Solicitao de Reembolso Check List

Instrues Gerais
1. O formulrio individual. Utilize um para cada paciente.
2. Os documentos enviados devem ser originais, conter a identificao do Prestador e do Paciente e no possuir datas futuras.
3. Para anlise e pagamento do reembolso referente s despesas cobertas contratualmente, necessria a entrega da documentao completa (verificar os itens abaixo)
4. Em caso de dvida, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700 SAC: 0800 727 9966 Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708
Ouvidoria: 0800 701 7000 (0800-701-2700).
A Bradesco Sade poder solicitar documentos ou informaes complementares, caso seja necessrio.
Documentao incompleta ou no coberta contratualmente ser devolvida.
1 Consulta Mdica
7 Procedimentos Ambulatoriais (Cirurgias de pequeno porte, atendimentos em PS, etc.).

Recibo onde devem constar: Nome do paciente, descrio e data do
atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e
carimbo do mdico.

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico e tratamento
realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descrio detalhada das leses e
procedimentos realizados para cada uma.

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio e data do atendimento, especialidade e
carimbo do mdico.
Laudo Anatomopatolgico (se houver)
2 Acupuntura
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio e data do atendimento,
valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do mdico.

Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do tratamento,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
e carimbo do mdico que realizou a(s) sesso (es).

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do
paciente, descrio e data do atendimento.

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas
datas, nome, CRM e carimbo do mdico que realizou a(s) sesso (es).
OBSERVAES:
1 - No Recibo, Nota Fiscal ou Relatrio Mdico deve constar: descrio dos materiais,
medicamentos, taxas e outras despesas, com valores unitrios.
3 Ostomias

Relatrio Mdico onde devem constar: doena de base que levou
confeco do estoma, tipo de cirurgia realizada, permanncia do estoma,
tipo da estomia, ala, terminal, duas bocas ou outras, localizao da regio
abdominal e do sistema digestrio ou urinrio, data da realizao do
procedimento cirrgico, quadro clnico atual e definio dos equipamentos
necessrios.

2 VASECTOMIA: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento expresso.
8 Internao - Despesas Hospitalares

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico, tempo de
evoluo da doena, descrio e perodo do atendimento e justificativa para a
internao.

Nota Fiscal do Fornecedor/ Distribuidor/ Fabricante onde devem
constar: nome e CNPJ do emitente, data da emisso, nome do paciente,
valor pago, , descrio do material, marca, modelo e fabricante.

Nota Fiscal do Hospital onde devem constar: nome e CNPJ do Hospital valor pago,
nome do paciente e data do evento.
4 Exames

Pedido mdico onde devem constar: nome do paciente, nome de cada
exame e justificativa para a respectiva solicitao (es).

Fatura onde deve constar: descrio de todos os itens da conta hospitalar com seus
valores unitrios, data da internao, data da alta e perodo da cobrana.

Recibo ou Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituio) onde devem
constar: valor pago, nome do paciente, data do atendimento, nome de cada
exame realizado com seu valor unitrio (para exames de imagem (RX, TC,
RM, etc.), dever constar tambm a regio examinada e, se for o caso,
descrio dos Materiais e Medicamentos com valores unitrios).
Internao Honorrios Mdicos

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico, tempo de
evoluo da doena, descrio e perodo do atendimento e justificativa para a
internao.
Laudo Anatomopatolgico (se houver)
5 Terapias I (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia
Ocupacional) e Nutrio

Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio e perodo do atendimento,
valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade, assinatura e carimbo do mdico.

Relatrio Mdico datado, assinado e carimbado onde devem constar:
Nome do paciente, diagnstico, quadro clnico atual, descrio e justificativa
para o tratamento indicado. OBSERVAES: 1. A SOLICITAO DA
TERAPIA DEVE SER FEITA POR PROFISSIONAL MDICO (CRM). 2. EM
CASO DE CONTINUIDADE DA TERAPIA, O RELATRIO MDICO DEVE
SER ATUALIZADO APS 4 (QUATRO) MESES.

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do
paciente, descrio e perodo do atendimento
OBSERVAES:
1) No Recibo, Nota Fiscal ou Relatrio Mdico devem constar: a respectiva participao e
valores (cirurgio, 1 auxiliar, 2 auxiliar, etc.). Se o atendimento for clnico, informar a
especialidade, nmero e datas das visitas cobradas.


Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio da terapia,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, nmero de inscrio no
respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFa, CRP/CRM, CREFITO-
TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia
2) Laqueadura Tubria: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento
expresso
9 Prteses e rteses de Implantao Cirrgica


Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio da terapia, nmero de sesses e suas datas,
nome, nmero de inscrio no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F,
CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional
que realizou a terapia.
Aps a verificao da existncia de cobertura contratual, deve ser entregue:

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, descrio e data do
procedimento, diagnstico e justificativa para a solicitao do material.

Nota Fiscal original do Fornecedor / Distribuidor / Fabricante onde devem
constar: nome e CNPJ do emitente, data da emisso, nome do paciente, valor pago,
descrio do material, marca, modelo e fabricante.
6 Terapias II (Dilise, Quimioterapia, Radioterapia)

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico,
descrio e justificativa para o tratamento solicitado, histrico dos
tratamentos j realizados e planejamento teraputico.
10 Remoo em Ambulncia

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico e justificativa
para a remoo.

Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do tratamento,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
e carimbo do mdico.

Nota Fiscal onde constem: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do
paciente, data da remoo, quilometragem, local de partida e destino, tempo de espera
(se houver), tipo de ambulncia (UTI ou simples) e descrio do valor dos honorrios
mdicos (se houver)

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas
datas.
OBSERVAES:
1) No so aceitos recibos de pagamento a autnomo (RPA); recibos provisrios e ou
temporrios; nota de servio ou nota de dbito; duplicata e nota fiscal sem quitao.

Fatura onde deve constar: descrio de todos os itens da conta (materiais,
medicamentos, taxas, etc.) com valores unitrios.
2) Em todos os recibos devem constar: CPF, endereo e telefone do profissional que
realizou o atendimento.
NOVEMBRO/2013 PG. 01/02 CD. FORM. ELETR. 0518



Solicitao de Reembolso Formulrio
IMPORTANTE:
Para receber seu reembolso seguro sade com agilidade e comodidade, cadastre e mantenha seus dados cadastrais sempre atualizados.
Em caso de dvida, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700 SAC: 0800 727 9966 Central de
Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 Ouvidoria: 0800 701 7000
Cdigo Destino
5711 Bradesco Sade Departamento de Sinistro Sade
Nome do Segurado Titular do Plano Nmero Protocolo (para uso da Seguradora) CPF

N. Carto do Paciente Tipo de Plano Quantidade de Documentos Valor Total do(s) Recibos

Telefone de Contato Email para contato Se Aplice Empresarial, informar o Nome da Empresa.
( )-

Para Uso da Seguradora
Segurado Titular falecido Favor anexar qualificao de beneficirio. Tipo de Processo
Inicial Reanlise Complemento Ambulatorial Internao
Local de Entrada (Sucursal ou Agncia)
Sucursal Agncia
Cdigo Nome

Forma de Pagamento
Crdito em Conta: Conforme informaes bancrias do Titular/ Beneficirio legal cadastradas em nosso sistema.
Importante: Em caso de inconsistncias nos dados cadastrados: Banco, Agncia, Conta, CPF e nome do Titular/ Beneficirio legal o reembolso
ser realizado atravs de Ordem de Pagamento e poder ser resgatado em qualquer agncia do Banco Bradesco, no prazo mximo
de 30 dias aps sua emisso.
Ordem de Pagamento:
Quando no houver dados bancrios cadastrados, o reembolso ser realizado atravs de Ordem de Pagamento e poder
ser resgatado em qualquer agncia do Banco Bradesco no prazo mximo de 30 dias aps sua emisso.
Ateno:
Antes de enviar sua solicitao de reembolso, certifique-se que a documentao est completa e devidamente preenchida, conforme instrues no verso. Voc
poder solicitar esclarecimentos atravs da Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700 SAC: 0800 727 9966 Central de Atendimento ao Surdo:
0800 701 2708 Ouvidoria: 0800 701 7000
A Bradesco Sade poder solicitar documentos complementares, caso seja necessrio.
Honorrios Mdicos Uso Exclusivo da Matriz
Discriminao Quantidade Procedimento
Quant. de U.S. / CRS
do Evento
Plano
Adquirido
Valor da U.S. /
CRS do Plano
% Valor Liberado (R$) Valor Original (R$)
1 Cirurgio
2 1 Auxiliar

3 2 Auxiliar

4 - 3 Auxiliar

5 Anestesista

6 Instrumentador

7 Clnico

8 Pediatra





Peq. Atendimento





Materiais

Total

Despesas Hospitalares Uso Exclusivo da Matriz
Itens Dirias Alugueis Mat. / Med. HM Exames Outros Total HP
Cobrado
Pago
Glosa
Diria para despesas no comprovadas
N. Dias Valor por Dia (R$) Total

Total Geral
NOVEMBRO/2013 PG. 02/02 CD. FORM. ELETR. 0518