CIRUGIA II INSUFICENCIA AGUDA Y CRONICA

PAREDES MONICA, PAREDES NORMA, PARISACA MARY, PATIO OSCAR, PAUCARA JOSE, PATZI
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INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA Y CRONICA
INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA
INTRODUCCION.-
La insuficiencia arterial aguda consiste en la oclusin
sbita de la circulacin arterial, que produce isquemia. El
diagnstico se confirma cuando se identifica material
hipoecoico de tipo tromboemblico dentro de la luz
arterial.
Existen dos causas principales de isquemia arterial
aguda:
En primer lugar podemos sealar a la embolia, en
la cual el material trombtico se ha formado en
otro sitio de la economa corporal, se desprende y
viaja por la circulacin, hasta que impacta en una arteria y la ocluye, de mayor o menor
calibre, dependiendo del tamao del mbolo. La pared arterial suele estar sana, o con
pocos signos de ateromatosis.
La segunda causa a destacar es la trombosis, en la cual, el trombo se produce en el mismo
sitio de la oclusin. La pared arterial se encuentra enferma, con marcada ateromatosis, y
alguna de las placas inestables, se accidenta y sangra, provocando la formacin de un
trombo dentro de la luz.
La isquemia arterial aguda constituye una verdadera emergencia mdica. Tiene una alta
morbimortalidad, con riesgo de prdida de la extremidad o de la vida. Requiere diagnstico y
tratamiento tempranos.
CLNICA.-
Se evidencia por claudicacin aguda del miembro, con signos y sntomas de isquemia sbita e
intensa del territorio afectado.
Cianosis
Frialdad
Ausencia de pulsos.
Dolor muscular intenso
distal a la oclusin.
Palidez
parestesias
parlisis.
En la bibliografa anglosajona se menciona una regla pnemotcnica de las seis P (en ingls):
Pain(dolor), Polar (fro), Pulseless(ausencia de pulsos), Pale (palidez), Paresthesia(parestesia) y
Paralysis(parlisis).
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Cuando se toma el ndice tobillo/braquial suele ser menor a 0,3 lo cual refleja isquemia crtica. En la
pletismografa, tcnica muy utilizada en otros pases, se observan ondas espectrales de baja
amplitud, redondeadas.
Sntomas cutneos: en un principio, se observa piel de color creo, cadavrico. Ms tarde
aparecen reas violceas de cianosis. Finalmente se observa la coloracin oscura tpica de
la gangrena.
Sntomas neurolgicos: la anoxia tisular se refleja en el grado de anestesia y parlisis
motora de la extremidad. La prdida de la sensibilidad a la presin ligera es indicacin de
ciruga inmediata. La parlisis es un signo tardo que indica gangrena inminente irreversible,
por combinacin de isquemia nerviosa y muscular.
EVOLUCIN.-
Ante la ausencia de perfusin, a las 4-6 horas aparecen fenmenos de necrosis muscular.
Gradualmente la extremidad se paraliza y se vuelve edematosa. A menudo se complica con
trombosis venosa.
En 8 a 12 horas los cambios son irreversibles. La piel y el tejido celular subcutneo son ms resis-
tentes a la hipoxia, pero tambin pueden presentar fenmenos de gangrena. Con cierta frecuencia,
el cuadro clnico puede ser incompleto, en forma de debilidad muscular y dolor nicamente, o
incluso slo parestesias.
ETIOLOGAS.-
Hemos sealado previamente las dos principales causas de isquemia arterial aguda, no obstante
existen otras menos frecuentes.
1. Embolia arterial
Es la causa ms frecuente. Los mbolos son trombos formados en otro sector de la economa
arterial. Provienen en un 80-90% de cavidades cardacas izquierdas. Tambin pueden ser
originados por fragmentos de trombos murales de aneurismas de la aorta abdominal, ilacas o
poplteas.
Los mbolos viajan por la circulacin arterial y pueden impactar en extremidades inferiores (70-
80%), extremidades superiores, cartidas (20%) o arterias viscerales (10%). Dependiendo del
tamao del mbolo, ser el calibre de la arteria a la cual ocluyen. mbolos de gran tamao pueden
ocluir a la aorta abdominal.
El origen cardaco de los mbolos tiene mayor incidencia en pacientes con antecedentes de infarto
agudo de miocardio, fibrilacin auricular o estenosis mitral, y ms raramente, en pacientes con
prtesis valvulares. Los tumores intracardiacos (por ejemplo mixoma auricular) pueden originar
mbolos gigantes. En las endocarditis bacterianas o micticas, las vegetaciones tambin son causa
de embolias.
Fibrilacin auricular (FA) y embolia
La ausencia de contraccin auricular, produce estasis sanguneo, favoreciendo la formacin de
cogulos en el apndice auricular izquierdo. En este lugar son difciles de localizar por ecocardio-
grafa transtorcica. Por tanto la ausencia de un trombo intracardaco en el estudio ecocardiogr-
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fico, no descarta la posibilidad de que el corazn sea el origen de la embolia arterial, en un
paciente portador de FA.
La utilizacin de la ecocardiografa transesofgica, permite una evaluacin ms segura de posibles
orgenes cardiacos y la identificacin de importantes lesiones en la aorta torcica proximal.
En 8 a 12 horas los cambios son irreversibles. La piel y el tejido celular subcutneo son ms resis-
tentes a la hipoxia, pero tambin pueden presentar fenmenos de gangrena. Con cierta frecuencia,
el cuadro clnico puede ser incompleto, en forma de debilidad muscular y dolor nicamente, o
incluso slo parestesias.
ETIOLOGAS DE LA INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

Infarto agudo de miocardio (IAM) y embolia
El IAM es la segunda causa ms frecuente de embolismo arterial perifrico (20%). El trombo
ventricular es ms frecuente en el IAM anterior, quedando situado generalmente en el pex del
ventrculo izquierdo. Un embolismo arterial puede ser la manifestacin inicial de un IAM silente,
por lo que ser necesaria una cuidadosa evaluacin, con determinaciones enzimticas seriadas y
ECG, ante pacientes con embolismo agudo, especialmente si no presentan FA.
Prtesis valvulares y embolias
Otra causa mucho ms infrecuente lo constituyen las prtesis valvulares. El trombo puede formarse
alrededor del anillo en las vlvulas de bola. Las vlvulas de disco predisponen a la formacin de
trombos en los puntos de las bisagras,que corresponden a los sitios donde fluye ms lentamente la
sangre. Por lo tanto es necesaria la anticoagulacin.
Origen no cardiaco de los mbolos
Ocurre en el 5-10% de los casos. Pueden originarse en los trombos murales de aneurismas
aortoilacos, femorales o poplteos. En las extremidades superiores, un aneurisma subclavio
INTRNSECAS

EXTRNSECAS
Embolia arterial
Trombosis arteriosclertica
Arterioespasmo
Aneurismas
Fallo en una reconstruccin arterial
previa
Lesiones vasculares no
arteriosclerticas
Diseccin artica



Lesiones arteriales directas
Compresin mecnica
Estados de hipercoagulabilidad
Causas metablicas
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producido por pellizcamiento, puede producir fenmenos emblicos en brazos, manos o dedos
(sndrome del oprculo torcico).
Las placas ulceradas tambin pueden originar un trombo que emboliza (Figura 6). Suelen afectar a
las arterias digitales terminales en forma de microembolias.
Localizacin de las embolias
La frecuencia de embolias es cinco veces mayor en las extremidades inferiores que en las supe-
riores. La localizacin ms frecuente es en las bifurcaciones (femoral comn: 35-50%)
Si existe enfermedad obstructiva parietal concomitante, la localizacin es en las
zonas de estrechamiento. La bifurcacin aortoilaca, slo puede ser afectada por trombos
de gran tamao, a menos que su dimetro est reducido por una obstruccin preexistente.
2. Trombosis arterial aguda
Constituye la segunda causa ms frecuente de isquemia arterial aguda. Se produce por lesiones
previas de la pared arterial (ateroesclerosis). Asienta especialmente sobre la femoral superficial a
nivel del anillo de los aductores.
Son factores predisponentes las estenosis arteriales, estados de hiperviscosidad o hipercoagulabi-
lidad, bajo gasto cardiaco, lesin arterial traumtica o iatrognica, etc.
En un paciente con patologa ateromatosa obstructiva crnica con escasas manifestaciones clni-
cas, la ulceracin o hemorragia de las placas puede producir una trombosis aguda de la luz. A
veces, la trombosis es secundaria a la presencia de aneurismas. Cuanto ms perifrico es el
aneurisma, ms frecuente es la trombosis (popltea o femoral).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: embolia vs. trombosis
La coexistencia con una arritmia o IAM o patologa valvular, har pensar en una etiologa emblica.
La afectacin ateromatosa parietal crnica de las arterias del miembro contralateral, induce al
diagnstico de trombosis aguda.
DIAGNSTICO.-
Modo B y Doppler
Se observa la luz arterial ocupada por material hipo o anecoico. Generalmente produce oclusin de
la luz (obstruccin completa), aunque raras veces produce obstruccin parcial.
Se detecta flujo en la vena y no en la arteria. El explorador novato puede confundirlo con una trom-
bosis venosa.
Debemos sealar la extensin de la trombosis, la presencia o ausencia de flujos distales, la
presencia de circulacin colateral y debemos tratar de reconocer la presencia de enfermedad
ateromatosa parietal subyacente, ya que de ello depender el tratamiento. Se deben estudiar con
eco-Doppler ambas extremidades, para valorar la enfermedad ateromatosa de base. Tambin sirve
como control comparativo para estudios postquirrgicos.
Arteriografa
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Es de gran ayuda. Si el diagnstico es dudoso, la arteriografa puede ser de gran valor, por lo que
es recomendada por la mayora de los autores
Embolia:
Involucra generalmente a
varios lechos arteriales.
Se localiza en las
bifurcaciones arteriales.
Ausencia de una red de
colaterales bien desarrollada.
Trombosis:
Sitio oclusivo irregular con
placas ateromatosas parietales.
Algo de contraste puede pasar en la porcin proximal del cogulo.
Localizacin tpica: sector medio o distal de la arteria femoral superficial.
Presencia de una red de colaterales bien desarrollada.
CLASIFICACIN CLNICA + DOPPLER (CRITERIOS DE RUTHERFORD).-
1. Extremidad viable: Hay dolor sin dficit neurolgico. Adecuado relleno capilar. Flujo pulstil
en arterias pedias con Doppler.
2. Extremidad con viabilidad amenazada: isquemia reversible. Dolor isqumico leve. Dficit
neurolgicos incompletos (prdida de la sensibilidad vibratoria, propioceptiva y posicional, pareste-
sias). No se detecta flujo arterial pedio, aunque el flujo venoso es demostrable.
3. Extremidad con isquemia irreversible o mayor: requiere amputacin. Prdida de la sensibili-
dad profunda y parlisis muscular. Ausencia de relleno capilar. Piel marmrea y rigidez muscular.
Ausencia de seal arterial y venosa distal por eco Doppler.
TRATAMIENTO.-
Debe ser urgente. Pueden utilizarse analgsicos para el dolor y proteccin algodonosa en el taln y
los malolos. No elevar las extremidades ya que disminuye la perfusin capilar. Colocarlas en
ligero declive. No aplicar calor ya que puede producir dao en piel y tejido subcutneo. Tan pronto
se haga el diagnstico se aconseja la anticoagulacin.
El tipo de intervencin depende de la etiologa de la obstruccin.
En las embolias se aconseja embolectoma arterial con ayuda de catter de Fogarty. La utilizacin
de este catter requiere oclusiones por material no adherido a la pared arterial, es decir, la embolia
arterial aguda, sin compromiso ateromatoso parietal significativo.
En las trombosis de segmentos cortos, trombectoma simple o tromboendarterectoma ms
angioplastia. En segmentos largos by-pass. El tratamiento de la isquemia por trombosis casi
siempre consiste en la reconstruccin arterial mediante colocacin de bypass o endarterectoma. Si
la causa es un arteriospasmo, se puede ensayar el tratamiento mdico con vasodilatadores.
Tambin se han utilizado agentes trombolticos.

EMBOLIA
BUSCAR
HECHO EMBLICO RGANO AFECTADO CAUSA

VASO EN QUE SE DETIENE EL MBOLO

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COMPLICACIONES POR REVASCULARIZACIN.-
Sndrome mio-nefroptico: desastre metablico que sigue a la revascularizacin. La
necrosis tubular renal puede ocurrir cuando la mioglobina precipita en los tbulos renales
bajo unas condiciones acidticas.
Edema y sindrome compartimental: El edema celular tambin aparece tras la
revascularizacin de una extremidad isqumica. Tras la reperfusin, grandes cantidades de
radicales libres de oxgeno producen lesin de los fosfolpidos de las membranas y
organelas celulares, permitiendo la trasudacin y edema que disminuye la perfusin local,
agravando la lesin del msculo esqueltico. Cuando el edema ocurre en espacios fijos de
una extremidad, puede desarrollarse un sndrome compartimental que perpeta la isquemia
y conduce a reoclusin arterial. No puede predecirse el tiempo real de hipoperfusin tisular,
no pudiendo saberse con certeza qu extremidad puede salvarse, aunque la
revascularizacin sea muy rpida. De all la importancia de un tratamiento precoz as como
la administracin de heparina tan pronto se confirme el diagnstico.
INSUFICIENCIA ARTERIAL CRNICA
La obstruccin arterial perifrica se caracteriza por la interrupcin del flujo sanguneo a un
determinado territorio del organismo como consecuencia de la oclusin crnica de la arteria que lo
irriga, con la consiguiente hipoperfusin, hipoxemia y necrosis si no es restablecida la circulacin.
Muchos factores estn implicados en el desarrollo de las enfermedades vasculares, entre los ms
importantes se citan:
El tabaquismo
La diabetes mellitus
La hipertensin arterial sistmica
La dislipidemia
La edad y el sexo masculino, aunque su incidencia se iguala en las mujeres despus
de la menopausia.
Numerosos hallazgos indican la naturaleza multifactorial de esta patologa; su curso puede
modificarse mediante el control o la eliminacin de algunos de estos elementos.
CLNICA.-
En los casos de obstruccin arterial crnica el dolor se manifiesta durante el reposo, es de tipo
urente y se exacerba con la elevacin del miembro debido a la disminucin del flujo arterial.
Generalmente hay otros trastornos que acompaan a este sntoma, como disminucin de los
pulsos perifricos, alteraciones trficas de piel y sus anexos, hipotrofia muscular y lceras crnicas
de difcil cicatrizacin localizadas en el rea afectada y ocasionadas por traumatismos mnimos. La
trombosis presupone la afectacin crnica de la pared arterial (ateroesclerosis) y precipita la
oclusin in situ por un estado de hipercoagulabilidad, de bajo gasto cardiaco, desprendimiento de
placa de ateroma, eventos traumticos incluyendo las iatrognicas y algunas vasculitis como
tromboangetis obliterante, LES (lupus eritematoso sistmico), poliarteritis o SAAF (sndrome de
anticuerpos antifosfolpidos).
DIAGNSTICO.-
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Se realiza con base en los hallazgos clnicos; su topografa es fcilmente localizable y se gua por
la identificacin sistematizada de los pulsos arteriales. Resulta indispensable pensar en la entidad
para establecer un diagnstico de presuncin, el cual se puede confirmar mediante exmenes
complementarios.
ndice tobillo-brazo. Se determina dividiendo la tensin arterial sistlica del tobillo entre la
tensin arterial sistlica del brazo; resulta normal la relacin 1:1. Un ndice de 0.9 o menos
indica obstruccin y 0.5 o menos sugiere obstruccin de mltiples sitios arteriales. Un ndice
menor a 0.26 traduce un compromiso arterial severo.
La calcificacin de vasos medianos es comn en pacientes diabticos, lo que se manifiesta
como ndices tobillo-brazoiguales o superiores a 1.2-1.3. En estos casos se utilizala presin
arterial sistlica del dedo del pie, cuyo valornormal es mayor a 0.6.
Doppler color y ultrasonografa duplex. Permitenmedir los vasos y la velocidad del flujo
sanguneo, estableciendoa travs de criterios estandarizados el diagnsticode enfermedad
vascular perifrica. Los lechos vascularestienen formas tpicas que al alterarse indican
obstruccin.La utilizacin del flujo-color sirve para evaluar la oclusinarterial subtotal y
aneurismas de vasos tortuosos, determinandola direccin del flujo y la localizacin de las
reasde estenosis.
Resonancia magntica y arteriografa.
Tanto unacomo otra constituyen tcnicas
ampliamente usadas para laevaluacin de
los vasos sanguneos. La resonancia
magnticaes particularmente til en el
diagnstico de aneurisma,ya que muestra la
morfologa de la pared del vaso;
suslimitaciones son el alto costo econmico,
la claustrofobiay la posicin en la que debe
permanecer el paciente. Laarteriografa es el
procedimiento que provee la informacinms
til para el diagnstico de enfermedad
vascular, puespuede distinguir entre trombos
y mbolos. Estos ltimos seevidencian por la
ausencia de circulacin colateral y la presenciadel signo del menisco, con un llenado
defectuoso delvaso si es que ste no se encuentra totalmente ocluido.
Ultrasonido intravascular (IVUS). A travs delultrasonido de alta frecuencia e imgenes
computarizadaspermite la reconstruccin tridimensional de los vasos y laevaluacin de su
morfologa. Es ampliamente utilizado enlas intervenciones vasculares coronarias y
perifricas.
TRATAMIENTO.-
Conservador. Consiste en la modificacin
del estilo devida y la reduccin de los
factores de riesgo: suspender
eltabaquismo, cambio en los hbitos
alimentarios, marcha metdica progresiva,
control de hiperlipidemia.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Dejar de fumar.
Dieta.
Ejercicio.
Cuidados de las extremidades.
Medicamentos.

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Medicamentos:
Terapia antitrombtica. De acuerdo con la SextaConferencia Americana de Terapia
Antitrombtica, elpaciente con arteriopata obstructiva aguda debe recibiren forma inmediata
heparina por va intravenosa,seguida de una infusin continua. La anticoagulacinpreviene la
progresin del trombo e inhibe la trombosisdistal por hipoperfusin y estasis en el sistemaarterial y
venoso.
Antiplaquetarios. Tanto el cido acetilsaliclico (75a 325 mg/d) ticlopidina como el clopidogrel
actanen la prevencin de la enfermedad y son tiles en laterapia posquirrgica.
Cilostazol. Acta como vasodilatador arterial, impidiendola agregacin plaquetaria. Estudios
recienteshan demostrado su eficacia al permitir a los pacientesaumentar las distancias de la
deambulacin antesde presentar claudicacin.
Misoprostol. Adems de aumentar la tolerancia a ladeambulacin antes de presentar dolor,
mejora el ndicetobillo-brazo.
Otros medicamentos. Estn en fase de investigacinla levocarnitina, sulodexide, trafermin,
ranolazine, iloprost,terbogrel.
Terapia gnica. El campo de la gentica molecularpuede modificar factores de riesgo tales como
lahiperlipidemia o la hiperhomocistinemia, adems deofrecer tcnicas que promueven la
angiognesis teraputica.
La transferencia directa de ADN con factores decrecimiento a travs de inyecciones
intramuscularesderivan en el desarrollo de vasos de neoformacin ycirculacin colateral en
extremidades con arterias crnicamenteobstruidas. Las lceras isqumicas de cuatroa siete
miembros sanaron favorablemente y se pudoevitar la amputacin en tres de estos paciente
luegodel tratamiento con ADN.
Otros sistemas desarrollados incluyen el uso de virus(ejemplo: adenovirus), los cuales pueden
incorporar materialgentico en el genoma o factores de crecimiento detipo proteico (ejemplo:
fibroblastos, interleuquinas, factorde necrosis tumoral); todos ellos requieren mayor anlisisantes
de ser aplicados en la prctica para favorecer laangiognesis.
TRATAMIENTO QUIRRGICO.-
Trombectoma o embolectoma con el catter de
balnsegn Fogarty
Fasciotoma para prevenir el sndrome
compartimental.
Bypass: salva un segmento arterial ocluido
medianteuna reconstruccin arterial a travs de un
injertovascular.
Tromboendarectoma: consiste en la eliminacin
deltrombo despus de la apertura de la arteria
BYPASS SINTETICO
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junto conla ntima de la misma.
Amputacin: en miembros no viables con obstruccinirreversible.
La mortalidad aproximada despus de una reconstruccinaortoilaca es del orden de 4.5%,
mientrasque en las intervenciones en la zona del muslo es deaproximadamente 1-2%. Las causas
de muerte ms frecuentesson las complicaciones cardiovasculares. Lascomplicaciones locales ms
comunes son la obstruccindel injerto y la infeccin.
TERAPIA ENDOVASCULAR.-
El campo de la ciruga vascularno escapa al advenimiento de las tcnicas de mnimainvasin, pues
se realizan angioplastias con baln,crioterapia, aterectomaintravascular y colocacin
destentvascular para prevenir reestenosis.




















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BIBLIOGRAFIA.-

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CONSENSO MULTIDICIPLINAR EN ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA DE
EXTREMIDADES INFERIORES. Pg. 1-92.
3. scar Rodrguez, Servicio de Angiologa yCiruga Vascular del Centro MdicoNacional "La
Raza"Revista Dolor Clnica yTerapia Revista Dolor Clnica y TerapiaVol. VI/ Num. 1/ 2010
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5. Niurka de la F Vega. ASISTENCIA PRIMARIA Y ESPECIALIZADA EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA. MEDISAN 2012; 16(8):1263.
6. scar Andrs Rodrguez Jimnez, mdico especialista en angiologa y ciruga vascular
adscrito al Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular del Centro Mdico Nacional La Raza
UMAE Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Instituto Mexicano del
Seguro Social y miembro de la Sociedad Mexicana de Angiologa y Ciruga Vascular,
A.C.INSUFICIENCIA ARTERIAL CRNICA DE MIEMBROS INFERIORES. Revista
mexicana de algologia y terapia.
7. Pilar Garcern Ortega. ISQUEMIAS AGUDAS DE MIEMBROS INFERIORES. Articulo
especial, Pg. 21-28