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DPOC - defnies e conceitos - as bases clnicas.

COPD - defnitions and concepts - clinical bases.
Luis Paulo Loivos
1
.
1. Mdico pneumologista da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
RESUMO
O desenvolvimento progressivo da limitao ao fuxo areo, que no totalmente reversvel, decorrente de uma exposio
a uma srie de fatores como a inalao de gases txicos e partculas nocivas, associada resposta infamatria anormal dos
pulmes a esta exposio defne o que denominamos doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). A DPOC tambm se
caracteriza por apresentar alguns efeitos extra-pulmonares signifcativos, assim como importantes co-morbidades que po-
dem contribuir para a severidade da doena em pacientes individuais. A DPOC resultado de uma complexa interao entre
fatores de risco clnicos e moleculares (genticos). Dentre os fatores de risco destaca-se o tabagismo como principal, sendo
observado em aproximadamente 80% dos indivduos que desenvolvem a doena. A DPOC pode ser prevenida e tratada
tendo em vista a sua estreita relao com a exposio a fatores de risco sendo importante seu diagnstico precoce, porque
o manuseio apropriado pode reduzir os sintomas (especialmente a dispnia), reduzir a freqncia e a severidade das exacer-
baes, melhorar o estado de sade e a capacidade de tolerncia ao exerccio e prolongar a sobrevida..
Descritores: DPOC, conceitos, fatores de risco, manifestaes clnicas.
ABSTRACT
The gradual development of airway limitation that is not totally reversible is caused by an exposition to a series of factors as
the inhalation of toxic gases and harmful particles. This exposition associated to an abnormal infammatory response of the
lungs to noxious particles or gases defnes what we call Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). COPD is character-
ized for presenting some signifcant extra-pulmonary efects that can contribute for the severity of the illness in individual
patients. The DPOC is resulted of a complex interaction between clinical and molecular (genetic) risk factors. Worldwide,
cigarette smoking is the most commonly encountered risk factor for COPD, being observed in approximately 80% of the
individuals that develop the illness. COPD is a preventable and treatable disease - in view of its narrow relation with the ex-
position to the risk factors. Making the diagnosis and beginning treatment early in the course of the disease can reduce the
symptoms (especially dyspnea), reduce the frequency and the severity of exacerbations and improve the state of health and
the capacity of tolerance to the exercise..
Keywords: COPD, risc factors, clinical manifestations.
Artigo original
Loivos LP . DPOC - defnies e conceitos
DEFINIO
A exposio a gases e partculas nocivas provoca
nos pulmes uma resposta infamatria, que, quan-
do exacerbada, causar alteraes estruturais, como
estreitamento das pequenas vias areas e destruio
do parnquima pulmonar. Estas alteraes provocaro
reduo da trao elstica que mantm as vias are-
as distais abertas, causando seu fechamento precoce,
principalmente durante a expirao e resultando em
obstruo ao fuxo areo.
O desenvolvimento progressivo da limitao ao
fuxo areo, que no totalmente reversvel, decorren-
te de uma exposio a uma srie de fatores como a ina-
lao de gases txicos e partculas nocivas, associada
resposta infamatria anormal dos pulmes a esta ex-
posio defne o que denominamos doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC).
1-4
A DPOC tambm se caracteriza por apresentar
alguns efeitos extra-pulmonares signifcativos, assim
como importantes co-morbidades que podem contri-
buir para a severidade da doena em pacientes indivi-
duais.
A DPOC pode ser prevenida e tratada tendo em
vista a sua estreita relao com a exposio a fatores
de risco sendo importante seu diagnstico precoce,
porque o manuseio apropriado pode reduzir os sinto-
mas (especialmente a dispnia), reduzir a freqncia e
a severidade das exacerbaes, melhorar o estado de
sade e a capacidade de tolerncia ao exerccio e pro-
longar a sobrevida.
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Muitas defnies tm enfatizado as expresses
enfsema pulmonar e bronquite crnica, de acordo
com o local em que ocorre o principal mecanismo da
limitao crnica ao fuxo areo: pequenas vias areas
(bronquite) ou destruio parenquimatosa (enfsema),
sendo este predomnio varivel de indivduo para in-
divduo.
O enfsema defnido como o alargamento anor-
mal e permanente dos espaos areos distais aos bron-
quolos terminais. Ele acompanhado pela destruio
da parede das vias areas ou destruio das superf-
cies de troca gasosa sem fbrose evidente (condio
presente na defnio para a distino do comprome-
timento alveolar encontrado nas pneumonias intersti-
ciais). O termo enfsema , portanto, de natureza pa-
tolgica, ainda que seja com freqncia e de forma
inadequada - utilizado para descrio de um quadro
clnico. As alteraes patolgicas caractersticas do en-
fsema podem preceder a identifcao da obstruo
ao fuxo areo.
A bronquite crnica, por sua vez, defnida como
a presena de tosse produtiva crnica por pelo menos
trs meses em cada um de dois anos consecutivos, em
um paciente em que outras causas de tosse crnica
tenham sido afastadas. Esta defnio, diferentemente
da observada no enfsema, de natureza clnica e epi-
demiolgica, no guardando, no entanto, relao dire-
ta com a limitao ao fuxo areo, podendo preced-la
ou mesmo estar ausente nos pacientes com obstruo
area signifcativa.
FATORES DE RISCO
A identifcao dos fatores de risco representa
ponto importante para o desenvolvimento de estrat-
gias para a preveno a tratamento da DPOC.
Tabagismo. Fumantes de cigarros apresentam
maior prevalncia de sintomas respiratrios e anor-
malidades funcionais pulmonares do que indivduos
que nunca fumaram. O risco de desenvolvimento de
DPOC em fumantes relacionado dose, idade do
incio do hbito e total de maos consumidos, fatores
que tambm esto relacionados mortalidade pela
doena. Outros tipos de tabagismo como charutos e
cachimbo tambm esto relacionados a uma maior
morbidade e mortalidade em DPOC quando compara-
do aos no-fumantes. Exposio passiva a fumaa do
cigarro tambm pode contribuir para o aparecimento
de sintomas respiratrios e de DPOC, por aumentar
a carga de partculas e gases inalados. O reconheci-
mento do tabagismo como o fator de risco mais fre-
qente resultou no desenvolvimento de programas
de interrupo do hbito de fumar como elemento
chave na preveno e tratamento da doena. Apesar
do exposto, a DPOC sub-diagnosticada visto que
apenas 15 a 20% dos fumantes tm diagnstico de
DPOC, ainda que a maioria deles desenvolva obstru-
o ao fuxo areo.
Gentica. DPOC uma doena polignica e um
exemplo clssico de interao gens-ambiente. O fator
de risco melhor documentado a defcincia acen-
tuada de alfa-1-antitripsina, o principal inibidor das
proteases sricas. Trata-se de um trao recessivo raro,
caracterizado pelo desenvolvimento precoce de enf-
sema pan-lobular, podendo estar presente em pacien-
tes no-fumantes, porm sendo mais comum em taba-
gistas, evidenciando a interao entre a predisposio
gentica e a exposio a fatores externos tabagismo
principalmente. Vrias regies do genoma tm sido
identifcadas como contendo gens que confguram
susceptibilidade para o desenvolvimento da DPOC,
como o cromossomo 2q7.
Exposio por via inalatria. Destacam-se neste
grupo de fatores de risco as poeiras e substncias qu-
micas apresentadas por exposio ocupacional (como
vapores, partculas e fumaas), que podem, compro-
vadamente, causar ou aumentar o risco de desenvol-
vimento de DPOC, quando o contato se faz de forma
prolongada com estes elementos. Estima-se que a ex-
posio ocupacional represente 10 a 20% dos sintomas
ou alteraes funcionais consistentes com DPOC.
Poluio em ambiente fechado. Aproximada-
mente 3 bilhes de pessoas no mundo utilizam a quei-
ma de carvo ou de outros elementos de origem biol-
gica com fonte de energia para cozimento de alimen-
tos ou aquecimento, provocando nveis elevados de
poluio domstica. As evidncias de que a exposio
a estas substncias, como carvo, madeira, resduos de
colheita e esterco de animais, em reas pouco venti-
ladas est relacionada ao desenvolvimento de DPOC
continuam a aumentar, podendo atingir at 2 milhes
de pessoas, principalmente mulheres e crianas em
pases em desenvolvimento.
Poluio atmosfrica. A poluio area pela quei-
ma de combustveis fsseis, principalmente pela emisso
de feculos a motor, est associada a queda da funo
respiratria, podendo agravar a condio de indivduos
portadores de doenas pulmonares ou cardacas pr-
existentes. No entanto, o papel da poluio atmosfrica
como causa de DPOC ainda no est comprovada.
Crescimento e desenvolvimento pulmonar. Qual-
quer fator que possa interferir com o desenvolvimento
dos pulmes em qualquer etapa da gestao ou da infn-
cia pode aumentar o risco de desenvolvimento de DPOC
por reduzir a funo pulmonar do indivduo.
Estresse Oxidativo. Os pulmes esto continua-
mente expostos a oxidantes endgenos (proveniente
de fagcitos) ou exgenos (poluentes ou fumaas). As
clulas pulmonares esto protegidas contra estes ele-
mentos por um sistema enzimtico. Quanto observa-
mos desequilbrio entre os oxidantes e o sistema de
defesa, pendendo para predomnio do agressor, ocorre
o estresse oxidativo, que provoca leso direta celular,
assim como ativa mecanismos moleculares que provo-
cam infamao pulmonar.
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Gnero. Alguns estudos sugerem uma maior sus-
ceptibilidade do sexo feminino aos efeitos do tabaco
quando comparado ao sexo masculino. No entanto, o
papel do gnero como fator de risco para a DPOC ain-
da permanece incerto.
Infeces. A presena de colonizao bacteria-
na, assim como de infeces virais e bacterianas, pode
contribuir para a patognese e progresso da DPOC.
Histria de infeces respiratrias de repetio na in-
fncia tem sido associada a sintomas respiratrios e
reduo na funo pulmonar na idade adulta.
Condio scio-econmica. H evidncias de
que o risco para o desenvolvimento de DPOC est in-
versamente relacionado s condies scio-econmi-
cas. No entanto, esta associao pode ser decorrente
da desnutrio ou outras exposies ambientais ob-
servadas em pases ou locais pouco desenvolvidos
economicamente.
Nutrio. A desnutrio pode reduzir a fora da
musculatura respiratria. No entanto, o papel da nu-
trio como fator independente de risco para o desen-
volvimento da DPOC ainda permanece incerto.
Asma. Ainda no h evidncias conclusivas da
importncia da Asma na gnese da DPOC.
QUADRO CLNICO
Anamnese
Os principais sintomas dos pacientes na fase inicial
da doena so tosse crnica acompanhada de expecto-
rao.
5,6
A tosse caracterizada pelo incio insidioso da
produo de secreo, que ocorre inicialmente pela ma-
nh, mas pode progredir ao longo de todo o dia. O vo-
lume raramente excede 60 mL. Estes sintomas podem
estar presentes por muitos anos antes do desenvolvi-
mento de limitao ao fuxo areo e so geralmente ig-
norados pelos pacientes ou relacionados idade.
medida que a obstruo area evolui, pode surgir
dispnia, podendo interferir com as atividades dirias
do paciente. A dispnia pode ser observada inicialmen-
te apenas durante os esforos fsicos. Contudo, torna-se
mais aparente com a piora do quadro obstrutivo, ocor-
rendo aos esforos menores e mesmo ao repouso.
Pacientes que so extremamente sedentrios ne-
cessitam de uma anamnese cuidadosa, procura de
dispnia aos esforos (o sintoma precoce mais comum
da doena), visto que estes pacientes habitualmente
modifcam suas expectativas e limitam sua atividade
fsica, difcultando a identifcao deste sintoma. Ge-
ralmente os pacientes procuram atendimento mdico
apenas aps o surgimento da dispnia, recebendo o
diagnstico de DPOC. Outras vezes os pacientes pro-
curam atendimento apenas quando observam im-
portante comprometimento da funo pulmonar, de
forma aguda, como nas exacerbaes da doena, fre-
quentemente relacionadas a infeces respiratrias.
Com a progresso da DPOC, o paciente geralmen-
te observa piora dos sintomas descritos (tosse, expec-
torao que se torna purulenta - e dispnia) podendo
surgir complicaes, como insufcincia respiratria,
insufcincia cardaca direita, perda de peso e hipoxe-
mia arterial.
A DPOC apresenta uma histria natural varivel e
nem todos os pacientes seguem o mesmo curso clni-
co. Contudo, a DPOC se apresenta geralmente de for-
ma progressiva, especialmente se a exposio aos fato-
res de risco persiste. Uma vez instalada a doena e suas
co-morbidades, ela no apresenta reverso completa
e deve ser tratada de forma contnua. Interromper a
exposio aos fatores de risco, mesmo quando signi-
fcativa limitao ao fuxo areo est presente pode
resultar em alguma melhora na funo pulmonar e na
progresso do quadro clnico.
Exame fsico
Precocemente no curso da doena, o exame fsico
pode ser normal ou revelar apenas prolongamento da
expirao ou sibilos expirao forada. medida que
a obstruo ao fuxo areo se agrava, pode surgir hipe-
rinsufao pulmonar, reduo do murmrio vesicular,
sibilos, estertores nas bases pulmonares e/ou reduo
da ausculta das bulhas cardacas. Pacientes com doen-
a muito avanada podem adotar posies de alvio
para a dispnia, como sentado, com inclinao do t-
rax para a frente, com o braos esticados e apoiando o
peso sobre as palmas. As alteraes do exame fsico so
observadas mais claramente nas formas mais avana-
das da doena e com predomnio do componente en-
fsematoso. So elas: inspeo, trax hiperinsufado,
tempo expiratrio prolongado, respirao com lbios
semicerrados, utilizao de musculatura acessria do
pescoo; ausculta, diminuio dos sons respiratrios,
sibilos e raramente estertores crepitantes. Outros acha-
dos ao exame fsico so: expirao com os lbios semi-
cerrados, retrao paradoxal dos espaos intercostais
inferiores durante a inspirao, cianose, asterixis devi-
do hipercapnia, aumento da hepatimetria (fgado au-
mentado e sensvel por congesto heptica em funo
de insufcincia cardaca direita) e turgncia jugular
por aumento da presso intra-torcica, especialmente
durante a expirao.
7
Os dados de histria e exame fsico podem distin-
guir entre doena compensada (estvel) e doena exa-
cerbada (agudizada). Na forma agudizada, a dispnia
geralmente acentuada, com incio bem defnido, asso-
ciada tosse produtiva, com aumento do volume da
expectorao, mudana recente no seu aspecto, pas-
sando de mucide purulenta; estes dados indicam
uma provvel infeco brnquica, que a causa mais
freqente de exacerbao da DPOC.
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico de DPOC deve ser considera-
do em todos os pacientes com dispnia, tosse crnica
e expectorao e histria de exposio aos fatores de
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risco para a doena. O diagnstico deve ser confrma-
do pela espirometria. A presena de VEF
1
/CVF < 0.70 e
VEF
1
< 80% do predito aps broncodilatao confrma
o diagnstico e a presena de limitao ao fuxo area
que no completamente reversvel.
1
A gravidade da
DPOC baseia-se no nvel dos sintomas, na intensidade
das anormalidades espiromtricas e na presena de
complicaes. A DPOC uma doena progressiva e
apresenta curva de piora ao longo do tempo. Os sinto-
mas e a funo pulmonar devem ser monitorados para
determinar quando modifcar a terapia e identifcar as
complicaes.
Pacientes que se apresentam com exacerbao
aguda referem piora da tosse, expectorao purulenta,
sibilncia e dispnia que ocorrem intermitentemente,
com ou sem a presena de febre. O diagnstico dife-
rencial deve ser feito com asma (dispnia, tosse e si-
bilos) ou outras condies que podem se assemelhar
DPOC descompensada como bronquiectasias, bron-
quiolites ou insufcincia cardaca. O intervalo entre as
exacerbaes da doena diminui a medida em que a
severidade da DPOC aumenta.
7,8
A maioria dos pacientes com DPOC tem histria
de tabagismo ou outras exposies conhecidas por via
inalatria. Contudo, 20% dos pacientes com diagnsti-
co da doena so no tabagistas.
1-3
DPOC E CO-MORBIDADES
Perda de peso, anormalidades nutricionais e disfun-
o msculo-esqueltica so efeitos extra-pulmonares
frequentemente observados nos pacientes com DPOC. A
existncia de DPOC tambm pode aumentar o risco para
outras doenas, como infarto agudo do miocrdio, an-
gina, osteoporose, infeco respiratria, fraturas sseas,
depresso, diabetes, distrbios do sono, anemia e glau-
coma. preciso destacar a ntima relao entre DPOC e
cncer de pulmo, seja pela presena de um fator de risco
comum a ambas as condies, como o tabagismo, alm
do possvel envolvimento de genes de susceptibilidade
ou comprometimento do clearance de carcingenos em
funo das alteraes observadas nas vias areas. Um
diagnstico diferencial cuidadoso e uma abordagem
diagnstica ampla devem ser realizadas em todos os pa-
cientes com limitao crnica ao fuxo areo.
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