Anda di halaman 1dari 25

1

Pasien Dengan Karsinoma Kolon Terminal




Antony Yaputra
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta
Pendahuluan
Karsinoma kolon (Ca. Colon) merupakan jenis kanker yang banyak dijumpai di klinik
dengan tingkat mortalitas yang cukup tinggi. Penderita yang mengalami Ca.Colon
membutuhkan perawatan profesional dan dukungan keluarga yang adekuat. Penderita
memerlukan tindakan pembedahan berupa laparotomi (pembukaan dinding abdomen )
dan kolostomi (pembuatan lubang melalui dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk
mengeluarkan feces ) dilakukan untuk mengatasi masalah eliminasi.
Di Indonesia, didapatkan angka yang agak berbeda seperti yang dikeluarkan oleh
Direktorat Pelayanan Medik Departemen Kesehatan bekerjasama dengan Perhimpunan
Patologik Anatomi Indonesia bahwa kanker kolorektal cenderung terjadi pada usia yang
lebih muda dibandingkan dari laporan negara Barat.
Semakin tingginya angka mortalitas, masyarakat pun semakin kritis dalam
memandang masalah yang ada, termasuk pelayanan yang diberikan dalam bidang
kesehatan.
________________________________________________________________________
Alamat Korespondensi :
Antony Yaputra (102010292-A8), Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Krida Wacana, Jalan Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat 11510,
E-mail: antony_yaputra@yahoo.com
2

Masyarakat kini menuntut agar seorang dokter atau suatu instansi kesehatan
memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik. Tidak jarang masyarakat merasa tidak
puas atas pelayanan kesehatan yang ada dan tidak tertutup kemungkinan seorang dokter
akan dituntut di muka pengadilan.Untuk menghindari hal-hal di atas, jelaslah bahwa
profesi kedokteran membutuhkan pedoman sikap dan perilaku yang harus dimiliki oleh
seorang dokter. Pedoman yang demikian dikenal dengan nama Kode Etik Kedokteran.
Untuk menjalankan dan mengamalkan kode etik tersebut seorang dokter juga harus sudah
dibekali dengan wawasan keagamaan yang kuat karena dalam ilmu agama sudah tercakup
pengetahuan mengenai moral dan akhlak yang baik antara sesama manusia. Seorang dokter harus
menghayati dan mengamalkan Kode Etik Kedokteran dalammenjalankan profesinya.
Dengan berpedoman pada kode etik tersebut diharapkan seorangdokter dapat
menjalankan profesinya dengan baik sehingga martabat profesi kedokteran dapatl lebih
terjaga.
Pembahasan
Kasus:
Seorang pasien berumur 62 tahun datang ke rumah sakit dengan karsinoma kolon
yang telah terminal. Pasien masih cukup sadar, berpendidikan cukup tinggi. Ia memahami
benar posisi kesehatannya dan keterbatasan kemampuan ilmu kedokteran saat ini. Ia juga
memiliki pengalaman pahit sewaktu kakaknya menjelang ajalnya dirawat di ICU dengan
peralatan bermacam-macam tampak sangat menderita, dan alat-alat tersebut tampaknya
hanya memperpanjang penderitaannya saja. Oleh karena itu, ia meminta kepada dokter
apabila dia mendekati ajalnya agar menerima terapi yang minimal saja (tanpa
antibiotika,tanpa peralatan ICU, dan lain-lain), dan ia ingin mati dengan tenang dan
wajar.Namun, ia tetap setuju apabila ia menerima obat-obatan penghilang rasa sakit bila
memang dibutuhkan.


3

-ASPEK ETIKA
Bioetika adalah salah satu cabang dari etik normatif. Bioetik atau biomedical
ethics adalah etik yang berhubungan dengan praktek kedokteran dan atau penelitian
dibidang biomedis.
Didalam menentukan tindakan dibidang kesehatan atau kedokteran, selain
mempertimbangkan keempat kebutuhan dasar manusia, keputusan hendaknya juga
mempertimbangkan hak-hak asasi pasien. Pelanggaran atas hak pasien akan
mengakibatkan juga pelanggaran atas kebutuhan dasar manusia, terutama kebutuhan
kreatif dan spiritual pasien.
Etika adalah disiplin ilmu yang mempelajari baik buruk atau benar salahnya suatu
sikap dan atau perbuatan seseorang individu atau institusi dilihat dari moralitas. Penilaian
baik buruk dan benar salah dari sisi moral tersebut menggunakan pendekatan teori etika
yang cukup banyak jumlahnya.
Beauchamp and Childress (1994) menguraikan bahwa untuk mencapai ke
suatukeputusan etik diperlukan 4 kaidah dasar moral (moral principle) dan beberapa
rulesdibawahnya. Ke-4 kaidah dasar moral tersebut adalah :
1.Prinsip otonomi, yaitu prinsip moral yang menghormati hak-hak pasien, terutama hak
otonomi pasien (the rights to self determination). Prinsip moral inilah yang kemudian
melahirkan doktrin informed consent
2.Princip beneficence, yaitu prinsip moral yang mengutamakan tindakan yang
ditujukanke kebaikan pasien. Dalam beneficence tidak hanya dikenal perbuatan untuk
kebaikansaja, melainkan juga perbuatan yang sisi baiknya (manfaat) lebih besar daripada
sisiburuknya (mudharat)
4

3.Prinsip non-maleficence, yaitu prinsip moral yang melarang tindakan
yangmemperburuk keadaan pasien. Prinsip ini dikenal sebagai "primum non nocere" atau
"above all do no harm".
4.Prinsip justice , yaitu prinsip moral yang mementingkan fairness dan keadilan
dalambersikap maupun dalam mendistribusikan sumber daya (distributive justice).
Sedangkan rules derivatnya adalah veracity, (berbicara benar, jujur dan terbuka),
privacy (menghormati hak privasi pasien), confidentiality (menjaga kerahasiaan pasien)
dan fidelity (loyalitas dan promise keeping).
Selain prinsip atau kaidah dasar moral di atas yang harus dijadikan pedoman
dalam mengambil keputusan klinis, profesional kedokteran juga mengenal etika profesi
sebagai panduan dalam bersikap dan berperilaku (code of ethical conduct ). Nilai-nilai
dalam etika profesi tercermin di dalam sumpah dokter dan kode etik kedokteran. Sumpah
dokter berisikan suatu "kontrak moral" antara dokter dengan Tuhan sang penciptanya,
sedangkan kode etik kedokteran berisikan "kontrak kewajiban moral"antara dokter
dengan peer-group-nya, yaitu masyarakat profesinya.
Baik sumpah dokter maupun kode etik kedokteran berisikan sejumlah kewajiban
moral yang melekat kepada para dokter. Meskipun kewajiban tersebit bukanlah
kewajiban hukum sehingga tidak dapat dipaksakan secara hukum, namun kewajiban
moral tersebut haruslah menjadi pemimpin dari kewajiban dalam hukum kedokteran.
Hukum kedokteran yang baik haruslah merupakan hukum yang etis.
1
-ASPEK DAN DAMPAK HUKUM
1. UU No. 29 tahun 2004: praktik kedokteran baik dokter ataupun dokter gigi memiliki
hak untuk memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur profesional, hak untuk memberikan layanan
medis menurut standar profesi dan standar prosedur profesional, hak memperoleh
informasi yang lengkap dan jujur dari pasien maupun keluarganya dan hak menerima
5

imbalan jasa. Disisi lain dokter dan dokter gigi berkewajiban memberikan pelayanan
medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur profesional serta kebutuhan
medis pasien, merujuk pasien bila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau
pengobatan, merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia, melakukan pertolongan darurat atas dasar
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu
melakukannya, dan menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu
kedokteran atau kedokteran gigi.
,
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan medis, menolak tindakan medis, dan
mendapatkan isi rekam medis. Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif
tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang akan dilakukan.
1
Dalam praktek kedokteran dikenal dua macam euthanasia yaitu:
a. Euthanasia aktif: Ialah tindakan dokter mempercepat kematian pasien dengan
memberikan suntikan ke dalam tubuh pasien tersebut. Alasan yang lazim dikemukakan
dokter ialah bahwa pengobatan yang diberikan hanya akan memperpanjang penderitaan
pasien, tidak mengurangi keadaan sakitnya yang memang sudah parah.
b. Euthanasia pasif:
-Tindakan dokter berupa penghentian pengobatan pasien yang menderita sakit keras,
yang secara medis sudah tidak mungkin lagi dapat disembuhkan. Penghentian pemberian
obat ini berakibat mempercepat kematian pasien. Alasan yang lazim dikemukakan ialah
karena keadaan ekonomi pasien yang terbatas, sementara dan yang dibutuhkan untuk
biaya pengobatan cukup tinggi, sedangkan fungsi pengobatan menurut perhitungan
dokter sudah tidak efektif lagi.
6

-Tindakan upaya dokter menghentikan pengobatan terhadap pasien yang menurut
penelitian medis masih mungkin bisa sembuh. Umumnya alasannya adalah
ketidakmampuan pasien dari segi ekonomi padahal biaya pengobatannya yangdibutuhkan
sangat tinggi.
Secara yuridis formal dalam hukum pidana positif di Indonesia hanya dikenal satu bentuk
euthanasia, yaitu euthanasia yang dilakukan atas permintaan pasien atau korban itu
sendiri (voluntary euthanasia).
3. Pasal 344 KUHP. Yang menyatakan : Barang siapa merampas nyawa orang lain atas
permintaan orang itu sendiri yang jelas dinyatakan dengan kesungguhan hati diancam
dengan pidana penjara palinglama dua belas tahun. Maka disimpulkan, bahwa
pembunuhan atas permintaan korban sekalipun tetap diancam pidana bagi pelakunya.
Dengan demikian, dalam konteks hukum positif di Indonesia euthanasia tetap dianggap
sebagai perbuatan yang dilarang dan tidak dimungkinkan dilakukan pengakhiran hidup
seseorang sekalipun atas permintaan orang itu sendiri. Perbuatan tersebut tetap
dikualifikasi sebagai tindak pidana, yaitu sebagai perbuatan yang diancam dengan pidana
bagi siapa yang melanggar larangan tersebut. Dalam ketentuan Pasal 338 KUHP secara
tegas dinyatakan, Barang siapa sengaja merampas nyawa orang lain diancam, karena
pembunuhan dengan pidana penjara paling lama lima belas tahun.
-PROSEDUR MEDIKOLEGAL
-Persetujuan tindakan medik
Peraturan menteri kesehatan No 585/MenKes/Per/IX/1989 tentang persetujuan
tindakan medis
Pasal 1. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989
7

a.Persetujuan tindakan medik/informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarganya atas adsar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut;
b. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik;
c. Tindakan invasif adalah tindakan medik yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh;
d. Dokter adalah dokter umum/spesialis dan dokter gigi/dokter gigi spesialis yang bekerja
di rumah sakit, puskesmas, klinik, atau praktek perorangan atau bersama.
Pasal 2. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989
1.Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapatpersetujuan.
2.Persetujuan dapat diberi secara bertulis atau lisan
3. Persetujuan sebagaiman dimaksud ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat
informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan sertarisiko
yang dapat ditimbulkannya.
4. Cara penyampaian dan isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta
kondisi dan situasi pasien
Pasal 3. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989
1. Setiap tindakan medis yang berisiko tinggi harus dengan persetujuan bertulis yang
ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan
Pasal 4. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989
8

1. Informasi tentang tindakan medik harus diberi kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta.
2. Dokter harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya, kecuali bila dokter menilai
bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien
menolak diberikan informasi.
Pasal 5. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989
1. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari tindakan medik
yang akan dilakukan, baik diagnostik maupun terapeutik
2.Informasi diberikan secara lisan
3.Informasi harus diberiakn jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa hal itu
dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien,
4. Dalam hal dimaksud dalam ayat (3) dokter dengan persetujuan pasien dapat
memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat pasien.
2
PROSEDUR TINDAKAN MEDIS
-INFORMED CONSENT
Informed consent adalah suatu proses yang menunjukan komunikasi yang efektif antara
dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang
tidak akan dilakakukan terhadap pasien.
Informed consent memiliki tiga elemen :
1. threshold elements
9

elemen ini sebenarnya tidak tepat dianggap sebagai elemen, oleh karena sifatnya
lebih kearah syarat, yaitu pemberi consent haruslah seseorang yang kompeten. Kompeten
disini diartikan sebagai kapasitas untuk membuat keputusan (medis).
2. Information elements
Elemen ini terdiri dari dua bagian, yaitu disclosure (pengungkapan) dan
understanding (pemahaman), yang berisikan informasi sedemikian rupa agar pasien dapat
mencapai pemahaman yang adekuat. Dalam hal ini, seberapa baik informasi harus
diberikan kepada pasien, dapat dilihat dari 3 standar, yaitu:
1. standar praktek profesi
2. standar subjektif
3. standar pada reasonable person
3. Consent elements
elemen ini juga terdiri dari 2 bagian, yaitu voluntariness (kesukarelaan, kebebasan) dan
authorization (persetujuan). Consent dapat diberikan dengan dinyatakan (expressed) dan
tidak dinyatakan (implied).
1
PROSEDUR TERAPI
Perawatan penderita tergantung pada tingkat staging kanker itu sendiri. Terapi
akan jauh lebih mudah bila kanker ditemukan pada stadium dini. Tingkat kesembuhan
kanker stadium 1 dan 2 masih sangat baik. Namun bila kanker ditemukan pada stadium
yang lanjut,atau ditemukan pada stadium dini dan tidak diobati, maka kemungkinan
sembuhnya pun akan jauh lebih sulit.
Klasifikasi kanker usus :
Stadium 1 : Kanker terjadi di dalam dinding kolon
10

Stadium 2 : Kanker telah menyebar hingga ke lapisan otot kolon
Stadium 3 : Kanker telah menyebar ke kelenjar-kelenjar limfa
Stadium 4 : Kanker telah menyebar ke organ-organ lain.
Tujuan pengobatan kanker ada dua, yaitu kuratif dan paliatif. Pengobatan kuratif
merupakan upaya yang ditujukan untuk mencapai kesembuhan penyakit kanker.
Sementara pengobatan paliatif ditujukan pada penderita kanker yang sudah tidak
memungkinkan kembali dicapainya kesembuhan.
Di antara pilihan terapi untuk penderitanya, pilihan operasi masih menduduki
peringkat pertama, dengan ditunjang oleh kemoterapi dan/atau radioterapi (mungkin
diperlukan).
Palliatif : pain killer
REKAM MEDIS
Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter
baik dirumah sakit maupun praktik pribadi, peran pencatatan rekam medis (RM) sangat
penting dansangat melekat dengan kegiatan pelayanan tersebut. Dengan demikian, ada
ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Hal
tersebut dapat dipahami karena catatan demikian akan berguna untuk merekam keadaan
pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu.
Catatan atau rekaman itu menjadi sangat berguna untuk mengingatkan kembali dokter
tentang keadaan, hasil pemeriksaan, dan pengobatan yang telah diberikan bila pasien
datang kembali untuk berobat ulang setelah beberapa hari, beberapa bulan, bahkan
setelah beberapa tahun kemudian. Dengan adanya rekam medis, ia bisa mengingat atau
mengenali keadaan pasien saat diperiksa sehingga lebih mudah melanjutkan strategi
pengobatan dan perawatannya. Namun, kini makin dipahami bahwa peran rekam medis
tidak terbatas pada asumsi yang dikemukakan diatas, tetapi jauh lebih luas. Oleh karena
11

itu, para tenaga kesehatan masa kini harus memahami dengan baik hal-hal yang berkaitan
dengan rekam medis.
Dalam Undang-undang Kesehatan, walaupun tidak ada bab yang mengatur
tentang rekam medis secara khusus, secara implisit Undang-undang ini jelas
membutuhkan adanya rekam medis yang bermutu sebagai bukti pelaksanaan pelayanan
kedokteran/ kesehatan yang berkualitas.
Kewajiban dokter untruk membuat rekam medis dalam pelayanan kesehatan
dipertegas dalam UUPK seperti terdapat pada pasal 46: (1). Setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Selanjutnya dalam
pasal 79 diingatkan tentang sanksi hukum yang cukup berat, yaitu denda paling banyak
Rp.50.000.000,- bila dokter terbukti sengaja tidak membuat rekam medis.Dalam
Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang RM, disebut pengertian RM adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan.
-Isi RM
Di rumah sakit didapat dua jenis RM, yaitu:
RM untuk pasien rawat jalan
RM untuk pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, RM memiliki informasi pasien,
antara lain:
a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
12

b. Riwayat penyakit (anamnesis) tentang :
keluhan utama
riwayat sekarang
riwayat penyakit yang pernah diderita
riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan
c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen,
scanning, MRI, dan lain lain.
d. Diagnosis dan/atau diagnosis banding
e. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang
berwenang. Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam
rawat jalan, dengan tambahan :
Persetujuan tindakan medik
Catatan konsultasi
Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
Resume akhir dan evaluasi pengobatan ,(tanggal masuk-keluar)
Secara umum kegunaan RM adalah:
1.Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil
bagian dalam memberi pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien. Dengan membaca
RM, dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam merawat pasien (misalnya
pada pasien rawat bersama atau dalam konsultasi) dapat mengetahui penyakit,
13

perkembangan penyakit, terapi yang diberikan, dan lain-lain tanpa harus berjumpa satu
sama lain. Ini tentu merupakan sarana komunikasi yang efisien.
2.Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
pasien. Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi sesama dokter ditulis agar
rencana pengobatan dan perawatan dapat dilaksanakan.
3.Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. Bila suatu waktu diperlukan bukti
bahwa pasien pernah dirawat atau jenis pelayanan yang diberikan serta perkembangan
penyakit selama dirawat, tentu data dari RM dapat mengungkapkan dengan jelas.
4.Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada
pasien. Baik buruknya pelayanan yang diberikan tercermin dari catatan yang ditulis atau
data yang didapati dalam RM. Hal ini tentu dapat dipakai sebagai bahan studi ataupun
evaluasi dari pelayanan yang diberikan.
5.Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya. Bila timbul permasalahan (tuntutan) dari pasien kepada dokter
maupun rumah sakit, data dan keterangan yang diambil dari RM tentu dapat diterima
semua pihak. Di sinilah akan terungkap aspek hukum dari RM tersebut. Bila catatan dan
data terisi lengkap, RM akan menolong semua yang terlibat. Sebaliknya, bila catatan
yang ada hanya sekedarnya saja, apalagi kosong pasti akan merugikan dokter dan rumah
sakit. Penjelasan yang bagaimanapun baiknya tanpa bukti tertulis, pasti sulit dipercaya.
6.Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan. Setiap penelitian yang melibatkan data klinik pasien hanya dapat
dipergunakan bila telah direncanakan terlebih dahulu. Oleh karena itu, RM di rumah sakit
pendidikan biasanya tersusun lebih rinci karena sering digunakan untuk bahan penelitian.

14

7.Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. Bila
pasien mau dipulangkan, bagian administrasi keuangan cukup melihat RM, dan segala
biaya yang harus dibayar pasien/keluarga dapat ditentukan.
8.Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan. Data dan infomasi yang didapat dari RM sebagai bahan
dokumentasi, bila diperlukan dapat digunakan sebagai dasar untuk pertanggungjawaban
atau laporan kepada pihak yang memerlukan masa mendatang.

-Anatomi dan Fungsi colon
Colon, kurang lebih mempunyai panjang 3-5 kaki (1,5m), berjalan dari ileum
terminale sampai ke rektum. Ileum terminal berlanjut ke cecum di batas posteromedial
pada katup ileocecal. Cecum terletak pada awal dari colon ascenden dan merupakan
kantung kosong tanpa mesenterium. Diameter cecum kurang lebih 7.5 sampai 8.5 cm dan
merupakan bagian terlebar dari colon. Colon berjalan semakin mengecil ke bagian distal
sampai ke colon sigmoid yang merupakan bagian tersempit dengan diameter kira-kira 2.5
cm. Perbedaan ukuran ini menunjukkan bahwa tumor cecal dapat tumbuh sangat besar
sebelum onset gejala muncul, sedangkan tumor sigmoid lebih kecil ukurannya dan
asymptomatic. Cecum, juga karena diameternya yang relatif besar, juga merupakan
tempat yang sering mengalami rupture yang disebabkan oleh obstruksi distal. Colon
ascending, colon descending, dan fleksura hepaticus dan fleksura splenicus biasanya
retroperitoneal, sedangkan cecum, colon transversum, dan colon sigmoid berlokasi
ntraperitoneal. Meskipun volvulus sering terjadi pada colon sigmoid, cecum dan, jarang
colon transversum juga dapat terlilit dengan mesenteriumnya karena lokasi bagian-bagian
colon tersebut berlokasi di intraperitoneal dan tidak terfiksasi dangan baik.
4

15



Gambar 1. Anatomi colon

Suplai darah kecolon proximal dan distal secara berurut diperoleh dari arteri
mesenteric superior (SMA) dan arteri mesenteric inferior (IMA). Pembuluh darah
mesenteric inferior lewat tegak lurus dalam retroperitoneum dan bergabung dengan
pembuluh darah splenikus, dalam perjalanan ke pintu gerbang sistem pembuluh darah.
Saluran getah bening parallel ke distribusi IMA. Cabang - cabangnya dibagi lagi ke
dalam empat kelompok: epicolic, paracolic, intermediate, dan cabang utama, dengan
epicolic tepat pada dinding colon dan cabang utama pada mesenteric inferior atau
mesenteric yang superior. Colon juga dikelilingi oleh saluran limfe yang berlokasi di
submukosa dan muskularis mukosa. Mukosa kaya akan vascular tetapi tidak mempunyai
saluran limfe. Karena alas an ini, kanker superficial yang tidak berpenetrasi ke
muskularis mukosa tidak dapat bermetastase melalui jalur limfe. Pembuluh limfe
mengikuti suplai arteri ke colon.
Usus besar atau colon terutama bertanggung jawab untuk menmyimpan sisa-sisa
metabolisme, menyerap air, menjaga keseimbangan air, dan mengabsorbsi beberapa
vitamin, sperti vitamin K. Saat kimus (bentuk makanan yang telah diolah oleh GIT di
16

atasnya), hampir semua nutrien dan 90% air diabsorbsi di sini untuk tubuh. Di colon
beberapa elektrolit, seperti natrium (Na), magnesium (Mg), klorida (Cl) tidak dicerna
seperti serat. Setelah kimus bergerak melalui colon, banyak air diabsorbsi, kemudian
kimus bercampur dengan mukus dan bakteri usus, dan menjadi feses. Bakteri
menghancurkan serat untuk nutrisi mereka dan membentuk asetat, propionat, dan butirat
sebagai produk sisa, yang akan berguna bagi keutuhan sel colon. Ini merupakan
hubungan simbiosis dan menyediakan 100 kalori bagi tubuh setiap hari. Colon tidak
menghasilkan enzim digestif karena pencernaan enzimatik telah berlangsung dengan
komplit sebelum kimus sampai ke colon. pH kolon bervariasi antara 5.5-7.
5,6



Gambar 2. Vaskularisasi colon

17



Gambar 3. Kelenjar limfe colon.
(1)lnn.iliocolica(2)lnn.colica sinistra(3)lnn.mesenterica inferior(4)lnn.superior
rectum(5)lnnn.retrocecal(6)lnn.prececal(7)lnn.paracolica
-MANIFESTASI KLINIS
Pasien dengan karsinoma kolon mempunyai gejala klinis yang cukup bervariasi
yang dapat diklasifikasikan menurut lokasi anatomi primernya. Tumor pada cecum dan
colon bagian kanan ditemukan sekitar 20% dari karsinoma usus besar, 70% terjadi di
bagian distal sampai fleksura splenikus, dan sekitar 45 % di bawah rectosigmoid junction.
Karsinoma colon kanan terjadi lebih sering pada wanita, dan umumnya mempunyai
gejala yang silent atau asymptomatik.
Karsinoma cecum dan colon kanan
Seperti yang telah disebutkan, tumor colon kanan seringkali silent dan banyak pasien
tampak dengan gejala dan tanda dari anemia defisiensi besi (Fe) yang berasal dari
kehilangan darah secara samar yang lama (occult blood loss). Jarang, kehilangan darah
dalam jumlah banyak, terutama pada pasien yang mendapat antikoagulan. Feses masuk
ke cecum dalam bentuk liquid / cair dan obstruksi biasanya terjadi relatif lambat. Karena
lumen usus menjadi lebih sempit pasien biasanya mengeluh nyeri kolik yang intermitten,
di sentral atau di fossa iliaca kanan, dimana sering timbul setelah makan, distimulasi oleh
18

refleks gastrocolic. Nyeri sering diikuti oleh onset diare intermitten, kemungkinan karena
fermentasi feses dan akumulasi toksin bakteri di dalam lumen usus besar. Obstruksi
ileum distal dapat terjadi bila tumor menutup katup ileocecal, atau jika katup ileocecal
menjadi inkompeten karena obstruksi komplit cecal. Gelombang dari kolik abdomen
sentral dapat terjadi, dengan distensi abdominal sentral progresif dan borborygmus.
Peristaltis usus mungkin dapat terlihat, muntah feses, dan dehidrasi merupakan
menifestasi lambat yang dapat muncul.. Jarang massa yang dapat dipalpasi sebagai
keluhan utama.
Pasien kadang-kadang tampak dengan gejala dan tanda dari apendisitis akut jika
karsinoma menutup orificium apendicular dan menghasilkan inflamasi akut, atau dari
perforasi karsinoma. Diagnosis mungkin tidak jelas pada saat apendiks diangkat dan
harus dilihat dengan barium enema atau dengan colonoscopy. Tumor dapat berpenetrasi
ke dinding posterior colon, menimbulkan perforasi dan abses di musculus psoas. Pasien
demikian tampak dengan gejala dan tanda infeksi dengan massa yang nyeri pada fossa
iliaca kanan. Nyeri dapat menjalar ke bawah menuju tungkai atau panggul. Nyeri juga
dapat menjalar ke belakang jika abses mengiritasi otot-otot lumbal. Terkadang tumor
anterior dapat menyebabkan perforasi menimbulkan peritonitis akut dengan nyeri seluruh
abdomen yang berat, bising usus dapat menghilang, dan dapat ditemukan defans
muskular serta nyeri ketok.
Terkadang, karsinoma colon kanan tampak dengan gejala umum malaise atau
perasaan tidak enak badan, kadang dengan demam yang tidak diketahui asalnya. Gejala-
gejala ini muncul karena abses kecil yang samar atau karena masalah tumor itu sendiri.
Gejala dan tanda metastase sangat bervariasi, tetapi biasanya disertai dengan nyeri dan
pembesaran hati, dimana merupakan tempat metastasis yang sering. Gejala-gejala ini
disebabkan oleh pertumbuhan yang cepat dari metastasis ke kapsula hati. Metastasis juga
dapat tumbuh aliran darah sendiri, sebagian infark dan mengalami nekrosis. Demam yang
disebabkan nekrosis tumor biasanya berhubungan dengan peningkatan serum lactic
dehydrogenase.
19

Karsinoma colon kiri dan sigmoid
Feses kehilangan air dan menjadi keras ketika sampai dan melewati colon kiri untuk
disimpan di rectosigmoid sebelum defekasi. Pasien dengan karsinoma colon kiri
umumnya tampak dengan perubahan kebiasaan pola defekasi, sering konstipasi kadang
diselingi diare, biasanya disertai kolik abdomen bawah, mungkin mengalami distensi, dan
keinginan untuk defekasi. Gejala-gejala cenderung menjadi progresif memberat, dan ini
mungkin dapat membedakan antara karsinoma dengan penyakit divertikular atau iritasi
kolon. Irritable bowel syndrome biasanya pada dewasa muda; Jika pasien usia setengah
baya atau lebih tua dengan gejala perubahan kebiasaan pola defekasi sebaiknya
diasumsikan sebagai kanker kolon sampai terbukti bukan
Perubahan pola defekasi sering dengan buang air besar disertai darah segar, dan
kadang mukus atau lendir di feses atau permukaannya, khususnya pada tumor di distal
sigmoid. Konstipasi progresif dan diare merupakan perubahan pola defekasi yang lebih
jarang.
Beberapa pasien datang dengan nyeri atau massa di fossa iliaca kiri, dan massa
sering terpalpasi di abdomen pada pemeriksaan fisik. Palpasi karsinoma pad fleksura
splenikus harus dibedakan dari pembesaran lien / spleen atau ginjal.
Beberapa pasien, mempunyai gejala asymptomatic hingga mereka datang dengan
distensi abdomen massive karena obstrukis komplit dari usus besar. Pada keadaan ini
cecum menjadi sangat distensi. Kecuali distensi dikenali dan diterapi dengan cepat, atau
kecuali katup ileocecal menjadi inkompeten, perforasi cecal dapat terjadi dan
menyebabkan peritonitis fecal. Terkadang tumor itu sendiri mengalami perforasi,
menyebabkan nyeri mendadak akut abdominal dan peritonitis. Lebih sering tumor
melekat dengan organ didekatnya dan menginvasinya. Kanker sigmoid dapat menginvasi
dinding abdomen lateral dan membentuk abses, atau menginvasi usus kecil dan
menhasilkan fistula ileocolic dengan diare berat atau obstruksi usus kecil. Kanker di
fleksura splenikus atau colon descending dapat menginvasi jejunum, kadang tampak
20

dengan perdarahan usus berat. Kanker sigmoid umumnya menginvasi uterus, ovarium,
atau vesica urinaria. Kanker colon adalah penyebab terbanyak kedua fistula colovesical
setelah penyakit divertikular, dan psien biasanya tampak dengan hematuria dan infeksi
saluran kemih berulang, dan akhirnya dapat kencing disertai udara (pneumaturia) atau
feses (fecaluria). Kanker sigmoid terfiksasi di pelvis dan dapat menimbulkan fistula ke
vagina menghasilkan bau tidak sedap (malodorous), dan discharge.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-Carcinoembryonic Antigen (CEA)
-Lab darah rutin dan urinalisa
-Pemeriksaan radiologis
-Colonoscopy
-Colon in loop
-Sigmoidoscopy fleksibel
-Histopatologi
STAGING
Dua klasifikasi yang digunakan berdasarkan tumor primer dan metastasenya
(sistem TNM) serta yang berdasarkan Dukes.
Table 1. TNM Staging System for Colon Cancer
Stage Tumor Primer (T)
Metastase KGB
(N)
Metastase Jauh
(M)
Stage 0 Karsinoma in situ N0 M0
21

Stage I
Tumor menginvasi submukosa (T1) atau
muskularis propria (T2).
N0 M0
Stage II
Tumor menginvasi muskularis (T3) atau
jaringan perirektal (T4).
N0 M0
Stage
IIIA
T1-4 N1 M0
Stage
IIIB
T1-4 N2-3 M0
Stage
IV
T1-4 N1-3 M1
Table 2. Dukes Classification
Stage Characteristics
Dukes stage A Karsinoma in situ terbatas pada mukosa atau submukosa (T1, N0, M0)
Dukes stage B Kanker meluas ke muskularis (B1), masuk atau menembus serosa (B2)
Dukes stage C Kanker meluas ke KGB (T1-4, N1, M0)
Dukes stage D Kanker telah nermetastase ke tempat yang jauh (T1-4, N1-3, M1)
Terdapat hubungan yang erat antara stadium dan angka bertahan hidup 5 tahun (5-
year survival rate) pada pasien kanker colorectal. Untuk stadium I atau Dukes A, 5-year
survival rate setelah operasi reseksi mencapai 90%. Untuk stadium II atau Dukes B, 5-
year survival rate sekitar 70-85% setelah reseksi, dengan atau tanpa terapi adjuvant
(terapi tambahan). Untuk stadium III atau Dukes C, 5-year survival rate adalah 30-60%
22

setelah reseksi dan kemoterapi. Untuk stadium IV atau Dukes D, 5-year survival rate
sangat buruk (kira-kira 5%).
SKRINING DAN PENCEGAHAN
Skrining
National Cancer Institute (NCI) dan American cancer society (ACS)
merekomendasikan pasien asymptomatic dengan usia 50 tahun atau lebih untuk
dilakukan pemeriksaan sigmoidoscopy setiao 3 sampai 5 tahun sekali. Rectal touch dan
pemeriksaan fecal occult blood (FOB) dianjurkan setiap tahun sekali pada pasien usia 50
tahun atau lebih, tetapi argument untuk praktik ini tidak terlalu substansial . Skrining
dengan colonoscopy pada pasien dengan riwayat keluarga kanker colorectal pada
generasi pertama sebelumnya tetapi tidak jelas bukti FAP atau HNPPC sebaiknya dimulai
pada usia 40 tahun. Nilai pemeriksaan skrining FOB masih kontroversial. Di USA,
dilaporkan pemeriksaan tahunan FOB berhubungan dengan menurunnya risiko kematian
oleh kanker colorectal hingga 33.4%.
7

Pencegahan
Sigmoidoscopy secara periodic dapat mengidentifikasi dan mengangkat lesi pre-
kanker (polip) dan mengurangi insidensi kanker colorectal pada pasien yang menjalani
colonoscopic polypectomy. Terdeteksinya polip kecil rectosigmoid sebaiknya dilanjutkan
dengan colonoscopy karena diasumsikan adanya polip yang tidak tercapai dengan
sigmoidoscope. Diet tinggi serat dan rendah lemak juga diketahui dapat mencegah polip
menjadi progresif kanker. Selain itu, berdasarkan penelitian terhadap penggunaan NSAID
secara rutin dapat mengurangi pembentukan, pertambahan jumlah dan ukuran polip
colorectal dan mengurangi insidensi kanker colorectal. Efek protektif ini dapat dicapai
dengan dosis minimal 650 mg aspirin per-hari.
PENATALAKSANAAN
23

Satu-satunya terapi kuratif ialah dengan tindakan bedah. Tujuan utama tindakan
bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif ataupun non-kuratif.
Radioterapi dan kemoterapi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat paliatif.
8

Persiapan preoperatif
Operasi yang dilakukan pada kolon yang tak dipersiapkan mempunyai tingkat
infeksi/peradangan luka 40%. Suatu pendekatan dikombinasikan dari pencucian mekanis
dan zat antibiotic telah dilaporkan untuk mengurangi tingkat infeksi/peradangan luka
hingga 9%. Dengan penambahan antibiotic pelindung parenteral, tingkat infeksi dapat
lebih dikurangi hingga 5% atau kurang.
Dua hari sebelum pembedahan, pasien mulai suatu diet pembersihan cairan. Sehari
sebelum pembedahan, pasien diinstruksikan untuk mengambil satu galon Golytely untuk
mencuci keseluruhan kolon. Mekanisme pembersihan kira-kira 3 jam hingga sempurna.
Penambahan suatu zat antibiotic yang diserap dengan aerobic dan anaerobic secara
bersamaan dengan mantap mengurangi timbulnya infeksi.
Tindakan Operatif
Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limf regional.
Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud
mencegah obstruksi, perdarahan. anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri. Pada karsinoma
rektum, teknik pembedahan yang dipilih tergantung dan letaknya, khususnya jarak batas
bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan sfingter ekstern dan sfingter
intern akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis.

Goresan di tengah abdominal mengijinkan explorasi penuh dan perluasan lebih lanjut
untuk kebutuhan tambahan. Tingkat reseksi ditentukan oleh lokasi kanker kolon tama,
seperti halnya ada atau tidaknya invasi ke dalam struktur yang bersebelahan dan
metastasis yang jauh. Walaupun tidak adanya invasi kolon ke dalam organ atau
metastasis, reseksi kolon adalah perawatan yang utama.
24

Laparoskopi intervensi pembedahan pada kanker kolon adalah suatu pengembangan
terbaru di dalam perawatan. Tingkat kematian operatif untuk pembedahan kanker kolon
pada kasus tertentu adalah 5% atau kurang. Reseksi kolon dengan tujuan sembuh
membawa tingkat kematian lebih rendah dari pada reseksi paliatif.
Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah fulgerasi
(koagulasi listrik). Pada cara ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik. Cara
ini kadang digunakan pada penderita yang beresiko tinggi untuk pembedahan.


Koagulasi dengan laser digunakan sebagal terapi palilatif, Sedangkan radioterapi,
kemoterapi, dan imunoterapi digunakan sebagal terapi adjuvan.
8
Pengobatan paliatif
Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi
atau menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor
tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada
metastasis hati yang tidak lebih dari dua atau tiga nodul dapat dipertimbangkan eksisi
metastasis. Pemberian sitostatik melalui a.hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang
lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil penghambatan pertumbuhan sel ganas.
Selain menghindari makanan kaya zat karsinogeniK juga harus mengkonsumsi
makanan bersifat antikarsinogen untuk mengurangi resiko terkena kanker kolon.
8
PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu k1asifikasi tumor
dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa
penyebaran, angka kelangsungan hidup lima tahun adalah 80%, yang menembus dinding
tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh
satu persen. Bila disertai diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.



25

Daftar Pustaka
1. Sampurna B, Syamsu Z, Siswaja T. Bioetik dan hukum kedokteran. Jakarta:
Bagian Kedokteran Forensik FKUI ; 2005.
2. Staf Pengajar Bagian Kedokteran Forensik FKUI. Peraturan perundang-undangan
bidang kedokteran. edisi ke-1. Jakarta: Bagian Kedokteran Forensik FKUI;
1994.p.20-1
3. Lippincott, William, Wilkins. Cancer, principles and practice. Edisi 6. 2001
4. Appleton & Lange, Maingots Abdominal Operation, Tenth Edition, Zinner Vol I,
Chapter 42, Tumor Of The Colon; page 1281 1300.
5. Morris. Oxford Textbook of Surgery. Edisi 2. Oxford Press. London. 2000
6. M. Copeland III E, M.D. & I. Bland K, M.D., Buku ajar bedah sobiston, Bagian I,
Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 1995.h.37 40
7. Casciato, Lowitz. Manual of clinical oncology. 2000
8. R. Sjamsuhidajat & Wim De Jong, Buku ajar ilmu bedah, Edisi revisi, Jakarta:
Buku Kedokteran EGC;1997.h.646 63