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Loeza de la Cruz Carlos Guillermo

Definicin
Se define obstruccin intestinal como un impedimento al trnsito del
contenido del tubo digestivo, distal al ngulo de Treitz.
La obstruccin intestinal puede ser secundaria a causas mecnicas y
no mecnicas (Tabla 1). Los trastornos no mecnicos son aquellos que
afectan la propulsin del contenido del tubo digestivo.
La obstruccin intestinal mecnica se clasifica segn el nivel de la
obstruccin. Se define de esta manera, como obstruccin intestinal alta
a aquella que ocurre desde el ngulo de Treitz hasta la vlvula
ileocecal, y obstruccin intestinal baja la que se ubica desde la vlvula
ileocecal hacia distal.
Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal baja son, segn
un trabajo realizado en la Asistencia Pblica de Santiago el cncer
colorrectal (42%), el vlvulo del sigmoides (33%), y las hernias
estranguladas con compromiso de colon (10%). Con respecto a la
obstruccin intestinal alta, las patologas que ms frecuentemente se
asocian a este cuadro son las bridas (49%), las hernias estranguladas
con compromiso de intestino delgado (15%) y los tumores (15%).
Fisiopatologa
El tracto digestivo superior produce diariamente alrededor de 5 a 6
litros de jugos intestinales, 80 % de los cuales son absorbidos antes de
llegar al colon. El contenido gaseoso del tubo digestivo est
conformado principalmente por nitrgeno (aire deglutido), y en menor
porcentaje (10 a 15%) metano e hidrgeno, derivados del
metabolismo bacteriano. Al establecerse la obstruccin intestinal se
produce una acumulacin de lquidos proximales al nivel de la
obstruccin (tercer espacio), lo que provoca un aumento de la presin
intraluminal y distensin de las asas correspondientes; esta distensin
a su vez genera una disminucin del retorno linftico y luego venoso. A
consecuencia de esto se produce una sobrepoblacin bacteriana. Al
persistir la obstruccin, el aumento de presin intraluminal
compromete el riego arterial y esto sumado a la sobrepoblacin
bacteriana genera un trastorno en la viabilidad de la pared con
necrosis y posterior perforacin del segmento comprometido. Es as
como se instala un cuadro de peritonitis que puede llegar hasta el
shock sptico y la muerte del enfermo. La presencia de vmitos
frecuentes asociado al tercer espacio sealado, favorece la aparicin
de trastornos hidroelectrolticos y cido base propios de las etapas ms
avanzadas de esta enfermedad.
Enfrentamiento de la Obstruccin Intestinal
Cuando un mdico se enfrenta a un paciente en el cual se plantea el
diagnstico de obstruccin intestinal debe responderse al menos tres
interrogantes que son de importancia fundamental:
1. Establecer diagnstico y nivel de obstruccin intestinal.
2. Viabilidad del asa intestinal (en relacin al compromiso vascular).
3. Determinar el momento ms oportuno de la intervencin quirrgica,
si es que corresponde.
Diagnstico y nivel de obstruccin intestinal
Con la anamnesis cuidadosa y detallada es posible establecer ciertas
tendencias diagnsticas. As por ejemplo, el antecedente de
laparotomas previas o de patologa herniaria orienta hacia el
diagnstico de obstruccin intestinal alta.
Si se trata de un paciente de edad avanzada sin antecedentes
quirrgicos, lo ms probable es que se trate de un cuadro de
obstruccin intestinal baja por neoplasia. En general la obstruccin
intestinal alta presenta un cuadro clnico ms florido que la obstruccin
intestinal baja.
Con respecto al examen fsico, existen signos comunes a ambas
entidades como son la distensin abdominal, la sensibilidad abdominal,
el bazuqueo y las alteraciones en los ruidos hidroareos. En algunos
casos especiales, como por ejemplo el vlvulo del sigmoides, el
examen fsico es muy revelador ya que es fcil plantear este
diagnstico al encontrar un aumento de volumen en el hipocondrio
derecho asociado a gran distensin abdominal. Para certificar el nivel
de obstruccin intestinal es necesario apoyarse en exmenes de
laboratorio y radiolgicos especficos. La radiografa simple de
abdomen es de primordial importancia. En ella podemos encontrar
distintos elementos que orientan al diagnstico como son: los niveles
hidroareos, distensin de asas, presencia de clculos biliares
radiopacos eventualmente impactados en la vlvula ileocecal o leon
terminal, cuerpos extraos, etc. Para establecer el nivel de obstruccin
es de gran utilidad recordar que las vlvulas conniventes (presentes en
el intestino delgado) se encuentran separadas unas de otras por
milmetros y las austras (propias del intestino grueso) por centmetros.
Dentro de los exmenes de laboratorio recomendamos solicitar
aquellos propios de cada paciente que va ha ser sometido a una
intervencin quirrgica (hemograma, perfil bioqumico, velocidad de
hemosedimentacin, electrocardiograma y electrolitos plasmticos) y
otros predictores de eventual complicacin como son los gases en
sangre arterial, el recuento leucocitario y la medicin de
creatinfosfoquinasa, los que sern analizados ms adelante.
Una vez establecido el diagnstico de obstruccin intestinal y el nivel
de obstruccin es necesario hospitalizar al paciente e indicar reposo
intestinal, sonda nasogstrica, reposicin de volumen, manejo
hidroelectroltico y cido base y un balance hdrico estricto.