Sociedad Americana de Enfermedades

Infecciosas / American Thoracic guas de

la Sociedad de consenso sobre la gestin
de neumonia adquirida en la comunidad
en adultos.

RESUMEN EJECUTIVO

La mejora de la atencin de pacientes adultos con neumona adquirida en la comunidad !A"# ha sido el centro de
muchas organi$aciones diferentes% & 'arios de ellos han elaborado directrices para la gestin de la (A". )os de las m*s
amplias referencias son las de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Am+rica I)SA# & la American Thoracic
Societ& ATS#. En respuesta a la confusin con respecto a las diferencias entre sus respecti'as directrices% la I)SA & ATS
con'ocaron un comit+ conjunto para elaborar un documento de orientacin de la (A" unificada.

Las directrices est*n destinadas principalmente para uso de los m+dicos de urgencias% los hospitalistas &
primarias profesionales de la atencin% sin embargo% la e,tensa literatura sugiere que la e'aluacin tambi+n son una
adecuadas punto de partida para la consulta de especialistas. Solapamiento sustancial e,iste entre los pacientes a los
que abordan estos lineamientos & los tratados en las directrices recientemente re-publicados para la salud asociadas
a la atencin neumona ."A(#. !eumona en los residentes de hogares de ancianos que no pueden caminar & otros
a largo pla$o los ser'icios de atencin epidemiolgica refleja neumona adquirida en el hospital & debe ser tratado
de acuerdo con las directrices ."A(. Sin embargo% algunos otros pacientes cu&as condiciones se ha&an incluido en
la designacin de ."A( est*n mejor atendidos por la administracin de acuerdo con las directrices de la (A" con
preocupacin de patgenos especficos.

Aplicacin de las recomendaciones de orientacin

/. )irectrices adaptadas localmente deben ser implementadas para mejorar el proceso de atencin de las
'ariables rele'antes & los resultados clnicos. 0uerte recomendacin% el ni'el de e'idencia I#.


Es importante darse cuenta de que las directrices no siempre puede dar cuenta de la variacin individual entre los pacientes. No estn destinados a suplantar el
criterio mdico con respecto a pacientes particulares o situaciones clnicas especiales. La IDSA considera que la adhesin a estas pautas para ser voluntario, con la
determinacin inal so!re su solicitud sea reali"ada por el mdico en uncin de las circunstancias individuales de cada paciente.

El entusiasmo por el desarrollo de estas directrices se deri'a% en gran parte% por la e'idencia de que las directrices
anteriores de la (A" han conducido a una mejora en los resultados clnicamente rele'antes. "onsistentemente
efectos beneficiosos en los par*metros clnicamente rele'antes que se enumeran en el cuadro 1# despu+s de la
introduccin de un protocolo integral in-clu&endo una combinacin de componentes de la tabla 2#% que aument en
cumplimiento de las directrices publicadas. La primera recomendacin es% pues% que las directrices de la (A" de
manejo localmente adaptadas & aplicadas.

Documentado beneficios.

2. )irectrices de la (A" debe abordar un amplio conjunto de elementos en el proceso de atencin en lugar de un
solo elemento en forma aislada. 3ecomendacin fuerte4 e'idencia de ni'el III#.

1. )esarrollo de guas locales de la (A" debe orientarse hacia la mejora de los resultados especficos &
rele'antes clnicamente. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

Site-of-Care Decisiones

"asi todas las principales decisiones relati'as a la gestin de la (A"% incluidas las cuestiones de diagnstico &
tratamiento% giran en torno a la e'aluacin inicial de la gra'edad. Sitio de atencin decisiones por ejemplo% un
hospital 's ambulatoria% unidad de cuidados intensi'os 67"I8 frente a sala general# son *reas importantes para la
mejora de la gestin de la (A".

Hospital de decisin de admisin.

9. La se'eridad de la enfermedad% partituras% tales como los criterios "73:-;< c onfusion% u 3emia% la tasa
r espiratoria% presin baja b lood% edad ;< a=os o m*s#% o modelos de pronstico% como el (neumonia Se'erit&
Inde, (SI# % se puede utili$ar para identificar los pacientes con !A" que pueden ser candidatos para el
tratamiento de pacientes ambulatorios.3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia I#.

<. "riterios objeti'os o resultados siempre debe ser complementado con la determinacin m+dico de
factores subjeti'os% como la capacidad de tomar de forma segura & fiable medicacin oral & la disponibilidad
de apo&o para pacientes ambulatorios recursos. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia II#.

;. (ara los pacientes con puntuaciones de ;< "73:-2% m*s intensi'o que el tratamiento es% hospitali$acin
o% cuando sea apropiado & disponible% intensi'o en el hogar los ser'icios de atencin de la salud-por lo general
requieren. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#. tomar la medicacin oral & la disponibilidad de
recursos de apo&o para pacientes ambulatorios.

Los m+dicos a menudo admitir a los pacientes al hospital que podra ser bien manejados en forma ambulatoria & que
generalmente prefieren ser tratados como pacientes ambulatorios. (untuaciones objeti'as% como el "73:-;< puntuacin
o (SI% pueden a&udar en la identificacin de pacientes que pueden ser apropiados para la atencin ambulatoria% pero el uso
de estos ndices debe ser atemperada por la determinacin del m+dico de adicionales factores crticos% inclu&endo la
capacidad de de forma segura & fiable

UCI decisin de admisin.

>.Admisin directa en la 7"I es necesaria para los pacientes con shoc? s+ptico que requieren 'asopresores o
con gra'e insuficiencia respiratoria que requiri intubacin & 'entilacin mec*nica. 3ecomendacin fuerte4
ni'el de e'idencia II#.

@. Admisin directa a una unidad de control en la 7"I o de alto ni'el se recomienda para los pacientes con 1
de los criterios menores para !A" gra'e que figuran en la tabla 9. 5oderado recomendacin% ni'el de
e'idencia II#.

En algunos estudios% un porcentaje significati'o de pacientes con !A" son trasladados a la 7"I en las primeras
29-9@ horas despu+s de la hospitali$acin. La mortalidad & la morbilidad en estos pacientes apa-rece ser ma&ores
que los de los pacientes que ingresan directamente a la 7"I. (or el contrario% los recursos de la 7"I son a menudo
sobrecargados en muchas instituciones% & la admisin de los pacientes con !A" que no se beneficiaran
directamente de cuidados intensi'os es tambi+n problem*tica. )esafortunadamente% ninguno de los criterios
publicados para !A" gra'e adecuadamente distingue a estos pacientes a partir de aquellos para quienes la admisin
en la 7"I es necesario. En el presente conjunto de directrices% un nue'o conjunto de criterios se ha elaborado sobre
la base de datos sobre los riesgos indi'iduales% aunque el anterior formato ATS criterios se conser'a. Adem*s de los
2 criterios ma&ores necesidad de 'entilacin mec*nica & choque s+ptico#% un conjunto amplio de criterios menores
frecuencia respiratoria% # 1A respiraciones / min4 presin arterial de o,geno / fraccin inspiratoria de o,geno
(aB 2 / 0iB 2# ratio% $2<A4 infiltrado multilobular% confusin% nitrgeno de urea en sangre ni'el # 2A mg / dL4 leucopenia
resultantes de la infeccin4 trombocitopenia% hipotermia% o hipotensin que requiere reanimacin con lquidos agresi'os#
se propone tabla 9#.La presencia de al menos 1 de estos criterios sugiere la necesidad de cuidados intensi'os% pero
requerir* una 'alidacin prospecti'a.

r!e"as de Dia#nstico

C. Adem*s de una constelacin de halla$gos clnicos caracters-ticas% un infiltrado demostrable por
radiografa de tra, o de otra t+cnica de im*genes% con o sin el apo&o de mi-crobiological datos% es necesaria
para el diagnstico de neumona. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

Recomendado pruebas de diagnstico de la etiologa.

/A. Los pacientes con !A" debe ser in'estigado por los agentes patgenos especficos que pudieran alterar
significati'amente est*ndar emprica# las decisiones de gestin% cuando la presencia de estos patgenos se
sospecha sobre la base de indicios clnicos & epidemiolgicos. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia II#.

3ecomendaciones para las pruebas de diagnstico siguen siendo contro'ertido. El bajo rendimiento global & el
impacto positi'o en la atencin clnica poco frecuente argumentar en contra del uso rutinario de pruebas comunes%
tales como sangre & culti'os de esputo.(or el contrario% estos culti'os pueden tener un impacto importante en el
cuidado de un paciente indi'idual% son importantes por ra$ones epidemiolgicas% inclu&endo los patrones de
sensibilidad a los antibiticos utili$ados para desarrollar pautas de tratamiento. 7na lista de indicaciones clnicas
para la m*s amplia di-agnstico pruebas tabla <#% por lo tanto% desarroll% principalmente sobre la base de dos
criteriosD /# cuando el resultado es probable que la gestin del cambio antibitico indi'iduo & 2# cuando la prueba
es probable que tengan el ma&or rendimiento.

//. E,*menes diagnsticos de rutina para identificar a un diagnstico etiolgico son opcionales para los
pacientes ambulatorios con !A". 5oderado recomendacin% el ni'el de e'idencia III#.

/2. (re-tratamiento de muestras de sangre para la cultura & una muestra de esputo e,pec-torated para
tincin & culti'o en pacientes con tos producti'a# se debe obtener de hos-pitali$ed pacientes con las
indicaciones clnicas que figuran en el cuadro <% pero son opcionales para los pacientes sin estas
condiciones . 3ecomendacin moderada% ni'el de e'idencia I#.

/1. (retratamiento tincin de Eram & culti'o de esputo e,pectorado se debe reali$ar slo si de buena calidad
espec-imen se pueden obtener medidas de calidad & rendimiento de recoleccin% transporte & procesamiento de las
muestras se pueden cumplir. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia II#.

/9. Los pacientes con !A" gra'e% tal como se define m*s arriba% debera por lo menos haber tomas de sangre para
culti'o% pruebas de orina para un tigen-Legionella pneumophila & Streptococcus pneumoniae reali$ado% & el
esputo e,pectorado mues-tras recogidas de la cultura.En los pacientes intubados% una muestra de aspirado
endotraqueal en-debe ser obtenida. 5oderada recomendacin% ni'el de e'idencia II#.

La indicacin m*s clara para las pruebas de diagnstico es e,tenso en el paciente crticamente enfermo "A(. Estos
pacientes deben al menos haber sangre para la cultura & un aspirado endotraqueal obtenido si est*n intubados4 debe
considerarse la posibilidad de la prueba m*s e,tensa% inclu&endo pruebas de antgenos urinarios para

L. pneumophila & S. pneumoniae & tincin de Eram & culti'o de esputo e,pectorado en pacientes no intubados.(ara
pacientes ingresados sin las indicaciones clnicas que figuran en la tabla <% las pruebas de diagnstico es opcional pero no
debe ser considerado malo#.

Tratamiento con anti"iticos

Terapia antimicrobiana emprica. Antibitico emprico recomen-daciones tabla ># no han cambiado significati'amente
de los de las pautas anteriores. "ada 'e$ m*s pruebas ha fortalecido la recomendacin para la terapia de combinacin
emprico de la !A" gra'e. Slo / antibitico publicado recientemente se ha a=adido a las recomendacionesD ertapenem%
como una aceptable !%lactama alternati'a para los pacientes hospitali$ados con factores de riesgo para la infeccin con
patgenos gram-negati'os distintos de Pseudomonas aeruginosa.En la actualidad% el "omit+ est* pendiente de piel-ther
e'aluacin de la seguridad de la telitromicina por los EE.77. 0ood
Administracin de )rogas & antes de hacer su Fltima recomendacin con respecto a esta droga. Las
recomendaciones son en general para una clase de antibiticos en lugar de un medicamento especfico% a menos que
los datos de resultado claramente a fa'or de una droga. )ebido a la eficacia global sigue siendo bueno para muchas
clases de agentes% los f*rmacos m*s potentes se da preferencia a causa de su beneficio en la disminucin del riesgo
de la seleccin para resistencia a los antibiticos.

Tratamiento ambulatorio

/<. 0actores pre'iamente sanos & sin riesgo para la resistente a los f*rmacos S. pneumoniae )3S(#
infeccinD

A. 7n macrlido a$itromicina% claritromicina o eritromicina# recomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia
I#

:.)o,&c&cline recomendacin d+bil% e'idencia de ni'el III#

/;. La presencia de comorbilidades% como la crnica del cora$n% pulmn% hgado% o enfermedad renal%
diabetes mellitus% alcoholismo% ma-lignancies% asplenia% las condiciones inmunosupresoras o el uso de
f*rmacos inmunosupresores% el uso de antimicrobianos en los Fltimos 1 meses en cu&o caso alteran nati'o
de una clase diferente debe ser seleccionado#% o de otros riesgos para la infeccin por )3S(D

A. 7na fluoroquinolona respiratoria mo,iflo,acino% gemas iflo,acin o le'oflo,acina 6><A mg8#
recomendacin fuerte4 ni'el I#

:.A !%lactmico ms un macrlido recomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia I# dosis altas de
amo,icilina 6por ejemplo% / g 1 'eces al da8 o amo,icilina-cla'ul*nico 62 g dos 'eces al da8 es
preferido alternati'as inclu&en cef-tria,one % cefpodo,ima & cefuro,ima 6<AA mg 2 'eces al da8%.
do,iciclina 6!i'el de e'idencia II8 es una alternati'a a los macrlidos#

/>.En las regiones con una alta tasa &# 2<G# de la infeccin con alto ni'el 5I"% /; m g / ml# resistente a
los macrlidos S. pneumoniae, considere el uso de agentes alternati'os mencionados anteriormente en la
recomendacin /; para cualquier paciente% inclu&endo aquellos sin comorbilidades.5oderado recomenda-
cin4. E'idencia de ni'el III#

.ospitali$acin% tratamiento no-7"I

/@. 7na fluoroquinolona respiratoria recomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia I#

/C. A !%lactmico ms un macrlido recomendacin fuerte% ni'el de e'idencia I# &!%lactmicos preferidos
agentes inclu&en ce-fota,ime% ceftria,ona & ampicilina4 ertapenem seleccionada para los pacientes% con do,iciclina
6ni'el de e'idencia III8 como una alternati'a a la macrlidos.7n respiratorio fluoroquino-solo debe ser utili$ado
para los pacientes al+rgicos a la penicilina.#

El aumento de las tasas de resistencia han sugerido que la terapia emprica con un macrlido solo puede ser
utili$ado slo para el trata-

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S2C
cin de pacientes hospitali$ados cuidadosamente seleccionados con enfermedad no gra'e & sin factores de riesgo
para la infeccin con drogas-re-Suple patgenos.Sin embargo% la monoterapia con tal no puede ser recomendado
rutinariamente.

.ospitali$acin% 7"I tratamiento

2A. A !%lactmicos cefota,ima% ceftria,ona o ampicilina-sul-bactam# ms a$itromicina e'idencia de
ni'el II# o una fluoroquinolona ni'el de e'idencia I# recomendacin fuerte# (ara los pacientes al+rgicos a
la penicilina% una respiratorio gripe oroquinolone & a$treonam se recomienda.#

2/.(ara la infeccin de Pseudomonas, utilice un antineumoccica% antipseudomnica !%lactmicos
piperacilina-ta$obactam% ce-0E(I5E% imipenem o meropenem# adem*s de ciproflo,acino o le'oflo,acino
><A mg de dosis#

o

lo anterior !%lactmico m*s un aminoglucsido & a$itromicina

o

lo anterior !%lactmico m*s un aminoglucsido & una fluoroquinolona an-tipneumococcal para pacientes
al+rgicos a la penicilina% a$treonam para sustituir el anterior !%lactmicos(.
3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

22.(ara adquirida en la comunidad resistente a la meticilina Staphylococcus aureus infeccin-lococcus,
a=adir 'ancomicina o line$olid. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

Las infecciones con la inmensa ma&ora de los patgenos de la (A" 'a a tratar de manera adecuada por el uso de los
regmenes empricos recomendados. La aparicin de S. aureus resistente a meticilina aureus como patgeno de la (A" &
la incidencia peque=a pero significati'a de la !A" por P. aeruginosa son las e,cepciones.Estos patgenos especficos se
producen en los patrones epidemiolgicos & / o con ciertas presentaciones clnicas% por lo que puede ser una cobertura
antibitica emprica justifica. Sin embargo% las pruebas de diagnstico es probable que sean de alto rendimiento para estos
patgenos% lo que permite la interrupcin temprana del tratamiento emprico si los resultados son negati'os. Los factores
de riesgo se inclu&en en la tabla < recomendaciones para las indicaciones para la prueba diagnstica.

Los patgenos sospechosos sobre la base de consideraciones epidemiolgicas.

Los factores de riesgo para otras causas poco comunes de la (A" se enumeran en la tabla @% & recomendaciones
para el tratamiento se inclu&en en la tabla C.

Patgeno terapia dirigida.

21.7na 'e$ que la etiologa de la !A" se ha identificado sobre la base de m+todos microbiolgicos fiables%
la terapia antimicrobiana debera estar destinados a ese patgeno. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de
e'idencia III#.

29. El tratamiento temprano dentro de 9@ h de la aparicin de los sntomas#
con oseltami'ir o $anami'ir se recomienda para in-fluen$a A 3ecomendacin fuerte4. !i'el de e'idencia I#

2<. El uso de oseltami'ir & $anami'ir no se recomienda para pacientes con influen$a sin complicaciones
con sntomas durante # h 9@ ni'el de e'idencia I#% pero estos medicamentos pueden ser utili$ados para
reducir la diseminacin 'iral en pacientes hospitali$ados por neumona o influen$a.5oderado recomenda-
cin4. E'idencia de ni'el III#

La influen$a pand+mica

2;.Los pacientes con una enfermedad compatible con la influen$a & con e,posicin conocida a a'es de
corral en $onas de infeccin por .<!/ anterior debe hacerse la prueba para la infeccin por .<!/.
3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

2>.En los pacientes con sospecha de infeccin por .<!/% gotita precauciones & cuidadosas medidas
rutinarias de control de infecciones debe utili$arse hasta que la infeccin .<!/ est* descartada.
3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

2@. Los pacientes con sospecha de infeccin por 'irus .<!/ debe ser tratada con oseltami'ir e'idencia de ni'el II# &
antibacterialagents dirigidos S. pneumoniae & S. aureus, las causas m*s comunes de neumona bacteriana secundaria en
pacientes con influen$a e'idencia de ni'el III#.3ecomendacin 5oderada.#

Tiempo para primera dosis del antibitico.

2C.(ara los pacientes ingresados a tra'+s del ser'icio de urgencias E)#% la primera dosis del antibitico
debe ser adminis-trados cuando aFn estaba en el ser'icio de urgencias. 5oderada 3ecomendacin4.
E'idencia de ni'el III#

En lugar de designar a una 'entana especfica en la cual iniciar el tratamiento% el "omit+ estim que los pacientes
hospitali$ados con !A" deben recibir la primera dosis de antibiticos en el ser'icio de urgencias.

Cambiar desde intraenosa a la terapia oral.

2C. Los pacientes deben cambiar de 'a intra'enosa a la terapia oral cuando est*n hemodin*micamente
estable & me-jorar clnicamente% son capaces de ingerir medicamentos% & tienen un tracto gastrointestinal
funciona normalmente. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia II#.

1/.Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como est*n clnicamente estables% no tienen otros problemas
m+dicos acti'os% & tienen un ambiente seguro para la atencin continuada. Bbser'acin para pacientes
hospitali$ados durante la recepcin de la terapia oral no es necesario. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de
e'idencia II#.

La duracin del tratamiento antibitico.

12.Los pacientes con !A" debe ser tratado por un mnimo de < das ni'el de e'idencia I#% debe estar afebril
durante 9@->2 h% & no debera tener m*s de un "A( asociada a signos de inestabilidad clnica tabla /A# antes de la
interrupcin del tratamiento ni'el de e'idencia II#. 3ecomendacin 5oderada.#

' S1A 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.
11. 7na ma&or duracin de la terapia puede ser necesaria si la terapia inicial no era acti'o contra el agente
patgeno identificado o si se complica con una infeccin e,trapulmonar% tales como meningitis o
endocarditis.3ecomendacin d+bil4. E'idencia de ni'el III#

Otras consideraciones de tratamiento

19.Los pacientes con !A" que tienen shoc? s+ptico persistente de-a pesar de resucitacin adecuada con
fluidos deben ser considerados para el tratamiento con drotrecogina alfa acti'ada dentro de las 29 horas de la
admisin. )+bil recomendacin4. E'idencia de ni'el II#

. .ipotensin de lquido resucitados pacientes con !A" gra'e deben ser e,aminados para la insuficiencia
suprarrenal oculto. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia II#.

1;. Los pacientes con hipo,emia o dificultad respiratoria deben recibir un juicio prudente de la 'entilacin no
in'asi'a a menos que requiera intubacin inmediata a causa de gra'es hi-po,emia (aB 2 / 0iB 2%H/<A# & infiltrados
al'eolares bilaterales. 3ecomendacin moderada% ni'el de e'idencia I#.

1>.:ajo las mareas 'olumen de 'entilacin ; cm
1
/ ?g de peso corporal ideal# se debe utili$ar en pacientes
sometidos a 'entilacin que tienen neumona difusa bilateral o sndrome de distr+s respiratorio agudo.Strong
recomenda-cin% ni'el de e'idencia I#.

Mane$o de la Ne!mon%a &!e no responden

Definiciones ! clasificacin.

1@.El uso de una clasificacin sistem*tica de las posibles causas de la falta de respuesta% bas*ndose en el
tiempo de inicio & el tipo de fallo tabla //#% se recomienda. 5oderado rec-

mendacin4. ni'el de e'idencia II#

Tanto como el /<G de los pacientes con !A" pueden no responder adecuadamente al tratamiento antibitico inicial.
7n enfoque sistem*tico para estos pacientes tabla //# le a&udar* a determinar la causa. )ebido a que la determinacin de
la causa del fracaso es m*s preciso si la etiologa microbiolgica original es conocido% factores de riesgo de la falta de
respuesta o deterioro cuadro /2# figura prom-inentl& en la lista de situaciones en las cuales m*s agresi'o & / o e,tensas
pruebas de diagnstico inicial est* garanti$ado tabla <#.

re'encin ('er c!adro )*+

.Todas las personas de <A a=os de edad% otros en riesgo de complicaciones de la influen$a% los contactos
familiares de personas de alto riesgo & los trabajadores de la salud deben recibir inacti'ado en influen$a por
la 'acuna recomendada por el "omit+ Asesor sobre (r*cticas de Inmuni$acin% "entros para el "ontrol de
Enfermedades & (re'encin. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia I#.
9A.La 'acuna 'i'a atenuada de administracin nasal es una formulacin de 'acuna alternati'a para unas <
personas - 9C a=os de edad sin enfermedades crnicas sub&acentes% inclu-&endo la inmunodeficiencia asma% o
enfermedades crnicas. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia I#.

9/.Trabajadores de la salud en pacientes hospitali$ados & ambulatorios & largo pla$o los ser'icios de
atencin deben recibir in-fluen$a anual de 'acunacin. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia I#.

92.Iacuna polisac*rida neumoccica se recomienda para las personas de ;< a=os de edad & para aquellos
con una seleccin de enfermedades de alto riesgo concurrentes% de acuerdo a la actual Ad-"omit+ consulti'o
sobre pr*cticas de inmuni$acin directrices. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia II#.

91. El estado de 'acunacin se debe e'aluar en el momento de la admisin hospitalaria para todos los
pacientes% especialmente aquellos con enfermedades m+dicas. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia
III#.

99. La 'acunacin se reali$a &a sea en el hospital o el alta durante el tratamiento ambulatorio. 5oderado
recomendacin% ni'el de e'idencia III#.

9<.La 'acuna antigripal se debe ofrecer a las personas al momento del alta hospitalaria o durante el tratamiento
ambulatorio durante el oto=o & el in'ierno. 3ecomendacin fuerte4 e'idencia de ni'el III#.

9;. (ara dejar de fumar debe ser una meta para las personas hos-tali$ed con !A" que fuma. 5oderado
recomendacin4. E'idencia de ni'el III#

9>.Los fumadores que dejan de fumar no deben 'acunarse% tanto para el neumococo & la influen$a.
3ecomendacin d+bil4. E'idencia de ni'el III#

9@.Los casos de neumona que son de preocupacin para la salud pFblica debe ser reportado inmediatamente
al departamento de salud estatal o local. 3ecomendacin fuerte4 e'idencia de ni'el III#.

9C.5edidas de higiene respiratoria% inclu&endo el uso de higiene de las manos & las m*scaras o los tejidos de
los pacientes con tos% se debe utili$ar en pacientes ambulatorios & E)S como un medio para reducir la
propagacin de las infecciones respiratorias. 3ecomendacin fuerte4 e'idencia de ni'el III#.

INTRODUCCI,N

La mejora de la atencin de los pacientes con adquirida en la comunidad neumona (A"# ha sido el centro de
muchas diferentes organi$aciones. Estos esfuer$os para mejorar la atencin est*n garanti$ados% por-que la (A"%
junto con la gripe% sigue siendo la s+ptima causa de muerte en los Estados 7nidos 6/8. )e acuerdo con un timate-es%
C/<.CAA episodios de !A" ocurren en adultos de ;< a=os de edad cada a=o en los Estados 7nidos 628. A pesar de
los a'ances en la terapia antimicrobiana% las tasas de mortalidad por neumona no han disminuido
significati'amente desde la penicilina se con'irti rutinariamente disponible 618.
Los grupos interesados en enfoques para el tratamiento de la !A" inclu&en asociaciones profesionales% como la
American Thoracic Societ& ATS# & la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Am+rica I)SA#% agencias del gobierno
o sus agentes contractuales% tales como el "entro de Ser'icios de 5edicare & 5edicaid & el )e-partamento de Asuntos de
los Ieteranos% & 'oluntarios de acreditacin de agencias% tales como la "omisin "onjunta de Acreditacin de
Brgani$aciones de "uidado de la Salud.Adem*s% los grupos de re'isin e,terna & grupos de consumidores han optado por
los resultados de la (A" como indicadores de calidad m*s importantes. Tal inter+s ha dado lugar a numerosas directrices
para la gestin de "A( 698. Algunas de estas directrices representan perspecti'as 'erdaderamente diferentes% inclu&endo
las diferencias en los sistemas de atencin de salud% en la disponibilidad de las herramientas de diagnstico o agentes
terap+uticos% o en cualquiera de la etiologa o la susceptibilidad antibitica de los microorganismos causales comunes. Las
directrices m*s ampliamente referenciados en los Estados 7nidos han sido los publicados por la ATS 6<% ;8 & la I)SA 6>-
C8.

Las diferencias% tanto reales como imaginarios% entre el ATS & guas de la I)SA han lle'ado a la confusin para los
m+dicos indi'iduales% as como para otros grupos que utili$an estas guas publicadas en 'e$ de promulgar su propia
cuenta. En respuesta a esta preocupacin% la I)SA & ATS con'ocaron un comit+ conjunto para elaborar un documento de
orientacin de la (A" unificada. Este documento representa el consenso de los miembros de ambas sociedades% & los dos
consejos de administracin han aprobado la declaracin.

"b#etio ! $lcance El propsito de este documento es actuali$ar a los m+dicos respecto a los a'ances
importantes & "on-tro'ersies en el manejo de los pacientes con !A". El comit+ decidi no abordar la (A" se
producen en pacientes inmunocomprometidos% inclu&endo rganos slidos% la m+dula sea o de c+lulas madre de
los receptores de trasplante% los pacientes que reciben quimioterapia del c*ncer o de largo pla$o &un 1A das# con
corticosteroides en dosis altas trata- cin% & los pacientes con cong+nito o adquirido de la inmunodeficiencia o
personas infectadas con el II. que tienen un recuento de c+lulas )D*$1<A c+lulas / mm
1%
a pesar de que muchos de
estos pacientes pueden estar en-infectados por los mismos microorganismos.La neumona en los ni=os /@ a=os de edad#
tampoco est* dirigida.

E,iste solapamiento sustancial entre los pacientes que abordan estos lineamientos & los discutidos en las directrices
recientemente publicadas para la salud asociadas a la atencin neumona ."A(# 6/A8. )os cuestiones son pertinentesD /#
un aumento en el riesgo de infeccin con cepas resistentes a los medicamentos de los agentes patgenos de la (A"
habituales% como Streptococcus pneumoniae, & 2# un aumento del riesgo de infeccin con menos patgenos comunes%
por lo general relacionadas con los hospitales% como Pseudomonas & Acinetobacter spp & Staph&lococcus aureus
resistente a la meticilina 53SA#.!eumona en no ambulatorio los residentes de hogares de ancianos & otros a largo
pla$o los ser'icios de atencin epidemiolgica refleja neumona adquirida en el hospital & debe ser tratado de acuerdo con
las directrices ."A(.Sin embargo% algunos otros pacientes cu&as condiciones se inclu&en bajo la denominacin de ."A(
est*n mejor atendidos por la administracin en ac-
"ordance con las directrices de la (A" con la preocupacin por determinados Bgens a la ruta. (or ejemplo% la di*lisis a
largo pla$o slo es un riesgo para la infeccin por 53SA% pero no necesariamente predispone a infeccin con patgenos
."A(% tales como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp o ginosa.(or otro lado% algunos pacientes con
enfermedad pulmonar obstructi'a crnica E(B"# tienen un ma&or riesgo de infeccin por especies de Pseudomonas,
pero no SA35. Estos temas se discuten en las secciones especficas de abajo.

El comit+ comen$ con la premisa de que la mortalidad por !A" puede disminuir. !osotros% por lo tanto% han
puesto el ma&or +nfasis en los aspectos de las directrices que se han asociado con la disminucin de la mortalidad.
(or esta ra$n% el documento 0B-centra principalmente en las discusiones de gestin & minimi$a de factores tales
como la fisiopatologa% patogenia% los mecanismos de resistencia a los antibiticos% & los factores de 'irulencia.

El "omit+ reconoce que la ma&ora de los pacientes con !A" son atendidos en la atencin primaria% m+dico de
hospital & los m+dicos de medicina de emergencia 6//8% & estas directrices est*n% por lo tanto% dirigida
principalmente a ellos. El comit+ estaba formado por enfermedades infecciosas% pulmonar & los m+dicos de
cuidados crticos con in-ter+s & e,periencia en las infecciones pulmonares. La e,periencia de la "omisin & la
e'aluacin e,tensa literatura sugieren que estas directrices son tambi+n un punto de partida adecuado para la
consulta de estos tipos de m+dicos.

Aunque gran parte de la literatura citada se origina en Europa% estas directrices est*n orientadas hacia los Estados
7nidos & "an-ada. Aunque las directrices son de aplicacin general a otras partes del mundo% los patrones locales
de resistencia a los antibiticos% la disponibilidad de drogas% & las 'ariaciones en los sistemas de atencin de salud
sugieren que la modificacin de estas directrices es prudente para el uso local.

%etodologa. El proceso de desarrollo de la gua se inici con la seleccin de los copresidentes del comit+ por
los presidentes de la I)SA 6/28 & ATS 6/18% en consulta con otros lderes en las respecti'as sociedades.Los
copresidentes del comit+ fueron acusados de seleccin del resto de la comisin. Los miembros de I)SA fueron los
in'olucrados en el desarrollo de las anteriores directrices de la (A" I)SA 6C8% mientras que los miembros de ETA
fueron elegidos en consulta con los dirigentes de la Tuberculosis & 5icobacterias Asamblea infeccin pulmonar%
con la participacin de los presidentes de las asambleas "linical "are crtica & pulmonar . Los miembros del comit+
fueron elegidos para representar dife causa la alteracin de e,periencia & puntos de 'ista sobre los di'ersos temas.
7na ac-?noJledged debilidad de este documento es la falta de representacin de la atencin primaria% m+dico de
hospital & los m+dicos de urgencias.

Los copresidentes generado un panorama general de los temas a ser cubiertos que se distribu& luego a los
miembros del comit+ para la entrada. 7na llamada de tel+fono de conferencia se utili$a para re'isar & discutir temas
de graduacin de la e'idencia & de los objeti'os generales & las e,pecta-ti'as del documento. Los temas fueron
di'ididos% & miembros del comit+ fueron asignados por los copresidentes & acusado con la presentacin de su tema
en una primera cara a cara satisfacer-cin% as como con el desarrollo de un documento preliminar hacer frente a su
tema. Los temas pol+micos fueron asignados a dos miembros del comit+% / de cada sociedad.
-./-0./-)/Ta"la )-0)/-)/1 -0)/ Ni'eles de e'idencia1

7n primer cara a cara de la ma&ora de los miembros del comit+ participan las presentaciones de los m*s contro'ertidos
de primera ics% incluidas las decisiones de admisin% las estrategias de diagnstico & terapia antibitica. )iscusiones largas
seguidas cada pre-sentacin% con el consenso respecto de las cuestiones m*s importantes alcan$ados antes de pasar al
siguiente tema. "on el aporte del resto de la comisin% cada miembro de la presentadora & comit+ encargado de los temas
menos contro'ertidos preparado un pro&ecto inicial de su seccin% inclu&endo la clasificacin de la e'idencia. Iterati'os
borradores de la declaracin se han desarrollado & distribuido por e-mail para la crtica% seguida de mFltiples re'isiones
por parte de los autores principales. 7n segundo cara a cara reunin se lle' a cabo tambi+n para la discusin de las *reas
menos contro'ertidas & la crtica posterior de los borradores iniciales. 7na 'e$ que un acuerdo general sobre los temas
separados fue obtenida% los copresidentes incorporado los documentos separados en una sola sentencia% con la
edicin sustancial para el estilo & consistencia. El documento fue redistribuido a continuacin% los miembros del
comit+ para re'isar & actuali$ar con nue'a informacin de la literatura hasta junio de 2AA;. "ambios recomendados
fueron re-'isto por todos los miembros del comit+ por correo electrnico & / o llamada telefnica conferencia & se
incorporaron al documento final por los copresidentes.

Este documento se present despu+s a las sociedades para la aproba-cin. "ada sociedad seleccionaron de forma
independiente los re'isores% & los cambios recomendados por los re'isores fueron discutidos por la comisin e
incorporadas al documento final. La gua se present luego al "onsejo de Administracin de I)SA & la Kunta de
ATS de Administracin para su aprobacin final.

La clasificacin de las recomendaciones de las guas. Inicialmente% el comit+ decidi grado slo la fuer$a de la
e'idencia% utili$ando una escala de tres ni'eles tabla /# utili$ado en una pauta reciente de ambas sociedades 6/A8.
En respuesta a los comentarios de los re'isores & la maduracin del campo de desarrollo de la gua 6/98% una
clasificacin sep-arate de la fuer$a de las recomendaciones que se a=adi a la 'ersin final. "riterios m*s amplios &
'alidados% como E3A)E 6/98% eran poco pr*cticos para su uso en esta etapa. La escala de 1 capas similar a la
utili$ada en otros documentos de directrices I)SA 6/28 & familiar para muchos de la comisin miem-bros se eligi
por lo tanto.

La fuer$a de cada recomendacin se calific como LfuerteL% LmoderadaL o Ld+bilL. "ada miembro del comit+
calificaron de forma independiente cada recomendacin sobre la base no slo de las pruebas% sino tambi+n la
interpretacin de e,pertos & la aplicabilidad clnica. La puntuacin final de cada recomendacin fue una
combinacin de las calificaciones de los miembros de los comit+s indi'iduales. En el documento final% se requiere
una fuerte recomendacin ; de
/2# de los miembros que lo consideren para ser fuerte & la ma&ora de los otros para calificarlo como moderada.

La consecuencia de una fuerte recomendacin es que la ma&ora de los pacientes deben recibir esa inter'encin.
Iariabilidad significati'a en el manejo de los pacientes con !A" est* bien documentada. Algunos de los que
utili$an pautas sugieren que se esta 'ariabilidad no es deseable. Los modelos industriales lo que sugiere que la
'ariabilidad per se no es deseable no siempre puede ser rele'ante para la medicina 6/<8. Estos modelos no tienen en
cuenta la 'ariabilidad sustancial entre los pacientes% ni tampoco cuenta para los puntos finales 'ariables% tales como
la limitacin de la atencin en pacientes con enfermedades en fase terminal sub&acentes que se presentan con la
(A". (or esta ra$n% los miembros del comit+ creen firmemente que el /AAG de cumplimiento con las pautas no es
la meta deseada. Sin embargo% la ra$n de la 'ariacin de una gua recomienda debe ser e'idente a partir de la
historia clnica.

A la in'ersa% las recomendaciones moderadas o d+biles sugieren que% aunque la ma&ora se siguen los procedimientos
recomendados ges-tin% muchos m+dicos no pueden. La des'iacin de pautas puede producirse por una 'ariedad de
ra$ones 6/;% />8. 7n documento no puede abarcar todos los 'alores de las 'ariables% los anfitriones Fnicos% o los patrones
de ep-idemiologic que pueden dictar estrategias alternati'as de gestin% & el juicio m+dico siempre debe reempla$ar
directrices. Esto se confirma por el halla$go de que la des'iacin de las directrices es el ma&or en el tratamiento de los
pacientes con !A" ingresados en la 7"I 6/@8. Adem*s% algunas de las recomendaciones tienen un ni'el I de e'idencia
para apo&arlas% & la ma&ora son% por lo tanto% los temas legtimos para la in'estigacin futura. Tras publi-cacin de
estudios que documentan que la atencin que se des'a de las pautas se traduce en mejores resultados estimular* la
re'isin de las directrices. El comit+ anticipa que esto ocurrir*% &% por esta ra$n% tanto el ATS & lidera$gos I)SA se han
comprometido a la re'isin de estas directrices sobre una base regular.

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S11
3econocemos que estas directrices se puede utili$ar como una medida de la calidad de la atencin en los hospitales &
los m+dicos indi'iduales.Aunque estas directrices est*n basadas en la e'idencia% el "omit+ insta encarecidamente que no
des'iacin de las mismas necesariamente considerar la atencin deficiente% a menos que 'a&an acompa=ados de pruebas
de peores resultados en la poblacin estudiada.

A2ICACI,N DE ORIENTACI,N

RECOMENDACIONES


/. )irectrices adaptadas localmente deben ser implementados para me-jorar las 'ariables de proceso de
atencin clnico rele'ante & 'iene hacia fuera. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia I#.

El entusiasmo por el desarrollo de este conjunto de directrices de la (A" se deri'a% en gran parte% por la
e'idencia de que las directrices anteriores de la (A" han conducido a una mejora en los resultados clnicamente
rele'antes 6/>% /C - 2/8. (rotocolo de dise=o 'ara entre los estudios% & el preferible dise=o aleatori$ado% de grupos
paralelos se ha utili$ado slo en una peque=a minora. Estudios confirmatorios que utili$an los grupos
aleatori$ados% paralelos con los tratamientos definidos con precisin aFn son necesarias% pero un cuadro persistente
de beneficio se encuentra en los otros tipos de estudios de ni'el.

Documentado beneficios. (rotocolos publicados han 'ariado en atencin primaria & e,hausti'idad% & los
correspondientes beneficios 'aran de un estudio a otro.Sin embargo% el aspecto m*s impresionante de esta literatura
es el efecto beneficioso consistente 'isto en algFn par*metro clnicamente rele'ante despu+s de la intro-duccin de
un protocolo que aumenta el cumplimiento con las directrices publicados pub.

7na disminucin en la mortalidad con la introduccin de la gua basada en los protocolos se encontr en 'arios
estudios 6/C% 2/8. 7n estudio de < a=os de 2@.>AA pacientes con neumona que fueron ingresados durante la
implementacin de una gua de neumona demostr que el crudo de 1A das la tasa de mortalidad fue del 1%2G por
debajo de la directri$ B3 ajustadaD A%;C% I" C<G% A%9C-A%C> # 6/C8% en comparacin con la de los pacientes tratados
al mismo tiempo por los m+dicos no afiliadas. )espu+s I5(LE5E!TA"IM! de una gua de pr*ctica en un
hospital espa=ol 62/8% la tasa de super'i'encia a los 1A das fue ma&or B3% 2%/9% I" C<G% /%21-1%>2# que al inicio
del estudio & en comparacin con otros 9 hospitales sin manifiestos pro-tocoles . 7na menor mortalidad se obser'
en otros estudios% aunque las diferencias no fueron estadsticamente significati'as 622% 218. Los estudios que
documentan la mortalidad m*s baja hi$o hincapi+ en el aumento del nFmero de pacientes que reciben pauta
recomendada por los antibiticos% lo que confirma los resultados del an*lisis multi'ariado de un e,amen
retrospecti'o 6298.

"uando el foco de una directri$ fue la hospitali$acin% el nFmero de pacientes menos enfermos ingresados en el
hospital se encontr consistentemente a ser menor. "on el apo&o de admisin decisin% un estudio pro-pecti'a de
una emergencia />AA departamento E)# 'isita en
/C hospitales asignados al a$ar entre la 'a & el Lcon'encionalL gestin encontr que las tasas de hospitali$acin
entre los de bajo riesgo los pacientes en los hospitales 'a disminuido del 9CG al 1/G de los pacientes en el ndice
de gra'edad de neumona 6(SI8 clases I-III% p $

A%A/#% sin diferencias en las puntuaciones de satisfaccin de los pacientes o la tasa de readmisin 62A8. El c*lculo de la
puntuacin de la IS( & la asignacin de la clase de riesgo% proporcionando claritromicina oral% & un hogar de ancianos de
seguimiento significati'amente (P p A%A/# disminu& el nFmero de ingresos de bajo riesgo% la mortalidad 62<8.Sin
embargo% la satisfaccin del paciente entre los pacientes ambulatorios fue menor despu+s de la aplicacin de esta norma% a
pesar de los datos de encuestas que sugieren que la ma&ora de los pacientes prefieren el tratamiento ambulatorio 62;8. )e
los pacientes dados de alta en el ser'icio de urgencias% el CG requiri hospitali$acin dentro de los 1A das% al-aunque otro
estudio mostr menores tasas de readmisin con el uso de un protocolo 6218. Apo&o Admisin decisin deri'ada de la
directri$ /CC1 ATS 6<8 recomendaciones% junto con las recomendaciones para pacientes ambulatorios de antibiticos%
redujo la tasa de hospitali$acin de la (A" del /1%;G al ;%9G 6218% & las tasas de hospitali$acin por otros diagnsticos no
cambiaron. "omo era de esperar% el costo resultante general de la atencin disminu&e a la mitad (P p, A/#.

(rotocolos con consejos para disminuir la duracin de la hospitali$acin tambi+n han tenido +,ito. )irectri$ aplica-cin
en 1/ hospitales de "onnecticut disminu& la duracin media de la estancia hospitalaria LBS# de > a < das (P $ AA/#
62>8.7n protocolo basado en ed disminu& la media de Los Nngeles C%> a ;%9 das (P $ .AAA/#% "on los beneficios de la
implantacin de la gua mantenido 1 a=os despu+s del estudio inicial 6228.7na prueba de > sitio% aleatori$ado por grupo
m+dico% de la directri$ sola 'ersus la misma pauta con una estrategia de implementacin multifac+tica encontrado que la
adicin de una estrategia de implementacin se asoci con disminucin de la duracin de la terapia con antibiticos
intra'enosos & LBS% aunque ni disminucin fue estadsticamente significati'a 62@8. Iarios otros estudios utili$aron
directrices para acortar significati'amente la LBS% en un promedio de /%< das # 62A% 2/8.

Los marcadores de proceso de la atencin tambi+n puede cambiar con el uso de un protocolo. El tiempo de
primera dosis del antibitico se ha disminuido de forma efecti'a con los protocolos tapa 622% 2>% 2C8. 7n estudio
aleatori$ado% paralelo grupo de estudio present una gua de neumona en 2A de los 1; peque=os hospitales de
B?lahoma 62C8% con el mismo protocolo implementado en los hospitales restantes en una segunda fase. 5edida
serie de medidas cla'e del proceso mostraron una mejora significati'a en el tiempo hasta la primera dosis de
antibiticos & otras 'ariables% por primera 'e$ en los primeros 2A hospitales & m*s tarde en los otros /; hospitales.
La implementacin de una gua en el ser'icio de urgencias reduce a la mitad el tiempo de la dosis inicial de
antibiticos 6228.


2. )irectrices de la (A" debe abordar un amplio conjunto de elementos en el proceso de atencin en lugar de un
solo elemento en forma aislada. 3ecomendacin fuerte4 e'idencia de ni'el III#.

Tabla 2Elementos importantes de las pa!tas locales de la ne!mon%a ad&!irida en la com!nidad1

+odos los pacientes

El inicio del tratamiento anti!itico en el lu,ar de dia,nstico para pacientes hospitali"ados

Especico seleccin emprica de anti!iticos

Admisin decisin de apo-ar la evaluacin de la o.i,enacin de la unidad de cuidados
intensivos de apo-o para de/ar de umar admisin

La inluen"a - la administracin de la vacuna antineumoccica evaluacin de se,uimiento

0acientes hospitali"ados slo los estudios de dia,nstico

A,enda

+ipos de estudios

La proila.is contra la enermedad de movili"acin temprana trom!oem!lica

+oracocentesis para pacientes con importantes derrames paraneumnicos

Decisin de Descar,a apo-o al paciente educacin


"omFn a todos los estudios documentados anteriormente% un com-protocolo integral fue desarrollado e
implementado% en lugar de hacer frente a un un Fnico aspecto de la atencin de la (A". !ingFn estudio ha
documentado que un simple cambio de / m+trica% tal como el tiempo hasta primera dosis del antibitico% se asocia
con una disminucin de la mortalidad. Elementos importantes en las directrices de la (A" se enumeran en el
cuadro 2. )e ellos% el r*pido & adecuado tratamiento antibitico emprico es consistentemente asociada con un
mejor resultado. Tenemos tambi+n incluan a los elementos de una buena atencin para pacientes m+dicos
generales% como la mo'ili$acin preco$ 61A8 & la profila,is de la trombosis boembolic enfermedad 61/8. Aunque las
guas locales no necesita incluir todos los elementos% una constelacin de elementos lgicos deben ser tratados.


1. )esarrollo de guas locales de la (A" debe orientarse hacia la mejora en especfico & clnicamente rele'ante de
resultado. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

Al establecer las directrices de la (A" de protocolo% los resultados m*s rele'antes para el centro o sistema m+dico debe
dirigirse en primer lugar. A menos que el deseo de cambiar los resultados clnicamente rele'antes e,iste% adherencia a las
guas ser*n bajos% & en los recursos institucionales comprometidos con la aplicacin de la directri$ es probable que sean
insuficientes. )irectrices para el tratamiento de la neumona debe usar enfoques que difieren de la pr*ctica actual & debe
ser aplicado con +,ito antes del proceso de atencin & los resultados pueden cambiar. (or ejemplo% rheJ et al. 6128 de-
firmado una directri$ para disminuir LBS eso era poco probable que cambie
cuidado% &a que la media recomendada LBS era m*s largo que el actual para LBS "A( en los hospitales del
estudio. La dificultad en la aplicacin de las directrices & el cambio de conducta de los m+dicos tambi+n se ha
documentado 62@% 118.

(ar*metros de resultado clnicamente rele'antes deben ser e'aluados para medir el efecto de la gua local.
3esultado par*-metros que pueden ser utili$ados para medir el efecto de la aplicacin de una gua "A( dentro de
una organi$acin se enumeran en la tabla 1. As como es importante no centrarse en un solo aspecto de la atencin%
el estudio de m*s de un resultado tambi+n es importante. 5ejoras en un *rea puede ser compensado por el deterioro
en un *rea relacionada% por ejemplo% la disminucin de admisin de pacientes de bajo agude$a podra aumentar el
nFmero de 'isitas a los reingresos E) o el hospital 62<8.

SITIO DE DECISIONES DE CUIDADO

"asi todas las principales decisiones relati'as a la gestin de la (A"% incluidas las cuestiones de diagnstico &
tratamiento% giran en torno a la e'aluacin inicial de la gra'edad. Tenemos% por lo tanto% organi$ las directrices
para abordar este problema en primer lugar.

Hospital de decisin de admisin. El manejo inicial de-cisin despu+s del diagnstico es determinar el lugar de
cuidado ambulatorio% hospitali$acin en una sala m+dica% o la admisin a la 7"I. La decisin de admitir al paciente
es lo m*s costoso en la gestin de la (A"% &a que el costo de la atencin de pacientes hospitali$ados por neumona
es hasta 2< 'eces ma&or que el de la atencin ambulatoria 6198 & consume la ma&or parte de los 7S O @%9 O
/A%AAA%AAA%AAA gastado anualmente en el tratamiento.

Btras ra$ones para e'itar ingresos innecesarios son que los pacientes con bajo riesgo de muerte que son tratados de
forma ambulatoria pueden reanudar sus acti'idades normales antes que los que est*n hospitali$ados% & el @AG son
reportados a preferir la terapia ambulatoria 62;% 1<8. La hospitali$acin tambi+n aumenta el riesgo de


Ta"la *1 Cl%nicamente rele'antes en los par3metros de res!ltados ne!mon%a e4tra5ospitalaria1

1ortalidad

La tasa de in,reso hospitalario

La tasa de admisin unidad de cuidados intensivos +arda traslado al racaso del tratamiento
unidad de cuidados intensivos

Dro,as to.icidad - resistencia anti!itica eectos adversos in Lar,o pat,enos comunes de la
estancia

+reinta das de readmisin tasa

2etorno inesperado a ur,encias o consultorio mdico de atencin primaria

3uelta al tra!a/o 4 escuela 4 satisaccin normal 0aciente actividades

)osto de la atencin


I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S1<
e'entos tromboemblicos & sobreinfeccin por bacterias hospitalarias m*s 'irulentas o resistentes 61;8.


9. )e gra'edad de la enfermedad% tales como las puntuaciones de los criterios ;< "73:-" onfusion% u
3emia% tasa r espiratoria% bajo presin b lood% edad ;< a=os o m*s#% o los modelos de pronstico% tales como
la (SI% puede ser utili$ado para identificar a los pacientes con !A" que pueden ser candidatos para el
tratamiento ambulatorio.0uerte recomendacin% el ni'el de e'idencia I#.

7na 'ariacin significati'a en las tasas de hospitali$acin entre los hospitales & los m+dicos indi'iduales est*
bien documentada. Los m+dicos a menudo sobrestiman gra'edad & hospitali$ar a un nFmero significati'o de
pacientes con bajo riesgo de muerte 62A% 1>% 1@8. )ebido a estos problemas% el inter+s objeti'as sitio de atencin
criterios ha dado lugar a in-tentos por 'arios grupos para desarrollar tales criterios 61C - 9@8. Los m+ritos &
limitaciones de los distintos criterios propuestos han sido cuidadosamente e'aluados 69C8. El 2 m*s intere-sante es
el (SI 6928 & los :ritish Thoracic Societ& :TS# los criterios 61C% 9<8.

El (SI se basa en cohortes de deri'acin & 'alidacin de /9./CC & 1@.A1C pacientes hospitali$ados con !A"%
respecti'amente% m*s un adicional de 2.2@> pacientes hospitali$ados & ambulatorios combinados 6928. El (SI
estratifica a los pacientes en < clases de riesgo de mortalidad% & su capacidad para predecir la mortalidad se ha
confirmado en mul-tiples estudios posteriores. Sobre la base de las tasas de mortalidad asociadas% se ha sugerido
que el riesgo de clase I & II% los pacientes deben ser tratados en forma ambulatoria% la clase de riesgo III% los
pacientes deben ser tratados en una unidad de obser'acin o con una hospitali$acin corta% & debe a'enturar la clase
II & I los pacientes ser tratados como pacientes hospitali$ados 6928.

Peal& et al. 6<A8 reali$aron un ensa&o aleatorio por grupos de bajo% moderado & alto de intensidad de los procesos
de orientacin im-plementacin de 12 E)s en los Estados 7nidos. Su gua utili$a la (SI para el apo&o de decisiones
& admisin inclu&en recomen-daciones para la terapia con antibiticos% momento de la primera dosis del
antibitico% la medicin de la saturacin de o,geno% & culti'os de sangre para los pacientes ingresados. E)s con
moderada a la implementacin de guas de alta intensidad ha demostrado m*s trata-miento ambulatorio de pacientes
de bajo riesgo & un ma&or cumplimiento de las recomendaciones de los antibiticos. !o se encontraron diferencias
en la tasa de mortalidad% tasa de hospitali$acin% la mediana de tiempo hasta 'ol'er al trabajo oa las acti'idades
habituales% o satisfaccin del paciente. Este estudio difiere de los que reportaron una diferencia de tasas de
mortalidad 6/C% 2/8 en el que muchos pacientes hospitali$ados con neumona no se inclu&eron. Adem*s% E)S con
baja intensidad de implantacin de la Eua formaron el grupo de comparacin% en lugar de practicar la no-E) gua%
atencin de la neumona habitual.

Los criterios :TS originales de /C@> han sido modificada posteriormente 61C% </8. En el estudio inicial% el riesgo
de muerte estaba en arrugado-2/-'eces si un paciente% en el momento de la admisin% tena en
al menos 2 de los siguientes 1 condicionesD taquipnea% hipotensin diastlica h&-% & una ele'acin de la urea
sangunea a ni'el de nitrgeno :7!#. Estos criterios parecen funcionar bien% e,cepto en los pacientes con
insuficiencia renal sub&acente & en los pacientes de edad a'an$ada 6<2% <18.

La modificacin m*s reciente de los criterios :TS inclu&e < factores f*cilmente mensurables 69<8. El an*lisis
multi'ariado de /A;@ pacientes identificaron los siguientes factores como indicadores de mortalidad aumentD
confusin sobre la base de una prueba mental especfica o desorientacin en persona% lugar o tiempo#% el ni'el
:7! # > mmol / L 2A mg / dL#% frecuencia respiratoria de 1A respiraciones / min% presin arterial baja presin
sistlica,$CA mm .g% o diastlica% ;A mm .g#% & la edad ;< a=os% lo que dio lugar a la sigla "73:-;<. En las
cohortes de deri'acin & 'alidacin% los 1A das la mortalidad entre los pacientes con A% /% o 2 factores fue de A%>G%
2%/G & C%2G% respecti'amente. La mortalidad fue ma&or cuando 1% 9% < o factores estaban presentes & se inform
como /9%<G% 9AG% & <>G% respecti'amente. Los autores sugieren que los pacientes con un puntaje "73:-;< de A-
/ tratarse en forma ambulatoria% que aquellos con una puntuacin de 2 admitidos en las salas% & que los pacientes
con una puntuacin de 1 a menudo requieren cuidados intensi'os. 7na 'ersin simplificada "3:-;<#% que no
requiere de pruebas para el ni'el de :7!% puede ser apropiado para la toma de decisiones en una oficina de
atencin primaria pr*c-cionador de 6<98.

El uso de los criterios de admisin objeti'os claramente puede disminuir el nFmero de pacientes hospitali$ados con
!A" 62A% 21% 2<% <<8. Si el IS( o el puntaje "73:-;< es superior no est* claro% porque no ha& ensa&os aleatorios de los
criterios de admisin alternati'as e,isten. En comparacin% en la misma poblacin% el (SI clasificado un porcentaje
ligeramente ma&or de pacientes con !A" en las categoras de bajo riesgo% en comparacin con el bordillo o criterios
"73:-;<% sin dejar de ser asociado con una baja tasa de mortalidad similar entre los pacientes clasificados como de
riesgo bajo 6<;8. Iarios factores son importantes en esta comparacin. El (SI inclu&e 2A 'ariables distintas &% por lo tanto%
se basa en la disponibilidad de hojas de calificacin% lo que limita su utilidad pr*ctica en un ocupado E) 6<<8. En
contraste% los criterios "73:-;< son f*ciles de recordar. Sin embargo% "73:-;< no ha sido tan estudiado como el (SI%
especialmente con la 'alidacin prospecti'a en otras poblaciones de pacientes por ejemplo% los indigentes del centro de la
ciudad la poblacin#% & no ha sido especficamente estudiado como un medio de reducir las tasas de ingreso al hospital .
En E)s con suficientes recursos de apo&o de decisiones &a sea humano o inform*tico#% el beneficio de una ma&or
e,periencia con el puntaje (SI puede fa'orecer su utili$acin para el cribado de pacientes que pueden ser candidatos para
el tratamiento ambulatorio 6<A% <>-<C8.


<. "riterios objeti'os o resultados siempre debe ser complementado con la determinacin m+dico de
factores subjeti'os% como la capacidad de tomar de forma segura & fiable medicacin oral & la disponibilidad
de apo&o para pacientes ambulatorios recursos. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia II#.

' S1; 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.

Los estudios muestran que ciertos pacientes con (SI bajos o ;< "73:-resultados 62A% ;A% ;/8 requieren ingreso
hospitalario% incluso en la 7"I 69C% ;2% ;18. Ambos resultados dependen de ciertas suposiciones. 7na de ellas es
que la ra$n principal para la admisin de un paciente con !A" es el riesgo de muerte. Esta suposicin no es
claramente '*lida en todos los casos. Btra es que los signos 'itales & de laboratorio utili$ados para la puntuacin
son estables en el tiempo% m*s que indicati'as de anormalidades transitorias. Esto no es cierto en todos los casos.
(or lo tanto% din*mico e'aluacin a lo largo de 'arias horas de obser'acin puede ser m*s preciso que una
puntuacin deri'ada en un punto Fnico en el tiempo. Aunque 'entajosa para la toma de decisiones con respecto a la
admisin hospitalaria% la dependencia e,clusi'a de un punto para el ingreso en el hospital decisin no es seguro.

Las ra$ones para la admisin de pacientes de bajo riesgo de mortalidad-se di'iden en 9 categorasD /# las
complicaciones de la propia neumona%

2# la e,acerbacin de enfermedades sub&acentes s#% 1# la imposibilidad de 'ol'er a tomar medicamentos por 'a
oral o liabl& recibir atencin ambulatoria% & / o

9# mFltiples factores de riesgo que caen slo umbrales por encima o por debajo de la puntuacin 6;28. 7so de la
puntuacin del (SI en los ensa&os clnicos se ha demostrado algunas de sus limitaciones% que pueden ser igualmente
aplicables a otras t+cnicas de calificacin. 7na modificacin de la puntuacin del (SI original fue necesaria cuando se
aplic a la decisin ad-misin. La saturacin arterial de$CAG o una presin arterial de o,geno (aB 2# de$;A mm .g como
una complicacin de la neumona% se a=adi como un indicador Fnico para la admisin de los pacientes en categoras de
riesgo I-III como un a=adido Lmargen de seguridadL en un ensa&o 6928. Adem*s de los pacientes que requirieron ingreso
en el hospital a causa de hipo,emia% un estudio posterior identificado en pacientes de bajo riesgo (SI clases I-III# que
necesitaron ingreso hospitalario a causa de shoc?% descompensada coe,istiendo mal-dades% derrame pleural% incapacidad
para mantener la ingesta oral% problemas sociales el paciente era dependiente o no cuidador estaba disponible#% & la falta
de respuesta a la anterior emprica adecuada una terapia con antibiticos 6;98. )e />@ pacientes de bajo riesgo (SI clases
que fueron tratados como pacientes% /A; ;AG# presentaban al menos / de estos factores. Btras necesidades m+dicas &
psicosociales que requieren atencin hospitalaria inclu&en 'mitos intratables% drogadiccin% enfermedad psiqui*trica
gra'e% falta de 'i'ienda% pobre sobre-todo el estado funcional 6;<8% & la disfuncin cogniti'a 6;/% ;;8.

El puntaje (SI se basa en una historia de enfermedades que aumentan el riesgo de muerte% mientras que el "73:-;<
3esultado no aborda directamente la enfermedad sub&acente. Sin embargo% la neumona puede e,a-e,acerbar una
enfermedad sub&acente% como la enfermedad pulmonar obstructi'a% insuficiencia cardaca congesti'a o diabetes mellitus%
lo que% por s mismos% pueden requerir hospitali$acin 6;A% ;>8. Atlas et al. 62<8 fueron capaces de reducir las
hospitali$aciones entre los pacientes en categoras de riesgo (SI I-III de <@G en el grupo de control retrospecti'o a 91G
en un grupo de inter'encin psi-based. )ie$ de C9 pacientes en el Fltimo grupo comparado con A pacientes en el control
de pobla-cin# fueron admitidos posteriormente% 'arias ra$ones para no relacionados a su neumona. Adem*s% la presencia
de enfermedades raras%
tales como la anemia de c+lulas falciformes o neuromuscular% pueden requerir hospitali$acin% pero no afecta a la
puntuacin de la IS(.

La confian$a necesaria en las 'ariables predictoras dicotmicas anormal 's normal# en la ma&ora de los criterios & la
gran dependencia de la edad como un sustituto de la puntuacin (SI puede simplificar su utili$acin en las decisiones de
admisin. (or ejemplo% una sana de 2< a=os de edad% paciente con hipotensin gra'e & taquicardia% & no otros factores
pronsticos pertinentes se colocara en riesgo clase II% mientras que un hombre de >A a=os de edad% con antecedentes de
c*ncer de prstata locali$ado diagnosticado /A meses antes & no ha& otros problemas que se coloca en la categora de
riesgo II 6928. (or Fltimo% la satisfaccin del paciente fue menor entre los pacientes tratados fuera del hospital% en un
estudio con un grupo de inter'encin (SI con sede en 62<8% lo que sugiere que los ahorros resultantes del uso de la (SI
puede ser sobreestimado & que los m+dicos deberan considerar ad-cionales factores no medidos por el (SI.


;. (ara los pacientes con puntuaciones de ;< "73:-2% m*s intensi'o que el tratamiento es% hospitali$acin
o% cuando sea apropiado & disponible% intensi'o en el hogar los ser'icios de atencin de la salud-por lo general
requieren. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

Aunque los criterios de la (SI & "73:-;< son a&udas 'aliosas en e'itar ingresos inadecuados de bajo riesgo de
mortalidad% los pacientes% otra importante funcin de estos criterios puede ser a&udar a identificar a los pacientes de alto
riesgo que podran beneficiarse de la hospitali$acin. El comit+ prefiere los criterios "73:-;<-que la causa de la facilidad
de uso & porque fueron dise=ados para medir la gra'edad de la enfermedad m*s que la probabilidad de mortalidad. Los
pacientes con un puntaje "73:-;< 2 no slo est*n en ma&or riesgo de muerte% pero tambi+n es probable que tengan
trastornos fisiolgicos clnicamente importantes que requieren inter'encin acti'a. Estos atients p por lo general deben
ser considerados para la hospitali$acin o agresi'a en atencin domiciliaria% donde est+ disponible.En una cohorte de ~
1AAA pacientes% la mortalidad% con un "73:-;< puntuacin de A fue slo del /%2G% mientras que los puntos 1-9 se
asociaron con un 1/G de mortalidad 69<8.

: ebido a la puntuacin de la IS( no se basa directamente como la se'eridad de la enfermedad como son los
criterios "73:-;<% un umbral para pacientes que requieren ingreso hospitalario o ambulatorio intensi'o
tratamiento es m*s difcil de definir."uanto m*s alto sea el puntaje% ma&or es la necesidad de hospitali$acin. Sin
embargo% incluso un paciente que cumple con los criterios para la clase de riesgo I sobre la base de una edad mu&
a'an$ada & mFltiples enfermedades crnicas estables pueden ser controlados con +,ito como un fuera-paciente
6218.

UCI decisin de admisin.

>.Admisin directa en la 7"I es necesaria para los pacientes con shoc? s+ptico que requieren 'asopresores o
con gra'e insuficiencia respiratoria que requiri intubacin & 'entilacin mec*nica. 3ecomendacin fuerte4
ni'el de e'idencia II#.


@. Admisin directa a una unidad de control en la 7"I o de alto ni'el se recomienda para los pacientes con 1
de los criterios menores para !A" gra'e que figuran en la tabla 9. 5oderado recomendacin% ni'el de
e'idencia II#.

La decisin de admisin de segundo ni'el es si colocar al paciente en la 7"I o una unidad de monitori$acin de
alto ni'el en 'e$ de en un piso m+dica general. Apro,imadamente el /AG de los pacientes hospitali$ados con !A"
requieren ingreso en 7"I 6;@->A8% pero las indicaciones 'aran notablemente entre los pacientes% los m+dicos% hos
pitales-% & diferentes sistemas de atencin de salud. (arte de la 'ariabilidad entre los resultados de las instituciones
de la disponibilidad de alto ni'el de 'igilancia o unidades de cuidado intermedio apropiado para los pacientes con
ma&or riesgo de complicaciones. )ebido a la insuficiencia respiratoria es la principal ra$n de retrasos en la
transferencia a la unidad de cuidados intensi'os% unidades de 'igilancia simples cardacos no cumple con los
criterios para una unidad de seguimiento de alto ni'el para los pacientes con !A" gra'e. 7no de los determinantes
m*s importantes de la necesidad de la unidad de cuidados intensi'os atencin es la presencia de enfermedades
crnicas concomitantes 6;@->28. Sin embargo% apro,imadamente un tercio de los pacientes con !A" gra'e eran
pre'iamente sanos 6>18.

El fundamento para definir especficamente !A" gra'e es 9-foldD

' "olocacin adecuada de los pacientes optimi$a el uso de los limitados recursos de la 7"I.

' Traslado a la 7"I por insuficiencia respiratoria retardada o retraso en la aparicin de shoc? s+ptico se asocia con
una ma&or mortalidad

>9.A pesar de la agude$a de bajo ingresos en 7"I ocurren% la principal preocupacin es la admisin inicial a la
unidad m+dica general% con posterior traslado a la 7"I. .asta un 9<G de los pacientes con !A" que requieren
ingreso en 7"I finalmente fueron admitidos inicialmente para un entorno no-7"I 6><8. 5uchas retraso en las
transferencias a la 7"I representan r*pidamente una neumona progresi'a que no es e'idente en la admisin. Sin
embargo% algunos tienen halla$gos sutiles% como los incluidos en los criterios de menor importancia en el cuadro
9% que puedan justificar la ad-misin directa a la 7"I.

' La distribucin de etiologas microbianas difiere de la de la (A" en general 6>;->C8% con importantes
consecuencias para las pruebas de diagnstico & empricos opciones antibiticas.E'itacin de la terapia
antibitica inapropiada tambi+n ha sido tan asociado con una menor mortalidad 6@A% @/8.

' Los pacientes con "A( apropiado para el tratamiento inmunomodulador debe ser identificado.La respuesta
inflamatoria sist+mica / criterios de sepsis gra'e tpicamente utili$adas por los medicamentos gen+ricos sep-

ensa&os sis puede no ser adecuada cuando se aplica especficamente a !A" gra'e 6@28. (or ejemplo% los
pacientes con neumona lobar unilateral puede tener hipo,emia gra'e suficiente para cumplir los criterios de
lesin pulmonar aguda% pero no tienen una respuesta sist+mica.

Iarios criterios se han propuesto para definir !A" gra'e. La ma&ora de las series de casos han definido simplemente
como la (A" que requiere ingreso en la 7"I. Los criterios objeti'os para identificar a los pacientes de la 7"I
Ta"la 61 Criterios de se'eridad para la Ne!monia Ad&!irida en la Com!nidad

)riterios menores
a

La recuencia respiratoria
5
67 respiraciones 4 min
0a8 9 4 :i8 9 ratio
5
9;7

Iniltrados multilo!ares

La conusin 4 desorientacin <remia &5<N nivel, 97 m, 4 dL(

)
leucopenia &recuento de leucocitos,$*777 clulas 4 mm
6(
trom!ocitopenia &recuento de plaquetas,$#77.777
clulas 4 mm
6(
La hipotermia &temperatura corporal,$6=( )

La hipotensin que requiere reanimacin con lquidos a,resivos criterios principales

3entilacin mecnica invasiva

El choque sptico con necesidad de vasopresores

1 NOTA 5<N, nitr,eno de urea en san,re, 0a8 9 4 :i8 9, presin arterial de o.,eno 4 raccin de o.,eno inspirado, >5), ,l!ulos
!lancos.

un
8tros criterios a tener en cuenta son la hipo,lucemia &en pacientes dia!ticos(, alcoholismo a,udo 4 a!stinencia del alcohol,
hiponatremia, acidosis meta!lica ine.plica!le o nivel elevado de lactato, cirrosis - asplenia.

!
La necesidad de ventilacin no invasiva puede sustituir a una recuencia respiratoria # 67 respiraciones 4 min o una 0a8 9 4 :i8 9 ratio
de$9;7.

c
)omo resultado de la ineccin por s sola.


admisin inclu&en la definicin inicial de la !A" gra'e ATS 6<8 & su modificacin posterior 6;% @28% los criterios
"73: 61C% 9<8% & (SI gra'edad clase I o II & I# 6928. Sin embargo% ninguno de estos criterios ha sido 'alidado
de manera prospecti'a para la decisin de ingreso en la 7"I. 3ecientemente% estos criterios fueron retro-ti'amente
e'aluados en una cohorte de pacientes con !A" ingresados en la 7"I 6;18. Todos resultaron ser a la 'e$ mu&
sensible & especfica en relacin con la decisin original clnica para admitir a la 7"I. Las re'isiones de los
criterios o criterios alternati'os fueron% por lo tanto% recomend.

(ara los criterios re'isados% la estructura de los criterios modificados de la ATS para !A" gra'e fue retenida 6;8.
Los 2 principales criterios% la 'entilacin mec*nica con intubacin endotraqueal & el shoc? s+ptico que requieren
'asopresores son indicaciones absolutas para la ad-misin a la 7"I.

(or el contrario% la necesidad de ingreso en la 7"I es menos straightfor hacia adelante para los pacientes que no
cumplen los criterios m*s importantes. Sobre la base de las caractersticas de funcionamiento publicados de los criterios%
no solo conjunto de criterios menores es adecuado para definir !A" gra'e. Tanto los criterios de la ATS menores 6><8 &
los criterios "73: 69<8 tienen 'alide$ al predecir qu+ pacientes tener un ma&or riesgo de muerte. (or lo tanto% los
criterios de la ATS menores & las 'ariables "73: se inclu&eron en los nue'os criterios propuestos menores tabla 9#.
Edad% por s mismo% no se consider un factor adecuado para la toma de admisin en la 7"I% pero el resto de los criterios
"73:-;< 69<8 se mantu'ieron como criterios menores con la e,cepcin de hipotensin que requiere 'asopresores como
un criterio importante#. En lugar de los complejos criterios de confusin en los estudios "73: originales% la definicin de
confusin debe ser de nue'a aparicin desorientacin en persona% lugar o tiempo.

S1@ 2007:44 CID (Suppl 2) 5andell et al.
Tres criterios menores adicionales fueron agregados.La leucopenia recuento de glbulos !lancos,$9AAA c+lulas /
mm
1#
resultantes de la (A" siempre ha sido asociado con el e,ceso de mortalidad% as como con un ma&or riesgo
de complicaciones tales como el sndrome de insuficiencia re-spirator& S)3A# 6>>% >C% @1-@>8.Ade-m*s%
leucopenia se 'e no slo en la enfermedad neumoccica bacteri+mica% sino tambi+n en gram-negati'o de la (A"
6@@% @C8. "uando leu-?openia ocurre en pacientes con un historial de abuso de alcohol% las manifestaciones ad'ersas
del shoc? s+ptico & S)3A puede ser de-tumb*bamos o enmascarados. (or lo tanto% estos pacientes fueron pensados
para beneficiarse de la 'igilancia 7"I. El sistema de coagulacin con frecuencia se acti'a en la (A" & el desarrollo
de la trombocitopenia recuento de plaquetas,$/AA.AAA c+lulas / mm
1#
tambi+n se asocia a un peor pronstico 6@;%
CA-C28..ipotermia no e,posicin la temperatura central,$1; "# tambi+n conlle'a un pronstico ominoso en la (A"
6@1% C18. El comit+ consider que era suficiente justificacin para la inclusin de estos factores adicionales como
criterios menores.

Btros factores asociados con el aumento de la mortalidad por !A" tambi+n fueron considerados% inclu&endo la
ingestin aguda de alcohol & delirium tremens 6>C% @<% C98% la hipoglucemia & h&pergl&ce mia% acidosis metablica
oculto o ele'ados ni'eles de lactato 6C/8% & la hiponatremia 6C<8 . Sin embargo% muchos de estos criterios se
superponen con los seleccionados. 0uturos estudios que 'alidan la propuesta de criterios deben registrar estos
factores tambi+n% para determinar si la adicin o sustitucin mejora el 'alor predicti'o de los criterios propuestos.

"on la adicin de m*s criterios menores% el umbral para la admisin en la 7"I se consider la presencia de al
menos 1 criterios menores% basadas en la asociacin de mortalidad con los criterios de bordillo. Seleccin de 2
criterios parece ser demasiado inespecfica% como se demuestra por las iniciales criterios de la ATS 6<8. Si cada uno
de los criterios es el mismo peso tampoco es clara. (or lo tanto% pro-pecti'a 'alidacin de este conjunto de criterios
es claramente necesario.

RUE7AS DE DIA8N,STICO


C. Adem*s de una constelacin de halla$gos clnicos caracters-ticas% un infiltrado demostrable por
radiografa de tra, o de otra t+cnica de im*genes% con o sin el apo&o de mi-crobiological datos% es necesaria
para el diagnstico de neumona. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

El diagnstico de la (A" se basa en la presencia de caractersticas clnicas seleccionadas por ejemplo% tos% fiebre%
produccin de esputo% & dolor tor*cico pleurtico# & es soportado por formacin de im*genes del pulmn% por lo general
por radiografa de tra,. El e,amen fsico para detectar estertores o sonidos respiratorios bronquiales es un componente
importante de la e'aluacin% pero es menos sensible & especfica que las radiografas de tra, 6C;8. Ambas caractersticas
clnicas & el e,amen fsico halla$gos pueden no e,istir o alterada en los pacientes de edad a'an$ada. Todos los pacientes
deben ser e,aminados por o,imetra de pulso% lo que puede indicar tanto
la presencia de neumona en pacientes sin signos e'identes de neumona e hipo,emia insospechada en los pacientes
con neumona diagnosticada 692% C>% C@8.

7na radiografa de tra, es necesaria para la e'aluacin rutinaria de los pacientes que son propensos a tener neumona%
para establecer el diagnstico & para a&udar en la diferenciacin de la (A" a partir de otras causas comunes de la tos & la
fiebre% tales como la bronquitis aguda. (echo ra-diographs a 'eces son Ftiles para sugerir que el agente etiolgico%
pronstico% diagnsticos alternati'os% & las condiciones asociadas-ciones. En raras ocasiones% la radiografa de tra,
admisin est* claro% pero el aspecto t,ico del paciente sugiere m*s de bronquitis. Las tomografas computari$adas
pueden ser m*s sensibles% pero la significacin clnica de estos halla$gos cuando los halla$gos de la radiografa es
negati'a no est* claro 6CC8. (ara los pacientes que est*n hospitali$ados por sospecha de neumona% pero que tienen
resultados negati'os en la radiografa de tra,% puede ser ra$onable para tratar su condicin presuntamente con
antibiticos & repetir la imagen en 29-9@ h.

Los estudios microbiolgicos pueden apo&ar el diagnstico de neumona debida a un agente infeccioso% pero las
pruebas de rutina son con frecuencia falsamente negati'o &a menudo son inespecficos. 7n antecedente de 'iaje
reciente o e,posicin end+mica% si habitualmente buscada% puede identificar posibles etiologas especficas que de
otro modo sera inesperado como causa de la (A" '+ase el cuadro @# 6/AA8.

Recomendado para las r!e"as de Dia#nstico Etiolo#%a

/A. Los pacientes con !A" debe ser in'estigado por los agentes patgenos especficos que pudieran alterar
significati'amente est*ndar emprica# las decisiones de gestin% cuando la presencia de estos patgenos se
sospecha sobre la base de indicios clnicos & epidemiolgicos. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia II#.

La necesidad de pruebas de diagnstico para determinar la etiologa de la !A" se puede justificar desde 'arias
perspecti'as. La ra$n principal de este ensa&o no es si los resultados 'a a cambiar la gestin de antibitico para un
paciente indi'idual. El espectro de anti-bitico terapia puede ampliarse% estrechado% o completamente al-cados sobre la
base de pruebas de diagnstico. La alteracin en la terapia que es potencialmente m*s beneficioso para el indi'iduo es un
es-calation o el interruptor de la pauta emprica habitual a causa de patgenos inusuales por ejemplo% los hongos
end+micos o Mycobacterium tu-berculosis) o problemas de resistencia a los antibiticos.:road emprico cober-tura% como
la recomendada en estas directrices% no proporcionara el tratamiento ptimo para ciertas infecciones% tales como la
psitacosis o tularemia. Aumento de la mortalidad 6@A8 & un aumento del riesgo de fracaso clnico 6@/% /A/8 son m*s
frecuentes con el tratamiento antibitico inadecuado. Eestin de los anti-biticos inicial falla se facilita mucho el
diagnstico etiolgico en la admisin. )e la escalada o el estrechamiento de la terapia antibitica sobre la base de pruebas
de diagnstico es menos probable que disminu&a una en-

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S1C
Tabla <. 2as indicaciones cl%nicas para las pr!e"as de dia#nstico m3s e4tensas1

San,re Esputo Legionella Neumococo
Indicaciones cultura. cultura.
?7@?47@
?#@0rue!a de
Aceptacin de
<suario &<A+
por sus si,las
en in,ls(?4#@
?7@?47@?#@0rue!a
de Aceptacin de
<suario &<A+ por
sus si,las en
in,ls(?4#@ 8tro

<nidad de cuidados intensivos admisin A A A A A
un
El incumplimiento de la terapia de
anti!itico am!ulatorio A A A
Iniltrados cavitarios A A A
!
Leucopenia A A
A!uso de alcohol Activo A A A A
Enermedad heptica crnica ,rave A A
8!structiva severa 4 enermedad pulmonar
estructural A
Asplenia &anatmica o uncional( A A
3ia/e reciente &en los Bltimos 9 semanas( A A
c
Legionella 2esultado positivo <A+ A
d
NA
2esultado positivo <A+ neumoccica A A NA
Derrame pleural A A A A A
e


Tenga en "uentaDNA, no aplica!le, prue!a <A+, ant,eno urinario.
un
Aspirado endotraqueal si intu!ado, posi!lemente !roncoscopia o lavado !roncoalveolar non!ronchoscopic.

!
Los cultivos de hon,os - la tu!erculosis.

c
3er ta!la C para ms detalles.

d
1edios especiales para Legionella.
e
+oracocentesis - cultivo de lquido pleural.

di'idual riesgo de muerte% pero puede disminuir el costo% efectos ad'ersos de medicamentos% & la presin de la
resistencia a los antibiticos.

Algunos diagnsticos etiolgicos tienen importantes im-plicaciones epidemiolgicos% como la documentacin del
sndrome respiratorio agudo se'ero SA3S#% la gripe% la enfermedad del legionario% o agentes de bioterrorismo. Las
pruebas de diagnstico para estas infecciones pueden afectar no slo al indi'iduo sino tambi+n a muchas otras personas.
Aunque la etiologa de la neumona que deban ser reportadas a las autoridades de salud pFblica 'aran en cada estado% en
general% los reglamentos de salud de la ma&ora de los estados requieren que se reporten de legionelosis% el SA3S% la
psitacosis% la influen$a a'iar .<!/#% & posibles agentes de bioterrorismo peste% la tularemia & *ntra,#. Adem*s%
especfico de diagnstico de prueba & a'iso son importantes para casos de neumona de cualquier etiologa piensa que es
parte de un grupo o causadas por patgenos no end+micas en el *rea.

.a& tambi+n ra$ones sociales para alentar a las pruebas de diagnstico. Las recomendaciones de antibiticos en
los presentes lineamientos se basan en los resultados del culti'o & patrones de sensibilidad de los pacientes con
diagnsticos positi'os etiolgicos 6/A28. Sin la informacin acumulada disponible a partir de estos resultados de los
culti'os% la e'olucin de la resistencia a antibiticos son m*s difciles de rastrear & empricos recomendaciones
antibiticos tienen menos probabilidades de ser e,acta.

La des'entaja principal de e,tensas pruebas de diagnstico de todos los pacientes con "A( es el costo% que es
accionado por la mala calidad de las muestras de la ma&ora de esputo microbiolgicos & el bajo rendimiento de los
resultados de culti'os positi'os en muchos grupos de pacientes con "A(. 7na clara necesidad de mejorar las
pruebas de diagnstico en la (A"% lo m*s probable utili$ando la metodologa molecular en lugar de la cultura% ha
sido reconocido por los Institutos !acionales de Salud 6/A18.

La relacin costo-beneficio es aFn peor cuando la terapia antibitica
no es eficiente cuando sea posible 6/A9% /A<8 o cuando inapropiada escalada se produce 6C<8. En la pr*ctica clnica% el
estrechamiento de la terapia antibitica es% por desgracia% poco comFn% pero el comit+ recomienda esta pr*ctica como
mejor medicina. La posi-bilidad de "A( polimicrobianas & el beneficio potencial de la terapia de combinacin para la
neumona neumoccica bacteri+mica han complicado la decisin de reducir la terapia con antibiticos. Los retrasos en el
inicio de la terapia con antibiticos que se deri'an de la necesidad de obtener muestras% las complicaciones de
diagnsticos in'asi'os procedi-mientos% & que no sean necesarios cambios de antibiticos & pruebas adicionales de falsos
positi'os en las pruebas tambi+n son consideraciones importantes.

La recomendacin general del "omit+ es fomentar en+rgicamente las pruebas de diagnstico cuando el resultado
es probable que la gestin del cambio antibitico indi'idual. (ara otros pacientes con !A"% las recomendaciones
para las pruebas de diagnstico se centran en pacientes en los que se piensa que el rendimiento diagnstico para el
ma&or. Estas dos prioridades a menudo se superponen. 3ecomendaciones para los pacientes en los que est*
indicada la prueba de diagnstico de rutina por las ra$ones mencionadas figuran en el cuadro <. )ebido al +nfasis
en la rele'ancia clnica% una 'ariedad de pruebas de diagnstico que pueden ser ac-cura pero los resultados de los
cuales no est*n disponibles en una 'entana de tiempo para permitir decisiones clnicas se recomienda ni discutido.


//. E,*menes diagnsticos de rutina para identificar a un diagnstico etiolgico son opcionales para los
pacientes ambulatorios con !A". 5oderado recomendacin% el ni'el de e'idencia III#.

Estudios retrospecti'os sobre el tratamiento ambulatorio "A( suelen mostrar que las pruebas de diagnstico para
definir un patgeno etiolgico se reali$a con poca frecuencia% pero la ma&ora de los pacientes les 'a bien con E5(I3-

' S9A 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.
tratamiento antibitico ical 692% /A;8.Las e,cepciones a esta regla general puede aplicarse a algunos patgenos
importantes por ra$ones epidemiolgicas o de las decisiones de gestin. La disponibilidad de los r*pidos de punto de
cuidado de las pruebas de diagnstico% el tratamiento especfico & quimio-pre'encin% & la importancia epidemiolgica
hacer influen$a prueba-cin la m*s lgica. La influen$a se sospecha a menudo sobre la base de los sntomas tpicos
durante la estacin apropiada en presencia de una epidemia. Sin embargo% el 'irus respiratorio sincitial I3S# puede
causar un sndrome similar & a menudo ocurre en el escenario clnico misma 6/A>8. Las pruebas r*pidas de diagnstico
puede estar indicada cuando el diagnstico es incierto & que la influen$a A distinti'o de la influen$a : es importante para
las decisiones terap+uticas.

Btras infecciones que son importantes para 'erificar con los estudios de diagnstico% debido a las implicaciones
epidemiolgicas o bien porque requieren la inter'encin terap+utica Fnicos est*n SA3S & la gripe a'iar .<!/#% la
enfermedad causada por agentes infecciosos% Legionella bioterrorismo% adquirida en la comunidad 53SA "A-
53SA# infeccin% M. infeccin por tuberculosis o infeccin por hongos end+micos.Los intentos de establecer un
diagnstico etiolgico tambi+n son apropiadas en casos seleccionados asociados a los brotes% los factores de riesgo
especficos o presentaciones atpicas.

/2. (re-tratamiento de muestras de sangre para la cultura & una muestra de esputo e,pec-torated para
tincin & culti'o en pacientes con tos producti'a# se debe obtener de hos-pitali$ed pacientes con las
indicaciones clnicas que figuran en el cuadro <% pero son opcionales para los pacientes sin estas
condiciones . 3ecomendacin moderada% ni'el de e'idencia I#.

/1. (retratamiento tincin de Eram & culti'o de esputo e,pectorado se debe reali$ar slo si de buena calidad
espec-imen se pueden obtener medidas de calidad & rendimiento de recoleccin% transporte & procesamiento de las
muestras se pueden cumplir. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia II#.

/9. Los pacientes con !A" gra'e% tal como se define m*s arriba% debera por lo menos haber tomas de
sangre para culti'o% pruebas de orina para un tigen-Legionella pneumophila & S. pneumoniae reali$ado% & las
muestras de esputo e,pectorado para culti'o.En los pacientes intubados% un tubo endotraqueal como pirata de
la muestra debe ser obtenida. 5oderado recomendacin% ni'el de e'idencia II#.

El ensa&o controlado aleatori$ado slo de la estrategia de diagnstico en el (A" ha demostrado ninguna diferencia
estadsticamente significati'a en la tasa de mortalidad entre los pacientes o LBS patgeno que reciben terapia dirigida &
los pacientes que recibieron terapia emprica 6/A@8. Sin embargo% el patgeno terapia dirigida se asoci con una menor
mortalidad entre el peque=o nFmero de pacientes ingresados en la 7"I. El estudio se reali$ en un pas con una baja
incidencia de resistencia a los antibiticos% lo que puede limitar su aplicabilidad a las *reas con ma&ores ni'eles de
resistencia. Los efectos ad'ersos fueron significati'amente m*s frecuentes en el grupo de terapia emprica% sino
puede haber sido Fnica para la eleccin especfica de antibiticos eritromicina#.

La ausencia de beneficio global en este ensa&o no debe interpretarse como una falta de beneficio para un paciente
indi'idual. (or lo tanto% la reali$acin de pruebas de diagnstico nunca es incorrecta o una 'iolacin de la norma de
cuidado. Sin embargo% la informacin de estudios de cohortes & estudios de obser'acin puede ser utili$ado para
definir grupos de pacientes en los que se aumenta el rendimiento diagnstico. Los grupos de pacientes en los que
est* indicada la prueba de diagnstico de rutina & las pruebas recomendadas figuran en el cuadro <.

Los cultios de sangre. "ulturas (re-tratamiento de la sangre arroj resultados positi'os para un patgeno
probable en el <G -/9G en grandes series de pacientes no seleccionados ingresados por !A" 6/A9% /A<% /AC - ///8.
El rendimiento de los culti'os de sangre es% por lo tanto% relati'amente baja aunque es similar a los rendimientos en
otras infecciones gra'es#% &% cuando se anali$an las decisiones de gestin% el impacto de los culti'os de sangre pos-
ti'o es menor 6/A9% /A<8. El culti'o de sangre m*s comFn aislar en todos los estudios de la (A" es S. pneumoniae.
(or-que este organismo bacteriano es siempre considerado como el patgeno m*s probable% positi'os resultados de
los culti'os de sangre no han dado lugar sin duda a mejorar los resultados o mejoras en la seleccin de antibiticos
6/A<% //28. 0alsos positi'os resultados de los culti'os de sangre se asocia con una estancia hospitalaria prolongada%
posiblemente relacionada con cambios en la gestin basada en los resultados preliminares que muestran cocos
gram-positi'os% que finalmente resultan ser los estafilococos coagulasa negati'os 6C<% /AC8. Adem*s% los resultados
falsos positi'os de culti'o de sangre han lle'ado a un uso significati'amente m*s 'ancomicina 6C<8.

(or estas ra$ones% los culti'os de sangre son opcionales para todos los pacientes hos-pitali$ed con (A"% pero se
debe reali$ar de forma selecti'a tabla <#. El rendimiento de hemoculti'o positi'o se reduce a la mitad por el
tratamiento antibitico pre'io 6C<8. (or lo tanto% cuando se reali$a% las muestras para culti'o de sangre deben
obtenerse antes de la administracin de antibiticos. Sin embargo% cuando mFltiples factores de riesgo para la
bacteriemia est*n presentes% los resultados de culti'o de sangre despu+s de la iniciacin de la terapia con
antibiticos es toda'a positi'a en hasta el /<G de los casos 6C<8 & son% por lo tanto% toda'a se justifica en estos
casos% a pesar del menor rendimiento.

El m*s fuerte indicacin de los hemoculti'os es !A" gra'e. Los pacientes con !A" gra'e tienen m*s
probabilidades de estar infectados con patgenos distintos de S. pneumoniae, inclu&endo S. aureus, P. aeruginosa
y otros bacilos gram-negati'os 6>>-@A% C<% //1% //98.5uchos de los factores predicti'os de hemoculti'o positi'o
6C<8 se superponen con factores de riesgo para !A" gra'e tabla 9#. (or lo tanto% los hemoculti'os son
recomendados para todos los pacientes con !A" gra'e% debido a la ma&or produccin% la ma&or posibilidad de la
presencia de patgenos que no est*n cubiertos por el usual tratamiento antibitico emprico% & el ma&or potencial
para afectar anti-biticos gestin.

Los culti'os de sangre tambi+n se indican cuando los pacientes tienen un defecto de acogida en la capacidad de limpiar
bacteremia-por ejemplo% como resultado

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S9/
deficiencias de asplenia o complemento.Los pacientes con enfermedad hep*tica crnica tambi+n tienen m*s
probabilidades de tener bacteriemia con "A( 6C<8. Leucopenia tambi+n est* asociada con una alta incidencia de
bacteriemia 6>C% C<8.

%uestra del tracto respiratorio tincin de &ram ! cultio.

El rendimiento de los culti'os de esputo bacterianas es 'ariable & fuertemente influenciada por la calidad de todo el
proceso% inclu&endo spec-imen recogida% transporte% procesamiento r*pido% el uso satisfactorio de criterios
citolgicos% ausencia de terapia con antibiticos antes% & habilidad en la interpretacin. El rendimiento de S.
pneumoniae, por ejemplo% es slo el 9AG -<AG de los culti'os de esputo de los pacientes con bac-teremic neumona
neumoccica en estudios reali$ados hace unas d+cadas 6//<% //;8.7n estudio m*s reciente de /AA casos de
neumona neumoccica bacteri+mica encontr que esputo Spec-imens no se presentaron en el 1/G de los casos &
fueron ju$gados como inadecuados en otro /;G de los casos 6//>8. "uando los pacientes re-cei'ing antibiticos
durante # 29 h fueron e,cluidos% la tincin de Eram mostr neumococos en el ;1G de las muestras de esputo &
resultados de los culti'os fueron positi'os en el @;G.(ara los pacientes que no haban recibido antibiticos que% la
tincin de Eram fue ledo por ser compatible con neumococos en el @AG de los casos% & los resultados del culti'o
de esputo fueron positi'os en el C1G.

Aunque ha& informes fa'orables de la utilidad de la tincin de Eram 6//@8% un meta-an*lisis mostr un bajo
rendimiento% teniendo en cuenta el nFmero de pacientes con muestras adecuadas & los resultados definiti'os 6//C8.
)atos recientes muestran que una muestra adecuada con un morfotipo predominante en la tincin de Eram se
encontr en el /9G de /;;C pacientes hospitali$ados con !A" 6/2A8. Las puntuaciones m*s altas (SI no predijo un
ma&or rendimiento. Sin embargo% una tincin de Eram positi'o fue altamente predicti'o de un resultado de culti'o
positi'o posterior.

El beneficio de una tincin de Eram de esputo es% por lo tanto% 2-fold. En primer lugar% se ampla la cobertura
emprica inicial para etiologas menos comunes% tales como la infeccin con S. aureus u organismos gram-
negati'os.Esta indicacin es probablemente el m*s importante% porque 'a a conducir a una terapia antibitica
menos inapropiado. En segundo lugar% se puede 'alidar los resultados de esputo posteriores cultura.

El cuarenta por ciento o m*s de los pacientes son incapaces de producir cualquier esputo o para producir esputo
de una manera oportuna 6/A@% /2A8. El rendimiento de los culti'os es mucho ma&or con los aspirados
endotraqueales% muestreo broncoscpico% o la aguja transtor*cica como-piratas 6/2A-/2;8% aunque las muestras
obtenidas despu+s de la iniciacin de la terapia con antibiticos no son confiables & deben ser interpretados con
cuidado 6/2A% /2>% /2@8. La interpretacin se mejora con culti'os cuantitati'os de las secreciones respiratorias de
cualquier fuente esputo% las aspiraciones traqueales & aspiraciones broncoscopia# o por la interpretacin sobre la
base de los resultados del culti'o semicuantitati'o 6/22% /21% /2C8. )ebido a la influencia significati'a sobre el
rendimiento diagnstico & la rentabilidad% la atencin cuidadosa a los detalles de la manipulacin de las muestras &
el procesamiento son fundamentales si esputo culturas se obtienen.
)ebido a que los mejores ejemplares de recogida & tratamiento ser* lo tanto se administran antibiticos% el tiempo para
considerar la obtencin de e,-pectorated muestras de esputo de pacientes con factores que se enumeran en el cuadro < es
antes de la iniciacin de la terapia con antibiticos. 7na 'e$ m*s% la mejor indicacin de las culturas m*s amplias 'as
respiratorias es !A" gra'e. Tincin de Eram & culti'o de aspirado endotraqueal de pacientes intubados con !A"
producir resultados diferentes a los de esputo e,pectorado no-7"I los pacientes 6>;% /2A8. 5uchos de los patgenos en el
espectro m*s amplio microbiolgica de !A" gra'e no se 'en afectadas por una sola dosis de antibiticos% a diferencia de
S. pneumoniae. Adem*s% un aspirado endotraqueal no requiere la cooperacin del paciente% es claramente una menor
respiratorio tracto muestra% & es menos probable que est+n contaminados por los coloni$adores orofarngeas. "oloni$acin
traqueal nosocomial no es un problema si la muestra se obtiene inmediatamente despu+s de la intubacin. (or lo tanto% la
cultura & la tincin de Eram del aspirado endotraqueal se recomiendan para pacientes intubados por !A" gra'e. Ade-m*s
a las culturas de rutina% una peticin especfica para el culti'o de re-spirator& secreciones de le'adura carbn tamponado
e,traer agar para aislar especies de Legionella pueden ser Ftiles en este subgrupo de pacientes con !A" gra'e en las
$onas donde la Legionella es end+mica% as como en los pacientes con antecedentes de 'iaje reciente 6/1A8.

El hecho de que un resultado tracto respiratorio culti'o es negati'o no significa que no tiene ningFn 'alor. 0alta de
deteccin de S. aureus bacilos gram-negati'as o en muestras de buena calidad es fuerte e'idencia en contra de la
presencia de estos patgenos."recimiento inhi-bicin por los antibiticos es menor con estos patgenos que con S.
pneumoniae, pero los especmenes obtenidos de iniciacin de la terapia con antibiticos son m*s difciles de interpretar%
con la posibilidad de coloni$acin.!eumona necroti$ante o ca'itaria es un riesgo para la infeccin por "A-53SA% & las
muestras de esputo se debe obtener en todos los casos. Eram negati'o mancha & los resultados del culti'o debe ser
adecuado para retener o suspender el tratamiento para la infeccin por 53SA.

E(B" gra'e & el alcoholismo son los principales factores de riesgo para la infeccin en con P. aeruginosa &
otros patgenos gram-negati'as 6/1/8.7na 'e$ m*s% la tincin de Eram & culti'o de una adecuada muestra de
esputo suelen ser suficientes para e,cluir la necesidad de una cobertura emprica de estos patgenos.

El culti'o de esputo en pacientes con sospecha de enfermedad del legionario es importante% &a que la identificacin de
las especies de Legionella implica la posibilidad de una fuente ambiental a que otros indi'iduos susceptibles pueden estar
e,puestos.:rotes locali$ados comunitarios de legionelosis puede ser reconocido por los m+dicos o los departamentos
locales de salud debido a que 2 pacientes pueden ser admitidos en el mismo hospital. Sin embargo% los brotes de
legionelosis asociado a hoteles o cruceros 6/12-/198 rara 'e$ son detectados por los m+dicos indi'iduales% porque los
'iajeros normalmente se dispersan desde la fuente de infeccin antes de desarrollar los sntomas. (or lo tanto% una historia
de 'iaje debe ser buscado acti'amente de los pacientes con !A"% & Legionella test-cin debe ser reali$ada por aquellos
que han 'iajado en el 2

' S92 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.
semanas antes de la aparicin de los sntomas.(ruebas de antgeno urinario puede ser adecuada para diagnosticar &
tratar a un indi'iduo% pero los esfuer$os para obtener una muestra de esputo para culti'o siguen indicado para
facilitar el seguimiento epidemiolgico. La disponibilidad de un culti'o aislado de Legionella mejora
dram*ticamente la probabilidad de que una fuente ambiental de Legionella pueden ser identificados & remediados
6/1<-/1>8.El rendimiento del culti'o de esputo se incrementa hasta el 91G -<>G cuando se asocia con un resultado
positi'o de la prueba del antgeno urinario 6/1@% /1C8.

Los intentos de obtener una muestra para culti'o de esputo de un paciente con un resultado positi'o en la prueba
de antgeno urinario neumoccico puede estar indicada por ra$ones similares. Los pacientes con tos producti'a &
los resultados positi'os de antgeno urinario de prueba tienen positi'os los resultados del culti'o de esputo en el
9AG -@AG de los casos 6/9A a /918. En estos casos% puede no slo pruebas de sensibilidad confirmar la eleccin
apropiada para el paciente indi'idual% pero los datos importantes con respecto a las tasas locales de la comunidad de
resistencia a antibiticos tambi+n pueden ser adquiridas.

"tras culturas. Los pacientes con derrames pleurales # < cm de altura del pecho en posicin 'ertical sobre un
lateral radiografa 6///8 debera sin dergo toracocentesis para obtener material para la tincin de Eram & culti'o
para bacterias aerobias & anaerobias.El rendimiento de culti'os de lquido pleural es baja% pero el impacto en las
decisiones de gestin es considerable% tanto en t+rminos de eleccin del antibitico & la necesidad de drenaje.

!onbronchoscopic la'ado broncoal'eolar :AL# en el ser'icio de urgencias se ha estudiado en un peque=o ensa&o
aleatori$ado de pacientes intubados con la (A" 6/998. 7n alto porcentaje @>G# de los no broncoscpicas resultados de
los culti'os de :AL fueron positi'os% incluso en algunos pacientes que &a haban recibido su primera dosis de
antibiticos. )esafortunadamente% aspirados traqueales se obtu'ieron de slo un tercio de los pacientes en el grupo de
control% pero todos ellos eran culti'o positi'o. (or lo tanto% no est* claro que los aspirados endotraqueales son inferiores a
:AL nonbronchoscopic. El uso de :AL broncoscpica% esp+cimen protegido cepillado o pulmn transtor*cica como-
piration no se ha estudiado de forma prospecti'a inicial para la gestin de los pacientes con !A" 6/218. Las mejores
indicaciones son para pacientes inmunocomprometidos con neumona o para los pacientes con !A" en los que el
tratamiento fracasado 6/A/% /9<8.

Pruebas de antgeno. (ruebas de antgenos urinarios est*n comercialmente disponibles & han sido aprobados por
los EE.77. 0ood and )rug Administra-cin 0)A# para la deteccin de S. pneumoniae & L. pneumo-phila
serogrupo / 6/1@% /9A% /9;-/9C8.(rueba de antgeno urinario parece tener un ma&or rendimiento diagnstico en los
pacientes con una enfermedad m*s gra'e 6/1C% /9A8.

(ara la neumona neumoccica% las principales 'entajas de las pruebas de antgeno son la rapide$ (~ /< min#% la
sencille$% ra$onable espectro ificit& en los adultos% & la capacidad de detectar la neumona neumoccica despu+s de la
terapia con antibiticos se ha iniciado.Los estudios reali$ados en lts adu muestran una sensibilidad del <AG -@AG & una
especificidad de un CAG 6/9;% /9C% /<A8.Esta es una prueba para la deteccin de atracti'o neumoccica
neumona cuando muestras para el culti'o no se puede obtener de manera oportuna o cuando la terapia con antibiticos &a
se ha iniciado. 5uestras seriadas de pacientes con bacteriemia conocido-mia toda'a positi'o para el antgeno urinario
neumoccico en el @1G de los casos despu+s de 1 das de tratamiento 6/9>8. Las comparaciones con la tincin de Eram
mostrar que estos 2 ensa&os r*pidamente disponibles a menudo no se superponen% conG de concordancia slo 2@ 2< de
@@# entre los pacientes cuando los resultados de las dos pruebas fueron positi'as 6/9A8.Slo ~ <AG de :ina,
neumoccicas urinarias positi'as al antgeno pacientes pueden ser diagnosticados por m+todos con'encionales 6/9A%
/<A8.)es-'entajas inclu&en el costo l& apro,imadamente O 1A por muestra#% al-aunque esto se 'e compensado por el
aumento de diagnsticos relacionados con el grupo basado en el reembolso de codificacin para la neumona
neumoccica% & la falta de un organismo para las pruebas de sensibilidad in 'itro.Los resultados falsos positi'os se han
'isto en ni=os con enfermedades crnicas respiratorias enfermedades que est*n coloni$adas con S. pneumoniae 6/</8 & en
pacientes con un episodio de "A( dentro de los 1 meses anteriores 6/<28% pero no parece ser un problema significati'o en
los pacientes coloni$ados con E(B" 6/9A% /<28.

(ara Legionella, 'arios ensa&os de antgenos urinarios est*n disponibles% pero todo slo detectar L. pneumophila
serogrupo /.Aunque representa serogrupo particulares para el @AG -C<G de los casos adquiridos en la comunidad de
legionelosis 6/1@% /<18 en muchas *reas de Am+rica del !orte% otras especies & serogrupos predominantes en lugares
especficos 6/<9% /<<8. Estudios anteriores de la cultura demostrado la legionelosis indican una sensibilidad del >AG -CAG
& una especificidad de casi el CCG para la deteccin de L. pneumophila se-rogroup /.La orina es positi'a para el antgeno
en el da / de la enfermedad & continFa siendo positi'o para semana 6/1@% /<A8.

El principal problema con la deteccin de antgeno urinario bacteriana es si las pruebas permiten reducir
antibitico emprico de la terapia con un agente Fnico especfico. Los recomendados regmenes antibiticos
empricos cubrir* tanto de estos microorganismos. Los resultados de un peque=o estudio obser'acional sugieren
que el tratamiento con un macrlido por s solo es adecuado para los pacientes hospitali$ados con !A" que dan
positi'o para L. antgeno urinario pneumophila 6/<;8.Se necesita m*s in'estigacin en esta *rea.

(or el contrario% las pruebas r*pidas de deteccin del antgeno de la gripe% que tambi+n puede proporcionar un
diagnstico etiolgico dentro de /<-1A minutos% puede lle'ar a la consideracin de la terapia anti'iral. 3endimiento de la
prueba 'ara de acuerdo con el ensa&o utili$ado% la edad tipo de muestra% duracin de la en-fermedad% & el paciente. La
ma&ora muestran una sensibilidad del <AG & el >AG en adultos & una especificidad cercana al /AAG 6/<>-/<C8. Ientajas
inclu&en la alta especificidad% la capacidad de algunos ensa&os para distinguir entre la influen$a A & :% la rapide$ con la
que los resultados se pueden obtener% el uso posiblemente reducido de agentes anti-bacterianos% & la utilidad de establecer
este diagnstico para epidemiolgico efectos% especialmente en pacientes hospitali$ados que requieran precauciones de
control de infecciones. Las des'entajas inclu&en el costo alrededor de O 1A por muestra#% las altas tasas de resultados
falsos negati'os% falsos positi'os ensa&os con adeno'irus

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S91

infecciones% & el hecho de que la sensibilidad no es superior al juicio clnico de los pacientes con sntomas tpicos
du-rante una epidemia de gripe 6/<>% /<@% /;A8.

(ruebas de anticuerpos fluorescentes directos est*n disponibles para la influen$a & IS3 & requieren
aproximadamente 2 h.(ara 'irus de la gripe% t +l sensibilidad es mejor que con los ensa&os de punto de
cuidado @<G -C<G#.Ellos detectar subtipos de animales tales como .<!/ &% por lo tanto% puede ser preferido para
pacientes hospitali$ados 6/;/% /;28. (ara 3SI% las pruebas de anticuerpos fluorescentes directos son tan insensibles
sensibilidad% 2AG - 1AG# en adultos que rara 'e$ son de 'alor 6/;18.

$guda en fase de pruebas serolgicas. El est*ndar para el diagnstico de la infeccin por patgenos m*s
atpicos% inclu&endo hlamy-dophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae & Legionella spp e,cepto L.
pneumophila, se basa en pruebas serolgicas aguda & con'aleciente con-fase.La ma&ora de los estudios utili$an
una prueba serolgica microim-inmunofluorescencia% pero esta prueba muestra pobres re-producibilidad 6/;98.
Tratamiento de los pacientes sobre la base de una Fnica fase aguda ttulo es poco fiable 6/;<8% & tratamiento
antibitico inicial se completar* antes de que el menor perodo de tiempo para comprobar una muestra de la fase
con'aleciente.

PCR. 7na nue'a prueba de ("3 :) (robeTec ET Legionella pneumo-phila! :ecton )ic?inson# que detectar* todos
los serotipos de L. pneumophila en el esputo est* aprobado por la 0)A% pero e,ten-si'a e,periencia clnica publicada es
insuficiente.La ma&ora de los reacti'os de ("3 para otros patgenos respiratorios e,cepto las especies de
Mycobacterium) son Lde cosecha propiaL% con los requisitos de uso basado en el cumplimiento con los criterios del
!""LS para la 'alide$ analtica 6/;;8.)e-pese a la creciente utili$acin de estas pruebas para patgenos atpicos 6/;>%
/;@8% un e,amen reali$ado en 2AA/ por los "entros para el "ontrol & (re'encin de Enfermedades ")"# de los ensa&os
de diagnstico para la deteccin de . pneumoniae se indica que% de los /@ reacti'os de la ("3% slo 9 cumplieron con
los criterios para una prueba 'alidada 6/;;8.Los criterios diagnsticos definidos en esta re'isin son particularmente
importantes para su uso en estudios prospecti'os de la (A"% &a que los informes anteriores se utili$aron criterios m*s
liberales% que se tradujo en tasas e,ageradas. (ara SA3S% 'arios ensa&os de ("3 se han desarrollado% pero estas pruebas
son insuficientes debido a la alta tasa de falsos negati'os en los ensa&os de las fases tempranas de la infeccin 6/;C% />A8.

Tratamiento con anti"iticos

7n objeti'o importante de la terapia es la erradicacin del microorganismo infectante% con una resolucin resultante de la
enfermedad clnica. "omo tal% antimicrobiano-crobials son la base del tratamiento. Seleccin del f*rmaco adecuado
depende del patgeno causal & su susceptibilidad antibitica sos. !eumona aguda puede estar causada por una amplia
'ariedad de patgenos tabla ;#. Sin embargo% hasta que los m+todos de diagnstico m*s precisas & r*pida est*n
disponibles% el tratamiento inicial para la ma&ora de los pacientes siguen siendo empricos. 3ecomendaciones para el
tratamiento tabla ># se aplican a la ma&ora de los casos% sin embargo% los m+dicos deben con-sider factores de riesgo
especficos para cada paciente tabla @#. 7n enfoque sindrmico de la terapia bajo el supuesto de que una etiologa
Ta"la 91 2as m3s
com!nes
etiolo#%as de la ad&!irida en la
com!nidad
ne!mon%a1

+ipo de paciente Etiolo,a

Am!ulatorios Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Los virus respiratorios
a
Dospitali"acin &no%<)I( S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Especies de Legionella
Aspiracin
Los virus respiratorios
a
Dospitali"acin &<)I( S. pneumoniae
Staphylococcus aureus
Especies de Legionella
5acilos ,ramne,ativos
H. influenzae


NOTA1 5asado en datos colectivos de estudios recientes E#F#G.I)<, intensivo cuidar la unidad.

una
Inluen"a A - 5, adenovirus, virus sincitial respiratorio, - parainluen"a.


se correlaciona con las manifestaciones clnicas# no es lo suficientemente especfico para predecir con fiabilidad la
etiologa de la !A" 6/>2 a />98. Incluso si una etiologa microbiana se identifica% el debate continFa con respecto a
patgenos especficos de tratamiento% &a que estudios recientes sugieren que la coinfeccin por g+rmenes atpicos como
. pneumoniae, Legionella spp & 'irus# & m*s tradicionales de bacterias 6/2A% /><8.Sin embargo% la importancia de tratar
mFltiples organismos infecciosos no se ha establecido firmemente.

La ma&ora de los antibiticos liberados en las Fltimas 'arias d+ca-das tener una indicacin de la 0)A para la (A"% por
lo que la eleccin de los antibiticos potencialmente abrumadora. Seleccin de regmenes antimicrobianos para terapia
emprica se basa en la prediccin de la patgeno m*s probable s# & el conocimiento de los patrones de susceptibilidad
locales. Las recomendaciones son en general para una clase de antibiticos en lugar de un medicamento especfico% a
menos que los datos de resultado claramente a fa'or de una droga. )ebido a la eficacia global sigue siendo bueno para
muchas clases de agentes% los f*rmacos m*s potentes se da preferencia a causa de su beneficio en la disminucin del
riesgo de la seleccin para resistencia a los antibiticos. Btros factores para la consideracin de los antimicrobianos
especficos inclu&en farmacocin+tica / farmacodin*mica% cumplimiento% seguridad & coste.

2os pat#enos pro"a"les en la AC

Aunque "A( puede ser causada por una mirada de patgenos% un nFmero limitado de agentes son responsables de
la ma&ora de los casos. La aparicin de patgenos recientemente reconocidas% tales como la no'ela

' S99 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.
Tabla >.Recomendado anti"iticos emp%ricos para la ne!mon%a e4tra5ospitalaria1

+ratamiento am!ulatorio

#. Anteriormente uso saluda!le - no de los antimicro!ianos en los Bltimos 6 meses

<n macrlido &recomendacin uerteH nivel I(

Do.-c-cline &recomendacin d!il, evidencia de nivel III(

9. La presencia de comor!ilidades como la crnica del cora"n, los pulmones, el h,ado o la enermedad renal,
dia!etes mellitus, alcoholismo, mali,nan casH asplenia, las condiciones inmunosupresoras o el uso de rmacos
inmunosupresores, o el uso de antimicro!ianos en los Bltimos 6 meses &en cu-o caso, una alternativa de una clase
dierente de!e ser seleccionado(

<na luoroquinolona respiratoria &mo.ilo.acino, ,emilo.acina, levolo.acina o EF;7 m,G( &recomendacin uerteH
nivel I(

A !%lactmico m3s un macrlido &recomendacin uerteH nivel I(

6. En las re,iones con una alta tasa &# 9;I( de la ineccin con alto nivel &1I) #= m, 4 ml( resistente a macrlidos
Streptococcus pneumoniae, considerar el uso de a,entes alternativos mencionados anteriormente en

&9( para los pacientes sin comor!ilidades &moderados recomendacin, nivel de evidencia III(

Los pacientes hospitali"ados, sin tratamiento en la <)I

<na luoroquinolona respiratoria &recomendacin uerteH nivel de evidencia I(

A !%lactmico m3s un macrlido &recomendacin uerteH nivel I(

Los pacientes hospitali"ados, <)I tratamiento

A !%lactmicos &ceota.ima, cetria.ona o ampicilina%sul!actam( m3s a"itromicina &evidencia de nivel II( o una respiratorio
luoroquinolona &nivel de evidencia I( &recomendacin uerte( &para los pacientes alr,icos a la penicilina, una
luoroquinolona respiratoria - a"treonam se recomienda(

0reocupaciones especiales

Si Pseudomonas es una consideracin

<n antineumoccica, antipseudomnica !%lactmicos &piperacilina%ta"o!actam, ceepima, imipenem o meropenem(
adems de la ciprolo.acina o levolo.acina &F;7 m,(

o

Lo anterior !%lactmico ms un amino,lucsido - a"itromicina

o

Lo anterior !%lactmico ms un amino,lucsido - una luoroquinolona antipneu%neumoccica &para pacientes
alr,icos a la penicilina, a"treonam sustituto para arri!a !%lactmicos(

&2ecomendacin moderada evidencia de nivel III(

Si )A%12SA es una consideracin, aJadir vancomicina o line"olid &recomendacin moderada evidencia de
nivel III(

NOTA1 )A%12SA adquirida en la comunidad resistente a la meticilina Staphylococcus aureus-cus, <)I, unidad de cuidados intensivos.

"orona'irus asociado al SA3S 6/>A8% aumenta continuamente el reto de una gestin adecuada.

Tabla ; se enumeran las causas m*s comunes de la (A"% en orden decreciente de frecuencia de ocurrencia &
estratificado por se'eridad de la enfermedad% a ju$gar por el sitio de atencin ambulatorio 's hospitali$ado#. S.
pneumoniae es el patgeno m*s frecuentemente aislado.Btro causas bacterianas inclu&en "aemophilus influen#ae no
tipificable
& Mora$ella catarrhalis, generalmente en pacientes que tienen un-sub&acente enfermedad broncopulmonar% & S. aureus,
especialmente durante un brote de influen$a.Los riesgos de infeccin por Enter-obacteriaceae especies & P. aeruginosa
como etiologa de la (A" son la administracin crnica de esteroides orales o gra'e enfermedad broncopulmonar
sub&acente% el alcoholismo & la terapia antibitica frecuente 6>C% /1/8% mientras que la hospitali$acin reciente definira
casos como ."A(. Las causas menos comunes de neumona inclu&en% pero no se limita a, Streptococcus pyogenes,
%eisseria meningitidis, Pasteurella multocida y ". influen#ae tipo b.

Los organismos LatpicosL% llamado as debido a que no son detectables en la tincin de Eram o culti'able en la norma
bacteriuria ologic medios de comunicacin% inclu&en M. pneumoniae, . pneumoniae, especies Legion-ella, & los 'irus
respiratorios."on la e,cepcin de Le-gionella especies% estos microorganismos son causas comunes de neumona%
especialmente entre los pacientes ambulatorios.Sin embargo% estos Bgens camino-no se identifican con frecuencia en la
pr*ctica clnica% &a que% con algunas e,cepciones% tales como L. pneumophila & el 'irus de la influen$a% ha& e,*menes
especficos% r*pidos% o normali$ados para su deteccin e,istir.Aunque la influen$a sigue siendo la causa predominante
'iral de la !A" en adultos% otros 'irus comFnmente reconocidos inclu&en 3SI 6/A>8% adeno'irus% & 'irus de la
parainfluen$a% as como menos comFn de 'irus% inclu&endo metapneumo'irus humano% herpes sim-ple, 'irus de la
'aricela-$oster 'irus% corona'irus asociado al SA3S% & 'irus del sarampin. En un estudio reciente de pacientes adultos
inmunocompetentes hospitali$ados con !A"% el /@G tena e'idencia de una etiologa 'iral &% en el CG% un 'irus
respiratorio fue el Fnico agente patgeno identificado 6/>;8. Los estudios que inclu&en pacientes ambulatorios encontrar
las tarifas neumona 'iral tan alta como 1;G 6/;>8. La frecuencia de otros agentes etiolgicos% por ejemplo% M.
tuberculosis, hlamy-dophila psittaci psitacosis#% o$iella burnetii fiebre Q#% &ran-cisella tularensis tularemia#%
'ordetella pertussis ferina hongos para la tos#% & end+micas ("istoplasma capsulatum, occi-dioides immitis,
ryptococcus neoformans, & 'lastomyces hom-inis)-est( en gran parte determinado por la configuracin epidemiolgicos
tabla @#% pero rara 'e$ supera el 2G del total de -1G 6//1% />>8.La e,cepcin puede ser hongos end+micos en la
correspondiente distribucin geogr*fica 6/AA8.

La necesidad de una cobertura especfica anaerbica para la (A" est* generalmente sobreestimada. Las bacterias
anaerbicas no pueden ser detectados por t+cnicas de di-agnstico en uso actual. "obertura anaerbica est*
claramente indicada slo en la aspiracin pleuropulmonar cl*sico sndrome en pacientes con antecedentes de
p+rdida de la conciencia como resultado de una sobredosis de alcohol / drogas o despu+s de las con'ulsiones en los
pacientes con enfermedad concomitante gingi'al o trastornos de la motilidad esof*gico. Ensa&os de antibiticos no
han demostrado la necesidad de tratar especficamente estos organismos en la ma&ora de los casos de "A(.
(eque=o 'olumen de aspiracin en el momento de la intubacin debe ser adecuadamente manejado por norma
tratamiento emprico !A" gra'e 6/>@8 & por la alta tensin de o,geno proporcionada por la 'entilacin mec*nica.

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S9<
Tabla @.Epidemiol#icos condiciones : 0 o factores de ries#o relacionados con pat#enos
espec%ficos en la ne!mon%a e4tra5ospitalaria1

)ondicin 0at,eno comBnmente encontrado &s(

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaero!ios orales, Klebsiella
pneumoniae, cinetobacter especies, Mycobacterium
tuberculosis
E08) - 4 o umar Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,

Especies de Legionella, S. pneumoniae, Mora!ella-
carar
rhalis, Chlamydophila pneumoniae
Aspiracin 0at,enos Kram%ne,ativos entricos, anaero!ios orales
A!sceso pulmonar
)A%12SA, anaero!ios orales, neumona Bn,ica
endmica,
M. tuberculosis, mico!acterias atpicas
La e.posicin a los e.crementos de murcila,o o
p/aro Histoplasma capsulatum
La e.posicin a las aves
Chlamydophila psittaci &si las aves de corralL la inluen"a
aviar(
La e.posicin a los cone/os "rancisella tularensis
La e.posicin a los animales de ,ran/a - ,atos
parturientas Co!iella burnetii &ie!re M(
Ineccin por 3ID &antes de tiempo( S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis
Ineccin por 3ID &tarde(
Los a,entes pat,enos enumerados para la ineccin
temprana ms Pneumocys-
tis #iro$ecii, Cryptococcus, Histoplasma, spergillus,
mico!acterias atpicas &especialmente Mycobacterium
%ansasii&, P. aeruginosa, H. influenzae
Dotel o estancia de cruceros en las 9 semanas
previas Especies de Legionella
3ia/ar o residir en el suroeste de los Estados <nidos Coccidioides especies, Hanta$irus
3ia/ar o residir en el sudeste - este de Asia 'ur%holderia pseudomallei, ,ripe aviar, el SA2S
Inluen"a activa en la comunidad Inluen"a, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus,
H. influenzae
+os # 9 semanas con sil!ido o posttussive 'ordetella pertussis
vmitos
Enermedad pulmonar estructural &por e/emplo,
!ronquiectasias(
Pseudomonas aeruginosa, 'ur%holderia cepacia, S.
aureus
)onsumo de dro,as in-ecta!les S. aureus, anaero!ios, M. tuberculosis, S. pneumoniae
8!struccin endo!ronquial Anaero!ios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
En el conte.to del !ioterrorismo 'acillus anthracis &ntra.(, (ersinia pestis &peste(,
"rancisella tularensis &tularemia(


NOTA1 )A%12SA adquirida en la comunidad resistente a la meticilina Staphylococcus aureus) E08), enermedad pulmonar o!structiva
crnica enermedad, SA2S, sndrome respiratorio a,udo severo.


ro"lemas de resistencia a anti"iticos

La resistencia a los antibiticos de uso comFn para la (A" presenta una-otra consideracin importante en la
eleccin de terapia emprica. 3e-tencia patrones claramente 'ara segFn la geografa. Los patrones locales de la
prescripcin de antibiticos son una e,plicacin probable 6/>C-/@/8. Sin embargo% la propagacin clonal de cepas
resistentes est* bien documentada. (or lo tanto% las recomendaciones de antibiticos debe ser modificado en funcin
de los patrones de susceptibilidad locales. La fuente m*s confiable es estatal / pro'incial o municipal del
departamento de salud regio-nales de datos% si est*n disponibles. Antibiogramas hospital local son general-mente la
fuente m*s accesible de datos% pero puede sufrir de un peque=o nFmero de aislamientos.

Resistente a los f'rmacos S. pneumoniae (DR)P*.La aparicin de resistentes a los f*rmacos aislados neumoccicos
est* bien documentada.La incidencia de la resistencia parece haberse estabili$ado en los Fltimos a=os. La resistencia a la
penicilina & las cefalosporinas pueden incluso estar disminu&endo% mientras que la resistencia a los macrlidos sigue
aumentando 6/>C% /@28. Sin embargo% la rele'ancia clnica de )3S(

para la neumona es incierto% & pocos estudios bien controlados han e,aminado el impacto de la resistencia in 'itro en los
resultados clnicos de la (A". Los estudios publicados est*n limitados por los tama=os de muestra peque=os% sesgos
inherentes al dise=o obser'acional% & la relati'a poca frecuencia de aislamientos de alto ni'el de resistencia 6/@1 a /@<8.
Los ni'eles actuales de resistencia !%lactama no suelen dar lugar a fallos de tratamiento de la (A" cuando los agentes
adecuados es decir% amo,icilina% ceftria,ona% cefota,ima o# & las dosis se utili$an% incluso en presencia de bacteriemia
6//2% /@;8.Los datos disponibles indican que el grado clnicamente rele'ante de resistencia a la penicilina es un micrfono
de por lo menos 9 mg / L 618. 7n informe sugiere que% si cefuro,ima se usa para tratar la bacteriemia neumoccica cuando
el organismo es resistente in 'itro% el resultado es peor que con otras terapias 6//28. Btras terapias discordantes% incluida la
penicilina% no tu'ieron un impacto en la mortalidad. E,isten datos que sugiere que la resistencia a los macrlidos 6/@>-
/@C8 & fluoroquinolonas m*s antiguas ciproflo,acina & le'oflo,acina# 6/@A% /CA% /C/8 se traduce en fracaso clnico. .asta
la fecha no tiene fallas

' S9; 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.
ha informado de las nue'as fluoroquinolonas mo,iflo,acino & gemiflo,acina#.

Los factores de riesgo para la infeccin con !%lactmicos resistente S. pneumoniae son la edad $2 a=os o # ;< a=os% !%
lactmicos terapia dentro de los Fltimos 1 meses% el alcoholismo% m+dicas comrbidas-dades% enfermedad
inmunosupresora o terapia% & la e,posicin a un ni=o en una guardera 6//2% /C2-/C98.Aunque el 'alor relati'o de
prediccin de estos factores de riesgo no est* clara% el tratamiento reciente con antimicrobianos es probablemente el m*s
importante. Terapia reciente o cursos repetidos de tratamiento con !%lactmicos, macrlidos o fluoroquinolonas son
factores de riesgo para resistencia neumoccica a la misma clase de antibiticos 6/@/% /C1% /C<% /C;8.7n estudio encontr
que el uso de cualquiera de a% !%lactmico o macrlido dentro de los ; meses anteriores predijo una ma&or probabilidad
de que% si la bacteriemia neumoccica est* presente% el organismo sera resistente a la penicilina 6/C;8.Btros estudios han
demostrado que repetirse uso de fluoroquinolonas predice un ma&or riesgo de infeccin por neumococos resistentes a la
fluoroquinolona 6/C<% /C>8. Si este riesgo se aplica por igual a todas las fluoroquinolonas o es m*s una preocupacin para
los agentes antineumoccicas menos acti'os le'oflo,acino & ciproflo,acino# que para los agentes m*s acti'os
mo,iflo,acino & gemiflo,acina# es incierto 6/CA% /C>% /C@8.

3ecomendaciones para el uso de agentes altamente acti'os en los pacientes en riesgo de infeccin con )3S( es%
por lo tanto% basado slo en parte en consideraciones de eficacia% sino que tambi+n se basa en el deseo de e'itar la
resistencia de los pases emergentes m*s mediante el empleo de la posible r+gimen m*s potente . Aunque el
aumento de las dosis de ciertos agentes penicilinas% cefalosporinas% le'oflo,acino# puede conducir a resultados
adecuados en la ma&ora de los casos% el cambio a los agentes m*s potentes puede conducir a la estabili$acin o
incluso un descenso generali$ado de las tasas de resistencia 6/>C% /@A8.

C$+%R)$. 3ecientemente% un aumento de la incidencia de neumona por "A-53SA se ha obser'ado 6/CC% 2AA8."A-
53SA aparece en dos patronesD la cepa tpica adquirida en el hospital 6@A8 &% recientemente% la e,istencia de cepas
epidemiolgicamente% genotpicamente & fenotpicamente distinta de las cepas nosocomiales 62A/% 2A28. 5uchos de los
primeros pueden representar ."A(% debido a que estos estudios anteriores no diferenciar este grupo del "A( tpico. Los
Fltimos son menos resistentes a los agentes antimicrobianos que son adquiridas en el hospital cepas de 53SA & con
frecuencia contienen un nue'o tipo II S"" gen mec.Adem*s% la ma&ora contienen el gen de (anton-Ialentine
leucocidina 62AA% 2A28% una to,ina asociada con las caractersticas clnicas de neumona necroti$ante% choque% &
respiratorio a prueba de 7re% as como la formacin de abscesos & empiemas. La gran ma&ora de los casos publicados
hasta la fecha son infecciones de la piel en los ni=os. En un amplio estudio de "A-53SA en 1 comunidades% el 2G de las
infecciones por "A-53SA fueron neumona 62A18. Sin embargo% la neumona en adultos 62A98 & los ni=os ha sido
reportado% a menudo asociada con la influen$a anterior. Esta cepa tambi+n se debe sospechar en pacientes que se
presentan con infiltrados ca'itarias sin factores de riesgo para la aspiracin anaerbico pneu-
monia gingi'itis & un riesgo para la p+rdida de la conciencia% como con'ulsiones o abuso de alcohol o trastornos de
la motilidad esof*gico#. El diagnstico suele ser sencillo% con altos rendimientos de esputo & hemoculti'os en este
escenario clnico caracterstico. "A-53SA de la (A" sigue siendo poco frecuente en la ma&ora de las
comunidades% pero es un e, esperado a ser un problema emergente en el tratamiento de la (A".

Tratamiento antimicro"iano emp%rico

Tratamiento ambulatorio. Los siguientes regmenes se recomiendan para el tratamiento ambulatorio en funcin de
los riesgos clnicos enumerados.

/<. 0actores pre'iamente sanos & sin riesgo para la infeccin por el )3S(D

A. 7n macrlido a$itromicina% claritromicina o eritromicina# recomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia
I#

:.)o,&c&cline recomendacin d+bil% e'idencia de ni'el III#

/;. La presencia de comorbilidades% como la crnica del cora$n% pulmn% hgado% o enfermedad renal%
diabetes mellitus% alcoholismo% ma-lignancies% asplenia% las condiciones inmunosupresoras o el uso de
f*rmacos inmunosupresores% el uso de antimicrobianos en los Fltimos 1 meses en cu&o caso alteran nati'o
de una clase diferente debe ser seleccionado#% o de otros riesgos para la infeccin por )3S(D

A. 7na fluoroquinolona respiratoria mo,iflo,acino% gemas iflo,acin o le'oflo,acina 6><A mg8#
recomendacin fuerte4 ni'el I#

:.A !%lactmico ms un macrlido recomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia I# dosis altas de
amo,icilina 6por ejemplo% / g 1 'eces al da8 o amo,icilina-cla'ul*nico 62 g dos 'eces al da8 es
preferido alternati'as inclu&en cef-tria,one % cefpodo,ima & cefuro,ima 6<AA mg 2 'eces al da8%.
do,iciclina 6!i'el de e'idencia II8 es una alternati'a a los macrlidos#

/>.En las regiones con una alta tasa &# 2<G# de la infeccin con alto ni'el 5I"% /; m g / ml# resistente a
los macrlidos S. pneumoniae, considere el uso de agentes alternati'os mencionados anteriormente en la
recomendacin /; para cualquier paciente% inclu&endo aquellos sin comorbilidades.5oderado recomenda-
cin4. E'idencia de ni'el III#

Los patgenos m*s comunes identificados a partir de los Fltimos estudios de le'e ambulatorio# "A( fueron S.
pneumoniae, M. pneumoniae, . pneumoniae, & ". influen#ae 6/>>% 2A<8. Mycoplasma en la infeccin fue m*s frecuente
entre los pacientes$<A a=os de edad sin comorbilidad significati'a o signos 'itales anormales% mientras que S. pneumoniae
es el patgeno m*s comFn entre los pacientes de ma&or edad & entre aquellos con un peso significati'o sin enfermedad
sub&acente.Infeccin por "aemophilus fue encontrado en un <G - sobre todo en pacientes con comorbilidades.La
importancia de ter-

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S9>
pia para la infeccin por Micoplasma & hlamydophila infeccin le'e en la (A" ha sido objeto de debate% porque
muchos en-infecciones son autolimitadas 62A;% 2A>8.Sin embargo% estudios reali$ados en la d+cada de /C;A de los ni=os
indican que el tratamiento de las formas le'es M. pneumoniae "A( reduce la morbilidad de la neumona & se acorta la
duracin de los sntomas 62A@8.Las pruebas para apo&ar el tratamiento especfico de estos microorganismos en los adultos
es deficiente.

Los macrlidos han sido comFnmente prescritos para el tratamiento de pacientes ambulatorios con !A" en los Estados
7nidos% debido a su acti'idad frente a S. pneumoniae & los patgenos atpicos.Esta categora comprende a los agentes de
tipo eritromicina inclu&endo dir-claritromicina#% claritromicina% a$itromicina & la a$*lido. Aun-que la m*s barata% la
eritromicina no es de uso frecuente ahora% debido a la intolerancia gastrointestinal & la falta de acti'idad frente a ".
influen#ae. )ebido a ". influen#ae, la a$itromicina es el preferido para pacientes ambulatorios con enfermedades
concomitantes como la E(B".

!umerosos ensa&os clnicos aleatori$ados han demostrado la eficacia de la claritromicina & la a$itromicina como
monoterapia para pacientes e,ternos de la (A"% aunque 'arios estudios han demostrado que el fracaso clnico
puede ocurrir con un aislado resistente. "uando estos pacientes fueron hospitali$ados & tratados con !%lactmicos
& macrlidos a% sin embargo% todos sobre'i'ieron & se recuperan generalmente con Salida complicaciones
significati'as 6/@@% /@C8.La ma&ora de estos pacientes tenan factores de riesgo para los que el tratamiento con un
macrlido por s sola no se recomienda en la presente Eua. (or lo tanto% para los pacientes con un riesgo
significati'o de infeccin )3S(% la monoterapia con un macrlido no se recomienda. La do,iciclina se inclu&e
como una alternati'a rentable sobre la base de los datos in 'itro que indican una eficacia equi'alente a la de la
eritromicina para neumoccica aislamientos.

El uso de fluoroquinolonas para tratar a pacientes ambulatorios con !A" sin condiciones comrbidas% factores de
riesgo de )3S(% o el uso de antimicrobianos reciente se recomienda debido a la preocupacin de que el uso generali$ado
puede conducir al desarrollo de resistencia fluoro-quinolona 6/@<8. Sin embargo% la fraccin del total de la gripe
oroquinolone especficamente para uso "A( es e,tremadamente peque=o & poco probable que condu$ca a una ma&or
resistencia por s mismo. 5*s% relati'o a un estudio reciente sugiere que los pacientes ambulatorios muchas dado una
fluoroquinolona puede no haber aFn requiere un antibitico% la dosis & la duracin del tratamiento a menudo eran
incorrectas% & que otro agente a menudo debera haber sido utili$ado como terapia de primera lnea. Este patrn de uso
puede promo'er el r*pido desa-rrollo de resistencia a las fluoroquinolonas 62AC8.

"omorbilidades o terapia antimicrobiana reciente aumentar la probabilidad de infeccin con )3S( & ent+rica bacterias
gram-negati'as. (ara tales pacientes% las opciones terap+uticas recomendadas empricos inclu&en /# una fluoroquinolona
respiratoria mo,iflo,-acin% gemiflo,acina% o le'oflo,acino 6><A mg al da8# o 2# terapia de combinacin con un !%
lactama efica$ contra S. pneumon-iae m*s un macrlido do,iciclina como una alternati'a#.(or base de los actuales
principios farmacodin*micos% dosis altas de amo,icilina-
icillin amo,icilina 6/ g 1 'eces al da8 o amo,icilina-cla'ul*nico 62 g dos 'eces al da8# deben dirigirse a un C1G de S.
pneumoniae & es la preferida !%lactama."eftria,ona es una alternati'a a dosis altas de amo,icilina cuando la terapia
parenteral es factible. Seleccionados cefalosporinas orales cefpodo,ima & cefuro,ima# se pueden utili$ar como
alternati'as 62/A8% pero estos son menos acti'as in 'itro que dosis altas de amo,icilina o ceftria,ona. Los agentes de la
misma clase que el paciente haba estado recibiendo pre'iamente no se debe utili$ar para tratar pacientes con e,posicin
reciente de antibiticos.

La telitromicina es el primero de los antibiticos ?etlidos% deri'ado de la familia de los macrlidos% & es acti'o contra
S. pneumoniae que es resistente a otros antibiticos de uso comFn para la (A" inclu&endo penicilina% macrlidos &
fluoroquinolonas#.Se'-rales de la (A" ensa&os sugieren que la telitromicina es equi'alente a la com-comparadores
inclu&endo amo,icilina% claritromicina & tro'aflo, acin-# 62//-2/98. Tambi+n ha habido informes recientes
postcomerciali$acin de hepatoto,icidad potencialmente mortal 62/<8. En la actualidad% el "omit+ est* en espera de una
nue'a e'aluacin de la seguridad de este f*rmaco por la 0)A antes de hacer su recomendacin final.

Pacientes hospitali,ados- no+UCI tratamiento. Los siguientes regmenes son recomendado para el tratamiento
sala de hospital.

/@. 7na fluoroquinolona respiratoria recomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia I#

/C. A !%lactmico ms un macrlido recomendacin fuerte% ni'el de e'idencia I# &!%lactmicos preferidos
agentes inclu&en ce-fota,ime% ceftria,ona & ampicilina4 ertapenem seleccionada para los pacientes% con do,iciclina
6ni'el de e'idencia III8 como una alternati'a a la macrlidos.7n respiratorio fluoroquino-solo debe ser utili$ado
para los pacientes al+rgicos a la penicilina.#

Las recomendaciones de tratamiento en combinacin con un !%lactmico m*s un macrlido o una monoterapia
con un fluoroquino-lone se basaron en estudios retrospecti'os que demuestran una reduccin significati'a en la
mortalidad en comparacin con la que se asocia con la administracin de una cefalosporina sola 62/;-2/C8.5ul-
ples ensa&os prospecti'os aleatori$ados han demostrado que ei-tros resultados r+gimen de altas tasas de curacin.
El principal factor de discriminacin-nando entre los dos regmenes es del paciente% e,posicin pre'ia de
antibiticos en los Fltimos 1 meses#.

5%lactamas preferidas son aquellas efica$ contra S. pneumoniae & otros patgenos comunes% no atpica% sin ser
e,cesi'amente amplio espectro.En enero de 2AA2% el Laboratorio "lnico Standards Institute antes !""LS# se
incrementaron los puntos de corte de "I5 de cefota,ima & ceftria,ona para no menngea S. infecciones de
neumona.Estos nue'os puntos de interrupcin reconocer que las infecciones causadas por cepas no menngea
anteriormente con-considerado de ser de sensibilidad intermedia% o incluso resistentes% pueden ser tratados con
+,ito con dosis habituales de estos !%lactmicos 6//2% /@;% 22A8.

)os estudios aleatori$ados% doble ciego mostr ertapenem es equi'alente a la ceftria,ona 622/% 2228. Tambi+n
tiene una e,celente

' S9@ 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.
acti'idad frente a microorganismos anaerobios% & la ma&ora de )3S( Enter-obacteriaceae especies incluidos los de
amplio espectro !%lac%mase productores% pero no P. aeruginosa).Ertapenem puede ser Ftil en el tratamiento de pacientes
con riesgo de infeccin con estos patgenos & para los pacientes que han recibido recientemente la terapia con
antibiticos. Sin embargo% la e,periencia clnica con este agente est* limitado. Btros Lantineumoccicas%
antipseudomonalL !%lactmicos agentes son apropiados cuando los agentes patgenos resistentes% tales como
Pseudomonas, es probable que se presente.La do,iciclina se puede utili$ar como una alternati'a a un macrlido en la base
de datos escasos para el tratamiento de infecciones por Legionella 6/>/% 221% 2298.

)os estudios aleatori$ados% doble ciego% en los de los adultos hospitali$ados por neumona han demostrado que la
a$itromicina parenteral solo fue tan efica$% con una mejor tolerabilidad% como la intra'enosa ce-furo,ime% con o sin
eritromicina intra'enosa 622<% 22;8. En otro estudio% las tasas de mortalidad & los reingresos fueron similares% pero la
media fue menor entre los pacientes que recibieron a$itromicina sola que entre los que recibieron otras terapias gua de
lnea recomendada 622>8. !inguno de los /A pacientes con resistente a la eritromicina S. infecciones de neumona muri o
fue trasladado a la 7"I% inclu&endo ; que recibieron a$itromicina sola.Btro estudio mostr que los que recibieron un
macrlido solo tu'o la menor mortalidad a 1A das% pero fueron los menos malos 62/C8. Estos pacientes eran m*s j'enes
& tenan m*s probabilidades de estar en grupos de bajo riesgo.

Estos estudios sugieren que la terapia con a$itromicina Fnico que puede ser considerado para pacientes cuidadosamente
seleccionados con !A" no se'era con la enfermedad pacientes ingresados principalmente por ra$ones distintas de la
(A"# & sin factores de riesgo para la infeccin por el )3S( o patgenos gram-negati'os. Sin embargo% la aparicin de
altas tasas de resistencia a los macrlidos en muchas $onas del pas sugiere que esta terapia no se recomienda de rutina. La
terapia inicial debe administrarse por 'a intra'enosa a los pacientes ingresados en la ma&ora% pero algunos de ellos sin
factores de riesgo para la neumona gra'e podra recibir tratamiento oral% especialmente con agentes altamente
biodisponibles como las fluoroquinolonas. "uando una 'a intra'enosa !%lactmicos se combina con cobertura para
patgenos atpicos% la terapia oral con un mac-rolide o do,iciclina es apropiado para pacientes seleccionados con Salida
gra'es factores de riesgo de neumona 622@8.

Pacientes hospitali,ados- el tratamiento en la UCI. El siguiente r+gimen es el tratamiento mnimo recomendado
para los pacientes ingresados en la 7"I.

2A. A !%lactmicos cefota,ima% ceftria,ona o ampicilina-sul-bactam# ms a$itromicina e'idencia de
ni'el II# o una fluoroquinolona ni'el de e'idencia I# recomendacin fuerte# (ara los pacientes al+rgicos a
la penicilina% una respiratorio gripe oroquinolone & a$treonam se recomienda.#

El Fnico ensa&o controlado aleatorio del tratamiento de la !A" gra'e se encuentra disponible. Los pacientes con shoc?
fueron e,cluidos% sin embargo% entre los pacientes con 'entilacin mec*nica% el tratamiento con
una fluoroquinolona sola dio por resultado una tendencia hacia un resultado inferior 622C8. )ebido a shoc? s+ptico
& 'entilacin mec*nica son las ra$ones m*s claras para el ingreso en la 7"I% la ma&ora de los pacientes de la 7"I
toda'a requerira tratamiento combinado. (acientes de la 7"I son rutinariamente e,cluidos de otros ensa&os% por
lo que recomen-daciones se han e,trapolado de los casos no se'eros% en conjuncin con las series de casos &
an*lisis retrospecti'os de cohortes con !A" gra'e.

(ara todos los pacientes ingresados en la 7"I% la cobertura para S. pneumoniae & Legionella spp debe
garanti$arse 6>@% 21A8 por utili$ando un potente antineumoccica !%lactmicos & un 5ac rolide o una
fluoroquinolona.Terapia respiratoria con un fluo-roquinolone por s sola no se establece para !A" gra'e 622C8% &%
si el paciente tiene meningitis neumoccica concomitante% la eficacia de la monoterapia con fluoroquinolona es
incierto. Ade-m*s% 2 estudios obser'acionales prospecti'os 621/% 2128 & 1 an*lisis retrospecti'os 6211-21<8 han
encontrado que la terapia de combinacin para la neumona neumoccica bacteri+mica se asocia con una menor
mortalidad que la monoterapia. El mecanismo de este beneficio est* clara% pero se encuentra principalmente en los
pacientes con la enfermedad m*s gra'e & no se ha demostrado en estudios no bacter+mica "A( neumoccicas. (or
lo tanto% la terapia de combinacin emprica se recomienda por lo menos durante 9@ h o hasta que los resultados de
las pruebas de diagnstico son conocidos.

En los pacientes crticamente enfermos con !A"% un gran nFmero de microorganismos distintos de S. especies
pneumoniae & Legionella debe ser considerado.7na re'isin de los C estudios que inclu&eron a @CA pacientes con !A"
que ingresaron a la 7"I demuestra que los patgenos m*s comunes en la poblacin en la 7"I fueron en orden
decreciente de frecuencia# S. pneumoniae, Legionella, ". influen#ae, especies de Enterobacteriaceae% S. aureus, &
especies de Pseudomonas 6/>/8.Los patgenos responsables atpicos para !A" gra'e puede 'ariar con el tiempo pero
puede representar colecti'amente por 2AG de los episodios de neumona gra'e.El dominante ATP(-tica patgeno en la
!A" gra'e es la Legionella 621A8% pero cierto sesgo di-agnstico probablemente para e,plicar esta conclusin 6>@8.

El r+gimen recomendado emprico est*ndar debera cubrir de manera rutinaria los 1 patgenos m*s comunes que
causan neumona comunitaria gra'e% todos los patgenos atpicos% & la ma&or parte de las correspondientes especies
de enterobacterias. Tratamiento de 53SA o P. infeccin aeruginosa es la principal ra$n para modificar el
r+gimen emprico est*ndar.Las siguientes son las adiciones o modificaciones al r+gimen b*sico emprico
recomendado anteriormente si estos patgenos son sospechosos.

2/.(ara la infeccin de Pseudomonas, utilice un antineumoccica% antipseudomnica !%lactmicos
piperacilina-ta$obactam% ce-0E(I5E% imipenem o meropenem# adem*s de ciproflo,acino o le'oflo,acino
><A mg de dosis#

o

lo anterior !%lactmico m*s un aminoglucsido & a$itromicina

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S9C
o

lo anterior !%lactmico m*s un aminoglucsido & una fluoroquinolona antineumoccica.(ara penicilina-
al-lergic pacientes% a$treonam para sustituir el anterior !%lactmicos.(

3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

"A( pseudomonas requiere tratamiento de combinacin para pre'enir la terapia inicial apropiado% tal como
Pseudomonas noso-neumona nosocomial hace 6/1/8.7na 'e$ que se conocen las susceptibilidades% el tratamiento se
puede ajustar en consecuencia. Los regmenes alternati'os se proporcionan para los pacientes que han recibido
recientemente una fluoroquinolona oral% en la que el aminoglucsido que contienen reg-imen sera preferible. 7na mancha
Eram consistente de aspirado traqueal% esputo o sangre es la mejor indicacin de Pseudo-monas cobertura.Btros% m*s
f*cil de tratar Eram negati'as micro-organismos en Fltima instancia% puede ser demostrado ser el causante camino-
plasmingeno% pero la cobertura emprica de especies de Pseudomonas hasta que los resultados del culti'o se sabe es
menos probable que se asocie con una terapia inadecuada.Btros factores de riesgo clnico de la infeccin con especies de
Pseudomonas inclu&en enfermedades pulmonares estructurales% tales como la bronquiectasia% o e,acerbaciones repetidas
de E(B" gra'e que conducen al uso frecuente de esteroides & / o antibiticos% as como la terapia con antibiticos antes
6/1/8.Estos pacientes no necesariamente re-quieren ingreso en la 7"I por neumona comunitaria 621;8% por lo que la
infeccin por Pseudomonas sigue siendo una preocupacin para ellos% incluso si slo est*n hospitali$ados en una sala
general.El principal factor de riesgo para la infeccin con otros gra'es patgenos gram-negati'os% tales como )lebsiella
pneumoniae o especies de Acinetobacter, es el alcoholismo crnico.


22.(ara "A-53SA infecciones% a=adir 'ancomicina o line$olid. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de
e'idencia III#.

El mejor indicador de S. infeccin por S. aureus es la presencia de cocos grampositi'os en racimos en un
aspirado traqueal o en una muestra de esputo adecuada.Las mismas conclusiones sobre los resultados preliminares
de culti'os de sangre no son tan fiables% debido al riesgo significati'o de contaminacin 6C<8. Los factores clnicos
de riesgo para S. "A( aureus incluir etapa final de enfermedad renal% la in&eccin de drogas el abuso% la gripe
antes% & la terapia antibitica pre'ia especialmente con fluoroquinolonas 621>8#.

(ara sensible a meticilina S. aureus, la emprica combinacin terapia recomendada anteriormente% que inclu&e un
!%lactmicos & a 'eces una fluoroquinolona respiratoria% deben ser adecuadas hasta que los resultados de
susceptibilidad est*n disponibles & especfica la terapia con un semisint+tico penicilinasa resistente a penicilina o
cefalosporina de primera generacin puede ser iniciado.Ambos tambi+n ofrecen cobertura adicional para )3S(. !i
line$olid 629/8 ni 'ancomicina 621@8 es un f*rmaco ptimo para la meticilina sensible S. aureus.

Aunque cepas resistentes a meticilina de S. aureus son toda'a una minora% el e,ceso de mortalidad asociado a un
inadecuado-
La terapia con antibiticos 6@A8 sugiere que la cobertura emprica debe ser considerado cuando "A-53SA es una preocupacin.
La terapia m*s efica$ aFn no se ha definido. La ma&or parte de "A-53SA cepas son m*s susceptibles in 'itro a los no
!etalactmicos antimicrobiano-crobials% inclu&endo trimetoprim-sulfameto,a$ol T5(-S5R# & las fluoroquinolonas% que las
cepas adquiridas en hospitales.E,periencia anterior con T5(-S5R en otros tipos de infecciones gra'es endocarditis &
tromboflebitis s+ptica# sugiere que el T5(-S5R es inferior a la 'ancomicina 621C8. 5*s e,periencia & el estudio de la
adecuacin de los T5(-S5R por "A-53SA (A" es claramente necesario. La 'ancomicina no se ha estudiado especficamente
para (A"% & line$olid se ha encontrado para ser mejor que la ceftria,ona-uno para bacteri+mica S. pneumoniae en un estudio no
ciego% 629A8 & superior a 'ancomicina en un an*lisis retrospecti'o de los estudios sobre neumona nosocomial por 53SA
629/8.!ue'os agentes de SA35 se han con'ertido recientemente disponibles% & otros se anticipan. Los agentes actualmente
disponibles% la daptomicina no se debe utili$ar para la !A"% & no ha& datos sobre la neumona est*n disponibles para la
tigeciclina.

La preocupacin por "A-53SA est* neumona necroti$ante asociada con la produccin de (anton-Ialentine
leucocidina & otras to,inas. Iancomicina claramente no disminu&e la produccin de to,ina% & el efecto de T5(-
S5R & las fluoroquinolonas en la produccin de la to,ina no est* claro. Adem*s de la clindamicina o por el uso de
line$olid% ambos de los cuales se ha demostrado que afectan a la produccin de to,ina en un entorno de laboratorio
62928% pueden justificar su con-consideracin para el tratamiento de estas neumonas necrosantes 62A98.
)esafortunadamente% la aparicin de la resistencia durante la terapia con clindamicina se ha informado
especialmente en las cepas resistentes a la eritromicina#% & la 'ancomicina sigue siendo necesaria para la muerte
bacteriana.

2os pat#enos sospec5a so"re la "ase de Epidemiol#icos

Al#!nas Consideraciones

Los m+dicos deben ser conscientes de las condiciones epidemiolgicas & / o factores de riesgo que pueden sugerir
que alternati'as o adicionales especficos ad-antibiticos debe ser considerada. Estas condiciones & patgenos
especficos% con tratamiento preferida% se enumeran en las tablas @ & C.

at#eno terapia diri#ida

21.7na 'e$ que la etiologa de la !A" se ha identificado sobre la base de m+todos microbiolgicos fiables%
la terapia antimicrobiana debera estar destinados a ese patgeno. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de
e'idencia III#.

Las opciones de tratamiento se puede simplificar cuadro C# si el agente etiolgico se establece o se sospecha
fuertemente. (rocedimientos de diagnstico que identifican una etiologa especfica dentro de 29->2 h toda'a puede ser
Ftil para guiar la terapia continuada. Esta informacin a menudo est* disponible en el momento de la consideracin para
un interruptor de

' S<A 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.
Tabla C.Recomendado terapia antimicro"iana de pat#enos espec%ficos1

8r,anismo 0reerred antimicro!iano &s(
Alternativa a los
antimicro!ianos &s(

Streptococcus pneumoniae
La penicilina no resistenteH 1I)$9
m, 4 mL 0enicilina K, amo.icilina
1acrlidos, cealosporinas &oral
Ecepodo.%

ime, cepro"il, ceuro.ima, cedinir,
cedi%

torenG o parenteral Eceuro.ima,
cetria.ona%
uno, ceota.imaG(, clindamicina,

do.iciclina,
una
luoroquinolona
respiratoria
2esistentes a la penicilinaH 1I) 9
m, 4 mL
A,entes ele,ido so!re la !ase de
suscepti!ilidad
La vancomicina, line"olid, dosis altas de
amo.icilina

dad, inclu-endo ceota.ima,
cetria.ona,
&6 , 4 da con penicilina 1I) * m, 4
mL(
luoroquinolona
Haemophilus influenzae
Non%!%lactamasa productora Amo.icilina
:luoroquinolonas, do.iciclina,
a"itromicina,

!
claritromicina
!%lactamasas de produccin
Se,unda o tercera ,eneracin de
cealosporinas,
:luoroquinolonas, do.iciclina,
a"itromicina,
amo.icilina%clavulnico
!
claritromicina
Mycoplasma pneumoniae *
Chlamydophila 1acrlidos, tetraciclina :luoroquinolonas
pneumoniae
Especies de Legionella :luoroquinolonas, a"itromicina Do.-c-line
Chlamydophila psittaci <n tetraciclina 1acrlidos
Co!iella burnetii <n tetraciclina 1acrlidos
"rancisella tularensis Do.-c-cline Kentamicina, estreptomicina
(ersinisa pestis La estreptomicina, ,entamicina Do.iciclina, luoroquinolonas
'acillus anthracis &inhalacin(
La ciprolo.acina, levolo.acino,
do.iciclina 8tras luoroquinolonas, !%lactmicos, si

&0or lo ,eneral con el a,ente
se,undos( suscepti!le, riampicina, clindamicinaH
cloranenicol
Entero!acteriaceae
)ealosporinas de tercera ,eneracin,
car!ape% !%Lactam4!%lactamase inhi!idor,
d

nem
c
&rmaco de eleccin en caso
de prrro,a de las especiicaciones% luoroquinolona
trum !%lactamasa productor(
Pseudomonas aeruginosa
Antipseudomnica !%lactmicos
e
m3s
&ciprolo.% Amino,lucsidos m3s &ciprolo.acina o

acin o levolo.acina o
amino,lucsido( levolo.acina
(
'ur%holderia pseudomallei )ar!apenem, ceta"adime :luoroquinolonas, +10%S1A
cinetobacter especies )ar!apenem
)ealosporina - amino,lucsido,
ampicilina%
sul!actam, colistina
Staphylococcus aureus
Suscepti!le a la meticilina Antiestailoccica penicilina
,
)ea"olina, clindamicina
2esistente a la meticilina La vancomicina o line"olid +10%S1A
'ordetella pertussis 1acrlidos +10%S1A
Anaero!ios &aspiracin( !%Lactam4!%lactamase inhi!idor,
d
)ar!apenem
clindamicina
3irus de la ,ripe El oseltamivir o "anamivir
+,-Mycobacterium tuberculosis+*,- +.-
+*.-
Isoniacida ms riampicina ms
etam!utol Se remite a E9*6G para concreto
ms pira"inamida recomendaciones
Coccidioides especies
0ara la ineccin no complicada en una
normal La anotericina 5

anitrin, nin,una terapia
,eneralmente reco%
miendaH para la terapia, el itracona"ol,
lucona"ol
Distoplasmosis Itracona"ol La anotericina 5
5lastomicosis Itracona"ol La anotericina 5


NOTA1 Las opciones de!en ser modiicados en uncin de los resultados de las prue!as de sensi!ilidad - el asesoramiento de
especialistas locales.)onsulte las reerencias locales para el adecuado dosis.A+S, Sociedad +orcica Americana, los )D), )entros para el
)ontrol - 0revencin de Enermedades, IDSA, Sociedad de Enermedades Inecciosas de Estados <nidos, +10%S1A, trimetoprim%
sulameto.a"ol.

un
Levolo.acina, mo.ilo.acina, ,emilo.acina &no es una opcin de primera lnea para las cepas sensi!les a penicilina(, ciprolo.acina es
apropiado para la ma-ora de Legionella - !acilos ,ramne,ativos &inclu-endo H. influenza&.
!
La a"itromicina es ms activo in vitro que la claritromicina para H. influenza.

c
Imipenem%cilastatina, meropenem, ertapenem.

d
0iperacilina%ta"o!actam por !acilos ,ramne,ativos, ticarcilina%cido clavulnico, ampicilina%sul!actam o amo.icilina%cido clavulnico.

e
+icarcilina, piperacilina, ceta"idima, ceepima, a"treonam, imipenem, meropenem.

:
F;7 m, al da.

,
Nacilina, o.acilina luclo.acilina.
parenteral a terapia oral & puede ser utili$ada para dirigir especficos opciones antimicrobianas orales.Si% por ejemplo% una
adecuada cultura re'ela susceptibles a la penicilina de S. pneumoniae, un agente de espectro estrecho tal como la
penicilina o la amo,icilina# puede ser utili$ado.Esto% esperamos% reducir la presin selecti'a para la resistencia.

El principal problema con el agente patgeno especfico de la terapia es la gestin de bacteriemia S. pneumoniae (A".
Las implicaciones del descubrimiento obser'acional de que la doble terapia se asoci con una menor mortalidad en la
neumona neumoccica bacteri+mica 621/-21<8 son inciertos.7na e,plicacin para la reduccin de la mortalidad puede
ser la presencia de coinfeccin no diagnosticada con un patgeno atpico4 aunque reportado en /@G -1@G de los casos de
"A( en algunos estudios 6>1% /><8% las tasas mucho m*s bajos de coinfeccin no diagnosticada se encuentran en general
6/>/8 & especficamente en los casos gra'es 6>@8. 7na e,plicacin alternati'a es el efecto inmunomodulador de los
macrlidos 6299% 29<8. Es im-portante tener en cuenta que estos estudios e'aluaron los efectos del tratamiento emprico
inicial antes de que los resultados de los hemoculti'os eran conocidos & no e,amin los efectos de la terapia especfica de
un patgeno despu+s de que los resultados de los hemoculti'os estaban disponibles. El beneficio de la terapia de
combinacin tambi+n fue m*s pronunciada en los pacientes m*s gra'emente enfermos 6211% 2198. (or lo tanto% la
interrupcin de la terapia de combinacin despu+s de los resultados de los culti'os se sabe es seguro lo m*s probable en
pacientes no-7"I.



29. El tratamiento preco$ en las primeras 9@ h del inicio de los sntomas# con oseltami'ir o $anami'ir se
recomienda para la gripe A. 3ecomendacin fuerte4. !i'el de e'idencia I#

2<. El uso de oseltami'ir & $anami'ir no se recomienda para pacientes con influen$a sin complicaciones
con sntomas durante # h 9@ ni'el de e'idencia I#% pero estos medicamentos pueden ser utili$ados para
reducir la diseminacin 'iral en pacientes hospitali$ados por neumona o influen$a.5oderado recomenda-
cin4. E'idencia de ni'el III#

Los estudios que demuestran que el tratamiento de la gripe es efecti'o Fnicamente si en el pla$o de 9@ h desde el inicio
de los sntomas se han reali$ado slo en casos sin complicaciones 629;-29C8. El impacto de este tratamiento en los
pacientes que son hospitali$ados con neumona por influen$a o una gripe neumona bacteriana compli-cando no est* claro.
En los adultos hospitali$ados con influen$a% una minora de los cuales haban documentado radiogr*ficamente neumona%
ningFn beneficio ob'io fue encontrado en un estudio retrospecti'o de tratamiento amantadina 62<A8. Tratamiento de
antgeno o cultura-positi'as pacientes con influen$a con anti'irales en adicin a los antibiticos est* garanti$ado% incluso
si el infiltrado radiogr*fico es causada por una superinfeccin bacteriana. )ebido al largo perodo de positi'idad
persistente despu+s de la infeccin% el tratamiento dispositi'o apropiado para los pacientes diagnosticados con slo / de
las pruebas de diagnstico r*pido no est* claro. )ebido a que estos pacientes suelen tener 'irus recuperable mediana de
duracin de 9 das# despu+s de hos-
tali$acin% el tratamiento anti'iral parece ra$onable desde el punto de 'ista de la infeccin-control solo.

)ebido a su amplio espectro de influen$a% bajo riesgo de aparicin de resistencia% & la falta de riesgo de
broncoespasmo% oseltami'ir es una opcin apropiada para los pacientes hospitali$ados. Los inhibidores de la
neuraminidasa son efecti'os contra los 'irus de influen$a A & :% mientras que los inhibidores de 52% la amantadina
& rimantadina slo son acti'os contra la influen$a A 62</8. Adem*s% los 'irus reciente-mente que circulan en los
Estados 7nidos & "anad* son a menudo resistentes a los inhibidores 52 sobre la base de ensa&os anti'iral 62<2%
2<18. (or tanto% ni la amantadina ni rimantadina debe utili$arse para el tratamiento o la quimioprofila,is de la gripe
A en los Estados 7nidos hasta la susceptibilidad a estos medicamentos anti'irales se ha restablecido entre
circulando 'irus de influen$a A 629C8.

El tratamiento preco$ de la gripe en adultos ambulatorios con $anami'ir inhalado en-u oseltami'ir oral parece
reducir la 'erosimilitud como de menores complicaciones del tracto respiratorio 62<9-2<;8. El uso de
medicamentos anti'irales para la influen$a parece reducir la probabilidad de complicaciones del tracto respiratorio%
como se refleja en las tasas de uso reducidas de agentes antibacterianos en ambulatorio de pacientes con influen$a.
Aunque claramente importante en la neumona ambulatoria% esta e,periencia tambi+n puede aplicarse a los
pacientes hospi-tali$ed principalmente para la influen$a.

Aciclo'ir parenteral est* indicado para el tratamiento de la infeccin por el 'irus de la 'aricela-$oster 62<>8 o herpes
simple, 'irus neumona. !o ha& un tratamiento anti'iral de 'alor probado est* disponible para otras neumonas 'irales% es
decir% 'irus de la parainfluen$a% 3SI% adeno'i rus-% metapneumo'irus% el agente de SA3S% o hanta'irus. (ara todos los
pacientes con neumonas 'irales% una alta sospecha clnica de sobreinfeccin bacteriana debe ser mantenida.

La influen,a pand.mica.

2;.Los pacientes con una enfermedad compatible con la influen$a & con e,posicin conocida a a'es de
corral en $onas de infeccin por .<!/ anterior debe hacerse la prueba para la infeccin por .<!/.
3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

2>.En los pacientes con sospecha de infeccin por .<!/% gotita precauciones & cuidadosas medidas
rutinarias de control de infecciones debe utili$arse hasta que la infeccin .<!/ est* descartada.
3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia III#.

2.Los pacientes con sospecha de infeccin por 'irus .<!/ debe ser tratada con oseltami'ir e'idencia de
ni'el II# & antibac-terial agentes dirigidos S. pneumoniae & S. aureus, las causas m*s comunes de neumona
bacteriana secundaria en pacientes con influen$a e'idencia de ni'el III#.3ecomendacin 5oderada.#

3ecientes infecciones humanas causadas por la gripe a'iar A .<!/# en Iietnam% Tailandia% "ambo&a% "hina%
Indonesia% Egipto% Turqua & plantear la posibilidad de una pandemia en la

' S<2 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.
en un futuro pr,imo.La se'eridad de la infeccin por .<!/ en humanos se distingue de la causada por la gripe estacional
habitual. 3e-spirator& fallo que requiere hospitali$acin & cuidados intensi'os se ha 'isto en la ma&ora de los # /9A casos
reconocidos% & es la mortalidad ~ <AG 62<@% 2<C8.Si ocurre una pandemia% las muertes se conseguir* de la neumona por
influen$a primaria con o sin secundaria neumona bacteriana. En esta seccin se destacan las cuestiones para su
consideracin% reconociendo que las recomendaciones de tratamiento probablemente cambiar* a medida que la pandemia
progresa d e.Brientacin m*s especfica se puede encontrar en la I)SA% ATS% los ")" & la B5S sitios Seb como las
principales caractersticas de la pandemia m*s claro. Brientacin adicional est* disponible en
httpD//JJJ.pandemicflu.go'.

La B5S ha delineado seis fases de una pandemia de influen$a% que se define por los crecientes ni'eles de riesgo & la
respuesta de la salud pFblica 62;A8. En la fase actual de alerta de pandemia fase 1D casos de infeccin por la nue'a
influen$a sin sostenida de persona a persona transmisin#% las pruebas deben centrarse en confirmar todos los casos de
sospecha de infeccin en *reas donde el 'irus .<!/ ha sido documentado en a'es de corral & en detectar la llegada de la
cepa pand+mica en los pases afectados. Los primeros signos clnicos de la infeccin por .<!/ inclu&en fiebre
persistente% tos & di-cultad respiratoria progresando durante 1-< das% as como linfopenia en la admisin al hospital 62<@%
2<C% 2;/8. La e,posicin a a'es de corral enfermas & muriendo en una $ona con acti'idad conocida o sospecha de .<!/
ha sido reportado por la ma&ora de los pacientes% aunque el reconocimiento de brotes en a'es en ocasiones ha seguido el
reconocimiento de los casos humanos 62;/8.

Las pruebas r*pidas de cabecera para detectar la gripe A se han utili$ado como herramientas de deteccin de la
influen$a a'iar en algunos entornos. Earganta hisopos pruebas de 3T-("3 ha sido el m*s sensible para confirmando la
infeccin por .<!/ hasta la fecha% pero hisopos nasofarngeos% aspirados & la'ados%% lquido :AL% pulmn & otros tejidos%
& de heces han dado resultados positi'os por 3T-("3 & 'iral cultura con sensibilidad 'ariable. La fase de con'alecencia
de suero puede ser probada por microneutrali$acin para anticuerpos contra el antgeno .< en un peque=o nFmero de
laboratorios de referencia internacionales. Especmenes de casos sospechosos de infeccin por .<!/ deben ser en'iadas a
laboratorios de salud pFblica con instalaciones adecuadas de biocontencin% el caso debe ser discutido con los
funcionarios del departamento de salud para organi$ar la entrega de las muestras e iniciar una e'aluacin epidemiolgica.
)urante las fases posteriores de una pandemia en curso% la prueba puede ser necesario para muchos pacientes m*s% por lo
que el tratamiento apropiado & las decisiones de control de infeccin puede ser hecho% & para a&udar a definir el alcance
de la pandemia. 3ecomendaciones para tales pruebas se desarrollar*n sobre la base de las caractersticas de la pandemia% &
la orientacin se debera pedir a los ")" & la B5S sitios Seb httpD//JJJ.cdc.go' & httpD//JJJ.Jho.int#.

Los pacientes con influen$a confirmada o sospecha de .<!/ deben ser tratados con oseltami'ir. La ma&ora de los
aislados de .<!/ desde 2AA9 han sido sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa oseltami'ir
& el $anami'ir & resistente a los adamantanos amantadina & rimantidina# 62;2% 2;18. La recomendacin actual es
para un curso de < das de tratamiento con la dosis est*ndar de >< mg 2 'eces al da. Adem*s% precauciones contra
gotitas se debe utili$ar en pacientes con sospecha de influen$a .<!/% & deben ser colocados en aislamiento
respiratorio hasta que la etiologa es descartado. El personal de salud debe usar !-C< o superior# respiradores
durante los procedimientos m+dicos que tienen una alta probabilidad de generar-hood aerosoles infecciosos
respiratorios.

Sobreinfecciones bacterianas% especialmente la neumona% son im-portantes complicaciones de la neumona por
influen$a. Las causas bacterianas de la (A" despu+s de la infeccin por influen$a han incluido S. pneumoniae, S. aureus,
". influen#ae, & estreptococos del grupo A. Legionella, hlamydia y Mycoplasma no son im-portantes causas de la
neumona bacteriana secundaria despu+s de influ-en$a.Agentes (rocede% por tanto incluira cefota,ima% ceftria,ona &
fluoroquinolonas respiratorias. El tratamiento con 'ancomicina% line$olid% u otros agentes dirigidos contra "A-53SA
debe limitarse a pacientes con infeccin confirmada o una presentacin clnica compatible shoc? & neumona
necroti$ante#. )ebido a la escase$ de antibacterianos & anti'irales se pre'+n durante una pandemia% el uso adecuado de las
pruebas de di-agnstico ser* aFn m*s importante para a&udar a orientar un tratamiento antibacteriano% siempre que sea
posible% especialmente para los pacientes ingresados en el hospital.

Tiempo para primera dosis del anti"itico

2C.(ara los pacientes ingresados a tra'+s de la E)% la primera dosis del antibitico se debe administrar al
mismo tiempo en el ser'icio de urgencias. 5oderada recomendacin% el ni'el de e'idencia III#.

Tiempo para la primera dosis de antibiticos para la !A"% ha recibido recientemente mucha atencin desde el punto de
'ista de la calidad de la atencin. Este +nfasis se basa en dos estudios retrospecti'os de benefi-ciarios de 5edicare que
demostraron estadsticamente significati'amente menor de mortalidad entre los pacientes que recibieron tratamiento
temprano con antibiticos 6/AC% 2;98. El estudio inicial sugiere un punto de interrupcin de @ h 62;98% mientras que el
posterior an*lisis encontr que 9 h se asoci con una menor mortalidad 6/AC8. Los estudios que documentan la hora de
dosificar primer antibitico no siempre demuestran esta diferencia% aunque ninguno tu'o tan gran poblacin de pacientes.
5*s importante aFn% los estudios prospecti'os de cuidado por protocolo no han demostrado un beneficio de super'i'encia
para aumentar el porcentaje de pacientes con !A" que reciben antibiticos dentro de la primera hora 9-@ 622% ;<8. La
administracin de antibiticos temprana no parece acortar el tiempo hasta la estabilidad clnica% o bien 62;<8% aunque el
tiempo de la primera dosis parece correlacionarse con LBS 62;;% 2;>8. 7n problema de consistencia interna tambi+n est*
presente% &a que% en ambos estudios 6/AC% 2;98% los pacientes que recibieron antibiticos en las primeras 2 horas despu+s
de la presentacin en realidad fue peor que los que re-

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S<1

recibi antibiticos 2-9 h despu+s de la presentacin. (or estas & otras ra$ones% el "omit+ no consider que una
'entana de tiempo especfica para la administracin de la primera dosis del antibitico debe ser recomendada. Sin
embargo% el "omit+ se siente que la terapia debe ser ad-ministr tan pronto como sea posible despu+s del
diagnstico se considera probable.

(or el contrario% un retraso en la terapia con antibiticos tiene consecuencias ad'ersas en muchas infecciones.
(ara los crticos% los pacientes hemodin*micamente inestables% tratamiento antibitico preco$ debe ser alentada%
aunque no ha& datos prospecti'os apo&an esta recomendacin. )e la puesta en comen$ar el tratamiento antibitico
durante la transicin de la E) no es infrecuente. Especialmente con el uso frecuente de antibiticos una 'e$ al da
para cuestiones de la (A"% el calendario & la comunicacin puede resultar en pacientes que no recibieron
antibiticos durante # @ h tras el ingreso hospitalario.El comit+ consider que la resolucin mejor & m*s pr*ctica a
este problema es que la dosis inicial se da en el ser'icio de urgencias 6228.

Los datos de la base de datos de 5edicare indic que el tratamiento con antibiticos antes del ingreso tambi+n se
asoci con una menor mortalidad 6/AC8. Teniendo en cuenta que e,iste la preocupacin aFn m*s respecto al
momento de la primera dosis de antibitico cuando el paciente est+ ingresado directamente a una unidad de
hospitali$acin ocupado% el suministro de la primera dosis en el consultorio del m+dico puede ser mejor si los
antibiticos recomendados por 'a oral o intramuscular est*n disponibles en la oficina.

Cam"iar desde intra'enosa a la terapia oral

2C. Los pacientes deben cambiar de 'a intra'enosa a la terapia oral cuando est*n hemodin*micamente
estable & me-jorar clnicamente% son capaces de ingerir medicamentos% & tienen un tracto gastrointestinal
funciona normalmente. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia II#.

1/.Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como est*n clnicamente estables% no tienen otros problemas
m+dicos acti'os% & tienen un ambiente seguro para la atencin continuada. Bbser'acin para pacientes
hospitali$ados durante la recepcin de la terapia oral no es necesario. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de
e'idencia II#.

"on el uso de un antibitico potente & altamente biodisponible% la capacidad de comer & beber es la consideracin
m*s importante para la conmutacin de la administracin intra'enosa para el tratamiento antibitico oral para no-
7"I pacientes. Inicialmente% 3amire$ et al. 62;@8 define un conjunto de criterios para un cambio temprano de la
terapia intra'enosa a oral tabla /A#. En general% un m*,imo de dos tercios de todos los pacientes presentan mejora
clnica & cumplir con los criterios de un interruptor de la terapia en los primeros 1 das% & la ma&ora de los
pacientes ingresados en la 7"I no cumple con estos criterios el da >.

Los estudios posteriores han sugerido que los criterios m*s liberales son adecuados para el conmutador a la
terapia oral. 7n enfoque alternati'o consiste en cambiar de la administracin intra'enosa a la terapia oral
Ta"la ).1 Criterios para la esta"ilidad cl%nica1

+emperatura de 6F.C N ) :recuencia cardaca de #77 latidos 4 min

La recuencia respiratoria 9* respiraciones 4 min presin arterial sistlica de O7 mm D,

Saturacin arterial de o.,eno del O7I o p8 9 =7 mm D, en la ha!itacin 0osi!ilidad de aire para mantener la in,esta oral
de una
<n
estado mental normal

Tenga en "uentaDLos criterios son de E9=C, 9F*, 9O*G. 08 9, la presin parcial de o.,eno.

una
importante decisin para el alta o cam!iar oral pero no necesariamente para la determinacin de la alta de respuesta.


en un tiempo predeterminado% independientemente de la respuesta clnica

2;C7na poblacin de estudio con enfermedad no gra'e fue aleatori$ados para recibir terapia oral en monoterapia o
terapia intra'enosa% con el interruptor que ocurre despu+s de >2 horas sin fiebre. La poblacin de estudio con
enfermedad se'era fue al a$ar para recibir terapia intra'enosa con un cambio a la terapia oral despu+s de 2 das o un
total de /A das de tratamiento con antibiticos por 'a intra'enosa. Tiempo de resolucin de los sntomas de los
pacientes con enfermedad no gra'e-dad fue similar con cualquiera de los regmenes. Entre los pacientes con una
enfermedad m*s gra'e% el cambio r*pido a la terapia oral tu'ieron la misma tasa de fracaso del tratamiento & al
mismo tiempo a la resolucin de los sntomas como la terapia intra'enosa prolongada. El grupo de r*pido cambio
requiere un menor nFmero de das de hospitali$acin ; 's //#% aunque esto probablemente en parte resultado del
protocolo% pero los pacientes tambi+n tu'ieron menos e'entos ad'ersos.

La necesidad de mantener a los pacientes en el hospital clnico una 'e$ estabilidad se alcan$a ha sido cuestionada% a
pesar de que los m+dicos normalmente optan por obser'ar a los pacientes que reciben tratamiento por 'a oral durante /
da. Incluso en presencia de bacteriemia neumoccica% un cambio a un tratamiento oral puede ser reali$ado con seguridad
una 'e$ que se logra la estabilidad clnica & la terapia intra'enosa prolongada no es necesario

2>AEstos pacientes generalmente toman m*s tiempo apro,imadamente la mitad de un da# para con'ertirse en
clnicamente estables que hacer bacter+mica pacientes. Los beneficios de la obser'acin en el hospital despu+s de
un modificador a la terapia oral son limitados & se a=aden al coste de la atencin 6128.

)e descarga debe ser considerada cuando el paciente es un puede-didato para la terapia oral & cuando no ha& necesidad
de tratar cualquier enfermedad comrbida% sin necesidad de m*s pruebas de diagnstico% & no ha& necesidades
insatisfechas sociales 612% 2>/% 2>28. Aunque est* claro que los pacientes clnicamente estables pueden ser conmutados
con seguridad a la terapia oral & se descarga% la necesidad de esperar a que todas las caractersticas de estabilidad clnica a
estar presentes antes de que un paciente recibe el alta es incierto. (or ejemplo% no todos los in'estigadores han encontrado
que es necesario contar con el recuento de glbulos blancos mejorar. 7tili$ando la definicin de la estabilidad clnica en el
cuadro /A% .alm et al. 62>18 encontr que /C%/G de los ;@A pacientes fueron dados de alta del hospital con una
inestabilidad. La muerte o la readmisin se produjo en el /A%<G de los pacientes sin inestabilidad en la descarga% en el
/1%>G de los pacientes con una inestabilidad% & en el 9;%2G con 2 inestabilidades. En general.

S<9 2007:44 CID (Suppl 2) 5andell et al.
pacientes en las clases de (SI ma&ores tardan m*s en alcan$ar estabilidad clnica que los pacientes en las clases de
menor riesgo 62>98.Este halla$go puede reflejar el hecho de que los pacientes de edad a'an$ada con mFltiples
comorbilidades menudo se recuperan m*s lentamente. )isposiciones para la apropiada atencin de seguimiento%
incluida la rehabilitacin% por lo tanto% debe iniciarse temprano en estos pacientes.

En general% cuando se cambia a antibiticos por 'a oral% &a sea el mismo que el agente antibitico por 'a
intra'enosa o la clase de f*rmaco debe utili$arse la misma. El cambio a una clase diferente de agentes simplemente
debido a su alta biodisponibilidad por ejemplo% una fluoroquinolona# probablemente no es necesario para un
paciente de responder. (ara los pacientes que recibieron por 'a intra'enosa !%lactmicos macrlido terapia
combinada% el cambio a un macrlido solo parece ser segura para aquellos que no tienen )3S( o gramnegati'os
ent+ricos a la ruta Bgens aislado 62><8.

D!racin del tratamiento anti"itico

12. Los pacientes con !A" debe ser tratado por un mnimo de < das ni'el de e'idencia I#% debe estar
afebril durante 9@->2 h% & no debera tener m*s de un "A( asociada a signos de inestabilidad clnica tabla
/A# antes de la interrupcin del tratamiento ni'el de e'idencia II#. 5oderado recomendacin.#

11. 7na ma&or duracin de la terapia puede ser necesaria si la terapia inicial no era acti'o contra el agente
patgeno identificado o si se complica con una infeccin e,trapulmonar% tales como meningitis o
endocarditis. 3ecomendacin d+bil4. E'idencia de ni'el III#

La ma&ora de los pacientes con !A" han sido tratados durante >-/A das o m*s% pero pocos estudios bien
controlados han e'aluado la duracin op-Timal de la terapia para los pacientes con !A"% gestionado dentro o fuera
del hospital. Los datos disponibles sobre el tratamiento acortado no sugieren ninguna diferencia en los resultados
con el tratamiento adecuado en pacientes hospitali$ados o ambulatorios 62>;8. La duracin es tambi+n difcil de
definir de una manera uniforme% debido a que algunos antibiticos tales como a$itromicina# se administran durante
un corto perodo de tiempo aFn tienen una larga 'ida media en los sitios de infeccin respiratoria.

En los ensa&os de tratamiento con antibiticos para la !A"% la a$itromicina se ha utili$ado durante 1-< das como
tratamiento oral para pacientes ambulatorios% con algunos informes de la dosis Fnica terapia para los pacientes con
atpicos Bgen camino infecciones 62>;-2>@8. Los resultados con a$itromicina no deben ser e,trapolados a otras drogas
con significati'amente m*s cortas semi'idas. La telitromicina cetlido se ha utili$ado durante <-> das para el tratamiento
de pacientes ambulatorios% inclu&endo algunos con bacteriemia neumoccica clases o (SI III 62//8. En un estudio
reciente% de dosis alta ><A mg# terapia de le'oflo,acino durante < das fue igualmente e,itosa & result en m*s pacientes
afebriles por da 1 que hi$o la dosis de <AA-mg de >-/A das 9C%/G frente a 1@%<G4 P p

A1# 62>;8. Sobre la base de estos estudios% < das parece ser
la duracin mnima total de la terapia documentado para ser efica$ en las formas usuales de "A(.

"omo se ha e,puesto anteriormente% la ma&ora de los pacientes se 'uel'en clnicamente estables dentro de 1-> das% as
duraciones m*s largas de la terapia son rara 'e$ es necesario. Los pacientes con persistencia de la inestabilidad clnica a
menudo lectura cometidos en el hospital & no pueden ser candidatos a terapia bre'e. Terapia bre'e puede ser subptima en
pacientes con bacteriemia S. neumona aureus por el riesgo de endocarditis asociada & de la infeccin profunda#% para
los que tienen meningitis o endocarditis complicar la neumona% & las personas infectadas con el otro% menos comFn
tra&ectoria Bgens por ejemplo% 'ur*holderia pseudomallei u hongos end+micos#.7n curso de @ das de terapia para
nosocomial P. aeruginosa neumona lle' a recaer con m*s frecuencia que hi$o un curso de /< das de tratamiento
62>C8.Si los mismos resultados seran aplicables a los casos de "A( no est* claro% pero la presencia de ca'idades u otros
signos de necrosis de tejido puede requerir tratamiento prolongado. Estudios de duracin de la terapia se han centrado en
los pacientes que recibieron tratamiento emprico & datos fiables que definen el tratamiento du-racin despu+s de un
r+gimen inicialmente inefica$ faltan.

OTRAS CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO


19.Los pacientes con !A" que tienen shoc? s+ptico persistente de-a pesar de resucitacin adecuada con fluidos
deben ser considerados para el tratamiento con drotrecogina alfa acti'ada dentro de las 29 horas de la admisin.
3ecomendacin d+bil% ni'el de e'idencia II#.

)rotrecogina alfa acti'ada es la terapia inmunomoduladora aprobada por primera 'e$ para la sepsis gra'e. En los
Estados 7nidos% la 0)A recomienda el uso de drotrecogina alfa acti'ada en los pacientes con alto riesgo de muerte.
El criterio de alto riesgo sugeridos por la 0)A fue una e'aluacin de la salud fisiolgica aguda & crnica
A(A".E# II 3esultado 2<% basado en un an*lisis de subgrupos del estudio global. Sin embargo% la 'entaja de
super'i'encia reduccin del riesgo absoluto% C%@G# de la drotrecogina alfa acti'ado por el tratamiento de los
pacientes en el subgrupo "A( fue equi'alente a que en el subgrupo con A(A".E II 2< 6C2% 2@A% 2@/8. La ma&or
reduccin en la tasa de mortalidad fue para S. pneumoniae infeccin riesgo relati'o% A%<;% C<G "I% A%1< hasta
A%@@# 62@28.)atos posteriores han sugerido que el beneficio parece ser ma&or cuando el tratamiento se administra
en forma temprana en el ingreso hospitalario como sea posible. En el subgrupo con !A" gra'e causada por un
patgeno que S. pneumoniae & se trat con antibiticos dispositi'o apropiado% no haba pruebas de que la
drotrecogina alfa acti'ado mortalidad afectada.

Aunque el beneficio de la drotrecogina alfa acti'ado es claramente ma&or en los pacientes con !A" que tienen
altos A(A".E II% este criterio puede no ser adecuado para seleccionar A(-apropiados pacientes. 7n puntaje
A(A".E II 2< fue seleccionado por un an*lisis de subgrupos de la cohorte del estudio completo & no puede ser


I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S<<
de manera similar calibrado en una cohorte "A(-slo.)os fallo de un rgano% el criterio sugerido por la
drotrecogina alfa acti'ada utili$acin por el organismo regulador europeo% no influ& en el beneficio en la
mortalidad de los pacientes con !A" 6C28.

(or lo tanto% adem*s de los pacientes con shoc? s+ptico% otros pacientes con !A" gra'e podran ser considerados
para el tratamiento con drotrecogina alfa acti'ada. Las personas con sepsis inducida por leu-?openia est*n en alto
riesgo de muerte & el S)3A & son% por tanto% los posibles candidatos. (or el contrario% el beneficio de dro-trecogin
alfa acti'ada% no es tan claro cuando la insuficiencia respiratoria es causada m*s por la e,acerbacin de la
enfermedad pulmonar sub&acente & no por la propia neumona. Btros criterios menores para !A" gra'e propuesto
anteriormente son similares a los criterios de fracaso de rganos utili$ados en los ensa&os de sepsis muchos.
"onsideracin del tratamiento con drotrecogina alfa acti'ado es adecuado% pero la fuer$a de la recomendacin es
slo el ni'el II.


. .ipotensin de lquido resucitados pacientes con !A" gra'e deben ser e,aminados para la insuficiencia
suprarrenal oculto. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia II#.

7n gran ensa&o multic+ntrico ha sugerido que el estr+s de dosis 2AA - 1AA mg de hidrocortisona al da o su
equi'alente# de esteroides trata-miento mejora los resultados de 'asopresores dependientes de los pacientes con shoc?
s+ptico que no tienen una adecuada respuesta del cortisol al estmulo 62@18 . 7na 'e$ m*s% los pacientes con !A"
formado por una fraccin significati'a de los pacientes incluidos en el ensa&o. Adem*s% tres peque=os estudios piloto han
sugerido que ha& un beneficio a la terapia con corticosteroides incluso para los pacientes con !A" gra'e que no est*n en
estado de shoc? 62@9-2@;8. Las peque=as diferencias en el tama=o de la muestra & de referencia entre los grupos
comprometer las conclusiones. Aunque los criterios para la terapia de reempla$o de esteroides siguen siendo
contro'ertidas% la frecuencia del tratamiento intermitente de esteroides en pacientes con riesgo de !A" gra'e% tales como
aquellos con E(B" gra'e% sugiere que la deteccin de los pacientes con !A" gra'e se garantice el reempla$o si
inadecuados de cortisol ni'e-les son documentado. Si se usan corticosteroides% mucha atencin al control estricto de la
glucosa es necesaria 62@>8.


1;. Los pacientes con hipo,emia o dificultad respiratoria deben recibir un juicio prudente de la 'entilacin
no in'asi'a I!I# a menos que requerir intubacin inmediata a causa de se-'ere hipo,emia presin arterial
de o,geno / fraccin de o,geno inspirado en 6(aB 2 / 0iB 28 ratio,$/<A# & los infiltrados bilaterales al-'eolar.
3ecomendacin moderada% ni'el de e'idencia I#.

Los pacientes que no requieren intubacin inmediata% pero que tienen tanto la hipo,emia o dificultad respiratoria
deben recibir una prueba de !II 6//9% 2@@% 2@C8. Los pacientes con E(B" sub&acentes son m*s probabilidades de
beneficiarse. Los pacientes con !A" que fueron ran-
asignaron al a$ar a recibir I!I tu'ieron una reduccin de un 2<G el riesgo a la necesidad de intubacin 6//98.El
empleo de la I!I tambi+n puede mejorar a medio pla$o la mortalidad. La incapacidad para e,pectorar puede
limitar el uso de la I!I 62CA8% pero la aplicacin de la I!I intermitente puede permitir su uso en pacientes con tos
producti'a a menos que la produccin de esputo es e,cesi'o. El reconocimiento preco$ de un fallido juicio !II es
mu& importante% porque la ma&ora de los estudios muestran peores resultados para los pacientes que requieren
intubacin despu+s de un prolongado juicio !II 62@@% 2CA8. )entro de la primera /-2 h de !II% fracaso para
mejorar la frecuencia respiratoria & o,geno acin-6//9% 2@C% 2CA8 o el fracaso para disminuir la presin parcial de
di,ido de carbono p"B 2# en pacientes con hipercapnia inicial 6//98 predice fracaso de la I!I & rdenes de
intubacin r*pida.!II no proporciona ningFn beneficio para los pacientes con S)3A 62@C8% que puede ser casi
indistinguibles de "A( entre los pacientes con infiltrados al'eolares bilaterales. Los pacientes con !A" que tienen
hipo,emia gra'e (aB 2 / 0iB 2%H/<A# tambi+n son buenos candidatos para la !II 62CA8.


1>.:ajo-marea-'olumen de 'entilacin ; cm
1
/ ?g de peso corporal ideal# se debe utili$ar para los
pacientes sometidos a 'entilacin que tienen neumona difusa bilateral o S)3A. 3ecomendacin fuerte4.
!i'el de e'idencia I#

)istinguir entre la neumona difusa bilateral & el S)3A es difcil% pero puede que no sea una distincin
importante. Los resultados del estudio sugieren que A3)S!et el uso de bajas mareas 'olumen de 'entilacin
proporciona una 'entaja en la super'i'encia 62C/8. !eumona% principalmente de la (A"% fue la causa m*s comFn
del S)3A en ese juicio% & el beneficio de la estrategia 'entilatoria de bajo 'olumen tidal-pareca ser equi'alente a la
poblacin con neumona en comparacin con toda la cohorte. El riesgo absoluto de re-duccin de la mortalidad en
la cohorte de neumona fue de //G% en dicating-que% con el fin de e'itar la muerte /% C pacientes deben ser tratados
62C28.

Btros aspectos de la gestin de la sepsis se'era & shoc? s+ptico en pacientes con "A( no parecen ser
significati'amente diferentes de las de los pacientes con otras fuentes de infeccin. Las recomendaciones para estos
aspectos de la atencin se re'isan en otro lugar 62C18.

8ESTI,N DE 2A NEUMON;A no responden

)ebido a las limitaciones de las pruebas de diagnstico% la ma&ora de los (A" sigue siendo tratado empricamente.
"rticas a la terapia emprica es la comprensin de la gestin de los pacientes que no siguen el patrn de respuesta
normal.

Aunque es difcil de definir% la no respuesta no es infrecuente. En general% el ;G -/<G de los pacientes
hospitali$ados con !A" no responden al tratamiento inicial con antibiticos 6@/% @9% /A/% 2C98. La incidencia de
fracaso del tratamiento en los pacientes con !A"

' S<; 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.

que no est*n hospitali$ados no se conoce bien% porque poblacin basados en estudios son necesarios. Almirall et al.
62C<8 se describe una tasa de hospitali$acin global de ;AG en un estudio basado en la poblacin% pero la tasa de
fracaso entre el 1AG de los pacientes que inicialmente presentan a su m+dico de atencin primaria no se
proporcion. La frecuencia del tratamiento antibitico pre'io entre 5ed-Icare pacientes ingresados en el hospital
por !A" es del 29G -9AG 6C<% /AC8% pero el porcentaje de los que recibieron tratamiento pre'io con antibiticos
para el episodio agudo de neumona s mismo frente a otras indicaciones no est* claro. (ara los pacientes
inicialmente ingresados en la 7"I% el riesgo de la falta de respuesta &a es alta% el 9AG e,perimentar* un deterioro
aFn despu+s de la estabili$acin inicial en la 7"I 6/A/8.

La mortalidad entre los pacientes que no responden se incrementa SEI-ral 'eces en comparacin con la de los
pacientes que respondieron 62C;8. Las tasas generales de mortalidad de hasta el 9CG han sido reportados para toda
una poblacin de pacientes que no responden hospitali$ados con !A" 6>;% @9% /A/8% & la tasa de mortalidad
reportada en un estudio de fracaso temprano fue del 2>G 6@/8. (untuacin en el A(A".E II no fue el Fnico factor
independiente asociado con la mortalidad en el grupo que no responden% lo que sugiere que el e,ceso de mortalidad
puede deberse a factores distintos de se'eridad de la enfermedad en la presentacin 6/A/8.

Definicin ! clasificacin.

1@.El uso de una clasificacin sistem*tica de las posibles causas de la falta de respuesta% bas*ndose en el
tiempo de inicio & el tipo de fallo tabla //#% se recomienda. 5oderado recomendacin% ni'el de e'idencia
II#.

El t+rmino Lneumona no respondenL se utili$a para definir una situacin en la que una respuesta clnica
inadecuada est* presente a pesar del tratamiento con antibiticos. La falta de una definicin clara & 'alidados en la
literatura hace que la falta de respuesta difcil de estudiar. La falta de respuesta tambi+n 'ara de acuerdo con el
sitio de tratamiento. La falta de respuesta en pacientes ambulatorios es mu& diferente de la de los pacientes
ingresados en la 7"I. El momento de la e'aluacin tambi+n es importante. 0iebre persistente despu+s del primer
da de tratamiento difiere significati'amente de fiebre persistente o recurrentes# en el da > de tratamiento.

La Tabla // proporciona un constructo para e'aluar la falta de respuesta al tratamiento antibitico de las (A"% con base
en 'arios estudios que abordan esta cuestin 6>;% @/% @9% /A/8. )os patrones de inaceptable res-puesta se obser'an en
pacientes hospitali$ados 6/A/8. La primera es progresi'a neumona o deterioro clnico real% con insuficiencia respiratoria
aguda que requiere soporte 'entilatorio & / o shoc? s+ptico% por lo general ocurre dentro de las primeras >2 h de ingreso
hospitalario misin. "omo se se=al anteriormente% el 9<G de los pacientes con !A" que requieren ingreso en 7"I en
Fltima instancia% son inicialmente ad-cometidos a un entorno no-7"I & se transfieren a causa del deterioro 6><8. El
deterioro & el desarrollo de enfer-
Ta"la ))1 2os patrones : las etiolo#%as de los tipos de falta de resp!esta1

La alta de me/ora

Las primerasF9 h de tratamiento(

2espuesta normal

retardado

1icroor,anismo resistente

0at,eno descu!ierto

Inadecuado por la sensi!ilidad

Derrame paraneumnico 4 empiema

So!reineccin nosocomial

Neumona nosocomial

E.trapulmonar

No inecciosa

)omplicaciones de la neumona &por e/emplo, 58N8(

Dia,nstico errneoL 0E, )D:, vasculitis

Dro,as ie!re

El deterioro o la pro,resin

Las primerasF9 h de tratamiento(

Kravedad de la enermedad en la presentacin

1icroor,anismo resistente

0at,eno descu!ierto

Inadecuado por la sensi!ilidad

Ineccin metastsica

Empiema 4 paraneumnico

La endocarditis, menin,itis, artritis

Dia,nstico ine.acto

0E, aspiracin, SD2A

3asculitis &por e/emplo, SLE(

retardado

So!reineccin nosocomial

Neumona nosocomial

E.trapulmonar

E.acer!acin de enermedad comr!ida

Intercurrente enermedad no inecciosa

0E &educacin sica(

El inarto de miocardio

La insuiciencia renal

NOTA1 SD2A, sndrome de distrs respiratorio a,udo, 5880, !ronquiolitis o!literante con neumona or,ani"ada, I)), insuiciencia
cardaca con,estiva, 0E, em!olia pulmonar, lupus eritematoso sistmico, lupus eritematoso sistmico.

fracaso historia o hipotensin # >2 h despu+s del tratamiento inicial suele estar relacionada con complicaciones
intercurrentes% el deterioro de bajo-mentira% la enfermedad o el desarrollo de sobreinfeccin nosocomial.

El segundo modelo es el de la neumona persistente o no responden. La falta de respuesta puede definirse como la
ausencia o retraso en el logro de la estabilidad clnica% utili$ando los criterios en el cuadro /A 62>9% 2C98. "uando estos
criterios se han utili$ado% el tiempo medio para alcan$ar la estabilidad clnica fue de 1 das para todos los pacientes% pero
una cuarta parte de los pacientes tom ; das para cumplir con todos estos criterios de estabilidad 62>98. Estrictas
definiciones para cada uno de los criterios & puntajes m*s altos (SI se asociaron con tiempos m*s largos para alcan$ar la
estabilidad clnica. (or el contrario% posterior traslado a la 7"I despu+s de haber alcan$ado este grado de estabilidad
clnica se produjo en$/G de los

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S<>
c7n ensa&o multic+ntrico separado demostr resultados similares 62C>8. Teniendo en cuenta estos resultados% su
preocupacin por la falta de respuesta debe ser moderada antes de >2 h de tratamiento. "ambios de antibiticos
durante este perodo debe ser considerado solamente para los pacientes con deterioro o en los que nue'os datos o
indicios cultura epidemiolgicos sugieren etiologas alternati'as.

(or Fltimo% nonresol'ing o lenta resolucin de la neumona se ha utili$ado para referirse a las condiciones de los
pacientes que se presentan con persistencia de infiltrados pulmonares # 1A das despu+s del inicial neumona
sndrome similar 62C@8..asta el 2AG de estos pacientes se encontr que tienen enfermedades distintas de la (A"
cuando e'aluado cuidadosamente 62C<8.

)os estudios han e'aluado los factores de riesgo de la falta de respuesta en los an*lisis multi'ariados 6@/% @98% incluidos
los ame-tenible de la inter'encin m+dica. El uso de fluoroquinolonas se asoci independientemente con una mejor
respuesta en un estudio 6@98% mientras que la terapia antimicrobiana discordante fue asociado con una falla temprana 6@/8.
En el cuadro /2% los diferentes factores de riesgo & pro-tectora & sus respecti'as ra$ones de posibilidades se resumen.

Las causas especficas que pueden ser responsables de la falta de respuesta en la (A" han sido clasificados por
Arancibia et al. 6/A/8 tabla //#. Esta clasificacin puede ser Ftil para los m+dicos como un enfoque sistem*tico
para diagnosticar las posibles causas de la falta de respuesta en la (A". Aunque en el estudio original% slo @ /;G#
de los 9C casos no se pudo clasificar 6/A/8% una posterior prospecti'o multic+ntrico encontr que la causa de la falla
no puede ser determinado en el 99G 6@98.

. &estin de la falta de respuesta de la P$C no responden a los antibiticos en la (A" en general se traducir* en
una clnica de 1 res-puestasD /# la transferencia del paciente a un ni'el superior de atencin% 2#
pruebas de diagnstico% & 1# la escalada o el cambio en el tratamiento. "uestiones relati'as a la admisin
hospitalaria & traslado 7"I se ha e,puesto anteriormente.

7na respuesta inadecuada anfitrin% en lugar de un apropiado antibitico-terapia o microorganismos inesperados%
es la causa m*s comFn de insuficiencia antibitico e'idente cuando recomendado por las directrices terapia se
utili$a. Las decisiones relati'as a m*s di-agnstico pruebas & antibitico cambio / escalada est*n ntimamente
entrela$ados & deben ser discutidos en conjunto.

La informacin sobre la utilidad de las pruebas e,tensas microbiolgico en casos de !A" que no responden es
principalmente retrospecti'a &% por tanto afectado por el sesgo de seleccin. 7n enfoque sistem*tico de diagnstico% que
inclu&e in'asi'a & no in'asi'a% & los procedimientos de formacin de im*genes% en una serie de pacientes que no
responden con "A( obtiene un diagnstico especfico en >1G 6/A/8. En otro estudio% la mortalidad entre los pacientes con
alteraciones microbiolgicas de antibiticos dirigidos contra emprica no se ha mejorado tasa de mortalidad% ;>G 's
;9G% respecti'amente# 6>;8. Sin embargo% no ha& cambios de antibiticos se basa Fnicamente en frotis de esputo% lo que
sugiere que las culturas in'asoras o m+todos no-cultura puede ser necesaria.

)iscrepancia entre la susceptibilidad de un microorganismo causal comFn infeccin con un patgeno no cubiertos por
el r+gimen emprico habitual% & la neumona nosocomial sobreinfeccin son las principales causas de fracaso antibitico
aparente. (or lo tanto% la primera respuesta a la falta de respuesta o el deterioro es ree'aluar los resultados microbiolgicos
iniciales. )atos cultura o sensibilidad no disponibles al momento del ingreso ahora puede hacer que la causa del fracaso
clnico e'idente. Adem*s% una historia m*s de los factores de riesgo para la infeccin con microorganismos poco
habituales tabla @# se debe tomar si no se hi$o pre'iamente. Los 'irus son relati'amente descuidado como

Ta"la )<1 =actores asociados con ne!mon%a no responden1

En ,eneral,
un
racaso
5
racaso preco"

actor de ries,o.
Disminucin del
ries,o Aumento del ries,o Disminucin del ries,o
Aumento del
ries,o

La edad avan"ada &una de =;
aJos( ... ... 7.6; ...
)80D 7,=7 ... ... ...
Enermedad heptica ... 9.7 ... ...
3acunacin 7.6 ... ... ...
Derrame pleural ... 9.F ... ...
Iniltrados multilo!ares ... 9.# ... #,C#
Pcavitacin ... *,# ... ...
Leucopenia ... 6.F ... ...
0SI clase ... #.6 ... 9.
Neumona por Legionella ... ... ... 9,F#
Kram%ne,ativo neumona ... ... ... *%6*
+erapia luoroquinolona 7.; ... ... ...
)oncordante terapia ... ... 7.=# ...
+erapia discordante ... ... ... 9,;#


NOTA1 Los datos son valores de ries,o relativo.E08), enermedad pulmonar o!structiva crnicaH 0SI, 0neumonia Severit- Inde..
un
A partir de EC*G.

!
A partir de EC#G.



' S<@ 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.
una causa de infeccin en adultos% pero puede dar cuenta de /AG -2AG de los casos 62CC8.Btros miembros de la
familia o compa=eros de trabajo pueden haber desarrollado sntomas 'irales en el inter'alo transcurrido desde que
el paciente fue admitido% lo que aumenta la sospecha de esta causa.

La e'aluacin de la falta de respuesta se 'e seriamente obstaculi$ado si el diagnstico microbiolgico no se hi$o en la
presentacin inicial. Si los culti'os no se obtu'ieron% las decisiones clnicas son mucho m*s difcil que si los culti'os
adecuados se obtu'ieron pero neg-ti'o. 0actores de riesgo de la falta de respuesta o deterioro tabla /2#% por lo tanto%
ocupan un lugar destacado en la lista de las situaciones en que se justifique m*s agresi'o pruebas de diagnstico inicial
tabla <#.

Los hemoculti'os se debe repetir por deterioro o neumona progresi'a. El deterioro de los pacientes tienen
muchos de los factores de riesgo de bacteriemia% & culti'os de sangre son toda'a un alto rendimiento incluso en la
cara de la terapia antibitica antes 6C<8. (ositi'os resultados de los culti'os de sangre en la cara de lo que debera
ser una terapia antibitica adecuada deberan aumentar la sospecha de que sea un antibitico-resistentes aislados o
de los sitios metast*sicos% como la endocarditis o la artritis.

A pesar de la alta frecuencia de las causas infecciosas pulmonares de la falta de respuesta% la utilidad diagnstica
de las 'as respiratorias culturas es menos clara. (recaucin en la interpretacin de esputo o el aspirado traqueal
culturas% especialmente de bacilos gram-negati'os% se justifica porque la coloni$acin temprana% en lugar de
superinfec-cin con bacterias resistentes% no es poco comFn en las muestras obtenidas tras el inicio del tratamiento
antibitico. 7na 'e$ m*s% la ausencia de patgenos resistentes a mFltiples f*rmacos% tales como 53SA o
Pseudomonas, es una fuerte e'idencia de que no son la causa de la falta de respuesta.La etiologa se determin
mediante broncoscopia en el 99G de los pacientes con !A"% principalmente en aquellos que no responden al
tratamiento 61AA8. A pesar de los beneficios potenciales que sugieren estos resultados% & en contraste con la
asociada a la 'entilacin neumona 61A/% 1A28% ningFn estudio aleatori$ado ha comparado la utilidad de las
estrategias in'asi'as 'ersus no in'asi'o de la (A" pobla-cin con la falta de respuesta.

Las pruebas r*pidas de antgenos urinarios para S. pneumoniae & L. pneumo-phila seguir siendo positi'a durante das
despu+s de la iniciacin de la terapia con antibiticos 6/9>% /<28 &% por lo tanto% puede ser de alto rendimiento de las
pruebas de este grupo.7n antgeno urinario prueba con resultado positi'o para L. pneumophila tiene 'arias implicaciones
clnicas% incluidas las que cobertura para Legionella debe a=adirse si no se ha iniciado empricamente 6@/8.Este halla$go
puede ser una e,plicacin parcial de la constatacin de que las fluoroquinolonas se asocia con una menor inci-dencia de la
falta de respuesta 6@98. Si un paciente tiene fiebre persistente% la respuesta m*s r*pida a las fluoroquinolonas en
Legionella "A( guerra-rantes consideracin de cambiar la cobertura de un macrlido 61A18.)etener el componente !%
lactmicos combinacin de la terapia de e,cluir fiebre medicamentosa es probablemente seguro 6/<;8.(orque una de las
principales e,plicaciones para la falta de respuesta es la inmunidad del hu+sped pobres en lugar de antibiticos
incorrectos% una positi'a neumoccica resultado de la prueba de antgeno que por lo menos aclarar la probable
patgeno original & 'ol'er la atencin a otras causas de fracaso. Adem*s% un resultado positi'o de la prueba de
antgeno de neumococo tambi+n a&udara con la interpretacin de esputo posterior / traqueales culturas aspirado% lo
que puede indicar una sobreinfeccin temprano.

0alta de respuesta tambi+n puede ser imitado por una infeccin e,trapulmonar concomitante o sub-secuente%
como de cat+ter intra'ascular% infecciones urinarias% abdominales & la piel% sobre todo en pacientes de 7"I. "ulti'os
apropiados de estos sitios se debe considerar para los pacientes con falta de respuesta al tratamiento con "A(.

Adem*s de los procedimientos de diagnstico microbiolgico% 'arias otras pruebas parecen ser Ftil para algunos
pacientes con falta de respuestaD

' T" de tra,. Adem*s de descartar la embolia pulmonar% la T" puede re'elar otras ra$ones para el fracaso
antibitico% como derrame pleural% absceso pulmonar u obstruccin 'a a+rea central.El patrn de opacidades
tambi+n puede sugerir al-ternati'a enfermedad no infecciosa% como la bronquiolitis obli-terans neumona
organi$ada.

' Toracocentesis.Empiema & derrame paraneumnico son importantes causas de la falta de respuesta 6@/%
/A/8% & thoracen-tesis debe reali$arse siempre que el lquido pleural significati'o est* presente.

' :roncoscopia con biopsia transbronquial & :AL.Si el diferencial de la falta de respuesta inclu&e no infecciosas
pneu-monia imita% broncoscopia proporcionar* m*s informacin de diagnstico de rutina de culti'os microbiolgicos.
:AL puede re'elar entidades no infecciosas% tales como hemorragia pulmonar o neumona eosinoflica aguda o
indicios de enfermedades infecciosas% como la linfoctica en lugar de al'eolitis neutroflica apuntando hacia 'irus o
infeccin por hlamydophila.

:T: tambi+n puede proporcionar un diagnstico especfico. 5anejo antibitico de la falta de respuesta en el "A( no ha
sido estudiada. La inmensa ma&ora de los casos de aparente falta de respuesta se deben a la gra'edad de la enfermedad en
la presentacin o un retraso en la respuesta al tratamiento en relacin con los factores del hu+sped. Aparte del uso de la
terapia de combinacin para el gra'e bacteriemia neumoccica neumona 6//2% 21/% 211% 2198% no ha& documentacin que
los antibiticos adicionales para el plomo deterioro temprano para un mejor resultado. La presencia de factores de riesgo
para microorganismos potencialmente sin tratar puede justificar emprica temporal ampliacin del r+gimen de antibiticos
hasta que los resultados del diagnstico
pruebas est*n disponibles.

REVENCION


.Todas las personas de <A a=os de edad% otros en riesgo de complicaciones de la influen$a% los contactos
familiares de personas de alto riesgo & los trabajadores de la salud deben recibir inacti'ado en influen$a por
la 'acuna recomendada por el "omit+ Asesor sobre (r*cticas de Inmuni$acin A"I(# de los ")".
3ecomendacin fuerte4. !i'el de e'idencia I#

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S<C
Tabla /1.Recomendaciones para la pre'encin de la 'ac!na de la ne!mon%a ad&!irida en la
com!nidad1

Neumococo Inactivada 3iva atenuada
:actor vacuna polisacrida 3acuna contra la ,ripe
3acuna contra la
,ripe

% 3a de administracin La in-eccin intramuscular La in-eccin intramuscular Aerosol intranasal
+ipo de vacuna
)omponente !acteriano
&polisacrido 3irus muertos 3irus vivos
montar cpsula(
Krupos recomendados
+odas las personas de =; aJos
de edad
+odas las personas de ;7
aJos de edad
Las personas sanas de ;%*O
aJos

edad,
salud, inclu-endo

los proveedores - los
ho,ares con

contactos de personas de
alto ries,o

0ersonas de alto ries,o 9%=* 0ersonas de alto ries,o =

aJos de meses%*O
EDAD aJos

5
umadores actuales
)ontactos amiliares de alto
ries,o
?7@las personas.?47@ ?#@ ?4#@
Los proveedores de salud

Los niJos de =%96 meses de
edad
Especicos de alto ries,o
indicaciones )rnica cardiovascular, pulmo%
)rnica cardiovascular o
pulmo%
De!e evitarse en personas
de alto ries,o
vacunacin
enermedad coronaria, renal
o heptica
enermedad coronaria
&inclu-endo
AsmaQ
Dia!etes mellitus
Enermedad meta!lica
crnica &in%

inclu-endo dia!etes
mellitus(

:u,as de lquido
cealorraqudeo La disuncin renal
Alcoholismo Demo,lo!inopatas
Asplenia Inmunodepresoras condi%
nes 4 medicamentos
Inmunodepresoras condi%
:uncin respiratoria
comprometida
nes 4 medicamentos
cin o ries,o de aspiracin
ma-or

Nativos americanos - de
AlasRa em!ara"o
nativos

2esidentes de lar,a duracin
centros de atencin
2esidencia en un cuidado a
lar,o pla"o
Instalacin

La terapia con aspirina en
personas de #C
aJos
La revacunacin horario
<na sola ve" la revacunacin
despus de ; 2evacunacin anual 2evacunacin anual

aJos para &#( adultos de =;
aJos

de edad, si la primera dosis
se re%

reci!ido antes de los =;
aJos, &9(
personas con asplenia, - &6(

personas
inmunocomprometidas


Tenga en "uentaDAdaptado del )omit Asesor so!re 0rcticas de Inmuni"acin de los )entros para el )ontrol - 0revencin de
Enermedades E67*G.

un
Evitar su uso en personas con asma, enermedad pulmonar reactiva, u otros trastornos crnicos de los sistemas pulmonar o
cardiovascular, personas con otras condiciones mdicas su!-acentes, como dia!etes, disuncin renal, hemo,lo!inopatas -, personas con
inmunodeiciencias o que reci!en tratamiento inmunosupresor, los niJos o adolescentes que reci!en salicilatos, personas con antecedentes
del sndrome de Kuillain%5arr, - las mu/eres em!ara"adas.

!
La vacunacin de los umadores actuales es recomendado por el )omit de Normas neumona, pero no es actualmente una indicacin
para la vacuna de acuerdo con el )omit Asesor de 0rcticas de Inmuni"acin declaracin.


9A.La 'acuna 'i'a atenuada de administracin nasal es una formulacin de 'acuna alternati'a para unas <
personas - 9C a=os de edad sin enfermedades crnicas sub&acentes% inclu-&endo la inmunodeficiencia asma% o
enfermedades crnicas. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia I#.

9/.Trabajadores de la salud en pacientes hospitali$ados & ambulatorios & largo pla$o los ser'icios de atencin
deben recibir in-fluen$a anual de 'acunacin. 3ecomendacin fuerte4 ni'el de e'idencia I#.

92.Iacuna polisac*rida neumoccica se recomienda para las personas de ;< a=os de edad & para aquellos con
seleccionado

enfermedades de alto riesgo concurrentes% de acuerdo con las directrices actuales del A"I(. 3ecomendacin
fuerte4 ni'el de e'idencia II#.

Las 'acunas dirigidas a la enfermedad neumoccica & la gripe re-pilar principal para la pre'encin de la (A".
!eumoccica polisac*rido 'acuna & la 'acuna antigripal inacti'ada est* recomendado para todos los adultos
ma&ores & para personas m*s j'enes con condiciones m+dicas que los ponen en alto riesgo de morbilidad &
mortalidad por neumona tabla /1# 61A9% 1A<8. La nue'a 'acuna 'i'a atenuada contra la influen$a se recomienda
para personas sanas per-sonas <-9C a=os de edad% inclu&endo a los trabajadores de atencin de salud 61A98.

' S;A 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.

(ostlicensure estudios epidemiolgicos han documentado la eficacia de las 'acunas de polisac*ridos de neumococo
para la pre'encin de la infeccin in'asi'a bacteriemia & meningitis# entre las personas de edad a'an$ada & adultos
j'enes con ciertas condiciones m+dicas crnicas 61A;-1AC8. La eficacia general contra la enfermedad neumoccica
in'asi'a entre personas de ;< a=os de edad es de 99G -><G 61A;% 1A@% 1/A8% aunque la eficacia puede disminuir con la
edad 61A@8. La eficacia de la 'acuna contra la enfermedad neumoccica en personas inmunocomprometidas es menos
clara% & los resultados de los estudios que e'alFan su eficacia contra la neumona sin bacteriemia han sido contradictorios.
La 'acuna ha demostrado ser rentable para la poblacin general de adultos de <A-;9 a=os de edad & ;< a=os de edad 61//%
1/28. 7na segunda dosis de la neumoccica polisac*rido 'acuna despu+s de un inter'alo de < a=os se ha demostrado que
es segura% con slo un poco m*s reacciones locales que se 'en despu+s de la primera dosis 61/18. )ebido a la seguridad de
una tercera dosis no se ha demostrado% las directrices actuales no sugieren re'acunacin repetida. La 'acuna
antineumoccica conjugada est* bajo in'estigacin para su uso en adultos% pero actualmente slo se autori$a para su uso
en ni=os de corta edad 61/9% 1/<8. Sin embargo% su uso en niJos$< a=os de edad se ha reducido dr*sticamente neumoccica
in'asi'a bacteriemia en adultos & 61/9% 1/;8.

La eficacia de las 'acunas de influen$a depende de factores anfitrin & en la pro,imidad de los antgenos en la 'acuna
se hacen coincidir con la cepa circulante de influen$a. 7na re'isin sistem*tica demuestra que la 'acuna contra la gripe
pre'iene efica$mente la neumona% la hospitali$acin & la muerte 61/>% 1/@8. 7n reciente estudio a gran escala de
obser'acin de los adultos de ;< a=os de edad encontr que la 'acunacin contra la influen$a se asoci con una reduccin
en el riesgo de hospitali$acin por enfermedad cardiaca /CG de reduccin#% enfermedad cerebro'ascular /;G -21G de
reduccin# & neumona o influen$a 2CG -12G de reduccin# & una reduccin en el riesgo de muerte por todas las causas
9@G -<AG de reduccin# 61/C8. En el largo pla$o los centros de atencin% la 'acunacin de los trabajadores de la salud
con la 'acuna contra la influen$a es una importante medida de salud pre'enti'a 61/@% 12A% 12/8. )ebido a que los
principales factores de 'irulencia del 'irus de la influen$a% una neuraminidasa & la hemaglutinina% adaptarse r*pidamente a
las presiones selecti'as% las nue'as formulaciones de 'acuna que se crean cada a=o sobre la base de las cepas se pre'+ que
circulen% & la re'acunacin anual que se necesita para una proteccin ptima.


91. El estado de 'acunacin se debe e'aluar en el momento de la admisin hospitalaria para todos los
pacientes% especialmente aquellos con enfermedades m+dicas. 3ecomendacin 5oderada% ni'el de e'idencia
III#.

99. La 'acunacin se reali$a &a sea en el hospital o el alta durante el tratamiento ambulatorio. 5oderado
recomendacin% ni'el de e'idencia III#.

9<.La 'acuna antigripal se debe ofrecer a las personas al momento del alta hospitalaria o durante el tratamiento
ambulatorio durante el oto=o
& el in'ierno. 3ecomendacin fuerte4 e'idencia de ni'el III#.

5uchas personas que deben recibir &a sea la gripe o la 'acuna neumoccica polisac*rida no los han recibido. Se-
gFn una encuesta de 2AA1% slo el ;CG de los adultos de ;< a=os de edad haban recibido la 'acuna contra la gripe
en el Fltimo a=o% & slo el ;9G haba recibido alguna 'e$ la 'acuna antineumoccica polisac*rida 61228. Los
ni'eles de cobertura son menores para los m*s j'enes con indicaciones de 'acunas. Entre los adultos de /@-;9
a=os de edad con diabetes% el 9CG haba recibido la 'acuna contra la influen$a% & el 1>G haba recibido alguna 'e$
la 'acuna antineumoccica 61218. Los estudios de administracin de 'acunas m+todos indican que el uso de
rdenes permanentes es la mejor manera de mejorar la cobertura de 'acunacin en la oficina% hospital o largo pla$o
los centros de atencin 61298.

La hospitali$acin de los pacientes en situacin de riesgo representa una oportunidad poco utili$ado para e'aluar el
estado de 'acunacin & para proporcionar uno o recomendar la inmuni$acin. Idealmente% los pacientes deben ser
'acunado antes de desarrollar neumona% por lo que los ingresos por otras enfermedades que las infecciones del tracto
respiratorio sera un enfoque adecuado. Sin embargo% la admisin de la neumona es un disparador importante para
e'aluar la necesidad de la inmuni$acin. La 'acuna actual puede ser mejor pro'istos en el momento del seguimiento
ambulatorio% sobre todo con el +nfasis en el alta preco$ de los pacientes con !A". Los pacientes con fiebre aguda no
deben 'acunarse hasta que la fiebre ha&a desaparecido. "onfusin de una reaccin febril a la inmuni$acin con
recurrente / superinfec-cin neumona es un riesgo. Sin embargo% la inmuni$acin al momento del alta para la neumona
tiene una garanta de pacientes en los que el seguimiento ambulatorio no es fiable% & dichas 'acunas se han dado de
manera segura para muchos pacientes.

El mejor momento para la 'acunacin contra la influen$a en Am+rica del !orte es octubre & no'iembre% aunque
la 'acunacin en diciembre & m*s tarde se recomienda para aquellos que no fueron 'acunados anteriormente. Las
'acunas de influen$a & antineumoccica puede administrarse al mismo tiempo en diferentes bra$os.

Quimioprofila,is se puede utili$ar como un complemento de la 'acunacin para la pre'encin & control de la influen$a.
Bseltami'ir & ami'ir-$an est*n ambos aprobados para la profila,is% la amantadina & la ri-mantadine tienen indicaciones de
la 0)A para la quimioprofila,is contra la infeccin por influen$a A% pero estos agentes no est*n actualmente
recomendado por la frecuencia de la resistencia entre las cepas que circulan en los Estados 7nidos & "anad* 62<2% 2<18.El
desarrollo de una adecuada respuesta inmune a la 'acuna antigripal inacti'ada lleva alrededor de 2 semanas en adul ts% la
quimioprofila,is puede ser Ftil durante este perodo para aquellos con e,posicin dom+stica a la gripe% los que 'i'en o
trabajan en instituciones con un brote de influen$a% o los que est*n en alto riesgo de complicaciones de la gripe en el
conte,to de un brote en la comunidad 612<% 12;8.Quimioprofila,is tambi+n puede ser Ftil para las personas con
contraindicaciones para la 'acuna contra la influen$a o como un complemento a la 'acunacin para aquellos que no
pueden responder bien a la 'acuna de la gripe por ejemplo% las personas con infeccin por II.# 612<% 12;8. El uso

I)SA / ATS )irectrices para la !A" en adultos ' 2007:44 CID (Suppl 2) ' S;/
de medicamentos anti'irales para el tratamiento o profila,is chemopro-no debe afectar a la respuesta a la 'acuna
inacti'ada.)ado que se desconoce si la administracin de medicamentos anti'irales afecta al rendimiento de la
nue'a 'acuna 'i'a atenuada intranasal% esta 'acuna no debe ser usado en conjuncin con agentes anti'irales.

Btros tipos de 'acunacin puede ser considerado. La tos ferina es una causa rara de neumona en s. Sin embargo%
la neumona es una de las principales complicaciones de la tos ferina. La preocupacin por la inmunidad menguante
ha lle'ado a la A"I( hacer hincapi+ en la inmuni$acin de adultos contra la tos ferina 612>8. 7na sola 'e$ la
'acunacin con el to,oide tet*nico nue'o% to,oide dift+rico reducido & la tos ferina acelular 'acuna adsorbida
producto Tdap#% A)A"EL Sanofi (asteur# - se recomienda para los adultos /C-;9 a=os de edad. (ara la ma&ora
de los adultos% la 'acuna debe ser administrada en el lugar de su pr,ima rutina tet-ano-difteria% los adultos que
tienen contacto cercano con los !e!s$/2 meses de edad & los trabajadores de la salud deben recibir la 'acuna tan pronto
como sea posible% con un inter'alo tan corto como 2 a=os despu+s de su Fltima t+tanos / difteria.


9;. (ara dejar de fumar debe ser una meta para las personas hos-tali$ed con !A" que fuma. 5oderado
recomendacin4. E'idencia de ni'el III#

9>.Los fumadores que dejan de fumar no deben 'acunarse% tanto para el neumococo & la influen$a.
3ecomendacin d+bil4. E'idencia de ni'el III#

El tabaquismo se asocia con un riesgo importante de bacteriemia neumoccica% un informe mostr que fumar era el m*s
fuerte de los mFltiples riesgos para la enfermedad neumoccica in'asi'a en inmu-nocompetent adultos no ancianos 612@8.
0umar tambi+n se ha identificado como un riesgo para la infeccin por Legionella 612C8.0umar la cesacin debe
intentarse cuando los fumadores son hospitali$ados% lo que es especialmente importante & rele'ante cuando estos pacientes
son hospitali$ados por neumona. Los materiales para los m+dicos & pacientes para a&udar a dejar de fumar est*n
disponibles en lnea desde el "irujano Eeneral de EE.77. httpD//JJJ.surgeongeneral.go'/tobacco#% los "entros para el
"ontrol & (re'encin de Enfermedades httpD//JJJ.cdc.go'/ tabaco#% & la Sociedad Americana del "*ncer httpD//

. "ancer.org#. Los enfoques m*s e,itosos para dejar de fumar inclu&en una combinacin de reempla$o de nicotina &
/ o bupropin% un m+todo para cambiar h*bitos% & apo&o emocional. Teniendo en cuenta el aumento del riesgo de
neumona% el "omit+ estim que las personas no est*n dispuestas a dejar de fumar deben tener la 'acuna
antineumoccica de polisac*ridos% aunque esto no es actualmente una indicacin A"I( recomendado.


9@.Los casos de neumona que son de preocupacin para la salud pFblica debe ser reportado inmediatamente
al departamento de salud estatal o local. 3ecomendacin fuerte4 e'idencia de ni'el III#.
Inter'enciones de salud pFblica son importantes para la pre'encin de algunos tipos de neumona. !otificar al
departamento de salud estatal o local sobre una condicin de inter+s es el primer paso para lograr que los profesionales de
salud pFblica in'olucrados. Las reglas & regulaciones-laciones con respecto a las enfermedades que son de declaracin
difieren entre estados. (ara la neumona% la ma&ora de los estados requieren que se informe para la enfermedad le-
gionnaires% el SA3S & la psitacosis% de modo que una in'esti-gacin puede determinar si otros pueden estar en riesgo & si
las medidas de control necesarias. (ara la enfermedad del legionario% re-porting de casos ha a&udado a identificar origen
comFn fuera brotes causados por la contaminacin del medio ambiente 6/1A8. (ara el SA3S% la obser'acin cercana &% en
algunos casos% la cuarentena de los contactos cercanos han sido crticos para el control de la transmisin 611A8. Adem*s%
cualquier tiempo influen$a a'iar .<!/# o un agente de terrorismo posible por ejemplo% la peste% la tularemia% o *ntra,#
est* siendo considerado como la etiologa de la neumona% el caso debe ser reportado inmediatamente% incluso antes de un
diagnstico definiti'o es ob-tenida . Adem*s% no los casos de neumona que son causadas por el camino-Bgens cree que es
end+mica de la $ona debe ser reportada% aunque dichas condiciones no son tpicamente en la lista de condiciones
reportables% porque las estrategias de control podra ser posible.

(ara otras enfermedades respiratorias% episodios que son sospechosos de formar parte de un brote o grupo debe
ser reportado. (ara la enfermedad neumoccica & la gripe% los brotes pueden ocurrir en ambientes mu& concurridos
de hu+spedes susceptibles% tales como refugios para desamparados% hogares de ancianos & c*rceles. En esta
configuracin% los m+todos de profila,is% la 'acunacin & la infeccin de control se utili$an para controlar la
transmisin adicional 611/8. (ara Mycoplasma, profila,is antibitica se ha utili$ado en las escuelas e instituciones
para controlar los brotes 61128.


9C.5edidas de higiene respiratoria% inclu&endo el uso de higiene de las manos & las m*scaras o los tejidos de
los pacientes con tos% se debe utili$ar en pacientes ambulatorios & E)S como un medio para reducir la
propagacin de las infecciones respiratorias. 3ecomendacin fuerte4 e'idencia de ni'el III#.

En parte debido a la aparicin del S3AS% la mejora respiratorios medidas de higiene Lhigiene respiratoriaL o Ltos et-
iquetteL# se han promo'ido como un medio para reducir la transmisin de infecciones respiratorias en los consultorios de
atencin ambulatoria & E)S 61118 . Los componentes cla'e de la higiene respiratoria inclu&en cuarto de los pacientes
alentadores para alertar a los pro'eedores cuando se presentan para una 'isita & tiene sntomas de una infeccin
respiratoria% el uso de medidas de higiene de las manos% como gel para manos a base de alcohol% & el uso de m*scaras o
tejidos cubrir la boca de los pacientes con enfermedades respiratorias. En una encuesta de la poblacin de los EE.77.% el
uso de mascarillas en pacientes ambulatorios fue 'isto como un medio aceptable para reducir la propagacin de las
infecciones de las 'as respiratorias 61198. (ara los pacientes hospitali$ados% las recomendaciones de control de
infecciones suelen ser patgenos especficos. (ara m*s detalles sobre el uso de

' S;2 2007:44 CID (Suppl 2) ' 5andell et al.
equipo de proteccin personal & otras medidas para pre'enir la transmisin dentro de los centros de atencin de salud%
consulte las (r*cticas de "ontrol de Infecciones del "omit+ Asesor de Salud 611<8.

ROUESTAS INDICADORES DE DESEME>O

Los indicadores de desempe=o son herramientas para a&udar a los usuarios de las directrices medir que tanto el
alcance & los efectos de la aplicacin de las directrices. Este tipo de herramientas o medidas pueden ser indicadores
del proceso mismo% los resultados% o ambos. Las des'iaciones de las recomendaciones de que se espera en una
proporcin de casos% & en cumplimiento de @AG -C<G de los casos es generalmente apropiado% dependiendo del
indicador.

"uatro indicadores especficos de desempe=o han sido seleccionados por las directrices de la (A"% 1 de los
cuales se enfocan en temas de tratamiento & / de la que se ocupa de la pre'encinD

' El tratamiento inicial emprico de la !A" debe ser consistente con las recomendaciones de las
guas.E,isten datos que apo&an el papel de las directrices de la (A" & que han demostrado una reduccin en el
costo% LBS% & la mortalidad cuando las pautas son seguirse. Las ra$ones para apartarse de las directrices
deberan estar claramente documentado en la historia clnica.

' La primera dosis de tratamiento para los pacientes que han de ser admitido en el hospital se debe dar en la
E). A diferencia de las pautas anteriores% un marco de tiempo especfico% no se recomienda.El inicio del
tratamiento se espera dentro de ;-@ h de presentacin cada 'e$ que el diagnstico de ingreso es el "A( probable.
7na oleada de tratamiento sin un diagnstico de la !A" puede% sin embargo% dan como resultado del uso
inadecuado de antibiticos con el consiguiente aumento de los costos% los e'entos ad'ersos de medicamentos%
aumento de la presin seleccin de antibiticos &% posiblemente% una ma&or resistencia a los antibiticos. Se
debe considerar a mon-lancia del nFmero de pacientes que reciben los antibiticos empricos en el ser'icio de
urgencias% pero es admitido en el hospital sin un diagnstico infeccioso.

' Los datos de mortalidad para todos los pacientes con !A" ingresados en las salas% 7"I% o alto ni'el de
unidades de control deben ser recogidos.Aunque las herramientas para predecir la mortalidad & la gra'edad de la
enfermedad e,isten% como la (SI & los criterios "73:-;<% respecti'amente% ninguno es infalible. Las tasas
generales de mortalidad de los pacientes con !A" ingresados en el hospital% inclu&endo generales med-cos
salas% deben ser 'igilados & se compara con se'eridad ajustados normas. Adem*s% se presta cuidadosa atencin
al porcentaje de pacientes con !A" gra'e% segFn se define en este documento% que son admitidos inicialmente
con un no-7"I o una unidad de seguimiento de alto ni'el & su tasa de mortalidad.

' Es importante determinar cu*l es el porcentaje de riesgo de los pacientes en su pr*ctica realmente recibir la
'acuna contra la influen$a o infeccin neumoccica.(re'encin de la infeccin es claramente preferible a tener que
tratar la infeccin establecida% pero est* claro que los grupos objeti'o son under'accin-