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FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA


ESTUDIO DE CASO
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin
Profesor de teora: Jos Luis Miranda
Fernandez
Profesorado prctica: Lic. Roxana Obando
Zegarra
ALUNA:
Janet Fiorella Navarro Vsuez
!I Ciclo Seccin A
Li"a # $%%&
INTRODUCCION
Junto con la ascitis y la hemorragia digestiva alta por rotura de varices esofgicas, la
encefalopata heptica (EH) es una de las complicaciones ms frecuentes en el
paciente cirrtico. Dos caractersticas defienen a la EH. En primer trmino su mati!
clnico, esto es, la presencia de un comple"o con"unto de sntomas neuropsi#uitricos
con depresin de las funciones cere$rales superiores (deterioro de la capacidad
intelectual, de la personalidad, de la coordinacin neuromuscular y en grado varia$le
de alteracin del nivel de conciencia). En segundo lugar, su potencial reversi$ilidad y la
ausencia relativa de sntomas neurolgicos en la mayora de los pacientes. Desde un
punto de vista epidemiolgico se estima #ue alrededor del %&' de los episodios de EH
acontece en enfermos con cirrosis heptica. ( su ve! en cirrticos la incidencia de EH
vara seg)n el criterio aplicado para el diagnstico de la misma, de forma #ue si se
incluyen los casos de la llamada encefalopata su$clnica puede presentarse hasta en
el *+' de los enfermos con cirrosis. ,e estima #ue hasta el -+' de estos episodios
puede ser de origen yatrgeno (frmacos, e.cesos dietticos, etc. )
/a e.istencia de una EH en un paciente cirrtico conlleva importantes connotaciones
pronsticas, de tal suerte #ue los casos de encefalopata sin un factor desencadenante
se asocian a una supervivencia del 0+' a los seis meses.
ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERA
I. FASE DE VALORACIN
1. Eleccin del cas.
1.1. Da!s de "iliacin#
N$%&e # 1lores 2arrasco, 3icardo
Se' # 4asculino
E!a(a de )ida # (dulto 4ayor
Edad c&nl*ica # *+ a5os
L+*a& de naci$ien! # (purmac 6 (ndahuaylas
Fec,a de naci$ien! # 708+98 7%:%
-&ad de Ins!&+ccin # ,ecundaria ;ncompleta
Oc+(acin # (gricultor
Es!ad ci)il # 2asado
Reli*in # 2atlico
1... M!i) de in*&es#
<aciente (dulto mayor ingresa al servicio de emergencia del
Hospital =acional Daniel (lcides 2arrin el da >+87+8+% por
presentar somnolencia, ha$lar incoherencias, no vocali!ar las
pala$ras y no reconocer a familiares, cuyo tiempo de evolucin
es de 70 das, la forma de inicio insidioso y progresivo. <aciente
refiere #ue hace 7 da tuvo vmitos porrceos, motivo por el cual
es llevado a emergencia.
1./. An!eceden!es (a!l*ics#
=inguno
1.0. Dia*ns!ic $1dic#
2 Encefalopata heptica ;;
6 Hepatopata crnica de cirrosis heptica (?H)
6 HD( variceal vs no variceal
6 (!oemia no olig)rica ;3( vs ;32 reagudi!ada
6 @rastornos de la coagulacin
1.3. T&a!a$ien! $1dic#
6 =<? A ,=B a gravedad
6 =a2l % 'o >0 gts8min.
6 ;nfusin de ?cteotride +7 amp. A =a2l %'o 7++ cc. 0 cc. 8h
6 ?mepra!ol -+ mg. CE c87> h
6 Cit. D 7+ mg. CE c8>- h
6 Enema evacuante
6 /actulosa 0++ cc. c87> h
6 4onitoreo hemodinmica
6 21C y EHE
.. Recleccin de da!s.
..1. Da!s S+%4e!i)s#
Entrevista (valoracin de enfermera seg)n dominios)
<aciente no refiere por estar alterado su estado de conciencia y no
tener familiares de referencia
.... Da!s O%4e!i)s#
F+ncines )i!ales
<( F 7-98*7 mmHg
12 F %- .G
13 F >7 .G
@H F :*I 2
,a?
>
F %& '
Escala de -las*5
(pertura ocularF : pts.
3espuesta motoraF 0 pts.
3espuesta ver$alF > pts.
@otal 7+ pts
E'a$en F6sic
ASPECTO -ENERAL#
<aciente se encuentra en el rea de reposo, en posicin neutra,
somnoliento, con escala de BlasgoJ 7+ pts., piel levemente plida y
ti$ia al tacto, ,=B a gravedad para drena"e va perifrica en 4,;
pasando =a2l al % 'o, >0 gts. KG e infusin de ?cteotride y =a2l % 'o,
sonda foley a gravedad permea$le, en regular estado de higiene.
PielF ti$ia, elstica, turgente, levemente plida, sin laceraciones ni
ulceraciones, se aprecia telangiectasias a nivel de la piel, regular estado
de higiene.
Ca%e7a# 2rneo normocfalo, ca$ello corto y cano, $uen implante,
desordenado, en regular estado de higiene.
Ca&a#
O4s# cerrados, simtricos, pupilas isocricas, fotorreactivas.
O6ds# ,imtricos, pa$elln auricular permea$les, sin
alteraciones.
Ca)idad &al 8 &"a&6n*ea# la$ios delgados, hidratados,
mucosa oral h)meda, sin lesiones, lengua mvil, cavidad
ororfarngea con secreciones porrceas.
Na&i7# simtrica, fosas nasales con secreciones, ,=B a
gravedad.
C+ell# 4vil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios. =o
presenta desviacin de tr#uea.
T&a'#
<ulmonesF a la auscultacin 4C pasa $ien por (2<, 1;?
>
>7 ', tra.
simtrico, sin tumoraciones.
2ardiovascularF ( la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, no hay
presencia de soplos, palide! leve L moderada, llenado capilar M >
segundos.
A%d$en#
Elando, depresi$le, no doloroso a la palpacin, no visceromegalia, no
circulacin colateral, distensin a$dominal, a la auscultacin 3H
aumentados, deposiciones negras (melena).
A(a&a! -eni!+&ina&i#
Higiene adecuada, sin lesiones, pa5al, sonda foley con fecha del
>+87+8+%, orina de color normal, diuresis :>+ cc.
D&s 8 E'!&e$idades#
E'!&e$idades s+(e&i&es e in"e&i&esF ,imtricas, no dficit
motor, no presencia de edemas, presencia de telangiectasias.
U9as de las $ans# cortas, sucias.
U9as de ls (ies# largas, presencia de micosis.
Sis!e$a ne&)is *ene&al#
<aciente somnoliento, no signos menngeos, ni de focali!acin, pupilas
hipoactivas, EBF 7+ puntos.
BeneralF paciente en sopor
4entalF somnoliento
4otorF fuer!a muscular conservada
,ensitivasF olfato conservado, audicin conservada.
../. Dc+$en!acin $edicin#
E':$enes a+'ilia&es#
1echaF >+87+8%
E;AMENES AU;ILIARES
Val&es del Pacien!e Val&es N&$ales
2reatinina 7.>+ mg8d/ +.0 L 7.> mg8d/
Nrea 9% mg8d/ * L >+ mg8d/
Blucosa 70+ mg8d/ &+ L 7>+ mg8d/
pH *.09* *.:0 6*.-0
<co
>
7%.7 mmHg :06-0 mmHg
<o
>
%*.0 mmHg %+ L 7++ mmHg
=a
A
7-% mmol8/ 7:067-0 mmol8/
D
A
-.& mmol8/ :,060 mmol8/
2l
6
7+*.+ mmol8/ 7++67+9 mmol8/
,at ?
>
' %&.*' %0 L 7++'
CITOQUMICO
F6sic Q+6$ic
2olor m$ar
(specto tur$io
Densidad 7+>0
3eaccin 9.+
Rec+en!
2lulas > . 2
Hemates :A
/eucocitosis 9 L & . 2
Brmenes en campo
Di"e&encial
HBE 7:.- mg8d/ (7: L 70 mg8d/)
H2@ :% ' (:9.7 L --.: ')
</@ *0, +9+ mm
:
(70+ L -++ mm
:
)
@iempo de protom$ina
7%.: seg. (77 L 7:.0 seg)
1i$ringeno
>:% mg8d/ (>++ L -++ mg8d/)
ECO-RAFA A<DOMINAL
Evaluacin ecosonogrfica de caracteres morfolgicos normales.
3. O&*ani7acin de da!s =$del d$inis>.
D$ini 11# ,eguridad8proteccin
Clase .# /esin fsica
Cdi*# +++:%
<aciente con secreciones porrceas en cavidad oral.
(lteracin del estado de conciencia EB 7+870
Deterioro de la deglucin
D$ini .# =utricin
Clase 3# Hidratacin
Cdi*# +++>&
<aciente presenta melena, prdida de l#uidos, electrolitos y
elementos formes.
<aciente se encuentra en el lmite de edad, adulto mayor.
D$ini 3# <ercepcin82ognicin
Clase 0# 2ognicin
Cdi*# ++7*:
<aciente con niveles de )rea y cretinita elevadas en sangre
<aciente con DK de (!oemia no olig)rica
<aciente con alcalosis (pH aumentado)
D$ini 11# ,eguridad 8 proteccin
Clase .# /esin fsica
Cdi*# +++-*
<aciente con pla#uetopenia
<aciente presenta niveles $a"os de fi$ringeno y mayor tiempo de
protom$ina.
<resencia te telangiectasias en la piel del pcte.
D$ini 11# ,eguridad 8 proteccin
Clase 1# ;nfeccin
Cdi*# ++++-
<aciente con procedimientos invasivos, 2C<, ,=B, sonda foley,
grmenes y leucocitosis en orina.
1. Cn"&n!acin cn la li!e&a!+&a ? An:lisis e In!e&(&e!acin
Da!s &ele)an!es Ded+ccin @ <ase !e&ica P&%le$a
Fac!&
e!il*ic
Da!s &ele)an!es
<aciente con D. de HD(
<alide! leve L moderada
<rdida de sangre.
(umento del tiempo de
protom$ina y disminucin
de fi$ringeno
HE4?D;=(4;(
DefinicinF /a monitori!acin hemodinmica es un con"unto de parmetros y
clculos #ue permiten la vigilancia a travs de la cateteri!acin cardaca
derecha, proporcionando medios directos para la valoracin de la evolucin del
paciente y la respuesta a la administracin de l#uidos y frmacos, por lo #ue el
mane"o apropiado de los mtodos diagnsticos y una intervencin eficiente son
parte fundamental para el desarrollo de una teraputica adecuada.
?$"etivosF ;dentificar el grado de eficiencia con #ue reali!a el personal de
enfermera el procedimiento de medicin del perfil hemodinmico en las
unidades de cuidados intensivos. Ela$orar un estndar de calidad para la
medicin del perfil hemodinmico por enfermera. 4etodologaF ,e ela$or un
estudio transversal, descriptivo o$servacional, con un instrumento e.profeso de
79 varia$les, con valores ponderados de tres puntos a las actividades crticas,
dos a las indispensa$les y uno a las necesarias, con un valor total de >%
puntos, validada mediante la prue$a de 2rom$ach con un alpha de +.9,
aplicado en >%> casos. 3esultadosF ,e o$tuvo un ndice de eficiencia glo$al del
3iesgo de
dese#uili$rio
hemodinmico
<rdida activa
de volumen
sanguineo
*+' situndose en un estndar mnimo de cumplimiento, as como las
actividades indispensa$les y necesarias con un *:.-& y --.%>'
respectivamente y un &7.>&' en las actividades crticas.
4onitoreo hemodinmicoF /a valoracin de las varia$les se de$e reali!ar en
forma ordenada, p.e., sistema cardiovascularF a) perfusin perifrica
(temperatura, llenado capilar, color de la piel)O $) perfusin central (pulso,
frecuencia cardaca, presin arterial, diuresis, presin venosa central, <C2).
Esta tecnologa nunca de$e reempla!ar ni disminuir el cuidado permanente y
$uen criterio clnico para valorar y mane"ar cada uno de los pacientes. El
e.amen fsico y la o$servacin repetida, contin)an como la clave del monitoreo
hemodinmico.
?EJE@;C?, DE/ 4?=;@?3E?
2onocer de una manera o$"etiva y constante el estado hemodinmico
del paciente, sus alteraciones fisiolgicas y ver la tendencia de las
varia$les usadas.
,ervir como medidas anticipatorias continuas para prevenir mor$ilidad y
mortalidad mayores, al encontrar con rapide! cual#uier cam$io
potencialmente serio #ue indi#ue empeoramiento del cuadro.
Dirigir la conducta, ver los resultados y cam$ios fisiolgicos secundarios
a las intervenciones reali!adas. Esto implica revisiones constantes a fin
de mantener o modificar el mane"o.
Determinar la pro$a$ilidad de supervivencia y pronstico, seg)n las
determinadas varia$les y la tendencia de las mismas.
BE=E3(/;D(DE, DE/ <3?2ED;4;E=@?
El sistema de monitoreo de$era tener riesgo nulo o muy pe#ue5o para el
paciente. En lo posi$le no ha de ser invasivo ni doloroso. (lgunos enfermos
necesitarn mayores cuidados y monitoreo invasivo.
/os e#uipos de$en informar lo ms pronto posi$le cual#uier cam$io en las
varia$les fisiolgicas, para iniciar procesos correctivos y reali!ar nuevas
medidas teraputicas. Estas varia$les de$en ser especficas, acordes con la
entidad patolgica su$yacenteO adems han de ser reproduci$les y de fcil
comprensin por el personal.
/os resultados se comparan con los valores normales para la edad y el se.o
(ta$las de referencia) y con la lnea de $ase del paciente. ,u tendencia da
mucha ms informacin #ue los datos puntuales y aislados.
Datos relevantes
<aciente con
secreciones porrceas
en cavidad oral.
(lteracin del estado
de conciencia EB 7+870
Deterioro de la
deglucin
VENTILACIN
Se den$ina al con"unto de procesos #ue hacen fluir el aire entre la atmsfera
y los alvolos pulmonares a travs de los actos alternantes de la inspiracin y
la espiracin. /os factores #ue intervienen en esta mecnica son las vas
areas internas, eldiafragma y sus m)sculos asociados, la cavidad torcica
formada por la columna verte$ral, el esternn y las costillas, la musculatura
asociada y los mismos pulmones. /a ventilacin es llevada a ca$o por los
m)sculos #ue cam$ian el volumen de la cavidad torcica y al hacerlo crean
presiones negativas y positivas #ue mueven el aire adentro y afuera de los
pulmones. Hay dos grupos de m)sculosO a#uellos como el diafragma, #ue
causan el movimiento hacia arri$a y hacia a$a"o, cam$iando el tama5o de la
cavidad torcica en la direccin vertical y a#uellos #ue mueven las costillas
hacia arri$a y hacia a$a"o para cam$iar el dimetro ntero lateral del tra..
3iesgo de aspiracin
1isiopatologa
El centro del vmito situado en la mdula reci$e impulsos de casi todas las
reas del tracto intestinal o de la !ona de #uimiorreceptores en la mdula. /as
respuestas motoras via"an a travs de los pares craneales C, C;;, ;K, K y K;;
3iesgo de
aspiracin <resencia de
secreciones
en cavidad
oral
hacia el tracto gastrointestinal (B;) y a travs de los nervios ra#udeos hacia el
diafragma y los m)sculos a$dominales. /os frmacos y los movimientos
corporales rpidos estimulan el vmito actuando so$re las !onas
desencadenantes. /os estmulos psicolgicos como los olores desagrada$les,
pensamientos o visiones desagrada$les estimulan los centros corticales #ue
act)an so$re el centro del vmito.
/a secuencia de episodios en el proceso del vmitoF 7) la respiracin se hace
ms profunda, >) se elevan el hueso hioides y la laringe y tiran del esfnter
cricoesofgico #ue se a$re, :) se cierra la glotis, -) el paladar $lando se
levanta para cerrar las fosas nasales posteriores, 0) se produce una
contraccin fuerte hacia a$a"o del diafragma simultneamente con la
contraccin de los m)sculos a$dominales, comprimiendo el esfago entre
dos grupos de m)sculos y aumentando la presin intra gstrica hasta un nivel
elevado, 9) se rela"a el esfnter gastroesofgico permitiendo la e.pulsin del
contenido gstrico.
/a aspiracin de partculas grandes de comida produce una o$struccin y, si no
se e.traen, la muerte por asfi.ia. <or )ltimo, los aspirados #ue contienen
grandes cantidades de $acterias, por e"emplo en los pacientes con o$struccin
intestinal o en a#uellos con cavidades orales contaminadas de forma evidente,
son los ms desfavora$les y normalmente provocan la muerte.
Datos relevantes
<aciente presenta
melena, prdida de
l#uidos, electrolitos y
elementos formes.
<aciente se encuentra
en el lmite de edad,
adulto mayor.
VOLEMIA
<uede definirse como el volumen total de sangre de un individuo, es decir la
proporcin de agua respecto a la cantidad de meta$olitos y clulas. /a sangre
humana normal est constituida $sicamente por una porcin l#uida
llamada plasma #ue representa el 00' del total y otra porcin celular
constituida por gl$ulos ro"os (eritrocitos) #ue forman el -0' y en menor
medida por pla#uetas y gl$ulos $lancos (leucocitos) #ue representan el 7' y
el +,0' respectivamente.
/os fluidos y electrolitos son necesarios para mantener una $uena salud, y sus
cantidades relativas en el organismo de$en mantenerse dentro de un margen
estrecho. El e#uili$rio de los fluidos y de los electrolitos en el organismo es una
parte de la homeostasis fisiolgica.
Este delicado e#uili$rio se mantiene en estados de salud por
los procesos fisiolgicos del organismo. ,in em$argo, casi todas
las enfermedades amena!an este e#uili$rio. ;ncluso en la vida cotidiana, las
temperaturas e.cesivas a el e.ceso de actividad pueden alterar el e#uili$rio si
no se mantiene una ingestin adecuada de agua y sales.
Dficit de volumen de l#uidos
3iesgo de
dficit de
volumen de
l#uidos
<rdidas
e.cesivas de
las vas
normales
(melena)
/as caractersticas #ue lo definen sonF orina diluida, aumento de la diuresis,
prdida repentina de peso corporal, hipotensin, aumento de la frecuencia
cardaca, disminucin de la turgencia cutnea, aumento de la temperatura
corporal, hemoconcentracin, de$ilidad y sed. .. diagnstico de enfermera,
apro$ado por la =(=D(, de la prdida activa de las cantidades e.cesivas de
l#uido corporal. /as caractersticas #ue lo definen sonF disminucin de la
diuresis, aumento de la densidad urinaria, diuresis superior a la ingesta de
l#uidos, prdida s)$ita de peso, hemoconcentracin, aumento de la
concentracin srica de sodio, sed intensa, alteracin del estado mental,
se#uedad de la piel y de las mucosas, aumento de temperatura y aumento de
la frecuencia cardaca.
Datos relevantes
<aciente con niveles de
)rea y cretinita
elevadas en sangre
<aciente con DK de
(!oemia no olig)rica
<aciente con alcalosis
(pH aumentado)
ESTADO DE CONFUSION
De"inicin# /a confusin #ue se presenta en la persona, es la incapacidad
para pensar con la claridad y velocidad usuales, incluyendo el hecho de
sentirse desorientado y tener dificultad para prestar atencin, recordar y tomar
decisiones.
Ca+sas# /a confusin puede aparecer rpida o lentamente con el tiempo,
dependiendo de la causa. 4uchas veces es temporal, mientras #ue otras es
permanente e incura$le.
3iesgo de
confusin
aguda
(nomalas
meta$licasF
a!oemia no
olig)rica
/as causas comunes sonF
;nto.icacin por alcohol
@umor cere$ral
2onmocin cere$ral
1ie$re
Dese#uili$rio hidroelectroltico.
@raumatismo craneal o lesin en la ca$e!a
(fecciones mdicas en personas de avan!ada edad
;nfecciones urinarias ( a!oemia)
1alta del sue5o (privacin del sue5o)
Hipoglucemia
Ea"os niveles de o.geno (por e"emplo, a partir de trastornos
pulmonares crnicos)
4edicamentos
Deficiencias nutricionales, particularmente la deficiencia de niacina,
tiamina, vitamina 2 o vitamina E7>
2onvulsiones
2ada s)$ita en la temperatura corporal (hipotermia)
S6n!$as#
/os sntomas a$arcanF
2am$ios en el nivel de conciencia o conocimiento
2am$ios en los patrones del sue5o, somnolencia
2onfusin (desorientacin) en cuanto a tiempo o lugar
Disminucin de la memoria y recuerdos a corto pla!o
<ensamiento desorgani!adoF discurso #ue no tiene sentido
(incoherente)
T&a!a$ien!# Nna $uena forma de compro$ar si una persona presenta
confusin es preguntarle su nom$re, su edad y la fecha. ,i responde con
inseguridad o incorrectamente, padece de confusin.
Es recomenda$le no de"ar sola a una persona confundida y, por seguridad, se
pueden necesitar restricciones fsicas.
<ara ayudar a una persona confundida, se recomiendaF
<resentarse siempre, sin importar #u tanto dicha persona lo haya
conocido alguna ve!
3ecordarle con frecuencia su locali!acin
2olocar un relo" y un calendario cerca de la persona
Ha$larle acerca de eventos actuales y planes para el da
@ratar de mantener el am$iente alrededor calmado, silencioso y pacfico
Datos relevantes
<aciente con
pla#uetopenia
<aciente presenta
niveles $a"os de
fi$ringeno y mayor
tiempo de protom$ina.
<resencia te
telangiectasias en la
piel del pcte.
INTE-RIDAD CATANEA
DEFINICIN# /a piel responde a las agresiones y las enfermedades #ue la
afectan con un n)mero limitado de modificaciones visi$les y8o palpa$les, #ue
se denominan lesiones elementales, gracias a las #ue se pueden descri$ir
todas las afecciones cutneas.
<ara #ue una lesin cutnea reci$a la calificacin de PelementalQ de$e ser fcil
de reconocer y no prestarse a confusin con otra lesin elemental. ,in
em$argo, no e.iste un consenso so$re el significado de los diversos trminos,
y sigue ha$iendo diferencias entre las escuelas dermatolgicas latinas,
germnicas y anglfonas.
TIPOSF /as lesiones de la piel se clasifican en planas, elevadas o deprimidasF
6 ErosinF prdida de epidermis formando una e.cavacin h)meda, lisa y
$rillante, secundaria a la rotura de una vescula
6 4culaF rea circunscrita de piel, de menos de 7 cm de dimetro, plana y no
palpa$le de un color diferente #ue la piel #ue la rodea.
6 EritemaF manchas de tama5o varia$le de$idas a una vasodilatacin
generali!ada de los capilares. 3ash
6 3onchaF rea edematosa, elevada, de forma irregular y de dimetro varia$le.
De color rosado con el centro ms claro
3iesgo de
deterioro de la
integridad
cutnea
(lteracin de
los factores
de la
coagulacin
Ti(s de !&a!a$ien!#
@ratamiento farmacolgicoF tpico, intralesional
@ratamiento fsicoF electrociruga, crioterapia, radioterapia,
laserterapia, fototerapia, foto#uimioterapia
@ratamiento #uir)rgicoF legrado, e.resis por re$a"amiento, e.resis
simple (huso), e.resis comple"a (in"erto, colga"o)
@ratamiento sistmicoF oral o parenteral (intramuscular o
intravenoso)
Datos relevantes
<aciente con
procedimientos
invasivos, 2C<, ,=B,
sonda foley, grmenes
y leucocitosis en orina.
INFECCIN
Es una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin
de te"idos orgnicos del husped normalmente estriles por dichos organismos.
/os sntomas de una infeccin incluyen calor, enro"ecimiento e hincha!n
locali!ados, supuracin, mal olor, y dolor al tacto. En casos ms graves, los
sntomas pueden incluir fie$re, escalofros, nuseas, vmito, diarrea y fatiga.
@ratamientoF (Dirigido al control o detencin de la infeccin)
(dministracin de anti$iticosF en infecciones invasivas.
3iesgo de
infeccin
<rocedimiento
invasivos
Drena"e amplio de las colecciones purulentas locali!adas.
4edidas higinicas6dietticas.
3estitucin de dficit proteicos y vitamnicos.
4edicacin antianmica.
@eraputica orientada y especfica, seg)n la locali!acin de la infeccin.
@ratamiento del shocR si est presente.
<revencin
Evitar la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la
normas de asepsia y antisepsia en el rea #uir)rgica y sala de
hospitali!acin.
Eliminar focos spticos y $ucofarngeos.
Emplear una tcnica #uir)rgica depurada.
2ontrolar la flora $acteriana de los rganos.
(islar los pacientes portadores de una infeccin postoperatoria.
4anipular cuidadosamente y utili!ar los diversos tipos de catteres y
sondas.
D&ena4es
/os drenes se usan para prevenir la acumulacin de l#uidos despus
de la operacin o para drenar pus, sangre y otros l#uidos.
El dren de$e mane"arse con tcnica asptica en su parte e.terna y se
de$e retirar tan pronto como de"e de ser )til.
<or lo general, los drenes de$en comunicarse al e.terior por una herida
separada o contra$ertura.
/os drenes de$en fi"arse por medio de puntos o en la piel.
Ca!1!e&es in!&a)asc+la&es
;nfeccin del punto de insercin, hay presencia de eritema, induracin y8o dolor,
hasta dos cm del punto de insercin, puede ir unido a fie$re, pus en el punto de
insercin con o sin $acteriemia concomitante.
4icro <resencia de microorganismos en el e.udado del punto de insercin con
o sin $acteriemia concomitante. ;nfeccin de !ona Dolor, eritema, y8o
induracin de S>cm desde el punto tuneli!ada de insercin, a lo largo del
recorrido sc de un catter tuneli!ado (HicRman o Eroviac). (sociado o no a
$acteriemia.
MANEBO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON
CATCTERES
7. E.aminar punto de insercin y signos de inflamacin y8o infeccin a lo largo
del t)nel, si e.iste compromiso vascular y la posi$ilidad de fenmenos
em$licos.
>. (nte cual#uier e.udado purulento del catter se reali!ar tincin de Bram y
cultivo.
:. ,i se o$servan signos de infeccin del t)nel sc, fenmenos em$licos o
compromiso vascular, sepsis, se retirar el catter y se canali!ar uno nuevo
en un sitio diferente.
-. ,e recogern dos hemocultivos por venopuncin perifrica, o si es posi$le
cultivos cuantitativos, haciendo una e.traccin a travs del catter y otra por
venopuncin.
0. (nte la sospecha de infeccin o coloni!acin del catter se de$e cultivar la
punta. En los cateteres de ,Jan L Ban! se procesar la punta del catter y del
introductor.
9. ,i e.iste evidencia epidemiolgica se cultivar el l#uido de infusin.
II FASE DE DIAGNSTICO
D$ini@ Clase
Cdi* E!iD+e!a
Dia*ns!ic
E!iD+e!a Dia*ns!ica Fac!& E!il*ic
Real Ries* <ienes!a& De!e&$inan!e Cndicinan!e
3iesgo de
dese#uili$rio
hemodinmico
<rdida activa de
volumen
sanguneo
D$ini11 #
,eguridad8proteccin
Clase . # /esin fsica
2digoF +++:%
3iesgo de
aspiracin
<resencia de
secreciones
sanguinolentas en
cavidad oral
D$ini . # =utricin
Clase 3# Hidratacin
2digoF +++>&
3iesgo de dficit
de volumen de
l#uidos
<rdidas e.cesivas
de las vas
normales (melena)

D$ini 3#
<ercepcin82ognicin
Clase 0# 2ognicin
2digoF ++7*:
3iesgo de
confusin aguda
(nomalas
meta$licasF
a!oemia no
olig)rica
D$ini 11# ,eguridad 8
proteccin
Clase .# /esin fsica
2digoF +++-*
3iesgo de
deterioro de la
integridad cutnea
(lteracin de los
factores de la
coagulacin
D$ini 11# ,eguridad 8
proteccin
Clase 1# ;nfeccin
2digoF ++++-
3iesgo de
infeccin
<rocedimientos
invasivos (2C<,
,=B, sonda foley)
III. FASE DE PLANEACIN#
1. P&i&i7acin de ls dia*ns!ics En"e&$e&.
!. 3iesgo de dese#uili$rio hemodinmico r8c prdida activa de volumen
sanguneo
". 3iesgo de aspiracin r8c presencia de secreciones sanguinolentas en
cavidad oral
#. 3iesgo de dficit de volumen de l#uidos r8c prdidas e.cesivas de las
vas normales (melena)
$. 3iesgo de confusin aguda r8c (nomalas meta$licasF a!oemia no
olig)rica
%. 3iesgo de deterioro de la integridad cutnea r8c alteracin de los factores
de la coagulacin
&. 3iesgo de infeccin r8c procedimientos invasivos (2C<, ,=B, sonda
foley)
.. EsD+e$a de Plan de A!encin Did:c!ic
DIA-NOSTICO DE
ENFERMERIA O<BETIVO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA EVALUACION
3iesgo de
dese#uili$rio
hemodinmico r8c
prdida activa de
volumen
sanguneo
Evitar el
dese#uili$rio
hemodinmico en
el paciente durante
su proceso de
recuperacin
7. 4onitori!acin de las funciones
vitales del pcteO <(, 12, 13, @H,
,at ?>
>. 2ontrolar los niveles de Hg, Hto.,
(B( en la pcte.
:. <ermea$ili!ar la va perifrica del
pcte.
-. (dministrar =a2l % 'o
dependiendo de la presin
arterial del paciente
0. 3eali!ar control de EHE estricto.
7. Es importante para determinar los
valores normales y anormales del
funcionamiento, respiratorio, cardiaco,
presin arterial, estos refle"an el estado
fisiolgico #ue son rgidos por los
rganos vitales los cuales son
esenciales para la supervivencia del
pcte.
>. /os niveles de Hto. nos indica el
porcenta"e de clulas transportadoras de
?> con respecto al volumen total de
sangre y el (B( indica los valores de
p?>, p2?>, <h, etc.
:. <ermitir li$erar de o$strucciones el
catter perifrico del pcte.
-. /as soluciones isotnicas favorece a la
permea$ilidad tisular, aportando un
volumen de l#uidos adecuado en la
pcte. de acuerdo a sus re#uerimientos.
0. El $alance hidroelectroltico permite
controlar la cantidad #ue ingresa y
pierde el paciente, para sa$er su estado
de hidratacin y evitar la so$recarga de
l#uidos.
O%4e!i)
(a&cial$en!e
l*&ad#
<aciente
mantiene su
e#uili$rio
hemodinmico
9. 4antener al paciente en dec)$ito
supino con ca$e!a a :+ H
*. 3egistrar evolucin de la pcte. en
las notas de enfermera.
9. /a <osicin de la ca$e!a a un ngulo de
:+I es una posicin neutra en la #ue el
pcte. no se ve afectado por la
hemorragia cere$ral, ni tampoco le
favorece, simplemente esta$ili!a la
presin intracraneal.
*. /as anotaciones de enfermera
constituye un registro de la evolucin del
paciente y evidencia el tra$a"o reali!ado por
los profesionales de enfermera.
DIA-NOSTICO DE
ENFERMERIA O<BETIVO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA EVALUACION
3iesgo de aspiracin
r8c presencia de
secreciones
sanguinolentas en
cavidad oral
D$ini11 #
,eguridad8proteccin
Clase . # /esin
fsica
2digoF +++:%
Evitar la aspiracin
de secreciones del
pcte. durante su
proceso de
recuperacin
7. 4onitori!ar las funciones
vitales del pcte, en especial
su respiracin.
>. 2olocar al pcte. en una
posicin semifoJler con
ca$e!a laterali!ada
:. 3eali!ar lavado de manos y
cal!ado de guantes como
medidas de $ioseguridad.
-. (spirar las secreciones
$ucales del pcte.
7. /as funciones vitales son los
indicadores $asales del estado de
salud del paciente. /a respiracin es
el principal indicador de la
ventilacin espontnea del pcte.
>. /a posicin semifoJler favorecer a
mayor e.pansin pulmonar y la
ca$e!a laterali!ada evita la
aspiracin de secreciones por medio
del cierre parcial de la glotis.
:. Es una tcnica asptica cuyo
o$"etivo es reducir la flora residente
(entendiendo por esta la flora
cutnea de las manos y ante$ra!os
normal del individuo y puede estar
conformada por microorganismos
patgenos como ,. (ureus) y
tam$in remover las $acterias
transitorias (entendiendo por esta
los microorganismos #ue se
ad#uiere por contaminacin con el
medio am$iente y esta
generalmente constituida por
organismos no patgenos).
-. 2onsiste en un procedimiento
invasivo cuya finalidad es e.traer las
O%4e!i)
(a&cial$en!e
l*&ad#
<aciente no se
aspir
0. 3eali!ar un lavado gstrico
9. 2ontrolar la ,at?> en el
pcte.
*. 3eali!ar las anotaciones de
enfermera respectivas
secreciones orofarnfeas del pcte.
para favorecer a su ventilacin.
0. Es un procedmiento #ue consiste en
la introduccin de una sonda
nasogstrica para poder reali!ar la
administracin y aspiracin de los
vol)menes de l#uido irrigados con
la intencin de eliminar t.icos u
otras sustancias presentes en el
estmago. ;ndicado en hemorragias
digestivas altas y sustancias t.icas.
9. /a o.imetra es la medicin, no
invasiva, del o.geno transportado
por la hemoglo$ina en el interior de
los vasos sanguneos.
*. /as anotaciones de Enfermera
constituyen un registro de la
evolucin del estado mental del
paciente y plasma el tra$a"o
reali!ado por los profesionales de
Enfermera.
DIA-NOSTICO DE
ENFERMERA
O<BETIVO
INTERVENCINES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO DE LAS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA EVALUACIN
3iesgo de dficit
volumen de l#uidos
382 prdida activa
de volumen de
l#uidos evidenciado
por hematemesis y
melena.
Dominio >F =utricin
2laseF 0
Hidratacin
2digoF +++>0
Evitar el dese#uili$rio
de volumen de
l#uidos en el
paciente durante su
proceso de
recuperacin.
7. 2ontrol estricto de los signos
vitales como es laF 12, 13,
<, <(
>. 2anali!acin de una va
perifrica
:. 2olocacin de sonda foley
-. 3eali!ar EH estricto
7. Determina los valores normales y
anormales del funcionamiento,
respiratorio, cardiaco, presin
arterial, estos refle"an el estado
fisiolgico #ue son rgidos por los
rganos vitales los cuales son
esenciales para la supervivencia
del pcte.
>. Es un procedimiento #ue consta
de la instalacin de agu"as catter
perifrico en venas perifricas de
mediano cali$re en las regiones
anterior y posterior de los
ante$ra!os. /as indicaciones
para instalar una va venosa
perifrica en realidad son
restringidas y se refieren
e.clusivamente a la necesidad de
administrar medicamentos
intravenosos situaciones
especficas.
:. Es una tcnica E,@T3;/. ,e
utili!a para la evacuacin de la
orina y los lavados vesicales a
pacientes e.presamente
indicados con el o$"etivo de
disminuir las infecciones urinarias.
U reali!ar estrictamente ingresos y
egresos.
-. Es Nna tcnica sencilla empleada
O%4e!i)
l*&ad
<aciente
mantiene una
adecuada
perfusin de
l#uidos
presentando
valores
normalesF
0. 2olocacin de mascarilla de
?> seg)n indicacin medica
9. (dministracin de
vasoconstrictores seg)n
indicacin medica
para cote"ar el estado de
o.igenacin y circulacin del
paciente (la sangre perdida en
una hemorragia) es el llenado
capilar.
0. Es el suministro de o.igeno #ue
es utili!ado para compensar
cual#uier condicin #ue genera un
$a"o nivel de o.igeno en el
torrente sanguneo. Cirtualmente
cual#uier condicin #ue afecte el
funcionamiento de los pulmones
genera un $a"o nivel de o.igeno
en el torrente sanguneo
9. ,on ,u$stancias o frmacos #ue
provocan la contraccin de las
paredes vasculares. /os
vasoconstrictores estrechan los
vasos. /os frmacos $eta
adrenrgicos suelen ser
$eneficiosos en algunos
individuos.
DIA-NSTICO DE
ENFERMERA
O<BETIVO
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
EVALUACIN
3iesgo de confusin
aguda
&elacinad cn
anomalas
meta$licas
evidenciado por
a!oemia.
D$ini 3 #
<ercepcin8cognicin
Clase 0 # 2ognicin
Cdi*# ++7*:
Evitar confusin
aguda en el
paciente durante
su hospitali!acin
7. Calorar el estado mental en el
paciente.
>. Calorar los resultados de sangre y
urea
:. ?rientar al paciente tantas veces
sea necesario.
-. ?rientar al paciente en la realidad
frecuente y repetidamente.
0. 2olocar un relo" y un calendario
en un lugar visi$le para el paciente.
9. <revenir la estimulacin e.cesiva.
*. 3eali!ar las anotaciones de
enfermera.
7. (yudar a compro$ar si el paciente se
encuentra l)cido, orientado en tiempo,
espacio, persona y el grado de
confusin #ue presente.
>. /a a!oemia es la presencia de
sustancias nitrogenadas (urea) en
sangre es por esa ra!n #ue se de$e de
valorar constantemente los resultados.
:. El deterioro fsico puede empeorar el
delirio y colocar al paciente en mayor
riesgo para otras complicaciones.
-. (un#ue pare!ca prevalecer la
confusin, la reorientacin repetitiva
puede reducir la ansiedad #ue presente
en ese momento el paciente.
0. Estos instrumentos apoyan a la funcin
cognitiva me"orando la orientacin del
enfermo en cuanto al tiempo.
9. /a estimulacin moderada es necesaria
e importante para la orientacin, pero si
es e.cesiva aumenta la confusin.
*. /as anotaciones de Enfermera
constituyen un registro de la evolucin
del estado mental del paciente y
plasma el tra$a"o reali!ado por los
profesionales de Enfermera.
O%4e!i)
L*&ad#
El paciente no
presenta signos
de confusin
DIA-NOSTICO DE
ENFERMERIA O<BETIVO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA EVALUACION
3iesgo de deterioro
de la ;ntegridad
2utnea
&elacinad cn
(lteraciones en los
factores de la
coagulacin
D$ini 11#
,eguridad 8
proteccin
Clase .# /esin fsica
Cdi*# +++-*
4antener la
integridad cutnea
en el paciente
durante su proceso
de recuperacin
7. Calorar y documentar el estado
de la piel al ingreso y como
mnimo, cada turno.
>. 3eali!ar el $a5o diario del
paciente.
:. 3eali!ar cam$ios de posicin
cada - horas.
-. 3eali!ar cam$io de ropa
hospitalaria y de cama
(sa$anas), evitando la
formacin de arrugas.
0. (dministrar Cit. D 7+ mg. CE
c8>- h
&. Calorar el estado de la piel es un
con"unto de medidas #ue reali!a
enfermera para conservar la
integridad y el $uen estado de la
piel y sus ane.os, as como prevenir
infecciones.
%. /a limpie!a implica la remocin de
polvo, $acterias, aceites, clulas
muertas, sudor y otros restos de la
superficie de la piel y evita cual#uier
tipo de complicacin a la piel.
7+. Esta intervencin permitir evitar las
!onas de presin, adems de
$rindar comodidad a la paciente.
77. 4antener la limpie!a general del
paciente ayudara a disminuir las
complicaciones y las sa$anas se
de$en mantener sin arrugas para
evitar la formacin de heridas en la
piel sensi$le.
7>. Es una vitamina perteneciente al
grupo de las liposolu$les, ayuda al
O%4e!i)
(a&cial$en!e
l*&ad#
<aciente sin
signos de lesin
9. 4onitori!ar los e.menes de
(B(.
*. 3eali!ar monitori!acin de
factores de la coagulacin, tiempo
de protom$ina y fi$ringeno
&. 3eali!ar e"ercicios pasivos y
activos.
%. 3eali!ar anotaciones de
enfermera en la H2/ del
paciente.
mantenimiento del sistema de
coagulacin de la sangre. <or tanto
permite evitar hemorragias.
7:. /a informacin de los gases
arteriales nos permite conocer el
estado interno (meta$lico) en el
paciente, para #ue as podamos
intervenir oportunamente y evitar
complicaciones.
7-. Es importante la monitori!acin de
esotos facores, ya #ue el tiempo de
protom$ina nos indicar el tiempo
#ue tarda el paciente en coagular la
porcin l#uida de sangre, el
fi$ringeno, protena producida por
el hgado #ue ayuda a detener el
sangrado al favorecer la formacin
de cogulos de sangre.
70. /os e"ercicios pasivos y activos
ayudarn a me"orar la circulacin
sangunea del paciente.
79. /as anotaciones de enfermera
constituye un registro de la
evolucin del paciente y evidencia el
tra$a"o reali!ado por los
profesionales de enfermera.
DIA-NOSTICO DE
ENFERMERIA O<BETIVO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA EVALUACION
3iesgo de infeccin
382 procedimientos
cruentos.
DOMINIO# 77
seguridad 8
proteccin
CLASE# 7
infeccin
CODI-O# ++++-
Evitar la infeccin
en el paciente
durante su proceso
de recuperacin
7. 4onitori!ar la temperatura del
paciente al menos cada turno y
avisar al mdico si supera :& 2.
>. 4antener una tcnica asptica
para todos los dispositivos
cruentos (lavado de manos)
:. ?$tener muestras de orina,
hemocultivos para anali!ar y
hacer un cultivo.
7. /os cam$ios sutiles en las constantes
vitales en especial la fie$re pueden ser
signos precoces de sepsis.
>. El o$"etivo del lavado de manos es
reducir la flora residente (entendiendo
por esta la flora cutnea de las manos
y ante$ra!os normal del individuo y
puede estar conformada por
microorganismos patgenos como ,.
(ureus) y tam$in remover las
$acterias transitorias (entendiendo por
esta los microorganismos #ue se
ad#uiere por contaminacin con el
medio am$iente y esta generalmente
constituida por organismos no
patgenos). 3educe el riesgo de
contaminacin cru!ada.
:. Es necesario reali!ar anlisis para
identificar si el paciente tiene signos de
infeccin, como el nivel de leucocitos
elevados y determinar el curso
correcto del tratamiento.
-. 3econocer estos sntomas ayuda a la
O%4e!i)
(a&cial$en!e
l*&ad#
<aciente sin
signos de lesin
-. Ense5ar al paciente los primeros
signos y sntomas de infeccin.
0. ,ugerir la administracin de
anti$iticos al mdico encargado
9. Ense5ar al paciente y familia
so$re las prcticas aspticas
apropiadas para prevenir las
infecciones.
*. Calorar el estado nutricional del
paciente para asegurar un
suficiente aporte calrico y
proteico para la cicatri!acin.
pronta deteccin y prevencin de la
septicemia.
0. /os anti$iticos son compuestos
relativamente sencillos, producidos por
$acterias u hongos #ue atacan
especficamente a las $acterias, se
puede utili!ar en la #uimioprofila.is
como mtodo preventivo de infeccin.
9. El paciente y familia muchas veces
son vectores para la transmisin de
microorganismos, es importante #ue
cono!can las prcticas aspticas en el
momento de contacto con el pcte..
*. Es importante conocer su estado
nutricional para evaluar si el pcte.
necesita un mayor aporte de nutrientes
suficientes para favorecer al sistema
inmunolgico en la produccin de
anticuerpos
IV. FASE DE EVALUACIN
1. Ree)al+acin del l*& de %4e!i)s.
El presente estudio de 2aso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas
donde podremos determinar los pro$lemas del paciente, ela$orar diagnsticos,
el plan de cuidados, e"ecutarlos y evaluarlos en #ue medida han sido efectivos
para resolver los pro$lemas del paciente.
La "ase de Val&acin.2
En esta fase lo primordial #ue se hi!o fue la eleccin del caso (seleccin del
paciente), recoleccin de los datos del pacienteF actuales, histricos, su$"etivos
y o$"etivos de la fuente primaria o secundariaO la o$servacin (e.amen fsico)
e.ploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) y medicin o
documentacin, al ha$er o$tenido todos los datos esenciales se organi!a seg)n
los tipos de modelos, despus pasaremos a la confrontacin donde
revisaremos diferentes $i$liografas para sa$er #ue medidas tomar con el
paciente y luego anali!aremos e interpretaremos la causa de su enfermedad
de$ido a #ue se origin.
La Fase de Dia*ns!ic.2
Es el "uicio clnico respecto a las respuestas del individuo, esta fase ser la
$ase para seleccionar nuestras intervenciones de enfermera destinada en
conseguir resultados de lo #ue es responsa$le )nicamente la enfermera.
La Fase de Planeacin.2
1ase donde priori!amos los diagnsticos de enfermera, se ela$oran los
o$"etivos e intervenciones #ue condu!can a la solucin de pro$lemas del
paciente.
La Fase de E4ec+cin.2
2onsiste en la resolucin de los pro$lemas identificados a travs de las
actuaciones de Enfermera teniendo como meta fundamental el $eneficio del
paciente en sus reas $io6psico6socio6espiritual.
La Fase de E)al+acin
1ase donde se determina la eficacia del <lan de 2uidados, parte importante ya
#ue las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermera de$en
suspenderse, cam$iarse o continuar.
Determino #ue el estudio de caso esta completo, adecuado, ordenado, realista,
actual, #ue se pudo cumplir con cada fase del proceso de atencin de enfermera. ,e
podra decir #ue se lograron parcialmente los o$"etivos planeados ya #ue aun la
paciente se encuentra en reposo.
Haciendo uso de la =anda se pudo u$icar me"or todas las necesidades lo cual
facilit el plantear los o$"etivos y llevar a ca$o las intervenciones de enfermera
las cuales permitieron lograr parcialmente nuestros o$"etivos.
Dentro de las intervenciones se tom muy en cuenta la educacin hacia la
paciente y tam$in hacia la familia para #ue ellos de igual manera lleven a ca$o
los cuidados necesarios y participen en la recuperacin de la paciente. Durante
todo el proceso, la paciente se mostr muy cola$oradora, igual #ue el e#uipo de
salud en con"unto al momento de la recoleccin de datos.
V. <I<LIO-RAFA
E3N==E3 U ,NDD(3@H. En"e&$e&6a $edicD+i&E&*ica. Edicin 7+ma.
Editorial 4c BraJ Hill. 4.ico D1, >++-
/N CE3=E, /eJis. F+nda$en!s de En"e&$e&6a. Edicin >da. Editorial
Harla. 4.ico D1, >++:.
4E32D ,H(3< V D?=E. Man+al Me&cF de in"&$acin $1dica
*ene&al. Earcelona 6 Espa5a. Editorial ?cano.
=(=D( 6 ;. Dia*ns!ics en"e&$e&s# De"inicines 8 clasi"icacin .GGH2
.GGI. Editorial Elsevier. 4adrid, Espa5a. >++&.
<?@@E3 (., <atricia. F+nda$en!s de en"e&$e&6a. Edicin 9ta. Editorial
Harcourt ,.(. 4adrid6Espa5a, >++*.
<3(D?, 4ara del 2armen .F+nda$en!s Te&ics 8 C+idads <:sics
de En"e&$e&6a. Editorial ,ntesis. 4adrid, >+++.
,2H;11E3E,, Justus. Encicl(edia $1dica "a$ilia. =eJ UorR. Editorial
<ress ,ervice, ;=2. 7%97.
3?,(/E, E(33E3(, ,usana. F+nda$en!s de en"e&$e&6a. Editorial
4anual 4oderno. 4.ico, D.1., 7%%7.
H?//?W(U, =ancy 4. Planes de C+idads en En"e&$e&6a Medic2
Q+i&E&*ica. Editorial Doyma, Earcelona6Espa5a, 7%%+
VI. ANEXOS
ANEXO I
TEORA DE VIR-INIA JENDERSON
Cirginia naci en 7&%* en Dansas (4issouri). ,e gradu en 7%>7 y se especiali!
como enfermera docente. Esta terica de enfermera incorpor los principios
fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de enfermera.
Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como F X/a )nica funcin de
una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la reali!acin de a#uellas
actividades #ue contri$uyan a su salud , su recuperacin o una muerte tran#uila , #ue
ste reali!ara sin ayuda si tuviese la fuer!a , la voluntad y el conocimiento necesario .
U hacer esto de tal forma #ue le ayude a ser independiente lo antes posi$leY.
Ls ele$en!s $:s i$(&!an!es de s+ !e&6a sn#
/a enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para
mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcan!ar la muerte en pa!.
;ntroduce y8o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoracin
de la salud.
;dentifica 7- necesidades humanas $sicas #ue componen Zlos cuidados
enfermerosY, esferas en las #ue se desarrollan los cuidados.
,e o$serva una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de
4asloJ , las * necesidades primeras estn relacionadas con la 1isiologa , de la &[
a la %[ relacionadas con la seguridad , la 7+[ relacionada con la propia estima , la
77[ relacionada con la pertenencia y desde la 7>[ a la 7-[ relacionadas con la auto6
actuali!acin .
LAS NECESIDADES JUMANAS <KSICAS SE-AN JENDERSONL SON#
1M. Res(i&acin# >+ .G
.M. Ali$en!acin# =ada por va oral, $a"o de peso en los )ltimos 9 meses.
/M. Eli$inacin# =o reali!a deposiciones hace tres das por encontrarse en =<?, uso
de pa5al, ,onda 1oley, diuresis :++cc.
0M. M)ili7acin# @ono muscular conservado.
3M. Descansa& 8 d&$i&F horas de sue5o 0 hrs, sue5o tran#uilo, se despierta
temprano.
NM. Ves!i$en!a# 3opa de Hospital.
HM .Te$(e&a!+&a# :* H2
IM. Ji*iene# 3egular estado de Higiene.
OM. E)i!a& ls (eli*&s del en!&nF
1GM .C$+nicacinF <aciente se comunica sin ning)n pro$lema, se encuentra lucida,
orientada en espacio, tiempo y persona.
11M .Reli*in# <entecosts
1.M. T&a%a4a& de "&$a D+e (e&$i!a sen!i&se &eali7ad# =o tra$a"a actualmente por
encontrarse hospitali!ada.
1/M. Rec&eacin# =inguno.
10M. A(&ende&# <aciente cola$ora en su reha$ilitacin.

<artiendo de la teora de las necesidades humanas $sicas, la autora identifica 7-
necesidades $sicas y fundamentales #ue comparten todos los seres humanos, #ue
pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del
ciclo vital, incidiendo en ellas factores fsicos, psicolgicos o sociales. =ormalmente
estas necesidades estn satisfechas por la persona cuando sta tiene el conocimiento,
la fuer!a y la voluntad para cu$rirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o
falla en la persona, una o ms necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los
pro$lemas de ,alud (dependiente).
Es entonces cuando la enfermera tiene #ue ayudar o suplir a la persona para #ue
pueda tener las necesidades cu$iertas. Estas situaciones de dependencia pueden
aparecer por causas de tipo fsico, psicolgico, sociolgico o relacionado a una falta de
conocimientos.
(ne.o ;;
Hemorragia digestiva alta:
/a lesin #ue origina la hemorragia se produce pro.imalmente al ngulo de @reit!.
Beneralmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como
hematemesis y8o melena, y rara ve! (menos del 0' de los casos), como
hemato#ue!ia o rectorragia. El hematocrito desciende en 7 a : das desde el comien!o
del sangramiento. ,imultneamente, se produce un ascenso del nitrgeno ureico, por
a$sorcin de protenas desde el intestino delgado y aparicin de una insuficiencia
prerrenal secundaria a la hipovolemia. ?casionalmente se presenta como anemia
crnica cuando el sangramiento es oculto y persistente.
2ausas ms frecuentesF
Crices esofgicas
Esofagitis pptica
,ndrome de 4allory6Weiss
/esiones agudas de la mucosa gstrica
Nlcera pptica
E!il*6a del san*&a$ien!#
En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de )lcera pptica,
consumo de medicamentos (cido acetil saliclico, otros antiinflamatorios no
esteroidales), hipertensin portal, sangramiento digestivo previo y vmitos
persistentes. En el e.amen fsico se de$e pes#uisar la presencia de lesiones
vasculares cutneas o mucosas, signos de enfermedad heptica crnica,
hepatoesplenomegalia, ascitis y masas a$dominales.
El estudio endoscpico es el procedimiento ms )til para el diagnstico etiolgico y
de$e reali!arse apenas se esta$ilice el paciente. <ermite diagnosticar la causa del
sangramiento y tam$in efectuar medidas teraputicas endoscpicas (esclerosis o
diatermo6coagulacin).
El estudio radiolgico es de poca utilidad diagnstica. ,i $ien su rendimiento en el
estudio de vrices esofgicas es apro.imadamente del 0+6*+', la radiologa
convencional no tiene la sensi$ilidad suficiente como para diagnosticar, por otra parte,
las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, )lceras superficiales o
)lceras cu$iertas por cogulos.
/a angiografa selectiva y cintigrafa con gl$ulos ro"os marcadosF @ienen indicacin en
sangramientos persistentes o masivos, en los cuales la endoscopa no ha logrado
demostrar el diagnstico.
Va&ices es":*icas#
1) Generalidades: (l aumentar la presin del sistema venoso portal, se a$ren
comunicaciones portosistmicas (#ue ha$itualmente estn cerradas), dando origen a
colaterales #ue llevan a vrices esofagogstricas, hemorroides y circulacin colateral
del a$domen. /a rotura de vrices 6 especialmente esofgicas, pero tam$in gstricas
6 ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicacin ms importante de la
hipertensin portal.
El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en
pacientes con hipertensin portal, es la gastropata hipertensiva. 2onsiste en una
displasia vascular ad#uirida, con dilatacin difusa de los capilares de la mucosa
gstrica. 2onstituye una causa persistente de la hemorragia digestiva. una ve! #ue se
o$literan las vrices.
2) Etiologa: ,eg)n el sitio de la o$struccin, la hipertensin portal se clasifica enF pre6
heptica, intra6heptica y post6heptica. ,us causas ms comunes, por orden de
frecuencia sonF
2irrosis heptica
@rom$osis de la vena porta
@rom$osis de la vena esplnica
?$struccin de las venas supra6hepticas
3) Cuadro clnico:
Hemorragia digestiva altaF 2onstituye la manifestacin clnica inicial ms
importante (&+' de los pacientes). Es ms severa en los pacientes con cirrosis
heptica, en los cuales e.isten ha$itualmente trastornos de coagulacin
asociados.
Esplenomegalia asintomticaF Es la segunda manifestacin inicial ms
frecuente, despus de la hemorragia digestiva (apro.imadamente >+' de los
casos).
HiperespleniaF Es frecuente en la hipertensin preheptica de varios a5os de
evolucin. Es ha$itualmente leve o moderadaO es ms acentuada en los casos
de trom$osis de la vena esplnica.
(scitisF Es una manifestacin tarda en cirrosis y enfermedad heptica terminal.
Es propia de la hipertensin intraheptica y supraheptica, pero puede
aparecer transitoriamente en la o$struccin venosa portal aguda.
2irculacin colateral del a$domen.
HepatomegaliaF <resente en hipertensin intra6 o supra6heptica.
Estigmas de hepatopata crnica y alteracin de las prue$as de funcin
heptica.
4) Diagnstico: /a demostracin de vrices esofgicas o gstricas se hace por
EndoscopiaF Es el e.amen de mayor utilidad. <ermite adems efectuar
tratamiento mediante escleroterapia endoscpica.
Nltrasonido (con doppler)F Detecta las vrices y la magnitud del flu"o
hepatofugal.
?tros e.menesF esplenoportografa y arteriografa (fase venosa), #ue
permitenF determinar el sitio de la o$struccin y orientarse respecto a la
anatoma, distri$ucin de las colaterales y la dinmica del flu"o portal, en
pacientes con indicacin #uir)rgica.
5) Tratamiento (ane!o del e"isodio agudo): En el perodo agudo del sangramiento, el
tratamiento es fundamentalmente mdico y consta deF
a) Medidas *ene&ales, similares a otras causas de hemorragia digestiva alta. /a
reposicin del volumen de$e hacerse con lentitud, pues el e.ceso de volumen puede
reiniciar el sangramiento. 2on estas medidas, el sangramiento se detiene
espontneamente en la mayora de los casos, especialmente en la hipertensin portal
e.traheptica.
$) Vas(&esina# infusin endovenosa en suero glucosado por una vena perifricaF +.>
a +.- N8min por >+ a -+ min. /a vasopresina produce vasoconstriccin del territorio
esplcnico, con lo #ue disminuye la presin portal. 2omo efectos colaterales, puede
ha$er vasoconstriccin en otras reas vasculares, como cere$ro, e.tremidades e
intestino.
c) Escle&!e&a(ia de e$e&*encia# ,e utili!a slo en las vrices esofgicas (no en las
gstricas). Es recomenda$le hacer el procedimiento $a"o la utili!acin de vasopresina.
d) <lD+ead&es J.# para prevenir el sangramiento gstrico, provocado por la
gastropata hipertensiva.
e) Li*ad+&a elstica de las vrices por va endoscpica.
f) T&a!a$ien! D+i&E&*ic# ,e hace ante el fracaso del tratamiento mdico. 2onsiste
en practicar una descone.in o una anastomosis portosistmica. (m$as tcnicas
tienen una alta mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. /a tcnica de ligadura
directa de las vrices, #ue fuera utili!ada durante muchos a5os, no de$e efectuarse
por#ue tiene un alto porcenta"e de resangramiento.

5#) Tratamiento "re$enti$o de la recidi$a %emorr&gica: =o hay consenso so$re cual es
el me"or tratamiento para disminuir la frecuencia de hemorragias y aumentar la
so$revida. El tratamiento y pronstico varan dependiendo de la enfermedad
su$yacente. /as alternativas teraputicas son las siguientesF
a) Escleroterapia endoscpicaF Es el tratamiento de eleccin. ,e usa inyeccin intra6 o
paravaricosa. @iene muy $a"a mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos.
1racasoF ,angramiento de vrices gstricas o gastropata hipertensiva.
$) <ropanolol. Es un $lo#ueador $eta adrenrgico no selectivo. Disminuye el gasto
cardaco y produce vasoconstriccin esplcnica. ,e logra un efecto favora$le con l, al
disminuir la frecuencia cardaca en un >0'. /a dosis es de +.0 a : mg8Rg8da. ,e
administra por va oral y es $ien tolerado. =o disminuye la perfusin heptica.
c) @ratamiento #uir)rgicoF De$e postergarse lo m.imo posi$le. En casos de
hipertensin preheptica mientras ms tiempo pase antes del tratamiento #uir)rgico,
es me"or, por la mayor posi$ilidad de #ue se desarrollen ZshuntsZ espontneos.
Descne'in (&!sis!1$ica.
Anas!$sis# <ortocava, 4esocava o Esplenorrenal distal. Este )ltimo, actualmente,
es el procedimiento de eleccin por#ue altera menos la perfusin heptica. /a
complicacin ms frecuente de las anastomosis es la trom$osis del ZshuntZ.
T&ans(lan!e ,e(:!ic# ,e ha efectuado en enfermedad heptica avan!ada, con
hipertensin portal secundaria.