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El documento resume las distocias (partos anormales o difíciles) durante el trabajo de parto, incluyendo distocias del motor (fallos en las contracciones uterinas), distocias fetales (anomalías del feto) y distocias de la pelvis (anomalías en el canal de parto). Explica las diferentes etapas del trabajo de parto normal, así como las variaciones que pueden ocurrir como contracciones anormales, posiciones fetales anormales y presentaciones anormales del feto.
El documento resume las distocias (partos anormales o difíciles) durante el trabajo de parto, incluyendo distocias del motor (fallos en las contracciones uterinas), distocias fetales (anomalías del feto) y distocias de la pelvis (anomalías en el canal de parto). Explica las diferentes etapas del trabajo de parto normal, así como las variaciones que pueden ocurrir como contracciones anormales, posiciones fetales anormales y presentaciones anormales del feto.
El documento resume las distocias (partos anormales o difíciles) durante el trabajo de parto, incluyendo distocias del motor (fallos en las contracciones uterinas), distocias fetales (anomalías del feto) y distocias de la pelvis (anomalías en el canal de parto). Explica las diferentes etapas del trabajo de parto normal, así como las variaciones que pueden ocurrir como contracciones anormales, posiciones fetales anormales y presentaciones anormales del feto.
Becada de Obstetricia y Ginecologa Universidad de Concepcin DISTOCIAS DEL PARTO TRABAJO DE PARTO Trabajo de parto: Contracciones uterinas de suficiente intensidad, frecuencia y duracin que producen borramiento y dilatacin demostrables del crvix. (ACOG) Clnicamente cuando la embarazada presenta 2 ms Contracciones uterinas dolorosas en 10 minutos, de ms de 30 segundos de duracin, por un perodo mnimo de 1 hora y al TV se aprecia cuello centrado, con cierto grado de borramiento y por lo menos 1 cm de dilatacin. PARTO EUTCICO Parto normal que ocurre espontneamente , con feto nico. Eutocia, del griego eutokia. parto armonioso. Parto normal.
PARTO DISTCICO Trabajo de parto anormal o difcil , que resulta de anomalas en la fuerza, el pasajero o el pasaje y que se desva de las diferentes fases del trabajo de parto normal. Dis: Alteracin Tocos: Parto del griego dustokia. Segn ACOG, el 60% de las cesreas , diagnosticadas en EEUU son por el diagnstico de Distocias. TRABAJO DE PARTO. fase latente fase activa 1a 2a 3a 4a dilatacin completa expulsin del producto expulsin de la placenta tero contrado trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin . EA Friedman estudi en 1950s la progresin del trabajo de parto de 500 mujeres. Describi la utilidad de los 4 parmetros de progresin del trabajo de parto: Grado de dilatacin. Velocidad de dilatacin. Altura de la presentacin. Velocidad de descenso.
CURVA DE FRIEDMAN
ETIOLOGA DE LAS DISTOCIAS Las 3 P Potencia: Anormalidades de las fuerzas Expulsivas o Distocias del Motor Producto ( el pasajero)Anormalidades del producto (fetales) Pelvis: Anormalidades del canal de parto
DISTOCIAS DEL MOTOR Disturbios de la contractibilidad uterina o de la fuerza impulsora del tero para producir el pasaje del feto por el canal pelvi genital del parto. Pueden ser: Cuantitativas: Por disminucin a aumento de la contractibilidad. Cualitativas: Por aparicin de contracciones Anormales.
CONTRACCIN UTERINA Tono basal Intensidad Acm Frecuencia Duracin Presin mxima Actividad uterina Actividad uterina corregida rea o superficie Trabajo uterino
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE Coordinacin entre los distintos segmentos del tero. Toma en cuenta la propagacin de la onda, la intensidad y la duracin de la contraccin en los distintos sectores del tero. Una contraccin que sigue la triple gradiente descendiente se inicia en el fondo uterino y es de mayor duracin e intensidad en este sector.
ALTERACIONES EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE ONDAS NORMALES Hiperdinamia Son debidas a hiperexcitabilidad miometrial, hiperfuncin bioqumica miometrial, por estimulacin de barorreceptores cervicales o por obstculos mecnicos. Es el producto de Intensidad de CU por la Frecuencia de Cu, se mide en Unidades Montevideo: > 250 unidades Montevideo Polisistolia: 5 > CU en 10 minutos. ( Taquisistola) CAUSAS 1. DCP 2. Tumor previo 3. Sobredistencin uterina PHA - Embarazo mltiple 4. Presentacin distsica abandonada S. Mal uso de oxitcicos 6. DPPNI Hipertona: Tono > 12 mmHg Se clasifican En: Leve:13-19 mmHg Medianas:20-30 mmHg Graves: ms de 30 mmHg 4 mecanismos productores de hipertona: 1. Hipertona esencial 2. Hipertona por polisistola 3. Hipertona por asincronismo 4. Hipertonia por sobre distensin uterina.
Hipersistola Intensidad de Contraccin mayor a 60- 70 mmHg. TETANIA UTERINA Hipersistola Hipertonia Polisistola
CONSECUENCIAS DE HIPERDINAMIA 1. SFA 2. Sobredistencin del segmento: rotura uterina 3. Parto precipitado: a. Parto en lugar no apropiado b. Trauma obstetrico c. Desgarro de cuello,vagina y perine 4. RPM S. DPPNI 6. Hipodinamia secundaria HIPODINAMIA: BRADISISTOLA Y HIPOSISTOLA: < 100 UNIDADES MONTEVIDEO-
Hiposistola: Intensidad de CU < 30 mmHg Bradisistola 2< CU en 10 minutos) Hipotona: Tono uterino menor a 8 mmHg.
CAUSAS DE HIPODINAMIA Obesidad Gran multpara Sobre distencin uterina Hipoplasia uterina Fibra uterina de mala calidad Sulfato de magnesio Hiperdinamia : tero agotado Anestesia : ter , halotano Betamimticos
ANOMALAS DE COORDINACIN UTERINA La contraccin uterina normal del trabajo de parto es generalizada y sigue la triple gradiente descendente. Si no cumple estas condiciones debe considerarse anormal.
ONDAS ANORMALES GENERALIZADAS Se difunden por todo el tero, pero no tienen una coordinacin completa, por carecer de uno o ms elementos de la TGD. Tienen coordinacin parcial, ya que todos los segmentos del tero se contraen sincronizadamente. Sospecha cuando las contracciones uterinas de buena intensidad y duracin con trabajo de parto lento.
ONDAS ANORMALES LOCALIZADAS Son incoordinadas, y pueden clasificarse en dos tipos, de acuerdo al grado de incoordinacin. Incoordinacin de primer grado: tero funcionalmente dividido en dos partes, cada una de las cuales obedece a un marcapaso. Puede prolongar el trabajo de parto.
INCOORDINACIN DE SEGUNDO GRADO Presenta un tero funcionalmente dividido en mltiples partes que se contraen en forma independiente y asincrnica, dos de estas zonas obedecen a los marcapasos, el resto son regidas por otros marcapasos. Tambin se le llama Fibrilacin uterina. La falta de sincronismo impide que el tero se relaje , por lo que se produce hipertona. El trabajo de parto detiene su progreso.
DISTOCIAS FETALES 1. De morfologa fetal Macrosoma Malformaciones fetales 2. Nmero embarazo gemelar 3. Anexos: Anomalas placentarias Anomalas del cordn Anomalas de las membranas
4. De esttica fetal: Actitud Situacin Presentacin Posicin POSICIONES ANORMALES Occipito iliaca Transversa detenida o detencin en transversa: Ocurre cuando no se produce rotacin interna de forma que la cabeza fetal alcanza el estrecho medio en posicin transversa. Etiologa DCP, disfuncin e inercia uterina, Pelvis antropoide o platipeloide. OCCIPITO ILIACA TRANSVERSA DETENIDA
OCCIPITO POSTERIOR PERSISTENTE Occipito posterior persistente: ocurre en el curso de un parto ceflico de vrtice, cuando el occipital en vez de rotar hacia adelante ( rotacin interna) lo hace hacia atrs. OIDP Y OIIP, prolongandose asi la fase activa y el expulsivo Etiologa : estrechamiento del plano medio de la pelvis, fetos pequeos, DCP OCCIPITO POSTERIOR PERSISTENTE PRESENTACIN DE CARA Cabeza hiperextendida, occipucio entra en contacto con el dorso del feto y el mentn es la parte que se presenta. Ms distcica que la de vrtice, pero menos que la de cara Incidencia: 1 de cada 600 partos Etiologa: incluyen situaciones que favorecen la extensin e impiden la flexin de la cabeza Prematurez Malformaciones fetales : anencfalia Feto macrosmico Pelvis estrecha
PRESENTACIN DE FRENTE Se presenta la frente entre el borde orbitario y la fontanela anterior. Excepto cuando la cabeza fetal es muy pequea o la pelvis muy grande no ocurrir encajamiento de la cabeza Incidencia 1:2000. Es la ms distcica de las presentaciones ceflicas deflectadas. Dimetro OM: 13,5 cms. Etiologa: idem a las de cara, son presentaciones inestables que pasan a ser cara o frente. Proscrito parto vaginal
PRESENTACIN DE SINCIPUCIO Llamado tambin de bregma Menor grado de deflexin entre las presentaciones deflectadas. Dimetro Occipitofrontal que mide 12 cms Frecuencia 0,5 a 1% de los partos Etiologa Partos prematuros y embarazos mltiples PRESENTACIN TRANSVERSA Eje longitudinal del feto es perpendicular al de la madre. Se denomina tambin presentacin de hombro o de acromin El feto presenta al estrecho superior de la pelvis uno de sus hombros Incidencia: 0,5 a 1% de los partos Parto por va vaginal no es posible Etiologa: multiparidad, malformaciones uterinas, estreches plvica, tumor previo, prematurez, gemelar, anencefalia, PHA.. MANEJO Versin interna y Gran extraccin en nalgas Versin externa Cesrea Parto espontneo es imposible!!!!!!!!
PRESENTACIN COMPUESTA En ellas una extremidad se prolapsa junto a la presentacin y ambas llegan a la pelvis de manera simultanea Incidencia 1:700 partos 50% en partos prematuros Riesgo de prolapso de cordn PRESENTACIN PODLICA
Se denomina tambin presentacin de nalgas o presentacin de pelvis. El feto ofrece al estrecho superior de la pelvis su polo podlico. Incidencia 2,5 a 4 % de los partos. Etiologa: Causas maternas: multiparidad, estrechez pelviana, tumores previos, malformaciones uterinas Causas fetales: hidrocefalia, anencefalia, feto prematuro, tumores del cuello fetal Causas ovulares: pacenta previa, PHA, embarazo gemelar, OHA.
VARIEDADES DE PRESENTACIN PODLICA Podlica completa Podlica incompleta MANEJO 1. Parto completamente espontneo. 2. Parto asistido: los primeros tiempos del mecanismo del parto se realizan espontneamente, en los ltimos el profesional que atiende el parto colabora en su realizacin.: Maniobra de Pajot Descenso de los brazos Maniobra de Rojas Desprendimiento de la cabeza ltima Maniobra de Bratch Maniobra de Mauriceaux Aplicacin de Frceps en la cabeza ltima 3. Gran extraccin en nalgas: 2 gemelar u bito : el obstetra realiza los diez tiempos del parto desde el tero, antes de que ste inicie su introduccin en el canal de parto. 4. Cesrea Peligro : RETENCIN DE LA CABEZA LTIMA Maniobra de Mauriceaux
Maniobra de Bratch PROBLEMAS CON EL PARTO VAGINAL EN PODLICA El parto en podlica lleva el ombligo y el cordn unidos hacia la plvis , lo cual comprime el cordn. Por lo tanto una vez extradas las nalgas, debe rpidamente extraerse el resto de las partes fetales, las que son cada vez menos compresibles. Las alternativas son insatisfactorias: Puede retardarse el parto mientras la cabeza se acomoda, y la hipoxia y la acidosis resultan severas. Puede forzarse el parto, con mayor riesgo de traumas por compresin y traccin En el feto de pretrmino la disparidad entre el tamao de la cabeza y las nalgas son mayores, y en el momento de la expulsin de la cabeza puede no haber una adecuada dilatacin y sufrir un trauma, resultando generalmente en hipoxia fetal y en trauma fetal. La incidencia de procidencia del cordn es del 15% en la presentacin pelviana incompleta, y en la completa es del 5%. Para la variedad nalgas, la incidencia es del 0,5%. MORTALIDAD PERINATAL EN PARTO EN PODLICA Numerosos estudios avalan aumento de morbi mortalidad perinatal en el parto en podlica por va vaginal en comparacin con parto cesrea . La morbi mortalidad materna en ambos casos permanece igual. Cabero, Saldvar y Cabrilo (2007) identifican criterios de seleccin para atender parto en podlica: PEF < 3500 grs DBP< 96 mm Pelvis adecuada Nalgas completas Cabeza flexionada o indiferente Ausencia de anomalas fetales Ausencia de impedimentos por va vaginal Equipo mdico calificado
DISTOCIA DE HOMBROS Una de las principales causas de traumatismo obstetrico con consecuencias perinatales y maternas de gran importancia. Definicin: detencin del parto espontneo, debido a la impactacin del hombro anterior con la snfisis del pubis. Incidencia: 0.12 y 2% de los partos FISIOPATOLOGA Normalmente durante el parto , el hombro mas posterior queda apoyado en el hueco sacro o en la escotadura sacroliaca, mientras que nace el hombro anterior. Si el hombro anterior no rota debajo de la snfisis del pubis, o ambos hombros intentan atravesar el estrecho superior de la pelvis al mismo tiempo se produce la distocia FACTORES DE RIESGO Macrosoma: 70% ocurre en nios de peso > 4000 grs Diabetes Mellitus. Los nios macrosmicos hijos de madre diabtica tienen la caracterstica de ser nios con asimetra entre el trax y la cabeza, secundario a la aceleracin del crecimiento fetal a consecuencia de la hiperglicemia materna y al hiperinsulinismo fetak Antecedente de distocia de hombros anterior Obesidad e incremento exagerado de peso. 70% de las distocias de hombros no tienen factores de riesgo y son totalmente impredecibles COMPLICACIONES FETALES Mortalidad perinatal: 10/1000 a 289/1000 Asfixia perinatal: guarda relacin con el tiempo que se demore en resolver la complicacin Lesin del plexo braquial 1. Parlisis de Erb o Duchene. Se comprometen m,. Deltoides , infraespinosos y flexores del antebrazo 2. Parlisis de Klumpke: Afectacin de msculos intrnsecos de la mano. Peor pronstico Fracturas seas: Fx de hmero, clavcula COMPLICACIONES MATERNAS Hemorragias Laceraciones Atona uterina Infeccin puerperal MANEJO Maniobra de Mc Roberts Compresin suprapbica externa o interna Traccin suave de la cabeza fetal Extraccin del hombro posterior o maniobra de Wood Maniobra de Jacquemier o descenso del hombro posterior Ampliacin de epsiotomia Fractura intencional de clavcula , de hmero o sinfisiotoma Maniobra de Zavanelli MANEJO
MALFORMACIONES FETALES
ALTERACIONES DEL CANAL DE PARTO
DISTOCIAS SEAS Causadas por la reduccin de los dimetros plvicos, o alteracin de la conformacin del canal seo del parto. Siempre debe evaluarse en relacin con el volumen fetal ( DCP) No siempre una pelvis estrecha causa una distocia
DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO Anomalas vulvares: atresia, lesiones inflamatorias Anomalas vaginales : tabiques , estenosis, atresia, quistes Anomalas cervicales: atresia, tumores Distocias uterinas: Anteflexin , saculacin, miomas Masas plvicas de otros orgenes: tu de recto, rin ectpico, vejiga, etc CLASIFICACIN Simtricas (95%) . Raquitismo, congnitas, luxacin bilateral de cadera Asimtricas (5%) Congenitas, luxacin unilateral de caderas, mal de pott, fracturas parlisis. En ambas las estenosis pueden afectar a los tres estrechos de la pelvis TIPOS DE DISTOCIAS ( DISTOCIAS FUNCIONALES)
FASE LATENTE PROLONGADA Nulparas, >20 horas. Multparas, >14 horas. Incidencia :0,3 y 4,2% Etiologa: Multparas: falso trabajo de parto Nulparas. Inicio de t de P con cuello inmaduro MANEJO Tratamiento expectante. Reposo. Hidratacin. Analgesia con narcticos. Tratamiento intervencionista. Estimulacin con oxitocina. RETRASO DE FASE ACTIVA O FASE ACTIVA RETARDADA Velocidad de dilatacin : < 1,5 cm/hora en multparas <1,2 cm/ hora en primparas Incidencia :2 a 4% . La mayora de los casos est combinada con fase latente prolongada, o cese del descenso del progreso. Su diagnostico requiere de al menos dos tactos vaginales ETIOLOGA Hipodinamia Distocia de posicin ( occipito transversa u occipito posterior) DCP Anestesia peridural MANEJO 1. Descartar DCP 2. Evaluar dinmica uterina 3. Si es inadecuada : Correccin de DU y amniotoma 4. Reevaluar en 2 horas. DESCENSO RETRASADO O PROLONGACIN DEL DESCENSO Se diagnostica , cuando en la fase mxima del descenso, esta ocurre a velocidad menor a: 1 cm/ hora en nulpara 2 cm/hora en multpara Frecuencia 4.7 % de los partos Puede ser diagnosticado con dos TV separados por 2 horas ETIOLOGA DCP Macrosoma fetal Hipodinamia Anestesia peridural Distocia de posicin
MANEJO Descartar DCP Aceleracin occitcica DETENCIN DEL DILATACIN O CESE SECUNDARIO DE LA DILATACIN O DILATACIN ESTACIONARIA Se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo, no ocurre dilatacin del cuello uterino durante 2 horas. Es el desorden ms frecuente de la fase activa del trabajo de parto. Es una combinacin de varias etiologas.: DCP, distocia de posicin , anestesia peridural e hipodinamia. MANEJO Descartar DCP Aceleracin ocitcica Una vez iniciada la aceleracin ocitcica el 85 % de las pacientes debiera tener progresin exitosa al cabo de 3 horas DETENCIN DEL DESCENSO Objetivacin de que por una hora no ha habido descenso de la presentacin en el segundo estado del parto, en ausencia de hipodinamia Incidencia . 5 a 6% de los partos Requiere de dos TV separados por una hora. Etiologa : DCP MANEJO : Cesrea EXPULSIVO PROLONGADO Duracin de periodo expulsivo: > 3h en nulipara ( anestesia) > 2h en nulipara ( sin anestesia) > 2 hora en multpara ( anestesia) > 1 hora en multipara ( sin anestesia) PARTO PRECIPITADO Dilatacin y descenso > 5 cm/hora en Nuliparas Dilatacin y descenso > 10 cm/hora en multparas DESPROPORCIN CEFALOPLVICA O FETOPLVICA Imposibilidad del parto por va vaginal cuando el canal plvico es insuficiente, ya sea por disminucin de las dimensiones de la pelvis en relacin a un determinado feto, o bien porque el volumen parcial o total del feto resulte excesivo para una determinada pelvis. Dg: Prueba de trabajo de parto. PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO Prueba dinmica , en la cual se otorgan las condiciones ptimas para un trabajo de parto: Fase activa del parto (<4 cms de dilatacin) Dinmica uterina efectiva Membranas ovulares rotas Anestesia Peridural. Si no existe progresin favorable de acuerdo a los valores de Friedman, se estima al cabo de 2 horas como Fracaso de Prueba de trabajo de parto y se procede a la cesrea SIGNOS SUGERENTES DE DCP Feto grande Rebalse suprapbico Edema de cuello uterino Cabeza fetal no apoya bien al cuello uterino Cabeza persistente sobre E-2 Formacin de caput Moldeamiento de la cabeza fetal Deflexin de la cabeza Fetal Asinclitismo Prueba de Hillis Muller negativa Arco subpbico agudo Conjugada diagonal menor de 11,5 cms