Cimed 10

EL ACNE Y SU TRATAMIENTO
Elaborado por:
Dra. Carolina Gmez Herra
Farmacutica Interna

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos
Marzo, 2003

EL ACNE Y SU TRATAMIENTO

Elaborado por:

Dra. Carolina Gmez Herra
Farmacutica Interna

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos
Instituto de Investigaciones Farmacuticas
Facultad de Farmacia
Universidad de Costa Rica

Marzo, 2003

INDICE

INTRODUCCIN....2

GENERALIDADES.3

FISIOPATOLOGA....4

SIGNOS Y SINTOMAS..6

TIPOS DE ACNE.....7

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD...13

TRATAMIENTO...16

TRATAMIENTO TPICO..18

TRATAMIENTO SISTMICO...28

ANEXOS...40

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1

INTRODUCCION

La mayora de los adolescentes padecen de alguna forma de acn. No obstante, los adultos que
poseen entre 20 y 30 aos de edad, e incluso aquellos de ms de 40 aos pueden presentar esta
enfermedad tan comn de la piel. El acn a menudo desaparece luego de varios aos sin necesidad de
tratamiento (32).
El acn puede conducir a la aparicin de cicatrices serias y permanentes. Las hormonas
masculinas, que se encuentran tanto en el hombre como en la mujer, aumentan durante la adolescencia,
estimulando y agrandando las glndulas sebceas de la piel. En raras oportunidades, el acn puede
deberse a un desequilibrio hormonal. Estas glndulas se encuentran en zonas donde es comn el acn,
el rostro, la parte superior de la espalda y el pecho (32).
Las glndulas sebceas estn conectadas a un canal piloso llamado folculo. Las glndulas
sebceas fabrican una sustancia oleosa llamada sebo que llega a la superficie de la piel a travs de la
abertura que el folculo posee en la superficie de la piel. El sebo provoca que las clulas del
revestimiento folicular secreten ms rpidamente y se aglutinen formando un tapn en la abertura del
folculo piloso. En esa mezcla de sebo y clulas presente en el folculo crecen bacterias. Estas bacterias
producen agentes qumicos que estimulan la inflamacin y causan una ruptura en la pared del folculo.
El sebo, las bacterias y las clulas epidrmicas derramadas se vierten a la piel provocando
enrojecimiento, hinchazn y pus (32).
El cuidado normal de la piel del paciente con acn es importante, lavarse la cara con jabn y
agua tibia dos veces al da. El acn no es provocado por la suciedad; si se efecta la limpieza
demasiado a menudo o en forma demasiado vigorosa, ello podr empeorar el acn. Tambin se
recomienda lavarse el cabello con regularidad; si tiene el cabello graso, quizs deba lavarlo con mayor
frecuencia (32).
El control del acn es un proceso constante. Todos los tratamientos del acn resultan efectivos si
se previene la formacin de nuevo acn. Las imperfecciones existentes debern cicatrizar solas. Las
mejoras requieren de tiempo (32).
El tratamiento que se utilice variar de acuerdo con el tipo de acn que posea le paciente.
Ocasionalmente podr producirse una erupcin parecida al acn debido a otra causa - como el
maquillaje o las lociones o debido a la medicacin que se ingiere va oral. Es importante que el
paciente le proporcione al mdico los detalles de todo aquello que utiliza sobre la piel o ingiere en
forma oral (32).
Independientemente de cules sean los tratamientos que se utilice, se deber continuar con un
cuidado adecuado de la piel hasta que la tendencia a la presencia de acn haya pasado. No existe una
cura instantnea ni permanente para el acn, pero ste es controlable, y el tratamiento adecuado puede
prevenir la aparicin de cicatrices (32).

2

CAPITULO I

GENERALIDADES

El acn es una enfermedad inflamatoria frecuente de las glndulas sebceas que se caracteriza
por la aparicin de comedones comnmente llamados "clavillos", ppulas, pstulas y quistes
purulentos superficiales o profundos y en algunos casos descamacin e hiperpigmentacin(1,2,31).
Rara vez constituye un proceso infeccioso en s, aunque se asocia con proliferaciones de
Propionibacterium acnes (P. acnes), Staphylococcus epidermides y otras bacterias que conforman la
flora normal del folculo sebceo (1,2). El P. acnes es una bacteria anaerbica que prolifera en el
ambiente creado por la mezcla del exceso de sebo con las clulas foliculares, producindose la
liberacin de factores mediadores de la inflamacin y factores quimiotcticos que llevan a la
inflamacin (10).

El acn es una de las enfermedades ms comunes de la piel, afecta cerca del 80 % de las
personas con edades entre los 11 y los 30 aos; puede persistir por aos y resultar en efectos adversos
tanto fsicos como psicolgicos en el paciente (9, 10, 31).

El acn aparece con ms frecuencia entre los adolescentes y jvenes, alrededor de los 12 y 20
aos, en las partes ms expuestas como la frente, mejillas, mentn y en el tronco, razn por la cual se
debe evitar la automanipulacin de las lesiones para prevenir la formacin de cicatrices (1,2). El
acn empieza en el perodo de pubertad cuando las glndulas adrenales maduran y secretan cantidades
grandes de andrgenos adrenales, que a su vez incrementan la produccin de sebo (10).

Las estadsticas sealan que un 40% de las mujeres entre 14 y 17 aos y un 35% de los hombres
entre 16 y 19 aos son afectados por el acn; en la edad de los 40 hay un 1% de mujeres y 5% de
hombres afectados (31).

Aunque es ms frecuente su comienzo en la adolescencia tambin se puede presentar durante la
segunda y la tercera dcada de la vida. En nios puede aparecer en los primeros meses (acn
neonatorum) como resultado de un efecto de los andrgenos recibidos transplacentariamente (8).

El acn se da como resultado de la obstruccin de los folculos sebceos que se localizan
primariamente en la cara y el tronco (10, 26).

La dieta tiene poca importancia en el desarrollo y el curso de la enfermedad, por lo que la
restriccin de ciertos alimentos, incluido el chocolate, no necesariamente disminuye el nmero de
lesiones (1, 17, 26).


3

CAPITULO II

FISIOPATOLOGA

Se cree que el acn surge de la interaccin de cuatro factores:

El aumento de la produccin de sebo en las glndulas sebceas en respuesta a la estimulacin
andrognica.
La formacin de comedones por obstruccin del folculo sebceo, debido al exceso de
produccin de queratinocitos.
La colonizacin de la bacteria P. acnes que normalmente vive en el folculo sebceo.
La inflamacin causada por la liberacin de sebo en la piel que rodea la lesin (12, 26).

Adems se cree que pude haber un factor gentico asociado a la enfermedad, que influencian su
desarrollo (31).

La obstruccin del folculo sebceo es el evento patognico primario. Los microcomedones son las
lesiones precursoras del acn (12).

El factor hormonal que influye en la secrecin de los andrgenos de origen gonadal, es de los ms
importantes y va cambiando con la edad. Los andrgenos gonadales aumentan el tamao y la tasa de
secrecin glandular, tanto por un efecto local como sistmico debido a la conversin de la testosterona
en 5 alfa dihidrotestosterona, por accin de la 5 alfa reductasa de la glndula sebcea. La 5 alfa
reductasa es una enzima microsomal dependiente de NADPH cuya actividad es mayor en las glndulas
sebceas de la cara y del cuero cabelludo, que en la piel de otras partes del cuerpo (8, 18, 31). Las
glndulas sebceas y las glndulas sudorparas se encargan en su mayora del metabolismo de los
andrgenos a nivel de piel (18).

Los andrgenos, en especial la 5 alfa dihidrotestosterona (DHT), causan un aumento de la
secrecin sebcea, modifican la composicin del sebo y engruesan la queratina del epitelio del
conducto pilosebceo, favorecindose la retencin de grasa dentro del folculo. Este efecto es
menos pronunciado en los hombres (2).

Los andrgenos actan luego de unirse al receptor, el cual es un miembro de la subfamilia de
receptores esteroidales entre los que estn los receptores de progesterona, mineralocorticoides o
glucocorticoides. La testosterona y la DHT se unen al mismo receptor de alta afinidad, pero con
distintas caractersticas, afinidades y actividad fisiolgica (18).

Recientemente se ha encontrado que los receptores activadores proliferadores de peroxisomas
(PPAR) y los receptores de retinoides, tambin influyen en la diferenciacin y en el crecimiento de las
4

clulas sebceas. Otras hormonas como la GH, insulina, glucocorticoides, factores de crecimiento de
insulina (IGF), estrgenos y las hormonas tiroideas juegan un papel importante en el crecimiento y
desarrollo de las glndulas sebceas. Todas las hormonas anteriores, a excepcin de los estrgenos, se
encargan de la diferenciacin y estimulacin de la proliferacin de los sebositos. Los estrgenos, por
contrario, directamente suprimen la funcin de la glndula sebcea (18).

La prolactina juega un papel importante en la estimulacin de la produccin de andrgenos
adrenales, acta directamente como una hormona sebotrpica. Por otro lado, se cree que la causa de
agravamiento del acn en perodos de estrs se debe a la epinefrina, debido a que sta estimula
rpidamente la lipognesis de los sebositos (18).

Los retinoides antagonizan el efecto de los andrgenos en la glndula sebcea, aparentemente
inhiben la proliferacin y la diferenciacin de los sebositos; esto provoca que las glndulas sebceas se
atrofien y que disminuya la produccin de sebo (8).

Las glndulas sebceas son halocrinas, es decir, acumulan su producto intracelularmente hasta que
la clula sebcea explota y, por lo tanto, la secrecin incluye todos los componentes celulares. El
recambio celular en la glndula sebcea ocurre cada 13-14 das, el sebo producido es considerado como
factor principal en la patognesis del acn, siendo su tasa de produccin mayor en los enfermos; sin
embargo, no se puede afirmar que una produccin alta de sebo conduce al acn. El sebo de los
comedones est compuesto en un 40% por cidos grasos libres (8). La activacin de la glndula
sebcea se considera predisponente al desarrollo de acn y la actividad sebcea se correlaciona con la
severidad de la enfermedad (31).

La lesin bsica del acn, el microcomedn, podra avanzar a una lesin inflamada o no, eso es el
resultado de la hiperconificacin del ducto pilosebceo. La severidad del acn esta relacionada con la
cantidad y tamao de los microcomedones (31).

La inflamacin no es causada por la bacteria en la dermis, los factores que la inducen son
desconocidos, pero se sugiere que puede existir un tipo de reaccin de hipersensibilidad que sea la
mayor causa (31).

Durante el proceso de la enfermedad, los triglicridos se ven disminuidos por la hidrlisis
causada por las lipasas de P. acnes y parte de estos cidos grasos que se liberan causan la
irritacin de la pared folicular. El P. acnes al hidrolizar el sebo produce factores quimiotcticos
para neutrfilos y macrfagos que contribuyen con las manifestaciones inflamatorias. (1, 2, 14, 26,
31)

La interaccin entre las hormonas, la queratina, el sebo y las bacterias determina el curso y la
gravedad de la enfermedad (2).

5

CAPITULO III

SIGNOS Y SNTOMAS

El acn es una enfermedad de etiologa multifactorial, probablemente ligada a una
predisposicin determinada genticamente y agravada al mismo tiempo por una hipersecrecin
sebcea, cuya produccin est bajo control hormonal, y por una proliferacin microbiana de tipo
anaerobio (7).

Se manifiesta por la formacin de comedones, ppulas (secundarias a la inflamacin del
microquiste), pstulas, ndulos inflamatorios, quistes superficiales llenos de pus y, en las formas
mximas, cavidades profundas, inflamadas y a veces purulentas (7).

Usualmente cada paciente muestra predominio de algn tipo de lesin, pero pueden coexistir
tanto las inflamatorias y como las no inflamatorias (26):

No inflamatorias

Comedn blanco (cerrado): ppula pequea, de color a veces ms claro que la piel circundante
y cuyo orificio folicular no se visualiza. Los comedones cerrados son ppulas blanquecinas de 1
a 2 mm que se ven mejor al estirar la piel. Son precursores de las lesiones inflamatorias y su
contenido no se elimina fcilmente Los comedones cerrados suelen acompaarse de lesiones
inflamatorias: ppulas, pstulas o ndulos (6,8).

Comedn negro (abierto): tiene el orificio claramente visible, pero obstruido por un tapn de
queratina oscura, cuyo color lo confiere la melanina all depositada. Rara vez sufre inflamacin.
El tamao vara hasta varios milmetros de dimetro (8). Los comedones abiertos tienen un
orificio folicular amplio y dilatado y estn rellenos de detritos oleosos, oscurecidos por la
oxidacin y que se vacan con facilidad (6).

Inflamatorias

Consiste en ppulas, pstulas, ndulos y quistes que se desarrollan posterior al acn
comednico (18). Reflejan una reaccin inflamatoria a diversos niveles de profundidad de la piel y casi
invariablemente originan cicatrices, las cuales pueden ser deprimidas o hipertrficas o queloideanas
(8).

Estas lesiones muestran tendencia a curar y a exacerbarse, especialmente en los perodos
premenstruales. Las pocas de descanso y verano coinciden con frecuencia con las mejoras clnicas, en
tanto que el estrs y el invierno las empeoran (8).

6

En las lesiones inflamatorias pueden coexistir signos como ulceraciones leves, dolor y prurito.
Las lesiones se presentan de manera principal en cara, cuello, parte superior del trax, dorso y hombros
(4).
Complicaciones

Puede presentarse formacin de quistes, cambios pigmentarios en gente de piel oscura,
cicatrices importantes y trauma psicolgico (4).
Pronstico

El acn tratado de modo ocasional remite de manera espontnea, pero no puede predecirse
cuando suceder. El padecimiento puede persistir a travs de la etapa adulta, y provocar cicatrices
graves si no se trata. Los pacientes tratados con antibiticos mejoran durante los primeros 3 a 6 meses
del tratamiento. La recurrencia que se presenta durante la teraputica puede sugerir el desarrollo de P.
acnes resistente. La enfermedad es crnica y tiende a exacerbarse de manera intermitente a pesar del
tratamiento. En algunos casos las remisiones pueden ser duraderas hasta en un 60% despus de un
tratamiento sistmico con isotretinoina. Suelen producirse recurrencias despus de este frmaco, dentro
de un plazo de tres aos, y hasta 20% de los pacientes requieren un segundo curso (4).

TIPOS DE ACN

Acn vulgar

El acn vulgar es, habitualmente, un proceso de curacin espontnea de adolescentes y adultos
jvenes, aunque del 10- 20 % de los adultos pueden padecer alguna manifestacin de la enfermedad. El
factor permisivo para la expresin del proceso es un aumento en la produccin de sebo por las
glndulas sebceas despus de la pubertad. En los folculos pilosos se forman pequeos quistes
denominados comedones, por bloqueo del orificio folicular debido a la retencin de sebo y material
queratostico (6).

Tanto la bacteria P. acnes como algunas levaduras (Pityrosporum orbiculare) liberan en el
interior de los comedones cidos grasos libres del sebo, produce inflamacin en el interior del quiste y
ocasiona una ruptura de su pared. Como consecuencia de la salida de detritos oleosos y queratsicos
del quiste se produce una reaccin inflamatoria (6).

La mayora de los casos son leves y no dejan cicatrices, sin embargo un pequeo grupo de
pacientes presenta grandes quistes y ndulos inflamatorios que supuran y dejan importantes cicatrices
(6).

Hay factores exgenos y endgenos que pueden alterar la expresin del acn vulgar. La friccin y los
traumatismos pueden romper los comedones preexistentes y producir un acn inflamatorio (6).

7

Acne infantil (acne neonatorum)

El acne infantil es una rara manifestacin que se observa en nios en edades entre 6 y 16 meses,
que presentan lesiones no inflamatorias (comednicas) e inflamatorias (superficiales y ndulos). Las
lesiones afectan principalmente la cara (pmulos); en el tronco se presentan con menor frecuencia y en
casos aislados se presentan lesiones en la espalda y el pecho (27).

En el tratamiento de las lesiones leves del acne infantil se utilizan medicamentos tpicos como
retinoides, peroxido de benzoilo y eritromicina tpica; el efecto secundario ms frecuente de estos
medicamentos es la irritacin (dermatitis) que se controla fcilmente ajustando la frecuencia de
administracin (27).

Para el tratamiento de las lesiones moderadas se utiliza antibitico oral como la suspensin
peditrica de eritromicina 125 mg dos veces al da (aunque algunas veces se requieren dosis mayores
de hasta 250-375 mg dos veces al da). Si no se logra mejora y se encuentra resistencia al antibitico
eritromicina, se debe administrar trimetoprim 100 mg dos veces al da (27).

Los pacientes peditricos que presenten lesiones palpables profundas que no responden a
eritromicina o trimetoprim, se les administra isotretinoina a dosis de 0.5 mg/ kg por da. Un estudio
indica que los pacientes peditricos que se han tratado con isotretinoina oral por un perodo de 4 meses
han respondido bien sin efectos secundarios. Debido a que los infantes no pueden tragar las cpsulas de
isotretinoina, se le indica a la madre que debe de abrir la cpsula, en un lugar oscuro o con poca luz,
vaciar el contenido y administrarlo al nio con comidas (por ejemplo en una tostada con mantequilla)
(27).

La duracin del tratamiento tanto oral como tpico vara segn la respuesta del paciente desde 6
hasta 40 meses (27).

Acn polimorfo juvenil (acn comednico)

Las manifestaciones del acn juvenil son, al comienzo, microcomedones que evolucionan a
comedones abiertos (puntos negros) o comedones cerrados (puntos blancos) (1).

8

Figura #1 Acn comednico no inflamatorio en la frente

Acn qustico

El acn ndulo-qustico se presenta cuando el contenido vertido es grande y se encuentra
muy profundo, por lo que su eliminacin al exterior puede resultar difcil, produciendo un
endurecimiento en el lugar de la lesin que deja cicatriz (1,2).

Las lesiones ndulo-qusticas pueden unirse entre s, formando en el interior de la piel
abundantes tneles que se abren a la superficie cutnea por mltiples orificios y que cuando se
reabsorben dejan extensas cicatrices, generalmente queloideas. Este tipo de acn es ms comn en
varones y se localiza fundamentalmente en el trax, espalda, hombros, glteos y brazos, mientras
que la cara no se encuentra muy afectada (2).

El tratamiento habitual comprende la aplicacin de productos tpicos, muy probablemente
asociados a una terapia sistmica. En casos resistentes se hace necesario muchas veces el
tratamiento quirrgico (1, 2, 3).

9

Figura #2 Acn severo con ndulos en el tronco de un paciente (el tratamiento de eleccin en estos
casos es la isotretinoina).

Figura #3 Paciente con acn popular inflamatorio

cn de origen externo

Puede estar provocada por aceites minerales (granos de aceite), petrleo crudo, derivados de
alquitrn de hulla, insecticidas, aceites de cocina, etc. El acn clrico es provocado por los vapores
clorados; hay que tener claro que el agua clorada de las piscinas no provoca acn (6,7).

Acn de origen iatrognico

Las erupciones acnicas de origen medicamentoso se distinguen del acn vulgar por sus
caracteres clnicos e histopatolgicos: aparece a cualquier edad, su topografa puede sobrepasar las
10

zonas habituales del acn y se caracteriza sobre todo por lesiones inflamatorias formadas por ppulas y
pstulas; no existen comedones o son muy raros (7).

Los principales frmacos responsables son los corticoesteroides (en particular los fluorados),
dilantina, fenobarbital, la hormona corticotropa, los derivados halogenados (por ejemplo el yodo o
bromo), las sales de litio, la vitamina B12, los antituberculosos, el dantroleno, las hormonas tiroideas y
algunos antidepresivos. Algunos frmacos pueden agravar un acn existente, como los
anticonvulsivantes o los que se presentan actividad andrognica (6, 7, 26).

Tabla 1. Resumen de algunas drogas reportadas que han sido asociadas con acn (31).

Hormonas y esteroides Gonadotropinas, andrgenos, esteroides
anablicos, esteroides tpicos y orales.
Halgenos Bromuros, yoduros.
Drogas epilpticas. Difenildantona, fenobarbitone,troxidone.
Drogas antituberculosas. Isoniazida, rifampicina.

Acn fulminans

Acn fulminans es una rara pero severa variedad de acn debida a una reaccin inmunolgica
compleja a P. acnes, que generalmente afecta a los hombres adolescentes (9,10).
Los pacientes desarrollan lesiones severas eruptivas y ulcerosas que dejan cicatrices inevitables,
fiebre, debilidad, artralgia, leucocitosis y una alta tasa de sedimentacin eritroctica. Pueden aparecer
lesiones osteolticas en hueso, ms frecuente en la clavcula, esternn, huesos largos e ileon (9,10).
En estos pacientes es necesario el tratamiento con esteroides orales debido a que muchas
lesiones se encuentran severamente inflamadas, especialmente aquellas en pecho y espalda. Como
tratamiento se administra prednisolona 20-40 mg por da junto con dosis bajas de inicio de
isotretinoina; sin embargo algunos estudios indican que debe suspenderse el tratamiento con
isotretinoina al utilizar los esteroides. Este tratamiento rpidamente controla las lesiones en la piel y
los sntomas sistmicos, debe continuarse por dos o cuatro meses debido a que ambos sntomas de acn
y msculo esquelticos tienden a recaer si la dosis se reduce rpidamente (9,10, 17).
Un estudio realizado en 25 pacientes con acne fulminans indica que el protocolo de tratamiento
ms efectivo es prednisona 0.5-1 mg/ kg/ da por 4-6 semanas (luego de concluir este tiempo se va
reduciendo la dosis hasta llegar a cero), agregando isotretinona la cuarta semana de tratamiento, a una
dosis inicial de 0.5 mg/ kg/ da y aumentndola gradualmente hasta alcanzar un aclaramiento de las
lesiones satisfactorio (23).

11

Figura #4 Paciente con acn explosivo inflamatorio en el pecho asociado a lesiones ulcerativas, fiebre,
leucocitosis y artralgia; este variacin del acn se conoce como acne fulminas (para casos como estos
se requiere terapia con corticoesteroides).

Figura #5 Paciente con cicatrices luego de sufrir acn fulminans.

12

CAPITULO IV
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

La mayora de los mdicos dividen el acn segn su condicin en leve, moderado y severo. El acn
leve consiste en comedones abiertos y cerrados, acompaados de algunas ppulas y pstulas. El acn
moderado tiene mayor cantidad de ppulas y pstulas que el leve y adems se observan algunas
cicatrices. En la forma ms severa de la enfermedad se observa todo lo anterior y adems abscesos
nodulares y cicatrices de mayor extensin, que en algunos casos puede ser de forma queloide (9).

Tabla 2. Clasificacin segn severidad de las lesiones en el acn (18).

Severidad Pstulas/ppulas Ndulos (>5 mm)
Microcomedones (<1 mm) No No
Comedones ( 1 mm) No No
Inflamacin leve Pocas o algunas (<10) No
Inflamacin moderada Bastantes (1025) Pocas o algunas
Inflamacin severa Muchas (>25) Muchas

Nota: La cara, el pecho y la espalda deben contarse por separado.

FACTORES AGRAVANTES

Algunos de los factores que pueden agravar la enfermedad son:

Los cosmticos pueden agravar el acn sobre todo en personas que presentan predisposicin (8,
26).
Los preparados que contienen sustancias como lanolina, vaselina, butilesterato, alcohol laurlico
y cido oleico son predisponentes (6). Los acns de origen cosmtico estn provocados por el uso
de cosmticos mal purificados (7).
13

En la actualidad se deben recomendar aquellos cosmticos que los fabricantes indiquen que han
sobrepasado la prueba de no comedogenicidad (8, 26). Es preferible el uso de cosmticos a base de
agua, libres de aceites (31).

La exposicin solar agrava el acn por lo menos en la cuarta parte de los enfermos, aunque esto
no est probado cientficamente. Adems el exceso de sudoracin tambin puede agravar la
situacin (8,31). Los bloqueadores solares pueden ser tiles, pero entre ellos existen algunos
con capacidad comedognica debida a sus vehculos (8).

Un tratamiento en curso no deber interrumpirse en las pocas de sol. Deber aconsejarse el uso
de protectores solares con factor de proteccin elevado debido a que el acn mejora con el sol, sin
embargo, existe un fenmeno de rebote luego de la poca de insolacin. Durante estos perodos se
recomienda aplicar tratamiento antiacnico (local o sistmico) preferentemente por la noche. Si se
conoce de antemano el da de la exposicin solar debe motivarse al paciente a no aplicarse el
tratamiento el da anterior, ni el mismo da de la exposicin, ni al da siguiente (7).

El excesivo lavado puede ser contraproducente por producirse friccin excesiva e irritacin (8).

La luz ultravioleta, que en otras pocas se consider como un adecuado medio de terapia para el
acn, se ha concluido que produce un empeoramiento de la enfermedad (8).

El estrs emocional es capaz de producir un empeoramiento del acn; el mecanismo por el cual
se produce este fenmeno probablemente sea mediante un efecto sobre el eje hipotlamo-
hipfisis-suprarrenal, con posterior aumento de la secrecin andrognica. (8,31).

El embarazo puede producir exacerbacin o remisin del acn (12).

Algunos otros factores que pueden producir exacerbacin del acn son:

Factores ambientales como climas hmedos, cocinas, cuartos de vapor, etc. (12)

La sudoracin en un 15% de los pacientes exacerba el acn, por obstruccin parcial folicular
que conlleva a la inflamacin (12,31).

La presin repetida sobre la piel de bandas en la cabeza, gorras, sombreros o ropa interior, entre
otras, puede producir oclusin (12).

14

MEDIDAS GENERALES DE HIGIENE

Aunque la falta de higiene no es la causa de aparicin de acn, ciertas medidas higinicas
favorecen su regresin o al menos, evitan su agravamiento:

1- Es intil lavarse la cara muchas veces al da: una accin detergente superficial no es suficientemente
profunda sobre el folculo sebceo, y si es enrgica y constante puede tener un efecto negativo de
rebote sobre la secrecin sebcea, favoreciendo la aparicin de comedones y agravando las lesiones.
El mtodo ms eficaz consiste en limpiar la piel del exceso de grasa mediante lavados con agua y con
un limpiador epidrmico, de dos a tres veces al da. Se aconseja el uso de jabones que no resecan. La
aplicacin de un producto antiacnico se debe hacer siempre sobre la piel seca, unos 20-30 minutos
despus de su lavado.

2- El empleo de cosmticos debe reducirse teniendo la precaucin de elegir productos no
comedognicos, es decir, exentos de aceite de almendras, de aceite de limn o de coco y sin
determinados emulsificantes, como el esterarato de butilo, el miristato de isopropilo o el laurilsulfato
sdico.

3- Los jvenes con acn no deben emplear lociones de afeitado que contengan alcohol o perfumes que
pueden exacerbar la irritacin y la inflamacin.

4- Se debe prevenir la automanipulacin de las lesiones, ello provocara la permanencia de los
fenmenos inflamatorios y la aparicin de cicatrices (7).


15

CAPITULO V

TRATAMIENTO

Entre los principales objetivos del tratamiento del acn, se encuentra la prevencin de las
cicatrices, limitar la duracin de la enfermedad y reducir el impacto del estrs psicolgico que puede
afectar a los pacientes que lo padecen (10). El tratamiento va dirigido a la eliminacin de los
comedones, disminucin de la poblacin de las bacterias y levaduras lipfilas y la reduccin de la
inflamacin (6).
El primer paso para determinar el tratamiento correcto del acn radica en determinar la
severidad de la enfermedad (9). Tambin se debe tener en cuenta el total del costo del tratamiento, el
tipo de lesin y el tipo de piel del paciente (26). Como Anexo 2 se propone un algoritmo que sugiere el
manejo del acne segn el tipo de lesin que el paciente presente.
A continuacin se da una clasificacin del uso de los medicamentos segn la severidad de la
enfermedad:
Tratamiento del acn leve
Tratamiento tpico
Las preparaciones tpicas son el pilar del tratamiento del acne vulgaris leve:
Perxido de benzoilo 2.5-10 % aplicar una vez al da
Acido azelaico 20 % aplicar dos veces diarias
Tretinoina 0.1-0.25 % aplicar una vez al da
Isotretinoina 0.05 % aplicar una o dos veces diarias
Clindamicina 1 % aplicar dos veces al da
Eritromicina 2 % o 4 % con acetato de zinc 1.2% aplicar dos veces diarias
Tetraciclina 4 % aplicar dos veces al da

Tratamiento de acn moderado
Tratamiento tpico
Igual al de acn leve
Antibiticos orales
Tetraciclina 500 mg cada doce horas
Minociclina 100 mg (liberacin prolongada) una vez al da o 50 mg cada doce horas.
Doxiciclina 100 mg una vez al da
Trimetoprim 300 mg cada doce horas.
Eritromicina 500 mg cada doce horas.

16

Antiandrgenos orales

Acetato de ciproterona 2 mg con etinilestradiol 35 g una vez diaria.

Figura #7 Paciente adolescente con acn moderado

Tratamiento para el acn severo

Antibiticos orales a altas dosis

Tetraciclina o eritromicina 1.5 - 2 g diarios divididos en varias dosis al da.
Minociclina o Doxiciclina 75-100 mg cada doce horas.

Retinoides orales

Isotretinoina 0.5-1 mg/kg/da, ver informacin ms detallada sobre la dosificacin en pagina de este
folleto (9).

Soluciones al acn resistente a tratamiento.
Investigar si el paciente esta cumpliendo con el tratamiento
Aumentar la frecuencia del tratamiento tpico
Iniciar o aumentar la dosis del antibitico oral
Buscar en el paciente otras posibles causas como desordenes hormonales
Iniciar el tratamiento con isotretinoina (17).

17

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO TPICO

La seleccin del tratamiento tpico debe depender de la clnica del tipo de acn que predomine
y la tolerancia de la piel.

Las terapias tpicas actuales se pueden dividir en tres categoras:

Antimicrobianos como: perxido de benzoilo, antibiticos (clindamicina y eritromicina).
Retinoides: tretinoina, adapaleno, tazaroteno.
Otros: cido azelaico, sulfuro, resorcinol, agentes abrasivos y nicotinamida (3).

Los tratamientos tpicos deben aplicarse en toda la piel que puede resultar afectada, no slo en las
lesiones visibles. Estos tipos de tratamientos actan previniendo las lesiones nuevas, y no las que ya se
han formado (17).

En la escogencia del medicamento idneo para el tratamiento del acn, es tan importante el
principio activo como el vehculo (crema, locin o solucin), y el tipo de piel del paciente. Las cremas
son apropiadas para pacientes con piel seca o sensible, ya que requieren una formulacin no irritante y
no-secante. Para los pacientes con piel grasosa es ms indicado el uso de geles que tienen un efecto de
piel seca, sin embargo los geles pueden causar en algunos pacientes una irritacin tipo quemadura y
adems, no permite que ciertos tipos de cosmticos se adhieran a la piel. Las lociones pueden utilizarse
con cualquier tipo de piel, pero pueden causar efectos secantes o de tipo quemaduras al contener
propilenglicol. Las soluciones se utilizan como vehculo para antibiticos que se disuelven en alcohol.;
al igual que los geles las soluciones actan de mejor manera en los pacientes de piel grasa (26).

Jabones

Se recomienda su uso una vez al da, ya que un mayor nmero de lavados reseca la piel
y contribuye a empeorar el acn (acn por detergentes), fenmeno en el cual juega un papel el pH
alcalino de los jabones corrientes (son detergentes aninicos). Hay datos que indican una disminucin
en la poblacin del P. acnes con el uso moderado de detergentes sintticos con pH cido, y de tipo no
inico o catinico, con lo cual se lograra un mejor control del problema (3).

Resorcinol, sulfuro, cido saliclico y agentes abrasivos

Los frmacos tradicionales en la terapia tpica del acn son diferentes preparados con base de
azufre, resorcinol y cido saliclico, en concentraciones queratolticas (3).

Los exfoliantes abrasivos y los qumicos contienen una variedad de cidos y otros agentes, y
son ampliamente utilizados para limitar los comedones, sin embargo su uso no est sustentado por
estudios clnicos que verifiquen su eficacia (12).

18

Los productos tpicos con cido saliclico modifican el patrn de descamacin epidrmica,
impiden la formacin de los comedones y colaboran en la desaparicin de los quistes preexistentes (6,
26). Se encuentra disponible en el mercado concentraciones de 0.5 a 2 % en cremas y en lociones (26).
Tambin en formas farmacuticas combinadas como: una forma farmacutica en barra que contiene
cido saliclico y sulfuro, con diversas potencias: en U.S. 3% cido saliclico y 5% sulfuro precipitado
(OTC), y en Canad 3% cido saliclico y 10% sulfuro precipitado (OTC). Se aplica en el rea de la
piel afectada dos o tres veces al da (26).

El cido saliclico es muy bien tolerado, y ha probado ser tan efectivo como el perxido de
benzoilo en el tratamiento del acn comednico (26).

Tambin se encuentra disponible como locin limpiadora al 1.5% cido saliclico y 2% de
sulfuro, esta se aplica de una a tres veces al da, dando masajes espumosos en la piel hmeda por un
minuto y luego se enjuaga (5).

El sulfuro se combina con otros medicamentos para el acn sobre todo en barras y cremas
limpiadoras, es efectivo en el tratamiento de las lesiones de carcter inflamatorias, como resultado de
su efecto queratoltico. Las preparaciones conteniendo sulfuro pueden causar decoloracin de la piel y
tienen un olor no placentero, sin embargo si se combina el sulfuro con sulfacetamida se eliminan estos
efectos indeseables. Un estudio demostr la efectividad de la combinacin sulfuro-sulfacetamida en
locin, dando como resultado una mejora en un 83% de las lesiones de carcter inflamatorio luego de
12 semanas de iniciada la aplicacin de la terapia (26).

Perxido de benzolo al 2.5-10%

El perxido de benzolo es el agente tpico ms frecuentemente utilizado y ms efectivo para el
tratamiento del acn (12, 26). Tiene efecto antiinflamatorio y antimicrobiano sustancial contra P.
acnes como resultado de sus efectos oxidantes potentes. Adems, disminuye la cantidad de cidos
grasos libres, los cuales marcan la funcin bacterial. Clnicamente, reduce el nmero de comedones
abiertos y cerrados. Suele producir irritacin local y es posible que sobrevenga alergia por contacto
(dermatitis). Este medicamento puede usarse una vez al da, antes de acostarse, o dos veces al
da; se encuentra en formas farmacuticas como cremas, geles, lociones limpiadoras o locin USP,
mscara facial, adhesivos y barras (3, 5, 9, 10, 26,31).

El perxido de benzolo no induce resistencia a antibiticos por parte de bacterias aerobias y
adems previene la resistencia cuando se usa concomitantemente con eritromicina tpica. Puede
utilizarse por largo tiempo y en conjunto con antibiticos orales para el acne vulgaris en su forma
moderada (10).

Este medicamento mejora las lesiones de acn sean con presencia de inflamacin o no. Tiene
propiedades queratolticas moderadas que producen eliminacin de los comedones, tambin tiene
acciones de secado y descamacin que contribuyen a su eficacia (5).

19

Las concentraciones bajas son igualmente efectivas que las altas en la reduccin de la
inflamacin. Usualmente se debe empezar el tratamiento con la concentracin ms baja e ir
aumentndola gradualmente, si el acn no responde luego de dos meses se debe considerar el uso de
antibiticos tpicos (12).

Debe tenerse precaucin al aplicar en zonas cercanas a los ojos, boca y otras membranas de
mucosas, adems de reas sensibles del cuello. Los pacientes deben estar alerta de que ste producto
produce blanqueamiento (5, 12).

Se pueden presentar interacciones con el perxido de benzolo cuando se utiliza en combinacin
con cualquiera de los siguientes medicamentos (dependiendo de la cantidad presente de cada uno):

Productos para el acn tpicos o productos que contengan un agente de peladura o para
despellejarse, como lo son: resorcinol, cido salcilico, sulfuro.
Productos tpicos que contengan alcohol, como:
Lociones para despus de afeitarse
Astringentes
Cosmticos o jabones con un fuerte efecto de secado.
Cremas o lociones para afeitarse.
Productos para el cabello, irritantes de la piel, como lo son los permanentes de cabello o
productos para la prdida del cabello.
Isotretinoina
Productos tpicos que contengan lima o especies.
J abones o limpiadores abrasivos: el uso concurrente con peroxido de benzolo en la misma
rea de la piel puede resultar en una excesiva irritacin de la piel. Si la irritacin ocurre
puede ser necesario reducir la dosis de peroxido o discontinuar la aplicacin hasta que la
piel se encuentre menos sensible.
Nota: Todos los puntos anteriores tambin aplican para los dems productos tpicos.

Retinoides tpicos como adapalene o tretinoina: aunque se usan en conjunto con el
peroxido, su uso en la misma rea de la piel al mismo tiempo no esta recomendada.
La accin oxidativa del perxido de benzolo puede degradar los antibiticos tpicos. Una
incompatibilidad fsica entre el uso de estas medicaciones y el perxido de benzolo o un
cambio en el pH puede reducir su eficacia si se usan simultneamente. Es recomendable su
uso a distintos tiempos del da, como la maana y la noche, para minimizar la posible
irritacin (5).

Entre los efectos adversos de incidencia rara o poco frecuente se encuentran:
Dermatitis alrgica de contacto (ardor abrazador, picazn, severo enrojecimiento o hinchazn de la
piel); efecto irritante (dolorosa irritacin de la piel); rash de la piel. An menos frecuentes son la
sequedad o despellejado de la piel, sensacin de ardor, suave picazn o enrojecimiento de la piel (5).

El perxido de benzoilo no debe aplicarse en piel descubierta o irritada, incluyendo quemaduras
por el viento y el sol. Es importante indicarle al paciente que no debe utilizarse ms medicacin de la
cantidad indicada por el mdico o farmacutico (tambin aplica para los productos tpicos) (5).
20

La posibilidad de que la piel se irrite o que el acn empeore se presenta en las tres primeras
semanas del tratamiento; es necesario chequearse con un profesional de la salud si los problemas de la
piel no mejoran en 4 a 6 semanas (5).

Las reas de la piel que son tratadas con peroxido de benzolo no deben de ser lavadas por al
menos una hora despus de su aplicacin. Debe de evitarse el uso de cualquier otro producto tpico en
la misma rea, en la hora antes y una hora despus de la aplicacin del perxido de benzolo para evitar
la irritacin de la piel. Lo mismo aplica para cualquier otro tratamiento tpico. (5)

cido retinico (tretinoina) en crema al 0,05-0,1% en gel al 0,01-0,025%

El cido retinoico, una hormona y anlogo de la vitamina A, es un agente antiacn queratoltico
cuyo mecanismo de accin exacto no se conoce (5, 26). Una posible explicacin es que altera la
expresin de un gen causando cambios en la sntesis proteica. La tretinoina difunde a travs de las
membranas celulares y se acopla con un receptor especfico citoplasmtico, con lo cual puede entrar al
ncleo de la clula y enlazarse al DNA (5). Por estimulacin del proceso de transcripcin, la tretinoina
aumenta la mitosis de las clulas epidrmicas. El aumento en la permeabilidad de la piel causa prdida
de agua y debilidad de las clulas del estrato corneo, provocando perdida de la cohesividad y
favoreciendo el despellejamiento (31). Esta accin facilita la remocin de los comedones existentes,
disminuyendo el desarrollo de la inflamacin e inhibe la formacin de nuevos comedones (5).

Su mecanismo de accin es complejo pero se ha observado una dramtica reduccin en la
actividad de la glndula sebcea y en la produccin de sebo que contribuye con una significativa
reduccin en la poblacin de P. acnes. Es comedoltico, inhibe la formacin de los microcomedones y
tiene efecto antiinflamatorio (3,10, 26).

El cido retinoico en sus diferentes preparaciones es til para el tratamiento del acn leve o
moderado, especialmente con predominancia de comedones, ppulas y pstulas; puede ser aplicado uno
o dos veces al da, y se puede alternar cuidadosamente con el perxido de benzolo en los pacientes
que no responden de forma satisfactoria a cualquiera de las distintas monoterapias (3, 5, 20, 26).

Su efecto hipopigmentante se debe a que la tretinoina inhibe la melanognesis. Reduce el
contenido de melanina en la epidermis, compactando el estrato corneo, y espesando la epidermis. La
tretinoina puede mejorar pero no resuelve claramente el problema de hiperpigmentacin de la piel (5).
Es muy sensible a la luz, calor y aire (20).

El uso de perxido de benzolo y antibiticos tpicos con tretinoina,
en la misma rea de la piel al mismo tiempo, no esta recomendada. Una incompatibilidad fsica entre el
uso de estas medicaciones o un cambio en el pH puede reducir la eficacia de la tretinoina si se usa
simultneamente. Es recomendable su uso a distintos tiempos del da, como la maana y la noche, para
minimizar la posible irritacin (5).

21

La tretinoina incrementa la tasa y extensin de la absorcin sistmica del minoxidil tpico,
puede aumentar el crecimiento del cabello de acuerdo a estudios, sin embargo puede aumentar la
irritacin de la piel y la sensibilidad a la luz solar; el uso de ambas medicaciones no esta recomendado
(5).

El uso concomitante de las fluoroquinolonas, fenotiazinas, sulfonamidas y los diurticos
tiazdicos pueden incrementar el riesgo de fotosensibilidad parcialmente debido a la habilidad de la
tretinoina para inducir sequedad, despellejamiento y descamacin (especialmente durante los primeros
meses de uso). Si la piel se detecta quemada por el sol o irritada, puede ser necesario reducir la dosis o
descontinuar el tratamiento temporalmente (5).

La tretinoina no se usa junto con otros retinoides como acitretina, etretinato, isotretinona o
tretinoina oral, debido a su acumulacin mucocutnea, sequedad y/o efectos irritantes (5).

Entre sus efectos adversos de incidencia ms frecuente estn:
Sensacin severa de ardor, picazn e irritacin de la piel, eritema severo (enrojecimiento de la piel);
hipopigmentacin de la piel tratada, lo cual puede corresponder con su uso teraputico ( ocurre no solo
en piel hiperpigmentada sino tambin en piel normal; severa descamacin de la piel; inusualmente
severa sequedad y sensibilizacin de la piel a la luz solar. Pueden ocurrir, con menor frecuencia,
arritmias cardacas. Estos efectos adversos requieren asistencia mdica (3, 5, 9, 20).
Nota: Si las reacciones anteriores son severas, se debe descontinuar el uso de la tretinoina por 1 a 3 das
hasta que los sntomas sedan. Si las efectos adversos anteriores se presentan de manera leve se
requerir asistencia mdica solamente si persisten (5).

Estas reacciones adversas ocurren dentro de las primeras semanas en ms del 70-90% de los
pacientes que toman dosis teraputicas. Esta reaccin tiene su mximo en 2 semanas para la crema al
0.05% y como a los dos meses para la crema al 0.1%. Inusualmente la sequedad de la piel y la
descamacin de la piel son ms persistentes, teniendo su mximo a las 12-16 semanas para la crema al
0.05% (5).

Otros efectos adversos pero de incidencia rara son: hiperpigmentacin de la piel tratada
(oscurecimiento de la piel) (5). Tambin se han reportado casos de neurotoxicidad (20).

Los efectos adversos de la tretinoina son reversibles con la descontinuacin de la terapia; sin
embargo la hiperpigmentacin y la hipopigmentacin pueden persistir por meses (5).

La FDA lo clasific como categora C en el embarazo, por lo tanto no se recomienda su uso
durante el mismo (5, 26). Aunque no esta claramente asociado, han ocurrido casos raros de problemas
fetales con el uso tpico de tretinoina (5). Se han reportado malformaciones en infantes nacidos de
madres que han utilizado retinoides tpicos durante los primeros meses del embarazo (9).

No debe aplicarse en eczemas, quemaduras de sol o piel daada, ni junto con otros productos de
tratamiento tpico, especialmente queratolticos (20).

22

La posibilidad de que la piel se irrite o que el acn empeore se presenta en las tres primeras
semanas del tratamiento; es necesario chequearse con un profesional de la salud si los problemas de la
piel no mejoran en 8 a 12 semanas (5).

La tretinoina debe de aplicarse a la hora de acostarse cuando se utilizan otros productos durante
el da. El paciente utilizando este medicamento debe de minimizar la exposicin de las reas tratadas al
sol, viento y temperaturas fras para evitar quemaduras, sequedad o irritacin, especialmente durante
los primeros 6 meses del tratamiento. Evite tambin el uso de lmparas de bronceado (5, 26).

En pacientes que utilizan la tretinoina para tratar el acn el uso de productos para la piel que
contengan una suave base en agua, especialmente el uso regular de lociones humectantes puede ayudar
a reducir la irritacin o sequedad (5).

Las formas farmacuticas tpicas de la tretinoina incluyen crema USP (como aceite en agua
agua en aceite), gel, y solucin tpica USP. La crema tiene la potencia ms baja y el lquido tiene la
potencia mayor (5, 26).
Existe una nueva presentacin en el mercado llamada Retin-A-Micro, consiste en un sistema
donde el medicamento se encuentra entrapado en forma de microesferas, y trabaja brindado un mayor
tiempo de contacto entre el medicamento y el folculo y sirve como resevorio del medicamento. La
presentacin en gel al 0.1 % de microesferas ha mostrado ser menos irritante que la crema al 0.1% (26).

Tazaroteno

Es el ms nuevo de los retinoides introducidos para el tratamiento del acn medio o moderado
(12,20, 22). Su mecanismo de accin no se conoce pero parece modular las clulas de proliferacin y
diferenciacin. El tazaroteno ayuda a normalizar la queratinizacin anormal del epitelio folicular que
conlleva a la formacin de microcomedones y disminuye la proliferacin de P. acnes (12).

Es un retinoide acetilnico efectivo para el tratamiento de acn vulgaris de leve a moderado, en
crema o gel al 0.1% y gel no alcohlico al 0.05%, sin embargo parece ser ms irritante que la
tretinoina y adapaleno. La crema ha mostrado mayor tolerancia, pero se compara en efectividad con los
medicamentos antes mencionados (12,13, 26). Se debe aplicar diariamente una vez al da (antes de
dormir), por 12 semanas (12).

Este medicamento es una prodroga que penetra rpidamente la piel e inmediatamente es
convertido en un metabolito activo, el cido tazarotnico, y en otros metabolitos hidroflicos como
sulfxidos y sulfonas. Debido a que se convierte en metabolitos polares no se acumula en tejidos
lipoflicos del cuerpo (12, 22).

Sus efectos adversos se limitan a irritacin de la piel; puede producir descamacin, sensacin de
quemazn, resequedad, eritema y prurito en la piel; tambin puede observarse exacerbacin del acn
en el tratamiento temprano (12, 13, 20, 22). Estos efectos en piel se relacionan con la dosis y
generalmente son de intensidad de leve a moderada. Puede producir efectos adversos sistmicos como
elevacin de lpidos en la sangre y cambios a nivel esqueltico (22).

23

Se recomienda minimizar la exposicin al sol ya que este medicamento es fotosensible, debe
emplearse lentes y cremas de sol. En embarazo debe tenerse adecuado control al ser utilizado (12,13).
Aunque es mnimo el potencial teratognico, la FDA lo clasific como Categora X en el embarazo. A
nivel sistmico se absorbe un 1% de la droga, alcanza concentraciones plasmticas aproximadas a 0.72
ng/dl. Si ocurriera embarazo luego de iniciado el tratamiento debe de indicarsele a la paciente
suspender el tratamiento (12, 22, 26). Se ha comprobado que en animales es fetotxico y teratognico
(20).

Adapaleno

El adapaleno, clnicamente exhibe algunas actividades similares al cido retinoico, presenta
otros efectos adicionales a ste y es mejor tolerado (5,31). Se considera que el adapaleno reduce y
previene la formacin de microcomedones, debido a su efecto de normalizacin en la diferenciacin
del folculo de las clulas epiteliales y en la queratinizacin, de forma similar al mecanismo del cido
retinoico. Sin embargo, contrario al cido retinoico, el adapaleno se enlaza selectivamente a algunos
receptores nucleares del cido retinoico (RARs) y no se enlaza a receptores celulares llamados
protenas citoslicas de enlace para el cido retinoico. (CRABPs). Es por esta hiptesis de selectividad
que el adapaleno aumenta la diferenciacin queratnica sin inducir hiperplasia epidrmica y severa
irritacin, como se ve con el cido retinoico. Tambin el adapaleno puede ayudar a reducir la
inflamacin mediada por clulas, disminuye la formacin de comedones y las lesiones de acn con
inflamacin o no. El exacto mecanismo de accin es desconocido (5).

El uso en de jabones abrasivos o limpiadores de piel junto con adapaleno puede causar una
irritacin acumulativa o sequedad, resultando en una irritacin de la piel y/o sensibilidad al sol; si
ocurre se debe descontinuar el tratamiento e iniciarlo cuando se recupere la piel afectada (5).

El uso de peroxido de benzolo o antibitico tpicos con el adapaleno en la misma rea de la
piel al mismo tiempo no se recomendada. Es recomendable su uso a distintos tiempos del da, por
ejemplo la maana y la noche, para minimizar la posible irritacin. Si se da la irritacin, es necesario
reducir la dosis de adapaleno o descontinuarlo temporalmente hasta que la piel este menos sensible (5).

Los efectos adversos de incidencia ms frecuente son: sensacin de ardor o picazn de la piel;
eritema (enrojecimiento de la piel); prurito (comezn de la piel); despellejamiento (sequedad y
descamacin de la piel). Estos sntomas se observan dentro de las primeras cuatro semanas de uso y
usualmente disminuyen al tiempo. Si estos efectos fueran severos, la frecuencia en la dosis de
adapaleno debera ser reducida o descontinuada hasta que la irritacin ceda (5).

Puede darse un empeoramiento del acn en un 1% de los casos (acn llameante). Este acn es
ms comn verlo en el primer mes del tratamiento (durante las primeras 3 semanas) y disminuye en
frecuencia y severidad de all en adelante (5, 26). El paciente debe de consultar a su mdico si no se
observa mejora a las 8-12 semanas (5).

No se han reportado problemas con las dosis tpicas para el acn durante el embarazo, sin
embargo no se recomienda su uso. (5)

24

El adapaleno se debe aplicar en pequeas cantidades en la piel limpia y seca; frotar bien y
abundantemente, y luego lavar las manos (5).

Durante el tratamiento debe evitarse la exposicin de las reas tratadas a la luz solar o artificial
fuerte, al viento o temperaturas extremadamente fras; debe de indicrsele al paciente que use agentes
bloqueadores de al menos un factor 15 y ropa protectora que cubra las reas afectadas (5).

Se encuentra disponible en forma farmacutica de gel al 0.1 %, en solucin para aplicar una vez
al da (en la noche). Estudios han demostrado que en trminos de efectividad, el gel de adapaleno al
0.1% es similar al gel de tretinoina al 0.025%, con la ventaja de ser menos irritante (26).

Antibiticos tpicos

Comprenden la clindamicina, eritromicina y la tetraciclina y se pueden utilizar solos (en
pacientes con irritacin exagerada al perxido de benzolo) o combinados con otros productos
como el perxido de benzolo. La clindamicina es especialmente til en su aplicacin tpica, ste
medicamento no se administra va oral ya que puede producir colitis pseudomembranosa (8).

Los antibiticos tpicos son tiles en el tratamiento del acn moderado y en el acn resistente al
perxido de benzolo (9). Aunque el nmero de P. acnes no decrece sustancialmente, la cantidad de
cidos grasos libres de la superficie se reduce de un 40% a un 50%; por lo tanto por efecto indicerecto
disminuyen los comedones (31). Las preparaciones tpicas de clindamicina y de eritromicina en
trminos de eficacia son similares y convenientes para pieles grasas debido a su base alcohlica. La
clindamicina en locin es menos irritante para piel seca o escamosa. La tetraciclina tpica es menos
efectiva y deja un residuo fluorescente. El desarrollo de resistencia al antibitico del P. acnes es una de
las limitaciones de la prescripcin tpica de los antibiticos (9).

El uso concomitante de perxido de benzolo puede prevenir la aparicin de la resistencia a los
antibiticos tpicos, pero esto ha sido probado solamente con el microorganismo Staphylococcus
epidermis (10).

Clindamicina tpica

La clindamicina tpica reduce las concentraciones de cidos grasos libres en la piel y suprime el
crecimiento de P. acnes (Corynebacterium acnes) que produce proteasas, hialuronidasas, lipasas y
factores quimiotcticos, los cuales producen componentes inflamatorios o una directa inflamacin en la
piel (5).

25
Entre los efectos adversos de incidencia menos frecuente se encuentran: dermatitis de contacto
o hipersensibilidad (rash, picazn, enrojecimiento, hinchazn o cualquier otro signo de irritacin no
presente antes de la terapia). Sequedad, descamacin o despellejamiento de la piel. Otros efectos de
incidencia rara son colitis pseudomembranosa (calambres abdominales o estomacales, dolor, severa
hinchazn; fuerte diarrea acuosa, la cual puede tener sangre; fiebre; aumento de la sed; nausea o
vomito; inusual cansancio o debilidad y prdida de peso); desordenes gastrointestinales (dolor

abdominal; ligera diarrea); irritacin, sensibilidad piel grasosa; escozor o sensacin de ardor. Si
alguno de los sntomas o signos anteriores se presentaran debe de indicrsele al mdico de inmediato
(5).

Si el paciente pierde una dosis, se debe de aplicar tan pronto sea posible, a menos de que la
siguiente aplicacin este muy prxima. Otras medicaciones se deben aplicar a diferentes horas. Se le
debe de indicar a la paciente que use solo cosmticos a base de agua y que no los aplique en mucha
cantidad, ni muy a menudo. Visite al mdico o farmacutico si no mejora en cerca de 6 semanas (5).

Se encuentra disponible en el mercado en formas farmacuticas tpicas como clindamicina
fosfato en gel USP, clindamicina fosfato solucin tpica y en suspensin (5).

Eritromicina Tpica

La eritromicina tpica suprime el crecimiento del P. acnes. Sus presentaciones incluyen
ungento, pledgets, gel tpico y solucin tpica. Entre los efectos adversos se encuentran
despellejamiento; enrojecimiento de la piel, piel seca y escamosa; irritacin; picazn; escozor o
sensacin de ardor. (5)

Su uso se encuentra contraindicado en el embarazo y durante la poca de lactancia materna
debido a que la eritromicina cruza la placenta y se distribuye a leche materna (5).

Es importante recalcarle al paciente que debe de cumplir con todo el curso de la terapia y que
sta puede tardar meses (puede tomarse ms de 8-12 semanas antes de que se observen beneficios con
la terapia completa). Si el paciente olvida una dosis debe de aplicrsela en cuanto se recuerde y que
debe de esperar por lo menos una hora para aplicar otro medicamento tpico para el acn (5).

Nicotinamida al 4% en gel

Es de uso tpico, ha mostrado un efecto similar al de la clindamicina tpica, provee un marcado
efecto antiinflamatorio con la ventaja de no desarrollar resistencia bacteriana, fenmeno que aparece
cada vez con mayor frecuencia (8).

cido azelaico

El cido azelaico es un cido dicarboxlico derivado del P. ovale efectivo para tratar el acn. Se
ha demostrado clnicamente que reduce el nmero de lesiones no inflamatorias (31). No modifica la
excrecin de sebo, pero disminuye la comedognesis, quizs por inducir cambios en los grnulos de
queratohialina y sntesis de filagrina. El cido azelaico normaliza el proceso de la queratina,
especficamente reduce el espesor del estrato corneo, disminuye de tamao y el nmero los grnulos de
queratohialina por reduccin de la cantidad y distribucin de filagrina (un componente de la
queratohalina) en el estrato epidrmico (5,8, 12, 26).

El mecanismo de accin no se conoce totalmente, pero se considera que el cido azelaico tiene
un efecto antibacterial por inhibicin de la sntesis de protena celular en microorganismos aerobios y
26

anaerobios, especialmente P. acnes y Staphylococcus epidermidis (12, 25). Dentro de los
microorganismos aerobios, el cido azelaico inhibe reversiblemente una variedad de enzimas
oxidoreductasas que incluyen la tiroquinasa, enzimas mitocondriales de la cadena respiratoria,
tioredoxin reductasa, 5-alfa-reductasa y DNA polimerasas. En microorganismos anaerobios la gliclisis
es interrumpida (5, 8).

El cido azelaico es un queratoltico que causa alteraciones en los cidos grasos libres que
componen los lpidos que se encuentran en la superficie (9). Puede ser efectivo contra lesiones
inflamadas o no inflamadas y es comparable en sus capacidades con los antibiticos tpicos y el
perxido de benzoil (5, 8, 24, 26). Acta como antiinflamatorio por efecto directo en la inhibicin de la
produccin de los radicales hidroxilo y superxido por parte de los neutrfilos (25).

Es de las preparaciones tpicas menos irritantes; como efecto secundario presenta
hipopigmentacin, sin embargo algunas veces se aprovecha para pacientes de piel oscura en quienes las
lesiones inflamatorias pueden resultar hiperpigmentadas (17). Su efecto como agente hipopigmentante
se debe a la anti-tiroquinasa del cido azelaico y las actividades de las enzimas mitocondriales. Puede
interrumpir la hiperactividad de los melanocitos normales y dar como resultado un crecimiento en
mculas hiperpigmentadas localizadas en la piel de la cara y el cuello. La accin hipopigmentante
puede resultar de su habilidad de capturar radicales libres que pueden causar la hiperactividad de los
melanocitos. Se observa en el paciente manchas blancas o aclaramiento de las reas tratadas de piel
morena (5).

Este medicamento causa irritacin local y fotosensibilizacin, por lo que su uso se limita a un
tratamiento de mximo seis meses (9, 12). Adems puede observarse como efectos adverosos
descamacin y sequedad de la piel; eritema (piel rojiza); leve reaccin inflamatoria en 1-5% de los
pacientes que lo usan continuamente (con suave ardor, picazn o comezn de la piel) (5).

Se debe aplicar una pequea cantidad de la medicacin en forma de una capa fina en la piel
limpia y seca, frotar abundantemente y completamente en el rea afectada. No aplicar cerca de las
membranas mucosas y si el contacto ocurre, enjuagar el rea afectada con agua inmediatamente.
Pueden usarse otras medicaciones tpicas pero se recomienda aplicarlas a diferentes horas del da (5).

La posibilidad de que el acn empeore o no mejore se presenta en las cuatro primeras semanas
del tratamiento; si la medicacin causa mucho enrojecimiento, sequedad, o despellejamiento de la piel
es necesario chequearse con un profesional de la salud (5).

Se encuentra disponible en el mercado en presentacin de crema al 20%; se aplica dos veces al
da por un lapso de 6 meses (12, 26). No se considera como primer lnea de tratamiento pero es una
buena alternativa para pacientes con acn leve-moderado o acn con hiperpigmentacin
postinflamatoria (12).

27

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO SISTMICO

Antibiticos por va sistmica

Los antibiticos sistmicos son el soporte del tratamiento en el acn de moderado a severo
(9,31).

Los mecanismos de accin de los diferentes antibiticos incluyen: inhibicin de la respuesta
quimiotctica de los neutrfilos, disminucin de la produccin de factores quimiotcticos por parte del
P. acnes; reduccin en la produccin de lipasas por parte del P. acnes y un aumento en la degradacin
de P. acnes por parte de los macrfagos. La poblacin de P. acnes disminuye ms con la
administracin oral que con la tpica (8,31).

La tetraciclina ha sido por mucho tiempo la droga de eleccin en la terapia del acn, con un
efecto positivo ampliamente reconocido y con una tolerancia y mrgenes de seguridad tan altos que lo
hacen el medicamento ms empleado. La tetraciclina no debe administrarse en nios ni mujeres
embarazadas debido a que se deposita en dientes (en nios de 8 aos o menos puede causar daos
dentales) y huesos del feto; atraviesa placenta y causa hipoplasia e inhibicin del crecimiento del
esqueleto en el feto. Se distribuye en leche materna y puede formar complejos no absorbibles con el
calcio de ella. Se clasifica como Categora D en embarazo (5, 9, 14,31).

La tetraciclina interacciona con otras drogas como: anticidos o suplementos que contienen
calcio y/o magnesio, salicilatos de magnesio, hierro o bicarbonato de sodio; por lo que debe tomarse
media hora antes de las comidas, preferiblemente con un vaso de agua evitando el consumo de leche y
los medicamentos antes mencionados (5, 9,14,31). Adems interacciona con otros medicamentos, los
ms importantes son: barbitricos, carbamazepina o fentona, digoxina y penicilinas (5).

Sus efectos adversos incluyen la fotosensibilidad, por lo que debe recomendarse no exponerse al
sol (lo anterior ocurre con la tetraciclina, minociclina y doxicilina). Puede inducir hepatotoxicidad,
pancreatitis y toxicidad del Sistema Nervioso Central. Con menor frecuencia puede presentarse
hipertensin intracraneal benigna, si el paciente presenta signos de aumento de presin intracraneal,
como dolor de cabeza, debe abandonar el tratamiento de inmediato y referirse al mdico (5, 7, 14).

Los alimentos varan sustancialmente la biodisponibilidad de las tetraciclinas (16). Sin embargo
la doxiciclina y la minociclina oral, pueden ser injeridas con comidas o leche en caso de irritacin
estomacal (5).

La eritromicina es menos popular debido a que se ha reportado resistencia por parte de P. acnes
y de Staphylococcus epidermidis (9).

Tanto la tetraciclina como la eritromicina se administran en dosis de 500 mg va oral dos
veces al da, hasta que se observe mejora y luego se reduce la dosis gradualmente. La terapia
debe prolongarse por semanas o meses (8,31).
28

No se recomienda el uso de la eritromicina en el embarazo, ya que atraviesa placenta, aunque se
encuentran bajas concentraciones en plasma fetal; se ha asociado con riesgo de toxicidad heptica
subclnica. Es categora B y se distribuye en leche materna (5).

La eritromicina interacciona con otras drogas, siendo las de mayor importancia: alcohol, alfentanil,
astemizol, terfenadina, carbamazepina o cido valproico, cloranfenicol, lincomicinas, ciclosporina,
medicaciones hepatotxicas, warfarina y xantinas como aminofilina, cafena y teofilina. Y en menor
magnitud con: digoxina, lovastatina, ergotamina, midazolam o triazolam, medicaciones ototxicas y
penicilinas. Debe considerarse el riesgo- beneficio en personas con problemas de arritmias cardacas,
prolongacin del intervalo QT, funcin heptica deficiente, hipersensibilidad a eritromicina o pacientes
con historia de prdida de la audicin (5).

El consumo de eritromicina se ha asociado con hepatotoxicidad, nusea, vmito, molestias
abdominales, rash y fiebre; prdida de la audicin; inflamacin del sitio de aplicacin e induccin de
candidiasis oral y vaginal, aunque estas dos ltimas son poco frecuentes (5).

Tambin se utilizan otros antibiticos como la doxiciclina, minociclina, clindamicina y sulfas.;
los anteriores tienen efectos similares en la inhibicin de la quimiotaxis de los neutrfilos por parte del
P. acnes. (8)

Clnicamente la diferencia entre la tetraciclina y la minociclina es muy pequea, sin embargo la
ventaja de la minociclina radica en que no tiene restricciones de dieta y se ha encontrado menor
resistencia (9,14,31). La doxiciclina y el trimetoprim son alternativas ms lejanas (9, 14). La
doxiciclina se emplea a una dosis de 100 mg diarios, sin embargo mantener una dosis de 50 mg es
posible. Puede tomarse con comidas, algunas veces se presenta fotosensibilidad como posible efecto
adverso (31). El trimetoprim ha mostrado tanta efectividad como la tetraciclina, se recomienda una
dosis de 300 mg dos veces al da (31).

La minociclina ha sido promovida como antibitico til para el tratamiento del acn debido a que es
mejor absorbida, inclusive si es injerida con comidas. Sin embargo se han reportado efectos adversos
serios aunque raros, algunos mediados por reacciones inmunolgicas. Existe evidencia de enfermedad
inducida por la droga a nivel heptico, un tipo de hepatitis asociado a poliartralgia y anticuerpos
positivos antinucleares, anemia/pancitopenia y posible rash. Tambin se ha reportado neumona
eosinoflica de tipo inmunolgica; en este cuadro los pacientes desarrollan disnea, fiebre, tos y en
evidencia radiolgica se observan infiltrados pulmonares, esta reaccin se resuelve varias semanas
despus de suspendido el tratamiento. Con la tetraciclina y la oxitetraciclina los efectos adversos
anteriores no se presentan (14, 15).

Otros efectos adversos que se pueden presentar con la minociclina son: hiperpigmentacin negra-
azulada que afecta la piel, membranas de mucosas, uas, dientes en los adultos y rganos internos, esta
hiperpigmentacin se debe al depsito de metabolitos negros de la droga (14).

La tetraciclina y la oxitetraciclina son menos costosos que la minociclina, sta ltima se debe
reservar para los pacientes que no mejoran con uno de los tratamientos de primera lnea. Es importante
29

explicar a los pacientes que los beneficios del tratamiento se observan varios meses despus de iniciado
el tratamiento. (14)

Algunos efectos adversos que se pueden presentar con los antibiticos sistmicos en general
incluyen candidiasis vaginal, foliculitis debida a pityrosporum y gram negativos, trastornos
gastrointestinales e hiperpigmentacin (9).

Una de las razones por las que fracasan los tratamientos antibiticos, se debe a que rpidamente
aparece resistencia de los microorganismos al antibitico, tanto los tpicos de clindamicina y
eritromicina como los tratamientos sistmicos con tetraciclina, eritromicina y doxiciclina. Solamente la
minociclina oral, por el momento, parece estar libre de este problema. Las terapias antibiticas deben
durar por lo menos 3 meses antes de ste lapso no se puede asumir que el tratamiento ha fracasado (9).

El uso concomitante de antibiticos tpicos y sistmicos, no es recomendable porque aumenta la
aparicin de resistencia al frmaco (12).

Isotretinoina

La isotretinoina se estudi por primera vez en acn en 1971, y en 1979 se confirm su eficacia. El
frmaco produce mejora y remisiones prolongadas (3). Fue aprobada en 1982 por la FDA como
tratamiento del acn qustico y nodular; se encuentra disponible en 80 pases (11).

Ha sido una droga revolucionaria en los ltimos aos en el tratamiento de las formas graves del
acn; es un derivado de la vitamina A empleado en el tratamiento del acn ndulo-qustico,
para acn moderado resistente a tratamiento convencional, o sea, paciente que ha recibido por dos
perodos antibiticos orales en la dosis correcta y por el tiempo indicado. Tambin se utiliza para el
acn que aparece en pacientes a la edad de los 20-30 aos (a esta edad el acn tiene tendencia a ser
resistente a antibiticos orales). Debe ser administrado solamente luego de consultar a un mdico
dermatlogo (3,9).

Es el nico medicamento que afecta todos los factores envueltos en el acn: la excrecin de sebo,
comedognesis y colonizacin con P. acnes, adems de tener efecto antiinflamatorio (31).

Su mecanismo de accin no est descrito. Aunque es producido naturalmente en el cuerpo, como un
retinoide, ste no se enlaza directamente a ninguna de las dos clases de receptores de cido retinico ni
sus subclases, se isomeriza rpidamente a su configuracin trans y es metabolizado a otros
componentes que actan como ligando de un receptor de retinoide, causa cambios de transcripcin en
la sntesis de protenas; otras vas son las responsables de la accin sebosupresora de la isotretinona,
donde reduce el tamao y actividad de la glndula sebcea, decreciendo as la secrecin de sebo; lo que
se considera la accin responsable del rpido mejoramiento en acn nodular (5). Adems normaliza el
proceso de queratinizacin del epitelio folicular y causa una disminucin del P. acnes, probablemente
como un efecto secundario a la disminucin de nutrientes y no a la accin directa de isotretinona. Ha
mostrado efecto antiqueratinizante y antiinflamatorio (3, 9, 12).

30

La isotretinoina se absorbe rpidamente en el tracto gastrointestinal, incrementndose al
administrarse con comidas; se metaboliza en el hgado y posiblemente en la paredes del intestino, se
elimina un 83% va biliar y en heces y un 65% va renal (5)

La dosis inicial recomendada es de 0.5 mg/kg/da; en la fase inicial del tratamiento no es inusual un
empeoramiento de la afeccin por un breve perodo de tiempo. La eficacia y la tolerancia varan de un
paciente a otro; despus de 4 semanas la dosis de mantenimiento se ajustar entre 0.1-1 mg/kg/da, de
acuerdo con la respuesta individual. La dosis mxima de 1mg/kg/da se administrar nicamente por un
perodo de tiempo limitado. Dosis ms bajas son eficaces pero se relacionan con remisiones ms
breves, pero presentan efectos secundarios mnimos o casi inexistentes. El tratamiento se extiende por
lo general hasta un total de 16 semanas (15-20 semanas) (3,9,12,29,31). Es conveniente llegar a una
dosis acumulativa de 100-120 mg por kg de peso corporal al final del tratamiento. (29)

En caso de recidiva del acne deber establecerse un intervalo de por lo menos 8 semanas antes de
reiniciar el tratamiento que se comenzar bajo los lineamientos mencionados (29).

Se recomienda ingerir las cpsulas con las comidas, las dosis bajas una vez al da y las dosis
mayores como dosis nica o en varias dosis repartidas en el da (29).

La mayora de los pacientes requieren un tratamiento de 4-5 meses, un 15% necesitan un
tratamiento ms largo de hasta 10 semanas ms. El 40% de los pacientes se curan del acn y no
necesitan ms tratamiento, un 21% necesitan continuar con un tratamiento tpico. El restante 39%
recae en la enfermedad en un lapso de tres aos luego de finalizado el tratamiento: de este 39%, el 16%
requiere antibiticos orales y un 23% tratamiento con isotretinoina (9). En el primer o segundo mes se
observa el inicio de las mejoras (5).

Lo habitual es indicarlo slo para aquellos enfermos con:
- formas de acn muy severas o desfigurantes, donde se entiende como severo numerosas
lesiones de al menos 5 centmetros de dimetro que puede ser supurativo o hemorrgico;
- en pacientes que no responden al tratamiento convencional o recaen con rapidez al
suspenderlo;
- en los casos de complicacin con foliculitis por Gram negativos;
- se puede considerar su uso en casos de acn moderado en pacientes propensos a tener
cicatrices o despigmentacin.
Nunca debe emplearse en el tratamiento de acn vulgaris moderado, que puede ser controlado
satisfactoriamente con medicamentos para acn tpico y productos o antibiticos sistmicos (3,5,8,31).

El motivo su uso limitado, adems de los costos elevados del tratamiento, estriba en la alta
frecuencia de efectos colaterales, los cuales a veces pueden ser bastante serios (3, 5, 8).

Los efectos secundarios incluyen todos los propios de la hipervitaminosis A crnica. Los ms
comunes son quelitis (prcticamente en todos los pacientes), eritema, resequedad y dermatitis faciales
(60%), eczemas y xerodemia (30%), artralgias, mialgias (35%), cefalea (16%), dolores musculares,
sequedad de mucosas y ojos, blefaroconjuntivitis, erupciones eritematosas, fotosensibilidad, cambios
de humor, incremento o disminucin en la produccin de saliva; teratogenicidad (30-40%), lo que
31

implica la estricta necesidad de impedir un embarazo durante la terapia y por lo menos, un mes despus
de suspendida (3,8,31). Es recomendable realizar una prueba de embarazo antes de empezar el
tratamiento, mantener un mtodo anticonceptivo seguro, empezando un mes antes de iniciar el
tratamiento y terminando un mes despus de finalizado el mismo; repetir la prueba de embarazo al
finalizar el tratamiento (5, 6). Los efectos teratognicos en el feto incluyen anormalidades del sistema
nervioso central, anormalidades cardacas, del timo, de los ojos, craneofaciales, del esqueleto o tejido
conectivo y deficiencia de la paratiroides. Este medicamento se encuentra contraindicado durante la
lactancia, ya que se han observado anormalidades congnitas en lactantes cuyas madres han consumido
el medicamento (3,5,9).

Debe emplearse con precaucin en pacientes que presenten sensibilidad a acitretina, tretinoina o
derivados de la vitamina A, ya que pueden manifestar sensibilidad cruzada (5).

Los pacientes en tratamiento con isotretinoina no deben donar sangre hasta un mes despus de
descontinuar el uso del medicamento, deben evitar la exposicin de la piel al sol o a cambios bruscos
de temperatura especialmente durante los primeros meses de tratamiento (5).

Otros efectos adversos menos comunes son: incremento en las concentraciones de triglicridos
(25%), aumento del colesterol y de las lipoprotenas de baja densidad (con menor frecuencia), as como
disminucin de las lipoprotenas de alta densidad; adems se ha observado en algunos pacientes
desordenes en la funcin heptica, disminucin de la visin nocturna y hepatitis. La fotosensibilidad,
alopecia difusa, anemia y leucopenia son efectos adversos raros. Tambin pueden ocurrir infecciones
en piel por Staphylococcus aureus como resultado de alteraciones drmicas, como la disminucin de
las concentraciones de lpidos en la piel facilita la colonizacin del microorganismo (3,9).

La hipertensin craneal benigna es un efecto adverso que aunque se presenta raras veces es de
mucha seriedad, lo presenta tanto la isotretinoina y como las tetraciclinas, debido a esto el uso
concomitante de ambas drogas se encuentra contraindicado (5,9).

El riesgo/beneficio debe ser considerado en personas con condiciones predisponentes a
hipertrigliceridemia, tales como: historia previa de la enfermedad, alto consumo de alcohol, obesidad y
diabetes mellitas (5).

Recientemente la FDA ha emitido advertencias sobre el posible vnculo entre la isotretinona y
la aparicin de cuadros severos de depresin, pensamientos suicidias, psicosis y atentados suicidas en
pacientes consumiendo ste medicamento. Algunos pacientes han reportado la remisin de la depresin
luego de suspender el tratamiento. La advertencia se gener luego de que 20 incidentes de depresin y
algunos suicidios se asociaran al inicio del tratamiento con isotretinoina. No se ha establecido un
mecanismo o causa que produzca la depresin, se dice que los jvenes con severo acne pueden estar
predispuestos a sufrir de depresin y se encuentran ms vulnerables a pensamientos suicidias (11).

Un estudio realizado por Chen K y J uzba M (19) evalu la utilizacin de la isotretinoina oral
con respecto a la informacin etiquetada en el producto (informacin suministrada por el fabricante),
en cinco estados del oeste de los Estados Unidos desde enero de 1997 a agosto del 2000. Segn la FDA
y la informacin brindada por el fabricante, la isotretinoina oral debe ser reservada como tratamiento
32

para el acn nodular severo (los ndulos pueden ser supurativos o hemorrgicos), y en pacientes que no
han respondido no han respondido a terapia convencional, incluyendo antibiticos sistmicos, esto
debido a los efectos adversos que se asocian con su uso como la teratogenicidad, depresin y sus
efectos a nivel mucocutneo. El tiempo de administracin recomendado del medicamento es de 15 a 20
semanas. Segn los resultados obtenidos por este estudio, en los cinco meses anteriores al inicio del uso
de la isotretinoina oral, un 70% de los pacientes no haba recibido un tratamiento de retinoides tpicos
(que forman parte de la terapia convencional, que se define como el uso de por lo menos un retinoide
tpico ms un antibitico oral), antes de iniciar el tratamiento oral con isotretinoina. Adems a un 27%
de los pacientes se les prescribi el medicamento por ms de 20 semanas. Los datos revelan que un
37% del uso de isotretinoina oral es en pacientes con acn de leve a moderado. Por lo tanto ninguno
de los tres principales requerimientos para cumplir como paciente selectivo que el fabricante
recomienda del medicamento ha sido seguido estrictamente (19).

Una de la medidas que la FDA a implantado (Abril 2002), es la creacin del programa SMART
(de la siglas en ingls System to Manage Accutane Teratogenicity). Este programa involucra a los
prescriptores, farmacuticos y pacientes como una medida para reducir el potencial de exposicin a la
isotretinona durante el embarazo. Los prescriptores deben leer la "Gua SMART para Mejorar las
Prcticas" y enrolarse en el programa SMART para poder recibir las etiquetas de acreditacin de
isotretinoina que son requeridas por los farmacuticos para poder dispensar cualquier receta de este
medicamento (19).

Estrgenos y anticonceptivos estrgeno dominantes
Los estrgenos y los anticonceptivos estgeno dominantes frenan la produccin del sebo,
disminuyendo as el substrato a las bacterias y los niveles de cidos grasos. Los estrgenos, a dosis
altas, por bloqueo de la produccin de andrgenos y por un efecto directo sobre la glndula, reducen el
sebo cutneo (8).
El tratamiento hormonal ms comn consiste en anticonceptivos orales, especialmente la
combinacin de acetato de ciproterona y etinil estradiol (12).
Los anticonceptivos orales combinados que contienen levonorgestrel o norestisterona pueden
agravar el acn debido a que son progestgenos andrognicos. La nueva generacin de progestgenos
norgestimato, desogestrel o gestodeno no agravan la enfermedad ya que son no andrognicos. Los
anticonceptivos que contienen acetato de ciproterona son ideales para mujeres que requieren
tratamiento para acn leve o moderado y que adems desean someterse a tratamiento de anticoncepcin
oral (9,12, 18).
Los antiandrgenos actan inhibiendo la ovulacin, bloqueando los receptores de andrgenos,
es efectivo en mujeres con acn severo y desrdenes hormonales o en pacientes con tratamiento
refractario prolongado de antibiticos (12). El tratamiento con el antiandrgeno ciproterona 2 mg y
con etinil estradiol

35 g es igualmente efectivo que el tratamiento va oral de tetraciclina, sin
embargo, puede tardar de tres a seis meses para producir el efecto beneficioso. Se han reportado efectos
beneficiosos utilizando 50 mg o 100 mg de acetato de ciproterona de los das 5 al 15 del ciclo
menstrual y 35 g de etinil estradiol del da 5 al 26 (9).
33

Recientes estudios han demostrado que el tratamiento con 35 micgrogramos de etinil estradiol y
norgestimato, en mujeres con acn moderado, muestran una mejora de un 50-70%. (18)

Antiandrgenos

Los antiandrgenos son compuestos que bloquean la sntesis de los andrgenos y por lo tanto
sus acciones en el organismo (3). Disminuyen la produccin de sebo y por ello mejoran el acn. Se
asocian a numerosos efectos colaterales, por lo cual slo se administran en casos seleccionados (8).

La dosis recomendable es 1 tableta diaria por 21 das en cada ciclo menstrual. El primer
tratamiento se inicia el da uno de la menstruacin. Algunos de los efectos secundarios ms frecuentes
son dolor de cabeza, nuseas, molestias gstricas, cambios en el peso corporal y en la libido (12).

Se dividen en:
Inhibidores de la sntesis de andrgeno: como la bromocriptina, espironolactona y los
antagonistas de la liberacin de la hormona gonadotropina. Son tratamientos alternativos
hormonales para el acne vulgaris, sin embargo existe muy pocos estudios clnicos que soporten
su uso (10).
La administracin continua de los agonistas de GnRH (tienen igual efecto en el organismo que
los antagonistas) suprime la secrecin de andrgenos y estrgenos; sta pareciera ser una terapia
alternativa para las mujeres que no toleran los anticonceptivos orales con altas dosis de estrgenos
(18).
La espironolactona se une competitivamente al receptor de andrgenos, tiene efecto leve como
inhibidor en la biosntesis de testosterona y efecto pobre como progestgeno. Sus propiedades
antiandrognicas se observan a dosis de 100-200 mg por da divido en dos tomas. Algunos estudios
han demostrado la eficacia de la espironolactona en el tratamiento del acn, sin embargo sus efectos
secundarios limitan su uso (18). Un estudio realizado en 85 mujeres, con edades entre 18 y 52 aos,
tratadas con 50-100 mg por da de espironolactona (por un mximo de 24 meses), ya fuera como
tratamiento nico o en combinacin con otros medicamentos para el acn, revel que del total de
las pacientes un 33% logr un aclaramiento total de la piel, un 27.4% mostraron una mejora
parcial, y un 7 % no mostr mejora. El tratamiento fue bien tolerado, un 57.5% de las pacientes no
reportaron efectos adversos (24).
Los efectos secundarios de la espironolactona parecen estar relacionados con la dosis, entre los
ms comunes se encuentran: irregularidades menstruales (por esto se acostumbra a utilizar al
mismo tiempo anticonceptivos orales), nausea, fatiga, dolor de cabeza, dispepsia, etc. El paciente
debe ser controlado monitoreando especialmente la hipotensin, la hiperkalemia y la disfuncin
heptica (18, 24). A dosis de 200 mg por da el 91 % de los pacientes experimentan efectos
adversos, por eso lo ms recomendable para el tratamiento del acn son dosis ms bajas de 50-100
mg por da (24).
Antagonistas de los receptores de andrgenos: como el acetato de ciproterona, que posee
actividad progestacional y disminuye la secrecin de gonadotropinas (3).
34

El acetato de ciproterona acta inhibiendo competitivamente la unin de la testosterona y/o la
dihidrotestosterona con el receptor andrognico, adems suprime la secrecin de andrgenos en el
ovario (18).
Algunos de los efectos secundarios del acetato de ciproterona incluyen: dolor de cabeza,
disminucin de libido, nausea, fatiga, aumento de peso, sangrados uterinos irregulares (18).
Ketoconazol: agente antifngico sinttico que inhibe mltiples pasos en la biosntesis de la
testosterona. A dosis de 400 mg por da durante 6 meses ha demostrado tener un efecto
moderado en el acn. Sin embargo su uso se condiciona debido a que los efectos adversos son
bastante frecuentes; entre ellos se encuentra nausea, piel seca, prurito y elevacin de las
transaminasas (18).

Otras terapias

Otra modalidad teraputica especializada es la crioterapia con hielo seco o nitrgeno lquido en
aerosol. Es til en lesiones noduloqusticas, se produce descamacin y eritema. Los tratamientos deben
realizarse semanalmente (8).

El tratamiento mecnico comprende el drenaje de los quistes, abscesos y fstulas y en los
casos que se requiera, la inyeccin intralesional de corticoides (1,2,3).

El cido aminolevulnico tpico es convertido en un potente fotosensibilizador, fotoporfirina, en
los folculos de pelo humano y las glndulas sebceas. La terapia fotodinmica con este cido es
empleada para acn vulgaris. Estudios demuestran que la secrecin de sebo es eliminada y disminuye
20 semanas despus de aplicada la terapia, tratamientos mltiples causan gran supresin del sebo.
Histolgicamente, despus de la terapia, las glndulas sebceas muestran dao agudo y son ms
pequeas, en algunos casos pueden ser reemplazadas por tejido fibroso. Hay significancia clnica y
estadstica que comprueba que reduce el acn inflamatorio (21,30). Segn un estudio reciente, la
utilizacin de ALA al 20% aplicado sobre la piel en un rea de 5*5 cm con un apsito, es efectiva
como tratamiento del acne; la lesin afectada mostr numerosos puntos de fluorescencia
correspondientes a unidades pilosebceas que se observan claramente. Despus del tratamiento las
lesiones se muestran eritemaosos y edematosas. El mecanismo que previene nuevas lesiones no est
completamente claro, sin embargo la disminucin de sebo en la cara es posible. Se han reportado casos
de formacin focal de comedones despus de repetidas dosis de radiacin (30).

El cido aminolevulnico junto con luz roja causa fototoxicidad, prolongada supresin de la
funcin de la glndula sebcea y aparente decrecimiento de bacterias foliculares despus de la terapia
(21). El costo del tratamiento con lser resulta caro, pero el ALA solo no lo es (30).


35

Uso concomitante de agentes antiacn.

Retinoides tpicos y antimicrobianos tpicos: presenta alta efectividad en el estado temprano
del tratamiento, el retinoide puede ayudar en la penetracin folicular de otros agentes, lo que
facilitar el efecto teraputico de los antimicrobianos. Estudios han mostrado que la combinacin
de tretinoina tpica con antibiticos tpicos es ms efectiva que el uso de cada uno
independiente (12).

Antimicrobianos tpicos con peroxido de benzoilo: muestra mayor efectividad que cada uno
solo reduciendo el acn inflamatorio y no inflamatorio, y suprimiendo la proliferacin de P
acne. (12, 26).
Existen combinaciones como:
clindamicina 1% como fosfato y perxido de benzoilo 5%: esta combinacin viene ya preparada
y ha mostrado ser ms eficaz que ambos medicamentos por aparte en el tratamiento de las lesiones
inflamatorias y no inflamatorias (no se encuentra disponible en el mercado) (12, 26).
eritromicina 3% con perxido de benzolo 5%: estos medicamentos no vienen combinados, el
farmacutico debe combinar el gel de perxido de benzoilo con el polvo de eritromicina, e indicarle al
paciente que debe de refrigerar el gel. Se aplica una o dos veces al da y ha mostrado ser ms efectiva
que la monoterapia de cada uno de sus componentes y que la clindamicina sola (26).

Puede utilizarse la combinacin de cido azelaico o adapaleno o tretinoina, con perxido de
benzoilo o un antibitico tpico en los pacientes con acne tipo comednico y lesiones
inflamadas. Si se utiliza la combinacin tretinoina con eritromicina-peroxido de benzoilo
juntos, el paciente debe de alternar los productos diariamente por dos semanas para minimizar
la irritacin (26).

Antimicrobianos tpicos con orales: est combinacin es comnmente vista, ya que muestra un
efecto sinergista al reducir la poblacin del P. acnes (12).

Mitos del acn.

El rol de la dieta, stress e higiene son factores que han estado alrededor del desarrollo del acn.
El stress es un popular, pero insustanciable factor, muchas personas estn convencidas que los cambios
emocionales y la tensin pueden agravar la condicin, sin embargo ellos no lo causan directamente
(12).

La dieta se ha asociado a la exacerbacin del acn, especialmente el chocolate, esta idea ha
disminuido recientemente, ya que se han realizado estudios donde se demuestra que la influencia no
existe como tal. Sin embargo se observ que la tendencia al acn aumenta con las enfermedades del
corazn, obesidad y hepatitis. Las comidas no son las responsables de inducir el acn, sino de
agravarlo, algunas de las ms mencionadas son el chocolate, nueces, bebidas de cola y cerveza (12).

Aunque los cosmticos no suelen agravar el proceso, se deben evitar aquellas formulaciones
que sean excesivamente grasosas. Es recomendable evitar el contacto de la grasa del pelo con
36

el cutis, procurando llevar el cabello recogido. Se deberan evitar agentes irritantes como perfumes
o colonias que contengan alcohol ya que en el acn la piel se encuentra inflamada (1).

El paciente debe recordar que es necesario el cumplimiento de la rutina de limpieza, sin caer en
excesos, generalmente dos veces al da con un jabn es suficiente; las lociones para el pelo no deben
emplearse, ya que son grasosas y pueden tener contacto con la cara y empeorar la situacin; adems
debe evitarse la manipulacin directa de la lesin y es necesario que el paciente acuda al mdico cada 4
o 6 semanas (12).

El farmacutico debe insistir de manera especial en los inconvenientes como efectos
indeseables, as como la paciencia y la necesidad de ceirse con el tratamiento, debido a que los
resultados tardan en aparecer (7).

Recordemos que el acn es una enfermedad que puede evidenciar trastornos endocrinos
por lo que el tratamiento le compete solamente al mdico. Ningn tratamiento es milagroso pero
sin embargo, hay ciertos cuidados que pueden ayudar a mejorar el estado general (1, 2).

37

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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S.A.1993

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18- Rosenfield L. Role of Hormones in Polisebaceous Unit Development. The Endocrine Reviews.
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17- Webster G. Acne vulgaris. BMJ 2002; 325: 475-479.

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20- Parfitt K Martindale, The complete drug reference. 32 edicin. USA: Pharmaceutilca Press. 1999.

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28- Quesada S. Manual de Productos Farmacuticos (MPF). Copieco. San Jos, Costa Rica. 2002.

29- Diccionario de Especialidades Farmacuticas PLM. 31 Edicin. Mxico: Ediciones PLM, S.A.
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32- American Academy of Dermatology: www.aad.org

39

ANEXOS

40

ANEXO 1

Tabla 2. Algunas patentes correspondientes a los tratamientos tpicos (26, 28, 29)

Agente Nombres comerciales
comunes
Formulaciones Dosis
Peroxido de
benzolo
Panoxyl
Benzac
Clearasil
Quitacel
OXY-10
OXY-5
Solugel
Gel
Locin

Aplicar una o dos veces al
da
Acido saliclico Clearasil Maximun
Strength Cleansing Pads
Duoplant gel
da
Acido saliclico
+Azufre
Sastid J abn Lavar de 2 a 3 veces al da
Sulfacetamida-
sulfuro
Sulface Rt Novacet Sulfacetamida 10%+
azufre 5% en locin
da
Acido azelaico Cutacelan
Azelex
Crema 20 % Aplicar una o dos veces al
da
Tretinoina Retin-A
Stieva A
Rectacnyl
Eudyna
Retigel/
Reticrem/Retisol
Crema gel, solucin
tpica, en
concentraciones que
varan desde 0.025-
0.1%
Aplicar una pequea
cantidad una vez al da antes
de dormir
Adapaleno Differin 0.1 % en solucin o en
gel
Aplicar una pequea
cantidad en la tarde
Tazaroteno Tazorac Gel al 0.05 y 0.1% Aplicar una pequea
cantidad una vez al da en la
tarde
Clindamicina Clina-Derm
Dalacin T
Gel, locin o solucin
tpica de 10 mg/ml
da
Eritromicina Stiemycin
Inderm
Eryacnen
Gel 2% y
Solucin tpica al 1.5 y
2%
da
Tetraciclina Topicycline Solucin al 2.2% Aplicar una o dos veces al
da
Peroxido de
benzolo-
Eritromicina
Benzamicin Gel al 5 % de peroxide
de benzolo y
eritromicina al 3%
da

41

ANEXO 2

42

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EL ACNE Y SU TRATAMIENTO

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