M.

ALS
C. BORRELL
El officio principal de los pulmones
es recibir el ayre, y difponerle a q del
fe hagan los efpiritus de la vida.
Historia de la compoficion del cuerpo humano.
JUAN VALVERDE DE HMUSCO, 1556
19. Farmacoterapia del sistema
respiratorio
19. Farmacoterapia del sistema
respiratorio
INTRODUCCIN
Probablemente una indiscrecin de los facultativos
que lo atendan, hizo del dominio pblico la informacin
de que Fredrik Chopin padeca una tuberculosis. En
Espaa estaba vigente un edicto del rey Fernando VI
por el que un paciente de tuberculosis era tratado con un
rigor idntico al que se aplicaba a los pobres leprosos
(Gomis M y Sanchis B. Las enfermedades infecciosas y
la msica. 1 edicin 1999 Bristol Myers SA). Desde su
infancia, Chopin presento un cuadro de tos crnica con
intensa broncorrea y frecuentes infecciones de las vas
respiratorias. Aunque con estos y otros signos que se
conocen de la enfermedad del msico cabran actual-
mente diferentes diagnsticos alternativos, sin excluir
el asma o la fibrosis quistica, parece indudable que Cho-
pin sufri socialmente la tuberculosis, quedando con-
denado a un aislamiento casi absoluto.
El adecuado diagnstico de las enfermedades del
sistema respiratorio requiere en primer lugar de una
historia clnica del paciente. La historia aporta infor-
macin esencial y permite conocer el entorno del pa-
ciente. Entre los datos que se deben obtener destacan
las exposiciones ambientales o laborales; los antece-
dentes familiares, las enfermedades previas y el uso de
frmacos. Sin embargo, lo ms importante sera de-
finir con claridad los sntomas generales, como la
prdida de peso o la fiebre y los principales sntomas
respiratorios como tos, la disnea o el dolor torcico.
La exploracin fsica sigue en importancia a la histo-
ria clnica. Adems del estado general, de la percepcin
de ansiedad, la disnea de esfuerzo y otros datos ge-
nerales que se obtienen en la entrevista al paciente,
debe aplicarse una secuencia sistemtica de inspec-
cin, palpacin, percusin y auscultacin que, en al-
gunos pacientes, proporciona una valiosa informa-
cin. Finalmente, pueden necesitarse pruebas de
funcin pulmonar, estudios bioqumicos, microbio-
lgicos o estudios especiales.
BASES FISIOLGICAS
(1, 2, 3, 4)
1.1. Anatoma del aparato respiratorio
El intercambio gaseoso es la funcin principal del
aparato respiratorio. Consiste en proporcionar oxgeno
(O
2
) a la sangre arterial y eliminar anhdrido carbnico
(CO
2
) de la sangre venosa mixta contenida en la arteria
pulmonar. Esta funcin es, a su vez, dependiente de
cuatro circunstancias:
a) La renovacin peridica del gas alveolar.
b) La adecuada difusin de las molculas de O
2
y CO
2
entre el alveolo y los capilares sanguneos.
c) Un aporte adecuado y constante de sangre a travs de
la circulacin pulmonar.
d) Una relacin equilibrada entre ventilacin y perfu-
sin, que procure la mayor eficacia en el intercam-
bio de gases.
Aunque no se trate estrictamente de funciones pul-
monares, la eficiencia metablica global de la respi-
racin, queda adicionalmente condicionada por
otros dos componentes.
e) La adaptacin de la ventilacin a las necesidades me-
tablicas, y
f) El correcto funcionamiento del sistema de trans-
porte de oxgeno hasta el metabolismo celular
perifrico.
La mezcla de gases que contiene la red alveolar se re-
nueva cclicamente gracias a un sistema conductor, el r-
bol traqueobronquial, y a una fuerza motriz capaz de ge-
nerar el flujo inspiratorio y vencer la resistencia que
ofrecen el parnquima pulmonar y la caja torcica.
El arbol traqueobronquial es un sistema de tubos cu-
yo dimetro se reduce progresivamente, a medida que
aumenta su nmero. Comienza en la trquea, se rami-
fica en dos bronquios principales, derecho e izquierdo,
cinco bronquios lobulares, diversos bronquios seg-
mentarios y un enorme nmero de bronquiolos ter-
minales. A estas estructuras, que no participan en el in-
tercambio de gases, se les denomina espacio muerto
anatmico y su volumen es aproximadamente de 150 ml
en un individuo sano.
Los bronquiolos terminales dan origen a los deno-
minados bronquiolos respiratorios y, finalmente, a los sa-
cos alveolares. A la zona situada ms all del bron-
quiolo terminal se la conoce como cino o lobulillo
pulmonar. El conjunto de acinos constituye la mayor
parte del parnquima pulmonar, zona respiratoria en
la que se produce el intercambio de gases.
Como consecuencia de la contraccin activa del
diafragma y de los msculos intercostales se produce
la ventilacin. Se produce la inspiracin cuando el vo-
lumen de la caja torcica aumenta y la presin alveolar
se hace inferior a la atmosfrica. La relajacin de los
msculos y las propiedades elsticas del parnquima
pulmonar provocan el retorno pasivo a la posicin ini-
cial y el flujo espiratorio.
Con cada inspiracin entra en los pulmones un vo-
lumen de aproximadamente 500 ml que se denomina
volumen corriente. La cantidad de aire que contienen los
pulmones cuando se hallan totalmente distendidos,
constituye la capacidad pulmonar total (TLC, del in-
gls total lung capacity). Tras una espiracin mxima,
permanece atrapado en el interior del trax un volu-
men de aire que se denomina volumen residual (RV,
del ingls residual volume). La cantidad de aire espira-
da en este proceso se denomina capacidad vital (VC,
del ingls vital capacity). La capacidad residual funcio-
nal (FRC, del ingls functional residual capacity) es la
cantidad de aire contenida en los pulmones al final de
una espiracin normal; equivale a la suma del RV y del
volumen de reserva espiratorio (ERV, del ingls expi-
ratory reserve volume). Todos estos parmetros de-
penden de la raza, la edad, la talla, el peso y el sexo del
individuo, por lo que suelen expresarse como porcen-
taje de un valor de referencia.
Para calcular el volumen de aire movilizado por el
parnquima pulmonar en un minuto que realmente re-
sulta efectivo, es decir la ventilacin alveolar (VA), debe
descontarse del volumen corriente (500 ml) de aire que
ventila el espacio muerto anatmico (150 ml), multi-
plicando la diferencia por la frecuencia respiratoria
(15/min); en el individuo sano, su valor es de unos
5.000 ml/min [(500 - 150)*15].
La difusin de O
2
y CO
2
se produce pasivamente,
es decir por simple diferencia de presin entre el alve-
olo y el capilar. Particularmente, la gran superficie de
intercambio del aparato respiratorio es ideal para faci-
1
1396
FARMACIA HOSPITALARIA
litar la difusin gaseosa. Las enfermedades caracteriza-
das por aumento del espesor de la barrera alveoloca-
pilar (fibrosis intersticial) dificultan esta difusin.
En el parnquima pulmonar se localizan la circu-
lacin pulmonar, que interviene de manera directa en el
intercambio de gases, y la circulacin bronquial que nu-
tre las vas areas. La circulacin pulmonar presenta
una estructura ramificada (arteria pulmonar, arteriolas,
capilares, vnulas y venas pulmonares) similar a la del r-
bol traqueobronquial. Los capilares pulmonares for-
man una densa red alrededor de cada unidad alveolar.
La circulacin pulmonar, adems de proporcionar
un flujo capilar constante, desarrolla una serie de mi-
siones complementarias, actuando como un filtro me-
cnico y bacteriano, aportando nutrientes al parnqui-
ma pulmonar, constituyendo un reservorio de sangre
para el ventrculo izquierdo y participando en una in-
dudable actividad endocrina (angiotensina, bradicini-
na, serotonina).
El factor ms relevante en cuanto a la capacidad
para intercambiar O
2
y CO
2
es la relacin entre la ven-
tilacin y la perfusin. Idealmente, el flujo de aire en
l/min que recibe el aparato respiratorio debe ser apro-
ximadamente equivalente a la cantidad en l/min de
sangre capilar que lo perfunde. Una baja proporcin
VA/flujo conduce a una incapacidad para eliminar el
CO
2
y proporcionar el volumen requerido de O
2
. En el
caso extremo del shunt, las presiones parciales de O
2
y CO
2
de la sangre capilar que abandone dicha unidad
sern muy similares a las de la sangre venosa mixta.
El consumo de O
2
y la produccin de CO
2
, que
cambian constantemente, a veces de forma muy acen-
tuada, constituyen los elementos clave en el control de
la ventilacin que, en consecuencia, queda vinculado a
la actividad metablica del organismo. Por ejemplo,
aunque durante el esfuerzo fsico el consumo de O
2
y la
produccin de CO
2
pueden llegar a ser 10 veces su-
periores a los valores basales, las cifras de PaO
2
y Pa-
CO
2
se mantienen prcticamente invariables en el in-
dividuo sano. A pesar del profundo cambio
metablico, la eficacia del intercambio pulmonar de ga-
ses se mantiene prcticamente constante gracias a un sis-
tema automtico de control de la ventilacin encarga-
do de regular su periodicidad, profundidad y ritmo.
Este sistema de control est formado por los centros ap-
nusico y neumotxico, situados en la protuberancia y
el bulbo que, en su conjunto, se denominan centro res-
piratorio y por receptores de tres tipos:
Receptores pulmonares, que responden a estmulos
de estiramiento del parnquima pulmonar, de irritacin
de la va area o a cambios en el intersticio.
Receptores vasculares, quimiorreceptores perifricos
en la aorta y en la bifurcacin carotdea, que responden
a cambios en el pH, la PaO
2
y PaCO
2
de la sangre ar-
terial y quimiorreceptores centrales, prximos al cen-
tro respiratorio, que slo reconocen cambios en el
pH y la PaO
2
.
Receptores musculares, situados en el huso de los di-
ferentes msculos respiratorios y que responden a re-
flejos de estiramiento.
Parte de la informacin procedente de todos estos
receptores es analizada por la corteza cerebral, consti-
tuyendo la base de fenmenos como la sensacin de
disnea o el control voluntario de la ventilacin. El patrn
ventilatorio puede modificarse por el efecto de la vo-
luntad, por variaciones metablicas, por cambios en el
pH, la PaO
2
y PaCO
2
arteriales, por estimulacin de los
receptores intrapulmonares, por ejemplo en la embo-
lia pulmonar, la neumona o el asma, por la depresin
(sedantes) o estimulacin (doxapram, almitrina) de los
quimiorreceptores perifricos y por la depresin (se-
dantes, obesidad, mixedema, enfermedades neurolgi-
cas) o estimulacin (cido acetilsaliclico, naloxona, en-
fermedades neurolgicas) de los quimiorreceptores
centrales.
En el ser humano, el sistema de transporte de ox-
geno que permite la actividad metablica depende, si-
multneamente, de la cantidad total de oxgeno trans-
portada por unidad de volumen sanguneo, como O
2
disuelto en el plasma (1%) o como combinacin qu-
mica reversible con la hemoglobina (99%), y del volumen
de sangre movilizado por unidad de tiempo. En con-
secuencia, cuando la demanda de O
2
aumenta, se po-
nen en marcha dos mecanismos fisiolgicos de espe-
cial relevancia: el incremento de la extraccin perifrica
del O
2
y el incremento del gasto cardiaco. Junto a ellos,
existen otros mecanismos compensadores (la poliglo-
bulia y los cambios en la afinidad de la hemoglobina
por el oxgeno) pero son de lenta instauracin, de con-
secuencias adversas o de limitada trascendencia fisio-
patolgica.
1.2. Exploracin funcional pulmonar
La exploracin del sistema respiratorio puede inte-
grar un gran nmero de pruebas, desde una sencilla es-
1397
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
pirometra hasta estudios fisiolgicos muy sofisticados.
En este captulo nos limitaremos a comentar aquellos
que permiten comprender mejor la fisiologa y fisiopa-
tologa respiratorias.
1.2.1. Volmenes estticos
Los volmenes respiratorios estticos reflejan las
propiedades elsticas de los pulmones y de la pared to-
rcica. La Capacidad vital (VC) se considera una de las
medidas ms tiles de la funcin pulmonar; disminuye
cuando se agrava una neumopata restrictiva y se puede
emplear para seguir el curso evolutivo de dichos proce-
sos y su respuesta al tratamiento.
La capacidad vital forzada (FVC, del ingls forced vi-
tal capacity) se determina en la espirometra y es el vo-
lumen de aire espirado con la mxima fuerza. Al com-
parar la VC con la FVC en los pacientes con
obstruccin de las vas areas se observa que aqulla
puede ser considerablemente mayor. Durante la ma-
niobra de FVC, las vas areas terminales llegan a ce-
rrarse de forma prematura, antes de alcanzar el verdadero
volumen residual, atrapando el gas en la zona distal e
impidiendo que se pueda medir con el espirmetro.
La TLC es el volumen total de aire contenido en el
trax tras una inspiracin mxima. La FRC es el volumen
de aire presente en los pulmones al final de la espira-
cin normal cuando todos los msculos respiratorios
estn relajados. Es fisiolgicamente el parmetro ms
importante, por cuanto se aproxima al valor normal del
volumen corriente. La prdida de la retraccin elstica del
pulmn en el enfisema aumenta la FRC, mientras que la
rigidez del mismo en casos de edema, fibrosis intersticial
y otras enfermedades restrictivas la reduce. La capacidad
inspiratoria es la diferencia entre la TLC y la FRC. La
FRC puede descomponerse en el RV, volumen de aire
que queda en los pulmones al final de la espiracin m-
xima, y en el volumen de reserva espiratorio (ERV =
FRC RV). El RV suele corresponder al 25% de la
TLC. Los cambios en el RV son paralelos a los de la
FRC con dos excepciones; en la enfermedad restrictiva
pulmonar y las enfermedades de la pared torcica se re-
duce el RV menos que la FVC y la TLC, y en la enfer-
medad de vas areas pequeas, el cierre prematuro du-
rante la espiracin hace que se atrape aire, de forma que
se eleva el RV mientras la FRC sigue siendo casi nor-
mal. En la EPOC y el asma, el RV aumenta ms que la
TLC, provocando cierta disminucin en la VC. La al-
teracin tpica de la obesidad es un menor ERV, deter-
minado por un descenso notable de la FRC con un RV
relativamente bien conservado.
1.2.2. Volmenes dinmicos
La espirometra es un registro de los volmenes
pulmonares frente al tiempo durante una maniobra de
FVC. Esta maniobra permite evaluar los volmenes
pulmonares dinmicos, imagen del calibre y la integridad
de las vas aras.
El volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV
1
, del
ingls forced expiratory volume in 1 sec) es el volumen
de aire que se espira con fuerza durante el primer se-
gundo despus de una inspiracin mxima y represen-
ta aproximadamente un 75% de la FVC.
El flujo espiratorio forzado medio durante la mi-
tad de la FVC (FEF
25-75%
) es la pendiente de la lnea que
se cruza con el trazado espirogrfico al 25 y 75% de la
FVC. El FEF
25-75%
depende menos del esfuerzo que la
FEV1 y se considera un indicador ms sensible de obs-
truccin area inicial.
Los flujos espiratorios se prolongan en el broncos-
pasmo, cuando existen secreciones bronquiales impac-
tadas y cuando se pierde la retraccin elstica pulmo-
nar en el enfisema. En los procesos restrictivos
pulmonares, el aumento de la retraccin elstica pul-
monar tiende a mantener el calibre de las vas areas
mayores, de forma que para volmenes pulmonares
comparables, los flujos suelen ser ms intensos de lo
normal (sin embargo, las pruebas que valoran las vas
areas de menor calibre pueden ser patolgicas).
La repeticin de las pruebas de funcin pulmonar
tras inhalacin de un broncodilatador puede informar so-
bre la reversibilidad del proceso obstructivo. Se considera
significativa una mejora superior al 15-20% en la FVC o
la FEV
1
. Sin embargo, la ausencia de respuesta a una
sola exposicin al broncodilatador no significa necesa-
riamente que el tratamiento de soporte no pueda resul-
tar beneficioso. En otro orden, en las pruebas de pro-
vocacin bronquiales, una reduccin significativa de los
flujos despus de inhalar metacolina suele ser indicativo
de asma.
1.2.3. Curva flujo-volumen
Registrando de forma continua el flujo y el volu-
men con un espirmetro electrnico durante una ma-
niobra de VC inspiratorio y espiratorio forzado, se genera
una curva flujo-volumen, cuya forma refleja el estado de
1398
FARMACIA HOSPITALARIA
los volmenes pulmonares y las vas areas durante un
ciclo respiratorio. En los trastornos restrictivos y en los
obstructivos se producen cambios caractersticos en la
curva que, de este modo, resulta de especial utilidad pa-
ra detectar las lesiones larngeas y traqueales, diferen-
ciando una obstruccin fija de una variable en las vas a-
reas superiores.
1.2.4. Determinacin de los gases arteriales
La idoneidad y eficacia del intercambio gaseoso en-
tre los pulmones y la sangre venosa se refleja en los va-
lores de Pa
CO2
y Pa
O2
. La Pa
CO2
se mantiene en condi-
ciones normales en un estrecho intervalo entre 35 y 45
mm Hg. Un incremento en la produccin de CO
2
(Vco
2
) suele acompaarse de un aumento en la fre-
cuencia ventilatoria, evitando que aumente la Pa
CO2
.
La Pa
CO2
es notablemente menor que la P
O2
inspirada
(Pi
O2
) y algo menor que la Pa
O2
.
La Pi
O2
puede calcularse como fraccin (Fi
O2
)
de la presin atmosfrica (Pi
O2
= 0,21x760 mmHg ~
160 mmHg). Dado que el aire inspirado penetra en
las vas areas altas saturado de vapor de agua, debe
descontarse la presin parcial de este vapor 37 C, as
la Po
2
= 0,21 x (76047) ~ 149 mmHg. A efectos
prcticos, la Po
2
del aire inspirado que entra a los
alvolos se puede calcular multiplicando la Fi
O2
por
7.
Como la presin total de gas en el alvolo debe
permanecer constante, cuanto ms CO
2
entre a s-
tos, menor debe ser la PA
O2
. En un paciente con
una dieta normal, el cociente respiratorio
(Vco
2
/Vo
2
) no es 1, sino 0,8, por lo que 1 mm de
PA
CO2
desplaza de forma eficaz 1,25 mm PA
O2
. A
efectos clnicos, se puede asumir que la PA
CO2
, en el
alvolo, es igual a la Pa
CO2
, por lo que la primera se
puede calcular con la ecuacin PA
O2
= Fi
O2
x
(PbP
H2O
) 1,25 x Pa
CO2
. Recordemos, adems, que
Fi
O2
x (Pb P
H2O
) ~ 7 x Fi
O2
. As pues, en condicio-
nes normales de presin atmosfrica, con una Pa-
CO2
de 40 mm Hg, la PA
O2
= 147 50 = 97 mmHg.
Si partiramos de unos valores iguales de VA y per-
fusin sangunea, la PA
O2
y la Pa
O2
seran iguales. Sin
embargo, el cociente VA/Q, de 0,8 en los pulmones
normales, determina que la Pa
O2
sea 5-15 mmHg infe-
rior menor que la PA
O2
, lo que equivale a una deriva-
cin de un 2% de la sangre arterial pulmonar (venosa
mixta) directamente hacia la circulacin venosa sin par-
ticipar en el intercambio gaseoso. La diferencia entre
PA
O2
y Pa
O2
refleja directamente el desajuste entre VA y
Q o, dicho de otro modo, la gravedad de la neumopata
intrnseca. El descenso fisiolgico de Pa
O2
con la edad se
debe a la disminucin de la retraccin elstica del pulmn
(enfisema senil), que hace que se cierren las vas areas
pequeas con el volumen corriente, lo que reduce el co-
ciente VA /Q.
La causa ms frecuente de hipoxemia es el des-
equilibrio V/Q (Tabla 1). En los pacientes con EPOC,
la prdida de elasticidad, el broncospasmo y las secre-
ciones espesas se suman para empeorar la relacin
V/Q. Las zonas con cocientes V/Q bajos producen hi-
poxemia, mientras que las zonas con cocientes V/Q al-
tos hacen inefectiva la ventilacin, aumentando el trabajo
respiratorio y contribuyendo a la hipercapnia. Mientras
las vas areas no estn completamente obstruidas, un in-
cremento de la Fi
O2
hasta el 24-28% es suficiente para co-
rregir la hipoxemia.
Las zonas que no estn ventiladas en absoluto, pe-
ro que estn perfundidas, producen un cortocircuito
derecha-izquierda que provoca hipoxemia, ms refrac-
taria a los incrementos de Fi
O2
. Dichas situaciones sue-
len obligar a la ventilacin mecnica con presin positiva
al final de la espiracin (PEEP), para conseguir au-
mentar la FRC y abrir las vas areas.
1399
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 1. Causas fisiolgicas de hipoxemia.
Mecanismo Ejemplo Gradiente PA
O2
Pa
O2
Disminucin Pi
O2
Grandes alturas Normal
Hipoventilacin Apnea del sueo Normal
Prdida del equilibrio V/Q EPOC Aumentado
Cortocircuito derecha-izquierda Edema de pulmn Muy aumentado
Alteracin de la difusin Embolia pulmonar Aumentado
1.3. El equilibrio cido-base
(5, 6, 7)
El sistema respiratorio humano est primariamen-
te diseado para el intercambio gaseoso, sin embargo
tambin proporciona un importante mecanismo de re-
gulacin del equilibrio cido-bsico del organismo. La
produccin metablica incrementada de anhdrido car-
bnico puede ser rpida y precisamente ajustada por el
centro respiratorio, defendiendo el organismo de los
cambios de pH que causarian grandes alteraciones me-
tablicas. De otro lado, las alteraciones de este mismo gas
debidas a cambios ventilatorios pueden ser tambin la
causa del mismo tipo de modificaciones del pH.
En un planteamiento sencillo, el balance de proto-
nes se consigue cuando la produccin del metabolismo
celular queda compensada por su excrecin corporal.
La produccin neta de protones incluye dos compo-
nentes: el cido carbnico, excretado como CO
2
por
los pulmones y los cidos fijos, que requieren excrecin
renal. La produccin neta de cidos fijos viene deter-
minada por la ingesta y el metabolismo celular. Su me-
canismo de correccin inmediata son los sistemas tam-
pn, que tambin actuan como sistemas de transporte
desde los sitios de produccin a los de eliminacin. La
mayor parte de la excrecin de cido se efecta en los
pulmones, en forma de CO
2
. Por ltimo, el rin es el
nico rgano capaz de excretar cantidades apreciables
cantidades apreciables de cido fijo, con la regeneracin
del sistema tampn de bicarbonato.
Es imperativo el conocimiento y adecuado control
de las causas y efectos de una amplia variedad de fac-
tores sobre el equilibrio cido-base. La identificacin de
una composicin cido-base anmala del plasma puede
orientar al clnico en el diagnstico de una enfermedad
especfica. Una evaluacin y tratamiento adecuados de
los desaordenes cido-base, requiere una aproximacin
sistemtica, incluyendo: 1) la evaluacin exactitud de los
valores cido-base; 2) la obtencin de una historia clnica
completa; 3) el clculo del anin gap srico; 4) la identi-
ficacin del trastorno cido-base primario; 5) el examen
del balance hidro-electroltico; 6) el control del pH y los
electrolitos en orina.
1.3.1. Relacin entre la gasometra
y el equilibrio cido-base
Los cambios agudos en la PaCO
2
resultan en cam-
bios predecibles en el pH. Aunque la relacin no es
completamente lineal, pueden utilizarse unas guas
aproximadas para estimar las consecuencias de la mo-
dificacin de la PaCO
2
:
Por cada incremento de la PaCO
2
en 20 mm Hg, el
pH se reduce en 0,1.
Por cada reduccin de la PaCO
2
en 10 mm Hg, el pH
aumenta en 0,1.
Cualquier cambio de pH fuera de estos lmites, debe
considerarse de origen metablico.
1.3.2. El concepto anion gap
Los organismos muestran un estado de electro-
neutralidad, con un balance entre las cargas de los dife-
rentes cationes y aniones. El anin gap es una disparidad
artificial entre las concentraciones de los cationes y
aniones de mayor importancia, que son habitualmente
medidos, normalmente sodio, cloruro and bicarbonato.
El anin gap se calcula como Na
+
(Cl

+ CO3H
-
).
El valor del anin gap es normalmente 8-16
mmol/l, de los cuales 11 mmol/l se deben a la albmi-
na. Un anin gap disminuido es habitualmente causado
por hipoalbuminemia o hemodilucin muy acentuada.
Menos habitualmente, este fenmeno ocurre como re-
sultado del incremento de la concentracin de otros ca-
tiones, por ejemplo en casos de hipercalcemia o hiper-
magnesemia. Un anin gap incrementado es debido a
deshidratacin u otras circunstancias en las que se elevan
otros aniones como el lactato, las cetonas, los cidos
renales acids, salicilatos, metanol y etilenglicol. Rara-
mente, el anin gap incrementado es consecuencia de
1400
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 2. Trastornos de la homeostasis
cido-base.
Acidosis respiratoria: fallo ventilatorio en que la
caida del pH se explica como un cambio en la
PaCO
2
.
Alcalosis respiratoria: hiperventilacin alveolar en
que el incrmento de pH se explica como disminu-
cin en la PaCO
2
.
Acidosis metablica: reduccin del pH se asocia
con un anin gap incrementado debido a la acu-
mulacin de cidos de origen renal, cido lctico y
cetocidos.
Alcalosis metabolica: incremento en el pH que se
asocia con hipokalemia, contraccin de volumen o
administracin exgena de lcalis.
una reduccin en la concentracin de calcio y magnesio.
La acidosis metablica sin anin gap incrementa-
do se asocia habitualmente con un incremento en la
concentracin de cloruros, que reemplazan al bicarbo-
nato. La acidosis hiperclormica es usualmente conse-
cuencia de prdidas gastrointestinales o renales de bi-
carbonato.
1.3.3. Evaluacin sistemtica
de la gasometra
Una aproximacin estructurada a la interpretacin
de la medida de los gases en sangre, permite asegurar
que ningn aspecto a quedado sin analizar. Bsicamen-
te, deben seguirse dos etapas. En primer lugar deben
evaluarse la PaCO
2
y el pH. Esencialmente, este anlisis
del estado ventilatorio y consecuentemente del balance
respiratorio cido-base, conducir automticamente a
una evaluacin del del balance cido-base metablico. En
segundo lugar, se evaluarn la oxigenacin arterial y el
gradiente alveolo-arterial:
1. Investigar si la PaCO
2
es normal, baja, indicio de hi-
perventilacin alveolar, o alta, sugiriendo un fallo
ventilatorio. El pH permitir establecer si estn im-
plicados alteraciones metablicas u otros trastornos.
2. En presencia de una acidosis metablica, determinar
si se ha incrementado el anin gap. Como dijimos
arriba, no se incrementa en casos de diarrea o prdi-
das urinarias de bicarbonato.
3. Evaluar la oxigenacin arterial. La hipoxemia arterial
en el adulto no es relevante clnicamente hasta que la
saturacin de oxgeno cae por debajo del 90%.
4. Calcular el gradiente alveolo-arterial para determinar
si la retencin de carbnico tiene un origen intapul-
monar.
La hipoventilacin alveolar, con una PaCO
2
incre-
mentada, manteniendo un pH normal, representa pro-
bablemente un cambio ventilatorio primario compen-
sado por el rin. Algo similar ocurre en la retencin de
carbnico, compensada con una alcalosis metablica,
aunque esta compensacin es usualmente pasajera. En
la insuficiencia respiratoria aguda, la disminucin del
pH se corresponde con la elevada concentracin san-
gunea de anhdrido carbnico.
Alternativamente, si el pH se incrementa de forma
paralela a la reduccin de la PaCO
2
, debe sospecharse de
un estado de hiperventilacin alveolar. El sistema renal
raramente es capaz de compensar completamente la al-
calosis, el pH se sita entre 7,46 y 7,50 en la hiperven-
tilacin alveolar crnica.
La hiperventilacin alveolar, con baja PaCO
2
y un
pH entre 7,35 y 7,40 indica una acidosis metablica pri-
maria en que el sistema respiratorio ha normalizado el
pH. La hiperventilacin alveolar en the presencia de un
pH arterial inferior a 7,35 sugiere una acidosis metab-
lica severa o una limitacin del sistema respiratorio pa-
ra compensarla.
Una PaCO
2
normal, acompaada de un pH arte-
rial pH superior a 7,45 indica una alcalosis metablica pri-
maria sin compensacin por el sistema respiratorio. En
presencia de hipoxemia, sin embargo, este fenmeno
puede ocurrir cuando un apciente con retencin de car-
bnico incrementa su nivel usual de ventilacin, por
ejemplo en casos de embolia pulmonar en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
FISIOPATOLOGA
(1, 2, 3, 4)
2.1. Sntomas del paciente respiratorio
La tos es el sntoma ms frecuente del paciente res-
piratorio. Sus causas son muy variadas, razn por la cual
el sntoma tos es altamente inespecfico. Los aspectos que
deben investigarse son, tiempo de instauracin (aguda o
crnica), frecuencia (continua o espordica), tempora-
lidad (nocturna, estacional), intensidad y productividad.
Cualquier cambio en el tipo de tos (frecuencia, dura-
cin, etc.) de aparicin reciente debe hacer sospechar
un origen tumoral.
La tos crnica es un sntoma muy frecuente que
puede ser secundario a situaciones muy diversas. En
ms del 95% de los casos la tos crnica es secundaria a
descarga nasal posterior, asma bronquial, reflujo gas-
troesofgico, bronquitis crnica o procesos infecciosos
de las vas areas superiores. La identificacin del ori-
gen de la tos es fundamental para establecer un trata-
miento etiolgico efectivo.
La expectoracin aparece cuando se superan los
100 ml/24 h de mucosidad traqueobronquial y refleja la
presencia de una enfermedad inflamatoria en el parn-
quima pulmonar (infeccin), por contraposicin a la
presencia de tos no productiva que suele reflejar la exis-
tencia de una enfermedad irritativa (cuerpo extrao).
Se denomina broncorrea a una expectoracin extraor-
dinariamente abundante, cuya presencia debe hacer
sospechar el diagnstico de bronquiectasias o, en oca-
2
1401
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
siones ms raras, de otras entidades clnicas como pro-
teinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar. En el in-
terrogatorio sobre la expectoracin deben investigarse
sus caractersticas fsicas; as, una expectoracin muco-
sa clara (bronquitis crnica), escasa, muy viscosa y dif-
cil de eliminar (asma bronquial), herrumbrosa (neumo-
na) o muy maloliente (infeccin por anaerobios),
permiten establecer una sospecha diagnstica.
La hemoptisis es la emisin por la boca de sangre
procedente del aparato respiratorio. Es un sntoma
que suele indicar la presencia de una enfermedad gra-
ve (neoplasia broncopulmonar, tuberculosis, bron-
quiectasias).
Se puede considerar a la disnea como la sensacin
subjetiva de falta de aire junto a la percepcin de trabajo
respiratorio excesivo. Esta sensacin se produce a tra-
vs de un proceso complejo que incluye la activacin
de receptores sensoriales, la transmisin de estos im-
pulsos al sistema nervioso central (SNC) y el proce-
samiento de dichas seales en los centros superiores. Se
han formulado distintos mecanismos patognicos, no
incompatibles entre s, relacionados con el origen de la
disnea, incluyendo el aumento del consumo de oxge-
no, la estimulacin de los receptores pulmonares, etc.
Es probable que cada uno de los mecanismos pro-
puestos sea, en realidad, responsable de un tipo dis-
tinto de disnea.
Debe diferenciarse la disnea de algunas respues-
tas fisiolgicas como la taquipnea (aumento de la fre-
cuencia respiratoria) y la polipnea (aumento de la pro-
fundidad de las respiraciones). Como primer paso en
la evaluacin de la disnea se intenta establecer su origen
respiratorio, frecuentemente acompaada de tos y ex-
pectoracin, o cardiovascular, con intolerancia al de-
cbito y dolor de tipo anginoso. En ocasiones es muy
difcil establecer esta distincin sin otras pruebas com-
plementarias.
En definitiva, parece que bajo la denominacin de
disnea incluimos un conjunto de sntomas que pue-
den producirse por cualquiera de los mecanismos des-
critos y no son ms que seales de alarma para avisar
a la consciencia de que algo falla en algn nivel del sis-
tema que regula la respiracin.
El dolor torcico es un sntoma que suele obligar
al paciente a acudir rpidamente al mdico. Es esencial
establecer el origen respiratorio, cardiolgico o de la
pared osteomuscular del dolor torcico. Como consi-
deracin general, debe tenerse en cuenta que el pa-
rnquima pulmonar no duele. As, las enfermedades pa-
renquimatosas (fibrosis pulmonar, neoplasia bronco-
pulmonar) no causan dolor torcico. Dejando aparte las
fracturas y lesiones musculares, el origen ms fre-
cuente de dolor torcico es la afectacin pleural (neu-
mona, neumotrax, neoplasia pleural, etc.). Adems de
la pleura, existen otras estructuras intratorcicas que
pueden causar dolor. As, la traquetis puede provocar
dolor retrosternal que empeora con la tos. En gene-
ral las enfermedades del mediastino no suelen aso-
ciarse a dolor torcico. El herpes zoster puede causar
dolor de tipo neurtico, que con frecuencia precede a la
aparicin de la erupcin cutnea caracterstica. Final-
mente, debe recordarse la posibilidad de un dolor to-
rcico de origen funcional.
Las alteraciones de la funcin ventilatoria son fre-
cuentes en el paciente con enfermedad respiratoria.
La propia taquipnea, que llega a alcanzar ritmos supe-
riores a 30 respiraciones/min, puede considerarse,
una vez descartado su origen funcional, un verdadero
signo de gravedad. En ocasiones se detectan otros ti-
pos de alteracin ventilatoria, como la respiracin de
Kussmaul, caracterizada por respiraciones profundas
asociadas a estados de acidosis, o la respiracin de
Cheyne-Stokes, que se presenta en forma de episo-
dios repetidos de apnea, seguidos de un aumento pro-
gresivo de la frecuencia respiratoria que alcanza un ce-
nit y vuelve a disminuir para repetir el ciclo de forma
rtmica.
Otro sntoma caracterstico en algunos pacientes
con patologa respiratoria, particularmente en el pa-
ciente con obstruccin crnica al flujo areo de gran in-
tensidad, es la utilizacin de la musculatura respirato-
ria accesoria durante la respiracin en reposo,
fenmeno que no se observa habitualmente el indivi-
duo sano.
La cianosis es una coloracin azulada de la piel y las
mucosas que aparece cuando, por falta de oxgeno,
aumenta la concentracin de hemoglobina reducida
en la sangre. Debe distinguirse la cianosis central, pro-
ducida por intercambio de gases pulmonar defectuo-
so, de la cianosis perifrica, causada por una circula-
cin perifrica alterada. En este segundo caso, las
partes acras presentan una frialdad caracterstica.
Se conoce como acropaquia al agrandamiento se-
lectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan
una forma tpica en palillo de tambor. Las causas ms
frecuentes de acropaquia son las bronquiectasias, el
carcinoma broncopulmonar y las enfermedades in-
tersticiales difusas del pulmn.
1402
FARMACIA HOSPITALARIA
Diversas enfermedades crnicas del pulmn dan
lugar a hipertensin arterial pulmonar y, con el tiempo,
a insuficiencia cardiaca derecha (cor pulmonale). Por
ello, siempre deben buscarse signos objetivos de insu-
ficiencia cardiaca derecha (ingurgitacin yugular, re-
flujo hepatoyugular, edemas maleolares) en el pacien-
te con enfermedad pulmonar crnica.
En la exploracin del enfermo respiratorio deben
buscarse sistemticamente adenopatas y viscerome-
galias en la exploracin del paciente respiratorio. Entre
las entidades clnicas que pueden causar estas altera-
ciones se encuentran el carcinoma broncopulmonar, la
tuberculosis pulmonar y la sarcoidosis.
La anamnesis del paciente respiratorio debe pres-
tar especial atencin al motivo de consulta y a los an-
tecedentes patolgicos y familiares. Sin embargo, exis-
ten una serie de aspectos especficos en el paciente
respiratorio. Entre ellos, los ms importantes son los h-
bitos txicos, en particular el hbito tabquico; los an-
tecedentes laborales, vinculados a importantes enfer-
medades profesionales; la somnolencia diurna, por
cuanto es el sntoma principal del sndrome de apnea
obstructivas durante el sueo, de la que recientemen-
te se ha demostrado una prevalencia en la poblacin ge-
neral mucho ms alta que la esperada; viajes recientes,
que pueden facilitar el diagnstico de determinadas
enfermedades infecciosas y medioambientales.
En la Tabla 3 se resumen algunos hallazgos fre-
cuentes en la exploracin fsica respiratoria de pacien-
tes con enfermedades respiratorias diversas de pre-
sentacin clnica frecuente.
2.2. Tcnicas especiales de diagnstico
en neumologa
2.2.1. Exploracin radiolgica del trax
Entre las tcnicas de imagen destacan la radiografa
torcica convencional en diferentes posiciones; la to-
mografa computerizada, con o sin contraste; la angio-
grafa de la circulacin pulmonar o bronquial; la eco-
grafa, sobre todo del espacio pleural; la gammagrafa
con radioistopos; y la resonancia magntica.
Las tcnicas de imagen de medicina nuclear, como
la tomografa por emisin de positrones (PET), pue-
den complementar a las tcnicas de imagen convencio-
nales. La PET obtiene imgenes de actividad metabli-
ca en lugar de las imgenes anatmicas estructurales
obtenidas por la radiologa convencional. La PET detecta
las reas de metabolismo de glucosa y se puede emple-
ar para distinguir las lesiones benignas de las malignas en
determinados casos.
1403
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 3. Algunos hallazgos frecuentes en la exploracin fsica del paciente con enfermedad
respiratoria.
Enfermedad Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin
Agudizacin Hiperinsuflacin Expansin y frmito Timpanismo Espiracin alargada
grave del asma Uso de la disminuidos Descenso Sibilancias inspiratorias
musculatura accesoria diafragmtico y espiratorias
MV abolido
Neumotrax Normal o distensin Frmito ausente Timpanismo MV ausente
(completo) del lado afecto
Atelectasia lobular Normal Frmito disminuido Matidez MV ausente
Desplazamiento de los
ruidos cardiacos hacia
el lado afecto
Neumona Normal Frmito aumentado Matidez Estertores crepitantes
hmedos
Soplo tubrico
Fibrosis pulmonar Normal Expansin inspiratoria Normal Estertores crepitantes
disminuida secos, teleinspiratorios
2.2.2. Toracocentesis
Se trata de una tcnica de puncin de la pared tor-
cica para obtener lquido pleural. Puede tener carcter
diagnstico, por ejemplo en el diagnstico y estadiaje
de un tumor maligno, o teraputico, para aliviar la insu-
ficiencia respiratoria provocada por un gran derrame
pleural y tambin para introducir frmacos esclerosan-
tes o antineoplsicos en el espacio pleural.
2.2.3. Toracoscopia
Se trata de un estudio endoscpico del espacio
pleural tras inducir un neumotrax. La visualizacin di-
recta de la pleura visceral y parietal puede resultar til si
con la toracocentesis y la biopsia pleural no se consigue
un diagnstico especfico sobre la causa de una enfer-
medad pleural importante. Tambin se puede emplear
esta tcnica para inyectar agentes esclerosantes, talco o
quimioterpicos de forma directa o difusa en el espa-
cio pleural.
2.2.4. Drenaje con el tubo de toracostoma
La insercin de un tubo en el espacio pleural drenaje
se suele realizar en los neumotrax espontneos o trau-
mticos, sobre todo cuando originan dificultad respira-
toria o alteracin grave del intercambio de gases; en los
derrames masivos o recidivantes benignos que no res-
ponden a la toracocentesis; en el empiema; en el he-
motrax, y en los derrames malignos (antes de emplear
quimioterpicos y/o sustancias esclerosantes intra-
pleurales y poco despus de emplearlos para drenar la
pleura).
2.2.5. Broncoscopia
Esta tcnica permite visualizar directamente las v-
as areas altas y el rbol traqueobronquial y, simultne-
amente, obtener muestras de secreciones y clulas de
las vas respiratorias y realizar biopsias de las vas areas,
del pulmn y de las estructuras mediastnicas.
2.2.6. Aspiracin traqueal
Proceso que permite obtener secreciones y clulas
por aspiracin de la trquea y los bronquios principa-
les. Se suele emplear en pacientes que no pueden elimi-
nar las secreciones excesivas de las vas areas con la tos.
2.2.7. Drenaje postural
Puede facilitarse el drenaje de las secreciones
procedentes de un determinado lbulo o segmento
de cada pulmn mediante posturas especficas que
facilitan la accin de la gravedad. La postura ayuda
al paciente a eliminar las secreciones acumuladas,
sobre todo cuando se realizan a la vez que tosen al
final de la espiracin y con la respiracin profunda.
El drenaje postural puede incluir la percusin, dan-
do palmadas en el trax con las manos cerradas y
la mueca flexible, para que se ablanden y se movi-
licen las secreciones retenidas que, de este modo,
pueden ser mas fcilmente expectoradas.
2.2.8. Rehabilitacin pulmonar
Se trata de aplicar, o adiestrar al paciente, en una se-
rie de ejercicios respiratorios para el diafragma y otros
msculos respiratorios que, si bien no mejoran la funcin
pulmonar, si favorecen una sensacin de bienestar y
mejoran la calidad de vida.
PRINCIPALES PATOLOGAS
(1, 2, 3, 4)
3.1. Enfermedades Pulmonares Obstructivas
Son aquellas que, independientemente de su etio-
loga, cursan con obstruccin al flujo areo producida fi-
siolgicamente de forma crnica y persistente o epis-
dica y recidivante
Para el diagnstico se utilizan parmetros clnicos
o fisiolgicos. La obstruccin al flujo areo suele deter-
minarse mediante una espirometra espiratoria forzada,
en la que se registra el volumen espirado frente al tiem-
po durante una espiracin mxima. El volumen espi-
ratorio forzado normal en el primer segundo de la es-
piracin (FEV1) se mide con facilidad y se puede
predecir en funcin del sexo, la edad y la estatura. El co-
ciente entre la FEV1 y la capacidad vital forzada
(FEV1/FVC) suele superar 0,75.
El Asma definido en el punto siguiente, junto con el
enfisema y la bronquitis crnica (que se comentan ms
adelante en la Enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica) causan >95% de la morbilidad y mortalidad por
obstruccin de la va area.
Otros procesos que producen obstruccin al flujo
areo son los siguientes:
3
1404
FARMACIA HOSPITALARIA
Bronquiolitis: inflamacin de los bronquiolos. (Ej.:
virus sinticial).
Bronquiolitis obliterativa: forma de fibrosis pulmonar
debida a la induracin fibrosa de las paredes de los
bronquiolos terminales.
Bronquiestasias: de este modo nos referimos a las di-
lataciones bronquiales irreversibles, bien focales y
limitadas a un solo segmento o lbulo pulmonar o
difusas afectando a mltiples lbulos de uno o am-
bos pulmones, usualmente acompaando procesos
infecciosos de carcter crnico, aunque tambin
pueden aparecer como un cuadro congnito o he-
reditario. En esta enfermedad se produce una dila-
tacin qustica de los bronquios debido a una falta de
desarrollo de la periferia pulmonar. Un primer me-
canismo de aparicin de las bronquiectasias adqui-
ridas es la destruccin directa de la pared bronquial
en procesos infecciosos, inhalacin de agentes qu-
micos, reacciones inmunolgicas o alteraciones vas-
culares con dficit nutricional del bronquio.
Los procesos que suelen producir bronquiectasias
son la neumona grave, las infecciones pulmonares
necrotizantes, las neumopatas fibrosantes que se
producen como consecuencia de inhalacin de ga-
ses o partculas y la obstruccin bronquial de cual-
quier etiologa. Se consideran factores predispo-
nentes principales las inmunodeficiencias, incluido
el Sida, y la fibrosis qustica.
Existen una serie de sndromes multiorgnicos
complejos en los que las bronquiectasias toman
parte destacada. As, el sndrome de Kartagener,
una discinesia ciliar primaria que cursa con un mal
aclaramiento mucociliar, con las consiguientes in-
fecciones bronquiales supurativas y bronquiecta-
sias, as como rinitis crnica, otitis, esterilidad mas-
culina, alteraciones corneales, cefaleas sinusales y
trastornos olfatorios; el sndrome de Young se ca-
racteriza por azoospermia obstructiva e infeccio-
nes pulmonares crnicas; en la micosis broncopul-
monar alrgica se produce un patrn de
bronquiectasias poco habitual que afecta a los
bronquios proximales, debido a la respuesta inmu-
nolgica a un hongo productor de proteasas, habi-
tualmente el Aspergillus fumigatus; por ltimo, es
tambin conocida la asociacin entre las bron-
quiectasias y enfermedades de naturaleza autoin-
mune, como la artritis reumatoide, el sndrome de
Sjgren, la tiroiditis de Hashimoto o la colitis ulce-
rosa.
Atelectasias: la atelectasia es un proceso agudo o crni-
co caracterizado por colapso y falta de aire en una zo-
na o todo el pulmn.
En la atelectasia crnica, la zona afectada suele estar
constituida por una mezcla compleja de falta de aire, in-
feccin, bronquiectasias, destruccin y fibrosis.
La causa principal de las atelectasias en el adulto es la
obstruccin de la luz bronquial, por tapones de exu-
dado bronquial viscoso, tumores endobronquiales,
granulomas o cuerpos extraos. Otras posibles causas
son las estenosis, la deformacin de los bronquios, la
compresin externa por un tumor, por ganglios hi-
pertrofiados o un aneurisma, la compresin pulmonar
externa en el derrame pleural o el neumotrax y la de-
ficiencia de surfactante en diversos procesos, como el
sndrome del distrs respiratorio del adulto o del nio,
las altas concentraciones de O
2
, la anestesia general y
la ventilacin mecnica.
3.1.1. Asma
Desorden caracterizado por obstruccin variable
al flujo areo que cursa con sntomas de tos, sibilancias
y disnea, reversible espontneamente o al tratamiento,
con respuesta incrementada a diversos estmulos y evi-
dencia de inflamacin en la cual esosinfilos, mastocitos
y linfocitos junto con multitud de citocinas juegan un
importante papel
(8)
.
3.1.1.1. Etiologa
(9)
En la etiologa del asma se han implicado factores ge-
nticos y ambientales. Ciertos determinantes genticos
se han identificado en zonas de los cromosomas 5 (ge-
nes que influyen en la hiperreactividad bronquial), 11
(genes que influyen en la inflamacin mediada por IgE)
y otros. Tanto la atopia como la hiperreactividad bron-
quial presentan influencia familiar. La hiperreactividad
bronquial se entiende como una respuesta exagerada de
la va area ante estmulos provocadores diversos (es-
pecficos o inespecficos), que se manifiestan como obs-
truccin al flujo areo. Alrededor del 20% de la poblacin
tiene hiperreactividad bronquial y de estos sujetos, un
porcentaje elevado est asintomtico. Lo que est claro,
es que la hiperrespuesta incrementa de dos a tres veces
la posibilidad de padecer asma. Tambin la alergia, en-
tendindose por tal a la hipersensibilidad inmediata (tipo
1) a determinados antgenos aumenta en tres a cinco ve-
ces el riesgo de padecer asma.
1405
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Otros factores de riesgo son: la edad, incremen-
tndose en nios pequeos y ancianos; el sexo, ob-
servndose que en la niez predomina en los varones
y en la edad adulta en las mujeres; nios nacidos pre-
maturamente y con bajo peso tienen un riesgo in-
crementado en 4 veces de desarrollo de asma; hijos
nacidos de madres muy jvenes (menor de 20 aos)
o madres fumadoras, y, por ltimo, las infecciones
virales, sobre todo por virus sincitial respiratorio y
rinovirus, son precipitantes de exacerbaciones as-
mticas en un alto porcentaje de pacientes, aunque
si estas infecciones ocurren en la infancia quizs tie-
nen un papel protector para el desarrollo de la sen-
sibilizacin alergnica.
La inhalacin de un antgeno al que el asmtico es-
t sensibilizado origina una respuesta inmediata, con ca-
da de la funcin pulmonar, que se resuelve en aproxi-
madamente una hora, y en la que se ha implicado al
mastocito, al observarse un incremento de histamina y
triptasa en el lavado broncoalveolar (LBA). Posterior-
mente, puede ocurrir una respuesta tarda, que co-
mienza 4 o 6 horas tras la inhalacin, y que puede per-
sistir de 24 a 48 horas, en la que se han implicado a los
eosinfilos, linfocitos T y neutrfilos.
3.1.1.2. Fisiopatologa
La obstruccin de la va area en el asma se debe a
la combinacin de varios factores, que incluyen el es-
pasmo del msculo liso de la va, el edema de la muco-
sa, el aumento de la secrecin de moco, la infiltracin
celular de las paredes de la va area (sobre todo por eo-
sinfilos y linfocitos) y la lesin y descamacin del epi-
telio respiratorio.
El broncospasmo asociado a la contraccin del
msculo liso se consideraba el factor ms importante
en la obstruccin de las vas areas. Sin embargo, en el
momento actual se sabe que la inflamacin resulta fun-
damental, sobre todo en el asma crnico. Incluso en las
formas leves de asma se produce una respuesta infla-
matoria, en la que participan principalmente eosinfilos
y linfocitos activados, aunque tambin se observan neu-
trfilos y mastocitos; tambin se presenta una desca-
macin de clulas epiteliales. Los mastocitos parecen
importantes en la respuesta aguda a los alergenos inha-
lados y quiz al ejercicio, pero resultan menos impor-
tantes que otras clulas en la gnesis de la inflamacin
crnica. El nmero de eosinfilos en sangre perifrica y
en las secreciones de la va area se correlaciona de for-
ma estrecha con el grado de hiperreactividad bronquial.
Como conclusin, podemos decir que la respuesta
inflamatoria en el asmtico es muy compleja, caracteri-
zndose por una complicada interrelacin entre leuco-
citos, clulas endoteliales y epiteliales, mediadores y c-
lulas de adhesin, que da lugar al hallazgo histo-
patolgico clsico del asma: denudacin del epitelio, fi-
brosis subepitelial, degranulacin del mastocito e infil-
tracin mucosa por eosinfilos y linfocitos
3.1.1.3. Diagnstico
El diagnstico del asma se fundamenta en la histo-
ria clnica, en los datos de la exploracin funcional res-
piratoria y en la informacin que proporcionan las
pruebas cutneas alrgicas.
Historia clnica
La historia clnica es fundamental para el diagnsti-
co del asma. Los datos que han merecido una atencin
prioritaria se refieren a la presencia de tos irritativa, ex-
pectoracin mucosa difcil de obtener, disnea de es-
fuerzo y sibilancias ocasionales. La disnea es de predo-
minio nocturno y despierta al paciente en muchas
ocasiones.
El principal criterio al valorar los datos clnicos es
precisamente este carcter episdico, con alternancia
entre periodos asintomticos y pocas de afectacin
clara. En todos los casos debe recogerse informacin
sobre los antecedentes familiares y personales de ato-
pia, edad de inicio de los sntomas, frecuencia e intensi-
dad de las crisis, estmulos capaces de provocar los sn-
tomas y formas de aliviarlos, as como los tratamientos
previamente instaurados. La cronologa de los sntomas
es muy importante para establecer el carcter perenne o
estacional del proceso, as como el momento del da o de
la noche en que predominan. El impacto que los sn-
tomas producen sobre la calidad de vida del paciente
merece tambin un inters primordial.
Pruebas funcionales respiratorias
Los estudios de funcin pulmonar son una pieza
fundamental tanto para establecer el diagnstico como
para valorar el pronstico o juzgar la teraputica y el se-
guimiento en el asma. El elemento clave es demostrar la
presencia de obstruccin al flujo areo. Si utilizamos la
espirometra forzada convencional, la obstruccin se
define a partir de la reduccin de la relacin
FEV1/FVC.
1406
FARMACIA HOSPITALARIA
La obstruccin en el asma es, por lo general, varia-
ble y reversible. Este exceso de variacin en las lecturas
puede cuantificarse fcilmente utilizando un medidor
porttil de flujo espiratorio mximo (peak-flow meter)
y anotando las lecturas matutinas y vespertinas. Una va-
riacin diurna 20% es muy caracterstica del asma y, al
mismo tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la va
area, probablemente un empeoramiento en los snto-
mas y la necesidad de mayor cantidad de medicacin
broncodilatadora.
Las pruebas de funcin pulmonar se consideran
ms fiables cuando se realizan antes y despus de ad-
ministrar un broncodilatador en aerosol para determinar
el grado de reversibilidad de la obstruccin de la va a-
rea. Estas pruebas tambin resultan tiles para el diag-
nstico diferencial.
Las capacidades y los volmenes pulmonares est-
ticos demuestran diversas alteraciones, aunque stas
pueden no detectarse cuando una enfermedad leve se en-
cuentra en remisin. Se suele producir un incremento en
la capacidad pulmonar total, la capacidad residual fun-
cional y el volumen residual, mientras que la capacidad
vital suele ser normal o baja.
El grado de relacin existente entre las variables cl-
nicas, el grado de obstruccin bronquial, la magnitud
de reversibilidad frente a un broncodilatador o el grado
de respuesta bronquial inespecfica no siempre son to-
do lo deseable que cabra esperar, ya que muy proba-
blemente informan de diferentes facetas en la patogenia
en el asma.
La inflamacin bronquial (o pulmonar) es la altera-
cin ms relevante de la enfermedad. Este carcter in-
flamatorio del asma se ha enfatizado en las diferentes
guas y consensos, pero estos documentos consideran a
los estudios de funcin pulmonar (espirometra y de-
terminaciones del flujo espiratorio mximo) como el
patrn oro para el diagnstico y control evolutivo de
la enfermedad. Esta actitud es equivalente a aceptar que
los parmetros funcionales son suficientemente sensibles
y especficos para identificar la presencia e intensidad
de la inflamacin bronquial. Sin embargo, como ocu-
rre con otras muchas afirmaciones de estos documen-
tos, las evidencias cientficas apuntan en otra direccin.
Se ha detectado inflamacin bronquial en los pa-
cientes con asma leve e incluso en una importante
proporcin de pacientes con rinitis alrgica sin asma,
a pesar de que, en estos individuos, tanto las deter-
minaciones espiromtricas como la variabilidad cir-
cadiana del flujo espiratorio mximo (FEM o PEF)
eran normales. Adems, son muchos los estudios que
han encontrado una dbil correlacin entre los mar-
cadores de inflamacin bronquial y las determinacio-
nes espiromtricas o la variabilidad circadiana del
PEF, lo que sugiere que los parmetros funcionales y
los marcadores de inflamacin bronquial aportan in-
formacin acerca de aspectos de la enfermedad slo
parcialmente relacionados y que, en consecuencia,
unos no pueden sustituir a los otros. Todos estos da-
tos parecen indicar que los parmetros funcionales
que se recomiendan para el diagnstico y control del
asma, no son suficientemente sensibles para identifi-
car inflamacin bronquial, pero de momento son los
que tenemos.
Pruebas alrgicas
Las pruebas cutneas de hipersensibilidad inme-
diata con los alergenos habituales en cada medio son el
procedimiento de eleccin para la valoracin alrgica
en el asma, aunque su resultado debe interpretarse con
los datos obtenidos en la historia clnica. La determina-
cin sistemtica de la IgE total en el plasma no est jus-
tificada. Recientemente se ha introducido la determi-
nacin de la protena catinica del eosinfilo (ECP), sea
en sangre perifrica, orina, esputo o en el lquido del la-
vado broncoalveolar como marcador de la intensidad
de la inflamacin en el asma. Aunque los datos recogi-
dos en la literatura son prometedores, se necesitan ms
estudios para establecer sus verdaderas indicaciones.
Otros estudios
La evaluacin del paciente asmtico puede comple-
tarse con el hemograma y frmula leucocitaria (eosin-
filos), aunque estos valores son inespecficos y se ven
alterados por mltiples patologas. La presencia de eo-
sinfilos puede tambin constatarse en el esputo. La ra-
diografa de trax permite evaluar la presencia de com-
plicaciones y descartar otras patologas. La radiografa
de senos etmoidales es muy til ante la presencia de p-
lipos nasales o para descartar sinusopata. El trnsito
esfago-gastroduodenal permite descartar la presencia
de hernia de hiato con reflujo.
3.1.1.4. Clasificacin
El asma se puede clasificar en cuatro grupos en fun-
cin de su gravedad (Tabla 4). Los tres elementos que
deben analizarse para clasificar a los pacientes son: la
magnitud de sus sntomas, el grado de afecctacin de su
1407
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
funcin pulmonar y las necesidades de medicacin
broncodilatadora que deben utilizar para aliviar los sn-
tomas. Como el curso del asma es variable, un paciente
puede evolucionar de un grupo a otro. Cualquier pa-
ciente, sea cual sea el grupo al que pertenece, puede tener
exacerbaciones leves, moderadas o graves. Los criterios
de gravedad de una crisis asmtica se resumen en la Ta-
bla 5.
3.1.2. Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC)
Alteracin caracterizada por la disminucin de los
flujos areos espiratorios que no se modifica significa-
tivamente durante varios meses de observacin. Esta
entidad, comprende fases evolutivas, de las siguientes
enfermedades, causantes de obstruccin crnica al flu-
1408
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 4. Clasificacin del asma en funcin de su gravedad.
Categora Sntomas Sntomas nocturnos Funcin Pulmonar
Estado 1 <1 vez/semana 2 veces/mes PEF 80% del terico.
Intermitente leve Ausencia de sntomas Variabilidad del PEF: <20%
y PEF normal entre
exacerbaciones.
Estado 2 1 vez/semana pero >2 veces/mes PEF 80% del terico.
Persistente leve < 1 vez/da Variabilidad del PEF: 20-
30%
Estado 3 Diarios >1 vez/semana PEF >60 y <80% del teri-
co.
Persistente moderada Exacerbaciones Variabilidad del PEF: >30%
que limitan la actividad
Estado 4 Continuos Frecuentes PEF 60% del terico.
Persistente grave Actividad fsica limitada Variabilidad del PEF: >30%
PEF: Flujo pico espiratorio = (FEM: Flujo expiratorio mximo)
Tabla 5. Criterios de gravedad en la exacerbacin asmtica.
Clnica Leve Moderada Grave
Disnea Caminar Hablar Reposo
Msculos accesorios No S S
Pulso paradjico < 10 mmHg 10-25 mmHg > 25 mmHg
Sibilancias Moderadas Intensas Intensas
Diaforesis No No S
Frecuencia cardiaca < 100 100-120 >120
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada >30 (resp./min)
PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
FEV1 (% ref) > 80% 60-80% < 60%
PEF 300 l/min 150-300 l/min < 150 l/min
jo areo: enfisema pulmonar, bronquitis crnica y as-
ma bronquial crnica persistente. La obstruccin bron-
quial puede asociarse a un cierto grado de hiperreacti-
vidad bronquial, demostrado por una prueba
broncodilatadora y/o por test de provocacin.
Enfisema pulmonar: definido como una alteracin
anatmica, caracterizada por el agrandamiento anor-
mal y permanente de los espacios areos respiratorios dis-
tales al bronquiolo terminal, asociado a destruccin de
las paredes alveolares sin fibrosis obvia.
Bronquitis crnica: se caracteriza por la presencia
de tos y expectoracin que se extiende a la mayor parte
de los das durante al menos tres meses al ao por dos
aos consecutivos, tras excluir otras causas, como las
infecciones por Mycobacterium tuberculosis, el carci-
noma pulmonar y la insuficiencia cardiaca crnica.
Asma crnica persistente: la existencia de variabili-
dad apreciable en la obstruccin al flujo areo en cortos
periodos separa al asma de la EPOC razn por la cual no
se la incluye como tal dentro de este trastorno. Sin em-
bargo, existe un cierto grupo de pacientes con historia
de episodios de asma bronquial de mucho tiempo, no fu-
madores y cuya evolucin a lo largo de un ao condu-
ce a una severa obstruccin fija al flujo areo, con exa-
cerbaciones ocasionales. Slo esta particular forma
evolutiva del asma, denominada asma crnica persis-
tente, resulta en un cuadro clnico difcilmente distin-
guible del EPOC y es incluida dentro de dicha entidad
a los efectos de este programa.
En sntesis, el cuadro de obstruccin permanente al
flujo areo, desde su comienzo asintomtico hasta el
cuadro de disnea invalidante que caracteriza al periodo
ms avanzado del EPOC, puede originarse en una o
ms de las afecciones definidas previamente las cuales co-
existen con cierta frecuencia, tal como puede apreciar-
se en el Diagrama de Venn de la Figura 1.
3.1.2.1. Anatoma patolgica y patogenia
En la EPOC se produce un proceso inflamatorio
crnico que afecta a las va areas y el parnquima pul-
monar. En los bronquios se observan hiperplasia de
glndulas mucosas y aumento de clulas caliciformes,
con zonas de metaplasia escamosa y anomalas ciliares.
En las vas areas perifricas, el lugar donde se produce
la obstruccin al flujo areo, existe estrechamiento de
la luz por fibrosis, hipertrofia del msculo liso, impac-
tacin mucosa y metaplasia de clulas caliciformes. El in-
filtrado inflamatorio en la EPOC est constituido prin-
cipalmente por linfocitos T citotxicos (CD8+), y
afecta a las vas areas principales y las de pequeo cali-
bre, los septos alveolares y las arterias musculares. La
inflamacin de la va area en el asma bronquial es dis-
tinta de la de la EPOC, dado que est constituida por in-
filtrado eosinoflico y aumento de linfocitos T CD4+
Asimismo, en el asma no existe afeccin del parnqui-
1409
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Figura 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Diagrama de Venn (no proporcional)
ideado por Sinder
8
7 6
3
5
9 10
4
2
Enfisema NOEPOC
1, 2 y 11 = con rasgos clnicos y/o radiolgicos de bronquitis cr-
nica y/o enfisema, pero no presentan obstruccin del flujo areo
(determinado por la medida del FEV1).
9 = asma inequvoca definida como obstruccin de las vas areas
completamente reversible.
10 = con limitacin area pero no EPOC: fibrosis qustica y bron-
quiolitis obliterante.
EPOC
3, 4 y 5 = con obstruccin del flujo areo y bronquitis crnica y/o
enfisema.
6, 7 y 8 = con obstruccin del flujo areo parcialmente reversible,
con tos productiva crnica, enfisema o ambos pero con dificultad
para diferenciar si tienen asma subyacente o han desarrollado hipe-
rreactividad bronquial como complicacin de la bronquitis y/o
enfisema.
EPOC
Asma
Obstruccin
al flujo areo
Bronquitis
crnica
11 1
ma pulmonar. Los mediadores inflamatorios tambin
difieren entre el asma y la EPOC. En el asma, adems de
otros factores quimiotcticos de eosinfilos, son cito-
cinas importantes la interleucina-4 (IL-4), mediadora
de la respuesta alrgica, y la interleucina-5 (IL-5), me-
diadora en la inflamacin eosinoflica. Por el contrario,
en la EPOC tienen importancia la presencia del factor de
necrosis tumoral-a (TNF-a), la interleucina-8 (IL-8) y
el leucotrieno B4, citocinas que participan la inflama-
cin neutroflica.
En la EPOC se producen asimismo cambios es-
tructurales en los vasos pulmonares, que consisten en el
engrosamiento de la capa ntima de las arterias muscu-
lares. Estas lesiones pueden observarse en las fases ini-
ciales de la enfermedad y se asocian a disfuncin endo-
telial. El humo del tabaco es la principal causa
patognica
3.1.2.2. Factores de riesgo
Se resumen el la Tabla 6. El tabaco y la edad justifi-
can >85% del riesgo de desarrollar una EPOC. Los fu-
madores muestran una mayor mortalidad por EPOC
que los no fumadores, as como una mayor incidencia y
prevalencia de tos productiva y otros sntomas respira-
torios; la obstruccin de la va area demostrada me-
diante espirometra depende de la dosis de tabaco. Por
razones que se desconocen slo un 15% de los fuma-
dores desarrollan una EPOC clnicamente significati-
va.
Los estudios longitudinales muestran que la fun-
cin ventilatoria normal de los no fumadores determi-
nada con la FEV
1
se reduce en 25 a 30 ml/ao siguien-
do un patrn curvilneo (que empieza hacia los 30
aos), comparado con un descenso ms abrupto en los
fumadores de hasta 60 ml/ao. Esto supone que el in-
dividuo no fumador normalmente muestra un FEV1
superior a 2 litros los 75 aos. Sin embargo, los fumadores
de edad media que ya tienen una FEV
1
baja, a media-
dos de la sptima dcada de la vida su FEV
1
es de 0,8 li-
tros, nivel en el que se empieza a producir la disnea con
actividades de la vida diaria, un nivel que la mayor parte
de las personas no alcanzan hasta los 90 aos.
El tabaquismo pasivo (exposicin en ambientes ce-
rrados al humo del cigarro) puede producir irritacin
ocular y sibilancias en asmticos. La prevalencia de los sn-
tomas respiratorios y de la enfermedad aumentan y la
funcin pulmonar est ligeramente disminuida en los
hijos de fumadores en comparacin con los de no fu-
madores. Sin embargo, se desconoce si dichas observa-
ciones influyen en el desarrollo de EPOC, aunque en
cualquier caso se debe proteger a los nios de la expo-
sicin ambiental al humo.
Los grandes niveles de contaminacin ambiental re-
sultan perjudiciales para los pacientes con broncopata o
cardiopata crnica. No se comprende bien la impor-
tancia de la contaminacin ambiental en la gnesis de la
EPOC, pero es pequea comparada con el tabaco. La uti-
lizacin de combustibles slidos para cocinar y el ca-
lentamiento sin una ventilacin adecuada pueden de-
terminar niveles ms importantes de contaminacin
ambiental y generar una EPOC.
Trabajar en un ambiente contaminado por humos de
sustancias qumicas transportados por el aire o polvos in-
activos biolgicamente aumenta la prevalencia de obs-
truccin crnica de la va area, acelera la disminucin del
FEV
1
y aumenta la mortalidad por EPOC. La interaccin
entre el tabaquismo y la exposicin a polvo peligroso,
como slice o polvo de algodn, aumenta todava ms la
incidencia de EPOC. Sin embargo, en todos los estu-
dios resulta ms importante el tabaco que el riesgo ocu-
pacional.
Las vas areas hiperreactivas, el estado atpico
(alrgico) o la hiperreactividad inespecfica de la va area
(que se suele determinar mediante la respuesta a la in-
halacin de metacolina) pueden predisponer a los fu-
madores al desarrollo de una obstruccin de la va area.
1410
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 6. Factores de riesgo en el desarrollo
de la EPOC.
Principales Hbito tabquico
Dficit de a1-antitripsina (Pi ZZ)
Polucin laboral
Secundarios: Atopia
(cofactores) Hiperreactividad bronquial
Alcohol
Heterocigoto MZ
Polucin ambiental y domstica
Exposicin pasiva al tabaco
Factores familiares poco conoci-
dos
Edad, sexo y raza
Nutricin
Sin embargo, los estudios no han demostrado la rela-
cin entre las manifestaciones de la EPOC en fumado-
res sin asma y con niveles estndar de IgE, eosinofilia o
reactividad en las pruebas cutneas a los alergenos. En los
fumadores con EPOC, la hiperreactividad de la va a-
rea se correlaciona de forma inversa con FEV
1
y predi-
ce una mayor velocidad de disminucin de la FEV
1
. Sin
embargo, no est claro si la hiperreactividad de la va a-
rea produce obstruccin al flujo de aire o se debe a la
inflamacin de las vas relacionada con el tabaco. Esta hi-
perreactividad inespecfica de las vas areas se produce
con ms frecuencia en mujeres que en varones.
La deficiencia de
1
-antitripsina en estado homoci-
goto se suele asociar con enfisema y en menos casos
con hepatopata. La
1
-antitripsina es una glucoprote-
na presente en los lquidos intracelulares y extracelulares
de todo el organismo, incluidos los pulmones. Inhibe
varias proteasas sricas, sobre todo la elastasa de los
neutrfilos. Se codifica por un gen del cromosoma 14. El
fenotipo del inhibidor de la proteasa (PI*) viene deter-
minado por la expresin codominante de los alelos de
ambos padres.
El gen de la
1
-antitripsina es muy pleomorfo. Los
75 alelos identificados se clasifican en normales, defi-
cientes, nulos (niveles sricos no detectables) y disfun-
cionales (niveles sricos normales de una
1
-antitripsina
mal funcionante). Se observan alelos normales en un
90% de los pacientes de origen europeo con niveles de

1
-antitripsina srica normales, cuyo fenotipo es
PI*MM. Los valores normales de esta protena en sue-
ro son de 150 a 350 mg/dl (estndar comercial) o 20 a 48
mmol (estndar verdadero del laboratorio).
Ms de 95% de las personas con deficiencia grave de
1-antitripsina son homocigotos para el alelo Z
(PI*ZZ). La mayora de ellos son de raza blanca y origen
noreuropeo. El alelo Z es poco frecuente en pacientes
asiticos y negros.
3.1.2.3. Diagnstico
La historia y la exploracin fsica sugieren una posi-
ble EPOC. La radiologa de trax y las pruebas de fun-
cin pulmonar permiten establecer el diagnstico.
En los pacientes con EPOC de inicio prematuro y
los no fumadores con EPOC se debe valorar la defi-
ciencia de
1
-antitripsina, que se diagnostica midiendo los
niveles sricos de
1
-antitripsina, y realizando poste-
riormente el fenotipo para confirmar (PI*). El predo-
minio del enfisema basal en la radiografa de trax debe
sugerir un defecto gentico, igual que el asma no remi-
tente en una persona <50 aos o la cirrosis en una per-
sona sin factores de riesgo aparentes.
El tamao y la funcin del ventrculo izquierdo sue-
len ser normales en los pacientes con EPOC sin altera-
ciones cardiacas acompaantes. La fraccin de eyeccin
del ventrculo derecho suele ser anmala, sobre todo
durante el ejercicio.
Exploracin funcional respiratoria
(11)
La exploracin de la funcin pulmonar en la
EPOC permite: a) establecer el diagnstico de la enfer-
medad; b) cuantificar su gravedad; c) monitorizar la
evolucin de la funcin pulmonar y su respuesta tera-
putica, y d) valorar la gravedad de los episodios de agu-
dizacin y su respuesta teraputica.
Existen numerosas pruebas de funcin pulmonar
que pueden utilizarse en pacientes con EPOC. Sin em-
bargo, desde un punto de vista clnico no todas ellas
proporcionan informacin relevante. En la Tabla 7 se
recogen las ms usuales, agrupadas en funcin de la re-
levancia de la informacin que proporcionan.
1411
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 7. Exploracin funcional respiratoria.
Relevancia clnica alta
Espirometra forzada
Prueba broncodilatadora
Gasometra arterial
Relevancia clnica media
Capacidad de difusin de monxido
de carbono (DLCO)
Volmenes pulmonares estticos
Pruebas de esfuerzo
Oximetra nocturna/polisomnografa
Funcin muscular respiratoria
Relevancia clnica baja
Medicin del flujo pico
Pruebas de broncoprovocacin
Exmenes de pequeas vas areas
Estudio de distensibilidad
Estudio hemodinmico
Respuesta ventilatoria a la hipoxia
y a la hipercapnia
3.1.2.4. Clasificacin de la EPOC
La reduccin del flujo areo es la alteracin fun-
cional dominante en la EPOC, por lo que las medi-
ciones espiromtricas constituyen la herramienta
principal para establecer el diagnstico de la enfer-
medad, evaluar la gravedad y seguir el curso evolutivo.
El valor FEV1, expresado como porcentaje del valor
de referencia, es el mejor indicador de la gravedad de
la obstruccin del flujo areo. La medicin del FEV1
ofrece las siguientes ventajas: fcil realizacin, alta re-
producibilidad y buena correlacin con el pronsti-
co de la enfermedad.
Segn la gravedad la enfermedad puede ser clasifi-
cada en 4 estadios: el grado de severidad de la EPOC es-
t basado en el grado de obstruccin al flujo areo, co-
mo se muestra en las siguientes lneas.
Estadio 0: cuando el paciente presenta factores de
riesgo con tos crnica y produccin de esputo. La
funcin pulmonar determinada mediante espirometra
es normal.
Estadio 1: EPOC leve caracterizada por obstruccin
leve al flujo areo: FEV1/FVC < 80% y FEV1>80%
del terico, y habitualmente aunque no necesario tos
y expectoracin.
Estadio 2: EPOC moderada caracterizada por obs-
truccin moderada FEV1/FVC entre el 30% y el
80% del terico y habitualmente progresin de los
sntomas con disnea de esfuerzo.
Estadio 3: EPOC grave caracterizada por un
FEV1 <30% del terico o la presencia de insufi-
ciencia respiratoria o sntomas de cor pulmonale.
La definicin anatomopatolgica del cor pulmo-
nale es hipertrofia del ventrculo derecho que resul-
ta de una enfermedad que afecta la funcin y la es-
tructura de los pulmones, a excepcin de cuando
estas alteraciones pulmonares son el resultado de una
enfermedad que afecta primariamente el lado iz-
quierdo del corazn como sucede en las cardiopatas
congnitas. Aunque la prdida del lecho capilar por el
enfisema puede contribuir a la hipertensin pulmo-
nar en los pacientes con EPOC, la causa principal es la
vasoconstriccin hipxica.
La definicin de EPOC y su graduacin sobre la
base exclusivamente de criterios espiromtricos tienen
importantes limitaciones, dado que la reduccin del flu-
jo areo es crnica y poco reversible con el tratamiento.
Por este motivo, se considera de inters que en la ca-
racterizacin de la enfermedad tambin se tomen en
consideracin las alteraciones del intercambio gaseoso,
la percepcin de los sntomas, la capacidad de ejercicio
y la presencia de alteraciones nutricionales. Es posible que
en el futuro se utilice una clasificacin multidominio de
la EPOC que tenga en cuenta estas distintas facetas.
La tos y la expectoracin, preferentemente matuti-
nas, la disnea progresiva son los sntomas ms frecuen-
tes en la EPOC. Tambin son comunes las infecciones
respiratorias recurrentes con aumento de sntomas, ha-
bitualmente durante el invierno. Esta sintomatologa,
sin embargo, es inespecfica y puede ocurrir en otras
enfermedades respiratorias.
Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad
clnica: cuando aumenta el volumen o la purulencia
puede significar exacerbacin; un volumen de esputo
superior a 30 ml en 24 h sugiere la presencia de bron-
quiectasias; la expectoracin hemoptoica obliga a des-
cartar otros diagnsticos, principalmente carcinoma
broncopulmonar.
En los estadios precoces de la EPOC, la gasometra
demuestra una hipoxemia leve o moderada sin hiper-
capnia. Cuando progresa la enfermedad, la hipoxemia se
agrava y aparece hipercapnia. La frecuencia de la hiper-
capnia aumenta cuando el FEV
1
desciende por debajo
de 1 litro. Las alteraciones gasomtricas empeoran en
las exacerbaciones agudas y tambin durante el ejercicio
y el sueo. Aumenta la capacidad residual funcional y
el volumen residual y disminuye la capacidad vital.
La disnea (conciencia de respiracin difcil o des-
proporcionada a la actividad desarrollada) constituye el
sntoma principal de la EPOC, aunque puede ser per-
cibida de forma desigual por pacientes diferentes con
el mismo grado de limitacin del flujo areo, especial-
mente en los de mayor edad
(12)
.
3.1.2.5. Diferencias entre asma y EPOC
El asma y la EPOC son patologas complejas con
definiciones imprecisas, lo que hace difcil una compa-
racin morfolgica. Sin embargo, existe evidencia de
que en ambas patologas la inflamacin est presente,
aunque hay marcadas diferencias en trminos de feno-
tipo predominante y localizacin anatmico/mucosa, y
de las consecuencias funcionales de tal inflamacin. En
la Tabla 8 se extracta la comparacin entre ambas pa-
tologas.
1412
FARMACIA HOSPITALARIA
3.1.3. Fibrosis qustica
La fibrosis qustica (FQ) es una de las enfermedades
infantiles hereditarias ms comn en la raza blanca. Se
considera a esta enfermedad la principal causa de en-
fermedad pulmonar crnica grave y, a su vez, la res-
ponsable de la mayor parte de insuficiencias pancreti-
cas exocrinas en las primeras dcadas de la vida. Sin
embargo, los pacientes con FQ presentan en la actuali-
dad una mayor supervivencia debido a un diagnstico
precoz, al uso eficiente de la fisioterapia respiratoria y a
la aparicin de nuevos tratamientos.
Es una enfermedad recesiva en la que los heteroci-
gotos son portadores asintomticos. El gen responsable
de la FQ reside en el brazo largo del cromosoma 7 y
codifica una protena de 1.480 aminocidos llamada
regulador transmembranario de la fibrosis qustica
(RTFQ). La mutacin ms frecuente se conoce como
delta F508. Consiste en la delecin de tres pares de ba-
ses que codifican el aminocido que ocupa la posicin
508, la fenilalanina. De esta forma se altera la estructu-
ra de la protena RTFQ, dando lugar a un canal del clo-
ro inadecuado.
Esta anomala gentica se traduce en una alteracin
en el intercambio electroltico de las glndulas secreto-
ras exocrinas. En condiciones normales, la apertura de
los canales del cloro permite el paso de ste desde el ci-
toplasma hacia la luz. La apertura y cierre de estos canales
est regulada por el AMP cclico que, al parecer, no fun-
ciona correctamente en los pacientes con FQ. Simult-
neamente, la reabsorcin de sodio desde la luz hacia el
citoplasma de la clula est muy aumentada en estos pa-
cientes y, como el agua sigue al sodio, da lugar a secre-
ciones insuficientemente hidratadas, de elevada visco-
sidad y que terminan por obstruir los conductos del
pulmn y el pncreas. De esta forma se favorece la co-
lonizacin bacteriana pulmonar tan tpica de esta en-
fermedad as como la insuficiencia pancretica exocrina.
1413
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 8. Comparacin entre asma y EPOC.
ASMA EPOC
Predisposicin familiar Fuerte Dbil
Tabaco como factor de riesgo Dbil Fuerte
Prevalencia segn la edad Cualquier edad Ancianos
Congestin/edema Presente Variable/fibrtico
Eosinfilos Aumentados Normales
Neutrfilos Normales Aumentados
Cociente de linfocitos CD4/CD8 4:1 1:4
Expresin gentica de IL*-4 e IL*-5 Aumentada No aumentada
Obstruccin del flujo areo Variable Deterioro progresivo
(componente irreversible) de la funcin pulmonar
Esputo Eosinofilia Macrfagos
Clulas metacromticas Neutrfilos (agudizacin infecciosa)
Msculo liso bronquial Masa aumentada Masa aumentada
(vas areas grandes) (vas areas pequeas)
Membraba basal reticular Engrosada homogeneamente e hialina Variable o normal
Glndulas bronquiales Masa aumentada (sin cambios en la Masa aumentada
histioqumica de la mucina) (aumento glucoprotena acdica)
Superficie del epitelio Fragilidad/prdida Fragilidad indeterminada
* Interleucina
La FQ puede presentar alteraciones en diferentes
rganos. Aunque no todas las alteraciones tienen por
qu aparecer en el mismo paciente, la patologa bron-
copulmonar suele dominar el cuadro clnico, siendo las
infecciones respiratorias la causa fundamental de las
exacerbaciones sintomticas en estos pacientes algunas
veces con acompaamiento de hiperreactividad bron-
quial. Las complicaciones pulmonares ms frecuentes
son la obstruccin crnica al flujo areo, la hemoptisis
y el neumotrax.
Las infecciones mantenidas favorecen la aparicin de
bronquiectasias, tan tpicas de esta enfermedad. Una
vez que aparecen, el deterioro se acelera, aumentando la
frecuencia y la severidad de las exacerbaciones. Esto
conduce a la insuficiencia respiratoria, el cor pulmona-
le y la muerte.
3.2. Trastornos de la circulacin pulmonar
(13)
3.2.1. Hipertensin pulmonar
(14)
La hipertensin pulmonar se define como la exis-
tencia de una presin media en la arteria pulmonar ma-
yor de 25 mmHg en reposo o de ms de 30 mmHg du-
rante el ejercicio
(15)
.
Se han propuesto mltiples formas de clasificacin
de la hipertensin pulmonar.
En la reunin mundial sobre hipertensin pulmonar
realizada en Evian en septiembre de 1998 avalada por la
OMS, se propuso una clasificacin descriptiva
(19)
(Tabla
9).
3.2.1.1. Hipertensin pulmonar primaria
(17)
La hipertensin pulmonar primaria es una enfer-
medad de carcter progresivo, ms frecuente en muje-
res jvenes y de mediana edad.
Tradicionalmente se han descrito una serie de fac-
tores asociados a un mayor riesgo de desarrollar hiper-
tensin pulmonar. (Tabla 10). El mecanismo exacto
por el que estos factores la producen no se ha dilucida-
do completamente.
La hipertensin pulmonar primaria es una enfer-
medad poco frecuente, un caso por milln de habitan-
tes/ao, y de causa desconocida que cursa con afeccin
de los vasos pulmonares de pequeo calibre. Los ha-
llazgos clnicos e histopatolgicos de la forma familiar de
la hipertensin pulmonar primaria familiar son idnticos
a los de la forma espordica.
Su patogenia es compleja, y en ella concurren fac-
tores genticos y exgenos (frmacos, virus, txicos,
etc.). En los ltimos aos se han producido avances im-
portantes en el conocimiento de los procesos molecu-
lares que subyacen en los cambios complejos del vaso
pulmonar.
En la mayora de los casos el sntoma inicial es la
disnea de esfuerzo. La angina de esfuerzo indica una li-
mitacin intensa del gasto cardiaco. Aproximadamente
el 10% de los pacientes, normalmente mujeres, refie-
ren fenmeno de Raynaud, que se asocia a un peor
pronstico. La exploracin fsica y los signos de hiper-
tensin pulmonar dependen de la gravedad del proceso.
El objetivo de las pruebas diagnsticas en los pa-
cientes con sospecha de hipertensin pulmonar prima-
ria es excluir causas secundarias y valorar su gravedad. El
test vasodilatador agudo, efectuado con adenosina,
prostaciclina u xido ntrico inhalado, es imprescindi-
ble para la eleccin del tratamiento ms adecuado. Una
reduccin significativa en la presin arterial pulmonar y
un incremento en el gasto cardiaco predicen una res-
puesta favorable al tratamiento vasodilatador
(18)
.
3.2.1.2. Hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica
La hipertensin pulmonar tromboemblica crni-
ca ocurre en un pequeo porcentaje de los pacientes
1414
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 9. Grupos de clasificacin diagnstica de la
hipertensin.
Hipertensin pulmonar arterial
Hipertensin pulmonar primaria
espordica, familiar)
Hipertensin pulmonar secundaria
(p.ej., infeccin VIH, frmacos)
Hipertensin pulmonar venosa
(p. ej., cardiopata, compresin mediastnica)
Hipertensin pulmonar asociada
a enfermedades respiratorias (p. ej., EPOC)
Hipertensin pulmonar debida a procesos
tromboemblicos (p. ej., embolismo pulmonar)
Hipertensin pulmonar por enfermedades
vasculares pulmonares (p.ej., sarcoidosis)
Hemangiomatosis capilar pulmonar
que presentan episodios de embolizacin pulmonar re-
currentes.
La historia clnica del paciente es, por lo general, de
escasa ayuda, los hallazgos de la exploracin fsica son si-
milares a los de otras formas de hipertensin pulmo-
nar. La gammagrafa pulmonar es la prueba que marca
el punto a partir del cual el diagnstico se orienta hacia
el origen tromboemblico de la enfermedad, si bien en
la mayora de los casos la gammagrafa pulmonar in-
fraestima el grado de obstruccin real del rbol vascular.
La arteriografa pulmonar confirma definitivamente el
diagnstico: adems de delimitar la extensin de la en-
fermedad y evaluar la accesibilidad quirrgica de los
trombos.
3.2.2. Embolia pulmonar
Se define con este trmino la impactacin sbita de
un cogulo de sangre en una arteria pulmonar con la
consiguiente falta de aporte sanguneo al parnquima
pulmonar.
3.2.2.1. Etiologa y patogenia
En su forma de presentacin mas frecuente, la
embolia pulmonar es consecuencia de un trombo
procedente de una vena de la pelvis o de las extre-
midades inferiores. Frecuentemente los trombo-
mbolos se originan en la vena iliofemoral, mas
raramente en el muslo, en los brazos o en la aurcula
o el ventrculo derechos. Una vez en la circulacin
venosa, los trombombolos se enclavan en las ar-
terias pulmonares de ambos pulmones en un 65%
de los casos, del pulmn derecho en un 25% y del
izquierdo en el 10%.
Otras causas frecuentes en este proceso son
los mbolos de grasa tras las fracturas, y los de l-
quido amnitico. Estos mbolos obliteran la mi-
crocirculacin pulmonar dando lugar a un sndro-
me de distrs respiratorio.
La embolia pulmonar aguda no es un proceso
esttico y completamente irreversible. Los trom-
bos empiezan a lisarse en cuanto llegan al pulmn,
lisis que, si no existe otro tipo de patologa cardio-
vascular, se suele completar en algunas semanas e in-
cluso en pocos das. Las alteraciones fisiolgicas
disminuyen al mismo ritmo en que mejora la cir-
culacin pulmonar. Sin embargo, no puede ob-
viarse que una embolia pulmonar masiva puede
causar la muerte en horas e incluso en minutos, sin
necesidad de que se desarrolle un infarto.
La recidiva, en un periodo de meses o aos, de
los episodios emblicos pueden determinar una
obstruccin progresiva de la arteria pulmonar con
hipertensin pulmonar crnica, disnea progresiva y
cor pulmonale.
3.2.2.2. Sntomas y signos
Las manifestaciones clnicas de la embolia pul-
monar son inespecficas; su frecuencia e intensidad va-
ran en funcin del grado de oclusin vascular, del
1415
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 10. Enfermedades asociadas a la hipertensin pulmonar: evaluacin del riesgo.
Enfermedad o circunstancia asociada Nivel de riesgo Ejemplo
Ingesta de frmacos y toxinas Establecido Fenfluramina
Muy probable Anfetaminas
Posible Cocana
Improbable Tabaco
Condiciones clnicas y demogrficas Establecido Sexo
Posible Embarazo
Improbable Obesidad
Enfermedades Establecido Infeccin VIH
Muy probable Hipertensin portal
Probable Enfermedad tiroidea
estado de las funciones cardiaca y pulmonar antes de
producirse la embolia y del desarrollo de un infarto
pulmonar.
Las manifestaciones de la embolia pulmonar sue-
len desarrollarse de forma abrupta y persisten varios d-
as, reducindose su intensidad en funcin de la velocidad
de lisis del cogulo. En los pacientes con mbolos pe-
queos recidivantes crnicos, los sntomas y signos de
cor pulmonale se desarrollan de forma insidiosa y per-
sisten durante meses o aos.
La embolia sin infarto produce sensacin de falta
de aire, taquipnea, ansiedad e intranquilidad prominen-
tes. La hipertensin pulmonar, cuando es grave, puede
determinar molestias subesternales, por distensin de
la arteria pulmonar o, posiblemente, por isquemia mio-
crdica. Un nmero significativo de pacientes pueden
presentar confusin, convulsiones o alteraciones neu-
rolgicas, reflejo de una isquemia cerebral secundaria.
La cianosis slo se produce cuando la embolia pulmo-
nar es masiva.
Los signos que pueden indicar infartacin son tos,
hemoptisis, dolor torcico de tipo pleurtico, fiebre, evi-
dencias de consolidacin pulmonar y el roce pleural.
3.2.2.3. Diagnstico
El diagnstico de embolia pulmonar con o sin in-
farto suele establecerse mediante procedimientos espe-
ciales, de los cuales destacan la gammagrafa y la arte-
riografa pulmonar. El diagnstico diferencial de los
pacientes con embolia pulmonar masiva incluye el
schok sptico, el infarto agudo de miocardio y el tapo-
namiento cardiaco. Cuando se produce un infarto pul-
monar, el diagnstico diferencial incluye la neumona, las
atelectasias, la insuficiencia cardiaca y la pericarditis.
3.2.2.4. Pronstico
La mortalidad despus del proceso tromboem-
blico inicial vara en funcin de la extensin de la
embolia y de la situacin cardiaca y pulmonar previa
del paciente. El riesgo de que un paciente con una
funcin cardiopulmonar muy afectada muera tras
una embolia pulmonar significativa es alto. Sin em-
bargo, cuando el paciente tiene previamente una
funcin cardiopulmonar normal es improbable que
fallezca, salvo si la oclusin es masiva.
3.3. Enfermedades infecciosas
3.3.1. Bronquitis aguda
La bronquitis aguda es una inflamacin aguda tra-
queobronquial, usualmente autolimitada y que cura
completamente con recuperacin de la funcin. Es un
proceso generalmente leve que puede agravarse en pa-
cientes con una patologa previa, como los cardipatas
y broncpatas crnicos.
3.3.1.1. Etiologa
La bronquitis infecciosa aguda suele presen-
tarse despus de un resfriado comn u otra infec-
cin vrica de la nasofaringe, la garganta o el r-
bol traqueobronquial, que se sobreinfecta
secundariamente por bacterias. Entre los virus
que pueden producir una bronquitis aguda se en-
cuentran adenovirus, influenza A y B, virus sinci-
tial respiratorio, rinovirus, etc. Mycoplasma pneu-
moniae, Bordetella pertussis y Chlamydia
pneumoniae tambin son agentes habituales de la
bronquitis infecciosa aguda, sobre todo en adultos
jvenes.
3.3.1.2. Anatoma patolgica y fisiopatologa
El cambio ms precoz es la hiperemia de la muco-
sa acompaada de descamacin, edema, infiltracin
leucocitaria de la submucosa y produccin de un exu-
dado mucopurulento.
Se alteran las funciones protectoras de los cilios
bronquiales, de los fagocitos y de los linfticos, de mo-
do que las bacterias pueden invadir los bronquios, es-
triles en condiciones normales.
Cuando la tos no es capaz de eliminar las secrecio-
nes bronquiales, se puede producir obstruccin bronquial
por un mecanismo en que se suman las secreciones re-
tenidas, el edema de la pared bronquial y, en algunos ca-
sos, el espasmo de los msculos bronquiales.
3.3.1.3. Sntomas y signos
Los sntomas de infeccin respiratoria alta, como
coriza, escalofros, fiebre, dolor muscular y dolor de gar-
ganta, suelen preceder a la bronquitis infecciosa aguda.
Una tos seca e improductiva en fases iniciales suele
indicar el principio de una bronquitis. A las pocas ho-
1416
FARMACIA HOSPITALARIA
ras o das se empieza a eliminar esputo viscoso, primero
en pequeas cantidades y, ms tarde, de forma ms
abundante y con aspecto mucopurulento. El esputo
francamente purulento sugiere una infeccin bacteriana
aadida. Algunos pacientes refieren un dolor subester-
nal urente, que se agrava con la tos.
No es infrecuente que aparezca fiebre de 38 a
39 C durante 3 a 5 das, tras la cual desaparecen los sn-
tomas agudos, aunque persistiendo la tos durante algu-
nas semanas. Una fiebre sostenida es sugestiva de neu-
mona.
Los signos pulmonares son escasos en la bronquitis
aguda no complicada. Se pueden auscultar roncus agu-
dos o graves aislados y ocasionales estertores hmedos
o secos en las bases. Son frecuentes las sibilancias, so-
bre todo despus de la tos. Los signos localizados per-
sistentes en la exploracin torcica sugieren que se ha
desarrollado una neumona.
Las complicaciones graves suelen producirse slo
en pacientes con una broncopata crnica de base. En di-
chos pacientes, la bronquitis aguda puede originar graves
alteraciones gasomtricas (insuficiencia respiratoria agu-
da).
3.3.1.4. Diagnstico
El diagnstico es usualmente clnico, basado en los
signos y sntomas del paciente, pero es preciso realizar
una radiografa de trax para descartar complicaciones
u otras enfermedades asociadas si los sntomas son gra-
ves o prolongados.
Se deben controlar los gases en sangre arterial
cuando exista una broncopata crnica grave de base.
Cuando los pacientes no responden adecuada-
mente a los antibiticos o se integran en una poblacin
de riesgo, por ejemplo un paciente en tratamiento in-
munodepresor, se debe realizar una tincin de Gram y
un cultivo del esputo para determinar el germen causal
y proporcionar un tratamiento etiolgico especfico.
3.3.2. Neumona
Se denomina neumona a la Infeccin aguda del
parnquima pulmonar que afecta a los espacios alveolares
y al tejido intersticial. Desde un punto de vista de su lo-
calizacin radiolgica puede afectar todo un lbulo
(neumona lobar), un segmento del mismo (neumona
segmentaria o lobulillar), los alvolos contiguos a un
bronquio (bronconeumona) o el tejido intersticial
(neumona intersticial).
3.3.2.1. Etiologa
Por encima de los 30 aos, la causa ms frecuente de
neumona son las bacterias, destacando Streptococcus
pneumoniae como la ms frecuente. Otros patgenos
son las bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C.
psittaci, C. trachomatis, Moraxella o Branhamella ca-
tarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumo-
niae y otros bacilos gramnegativos. El Mycoplasma
pneumoniae, un organismo parecido a una bacteria,
afecta de forma especialmente frecuente a nios mayo-
res y adultos jvenes, sobre todo en primavera. Los
principales patgenos pulmonares en los lactantes y los
nios son los virus: el virus sincitial respiratorio, el virus
parainfluenza y los influenza A y B. En adultos sanos
slo son frecuentes las infecciones por influenza A y
en menos ocasiones por influenza B. Otros grmenes
implicados son Nocardia, Actinomyces, micobacterias
y hongos.
Los principales mecanismos de contagio y disemi-
nacin son la inhalacin de gotas cuyo dimetro per-
mita llegar al alveolo, la aspiracin de secreciones de las
vas areas altas, la colonizacin por va linftica o san-
gunea desde otros y la extensin directa a partir de una
infeccin contigua.
Predisponen a la neumona circunstancias como el
alcoholismo, la institucionalizacin, la insuficiencia car-
diaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, las
edades extremas, la inmunodepresin y la alteracin de
la conciencia.
3.3.2.2. Sntomas
En su forma ms caracterstica, la neumona bac-
teriana, aparece un sndrome caracterizado por tos, fie-
bre y expectoracin abundante a lo largo de unos das y
que se acompaa en ocasiones de inflamacin exudati-
va de la pleura. La exploracin fsica puede detectar ta-
quipnea y signos de consolidacin, como estertores
con sonidos respiratorios bronquiales.
3.3.2.3. Diagnstico
El diagnstico se basa en una combinacin de los
sntomas caractersticos de la neumona combinados
con la imagen radiogrfica de infiltracin.
1417
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
En el 30-50% de los pacientes no se identifican
microbiolgicamente los patgenos causales, a pe-
sar de una clara impresin diagnstica de neumona
bacteriana. El mtodo, consagrado por la prctica,
para detectar los patgenos bacterianos es el cultivo
de esputo; sin embargo, estas muestras no conducen
sistemticamente a resultados claros, ya que la flora
orofarngea normal puede contaminarlas cuando
atraviesan las vas respiratorias altas. Son mucho ms
fiables las muestras obtenidas en zonas presunta-
mente estriles, como la sangre en pacientes con
bacteriemia de origen neumnico, o en el derrame
pleural en los pacientes con empiema. Algunos
agentes microbianos necesitan tcnicas especiales de
cultivo, tinciones especiales, estudios serolgicos o
biopsias pulmonares para ser correctamente identi-
ficados.
3.3.2.4. Neumona neumoccica
Es la neumona causada por el Streptococcus
pneumoniae agente causal identificado con mayor fre-
cuencia en las neumonas de origen bacteriano, parti-
cularmente en el mbito extrahospitalario.
Desde un punto de vista epidemiolgico, la neu-
mona neumoccica es espordica, estacional (invier-
no) y afecta con ms frecuencia a pacientes de edades ex-
tremas. Los estudios sobre la flora farngea demuestran
que del 5 al 25% de las personas sanas son portadoras de
neumococos, obteniendo las cifras ms elevadas en in-
vierno en los nios y en los padres con nios peque-
os. En funcin de los polisacridos de la cpsula, se
han identificado mas de 80 serotipos de neumococo.
El neumococo alcanza el pulmn por inhalacin o
aspiracin. Prolifera en los bronquiolos, iniciando un
proceso inflamatorio en los espacios alveolares con ex-
travasacin de un lquido rico en protenas que se com-
porta como medio de cultivo y favorece la extensin de
la infeccin hacia los alvolos adyacentes, produciendo
la imagen tpica de la neumona lobar.
Desde un punto de vista clnico, es caracterstico
el comienzo sbito de la neumona, con un nico es-
calofro; la presencia de escalofros persistentes debe
sugerir otro diagnstico. Despus de este escalofro se
presenta habitualmente fiebre, dolor al respirar en el
lado afectado, tos, expectoracin y disnea. La tempe-
ratura sube con rapidez de 38 a 40,5 C, el pulso sue-
le alcanzar 100 a 140 latidos/min y las respiraciones se
aceleran hasta 20 a 45 respiraciones/min. Otros ha-
llazgos frecuentes son nuseas, vmitos, malestar y
mialgias. La tos, seca en estadios iniciales, suele ha-
cerse productiva y purulenta, con un esputo he-
rrumbroso.
Entre las complicaciones graves y potencialmente
mortales destacan el sndrome de distrs respiratorio
del adulto y el shock sptico. Algunos pacientes des-
arrollan derrame pleural, empiema, endocarditis, me-
ningitis y peritonitis. En otros se presentan procesos de
sobreinfeccin que, tras una mejora temporal con el
tratamiento, hacen reaparecer la fiebre y empeorar los in-
filtrados pulmonares.
Existen varias causas por las que una neumona
neumoccica, bien diagnosticada y correctamente
tratada, no progresa adecuadamente. Entre estos
factores deben valorarse una reaccin farmacolgica
adversa, sobreinfeccin, defensas inadecuadas del
husped por enfermedades asociadas, falta de cum-
plimiento del tratamiento en enfermos ambulato-
rios, resistencia a antibiticos y complicaciones como
empiema, que precisan drenaje.
3.3.2.5. Neumona estafiloccica
Existen varias categoras de pacientes con alto
riesgo de neumona estafiloccica:
Lactantes y los ancianos.
Los pacientes hospitalizados y debilitados, sobre todo
los intubados, los inmunodeprimidos o los postqui-
rrgicos.
Los nios y adultos jvenes con fibrosis qustica.
Los pacientes con una sobreinfeccin bacteriana tras
una neumona vrica.
Los adictos a drogas por va parenteral.
Aunque la neumona estafiloccica suele ser fulmi-
nante, en ocasiones la evolucin de la enfermedad es
ms insidiosa, a veces con neumona o absceso pulmo-
nar crnicos.
3.3.2.6. Neumona por gramnegativos
Los bacilos gramnegativos causan la mayora de las
neumonas intrahospitalarias. El patgeno ms impor-
tante es Klebsiella pneumoniae. Otros patgenos ha-
bituales son Pseudomonas aeruginosa, Escherichia co-
li, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens
y Acinetobacter spp.
1418
FARMACIA HOSPITALARIA
El patgeno ms frecuente en los pacientes con fi-
brosis qustica, neutropenia, sida, y neumona adquirida
en los servicios de medicina intensiva es Pseudomonas
aeruginosa. Las neumonas por gramnegativos se suelen
producir en lactantes, ancianos, alcohlicos, pacientes
inmunodeprimidos y sobre todo en los neutropnicos.
Los bacilos gramnegativos colonizan la orofaringe
del paciente y, seguidamente, alcanzan el pulmn por
microaspiracin de las secreciones de la va area alta.
La mayora de los pacientes con infecciones pul-
monares por K. pneumoniae u otros bacilos gramne-
gativos muestran una bronconeumona similar a otras in-
fecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad.
Todos estos grmenes, sobre todo K. pneumoniae y P.
aeruginosa, pueden determinar la formacin de absce-
sos.
En un paciente con neumona que pertenezca a
uno de los grupos de riesgo descritos antes, sobre todo
cuando exista neutropenia o la infeccin sea hospitala-
ria, se debe sospechar infeccin por bacilos gramnega-
tivos. La tincin de Gram del esputo muestra numero-
sos bacilos gramnegativos, aunque resulta imposible
distinguir las distintas especies y gneros. El principal
problema de los cultivos lo representan los falsos posi-
tivos, debido al crecimiento de los grmenes que colo-
nizan las vas areas altas, sobre todo en pacientes tra-
tados con anterioridad con antibiticos. La positividad
de los hemocultivos y los cultivos de lquido pleural o as-
pirado transtraqueal obtenidos antes del tratamiento se
considera diagnstica.
3.3.2.7. Neumona por Haemophilus influenzae
El hemfilo es un agente etiolgico relativamente
frecuente de neumona bacteriana. Las cepas que con-
tienen la cpsula de polisacridos tipo b (Hib) son las
ms virulentas y las que con ms probabilidad producen
enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglo-
titis y la neumona bacteriana.
La neumona por Hib suele afectar a nios. La ma-
yor parte de los casos estn precedidos por una coriza y
se observan frecuentemente derrames pleurales preco-
ces. No se producen con frecuencia bacteriemia ni em-
piema. La mayor parte de los adultos desarrollan infec-
ciones por cepas no encapsuladas, en forma de una
bronconeumona parecida a otras infecciones bacteria-
nas.
La tincin Gram del esputo muestra cocobacilos
gramnegativos pequeos. Dado que coloniza habitual-
mente las vas areas altas, son frecuentes los falsos po-
sitivos en cultivo.
3.3.2.8. Neumona por Legionella
Al menos 19 especies de Legionella han sido im-
plicadas como agentes de neumona en humanos, de
las cuales la ms frecuente es Legionella pneumo-
phila.
La legionelosis tiene un abanico de presentaciones
que van desde una seroconversin asintomtica, pa-
sando por un cuadro parecido a una gripe sin neumona,
hasta la llamada enfermedad del legionario, la forma
ms grave y frecuente, que se caracteriza por neumo-
na. Raramente, se desarrollan infecciones de tejidos
blandos.
Los brotes de Legionella suelen suceder en edi-
ficios, sobre todo hospitales y hoteles, o en deter-
minadas reas geogrficas en las que se contamina
el suministro del agua y se diseminan los organis-
mos en aerosoles a partir de los condensadores por
evaporacin del aire acondicionado o por contami-
nacin en las duchas.
3.3.2.9. Neumona por Mycoplasma
Uno de los patgenos ms frecuentes en las in-
fecciones pulmonares en nios y adultos jvenes es
Mycoplasma pneumoniae. Este microorganismo se
propaga persona-persona en escuelas, cuarteles y en
el seno de las familias, dando lugar a la neumona at-
pica.
La enfermedad habitualmente es leve y se produce
una recuperacin espontnea. Sin embargo, algunos
pacientes presentan una neumona grave que en oca-
siones determina un sndrome de distrs respiratorio.
Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e in-
cluyen anemia hemoltica, complicaciones tromboem-
blicas y meningoencefalitis.
3.3.2.10. Neumona vrica
En lactantes y nios, el virus sincitial respiratorio,
el virus parainfluenza y los virus influenza A y B son
agentes etiolgicos en bronquitis y neumonas. En los an-
cianos destacan los virus influenza, parainfluenza y sin-
citial respiratorio. Los pacientes con alteraciones de la
inmunidad celular suelen desarrollar infecciones por ci-
tomegalovirus.
1419
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produ-
ciendo una bronquiolitis. Esta infeccin se extiende ha-
cia los alvolos y el rea intersticial del tejido pulmonar,
causando una neumona. Las reas infectadas, congestivas
y hemorrgicas, muestran una intensa reaccin infla-
matoria con infiltracin por mononucleares. Los alvo-
los se cargan de fibrina, mononucleares y neutrfilos.
Las infecciones vricas del tracto respiratorio infe-
rior puede cursar como bronquitis, bronquiolitis o neu-
mona. La mayora de pacientes refieren cefalea, fiebre,
mialgias y tos con esputos mucopurulentos.
La imposibilidad de recuperar un patgeno bacte-
riano responsable, la observacin de un nmero escaso
de bacterias y la presencia de monocitos en el esputo,
permiten establecer un diagnstico de sospecha de neu-
mona vrica. Es conocida la dificultad para identificar
los virus, pero tambin est muy acreditada la impor-
tancia de hacerlo, sobre todo si los virus son susceptibles
de tratamientos.
3.3.2.10. Neumona por Pneumocistis
El Pneumocistis carinii produce enfermedad slo
cuando las defensas del paciente estn alteradas, espe-
cialmente cuando la inmunidad mediada por clulas se
encuentra afectada, tal y como ocurre en los pacientes
afectados por neoplasias hematolgicas y sida.
3.3.2.11. Neumona en inmunodeprimidos
Resulta, en cierto modo, posible predecir el patge-
no posible en funcin de la deficiencia inmunitaria del pa-
ciente, de las alteraciones radiolgicas y de los sntomas
clnicos. As por ejemplo, los microorganismos ms fre-
cuentes en el diabtico son el estafilococo y los bacilos
gramnegativos mientras que en el mieloma mltiple se-
ra el neumococo y el hemfilo. Algunos patrones ra-
diolgicos caractersticos permiten orientar el diagns-
tico, as un proceso localizado con consolidacin suele
sugerir infeccin bacteriana, un patrn intersticial difu-
so sugiere una infeccin viral, las lesiones nodulares di-
fusas hacen pensar en hongos o tumores, las imgenes
cavitarias sugieren micobacterias. En los pacientes con si-
da una neumona bilateral se suele deber a Pneumocis-
tis carinii. La velocidad de progresin de la enfermedad
tambin resulta. As, en los pacientes con sntomas agu-
dos cabe sospechar de infeccin bacteriana, mientras
que una presentacin subaguda o crnica sugiere una
infeccin fngica, micobacteriana o por virus.
3.3.2.13. Neumona por aspiracin
Este tipo de neumona es la consecuencia de la en-
trada anmala de lquidos, partculas o secreciones al
interior del tracto respiratorio inferior, en unas condi-
ciones clnicas que impiden su normal eliminacin. En
funcin de la naturaleza del inculo podemos encon-
trar tres cuadros clnicos:
La neumonitis qumica, que se produce cuando el
material aspirado es un txico directo para los pul-
mones. La forma ms frecuente es la neumonitis por
cido tras la aspiracin del jugo gstrico. Esta forma de
neumonitis puede recuperarse rpidamente, o bien
producir un sndrome de distrs respiratorio o so-
breinfectarse.
La forma ms frecuente de neumona por aspiracin
es la infeccin bacteriana de las vas ereas inferiores a
partir de las bacterias anaerobias que colonizan la
orofaringe. Suele cursar con tos, fiebre y esputo pu-
rulento. La imagen radiolgica del trax mostrar un
infiltrado en los segmentos pulmonares en declive, en
funcin de la posicin del paciente durante la aspira-
cin. Al estar implicadas bacterias anaerobias, las se-
cuelas frecuentes son la necrosis pulmonar con for-
macin de un absceso pulmonar y el empiema.
La obstruccin mecnica de las vas respiratorias in-
feriores, muy frecuente en nios, debido a la aspira-
cin de lquidos o partculas.
3.3.3. Abceso pulmonar
Coleccin purulenta consecuencia de una necrosis
del parnquima pulmonar, lo que permite la evacuacin
del material purulento y la formacin de una cavidad
con paredes propias, nivel hidroareo y neumonitis cir-
cundante.
3.3.3.1. Etiologa y anatoma patolgica
La aspiracin de material infectado de las vas a-
reas altas en pacientes inconscientes o con alteracin
de la conciencia por alcohol, otras drogas, enfermedades
del SNC, etc., es la causa ms habitual de los abscesos
pulmonares. Las bacterias responsables de los abscesos
pulmonares correlacionan con la correspondiente flora
orofarngea, sobre todo anaerobios y con menos fre-
cuencia bacterias aerobias u hongos.
El absceso puede romperse liberando su contenido
1420
FARMACIA HOSPITALARIA
en la luz bronquial. A partir de aqu se produce la ex-
pectoracin al exterior de su contenido, dejando una
cavidad llena de lquido y aire. Cuando la rotura tiene
lugar hacia la cavidad pleural, se produce un empiema.
La rotura hacia el bronquio de un absceso de gran ta-
mao, y tambin los procedimientos intervencionistas de
drenaje, pueden ocasionar una diseminacin masiva de
pus con neumona masiva y un cuadro clnico que re-
cuerda al sndrome de distrs respiratorio.
3.3.3.2. Sntomas y signos
Inicialmente, el cuadro clnico es agudo, con snto-
mas correspondientes a una neumona, con malestar,
anorexia, tos productiva, sudoracin y fiebre superior
a 39 C. La presencia del absceso puede pasar hasta que
se abre hacia un bronquio, momento en el que se ex-
pectoran grandes cantidades de esputo purulento, p-
trido (anaerobios) o no, en horas o das. El dolor pleu-
ral indica, cuando aparece, afectacin pleural.
Los signos fsicos incluyen una zona de matidez pe-
quea, que indica una consolidacin neumnica locali-
zada, y supresin del murmullo vesicular.
3.3.3.3. Diagnstico
El diagnstico de sospecha de absceso pulmonar
se efecta a partir de la semiologa descrita, apoyada en
las imgenes radiolgicas. Inicialmente, las radiografas
de trax muestran consolidacin lobular o segmenta-
ria; despus de la rotura del absceso hacia el bronquio, se
observa una cavidad con un nivel lquido.
Se debe analizar el esputo mediante extensio-
nes y cultivos para bacterias, hongos y micobacterias.
Dado que el esputo expectorado puede estar con-
taminado por la flora orofarngea, en ocasiones de-
be obtenerse muestra mediante aspiracin transtra-
queal, aspiracin transtorcica o fibrobroncoscopia
con cepillo protegido.
3.3.4. Tuberculosis
La tuberculosis es una infeccin crnica producida
por Mycobacterium tuberculosis y, en raras ocasiones,
por Mycobacterium bovis y Mycobacterium africanum.
Suele contagiarse por inhalacin, en ocasiones por in-
gestin y excepcionalmente por inoculacin cutnea.
Desde el pulmn puede extenderse de forma directa,
por diseminacin broncgena, o bien ser transportado
por va linftica o hemtica al resto del organismo y,
bien producir lesiones destructivas inmediatamente
despus de la colonizacin, o bien permanecer latente
dentro de las clulas durante largos periodos de tiem-
po, aos o incluso dcadas.
3.3.4.1. Etiologa
A partir de una persona infectada por Micobacte-
rium tuberculosis, es decir en cuyo esputo existen gr-
menes viables, puede producirse, con la tos o la respi-
racin, la dispersin de gotculas cargadas del bacilo y que
pueden flotar en el aire durante varias horas, aumen-
tando as la probabilidad de contagio que, en los pases
desarrollados se produce casi exclusivamente por inha-
lacin de microorganismos dispersados de este modo.
Con carcter orientativo, y como medida de la im-
portancia actual de esta infeccin, se considera que un
tercio de la poblacin mundial est infectada por el ba-
cilo de la tuberculosis y que cada ao continan apare-
ciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de enfer-
medad. Por otro lado, la incidencia de TB ha
aumentado de forma alarmante entre las personas con
infeccin por VIH, sobre todo entre los usuarios de
drogas por va parenteral. Las alteraciones inmunol-
gicas que acompaan al sida facilitan la rpida progresin
de infeccin a enfermedad, dificultando la erradicacin
de la enfermedad incluso en pases desarrollados.
3.3.4.2. Patogenia
La tuberculosis presenta distintas fases. La in-
feccin primaria o primoinfeccin tuberculosa,
suele ser asintomtica, aunque produce modifica-
ciones inmunolgicas en el husped que hacen po-
sitiva la prueba cutnea con tuberculina, facilitan-
do su identificacin. Slo en un pequeo
porcentaje de casos puede hablarse de una verda-
dera tuberculosis primaria con sintomatologa cl-
nica. Aunque esta primoinfeccin evoluciona nor-
malmente hacia la curacin, quedan focos distantes
al inicial con bacilos vivos, dando lugar a una fase de
infeccin latente con grmenes capaces de producir,
entre 1 y 2 aos despus de la infeccin inicial, pe-
ro incluso dcadas mas tarde, una verdadera enfer-
medad tuberculosa, la tuberculosis de reactivacin
del adulto. Esta reactivacin tambin puede tener
lugar de forma oportunista, cuando el paciente des-
arrolla diabetes mellitus, durante periodos de estrs,
1421
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
despus del tratamiento con corticosteroides u
otros inmunosupresores y en especial despus de la
infeccin por VIH.
La tuberculosis clnica puede desarrollarse sobre
cualquier rgano (riones, huesos largos, vrtebras,
ganglios linfticos, etc.), aunque su asentamiento ms
frecuente es el rea apical de los pulmones. La infeccin
inicial deja cicatrices nodulares en el vrtice de uno o
ambos pulmones que constituyen la fuente ms comn
de tuberculosis activa posterior.
La enfermedad reactivada a partir de los ndulos
cicatriciales de uno o ambos vrtices pulmonares se
puede extender por los bronquios hacia otras partes del
pulmn. La reactivacin puede ocurrir en cualquier
momento, pero lo ms habitual es que concurra con
otro proceso patolgico que facilite la enfermedad. En
el individuo inmunocompetente, con prueba de tuber-
culina positiva, la reexposicin al bacilo tuberculosos
no suele conducir a una nueva enfermedad, ya que la
inmunidad mediada por linfocitos T controla la infeccin
de forma rpida y completa. En este tipo de paciente, con
unas defensas inmunitarias adecuadas, incluso grandes
lesiones cavitarias curan con un cumplimiento correcto
del tratamiento farmacolgico, que debe ser intensivo y
prolongado. La enfermedad, mucho ms agresiva en
pacientes inmunodeprimidos, puede incluso conducir a
la muerte en un intervalo corto de tiempo tras la apari-
cin de los primeros sntomas, sobre en ausencia de un
tratamiento correcto e intensivo.
3.3.4.3. Sntomas y signos
Los sntomas de la tuberculosis son difusos y po-
co intensos, con una sensacin de malestar general y
tos, que el paciente puede atribuir al hbito tabquico
o a otro proceso respiratorio banal. La tos se acompaa
de expectoracin inicialmente de escasa, con esputos
amarillo-verdosos y que se hace ms abundante con-
forme progresa la enfermedad.
La presencia de disnea hace sospechar de un neu-
motrax espontneo o una reaccin inflamatoria in-
tensa de la pleura frente a pequeas cantidades de ma-
terial caseoso procedente de un foco superficial. La
hemoptisis no suele aparecer hasta fases avanzadas de la
tuberculosis pulmonar.
En los nios, uno de los hallazgos frecuentes son
las adenopatas hiliares consecuencia del drenaje linftico
desde lesiones asentadas en reas bien ventiladas de los
pulmones, lbulos inferiores y medio, a las que acceden
la mayora de los bacilos tuberculosos inhalados. Estas
adenopatas, al aumentar de tamao, pueden producir
atelectasia lobar, que en general cede sin complicaciones
conforme el tratamiento ejerce su efecto. La infeccin no
tratada puede progresar hacia tuberculosis miliar, me-
ningitis tuberculosa o cavitacin pulmonar.
La evolucin de la tuberculosis pulmonar depende
de diversos factores, como tamao del inculo, viru-
lencia del bacilo, capacidad defensiva del husped, etc. Su
curso puede variar desde un proceso fulminante hasta
una enfermedad fibrosa crnica sin sntomas obvios ni
hallazgo de bacilos cido alcohol-resistentes en el es-
puto y cuyo diagnstico, por tanto, no se efecta, me-
diante cultivo o biopsia, hasta varios meses despus de
la infeccin, cuando otras alternativas diagnsticas ya
se han descartado, tiempo durante el cual el paciente se
mantiene contagioso.
En los ancianos, una tuberculosis latente durante
mucho tiempo puede reactivarse en el pulmn, por
ejemplo cuando la infeccin de un antiguo ganglio cal-
cificado se reactiva y provoca fuga de material caseoso
hacia un bronquio; pero este fenmeno tambin puede
producirse en el encfalo, el rin, los huesos largos, las
vrtebras, los ganglios linfticos o en cualquier otro lu-
gar primariamente infectado por los bacilos en pocas
anteriores de la vida.
La pleuritis tuberculosa resulta de la rotura de algu-
na pequea lesin que libera material caseoso en el es-
pacio pleural. El empiema tuberculoso est causado
por una contaminacin ms masiva del espacio pleural,
debida a rotura de una lesin tuberculosa grande.
3.3.4.4. Diagnstico
El estudio detenido de las radiografas de trax
permite muchas veces sospechar una tuberculosis.
Caractersticamente, un infiltrado multinodular por
encima o por debajo de la clavcula en la radiografa
de un adulto sugiere reactivacin de una antigua in-
feccin tuberculosa. En las infecciones recientes de
los jvenes, el infiltrado se localiza habitualmente en
las regiones media e inferior del pulmn, mejor ven-
tiladas, y puede acompaarse de un derrame pleural
exudativo.
El hallazgo de bacilos cido-alcohol resistentes en la
extensin de esputo constituye una fuerte evidencia
presuntiva de tuberculosis, aunque el diagnstico defi-
nitivo exige identificacin de Mycobacterium tubercu-
losis mediante cultivo, cuyos resultados pueden tardar va-
1422
FARMACIA HOSPITALARIA
rias semanas.
La prueba de Mantoux es un complemento
esencial para el diagnstico. Esta reaccin consis-
te en poner en contacto al individuo en estudio
con un extracto de bacilo tuberculoso, con la fina-
lidad de detectar su sensibilizacin a la infeccin
tuberculosa. Actualmente, todas las tuberculinas
que se utilizan son del tipo PPD (del ingls purified
protein derivative), pero con diferencias cuanti y
cualitativas. En Espaa se recomienda emplear la
tuberculina PPD RT23 con Tween 80. Una dosis de
2 UT en 0,1 ml de esta tuberculina es bioequiva-
lente a la dosis de 5 UT de tuberculina PPD-S en
0,1 ml, que sirve de patrn internacional. La do-
sis estndar se inyecta por va intradrmica en la
cara ventral del antebrazo. Si la tcnica ha sido co-
rrecta, aparecer en el sitio de la inyeccin una p-
pula que desaparece en pocos minutos. La sensi-
bilizacin del individuo se manifiesta por una
reaccin de inmunidad celular, que produce una
zona de induracin en el sitio de la inyeccin, que
ha de comprobarse a las 48 h. En Espaa se con-
sidera que la reaccin ha sido positiva cuando apa-
rece una induracin mayor o igual a 5 mm. En los
vacunados con BCG, el lmite de positividad se ha
establecido en 15 mm. Se considera un signo se-
guro de infeccin por el bacilo de Koch la presen-
cia de vesculas o necrosis en la zona inflamada o
bien una zona indurada mayor de 15 mm. Los pa-
cientes con mal estado general, por ejemplo por
una tuberculosis aguda grave, pueden mostrar un
falso negativo a la tuberculina, por la presencia de
anticuerpos neutralizantes o debido a que se mo-
vilizan tantas clulas T hacia la lesin, que quedan
demasiado pocas para producir una reaccin cu-
tnea significativa. La prueba tambin puede ser
negativa en pacientes con infeccin por VIH, sobre
todo si el recuento de clulas CD4
+
es muy bajo.
Otras circunstancias responsables de falsos nega-
tivos son otras infecciones vricas o bacterianas, la
vacunacin reciente con virus vivos, el tratamien-
to con glucocorticoides u otros frmacos inmu-
nosupresores, la sarcoidosis, las neoplasias linfo-
proliferativas, las edades extremas, la desnutricin
y otras enfermedades debilitantes. Algunos indi-
viduos, por ejemplo con contacto ambiental con
micobacterias o vacunados con BCG, con el
transcurso del tiempo pueden presentar una capa-
cidad disminuida de respuesta a la tuberculina, in-
cluso con un resultado negativo a la prueba. Una
nueva prueba, espaciada 7 das de la primera, pue-
de detectar la capacidad de respuesta, que fue es-
timulada por la prueba anterior, y el resultado de es-
ta segunda prueba ser positivo. Este fenmeno,
ms frecuente a medida que aumenta la edad de
los individuos, es motivo de importantes distor-
siones en el clculo de la incidencia de la infec-
cin, cuando se interpretan como conversores de
la reaccin tuberculnica a individuos que no han
estado infectados por el bacilo de la tuberculosis.
3.3.4.5. Infecciones micobacterianas
Ciertas micobacterias distintas del bacilo tuber-
culoso y que se encuentran con frecuencia en el
medio ambiente, pueden causar infecciones en los
humanos. Puesto que estos bacilos son menos vi-
rulentos que Mycobacterium tuberculosis, es nece-
saria la presencia de trastornos en las defensas del
husped para que se produzca enfermedad. El
complejo Mycobacterium avium- Mycobacterium
intracellulare causa la mayora de estos cuadros. Los
pulmones constituyen la localizacin ms comn,
aunque tambin se producen algunos casos en gan-
glios linfticos, huesos, articulaciones, piel y heri-
das. La enfermedad diseminada por el complejo
Mycobacterium avium-Mycobacterium intracellu-
lare est adquiriendo importancia en pacientes con
sida.
3.4. Insuficiencia respiratoria
Es una alteracin del intercambio de gases en-
tre el aire ambiental y la sangre circulante, que pue-
de deberse a alteraciones en el intercambio de gases
intrapulmonar o en la entrada o salida de aire al
pulmn. Las alteraciones en el intercambio gaseo-
so determinan principalmente hipoxemia. El pro-
ceso de entrada y salida de aire a los pulmones
puede resultar inadecuado, lo que determina prin-
cipalmente hipercapnia. Las alteraciones de la di-
fusin se producen por alteraciones en la separa-
cin fsica del gas y la sangre, como en las
neumopatas intersticiales difusas, o por acorta-
miento del tiempo de trnsito de los hemates por
los capilares.
1423
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
3.4.1. Etiologa
La insuficiencia respiratoria, que produce hipoxe-
mia y/o hipercapnia, se puede deber a la obstruccin
de la va area, a la disfuncin del parnquima pulmonar,
pero no de las vas areas, y a la ineficacia de la ventila-
cin. Para que la ventilacin sea eficaz, los msculos
respiratorios tienen que generar una presin pleural ne-
gativa que acte de forma coordinada sobre la parrilla
costal. La insuficiencia ventilatoria puede deberse a una
disfuncin primaria de los centros respiratorios del
SNC, a disfuncin neuromuscular o a alteraciones de
la pared torcica.
3.4.2. Fisiopatologa, signos y sntomas
Los mecanismos fisiopatolgicos responsables de la
insuficiencia respiratoria son: disminucin en la presin
inspiratoria de oxgeno; hipoventilacin; desequilibrio
de la relacin ventilacin/perfusin; shunt derecha-iz-
quierda; y alteracin de la difusin.
Los sntomas y signos clnicos de la insuficiencia
respiratoria son inespecficos y no muestran gran in-
tensidad aunque sean graves la hipoxemia, la hipercap-
nia y la acidosis. Los signos fsicos principales son el uso
de la musculatura respiratoria accesoria, la taquipnea, la
taquicardia, los patrones respiratorios irregulares y el
movimiento paradjico del abdomen.
La hipoxemia aguda puede determinar arritmias
cardiacas, coma, alteracin de la consciencia y confu-
sin. La reduccin crnica de la PaO
2
puede determinar
un aumento en la resistencia arteriolar pulmonar y de
la resistencia vascular que acaba produciendo una hi-
pertensin pulmonar, con hipertrofia del ventrculo de-
recho, cor pulmonale e insuficiencia cardiaca derecha.
La hipercapnia produce incrementos rpidos en la
PaCO
2
mucho ms deprisa que los incrementos com-
pensadores en las bases tampn extracelulares, dando lu-
gar a acidosis que, cuando es grave (pH < 7,3), contri-
buye a la vasoconstriccin arteriolar pulmonar, con
dilatacin vascular sistmica, menor contractilidad mio-
crdica, hiperpotasemia, hipotensin y riesgo de arritmias.
La disminucin aguda en el pH aumenta por va neu-
rgena el ritmo respiratorio pero, con el tiempo, la ca-
pacidad de tamponamiento del SNC aumenta, consi-
guiendo reducir el pH cerebral y por tanto el ritmo
ventilatorio. Los efectos de una hipercapnia aguda, que
se toleran mucho peor que los de la hipercapnia crni-
ca, pueden producir alteraciones sensoriales que van
desde cambios leves de la personalidad y cefalea a con-
fusin marcada y narcosis. La hipercapnia tambin oca-
siona vasodilatacin cerebral y aumento de la presin
del LCR, un grave problema en los pacientes con trau-
matismos craneales agudos.
3.4.3. Diagnstico
La determinacin de gases en sangre (PaO2, Pa-
CO2 y pH) es el instrumento fundamental para diag-
nosticar y determinar la gravedad de la insuficiencia res-
piratoria. La intensidad de las excursiones ventilatorias
se valoran de forma ms prctica determinando los sig-
nos de distrs en el paciente: frecuencia respiratoria, uso
de los msculos ventilatorios accesorios, movimiento
paradjico del abdomen y valorando la PaCO2 en rela-
cin con las necesidades de ventilacin minuto espiradas.
3.4.4. Insuficiencia respiratoria aguda
(19, 20)
Cuando en un corto periodo de tiempo se presenta
una situacin de incapacidad del aparto respiratorio pa-
ra mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg y/o una
PaCO2 por debajo de 45 mmHg, hablamos de insufi-
ciencia respiratoria aguda. La insuficiencia respiratoria
aguda suele presentarse en pacientes previamente sanos
y su ejemplo ms representativo lo constituye el sndro-
me de distrs respiratorio del adulto en el que una amplia
variedad de enfermedades extrapulmonares o intrapul-
monares causan alteraciones de la permeabilidad capilar
pulmonar.
Para determinar si se trata de una insuficiencia res-
piratoria aguda es necesario apoyarse en la historia clnica
y en la exploracin fsica (enfermedades previas, historia
sugerente de enfermedad pulmonar crnica, nivel de
tolerancia a la hipoxemia y a la hipercapnia, etc.), en cri-
terios gasomtricos (en la insuficiencia respiratoria agu-
da hipercpnica hay acidosis respiratoria no compen-
sada), electrocardiogrficos, analticos (poliglobulia),
radiolgicos, etc. Cuando no es posible diferenciar la si-
tuacin, debe interpretarse como IRA hasta ulterior
evaluacin.
Es importante diferenciar si la insuficiencia respira-
toria aguda es hipercpnica o no hipercpnica. La insu-
ficiencia respiratoria aguda hipercpnica implica elevacin
de la PaCO2 y disminucin de la PaO2; la insuficiencia res-
piratoria aguda no hipercpnica cursa con PaCO2 nor-
mal o disminuida.
1424
FARMACIA HOSPITALARIA
3.4.5. Insuficiencia respiratoria crnica
(21)
La insuficiencia respiratoria crnica implica la exis-
tencia de una enfermedad previa, suficientemente pro-
longada para que el organismo ponga en marcha una
serie de mecanismos compensatorios hasta el punto de
hacer compatible esta situacin con una calidad de vida
prcticamente normal. En muchas ocasiones, los pa-
cientes refieren una sintomatologa mnima e, incluso, la
exploracin fsica puede ser normal. Slo las determi-
naciones de los gases en sangre arterial pondrn de ma-
nifiesto la existencia de esta patologa, revelando una
hipoxemia arterial con PaO2 inferior a 60 mmHg, con o
sin hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg).
Como consecuencia de la insuficiencia respiratoria
crnica pueden originarse alteraciones analticas y me-
tablicas secundarias o compensatorias como son po-
liglobulia y elevacin del hematocrito; elevacin del bi-
carbonato srico; incremento de la resistencia vascular
pulmonar; hipertensin pulmonar secundaria; y au-
mento de los niveles intraeritrocitarios de 2-3 difosfo-
glicerato. Estos parmetros pueden ayudar a diferen-
ciar la insuficiencia respiratoria crnica de la aguda.
Ejemplos representativos de insuficiencia respira-
toria crnica son la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y las diversas enfermedades pulmonares difu-
sas intersticiales, en las que la historia natural de la in-
suficiencia respiratoria se desarrolla en el curso de varios
aos. Existen diferentes factores capaces de descom-
pensar la frgil situacin de equilibrio que presentan es-
tos enfermos. Entre ellos destacan las infecciones res-
piratorias, la insuficiencia cardiaca, el embolismo
pulmonar, el neumotrax, traumatismos torcicos, la
fiebre, la anemia, el uso de medicamentos depresores
del centro respiratorio, dietas hipercalricas, factores
ambientales, etc. En estos casos, los pacientes refieren un
aumento de su disnea habitual y, frecuentemente, cam-
bios en las caractersticas de la tos y del esputo. La ga-
sometra arterial suele mostrar un deterioro respecto a la
basal y en los casos ms graves, acidosis respiratoria o
mixta.
3.5. Distrs respiratorio del adulto
(22)
El distrs respiratorio del adulto es un tipo de insu-
ficiencia respiratoria causada por diversas lesiones pul-
monares agudas, que cursa como edema pulmonar no
cardiognico, con dificultad respiratoria, de donde pro-
viene el nombre de distrs, e hipoxemia.
3.5.1. Etiologa
Se trata de un sndrome precipitado por diversos
procesos agudos que lesionan de forma directa (aspi-
racin, inhalacin de txicos, etc.) o indirecta (sepsis,
politransfusin, etc.) el pulmn
(23)
.
3.5.2. Fisiopatologa
El pulmn en el sndrome de distrs respiratorio es
uno ms de los rganos involucrados en el sndrome
de disfuncin multiorgnica, resultado de un sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica.
Cuando se lesionan los capilares pulmonares y el
epitelio alveolar, se produce una extravasacin de sangre
y plasma hacia los espacios intersticial y alveolar. El d-
ficit de surfactante, consecuencia del dao producido a
los neumocitos y del propio edema pulmonar, conduce
a la aparicin de atelectasias. La lesin no es homognea
y afecta de manera predominante a las zonas declives
del pulmn. En 2 3 das se produce inflamacin in-
tersticial y broncoalveolar con proliferacin de las c-
lulas epiteliales e intersticiales. Se acumula con rapidez co-
lgeno, produciendo una fibrosis intersticial grave en 2
3 semanas. Estos cambios patolgicos originan una re-
duccin de la distensibilidad pulmonar, debido a ede-
ma pulmonar, dficit de surfactante y colapso alveolar;
menor capacidad residual funcional; alteraciones en la re-
lacin ventilacin/perfusin; aumento del espacio
muerto respiratorio; hipoxemia grave, debida funda-
mentalmente a trastornos de ventilacin/perfusin y al
shunt intrapulmonar e hipertensin pulmonar. La hi-
pertensin pulmonar puede deberse a vasoconstric-
cin, hipoxia alveolar, incremento de mediadores vaso-
constrictores (tromboxano), disminucin de
mediadores vasodilatadores (xido ntrico) y a factores
mecnicos.
3.5.3. Signos, sntomas y diagnstico
El sndrome de distrs respiratorio suele des-
arrollarse1 o das despus de que se establezca la le-
sin inicial. En principio, aparece disnea, acompa-
ada de una respiracin rpida y superficial. La piel
puede aparecer ciantica y no mejora al administrar
O
2
. En la auscultacin se detectan caracterstica-
mente roncus, sibilancias o estertores, pero en oca-
siones es normal.
El diagnstico de presuncin puede establecerse a
1425
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
partir de la gasometra arterial y de la radiografa de
trax. La gasometra muestra inicialmente una al-
calosis respiratoria aguda, con una PaO
2
muy baja,
una PaCO
2
normal o baja y un pH elevado. La ra-
diologa de trax suele mostrar infiltrados alveolares
difusos bilaterales parecidos al edema pulmonar
agudo de origen cardiaco, pero con una silueta car-
diaca habitualmente normal. Se suele mantener una
PaO
2
extremadamente baja a pesar de las concen-
traciones elevadas de O
2
inspirado (FiO
2
), lo que
indica la existencia de una derivacin derecha-iz-
quierda a travs del rea pulmonar atelectsica y
mal ventilada.
La American-European Consensus Conferen-
ce define el sndrome de distrs respiratorio como
una alteracin de comienzo agudo caracterizada
por un cociente presin parcial de oxgeno arte-
rial/fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2)
menor o igual a 200, independientemente del nivel
de presin positiva al final de la espiracin aplica-
da, con infiltrados bilaterales en la radiologa de t-
rax y una presin capilar pulmonar menor o igual
de 18 mmHg o sin evidencia clnica de elevacin de
la presin en la aurcula izquierda.
3.5.4. Complicaciones y pronstico
La complicacin mas frecuente es la sobrein-
feccin bacteriana de los pulmones, sobre todo por
bacterias aerobias gramnegativas y por Staphylo-
coccus aureus meticiln-resistentes. Ante una taqui-
cardia, una hipotensin y un aumento sbito en la
presin inspiratoria, de sospecharse de un neumo-
trax a tensin, asociado con la colocacin de ca-
tteres venosos centrales o con la ventilacin por
presin positiva. El neumotrax que aparece en fa-
ses tardas se suele asociar con una lesin pulmo-
nar grave y con necesidad de elevadas presiones
ventilatorias.
La supervivencia de los pacientes con sndro-
me grave de distrs respiratorio, siempre que reciban
un tratamiento correcto, es del 60%. Los que res-
ponden con rapidez al tratamiento suelen desarro-
llar una disfuncin pulmonar residual. Los pacientes
que precisan un soporte ventilatorio prolongado
tienen ms probabilidad de desarrollar una fibrosis
pulmonar.
3.6. Otras patologas pulmonares
3.6.1. Enfermedades pulmonares
por hipersensibilidad
Las enfermedades alrgicas del pulmn incluyen la
neumonitis por hipersensibilidad, la aspergilosis bron-
copulmonar alrgica y muchas reacciones farmacol-
gicas. Se sospecha que las neumonas eosinoflicas y
ciertas enfermedades granulomatosas pulmonares no
infecciosas tienen tambin un origen alrgico.
3.6.1.1 Neumonitis por hipersensibilidad
La neumonitis por hipersensibilidad es una enfer-
medad pulmonar granulomatosa intersticial difusa que
se produce como respuesta alrgica frente a polvos or-
gnicos inhalados y, con menos frecuencia, a sustancias
qumicas sencillas.
3.6.1.2. Neumonas eosinoflicas
Es un grupo de enfermedades de diversa etiologa,
muchas veces desconocida, que en su conjunto se ca-
racterizan por infiltrados pulmonares con eosinfilos y
frecuente eosinofilia en sangre perifrica. Entre las cau-
sas se incluyen parsitos, frmacos, productos qumi-
cos y hongos.
3.6.1.3. Sndrome de Goodpasture
Trastorno por hipersensibilidad de etiologa desco-
nocida que cursa con hemorragia pulmonar y una glo-
merulonefritis grave y progresiva. Se caracteriza por la
presencia en sangre de anticuerpos circulantes contra
la membrana basal glomerular y por el depsito lineal de
inmunoglobulinas y complemento en la membrana ba-
sal glomerular y, en algunos casos, en la membrana ba-
sal alvolo-capilar.
3.6.2. Neumopatas intersticiales
idiopticas
Es un grupo de enfermedades de etiologa desco-
nocida que comparten caractersticas clnicas similares,
determinando cambios morfolgicos difusos en el teji-
do intersticial interalveolar.
3.6.3. Proteinosis alveolar pulmonar
Es una enfermedad poco frecuente, de etiolo-
ga desconocida, que se caracteriza morfolgica-
1426
FARMACIA HOSPITALARIA
mente por la ocupacin de los espacios areos al-
veolares por un material granular constituido por
fosfolpidos y protenas.
3.6.4. Enfermedades de la pleura
3.6.4.1. Pleuritis
Es un proceso inflamatorio de la pleura, que suele
producir derrame pleural exudativo y dolor torcico
punzante que se agrava con la respiracin y la tos.
Puede deberse a un proceso pulmonar subyacente
(neumona, tuberculosis); a la entrada directa de un
agente infeccioso o sustancia irritante en el espacio
pleural (rotura esofgica, pleuritis pancretica); al trans-
porte de un agente infeccioso o neoplsico hacia la
pleura por va hemtica o linftica; a lesiones de la pleu-
ra parietal (traumatismo); a enfermedades pleurales re-
lacionadas con el asbesto y, en menos casos, al derrame
pleural relacionado con ingesta de frmacos.
3.6.4.2. Derrame pleural
En condiciones normales hay, entre la pleura parie-
tal y la visceral, de 10 a 20 ml de un lquido de compo-
sicin similar al plasma, aunque con un contenido en
protenas muy inferior. El lquido pleural se origina en los
capilares pleurales y se elimina a travs de los estomas de
la pleura parietal y de los linfticos.
Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y
exudados. Los primeros se originan por un aumento
en la presin microvascular y/o por una disminucin
de la presin onctica. Los exudados tienen su origen en
una reaccin de tipo inflamatorio de la pleura, con au-
mento de la permeabilidad de la superficie pleural y una
produccin de lquido ms rico en protenas.
El hemotrax, presencia de sangre en el espacio
pleural, es ms frecuente despus de un traumatismo y
en pocas ocasiones como complicacin de un defecto de
la coagulacin.
El quilotrax, derrame pleural lechoso, se debe a
una lesin traumtica o neoplsica del conducto torci-
co. En este caso, el contenido en lpidos del lquido
pleural es elevado.
3.6.4.3. Neumotrax
Se denomina de este modo a la presencia de aire li-
bre entre las pleuras visceral y parietal.
En condiciones normales, la presin en el espacio
pleural es menor que la atmosfrica por la retraccin
elstica del pulmn. Despus de un traumatismo, por
ejemplo, se origina un neumotrax abierto si una heri-
da penetrante torcica produce una comunicacin per-
sistente entre el exterior y el espacio pleural que permi-
te la entrada de aire al espacio pleural y determina el
colapso pulmonar. El aire tambin puede proceder de un
bronquio roto o de una perforacin esofgica hacia el
mediastino y, despus, al espacio pleural. La tuberculo-
sis activa u otros granulomas infecciosos pueden pro-
ducir un neumotrax cuando una cavidad perfora el es-
pacio pleural.
En el neumotrax espontneo el aire entra en el es-
pacio pleural sin antecedentes traumticos. Se suele de-
ber a la rotura de una bulla pequea, localizada, gene-
ralmente apical, pero en casos ms complicados,
cuando afecta a una persona con una neumopata ex-
tensa subyacente, se relaciona con la rotura de una bu-
lla de mayor tamao en un paciente con enfisema ge-
neralizado.
3.6.5. Tumores pulmonares
Los tumores pulmonares pueden ser procesos be-
nignos o malignos primarios o metstasis de cnceres pri-
marios de otros muchos rganos o tejidos. Los tumores
pulmonares primarios incluyen el carcinoma bronco-
gnico, el carcinoide bronquial y otra serie de tumores
menos frecuentes como el hamartoma condromatoso,
el linfoma solitario y el sarcoma.
Las metstasis pulmonares se suelen originar en
carcinomas primarios de mama, colon, prstata, rin,
tiroides, estmago, crvix, recto, testculo, hueso y en
melanomas.
TERAPUTICA FARMACOLGICA
4.1. Tratamiento del asma
El asma constituye un serio problema sanitario
mundial. Al principio de la dcada de los 90 surgen las
primeras guas y recomendaciones para el tratamiento del
asma bronquial. A nivel internacional destaca un gru-
po de trabajo promovido por la Organizacin Mundial
de la Salud y el Instituto Nacional de Salud de Estados
Unidos (NIH) que se denomin Global Initiative for
asthma (GINA)
(24)
, creado con la intencin de servir de
ayuda a los profesionales de la salud y a los organismos
4
1427
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
pblicos sanitarios en la reduccin de la prevalencia,
morbilidad y mortalidad del asma y estimular la cola-
boracin internacional en la investigacin de la enfer-
medad. Fruto de esa inciativa han sido las guas y reco-
mendaciones confeccionadas por expertos. El ltimo
documento de consenso sobre el diagnstico y trata-
miento del asma fue publicado en 1995
(25)
, pero se ha
actualizado en 1998 como Gua de bolsillo
(26)
. Cabe re-
saltar tambin, que en 1997 se publicaron actualizacio-
nes de las guas britnicas
(27)
y del NIH
(28)
. La Sociedad Es-
paola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR),
present hace ya un tiempo su propia versin de cmo
debe manejarse un paciente asmtico en nuestro pas
(29)
.
Recomendaciones para el tratamiento del asma
en los adultos
El objetivo principal debe ser que los pacientes rea-
licen una actividad laboral, escolar, social y fsica sin nin-
gn tipo de limitacin.
La estrategia global del tratamiento no se basa ex-
clusivamente en la terapia farmacolgica, sino que se
apoya en cuatro puntos fundamentales:
La educacin sanitaria del paciente y de su familia.
Las medidas de evitacin de alergenos y el control
ambiental.
La utilizacin de medidas objetivas de funcin pul-
monar para evaluar la gravedad del asma y el control
del tratamiento.
El tratamiento farmacolgico de mantenimiento y el
plan teraputico para actuar en las agudizaciones.
4.1.1. Medidas preventivas
Las medidas preventivas comprenden las dirigidas a
evitar el contacto con los principales desencadenantes de
las crisis asmticas. (Tabla 11).
La gran mayora de los pacientes asmticos presen-
tan una etiologa originalmente de tipo alrgico. En
nuestro medio, los antgenos ms frecuentes son los
caros del polvo domsticos (Dermatophagoides), los
plenes del ambiente (muy variables segn la estacin y
zona geogrfica), los de los animales domsticos, los
antgenos ocupacionales y algunos alimentos. Una vez se
ha producido el dao inflamatorio cualquier producto
que acte irritando los receptores vagales, ampliamen-
te extendidos en la submucosa bronquial, o que provo-
que la liberacin directa de nuevos mediadores celulares,
puede ayudar a mantener la respuesta asmtica. El humo
del tabaco, los vapores de nitrogeno y azufre producidos
en la combustin de materia orgnica, ya sea de veh-
culos a motor o de fbricas y en general todas aquellas
sustancias irritativas que formen parte del microam-
biente respiratorio del paciente asmtico, jugarn un pa-
pel fundamental en la produccin de las crisis asmticas.
Otros potenciales desencadenantes son las infecciones
ya sean vricas o bacterianas y el ejercicio, necesario co-
mo vitalizante fsico y squico, pero que en determinadas
circunstancias puede contribuir a agravar el proceso.
Algunos frmacos pueden contribuir a desencade-
nar una crisis asmtica. Entre ellos deben destacarse los
bloquenates adrenrgicos, los derivados del cido acetil-
saliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
y los metabisulfitos y glutamatos presentes en determi-
nados productos alimenticios y farmacuticos.
Los betabloqueantes no se deben emplear en los
pacientes asmticos. En el caso de precisarse su em-
pleo (p. ej., en el glaucoma), debe emplearse el beta-
xolol, que es en general el mejor tolerado, aunque no
est exento de riesgos, por lo que debe mantenerse al
paciente bajo supervisin. El esmolol bloqueante
1
selectivo de accin rpida, se ha mostrado efectivo
en infarto de miocardio y seguro cuando existen
contraindicaciones relativas al empleo de betablo-
queantes
(30)
.
Los pacientes con tolerancia a los AINE que
precisen tratamiento analgsico debern ser trata-
dos con paracetamol, asociado o no a codena. En al-
gunos de estos enfermos dosis altas o repetidas de
paracetamol
(31)
pueden provocar ataques de asma
que en general son leves. Adems del paracetamol los
pacientes pueden usar como analgsico menor el
dextropropoxifeno. En caso de que precisen un
analgsico potente, se puede utilizar tramadol, pen-
tazozina, y derivados mrficos en general.
4.1.2. Tratamiento farmacolgico
Desde el punto de vista de la planificacin terapu-
tica, el asma debe ser considerada una enfermedad ca-
racterizada por inflamacin, hiperrespuesta y obstruccin
bronquial.
Todas las recomendaciones incluidas en las Guas ci-
tadas anteriormente, inciden en el enfoque escalonado
en sentido ascendente o descendente del tratamiento
farmacolgico en funcin del grado de severidad del
cuadro que presenta el paciente en cada momento, por
lo que se requiere una evaluacin mantenida de su cua-
1428
FARMACIA HOSPITALARIA
dro clnico. La necesidad de instaurar un tratamiento
adecuado sin esperar el fracaso del rgimen precedente
se hace ms acusada en los casos ms graves.
4.1.2.1. Terapia de mantenimiento
Los frmacos implicados se exponen en la Tabla
12 y en la Tabla 13 su aplicacin de manera escalonada
siguiendo la clasificacin del asma en funcin de su gra-
vedad que se expuso en el punto 3.1.1. de este captulo.
Basndose en el concepto de asma como enfer-
medad inflamatoria crnica de las vas areas las
guas recomiendan tratamiento de fondo con antiin-
flamatorios, en concreto con corticosteroides inha-
lados a dosis crecientes en funcin del grado de se-
veridad del proceso. Acompaando a los antiinfla-
matorios se recomienda la asociacin con frmacos
cuyo efecto fundamental es la broncodilatacin. Los
2-agonistas inhalados de corta duracin se utilizan
como tratamiento de rescate. El aumento de los re-
querimientos de estos frmacos ha de interpretarse
como seal de empeoramiento del asma e indica la ne-
cesidad de incrementar la teraputica de manteni-
miento. Aunque el formoterol tiene un comienzo de
accin ms rpido que el salmeterol, no se reco-
mienda como medicacin de rescate.
1429
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 11. Desencadenantes del asma y estrategias para evitarlos.
Desencadenantes Estrategias
caros del polvo domstico Limpiar las habitaciones sin levantar polvo.
Evitar la presencia del enfermo durante la limpieza.
Supresin de almohadones, alfombras, cortinas, moquetas.
Recubrir con fundas el colchn y la almohada.
Lavar semanalmente las fundas y la ropa de la cama con agua caliente
a 65 y tender al sol.
Emplear acaricidas.
Plenes En pocas de polinizacin viajar con las ventanillas del coche cerradas,
no utilizar motocicletas ni practicar deporte en lugares abiertos
(parques, bosques).
Alargnos de animales domsticos Separacin del animal del domicilio o al menos del dormitorio.
Antgenos ocupacionales Los alergenos profesionales debern evitarse, si es posible, mediante
el cambio del puesto de trabajo.
Uso de material de proteccin.
Antgenos alimentarios Utilizar alimentos frescos.
Evitar alimentos ricos en histamina: queso, vino, carne de cerdo.
Evitar alimentos que favorecen la liberacin de histamina: fresas, chocolate,
nueces, alcohol, legumbres, clara de huevo, etc.
Tabaco Evitar el hbito tabquico en pacientes y familiares.
Irritantes ambientales Evitar los lugares con contaminazin atmosfrica intensa.
Infecciones Medidas higinicas generales para evitar el contacto con agentes infecciosos.
Ejercicio No debe evitarse. Los sntomas se pueden prevenir utilizando agonistas 2
adrenrgicos o estabilizadores de membrana antes de realizarlo.
Frmacos No utilizar betabloqueantes o AINE si existe intolerancia.
Las dosis de glucocorticoide inhalado deben ser las
mnimas para evitar los efectos secundarios
(34)
y aunque
existen indicios de que pueden prevenir el deterioro
progresivo de la funcin pulmonar si se administran en
los primeros estados de la enfermedad, esta hiptesis no
est probada actualmente, por lo que no se recomienda
su uso en el primer escaln del tratamiento
(35)
.
Estudios recientes
(36)
han demostrado la eficacia de
2-agonistas inhalados de larga duracin (pautados re-
gularmente) en combinacin con corticoides inhalados
a dosis bajas o intermedias, antes de aumentar la dosis de
estos ltimos. Los resultados indican que se consigue
mejorar la funcin pulmonar, disminuyendo la necesidad
de tratamiento de rescate sin aumento del nmero de
exacerbaciones. Se necesitan ms estudios para evaluar
qu combinaciones son ms eficaces y qu tipo de pa-
cientes y en qu momento se beneficiaran ms de esta
asociacin
(37)
.
El cromoglicato tiene propiedades antiinflamato-
rias y puede reducir la hiperrespuesta de las vas areas
en algunos pacientes con asma. No tiene actividad
broncodilatadora y slo es util en profilaxis. El nedo-
cromilo es un frmaco qumicamente no relacionado
que tiene una eficacia parecida. La profilaxis con una
sola dosis de nedocromilo inhibe la severidad y la dura-
cin del broncoespasmo inducido por el ejercicio
(38)
.
Los agentes anticolinrgicos y los derivados de la
teofilina se presentan como frmacos broncodilatado-
res de segunda lnea, a utilizar cuando no se consiguen
1430
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 12. Frmacos utilizados en el asma.
BRONCODILATADORES DIRECTOS
Estimulantes beta
2
-adrenrgicos
Por inhalacin: Va sistmica
Accin rpida Accin larga
Salbutamol Formoterol Salbutamol
Terbutalina Salmeterol Terbutalina
Fenoterol
Bases xnticas
Teofilina va oral y parenteral
Anticolinrgicos
Bromuro de Ipratopio va inhalatoria
ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES
Inhibidores de la liberacin de mediadores Antileucotrienos
Por inhalacin: Va oral Va oral
Cromoglicato disdico Ketotifeno Zafirlukast
Nedocromilo Monolukast
Corticoides
Va sistmica
Por inhalacin: Va parenteral Va oral
Budesonida Betametasona Deflazacort
Beclometasona Dexametasona Prednisona
Fluticasona Metilprednisolona etc.
etc.
los objetivos con los frmacos mencionados anterior-
mente.
Antileucotrienos: representan la nica nueva fami-
lia de frmacos en el tratamiento del asma en los lti-
mos 20 aos. Los leucotrienos (LT) son productos del
metabolismo del cido araquidnico que intervienen
en las reacciones inflamatorias y de broncoconstriccin
del asma y se ha demostrado que estn aumentados de
forma basal en los pacientes asmticos especialmente
despus del contacto con alergenos, de la ingesta de AI-
NE y del esfuerzo.
Se dispone de dos grupos de frmacos anti-LT: los
inhibidores de su sntesis (Ziuleton) y los antagonistas de
sus receptores (nombrados con el sufijo lukast), slo
dos de estos ltimos estn disponibles en nuestro pas
(montelukast, zafirlukast).
Al margen de su potencial indicacin cuando los
sntomas asmticos se deban fundamentalmente a la
mayor presencia de estos productos (asma inducida por
alergenos, por el ejercicio o por AINE) los anti-LT pue-
den decrecer la frecuencia de las crisis, mejorar la funcin
respiratoria, disminuir la necesidad de frmacos de res-
cate y permitir la reduccin de las dosis de corticoides in-
halados en el tratamiento de mantenimiento
(39)
. Todos es-
tos efectos y su disponibilidad por va oral que
favorecera su uso por las personas incapaces de utili-
zar correctamente los inhaladores permiten apoyar su uti-
lizacin en el tratamiento del asma pero su lugar en el es-
quema teraputico est an por definir y en ningn
caso han demostrado ser superiores a los corticoides
inhalados.
El efecto adverso ms llamativo asociado al uso de
anti-LT, radica en la el posible papel de algunos de los lu-
kast en la aparicin del sndrome de Churg-Strauss
(40)
:
forma infrecuente de vasculitis alrgica granulomatosa
con eosinofilia, cuyo desenlace puede ser fatal.
En el momento actual, existen muy pocos consen-
sos o recomendaciones para la prctica clnica donde
se hayan integrado la utilizacin de los antagonistas de
los leucotrienos; y, en los que s se han incluido, consi-
deran la necesidad de realizar ms estudios clnicos (es-
pecialmente, comparativos frente a los tratamientos de
referencia y efectos secundarios a largo plazo) para es-
tablecer su papel en el tratamiento del asma
(41)
.
4.1.2.2.Tratamiento de las agudizaciones
(42)
Los criterios que definen la agudizacin o exacer-
bacin asmtica son el empeoramiento progresivo, en un
plazo breve de tiempo, de alguno o todos los sntomas
1431
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 13. Tratamiento escalonado del asma en adultos.
Categora de la gravedad Tratamiento
Intermitente leve Agonistas 2 adrenrgicos de accin inmediata a demanda
Persistente leve Corticosteroides inhalados (hasta 500 g/da)
Agonistas 2 adrenrgicos de accin inmediata a demanda (<3-4 veces/da)
Posibilidad de utilizar estabilizadores de membrana
Posibilidad de utilizar antileucotrienos (Evidencia no probada)
Persistente moderada Corticosteroides inhalados (hasta 1.000 g/da)
Agonistas 2 adrenrgicos de accin prolongada
Antileucotrienos? (En pacientes con intolerancia a la aspirina y como prevencin
del broncoespasmo inducido por el ejercicio)
Agonistas 2 adrenrgicos de accin inmediata a demanda
Persistente grave Corticosteroides inhalados (hasta 2.000 g/da).
Corticosteroides por va oral o parenteral
Agonistas 2 adrenrgicos de accin prolongada
Otros broncodilatadores (teofilina o bromuro de ipratropio)
Antileucotrienos?
Agonistas 2 adrenrgicos de accin inmediata a demanda o programados.
relacionados con el asma (disnea, tos, sibilancias y opre-
sin torcica) y la disminucin del flujo areo espirato-
rio.
La actuacin inicial ante cualquier paciente que pre-
senta una agudizacin asmtica debe ser la evaluacin de
la gravedad de la crisis con los criterios expuestos en la
Tabla 2 del punto 3.1.1. de ste captulo. La medicin
del flujo espiratorio mximo (FEM o PEF) constituye
el elemento fundamental en la valoracin de la grave-
dad de la crisis, y debe ser una prctica habitual en el
manejo teraputico de la agudizacin asmtica.
En las agudizaciones leves deben administrarse 2-
agonistas de accin corta por va inhalatoria, hasta tres
dosis en una hora. Si los sntomas disminuyen de forma
mantenida durante cuatro horas y el PEF es mayor del
80% (del valor terico o del mejor registro del paciente)
la respuesta se considerar buena; en este caso se con-
tinuar con 2-agonistas de accin corta cada 3-4 ho-
ras durante 1 2 das. Si los sntomas disminuyen ini-
cialmente pero reaparecen en menos de 3 horas y el
PEF es del 60-80% del valor terico, la respuesta se
considerar incompleta; habr que mantener el trata-
miento con 2-agonistas y aadir corticoides por va
oral. Si tras el tratamiento inicial persisten los sntomas
y el PEF es menor del 60% del valor terico, ante el po-
sible mal pronstico del paciente habr que repetir la
administracin de 2-agonistas, dar corticoides por va
oral y trasladar al enfermo al hospital. El uso de corti-
coides sistmicos en el incio de la exacerbacin reduce
los ingresos hospitalarios y las recadas
(13)
.
En la Figura 2 se esquematiza el tratamiento hos-
pitalario de las reagudizaciones. Muchos de estos pa-
cientes necesitarn oxgeno suplementario: los que ten-
gan una PEF inicial inferior al 70% del valor terico o
inferior a 300 l/min, o los que tengan una saturacin
de oxgeno (SaO
2
) menor de 92%. El oxgeno se admi-
nistrar preferentemente mediante mascarilla facial ti-
po Venturi a concentraciones superiores al 35%. Tam-
bin interesa que haya un mnimo consumo de oxgeno
por lo que habr que intentar que el paciente est tran-
quilo.
La administracin de un ciclo corto de corticoste-
roides por va sistmica despus de una exacerbacin
aguda reduce el nmero de recadas y disminuye el uso
de 2-agonistas, sin un aparente aumento de efectos se-
cundarios
(13)
.
La utilizacin de 2-agonistas por por va parenteral
en el ataque agudo se asocia a un mayor nmero de
efectos secundarios y existe controversia sobre su mayor
eficacia con respecto a la va inhalatoria 14.
Slo la presencia de fiebre y esputo purulento justi-
fica la utilizacin emprica de antibiticos durante una cri-
sis asmtica; en estos casos habr que intentar identifi-
car el germen y valorar su repercusin con un
hemograma y una radiografa de trax.
Los mucolticos no han demostrado un efecto be-
neficioso e incluso podran producir tos u obstruccin
bronquial en agudizaciones graves.
No deben emplearse sedantes por su efecto depre-
sor sobre el centro respiratorio.
4.1.3. Educacin del paciente
Un porcentaje importante de pacientes correcta-
mente diagnosticados de asma y con un tratamiento
adecuado no controlan la enfermedad. La causa ms
importante de que esto ocurra es la falta de cumpli-
miento teraputico.
La nica estrategia til conocida para mejorar el
cumplimiento es la educacin del paciente y la familia en
los siguientes aspectos:
a) La naturaleza de la enfermedad y sus manifestacio-
nes.
b) Los fundamentos del tratamiento, la forma correcta
de su utilizacin y sus efectos secundarios.
c) Estrategias para evitar los desencadenantes de las cri-
sis asmticas.
c) Criterios para detectar cambios en la evolucin de la
enfermedad y planes teraputicos para afrontarlos.
4.2. Tratamiento de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
(43, 44)
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) es la de mayor prevalencia e impacto so-
cio-econmico de todas las enfermedades respira-
torias. Tal es su alcance que, bajo los auspicios de
la Organizacin Mundial de la Salud y The National
Heart, Lung and Blood Institute, se ha formado un
grupo de trabajo: Global Initiative for Obstructive
Lung Disease (GOLD)
(45, 46, 47)
para, como ya se hizo
con el asma, elaborar nuevas guas para el trata-
miento de la EPOC basadas en la evidencia cient-
fica disponible.
El objetivo primordial de la GOLD es concienciar
al personal sanitario y a la sociedad en general, de la im-
1432
FARMACIA HOSPITALARIA
1433
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Figura 2. Tratamiento del asma agudo en el hospital.
Tratamiento inicial
Nebulizacin de 2 adrenrgicos, 1 dosis cada 20 minutos durante 1 hora.
Oxgeno hasta alcanzar saturacin > 90%.
Corticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata.
Reevaluacin: PEF, saturacin de oxgeno, otras pruebas si
fuera necesario.
Episodio moderado
PEF 60-80%.
Exploracin fsica: sntomas de exacerbacin modera-
da.
2 adrenrgicos inhalados cada hora.
Considerar corticosteroides.
Continuar tratsamiento 1-3 horas.
Buena respuesta
Persiste 1 h despes de finalizar el
tratamiento.
Exploracin fsica: normal.
PEF > 70%.
Saturacin de O
2
> 90%.
Respuesta incompleta entre la 1 y 2
Exploracin fsica: sntomas de
exacerbacin moderada.
PEF > 50% y > 70%.
Saturacin de O
2
sin cambios.
Respuesta mnima en la 1 hora
Exploracin fsica: sntomas indi-
cativos de riesgo inminente.
PEF < 30%.
PO
2
< 60 mmHg
PCO
2
> 45 mmHg
Remisin al domicilio
Continuar tratamiento con 2
adrenrgicos inhalados.
Considerar corticoides por va
oral.
Incidir en medidas educativas.
Ingreso en el hospital
2 adrenrgicos inhalados anico-
linrgicos inhalados.
Corticoides sistmicos.
Oxgeno.
Considerar teofilina
intravenosa.
Monitorizar PEF, saturacin
de O
2
y teofilinemia.
No mejora Mejora
Ingreso en la Unidad de Cuidados
intensivos
2 adrenrgicos inhalados anico-
linrgicos inhalados.
Corticoides sistmicos.
Considerar b2 adrenrgicos
va parenteral.
Oxgeno.
Considerar teofilina
intravenosa.
Posible intubacin.
y ventilacin mecnica.
Episodio severo
PEF 60%.
Exploracin fsica: sntomas indicativos de grave-
dad o riesgo vital inminente.
Sin respuesta al tratamiento inicial.
2 adrenrgicos inhalados
continuos anicolinrgicos inhalados.
Oxgeno.
Corticoides sistmaticos.
Considerar 2 adrenrgicos va parenteral.
portancia de la carga sanitaria que representa la EPOC.
Se pretende que las Guas desarrolladas puedan ser de
aplicacin universal y que las recomendaciones sean lo
bastante flexibles para que puedan adaptarse a las dife-
rentes culturas y sistemas sanitarios.
La propia Sociedad Espaola de Neumologa y Ci-
ruga Torcica (SEPAR), al acorde de estas iniciativas
de consenso, ha elaborado peridicamente recomen-
daciones especficas para el diagnstico y tratamiento
de la EPOC
(48)
.
4.2.1. Tratamiento del paciente estable
4.2.1.1.Objetivos
1. Reducir o prevenir la obstruccin del flujo areo.
2. Frenar la progresin de la enfermedad y reducir el
deterioro de la funcin pulmonar.
3. Mejorar la calidad de vida y reducir los sntomas.
4. Prevenir o corregir las complicaciones secundarias.
5. Incrementar la supervivencia manteniendo la calidad
de vida.
4.2.1.2. Medidas generales
Dejar de fumar: medida prioritaria en el cuidado de los
pacientes con EPOC, siendo la ms importante en
todos los estadios y grados de la enfermedad.
Fomentar el ejercicio fsico.
Rehabilitacin pulmonar. consiste en un programa es-
tructurado de educacin, ejercicios y fisioterapia que
ha demostrado, en ensayos clnicos controlados, me-
jorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en los
pacientes con EPOC.
Oxgeno: en los pacientes que presentan hipoxemia
existe evidencia de que la oxigenoterapia a largo plazo
mejora la supervivencia.
Mejora de la nutricin: la desnutricin constituye un serio
problema en los pacientes con EPOC. Se han reali-
zado ensayos con anabolizantes esteroideos consi-
guiendo un aumento del peso magro y una mejora
del funcionamiento de los msculos respiratorios, pe-
ro no existe evidencia del beneficio a largo plazo ni
de su efecto sobre la mortalidad. Por otra parte es
conveniente limitar los hidratos de carbono de la die-
ta a un 40-50%, ya que aumentan la produccin de
dixido de carbono.
Vacunacin: la vacunacin antigripal est bastante do-
cumentada y se recomienda para todos los pacientes
con EPOC
(50)
. Existe controversia sobre la vacuna-
cin antineumoccica. Aunque en base a distintos
metaanlisis que demostraban sus beneficios, en al-
gunas guas se ha recomendado su uso en todos los pa-
cientes con EPOC, recientemente ha surgido la pol-
mica con un meta-anlisis
(51)
que conclua que cuando
se estudian ensayos prospectivos randomizados la va-
cuna contra el Estreptococo pneumoniae no de-
muestra efectividad.
4.2.1.3. Medidas sustitutivas
Tratamiento con alfa-1-antitripsina: estudios no
controlados han puesto de manifiesto que el uso de al-
fa-1-antitripsina purificada puede ser de inters en pa-
cientes con fenotipo homocigoto PiZZ que cursan con
enfisema pulmonar y ttulos de alfa-1-antitripsina sricos
bajos. Las evidencias cientficas que apoyan la utilidad de
este tratamiento todava son insuficientes y su coste
econmico es muy elevado, por lo que no puede reco-
mendarse su empleo generalizado en todos los pacien-
tes.
Tcnicas quirrgicas
Trasplante pulmonar: lo veremos en el apartado 5.3 de
este captulo.
Ciruga de reduccin de volumen pulmonar: este
procedimiento se ha descrito recientemente, por lo
que debe considerarse una tcnica en fase de desa-
rrollo, cuyo impacto real sobre la supervivencia toda-
va se desconoce, as como sus indicaciones y con-
traindicaciones especficas.
4.2.1.4. Tratamiento farmacolgico
Broncodilatadores
Agonistas
2
adrenrgicos: estimulan los recepto-
res bronquiales relajando la musculatura lisa bronquial.
Se pueden administrar por va oral, parenteral o inha-
latoria siendo sta ltima la de eleccin. Por su rapidez
de accin (15-20 min), los agonistas 2 de accin corta
constituyen el tratamiento de eleccin en situaciones
agudas, por lo que se recomienda su empleo a deman-
da en pacientes con EPOC estable cuando, de forma
circunstancial, exista deterioro sintomtico. En la ac-
tualidad tambin se dispone de agonistas b2 accin pro-
longada (salmeterol y formoterol), cuyo efecto tiene
una duracin de unas 12 h. pudiendo mejorar el cum-
plimiento por parte del paciente, por lo que se consi-
1434
FARMACIA HOSPITALARIA
dera indicado su empleo en pacientes con sntomas
persistentes, ya sea en monoterapia o asociados a bro-
muro de ipratropio.
Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio por va in-
halatoria. Comienzo de accin ms lento que los 2
adrenrgicos de accin corta y duracin de 4-8 horas.
Hay quin los propone de primera eleccin, sobre todo
en ancianos. No produce tolerancia ni efectos secun-
darios importantes. Ensayos clnicos recientes han de-
mostrado buenos resultados con anticolinrgicos de ac-
cin prolongada como el bromuro de tiotropio (va
inhalatoria y una administracin al da), todava no co-
mercializado y sin suficiente informacin que avale su efi-
cacia en el tratamiento del paciente con EPOC estable.
No existe una clara evidencia de cual es el trata-
miento de primera eleccin: anticolinrgico, 2 adre-
nrgico o combinacin de ambos.
Metilxantinas: la teofilina adems del efecto bron-
codilatador, estimula el centro respiratorio y mejora el
funcionalismo de la musculatura respiratoria. Parece
que tiene tambin cierta accin antiinflamatoria. Su em-
pleo en el tratamiento de la EPOC es controvertido.
Los principales argumentos en contra de su uso se ba-
san en que su accin broncodilatadora es dbil y el ries-
go de efectos secundarios es elevado. Durante su uso
se deben monitorizar los niveles plasmticos. Se reco-
mienda emplear dosis que proporcionen una concen-
tracin plasmtica de 8-15 g/ml. Algunos pacientes
necesitan concentraciones ms altas (16-20 g/ml), pe-
ro entonces deben viligarse ms estrechamente los
efectos secundarios. El efecto antiinflamatorio se ma-
nifiesta con concentraciones plasmticas ms bajas (5-
10 g/ml).
Un reciente ensayo randomizado
(52)
mostr que la
combinacin de salmeterol (2 adrenrgico de accin
larga) y teofilina mejora de manera estadsticamente sig-
nificativa las medidas objetivas de la funcin pulmonar
y las subjetivas (disnea, satisfaccin del paciente) com-
paradas con el tratamiento de cada uno de los frma-
cos por separado.
Corticoides:
Existe controversia en su utilizacin por va in-
halatoria para el tratamiento de mantenimiento de la
EPOC. Actualmente, se dispone de datos de grandes
series controladas en las que se ha evaluado la efica-
cia clnica de glucocorticoides inhalados en la
EPOC
(53, 54, 55)
. Los resultados de estos estudios indican
que stos pueden tener cierta utilidad en el trata-
miento del paciente con EPOC grave, dado que dis-
minuyen el nmero de exacerbaciones y mejoran los
sntomas, pero su escasa eficacia en la prevencin
del deterioro funcional y la elevada incidencia de
efectos secundarios no hace aconsejable su uso pro-
longado en el paciente con enfermedad estable.
Por tanto, los corticoides inhalados a dosis bajas
deberan reservarse a los pacientes con EPOC mo-
derada a severa y con frecuentes exacerbaciones
(56)
.
El principal efecto secundario de los corticoides
inhalados, a parte de los que se puedan derivar de su
absorcin sistmica, es la candidiasis orofarngea,
que puede minimizarse con la utilizacin de cma-
ras espaciadoras y con enjuagues orales con agua bi-
carbonatada tras la inhalacin.
El tratamiento escalonado dependiendo de la
sintomatologa del paciente se resume en la Tabla
14.
Mucolticos. la fisioterapia y la hidratacin son
los mecanismos ms tiles para favorecer la expec-
toracin. La GOLD no recomienda el uso de mu-
colticos de forma rutinaria. Sin embargo, un re-
ciente meta-anlisis sobre el uso de la
N-acetilcistena en la EPOC estable
(57,58)
demuestra
que sta beneficia a los pacientes sin provocar ningn
efecto adverso. La N-acetilcistena, que es amplia-
mente prescrita en varios lugares de Europa pero no
en el mbito anglosajn, utilizada durante al menos 2
meses reduce el nmero y la severidad de las exacer-
baciones.
Antioxidantes: los sntomas de la bronquitis cr-
nica pueden ser inferiores en las personas que in-
corporan a su dieta cantidades importantes de -ca-
rotenos, vitaminas C y E y grasas polinsaturadas. Sin
embargo, suplementos de vitamina E y -carotenos
no han mostrado beneficios en estudios prospectivos.
La N-acetilcistena podra reducir las exacerbaciones
por sus propiedades antioxidantes, ms que por su
accin mucoltica.
Estimulantes respiratorios: las evidencias dispo-
nibles en la actualidad indican que el empleo de esti-
mulantes respiratorios es poco eficaz en el trata-
miento del paciente con EPOC estable, por lo que no
se recomienda su uso.
En la Tabla 15 se exponen las recomendaciones
preliminares de la GOLD sobre el tratamiento far-
macolgico de la EPOC estable.
1435
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
4.2.2.Tratamiento
de las exacerbaciones
(59, 60, 61, 62)
Los pacientes con EPOC a lo largo de su evolu-
cin presentan reagudizaciones o exacerbaciones de la
enfermedad. Se considera exacerbacin de la EPOC
la aparicin de un deterioro en la situacin clnica del pa-
ciente, que curse con aumento de la expectoracin, es-
puto purulento, aumento de la disnea, o cualquier
combinacin de estos tres sntomas. Son generalmen-
te leves, lo que permite su tratamiento ambulatorio,
aunque a veces pueden ser graves y requerir hospitali-
zacin.
Entre un 50 y un 75% de las exacerbaciones de la
EPOC son de causa infecciosa. En algo ms de la mi-
tad de stas el agente etiolgico es bacteriano, princi-
1436
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 14. Tratamiento escalonado de la EPOC.

2
agonistas
de corta duracin
inhalados a demanda
Sntomas
intermitentes

2
agonistas
inhalados

Ipratropio
inhalado
Sntomas leves
persistentes
2 agonistas inhalados
+
Ipratropio inhalado
+
Teofilina retardada
Sntomas graves
persistentes
2 agonistas inhalados
+
Ipratropio inhalado
+
Teofilina retardada
+
Considerar
glucocorticoides
inhalados
Mal control
de los sntomas
Tabla 15. Recomendaciones preliminares para el tratamiento e la EPOC
(Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD))
Intervencin Recomendacin
Dejar de fumar Es la nica intervencin comprobada que afecta a largo plazo
a la funcin pulmonar.
Broncodilatadores Por va inhalatoria, regularmente o segn necesidad, dependiendo
de los sntomas. 2 agonistas o anticolinrgicos slos o combinados
Est aumentando la evidencia del papel de los 2 agonistas de accin
laga o de los anticolinrgicos como terapia de mantenimiento.
Las xantinas son una opcin de segunda lnea.
Corticoides inhalados Evidencia como terapia de segunda lnea, pero no como efectivos a largo
plazo sobre la funcin pulmonar.
Corticoides orales Tratamiento de la exacerbacin aguda.
Mucolticos, antibiticos, antitusivos No recomendados para el tratamiento de rutina.
palmente Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae o Moraxella catarrhalis. El resto de agu-
dizaciones infecciosas es causado por virus, Chlamy-
dia pneumoniae o, excepcionalmente, por otros mi-
croorganismos. En el paciente con EPOC grave con
una exacerbacin que requiere ventilacin asistida, la
infeccin puede ser causada por un bacilo gramnegati-
vo. En los casos en los que la etiologa no es infecciosa
el factor precipitante est mal definido y podra guardar
relacin con la exposicin a contaminacin atmosfri-
ca, polvo, vapores o humos.
En la Tabla 16 se resume el tratamiento farmaco-
lgico de la exacerbaciones.
Tratamiento broncodilatador: deber optimizarse el
tratamiento por va inhalatoria. Para ello es aconseja-
ble el empleo de broncodilatadores de accin rpida a
dosis elevadas. Los agonistas-2 se usarn con cautela en
los pacientes con antecedentes de cardiopata. La utili-
zacin de teofilina en el tratamiento de las exacerba-
ciones tambin est en controversia por idnticas ra-
zones a las argumentadas en el tratamiento de la
EPOC estable. Sin embargo, controlando los niveles
plasmticos y vigilando la aparicin de toxicidad, se
puede emplear en aquellos pacientes que no respon-
den a dosis mximas de los otros broncodilatadores.
Tratamiento antibitico
(63)
: la utilizacin de anti-
biticos ser recomendable slo en las agudizaciones
que se presenten con dos o ms criterios de exacerba-
cin: aumento de la expectoracin, purulencia del esputo
y/o aumento de la disnea. Slo en las exacerbaciones de
estas caractersticas tiene utilidad demostrada la terapia
antibitica, siendo ms eficaz cuando mayor es la gra-
vedad del proceso. Para la eleccin del antibitico se
considerarn los patrones de resistencia bacteriana de ca-
da zona. En nuestro pas la existencia de cepas resis-
tentes hace aconsejable la utilizacin de amoxicilina
con cido clavulnico o de cefalosporinas de segunda ge-
neracin. En la EPOC grave la eleccin del antibitico
debe realizarse considerando que es posible que la agu-
dizacin est causada por bacilos gramnegativos.
1437
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 16. Tratamiento de las exacerbaciones.
Reagudizacines leves Optimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria:
Aadir broncodilatador inhalado (agonista-2 de accin corta/anticolinrgi-
co)
o aumentar la dosis si ya llevaba.
Antibioticoterapia, si dos o ms criterios de exacerbacin estn presentes
Valorar la evolucin a las 48-72 horas.
Reagudizacines moderadas Optimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria:
Combinar anticolinrgico + agonista-2 de accin corta a dosis altas
Antibioticoterapia, si dos o ms criterios de exacerbacin estn presentes
Considerar la administracin de glucocorticoides si el cuadro cursa con
broncoespasmo.
Valorar la evolucin a las 48-72 horas.
Reagudizacines graves Optimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria:
Combinar anticolinrgico y agonista-2 de accin corta a dosis altas
Considerar el empleo de nebulizador.
Antibioticoterapia
Glucocorticoides por va sistmica.
Considerar la administracin de metilxantinas.
Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria
Diurticos, si el paciente presenta insuficiencia cardiaca derecha.
Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejora en las 12 h.
inmediatas.
Considerar la ventilacin mecnica, cuando la exacerbacin curse con:
Deterioro gasomtrico persistente.
Disminucin del nivel de conciencia o confusin.
Glucocorticoides: en la EPOC leve-moderada no es
necesaria la utilizacin de corticoides para tratar las exa-
cerbaciones, aunque no se interrumpir su administra-
cin si el paciente reciba glucocorticoides inhalados en
su tratamiento de base. Sin embargo, cuando la exacer-
bacin se acompae de broncospasmo o se trate de un
episodio agudo que requiera hospitalizacin, se admi-
nistrar un ciclo de dos semanas de corticoides por va
sistmica, utilizando la va intravenosa durante las pri-
meras 72 h
(64)
.
Otros: no existe evidencia de la utilidad de los mu-
colticos en las reagudizaciones y tampoco es conve-
niente utilizar percusin mecnica en esta fase del pro-
ceso. Los diurticos pueden mejorar la funcin
ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca con-
gestiva.
Se debe mantener una saturacin de oxgeno pr-
xima al 90% por lo que habitualmente se requiere oxi-
genoterapia suplementaria. En casos de exacerbacio-
nes ms severas en las que las medidas anteriores no
sean suficientes, la ventilacin no invasiva sirve en oca-
siones para evitar la intubacin traqueal.
4.3. Tratamiento de la hipertensin
pulmonar primaria
(65)
La hipertensin pulmonar primaria (HPP) es un
sndrome caracterizado por una elevacin persistente
de la presin arterial pulmonar y de la resistencia vas-
cular sin una causa demostrable. Es una enfermedad
progresiva y las remisiones espontneas son escasas.
Vasodilatadores
La terapia con vasodilatadores en la HPP est basada
en la observacin de que la vasoconstriccin es un ras-
go destacado en esta enfermedad. No es posible pre-
decir, basndose en sus caractersticas demogrficas o he-
modinmicas, qu tipo de pacientes van a responder a la
terapia vasodilatadora. Sin embargo, la respuesta inicial
a la administracin del vasodilatador identifica de forma
precisa a los pacientes que tienen probabilidades de res-
ponder al tratamiento oral a largo plazo, por lo que es ne-
cesario evaluar la reactividad vascular pulmonar duran-
te el estudio hemodinmico inicial. Los frmacos ms
adecuados para evaluar la respuesta aguda son vasodi-
latadores potentes y de vida media corta como el xido
ntrico, el epoprostenol (prostaciclina)y la adenosina.
La respuesta vascular pulmonar a la administracin
intravenosa de epoprostenol o adenosina es similar a la
del xido ntrico inhalado.
Los pacientes que experimentan una reduccin en
la presin de la arterial pulmonar acompaada por un au-
mento en el volumen/minuto cardiaco y escasos cam-
bios en la presin sistmica o en la saturacin oxgeno ar-
terial tienen probabilidades de presentar una mejora
hemodinmica y sintomtica sostenida as como una
mayor supervivencia.
Los frmacos ms ampliamente utilizados para el
tratamiento a largo plazo son los bloqueantes de los ca-
nales de calcio nifedipina y diltiazem, los cuales produ-
cen una mejora sostenida en el 25-30 % de los pacien-
tes. Aunque los requerimientos de la dosificacin y la
tolerancia varan considerablemente, en general se re-
quieren dosis ms altas que las utilizadas para tratar la
hipertensin sistmica o la cardiopata isqumica. Las
experiencias con el verapamil han sido desalentadoras,
en parte debido a sus efectos inotrpicos negativos. En
contraste con los importantes beneficios obsevados en
pacientes con enfermedad vascular, los efectos de los
inhibidores de la enzima convertidor de angiotensina
(IECA) parecen ser escasos en la hipertensin pulmo-
nar primaria, al menos en la forma aguda.
La observacin de que el epoprostenol produca
efectos hemodinmicos agudos en una importante
proporcin de pacientes condujo a su utilizacin en el tra-
tamiento a largo plazo. Debido a su corta vida media y
a que se inactiva con el bajo pH del estmago, se tiene
que administrar en perfusin intravenosa. El medica-
mento es infundido con una bomba de infusin port-
til conectada a un catter venoso central permanente.
Diversos estudios muestran que el tratamiento a
largo plazo con el epoprostenol en perfusin intrave-
nosa continua, mejora la tolerancia al ejercicio, las va-
riables hemodinmicas y la supervivencia en los pa-
cientes con hipertensin pulmonar primaria
(66)
, incluso
en pacientes que tienen una escasa o ninguna respuesta
a la infusin aguda. Otras propiedades del medicamen-
to distintas de su accin vasodilatadora, entre las que se
encuentra la inhibicin de la agregacin plaquetaria en el
endotelio vascular, pudieran ser las causantes de estos
efectos a largo plazo. Por esta razn, a diferencia de los
vasodilatadores orales, los cuales no deben ser utiliza-
dos sin tener evidencia de la respuesta vascular de cada
paciente a la adminsistracin de una dosis de prueba, el
tratamiento con epoprostenol puede ser iniciado sin
ensayo previo.
Sin embargo, el tratamiento con prostaciclina pre-
1438
FARMACIA HOSPITALARIA
senta dos inconvenientes: la aparicin de tolerancia, por
la cual algunos pacientes requieren un aumento pro-
gresivo de la dosis y los problemas derivados de la utili-
zacin de un catter venoso central. Esto ha estimulado
la bsqueda de otros vasodilatadores de eficacia com-
parable, menor coste y ms fcil administracin.
El iloprost es un anlogo qumicamente estable de
la prostaciclina que presenta una mayor vida media (30
min) y puede ser administrado por va inhalatoria. El
tratamiento a largo plazo con iloprost en aerosol
(67)
ofrece buenos resultados en la capacidad de esfuerzo y
en la hemodinmica pulmonar en los pacientes con hi-
pertensin pulmonar primaria (HPP). Se estn llevando
a cabo ms estudios para dilucidar el efecto del trata-
miento inhalado sobre la supervivencia. El bosentan,
un antagonista del receptor de la endotelina que se pue-
de administrar por va oral es otro de los agentes vaso-
dilatadores en estudio
(68)
.
Anticoagulantes
La presencia de agresin endotelial en el lecho vas-
cular pulmonar, en conjuncin con el bajo gasto car-
diaco, facilita en estos pacientes el desarrollo de trombosis
pulmonar: algunos estudios realizados sugieren que la an-
ticoagulacin aumenta la supervivencia. Acenocuma-
rol o warfarina, son los anticoagulantes de eleccin, cu-
ya dosis debe ser ajustada para alcanzar un INR
prximo a 2.
Trasplante Pulmonar
La hipertensin pulmonar primaria es una de las
principales indicaciones para el trasplante cardio-pul-
monar (25.4% de los totales). La disponibilidad limita-
da de corazones hace que el trasplante de pulmn sea
particularmente atrayente, pues el tiempo de espera pa-
ra ste es aproximadamente la mitad del de un tras-
plante combinado. Incluso la funcin ventricular dere-
cha notablemente deprimida mejora
considerablemente con el trasplante de 1 de 2 pul-
mones. Las tasas de supervivencia despus de practicar
ambos procedimientos son similares.
La tasa de mortalidad despus de un trasplante
pulmonar en pacientes con HPP es significativa-
mente ms alta que la de pacientes que presentan
otras patologas previas. La bronquiolitis obliterati-
va, principal complicacin a largo plazo del trasplan-
te, tambin se produce con mayor frecuencia en pa-
cientes que son operados para tratar una
hipertensin pulmonar primaria.
Otras medidas de apoyo
Los diurticos son de utilidad para reducir la ex-
cesiva precarga en pacientes con insuficiencia car-
diaca derecha, especialmente cuando estn presen-
tes ascitis y congestin heptica. Los pacientes con
hipoxemia, en reposo o inducida por ejercicio, pueden
presentar una mejora sintomtica con oxgeno su-
plementario. Algunos investigadores apoyan el uso
de glucsidos cardiacos cuando se administran blo-
queantes de los canales de calcio, para contrarrestar las
propiedades inotrpicas negativas de estos frmacos.
4.4. Tratamiento de la neumona
4.4.1. Neumona Comunitaria
Bajo el concepto de neumona adquirida en la co-
munidad (NAC) se agrupan aquellas infecciones del pa-
rnquima pulmonar desarrolladas en el seno de la po-
blacin general en ambiente extrahospitalario. Se asocia
a una elevada morbilidad y mortalidad, an en los pases
desarrollados. Sus caractersticas y etiologa han evolu-
cionado con el tiempo. La aparicin de nuevos patge-
nos, como Legionella pneumophila o Chlamydia pneu-
moniae, el desarrollo de resistencias y el aumento de la
incidencia en pacientes de edad avanzada con enfer-
medades asociadas y en inmunodeprimidos, condicio-
nan una constante adaptacin de los protocolos clnicos
y teraputicos reflejados en los documentos de con-
senso de diversas sociedades cientficas
(69, 70, 71, 72)
.
La eleccin del tratamiento debiera fundamentar-
se en los hallazgos microbiolgicos, pero como esto no
es posible en la mayora de los casos, la decisin se tiene
que apoyar en las manifestaciones clnicas, los factores
epidemiolgicos y la etiologa y resistencias prevalentes
en cada zona geogrfica.
La Tabla 17 muestra la clasificacin de los los pa-
cientes segn criterio de gravedad y las pautas de trata-
miento emprico de eleccin que han mostrado mayor
eficacia en la prctica y la investigacin clnica de acuer-
do con la sensibilidad de los microorganismos ms pro-
bables en relacin con el grupo en que se haya incluido
al paciente.
Sin embargo, si se dispone de la tincin de Gram
del esputo o de alguna otra prueba de diagnstico r-
pido, el tratamiento debe ajustarse a los resultados de
stas. En su gran mayora, la neumona extrahospitala-
ria puede ser tratada de forma ambulatoria, precisando
hospitalizacin (Tabla 18) en menos del 10%.
1439
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
1440
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 17. Tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad.
Grupo Microorganismos Tratamiento Duracin
de inclusin ms frecuentes antimicrobiano emprico
GRUPO 1 Streptococcus pneumoniae Sndrome tpico: amoxicilina o cefalosporina 8 das
Neumona no grave, Mycoplasma pneumoniae de segunda generacin oral
a
.
sin riesgo de etiologa Chlamydia spp. Sndrome atpico: macrlidos o tetraciclinas 14 das
no habitual Coxiella burnetii si sospecha de Coxiella burnetti (5 s
Legionella pneumophila o Chlamydia psittaci. azitromicina)
GRUPO 2
Neumona no grave, Amoxicilina-clavulnico o cefalosporina de 8-10 das
con riesgo de segunda generacin oral
a
.
etiologa no habitual. Ante sospecha razonada de etiologa atpica,
asociar macrlido oral. 15-20 das
GRUPO 3
Neumona grave, sin Streptococcus pneumoniae Cefalosporina de tercera generacin: o 8-10 das
riesgo de etiologa Legionella pneumophila amoxicilina-clavulnico por va intravenosa
a
no habitual Chlamydia spp. Ante sospecha razonada de etiologa atpica,
Haemophilus influenzae asociar macrlido intravenoso. 20 das
Enterobacterias Pasar a va oral cuando el paciente est
Staphylococcus aureus apirtico.
Anaerobios
GRUPO 4
Neumona grave, con Cefalosporina de tercera generacin: o 8-10 das
riesgo de etiologa amoxicilina-clavulnico
a
por va intravenosa
no habitual asociada siempre a macrlido intravenoso. 20 das
GRUPO 5
Neumona de Streptococcus pneumoniae Combinacin por va intravenosa de 8-10 das
presentacin inicial Legionella pneumophila cefalos-porina de tercera generacin
a
muy grave Staphylococcus aureu, + Macrlidos 20 das
Bacilos gramnegativos: + Rifampicina 5-6 das
Enterobacter spp. Si riesgo de Pseudomonas aeruginosa:
Acinetobacter spp. -lactmico antipseudomonas
a b
Pseudomonas aeruginosa + fluoroquinona antipseudomonas
c
o
-lactmico antipseudomonas
a b
+
aminoglucsido
+ macrlido o fluoroquinona
antipseudomonas
c
Criterios de gravedad de las NAC: inestabilidad hemodinmica (presin arterial sistlica <90 o presin arterial diastlica
<60 mm Hg). Desorientacin o estupor. Taquipnea (frecuencia respiratoria >30/min). Afectacin multilobar. Derrame
pleural significativo. Insuficiencia renal aguda. Leucocitosis o leucopenia severa (>20.000 <4.000). Anemia. Hipoalbumi-
nemia. Bacteriemia o afectacin metastsica. Insuficiencia respiratoria severa
Factores de riesgo para etiologa no habitual: senilidad. Patologas crnicas debilitantes asociadas: EPOC, insuficiencia car-
diaca, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, alcoholismo, diversos tipos de inmunodepresin parcial
(incluyendo VIH+ conocido sin sida). Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibitico emprico correcto (pasadas
48-72 h). Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual. Sospecha de aspiracin.
Presentacin inicial muy grave. Insuficiencia respiratoria que obliga a ventilacin. Shock. Fracaso renal que obliga a dilisis.
Coagulacin intravascular diseminada. Meningitis.Coma.
a
En caso de alerga a la penicilina una alternativa sera una nueva quinolona con actividad frente a grampositivos (levofloxacina
o moxifloxacino).
b
No es aconsejable la ceftazidima por su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistente a la penicilina.
c
Ciprofloxacina.
En los ltimos aos se ha producido un aumento de
resistencias a antibiticos de los patgenos implicados
como causa ms frecuente de NAC. En el caso con-
creto del neumococo se ha constatado una progresiva
prdida de sensibilidad hacia la penicilina y otros beta-
lactmicos. Si bien es posible que existan diferencias re-
gionales, hoy da parece claro que este fenmeno afec-
ta de modo especial a toda Espaa. Afortunadamente,
la gran mayora de cepas son parcialmente sensibles a la
penicilina (CIM < 2 g/ml), con lo que es posible em-
plear dicho antibitico aunque a dosis ms elevadas.
Tambin es preocupante la progresiva prdida de sen-
sibilidad a los macrlidos
(73)
, que en algunas zonas se
acerca al 20%, que ha evolucionado de modo paralelo al
uso masivo de macrlidos en la comunidad. Finalmen-
te, el porcentaje de Haemophilus influenzae producto-
res de betalactamasas es ya mayoritario, lo que des-
aconseja el empleo de ampicilina o amoxicilina cuando
se sospeche la presencia de dicha etiologa.
En general, si la respuesta es favorable, la deferves-
cencia se presenta dentro de las primeras 72 horas de
tratamiento. No es recomendable realizar cambios en
la antibioticoterapia durante este periodo, excepto en
caso de que el paciente empeore o los resultados mi-
crobiolgicos lo justifiquen. Si no mejora deben consi-
derarse las siguientes posibilidades: a) neumona por
bacterias habituales pero con resistencia a los antibiti-
cos prescritos o neumona por bacterias no habituales;
b) otros tipos de infeccin pulmonar: tuberculosis,
Pneumocystis carinii, otros oportunistas (p. ej., Nocar-
dia y Aspergillus); c) desarrollo de una complicacin su-
purada local (empiema) o a distancia (artritis, meningi-
tis); d) sobreinfeccin nosocomial (pulmonar o de otro
foco); e) presencia de absceso; f) fiebre en relacin con
el tratamiento (flebitis); g) enfermedad no infecciosa
(neoplasia bronquial o metastsica, alveolitis alrgica,
hemorragia pulmonar, neumonitis por frmacos); h)
incumplimiento teraputico.
4.4.2. Neumona nosocomial
(74, 75)
La neumona intrahospitalaria o nosocomial (NN)
se define como aquella neumona que se presenta a par-
tir de las 48-72 h del ingreso hospitalario previa exclusin
de que la infeccin pulmonar no estuviera presente o
en periodo de incubacin en el momento del ingreso. Si
bien no es la infeccin nosocomial ms frecuente, lu-
gar que ocupa la infeccin urinaria, s es la que com-
porta mayores morbilidad y mortalidad, determinando
que los pacientes que la presentan vean prolongada su es-
tancia hospitalaria.
4.4.2.1. Tratamiento antibitico emprico
En muchas ocasiones el tratamiento antibitico
deber administrarse inicialmente de forma emprica lo
ms precozmente posible, dada la elevada mortalidad
que puede comportar la neumona, especialmente si
la antibioterapia es inadecuada. La eleccin del trata-
miento emprico se efectuar teniendo en cuenta di-
versos factores: la flora bacteriana propia del hospital,
con sus particulares resistencias anbititicas; la anti-
bioterapia previa y los factores inherentes al husped
predisponentes a uno u otro tipo de microorganismo.
Adems, si la infeccin se ha adquirido en una UCI
hay dos elementos que dificultan la eleccin del anti-
bitico: por un lado el posible alto grado de resistencia
de los grmenes, especialmente en pacientes que han
recibido antibiticos y, por otro, el que en muchos ca-
sos la neumona es polimicrobiana. En cualquier ca-
so, el tratamiento emprico deber ajustarse a los re-
sultados microbiolgicos, cuando se disponga de
ellos.
1441
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 18. Criterios de ingreso hospitalario
de pacientes con NAC.
Senilidad.
Existencia de enfermedad crnica debilitante.
Enfermedades subyacentes: EPOC, diabetes
mellitus, insuficiencia renal crnica, enfermedad
cardiovascular, hepatopata crnica,
alcoholismo crnico o malnutricin,
inmunosupresin, esplenectoma.
Neumona complicada o con criterios de grave-
dad (clnicos, radiolgicos o analticos).
Sospecha de aspiracin.
Presencia de signos radiolgicos indicativos de
patgeno no habitual (cavitacin pulmonar).
Ausencia de respuesta a un tratamiento
emprico correcto.
Sospecha de mal cumplimiento
(problemas sociales y/o siquitricos)
Sospecha de neumona por Legionella.
En la eleccin del tratamiento emprico es aconse-
jable clasificar diferentes grupos de pacientes segn tres
criterios clnicos: gravedad, presencia o ausencia de fac-
tores de riesgo y duracin de la hospitalizacin o perio-
do de tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el ini-
cio de la neumona.
Segn estos criterios pueden establecerse tres
grupos de pacientes, cada uno de los cuales tendr su
propio rgimen teraputico, dependiendo de los pa-
tgenos causales ms frecuentes en cada grupo (Ta-
bla 19).
4.4.2.2. Duracin de la terapia antibitica
La duracin de la terapia antibitica deber indi-
vidualizarse en cada caso, dependiendo de la gravedad
de la enfermedad, la rapidez de la respuesta clnica y
del microorganismo causal. Si el patgeno causal es S.
aureus meticiln-sensible o Haemophilus influenzae,
una duracin de 7-10 das puede ser suficiente.
En los casos en que la neumona sea multilobar,
existan malnutricin, mal estado general o neumona
necrosante por BGN o cavitacin radiolgica y tam-
bin en aquellos casos en que el germen causal sea P.
aeruginosa o Acinetobacter spp (asociados a tasas altas
de fracasos del tratamiento, recurrencias, mortalidad y
aparicin de resistencias)
(76)
, se aconseja un mnimo de 14-
21 das de tratamiento.
El cambio de va intravenosa a va oral puede ser
apropiado en aquellos casos en que el organismo sea
susceptible in vitro al antibitico que debe administrar-
se por va oral, la mejora clnica sea evidente, y pueda ase-
gurarse una absorcin oral adecuada.
El tratamiento de la neumona intrahospitalaria
comprende, adems de la antibioterapia, las medidas de
soporte cardiocirculatorio y el control de las posibles
complicaciones sistmicas como el dficit nutricional,
la inestabilidad hemodinmica, la insuficiencia renal y
la coagulacin intravascular diseminada.
Debemos tener en cuenta que la mejora clnica no
suele evidenciarse hasta las primeras 48-72 h, por lo que
no ser recomendable durante este periodo efectuar
cambios en la antibioterapia, exceptuando aquellos ca-
sos en que el deterioro sea muy progresivo o bien los
primeros resultados microbiolgicos nos indiquen la
necesidad de modificarla.
Si a partir de las 72 h del inicio del tratamiento anti-
bitico no se objetiva una mejora clnica, con persis-
tencia de fiebre o deterioro del estado general, debere-
mos plantearnos varias posibilidades que podrn justi-
ficar esta falta de respuesta. La primera es que se trate de
un proceso no infeccioso que asemeje una neumona:
embolia pulmonar con infarto subsiguiente, neumoni-
tis qumica secundaria a aspiracin, insuficiencia car-
diaca congestiva, atelectasia y hemorragia pulmonar en-
tre otros. Tambin puede deberse a que el propio
germen causante de la neumona sea resistente al anti-
bitico emprico administrado, o bien que se haya hecho
resistente en el curso del tratamiento, como puede ocu-
rrir en el caso de P. Aeruginosa cuando se administra
monoterapia antibitica. Otra razn es que el orgen de
la neumona no sea bacteriano sino vrico (virus respi-
ratorio sinticial o influenza) o fngico (Aspergillus spp.).
4.5. Tratamiento de la tuberculosis
(77, 78, 79, 80)
El tratamiento antituberculoso tiene que cumplir
una serie de requisitos imprescindibles. En primer
lugar, dado que existe cierto riesgo de que Myco-
bacterium (M) tuberculosis se haga espontnea-
mente resistente a cualquiera de los frmacos utili-
zados, ser necesaria la combinacin de al menos
dos frmacos para reducir este riesgo. En segundo
lugar, debido a que M. tuberculosis requiere mu-
cho tiempo para multiplicarse, con largos periodos
de inactividad metablica intracelular, el tratamien-
to antibitico deber ser siempre muy prolongado.
Por ltimo, debe considerarse que la respuesta in-
munitaria del husped es esencial en el control de la
infeccin, por lo que el tratamiento debera modi-
ficarse segn la enfermedad de base del paciente.
4.5.1. Resistencias
Resistencia primaria: se denomina la observada en
pacientes infectados con cepas de M. tuberculosis re-
sistentes que no han recibido tratamiento previo. Re-
fleja la transmisin de cepas que ya eran resistentes (re-
sistencia transmitida) a partir de enfermos que han
generado resistencias por tratamientos incorrectos.
Puede ser debida tambin a la llamada resistencia
natural ocurrida por mutacin cromosmica espontnea
relacionada con la densidad de la poblacin bacilar ini-
cial, suele ser a un solo frmaco y de rara aparicin. (Ej.:
en un cultivo de M. tuberculosis aparece por mutacin
espontnea, un microorganismo resistente a la isoniacida
por cada 106 bacilos).
1442
FARMACIA HOSPITALARIA
1443
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 19. Tratamiento emprico de la neumona nosocomial.
Grupo de inclusin Microorganismos Tratamiento
ms frecuentes antimicrobiano emprico
GRUPO I
Pacientes sin factor de BGN entricas (no pseudomonas) Monoterapia con cefalosporina de segunda genera-
cin
riesgo con neumona Enterobacter spp.
a
o
no grave o neumona E. coli Cefalosporina de tercera generacin no
grave precoz Klebsiella spp. antipseudomnica
Proteus spp. o
S. marcescens Betalactmico con inhibidor de betalactamasas.
H. influenzae Si alergia penicilina: fluoroquinolonas
S. aureus meticiln-sensible o
S. pneumoniae Clindamicina + aztreonam
GRUPO II
Pacientes con Los anteriores
neumona no grave +
(ya sea precoz o Anaerobios Betalactmico con inhibidor betalactamasas o
tarda), pero con Antibiticos GRUPO I + Clindamicina
factores de riesgo S. aureus Antibiticos GRUPO I vancomicina o teicoplani-
na
b
Legionella Antibiticos GRUPO I + eritromicina rifampici-
na
P. aeruginosa Ver grupo III
Acinetobacter spp. Ver grupo III
GRUPO III
Pacientes con Los anteriores Aminoglucsido + uno de los siguientes:
neumona grave + Penicilina antipseudomnica + inhibidor betalacta-
masas
c
(tarda), sin factores P. aeruginosa fluoroquinona antipseudomonas
d
de riesgo, o aquellos Acinetobacter spp. -lctamico antipseudomonas
e
con neumona grave Carbapenem
y factores de riesgo
precoz y tarda Considerar S. Aureus Vancomicina o teicoplanina
meticiln-resistente si es endmico
en el hospital.
Criterios de gravedad de la NN: necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos; fallo respiratorio; progresin ra-
diogrfica rpida; neumona multilobar; cavitacin de un infiltrado pulmonar;.evidencia de sepsis severa con hipotensin
y/o disfuncin de algn rgano: Shock (presin arterial sistlica < 90 mmHg, presin arterial diastlica < 60 mmHg), nece-
sidad de frmacos vasopresores durante ms de 4 h, diuresis < 20 ml/h (excepto si existe otra causa que lo justifique), insu-
ficiencia renal aguda que requiera dilisis.
Factores de riesgo: para los microorganismos anaerobios: ciruga abdominal reciente y aspiracin masiva; el coma, el trauma-
tismo craneoenceflico, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crnica y la infeccin gripal reciente para Staphylococcus
aureus. Las hospitalizaciones prolongadas y las dosis altas de corticoides para Legionella. La estancia prolongada en UCI, los
corticoides y la antibioterapia, para las neumonas producidas por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp.
Neumona precoz: se presenta antes de los primeros 5 das de hospitalizacin.
Neumona tarda: se presenta a partir del quinto da despus del ingreso hospitalario.
a
Si se sospecha Enterobacter spp., la cefalosporina de tercera generacin deber combinarse con otro antibitico, por la posi-
bilidad de induccin de betalactamasas in vivo.
b
Hasta exclusin Staphylococcus meticiln-resistente.
c
Piperacilina-tazobactam.
d
Ciprofloxacino.
e
Ceftazidima, cefoperazona o cefepima.
Resistencia secundaria o adquirida: aparece durante
el tratamiento como consecuencia de estrategias tera-
puticas inadecuadas o por falta de adhesin al mismo,
de manera que se elimina la poblacin sensible permi-
tiendo la seleccin-multiplicacin de los mutantes pre-
existentes. Invalida los frmacos afectados de forma
irreversible.
Se habla de resistencia cuando lo es a un solo fr-
maco. Se habla de multiresistencia, cuando se trata de
dos o ms tuberculostticos.
4.5.2. Frmacos antituberculosos
Se clasifican en dos grupos en funcin de su eficacia,
potencia, efecto txico y tolerabilidad. El primero in-
cluye los llamados de primera lnea, que son los utiliza-
dos para el tratamiento inicial de la tuberculosis. El se-
gundo lo forman los de segunda lnea o de reserva,
usados para las formas de tuberculosis resistentes a los
anteriores o como alternativa en situaciones clnicas ais-
ladas.
Los frmacos de primera lnea son: rifampicina (R),
isoniazida (H), pirazinamida (Z), etambutol (E) y es-
treptomicina (S).
El grupo de los de segunda lnea lo forman la pro-
tionamida (Pt), cicloserina (Cs), capreomicina (Cm), clo-
fazimina (Cf), fluorquinolonas y algunos macrlidos y ri-
famicinas (Tablas 20 y 21).
Se considera que existen tres tipos de poblaciones ba-
cilares en las lesiones tuberculosas: la inmensa mayora de
las bacterias se encuentran en fase de multiplicacin y
son de localizacin extracelular; existe otra poblacin
intracelular, relativamente inactiva en cuanto a metabo-
lismo se refiere y, por ltimo, una serie de microorga-
nismos extracelulares localizados en los focos de ne-
crosis caseosa, completamente inactivos. Slo la
rifampicina es bactericida en estos tres compartimientos,
aunque las bacterias no se estn multiplicando. La iso-
niazida es bactericida contra los microorganismos ex-
tracelulares o intracelulares siempre que estn metab-
licamente activos y se comporta como bacteristatico
cuando los bacilos estn en reposo. La estreptomicina
nicamente es bactericida frente a los microorganismos
extracelulares, y la pirazinamida, slo contra los intrace-
lulares (su misin es acortar el tratamiento). El etambu-
tol siempre es bacteriosttico y disminuye la aparacin de
resistencia a otros tuberculicidas.
4.5.3. Inicio del tratamiento
Si existen hallazgos clnicos, radiolgicos y/o mi-
croscpicos sugestivos de TBC, especialmente en la
TBC pulmonar, se inciar el tratamiento de manera
emprica, en espera de la confirmacin con los resulta-
dos del cultivo y los datos de sensibilidad.
Si la situacin del enfermo lo permite, el tratamien-
to de la TBC pulmonar debe realizarse ambulatoria-
mente, siempre que sea posible asegurar el cumpli-
miento del tratamiento as como un aislamiento
individual durante 2 semanas (tiempo en el que el es-
puto deja de tener capacidad infectante), usando mas-
1444
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 20. Frmacos antituberculosos.
Frmaco
De primera lnea
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
De segunda lnea
Protionamida
Cicloserina
Capreomicina
Ofloxacino
Clofazimina
Tasa de mutacin
1/10
8
1/10
6
1/10
3
1/10
6
1/10
6
1/10
3
1/10
3
1/10
3
1/10
6-8
1/10
4
Potencia teraputica
100
100
5-10
3-4
30
5
3-4
5-10

Margen teraputico
2-3
3-4
1-2
1-2
1
1-2
1
1

Toxicidad
Baja
Baja
Baja
Baja
Intermedia
Alta
Alta
Intermedia
Baja
Baja
1445
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 21. Frmacos antituberculosos.
Frmaco Dosificacin
Diaria 2 veces a la semana 3 veces a la semana
De primera lnea
Isoniazida (oral o im) Nios: 10 mg/kg Nios:20-70 mg/kg
Adultos: 5-10 mg/kg Adultos: 15 mg/kg Adultos: 15 mg/kg
(mx. 300 mg) (mx 900 mg) (mx 900 mg)
Rifampicina (oral o iv) Nios: 10-20 mg/kg Nios:10-20 mg/kg
Adultos: 10 mg/kg Adultos: 10 mg/kg Adultos: (mx 900 mg)
(mx. 900 mg) (mx. 900 mg)
<40 kg mx. 450 mg
Pirazinamida (oral) Nios: 20-30 mg/kg Nios: 40-50 mg/kg
Adultos: 1,5g (<50 kg), Adultos: 2,5 g (<50 kg), Adultos: 2 g (<50 kg),
2 g (51-74 kg), 2,5 g 3 g (51-74 kg), 3,5 g 2,5 g (51-74 kg), 3 g
( 75 kg) ( 75 kg) ( 75 kg)
Etambutol (oral) Nios y adultos: Nios: 30-50 mg/kg
15-25 mg/kg (mx. 2,5 g) Adultos: 50 mg/kg Adultos: 30 mg/kg
Estreptomicina (im o iv) Nios: 20-30 mg/kg
Adultos: 1,5 mg/kg
De segunda lnea
Protionamida* (oral) Nios: 15-20 mg/kg
Adultos: 15 mg/kg
(mx. 1.000 mg)
(dividido en varias dosis)
Cicloserina* (oral) Nios: 15-20 mg/kg
Adultos: 15 mg/kg
(mx. 1.000 mg)
(dividido en varias dosis)
Capreomicina (im o iv) Nios: 15-30 mg/kg
Adultos: 15 mg/kg
(mx. 1.000 mg)
Ofloxacino (oral o iv) Adultos: 400 mg/12 h
Levofloxacino (oral o iv) Adultos: 500 mg/12-24 h
Clofazimina (oral) Nios: 50-200 mg
Adultos 100-300 mg
Rifabutina (oral) Nios: 10-20 mg/kg Adultos: 600 mg 1 2
Adultos: 5 mg/kg veces al a semana.
(mx. 300 mg)
* Medicamento extranjero.
carillas y evitando el contacto con nios y personas in-
munocomprometidas. Un individuo sospechoso o co-
nocido bacilfero tuberculoso o con TBC larngea que
precise ingreso hospitalario debe mantenerse en aisla-
miento respiratorio hasta que existan tres tinciones ne-
gativas de esputo consecutivas.
4.5.4. Esquemas teraputicos recomendados
El esquema ideal no existe. El tratamiento ms id-
neo debera reunir los siguientes requisitos:
Alto poder bactericida.
Alto poder esterilizante.
Bajo nmero de recidivas.
Bajo coste.
Buena aceptacin y tolerancia.
Los lmites de eficacia para cualquier rgimen tera-
putico, en pases con cifras con menos del 5% de re-
sistencia primaria, deben ser superiores al 97% en un
seguimiento de 5 aos; el que rene casi todos los re-
quisitos favorables para ser adoptado como bsico es el
de 6 meses de duracin: 2 meses con R, H y Z, seguidos
de 4 meses con R y H (2RHZ/4RH). Aunque provoca
un discreto incremento de los efectos secundarios com-
parativamente con el de 9 meses (2RHE/7RH), se ob-
tienen similares resultados en eficacia, toxicidad y acep-
tacin para ambos, su coste global es inferior y es ms c-
modo para el paciente.
Durante la fase de induccin (dos primeros meses),
este esquema es capaz de negativizar ms del 80% de
los cultivos.
El esquema de 6 meses debe utilizarse de rutina
(Tabla 22), de preferencia con las formas farmacuticas
que incluyen R+H o R+H+Z, porque as se facilita el tra-
tamiento y se evita la monoterapia. La preparacin con
tres frmacos requiere un ajuste en las dosis de Z en los
enfermos de ms de 60 kg de peso.
Pueden emplearse tambin regmenes con dosis se-
manales o bisemanales usando dosis altas de antituber-
culosos. Deben ser realizados slo por personal muy
experto y en programas controlados.
La respuesta clnica al tratamiento suele ser eviden-
te al cabo de 2-3 semanas en la mayora de los pacientes,
si bien es posible que la mejora radiolgica se observe
mucho ms tarde. El tratamiento debera prolongarse
hasta que el paciente deje de ser bacilfero y los cultivos
se hayan negativizado, con independencia de que esto
implique una prolongacin del tratamiento planeado
inicialmente.
1446
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 22. Tratamiento iniciales actualmente recomendados.
Tratamiento inicial en nios y adultos, y en formas pulmonares
y extrapulmonares. 2RHZ/4RH
En enfermos procedentes de zonas con ms del 5% de resistencias primarias:
emigrantes procedentes del Tercer Mundo o de los EE.UU.
(1), (2)
2RHZE/4RH (si no se confirma la resistencia primaria a H)
2RHZE/10RHE (si se confirma la resistencia primaria a H)
Situaciones especiales
(1)
(gota, hepatopatas graves, embarazo) 2RHE/7RH
Inicial
(1), (2)
(VIH+ y sida) 2RHZE/7RH
Inicial
(1)
(meningitis y tuberculomas) 2RHZE/7-10RHZ
Intermitente
(1)
1RHZ/5R2H2
2RHZ/4R2H2
0,5RHZS/1,5R2H2Z2S2/4R2H2
Quimioprofilaxis 6H+piridoxina
Inmunodeprimidos y nios 12H+piridoxina
(1)
Control por centro de referencia con expertos en tuberculosis.
(2)
Hacer siempre antibiograma. No retirar etambutol hasta comprobar la ausencia de resistencias.
Los nmeros de las pautas teraputicas son los meses o fracciones de meses en que deben mantenerse
los frmacos reseados. H: isoniazida; R: rifampicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina.
Los subndices en las pautas intermitentes :administracin 2 veces a la semana.
Quimioprofilaxis. Aunque no hay duda de que la
quimioprofilaxis con isoniazida es eficaz en la prevencin
de la tuberculosis, el riesgo de hepatotoxicidad que
comporta crea mucho debate sobre su empleo. La qui-
mioprofilaxis antituberculosa est indicada en las per-
sonas que conviven con enfermos tuberculosos, espe-
cialmente si son bacilferos. Particular atencin debera
prestarse a la quimioprofilaxis de los nios, que tienen una
especial predisposicin a padecer formas graves de tu-
berculosis. Los nios que han estado en contacto en su
hogar con enfermos tuberculosos deberan recibir in-
mediatamente profilaxis. Los pacientes inmunodepri-
midos con dermorreaccin de Mantoux positiva y, en
especial, los que padecen sida, as como los afectados
por silicosis y enfermedades crnicas debilitantes, de-
ben recibir profilaxis con isoniazida.
4.5.5. Efectos secundarios de los frmacos
Las toxicidades leves, sobre todo hepticas, cutne-
as o gstricas, son relativamente frecuentes y slo en
ocasiones es necesario administrar alguna medicacin
que modere o suprima los sntomas, hasta que se logre
la adaptacin del individuo. En caso de intolerancia gs-
trica, se puede fraccionar temporalmente la toma de la
medicacin.
Las formas graves con sntomas clnicos y altera-
ciones analticas importantes son mucho menos fre-
cuentes y obligan a tomar medidas de retirada temporal
de los frmacos o a modificaciones definitivas del tra-
tamiento, ya que mantener la medicacin causante pue-
de conducir a lesiones permanentes e incluso a la muer-
te del enfermo afectado (Tabla 23).
4.5.6. Situaciones especiales
En ocasiones, el tratamiento puede verse dificultado
por la situacin o enfermedad de base. En los pacientes
VIH
+
u otro tipo de inmunodepresin grave deberan
emplearse siempre 4 frmacos en el tratamiento inicial.
La respuesta en estos enfermos suele ser similar a la del
resto de la poblacin, pero presentan reacciones adver-
sas con mayor frecuencia. La mayora de los frmacos an-
tituberculosos son seguros en el embarazo. El curso de
la tuberculosis en la embarazada puede ser especial-
mente grave y no debera diferirse su tratamiento. En
pacientes con insuficiencia renal crnica no es necesario
modificar la mayora de los frmacos antituberculosos,
aunque algunas de ellos se dializan y debe repetirse su
administracin tras la dilisis. Los pacientes con insufi-
ciencia heptica no parecen correr un mayor riesgo de to-
xicidad por isoniazida, aunque si la toxicidad se produ-
ce, puede tener graves consecuencias. La rifampicina
puede ser especialmente peligrosa en estos casos. En
caso de toxicidad grave heptica, deben suprimirse todos
los frmacos potencialmente hepatotxicos (isoniazi-
da, rifampicina, pirazinamida), a veces de forma defini-
tiva. El etambutol, la estreptomicina y las quinolonas
pueden ser alternativas
4.5.7. Retratamientos
Deben diferenciarse dos situaciones prcticas fren-
te a un enfermo tratado anteriormente:
Fracaso del tratamiento: se considera fracaso cuan-
do la quimioterapia no logra la conversin del esputo y
se mantienen al menos 2 cultivos consecutivos positi-
vos a partir del cuarto mes, o bien reaparecen dos nue-
vos cultivos positivos consecutivos, tras una conversin
temporal. Indica con seguridad resistencia adquirida pa-
ra todos los frmacos que recibe el enfermo y exige un
autntico retratamiento.
Recidiva: debe diferenciarse del fracaso y supone la
reaparicin de la enfermedad clnica, y de cultivos posi-
tivos significativos en un paciente que haba sido alta
por curacin. Puede ser originada por bacilos persis-
tentes que escaparon a la actuacin de los frmacos o
porque la quimioterapia inicial fue incorrecta.
En cualquier caso, siempre que aparezca resistencia
a un frmaco, deben aadirse al tratamiento al menos
otros dos nuevos, si es posible, bactericidas, y suelen ser
necesarios tratamientos mas prolongados de lo habi-
tual. La aparicin cada vez ms frecuente de cepas mul-
tirresistentes supone un enorme riesgo epidemiolgico
y un difcil reto teraputico.
Los regmenes aceptados para el tratamiento de pa-
cientes con resistencia o multiresistencia a frmacos an-
tituberculosos se muestran en las Tablas 24 y 25.
4.6. Tratamiento de la fibrosis pulmonar
idioptica (FPI)
(81, 82, 83)
La terapia farmacolgica actual ofrece beneficios
mnimos en los pacientes con FPI.
La nueva hiptesis de la patogenia de la FPI impul-
1447
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
1448
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 23. Reacciones adversas a frmacos antituberculosos*.
Frmaco Reaccin adversa Comentario
Isoniazida Hepatitis, polineuritis y otros trastornos neurolgicos, La sobredosis puede ser fatal. Los
erupciones cutneas, artralgias. anticidos que contienen aluminio
Interacciona con el disulfiram y aumenta la concentracin reducen su absorcin. La piridoxina
de fenitona.- puede disminuir los efectos sobre el
SNC. Monitorizar enzimas hepticas.
Rifampicina Nuseas, vmitos, diarrea, migraa, elevacin transitoria La presencia de R en los lquidos
de transaminasas y bilirrubina, erupciones cutneas, sndrome biolgicos (orina, lgrimas o heces)
seudogripal, IRA, trombocitopenia, hemlisis, colestasis. les proporciona una coloracin rojo
Por ser un potente inductor enzimtico interfiere con anaranjada, pudiendo teir las lentes
mltiples frmacos, disminuyendo su actividad, como de contacto.
en el caso de anticonceptivos, corticoides, teofilina, metadona, Monitorizar enzimas hepticas.
digoxina, betabloqueantes, anticoagulantes, orales,
ketoconazol, itraconazol, ciclosporina, benzodiacepinas,
antidiabticos orales y anticonvulsivantes.
Por este motivo, est contraindicada la administracin de
frmacos antirretrovirales inhibidores de la proteasa junto con R.
Pirazinamida Hepatitis, erupciones cutneas, artralgias, podagra, Puede complicar el tratamiento
hiperuricemia. de la diabetes.
Monitorizar enzimas hepticas.
Etambutol Neuritis retrobulbar. La toxicidad ptica puede ser unilateral.
Examinar la agudeza visual y la visin
en color.
Estreptomicina Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad. El calor puede reducir el dolor y la
Hipokalemia e hipomagnesemia. induracin en el lugar de la inyeccin.
Audiometra. Vigilar la funcin renal y
los electrolitos.
Protionamida Gastritis, sabor metlico, salivacin excesiva. Anorexia. Anticidos o antiemticos
Nuseas y vmitos. Hepatitis. Exantema. Impotencia. administrados 20 minutos antes
Polineuritis. Artralgias. Fotosensibiliad. de la ingestin pueden aumentar la
tolerancia. Empezar con dosis de 250 mg.
Cicloserina Convulsiones, migraa, insomnio, depresin, ansiedad, Vigilar el estado mental. Aumentar las
psicosis, tendencias suicidas. dosis gradualmente. La piridoxina puede
Aumenta la concentracin de fenitona. disminuir los efectos sobre el SNC.
Capreomicina Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad. Hipokalemia e El calor puede reducir el dolor y la
hipomagnesemia. induracin en el lugar de la inyeccin.
Audiometra. Vigilar la funcin renal
y los electrolitos.
Ofloxacino Nuseas, vmitos, diarrea, insomnio, migraa, erupciones Absorcin variable.
Levofloxacino cutneas.
Clofazimina Hiperpigmentacin. leo paraltico. Infartos esplnicos. Eficacia no comprobada. Puede causar
Hemorragia digestiva pigmentacin rojiza de la piel.
Rifabutina Exantema, hepatitis, fiebre, neutropenia y trombo-citopenia. Coloracin rojiza en lquidos biolgicos.
Reducelos niveles de muchos frmacos incluyendo los Monitorizar enzimas hepticas y recuento
inhibidores de la proteasa y no nuclesidos inhibidores de sanguneo completo.
la trancriptasa inversa, dapsona, ketoconazol. Uveitis
con altas dosis.
* Slo estn incluidas las reacciones adversas e intercciones ms importantes.
sa a estudios que se dirigen a minimizar las secuelas de
las repetidos agresiones agudas del pulmn.
Anteriormente numerosos trabajos basados en
las observaciones que demostraban la existencia de
clulas inflamatorias en el espacio areo distal, eva-
luaron los efectos de corticosteroides, agentes ci-
totxicos o colchicina, en el tratamiento del la FPI.
Sin embargo en estos estudios no se excluyeron
neumonas intersticiales inespecficas. Cuando se
seleccionan los pacientes con diagnstico inequ-
voco de FPI, no existe evidencia de que el trata-
miento con agentes antiinflamatorios produzca
una respuesta sintomtica. Por otra parte, la tera-
pia con altas dosis de prednisona se asocia con gra-
ves efectos adversos (hiperglicemia, miopata, exa-
cerbacin de la hipertensin y osteoporosis
acelerada). Los agentes citotxicos tienen tambin
efectos secundarios limitantes que incluyen mielo-
supresin, cnceres secundarios y posible induc-
cin de neumona intersticial, presentado un mni-
mo o nulo beneficio para el alto riego que implica su
aplicacin. La terapia antiinflamatoria puede ser ra-
cional cuando se sospecha de otro tipo de neumo-
na intersticial, diferente de la FIP, y siempre limitada
a 3-6 meses de tratamiento y con seguimiento clnico
riguroso. A raz de estas observaciones se ha po-
tenciado la bsqueda de nuevas formas de terapia
para esta patologa y la definicin de regmenes de
dosificacin de la terapia inmunosupresora estn-
dar que permitan obtener el mximo beneficio con
mnimos efectos secundarios
(86)
.
Intervenciones teraputicas potenciales
Algunos de los frmacos que se citan a continua-
cin se encuentran en la fase III o IV de ensayos clnicos,
y otros requieren evaluaciones adicionales antes de in-
corporarlos a ensayos clnicos.
1449
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 24. Regmenes aceptados para el tratamiento de pacientes con tuberculosis resistente.
Resistencia probada Fase inicial
1
Fase de mantenimiento
1
Comentarios
Frmacos Meses Frmacos Meses
Antes de tener Aminoglucsidos 3-4 Protionamida 18 Se puede utilizar cicloserina
resultados de Protionamida Quinolonas si no es posible administrar
suceptibilidad o Pirazinamida aminoglucsidos
sin ellos. Quinolonas
2
Isoniazida Rifampicina 2-3 Rifampicina 6 Estreptomicina si an es
estreptomicina Aminoglucsidos Etambutol sensible. Amikacina
Pirazinamida pirazinamida o capreomicina si no lo es.
Etambutol
Isoniazida Rifampicina 3 Rifampicina 6 Estreptomicina si an es
etambutol Aminoglucsidos Quinolonas sensible. Amikacina o
estreptomicina Pirazinamida pirazinamida capreomicina si no lo es.
Quinolonas
Rifampicina Isoniazida 2-3 Isoniazida 15
3
La resistencia aislada a R es rara,
Aminoglucsidos Etambutol pero va en aumento.
Pirazinamida pirazinamida
Etambutol
1
Seguir hasta la conversin del esputo, (generalmente ocurre despus de 3 4 meses de tratamiento). En la fase
de continuacin deben emplearse al menos 2 frmacos que sean activos y bien tolerados. Algunos autores recomiendan
prolongar la fase inicial durante ms tiempo para mejorar la tasa de curacin.
2
Ofloxacina o levofloxacina.
3
S el paciente puede tolerar el tratamiento prolongado con aminoglucsidos, se recomienda una fase de continuacin
de 7 meses con isonazida, pirazinamida y aminoglucsido.
Antifibrticos:
Pirfenidona: es una piridona que bloquea in vitro
el factor de crecimiento (estimulando la sntesis de co-
lgeno, la secrecin de la maxtrix extracelular y la proli-
feracin de fibroblastos). En un ensayo clnico abier-
to
(87)
(estudio en fase II) ha demostrado una limitada
toxicidad y mejora en los pacientes. Sin embargo se ne-
cesita un ensayo clnico doble ciego con mayor nmero
de pacientes para que quede demostrada su eficacia.
Relaxina: es un pptido que circula durante la ltima
fase del embarazo y contribuye a la remodelacin de
los ligamentos pbicos. Tambin ha demostrado dis-
minuir la produccin de colgeno por fibroblastos cul-
tivados y alterar el balance proteinasa-antiproteinasa a fa-
vor de la degradacin de la matrix. In vivo inhibe la
fibrosis pulmonar producida por bleomicina en un mo-
delo murino.
Suramina: es un compuesto sinttico que ha sido
empleado durante aos para el tratamiento de la infes-
tacin por nematodos. Ha demostrado in vitro actividad
antiretroviral. La suramina se ha usado clnicamente en
el tratamiento del cncer de prstata. Posee in vitro la in-
usual propiedad de antagonizar los efectos de numero-
sos factores de crecimiento profibrticos. Ofrece un
nuevo camino de investigacin para el tratamiento de
la FPI. Presenta el inconveniente de que debe ser ad-
minstrada por va intravenosa. Un efecto txico de la
suramina es la inhibicin reversible de la liberacin de mi-
neralcorticoides, por lo que se requieren dosis bajas de
prednisona para contrarrestarlo.
1450
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 25. Regmenes aceptados para el tratamiento de pacientes con tuberculosis multirresistente.
Resistencia probada Fase inicial
1
Fase de mantenimiento
2
Comentarios
Frmacos Meses Frmacos Meses
Isoniazida Aminoglucsidos
3
3-4 Protionamida 18-24 La dosis de E puede

a 25 mg/kg,
rifampicina Protionamida Quinolonas controlando la neuritis retrobulbar.
estreptomicina Pirazinamida Etambutol Si no hay conversin despus de 6
Quinolonas
4
pirazinamida meses, considerar la ciruga.
Etambutol
Isoniazida Aminoglucsidos 3-4 Protionamida 18-24 Si no hay conversin despus de 6
rifampicina Protionamida Quinolonas meses, considerar la ciruga.
etambutol Pirazinamida Cycloserina
estreptomicina Quinolonas pirazinamida
Cycloserina
Isoniazida Aminoglucsidos 3-4 Protionamida 18-24 La dosis de E puede

a 25 mg/kg,
rifampicina Protionamida Quinolonas controlando la neuritis
pirazinamida Etambutol Etambutol retrobulbar.
estreptomicina Quinolonas Si no hay conversin despus de
Cycloserina 6 meses, considerar la ciruga.
Isoniazida Aminoglucsidos 3-4 Protionamida 18-24 Si no hay conversin despus de
rifampicina Protionamida Quinolonas 6 meses, recomendar la ciruga.
etambutol Quinolonas Cycloserina
pirazinamida Cycloserina
estreptomicina PAS
1
Seguir hasta la conversin del esputo, (generalmente ocurre despus de 3 4 meses de tratamiento).
2
En la fase de continuacin deben emplearse al menos 2 frmacos que sean activos y bien tolerados. Algunos autores.
recomiendan prolongar la fase inicial durante ms tiempo para mejorar la tasa de curacin.
3
Estreptomicina si un es sensible. Caperomicina si hay resistencia demostrada a amikacina.
4
Ofloxacina o levofloxacina.
Otros: la prostaglandina PGE
2
es un potente
inhibidor de la proliferacin de fibroblastos y de
la produccin de la matrix in vitro, por lo tanto la
administracin de PGE
2
podra mejorar el proce-
so fibrtico. Endotelin-1 es un pptido mitogni-
co y vasoactivo sintetizado y secretado por el epi-
telio vascular. Se ha encontrado en biopsias
pulmonares asociado a focos de fibroblastos. En
modelos animales la inhibicin de endotelin-1
previene la cicatrizacin despus de la agresin
pulmonar. Angiotensina II es otro pptido vaso-
activo con efectos mutagnicos sobre los fibro-
blastos. Dada la disponibilidad de inhibidores de los
receptores de la Angiotensina II para uso huma-
no y por va oral, es muy probable que se realicen
estudios para evaluar su utilidad en el tratamiento
de la FIP. Leukotrieno B
4
es un potente factor qui-
miotctico de neutrfilos, que se encuentra au-
mentado en los lavados pulmonares de pacientes
con FPI y los macrfagos de pacientes con FPI
parecen secretar ms Leukotrieno B
4
que los ma-
crfagos del control. La inhibicin de la produccin
de leukotrienos puede constituir una terapia adyu-
vante efectiva.
Inmunomoduladores
Estudios en animales e in vitro sugieren que la mo-
dificacin de la respuesta inflamatoria a la agresin pue-
de afectar al grado de fibrosis posterior.
El Interfern ha demostrado in vitro que inhibe la
proliferacin de fibroblastos de forma dosis-depen-
diente y reduce la sntesis de protenas en los fibroblas-
tos. Un ensayo clnico publicado, examina el uso del in-
terfern gamma-1b en la fibrosis pulmonar idioptica
(88)
y lo asocia a una mejora sustancial de la ventilacin pul-
monar y del intercambio gaseoso. Sin embargo se ne-
cesita la realizacin un ensayo clnico con mayor n-
mero de pacientes para confirmar los resultados
obtenidos.
Trasplante pulmonar
En ltimos aos el trasplante pulmonar emerge co-
mo una opcin viable para algunos pacientes con FPI.
Muchos de ellos mejoran con el trasplante de un solo
pulmn facilitando la mejor utilizacin de un recurso
tan escaso. Los candidatos son pacientes <55 aos y
sin complicaciones patolgicas asociadas. Desafortu-
nadamente la mayora de los pacientes no presentan es-
tas caractersticas.
CONCEPTOS PROPIOS DE CADA
CAPTULO
5.1. Utilizacin de frmacos inhalados
5.1.1. Introduccin
La utilizacin de la va inhalatoria para la adminis-
tracin de distintas sustancias directamente en el rbol
bronquial es una prctica muy antigua, pero su uso se
ha incrementado en los ltimos aos. En la actualidad es-
ta va constituye la modalidad teraputica ptima para al-
gunas enfermedades pulmonares, tanto agudas como
crnicas, entre las que se incluyen asma, enfisema, bron-
quitis, fibrosis qustica y neumona. Adems, debido a
sus ventajas, se estn investigando nuevas aplicaciones.
Se acepta que en el tratamiento de las enfermeda-
des obstructivas de las vas areas la va inhalatoria es la
de eleccin por varias razones:
El frmaco acta directamente en el lugar deseado.
Su efecto teraputico es inmediato.
La cantidad de medicacin requerida es menor que
por otras vas.
La incidencia de efectos secundarios tambin es me-
nor.
Presenta el inconveniente de que requiere unas ma-
niobras de administracin que pueden resultar difciles pa-
ra algunos enfermos.
La eficacia teraputica de los frmacos administrados
por va inhalatoria no slo depende de las propiedades
del frmaco, sino tambin de la cantidad del mismo que
se deposita en los pulmones y de su distribucin en las v-
as areas, lo que viene determinado por el sistema de li-
beracin del aerosol.
Aerosoles: consisten en la suspensin de partculas
lquidas o slidas en un medio gaseoso. El tamao de
la partcula oscila entre 0,005 y 50 micras.
5.1.3. Factores que influyen en el depsito
de frmacos en la va area
Mecanismo de depsito:
a) Impactacin: por este mecanismo las partculas
chocan contra una superficie en funcin de su
inercia. Es directamente proporcional al tamao y a la
velocidad de la partcula. Es el mecanismo que pre-
domina en las vas altas y en la bifurcacin de los
bronquios ms grandes.
5
1451
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
b) Sedimentacin: aqu las partculas caen sobre una
superficie merced a la gravedad, por lo que es direc-
tamente proporcional al tamao pero inversamente
proporcional a la velocidad. Es el mecanismo que
predomina en los bronquios ms distales y finos.
De la conjuncin de estos mecanismos se puede
deducir el comportamiento de un aerosol en el rbol
respiratorio. Por supuesto estos mecanismos estn su-
peditados a las condiciones en las que se ste se en-
cuentre. Se define la eficiencia de la distribucin del
aerosol como el porcentaje de la cantidad de frmaco
que inicialmente hay en el reservorio que alcanza las v-
as respiratorias bajas.
Tamao de la partcula
El tamao de partcula determina el lugar de dep-
sito en las vas areas. Se considera que las partculas de
aerosol con un dimetro de 5 m son las ideales para el
depsito pulmonar, las mayores de 5 m se depositan en
la orofaringe, entre 0,8-3 m se depositan en el parn-
quima y las menores de 0,5-0,8 m se exhalan. Por tan-
to, las partculas entre 0,5-5 m son las que van a tener
efecto teraputico, ste es el intervalo respirable. De-
pendiendo de su tamao, el depsito y por tanto la ac-
cin teraputica ser a nivel traqueobronquial (tamao
entre 2-5 m) o alveolar (tamao entre 0,5-2 m). Con-
viene insistir en la importancia de que el tamao sea ho-
mogneo.
Flujo inspiratorio
El flujo inspiratorio del paciente influye en la canti-
dad y el tipo de partculas depositadas. Un flujo inspi-
ratorio alto (superior a 100 l/min) hace predominar el de-
psito por impactacin, pero consigue una elevada
penetracin de partculas. Un flujo inspiratorio bajo (in-
ferior a 30 l/min), aunque favorece la sedimentacin,
hace peligrar la cantidad de sustancia inhalada. El flujo
inspiratorio ideal oscila entre 30 y 60 l/min.
El volumen inspirado condiciona tambin la can-
tidad de frmaco inhalado. Un volumen bajo impide la
correcta penetracin y, por contra, un volumen elevado
permite la entrada de una buena cantidad del producto.
Factores anatmicos y patolgicos
La correcta distribucin anatmica bronquial favo-
rece la penetracin del aerosol y, al contrario, las mal-
formaciones bronquiales, congnitas o adquiridas, la di-
ficultan.
Tcnica de inhalacin
Factor fundamental que determina la eficacia tera-
putica de los aerosoles. Este punto es ms crtico en la
administracin con cartuchos presurizados: si el pa-
ciente no realiza correctamente la tcnica de inhalacin
se produce una importante reduccin del efecto tera-
putico. Es importante la realizacin de un tiempo de ap-
nea postinspiratoria, a fin de favorecer el depsito pul-
monar por el mecanismo de sedimentacin.
Caractersticas del aerosol
Lo veremos en los siguientes apartados.
5.1.4. Tipos de sistemas de inhaIacin
Cartucho presurizado. (MDI = metered-dose-inhaler)
Se compone de 3 elementos: cartucho, vlvula do-
sificadora y envase externo de plstico.
El cartucho o cilindro metlico, con una capacidad
de unos 10 ml contiene el medicamento activo en solu-
cin o suspensin en un gas propelente a una presin de
3 4 atmsferas. La utilizacin de propelentes cloro-
fluorocarbonados (CFC), caracterizados por ser fciles
de licuar, no txicos (aunque pueden llegar a ser car-
diotxicos si se usan de forma abusiva y durante largos
periodos de tiempo), no corrosivos y no inflamables,
ha sido cuestionada. Hoy en da, debido a la destruc-
cin que causan en la capa de ozono de la atmsfera te-
rrestre, se tiende a sustituir este propelente por otros
gases (protocolo de Montreal 1990 y directrices poste-
riores de la Comunidad Econmica Europea
(91)
) o bien
a usar sistemas de inhalacin en forma de polvo seco. Los
hidrofluoroalcanos (HFA) son los nuevos propelentes
utilizados y muestran mayor eficiencia en la distribu-
cin del frmaco disuelto (en el HFA el frmaco se en-
cuentra en solucin, en los CFC en suspensin), pro-
ducindose partculas ms pequeas (el 95% < 4,7m
para la fluticasona), aumentando la cantidad de frma-
co depositado en las vas areas. El volumen de la nube
de gas generada es menor, por lo que se reduce en par-
te el depsito orofarngeo. As mismo, se utilizan co-
solventes (etanol, glicol) y en ocasiones conservantes
(cido ascrbico) y aromatizantes (mentol), que pue-
den ser responsables en algunos casos de broncospas-
mo o irritacin de las vas altas.
En la tcnica de administracin es fundamental sin-
cronizar el momento de la liberacin del aerosol con el
de la inspiracin: un 50% de pacientes no realizan bien
la tcnica por lo que cuando se prescribe hay que ense-
1452
FARMACIA HOSPITALARIA
ar la maniobra y controlarla. Con el fin de mejorar el de-
psito de partculas se han ideado diferentes sistemas
que se intercalan entre el dispositivo y la boca del pa-
ciente. En principio se utilizaron los tubos de extensin
que han sido superados por las cmaras inhalatorias o es-
paciadores (Volumatic

, Nebuhaler

, Babyhaler

, etc.),
que son unas cmaras reservorio en uno de cuyos ex-
tremos se inserta el cartucho y el otro se introduce en los
labios del paciente. stas tienen la ventaja de que retie-
nen las partculas gruesas, disminuyen el impacto en las
vas altas producidas por la inspiracin rpida y adems
hacen innecesaria la coordinacin. Tienen una vlvula
unidireccional en la boquilla que facilita an mas la tc-
nica, al impedir que el aire espirado penetre en la cma-
ra. En el caso de corticoides es recomendable utilizar
siempre la cmara, para evitar complicaciones en vas
altas.
Con la aplicacin de los cartuchos presurizados
>80% se deposita en boca y orofaringe y <15% alcan-
za el pulmn. Con el espaciador la eficiencia del aerosol
alcanza el 20%.
Inhaladores de polvo seco
En ellos, el frmaco pulverizado va dentro de una
cpsula de gelatina que se introduce en un orificio o c-
mara de llenado. Para liberar el principio activo, los apa-
ratos disponen de un aparto de puncin o de corte (se-
gn el modelo) que al accionarse destruye la envoltura.
Lo que caracteriza a esta forma es que el sujeto es el
que crea el flujo de aire y que la liberacin de las partculas
de aerosol se produce en el momento que el paciente
hace la inspiracin, por lo que no exige sincronizar la
inspiracin y la liberacin. El inconveniente es que su
eficacia disminuye si el paciente es incapaz de generar flu-
jos inspiratorios superiores a 30 l/min. Comercializa-
dos en Espaa estn el sistema Turbuhaler

de labora-
torios Astra y el sistema Accuhaler

de Glaxo. Con
Turbuhaler

con un flujo inspiratorio medio de 57

l/min en individuos sanos aproximadamente el 20-
30% de la dosis administrada alcanza el pulmn. El Ac-
cuhaler

tiene una eficiencia menor (11-15%), pero pre-

senta la ventaja de soportar flujos inspiratorios ms
bajos y de no ser susceptible como lo es el Turbuhaler

a la humedad, ya que el polvo va protegido en un blister

hermtico.
Con aparato generado (nebulizadores)
Los primeros aparatos que se utilizaron fueron los
Nebulizadores a chorro (Jet nebulizers), que consisten
en un chorro de aire que al impactar en una solucin l-
quida que contiene una sustancia disuelta, vaporiza la
mezcla. El sistema manual de bombeo de aire se susti-
tuy por chorro de aire continuo o de oxgeno compri-
mido o por compresores de membrana accionados por
energa elctrica. El porcentaje total de partculas tiles
generado por los nebulizadores vara segn los modelos,
no sobrepasando el 60% y la eficiencia es slo de un
10-20%, dependiendo del aparato utilizado y las carac-
tersticas del frmaco administrado.
Mediante algunos sistemas neumticos o ultrasni-
cos pueden generarse aerosoles monodispersos y par-
tculas de bajo dimetro, por lo que pueden utilizarse
para la administracin selectiva de algunos frmacos (p.
ej., pentamidina, tobramicina), que no estn comercia-
lizados en otro sistema. Sin embargo, la retencin del
frmaco en las paredes de los equipos es muy elevada y
no se produce un aumento proporcional de la cantidad
de producto que alcanza los pulmones. El coste, tama-
o y ruido de estos equipos es muy variable y, aunque se
han popularizado enormemente en algunos pases, las
ms recientes indicaciones los sitan por detrs de los car-
tuchos presurizados, las cmaras espaciadoras y el pol-
vo seco micronizado.
En la actualidad se dispone de dos tipos principales
de nebulizadores:
Tipo Jet
Es un dispositivo que transforma una solucin o sus-
pensin medicamentosa en una niebla de partculas
muy finas. El aerosol se genera con un flujo de gas
que puede ser proporcionado tanto por un compresor
elctrico como por un compresor de gas (aire u ox-
geno).
Los nebulizadores tipo jet estn compuestos princi-
palmente por un reservorio en el cual se deposita el
lquido a nebulizar, un orificio de entrada de gas y un
tubo capilar por el que asciende el lquido.
Se subdividen en dos grupos, dependiendo del flujo
que los genera:
a) Convencionales. Su flujo suele ser inferior a 6 litros
por minuto (l/min). El tiempo de nebulizacin
suele ser ms largo al realizarse de forma ms lenta.
El tiempo mximo de nebulizacin no debera ex-
ceder de 20 minutos.
b) Alto flujo. El flujo suele ser superior a 6,5 l/min,
siendo la nebulizacin ms rpida. Apropiados pa-
1453
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
ra tratamientos prolongados y administracin de
mezclas de medicamentos.
Tipo ultrasnico
Las gotitas son producidas por ondas de sonido de
alta frecuencia (1 a 3 Mhz) generadas por un cristal
piezoelctrico.
Entre los inconvenientes de estos nebulizadores
podemos citar que gran parte del sonido de alta
frecuencia se disipa en forma de calor, por lo que
puede producirse la desnaturalizacin de ciertos
frmacos, como ocurre por ejemplo con la
rhDNAsa (Pulmozyme

) frmaco que por va in-

halatoria hidroliza el DNA y disminuye la visco-
sidad del esputo en los pacientes con fibrosis
qustica. Adems, muchos nebulizadores ultras-
nicos producen gotitas que son demasiado gran-
des para ser tiles como transportadoras de mu-
chos medicamentos a los pulmones. No son
adecuados para pacientes menores de 3-4 aos.
5.1.5. Qu sistema emplear?
Los cartuchos presurizados son los de ms am-
plio uso. Sus ventajas son el tamao y el precio. In-
conveniente: exigen buena tcnica y la mayora lle-
van CFC. Las cmaras mejoran su tcnica de
aplicacin pero sus dimensiones las hacen incomo-
das para su uso rutinario.
Los preparados en polvo seco facilitan la tcni-
ca de aplicacin y no utilizan propelente, pero en
cambio son mas caros y exigen un flujo inspiratorio
que algunos pacientes no pueden realizar.
En cuanto a los aerosoles convencionales o con
aparato generador, deben utilizarse por supuesto en
aquellos principios activos que no estn comercia-
lizados las otras presentaciones y en situaciones es-
peciales de enfermos con crisis aguda de disnea que
tienen grandes dificultades para hacer un patrn
ventilatorio correcto. Tambin en pacientes de
edad avanzada o con trastornos de conciencia o en
nios de corta edad que no pueden realizar la tcnica
inhalatoria. Dada la variabilidad en la eficiencia de los
nebulizadores, que depende tanto del aparato utili-
zado como del frmaco a emplear, en todo nuevo
ensayo dirigido a probar la eficacia de un frmaco
por va inhalatoria debe constar tambin el aparato
nebulizador que se emple para realizarlo
(92, 93)
.
5.1.6. Frmacos utilizados
en inhalacin
Broncodilatadores y antiinflamatorios
La va inhalatoria es la mas adecuada para una gran par-
te de frmacos que los pacientes con problemas bron-
quiales utilizan de forma habitual (excepto para la teofi-
lina que resulta demasiado irritante para su
administracin inhalatoria). Se ha considerado de eleccin
para los broncodilatadores beta-2 estimulantes, y tambin
para los atropnicos y los antiinflamatorios (esteroideos
y no esteroideos) Sus beneficios son aumentar la rela-
cin dosis/eficacia, y disminuir los efectos secundarios.
Antiinfecciosos
La aplicacin directa de antibiticos en las vas are-
as ha sido propuesta para el tratamiento de infecciones
de alveolos y bronquios casi desde su descubrimiento. De
hecho la pencilina fue la 1 administrada por aerosol ha-
ce ms de 50 aos (1944) en el tratamiento de la fibrosis
qustica (FQ).
Las vas areas de los pacientes con FQ estn colo-
nizadas por numerosas bacterias. Anteriormente el
Staphyloccocus aureus era la especie bacteriana ms fre-
cuentemente identificada en el esputo pero en la actua-
lidad la Pseudomonas aeruginosa es la de mayor preva-
lencia. Tambin los pacientes con EPOC sufren
frecuentes colonizaciones bacterianas.
En las patologas anteriormente descritas los anti-
biticos se podran emplear con dos fines:
Tratamiento de la infeccin en la fase aguda de la exa-
cerbacin, slo o como coadyuvante de la terapia in-
travenosa (iv).
Existen muy pocos trabajos al respecto y con resul-
tados contradictorios ya que la eficacia de los trata-
mientos con altas dosis de antibiticos por va iv. est
demostrada y por tanto resultara comprometido
plantear un estudio comparativo. Los escasos ensa-
yos publicados comparan tratamiento iv versus tra-
tamiento iv + aerosol.
Para erradicar la colonizacin en tratamientos a lar-
go plazo.
Las revisiones sobre la terapia inhalatoria antibitica en
la FQ realizadas hasta 1990 ponan en duda la eficacia
de los antibiticos en aerosol, pues no no existan su-
ficientes trabajos para avalar la rutina en su prescrip-
cin
(94, 95)
.
Uno de los principales obstculos que encontraban
1454
FARMACIA HOSPITALARIA
todos los autores era la poca eficiencia de los nebuliza-
dores comercializados, as como el diferente efecto segn
el frmaco a utilizar. (ej.: las cefalosporinas y penicilinas
que forman soluciones ms viscosas requieren presiones
ms altas). A partir de 1992 se empiezan a realizar estu-
dios controlados sobre la evaluacin de la eficacia de las
combinaciones posibles de compresor-nebulizador-fr-
maco para alcanzar las vas respiratorias bajas. En 1995
la Assotiation Francaise de Lutte contre la Mucovisci-
dose (AFLM), promueve un estudio para determinar el
funcionamiento de 12 nebulizadores comercializados
(6 jet y 6 ultrasnicos) con 3 frmacos: tobramicina, co-
listina y amiloride. Este estudio esclarece la variedad sig-
nificativa en funcionamiento de diversos tipos de nebu-
lizadores y enfatiza la importancia de realizar estudios
con cada frmaco antes de su uso clnico, as como la
necesidad de la prescripcin no slo del medicamento si-
no del nebulizador apropiado .
Actualmente est demostrada la eficacia de los anti-
biticos en aerosol en pacientes con fibrosis qustica
(96, 97,
98, 99)
. El hecho de que la colonizacin de las vas areas es-
t realcionada con las reagudizaciones y el progresivo
deterioro de la funcin pulmonar tambin se ha cues-
tionado, pero los ltimos estudios parecen confirmar
esta teora, o al menos que el tratamiento con antibiti-
cos por va inhalatoria para la erradicacin de Pseudo-
monas est relacionado con un estancamiento del de-
terioro del curso clnico y con un menor nmero de
hospitalizaciones.
Ramsey y colaboradores, (Seattle, Fundacin de fi-
brosis qustica en EE.UU.) publicaron dos ensayos cl-
nicos multicntricos relevantes. En el primero de ellos
utilizaron 600 mg de tobramicina 2 veces al da con un ne-
bulizador ultrasnico y se consigui demostrar una re-
duccin de la densidad de P. Aeruginosa en el esputo.
Anteriormente el mismo equipo haba realizado un es-
tudio que indicaba que despus de una dosis de 600 mg
de tobramicina por inhalacin no se obtenan concen-
traciones sricas superiores a 1,5 mcg/ml
(101)
. El si-
guiente
(102)
, con un total de 464 pacientes pertenecien-
tes a 69 centros, se dirigi a examinar la seguridad y
eficacia de una solucin estril de 300 mg de tobramici-
na apirgena y libre de conservantes, que ellos mismos
patentaron (Tobi

; PathoGenesis; Seattle,WA) junto

con un nebulizador tipo jet especfico (Pari LC Plus Jet
Nebulizar) y un compresor. Los resultados obtenidos
demuestran que la tobramicina aerosolizada mejora sig-
nificativamente la funcin pulmonar, disminuye la den-
sidad del esputo colonizado, reduce las hospitalizacio-
nes y el uso de otros antibiticos antipseudomonas. Se es-
tn realizando ensayos clnicos multicentricos para de-
mostrar le eficacia de la tobramicina en otras patologas
(103)
.
La mayora de los estudios se han realizado con
aminoglucsidos porque son potentes antipseudomonas
y est claramente demostrado que cuando se administran
sistmicamente penetran muy poco en las secreciones
bronquiales (CMI ineficaces a dosis estndares).
Otro antibitico que ha sido utilizado en aerosol es
la colistina
(104)
, polimixina que ha mostrado in vitro ser ac-
tiva contra la mayora de cepas de Pseudomonas aeru-
ginosa, incluso las multirresistentes a otros antibiticos.
Su uso por va parenteral est limitado por su toxicidad,
por lo que existe un inters creciente en demostrar su
eficacia por va inhalatoria. Los estudios actuales se dirigen
a la eleccin del nebulizador ms apropiado
(105)
.
5.2. Trasplante pulmonar
(106, 107)
Desde el primer trasplante de pulmn, a principios
de los aos 80, ha aumentado rpidamente tanto el n-
mero de trasplantados como el nmero de candidatos a
serlo. Para pacientes con deterioro funcional severo y
expectativa de vida limitada el trasplante pulmonar
ofrece la posibilidad de una mejora sustantiva de la ca-
lidad de vida y un aumento de la supervivencia. Exis-
ten cuartro tipos: unilateral, bilateral, cardio-pulmonar y
trasplante de lbulos de donantes vivos.
5.2.1. Indicaciones
El trasplante pulmonar es una tcnica de desarrollo
reciente, cuyas indicaciones estn en evolucin. Las
principales se enumeran en la Tabla 26, siendo la enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica (incluyendo en-
fisema debido a dficit de alfa-1-antitripsina) la ms co-
mn (>45% de todos los trasplantes de pulmn).
Otras indicaciones menos frecuentes incluyen sar-
coidosis, grauloma esosinoflico, fibrosis pulmonar in-
ducida por frmacos o radiaciones, patologas pulmo-
nares derivadas de enfermedades del colgeno
(esclerodermia o lupus eritematoso sistmico), etc.
5.2.2. Ventana del trasplante
Por ventana de trasplante se entiende el periodo
de la evolucin de un paciente en el que ste est indi-
cado, ni demasiado temprano ni demasiado tarde en el
curso evolutivo de la enfermedad. Encontrar este pun-
to de inflexin de la enfermedad respiratoria en el que
1455
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
prevemos que el paciente presenta escasa expectativa
de vida y, por otra parte, no est en una situacin de
gravedad tan extrema que haga el trasplante inviable, es
siempre difcil.
5.2.3. Seleccin de candidatos
El uso de criterios de seleccin rigurosos es esen-
cial en la identificacin de candidatos. Debe evitarse la
eleccin de candidatos no idneos a causa de la natura-
leza desesperada de su situacin. En la Tabla 27 se re-
cogen los criterios generales de seleccin, as como las
contraindicaciones absolutas y relativas al trasplante
pulmonar.
5.2.4. Inmunosupresin
Se inicia en el preoperatorio y continua durante to-
da la vida del receptor. Los regmenes estndar utilizan
ciclosporina o tracrlimus, azatiopirina o micofenolato
y prednisona (Tabla 28).
Aunque algunos centros usan tambin anti-
cuerpos antilinfocitarios durante la fase de induc-
cin, este tratamiento est sometida a controver-
sia. Basiliximab y daclizumab son nuevos
anticuerpos monoclonales, quimrico y humaniza-
do respectivamente, que actan unindose a la ca-
dena alfa del receptor de la interleukina-2 (IL-2) in-
hibiendo la activacin de los linfocitos T mediada
por la IL-2, va determinante en la respuesta inmu-
nitaria celular implicada en el rechazo del alo-injer-
to. Se han publicado ensayos clnicos con daclizu-
mab
(108, 109)
cuyos resultados indican que su
administracin en la fase de induccin en el tras-
plante renal y cardiaco reduce la frecuencia del re-
chazo agudo y, al mismo tiempo, prolonga la apari-
cin del primer episodio de rechazo. Resultados
similares se han obtenido en un ensayo clnico que
utiliz daclizumab en la fase de induccin del tras-
plante pulmonar: sin aumento de los efectos ad-
versos se consigui una disminucin en la inciden-
cia del rechazo agudo.
Respecto al tratamiento inmunosupresor de man-
tenimiento, actualmente no existe una evidencia clara
de la superioridad de un rgimen determinado en la
profilaxis del rechazo. Se estn realizando ensayos cl-
nicos con frmacos potencialmente ms efectivos y
menos txicos que los actuales, como son el sirolimus
(rapamicina) y la leflunomida.
5.2.5. Supervivencia
De acuerdo con el registro de la Sociedad In-
ternacional de trasplante cardio-pulmonar
(111)
, la ac-
tual supervivencia despus de 1 ao, 3 aos y 5
aos del trasplante pulmonar es del 71,76%,
1456
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 26. Enfermedades con indicacin de trasplante pulmonar.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) incluido el dficit de alfa-1-anti-tripsina.
FEV
1
< 25% despus de terapia broncodilatadora
Insuficiencia respiratoria hipoxmica, hipercapnia o hipertensin pulmonar; deterioro rpido de la funcin
pulmonar o exacerbaciones graves frecuentes.
Fibrosis pulmonar idioptica
Enfermedad sintomtica que no responde a terapia mdica.
Capacidad vital < 60 al 70%.
Hipoxemia en reposo o inducida por el ejercicio.
Fibrosis qustica
FEV
1
< 30%
FEV
1
> 30% con deterioro rpido de la funcin pulmonar, exacerbaciones graves frecuentes o progresiva
prdida de peso.
Hipertensin pulmonar ya sea primaria o en situacin de Eisenmenger.
Presin arterial pulmonar media > 55 mmHg
Presin atrial derecha media > 15 mmHg
ndice cardiaco < 2 l/min/m
2
.
1457
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 27. Guas generales para la seleccin de receptores
Indicaciones
Enfermedad pulmonar avanzada con escasa expectativa de vida (entre 2 y 3 aos).
Imposibilidad de utilizar con xito terapias alternativas.
Limitacin funcional severa pero conservando la capacidad de caminar.
Edad 65 aos para el trasplante pulmonar unilateral.
Edad 60 aos para el trasplante pulmonar bilateral.
Edad 55 aos para el trasplante cardiopulmonar.
Contraindicaciones Absolutas
Enfermedad aguda activa.
Disfuncin extrapulmonar severa (incluyendo insuficiencia renal con aclaracin de creatinina inferior
a 50 ml/min, disfuncin heptica con coagulopata o hipertensin portal, disfuncin ventricular izquierda
o enfermedad coronaria hemodinmica significativa)
Infeccin extrapulmonar activa.
Enfermedad maligna activa.
Fumador activo o reciente (3 a 6 meses previos).
Inestabilidad psicolgica importante, historia de incumplimiento teraputico o abuso de drogas o alcohol.
Malnutricin severa (>70% del peso ideal).
Obesidad intensa (>130% del peso ideal).
Incapacidad para andar, sin posibilidad de rehabilitacin.
Contraindicaciones Relativas
Requerimiento diario de ms de 20 mg de prednisona o equivalente.
Ventilacin mecnica (excluyendo ventilacin no invasiva).
Condensacin pleural extensa debida a ciruga torcica previa o infeccin.
Enfermedad vascular del colgeno activa.
Colonizacin de las va areas con bacterias multirresistentes.
55,58% y 43,07% respectivamente, con una media de
supervivencia de 3,8 aos. La tasa de supervivencia
ha mejorado moderadamente respecto a la pasada
dcada, a pesar del avance en las tcnicas quirrgicas
y en los cuidados postoperatorios.
Las causas principales de muerte en el primer ao
post-trasplante son la infeccin y la disfuncin primaria
del injerto; despus de 1 ao la principal causa de mor-
bimortalidad es la bronquiolitis obliterante, que ocurre
en el 30% de los receptores.
No existen diferencias significativas en la su-
pervivencia entre los receptores de un solo pulmn
y el trasplante bipulmonar. En ambos casos est li-
mitada principalmente por el desarrollo de bron-
quiolitis obliterante.
5.2.6. Complicaciones
Disfuncin primaria del injerto
(112)
:
En el rgano recin trasplantado es comn que se
produzca edema pulmonar transitorio; en el 15% de
los casos est agresin es lo suficientemente severa
para causar un sndrome de distress respiratorio agu-
do llamado disfuncin primaria del injerto, que es
probablemente reflejo de lesin por reperfusin tras
la isquemia. El diagnstico se basa en la presencia de
infliltrados inflamatorios en la pared bronquial e hi-
poxemia severa durante las primeras 72 horas post-
trasplante tras haber excluido otras causas. No se ha
encontrado ningn tratamiento efectivo, por lo que se
emplearn medidas de soporte que incluirn ventila-
cin mecnica en la mayora de los casos. La tasa de
mortalidad es del 60%.
1458
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 28. Frmacos inmunosupresores.
Frmaco Dosis Efectos adversos* Interacciones*
Cyclosporina A Necesaria para alcanzar Nefrotoxicidad, hipertensin, Reducen los niveles sanguneos
una c min 250-350 ng/ml neurotoxicidad, hiperlipidemia, de ciclosporina: fenitona,
(< de 1 ao postrasplante) hiperkalemia, hipomagnesemia, fenobarbital, isoniazida y rifampici-
na
sndrome urmicohemoltico,
c min 200-300 ng/ml hirsutismo, hiperplasia gingival, Aumentan los niveles sanguneos
(> de 1 ao postrasplante) osteoporosis y gastroparesia. de ciclosporina: anfotericina B,
eritromicina, cimetidina,
En sangre total. antifngicos azlicos,
(HLPC) metilprednisolona.
Aumento de la nefrotoxicidad:
aminoglucsidos, melfaln y
sufametoxazol-trimetoprim.
Tracolimus Necesaria para alcanzar Similar a la ciclosporina, menos Aumento de la nefrotoxicidad:
una c mn de 5-20 ng/ml hirsutismo, osteoporosis y aminoglucsidos, ciclosporina.
gastroparesia. La toxicidad del tacrlimus puede
En sangre total. Hiperglicemia ser potenciada por claritromicina,
(Enzimunoensayo) cloranfenicol, danazol, diltiazem,
eritromicina, fluconazol
e ibuprofeno.
Rifampicina puede reducir los
niveles plasmticos de tacrolimus,
con posible inhibicin de su
actividad teraputica, por induccin
de su metabolismo heptico.
Azathiopirina 2-2,5 mg/kg/da Leucopenia, anemia macroctica, Aumenta la toxicidad de la mdula
trombocitopenia, hepatotoxicidad, sea cuando se administra con
pancreatitis, nuseas. alopurinol.
Micofenolato 1.000-1.500 mg Diarrea, mesis, leucopenia, Sin significacin clnica.
de mofetilo 2 veces al da. anemia.
Prednisona 0,5 mg/kg/da Hiperglucemia, hipertensin, Sin significacin clnica.
(3 primeros meses) hiperlipidemia, aumento de peso,
osteoporosis, miopata, insomnio,
0,15 mg/kg/da cataratas.
* Slo estn incluidas las ms relevantes.
Complicaciones de las vas areas
Han sido un problema temido durante mucho
tiempo debido a la frecuencia con que se presentaban de-
hiscencias de sutura; ello vena propiciado por las dife-
rentes caractersticas de cada uno de los tejidos dado su
distinto orgen embrionario y por la relativamente es-
casa vascularizacin de la zona. Actualmente se dan en
el 7-10% de los trasplantes.
Infeccin
La proporcin de infecciones en los receptores de un
trasplante pulmonar es mucho ms alta que en los re-
ceptores de otros rganos y est relacionada con la ex-
posicin del aloinjerto al ambiente exterior.
El tipo de infeccin vara en el tiempo; durante el pri-
mer mes son de predominio bacteriano y se relacionan
con la flora del donante; posteriormente aparecen in-
fecciones propias de la inmunosupresin con un des-
tacado lugar para el Citomegalovirus, ya sea como in-
feccin primaria o reactivacin, por lo que la profilaxis
a este germen es fundamental.
Rechazo agudo
Los episodios de rechazo cursan de forma asin-
tomtica o simulan los sntomas de una infeccin
respiratoria con tos, expectoracin y febrcula. Ac-
tualmente, la nica forma de objetivar con certeza
un episodio de rechazo agudo es el diagnstico ana-
tomopatolgico que se realiza mediante biopsia
transbronquial. El tratamiento consiste en la admi-
nistracin durante tres das de un bolus de metil-
prednisolona intravenosa: 10-15 mg/kg/da segui-
do por un aumento de la dosis de mantenimiento a
0,5-1mg/kg/da.
Rechazo crnico
Superada la fase aguda, el rechazo crnico modula
la supervivencia a largo plazo en los pacientes trasplan-
tados.
Se manifiesta histolgicamente como una bron-
quiolitis obliterante. Clnicamente se corresponde a un
deterioro de la funcin pulmonar, con cada de los flu-
jos y eventual desarrollo insuficiencia respiratoria. Nin-
guna de las opciones teraputicas disponibles son real-
mente eficaces para controlarlo. Constituye el mayor
problema del trasplante y llega a afectar hasta el 50%
de los pacientes vivos a los 5 aos del trasplante. Una vez
desarrollada, es normalmente refractaria al tratamien-
to inmunosupresor.
5.2.7. Perspectivas de futuro
Existen dos cuestiones prioritarias a resolver para
mejorar los resultados en el trasplante pulmonar: incre-
mentar el abastecimiento de rganos donados para po-
der satisfacer la demanda y prevenir de manera ms
efectiva el rechazo crnico:
El uso del xeno-trasplante (utilizacin de rganos
animales para trasplantar a humanos) ofrece una po-
tencial solucin al primer problema planteado y con la
ayuda de la ingeniera gentica, se est superando lo que
en un principio constitua una de las principales dificul-
tades: la incompatibilidad entre tejidos.
La terapia inmunosupresora convierte al receptor
del trasplante en un sujeto susceptible de sufrir infec-
ciones continuadas que pueden contribuir al fracaso en
la prevencin del rechazo crnico. Se estn desarro-
llando nuevas estrategias para promover la tolerancia
inmunitaria. Una de ellas consiste en la infusin de m-
dula sea del donante junto al rgano slido a tras-
plantar. La otra estrategia est basada en el bloqueo de las
vas de activacin de las clulas T en el momento del
trasplante
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