sur la publicit/promotion des produits alimentaires
destine aux enfants a ncessit finalement une approche pluridisciplinaire et
multi-institutions et lOfcom a recouru aux comptences de spcialistes de la
Contribution spciale V : Jonathan Porter
CONTRIBUTION SPCIALE V: JONATHAN PORTER
232
Food Sta ndards Ag ency (FSA) et du Dpar tement de la san t po ur des
questions telles que le profilage nutritionnel, limpact du rgime alimentaire
sur lincidence de la morbidit et les mesures de la valeur de la vie.
En fvrier 2007, un ensemble de mesures visant rglementer la publicit
alimentaire destine aux enfants a t adopt. Cette initiative a t mise en
uvre suite un examen exhaustif des recherches consacres limpact de la
publicit sur les prfrences alimentaires des enfants et aprs consultation du
public.
La nouvelle lgislation comprenait les mesures suivantes :
interdiction de la publicit pour les aliments teneur leve en graisse, sel
et suc re ( HFSS)* pendant, avant et aprs les mi ssions spcifique ment
destines aux enfants (y compri s les enfants dge pr scolaire). Cette
mesure supposait la disparition totale de la publicit pour les aliments HFSS
sur les chanes pour enfants;
interdiction de la publicit pour les produits HFSS pendant, avant et aprs
les missi ons susceptibles de prsenter un attrait pa rticulier p our les
enfants de moins de 16 ans; et
restrictions identiques la sponsorisation dmissions par des marques de
produits et de boissons HFSS.
En plus de c es r estrictions en matire d e programmation, lOfcom a
propos que soient appliques de nouvelles rgl es de contenu toutes les
publicits pour des aliments ou boissons destines aux enfants, quel que soit
leur horaire de diffusion. Ces nouvelles rgles comprenaient, en particulier,
linterdiction pour les ann onceurs dutiliser des person nages d e fiction
familiers ou de s cl brits, de pr oposer d es offr es promotionnelles ou
dinclure des all gations de s ant dans les publicits pour les produits HFSS
cibles sur les enfants dge prscolaire ou frquentant lcole primaire.
Les possibilits dautorgulation
Au cours de ses consultations, l Ofcom a en visag la possi bilit de
recourir une autorgulation par l industrie al imentaire et des boissons.
Sagissant des initiatives dautorgulation existantes, plusieurs fabricants ont
dclar quils avaient dj pris des mesures concernant la publicit destine
aux enf ants et qu ils taient en train de r eformuler leurs produits pour en
rduire progressivement l a teneur en graisse, sel et s ucre. Ainsi, Kelloggs et
Coca-Cola staient engags ne plus faire de publicit pour leur s produits
auprs des enfants de moins de 12 ans.
* Les r estrictions de programmation se li miteront aux ali ments et aux boissons
considrs comme ayant une teneur leve en graisse, sel et sucre (HFSS) selon
la dfinition de loutil de profilage nutritionnel (NP) de la FSA.
233
Tout en reconnaissant la pertinence de telles initiatives, lOfcom a estim
quelles ne rpondaient pas aux objectifs de rgulation quelle stait fixs. Par
exemple, compte tenu de sa volont de limiter la publicit pour les pr oduits
alimentaires HFSS desti ne aux enfants de moi ns de 1 6 ans, l es restrictions
volontaires des fabricants qui concernaient la publicit cible sur les enfants
de moins de 12 ans nallaient pas assez loin selon lOfcom.
Par a illeurs, l Ofcom e stimait qu e la mi se e n uvre c onjointe de
restrictions pub licitaires sur les produits HFSS et de lo util de pr ofilage
nutritionnel NP fourni rait cer tains fabricants au moin s une in citation
supplmentaire poursuivre leurs travaux sur la reformulation de leurs produits,
de manire sas surer laccs aux c rans pu blicitaires. L Ofcom tait
nanmoins consciente que ce mcanisme incitatif ne pourrait pas fonctionner
pour certaines catgories de produits, par exemple la confiserie et c ertaines
prparations sales.
lments cls pris en compte dans llaboration de la lgislation
ge des enfants
La pr emire s rie de pr opositions de Of com concernait les enfants de
moins de 10 ans. Or, cette a pproche a soul ev de nombreuses cri tiques au
cours de la phase de consultation. Alors que la majorit des fabricants taient
favorables aux pr opositions de lOf com, l a plu part des associations de
consommateurs, des organisations du secteur public et du secteur de la sant
et des chercheurs estimaient que les restrictions devaient tre tendues aux
enfants gs de 10 ans et plus. Leurs arguments taient en loccurrence les
suivants : mme si le s enfants plus gs s ont c apables de comprendre
lintention pub licitaire, i ls n chappent pa s po ur autant linfluence de la
publicit. En outre, contrairement leurs cadets, il s peuvent sacheter eux-
mmes des produits HFSS. Les donnes disponibles montraient que la qualit
nutritionnelle de lalimentation dclinait entre lenfance et ladolescence, que
le groupe dge le plus touch par lobsit infantile tait celui des 12-15 ans et
que les prfrences des ans taient susceptibles dinfluencer celles de leurs
jeunes frres et surs.
Aprs avoir e xamin les donnes et l es ar guments qui lu i taient
prsents, lOfcom a rvis son appr oche pour tenir comp te plus
explicitement de la vulnrabilit potentielle des enfants ayant jusqu 15 ans,
et non un iquement de s enfants l es pl us j eunes. P ar ail leurs, lOfcom a
constat que l es g randes socits de conception de bases de don nes
marketing dfinissaient elles-mmes comme enfants les personnes ayant
entre 4 et 15 ans inclus. Ce tte e xtension de la limite dg e i mpliquait une
augmentation du nombre de chanes et de diffuseurs qui seraient affects. Par
234
exemple, les chanes musicales entraient dsormais dans le champ dapplication
des restrictions.
missions prsentant un attrait particulier pour les enfants
Outre lg e des enfants, lOfcom se de vait galement de dfi nir quel s
programmes prsentent un attrait particulier pour les enfants (mme sils ne leur
sont pas spcifiquement destins). Pour identifier les missions qui intr essent
les enfants, l Ofcom a propos d utiliser li ndice daudi ence 120 index , qui
repre les missions dont laudience comporte une proportion denfants (gs de
4 15 ans) suprieure dau moins 20 % la part des enfants dans la population
gnrale. Le mme indice 120 a t utilis, entre autres, pour lapplication des
restrictions relatives la publicit pour lalcool.
Certains diffuseurs ont fait valoir quil tait difficile de prdire lavance
quels types dmission allaient recueillir un indice daudience suprieur 120.
Cet argument na pas paru recevable. LOfcom savait en ef fet que, lorsquils
choisissent l es crne aux horaires o insrer l eurs spots pub licitaires, les
diffuseurs analysent le profil de laudience quils sont mm e de toucher.
Ainsi, l orsquune mission est susce ptible d tre r egarde par une pr oportion
leve denfants, le diffuseur verrouille le crneau correspondant, interdisant
de facto la diffusion de spots publicitaires inadapts (pour lalcool par exemple)
pendant, avant ou aprs lmission. La rgle de lindice 120 tait donc dj bel
et bi en u tilise de s f ins de p rdiction e t da pprciation. LOfcom a f ait
comprendre aux di ffuseurs qu elle n exigeait pas qu ils i dentifient
systmatiquement la vance c haque mission susce ptible de r ecueillir un
indice supri eur 12 0, mai s l orsquil appar aissait quune mission ou un
crneau hor aire tait rgu lirement a ssoci une au dience comptant u ne
forte proportion denfa nts, elle dem andait a u diffuseur d e lui a ppliquer la
rgle de lindice 120.
Proportionnalit
Pour d terminer l impact de s d iffrentes r estrictions e n mati re de
programmation, il tait important de pouvoir estimer lefficacit relative de
diffrents types de restriction. Plusieurs associations de consommateurs et de
dfense de la sant rclamaient que les restrictions publicitaires sappliquent
to utes l es missions susceptibles dtre r egardes par un g rand nombr e
denfants, quel les satisfassent ou non la rgl e de pr oportionnalit dcrite ci-
dessus. Dans les faits, cela supposait dtendre les restrictions publicitaires sur
les produits HFSS aux programmes diffuss plus tard en soire.
Sagissant des pr ogrammes forte audience, en particulier les sries et
les missions de tlralit, force est de reconnatre quils sont regards par
un grand nombre denfants. Cela ne signifie pas pour autant que les enfants
235
reprsentent une proportion si gnificative de leur audi ence, ni que les
publicits p our l es produits HFSS d iffuses pendant, a vant et a prs ces
missions s ont ncessair ement cib les sur l es e nfants. P ar exemple, une
publicit pour des crales pour petit-djeuner dif fuse en soire vise sans
doute davantage un public dadultes que denfants. Sachant que lobjectif que
poursuivait lOfcom au travers de ces restrictions publicitaires tait dagir sur
les prf rences al imentaires des e nfants et que la v ente de s pr oduits
alimentaires HFSS nest pas interdite en soi, lOfcom tait rticente tendre
les r estrictions en matir e de pr ogrammation d es c rneaux hor aires o
laudience a une forte probabilit dtre majoritairement compose dadultes.
Pour valuer l efficacit d es di ffrentes combi naisons de r estrictions
envisageables, lOfcom a vait cal cul le no mbre di mpacts des spo ts
publicitaires HFSS sur les adultes qui serait vit en plus du nombre dimpacts
sur le s enfants le nombr e dimpact s dun spot dsignant l e nombr e de
tlspectateurs p ar lesquels ce spot est vu . P ar e xemple, une inter diction
totale de la publicit HFSS avant 21 h supprimerait un tout petit peu moins de
six impacts dans le public adulte pour chaque impact vit dans le public
enfant. Par comparaison, la limitation des restrictions aux programmes pour
enfants supprimerait un tout petit peu plus dun impact/adulte pour chaque
impact/enfant.
Effet des restrictions ce jour
Le bilan de ces mesures est pour linstant le suivant :
Lexposition des enfants de moins de 16 ans la publicit pour les produits HFSS a
t rduite dans une mesure significative. Les derni res donnes disponibles
indiquent que lexposition des enfan ts aux pu blicits pour les pr oduits
HFSS a baiss de 37 % entre 2005 et 2009 ( comparer aux 41 % de rduction
estims par lOfcom dans son valuation).
La protection des enfants ai nsi que de leurs parents a t renforce grce une
rvision pertinente des rgles relatives au contenu des publicits. Ainsi, le nombre
de spots publicitaires pour des al iments ou des boissons mettant en scne
des pe rsonnages familiers et di ffuss pe ndant le s heu res d coute des
enfants a di minu d e 8 4 %. On ob serve u ne te ndance s imilaire po ur la
majorit des techniques publicitaires vises par le changement des rgles
de contenu.
Les me sures nont pa s eu de r etombes disproportionnes s ur le s r ecettes des
annonceurs. Les chanes pour enfants ont enregistr une forte diminution
des r ecettes ti res de la pu blicit pou r le s aliments et le s boissons. L es
donnes communiques par l es diffuseurs indiquent malgr tout que les
recettes publicitaires totales des chanes pour enfants ont augment. De
plus, si les principales chanes commerciales (ITV1, GMTV, Channel 4 et Five)
236
ont accus une baisse de 6 % de leurs recettes tires de la publicit pour les
aliments et boissons entr e 2005 et 2007/08, l a plupart des au tres chanes
commerciales numriques ont quant elles enregistr une hausse de cette
catgorie de recettes publicitaires, ce qui montre que leffet des restrictions
a t compens un degr plus lev que lOfcom lavait prvu.
Lintrusion de rglementations publicitaires inopportunes pendant le temps dcoute
des adultes a t vite. LOfcom a li mit limpact sur le temps dcoute des
adultes en fai sant en sorte que les restrictions n e sa ppliquent quaux
missions dont laudience est compose dun nombre dispr oportionn
denfants de 4 1 5 ans ( selon la rgl e de l indice 120) et qui peuvent tre
dfinies sur cette base comme de s programmes prsentant un attr ait
particulier pour les enfants.
CONTRIBUTION SPCIALE VI : STEPHAN LOERKE
237
ANNEXE 6.A2
Contribution spciale VI :
Intrt de lautorgulation dans la publicit
alimentaire
par
Stephan Loerke, pour la Fdration mondiale des annonceurs (FMA),
organisation professionnelle internationale reprsentant les intrts
communs des annonceurs, Bruxelles, Belgique
Avec la pr ogression du sur poids et de l obsit d ans le m onde, la
communication commerciale s ur l es a liments notamment destine au x
enfants a v eill une gr ande attention auprs du pub lic et des mil ieux
politiques. Les annonceurs se sont sentis le devoir de rviser leurs stratgies
de communication commerciale pour v eiller c e qu elles naillent pas
lencontre de lobjectif de promotion dune alimentation saine et de modes de
vie quilibrs mais, au contraire, le soutiennent.
Un projet-cadre pour la communication commerciale sur les
aliments et les boissons sans alcool
Sappuyant sur ces pr incipes, la Fdration mondiale des a nnonceurs
(FMA) a l abor un c adre conceptuel permettant dapporter une rponse
efficace a ux pr occupations de sa nt publique suscite s par la pu blicit
alimentaire desti nation des enfants. Cette initiat ive r epose sur le co nstat
quun instrument unique ne permet pas de remdier aux aspects multiples du
problme et quil faut donc lui prfrer une approche multi-niveaux intgre.
Cette approche vise maximiser les synergies entre les diffrentes structures
de rglementation et dautorgulation ainsi quentre les diffrents niveaux de
rgles. Chaque ni veau doit tre supervis pa r une instance indpendante,
mme de crer un climat de confiance entre les parties pr enantes et de les
responsabiliser. Le graphique ci-dessous prsente un modl e possi ble de ce
cadre, constitu ici de ci nq niveaux. Les commentai res qui suivent dcrivent
chacun des niveaux et la manire dont ils interagissent entre eux.
Contribution spciale VI : Stephan Loerke
238
lune des extrmits de lventail des moyens daction (correspondant
sur le gr aphique la bas e de la pyramide), le s cad res rglementaires
nationaux fixent les paramtres gnraux auxquels doivent se conformer les
annonceurs. Lun des e xemples de bonnes pratiques rgl ementaires entrant
dans cette catgorie est l a Directive sur l es services de mdias audiovisuels
rcemment adopte par lUE. Cette directive tablit des rgles quantitatives et
qualitatives communes pour toutes les f ormes de pu blicit, imposant des
dispositions ri goureuses e n mati re de pr otection des mineurs, et,
paralllement, encourage activement la mise en place dans les tats membres
de l Union europenne de code s de conduite sur la publicit al imentaire
destination des enfants.
l autre e xtrmit du spec tre, on tr ouve les i nitiatives m enes
linstigation des fa bricants m mes, te lles que les chartes d'eng agement
volontaire , programmes cadres mis en uvre localement par les membres de
lInternational Food and Beverage Alliance (IFBA, groupe de multinationales de
premier plan reprsentant elles toutes la grande majorit des dpenses de
marketing alimentaire) afin dencourager les oprateurs locaux adopter des
normes de base identiques. Les chartes dengagement contribuent largir la
couverture de march de ces programmes cadres et instaurer des conditions
quitables entre l ensemble des entreprises. Des chartes d engagement sont
actuellement en pl ace aux tats-Unis, au Canada, dans l Union europenne,
en Suisse, en Thalande, en Australie, en Afrique du Sud, au Brsil, au Prou,
au Mexique, en Inde et dans les pays du CCG. Ladhsion des grands noms de
lindustrie al imentaire mondiale ces programmes garantit une couverture
significative du march. Pour dmontrer limpact positif de cette approche sur
le paysage de la pub licit pour les aliments et l es boi ssons destine aux
enfants, le mieux est sans doute de se rfrer aux conclusions du rapport de
suivi de linitiative EU Pledge au terme de sa premire anne dexistence (2009).
Outre quils ont constat un ni veau de conformit aux eng agements de l EU
Pledge de pr esque 100 %, l es vrif icateurs e xternes c hargs de l'audit
(Accenture Marketing Sciences) ont me sur le c hangement de la pu blicit
alimentaire destine aux enfants de moins de 12 ans en Europe depuis 2005,
en s e fo calisant sur si x marchs. Il s ont r elev une baiss e de 93 % de l a
diffusion de sp ots p ublicitaires pour d es p roduits ne rpondant p as aux
critres nutritionnels des entreprises dans les missions dont laudience est
compose dune majorit denfants, et une diminution de 56 % de la diffusion
globale des publicits pour ces produits (toutes missions, chanes et heures
dcoute confondues). Pour lensemble des annonceurs adhrant lEU Pledge
qui f ont de la publicit pour des produits al imentaires (sans di stinction de
profil nutritionnel), ce la r eprsente une baisse de 61 % dans l es miss ions
regardes en majorit par des enfants et une baisse de 30 % dans lensemble
des programmes.
239
Le projet de la FMA visant encadrer la publicit pour les aliments et les
boissons dans l intrt de la p romotion de rgimes ali mentaires sains et de
modes de vie quilibrs r epose sur u ne approche c ollaborative parties
prenantes multiples, issues des secteurs priv et public. Pour tre complte et
efficace, une stratgie de rgulation de la publicit alimentaire doit comporter
un ensemble dlments fonction tant restrictive quincitative et tablir une
communication adquate entre les consommateurs, lindustrie alimentaire et
les pouvoirs publics. Dun ct, les autorits publiques doi vent prendre les
mesures qui simposent dans l objectif spcifique de li miter lexposition des
enfants la pub licit pour les produits al imentaires qui ne remplissent pas
des critres nutritionnels adquats et de sassurer que la publicit nencourage
pas, implicitement ou explicitement, les comportements malsains.
La mise en place dun cadre dautorgulation de la publicit efficace peut
amener encor e dautr es avantages signi ficatifs. Ces a vantages se
concrtiseront plus facilement si les pouvoirs publics et l industrie unissent
leurs forces pour inciter les fabricants adopter des pratiques responsables et
pr omouvoir des pr oduits plus sains. Il est clairement dan s lint rt des
fabricants doprer les c hangements qui c ontribueront a mliorer la san t
humaine : ce faisant, ils pourront raliser les gains conomiques inhrents
ces i nnovations et ajouter des connotations positives leu rs marques en
communiquant s ur ce s changements auprs des cons ommateurs. Les
consommateurs eux-mmes peu vent devenir un r ouage important de ce
systme dautorgul ation ds lors que les e ntreprises l eur donnent l a
possibilit de f ormuler des rcl amations et des sug gestions et mettent en
place un mcanisme de recours efficace et gratuit.
Graphique CSVI.1. Projet-cadre pour un marketing alimentaire responsable
5. Meilleures pratiques promotionnelles (par le biais de programmes dengagement, etc.)
4. Politiques de marketing de produits alimentaires faits par des compagnies
individuelles
3. Codes dauto-rglementation pour le marketing de produits alimentaires
au niveau de lindustrie
2. Cadres nationaux dauto-rglementation
1. Cadres de rglementaion nationaux/rgionaux
Afin de mieux comprendre, ce graphique prsente une simplification lextrme du modle
industriel. Tous les niveaux ne sont pas obligatoirement reprsents dans tous les marchs ;
plusieurs marchs peuvent offrir de solides cadres dauto-rglementation de la
commercialisation des produits alimentaires et des boissons non alcoolises en sassurant de
lexistence dun ou trois niveaux. Ce graphique nimplique pas quil faille adopter des niveaux
par ordre chronologique. En fait, dans la plupart des marchs o ce modle est adopt, les
niveaux se renforcent mutuellement et des vitesses diffrentes.
Objectif sant
OCDE 2010
241
Chapitre 7
Information, incitations et choix :
Une approche viable de la prvention
de lobsit
Les causes biologiques lmentaires de lobsit et ses effets sur la
sant sont bien connus et constituent une priorit des politiques
de sant publique depuis le milieu du XX
e
sicle. Pourtant, peu de
mesures parviennent ralentir la progression de lob sit dans
les pays de lOCDE. Si lon veut adapter des solutions effici entes
ce pr oblme, il faut comprendre les f acteurs co mplexes et
interdpendants qui contribuent au surpoids et lob sit, ainsi
que le dosage tout aussi dl icat de s ins truments po uvant en
supprimer ou en attnuer les causes. Le prsent chapitre est une
tude des principaux f acteurs intervenant dans llaboration et la
mise en uvre de stratgies de prvention efficaces, notamment la
faon dont les conventions sociales se forment et voluent, et dont
les approches individuelles et collectives de la prv ention des
maladies chroniques se complt ent dans le cas de lobsit. Sont
galement examins de plus prs lintrt dune approche prventive
associant les diverses parties prenantes ainsi que les consquences
potentielles de laction publique sur la libert de choix individuelle.
7. INFORMATION, INCITATIONS ET CHOIX : UNE APPROCHE VIABLE DE LA PRVENTION DE LOBSIT
242
Lutter contre lobsit
Face limpact grandissant des maladies chroniques et laugmentation
des cots pour les services de sant, les particuliers et la socit dans son
ensemble, l a lutte contr e l obsit est de venue une priorit des pouvoirs
publics qui sefforcent de construire une socit en bonne sant. Au cours des
dernires dcennies, tous les pays de lOCDE ont dpens n ormment
dargent pour amliorer la sant de leurs populations, mais ce nest que
rcemment quils ont commenc se proccuper de lobsit. Dans le prsent
ouvrage, on sest intress au problme en se demandant notamment quelles
taient les cau ses de l pidmie dobsit, comment les autorits y
ragissaient et enfin, quel les mesures taient effi caces. Dans un sens, la
rponse la premire question est simple : lobsit est due un dsquilibre
entre les calories ingres et les calories brles par lorganisme. De mme, les
raisons principales de ce dsquilibre sont assez bi en connues : les rgimes
alimentaires ont volu vers la consommation de produits plus nergtiques,
plus riches en graisses et en sucres, mais pauvres en vitamines, minraux et
autres mi cronutriments, tandis que lactivit physique a diminu avec
lvolution des emplois, des transports et des modes de vie.
Les ri sques associs l obsit sont connus depuis les annes 50, al ors
pourquoi la lutte contre lobsit est-elle si inefficace? Est-ce li la difficult
de convaincre les g ens de c hanger de comportement ou dinfluencer les
populations? En quoi les aspects relatifs au choix, aux cots dopportunit, au
niveau de f ormation et l information contribuent-ils influencer les
comportements? Quelles a ctions obtiendront de meilleurs rsultats dans la
lutte contre lobsit? Il nexiste pas de rponse facile ces questions. Nous
avons vu que le s causes de lobsit taient multiples et inte rdpendantes.
Nous avons tudi toute une srie de mesures de prvention dans di ffrents
pays et anal ys leur efficacit et leur effi cience. Quavons-nous appris? En
premier lieu, que face la complexit du problme, il nexiste pas de formule
magique pour stopper lpidmie dobsit.
Pour trouver la bonne solution, il faut comprendre comment peuvent
sarticuler les relations entre l es diffrents acteurs : particuliers, dirigeants
industriels, socit civile et pouvoirs publics. Cela suppose de comprendre le
cheminement psychologique lorigine de tel ou tel choix personnel et de
dterminer en quoi cela influence et est influenc par les options qui soffrent
lindividu. Il faut galement parvenir dterminer comment se produisent
243
les volutions comportementales et culturelles de nos so cits. Comment
faire pour acclrer le mou vement vers des ha bitudes plus saines gr ande
chelle?
Lune des conclusions les plu s marquantes des anal yses prsentes ici
concerne la ncessit dlaborer des stratgies global es de prvention et de
lutte contre lobsit. Les rsultats des initiatives individuelles se sont rvls
relativement limits, il fau t donc mettre en place de s stratgies globales,
regroupant de multiples actions visant toute une g amme de dtermi nants,
afin datteindre une masse critique et dobtenir des r etombes significatives
sur lpi dmie dob sit, en suscitant un c hangement profond de s
conventions sociales.
Populations ou individus?
Quil sagisse de t abac, de mdicaments, de conduite dangereuse ou
dune alimentation dsquilibre, la contradiction est la mme au dpart. La
plupart dentre nous sa vent dsormais que ces comportements ont des
consquences nfastes et quy mettre un terme aur ait des avantages et
attnuerait les risques auxquels nous nous exposons en tant quindividus, et
serait donc bnfique pour la socit. Et cependant, il est trs difficile pour un
individu de changer de compor tement, et il est encore plus difficile dy
parvenir plus grande chelle, pour de larges pans de la population, ce qui est
pourtant en gnral lobjectif des politiques de sant publique.
Au cur du dbat sur la prvention des maladies chroniques se pose la
question de savoir o diriger laction et les fonds ncessaires pour obtenir le
gain le plus l ev pos sible en termes de sant. Geoffrey Rose, minent
spcialiste de lpidmiologie et de la sant publique, a consacr une grande
partie de sa car rire ltude de mthodes de prv ention efficaces des
pathologies. Dans un article fondateur paru en 1981 dans l e British Medical
Journal, il souligne que :
Une stratgie de pr vention qui se concentre sur les individus prsentant un
risque lev peut tre adapte ces personnes et correspondre par ailleurs une
utilisation raisonnable et efficace de ressources mdicales l imites, mai s sa
capacit de rduir e limpact de la maladie dans la socit toute entir e est
gnralement dcevante. Une rponse potentiellement bien plus effi cace, et en
dfinitive la seule acc eptable, est la stratgie de masse, dont l objectif est
damliorer la d istribution de la v ariable du r isque pour lens emble de la
population (Rose, 1981).
Rose parlait des m aladies cardiovasculaires, mais s a conclusion selon
laquelle la plupart des cas de ma ladies chroniques apparaissent chez des
personnes prsentant un risque moyen plutt qulev est pertinente pour la
plupart des liens entre facteurs de risque et maladies chroniques.
244
Le raisonnement de Rose jette les bases d une approche col lective ,
englobant toute la population, de la lu tte contre de nombreuses pathologies,
approche dont lobjectif est de comprendre les contextes pidmiologiques et
sociaux dans lesquels les path ologies se dveloppent et dtablir l es l iens
entre ces contextes et les comportements individuels. Il s agit de l a stratgie
de sant publique dominante pour la prvention des maladies chroniques.
Dans lanalyse de Rose, lapproche collect ive soppose une approche
individuelle ou axe sur le risque lev , qui cible les individus les plus
exposs dans la distribution gnrale dun facteur de risque donn (adiposit
ou IMC dans notre cas).
Sil est vrai que les traitements de lobsit, base de mdicaments ou de
chirurgie bariatrique par exemple, fonctionnent pour au moins certains
patients obses, les systmes de s ant nont pas les mo yens doffrir des
traitements tous ceux qui pourraient en bnficier, en particulier au vu de
leur nombre croissant, et mme si les ressources existaient, de nombreux
patients pour lesquels ces traitements sont inefficaces nobtiendraient pas de
solution efficace le ur pr oblme. On peut e nvisager une ap proche
individuelle diffrente de la pr vention des maladies chroniques lies
lobsit, en offrant des conseils aux personnes les plus exposes ce risque,
par exemple au niveau des services de soins primaires. Cela ressemble dassez
prs lu ne des initiati ves dcrites dans l e chapitre 6, qui sest rvle
extrmement efficace dans notre analyse, du moins lorsquelle est applique
de manire pousse, en y associant les mdecins comme les ditticiens.
Mme si les stratgies de rduction des risques adoptes dans le cadre de
cette appr oche indi viduelle et de lapproche collective sont quas iment
identiques (persuader les gens de rduire leur apport en cal ories et/ ou
daccrotre leur activit physique), leurs objectifs sont diffrents. Des conseils
donns dans le cadre des soins primaires visent un groupe prcis dindividus
prsentant un risque l ev, dont certains devraient l argement bnficier de
ces mesures. En revanche, dans une approche collective, on chercherait peut-
tre des changements moins spectaculaires, mais qu i concer neraient
lensemble de la population (par exemple, les campa gnes mdiatiques de
masse, l a rglementation sur ltiquetage des pr oduits alimentaires ou des
mesures fi scales) ou sur de gr ands sous-groupes (l es e nfants et l a
rglementation concernant la publicit pour les produits ali mentaires, les
adultes et les campagnes de promotion de la sant sur le lieu de travail, etc.),
quel que soit le degr de risque auquel sexposent des individus spcifiques
appartenant ces groupes.
Ainsi qu on l a vu t out au long de cet ouvrage, les co mportements
individuels qui entr anent lobsit sont le frui t di nteractions complexes
entre de multiples facteurs, notamment l a situation socioc onomique,
lenvironnement physique, l origine e thnique, le s exe, le s g ots, les
245
antcdents familiaux, l es choix en matire de tr ansport, lamnagement
urbain, les modes, etc. Une approche collective agirait sur certains de ces
facteurs, en cib lant ceux qui peuvent tre influe ncs pour provoquer un
changement dopinion e t de comportement fais ant de lobs it un
phnomne moins acceptable et donc m oins probable. Un cercle vertueux
pourrait alors tre enclench, la suite de quoi un nombre croissant de gens
rejetterait les comportements et les produits dangereux pour la sant, tandis
que les incitations les proposer ou les adopter diminueraient. Rose rsume
cela de la manire suivante :
Lorsquun mode de comportement a t accept par la socit et (dans le cas du
rgime al imentaire) une f ois que l es secteurs industriels concerns s e s ont
adapts ce nouveau modle, la persistance de cett e situation nexige plus
defforts de la part des individus (Rose, 1985).
Rose (1992) estime que si le poids moyen dans un groupe de population
donn di minuait de 1.25 % (soit moins de 900 g pour une personne pesant
70 kg), le nombre de personnes obses dans ce mme groupe serait rduit dun
quart. Le rapport entre lIMC moyen et la proportion de personnes obses dans
une population a pu changer depuis que Rose a publi ces estimations, mais
ce qui compte, cest que le succs relatif de deux stratgies, se situant lune au
niveau de la popu lation et lautr e au ni veau de lindi vidu, dpend t rs
largement de lefficacit des actions entreprises ces deux ni veaux. Les
lments dont nous di sposons et le s analyses base de modles, telles que
celle prsente au chapitre 6, montre quaucune des stratgies collectives de
prvention values jusqu prsent na montr le potentiel ncessaire pour
rduire l e poi ds moyen de l ensemble de l a population dans les proportions
mentionnes ci-dessus. En revanche, lanal yse mene conjointement par
lOCDE et lOMS donne pens er quune stratgie individuelle, bien que plus
onreuse que d autres, peut gnrer des gains pour l a sant plus levs
quaucune des stratgies collectives values.
Comment concil ier ces observ ations avec l es thories de Rose sur la
prvention? Une interprtation dogmatique de la supriorit des approches
collectives de pr vention des maladies chroniques serait inutile f ace aux
donnes empiriques montrant les retombes bnfiques plus importantes des
stratgies axes sur le risque lev. Bien que la thorie de Rose et lorientation
quil prc onise soient valables et fonctionnent bien pour un nombre
potentiellement l ev de facteurs de ris que, tels que lhypertension, il
convient de r econnatre que dautr es facteurs de risque, comme lIMC,
peuvent tre diffrents. Il ne s agit pas de rejeter les approches collectives de
lutte contre lobsit; au contraire, nos analyses montrent que celles-ci sont
efficaces et peuvent of frir les moyens les plus efficients de lutter contr e
lpidmie dobsit. Ce dont nous avons besoin, cest dune v oie mdiane
(Brown et al., 2007) entre l es approches indi viduelles et col lectives de l a
246
prvention dans le cas de lIMC et de l obsit, car il peut tre aussi utile de
cibler les individus les plus vuln rables que denglober la population toute
entire et de chercher modifier la distribution gnrale de lIMC. Dun autre
ct, les approches collectives sont moins chres et plus efficientes. Elles ont
galement plus de chances dexploiter les effets de multiplicateur social et de
crer des syner gies entr e diffr entes actions, gnr ant ainsi plus de
possibilits de provoquer une volution durable des conventions sociales. En
conclusion, une stratgie rationnelle de lutte contre lobsit et de prvention
des maladies chroniques qui lui sont associes doit pr endre en compte les
deux approches princi pales de la prvention, lapproche collective et
lapproche individuelle, ainsi que les approches axes sur le risque lev.
Faire voluer les conventions sociales
Une convention sociale est une norme qui dicte ou influence un
comportement, autrement dit la description de ce que ferait ou devrait faire la
majorit des g ens dans telle ou telle cir constance. LEuropean Social Norms
Repository (registre europen des con ventions sociales) de l Universit de
Bradford explique de la manire s uivante l a stratgie d utilisation des
conventions sociales pour faire voluer les comportements :
Les actions visant l es conventions sociales reposent sur lide simple que si les
individus surestiment la frquence dun comportement, corriger cette impression
peut alors rduire la pression qui sexerce sur eux p our quils r eproduisent ce
comportement. Par exemple, si l es lycens pensent que la majori t dentre eux
boit rgulirement de lalcool en grandes quantits, alors quen ralit, seule une
minorit de jeunes est concerne, prsenter cette information de manire crdible
aux lves permettra de corriger cette impression er rone et entranera une
rduction de l eur propre consommation dalcool. En d autres termes, une action
visant une convention sociale utilise la pression exerce par les pairs pour obtenir
un rsultat posi tif [ ]. (www.normativebeliefs.org.uk/about.htm#intervention;
McAlaney, 2010).
Comment cela pourr ait-il sappliquer lobsit ? Ainsi quon la vu au
chapitre 4 dans le contexte des ef fets de multiplicateur social, certains
lments au moins montrent que lobsit est socialement contagieuse
(Christakis et Fowler, 2007), ce qui signifie que vous risquez davantage dtre
obse si lun de v os ami s proches est lui-mme obse, mais g alement que
vous avez plus de risques de devenir obse si quelquun dans votre entourage
prend aussi du poids. Christakis et Fowler ne disent pas que les conventions
sociales sont le v ecteur de l a contagion, mais d autres tudes laissent
entendre quelles pourraient jouer un rle important, travers un effet, soit de
stigmatisation, soi t de compl aisance. Autrement dit , dans un groupe o
lobsit est rare et mal accepte, par exemple les f emmes blanches de l a
247
bourgeoisie aux tats- Unis ou en Eu rope, une femme obse subirait une
pression bien plu s forte de l a part de ses pai rs pour maigri r quune f emme
dune classe sociale infrieure o l obsit est plus rpandue . Un ar gument
analogue a t avanc pour expliquer c ertains des carts de taux d obsit
entre diffrents groupes ethniques, tels que ceux voqus dans le chapitre 3.
Une tude du Brookings Center on Social and Economic Dynamics, ralise partir
denqutes sur le bien-tre, montre que dans les groupes o les taux dobsit
sont levs, les personnes obses ne se disent pas plus malheureuses que les
autres, alors que dans les gr oupes o ces taux sont fai bles, l es personnes
obses sont g nralement bien pl us malheureuses que la moyenne (compte
tenu dautres facteurs tels que lge, le sexe et l es revenus). Des simulations
effectues sur ordinateur par les mmes chercheurs donnent penser que les
conventions sociales densemble relati ves au poids peuvent voluer trs
nettement du fait de changements, mme modestes, inspirs par certa ins
membres du groupe (Felton et Graham, 2005; Graham, 2008).
Nos donnes indiquent que la lutte la plus efficace et l a plus efficiente
contre lobsit passe par une appr oche pluridimensionnelle ou par un
ensemble dappr oches corr espondant la c omplexit du pr oblme en
question. Aucune de ces actions mme la plus efficace (et la plus chre) qui
consiste donner des conseils dans le cadre des soi ns primaires ne peut
elle seule rsoudre le problme grande chelle.
Le conte xte dans le quel l pidmie dobsi t se dveloppe est
particulirement compliqu, dans la mesure o les par ties concernes,
comme les industriels et les dtaillants alimentaires, ou des organisations de
la socit civile telles que les associations de consommateurs et de patients,
constituent elles-mmes des structures complexes. Il se st jusquici rvl
impossible dinfluencer dli brment une telle di versit d acteurs, dont les
intrts sont souvent di vergents, af in datteindr e un point dcis if qui
dclencherait un recul de l obsit, mme si les taux dobsit cessent
progressivement de crotre dans certains groupes de certains pays. Lun des
problmes est qu e, bien que l on sache que les f acteurs qui contribuent
lobsit sont trs divers, les campagnes de lutte sont trop cibles et reposent
souvent sur lhypothse selon laquelle les particuliers vont adopter un rgime
alimentaire sain et faire de lexercice si on leur donne la bonne information.
Jusqu prsent, informer et duque r constituent les pi liers des ef forts
dploys par les pouvoirs publics pour favoriser des modes de vie sains.
Si les raisons du choix dun paternalisme modr (actions fondes sur
la persuasion ou tablissement de rgles par dfaut comme dcrit au
chapitre 5, par exe mple) de prfrence des me sures plus intrusi ves aux
premiers stades de llaboration des politiques sont claires, les limites de cette
seule stratgie face un problme aussi complexe que celui de lobsit sont
galement vi dentes. Gl aeser (2005) considre le paternalisme modr
248
comme un impt motionnel sur le co mportement qui n apporte aucune
recette ltat . Les autorits nont pas toujours les moyens de mettre en
uvre des stratgies de communication complexes, et dans certains cas,
laction publique risque en outre dtre inf luence par l es intrts quelle
cherche prcisment contrer. Les pouvoirs publics peuvent tre soumis des
lobbies et autr es intrts particuliers (phnomne parfois appel captation
de la rglementation ) et peuvent eux-mmes commettre des erreurs de
jugement ou faire preuve dun rationalisme troit. Lorsque cela se produit, un
paternalisme modr se rvle souvent plus difficile piloter et approuver
par le public quun paternalisme dur (par exemple, des mesures fiscales et
rglementaires sous des formes galement dcrites au chapitre 5). Glaeser en
conclut que les pouv oirs publics nont donc pas intrt entreprendre des
actions visant influencer les comportements individuels par la persuasion,
notamment parce que la persuasion entrane au bout du compte ladhsion
des mesures paternalistes pl us dures . l encontre du raisonnement de
Glaeser, qui estime que les autorits ne devraient pas sengager sur la voie de
la per suasion, en particulier pour dfinir des r gles par dfaut, on trouve
largument selon lequel le paternalisme est invitable (Sunstein et Thaler,
2003). Les tats df inissent de toute manire des rgles par dfaut, qui ls le
veuillent ou non. Mme sils ntablissaient aucune rgle, cela dterminerait
un scnario par dfaut.
Il est cependant utile de r pter que, mme prises sparment, les
actions tudies dans ce rapport sont efficace s, mais que lorsquelles sont
combines, elles peuvent contribuer f aire voluer les conventions sociales.
Pour faire reculer les facteurs de risque et les maladies chroniques qui ont pris
des proportions pidmiques au cours du XX
e
sicle, il f audra davantage
quune seul e acti on prventive et pl us dune approche, aussi ef ficaces et
larges soient-elles. Une volution profonde des conventions sociales qui
rgissent les comportements individuels et collectifs ne peut tre dclenche
que par des stratgies de prvention de grande porte et visant de multiples
dterminants de la sant, des str atgies susceptibles de se dplo yer
progressivement, plutt qu travers une planification globale.
Les conventions sociales ne peuvent tre mises au point. Elles dfinissent
les limites et les rgles dun jeu complexe entre des intrts divergents, que
nous avons interprts ici laide doutils conomiques tels que la dynamique
des marchs. Paralllement, cest prcisment ce jeu dintrts qui adapte et
modifie progressivement les conventions sociales. Reste sa voir comment
associer et mettre uvre avec succs les actions prventives. Cette question
relve autant de lc onomie politique et du pr ocessus dcisionnel que de
lconomie et de la sant.
249
Une approche associant les diverses parties prenantes
Lapproche adopte ici repose sur le constat selon lequel les individus ne
font pas toujours les choix qui leur permettraient daccrotre leur bien-tre de
faon optimale, et quils nont pas toujours la capacit et la possibilit de faire
ces choix car leur environnement les en empche. Les comportements et les
habitudes de chacun concernant lalimentation, lactivit physique et dautres
aspects du mode de vie sont dtermins par des fac teurs qui c happent
totalement ou en partie la v olont individuelle, notamment l ventail des
activits de loi sir proposes et l accessibilit ce lles-ci, le partage du temps
entre travail et lois irs, ainsi que loffre de pr oduits alimentaires et le ur
composition. Ces facteurs dpendent tous fortement des mcanismes du
march et du s ecteur priv, eux-mmes soumis la l gislation et l a
rglementation. Cest pourquoi les pouvoirs publics des pays de lOCDE
attachent gnralement de limportance la coopr ation et au partenariat
avec les entreprises pour prvenir lobsit. Il y a tout un ventail dacteurs, ou
parties prenantes, quils considrent comme des partenaires naturels pour
llaboration de stratgies propres amliorer la n utrition et encourager
lactivit physique. Toutefois, dans bien des cas , peu de prcisions sont
donnes au sujet des modalits de cette coopration et du rle respectif des
diffrentes parties prenantes.
Les entreprises sont quant elles nombreuses prendre, au niveau de la
production, de la commercialisation et de la gestion des ressources humaines,
des mesures vi sant pr omouvoir l a sant, afin de rpondre aux attentes et
aux exigences des consommateurs, des pouvoirs publics et de la collectivit
dans son ensemble. Par exemple, en avril 2009, au Royaume-Uni, 18 chanes
de supermarch et de restauration rapide de premier plan se sont engages,
dans le cadr e dune initiative de la Food Standards Agency, afficher le
nombre de c alories contenues dans les plats quell es vendent. Leurs c lients
pourront donc apprendre que t el type de hamburger renferme prs dun
millier de c alories, contre 266 pour un hamburger ordinaire servi dans l e
mme restaurant.
La sant et le bien-tr e consti tuent aussi une vr itable activit
conomique qui se dveloppe un rythme trs rapide depuis quelques annes
sous laction dune demande croissante des consommateurs. Selon le cabinet
spcialis dans les tudes de march Marketdata Enterprises, le march de
lamaigrissement et des rg imes reprsentait, pour l es seuls tats-Unis,
58.6 milliards USD en 2008, soit une augmentation de prs de 4 milliards USD
par rapport au chiffre relev lors dune enqute analogue ralise deux ans
plus tt. Il ny a gure lieu de penser que cette volution contribue inverser
les tendances qui marquent lobsit. Dans un ditorial du Journal d e
250
lAssociation mdicale canadienne paru en fvrier 2009, on pouvait mme lire ce
qui suit :
La majorit des fournisseurs de produits et de programmes damaigrissement
manipulent i mpunment les consommateurs vulnrables, cultivant les attentes
irralistes et les f ausses croyances. Nous entendons donc rgulirement des
allgations absu rdes [au su jet dinjections de vitamines e t de
complments base de plantes mdicinales] (Freedhoff et Sharma, 2009).
Lattention plus grande que les mdias pr tent lobsit et ses
consquences a aussi contribu faire vol uer le s prfrences de s
consommateurs, qui constituent le premier vecteur de changement de loffre
de produits lis aux modes de vie. Mais il est difficile de di re si elle a eu un
impact important et durable sur le comportement des personnes qui font des
mdias leur principale source dinformation et de divertissement. On observe
toujours, chez les catgori es social es dfavorises, des niveaux plus faibles
dactivit physique pendant les loisirs (ce qui nest pas compens par lactivit
physique lie au travail), ainsi que des modes de n utrition moins sains . De
plus, il n est pas f acile de mobiliser l ongtemps lintrt des mdias, en
particulier ceux qui s adressent au grand public comme les tablodes et la
tlralit. Le thme de lobsit peut passer de mode et perdre rapidement
tout intrt pour les mdias.
Les pouvoirs publics hsitent souvent r ecourir la rglementation en
raison de la complexit du pr ocessus quelle recouvre, du cot quexige sa
mise en uvre effecti ve et de la v olont dviter une confr ontation avec
lindustrie al imentaire. Il s peuvent prf rer c ooprer avec l industrie
alimentaire llaboration de lignes directrices ayant pour but de modifier la
composition des produits alimentaires transforms de faon rdui re l eur
teneur en sucre, en sel et en graisse, ainsi que de faire figurer des informations
nutritionnelles cohrentes sur l tiquette de ces produits. La coopration
entre les autorits et le secteur al imentaire constitue le l ien indispensable
dune stratgie associant plusieurs parties prenantes. Aucune des parties na
sans doute le c hoix : toute autr e solution que la coopration risquerait
dentraner de lourdes pertes, notamment financires, pour chacune d entre
elles. Toutefois, tant donn limportance des intrts en jeu, i l es t
extrmement di fficile d tablir une coopration efficace et transparente en
raison de lampleur des diffrends potentiels. Cest galement la raison pour
laquelle labsence de coopration supposerait trs probablement une action
des pouvoirs publics beaucoup moins efficace.
Il existe de nombreux exemples de conflit entre les pouvoirs publics et
lindustrie ali mentaire. En 2003, lOMS a t quasime nt mise g enoux par
lindustrie sucrire la suite dun r apport de lOMS/FAO qui r ecommandait
entre autres de limiter sa consommati on de sucres libres 10 % de l apport
251
nergtique total quotidien (Boseley, 2003). Cette affaire a sans doute cr un
prcdent qui a i ncit de nombreux pays et or ganisations internationales
redoubler de prudence sur la rglementation touchant au rgime alimentaire.
De fait, l es tentati ves de rglementation dans des domaines cls du rgime
alimentaire sont trs timides.
Prenons le cas du sel prsent dans lalimentation des Amricains. Un
rapport de lInstitute of Medicine (IOM) a abouti des recommandations sur les
moyens de rduir e la teneur en sodium des aliments lorsque lle constitue une
menace pour la sant, et de contribuer ainsi prvenir plus de 100 000 dcs par
an aux tats-Unis. Selon lIOM :
Des mesures rglementaires simposent car quatre dcennies de campagnes de
sensibilisation de lop inion aux dangers dune consommatio n excessive de sel,
ainsi que defforts volontaires de lindustrie alimentaire pour rduire la teneur en
sodium de s es produits, sont da ns l ensemble rests sans effet. Ces eff orts
volontaires ont t insuffisants parce que les entreprises du secteur ont craint de
voir une partie de l eur cl ientle se tourner vers des produits ou des marques
concurrents offrant une teneur en sel plus leve. De plus, le sel est un ingrdient
si rpandu et il est prsent dans un si grand nombre de produits alimentaires et
de plats de restauration dont bea ucoup daliments et de boi ssons que l es
consommateurs ne c onsidrent pas comme sals quil est difficile pour les
personnes dsireuses dabsorber moins de sel dy parvenir (IOM, 2010).
LIOM en conclut que, pour faire baisser la teneur en sodium des produits
alimentaires, il est ncessaire dadopter une approche nouvelle coordonne qui
donne lieu la dfinition de nouvelles normes officielles dterminant la quantit
acceptable de sodium. Toutefois, en labsence de sel, l industrie al imentaire
devrait utiliser des substances plus coteuses pour crer des te xtures et des
saveurs. Cargill, producteur de sel et conglomrat de lagroalimentaire, a ragi en
ralisant une vido dnomme Salt 101 (www.salt101.com/#/intro), qui
encourage les gens tout saupoudrer de sel, quil sagisse de fruits frais ou de
biscuits. Lune des tudes cls sur laquelle sappuie le rapport, parue dans le
New England Journal of Medicine quelques mois seulement avant le rapport de
lIOM, montre quune rduction de 3 g de la consommation quotidienne de sel
pourrait entraner une diminution des nouv eaux cas annuels de ma ladies
coronariennes de 60 000 120 000, dAVC de 32 000 66 000 et dinfarctus du
myocarde de 54 000 99 000 ( Bibbins-Domingo et al ., 2010). Quasiment la
mme priode, un commentaire publi dans le Journal of the American Medical
Association (J AMA) par un universitaire conseil ler auprs du Salt Institute,
organisme industriel visant donner des informations sur les bienfaits du sel,
appelait la prudence sur l interprtation des donnes concernant les liens
entre consommation de sodium et maladies chroniques (Alderman, 2010). Ce
sont l des signes manifestes dun conflit imminent, qui pourrait dgnrer en
une guerre ouverte au cas o les pouvoirs publics envisageraient srieusement
252
dutiliser la rglementati on pour rduire la consommation de sel de la
population, l image de la guerre dclare entre une coal ition di ndustries
dirige par l es f abricants de boissons non alcoolises et le gouvernement
amricain actuel, qui rflchit la possibilit dimposer une taxe sur les sodas
dans le cadre de la lgislation rcente sur la rforme des soins de sant.
Sil existe un march pour des pr oduits plus sai ns, i l est possible de
concilier lobjectif doffrir des choix qui prservent la sant et celui de raliser
des bnfices, comme en tmoigne la prolifration des produits moindre
teneur en sel et en sucre sur les talages des magasins. Il y a toutefois peu de
chances que le fait dajouter des pr oduits meilleurs pour la s ant toute l a
gamme des produits nuisibles pour celle-ci qui prdominent dans la plupart
des magasins dalimentation, fasse beaucoup reculer lobsit. Nanmoins, la
simple possibilit dune action gouv ernementale peut produire des effets
directs et indirects sur les marchs de produits, de services et dactivits lis
la sant. Si lindustrie alimentaire sattend ce que les autorits imposent des
rgles nouvelles ou plus strictes, les associations dentreprises peuvent
chercher viter ou influencer le changement par lauto-rglementation et
la coopration avec les pouvoirs publics, afin dobtenir un certain contrle sur
le processus rglementaire.
Les cas des aci des gras trans et de la pub licit pour les pr oduits
alimentaires destine aux enfants, deux domaines dans lesquels lindustrie a
pris des mesures importantes, montrent bien linfluence que peut a voir un
projet de rglementation pub lique sur les st ratgies de pr oduction et de
commercialisation des entr eprises. Dans le cas des aci des gr as tr ans,
ladoption ventuelle dune rglementation publique a t encourage par des
initiatives telles que celles prises par le gouvernement danois, la ville de New
York ou l tat californien, et par les appels officiels la m ise en place dune
rglementation formuls par de s organismes tel s que l e National Institute for
Health and Cl inical Excellence (NICE) en Angl eterre et au P ays de Galles. De
surcrot, les poursuites judiciaires possibles, comme par ex emple le procs
intent contre McDonalds pour ne pas avoir correctement inform ses clients
que les nouvelles huil es de cu isson utilises contenaient des ni veaux
diffrents dacides gras trans, procs qui a donn lieu au v ersement de
plusieurs millions de dollars, es sentiellement au profit de l American Heart
Association, contri buent crer u ne convergence dintrts entr e les
principaux acteurs concerns. Dans bien des cas, lindustrie alimentaire ragit
rapidement en reformulant ses produits afin de rduire, et mme dliminer,
les acides gr as trans contenus dans le s aliments transforms, ce qui fr eine
ladoption de nouv elles mesures gouvernementales. En ce qui concern e la
publicit pour les pr oduits alimentaires visant le s enfants, une ques tion
largement tudie dans le chapitre 6 et les contributions spciales prsentes
ensuite, la perspective dune rglementation publique est devenue de plus en
253
plus relle, malgr les difficults quimplique la mise en uvre dune action
rglementaire efficace. Lindustrie a ragi avec les chartes dengagement
volontaire (voir la c ontribution de Stephan Loerke), que certains pouvoirs
publics peuvent l encore considrer comme une protection suffisante des
enfants contre des pu blicits potentiellement dangereuses sur les produits
alimentaires.
La rglementation peut sapparenter un objectif clair et prcis, mais elle
peut en fait aussi constituer un moyen pour les intrts bien tablis de
renforcer leur position en rendant lentre sur le march plus difficile pour les
nouveaux concurrents, surtout si l es entreprises qui sy trouvent depuis
longtemps possdent une exprience politique suffisante pour pouvoir peser
sur l es dcisi ons ( captation de la rglementation ). Dans des situati ons
analogues, les groupes de dfense dintrts particuliers devraient normalement
apporter un contre-pouvoir, mais il peut tre difficile pour ces gr oupes de
jouer ce rle efficacement. Les campagnes de prv ention contre l obsit
souffrent des mmes fai blesses que d autr es mouv ements pour le
changement social ou or ganisations thmatiques. Les membres dune
coalition peuvent avoir des motivations, des stratgies et des obj ectifs trs
diffrents. Un article rc ent de l Atlantic Monthly dcr it la faon do nt la
Fondation Robert Wood Johnson ( RWJF), la premire a ssociation de
bienfaisance se consacrant lamlioration des se rvices de sant aux
tats-Unis, a tent de de venir le pi vot du mouvement contre l obsit des
enfants en 2008 :
[La RWJF] a demand laide de Robert Raben, un ancien assistant du procureur
gnral sous Bill Clinton. Raben et son quipe ont organis des runions avec les
diffrents gr oupes d intrts : des ac tivistes anti -pauvret, le s c hefs du
mouvement produits verts qui cherche a mliorer la qualit des produits
alimentaires en centre-ville, des un iversitaires spcialistes d e la sant, des
dfenseurs d un meilleur amnagement urbain (les Sidewalk peopl e), des
dfenseurs des transports publics et du vlo (les Bike and bus people), le groupe
luttant contre le sirop de mas f orte teneur en fructose, les responsables de
linformation nutri tionnelle sur les tiquettes, et d autres encore. Raben est
parvenu susciter un dbat utile, mais il lui a t difficile de dterminer comment
faire de ce tte multitude dintrts un mouvement politique cohr ent. Les
campagnes de mobilisation russies ont un objectif prcis, alors que les activistes
de la lutte contre l obsit en ont beaucoup : rduire l a souffrance? Garantir la
scurit alimentaire? Protger la sant? Lutter contre la pauvret? Sans compter
dautres questions plus basiques : la Fondation doit-elle cooprer davantage avec
lindustrie alimentaire? Doi t-elle se placer dans une optique de c onfrontation?
(Ambinder, 2010).
Toutefois, mme si elles ne sont pas menaces par lapplication dune
rglementation plus stricte, les entreprises peuvent prendre des initiatives en
254
faveur de la sant afin de rpondre aux aspirations gnrales de la collectivit,
comme une manire d exercer la responsabilit sociale qui le ur incombe ou
pour se df aire dune mauvaise image. Il est souvent reproch au secteur de
lalimentation et des boissons de co ntribuer entr etenir de mauvaises
habitudes ali mentaires, mais ce lui-ci fi nance par e xemple aussi des actions
dducation pour la san t et des pr ogrammes visant encour ager lacti vit
physique chez les enfants. Des o rganisations patronales prennent part d es
dispositifs dont le bu t est damliorer la sant des travailleurs et de crer des
lieux de travail plus sains. Dans beaucoup de pays, un certain nombre de
grandes entreprises ont pris des mesures pour enc ourager l eurs salaris
adopter de bonnes habitudes de vie, mme sil y a peu de donnes qui montrent
que ces i nitiatives sont bnfiques pour les entreprises, cest--dire quel les
rduisent l e nombre de jours d absence pour maladie et font cr otre la
productivit.
Quelle part laisser au choix individuel?
la complexit d une question t iraille par des i ntrts puissants et
souvent contradictoires, sajoute la volont des pouvoirs publics de protger la
libert de choix des individus tout en cherchant prvenir les maladies lies
aux modes de vie. Le cot politique d un gouvernement qui serait peru
comme voulant mettre en place un tat paternaliste, disant aux gens ce quils
doivent faire sur lun des aspects les plus privs de leur vie, et les empchant
de jouir de pr oduits et dacti vits considrs comme malsains, est tout
simplement trop l ev pour quun gouvernement, quel quil soit, soit pr t
limiter les c hoix des indi vidus de mani re significative, moins que des
arguments cl airs et indiscutables ne puissent tre avancs lappui des
mesures envisages. Lidologie politique exerce une influence profonde sur la
volont des pouvoirs publics de repousser les limites du choix individuel, mais
des considrations plus concrtes, telles que celles tudies ci-aprs, jouent
galement un rle important dans les dcisions prises par les autorits.
Il est intressant de constater que les nombreuses craintes exprimes
propos de restrictions possibles la libert de choix individuelle pouvant
dcouler de mesures publiques particulires sont rarement gales par des
craintes similaires pr opos des contraintes environnementales qui li mitent
dj les c hoix de mode de vie in dividuels, et qui peuvent navoir aucun lien
avec laction des pouvoirs publics. Si lon se rfre nouveau Geoffrey Rose,
il est lui aussi proccup par la question du libre choix dans ses travaux sur la
prvention : Le pr emier devoir de l tat e n matire de s ant et de
rglementation environnementale est de pr otger l a l ibert de choix des
citoyens (Rose, 1992, p. 120). Toutefois, ce qui l inquite le pl us, ce sont les
limites au choix indi viduel imposes par le nvironnement (cest--dire
essentiellement par d autres agents conomiques). Lorsque Rose ci te des
255
exemples dentrave ventuelle de ltat la libert de choix individuelle, voici
le type daction publique quil a en tte : Le fait de v erser des subventions
importantes aux agriculteurs pour produire du lait et du beurre, mais aucune
pour produire des huiles vgtales et des margarines, cre un dsquilibre qui
pse sur la libert de choix des consommateurs (article dj cit, p. 122).
Dans lanalyse de Rose, les actions publiques en matire de sant favorises
par les autorits af in d amliorer l a sant de la population ne sont
gnralement pas perues comme une source potentielle dentrave indue la
libert de c hoix. Sil y a vait ingrence dans les choix indi viduels, el le se
justifierait par le gain pour la sant apport par la mesure en question. Ainsi
quon l a dj vu, un conomiste pourrait chercher une justification plus
solide (le bien-tre social doit tre amlior dans son ensemble, une fois pris
en compte les gains pour la sant et les consquences de lingrence dans les
choix individuels), mais il nen reste pas moins que largument en faveur du
choix individuel est peut-tre surestim dans le dbat actuel sur la prvention
des maladies chroniques. Il ne fait aucun doute que toutes les parties ayant
intrt rduire autant que possible laction gouvernementale exploiteront au
maximum largument du choix individuel, et les mdias populaires apportent
souvent leur soutien et amplifient cet argument, tant donn que les gr os
titres sur ltat paternaliste sont gnralement vendeurs.
Pour dterminer de manire plus qu ilibre jusqu quel point les
pouvoirs publics peuvent pousser leur action lorsque cela suppose de limiter
les choix individuels, il faut tout dabord analyser la nature des choix de mode de
vie que ces mesures sont supposes influencer, ainsi que les caractristiques des
individus dont les choix doivent tre influencs.
Parmi les types daction tudis dan s la pr emire partie du c hapitre 5,
seuls ceux qui ont pour effet dlargir le choix ou de rendre les solutions saines
plus accessibles sont gnralement bien accepts, mme sils sont onreux et
si ceux qui en ont le plus besoin risquent de prendre leur charge plus que
leur part des cots. Il est moins vident de trouver un soutien en faveur des
autres actions dcrites dans l e chapitre 5, qui su pposent un ni veau
progressivement plus lev dingrence dans le choix des individus.
Une di stinction importante doit tr e faite entre les produits dont la
consommation est syst matiquement mauvaise pour la sant, t els que le
tabac, et ceux dont l incidence sur la sant dpend de la faon dont ils sont
consomms. Les produits alimentaires en sont un exemple. Certaines formes
de consommation alimentaire sont dangereuses, mais la plupart sont saines,
et mme indispensables la vie, y compris la consommation de graisses, de
sucres et de sel. Lo rsquun produit ne st pas systmati quement nocif, les
mesures prises bnficient ceux qui ont tendance consommer d une
manire qui nuit l eur sant (quelle quen soit la raison) mais elles ont une
incidence ngative sur ceux dont le type de consommation est gnralement
256
sain, car elles limitent leurs c hoix ou par ce que le prix des produits quils
consomment augmente en raison de taxes ou autres mesures analogues.
La notion de paternalisme asymtrique ( Camerer et al ., 2003) est une
rponse aux arbitrages devant t re f aits fac e des consommat eurs
htrognes. Lorsque certains consommateurs par viennent mieux que
dautres grer les pressions environnementales qui influent sur leurs choix
en matir e de mode de vie, les mesur es publiques les plus susce ptibles
dentraner une amlioration de la qualit de vie sont celles qui permettent de
modifier le comporteme nt des consommateurs les plus exposs ce s
pressions, sans concerner ou presque les aut res. On peut donner comm e
exemple ltablissement de rgles par dfaut, tudi au c hapitre 5. La mme
ide peut toutef ois sappliquer de s actions plus i ntrusives. O Donoghue et
Rabin (2003) voquent lexemple dun modle de fiscalit optimale vis ant
exploiter au maximum les effets sur ceux dont les prfrences sont dictes en
premier li eu par la satisfaction i mmdiate, tout en r duisant autant que
possible les effets ngatifs pour les autres consommateurs. Ils proposent sous
toutes rserves plusieurs solutions possibles pour appliquer un tel modle de
fiscalit, en proposant par exemple lachat pralable de coupons ou de
licences pour la consommation de produits potentiellement malsains, ce qui
dcouragerait une con sommation inapproprie par ceux qui par viennent
moins bien se contrler.
En concl usion, l es mesures qui largissent l es choix ou qu i rendent
certaines solutions plus accessibles sont gnralement bien acceptes, mais
leur cot financier peut tre leur principale limite. Le recours des mesures
qui supposent une p lus grande ingrence dans les c hoix individuels peut
susciter une hostilit croissante, notamment lorsque toutes les for mes de
consommation ne sont pas nuisibles pour la sant et que les consommateurs
nont pas tous des comportements identiques. Les mesures de persuasion et
dautres actions non financires telles que les rgles par dfaut sont souvent
mises en a vant car considres comme des mesur es peu i ntrusives et
rpondant lide du paternalisme asymtrique, dans la mesure o elles ne
touchent pas sensiblement les consommateurs rationnels. Cependant, il y a
des risques sen r emettre aux pouvoirs publics pour appliquer avec succs
des mesures de persu asion, et i l est difficile de dter miner s ils en sont
capables. Les taxes et les inter dits en matire de consommation sont plus
transparents et con testables, mais il s peuvent entraner une dtrioration
importante du bien-tr e en prsen ce de consommateurs multiples et
diversement rationnels. Les actions qui supposent une plus grande ingrence
dans les c hoix individuels deviennent plus acce ptables lor sque la
consommation du produit vis est invariablement dangereuse pour la sant,
lorsque l es externalits sont importantes, et l orsque les mesures prises
peuvent tre cibles sur des groupes qui doivent tre mieux protgs, comme
257
les enfants, ou qui sont parti culirement exposs des i nfluences externes
pouvant entraner des comportements nfastes pour la sant (les mil ieux
dfavoriss, par exemple).
Messages cls
Des str atgies compltes, qui se composent de m ultiples actions visant
toute une srie de facteurs, sont nce ssaires pour atteindre une masse
critique et avoir une incidence relle sur lpidmie dobsit, en suscitant
une volution profonde des conventions sociales.
Une r duction m ineure du poids m oyen dun groupe de pop ulation
entranerait une trs nette diminution du nombre de personnes obses
dans ce groupe, mai s lefficacit des stratgies col lectives existantes de
lutte contre lobsit, lorsquelles sont values au cas par cas, est limite.
Les appr oches c ollectives doi vent tr e assoc ies des appr oches
individuelles ou axes sur le risque lev, dans la mesure o notre analyse a
montr que ces dernires apportaient un gain pour la sant potentiellement
plus important, tandis que le s pr emires of frent plus de possibilits
dexploiter les effets de synergie entre les actions menes et les effets de
multiplicateur social possibles.
Pour faire reculer les facteurs de risque et les maladies chroniques qui ont
pris des proportions pidmiques, une volution profonde des conventions
sociales qui rgissent les comportements individuels et collectifs est
ncessaire.
Les c onventions soci ales ne peuv ent tre mises au point. Une action
concerte, entre de multiples agents, est ncessaire pour dclenc her des
changements progressifs, mais il sest rvl jusqu prsent i mpossible
dinfluencer dlibrment un l arge ventail de parties prenantes, dont les
intrts sont souvent di vergents, afin dat teindre un point dcisif qui
entranerait un recul de lobsit.
Les meilleures chances de russite rsident dans ladoption dune approche
associant plusieurs parti es pr enantes et impliquant coopr ation et
compromis entre les pouvoirs publics et dautres agents pouvant avoir des
intrts opposs, la poursuite dun objectif commun.
La coopration entre les autorits et lindustrie alimentaire constitue le lien
indispensable dune str atgie associant plusieurs parties pr enantes.
Aucune des parties na sans doute le choix : toute autre solution que l a
coopration ri squerait dentraner de lo urdes pe rtes, notamment
financires, pour chacune dentre elles.
Toutefois, tant donn limportance des intrts en jeu, il est extrmement
difficile dtablir une coopration eff icace et tr ansparente en raison de
258
lampleur des diffrends potentiels. Cest galement la raison pour laquelle
labsence de coop ration supposerait trs probablement une action des
pouvoirs publics beaucoup moins efficace.
Le cot pol itique ventuel est tr op l ev pour qu un gouvernement, quel
quil soit, soit prt limiter les choix des individus de manire significative,
moins que des arguments clairs et indiscutables ne puissent tre avancs
lappui des mesures envisages. Cependant, largument en f aveur du
choix indi viduel es t peut-tr e sur estim dans le dbat actuel su r la
prvention des maladies chroniques.
Les nombreuses craintes exprimes propos de restrictions possibles la
libert de c hoix individuelle pouvant dcouler de mesures publiques
particulires saccompagnent rarement de craintes similaires propos de
contraintes existantes et des pressions environnementales qui limitent
dj les choix de mode de vie individuels.
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Objectif sant
OCDE 2010
261
ANNEXE A
Graphiques et tableaux supplmentaires
ANNEXE A
262
1. Tableaux et graphiques supplmentaires associs aux
chapitres 2 et 3
Tableau A.1. Description des donnes tires des enqutes nationales sur la sant
qui sous-tendent les analyses commentes dans les chapitres 2 et 3
Pays Nom de lenqute Organisme ralisant lenqute Type denqute
Annes utilises dans les
analyses
Angleterre Health Survey for England
(HSE)
Office for Population Censuses
and Surveys (1991-1993), puis
Joint Survey Unit du National
Centre of Social Research et
du Department of Epidemiology
and Public Health de lUniversity
College London (depuis 1994)
Enqute par examen
sur la sant
1991 2007
Australie National Health Survey Australian Bureau of Statistics Enqute par entretien
sur la sant
1989, 1995, 2001,
2004/05
Autriche Mikrozensus + enqute
par entretien sur la sant
Statistique Autriche Enqute par entretien
sur la sant
1983, 1991, 1999,
2006/07
Canada Enqute nationale sur
la sant de la population +
Enqute sur la sant dans
les collectivits
canadiennes
Statistique Canada Enqute par entretien
sur la sant
1994/95, 2000/01, 2003,
2005
Core Korean National Health
and Nutrition Examination
Survey (KNHANES)
Enqute ralise conjointement
par le Korea Institute for Health
and Social Affairs et le Korea
Health Industry Development
Institute
Enqute par examen
sur la sant
1998, 2001, 2005
Espagne Encuesta Nacional de
Salud de Espana
ministre de la Sant et de la
Consommation en collaboration
avec le Centre de recherches
sociologiques
Enqute par entretien
sur la sant
1993, 1995, 1997, 2001,
2003, 2006
tats-Unis-NHANES National Health and
Nutrition Examination
Survey (NHANES)
National Center for Health
Statistics
Enqute par examen
sur la sant
NHANES I, NHANES II,
NHANES III (1988-94),
1999/2000, 2001/02,
2003/04, 2005/06,
2007/08
tats-Unis-NHIS National Health Interview
Survey (NHIS)
National Center for Health
Statistics
sur la sant
1997 2005
France Enqute sant et
protection sociale
Institut de recherche et
documentation en conomie
de la sant
sur la sant
1990, 1991, 1992, 1993,
1994, 1995, 1996, 1997,
1998, 2000, 2002, 2004,
2006
Hongrie Enqute nationale par
entretien sur la sant
Centre national de lpidmiologie
Johan Bla
sur la sant
2000, 2003
Italie Condizioni di Salute Istituto Nazionale di Statistica Enqute par entretien
sur la sant
1994/95, 2000, 2005
Sude Enqute sudoise sur le
niveau de vie (LNU)
Statistique Sude Enqute par entretien
sur la sant
1991, 2000
ANNEXE A
263
Les graphiques A.1 et A.2 prsentent les rapports des cotes de lobsit et du
surpoids respectivement, par statut socioconomique, ainsi que les intervalles de
confiance associs. Les tendances pour les hommes sont co ntrastes : ai nsi,
mesure que le statut socioconomique diminue, le risque dobsit augmente en
Autriche et en France, mais diminue dans des pays tels que le Canada et la Core
(graphique A.1, partie A); quant au risque de surpoids, il augmente en Autriche et
diminue en A ustralie, au Canada, en Core et aux tats-Unis ( graphique A.2,
partie A). On observe un gradient social plus rgul ier chez les femmes (partie B
des deux graphiques).
Graphique A.1. Obsit selon le revenu du mnage ou la catgorie
socioprofessionnelle dans quelques pays de lOCDE
Note : Le statut socioc onomique (SSE) est dfini sur la base du r evenu du mna ge en Australie, au
Canada, en Core et aux tats-Unis, et sur la catgorie socioprofessionnelle dans les autres pays.
Source : Analyses effectues par lOCDE partir des donnes des enqutes nationales sur la sant.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326527
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
SSE moyen
Australie Autriche Canada Angleterre France Italie Core Espagne tats-Unis
Partie A. Hommes
Partie B. Femmes
ANNEXE A
264
Les graphiques A.3 et A.4 prsentent les rapports des cotes de lobsit et
du surpoids respectivement, par niveau dtudes, ainsi que les intervalles de
confiance associs. Les risques dobsit et de surpoids augmentent lorsque le
niveau dtudes diminue chez les hommes comme chez les femmes, sauf chez
les hommes en Core et aux tats-Unis (surpoids uniquement). Le gradient est
gnralement plus important chez les femmes (partie B des deux graphiques)
que chez les hommes (partie A des deux graphiques).
Graphique A.2. Surpoids selon le revenu du mnage ou la catgorie
socioprofessionnelle dans quelques pays de lOCDE
Note : Le statut socioc onomique (SSE) est dfini sur la base du r evenu du mna ge en Australie, au
Canada, en Core et aux tats-Unis, et sur la catgorie socioprofessionnelle dans les autres pays.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326546
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
SSE moyen
Partie A. Hommes
Partie B. Femmes
ANNEXE A
265
Graphique A.3. Obsit selon le niveau dtudes dans quelques pays
de lOCDE
Note : La limite suprieure de lintervalle de confiance pour la Core est tronque. Sa valeur est de 8.4.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326565
0
1
2
3
4
5
6
7
0
1
2
3
4
5
6
7
Niveau dtudes lev (rf.) Niveau dtudes moyen Niveau dtudes faible
Partie A. Hommes
Partie B. Femmes
ANNEXE A
266
2. Tableaux et graphiques supplmentaires associs
au chapitre 6
Le tableau A.2 prsente u ne liste des pri ncipaux par amtres d entre
utiliss dans les analyses bases sur les modles prsentes dans le chapitre
6, ainsi que les rfrences aux s ources correspondantes. Les rfrences sont
numres la fin du tableau.
Graphique A.4. Surpoids selon le niveau dtudes dans quelques pays
de lOCDE
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326584
0
1
2
3
4
5
6
7
0
1
2
3
4
5
6
7
Partie A. Hommes
Partie B. Femmes
Niveau dtudes lev (rf.) Niveau dtudes moyen Niveau dtudes faible
A
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Tableau A.2. Principaux paramtres dentre utiliss dans les analyses bases sur le modle PMC et sources correspondantes
Paramtres
Rfrences
Tous les autres pays Canada Japon
TR dincidence de la cardiopathie ischmique par rapport une tension leve Lim et al. (2007)
TR dincidence de la cardiopathie ischmique par rapport un cholestrol lev
TR dincidence de la cardiopathie ischmique par rapport au diabte van Baal et al. (2008) Healthy Japan 21
TR dincidence de la cardiopathie ischmique par rapport lobsit van Baal et al. (2008)
TR de ltalit de la cardiopathie ischmique par rapport une tension leve Hu et al. (2005b); Stevens et al. (2004); Hart et al. (1999)
TR de ltalit de la cardiopathie ischmique par rapport un cholestrol lev Hart et al. (1999); Boshuizen et al. (2007)
TR de ltalit de la cardiopathie ischmique par rapport au diabte Hu et al. (2005a); Hu et al. (2006); Hu et al. (2005b); Hart et al. (1999)
TR de ltalit de la cardiopathie ischmique par rapport lobsit Batty et al., 2006; Pardo Silva et al., 2006
TR dincidence de lAVC par rapport une tension leve Lim et al. (2007)
TR dincidence de lAVC par rapport un cholestrol lev
TR dincidence de lAVC par rapport au diabte
TR dincidence de lAVC par rapport lobsit van Baal et al. (2008) Healthy Japan 21
TR de ltalit de lAVC par rapport une tension leve Stevens et al. (2004); Boshuizen et al. (2007); Menotti et al. (2003)
TR de ltalit de lAVC par rapport un cholestrol lev Boshuizen et al. (2007); Menotti et al. (2003)
TR de ltalit de lAVC par rapport au diabte Hu et al. (2005a); Wannamethee et al. (2004)
TR de ltalit de lAVC par rapport lobsit Batty et al. (2006); Pardo Silva et al. (2006)
TR dincidence du cancer par rapport la consommation de fibres Lock et al. (2005)
TR dincidence du cancer par rapport lobsit van Baal et al. (2008)
TR de ltalit du cancer par rapport la consommation de fibres Skuladottir et al. (2006); Pierce et al. (2007); Jansen et al. (1999)
TR de ltalit du cancer par rapport lobsit Calle et al. (2003)
RR dun cholestrol lev par rapport lobsit Calculs de lOCDE bass sur lEnqute sur la sant pour lAngleterre
RR dune tension systolique leve par rapport lobsit Calculs de lOCDE bass sur lEnqute sur la sant pour lAngleterre
RR du diabte par rapport lobsit van Baal et al. (2008)
RR de lobsit par rapport la consommation de graisses
Calculs de lOCDE bass sur la
National Health and Nutrition
Examination Survey des tats-Unis
Calculs de lASPC bass
sur lEnqute sur la sant
dans les collectivits
canadiennes
Calculs du NIPH bass sur lEnqute nationale
sur la sant et la nutrition au Japon
RR de lobsit par rapport lactivit physique Calculs du NIPH bass sur lEnqute nationale
RR de lobsit par rapport la consommation de fibres Calculs du NIPH bass sur lEnqute nationale
Facteurs pour les annes de vie corriges de lincapacit Lopez et al. (2006)
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0
1
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2
6
8
Tableau A.2. Principaux paramtres dentre utiliss dans les analyses bases sur le modle PMC et sources correspondantes (suite)
Paramtres
Rfrences
Canada Angleterre Italie
Distribution de la population initiale Statistique Canada Office of National statistics ISTAT
Mortalit totale Statistique Canada Office of National statistics ISTAT
Incidence de la cardiopathie ischmique Lopez et al., 2006 Calculs de lOCDE avec Dismod II Gruppo di Ricerca del Progetto Registro per gli
Eventi Coronarici e Cerebrovascolari, 2005
Prvalence de la cardiopathie ischmique Calculs de lASPC avec DISMOD II Calculs du MdS bass sur lEnqute sur la sant
en Angleterre
Calculs de lOCDE avec Dismod II
Mortalit par cardiopathie ischmique Statistique Canada, Statistiques de ltat civil 2005 Office of National statistics Calculs de lOCDE, partir de la base
de donnes ISTAT Cause di Morte
Incidence de lAVC Lopez et al., 2006 Calculs de lOCDE avec Dismod II Palmieri et al., 2009
Prvalence de lAVC Calculs de lASPC avec DISMOD II Calculs du MdS bass sur lEnqute sur la sant
en Angleterre
Calculs de lOCDE avec Dismod II
Mortalit par AVC Statistique Canada, Statistiques de ltat civil 2005 Office of National statistics Calculs de lOCDE, partir de la base
de donnes ISTAT Cause di Morte
Incidence du cancer Statistique Canada 2006 Office of National statistics CIRC
Prvalence du cancer Calculs de lASPC avec DISMOD II Calculs de lOCDE avec Dismod II Calculs de lOCDE avec Dismod II
Mortalit par cancer Statistique Canada, Statistiques de ltat civil 2005 Office of National statistics Base de donnes de lOMS sur la mortalit par
cancer
Prvalence dune activit physique faible Calculs de lASPC bass sur lEnqute sur la sant dans
les collectivits canadiennes, fichier de partage 2007/08
Calculs de lOCDE bass sur Eurobaromtre
183-6/vague 58.2
Prvalence dune faible consommation de
fibres
Calculs de lASPC bass sur lEnqute sur la sant dans
les collectivits canadiennes, fichier de partage 2004, vague 2
Calculs du MdS bass sur lEnqute sur la sant
en Angleterre
Calculs de lOCDE bass sur Leclercq et al.
(2009)
Prvalence de la consommation de
graisses
Calculs de lASPC bass sur lEnqute sur la sant dans
les collectivits canadiennes, fichier de partage 2004, vague 2
en Angleterre
Calculs de lOCDE bass sur FAOStat
Incidence de lobsit Calculs de lASPC avec DISMOD II Calculs de lOCDE avec Dismod II Calculs de lOCDE avec Dismod II
Prvalence de lobsit Calculs de lASPC bass sur lEnqute sur la sant dans
les collectivits canadiennes, fichier de partage 2007/08
en Angleterre
Calculs de lOCDE bass sur Indagine
Multiscopo
Incidence du diabte Calculs de lASPC avec DISMOD II Calculs de lOCDE avec Dismod II Calculs de lOCDE avec Dismod II
Prvalence du diabte Calculs de lASPC, bass sur le Systme national
de surveillance du diabte
en Angleterre
Calculs de lOCDE bass sur Health for All - Italia
Incidence dune tension systolique leve Calculs de lASPC avec DISMOD II Calculs de lOCDE avec Dismod II Calculs de lOCDE avec Dismod II
Prvalence dune tension systolique leve Lawes et al., 2004a Calculs du MdS bass sur lEnqute sur la sant
en Angleterre
Calculs de lOCDE bass sur Indagine
Multiscopo
Incidence dun cholestrol lev Calculs de lASPC avec DISMOD II Calculs de lOCDE avec Dismod II Calculs de lOCDE avec Dismod II
Prvalence dun cholestrol lev Lawes et al., 2004b British heart foundation Calculs de lOCDE bas sur le Progetto Cuore
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0
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0
2
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9
Paramtres
Rfrences
Japon Mexique
Distribution de la population initiale Calculs du NIPH, bass sur les statistiques de ltat civil au Japon CONAPO
Mortalit totale Calculs du NIPH, bass sur les statistiques de ltat civil au Japon SS-DGIS 2007
Incidence de la cardiopathie ischmique Yoshida et al. (2005) Calculs du MdS, bass sur SS-DGIS-SAEH 2004-2008;
IMSS 2004-2005
Prvalence de la cardiopathie ischmique Calculs du NIPH, bass sur lEnqute sur les patients au Japon Calculs de lOCDE avec Dismod II
Mortalit par cardiopathie ischmique Calculs de lOCDE avec Dismod II SS-DGIS-SEED 2004-2008
Incidence de lAVC Nagura et al. (2005) OMS, 2008
Prvalence de lAVC Calculs du NIPH, bass sur lEnqute sur les patients au Japon Calculs de lOCDE avec Dismod II
Mortalit par AVC Calculs de lOCDE avec Dismod II SS-DGIS-SEED 2004-2008
Incidence du cancer
Calculs du NIPH, bass sur les statistiques du cancer au Japon
Calculs du MdS, bass sur SS-DGIS-SAEH 2004-2008;
IMSS 2004-2005
Prvalence du cancer Calculs du NIPH, bass sur les statistiques du cancer au Japon Calculs de lOCDE avec Dismod II
Mortalit par cancer Calculs de lOCDE avec Dismod II SS-DGIS-SEED 2004-2008
Prvalence dune activit physique faible
Calculs du NIPH bass sur lEnqute nationale sur la sant et la nutrition au Japon
Calculs du MdS, bass sur lEnqute nationale sur la sant
et la nutrition au Mexique 2006
Prvalence dune faible consommation
de fibres Calculs du NIPH bass sur lEnqute nationale sur la sant et la nutrition au Japon
Calculs du MdS, bass sur lEnqute nationale sur la sant
et la nutrition au Mexique 2006
Prvalence de la consommation
de graisses Calculs du NIPH bass sur lEnqute nationale sur la sant et la nutrition au Japon
Calculs du MdS, bass sur Mundo-Rosas et al. (2009);
Rodriguez-Ramirez et al. (2009); Barquera et al. (2009)
Incidence de lobsit Calculs de lOCDE avec Dismod II Calculs de lOCDE avec Dismod II
Prvalence de lobsit Calculs du NIPH bass sur lEnqute nationale sur la sant et la nutrition au Japon Olaiz-Fernndez et al. (2006); Shamah-Levy et al. (2007)
Incidence du diabte Calculs de lOCDE avec Dismod II Olaiz et al. (2003); Villalpando et al. (2010)
Prvalence du diabte Calculs du NIPH bass sur lEnqute nationale sur la sant et la nutrition au Japon Villalpando et al. (2010)
Incidence dune tension systolique leve Calculs de lOCDE avec Dismod II Calculs de lOCDE avec Dismod II
Prvalence dune tension systolique leve Calculs du NIPH bass sur lEnqute nationale sur la sant et la nutrition au Japon Barquera et al. (2010)
Incidence dun cholestrol lev Calculs de lOCDE avec Dismod II Calculs de lOCDE avec Dismod II
Prvalence dun cholestrol lev
Calculs du NIPH bass sur lEnqute nationale sur la sant et la nutrition au Japon
Aguilar-Salinas et al. (2010)
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1
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2
7
0
Le lecteur est invit se reporter la liste dabrviations en dbut de rapport.
Rfrences :
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0
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1
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ANNEXE A
272
Le tableau A.3 indique le cot par ha bitant (c est--dire p ar u nit de
population) et la co uverture poten tielle des in terventions val ues dan s
lanalyse OCDE/ OMS. Les co ts ne co mprennent que l es cots de mi se en
uvre des interventions, et sont e xprims en USD PPA. Les statisti ques de
couverture refltent la proportion de la population nationale qui est donne
la possibilit de bnficier de lintervention prventive considre, sans tenir
compte des taux de participation individuels, qui sont estims sparment.
Le tableau A.4 quantifie les gai ns sani taires assoc is aux di ffrentes
interventions prventives. Ces gains sont exprims sous forme de ratio entre
le n ombre to tal de vies sta tistiques v cues au co urs de la p riode de
simulation et le nombre total de DALY pargnes ou dannes de vie gagnes
au cours de la mme priode. Les chiffres qui figurent dans chaque case du
tableau A.3 (n) doi vent tr e interprts c omme su it : lintervention fai t
gagner chaque srie de n individus une DALY/annes de vie au cours de leur
vie . Moins la valeur de n est leve, plus lintervention est efficace.
Le gr aphique A.5 reprsente l volution dans le te mps de lefficacit
cumule des interventions. Laxe vertical indique le nombre de DALY (annes
de vie c orriges de l incapacit) pargnes par mi llion dhabitants et l axe
horizontal reproduit le cadre temporel de lanalyse. Les DALY sont actualises
au taux de 3 %.
Le gr aphique A.6 reprsente l a pr ogression dans le temps de limpact
cumul des interventions sur les d penses de sant. Laxe vertical i ndique
limpact cum ul de s interventions sur l es dpenses de sant en termes
dUSD PPA par habitant, et la xe h orizontal r eproduit le cadr e temporel d e
lanalyse. Les chiffres sont actualiss au taux de 3 %.
Le graphique A.7 illustre lvolution dans le temps de lefficacit cumule
dune stratgie interventions multiples dans les cinq pays concerns. Laxe
vertical indique le nombre de DALY (annes de vie corriges de lincapacit)
pargnes par mi llion dha bitants et l axe hori zontal r eproduit l e c adre
temporel de lanalyse. Les DALY sont actualises au taux de 3 %.
Le gr aphique A.8 dcrit lvolution da ns le tem ps de limpact cumul
dune stratgie i nterventions multiples sur les dpenses de sant dans les
cinq pays concerns. Laxe vertical indique limpact cumul des interventions
sur les dpenses de sant en termes d USD PPA par habitant et laxe horizontal
reproduit le cadre temporel de lanalyse. Les chiffres sont actualiss au taux
de 3 %.
Le gr aphique A.9 illustre l volution dans le temps du r apport cot-
efficacit d une str atgie i nterventions m ultiples dans les ci nq pa ys
concerns. Laxe vertical indique les rapports cot-efficacit en termes dUSD
PPA par DALY par gne et l axe hori zontal r eproduit le cadr e tempo rel de
lanalyse. Les cots et les DALY sont actualiss au taux de 3 %.
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3
Tableau A.3. Cots et couverture dune slection dinterventions prventives
Interventions
dans les coles
Interventions
dans
lentreprise
Campagnes
mdiatiques
Mesures
fiscales
Conseils
des mdecins
Conseils
des mdecins-
ditticiens
Rglementation
de la
publicit
alimentaire
Autorgle-
mentation de la
publicit
alimentaire
tiquetage
des produits
alimentaires
Stratgie multi-
interventions
Canada Cible en % de la population 2.4% 15.6% 78.3% 100.0% 12.7% 12.7% 21.0% 21.0% 100.0% 100.0%
Cot/habitant (USD PPA) 1.78 5.59 1.36 0.13 9.26 19.74 0.55 0.04 1.10 24.03
Angleterre Cible en % de la population 2.3% 15.7% 78.5% 100.0% 14.7% 14.7% 20.4% 20.4% 100.0% 100.0%
Italie Cible en % de la population 1.9% 8.2% 82.9% 100.0% 10.2% 10.2% 16.2% 16.2% 100.0% 100.0%
Japon Cible en % de la population 1.9% 12.7% 83.6% 100.0% 5.8% 5.8% 15.6% 15.6% 100.0% 100.0%
Mexique Cible en % de la population 4.2% 12.6% 63.5% 100.0% 14.1% 14.1% 34.7% 34.7% 100.0% 100.0%
Cot/habitant (USD PPA)
1.78 2.48 0.65 0.03 6.42 13.61 0.14 0.01 0.33 16.38
Note : Les chiffres doivent tre interprts comme suit : lintervention gnre un gain de 1 DALY/anne de vie pour chaque individu N sur sa dure de vie. La stratgie
multi-interventions considre cumule les interventions suivantes : tiquetage des produits alimentaires; autorglementation de la publicit alimentaire; interventions
dans les coles; campagnes mdiatiques; et conseils des mdecins-ditticiens dans le systme de soins primaires.
Source : Analyse effectue avec le modle PMC sur la base de donnes provenant de sources multiples, recenses dans le tableau A.2.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326888
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Tableau A.4. Ampleur des gains sanitaires associs aux interventions prventives
(population par gain de DALY/annes de vie)
Annes de vie corriges de lincapacit (DALY) Annes de vie
Canada Angleterre Italie Japon Mexique Canada Angleterre Italie Japon Mexique
Interventions dans les coles 98 105 127 62 235 197 272 237 101 647
Interventions dans lentreprise 38 44 70 37 107 63 85 104 46 272
Campagnes mdiatiques 97 79 93 81 172 127 130 100 101 398
Mesures fiscales 26 31 26 22 83 43 69 37 40 185
Conseils des mdecins 31 25 33 37 50 50 57 51 49 142
Conseils des mdecins-ditticiens 9 6 8 10 13 14 17 12 14 41
Rglementation de la publicit alimentaire 35 29 94 33 98 57 52 134 40 181
Autorglementations de la publicit alimentaire 64 55 180 59 181 100 95 260 74 340
tiquetage des produits alimentaires 55 47 47 51 131 82 80 61 63 233
Stratgie multi-interventions 7 4 6 10 11 10 9 9 9 30
Note : Les chiffres doivent tre interprts comme suit : lintervention gnre un gain de 1 DALY/anne de vie pour chaque individu N sur sa dure de vie. La stratgie
multi-interventions considre cumule les interventions suivantes : tiquetage des produits alimentaires; autorglementation de la publicit alimentaire; interventions
dans les coles; campagnes mdiatiques; et conseils des mdecins-ditticiens dans le systme de soins primaires.
Source : Analyse effectue avec le modle PMC sur la base de donnes provenant de sources multiples, recenses dans le tableau A.2.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326907
ANNEXE A
275
Graphique A.5. volution dans le temps des gains cumuls de DALY
(par million dhabitants)
recenses dans le tableau A.2.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326603
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
0 20 40 60 80 100
0 20 40 60 80 100
Dure (annes)
Dure (annes)
DALY (par million dhabitants) Partie A. Canada
DALY (par million dhabitants) Partie B. Angleterre
Mesures fiscales
ANNEXE A
276
Graphique A.5. volution dans le temps des gains cumuls de DALY
(par million dhabitants) (suite)
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326603
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
0 20 40 60 80 100
0 20 40 60 80 100
0 20 40 60 80 100
DALY (par million dhabitants)
Dure (annes)
Partie D. Japon
Dure (annes)
Partie E. Mexique
Dure (annes)
Partie C. Italie
ANNEXE A
277
Graphique A.6. volution dans le temps de limpact cumul
des interventions sur les dpenses de sant
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326622
0 20 40 60 80 100
0 20 40 60 80 100
-120
-100
-80
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-40
-20
0
20
-120
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
Impact sur les dpenses de sant (USD PPA/habitant)
Dure (annes)
Partie A. Canada
Dure (annes)
Mesures fiscales
ANNEXE A
278
Graphique A.6. volution dans le temps de limpact cumul
des interventions sur les dpenses de sant (suite)
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326622
0 20 40 60 80 100
0 20 40 60 80 100
-120
-100
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0
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-120
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0
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0 20 40 60 80 100
-120
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
Dure (annes)
Partie D. Japon
Dure (annes)
Partie E. Mexique
Dure (annes)
Partie C. Italie
ANNEXE A
279
Graphique A.7. volution dans le temps des gains cumuls de DALY obtenus
avec une stratgie multi-interventions
Note : La stratgie multi-interventions considre cumule les interventions suivantes : tiquetage des
produits alimentaires; autorglementation de la publicit alimentaire; interventions dans les coles ;
campagnes mdiatiques; et conseils des mdecins-ditticiens dans le systme de soins primaires.
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326641
Graphique A.8. volution dans le temps de limpact cumul dune stratgie
multi-interventions sur les dpenses de sant
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326660
0
10 000
20 000
30 000
40 000
50 000
60 000
70 000
80 000
90 000
100 000
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Mexique
Angleterre
Italie
Canada
Japon
DALY (par million d'habitants)
Dure (annes)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
-150
-125
-100
-75
-50
-25
0
USD PPA/habitant
Dure (annes)
Japon
Italie
Mexique
Angleterre
Canada
ANNEXE A
280
Les gr aphiques A.10 A. 14 illustrent l e r apport cot-efficacit mo yen
annuel des dif frentes interventions 30 ans aprs le ur mi se en place . Laxe
vertical reprsente le cot des interventions en mi llions d USD PPA, et laxe
horizontal leffet des interventions en milliers de DALY. Les nuages de points
pour chaque intervention traduisent lincertitude qui entoure les estimations
des cots et des effets. Les nuages situs en maj eure parti e ou entirement
sous la ligne de seui l corr espondent aux interventions qui pr sentent les
profils cot-efficacit les plus favorables.
Les gr aphiques A.15 A. 19 illustrent l e r apport cot-efficacit mo yen
annuel des diffrentes i nterventions 1 00 ans aprs l eur mise en place . Ces
graphiques ont les mmes caractristiques que les graphiques A.10 A.14.
Graphique A.9. volution dans le temps du rapport cot-efficacit
dune stratgie multi-interventions
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326679
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Rapport cot-efficacit (USD PPA par DALY)
Nombre dannes aprs mise en place initiale
Canada
Mexique
Japon
Italie
Angleterre
ANNEXE A
281
Graphique A.10. Canada : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
cot-efficacit des interventions au bout de 30 ans
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326698
Graphique A.11. Angleterre : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326717
ANNEXE A
282
Graphique A.12. Italie : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326736
Graphique A.13. Japon : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326755
ANNEXE A
283
Graphique A.14. Mexique : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326774
Graphique A.15. Canada : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326793
ANNEXE A
284
Graphique A.16. Angleterre : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326812
Graphique A.17. Italie : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326831
ANNEXE A
285
Graphique A.18. Japon : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326850
Graphique A.19. Mexique : analyse probabiliste de sensibilit du rapport
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932326869
Objectif sant
OCDE 2010
287
ANNEXE B
Biographies des auteurs et des personnes
ayant contribu cet ouvrage
Franco Sassi, responsable du projet de lOCDE relatif lconomie de la
prvention, est lauteur de cet ouvr age. Cest un conomiste senior dans le
domaine de la sant la Division S ant de lOCDE. A uparavant, il tait
confrencier senior sur les questions de politique de sant la London School
of Eco nomics and P olitical Sci ence ( LSE), o il occ upait des fon ctions
depuis 1995. Il a t pe ndant huit ans di recteur du pr ogramme P olitique,
planification et fi nancement de l a s ant, lun de s p rogrammes les pl us
anciens au monde sur l es questions de pol itique de sant , propos
conjointement par la LSE et la London School of Hygiene & Tropical Medicine.
Franco Sassi est ti tulaire d un diplme de pr emier c ycle de l Universit
Bocconi (Milan) et a obtenu son doctorat en conomie de la sant lUniversit
de Londr es. L e th me domi nant de s es tr avaux de r echerche et de ses
publications, tout au long de sa carrire, a t lvaluation des interventions
en sant. Il es t titul aire d un poste de professeur auxiliaire lUni versit de
Montral et a t professeur invit dans plusieurs universits aux tats-Unis
University of California, Berkeley; Harvard University; University of California,
San Francisco; et Duke University ainsi quauprs de lUniversit catholique
de Rome . Il a t c onseiller tempor aire aupr s d u bureau rg ional d e
lOrganisation mondiale de la sant pou r lE urope s ur diverses qu estions
efficacit-cot des servic es de sant , rorganisation des systmes de sant
dans le sens des rsultats en termes de sant et gestion de la qualit des soins.
En 2000-01, il a bnfici dune bourse du Commonw ealth Fund (Harkness
Fellowship) dans le domaine de la politique des soins de sant.
Michele Cecc hini est co nomiste d e la sant/analyste des politiques
publiques la Division Sant de l OCDE o il t ravaille sur le projet relatif
lconomie de la prvention. I l a contribu, en particulier, llaboration du
modle de microsimulation appliqu la prvention des maladies chroniques
et a men des analyses destines valuer le r apport c ot-efficacit et
ANNEXE B
288
limpact redistributif de di verses str atgies de lu tte contr e l obsit e t les
maladies c hroniques qui y so nt lies. Il a a ussi contribu lan alyse des
tendances passes et des projections pour lavenir du surpoids et de lobsit.
Aprs a voir obten u un diplme en M decine et c hirurgie lUniversit
de Gnes, Michele Cecchini a a chev u ne f ormation spcialise e n s ant
publique lUniversit de Sienne. Il a obten u u n mas ter en P olitique,
planification et financement de la sant de la London School of Economics et
de la Lon don School of Hyg iene & T ropical Medicin e. Avant de r ejoindre
lOCDE, Michele Cecchini travaillait sur la question de la mobilit du patient
en rapport avec la qualit perue des soins et sur l quit dans l accs aux
services de sant.
Marion Devaux est statisticienne la Division Sant de lOCDE. Elle est
titulaire dun master en statistiques de lcole nationale de la statistique et de
lanalyse de linformation ( ENSAI, France). Auparavant, elle a travaill sur la
transmission i ntergnrationnelle des ingalits de sant l Institut de
recherche et documentation en conomie de la sant (IRDES, Paris) et a publi
dans des revues universitaires. lOCDE, elle a contribu divers projets sur
la prv ention de l obsit, l e f inancement des soins de sant e t les
caractristiques des systmes de sant. Sa principale contribution au projet de
lOCDE r elatif lconomie de la prvention aura consist r etracer
lvolution au fil du temps de lobsit et du surpoids dans les pays de lOCDE,
en tentant de di ssocier les effets dge, de priode et de cohor te. Elle a aussi
examin le s disparits exis tantes s ur le pl an de lobsit entr e catgories
socioconomiques, la relation entre le niveau dducation et lobsit, et leffet
multiplicateur d es i nteractions s ociales da ns la dif fusion de l obsit,
exploitant pour cela des donnes provenant denqutes ralises auprs des
mnages au niveau national.
Francesco Branca est directeur du Dpartment Nutrition pour la sant et
le dv eloppement l Organisation mondi ale de l a sant ( Genve). Il es t
responsable de lorientation stratgique et managriale dans les domaines de
lvaluation et de la surveillance de la croissance; des politiques de nutrition
et du con seil sc ientifique; de la lu tte contre la s ous-alimentation; e t de la
nutrition s ur le cycle de vie. Francesco Branca est di plm en Mdec ine e t
chirurgie et spcialiste du diabte et des maladies mtaboliques lUniversit
catholique de Rome . Il a obten u un doctorat en n utrition de lUniversit
dAberdeen. Il a t sc ientifique senior lInstitut i talien de recherche sur
lalimentation et la nutrition o il tait responsable de la conception et de la
ralisation dtudes sur les ef fets de lalimentation et des nutriments sur la
sant humai ne aux diffrents stades du cycle de vie, et responsable de la
conception, de la gestion et de l valuation des programmes de nutrition en
sant pub lique. F rancesco Branca a t prsi dent de la F ederation of the
European Nutrition Societies en 2003-07.
ANNEXE B
289
Donald S. Kenkel est professeur au Dpa rtement P olicy An alysis a nd
Management d e lUniversit Cornell, Ith aca, tats-Unis, o i l o ccupe des
fonctions de puis 1995. Il a obten u un doctorat en sciences conomique s
lUniversit de Chic ago en 1987. Le s tr avaux de Donald S. Kenkel portent
essentiellement sur l conomie de la prv ention des maladies et de la
promotion de la sant. Il est lauteur du chapitre traitant de la prvention dans
le Handbook of Health Economics (2000). Il a ralis une srie d tudes sur
lconomie des politiques de sant publique, couvrant notamment les aspects
suivants : les tax es sur lalcool et au tres mesures des tines viter les
problmes lis lalcool (Journal of Applied Econometrics, 2001; American Economic
Review Papers & Pr oceedings, 20 05); les tax es su r les cigarettes pou r viter le
tabagisme chez l es jeunes ( Journal of Political Economy, 2002); et campagnes de
publicit destines encourager les gens cesser de fumer (Journal of Regulatory
Economics, 2 007, et Journal of P olitical Economy, 20 07). Donald S. Kenkel a au ssi
effectu des recherches et enseign sur les questions danalyse cot-avantages
des politiques publiques, notamment des politiques qui ont un impact sur la
sant. Il est Re search As sociate au Na tional Bureau of Economic Res earch.
En 2005, il lui a t dcern le titre honorifique de Kentucky Colonel.
TimLobstein est dir ecteur P olicy and Pr ogrammes l International
Association for th e Stud y of O besity (I ASO), situ au Ro yaume-Uni, et
coordinateur pour l es politiques publiques pour l International Obesity Task
Force ( IOTF). A uparavant, i l a t directeur de la F ood Commission a u
Royaume-Uni et consultant sur les questions dalimentation et de nutrition
auprs de la Commission europenne, de lOrganisation mondiale de la sant et
de plusieurs organisations non gouvernementales, nationales et internationales.
TimLobstein est titulair e dune bours e de r echerche lUniversit de Susse x,
Science Policy Research Unit (Royaume-Uni), dune bourse de recherche Rudd
lUniversit de Yale (tats-Unis) et professeur auxiliaire pour la promotion de
la sant publique lUniversit Curtin (Australie-Occidentale).
Marc Suhrcke es t pr ofesseur en conomie de l a sant publique
lUniversit dEast Anglia, N orwich (R oyaume-Uni). Par ai lleurs, il est le
principal ac teur e n conomie d e la sant au s ein du n ouveau c entre
dexcellence sur les travaux de recherche en sant publique, le Centre for Diet
and Activity Research (CEDAR), manation de la collaboration des Universits
de Cambridge et d East Anglia. Auparavant, Marc Suhrcke a travaill comme
conomiste au Bur eau eu ropen de l investissement pour la s ant e t le
dveloppement (Venise, Italie) de l OMS, o i l tait charg des tr avaux sur la
sant et l e d veloppement con omique. On peut fa ire ta t aussi d autres
expriences professionnelles : Inn ocenti Re search Cen tre (F lorence) de
lUNICEF; Universt de Hambourg; Banque europenne pour la reconstruction
et le dveloppement (Londres); Centre for European Policy Studies (Bruxelles);
et Commission europenne (Bruxelles). Sa formation est en conomie et ses
ANNEXE B
290
travaux de r echerche portent actuellement sur l a sant et le dv eloppement
conomique, lconomie de la prvention, les dterminants socioconomiques et
les ingalits de sant.
Tracey Strange a apport son concours la mise au point finale et la
rdaction de cet ouvrage. Elle est auteur indpendant et consultant mdias.
Elle est co-auteur de l ouvrage consacr au dveloppement durable dans la
srie Les Essentiel s de l OCDE et a coll abor la pub lication d autres titres
dans cette srie en quali t de conseiller ditorial. Tracey Strange gre le blog
des Essentiels de lOCDE et dveloppe des applications mdias et des supports
de communication pour plusieurs activits de lOCDE. Elle participe au projet
de lOCDE sur l es chocs futurs au ni veau mondial, travaillant sur les risques
mergents. Tracey Strange a aussi travaill sur les recherches en innovation
linitiative des utilisateurs pour des clients multinationaux, en France et aux
tats-Unis, ses travaux portant essentiellement sur l a recherche qual itative,
lanalyse, le dv eloppement de co ncepts e t de pr ototypes p our d es c lients
manant du secteur mdical et des secteurs en rapport avec le mode de vie.
DITIONS OCDE, 2, rue Andr-Pascal, 75775 PARIS CEDEX 16
IMPRIM EN FRANCE
(81 2010 09 2 P) ISBN 978-92-64-08487-2 n
o
57460 2010
The full text of this book is available on line via this link:
www.sourceoecd.org/socialissues/9789264063679
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SourceOECD is the OECD online library of books, periodicals and statistical databases.
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us at SourceOECD@oecd.org.
Obesity and the Economics of Prevention
FIT NOT FAT
Franco Sassi
Obesity has risen to the top of the public health policy agenda worldwide. Before 1980, rates were
generally well below 10%. They have since doubled or tripled in many countries, and in almost half
of the OECD, 50% or more of the population is overweight. A key risk factor for numerous chronic
diseases, obesity is a major public health concern.
There is a popular perception that explanations for the obesity epidemic are simple and solutions
within reach. But the data reveal a more complicated picture, one in which even fnding objective
evidence on the phenomenon is diffcult. Policy makers, health professionals and academics all
face challenges in understanding the epidemic and devising effective counter strategies.
This book contributes to evidence-based policy making by exploring multiple dimensions of the
obesity problem. It examines the scale and characteristics of the epidemic, the respective roles
and infuence of market forces and governments, and the impact of interventions. It outlines an
economic approach to the prevention of chronic diseases that provides novel insights relative to
a more traditional public health approach.
The analysis was undertaken by the OECD, partly in collaboration with the World Health
Organization. The main chapters are complemented by special contributions from health and
obesity experts, including Marc Suhrcke, Tim Lobstein, Donald Kenkel and Francesco Branca.
This book presents a valuable set of results and suggestions about the best preventive
interventions to reduce the burden of obesity. It will aid any country concerned about this burden
in defning public policies aimed at altering current trends. Julio Frenk, Dean, Harvard School of
Public Health
The positive message of this book is that the obesity epidemic can be successfully addressed by
comprehensive strategies involving multiple interventions directed at individuals and populations.
Ala Alwan, Assistant Director-General, World Health Organization
This innovative and well-researched book combines insights from a wide range of disciplines.
It provides a clear exposition of the evidence that policy makers need to take action.
Martin McKee, Professor of European Public Health, London School of Hygiene & Tropical
Medicine
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Obesity and the Economics
of Prevention
FIT NOT FAT
Franco Sassi
www.oecd.org/publishing
With the financial assistance
of the European Union
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ISBN 978-92-64-06367-9
81 2010 09 1 P

L'Obésité Et L'économie de La Prévention

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Judul Asli

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