Protocolo AIDS Pediátrico

PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS
PARA MANEJO DA INFECO PELO HIV EM

CRIANAS E ADOLESCENTES
2
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e Adolescentes
3
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS
PARA MANEJO DA INFECO PELO HIV
EM CRIANAS E ADOLESCENTES
Braslia - 2014
4 Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade . Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Organizao:
Marcelo Araujo de Freitas
Rodrigo Zilli Haanwinckel
Comisso Assessora de Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolecentes vivendo com
HIV/aids:
Aroldo Prohmann de Carvalho
Carmem Lcia Oliveira da Silva
Caio Cesar Almeida (Rede de Jovens)
Daisy Maria Machado
Dris Sztutman Bergmann
Edvaldo da Silva Souza
Flvia Jacqueline Almeida
Glaucia Maria Lima Ferreira
Helosa Helena de Sousa Marques
Jorge Andrade Pinto
Mrcia Maria Ferrairo Dal Fabbro
Marcos Tadeu Nolasco da Silva
Maria Letcia Santos Cruz
Marinella Della Negra
Norma de Paula Motta Rubini
Sandra Fagundes Moreira da Silva
Solange Dourado de Andrade
Colaboradores Tcnicos:
Andrea da Silveira Rossi
Eliana Galano
Fernanda Dockhorn Costa
Tnia Cristina Gimenes Ferreira
Projeto grco e Diagramao:
Ademildo Coelho Mendes
5
Sumrio
Consideraes Iniciais: O que foi atualizado nas recomendaes peditricas? ..... 13
Introduo. ............................................................................................................. 18
Captulo 1 Aspectos epidemiolgicos da infeco pelo HIV em gestantes e
crianas .................................................................................................................. 23
1.1 Dados em gestantes ............................................................................................................ 23
1.2 Dados em crianas .............................................................................................................. 25

Captulo 2 Manejo de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV ................. 31
2.1 Cuidados imediatos com o recm-nascido. ......................................................................... 31
2.2 Exposio ps-natal do recm-nascido ao HIV. ................................................................... 35
2.3 Quimioprofilaxia antirretroviral no recm-nascido ............................................................. 35
2.4 Profilaxia primria para a pneumonia por Pneumocystis jiroveci ........................... 37
2.5 Rotina de acompanhamento clnico e laboratorial da criana exposta ao HIV ................... 38
2.5.1 Anamnese ............................................................................................................................ 39
2.5.2 Exame fsico detalhado ........................................................................................................ 39
2.5.3 Consultas com outros especialistas ...................................................................................... 39
2.5.4 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianas expostas verticalmente ao HIV ..... 39
2.5.4.1 Hemograma completo ............................................................................................. 40
2.5.4.2 Provas de funo heptica e glicemia ..................................................................... 41
2.6 Acompanhamento da criana exposta s coinfeces ........................................................ 41
2.6.1 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e sfilis ....................................................... 41
2.6.2 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e toxoplasmose ......................................... 42
2.6.3 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e ao HTLV-1 .................................................. 42
2.6.4 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e ao vrus da hepatite B (VHB) .................. 43
2.6.4.1 Esquema indicado e avaliao dos marcadores sorolgicos para VHB ..................... 43
2.6.5 Acompanhamento da criana exposta ao vrus da hepatite C (VHC) .................................... 44
2.7. Efeitos adversos associados ao tratamento antirretroviral materno no feto,
recm-nascido e lactente .................................................................................................... 44
2.7.1 Risco de prematuridade ....................................................................................................... 49
2.7.2 Toxicidade mitocondrial ........................................................................................................ 50
2.7.3 Outros achados possivelmente relacionados ........................................................................ 50
2.7.3.1 Convulses febris .................................................................................................... 50
2.7.3.2 Alteraes cardacas ................................................................................................ 50
2.7.3.3 Reduo dos nveis sricos de insulina no RN .......................................................... 51
Captulo 3 - Imunizaes ........................................................................................ 55
3.1 Vacina BCG - BCG ............................................................................................................ 57
3.2 Vacina hepatite B (recombinante) Hepatite B .................................................................. 57
3.3 Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis, hepatite B ( recombinante) e Haemophilus
influenzae b ( conjugada) - Penta ...................................................................................... 58
3.4 Vacina Haemophilus influenza b - Hib ................................................................................ 58
3.5 Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) - VIP ...................................................................... 58
3.6 Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada) - Rotavrus .................................................. 58
3.7 Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) e vacina pneumoccica 23-valente
(polissacardica) .................................................................................................................. 59
3.8 Vacina meningoccica C Meningo C ............................................................................... 59
3.9 Vacina contra influenza - Influenza .................................................................................... 59
3.10 Vacina sarampo, caxumba, rubola Trplice viral ............................................................ 60
3.11 Vacina varicela (atenuada) - Varicela ................................................................................ 60
3.12 Vacina adsorvida hepatite A - Hepatite A ......................................................................... 61
3.13 Vacina adsorvida difteria e ttano adulto - dT .................................................................. 61
3.14 Vacina febre amarela (atenuada) Febre Amarela ........................................................... 61
3.15 Vacina papilomavrus humano (HPV) .............................................................................. 62
3.16 Outras vacinas combinadas. ............................................................................................. 63
Captulo 4 Diagnstico da infeco pelo HIV ......................................................... 67
4.1 Quando o pediatra deve suspeitar de infeco pelo HIV em crianas? ............................... 67
4.2 Diagnstico Laboratorial .................................................................................................... 68
4.2.1 Crianas com idade inferior ou igual a 18 meses ................................................................. 68
4.2.2 Crianas com idade superior a 18 meses ............................................................................. 72
4.3 Notificao da criana exposta, da infeco pelo HIV e da criana com aids ..................... 72
Captulo 5 Revelao Diagnstica .......................................................................... 77
5.1 Aspectos gerais .................................................................................................................. 77
7
5.2 Particularidades da revelao diagnstica .......................................................................... 78
5.2.1 Na adolescncia ................................................................................................................... 78
5.2.2 Nos casos das crianas e adolescentes que foram expostos infeco ou que
convivem com familiares soropositivos................................................................................ 79
5.2.3 Revelao diagnstica a terceiros ........................................................................................ 79
5.3 Poltica de revelao diagnstica nos servios ................................................................... 80
Captulo 6 Adeso ao tratamento ......................................................................... 83
6.1 Introduo .......................................................................................................................... 83
6.2 Antes do incio da TARV ...................................................................................................... 84
6.3 Medidas de avaliao de adeso ....................................................................................... 85
6.3 Estratgias/ recomendaes para melhor adeso ............................................................... 86
6.3.1 Algumas estratgias de adeso recomendadas .................................................................... 86
Captulo 7 Acompanhamento de crianas vivendo com HIV e Tratamento
antirretroviral ......................................................................................................... 91
7.1 Introduo .......................................................................................................................... 91
7.2 Acompanhamento das crianas que no tm indicao de TARV. ....................................... 91
7.3 Objetivos da Terapia Antirretroviral: ................................................................................... 92
7.4 Quando iniciar? .................................................................................................................. 93
7.4.1 Consideraes sobre os parmetros laboratoriais ................................................................ 96
7.5 Como iniciar? ..................................................................................................................... 96
7.5.1 Primeira linha de tratamento composio do esquema ARV com ITRNN .......................... 97
7.5.2 Segunda linha de tratamento ............................................................................................... 98
7.6 Interpretao e manejo da resposta teraputica aos antirretrovirais ................................. 99
7.6.1 Fatores limitantes da resposta terapia antirretroviral ........................................................ 99
7.6.2 Monitoramento da resposta teraputica aos antirretrovirais ............................................. 100
7.7 Sndrome inflamatria da reconstituio imune. .............................................................. 101
Captulo 8 Manejo da Falha teraputica .............................................................. 105
8.1 Falha teraputica ............................................................................................................... 105
8.1.1 Falha virolgica ................................................................................................................... 105
8.1.1.1 Resposta incompleta ............................................................................................... 106
8.1.1.2 Rebote virolgico .................................................................................................... 106
8.1.2 Falha imunolgica .............................................................................................................. 106
8.1.2.1 Resposta imunolgica incompleta ......................................................................... 106
8.1.2.2 Deteriorao imunolgica ..................................................................................... 107
8.1.3 Falha clnica ....................................................................................................................... 107
8.1.4 Discordncia entre respostas virolgica, imunolgica e clnica .......................................... 107
8.1.4.1 Respostas clnica e imunolgica apesar de resposta virolgica incompleta .......... 107
8.1.4.2 Falha imunolgica apesar de resposta virolgica e independente de
resposta clnica ..................................................................................................... 108
8.1.4.3 Falha clnica apesar de resposta virolgica e imunolgica adequadas ............................ 108
8.2 Avaliao do Paciente em Falha Teraputica ..................................................................... 109
8.3 Teste de genotipagem ....................................................................................................... 110
8.3.1 Rede Nacional de Genotipagem (RENAGENO) - Novos alvos ............................................. 111
8.4 Manejo da Falha Teraputica ............................................................................................. 114
8.4.1 Viremia persistente na ausncia de resistncia identificada ............................................... 114
8.4.2 Viremia persistente com resistncia ao esquema atual ...................................................... 114
8.4.3 Viremia persistente com multirresistncia aos antirretrovirais em pacientes com poucas
opes teraputicas ............................................................................................................ 116
8.4.4 Pacientes com problema de adeso como causa principal da falha virolgica ................... 119
Captulo 9 Manejo dos efeitos adversos da terapia antirretroviral ..................... 123
9.1 Toxicidade Mitocondrial ................................................................................................... 123
9.2 Neurotoxicidade ............................................................................................................... 125
9.3 Alteraes lipdicas ........................................................................................................... 127
9.3.1 Dislipidemia ...................................................................................................................... 127
9.3.1.1 Manejo da dislipidemia ............................................................................................... 128
9.3.2 Sndrome lipodistrfica ...................................................................................................... 131
9.4 Alteraes no metabolismo da glicose ............................................................................. 133
9.4.1 Diabetes mellitus ................................................................................................................ 133
9.4.2 Manejo da resistncia insulina e diabetes na infeco pelo HIV ..................................... 134
9.5 Alteraes no metabolismo sseo .................................................................................... 135
9.5.1 Diagnstico ........................................................................................................................ 136
9.5.2 Tratamento ........................................................................................................................ 136
9.6 Toxicidade renal ............................................................................................................... 137
9.7 Toxicidade Heptica .......................................................................................................... 138
9.8 Avaliao e Manejo da Toxicidade .................................................................................... 140
9
Captulo 10 Adolescentes vivendo com HIV e Aids .............................................. 149
10.1 Introduo ....................................................................................................................... 149
10.2 Adolescncia ................................................................................................................... 150
10.3 Desenvolvimento Puberal ................................................................................................ 150
10.3.1 Crescimento pnderoestatural .......................................................................................... 150
10.3.2 Maturao sexual .............................................................................................................. 150
10.4 Ser adolescente vivendo com HIV/aids ............................................................................ 150
10.5 Avaliao Clnica do Adolescente Vivendo com HIV/Aids ................................................ 152
10.6 A transio da pediatria para a clnica de adultos ........................................................... 155
Captulo 11 Coinfeco Tuberculose/HIV em crianas e adolescentes ................. 159
11.1 Introduo ...................................................................................................................... 159
11.2 Transmisso e patogenia ................................................................................................ 160
11.3 Manifestaes clnicas da Tuberculose Pulmonar ........................................................... 160
11.4 Diagnstico ................................................................................................................... 161
11.4.1 Prova tuberculnica ......................................................................................................... 162
11.4.2 Radiografia de trax ...................................................................................................... 162
11.4.3 Diagnstico Microbiolgico ............................................................................................ 162
11.4.4 Outros mtodos complementares de diagnstico .......................................................... 163
11.5 Manifestaes clnicas e diagnstico da tuberculose extrapulmonar ............................ 163
11.6 Tratamento de tuberculose em crianas e adolescentes infectados pelo HIV ................. 164
11.6.1 Algumas consideraes acerca do uso de ARV em crianas coinfectadas TB/HIV ........... 167
11.6.2 Esquemas de tratamento para tuberculose .................................................................... 167
11.6.3 Esquema de tratamento da tuberculose com a rifabutina ............................................... 171
11.6.4 Esquema para tratamento da tuberculose resistente ..................................................... 171
11.6.5 Esquema para tratamento da tuberculose multirresistente ............................................ 172
11.7 Controle dos contatos e tratamento da Infeco Latente da Tuberculose (ILTB) ............. 173
11.7.1 Definies para proceder ao controle de contatos .......................................................... 174
Captulo 12 Profilaxia das infeces oportunistas ............................................... 179

Captulo 13 Tratamento das infeces oportunistas e outras coinfeces .......... 179
13.1 Introduo ....................................................................................................................... 189
13.2 Recomendaes para o Tratamento de Infeces Oportunistas e Coinfeces em crianas
e adolescentes vivendo com HIV/aids ............................................................................ 190
Captulo 14 Outros cuidados: aspectos relacionados ao cuidado integral
criana e ao adolescente ...................................................................................... 209
14.1 Consideraes gerais ....................................................................................................... 209
14.2 Sade mental e infeco pelo HIV ................................................................................... 210
14.2.1 Antipsicticos ........................................................................................................................... 211
14.2.2 Antidepressivos ................................................................................................................ 212
14.2.3 Ansiolticos ....................................................................................................................... 213
14.3 Manejo da dor ................................................................................................................. 213
14.4 Quando os recursos teraputicos escasseiam ................................................................. 214
14.5 Disponibilidade para falar sobre a morte ........................................................................ 215
14.6 O retorno dos familiares/cuidadores aps a perda do filho ............................................. 217
ANEXO I - Quadro de antirretrovirais para uso em crianas e adolescentes ....... 221
ANEXO II Classificao de Tanner ...................................................................... 231
ANEXO III Classificao CDC ............................................................................... 235
Siglrio:
3TC lamivudina
ABC abacavir
AINES antiinamatrios no-esteroidais
ALT ou TGP alanina transaminase ou transaminase glutmica pirvica srica
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Ministrio da Sade, Brasil
ARV antirretroviral
AST ou TGO aspartato transaminase ou
ATP adenosina trifosfato
ATV/r atazanavir com reforo de ritonavir
AZT zidovudina
BCG Bacillus Calmette-Gurin
BK bacilo de Kock
CCR5 correceptor de quimiocina R5
CDC Centers for Disease Control and Prevention - Estados Unidos
CMV citomegalovirus
CRIE Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
11
CT colesterol total
CV carga viral
d4T estavudina
ddI didanosina
DFC dose xa combinada
DRV/r darunavir com reforo de ritonavir
dT vacina dupla adulto
DTP vacina difteria, ttano e coqueluche de clulas inteiras
EFZ efavirenz
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay
ENF enfuvirtida
FA fosfatase alcalina
FDA U.S. Food and Drug Administration - Estados Unidos
FPV/r fosamprenavir com reforo de ritonavir
GGT gama glutamil transpeptidase
HAART highly active antiretroviral therapy
HBIG imunoglobulina especca anti-Hepatite B
HiB Haemophilus inuenzae b
HIV vrus da Imunodecincia Humana
HLA human leukocyte antigen
HPV papilomavrus humano
HTLV Vrus T-linfotrpico humano
IFA indirect uorescent-antibody technique
IGRA interferon gamma realease assay
ILTB infeco latente da tuberculose
IM intramuscular
IMC ndice de massa corporal
IMIG imunoglobulina intramuscular
INF- interferon gama
INH isoniazida
IO infeco oportunista
IP/r inibidor de protease com reforo de ritonavir
ISRS inibidores da recaptao de serotonina
ITRN inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo
ITRNN inibidor da transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo
IV intravenoso
IVIG imunoglobulina intravenosa
LBA lavado bronco-alveolar
LDH aactato desidrogenase
LPV/r lopinavir com reforo de ritonavir
LT-CD4+ linfcitos T CD4+
MDR Multi-droga Resistente
MS Ministrio da Sade do Brasil
MVQ maraviroque
NFV nelnavir
NVP nevirapina
OMS Organizao Mundial da Sade
PACTG Pediatric AIDS Clinical Trials Group of the National Institute of Child Health and Human
Development - Estados Unidos
PCDT protocolo clnico e diretrizes teraputicas
PCR Polymerase Chain Reaction
PEP prolaxia ps-exposio
PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose - Ministrio da Sade, Brasil
PNI Programa Nacional de Imunizaes - Ministrio da Sade, Brasil
PT prova tuberculnica
RAL raltegravir
RENAGENO Rede Nacional de Genotipagem - Ministrio da Sade, Brasil
RIP rifampicina+isoniazida+pirazinamida
RN recm-nascido
RX radiograa
SAE Servio de Assistncia Especializada em DST/aids
SIR sndrome da reconstituio imune
SL sndrome lipodistrca
SMX-TMP sulfametoxazol+trimetoprima (coformulao)
SNC sistema nervoso central
SUS Sistema nico de Sade
TAM mutaes para os anlogos de timidina
TARV terapia antirretroviral
TB tuberculose
TC tomograa computadorizada
TDF tenofovir
TDO terapia diretamente observada
TG triglicerdeos
TORCH sorologias para toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e herpes simples
TPV/r tipranavir com reforo de ritonavir
UF Unidade Federada
VDRL Venereal Disease Research Laboratory
VHB vrus da Hepatite B
VHC vrus da Hepatite C
VHS velocidade de hemossedimentao
13
VIP vacina inativada contra poliomielite
VO via oral
VZIG imunoglobulina especca anti- Varicela zoster
WB western-blot
Consideraes Iniciais: O que foi atualizado nas recomendaes
peditricas?
Esse documento atualiza as recomendaes para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes,
desde a ltima publicao em 2011.
A seguir, esto destacados os pontos principais atualizados, por captulo, do novo consenso:
Aspectos epidemiolgicos da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes (captulo 1):
Incluso de dados epidemiolgicos e de assistncia para contextualizao da realidade brasileira.
Manejo de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV (captulo 2):
A purpera soronegativa para o HIV deve ser avaliada em suas vulnerabilidades e orientada sobre a
preveno da infeco aps o parto, principalmente com o uso de preservativos, reduzindo a possibilidade
de infeco da criana durante a amamentao.

Quimioprolaxia da infeco pelo HIV em recm-nascidos expostos:
Cenrios Indicao ARV Posologia Durao Total
Cenrio 1
-Uso de ARV no
pr-natal e peri-
parto, com carga viral
documentada <1.000
cp/mL no 3 trimestre
AZT (VO)
- RN com 35 semanas de idade
gestacional ou mais: 4mg/kg/dose, de
12 em 12h
- RN entre 30 e 35 semanas de idade
gestacional: 2mg/kg/dose, de 12 em
12h por 14 dias e 3mg/kg/dose de 12
em 12h a partir do 15 dia.
- RN com menos de 30 semanas de
idade gestacional: 2mg/kg/dose, de
12 em 12h
4 semanas
Cenrio 2
- No utilizao
de ARV durante
a gestao,
independente do uso
de AZT peri-parto
- Uso de ARV na
gestao, mas carga
viral desconhecida
ou maior ou igual a
1.000 cpias/ml no 3
trimestre
AZT (VO)
gestacional ou mais - 4mg/kg/dose,
de 12 em 12h
gestacional -2mg/kg/dose, de 12 em
12h nos primeiros 14 dias e 3 mg/
kg/dose de 12 em 12h a partir do 15
dia.
idade gestacional - 2mg/kg/dose, de
12 em 12h
4 semanas
NVP (VO)
- Peso de nascimento > 2 kg: 12mg/
dose (1,2ml)
- Peso de nascimento 1,5 a 2 kg:
8mg/dose (0,8ml)
1 dose: primeiras
48h de vida
2 dose: 48h aps
1 dose
3 dose 96h aps
2 dose
- Peso de nascimento < 1,5kg: no
usar NVP.
Dados clnicos e pr-clnicos relevantes acerca do uso de drogas antirretrovirais durante a gestao e
amamentao (quadro 3)
Imunizaes (captulo 3):
Atualizado o calendrio de imunizaes de crianas expostas e infectadas pelo HIV, indicado pelo
Programa Nacional de Imunizaes (PNI).
Diagnstico da infeco pelo HIV (captulo 4):
No diagnstico de crianas menores de 18 meses de idade, resultados detectveis de carga viral abaixo
de 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosamente analisados e repetidos por causa da possibilidade de um
resultado falso-positivo.
Uma criana menor de 18 meses de idade com duas carga virais indetectveis, sendo a segunda aps 4
meses de idade, considerada no infectada pelo HIV e no mais provavelmente no infectada. Neste
15
caso a sorologia aps os 12 meses de idade solicitada apenas para documentar a soronegatividade
para o HIV.
Tratamento antirretroviral (captulo 7):
A comisso assessora de terapia antirretroviral em crianas ressalta a indicao de genotipagem do HIV
antes da introduo da terapia antirretroviral inicial em crianas. No necessrio aguardar o resultado
para incio da TARV.
Quando iniciar?
Em todos os menores de 12 meses, independente de sintomatologia clnica, classicao
imunolgica ou carga viral (1b, A).
Em crianas entre 1 e 4 anos, recomenda-se iniciar a TARV em: 1) pacientes sintomticos,
classicados nas categorias B do CDC (exceto aqueles com um nico episdio de pneumonia
bacteriana) ou C; 2) paciente com percentual de LT-CD4+ <25% OU 3) pacientes com carga viral
100.000 cps/ml.
Nos pacientes acima de 5 anos: 1) pacientes sintomticos, classicados nas categorias B (exceto
aqueles com um nico episdio de pneumonia bacteriana) ou C; 2) pacientes com contagem de
LT-CD4+ <500 clulas/mm
3
OU 3) pacientes com carga viral 100.000 cps/ml.
Foi estabelecido que a primeira linha de tratamento ARV deve ser um esquema com 2 ITRN e 1 ITRNN.
Em crianas com mais de 35 kg de peso corporal o esquema inicial deve ser TDF+3TC+EFZ.
A segunda linha de TARV composta por 2 ITRN e 1 IP/r e deve ser utilizada na terapia inicial nas
crianas com histrico de exposio intra-tero ou perinatal nevirapina, devido ao maior risco de
infeco por cepa resistente nevirapina, ou nas situaes em que o uso de efavirenz e nevirapina esteja
impossibilitado. Considerar nos casos em que o lactente gravemente sintomtico ou em que a carga
viral muito elevada.
O atazanavir/r pode ser prescrito como IP/r alternativo em crianas a partir de 6 anos de idade e o
fosamprenavir/r a partir de 2 anos de idade.
A estavudina (d4T) associada com alta incidncia de acidose lctica, lipoatroa, hiperlipidemia e
neuropatia perifrica, devendo ser utilizada somente na ausncia de outras opes, raramente na terapia
inicial.
Includos contedos sobre sndrome inamatria da reconstituio imune.
Manejo da Falha teraputica (captulo 8):
O raltegravir (RAL) teve ampliao de registro na ANVISA para crianas a partir de 2 anos de idade. A
apresentao farmacutica peditrica est em fase de incorporao no SUS e quando estiver disponvel,
poder ser prescrita para compor esquemas de resgate, nos casos em que o uso do DRV/r ou TPV/r no
permitam estruturar um esquema com potncia para suprimir a replicao viral.
Genotipagem - Novos alvos: Recomenda-se a realizao da genotipagem de novos alvos (GP41 e
integrase) para avaliao da resistncia genotpica enfuvirtida e/ou raltegravir, caso o paciente esteja
em uso de algum desses ARV e em falha virolgica.
Recomenda-se a substituio da enfuvirtida em esquemas de resgate em razo de sua toxicidade,
diculdades na aplicao e eventos adversos relacionados. So critrios para substituio da enfuvirtida
(ENF) por raltegravir:
Pacientes em uso de ENF h mais de 4 meses, com sucesso virolgico (carga viral indetectvel).
Pacientes virgens de RAL ou naqueles com uso prvio desse medicamento, com teste de resistncia
na integrase demonstrando sensibilidade.
ltima carga viral realizada no mximo h 60 dias.
Toxicidade (captulo 9):
Inserido captulo com o manejo clnico das principais toxicidades TARV: mitocondrial, metabolismo
lipdico e glicdico, neurolgica, ssea, renal e heptica.
Inseridas tabelas de neurotoxicidade (tabela 1) e nefrotoxicidade (tabela 3) e ARV que precisam de
ajuste de dose em pacientes com disfuno renal ou heptica (tabela 4).
Atualizada tabela de graus de toxicidade dos ARV (tabela 5).
Coinfeco tuberculose/HIV (captulo 11):
O captulo foi revisado e atualizado, do que diz respeito ao diagnstico e tratamento da coinfeco HIV/
TB em crianas e adolescentes.
Tratamento para crianas com diagnstico recente e/ou simultneo de TB e HIV:
Qualquer criana com diagnstico de TB-doena deve iniciar o tratamento de TB imediatamente
e iniciar a TARV logo aps, entre 2 e 8 semanas do incio do tratamento de TB, independente da
contagem de LT-CD4+ e classicao clnica.
Tratamento para crianas infectadas pelo HIV que desenvolvem TB e j esto sob TARV:
O tratamento de TB deve ser iniciado imediatamente, continuar a TARV, realizar ajustes do esquema
ARV para diminuir o risco potencial de toxicidade devido s interaes das drogas.
Rifabutina: est recomendada quando necessrio associar ou manter inibidor de protease associado
ao ritonavir (IP/r) no esquema antirretroviral, o que em geral ocorre nas situaes de intolerncia,
resistncia ou contraindicao aos ITRNN. A dose de rifabutina recomendada nesta situao de 150
mg/dia, em crianas com mais de 10 anos de idade.
Infeces oportunistas e outras coinfeces (captulo 12 e 13):
Atualizados os quadros resumindo as prolaxias e esquemas teraputicos das infeces oportunistas e
coinfeces.
17
Anexos:
Atualizado o quadro de ARV para crianas e adolescentes, com apresentaes farmacuticas, posologia,
eventos adversos e comentrios relevantes.
Introduo
Ao se passarem trs dcadas desde os primeiros relatos da Sndrome de Imunodecincia Adquirida
(aids), resultante da infeco pelo Vrus da Imunodecincia Humana (HIV), em crianas e jovens, observam-
se mudanas no perl dos pacientes acometidos. Os sucessos na preveno da transmisso vertical, principal
mecanismo de aquisio do HIV em pediatria, levaram a uma signicativa reduo dos casos novos, porm, com
estabilizao nos ltimos anos. Os progressos no desenvolvimento da Terapia Antirretroviral Combinada (TARV)
proporcionaram a converso de uma doena grave em uma infeco crnica e controlvel.
Este cenrio de mudanas clnicas e epidemiolgicas impe novos desaos aos prossionais envolvidos
no cuidado de crianas e adolescentes com HIV/aids. Com o aumento da sobrevida e com a reduo da
frequncia de infeces oportunistas, crescem em importncia os aspectos ligados promoo da sade integral
e da qualidade de vida, notadamente na adolescncia e na juventude. A interao entre a siopatologia da
infeco pelo HIV e os efeitos adversos dos medicamentos componentes da TARV, agindo no organismo em
desenvolvimento desde idades precoces, est associada a uma variedade de distrbios orgnicos e mentais,
acometendo o metabolismo de lipdios e carboidratos, a mineralizao ssea, a composio corporal e as
funes heptica e renal. Tais distrbios, em complexa interao, podem ocasionar aumento do risco de doenas
degenerativas, principalmente do sistema cardiovascular, inamao crnica e envelhecimento celular precoce.
Desta forma, novas rotinas de cuidado, visando a preveno e o tratamento de tais condies, devem ser
incorporadas prtica clnica.
A vulnerabilidade psicossocial, presente no cotidiano de boa parte das pessoas vivendo com HIV/aids
desde a vida intrauterina, associa-se frequentemente orfandade, abandono por parte de pais ou responsveis
legais, diculdades escolares, preconceito e estigma nas relaes sociais e afetivas. Estes fatores tm o potencial
de afetar o desenvolvimento afetivo e psquico, com aumento do risco de distrbios de sade mental, como
depresso, ansiedade e distrbios de comportamento. Neste contexto, impe-se a necessidade da estruturao de
uma linha de cuidado bem articulada, com a participao de equipes multidisciplinares e com a disponibilizao
de recursos de apoio da comunidade. O cuidado bem estruturado famlia e s crianas, desde idades precoces,
pode proporcionar recursos de resilincia e fortalecimento pessoal que, associados efetividade da TARV,
favorecem um desenvolvimento adequado.
As transformaes no cuidado de crianas e adolescentes tem motivado, desde 1996, a elaborao das
Recomendaes para Terapia Antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV. Periodicamente, h
a atualizao com a incluso das informaes sobre os avanos ocorridos nas orientaes para o tratamento e
acompanhamento das crianas expostas e infectadas pelo HIV.
Tendo em vista o cenrio mencionado acima, novos temas tm sido progressivamente includos, mantendo-
se o objetivo de que esta publicao tenha o carter de referncia tcnica, com o desejvel equilbrio entre
abrangncia e profundidade.
Este documento, publicado na forma de Protocolo Clnico e Diretriz Teraputica (PCDT) por meio de portaria
ministerial, aps um perodo de 30 dias de consulta pblica, objetiva a atualizao de prossionais de sade
que atendem populao peditrica exposta e infectada pelo HIV, principalmente dos mdicos, que manejam o
tratamento antirretroviral e suas especicidades nesta faixa etria.
19
Determinao dos graus de recomendao e nveis de evidncia
O Comit Assessor teve como meta fornecer ao prossional de sade recomendaes atualizadas e baseadas
nas melhores evidncias cientcas disponveis, de modo sistemtico e transparente. As recomendaes de
diagnstico, manejo e tratamento desta edio so seguidas do grau de recomendao, em negrito, com base
na fora de evidncia a sustent-las. Utilizamos para este Guia os critrios de nveis de evidncia e graus de
recomendao propostos pelo Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
O processo de estabelecimento dos nveis de evidncia e graus de recomendao foi realizado a partir das
referncias bibliogrcas relacionadas aos tpicos em exame, fornecidas pelos autores das diversas sees
do manual. Apenas artigos originais, publicados em peridicos arbitrados de circulao internacional, foram
analisados. Os artigos foram lidos criticamente, segundo diretrizes de epidemiologia clnica, e classicados
de acordo com os modelos de estudo. Para artigos sobre tratamento e preveno, a evidncia mais robusta
provm da reviso sistemtica de estudos clnicos controlados, com randomizao dos participantes e duplo-
cegos. Infelizmente, a pesquisa de medicamentos antirretrovirais em pediatria limitada por caractersticas
epidemiolgicas, ticas, culturais, sociais e econmicas. Em consequncia, o nmero e a qualidade dos estudos
disponveis so signicativamente menores, em comparao clnica de adultos. Dessa forma, em algumas
situaes, estudos menos robustos, como estudos de coorte, foram utilizados como base para as recomendaes.
Em algumas situaes, foram extrapolados dados de estudos observados em situaes diferentes, como outras
doenas infecciosas ou estudos realizados em adultos. Sempre que tais extrapolaes foram realizadas, o grau
de recomendao foi modicado, em relao ao original, para aquele imediatamente abaixo (por exemplo, uma
recomendao inicialmente de grau A, se extrapolada de estudos em adultos, indicada no texto como sendo
de grau B para a populao peditrica).
O quadro abaixo oferece uma exposio detalhada dos nveis de evidncia e graus de
recomendao, para os aspectos de tratamento, preveno ou etiologia:
Nvel de evidncia Modelo de estudo
1a Reviso sistemtica de ensaios clnicos, com homogeneidade
1b
Ensaios clnicos randomizados individuais com intervalos de
conana estreitos
1c Sries "tudo ou nada"
2a Reviso sistemtica de estudos de coorte, com homogeneidade
2b
Estudos de coorte individuais (inclui ensaios clnicos de baixa
qualidade)
2c Pesquisa de desfechos e estudos ecolgicos
3a
Reviso sistemtica de estudos caso-controle, com
homogeneidade
3b Estudos caso-controle individuais
4
Sries de casos ou estudos de coorte / caso-controle com menor
qualidade
5
Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita, ou
baseada em siologia, ou em pesquisa de bancada.
Grau de recomendao
A Estudos consistentes de nvel 1
B Estudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou extrapolao de
estudos de nvel 1
C Estudos de nvel 4 ou extrapolao de estudos de nvel 2 ou 3
D Evidncia de nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inconclusivos
de qualquer nvel
Notao no texto
Os graus de recomendao esto apresentados no texto do manual, de acordo
com os nveis de evidncia que lhes fornecem sustentao, imediatamente aps a
recomendao, em negrito, entre parnteses. Por exemplo: (A), (B), (C) ou (D).
Referncias
OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE BASED MEDICINE. Levels of evidence and grades of recommendation. Oxford, 2001.
Disponvel em: <http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025>. Acesso em: 10 mar 2013.
SACKETT, D. L. et al. Medicina baseada em evidncias: Prtica e ensino. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.
22
23
Captulo 1
Aspectos epidemiolgicos da infeco pelo HIV em gestantes e
crianas.
No Brasil foram noticados 656.701 casos de aids desde 1980 at junho de 2012, com um total de
253.706 bitos, at dezembro de 2011, em todas as faixas etrias. Neste perodo, ocorreram 17.539 casos em
menores de 5 anos, e 4.435 em crianas entre 5 e 9 anos. A partir de outubro de 1996 o Programa Nacional,
hoje Departamento de DST/aids e Hepatites Virais do Ministrio da Sade adotou a indicao da prolaxia da
transmisso vertical para todas as gestantes soropositivas e recm-nascidos expostos ao HIV. Esta estratgia
tem mostrado impacto na reduo da transmisso vertical em nosso meio, porm, ainda acima das metas de
eliminao, com variaes regionais. Os dados de um estudo colaborativo multicntrico brasileiro mostraram
uma taxa de transmisso vertical de 7,5% nos anos de 2003 e 2004.
1.1 Dados em gestantes:
Com relao infeco pelo HIV em gestantes, no ltimo estudo em parturientes de 2010, observou-se uma
prevalncia de HIV de 0,38%. Aplicando essa prevalncia ao nmero estimado de gestantes em 2012, obtm-se
um total de 12.177 gestantes HIV positivas nesse ano.
Comparando o dado estimado com o nmero de casos noticados em 2012 (7.097 gestantes HIV+), estima-
se que a vigilncia de HIV em gestantes alcanou 58,3% dos casos esperados.
A taxa de deteco de casos de HIV em gestantes no Brasil em 2012 correspondeu a 2,4 casos por 1.000
nascidos vivos. A nica regio com uma taxa de deteco superior mdia nacional foi a Regio Sul, com 5,8
casos por 1.000 nascidos vivos. No perodo de 2003 a 2012, observa-se no Brasil um aumento de 26,3% na
taxa de deteco de HIV em gestantes. Para as regies, observa-se uma reduo no Sudeste de 4,3% e um
aumento nas demais regies, sendo de 380,0% para o Norte, 66,7% para o Nordeste, 26,7% para o Centro-
Oeste e 23,4% para o Sul. (Grco 1).
Grco 1: Taxa de deteco de HIV em gestantes por regio de residncia e ano do parto.
Brasil, 2003 a 2012
Em 2012, os estados que apresentaram taxas de deteco de HIV em gestantes superiores taxa nacional
(2,4/1.000 nascidos vivos) foram: Amazonas (3,9) e Roraima (2,6), Na Regio Norte; Rio de Janeiro (2,8), na
Regio Sudeste; Paran (2,5), Santa Catarina (5,7) e Rio Grande do Sul (9,6), na Regio Sul e Mato Grosso (2,6)
na Regio Centro-Oeste. No perodo de 2003 a 2012, dentre as 27 UF, observa-se uma tendncia de aumento na
maioria dos estados. De 2011 para 2012, houve reduo da taxa de deteco nos seguintes estados: Maranho,
Cear, Paraba, Alagoas e Esprito Santo (Grco 2).
Grco 2: Taxa de deteco de HIV em gestantes por Unidade Federada. Brasil, 2012
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
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6,0
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2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
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)

Ano do parto
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte:MS/SVS/Departamento DST, Aids e Hepatites Virais.
Nota: (1) Casos notcados no Sinan at 30/06/2013.
Fonte:MS/SVS/Departamento DST, Aids e Hepatites Virais.
Nota: (1) Casos notcados no Sinan at 30/06/2013.
0,0
2,0
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6,0
8,0
10,0
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RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF
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Brasil 2012
25
1.2 Dados em crianas:
Desde 2002, houve um decrscimo importante dos casos de aids por transmisso vertical, mas nos
ltimos anos, verica-se uma estabilizao em patamares insatisfatrios, em torno de 500 casos/ano em
menores de 5 anos de idade. O grco 3 mostra a evoluo dos casos de aids em crianas menores de 5 anos,
entre 5 e 9 anos e entre 10 e 14 anos de idade.
Grco 3: Nmero de casos de aids, noticados no SINAN, declarados no SIM e registrados no
SISCEL/SICLOM, por faixa etria e ano de diagnstico. Brasil, 2001 - 2012

Em 2012, a transmisso vertical foi a forma de exposio ao HIV em 99,6% dos menores de 13 anos de
idade. Em crianas abaixo de cinco anos, considera-se a transmisso vertical responsvel por aproximadamente
100% dos casos de aids. No Brasil, a taxa de incidncia de aids em crianas menores de 5 anos de idade (por
100.000 habitantes) considerada um proxy da taxa de transmisso vertical no pas.
A taxa de incidncia de aids em menores de 5 anos de idade est estvel no Brasil, no patamar mdio de
3,5 por 100.000 habitantes, mas h uma grande variao por unidade da federao e por regio do pas. O
grco 4 demonstra a variao regional desde 2002, com destaque negativo para as regies sul e norte, que
apresentam taxa de incidncia acima da mdia nacional.
831
1083
913
750 746
626
567
581
557
543
485
475
233
491
416
409
363
274
253
217
194
179
155
109
0
200
400
600
800
1000
1200
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
N
m
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r
o

d
e

c
a
s
o
s

< 5 anos
5 a 9 anos
10 a 14 anos
Grco 4: Taxa de incidncia (por 100.000 hab.) de aids em crianas menores de 5 anos,
noticados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM por ano de
diagnstico e regio de residncia. Brasil, 2003 - 2012.
A anlise por unidade da federao (UF) mostra uma maior variao, quando comparada com a anlise por
regio, com importncia para o monitoramento das aes de preveno da transmisso vertical do HIV, pelo
estudo das especicidades locais. O grco 5 mostra taxa de deteco em crianas menores de 5 anos de idade,
por UF.
Grco 5: Taxa de deteco de aids em menores de 5 anos de idade por Unidade Federada,
2012
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2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
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b
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)

Ano de diagnstico
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Nota: (1) Casos noticados no Sinan e Sicel/Siclon at 30/06/2013 e no SIM de 2000 at 2012.
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Nota: (1) Casos noticados no Sinan e Sicel/Siclon at 30/06/2013 e no SIM de 2000 at 2012.
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RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF
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)

Brasil 2012
27
Em 2012 foram noticados 475 casos de aids em menores de 5 anos de idade, sendo o maior nmero de
casos em So Paulo (67), Rio Grande do Sul (59) e Rio de Janeiro (50).
De janeiro de 2011 a agosto de 2012, 21.162 crianas de 0 a 12 anos de idade foram acompanhadas nos
servios especializados de aids em todo Brasil, incluindo crianas expostas ao HIV e infectadas. A distribuio
destas crianas por UF est descrita no grco 6.
Grco 6: Nmero de crianas (0 a 12 anos) expostas ou vivendo com HIV/aids, registradas no
SISCEL/SICLOM, em acompanhamento no perodo de JAN/2011 a AGO/2012 por UF (n= 21.162)
No perodo avaliado, 4.547 crianas estavam em terapia antirretroviral no pas (grco 7), alm de 3.151
adolescentes entre 13 e 17 anos, nos servios especializados.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
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235
513
60
931
552
242
475
300
410
1202
278
353
739
238
937
189
1031
2835
190
176
58
3506
1363
176
3992
127
Grco 7: Nmero de crianas (0 a 12 anos) vivendo com HIV/aids e em TARV, registradas no
SICLOM, no perodo entre 2011 a AGO/2012, por UF (n= 4.547)
Para maiores detalhes de dados epidemiolgicos sobre adolescentes e jovens com HIV/aids, consulte o
Manual de Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids, disponvel em http://www.aids.gov.
br/publicacao/2013/recomendacoes-para-atencao-integral-adolescentes-e-jovens-vivendo-com-hivaids
Referncias:
BRASIL. Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Boletim
Epidemiolgico - Aids e DST; Ano II - n 1 - at semana epidemiolgica 26 - dezembro de 2013. Disponvel em www.aids.
gov.br
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento DST, Aids e Hepatites. Braslia DF. Sistema
de Controle Logstico de Medicamentos Antirretrovirais (Siclom) e Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede
Nacional de Contagem de Linfcitos CD4+/CD8+ e Carga Viral (Siscel), levantamento realizado em outubro de 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento DST, Aids e Hepatites. Braslia DF. Manual
de Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids. Braslia, 2013. Disponvel em http://www.aids.gov.br/
publicacao/2013/recomendacoes-para-atencao-integral-adolescentes-e-jovens-vivendo-com-hivaids
SUCCI RCM, Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Pediatria. Transmisso vertical do HIV no Brasil em 2003-2004.
Resultado preliminar de um estudo colaborativo multicntrico. Jornal Paranaense de Pediatria 2005, 6: 13-13.
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40
201
30
221
703
39 35
9
709
330
26
848
19
Unidades da Federao
30
31
Captulo 2
Manejo de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV

As crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV idealmente devem ser atendidas, preferencialmente, em
unidades especializadas, pelo menos at a denio de seu diagnstico. Aquelas que se revelarem infectadas
permanecero em atendimento nessas unidades, ao passo que as no infectadas podero ser referenciadas para
acompanhamento em unidades bsicas de sade.
Recomenda-se que as crianas no infectadas realizem acompanhamento peridico (anual) na unidade
especializada at o nal da adolescncia, em virtude de terem sido expostas no s ao HIV, mas tambm
aos medicamentos antirretrovirais (5, D). Essa indicao reside no fato de no se conhecerem as possveis
repercusses da exposio a tais medicamentos no mdio e no longo prazo.
2.1 Cuidados imediatos com o recm-nascido
A sequncia de atividades recomendadas abaixo vai depender das condies de nascimento do recm-
nascido (RN).
1. Limpar com compressas macias todo sangue e secrees visveis no recm-nascido
imediatamente aps o nascimento e proceder com banho, ainda na sala de parto
(usando-se chuveirinho ou torneira) (5, D).
2. Quando for necessria a realizao de aspirao de vias areas do recm-nascido,
deve-se proceder delicadamente, evitando traumatismos em mucosas (2a, B).
3. Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral preferencialmente ainda na sala de parto,
logo aps os cuidados imediatos ou nas primeiras 4 horas aps o nascimento (4, C). No
h evidncias cientcas que comprovem a eccia da prolaxia quando iniciada com
mais de 48 horas aps o parto.
4. Em crianas expostas ao HIV cujas mes no zeram uso de ARV durante o pr-natal
ou no tm carga viral menor que 1.000 cpias/ml documentada no ltimo trimestre de
gestao, acrescentar nevirapina ao esquema da prolaxia, com incio o mais precoce
possvel, nas primeiras 48 horas de vida.
5. O monitoramento laboratorial deve ser iniciado precocemente, na maternidade ou
na primeira consulta ambulatorial, em todas as crianas expostas, independente de
serem pr-termo ou no, considerando-se a possibilidade de efeitos adversos aos ARV
utilizados pela me (ver detalhes no Quadro 2), repetindo-se os exames aps 4 e 16
semanas (2a, B).
6. recomendado o alojamento conjunto em perodo integral, com o intuito de
aprimorar o vnculo me-lho (5, D).
7. Recomenda-se a no amamentao e a substituio do leite materno por frmula
infantil aps aconselhamento (1a, A). O aleitamento misto tambm contraindicado.
A criana exposta, infectada ou no, ter direito a receber frmula lctea infantil,
pelo menos at completar 6 meses de idade. Em alguns estados, a frmula infantil
fornecida at os 12 meses de idade ou mais. Em situaes especiais e em alguns casos,
pode-se usar leite humano pasteurizado proveniente de Banco de Leite credenciado
pelo Ministrio da Sade (p. ex., recm-nascido pr-termo ou de baixo peso).
8. So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao da
criana por outra nutriz) e uso de leite humano com pasteurizao domiciliar (1a, A).
9. Sugere-se consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores
de 12 meses que no podem ser amamentadas do Ministrio da Sade, disponvel em
http://www.aids.gov.br/sites/default/les/aids_versao_internete.pdf, para alternativas
no uso de frmula infantil e na introduo de outros alimentos.
10. Anotar no resumo de alta do recm-nascido as informaes do pr-natal, as condies
do parto, o tempo de uso do AZT injetvel na me, o tempo de incio de AZT xarope e da
nevirapina para o RN com dose e periodicidade, alm das mensuraes antropomtricas,
o tipo de alimento fornecido criana e outras informaes importantes relativas s
condies do nascimento. Essas informaes devero ser anotadas em papel timbrado
da maternidade e, com o resumo de alta, ser encaminhadas ao servio de assistncia
especializada (SAE).
33
11. A alta da maternidade acompanhada de consulta agendada em servio especializado
para seguimento de crianas expostas ao HIV. O comparecimento a esta consulta
necessita ser monitorado e, em caso de no comparecimento, proceder-se abordagem
dos faltosos de acordo com as recomendaes ticas e legais. Recomenda-se que a data
da primeira consulta seja entre 15 e 30 dias a contar do nascimento (5, D).
12 . Preencher as chas de noticao da Criana exposta ao HIV (ver captulo 4) e
envi-las ao servio de vigilncia epidemiolgica competente.
A seguir, sugesto de receita mdica e resumo de alta hospitalar a serem entregues para a me no
A seguir, sugesto de receita mdica e resumo de alta hospitalar a serem entregues para a me no
momento da alta da maternidade.
SUGESTO DE RECEITA MDICA
(para ser utilizada no momento da alta da maternidade)
Nome da criana:_________________________________________________________________
Medicamentos:
Uso interno
Zidovudina (AZT), soluo oral de10mg/ml __________ ____ 1 frasco
Dar _______ ml, de 12 em 12h, por 28 dias (4 semanas). Trmino em __/__/__
Nevirapina, suspenso oral de10mg/ml_______________________ 1 frasco
Primeira dose dada s _____hs do dia___/__/___.
Dar _____ ml, no dia ___/___/___ , s _____hs (2 dose)
e no dia ___/___/___, s _____hs (3 dose)
Alimentos:
- Seguir a orientao para o preparo da frmula infantil e alimentao da criana feita na maternidade
(higienizao dos instrumentos, volume e concentrao indicada, posio da me e do beb durante a
alimentao, posio do beb no bero aps ser alimentado)
- No amamentar e nem permitir que outra mulher amamente o seu lho.
- No tirar o leite materno e oferecer para a criana, mesmo que ele seja fervido.
Primeira consulta:
- Agendada para dia ___/___/_____, s ______horas. (no mximo, 30 dias aps o nascimento).
- Nome, endereo e telefone da unidade de sade: _______________________________________
________________________________________________________________________________
SUGESTO DE RESUMO DE ALTA DA MATERNIDADE
(exemplo para RN expostos ao HIV)
RN de ____________________________________ N pronturio_____________
Pr-natal: sim_____ no _____ Nmero de consultas:_____________
Diagnstico de HIV da me:
- Anterior ou durante a gestao ________
- No periparto ______ Quanto tempo antes do parto? ________________________
- Aps o parto _____________________________________________________
Uso de ARV na gestao: sim________ no ________
Incio do ARV:_________semanas de gestao
Esquema utilizado:____________________________________________________
ltima carga viral materna antes do parto___________________data:___/___/______
ltimo LT-CD4+ materno___________________data:___/___/____
Outras comorbidades maternas____________________________________________
AZT injetvel para a parturiente: Sim_____ No ______________________________
Incio do AZT injetvel: _____horas antes do parto
Data de nascimento:___/___/_____ Idade gestacional: _________________________
Peso: ________________ Altura: _________________________________________
Via de parto: _________________________________________________________
Gemelar: sim_____ no ________________________________________________
Apgar: 1 min ____ 5 min ______________________________________________
Manobras de reanimao? sim_____ no _____. Quais?_______________________
AZT soluo oral para o RN: Sim_____ No _____ ____________________________
Incio do AZT soluo oral: _____horas aps o parto
Dose do AZT e periodicidade: _____________________________________________
Nevirapina para o RN: Sim_____ No ______________________________________
Incio da Nevirapina: _____horas aps o parto
Dose da Nevirapina e periodicidade: ________________________________________
35
Vacinas realizadas no RN: _________________________________________________
Diagnsticos do RN na maternidade:____________________________________
condutas:________________________________________________________
Agendamento em servio especializado:
Local ___________________________________________________________
Data: ___/___/____
ANEXAR OS RESULTADOS DOS EXAMES REALIZADOS NA MATERNIDADE.
2.2 Exposio ps-natal do recm-nascido ao HIV
A transmisso ps-natal do HIV pode ocorrer, principalmente por meio do aleitamento materno. Considerando-
se que esta transmisso contribui substancialmente para a transmisso vertical do HIV, conveniente realizar o
aconselhamento da purpera/me soronegativa no momento do parto. Deve-se avaliar suas vulnerabilidades e
orientar a preveno da infeco do HIV aps o parto, principalmente com o uso de preservativos, reduzindo a
possibilidade de infeco durante a amamentao.
Se a infeco materna for aguda durante a amamentao, o risco de infeco da criana maior devido ao
rpido aumento da carga viral e queda na contagem de LT-CD4+. A me deve ser orientada para a interrupo
da amamentao assim que o diagnstico for realizado.
Existem relatos de caso de transmisso do HIV por meio da pr-mastigao de alimentos ofertados para
crianas, mais comumente durante o perodo de desmame. Esta prtica, considerada um potencial fator de risco
para a transmisso do HIV, deve ser pesquisada rotineiramente e desestimulada.
2.3 Quimioprolaxia antirretroviral no recm-nascido
Todos os recm-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV devem receber prolaxia com ARV (1a, A). A
quimioprolaxia com AZT dever ser administrada, de preferncia, imediatamente aps o nascimento (nas 4
primeiras horas de vida) e a indicao da associao com a Nevirapina, com incio nas primeiras 48 horas de
vida, deve ser avaliada conforme os cenrios descritos abaixo. No h estudos que comprovem benefcio do
incio da quimioprolaxia aps 48 horas do nascimento. A indicao da quimioprolaxia aps esse perodo deve
ser discutida caso a caso, preferencialmente com o mdico especialista.
Resultados recentes do estudo PACTG 1043 evidenciaram maior eccia na reduo da transmisso vertical
do HIV com o uso de uma quimioprolaxia combinada para o recm-nascido quando comparada ao uso de AZT
por 6 semanas isoladamente, para crianas expostas de mes que no receberam TARV na gestao.
O PACTG 1043 foi um ensaio randomizado aberto e multicntrico de fase III em que foram includos 1.746
recm-nascidos em quatro pases. O estudo randomizou os recm-nascidos elegveis entre trs braos de
quimioprolaxia: AZT de 12/12h por 6 semanas; AZT de 12/12h por 6 semanas + nevirapina (NVP) 3 doses; e
AZT de 12/12h por 6 semanas + lamivudina (3TC) de 12/12h por 2 semanas + nelnavir (NFV) de 12/12h por
2 semanas. O risco de transmisso intraparto foi signicantemente menor nos braos com 2 ou 3 medicamentos
ARV comparados ao com AZT isoladamente, 2,2% e 2,5% versus 4,9%, respectivamente (p=0,046). As taxas
de transmisso entre os dois braos de esquemas combinados foram semelhantes, porm neutropenia foi
sgnicativamente mais comum no esquema com AZT+3TC+NFV comparado aos demais (27,5% versus 15%,
p<0,0001).
O esquema com 2 medicamentos mais simples e foi considerado menos txico, comparado ao com
3 drogas. O esquema de quimioprolaxia com AZT+NVP est detalhado no quadro 1. Este esquema est
indicado mesmo se a gestante recebeu o AZT endovenoso durante o trabalho de parto.
O principal fator de maior risco de transmisso vertical do HIV a magnitude da carga viral plasmtica
materna prximo ao parto, porm no h ensaios clnicos randomizados sobre PEP do recm-nascido em mes
que receberam TARV na gestao. Perante a recente evidncia de maior eccia da quimioprolaxia do beb
exposto com esquemas combinados em mes que no receberam TARV na gestao, recomendamos que a
indicao do esquema AZT+NVP para todos os recm-nascidos de mes que no tiverem comprovao de
carga viral abaixo de 1.000 cpias/mL no ultimo trimestre de gestao, idealmente em torno de 36 semanas,
conforme quadro 1.
O AZT deve ser prescrito de 12/12 horas, por 4 semanas (1C). O estudo PACTG 076 utilizou AZT por
6 semanas, e este esquema foi recomendado pelo consenso brasileiro at ento. A simplicao para a
posologia de 12/12 horas, por 4 semanas mostrou-se efetiva, alm de reduzir eventos adversos hematolgicos.
Para a tomada de deciso sobre a prolaxia do recm-nascido, imprescindvel que ocorra o registro
detalhado dos dados clnicos, laboratoriais e de condutas realizados durante o pr-natal. A escolha do
esquema a ser utilizado para a quimioprolaxia com ARV no recm-nascido baseada nos seguintes cenrios:
Quadro 1 Indicao de ARV no recm-nascido para a prolaxia da transmisso vertical do HIV
Cenrios Indicao ARV Posologia Durao Total
Cenrio 1
-Uso de ARV no
pr-natal e peri-
parto, com carga viral
documentada <1.000
cp/mL no 3 trimestre
AZT (VO)
gestacional ou mais: 4mg/kg/dose, de
12 em 12h
gestacional: 2mg/kg/dose, de 12 em
12h por 14 dias e 3mg/kg/dose de 12
em 12h a partir do 15 dia.
idade gestacional: 2mg/kg/dose, de
12 em 12h
4 semanas
Cenrio 2
- No utilizao
de ARV durante
a gestao,
independente do uso
de AZT peri-parto
- Uso de ARV na
gestao, mas carga
viral desconhecida
ou maior ou igual a
1.000 cpias/ml no 3
trimestre
AZT (VO)
gestacional ou mais - 4mg/kg/dose,
de 12 em 12h
gestacional -2mg/kg/dose, de 12 em
12h nos primeiros 14 dias e 3 mg/
kg/dose de 12 em 12h a partir do
15 dia.
idade gestacional - 2mg/kg/dose, de
12 em 12h
4 semanas
37
NVP (VO)
- Peso de nascimento > 2 kg: 12mg/
dose (1,2ml)
- Peso de nascimento 1,5 a 2 kg:
8mg/dose (0,8ml)
1 dose: primeiras
48h de vida
2 dose: 48h aps
1 dose
3 dose 96h aps
2 dose
- Peso de nascimento < 1,5kg: no
usar NVP.
Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por via oral ou sonda
enteral, pode ser utilizado o AZT injetvel nas seguintes doses:
Recm-nascido com 35 semanas de idade gestacional ou mais: 3mg/kg IV 12/12h
Recm-nascido entre 30 e 35 semanas de idade gestacional: 1,5mg/kg IV 12/12h nos
primeiros 14 dias de vida e 2,3 mg/kg/dose de 12/12h a partir do 15 dia.
Recm-nascido com menos de 30 semanas de idade gestacional: 1,5mg/kg IV 12/12h
Neste caso no se associa a nevirapina, mesmo quando indicada, pois s est disponvel em apresentao
oral.
2.4 Prolaxia primria para a pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente denominado Pneumocystis carinii) a mais
frequente infeco oportunista em crianas infectadas pelo HIV. A faixa de maior risco a do primeiro ano
de vida, quando o diagnstico denitivo da infeco pelo HIV, na maioria das crianas expostas, ainda no
pode ser feito. A doena pode manifestar-se rapidamente, causando insucincia respiratria aguda com alta
letalidade, justicando a indicao de prolaxia primria. Em crianas menores de 12 meses, a contagem de
LT-CD4+ no marcadora do risco de doena. Recomenda-se que todas as crianas expostas ao HIV recebam
prolaxia com sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) a partir de 4 a 6 semanas de idade, at que tenha 2
cargas virais indetectveis, sendo a segunda aps 4 meses de vida. Essa prolaxia mantida somente para as
crianas infectadas, a partir de 4 meses at 1 ano, independente de LT-CD4+. Aps os 12 meses, a indicao
deste medicamento ser orientada pela contagem de LT-CD4+. O quadro 2 sistematiza as recomendaes acima
descritas.
Quadro 2: Recomendaes para prolaxia primria de P. jiroveci para crianas nascidas de
mes infectadas pelo HIV
Idade Recomendao
Nascimento at 4 a 6 semanas No indicar prolaxia
4 a 6 semanas a 4 meses Indicar prolaxia
4 a 12 meses:
- Criana infectada pelo HIV ou infeco indeterminada
- Criana no infectada (2 CV indetectveis)
Iniciar ou manter prolaxia
No indicar/ suspender
Aps os 12 meses:
- Criana infectada
Indicar de acordo com contagem de LT-CD4+
Indicao de prolaxia primria: SMX-TMP 750mg de SMX/m/dia de 12/12h,
3x/semana em dias consecutivos, ou s 2
as
, 4
as
e 6
as
feiras
2.5 Rotina de acompanhamento clnico e laboratorial da criana
exposta ao HIV
O acompanhamento deve ser mensal nos primeiros 6 meses e, no mnimo, bimensal a partir do 2 semestre
de vida. Em todas as consultas deve-se registrar o peso, o comprimento e os permetros, em especial o permetro
ceflico. A avaliao sistemtica do crescimento e desenvolvimento extremamente importante, visto que as
crianas infectadas podem, j nos primeiros meses de vida, apresentar diculdade de ganho de peso (1a, A).
Os grcos de crescimento e a tabela de desenvolvimento constam na Caderneta de Sade da Criana do
Ministrio da Sade, que est disponvel pelo link: http://portal.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/
secretarias/562-sas-raiz/dapes/saude-da-crianca-e-aleitamento-materno/l4-saude-da-crianca-e-aleitamento-
materno/10389-crescimento-e-desenvolvimento.
importante destacar que as crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV tambm podem ter maior risco
de exposio a outros agentes infecciosos durante o perodo intrauterino e perinatal. Entre estes, destacam-se
Treponema pallidum, vrus das hepatites B e C, vrus HTLV-1/2, vrus do herpes simples, citomegalovrus,
Toxoplasma gondii e Mycobacterium tuberculosis. Outros agentes infecciosos devem ser considerados
segundo a prevalncia regional (malria, leishmaniose, doena de chagas, etc.).
O reconhecimento precoce e o tratamento de possveis coinfeces devem ser considerados prioritrios
no atendimento dessas crianas, devendo tal abordagem ser includa ainda na maternidade e nas consultas
subsequentes.
39
2.5.1 Anamnese
A anamnese deve ser detalhada e minuciosa, com perguntas acerca das condies habituais de vida da
criana, alimentao, sono, comportamento e intercorrncias infecciosas recentes ou pregressas.
Alm desses dados, deve-se explorar tambm a presena de sinais e sintomas sugestivos de toxicidade
mitocondrial, que podem ser variveis e nem sempre especcos, quando leves ou moderados; porm, quando
mais graves, pode-se identicar a presena de manifestaes neurolgicas, incluindo encefalopatia, convulses
afebris e retardo do desenvolvimento, sintomas cardacos devido miocardiopatia e disfuno de ventrculo
esquerdo, sintomas gastrintestinais atribuveis hepatite (esteatose heptica), a qual pode ser assintomtica ou
oligossintomtica, alm de outras sndromes clnicas como miopatia, retinopatia, pancreatite e acidose lctica.
2.5.2 Exame fsico detalhado
A avaliao clnica deve sempre conter o exame fsico detalhado acompanhado da observao dos
sinais especcos do HIV: presena de linfonodos, alteraes no permetro ceflico, retardo de crescimento e
desenvolvimento, hepatoesplenomegalia, candidase oral e/ou genital. Avaliar sinais clnicos de m formao
congnita associada ao uso de antirretrovirais, apesar dos estudos no revelarem incidncia signicativa na
populao.
Relatar outras alteraes com detalhes e incluir sempre a avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor
(utilizar o roteiro da Caderneta de Sade da Criana, do Ministrio da Sade).
2.5.3 Consultas com outros especialistas
Frente presena de dados da histria e/ou alteraes ao exame fsico, ou de achados laboratoriais ou de
imagem, sugestivos de toxicidade mitocondrial, poder ser necessrio acompanhamento conjunto com outros
especialistas, como neuropediatra ou cardiologista infantil.
2.5.4 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianas expostas
verticalmente ao HIV
Prope-se um roteiro de exames laboratoriais para o acompanhamento de crianas expostas, lembrando
que o mesmo merecer adaptaes frente s especicidades de cada servio (Quadro 3). A justicativa para a
realizao deste conjunto de exames baseia-se na necessidade de monitoramento de efeitos adversos devidos
exposio intrauterina e ps-natal aos antirretrovirais, bem como na importncia da identicao precoce das
repercusses sistmicas da infeco pelo HIV.
Quadro 3. Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianas expostas verticalmente ao
HIV
Exames
Idade
Ao nascer ou
na primeira
consulta
ambulatorial
1-2 meses 4 meses 6-12 meses 12-18 meses
Hemograma X X X X X
AST, ALT, GGT, FA,
Bilirrubinas
X X X
Glicemia X X X X
Sorologia HIV* X X X**
Carga Viral X X
TORCH X
Slis X
VHB e VHC# X
LT-CD4+/CD8 X X
HTLV 1/2## X
* Sempre que houver dvidas em relao ao estado de infeco da me (p. ex., crianas abandonadas ou mes sem documentao
convel em relao a seu estado de infeco).
** Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado, recomenda-se repetir aps 3 meses.
Se a carga viral revelar-se com nvel detectvel, repetir assim que possvel o exame (ver captulo 4); caso a carga viral apresente-se em
nvel indetectvel, repeti-la na criana com idade acima de 4 meses, quando o primeiro teste tiver sido realizado na criana entre 1 e 2
meses de idade.
Sorologias para toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e herpes simples. Solicitar de acordo com as sorologias maternas no pr-natal.
# Ver sugesto de acompanhamento sorolgico e virolgico de crianas nascidas de mes coinfectadas por HIV com VHB, VHC, HTLV,
slis e toxoplasmose no texto a seguir.
## Se positivo, repetir aos 12 e 18 meses.
2.5.4.1 Hemograma completo
Deve ser solicitado em todas as consultas, como indicado no Quadro 3, e aps os 18 meses, anualmente,
nas visitas de acompanhamento em longo prazo. O efeito adverso hematolgico mais comum a anemia
relacionada ao uso da zidovudina, conforme j descrito anteriormente.
Alguns autores chamam a ateno para a possibilidade das alteraes hematolgicas serem mais intensas
quando h exposio a esquemas mais complexos e com durao mais longa.
41
2.5.4.2 Provas de funo heptica e glicemia
Devido ao risco potencial de alteraes metablicas relatadas em crianas expostas, os diferentes consensos
internacionais sugerem que esses exames devem ser realizados ao nascimento e, a seguir, em todas as visitas em
que sejam solicitados controles laboratoriais. No consenso britnico, tambm so includas avaliaes peridicas
de uria + eletrlitos, alm da recomendao de monitoramento de pH e cido lctico em crianas sintomticas
frente suspeita de toxicidade mitocondrial, no se julgando necessria a sua indicao em crianas com boa
evoluo clnica.
Em casos raros, uso crnico de nevirapina foi associado a exantema e hepatite txica, porm estes efeitos
adversos no foram observados no uso da prolaxia com 2 drogas, utilizando-se o AZT e 3 doses da nevirapina.
Os vrios consensos e revises sobre acompanhamento das crianas expostas recomendam que o seguimento
seja feito ao longo do primeiro ano como recomendado no presente consenso e depois, anualmente, at que
mais dados acerca da exposio intrauterina aos antirretrovirais estejam disponveis. A operacionalizao das
consultas em longo prazo deve ser adaptada s condies de cada servio, regio e situao familiar (5, D).
2.6 Acompanhamento da criana exposta s coinfeces
2.6.1 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e slis
A coinfeco entre o HIV e a slis ocorre com frequncia e as crianas expostas ao Treponema pallidum
durante a gestao tm maior risco de adquirir o HIV materno.
A slis congnita acontece pela disseminao hematognica do Treponema pallidum da gestante
infectada para seu concepto por via transplacentria e pode ocorrer em qualquer fase da gestao ou estgio
clnico da doena.
A infeco do recm-nascido pode ser sintomtica ou assintomtica; esta ltima situao ocorre em mais de
50% dos casos, com o surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida.
A slis congnita precoce apresenta sintomas at os 2 anos de vida da criana, e a tardia, aps essa idade.
Para o diagnstico adequado, necessria uma avaliao cuidadosa da situao epidemiolgica da me, alm
das avaliaes clnica, laboratorial e de imagem da criana.
O tratamento adequado da slis congnita com alteraes liquricas realizado com a penicilina cristalina
por via intravenosa, durante 10 dias, enquanto os casos sem envolvimento do sistema nervoso central (SNC)
podem ser tratados tanto com a penicilina procana como com a cristalina.
O seguimento da criana tratada de slis congnita deve ser feito mensalmente at o 6 ms de vida e
bimestralmente do 6 ao 12 ms, com realizao de VDRL aps o 1 ms de vida e aos 3, 6, 12 e 18 meses.
Recomenda-se acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral por 2 anos, alm de
reavaliao liqurica a cada 6 meses, at sua normalizao (5, D).
2.6.2 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e toxoplasmose
O risco de transmisso materno-fetal da toxoplasmose aumentado quando a infeco materna primria
ocorre durante a gestao sendo mais frequente (cerca de 81%) no ltimo trimestre da mesma. Contudo, a
toxoplasmose congnita com sequelas graves para o neonato a que se d no primeiro trimestre de gestao. A
transmisso perinatal em mulheres com infeco crnica por toxoplasma mais rara, mas pode ocorrer (<4%)
em mulheres soropositivas para o HIV e com baixos nveis de LT-CD4+.
Cerca de 70 a 90% das crianas infectadas so assintomticas ao nascimento, podendo apresentar sequelas
graves mais tardiamente (aps meses ou anos), tais como retinite, comprometimento visual, intelectual e
neurolgico.
A sorologia o mtodo mais utilizado para o diagnstico de toxoplasmose congnita e muitas vezes sua
interpretao pode ser difcil. A persistncia ou aumento de ttulos de IgG, antes dos 12 meses de idade,
comparados com os ttulos maternos e /ou presena de anticorpos da classe IgM ou IgA especcos, indicam
infeco. Outros mtodos como a reao de cadeia de polimerase (PCR), podem contribuir para a elucidao
diagnstica, quando disponveis.
Recomenda-se avaliao global da criana, incluindo investigao oftalmolgica, audiolgica e neurolgica
(anlise de lquor, alm de tomograa computadorizada ou ressonncia magntica do SNC, se possvel).
O tratamento adequado realizado com pirimetamina combinado com sulfadiazina e suplementado com
cido folnico. A durao do tratamento deve ser de um ano. Todos os recm-nascidos com suspeita de infeco
intratero toxoplasmose devem ser considerados candidatos ao tratamento (5, D).
2.6.3 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e ao HTLV-1
A transmisso vertical do HTLV-1 ocorre predominantemente pelo leite materno de mulheres infectadas,
com uma taxa de transmisso, por essa via, variando de 10,5% a 39,6% e uma taxa de at 12,8% nas crianas
que recebem frmula infantil, sugerindo que a transmisso transplacentria ou outros modos de transmisso
podem ocorrer. A infeco precoce do HTLV-1 na criana uma importante preocupao para a sade pblica,
pois est associada com subsequente risco de desenvolver linfoma no-Hodgkin, leucemia/linfoma de clulas
T do adulto, dermatite e paraparesia espstica tropical. A infeco materna pelo HTLV-1 j contraindica a
amamentao, mesmo quando no acompanhada pelo HIV.
Para denio do diagnstico, deve-se realizar sorologia e, quando disponvel, PCR ao nascimento, aos
4 meses, 12 meses e 18 meses de idade, lembrando que a sorologia reagente da criana pode representar a
transmisso transplacentria dos anticorpos maternos, podendo demorar at 18 meses para clarear nas crianas
no infectadas (5, D).
43
2.6.4 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e ao vrus da
hepatite B (VHB)
A transmisso perinatal do vrus da hepatite B acontece predominantemente como resultado da exposio
da criana a sangue e secrees genitais da me durante o parto e trabalho de parto (cerca de 90% a 95%
dos casos). A transmisso intratero incomum (5 a 10%), e pelo colostro rara. Na ausncia de utilizao da
imunoprolaxia, a transmisso ocorre em 10 a 25% das mes HBsAg positivas; porm, esse risco aumenta para
cerca de 90% naquelas com HBsAg e HBeAg. As consequncias para a criana infectada so graves, sendo que
cerca de 85% a 90% dos pacientes iro desenvolver doena crnica e desses, cerca de 25% tm chance de
evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular na adolescncia ou no adulto jovem.
A combinao da imunizao ativa e passiva extremamente ecaz na preveno, sendo que mais de 90%
das infeces podero ser evitadas com o seu uso.
2.6.4.1 Esquema indicado e avaliao dos marcadores sorolgicos para
VHB
Nas situaes de exposio perinatal ao VHB, os recm-nascidos lhos de me portadora de HIV devero
receber imunoglobulina hiperimune (HBIG) at 12 horas aps o parto (de preferncia, na sala de parto), na dose
de 0,5mL IM (esse produto est disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais - CRIE) e
iniciar esquema de imunizao nas primeiras 12h de vida da criana, conforme captulo 3 (1b, A).
Deve-se programar a realizao de sorologia com os marcadores do vrus da hepatite B aos 3, 6 e 12 meses
de idade, para vericar a possibilidade de infeco. O painel deve conter pelo menos trs marcadores: HBsAg,
antiHBc total (se possvel, antiHBc IgM) e antiHBs.
Interpretao dos resultados dos exames:
Na criana no infectada e com resposta vacinal, a sorologia depois de 9 meses de
idade apresenta-se positiva para o antiHBs, podendo, ainda, haver persistncia do
antiHBc total devido passagem transplacentria de anticorpos maternos;
Na criana infectada, o marcador mais revelador da infeco o HbsAg positivo. Deve-
se, nesses casos, solicitar PCR quantitativo para o vrus da hepatite B.
2.6.5 Acompanhamento da criana exposta ao vrus da hepatite C (VHC)
O risco de transmisso do VHC para a criana nascida de me coinfectada com o HIV elevado, situando-se
ao redor de 8 a 10%. O acompanhamento sorolgico e virolgico devem ser indicados para todas as crianas
nessas condies.
Deve-se programar inicialmente a avaliao sequencial por meio de ensaios virolgicos (PCR-RNA qualitativo)
para o VHC e das sorologias. Sugerem-se exames sorolgicos ao nascimento, na idade entre 3 e 6 meses, aos
12 meses e aos 18 meses, lembrando que a sorologia reagente da criana pode representar a transmisso
transplacentria dos anticorpos maternos, os quais podem demorar at 12 a 15 meses para clarear nas crianas
no infectadas (5, D).
Podem ser adotadas as seguintes denies:
Criana soronegativa para o HCV: dever ter sorologia anti-HCV negativa aos 12 meses e HCV-RNA
persistentemente negativo;
Criana infectada pelo HCV: sorologia anti-HCV persiste reagente >18 meses e HCV-RNA em nveis
detectveis em duas ou mais ocasies consecutivas.
2.7 Efeitos adversos associados ao tratamento antirretroviral materno
no feto, recm-nascido e lactente
Apesar de ser inquestionvel o benefcio da prolaxia da transmisso vertical com o uso de drogas
antirretrovirais, deve-se considerar que se trata de uma doena relativamente nova, para a qual se usam
medicamentos novos. A homeostase da gestante est adaptada para garantir a sua sobrevivncia e o
desenvolvimento de seu feto/criana. Assim, o uso de medicamentos ao longo da gravidez deve ser muito
criterioso e sempre se constitui em um motivo de preocupao.
Aspectos como os efeitos das drogas antirretrovirais sobre o feto, incluindo o potencial de teratogenicidade
e carcinogse, alm da farmacocintica e da toxicidade de drogas que ultrapassam a barreira transplacentria,
devem ser considerados. O dano potencial para o feto depende de inmeros fatores que no sero aqui
relacionados; contudo, importante destacar que todos esses medicamentos so de uso muito recente e no
h dados sucientes ou conclusivos para denir a sua segurana. Vale ressaltar que a maioria dos estudos, at
o momento, resultado de anlise de exposies em modelos animais e o valor preditivo de risco de efeito
adverso para os humanos no est estabelecido. Sabe-se, por exemplo, que h cerca de 1.200 teratgenos
identicados em modelos animais; no entanto, somente 30 so identicados como teratgenos humanos.
O centro regulador de medicamentos dos Estados Unidos (Food and Drug Administration - FDA) elaborou
recomendaes acerca do uso de antirretrovirais, segundo os conhecimentos atuais de dados clnicos e pr-
clnicos, sendo em sua maioria baseadas em estudos em animais, classicao essa tambm adotada pela
ANVISA. A seguir esto descritas as categorias em relao s drogas na gravidez:
45
A - Dados baseados em estudos adequados, controlados, que no demonstraram risco para o feto durante
o primeiro trimestre de gravidez, no havendo evidncias de risco nos trimestres subsequentes;
B - Estudos em animais durante a reproduo no revelaram risco para o feto, no existindo estudos
controlados em humanos;
C - A segurana na gravidez humana no foi determinada; os estudos em animais ou foram positivos para
risco fetal ou no foram realizados, e a droga no deve ser utilizada a menos que os benefcios potenciais
superem os riscos para o feto;
D - H evidncia documentada de risco fetal humano, baseada em registro de efeitos adversos em
investigao clnica ou em relatos durante seu uso na prtica clnica, e a droga no deve ser utilizada, a menos
que os benefcios potenciais superem os riscos para o feto;
X - Estudos em animais ou relatos de reaes adversas indicam que os riscos associados ao uso da droga
na gestao claramente superam quaisquer benefcios possveis.
A classicao atual das drogas antirretrovirais no identica nenhuma droga na categoria A. A maioria das
drogas enquadra-se nas categorias B ou C, sendo que o efavirenz est classicado na categoria D, lembrando
ainda que os estudos de observao em longo prazo no foram completados.
O Quadro 4, a seguir, informa a categoria de risco, segundo o FDA, de cada ARV, assim como se ocorre a
passagem atravs da placenta, pelo leite e resultados de estudos de carcinognese e teratognese em animais.
Quadro 4. Dados clnicos e pr-clnicos relevantes acerca do uso de drogas antirretrovirais
durante a gestao e amamentao (Adaptado de: Perinatal HIV Guidelines Working Group
2008 e 2012)
Droga
antirretroviral
Categoria
FDA na
gravidez
Passagem pela
placenta (relao
RN/me)
Passagem pelo
leite (relao leite/
plasma materno)
Estudos de
carcinognese
em longo
prazo em
animais
Estudos de
teratognese em
animais
Inibidores da transcriptase reversa: anlogos de nucleosdeos e nucleotdeos
Abacavir C Sim (ratos)
Sim
(ratas)
Positivo (tumores
malignos ou
no em fgado,
tireoide em
ratas e prepcio
e clitris em
roedores)
Positivo (anasarca
e malformaes
esquelticas em
roedores: dose
35x da humana);
no observado em
coelhos
Didanosina B
Sim (humanos)
[0,38] Desconhecido
Negativo
(ausncia
de tumores,
observao por
toda a vida de
roedores)
Negativo
Droga
antirretroviral
Categoria
FDA na
gravidez
Passagem pela
placenta (relao
RN/me)
Passagem pelo
leite (relao leite/
plasma materno)
Estudos de
carcinognese
em longo
prazo em
animais
Estudos de
teratognese em
animais
Entricitabina B
Sim (coelhos e
camundongos) [0,4-0,5]
e (humanos) [1,2]
Desconhecido
Negativo
(ausncia
de tumores,
observao por
toda a vida de
roedores)
Negativo
Lamivudina C
Sim (humanos)
0,86]
Sim
(humanos)
[2,56]
Negativo
(ausncia
de tumores,
observao por
toda a vida de
roedores)
Negativo(em
roedores, reduo
de clcio em
esterno)
Estavudina C
Sim (ratos ) [ 0,5 e
(primatas ) [0,8]
Sim
(ratas)
Positivo (tumores
de fgado e
bexiga em
roedores, doses
elevadas)
Negativo (em
roedores, reduo
de clcio em
esterno)
Tenofovir B
Sim (humanos) [ 0,6-
1,03]
Sim
(ratos, macacos e
humanos)
Positivo
(adenoma
heptico em
altas doses em
camundongo
fmea)
Exposio crnica,
intrauterina, doses
altas: fetos de
macacas, reduo
nveis de IGF-1
e do peso (13%)
inferior aos
controles. Macacos
jovens tambm
uso crnico:
osteomalcia,
fraturas,
hipofosfatemia e
nefrotoxicidade.
Zidovudina C Sim (humanos) [ 0,8]
Sim (humanos)
[44%]
Positivo
(roedores,
tumores
epiteliais no
invasivos em
vagina)
Positivo (roedores,
dose prxima
letal)
Inibidores no nucleosdicos da transcriptase reversa
47
Droga
antirretroviral
Categoria
FDA na
gravidez
Passagem pela
placenta (relao
RN/me)
Passagem pelo
leite (relao leite/
plasma materno)
Estudos de
carcinognese
em longo
prazo em
animais
Estudos de
teratognese em
animais
Efavirenz D
Sim
(smios, ratos e coelhos)
[~ 1,0] e
(humanos)
Sim (humanos)
[0,54]
Positivo
(adenomas e
carcinomas
de fgado e
adenoma em
pulmo em
camundongos
fmeas)
Positivo (em
smios, anencefalia,
anolftalmia,
microftalmia, fenda
palatina)
Etravirina B
Sim*
(humanos)
[0,33]
Desconhecido
Positivo
(adenomas e
carcinomas
hepato-
celulares em
camundongos
fmeas)
Negativo
Nevirapina B
Sim (humanos)
[ 0,9]
Sim
(humanos)
[0,67]
Positivo
(adenomas e
carcinomas
de fgado em
camundongos e
ratos)
Negativo
Inibidores de Protease
Atazanavir B
Sim
(humanos)
[sangue de cordo/soro
materno: 13% a 21%]
Sim
(Ratos) e
(humanos)
[13%]
Positivo
(adenomas
de fgado em
camundongos
fmeas
Negativo
Darunavir
C
Sim
(humanos)
materno: 24%]
Sim
(ratos)
Positivo
(adenomas e
carcinomas
hepato-
celulares em
camundongos,
adenoma
folicular tireide
em machos)
Negativo
Fosamprenavir C
Sim
(humanos)
materno: 0,27]
Sim
(ratos)
Positivo (tumores
hepticos
benignos
e malignos
em roedores
machos)
Negativo
Positivo (coelhos,
aumento da
incidncia
de abortos
e alteraes
esquelticas
menores)
Droga
antirretroviral
Categoria
FDA na
gravidez
Passagem pela
placenta (relao
RN/me)
Passagem pelo
leite (relao leite/
plasma materno)
Estudos de
carcinognese
em longo
prazo em
animais
Estudos de
teratognese em
animais
Indinavir C
Sim
(ratos,ces)
(humanos)
materno: 12%]
Sim
(ratos)
Positivo
(adenomas de
tireoide em ratos
machos em
doses altas)
hiperbilirrubinemia.
Lopinavir/ritonavir C
Sim (humanos)
[0,2+/- 0,13]
Sim
(ratos)
Positivo
(adenomas e
carcinomas
de fgado em
roedores)
Negativo
Nelnavir B
Mnimo/varivel
(humanos)
Sim
(ratos
Positivo
(adenomas e
carcinomas
foliculares da
tiroide em ratos)
Negativo
Ritonavir B Mnimo (humanos)
Sim
(ratos)
Positivo
(adenomas e
carcinomas de
fgado em ratos)
Negativo (mas
criptoquirdia em
roedores)
Saquinavir B Mnimo (humanos)
Sim
(ratos) Negativo Negativo
Tipranavir C
Sim*
(humanos)
[0,41]
Desconhecido Positivo
(adenomas e
carcinomas
hepato-celulares
em roedores,
adenoma
folicular tireide
em fmeas)
Negativo (altas
doses, ossicao
diminuda e baixo
peso em ratos)
Inibidores da Entrada
Enfuvirtida B
Desconhecido Desconhecido No realizados
estudos longo
prazo
Negativo
49
Droga
antirretroviral
Categoria
FDA na
gravidez
Passagem pela
placenta (relao
RN/me)
Passagem pelo
leite (relao leite/
plasma materno)
Estudos de
carcinognese
em longo
prazo em
animais
Estudos de
teratognese em
animais
Maraviroque B
Sim
(humanos)
materno: 0,023]
Sim
(ratos)
Negativo Negativo
Inibidores de Integrase
Raltegravir C
Sim
(ratos e coelhos)
(humanos)
[0,98]
Sim
(ratos)
Em progresso Negativo
(mas costelas
extranumerrias em
roedores)
Notas
IGF-1: fator de crescimento insulina-smile, * avaliao de somente uma amostra (concentrao placenta/me)
Fonte: Public Health Service Task Force. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Recommendations for use of antirretroviral in pregnant
HIV-1 infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission. www.aidsinfo.nih.gov. Acesso em 7
de novembro de 2012
Para algumas das drogas disponveis no tratamento de adultos, ainda no existem dados sucientes para
recomendar o seu uso na gravidez. Os motivos so a ausncia de estudos de farmacocintica e de segurana
durante a gravidez humana. Dentre essas, destacam-se as seguintes: inibidores da protease (amprenavir,
atazanavir, darunavir, fosamprenavir, tipranavir); inibidores da entrada (enfuvirtida) e antagonista de receptor
CCR5 (maraviroque). Alguns estudos tm avaliado o uso do raltegravir na supresso viral no ltimo trimestre de
gestao, com resultados promissores, porm ainda com baixo nvel de evidncia.
Deve-se lembrar ainda que outros medicamentos usados pela me podem tambm ser teratognicas,
como, por exemplo, o uconazol, que tem sido associado presena de anomalias crnio-faciais, esquelticas e
cardacas nas crianas expostas intratero a essa droga.
Ainda h outros aspectos que merecem destaque e reexo:
2.7.1 Risco de prematuridade
Revises sistemticas demonstraram maior risco de parto prematuro em gestantes que utilizaram
antirretrovirais, portanto, essa possibilidade deve ser considerada no manejo da gestante em TARV, visando
minimizar a morbidade e mortalidade perinatal relacionada com essa ocorrncia.
2.7.2 Toxicidade mitocondrial
O aumento transitrio do lactato srico tem sido observado em crianas expostas aos inibidores nucleosdicos
da transcriptase reversa; porm, no se sabe ao certo o seu signicado clnico.
H um relato de crianas expostas ao HIV que no se infectaram, tendo sido expostas intratero a inibidores
nucleosdicos da transcriptase reversa (AZT e/ou lamivudina), e apresentarando evidncia clnica e laboratorial
de disfuno mitocondrial. Oito em 1.754 crianas foram acometidas, sendo que duas delas, com manifestaes
neurolgicas graves, faleceram; trs apresentaram sintomas leves a moderados, incluindo miocardiopatia
transitria; e nas trs restantes, foram encontrados nveis elevados de lactato sem repercusso clnica. Com
dados acumulados subsequentes, identicaram-se mais quatro crianas, totalizando doze crianas com disfuno
mitocondrial, o que projeta uma incidncia do agravo de 0,26% aos 18 meses de idade.
Tambm houve o relato de um caso de acidose lctica grave em recm-nascido, que se resolveu aps
a suspenso do AZT. Mais recentemente, foi relatado o nascimento de uma criana com macrossomia,
cardiomiopatia, hepatomegalia e alteraes laboratoriais graves, como hipoglicemia, aumento das transaminases
e de lactato, que faleceu no perodo neonatal, nascida de me em uso de terapia antirretroviral combinada. Os
pesquisadores no puderam explicar os achados pela asxia neonatal, anormalidade cromossmica ou qualquer
defeito metablico conhecido, concluindo que, apesar de no haver comprovao denitiva, pode-se suspeitar
de uma relao entre as anormalidades encontradas na criana e o uso de medicamento pela me.
Um estudo que avaliou a quantidade de DNA mitocondrial em grupos de crianas expostas e no expostas
a AZT vericou uma razo menor nas crianas expostas, demonstrando que a exposio a essa droga causa uma
depleo persistente de DNA mitocondrial.
Apesar de a disfuno mitocondrial ainda ser considerada uma questo controversa, descrita por alguns
grupos de pesquisadores e no observada em outras sries, recomenda-se, devido sua gravidade, o seguimento
em longo prazo das crianas expostas aos antirretrovirais, com base em diferentes artigos de reviso e de
consensos dos Estados Unidos, Canad, Brasil e do Reino Unido (5, D).
2.7.3 Outros achados possivelmente relacionados
2.7.3.1 Convulses febris
Foi tambm observado, em um estudo de coorte francesa, um aumento na taxa de convulses febris precoces
em crianas no infectadas e expostas a antirretrovirais, cujo risco cumulativo foi de 11/1.000 crianas (1,1%),
comparado ao risco de 4,1/1.000 (0,4%) nas crianas do grupo sem exposio aos ARV.
2.7.3.2 Alteraes cardacas
As manifestaes cardiovasculares representam um desao para os prossionais que atendem a essa
populao, e variam desde miocardiopatia assintomtica at quadros de grave insucincia cardaca. A terapia
51
antirretroviral constitui-se atualmente em medida que reduz substancialmente a transmisso vertical; todavia,
o tratamento antirretroviral combinado em adultos tem sido acompanhado pelo aumento de doena cardaca
e coronariana. As crianas expostas a essas drogas intratero esto sob risco potencial de sua toxicidade e
de alteraes cardacas. Nos estudos que relataram disfuno mitocondrial, algumas das crianas tambm
apresentaram miocardiopatia. Lipshultz et al. (2000), com base no achado experimental de que a exposio
intrauterina zidovudina foi relacionada com a presena de miocardiopatia mitocondrial em fetos de macacos,
avaliaram prospectivamente cerca de 400 crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV, expostas ou no a
antirretrovirais, e no encontraram evidncia de alteraes cardacas relacionadas exposio intrauterina.
Adicionalmente, em avaliao da coorte do Grupo de Estudo P2C2HIV - que avalia alteraes cardacas e
pulmonares em crianas expostas ou infectadas pelo HIV - vericou-se que crianas nascidas de mes
infectadas, independentemente de terem sido ou no infectadas, apresentam anormalidades cardiovasculares
persistentes, com pior funo ventricular esquerda e cardaca em relao s crianas do grupo controle. Desse
modo, independentemente da exposio a drogas, os autores sugerem o acompanhamento em longo prazo das
crianas no infectadas.
2.7.3.3 Reduo dos nveis sricos de insulina no RN
Estudos em recm-nascidos expostos terapia antirretroviral combinada intratero demonstraram que os
nveis de insulina foram inferiores ao do grupo controle; porm, no se vericou diferena na glicemia neonatal.
Tais resultados podem ser explicados porque alguns ARV diminuem a tolerncia glicose. Isso se d pela
secreo e/ou ao diminuda da insulina ou pelo efeito txico direto desses agentes sobre as clulas beta-
pancreticas. Ainda, o uso dos inibidores de protease tem sido relacionado com o surgimento de intolerncia
glicose e casos de diabetes.
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54
55
Captulo 3
Imunizaes

O captulo 3 apresenta o calendrio de vacinao indicado pelo Programa Nacional de Imunizaes (PNI) e
pactuado com o Departamento de DST-Aids-Hepatites Virais para as crianas e adolescentes infectados pelo HIV.
Os imunobiolgicos recomendados esto disponveis nas salas de vacinao na rotina dos servios de sade e
nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE), conforme indicao. Este calendrio poder ser
modicado em situaes de incorporao ou substituio de imunobiolgicos pelo PNI.
Vale ressaltar que deve ser levada em considerao a situao clnica imunolgica de cada criana e
adolescente ao ser indicada a vacinao.
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Observaes importantes:
Este calendrio deve ser adaptado s circunstncias operacionais e epidemiolgicas quando necessrias.
aplicado em sua totalidade s crianas comprovadamente infectadas pelo HIV;
As crianas expostas verticalmente ao HIV devem receber as vacinas indicadas nesta tabela at 18
meses de idade. Aps essa idade, e a mesma se mantenha negativa para o HIV dever seguir o esquema
bsico vacinal da criana, recomendado pelo Ministrio da Sade/PNI exceo de algumas vacinas,
como a varicela (deve ser aplicada nas crianas susceptveis no infectadas, para a proteo de seus
contactos domiciliares com imunodecincia) e a plio inativada, que deve ser utilizada nas crianas que
convivem com pessoas imunodecientes.
Tendo em vista a possibilidade de serem indicadas cinco vacinas injetveis aos 12 meses de vida, estas
vacinas podem ser programadas para serem escalonadas, dando sempre um ms de intervalo entre as
de vrus vivos injetveis; considerar a epidemiologia de cada infeco e facilidades operacionais para
priorizar quais vacinas aplicar em cada etapa.
Em virtude do risco de administrao de vacinas no indicadas para crianas infectadas pelo HIV,
contraindica-se vacinao desta faixa etria em campanhas.
3.1 Vacina BCG - BCG
Vacina com bactria viva atenuada
Deve-se administrar ao nascimento ou o mais precocemente possvel.
Criana que chega ao servio, ainda no vacinada, poder receber BCG se assintomtica e sem sinais de
imunodepresso.
No se indica a revacinao.
3.2 Vacina hepatite B (recombinante) Hepatite B
Vacina recombinante (material gentico do vrus, produzida por engenharia gentica)
Deve ser administrada a primeira dose ao nascer, preferencialmente nas primeiras 12 horas.
Se a me for HbsAg positiva: Aplicar simultaneamente, em local diferente da vacina, a imunoglobulina
humana hiperimune contra hepatite B ou at o 7 dia de vida
Conforme as normas vigentes do PNI, o esquema deve seguir com vacina combinada pentavalente
(contra difteria, ttano, coqueluche, Haemophilus inuenzae tipo b e hepatite B), aplicada aos 2, 4 e 6
meses de idade.
Aplicar uma dose aos 15 meses com vacina pentavalente (DTP /Hib/Hep B).
Dosar antiHbs das crianas comprovadamente infectadas pelo HIV, 30 a 60 dias aps a ltima dose. Caso
anti-HBs <10UI, repetir esquema com 0, 1, 2 e 6 meses, usando dose dobrada de HepB monovalente.
Se a criana ou adolescente no foi ainda vacinado ou se tem esquema incompleto: a vacina deve ser
iniciada ou completar o esquema vacinal, de acordo com doses que faltarem.
3.3 Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis, hepatite B (
recombinante) e Haemophilus inuenzae b (conjugada) - Penta
Vacina de toxides puricados de difteria e ttano, organismos inativados de pertussis, particulas puricadas
de antgeno de Hepatite B e subunidades bacterianas de polissacardeos capsulares de Haemophilus inuenzae
b (Hib)
Vacina pentavalente, utilizar de acordo com o esquema bsico de rotina do PNI.

3.4 Vacina Haemophilus inuenza b - Hib
Vacina com polissacardeo da bactria conjugado protena
Pode ser aplicada combinada com a DTP e hepatite B (DTP/Hep B/ Hib: Pentavalente) ou isolada. Nas
crianas que no receberam a 4 dose de pentavalente deve-se indicar uma quarta dose da Hib a partir
dos 12 meses de idade.
Nas crianas maiores de 1 ano, quando no vacinadas no 1 ano de vida ou com esquema incompleto,
aplicar duas doses com intervalo de dois meses entre elas.
3.5 Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) - VIP
Vacina com vrus inativado
Deve-se utilizar a vacina inativada (VIP), trs doses com intervalo de dois meses, iniciando aos dois
meses de idade. So necessrios dois reforos: um aos 15 meses de idade e outro reforo entre 4 a 6
anos de idade.
3.6 Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada) - Rotavrus
Vacina com vrus vivo atenuado
A 1 dose deve ser aplicada entre 6 e 14 semanas de idade, podendo se estender at 15 semanas;
2 dose entre 14 e 24 semanas, com tolerncia at 32 semanas. Aps esta idade no deve ser mais
aplicada.
Crianas expostas e infectadas pelo HIV podem receber a vacina

59
3.7 Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) e vacina
pneumoccica 23-valente (polissacardica)
Vacina pneumoccica 10-valente Pneumo 10:
Indicada para todas as crianas de dois meses at 5 anos de idade. Devem receber 3 doses no primeiro ano
de vida, intervalo de dois meses entre as doses e uma dose aos 12 meses de idade.
Crianas entre 7 e 11 meses de idade, ainda no vacinadas: devero receber duas doses da vacina
conjugada com 2 meses de intervalo entre elas e uma dose adicional entre 12 a 15 meses de idade.
Crianas que iniciam vacinao entre 12 a 59 meses de idade: devem receber duas doses com intervalo
de dois meses entre elas.
Vacina pneumoccica 23-valente polissacardica Pneumo 23:
Vacina com polissacardeo da bactria
Indicada para crianas de dois anos ou mais de idade, comprovadamente infectadas pelo HIV.
As crianas maiores de dois anos devem receber duas doses da vacina polissacardica, independente de
terem recebido a vacina conjugada. Para a primeira dose, deve-se respeitar o intervalo de 2 meses aps
a ltima dose de Pneumo 10. Aplicar uma segunda dose de Pneumo 23, aps 5 anos da primeira dose .
No se deve aplicar mais de duas doses da Pneumo 23;
Crianas > 5 anos de idade e adolescentes no vacinados previamente contra pneumococo devem
receber apenas a vacina Pneumo 23.
3.8 Vacina meningoccica C Meningo C
Aplicada aos 3 e 5 meses e um reforo aps 12 meses de idade.
A partir de 12 meses de idade, para os no vacinados anteriormente ou com esquema incompleto, esto
indicadas duas doses com intervalo de 8 semanas entre elas
Aplicar uma dose aps 5 anos da ltima
3.9 Vacina contra inuenza - Inuenza
Vacina fragmentada com vrus inativado
Aplicar a partir dos 6 meses de idade. Crianas com menos de 9 anos de idade, ao receberem a vacina
pela primeira vez, requerem duas doses com intervalo de 4 a 6 semanas. (20) Utiliza-se 0,25ml at 35
meses de idade e 0,5 ml aps esta idade.
Vacinar, em dose nica, anualmente, devido s mudanas das caractersticas dos vrus inuenza
decorrentes da diversidade antignica e genmica a cada ano.
3.10 Vacina sarampo, caxumba, rubola Trplice viral
Para as crianas expostas ao HIV ou infectadas assintomticas, a vacina deve ser aplicada aos 12 meses
de idade, indicando-se uma dose adicional aos 15 meses, respeitando-se o intervalo mnimo de 4
semanas.
Em casos de crianas cuja infeco pelo HIV for excluda, pode-se utilizar a vacina tetraviral (sarampo/
caxumba/rubola/varicela) para a dose de 15 meses.
No deve ser administrada nas crianas com imunodepresso grave (LT-CD4+ <15% em 5 anos e nos
> 5 anos com LT-CD4+ <200 cels/mcL, por pelo menos 6 meses) ou sintomatologia grave (Categoria C).
3.11 Vacina varicela (atenuada) - Varicela
Deve ser aplicada aos 12 meses de idade para crianas e adolescentes suscetveis e infectados pelo HIV,
nas categorias clinicas N, A e B com LT-CD4+ acima de 15%. Recomenda-se uma segunda dose, com
intervalo de trs meses.
Independente da classicao clnica e imunolgica deve-se considerar a vacinao em casos em que
a crianas esteja com ausncia de imunossupresso grave, ou seja, com LT-CD4+ <15% em 5 anos e
nos > 5 anos com LT-CD4+ <200 cels/mcL.
61
3.12 Vacina adsorvida hepatite A - Hepatite A
Vacina com vrus inativado
Indicada para crianas e adolescentes a partir de 12 meses de idade, em duas doses com intervalo de 6
a 12 meses. (1)
3.13 Vacina adsorvida difteria e ttano adulto - dT
Vacina com toxide tetnico e diftrico puricado
A vacina dT deve ser utilizada para completar o esquema de 3 doses ou iniciar esquema para crianas
de 7 anos de idade ou mais, no vacinados previamente com DTP ou com esquema incompleto. Doses
de reforo indicadas a cada 10 anos.
3.14 Vacina febre amarela (atenuada) Febre Amarela
Deve ser aplicada aos 9 meses de idade , levando-se em considerao as restries mencionadas abaixo.
Ateno: A eccia e segurana da vacina contra febre amarela para os pacientes portadores do HIV
no so estabelecidas. Portanto, para ser recomendada necessrio levar em considerao a condio
imunolgica do paciente e a situao epidemiolgica local, conforme orientao do Ministrio da Sade.
(Ver Quadros 1 e 2).
62
Quadro 1: Recomendaes para vacinao contra febre amarela em crianas menores de 13
anos de idade, infectadas pelo HIV, de acordo com a alterao imunolgica , em rea com
recomendao de vacina.

Alterao imunolgica rea com recomendao de vacina
Ausente Indicar vacinao
Moderada Oferecer vacinao
Grave No vacinar
Quadro 2: Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adolescentes (13 e
mais anos de idade) infectados pelo HIV , de acordo com o numero de LT-CD4+ em rea com
recomendao de vacina.
Contagem de LT-CD4+ em clulas/mm3 rea com recomendao de vacina
> 350 Indicar vacinao
200 a 349 Oferecer vacinao
<200 No vacinar
Fonte: Adaptado do Manual dos Centros de Referncia para Inmunobiolgicos Especiais 4 edio 2013
Em relao contagem de LT-CD4+, levar em considerao os dois ltimos exames, de preferncia os
realizados no ltimo ano, sendo o ltimo exame realizado no mximo h trs meses, e que o paciente
no tenha manifestao clnica de imunodecincia, com ou sem uso de terapia antirretroviral. Para
< 13 anos, valorizar preferencialmente o percentual de LT-CD4+, por representar melhor a situao
imunolgica da criana.
Orientar aos pacientes ou a seus responsveis, sobre o risco/benefcio de receber a imunizao contra
febre amarela, levando-se em considerao, a possibilidade de eventos adversos e de no resposta
vacina.
3.15 Vacina papilomavrus humano (HPV)
Vacina quadrivalente recombinante
No h contraindicao em pessoas vivendo com HIV/aids.
O Ministrio da Sade adquiriu a vacina quadrivalente, que confere proteo contra os subtipos do HPV
6, 11, 16 e 18.
A populao a ser vacinada sero as adolescentes de 9 a 13 anos, assim distribudas:
Em 2014: meninas com 11, 12 e 13 anos de idade;
Em 2015: meninas com 9, 10 e 11 anos de idade;
63
A partir de 2016: meninas com 9 anos de idade.
O Ministrio da Sade adotou o esquema vacinal estendido, aplicando-se trs doses aos 0, 6 e 60 meses,
ou seja, o intervalo entre a primeira e a segunda dose de seis meses e entre a primeira e terceira dose,
de 60 meses.
3.16 Outras vacinas combinadas.
Pode-se utilizar vacinas combinadas como a DTP/Hib, DTP/Hib/ HepB, DTPa / Hib /VIP e DTPa /Hib /VIP
/ HepB, com indicao potencial em casos de discrasias sanguneas como plaquetopenia. Ressaltar, no
entanto, a inexistncia de estudos de imunogenicidade destes esquemas em crianas vivendo com HIV.
Referncias:
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Imunizaes. INFORME TCNICO DA INTRODUO DA VACINA PENTAVALENTE. Braslia, 2012.
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December 10, 2010 / Vol. 59 / No. RR-11
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Jan 2010
Nomenclatura RDC No 64/2012 ANVISA
66
67
Captulo 4
Diagnstico da infeco pelo HIV
4.1 Quando o pediatra deve suspeitar de infeco pelo HIV em
crianas?
Devido importante reduo da transmisso vertical do HIV no pas nos ltimos anos, entende-se que os
pediatras iro cuidar mais de crianas expostas ao HIV e no infectadas do que de crianas com aids. Porm, o
risco da transmisso vertical do HIV em nosso meio persiste e a suspeita clnica deve ser sempre considerada,
mesmo em crianas maiores, que apresentem: infeces recorrentes de vias areas superiores, inclusive sinusite
ou otite; linfadenomegalia generalizada, hepatomegalia e/ ou esplenomegalia; parotidite recorrente; pneumonias
de repetio; monilase oral persistente; diarreia recorrente ou crnica; dcit ponderal e de estatura; atraso
no desenvolvimento neuropsicomotor; febre de origem indeterminada. Estas manifestaes clnicas so pouco
especcas, entretanto podem ser decorrentes da infeco pelo HIV.
Outro aspecto a ser enfatizado no acompanhamento clnico de crianas com HIV/aids a velocidade de
progresso da doena, que tem implicao na idade de apresentao. O curso clnico da aids mais rpido
na criana em relao ao adulto, devido imaturidade imunolgica. Antes da disponibilidade da terapia
antirretroviral altamente ativa (HAART), foram descritos trs padres distintos de doena em crianas. O primeiro
denominado de progresso rpida, ocorre em cerca de 20% a 30% das crianas no tratadas, que evoluem
com quadros graves no primeiro ano de vida e podem morrer antes dos quatro anos. O outro padro de
progresso da aids, chamado de progresso normal, mais lento e abrange a maioria (70% a 80%) dos casos.
Nesses pacientes o desenvolvimento dos sintomas pode se iniciar na idade escolar ou mesmo na adolescncia,
com tempo mdio de sobrevida de 9 a 10 anos, segundo dados prvios disponibilidade de terapia especca.
O terceiro padro da doena ocorre em uma porcentagem pequena (<5%) das crianas infectadas no perodo
perinatal e chamado de progresso lenta. So crianas que apresentam progresso mnima ou nula da
doena com contagem normal de LT-CD4+.
Os casos de aids noticados em crianas brasileiras (1980-2011) so possivelmente semelhantes quanto
idade de manifestao clnica. Segundo a idade do diagnstico, 29,4% eram menores de um ano de idade,
44% entre 1 e 5 anos de idade, 17,5% entre 5 e 10 anos, 9,2% depois dos 10 anos de idade e 4,7% delas com
idade superior a 14 anos.
O pediatra e outros prossionais responsveis pelo cuidado das crianas e adolescentes brasileiros, frente a
esse cenrio, devem manter elevado grau de suspeio clnica e investigar essa possibilidade etiolgica quando
seu adoecimento incluir o espectro de manifestaes clnicas assinaladas.
4.2 Diagnstico Laboratorial
A identicao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da terapia antirretroviral,
a prolaxia das infeces oportunistas e o manejo das intercorrncias infecciosas e dos distrbios nutricionais.
A passagem transplacentria de anticorpos maternos do tipo IgG anti-HIV, principalmente no terceiro
trimestre de gestao, interfere no diagnstico da infeco vertical. Os anticorpos maternos podem persistir
at os 18 meses de idade. Portanto, a deteco de anticorpos anti-HIV no suciente para o diagnstico em
crianas menores de 18 meses de idade, sendo necessria a realizao de testes virolgicos, como a quanticao
do RNA viral (carga viral), disponibilizado pelo Ministrio da Sade.
O diagnstico da infeco pelo HIV em crianas orientado de acordo com a faixa etria, conforme detalhado
a seguir (1a, A).
4.2.1 Crianas com idade inferior ou igual a 18 meses
A carga viral (RNA viral) um teste quantitativo, permitindo a quanticao de partculas virais dos subtipos
do HIV circulantes no pas.
Quando disponvel, o teste qualitativo para deteco do DNA pr-viral poder ser realizado. Sempre que o
mesmo for solicitado, dever ser solicitada tambm a quanticao de RNA viral plasmtico - carga viral.
A primeira carga viral deve ser colhida com 4 semanas de vida ou preferencialmente 6 semanas, quando
a criana recebeu prolaxia antirretroviral. Os resultados so interpretados conforme a Figura 1. Em recm-
nascidos sintomticos, a carga viral pode ser colhida em qualquer momento.
importante que nas consultas o pediatra conrme que a criana no foi amamentada. Para as crianas que
foram amamentadas, deve-se realizar a primeira carga viral imediatamente.
Alm disto, algumas publicaes recentes mostraram a possibilidade da transmisso do HIV pelo hbito da
pr-mastigao de alimentos para crianas. Desta forma, importante que o pediatra instrua o cuidador a no
realizar esta prtica.
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a quatro meses, a segunda coleta
pode ser realizada com intervalo mnimo de um ms.
69
Caso a carga viral tenha um resultado detectvel, esta deve ser repetida assim que
possvel. Se a segunda carga viral tambm for detectvel, considera-se a criana como
infectada pelo HIV.
Resultados positivos com carga viral abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosamente analisados por
causa da possibilidade de um resultado falso-positivo (Figura 1).
Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectvel, esta deve ser repetida aps
o 4 ms de vida. Se a segunda carga viral tambm for indetectvel, considera-se a
criana no infectada.
A documentao da sororeverso e da criana no infectada pelo HIV deve ser feita
com uma sorologia para HIV no reagente aps 12 meses. A proporo de crianas que
sororevertem entre 15 e 18 meses de idade prxima a 100%, e 95% aos 12 meses. Em
raras situaes, crianas no infectadas pelo HIV podem apresentar anticorpos maternos
residuais at 24 meses de vida (sororevertores tardios). Estas crianas geralmente
apresentam o teste de triagem (ELISA) positivo, mas o teste conrmatrio (IFA ou WB)
indeterminado. Nestas situaes, deve repetir a sorologia at a sua negativao.
Figura 1: Algoritmo para utilizao de testes para quanticao de RNA viral carga viral em
crianas entre 1 e 18 meses
Situao 1: CV detectvel no 1 teste

Criana que chega ao
atendimento com idade
entre 1 e 18 meses (1
teste)
Detectvel
1
Detectvel
1
Repetir o teste com nova
amostra
2
(2 teste) ime-
diatamente
Abaixo do limite de deteco
3
Repetir aps 4 meses de idade (3 teste)
Detectvel
1
Criana infectada
Criana infectada
Criana no infectada
3
71

Criana que chega ao atendimento
com idade entre 1 e 18 meses (1
teste)
3
Detectvel
1
Repetir aps 4 meses de idade (2
teste)
3
Detectvel
1
Repetir o teste com nova amostra
2
(3 teste) imediatamente
Criana infectada
Criana no infectada
Criana no infectada
3
Situao 2: CV abaixo do limite de deteco no 1 teste

Notas:
1. Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quanticao do RNA viral plasmtico - carga viral. Valores at 5.000 cpias/ml
sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao
assim que possvel.
2. Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de conrmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
3. Recomenda-se realizar a sorologia anti-HIV nas crianas com mais de 12 meses para documentar a sororeverso.
4.2.2 Crianas com idade superior a 18 meses
O diagnstico na infeco pelo HIV em geral, includas as crianas acima de 18 meses de idade, foi
atualizado, ampliando as possibilidades metodolgicas. Os novos algoritmos diagnsticos foram publicados
pelo Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da
Sade, no Manual Tcnico para Diagnstico da Infeco pelo HIV de 2013, disponvel em http://www.aids.gov.
br/publicacao/2013/manual-tecnico-para-diagnostico-da-infeccao-pelo-hiv
4.3 Noticao da criana exposta, da infeco pelo HIV e da criana
com aids
A criana lha de me infectada pelo HIV ou que tenha sido amamentada por uma mulher infectada
pelo HIV deve ser noticada como criana exposta. O encerramento do caso deve ser efetuado de acordo com
as orientaes contidas na cha de noticao da criana exposta ao HIV. Deve-se proceder noticao da
criana com aids assim que for realizado este diagnstico, conforme critrios descritos no quadro 1.
Quadro 1: Critrios de denio de caso de aids em crianas (menores de 13 anos)
Critrio CDC adaptado
Evidncia laboratorial de infeco pelo HIV em crianas para ns de vigilncia
epidemiolgica
+
Evidncia de imnunodecincia
Diagnstico de pelo menos duas doenas indicativas de aids de carter leve
e/ou
Diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de aids de carter moderado ou
grave
e/ou
Contagem de LT CD4+ menor que o esperado para a idade
Critrio excepcional/bito
Meno de aids (ou termos correlatos) na declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos correlatos) na declarao de bito, alm de
doena(s) associada(s)
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
73
Ser includa em breve na Lista Nacional de Noticao Compulsria a noticao da infeco pelo HIV,
para permitir melhor dimensionar a magnitude da epidemia de HIV/Aids, identicar e intervir mais precocemente
no curso da infeco, caracterizar e monitorar tendncias, perl epidemiolgico, riscos e vulnerabilidades na
populao infectada, com vistas a aprimorar a poltica pblica de enfrentamento da epidemia.
A noticao de caso de infeco pelo HIV ser feita na cha de noticao/investigao
de aids (pacientes com 13 anos de idade ou mais) de 08/06/2006 e a cha de noticao/
investigao de aids (pacientes menores de 13 anos de idade) de 14/06/2006, disponveis
no Sinan.
As chas de noticao podem ser acessadas on-line, da seguinte maneira:
Acessar o site: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/
Fazer o seguinte caminho: Documentao>SINAN NET>FICHAS
Referncias:
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76
77
Captulo 5
Revelao Diagnstica
5.1 Aspectos gerais
A prtica da revelao diagnstica um momento de especial importncia na clnica da aids peditrica,
e requer o envolvimento e disponibilidade de todos os familiares, responsveis e prossionais implicados no
cuidado das crianas e adolescentes soropositivos.
desejvel que a comunicao do diagnstico populao peditrica seja tratada de forma individualizada,
considerando as particularidades de cada criana e adolescente, seu nvel de compreenso intelectual, estgio
de desenvolvimento, assim como seu contexto social e familiar. O processo de revelao diagnstica deve ser
iniciado o mais precocemente possvel e guiado a partir das primeiras manifestaes de curiosidade da criana.
Cada pergunta deve ser respondida de forma simples e objetiva, com emprego de vocabulrio que elas possam
facilmente compreender.
A nomeao da doena um momento crtico, especialmente em crianas menores que no conseguem
guardar segredos. Nesses casos, explicaes parciais que contemplam informaes sobre a importncia da
tomada das medicaes e os mecanismos de ao dos vrus no organismo, tambm so bencas s crianas.
Os familiares devem consentir e participar ativamente do planejamento e construo de estratgias para
a revelao diagnstica dos lhos. Porm, os cuidadores receiam que o conhecimento da enfermidade possa
causar impacto negativo na sade mental dos lhos, afetando sua vontade de viver. Outros estudos conrmam
que os responsveis evitam revelar a doena porque temem que elas sejam rejeitadas e sujeitas a preconceitos
e isolamento social, devido ao medo da criana no guardar segredo, especialmente entre os amigos e crianas
da escola.
No entanto, o silncio dos adultos ou a mentira podem tomar propores bastante assustadoras e enigmticas
no psiquismo infantil e, estudos revelam que a interdio do saber expe crianas e adolescentes a inibies
afetivas, sentimentos de raiva e prejuzo no desenvolvimento psicossocial. No caso dos adolescentes que
desconhecem sua condio sorolgica, a ausncia de um dilogo honesto e aberto gera estados de depresso,
retraimento e desconana que podem assumir um papel patognico na construo de sua identidade de adulto.
Dessa forma, os pontos centrais sugeridos para serem trabalhados com os familiares incluem o conhecimento
de suas preocupaes, bem como informaes claras sobre os riscos da no revelao.
Por ltimo, destaque especial deve ser direcionado ao acompanhamento ps-revelao diagnstica.
A divulgao da doena no se encerra no momento em que nomeado o diagnstico do HIV criana
ou ao adolescente. Nesse contexto, acompanhar signica fazer companhia e seguir com ateno os
pensamentos e sentimentos desencadeados pelo conhecimento da doena. Para a criana, a compreenso
acerca dos mecanismos de ao da infeco pelo HIV so contnuos e paulatinos e, portanto, seu entendimento
tambm ocorre de forma lenta e gradual. Ressalta-se ainda que as intervenes no devem orientar-se somente
para a temtica da doena, especialmente porque o segredo do diagnstico pode envolver outros segredos
familiares (adoo, morte dos pais em decorrncia da aids ou forma como os mesmos adquiriram a infeco)
que podem perdurar por diversas geraes. Discusses prvias com os familiares sobre este e outros aspectos
do processo de revelao so recomendadas. importante que os prossionais se coloquem disposio para
esclarecer dvidas, acolher as angstias das crianas e ajud-las a verbalizarem com espontaneidade sobre sua
enfermidade e outras questes.
5.2 Particularidades da revelao diagnstica
5.2.1 Na adolescncia
fundamental que os adolescentes estejam plenamente informados de sua condio sorolgica. Na
adolescncia, as explicaes devem ser mais detalhadas, envolvendo os mecanismos de replicao viral, modos
de ao do tratamento e questes referentes s formas de transmisso e preveno de doenas sexualmente
transmissveis. Mecanismos de negao so comumente encontrados nos adolescentes que foram privados do
conhecimento sobre a verdade de suas histrias. Nesses casos, a conversa deve aproximar-se gradualmente
com a temtica da doena num contexto de muita conana no relacionamento com o prossional. Alm
disso, os pacientes mais velhos possuem interiorizado mais fortemente as representaes sociais envolvendo
crenas, mitos e preconceitos associados ao HIV. Oferecer uma escuta continente, que permita aos adolescentes
a expresso de suas diculdades e atribuio de novos signicados a essas crenas, estratgia imprescindvel
na revelao diagnstica do HIV/aids durante a adolescncia.
Vale ressaltar que os jovens que adquiriram o HIV por transmisso horizontal apresentam particularidades
que precisam ser reconhecidas pelos prossionais e contempladas na abordagem da revelao diagnstica.
Frequentemente so jovens que possuem vnculos frgeis com os servios de sade e apresentam situaes de
alta vulnerabilidade social, como, por exemplo, uso de drogas, problemas escolares e de insero prossional,
situao de pobreza extrema e falta de perspectiva. O processo da revelao diagnstica deve ser feito de
forma cuidadosa, valorizando a construo do vnculo com a equipe multiprossional que ir atend-lo. Caso
79
o adolescente decida realizar o teste de HIV sozinho, o prossional de sade deve avaliar se ele capaz de
entender o seu ato, qual a sua motivao para a testagem e se seria capaz de conduzir-se por seus prprios
meios aps o resultado do teste. importante estimul-lo a compartilhar com os seus responsveis ou com
outro(s) adulto(s) em quem cone e que possa servir-lhe de suporte.
5.2.2 Nos casos das crianas e adolescentes que foram expostos
infeco ou que convivem com familiares soropositivos
Intervenes relacionadas revelao diagnstica devem ser estendidas gerao de crianas no
infectadas, mas que foram expostas ao vrus durante a gestao e parto. Torna-se necessrio compreender como
se processou seu desenvolvimento psicoafetivo e se as informaes sobre seus primeiros anos de vida tambm
foram mantidas em segredo. Da mesma forma, irmos e irms soronegativas podem estar expostos a problemas
emocionais em funo do silncio sobre a doena.
5.2.3 Revelao diagnstica a terceiros
A dinmica do segredo que envolve os adolescentes infectados pelo HIV vem adquirindo novos contornos
nesta ltima dcada. Eles deixaram de ser o destinatrio, ou seja, de quem o segredo foi escondido ao longo de
anos e passaram a ser o seu detentor. Essa nova congurao, destinatrio-detentor, no um processo simples
para esse grupo populacional. Revelar a condio sorolgica pode deixar o indivduo vulnervel ao estigma
social, preconceitos e discriminao. A principal inquietao do jovem soropositivo conseguir discernir em
quem pode conar ou para quem deve contar sobre sua condio sorolgica, deciso que envolve o medo da
discriminao e da rejeio, especialmente nos contextos das relaes romnticas. Mesmo diante da ausncia
de parmetros claros e denidos, preciso conar para contar, ter garantias de que o outro guardar o segredo
compartilhado e, em algumas situaes empregar o uso de sondagem para conhecer as concepes que os
pares possuem sobre a doena. Ainda nessa direo, alguns jovens esquivam-se dos envolvimentos afetivos por
temerem que uma maior aproximao possa conduzir inevitavelmente revelao.
Mais uma vez, destaca-se a importncia do trabalho da equipe multiprossional que possibilitar a
compreenso do signicado e das funes do segredo para cada sujeito, incluindo a avaliao dos riscos e
benefcios de sua manuteno ou divulgao. Compreender os sentidos da revelao que incluem o porqu,
o que contar e para quem revelar a infeco pelo HIV, assim como as dimenses entre o direito ao sigilo e a
responsabilidade diante da exposio de terceiros, devem ser amplamente abordados junto com esses jovens,
em todos os mbitos.
Finalmente, a condencialidade da condio de infectado pelo HIV deve ser assegurada em todas as esferas
de convivncia da criana e do adolescente (escola, trabalho, associaes esportivas, entre outros).
Lembramos que o Cdigo de tica Mdica, publicado pelo Conselho Federal de Medicina em 1988, veda ao
mdico: Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo
quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita
ao seu responsvel legal (Cap. V, art. 59), e Revelar segredo prossional referente a paciente menor de idade,
inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de
conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao
paciente (Cap. IX, art.103).
5.3 Poltica de revelao diagnstica nos servios
Levantamento das crianas desconhecedoras de sua condio sorolgica para
convocao dos familiares e elaborao conjunta de plano estratgico para a revelao
diagnstica.
Para as crianas e adolescentes com diagnstico revelado, torna-se fundamental
incentivar a expresso de suas dvidas, sentimentos e inquietaes.
A equipe deve ampliar o cuidado s crianas e/ou adolescentes que no so infectados
pelo HIV, mas que so afetados pela convivncia com pais e irmos soropositivos.
Em se tratando dos adolescentes, os prossionais devem estar capacitados para
apoi-los nas decises que envolvem a revelao diagnstica a terceiros, especialmente
no que diz respeito aos parceiros sexuais.
O mais importante compreender que a divulgao no um evento nico. A revelao
diagnstica um processo individualizado, gradual e dinmico que envolve informaes
sobre os processos de sade e doena.
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82
83
Captulo 6
Adeso ao tratamento
6.1 Introduo
A adeso pode ser denida como a habilidade do paciente em seguir um plano de tratamento, considerando-
se seus aspectos prolticos, medicamentosos e dietticos.
Trata-se de um processo que envolve muito mais que a simples ingesto de medicamentos, e deste modo,
precisa ser compreendida de forma mais ampla. importante considerar o vnculo entre usurio e equipe de
cuidado, o acesso informao, o acompanhamento clnico-laboratorial e a adequao do tratamento a hbitos
e necessidades individuais.
Atualmente, considera-se adeso adequada quando h ingesto de, no mnimo, 95% dos medicamentos
prescritos, valor capaz de assegurar inibio adequada da replicao viral.
Vrios estudos relacionam a boa adeso ao antirretroviral supresso virolgica e, como consequncia,
melhora da funo imune. Vale ressaltar que o maior determinante do sucesso teraputico a adeso ao
tratamento. Assim, a no adeso traduz-se em falha precoce no controle da replicao viral, emergncia de
mutaes genotpicas associadas resistncia, reduo das opes teraputicas e da eccia do tratamento,
favorecendo a progresso da doena e morte.
Dados brasileiros com populaes de diferentes faixas etrias mostram porcentagens de adeso entre 67%
a 76%, variando conforme o mtodo de avaliao e a regio do pas.
No contexto peditrico, de extrema importncia a participao dos pais e cuidadores. Precisam aprender
como administrar a medicao de seus lhos, entender o signicado dos principais aspectos do tratamento e
assumir a responsabilidade neste cuidado. Neste sentido, importante estar clara a noo de que o incio da
TARV no se congura uma situao de urgncia e que imprescindvel a preparao da famlia antes que os
medicamentos sejam iniciados.
Durante a adolescncia, frequente a reduo da adeso ao tratamento, com menores taxas de controle da
replicao viral e maiores taxas de rebote virolgico aps supresso inicial.
Faz-se necessria a consolidao de parceria entre o prossional e o jovem para escutar, sentir e pensar
juntos as solues para a melhoria da adeso e a superao das barreiras.
A famlia ou rede social signicativa tem um papel fundamental na adeso de quem vive com HIV/AIDS,
particularmente na adolescncia. A tendncia superproteo dos cuidadores, frequente na transmisso vertical,
e a fragilidade das referncias familiares, muitas vezes presentes nas histrias de vida de adolescentes que se
infectaram por uso de drogas injetveis ou transmisso sexual, devem dar lugar participao dos adolescentes
como sujeitos de sua sade, num processo de responsabilizao gradual.
Crianas, adolescentes e seus familiares devem ser atendidos preferencialmente por equipe multiprossional
sensibilizada e capacitada para acolher, informar e proporcionar um atendimento integral. So fundamentais
a disponibilidade e anidade do prossional, de tal modo que esse se sinta vontade para o atendimento das
crianas, adolescentes e suas famlias.
A relao de conana e o uso de linguagem acessvel e individualizada facilitam melhor interao e
comunicao. A escuta dos contextos individuais fundamental neste processo, favorecendo uma abordagem
mais resolutiva.
A organizao do servio por si s pode ser um fator de promoo da adeso. De forma ideal, a equipe
deve ser constituda por prossionais das reas mdica, de enfermagem, do servio social, psicologia, farmcia e
nutrio. A articulao e interface com outros prossionais e servios so essenciais para a garantia da qualidade
do atendimento.
6.2 Antes do incio da TARV
de primordial importncia que a adeso ao tratamento e a identicao de potenciais problemas sejam
abordados antes do inicio da TARV, bem como nas visitas subsequentes. Assim, nesta etapa inicial, considera-se
indispensvel:
Fornecer informaes sobre HIV/aids e a importncia do tratamento para a manuteno da qualidade de
vida da criana/adolescente.
Identicar a realidade e possveis barreiras para uma boa adeso.
Adequar, dentro do possvel, o esquema teraputico realidade do paciente.
Identicar o responsvel pela administrao e superviso da ingesto do medicamento.
Fatores que dicultam a adeso
Na literatura, os fatores mais comumente associados adeso insuciente entre crianas e adolescentes
so: sensao de gosto ruim e efeitos adversos dos medicamentos; no compreenso sobre a necessidade do
tratamento; receio de sofrer preconceito nos grupos de socializao (escola, amigos); atitudes oposicionistas
e de revolta, inclusive por no aceitar o fato de ser soropositivo para o HIV, ou mesmo por uma revelao de
diagnstico feita de forma inadequada ou o desconhecimento do diagnstico. A responsabilizao precoce
85
frente ao tratamento, a diculdade de comunicao entre pais e lhos, abuso de lcool ou drogas, cuidadores
com diculdade de compreenso, maior nvel de estresse, ansiedade, depresso e pior qualidade de vida tambm
costumam interferir na adeso de crianas e adolescentes vivendo com HIV. A baixa freqncia escola e
mudana de residncia so outros fatores recentemente identicados como preditores de no adeso.
6.3 Medidas de avaliao de adeso
O acompanhamento e avaliao da adeso ao tratamento so grandes desaos para quem trabalha em
sade, uma vez que os mtodos ou procedimentos disponveis so sempre parciais e apresentam vantagens e
desvantagens.
A grande diculdade quando se fala em falta de adeso a identicao correta da mesma. Estudos
utilizando mtodos diretos e indiretos para avaliao da adeso so encontrados na literatura. Os mtodos
diretos utilizam dosagem de droga ativa ou de seus metablitos no sangue e uidos, porm, dependem de
aparelhagem cara sendo de difcil execuo em nosso meio. Os mtodos indiretos so mais utilizados e incluem:
informao por parte do paciente, informao por parte do cuidador, comparecimento s consultas, frequncia
de retirada na farmcia; contagem de plulas dos frascos retornados farmcia, monitoramento eletrnico da
medicao, observao direta da terapia (algumas vezes durante hospitalizao), impacto da terapia na carga
viral e na contagem de LT-CD4+.
Recomenda-se a utilizao de mais de um dos mtodos descritos para a avaliao da adeso.

MTODO INTERVENO
Entrevistar a criana e o cuidador:
- Reavaliar os ltimos 3 a 7 dias
Quem d o medicamento? Em qual horrio?
Quais os nomes dos medicamentos?
Onde so guardadas?
Identicar os membros da famlia que podem ajudar.
Estabelecer a rotina dos medicamentos.
Explicar os nomes e mostrar os medicamentos
Checar a retirada do medicamento na farmcia (conforme nota
tcnica)
Mecanismos de convocao de indivduos que no retiraram os
medicamentos no perodo previsto
Observar a administrao do medicamento Simplicar os esquemas e horrios, quando possvel.
Utilizar acessrios que possam ajudar: alarmes, caixinhas de
comprimidos, etc.
Avaliao psicolgica Avaliar diculdades, aceitao do diagnstico pelo paciente/
cuidador, revelao do diagnstico.
Vale ressaltar que a informao prestada pelos cuidadores e pela prpria criana e adolescente nem sempre
fornece dados concordantes.
6.4 Estratgias/ recomendaes para melhor adeso
Reviso de estudos que avaliaram diferentes intervenes comportamentais para promover adeso
TARV vericou associao com a melhora da adeso ou dos marcadores virolgicos, nos trs meses aps a
interveno. As intervenes que obtiveram sucesso incluram: incorporao de reforo de adeso na visita
regular de farmcia, suporte individual ou em grupo, observao direta da terapia (ODT) por pares, entrevista
motivacional pessoalmente ou por telefone.
6.4.1 Algumas estratgias de adeso recomendadas:
Informao em sade: acesso objetivo dos usurios s informaes sobre sua sade e tratamento;
aes de educao tais como grupos de discusso, jornal-mural, distribuio explicativa de materiais e
atividades entre os usurios. O uso de material escrito, guras, desenhos, grcos e vdeos so algumas
das estratgias que podem se somar s informaes e explicaes dadas em conversa aberta e franca.
Grupos de adeso: habitualmente abertos e conduzidos por prossionais da prpria equipe. Tem carter
informativo, reexivo e de suporte.
Interconsulta e consulta conjunta: estratgias em que dois ou mais prossionais de sade de reas
distintas discutem e reetem sobre alguns casos particulares.
Atividades de sala de espera: desenvolvidas pela equipe de sade em parceria com organizaes da
sociedade civil e usurios do prprio servio.
Rodas de conversa: os participantes recebem estmulos e informaes para discutirem temas de interesse,
a partir de suas experincias. Podem ser realizados nos servios ou em outros espaos comunitrios.
Observao direta da terapia: as doses dos medicamentos so tomadas na presena de um observador,
seja um prossional de sade ou no.
Prticas complementares: colaboram para o aumento do bem-estar e estimulam o auto-cuidado das
pessoas. O Ministrio da Sade publicou em 2006, por meio da portaria N 971, a Poltica Nacional de
Prticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC), prticas estas que atuam fundamentalmente
no campo da preveno de agravos e na promoo da sade.
Outras estratgias como o envio de mensagens de texto pelo celular e as entrevistas motivacionais ainda
esto em investigao no que se refere eccia e sustentabilidade em diferentes populaes.
Algumas aes voltadas para a equipe, entre elas a discusso em grupo de prossionais de sade para
a reexo sobre o acompanhamento dos pacientes, costumam contribuir para uma ao mais integrada e
melhores condies de trabalho (menos estresse e frustrao da equipe).
A equipe envolvida no cuidado desse grupo deve ter sempre em mente que a adeso um desao que
sofre oscilaes, implica numa grande trajetria e demanda ateno contnua, no apenas nos momentos de
interrupo ou falha teraputica. No pode ser entendida como uma caracterstica das pessoas, mas sim como
um processo em que a pessoa no aderente, mas est aderente, exigindo contnuo acompanhamento.
Tal acompanhamento cotidiano da adeso cabe a todos os prossionais envolvidos, e tem como principal
87
ferramenta a abordagem de cada caso por meio do dilogo franco entre crianas, adolescentes, famlias
e equipe. Valorizar suas histrias de vida, vivncias e inclu-las no prprio cuidado essencial para uma
abordagem mais integral desse processo. Quando h um espao para escutar as necessidades das pessoas,
as experincias vividas por elas complementam o conhecimento tcnico dos prossionais de sade.
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90
91
Captulo 7
Acompanhamento de crianas vivendo com HIV e Tratamento
antirretroviral
7.1 Introduo
As crianas com o diagnstico de infeco pelo HIV devero ser avaliadas sob aspectos clnicos e laboratoriais
com carga viral e LT-CD4+ para que sejam classicadas do ponto de vista clinico e imunolgico de acordo
com o quadro 1. Essa classicao associada ao valor da carga viral que decidiro o momento do incio da
terapia antirretroviral, em maiores de 12 meses de idade. Aqueles sem indicao para o uso da terapia, tambm
devem ser avaliados clinica e laboratorialmente a intervalos regulares, para monitoramento do quadro clinico e
laboratorial visando a introduo da terapia no momento oportuno.
7.2 Acompanhamento das crianas que no tm indicao de TARV.
As crianas e os adolescentes sem indicao para uso de terapia antirretroviral tambm devem ser
avaliados clnica e laboratorialmente a intervalos regulares, com a nalidade de detectar precocemente as
manifestaes clnicas e as alteraes laboratoriais sugestivas de infeco pelo HIV/aids.
As consultas mdicas devem ser realizadas a cada 1 a 2 meses, sendo importante que, durante o seguimento
clnico, sejam identicados os aspectos psicolgicos, familiares, sociais e culturais que estejam interferindo na
qualidade de vida do paciente e familiares, e que venham a constituir, no futuro, obstculo(s) para a adeso
terapia antirretroviral. Sempre que possvel, deve-se oferecer suporte psicolgico e assistncia social aos
pacientes e familiares. muito importante, ao longo deste perodo, avaliar as diculdades potenciais de adeso
ao tratamento (ex.: falta s consultas, no realizao de exames solicitados, mes usurias de drogas ilcitas,
etc.), propiciar intervenes para o suporte e melhor adeso ao seguimento clnico e preparar o paciente e seus
familiares para o momento de introduo da TARV.
Os seguintes exames laboratoriais devem ser realizados a cada 3 a 4 meses: hemograma completo,
VHS, contagem de linfcitos T CD4 e T CD8 e carga viral. Anualmente, devem ser realizados a sorologia para
toxoplasmose, a sorologia para citomegalovrus e o PT. O PT s deve ser realizado em maiores de 2 anos.
Para os adolescentes, est indicada tambm a realizao de sorologias para slis, HCV e HTLV-1 e 2. As
adolescentes devem realizar exame ginecolgico anualmente.
A repetio anual das sorologias para CMV, toxoplasmose, HCV e HTLV-1 e 2 est indicada somente nos
casos em que a sorologia anterior seja negativa.
7.3 Objetivos da Terapia Antirretroviral:
A introduo da terapia antirretroviral combinada com trs drogas reduziu substancialmente a mortalidade
e morbidade de crianas, adolescentes e adultos infectados pelo HIV. O conceito da infeco pelo HIV como
doena crnica implica em uma abordagem racional para o incio da terapia antirretroviral, bem como para a
escolha dos esquemas antirretrovirais iniciais e subsequentes. Os objetivos do tratamento antirretroviral em
crianas e adolescentes so:
1. Reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida;
2. Propiciar crescimento e desenvolvimento adequados;
3. Preservar, melhorar ou reconstituir o funcionamento do sistema imunolgico,
reduzindo a ocorrncia de complicaes infecciosas e no-infecciosas;
4. Proporcionar supresso mxima e prolongada da replicao do HIV, reduzindo o risco
de resistncia aos antirretrovirais;
5. Minimizar a toxicidade da terapia antirretroviral.
93
Ao planejar o incio ou troca da terapia antirretroviral (TARV), a equipe de sade deve:
Promover adeso satisfatria em longo prazo e monitor-la sistematicamente;
Buscar o menor impacto possvel sobre o bem-estar, rotina diria e a qualidade de
vida do paciente, com a escolha de esquemas potentes, com atividade farmacolgica
conhecida em crianas e adolescentes, dose adequada segundo critrios de peso corporal,
superfcie corprea e idade, boa palatabilidade, boa tolerncia e a menor toxicidade
possvel;
Avaliar o efeito do esquema inicial ou subsequente nas opes teraputicas futuras; a
presena de coinfeces ou comorbidades como tuberculose, hepatites B ou C, doenas
renais ou hepticas crnicas; os medicamentos concomitantes. (suplemento II, 2011)
Promover a integrao dos pais e irmos ao tratamento.
7.4 Quando iniciar?
A indicao para incio da TARV em crianas e adolescentes deve ser criteriosa e considerar sempre os
aspectos especiais destas faixas etrias, ponderando sobre os riscos e benefcios. As principais particularidades
incluem as diculdades adicionais na adeso; o menor arsenal teraputico, especialmente nas crianas menores;
diferenas na farmacocintica e farmacodinmica dos antirretrovirais e o risco de toxicidade para pacientes em
processo de crescimento e desenvolvimento.
Estudos recentes indicam que a replicao viral mantida pode acarretar inamao persistente e o
desenvolvimento de doena cardiovascular, renal e heptica, bem como malignidades, apontando para a
necessidade de controle da replicao viral mais precocemente. Alm disso, a terapia precoce tambm pode
preservar o sistema imune e prevenir a progresso para a doena. Entretanto, o incio da TARV desde os primeiros
anos de vida, considerando a necessidade de manuteno por toda a vida, pode esgotar em curto perodo as
opes de esquemas subsequentes ativos, se ocorrerem m adeso e/ou toxicidade.
Atualmente, a maioria das crianas com aquisio vertical da infeco pelo HIV tem histrico de exposio
aos antirretrovirais na vida intrauterina, perinatal e/ou ps-natal. Estudos investigando resistncia transmitida ao
HIV nesta populao de lactentes indicam taxas altas de resistncia transmitida, principalmente para zidovudina
e nevirapina, e que est ocorrendo um aumento da transmisso perinatal de cepas de HIV resistentes. Estudos
internacionais indicam que 9% a 30% dos lactentes com aquisio vertical do HIV infectam-se por cepas de
HIV com resistncia zidovudina.
Considerando estes dados, recomenda-se que antes do incio da TARV em crianas, seja sempre solicitado o
teste de genotipagem do HIV. Aps a coleta do sangue para o exame no necessrio aguardar o resultado para
o incio da TARV. Aps a disponibilizao do resultado da genotipagem, caso necessrio, diante da evidncia de
resistncia a um ou mais dos medicamentos em uso, o esquema ARV dever ser modicado.
Solicitar genotipagem do HIV antes da introduo da terapia antirretroviral inicial em
crianas. No necessrio aguardar o resultado para incio da TARV.
A progresso da doena na infeco pelo HIV mais rpida em crianas do que em adultos e os parmetros
laboratoriais (LT-CD4+ e carga viral) so menos sensveis para predizer o risco de progresso, especialmente em
menores de 12 meses de idade.
Uma meta-anlise que reuniu dados de cerca de 4.000 crianas, seguidas longitudinalmente em estudos
de coorte ou em ensaios clnicos nos EUA e Europa na era pr-HAART (sigla inglesa para terapia antirretroviral
potente), demonstrou que o percentual de LT-CD4+ e a carga viral foram preditores independentes de risco para
progresso da doena, exceto no primeiro ano de vida, sendo o percentual de LT-CD4+ preditor de risco de
progresso/morte mais robusto que a CV.
O estudo CHER, em crianas menores de 3 meses de idade, assintomticas e com LT-CD4+ >25%,
randomizadas para incio imediato de TARV ou incio aps critrios clnicos e imunolgicos, revelou reduo de
75% na mortalidade no grupo de tratamento precoce.
Diante do elevado risco de progresso rpida para doena em um subgrupo de lactentes assintomticos e
sem imunodepresso e da evidncia da eccia do tratamento precoce nesta faixa etria, recomenda-se iniciar
a TARV em todos os menores de 12 meses, independente de sintomatologia clnica, classicao imunolgica
ou carga viral (1b, A).
Em crianas entre 1 e 4 anos, recomenda-se iniciar a TARV nas seguintes situaes:
Pacientes sintomticos, classicados nas categorias B (exceto aqueles com um nico episdio de
pneumonia bacteriana) ou C do CDC OU
Paciente com percentual de LT-CD4+ <25% OU
Pacientes com carga viral 100.000 cps/ml.
Nos pacientes acima de 5 anos, o tratamento ARV est indicado nas seguintes situaes:
Pacientes sintomticos, classicados nas categorias B (exceto aqueles com um nico episdio de
pneumonia bacteriana) ou C do CDC OU
Pacientes com contagem de LT-CD4+ <500 clulas/mm3 OU
Pacientes com carga viral 100.000 cps/ml.
95
A TARV deve ser iniciada para os pacientes com contagem de LT-CD4+ entre 350 e 500 clulas/mm3.
Esta recomendao baseia-se em estudos de coorte observacionais em adultos, que demonstraram reduo da
morbidade e mortalidade em pacientes que iniciaram a TARV com a contagem de LT-CD4+ entre 350 e 500
clulas/mm3.
fundamental que a adeso ao tratamento e a identicao de potenciais problemas sejam abordados
antes do incio da TARV e monitorados nas visitas subsequentes (ver captulo 6).
Em adolescentes a prescrio de antirretrovirais, bem como a prolaxia e tratamento de infeces oportunistas,
devem ser baseadas no estadiamento da puberdade de Tanner (ver Anexo II) e no na idade cronolgica (D).
O adolescente nas fases iniciais da puberdade (Tanner I e II) deve ser tratado segundo as recomendaes
peditricas, enquanto aquele em fase adiantada de maturao sexual (Tanner V) deve seguir as recomendaes
estabelecidas para adultos (ver o documento PROTOCOLO CLINICO E DIRETRIZES TERAPEUTICAS PARA
MANEJO DA INFECO PELO HIV EM ADULTOS - 2013, do Ministrio da Sade. Nas fases intermedirias
(Tanner III e IV), o tratamento deve ser individualizado a critrio mdico. Ante as rpidas transformaes
observadas nos adolescentes, recomenda-se a avaliao da adequao posolgica em intervalos regulares para
monitoramento de toxicidade e eccia.
Quadro 1. Parmetros clnicos, imunolgicos e virolgicos para incio da terapia antirretroviral
em crianas, por faixa etria.
Idade Critrios Recomendao
<12 meses Independentemente de
manifestaes clnicas, LT-CD4+ e
carga viral
Tratar
1 a 4 anos Critrios clnicos:
- Categoria CDC B* ou C
ou
Critrios laboratoriais:
LT-CD4+: <25%
ou
-Carga viral: >100.000 cpias/ml
Tratar
Tratar
Tratar
5 anos Critrios clnicos:
- Categoria CDC B* ou C
ou
Critrios laboratoriais:
- LT-CD4+: <500 clulas/mm3
OU
Carga viral: >100.000 cpias/ml
Tratar
Tratar
Tratar
* Exceto pacientes com um nico episdio de pneumonia bacteriana
7.4.1 Consideraes sobre os parmetros laboratoriais
A contagem absoluta de LT-CD4+ varia muito nos primeiros cinco anos de vida, o que no observado com
os valores percentuais. Portanto, variaes na contagem percentual de LT-CD4+ so parmetros mais estveis
que variaes na contagem absoluta para avaliar a progresso da doena em crianas menores de 5 anos. A
interpretao das variaes da contagem de LT-CD4+ deve ser cuidadosa, lembrando que utuaes transitrias
podem ocorrer devido a doenas comuns na infncia, imunizaes e mtodos laboratoriais.
Recomenda-se repetir o exame com pelo menos uma semana de intervalo para conrmao, ou aps um
ms, se a criana tiver apresentado qualquer tipo de infeco ou tenha sido vacinada, particularmente se a
mesma encontra-se assintomtica ou oligossintomtica (4, C).
A dinmica viral da infeco vertical pelo HIV diferente da observada no adulto. A criana apresenta
viremia primria no incio da vida e seu sistema imune relativamente imaturo. O pico da viremia plasmtica
ocorre por volta dos 2 meses de idade e frequentemente atinge valores superiores a 1.000.000 cpias/mm3,
com taxas de declnio mais lentas do que as apresentadas em adultos, sendo difcil denir limites precisos
para a progresso da doena, principalmente no primeiro ano de vida. A viremia plasmtica declina lentamente,
mesmo sem terapia antirretroviral, a uma taxa mdia de 0,6 log/ano nos primeiros dois anos de vida e de
0,3 log/ano at os 4-5 anos de idade. importante notar que, em pacientes adultos clinicamente estveis,
variaes nos nveis de carga viral de at 3 vezes (0,5 log), no curso de um dia ou em dias diferentes, carecem
de relevncia clnica. Essa variao biolgica, em crianas, pode ser de at 5 vezes (0,7 log) em menores de 2
anos de idade e de at 3 vezes (0,5 log) em maiores de 2 anos.
No se deve tomar a deciso de iniciar TARV com base em uma nica medida laboratorial.
7.5 Como iniciar?
As recomendaes para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes critrios:
Dados demonstrativos de supresso viral duradoura, melhora clnica e melhora
imunolgica;
Extenso da experincia peditrica com os diferentes frmacos e esquemas
antirretrovirais;
Incidncia de efeitos adversos de curto e mdio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais;
Disponibilidade e palatabilidade das formulaes peditricas, incluindo sabor, volume,
tamanho e quantidade de cpsulas ou comprimidos;
Comodidade posolgica, incluindo o nmero de doses, necessidade de jejum ou
ingesto com alimentos e preparao;
Potencial de interao com outras drogas.
97
7.5.1 Primeira linha de tratamento composio do esquema ARV com
ITRNN
Como regra o esquema de primeira linha deve ser o seguinte:
Esquema de terapia inicial primeira linha
Crianas e adolescentes <35kg de peso corporal
AZT + 3TC + ITRNN
NVP: crianas <3 anos
EFZ: crianas 3 anos
Crianas e adolescentes 35kg de peso corporal
TDF + 3TC + EFV*
* na apresentao de dose xa combinada, sempre que disponvel
Dupla de ITRN:
A associao preferencial de ITRN inclui AZT combinados com 3TC, ou TDF com 3TC em adolescentes. A
maior experincia em pediatria com AZT + 3TC, com dados de segurana bem documentados.
A associao ABC + 3TC tem se mostrado to ou at mais potente do que AZT + 3TC, porm, ressalva
deve ser feita em relao hipersensibilidade associada ao ABC, que ocorre numa pequena proporo de
pacientes, particularmente associada ao HLA-B*5701. A pesquisa do HLA deve ser feita sempre que possvel.
Na indisponibilidade do teste, o ABC pode ser utilizado com monitoramento clnico cuidadoso para diagnstico
precoce de reao de hipersensibilidade. Na presena da mesma, o ABC deve ser suspenso e no mais
reintroduzido.
Em situaes excepecionais podem ser utilizadas as combinaes AZT+ABC e AZT + ddI.
A estavudina (d4T) associada com alta incidncia de acidose lctica, lipoatroa,
hiperlipidemia e neuropatia perifrica, devendo ser utilizado somente na ausncia de
outras opes, raramente na terapia inicial.
Casos excepcionais
Para os casos de crianas e adolescentes com peso maior ou igual a 35 Kg em que o esquema TDF + 3TC +
EFV esteja contraindicado, deve-se proceder da seguinte maneira:
Substituir o TDF por:
Utilizar Situao
1 opo AZT Contraindicao ao TDF
2 opo ABC Contraindicao ao TDF e AZT
3 opo ddI Contraindicao ao TDF, AZT e ABC
A contraindicao ao uso de antirretrovirais deve ser registrada em pronturio.
A dispensao de AZT, ABC e ddI est condicionada ao fornecimento de justicativas relativas s situaes
de contraindicao.
ITRNN:

Na combinao da TARV tripla, o ITRNN considerado a primeira escolha por ter eccia clnica comprovada,
menor risco de dislipidemia e lipodistroa, poupar a classe IP para esquemas futuros e geralmente poder ser
administrado em menor nmero de cpsulas aos pacientes.
A nevirapina indicada para crianas menores de 3 anos de idade pois o efavirenz ainda no tem registro
na ANVISA para crianas abaixo dessa idade. Nos primeiros 14 dias se faz a posologia de 200mg/m2 dose nica
diria, para reduzir o risco de exantema e, a seguir, 200mg/m2 12/12 h (dose mx. 200mg 12/12h).
As desvantagens do uso de ITRNN so: baixa barreira gentica, em que uma nica mutao pode conferir
resistncia, com reao cruzada entre a NVP e o EFV podendo comprometer a Etravirina; risco raro de reaes
adversas graves: Sndrome de Stevens-Johnson e hepatotoxicidade (maior com a NVP), e potencial de interao
com mltiplas drogas que tm metabolismo heptico.
7.5.2 Segunda linha de tratamento
Em casos de crianas com histrico de exposio intratero ou perinatal nevirapina ou situaes em que
o uso de efavirenz e nevirapina esteja impossibilitado, deve-se proceder sua substituio por um Inibidor de
Protease, de modo que o esquema ARV que estruturado da seguinte forma:
2 ITRN + IP/r
O lopinavir com booster de ritonavir (LPV/r) a opo preferencial na classe dos inibidores da
protease, quando da impossibilidade de uso de ITRNN na composio do esquema.

Este esquema pode ser considerado nos casos em que o lactente gravemente sintomtico ou em que a
carga viral muito elevada.
99
Alternativas ao uso do LPV/r:
Utilizar Situao
1 opo ATV/r (a partir de 6 anos) Contraindicao ao LPV/r
2 opo FPV/r (a partir de 2 anos) Contraindicao ao LPV/r e ATV/r
A contraindicao ao uso de antirretrovirais deve ser registrada em pronturio.
A dispensao de ATV/r e FPV/r est condicionada ao fornecimento de justicativas relativas s situaes
de contraindicao.
IP/r:
Os inibidores de protease tm eccia clnica, virolgica e imunolgica bem documentada e elevada barreira
gentica, em que o desenvolvimento de resistncia requer acmulo de mutaes. As desvantagens incluem
complicaes metablicas como dislipidemia, lipodistroa e resistncia insulina; potencial de interao com
mltiplas drogas que tm metabolismo heptico; maior nmero de comprimidos a serem administrados aos
pacientes em uso dessa apresentao; e pior palatabilidade (comparada NVP), o que pode dicultar a adeso.
Para maiores informaes sobre o uso de antirretrovirais em crianas e adolescentes, incluindo a dosagem e
a posologia, consultar o Quadro de antirretrovirais para uso em crianas e adolescentes (Anexo I).
7.6 Interpretao e manejo da resposta teraputica aos
antirretrovirais
7.6.1 Fatores limitantes da resposta terapia antirretroviral
Alguns fatores esto associados com falhas na terapia antirretroviral e eles devem ser levados em considerao
durante o monitoramento da resposta teraputica e manejo da situao. Tais fatores so:
Falha na adeso estrita ao esquema antirretroviral (por ex., erros na administrao,
atrasos e no administrao de doses nos intervalos prescritos, suspenses espordicas,
falta do medicamento);
Toxicidade das drogas e efeitos adversos, imediatos e mediatos;
Uso prvio de antirretrovirais com falha e resistncia viral;
Altos nveis de carga viral e baixa contagem de LT-CD4+ antes do tratamento;
Presena de comorbidades que limitem o uso de algumas drogas no esquema (por ex.,
tuberculose);
Nveis sricos inadequados devido a aspectos de farmacocintica das drogas
usadas, mudanas metablicas (idade) e alteraes relacionadas necessidade de
administrao com ou sem alimentos.
7.6.2 Monitoramento da resposta teraputica aos antirretrovirais
A resposta teraputica aos antirretrovirais deve ser monitorada desde seu incio e ao longo de toda a
terapia, tendo em vista que os fatores limitantes acima descritos podem modicar-se com o tempo e a idade dos
pacientes. A adeso ao tratamento, por exemplo, um processo contnuo e passvel de variaes (ver captulo 6).
Os objetivos do monitoramento so: avaliar a adeso ao esquema, tolerabilidade das drogas, os efeitos
adversos, as afeces associadas sndrome de recuperao imunolgica e a eccia do tratamento antirretroviral.
Inicialmente, e de acordo com as caractersticas peculiares de cada paciente/famlia, a periodicidade para avaliao
clnica e laboratorial ir requerer visitas com agendamento a intervalos menores e com maior frequncia.
Na visita imediatamente anterior introduo dos antirretrovirais, devem ser registrados os dados
antropomtricos (peso, estatura, IMC) dos pacientes e todas as alteraes encontradas no exame fsico. Estas
informaes sero muito importantes na avaliao de resposta terapia antirretroviral nas visitas subsequentes,
principalmente, na ausncia de resultados de exames que avaliem a efetividade do tratamento (carga viral e
contagem de LT-CD4+).
Recomenda-se fortemente que avaliaes basais sejam realizadas antes do incio do uso dos antirretrovirais.
Os exames laboratoriais recomendados em geral so:
PT
Quanticao de RNA-HIV (carga viral);
Contagem de LT-CD4+;
Hemograma com plaquetas;
Funo heptica (TGO, TGP, FA, GGT* e bilirrubinas) e renal (uria e creatinina);
Bioqumica (ionograma, glicemia, colesterol e fraes, triglicerdios, amilase, lipase*);
Radiograa de trax; e
Anlise do sedimento urinrio.
* de acordo com disponibilidade de cada servio.
A histria clnica a cada visita aps o incio do esquema antirretroviral deve avaliar mudanas em relao ao
quadro basal, ocorrncia de efeitos adversos, adeso (diculdades para administrar o esquema antirretroviral) e
identicao de diculdades para continuar o acompanhamento planejado (p. ex., retorno para consultas, coleta
de exames). Ao mesmo tempo, o aumento de apetite, o ganho pndero-estatural e a melhora de disposio/
atividade podem sugerir boa resposta teraputica logo nas primeiras visitas, e quando identicados, devem
ser valorizados como reforo positivo associado efetividade e adeso ao tratamento. No quadro 2, a seguir,
propomos intervenes e periodicidade sugerida para monitoramento do tratamento em cada visita, ao longo
do tempo.
101
Quadro 2. Periodicidade e intervenes sugeridas no monitoramento da efetividade (resposta
teraputica) e segurana (efeitos adversos) do uso de antirretrovirais
Tempo de uso da terapia Toxicidade Adeso e Efetividade
Antes do incio da terapia Histria clnica, hemograma e bioqumica
1
Histria clnica, antropometria e exame
fsico. Avaliao psicolgica e social.
Carga viral e contagem de LT-CD4+
2-4 semanas Histria clnica
2
Avaliao da adeso
8-12 semanas Histria clnica, hemograma e bioqumica Histria clnica, antropometria e exame
fsico. Avaliao da adeso. Carga viral e
contagem de LT-CD4+
A cada 3-4 meses Histria clnica, hemograma e bioqumica Avaliao da adeso. Carga viral e
contagem de LT-CD4+
A cada 6-12 meses Lipidograma completo
1Bioqumica: ionograma, glicemia, testes de funo heptica e renal, clcio e fsforo. Lipase e amilase em caso de drogas com
toxicidade pancretica.
2Avaliao de funo heptica em crianas em uso de nevirapina: a cada 2 semanas nas primeiras 4 semanas de terapia, a seguir,
mensalmente por 3 meses e, posteriormente, a cada 3-4 meses.
7.7 Sndrome inamatria da reconstituio imune.
A sndrome inamatria da reconstituio imune (SIR) ocorre em pacientes com infeco pelo HIV que
iniciaram terapia antiretroviral (TARV). A SIR resulta do processo de recuperao da imunidade tanto para
agentes infecciosos especcos, como para antgenos no infecciosos. A incidncia de SIR ainda no bem
denida nem em adultos nem em crianas. Contudo, estima-se a ocorrncia em geral de 10-20% de crianas
com infeco pelo HIV que iniciaram TARV. Uma reviso sistemtica publicada em 2010 revelou que a incidncia
de SIR variava de acordo com condies denidoras de aids, e.g. SIR ocorreu em 37,7% dos pacientes com retinite
por CMV, em 19,5% dos pacientes com meningite por criptococo e 15,7% dos pacientes com tuberculose. Em
crianas as causas mais comuns de SIR so infeco por micobactrica, i.e. tuberculose, micobactria atpica e
associada a BCG.
A imunoreconstituio que ocorre aps o incio da TARV e da supresso mxima da replicao viral geralmente
se instala de maneira rpida e a maioria das crianas experimenta uma excelente resposta teraputica com
ganho de peso e recuperao do crescimento e desenvolvimento. Na SIR, em vez deste tipo de resposta, os
pacientes apresentam piora clnica apesar do controle viral e elevao da contagem de LT-CD4+. Estes pacientes
podem apresentam infeces paradoxais ou processo inamatrio na vigncia de recuperao imunolgica.
A apresentao clnica da SIR pode ser de dois tipos. A primeira chamada de SIR desmascarada, por se
caracterizar por infeco oportunista oculta e subclnica e com patgeno geralmente detectvel. A segunda
chamada de SIR paradoxal e se caracteriza por recrudescncia ou relapso de infeco tratada com sucesso
anteriormente e marcada ativao imune induzida por antgeno com nenhum ou poucos patgenos detectveis.
Clinicamente pode se expressar por: aparecimento ou aumento de linfonodos, febre, perda de peso, piora de
sintomas respiratrios e radiolgicos.
A etiopatogenia da SIR ainda no foi totalmente esclarecida. Contudo, se tem como fator de risco a carga
viral elevada e contagem LT-CD4+ baixa no incio do tratamento. Uma denio de caso de SIR inclui a ocorrncia
de resposta virolgica e deteorizao clnica por condio infecciosa ou inamatria aps o incio de TARV,
associado a sintomas que no possam ser explicados por outra infeco ou neoplasia, falha de tratamento para
infeco oportunista, reao adversa a drogas ou falta de adeso a TARV ou tratamento para tuberculose.
O manejo da SIR vai depender da apresentao clnica. Na forma desmascarada, o diagnstico e tratamento
da infeco oportunista que se apresenta inicialmente de forma oculta e depois subclnica o recomendado e
suciente. Nas formas muito graves, ocasionalmente a descontinuao temporria de TARV pode ser necessria.
Uma estratgia para diminuir a ocorrncia deste tipo de SIR de se aumentar a triagem para infeces
oportunistas no diagnstico da infeco pelo HIV, especialmente para tuberculose. Na forma paradoxal, o
manejo deve ser baseado em medidas anti-inamatrias e especcas (ex. antibioticoterapia na ocorrncia de
infeces bacterianas). As opes teraputicas devem levar em considerao a gravidade clnica. Os casos leves
geralmente s requerem observao. Nos casos moderados podem ser usados AINES. Nos casos severos pode
ser necessrio o uso de corticosterides, interrupo temporria da TARV e debridamento cirrgico.
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104
105
Captulo 8
Manejo da Falha teraputica
8.1 Falha teraputica
Conceitua-se falha teraputica uma reposta subtima ou falta de resposta sustentada terapia
antirretroviral, sob critrios virolgicos, imunolgicos e/ou clnicos. Quando o paciente inicialmente respondeu
bem ao tratamento, com mxima supresso viral, reconstituio imunolgica e ausncia de doenas associadas
infeco pelo HIV, geralmente a falha virolgica precede as demais.
8.1.1 Falha virolgica
Conceitua-se falha virolgica a no obteno da supresso viral (Carga viral > 50 cpias/mL).
Pode ocorrer como uma resposta incompleta a TARV ou um rebote virolgico aps a supresso viral ter sido
alcanada, como ser exposto a seguir.
importante ressaltar que crianas podem demorar mais tempo para alcanar carga viral indetectvel,
especialmente lactentes que apresentam elevadas cargas virais antes do incio do tratamento. Alm disto, a
ocorrncia de infeces transitrias e/ou imunizaes, eventos muito comuns na faixa etria peditrica, pode
provocar aumentos temporrios da carga viral, no relacionados falha virolgica. Assim, a falha deve ser
conrmada por dois testes de carga viral, com intervalo superior a trs semanas da coleta.
8.1.1.1 Resposta incompleta:
Considera-se resposta incompleta qualquer das seguintes situaes:
Diminuio < 1 log10 do nmero de cpias/mL de RNA do HIV aps 8 a 12 semanas de tratamento
antirretroviral;
Carga viral > 200 cpias/mL de RNA do HIV aps 6 meses de tratamento.
Ocasionalmente, lactentes com CV elevada no incio da TARV, podem demorar mais tempo para alcanar a
indeteco.
8.1.1.2 Rebote virolgico:
Considera-se rebote virolgico quando, aps a resposta ao tratamento com indeteco de carga viral, ocorre
deteco repetida de RNA do HIV no plasma.
Episdios isolados de deteco de cargas virais baixas (< 1.000 cpias/mL) (denominados blips), seguidos
de indeteco, so relativamente comuns e no reetem necessariamente falha virolgica. Por outro lado, cargas
virais repetidamente detectadas (1.000 cpias/mL) geralmente representam rebote e falha virolgica.
Sempre que for conrmada a falha virolgica, deve-se realizar o teste de genotipagem,
para pacientes em que a ltima carga viral foi maior ou igual a 1.000 cpias/mL, para
orientar a escolha do prximo esquema antirretroviral (1a, B).
8.1.2 Falha imunolgica
A falha imunolgica denida como uma resposta imunolgica incompleta terapia antirretroviral ou uma
deteriorao imunolgica durante a terapia. Em crianas, a contagem de LT-CD4+ normalmente diminui com
a idade e esse fator deve ser considerado na avaliao de crianas menores de 5 anos. Abaixo dessa idade, as
variaes percentuais devem ser mais valorizadas, enquanto nas crianas maiores de 5 anos podem-se utilizar
as variaes na contagem absoluta de LT-CD4+.
8.1.2.1 Resposta imunolgica incompleta
Ocorre quando no se consegue um aumento 5% do percentual de LT-CD4+ basal em pacientes menores
de 5 anos de idade com imunossupresso grave (LT-CD4+ < 15%), ou um aumento de 50 clulas/mm3 em
maiores de 5 anos com imunossupresso grave (LT-CD4+ < 200 clulas/mm3), aps 12 meses de tratamento.
107
8.1.2.2 Deteriorao imunolgica
Considera-se deteriorao imunolgica a ocorrncia de uma queda persistente de 5% na contagem de
LT-CD4+ em crianas de qualquer faixa etria e/ou uma reduo do nmero absoluto basal de LT-CD4+ em
crianas maiores de 5 anos de idade.
8.1.3 Falha clnica
Caracteriza-se como falha clnica a ocorrncia de novas infeces oportunistas (IO) e/ou outra evidncia
clnica de progresso da doena aps a instituio da TARV. A falha clnica representa a categoria mais urgente e
mais preocupante de falha teraputica e necessita de uma avaliao imediata. Contudo, a ocorrncia de infeces
oportunistas ou outras afeces em pacientes em tratamento com parmetros virolgicos e imunolgicos estveis
pode no reetir uma falha clnica, e sim uma disfuno imune ou sndrome da reconstituio imunolgica
(vide captulo 7). Eventos clnicos que ocorrem nos primeiros meses do incio da TARV tambm no indicam,
necessariamente, falha teraputica. Por outro lado, a ocorrncia de eventos clnicos signicantes, mencionados
abaixo, forte indcio de falha teraputica:
Deteriorao neurolgica progressiva. Presena de dois ou mais dos seguintes achados documentados
em avaliaes repetidas: dcit do crescimento cerebral e/ou do desenvolvimento neuropsicomotor.
Falha no crescimento (declnio persistente na velocidade de ganho de peso)
Infeco ou doena grave ou recorrente (recorrncia ou persistncia de condies denidoras de aids ou
outras infeces graves).
8.1.4 Discordncia entre respostas virolgica, imunolgica e clnica
Em geral, a TARV que resulta em supresso virolgica tambm resulta em melhora imunolgica e preveno de
doenas relacionadas aids. E o inverso tambm verdadeiro: a falncia virolgica comumente acompanhada
de falncia imunolgica e clnica. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar uma discordncia, com falncia
em apenas uma das categorias, com boa resposta nas outras duas. essencial considerar causas potenciais de
respostas discordantes antes de se concluir a ocorrncia de falha teraputica.
8.1.4.1 Respostas clnica e imunolgica apesar de resposta
virolgica incompleta
Alguns pacientes em TARV podem apresentar respostas clnica e imunolgica por at 3 anos, apesar de
manter viremia persistente. Uma possvel explicao para este tipo de resposta seria a manuteno de CV baixa
ou a seleo de cepas de HIV com mutaes de resistncia que apresentam menor tness (capacidade de
replicao).
8.1.4.2 Falha imunolgica apesar de resposta virolgica e
independente de resposta clnica
A falha imunolgica apesar de resposta virolgica pode ocorrer no contexto de resposta clnica adequada
ou no. As primeiras consideraes que devem ser feitas neste tipo de resposta so: excluir erro laboratorial
no resultado do LT-CD4+ e da CV e assegurar interpretao correta dos valores de LT-CD4+ em relao
diminuio natural que ocorre nos primeiros 5-6 anos de vida.
Outra considerao laboratorial o fato de que alguns mtodos laboratoriais de CV no amplicam todos
os grupos de HIV (como os grupos no-M do HIV-1; HIV-2). Entretanto, no Brasil, estes grupos ainda no foram
identicados. Uma vez que os resultados laboratoriais sejam conrmados, deve-se avaliar a possibilidade de
eventos adversos das drogas, condies mdicas associadas e outros fatores que possam resultar em menores
valores de LT-CD4+. Alguns antirretrovirais podem estar associados a uma resposta imunolgica comprometida,
como, por exemplo, a combinao de tenofovir com didanosina. Em adultos, a zidovudina pode comprometer
a elevao do LT-CD4+, mas no a porcentagem, talvez pelo seu efeito mielossupressivo. Algumas drogas
(corticosterides, quimioterpicos) e algumas condies clnicas (hepatite C, tuberculose, desnutrio, sndrome
de Sjogren, sarcoidose) tambm so associadas com menores valores de LT-CD4+.
Alm disto, comum que pacientes com imunossupresso grave no incio da TARV alcancem supresso
virolgica semanas a meses antes da resposta imunolgica.
8.1.4.3 Falha clnica apesar de resposta virolgica e imunolgica
adequadas
Pacientes que apresentam progresso da doena apesar de resposta virolgica e imunolgicas favorveis
TARV devem ser avaliados cuidadosamente, pois a maioria dos casos no representa falncia TARV. Uma
das principais razes para ocorrncia de infeces oportunistas nesta situao, dentro dos primeiros meses do
incio da TARV, a Sndrome da Reconstituio Imunolgica (SIR), que no representa falncia teraputica e no
requer a descontinuao da TARV.
Crianas que sofreram leses irreversveis aos pulmes (bronquiectasias), crebro ou outros rgos,
especialmente em vigncia de imunossupresso grave pr-TARV, podem continuar apresentando infeces e
sintomas recorrentes, mesmo com a recuperao imunolgica. Estes casos tambm no representam falha
teraputica e no apresentam indicao de mudana de TARV. Outras condies que devem ser investigadas
incluem: tuberculose, neoplasia, desnutrio. Ocasionalmente, alguns pacientes podem apresentar doenas
oportunistas relacionadas aids (como pneumonia por Pneumocystis jiroveci ou candidase esofgica) mais
de 6 meses aps alcanar supresso virolgica e aumento do LT-CD4+, o que no pode ser explicado por SIR,
leso orgnica pr-existente ou outra razo. Apesar de estes casos serem raros, eles no representam falncia
da TARV e sugerem que o aumento do LT-CD4+ no necessariamente representou o retorno completo da funo
imunolgica.
109
8.2 Avaliao do Paciente em Falha Teraputica
Cada paciente com resposta incompleta TARV deve ser avaliado individualmente para determinar a causa da
falha e o manejo subsequente. Em muitos casos, a falha teraputica multifatorial e no requer uma mudana
imediata da TARV.
Deve-se primeiramente fazer uma avaliao cuidadosa para entender a etiologia da falha e determinar
a interveno mais adequada. Esta avaliao deve incluir a pesquisa criteriosa da adeso, de intolerncia
medicamentosa, de farmacocintica e da resistncia viral (quadro 1).
Quadro 1. Avaliao das causas de falha virolgica
Avaliao Mtodo Interveno
ADESO Rever todo processo (Captulo 6).
FARMACOCINTICA E DOSE Recalcular as doses. Ajustar as doses Se necessrio.
necessrio.
Identicar medicamentos concomitantes. Suspender ou trocar medicamentos com
interaes com a TARV
TESTES DE RESISTNCIA Realizar genotipagem.
Realizar teste de tropismo, se apropriado.
Se no houver resistncia, reforar
adeso.
Se houver resistncia, avaliar a troca da
TARV.
Uma vez que as causas da falha teraputica tenham sido identicadas e avaliadas, deve-se determinar se h
necessidade e possibilidade da troca do esquema, se h urgncia nesta troca e probabilidade de alcanar uma
CV indetectvel. A urgncia de um novo esquema depende do grau de imunossupresso e da presena de falha
clnica. Para crianas com imunossupresso grave, a troca da TARV, quando possvel, prioritria e urgente, para
evitar progresso clnica da doena. Para crianas sem imunossupresso grave, com menor risco de progresso
para doena, a troca menos urgente, porm necessria; uma vez que viremia persistente leva ao acmulo
progressivo de mutaes de resistncia, limitando opes teraputicas futuras. A probabilidade de alcanar e
manter uma CV indetectvel depende do grau de resistncia aos antirretrovirais, do nmero e das classes de
antirretrovirais ativos e fundamentalmente da adeso ao novo esquema.
No manejo da falha teraputica na populao peditrica, os fatores idade, peso corporal e capacidade de
deglutio so determinantes na escolha dos antirretrovirais para compor o esquema. As opes teraputicas
para crianas menores de 6 anos de idade so bastante limitadas; alm disto, a indicao de TARV para todas as
crianas menores de 12 meses de idade infectadas pelo HIV prolonga o tempo de exposio aos medicamentos
e aumenta o risco de falha em idade precoce.
O esquema inicial com 2 ITRN + ITRNN permite abordar a primeira falha com a troca por 2 ITRN + lopinavir/r
(LPV/r). Da mesma forma, o esquema inicial com 2 ITRN + IP/r permite a troca pra ITRNN. Nas crianas expostas
NVP no perodo neonatal, que receberam esquema inicial com 2 ITRN + IP/r (LPV/r), pode-se proceder
troca para 2 ITRN + ITRNN, especialmente quando a genotipagem pr-tratamento mostrou sensibilidade a esta
classe. Entretanto, este grupo pode apresentar mutaes de resistncias arquivadas para ITRNN. A reavaliao
da CV dentro de 6 a 8 semanas da troca fundamental e se no houver resposta virolgica deve-se realizar
nova genotipagem. Se houver resistncia para ITRNN, e dependendo da genotipagem, est indicado o uso de
IP/r de resgate (tipranavir) ou de inibidor da integrase (raltegravir), quando disponvel para esta faixa etria.
A partir de 6 anos de idade, j h mais opes teraputicas em formulaes peditricas,
permitindo aplicar a estratgia de uso sequencial de TARV. As opes disponveis, em
ordem preferencial, so: IP/r de resgate (darunavir/r e tipranavir/r), inibidor da integrase
(raltegravir) e inibidor de fuso (enfuvirtida).
A enfuvirtida pode ser utilizada nesta faixa etria, mas em virtude de sua via de administrao
(subcutnea), da baixa barreira gentica e do alto custo, constitui um medicamento de uso reservado
para pacientes sem outras opes que permitam estruturar esquemas de resgate.
O Quadro 2 resume as opes atuais para a falha teraputica, de acordo com a faixa etria.
Quadro 2. Antirretrovirais para troca de esquema aps falha teraputica, de acordo com a faixa
etria.
Faixa etria ITRNN Inibidor da protease Inibidor da integrase Inibidor de fuso
14 dias a 2 anos NVP LPV/r - -
2 a 6 anos NVP
EFV (> 3 anos)
LPV/r
FPV/r
TPV/r
Raltegravir*
> 6 anos NVP
EFV
LPV/r
FPV/r
TPV/r
DRV/r
ATV/r
Raltegravir* Enfuvirtida
* quando a apresentao peditrica estiver disponvel
8.3 Teste de genotipagem
O teste de genotipagem deve ser solicitado para todos os pacientes em falha teraputica
conrmada que estejam em uso de TARV. (1a, B).
O benefcio potencial dos testes de genotipagem na prtica clnica pode ser resumido abaixo:
Possibilita esquemas de resgate mais efetivos, com trocas direcionadas de esquemas
antirretrovirais;
Evita trocas desnecessrias de antirretrovirais, propiciando o uso de drogas ativas por
perodos mais prolongados;
Evita a manuteno da toxicidade de drogas inativas.
relevante ressaltar que a solicitao do teste de genotipagem importante j na primeira falha. Estudos
em adultos mostraram que as diferenas nas respostas frente s trocas de esquemas realizadas com ou sem
genotipagem foram mais evidentes em pacientes no primeiro ou segundo resgate.
111
So critrios para a solicitao do teste de genotipagem em crianas e adolescentes:
Falha virolgica conrmada;
Carga viral igual ou superior a 1.000 cpias/ml;
Uso regular de terapia antirretroviral no momento da coleta de material para o exame
(h pelo menos seis meses, ou trs meses no caso de gestantes adolescentes);
Para incio de terapia antirretroviral.
So contraindicaes para solicitao do teste:
Teste de genotipagem prvio evidenciando ausncia de opes teraputicas por
resistncia completa, exceto diante da disponibilizao de novas drogas;
No adeso ao tratamento antirretroviral.
Algumas consideraes devem ser feitas para o uso adequado do teste de genotipagem:
A adeso ao tratamento antirretroviral deve ser SEMPRE muito bem avaliada antes da
solicitao do teste;
A presena de cargas virais muito elevadas pode indicar falta de adeso ao tratamento;
Aps 12 meses da coleta do sangue para o teste, o resultado de um teste de
genotipagem deve ser considerado desatualizado, uma vez que durante esse perodo
podem ter surgido novas mutaes, levando perda adicional de opes teraputicas.
8.3.1 Rede Nacional de Genotipagem (RENAGENO) - Novos alvos
Recomenda-se a realizao da genotipagem de novos alvos (GP41 e integrase) para avaliao da resistncia
genotpica enfuvirtida e/ou raltegravir, caso o paciente esteja em uso de algum desses ARV e em falha virolgica.
Genotipagem na Integrase: Indicada para pacientes em falha virolgica atual ou pregressa
com esquemas estruturados com raltegravir.
Genotipagem na GP41: Indicada para pacientes em falha virolgica atual com esquemas
estruturados com enfuvirtida. Ressalta-se que, em razo do arquivamento de mutaes,
no est indicada a realizao da genotipagem para este alvo em casos de uso prvio
deste ARV.
Teste de genotropismo: indicado para pacientes em que mesmo com a utilizao de
darunavir/ritonavir e raltegravir, a chance de obteno de supresso viral a nveis
indetectveis seja considerada baixa. A ala V3 da gp120 o alvo do exame genotpico
para indicao de antagonistas do CCR5
8.4 Manejo da Falha Teraputica
Existem diferentes situaes de falha teraputica, de acordo com o resultado da genotipagem, a ser
113
Novo esquema antirretroviral (inicio ou modicao
Carga viral
indetectavel Carga viral
detectavel
Carga viral
detectavel
Carga viral detectavel
sim
no
Monitoramento clinico e
laboratorial a cada 3 meses
Monitoramento clinico e laboratorial
Aps 6 meses
Aps 4 semanas
Reforar adeso
Reavaliar a potencia do esquema
Pesquisar uso incorreto de ARV
Carga viral
indetectavel
Falha virolgica
carga viral > 1000
cpias/ml?
Manter esquema ARV
Reforar adeso
Reforar adeso e repetir
carga viral aps 1-2 meses
realizar genotipagem na
vigncia de TARV
Orientao do MRG sobre
esquemas de resgate
Escolha do esquema de resgate* pelo mdico
assistente considerando posolgica, interaes
medicamentosas, comorbidades e condio
imunolgica
* Solicitar autorizao para cmaras tcnicas ou Ministrio da Sade caso o esquema de resgate seja estruturado com
medicamentos de terceira linha
Figura 1: O algoritmo a seguir resume as recomendaes para manejo da falha teraputica.
consideradas na escolha de um novo esquema antirretroviral:
8.4.1 Viremia persistente na ausncia de resistncia identicada
A presena de multiplicao viral (viremia persistente) na ausncia de resistncia do HIV aos antirretrovirais
em uso sugere falta de exposio do vrus aos medicamentos. Em geral, isto resultado de total no adeso ou
abandono do tratamento. No entanto, importante a excluso de outros fatores, tais como a utilizao de doses
insucientes, m absoro ou interaes medicamentosas. Neste caso, NO est indicada a troca da TARV, mas
sim o reforo da adeso.
O teste de resistncia (genotipagem) deve ser realizado em vigncia do tratamento antirretroviral, uma vez
que os vrus selvagens substituem rapidamente os vrus mutantes no plasma, na ausncia da presso seletiva
das drogas (1a, B). H situaes em que uma criana ou adolescente apresenta viremia persistente em vigncia
de um esquema antirretroviral e, em seguida, por algum motivo (mais comumente por abandono), venha a ter o
seu tratamento interrompido. Em tais casos, tem sido utilizada a estratgia da reintroduo do mesmo esquema
com nfase na adeso e a realizao de genotipagem aps 4 semanas de uso contnuo, pois, na presena TARV,
as variantes resistentes iro prevalecer aps esse perodo, sendo possvel sua identicao no teste.
8.4.2 Viremia persistente com resistncia ao esquema atual (conrmada
pela genotipagem)
Nestas situaes, o objetivo comear um novo esquema capaz de suprimir a replicao viral e prevenir a
emergncia de vrus com mutaes adicionais de resistncia. Para tal, torna-se necessria a utilizao de um
esquema com dois medicamentos completamente ativos (1b, B).
A escolha do novo esquema antirretroviral deve basear-se na contagem de LT-CD4+,
na magnitude da carga viral, nos testes de resistncia atual e anteriores, no histrico
de antirretrovirais utilizados, potenciais toxicidades e disponibilidade de novos agentes
antirretrovirais. (1b, B).
Devido possibilidade de resistncia cruzada entre alguns antirretrovirais de uma mesma classe, a utilizao
de uma nova droga de uma classe j utilizada no garante de que a mesma seja plenamente ativa; em especial,
para os ITRNN.
Aqueles antirretrovirais previamente prescritos e suspensos por questes de intolerncia ou baixa
adeso podem, em algumas situaes, ser reintroduzidos. Isto particularmente possvel quando no houve
desenvolvimento de resistncia e as diculdades com tolerncia e adeso foram ultrapassadas.
A seguir, sero fornecidas algumas orientaes para tomada de deciso na escolha de esquema antirretroviral
aps falha com resistncia detectada:
115
Quadro 3. Orientaes sobre escolha de esquema ARV de resgate
1. Buscar sempre carga viral indetectvel.
2. O novo esquema deve conter duas drogas plenamente ativas e de classes diferentes.
3. Basear as escolhas nos dados de resistncia (analisar tambm as mutaes dos testes
anteriores), na histria teraputica do paciente (esquemas prvios e atuais) e nos
dados de estudos clnicos.
4. Considerar nvel de carga viral, contagem de LT-CD4+ e perl de resistncia protease
para avaliar a necessidade de adio de novas classes de antirretrovirais.
5. A escolha da nova dupla de ITRN particularmente importante no esquema de
resgate, pois o uso de um ITRN no totalmente ativo pode resultar na seleo de
mutaes adicionais de resistncia, comprometendo este novo esquema. O teste de
genotipagem fundamental para esta escolha (1b, B). Evitar o uso de estavudina.
6. No usar ITRNN, caso haja ocorrido falha prvia a esquema contendo este medicamento,
mesmo que em exames antigos. Neste caso, recomenda-se um novo esquema com IP/r.
A resistncia NVP geralmente resulta em resistncia cruzada ao EFV e vice-versa. A
etravirina, que um ITRNN de 2 gerao, pode congurar-se em exceo, mantendo-
se sensvel aps o uso de NVP ou EFV, se a genotipagem assim o demonstrar, mas este
medicamento ainda no est aprovado para uso em indivduos menores de 18 anos
(1b, B).
7. Usar IP potencializado com ritonavir associado a 2 ITRN, aps falha de primeiro
esquema contendo ITRNN. LPV/r a combinao de preferncia, por ter em sua
formulao os dois frmacos (lopinavir e ritonavir), tanto na forma de soluo oral
como na forma de comprimidos peditricos (1b, B).
8. Considerar o efeito residual caracterstico dos ITRN (2b, C). Dados em adultos sugerem
que, mesmo havendo resistncia ao 3TC (pela emergncia da mutao M184V), o
uso desta droga pode contribuir para a reduo do tness viral, supresso do HIV e
manuteno dessa mutao, sendo capaz de reverter parcialmente o efeito de algumas
outras mutaes (TAM mutaes para os anlogos de timidina), que conferem
resistncia ao AZT, d4T e TDF. Esta estratgia pode no ser til se o esquema de
resgate incluir ABC e/ou ddI (2b, C).
9. Se houver evidncia de baixa adeso ao esquema vigente em falha, o foco deve ser a
superao das barreiras boa adeso (3a, B).
10. Para pacientes com indicao de troca de TARV devido ocorrncia ou progresso de
quadro neurolgico, o novo esquema deve incluir antirretrovirais que alcancem altas
concentraes no sistema nervoso central (Quadro 4).
11. Discutir casos de multifalha ou resistncia ampla.
Quadro 4. Escala de penetrao dos antirretrovirais no Sistema Nervoso Central
1 (baixa penetrao)
2 (mdia penetrao)
3 (alta penetrao)
Didanosina (ddI)
Tenofovir (TDF)
Nelnavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Saquinavir/r (SQV/r)
Tipranavir/r (TPV/r)
Enfuvirtida (T-20)
Emtricitabina (FTC)
Lamivudina (3TC)
Estavudina (d4T)
Efavirenz (EFZ)
Amprenavir (APV)
Atazanavir (ATV)
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Abacavir (ABC)
Zidovudina (AZT)
Nevirapina (NVP)
Amprenavir/r (APV/r)
Atazanavir/r (ATV/r)
Fosamprenavir/r (FPV/r)
Indinavir/r (IDV/r)
Lopinavir/r (LPV/r)
8.4.3 Viremia persistente com multirresistncia aos antirretrovirais em
pacientes com poucas opes teraputicas
Na impossibilidade de compor um esquema com duas ou mais drogas totalmente ativas, o foco volta a ser
no tanto a indeteco da carga viral, difcil de ser atingida nesse contexto, mas a manuteno da funo imune
e preveno da progresso da doena e de aparecimento de infeces oportunistas. Em tais circunstncias, a
estratgia muitas vezes utilizada a manuteno de um esquema no supressor como esquema de espera,
ou seja, utilizado enquanto se aguarda a disponibilidade de novos medicamentos ativos para composio do
novo esquema. Essa escolha no a ideal, sendo apenas aceitvel como estratgia de curto prazo, seguida de
acompanhamento mais frequente, visando iniciar um esquema ativo na primeira oportunidade (2 b, C).
Se o paciente apresenta resistncia as 3 principais classes de antirretrovirais (ITRN, ITRNN e IP), deve-se
utilizar uma nova classe, sempre que possvel (inibidor de entrada e/ou inibidor de integrase).
O uso contnuo de IP/r, na presena de viremia persistente, pode levar ao acmulo de mutaes adicionais,
comprometendo a ao de novos IP/r. Este acmulo de mutaes lento e gradativo, especialmente se a CV no
for muito alta. Como a presena de mutaes de resistncia pode limitar a replicao viral, a manuteno do IP/r
nesses casos pode ser benca para alguns pacientes. Por outro lado, a interrupo completa de um esquema
no supressor pode levar ao aumento sbito da carga viral, reduo do LT-CD4+ e maior risco de progresso
clnica da doena.
Em casos de piora clnica ou imunolgica, em situaes como as descritas anteriormente, pode ser necessrio
o uso de novas drogas em investigao para crianas, j aprovadas para maiores de 16-18 anos, como uma
segunda droga ativa no novo esquema. Quando isso for necessrio, seu uso deve ser feito, de preferncia, como
parte de estudos clnicos que possam gerar dados para sua aprovao (5, D).
O uso off-label de um medicamento o uso em uma indicao ou faixa etria no registrada no pas. Quando
esta for a opo do mdico prescritor, de extrema importncia que os riscos e benefcios do medicamento
sejam discutidos com os familiares e equipe de sade e, caso o medicamento venha a ser empregado, que
seja documentada a anuncia dos responsveis pelo paciente, preferencialmente com assinatura de termo de
consentimento (5, D).
117
A indicao de medicamentos de terceira linha, darunavir (DRV/r), tipranavir (TPV/r), raltegravir (RAL), e
enfuvirtida (ENF) est recomendada para pacientes que preencham TODOS os critrios apontados no quadro 5.
Quadro 5. Critrios gerais de indicao de ARV de 3 linha.
Falha virolgica conrmada
Teste de genotipagem realizado h menos de 12 meses.
Resistncia a pelo menos um antirretroviral de cada uma das trs classes (ITRN, ITRNN
e IP). Ressalta-se que mesmo no tendo sido detectadas mutaes para ITRNN, caso
tenha havido falha prvia com medicamento dessa classe deve-se considerar que h
resistncia, no mnimo, para EFV e NVP.
O esquema de resgate deve incluir pelo menos um ARV ativo, preferencialmente com atividade plena, no
teste de genotipagem, para acompanhar o medicamento de terceira linha. Ressalta-se que no devem ser
considerados como medicamentos ativos 3TC, NVP, EFV e ENF e se j houve falha virolgica prvia com o uso
desses ARV, mesmo que ativos (S) no teste de genotipagem. O quadro 6 mostra os ARV de 3 linha e suas
caractersticas.
Quadro 6: Critrios de indicao e algumas caractersticas de cada ARV de 3 linha
IP/r
Tipranavir (TPV/r): considerado um inibidor da protease de uso restrito para resgate,
em pacientes em falha virolgica, a partir de 2 anos de idade, segundo os critrios a
seguir (1b, A):
Teste de genotipagem recente com o perl:
TPV/r: atividade plena (S) e LPV/r e FPV/r com resistncia intermediria (I) ou completa
(R).
Darunavir (DRV/r): considerado um inibidor da protease de uso restrito para resgate,
em pacientes em falha virolgica a partir de 6 anos de idade, segundo os critrios a
seguir (1b, B):
Teste de genotipagem recente com o perl:
DRV/r: atividade plena (S) e LPV/r e FPV/r com resistncia intermediria (I) ou completa
(R).
DRV/r: resistncia intermediria (I) e ausncia de outro IP/r com atividade plena (S).
Se o TPV/r e o DRV/r apresentarem o mesmo perl de resistncia, com atividade plena
(S) ou com resistncia intermediria (I), a escolha entre ambos na estruturao do
esquema de resgate depender do nmero de mutaes para cada um deles, da faixa
etria da criana e da capacidade de deglutir comprimidos.
Raltegravir (RAL): Est indicado nos casos em que necessario utilizar uma nova
classe ARV para estruturar um esquema com potncia para suprimir a replicao viral.
Etravirina (ETR): recomendada para situaes em que mesmo com a utilizao de
DRV/r e RAL, a chance de obteno de supresso viral seja considerada baixa. Alm disso,
s poder ser indicada caso se demonstre sensibilidade plena (S) ETR e resistncia
documentada ou falha prvia aos outros ITRNN (EFV e NVP).
Ressalta-se que a genotipagem pode subestimar a resistncia ETR e que este ARV
apresenta interaes medicamentosas frequentes, sendo incompatvel com TPV, FPV e
ATV. No Brasil, este medicamento s est aprovado para maiores de 18 anos. Seu uso em
crianas e adolescentes est indicado apenas em casos excepcionais, sendo considerado
off-label.
Enfuvirtida (ENF): Permanece como antirretroviral reservado para pacientes sem
outras opes que permitam estruturar esquemas potentes de resgate.
OBSERVAES DO USO DA ENFUVIRTIDA:
- Recomenda-se a realizao de genotipagem de novos alvos para pacientes em uso
de ENF que estejam em falha virolgica. Caso a genotipagem mostre resistncia ENF,
esse medicamento deve ser retirado do esquema, uma vez que no apresenta atividade
residual.
- Recomenda-se a substituio da enfuvirtida em esquemas de resgate em razo de sua
toxicidade, diculdades na aplicao e eventos adversos relacionados.
Maraviroque (MVQ): recomendado para situaes em que, mesmo com a utilizao
de DRV/r e RAL, a chance de obteno de supresso viral seja considerada baixa. Alm
disso, s poder ser indicado se houver teste de tropismo viral evidenciando presena
exclusiva de vrus R5, realizado no mximo 6 meses antes da incio do novo esquema. O
MVQ est registrado no pas para uso em maiores de 18 anos.
Quadro 7. Critrios para substituio da enfuvirtida por raltegravir:
Pacientes em uso de ENF h mais de 4 meses, com sucesso virolgico (carga viral
indetectvel).
Pacientes virgens de RAL ou naqueles com uso prvio desse medicamento, com teste
de resistncia na integrase demonstrando sensibilidade.
ltima carga viral realizada no mximo h 60 dias.
119
Destaca-se que os antirretrovirais de terceira linha so de uso exclusivo em situaes de falha virolgica e,
para serem dispensados, necessitam de liberao de mdico autorizador do estado ou do Ministrio da Sade,
a partir de preenchimento e envio de formulrio especco e de laudo de teste de genotipagem recente. O
formulrio de solicitao e o uxo de autorizao de antirretrovirais de uso restrito constituem os Anexos IV e
V deste documento.
8.4.4 Pacientes com problema de adeso como causa principal da falha
virolgica
Quando houver evidncia de m adeso TARV e de que uma boa adeso a um novo esquema no ser
possvel, deve-se iniciar um trabalho na melhora da adeso antes da troca do esquema (ver captulo 6). Quando
este trabalho precisar de um tempo maior (semanas a meses), pode-se e manter o esquema no supressivo
em uso ou um esquema simplicado com ITRN, alternativa considerada aceitvel enquanto se trabalha na
adeso, mas no ideal para prevenir deteriorao clnica e imunolgica. Estes pacientes devem seguidos com
mais ateno e assim que houver a possibilidade da melhora da adeso o esquema deve ser modicado. A
interrupo completa da TARV por no adeso persistente poderia prevenir o acmulo de mutaes adicionais
de resistncia, mas no oferece benefcio clnico ou imunolgico e tem sido associada com piora clnica e
imunolgica, no sendo recomendada at o momento.
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122
123
Captulo 9
Manejo dos efeitos adversos da terapia antirretroviral
A morbimortalidade relacionada infeco pelo HIV foi signicativamente reduzida com o uso da terapia
antirretroviral combinada (TARV). Porm, a necessidade de uso continuadodestes medicamentos est associada
ao surgimento de complicaes, incluindo alteraes hepticas, renais, cardiovasculares, sseas, no metabolismo
da glicose e dos lipdeos. Isto requer monitoramento a cada 3-6 meses e aps cada troca de esquema ARV. Cada
classe de medicamentos tem efeitos colaterais prprios, embora algumas alteraes possam ser causadas por
mais de uma droga antirretroviral.

9.1 Toxicidade Mitocondrial
A disfuno ou toxicidade mitocondrial considerada um dos principais efeitos adversos do uso dos
antirretrovirais, podendo causar miopatia, neuropatia perifrica, pancreatite, acidose ltica, esteatose heptica
e lipodistroa.
A principal funo das mitocndrias a produo de energia em forma de trifosfato de adenosina (ATP)
via fosforilao oxidativa, que usa cidos graxos e piruvato como substrato, sendo que a DNA polimerase gama
mitocondrial a enzima mais importante nesse processo.
Os inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo (ITRN) tm alta anidade por enzimas DNA
polimerase, inibindo, assim, a replicao do HIV mediante sua ligao com a enzima viral transcriptase reversa,
que uma DNA polimerase. Entretanto, essas drogas tambm inibem DNA polimerases humanas, como a
DNA polimerase gama mitocondrial, levando depleo dos nveis de energia (ATP), o que causa respirao
anaerbica, aumento da produo de lactato e de ons hidrognio no citoplasma, com consequente acidose
metablica. A enzima desidrogenase ltica (LDH) catalisa a produo de lactato e tem-se vericado o aumento
da LDH quando h aumento do metabolismo anaerbico.
A anidade dos ITRN pela enzima gama DNA polimerase varivel, o que explica, em parte, os diferentes
graus de toxicidade de tais drogas. Estudos in vitro mostram maior toxicidade do ddI, seguido pelo d4T e pelo
AZT. O 3TC, o ABC e o TDF tm baixa anidade pela polimerase mitocondrial. Estudo recente mostrou que os
ITRN de 1 gerao (AZT, DDI, d4T) causam maior dano mitocondrial que os de 2 gerao (ABC, 3TC/FTC,
TDF) em crianas usando TARV e tambm evidenciou que o prprio vrus causa depleo mitocondrial. Estudos
anteriores j haviam mostrado a associao do HIV na patognese da disfuno mitocondrial.
A apresentao clnica da toxicidade mitocondrial varivel e depende do rgo envolvido. O incio dos
sintomas costuma ocorrer entre 1 e 20 meses aps o incio da TARV, com apresentao aguda ou subaguda.
Quadro 1. Manifestaes clnicas de toxicidade mitocondrial:
Miopatia: fadiga, fraqueza muscular e mialgia, mais comumente relacionada ao AZT.
Neuropatia perifrica: parestesia e dor em mos e ps, geralmente relacionada ao d4T
e ao ddI.
Pancreatite: no est bem claro se est relacionada com toxicidade mitocondrial, mas
quando ocorre concomitantemente com acidose ltica, sugere uma etiologia comum.
Geralmente associada ao uso de ddI. Os sintomas so dor abdominal e vmitos associados
ao aumento da amilase e lipase srica.
Hiperlactatemia e acidose ltica: ocorrem sem hipoperfuso sistmica e com disfuno
heptica, j que o fgado o rgo mais importante na depurao do lactato. H um
aumento na produo e diminuio da sua eliminao. Os sintomas so inespeccos,
com apresentao insidiosa, incluindo nuseas, vmitos, perda de peso, dor abdominal,
fadiga, dispneia ou taquipneia.
Esteatose heptica: ocorre por inibio da oxidao dos cidos graxos e acmulo
destes nos hepatcitos.
Lipodistroa: inclui lipoatroa, perda da gordura subcutnea na face e nas extremidades
e lipohipertroa, acmulo de gordura dorso cervical e abdominal (ver sesso 9.4).
Os pacientes com esses sintomas em uso de ITRN devem ser avaliados, pois a progresso da acidose
leva falncia heptica e renal, arritmia cardaca e bito. As alteraes metablicas associadas acidose
ltica incluem, alm da hiperlactatemia, queda do bicarbonato, acidose sistmica e aumento do anion gap, das
enzimas hepticas, da creatininafosfoquinase, da desidrogenase ltica, da lipase e da amilase.
O nvel srico de lactato deve ser avaliado apenas quando houver sintomatologia compatvel com acidose
ltica e no rotineiramente. Os procedimentos relacionados coleta so muito importantes, pois exerccio
fsico, choro forte, torniquete e desidratao esto associados a resultados falso-positivos e qualquer resultado
elevado (>2 mmol/L) deve ser conrmado em uma segunda dosagem.
125
Se o nvel srico do lactato situar-se entre 2,1 e 5mmol/L, o tratamento antirretroviral
(TARV) deve ser mantido; considerar a troca de ddI ou d4T, se presentes no esquema,
preferencialmente por drogas de menor toxicidade mitocontrial, como o ABC e o TDF (4,
C).

Se o mesmo nvel estiver maior que 5 mmol/L, a TARV deve ser suspensa e reiniciada
somente aps a resoluo do quadro, preferencialmente com drogas de menor toxicidade
mitocondrial, como o ABC e o TDF (4, C).
O tratamento para acidose ltica sintomtica de suporte, com hidratao endovenosa e oxignio, se
necessrio (4, C).
A TARV durante a gestao tem-se mostrado ecaz na preveno da transmisso vertical do HIV, e a
possibilidade de disfuno mitocondrial em recm-nascidos expostos aos antirretrovirais (ARV) foi pela primeira
vez apontada em 1999. Desde ento, outros relatos de toxicidade mitocondrial, variando de sintomas neurolgicos
graves a hiperlactatemia assintomtica, associada ou no a anemia e leucopenia, tm sido encontrados. Outros
estudos no tm identicado associao entre o uso de TARV na gestao e sintomas atribudos toxicidade
mitocondrial no lactente.
Mais informaes sobre toxidade dos antirretrovirais podem ser vericadas no Quadro de antirretrovirais
para uso em crianas e adolescentes (Anexo I).
9.2 Neurotoxicidade
Os inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeo (ITRNN), principalmente o efavirenz
(EFZ) esto associados a sintomas neuropsiquitricos, que incluem tontura, sonolncia, insnia, pesadelos,
diculdade de concentrao, alucinao, psicose, ideao suicida e convulses. Estas alteraes tm durao de
2-4 semanas e os pacientes devem ser orientados a tomar o medicamento na hora de deitar, noite. Em um
pequeno nmero, os efeitos no SNC so persistentes e a droga precisa ser trocada.
A combinao de lopinavir/ritonavir pode se acompanhar de depresso do SNC, principalmente em recm-
nascidos e crianas prematuras. A descontinuao da droga se associa resoluo dos sintomas em 1 a 5 dias.
Tabela 1: Neutotoxicidade dos ARV (Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric
HIV Infection. Downloaded from http://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 3/8/2013)
Efeitos adversos ARV associados Incio/
manifestaes
clnicas
Frequncia
estimada
Preveno/
monitoramento
Manejo
Depresso do SNC LPV/r soluo oral
(contm etanol e
propileno glicol
como excepientes)
1 a 6 dias aps
incio do LPV/r.
Em neonatos
e lactentes
prematuros:
depresso do SNC,
toxicidade cardaca
e complicaes
respiratrias.
Desconhecida.
Relatos em
prematuros na
dose teraputica de
LPV/r.
Evitar uso at
a idade ps-
menstrual de 42
semanas e idade
ps-natal de pelo
menos 14 dias.
Descontinuar.
Sintomas devem
resolver em
at 1 a 5 dias.
Reintroduo do
LPV/r pode ser
considerada aps o
perodo vulnervel.
Sintomas
neuropsiquitricos
e outras
manifestaes do
SNC
EFV 1 a 2 dias aps
o incio do EFV. A
maior parte dos
sintomas resolve
ou diminuem aps
2 a 4 semanas.
Apresenta-se com
um ou mais dos
sintomas: tonteira,
sonolncia,
insnia, pesadelos,
diculdade de
concentrao,
psicose, idias
suicidas,
convulses.

Varivel.
Crianas: 24% para
manifestaes do
SNC em uma srie
de casos, com 18%
de descontinuao.
Adultos: 50% de
qualquer gravidade
e 2% graves.
Administrar o EFV
com estmago
vazio, antes de
dormir.
Rearmar ao
paciente a
caracterstica
provvel de ser
autolimitado. Se
persistir, considerar
reduzir a dose ou
descontinuar.
RAL Aumento
da atividade
psicomotora,
cefaleia, insnia e
depresso.
Crianas: muito
raro.
Adultos: cefaleia e
insnia <5%.
Usar com cuidado
quando associado
a medicamentos
que aumentam a
concentrao de
RAL.
Considerar
descontinuao
se ocorrer insnia
persistente.
Hemorragia
intracraniana
TPV De 7 a 513 dias
aps incio do TPV
Crianas: nenhum
caso relatado.
Adultos: 0,04
a 0,23/100
pacientes-ano.
Usar com cuidado
se o paciente
tiver histria de
sangramentos,
leses
intracranianas
ou neurocirurgia
recente.
Descontinuar
se suspeita ou
conrmao
de hemorragia
intracraniana.
Ataxia cerebelar RAL Em torno de 3
dias aps o incio.
Tremor, dismetria e
ataxia.
2 casos em adultos. Usar com cuidado
com ATV e outros
medicamentos que
inibem fortemente
a enzima UGT1A1.
Considerar
descontinuao. A
reintroduo pode
ser considerada
se o fator
predisponente
for identicado e
removido.
127
Neuropatia
perifrica
d4T, ddI Incio varivel, de
semanas a meses.
Apresenta-se
como reduo
da sensibilidade,
dor, queimao,
dormncia
dolorosa.
Hiperalgesia
(diminuio do
limiar de dor),
alodnia (sensao
dolorosa causada
por estmulos que
habitualmente
no causam dor),
hiporreexia
do tornozelo.
Distribuio
ascendente (das
plantas dos ps s
pontas dos dedos).
Crianas: 1,13%.
0,07% a 0,26%
em duas grandes
coortes africanas,
em seguimento
mdio de 1,8 a 3,2
anos.
Adultos: 17% a
57% usando d4T.
Limitar o uso de
d4T e ddI. Na
rotina clnica,
monitorar sinais
e sintomas de
neuropatia
perifrica.
Descontinuar o
ARV. Capsaicina
tpica 8% pode
ser til na dor
persistente. Sem
evidncias para
indicar outros
medicamentos em
crianas (tricclicos,
gabapentina ou
lamotrigina).
9.3 Alteraes lipdicas
As anormalidades metablicas associadas ao uso de drogas ARV tm sido observadas tanto em adultos
como em crianas. As anormalidades da distribuio de gordura regional determinam a perda de gordura nos
braos, pernas e face e acmulo de gordura cervical dorsal, no pescoo e no tronco, alm de gordura visceral.
So mudanas potencialmente estigmatizantes do modelamento corporal, acompanhadas com frequncia por
alteraes dos nveis de lipdios e resistncia insulina. Estas alteraes esto associadas a risco elevado de
doena coronariana em populao de pessoas no infectadas pelo HIV. Deve-se destacar que as alteraes
lipdicas e glicdicas podem ocorrer na ausncia das alteraes fsicas.
9.3.1 Dislipidemia
A dislipidemia caracterizada por baixos nveis da lipoprotena do colesterol de densidade alta (HDL-C) e
pelo aumento dos nveis de colesterol total (CT), triglicrides (TG) e lipoprotena do colesterol de baixa densidade
(LDL-C). A dislipidemia em indivduos infectados pelo HIV resultado da combinao entre a infeco pelo vrus,
a ao das drogas antirretrovirais e fatores genticos. A prpria infeco pelo HIV associada a um perl lipdico
pr-aterognico.
As alteraes nos nveis de lipdios esto associadas especialmente aos inibidores da protease (IP), mas
tambm com os ITRNN e ITRN. Em geral, os IP esto relacionados com o aumento dos nveis das triglicrides
(TG) e colesterol total (CT). Entre eles, o atazanavir (ATV) isolado tem o menor efeito sobre os lipdios; contudo,
a adio do ritonavir ao ATV pode resultar em aumento signicativo desses nveis. Dos ITRN, a estavudina (d4T)
tem o maior efeito sobre o CT, enquanto o tenofovir (TDF) tem pouco ou nenhum efeito nos nveis de lipdios.
Estima-se que at 50% das crianas recebendo TARV apresentaro anormalidades nos lipdios, particularmente
no colesterol total (CT) e no LDL-C. O European Paediatric Lipodystrophy Group avaliou 280 crianas de 18
centros europeus, constatando que 27% tinham hipercolesterolemia e 21%, hipertrigliceridemia, com uma
prevalncia global de dislipidemia de 38%. No Brasil, em estudo publicado com crianas infectadas pelo HIV,
foram observadas lipodistroa e dislipidemia em 53,3 e 60% dos pacientes, respectivamente.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou, em 2005, a 1 Diretriz Brasileira para a Preveno da
Aterosclerose na Infncia e na Adolescncia, cujos valores de referncia para lipdios em crianas e adolescentes
esto na Tabela 1.
Tabela 1. Valores de referncia para lipdios em crianas e adolescentes segundo a 1 Diretriz
Brasileira para a Preveno da Aterosclerose na Infncia e na Adolescncia, Brasil, 2005.
Valores de referncia para lipdios em crianas e adolescentes
Lipdios Desejvel (mg/dL) Limtrofe (mg/dL) Aumentado (mg/dL)
CT <150 150 a 169 >170
LDL-C <100 100 a 129 >130
HDL-C >45
TG <100 100 a 129 >130
Legenda: CT = colesterol total; HDL-C = HDL-colesterol; LDL-C = LDL-colesterol; TG = triglicrides.
9.3.1.1 Manejo da dislipidemia
As crianas sob tratamento antirretroviral devem ser submetidas a controle dos lipdios
no momento inicial, sempre que uma nova droga seja introduzida e pelo menos a cada
6 meses (5, D).
A conduta inicial frente dislipidemia deve ser a orientao de dietas especiais e um programa de
atividade fsica e exerccios. Para os pacientes que no respondem em seis a 12 meses, pode-se indicar o uso de
agentes hipolipemiantes ou mudanas nos esquemas antirretrovirais para regimes com menor risco de causar
anormalidades nos lipdios.
Dieta
A prolaxia da hiperlipidemia deve ter incio desde o nascimento. Deve haver orientao aos lactentes;
entretanto, no se recomenda restrio diettica nos dois primeiros anos de vida, pois a ingesto de gorduras
nessa fase fundamental para a mielinizao do sistema nervoso central (5, D).
A partir dos 2 anos de idade, os hiperlipmicos devem receber orientao alimentar
com restrio moderada de gorduras, o que pode determinar a diminuio dos nveis de
colesterol srico, sem prejuzo do crescimento e do desenvolvimento da criana (1b, A).
129
A quantidade diria de gordura total na dieta das crianas deve estar entre 25 e 35% do total calrico
consumido, sendo at 10% do tipo saturada, at 10% poliinsaturada e at 20% monoinsaturada.
Nos casos de hipercolesterolemia com CT superior a 150mg/dL e LDL-C superior a 100mg/dL, so
recomendadas dietas mais restritivas.
Existem duas opes de dieta, denominadas dietas tipo I e tipo II.
A dieta tipo I deve fornecer diariamente at 30% das calorias na forma de gorduras, at
10% de gorduras saturadas e colesterol at 100mg/1.000 calorias (mximo: 300mg/dia).
recomendada quando o colesterol total estiver acima de 150mg/dL e o LDL-C entre 100
e 130mg/dL.
A dieta tipo II mais restritiva: fornece at 20% das calorias na forma de gorduras,
contendo at 7% de gorduras saturadas e colesterol at 60mg/1.000 calorias (mximo:
200mg/dia), sendo indicada quando o CT estiver acima de 150mg/dL e o LDL-C acima de
130mg/dL.
Atividade fsica
No h consenso sobre a diminuio dos nveis de CT e LDL-C com a prtica esportiva, mas, semelhana
das recomendaes para adultos, indicada tanto na preveno quanto no tratamento coadjuvante das
dislipidemias na criana e no adolescente (2c, B).
Atualmente, recomenda-se uma hora por dia de atividade fsica moderada a intensa
para a criana hiperlipmica, devendo haver reduo para, no mximo, duas horas/dia de
atividades sedentrias, como televiso, jogos eletrnicos e computador.
Tratamento farmacolgico nas dislipidemias na infncia
O uso de drogas hipolipemiantes preconizado para casos com LDL-C acima de 190mg/
dL OU com nveis superiores a 160mg/dL e presena de fatores de risco.
Na 1 Diretriz Brasileira de Preveno da Aterosclerose na Infncia e na Adolescncia recomenda-se o
tratamento medicamentoso das dislipidemias em algumas situaes clnicas, incluindo, entre essas, as crianas
e adolescentes com infeco pelo HIV, diabetes melito, sndrome nefrtica e lpus eritematoso sistmico. Nessas
circunstncias e frente a nveis de LDL-C acima de 160mg/dL, segundo alguns autores, podem ser utilizados
hipolipemiantes em crianas (2c, B).
Os hipolipemiantes mais utilizados so: a) estatinas: inibidoras da HMG-CoA redutase, inibem a sntese do
colesterol (diminuio LDL-C e TG, aumento HDL-C); b) bratos: inibem a sntese de VLDL-C (diminuio LDL-C
e TG, aumento HDL-C) e c) inibidores da absoro do colesterol: ezetimibe (diminuio LDL-C).
So duas as estatinas que podem ser recomendadas nos pacientes peditricos em tratamento antirretroviral:
a pravastatina (preferencial) e a atorvastatina (alternativa). D-se preferncia pravastatina por esta apresentar
menor interao medicamentosa com as outras drogas.
A dose de incio de tratamento baixa, devendo ser aumentada gradativamente. As reaes adversas a
curto prazo incluem aumento das enzimas hepticas (TGO/TGP) sem hepatotoxicidade clnica em 1 a 5% das
crianas recebendo a atorvastatina, o que muito menos comum com a pravastatina. O quadro geralmente
leve, assintomtico e reversvel. Pode tambm ocorrer rabdomilise. Importante na orientao do tratamento
com as estatinas esclarecer que so teratognicas e no devem ser utilizadas em mulheres que possam
engravidar: necessrio garantir adequado aconselhamento e mtodo contraceptivo ecaz.
Quando so preenchidos os critrios para uso de hipolipemiantes, h preferncia pelo uso de estatinas,
devido sua facilidade e ecincia. Os bratos so indicados quando h nveis persistentemente elevados
de triglicrides acima de 350mg/dL ou valores isolados acima de 700mg/dL. Os efeitos adversos dos bratos
incluem depresso da medula ssea e miosite, bem como sintomas gastrointestinais e risco aumentado de
colelitase. A combinao dos bratos com as estatinas pode resultar em miopatia e rabdomilise, devendo
ser evitada sempre que possvel. O ezetimiba pode ser utilizado como coadjuvante das estatinas. Algumas das
drogas disponveis para utilizao na dislipidemia da criana e do adolescente esto contidas na Tabela 2.
Tabela 2: Medicaes hipolipemiantes para crianas e adolescentes com infeco pelo HIV
Droga Dose Comentrios
Pravastatina
8-13 anos: 20mg, 1x/dia
14-18 anos: 40mg, 1x/dia
Iniciar tratamento com a dose de 5 a
10mg e aument-la lentamente. Avaliar
resposta em quatro semanas.
Atorvastatina >10 anos: 10-20mg, 1x/dia No aprovado para menores de 10 anos.
Fenobrato, bezabrato
Crianas maiores e adolescentes:
150-300mg, 2x/dia.
Adulto: 600mg duas vezes ao dia.
No aprovado para uso em crianas.
Modicao da terapia antirretroviral em pacientes com dislipidemia
uma abordagem possvel, mas deve ser avaliada cuidadosamente (4, C). Em adultos, essa estratgia
apresentou resultados variveis. Os resultados de um pequeno estudo em crianas que recebiam esquema com
IP, depois alterado para o efavirenz, mostrou a reduo dos nveis dos lipdios; porm, so feitas ressalvas, pois
o nmero de pacientes estudados foi pequeno e as alteraes lipdicas no se apresentavam muito intensas.
Vigano et al. avaliaram 28 crianas com infeco pelo HIV que recebiam estavudina, lamivudina e um IP. O
IP foi trocado pelo efavirenz e a estavudina pelo tenofovir. Houve reduo signicativa do CT (20%) e do TG
(57%). Outra estratgia seria trocar o IP pelo ATV/r, o que contribui para a diminuio da lipodistroa em alguns
pacientes adultos, assim como dos nveis de lipdios. As limitaes para essa conduta so que o ATV em crianas
e adolescentes deve sempre ser prescrito com booster de RTV, o que propicia alteraes lipdicas.
131
9.3.2 Sndrome lipodistrca
A sndrome lipodistrca (SL) caracterizada pela alterao da distribuio de gordura pelo corpo,
normalmente acompanhada de alteraes metablicas.
Estudos recentes indicam 25% a 30% de prevalncia da SL entre a populao peditrica. Alguns fatores
parecem estar relacionados com a lipodistroa, como: terapia antirretroviral, idade, gnero e classicao C do
CDC.
A sndrome lipodistrca pode manifestar-se de trs diferentes formas (Manual de Tratamento da Lipoatroa
Facial e o sndrome lipodistrca em HIV):
a- Lipo-hipertroa central: acmulo de gordura na parte central do corpo, abdome e parte posterior do
pescoo (giba).
b- Lipoatroa perifrica: perda de gordura nas extremidades (pernas, braos), face e ndegas.
c- Mista: alteraes lipo-hipertrcas e lipoatrcas.
Terapia antirretroviral
As classes de antirretrovirais (nucleosdeos, no nucleosdeos, inibidores da protease) esto relacionadas
com a sndrome lipodistrca; porm, so os inibidores da protease a classe mais diretamente responsabilizada
pela induo dessa sndrome.
Em uma anlise univariada, um estudo conduzido pelo Grupo Europeu de Estudo de Lipodistroa em crianas
mostrou que o uso de estavudina um forte preditor independente na redistribuio de gordura. No s a classe
de antirretrovirais, mas o tempo de uso dos mesmos parece estar relacionado com o quadro.
Idade e gnero
Os adolescentes apresentam quadro clnico mais grave que as crianas e pr- adolescentes; alm do tempo
de uso da terapia e da dosagem adulta, esse fato tambm parece estar relacionado com as alteraes hormonais
que ocorrem nessa faixa etria.
O efeito psicolgico de tais alteraes corporais exerce um impacto social negativo que pode afetar a
qualidade de vida e contribuir para a baixa adeso ao tratamento em adolescentes e pr-adolescentes.
O grupo europeu refere que as meninas tm maior risco de desenvolver a sndrome lipodistrca que
os meninos. Outros grupos no tiveram o mesmo resultado e referem no haver diferenas entre meninas e
meninos.
Quanto relao entre a lipodistroa e a classicao clnica do CDC, parece haver um risco duas vezes
maior de ocorrncia da sndrome nas crianas classicadas na classe C. Essa relao no se verica quanto
carga viral e a classicao imunolgica.
No tocante histria familiar e relao com o aparecimento da lipodistroa na criana, apenas um estudo
com poucos pacientes mostrou relao da sndrome lipodistrca entre me e criana, da ordem de 35,7%,
indicando um possvel fator gentico.
Alteraes metablicas
As alteraes metablicas mais frequentes na SL so: dislipidemia, resistncia insulina e acidose lctica.
Dados mostram que 38% a 51% das crianas com SL apresentam dislipidemia. Segundo o maior estudo
realizado, com 477 crianas, 37% apresentaram hipercolesterolemia e 34%, hipertrigliceridemia. Por outro lado,
na literatura, outros dados mostram 71,4% de crianas com hipertrigliceridemia e 57% com hipercolesterolemia.
No houve diferena quanto presena de hipercolesterolemia entre crianas com ou sem lipodistroa;
porm, a hipertrigliceridemia esteve mais presente entre as crianas lipodistrcas.
Existe uma forte associao entre hipertrigliceridemia e lipoatroa perifrica, porm no com lipo-hipertroa.
Dados mostram um risco duplo de hipercolesterolemia em meninas.
Diagnstico
Apesar de alguns exames (como ressonncia magntica, RX, espessura de prega cutnea) serem auxiliares
ao diagnstico, o mesmo eminentemente clnico.
Tratamento
O manejo da SL envolve basicamente a troca dos antirretrovirais (IP) para medicamentos
menos relacionados lipodistroa (4,C). A utilizao de recursos medicamentosos ainda
no est bem estabelecida no grupo peditrico.
A prtica de exerccios fsicos e dietas so de fundamental importncia para esses
pacientes, alm do diagnstico precoce (4, C).
O preenchimento facial e o recurso da cirurgia plstica podem ser utilizados em pacientes
Tanner IV e V com boa funo imune (2c, B). (Manual de Tratamento da Lipoatroa Facial
e o sndrome lipodistrca em HIV)
133
9 4 Alteraes no metabolismo da glicose
As desordens no metabolismo da glicose relacionadas TARV apresentam um espectro varivel, da reduo
da sensibilidade insulina reduo da tolerncia glicose e ao diabetes. Essas alteraes parecem ser
multifatoriais, envolvendo a TARV, fatores virais, fatores imunolgicos, herana gentica, inatividade fsica e
dieta.
A resistncia insulina um efeito adverso da TARV bem conhecido em adultos, principalmente naqueles
em uso de inibidor de protease, nos quais a prevalncia dessa alterao descrita na faixa de 13% a 35%. O
aumento da resistncia insulina pode levar ao diabetes e aumentar a morbidade por eventos cardiovasculares
prematuros, devido acelerao do processo de aterosclerose.
Os efeitos dos antirretrovirais no desenvolvimento da resistncia insulina em crianas tambm esto
descritos; entretanto, so menos compreendidos. Vrios fatores podem interferir nesse processo, destacando-se
o aumento siolgico da resistncia insulina e modicaes corporais que ocorrem na puberdade, bem como
os efeitos da prpria infeco pelo HIV no crescimento e desenvolvimento. Estudos em pacientes peditricos
demonstraram resultados variveis, com uma prevalncia de resistncia insulina entre 6,5% e 13%, ocorrendo
com maior frequncia nos pacientes em uso de esquemas contendo inibidor de protease.
A prevalncia estimada de lipodistroa em crianas sob tratamento varia de 25% a 65%. Em adultos,
relata-se uma associao entre a lipodistroa e a resistncia insulina. Em crianas, sabe-se que a obesidade
est signicativamente relacionada ao desenvolvimento de resistncia insulina; contudo, no se conhece se a
lipodistroa pode exercer o mesmo efeito.
Alguns medicamentos utilizados no manejo de complicaes da infeco pelo HIV podem aumentar o
risco de resistncia insulina e de diabetes. Tais medicamentos incluem a niacina, utilizada no tratamento
de hiperlipidemia; os corticosterides, empregados no manejo de algumas comorbidades e da sndrome de
reconstituio imune; e os diurticos tiazdicos, utilizados no tratamento da hipertenso arterial. Essas drogas
devem ser utilizadas com cautela em pacientes com infeco pelo HIV com alto risco para o desenvolvimento
de diabetes.
9.4.1 Diabetes mellitus
A infeco pelo HIV confere um risco trs vezes maior de diabetes mellitus tipo 2 em adultos. Behrens
et al. descreveram alteraes na tolerncia a carboidratos em 47% de pacientes adultos em uso de TARV
contendo IP. Independentemente do uso de antirretrovirais, os adultos com infeco pelo HIV sem uso de TARV
apresentam caractersticas que predispem resistncia insulina, o que explica o alto risco de diabetes tipo 2.
Essas caractersticas incluem elevao de cidos graxos no estericados, hipertrigliceridemia, reduo do HDL-
colesterol, aumento do VLDL-colesterol e competio de cidos graxos com a utilizao de glicose no msculo e
tecido adiposo. No existem estudos avaliando o risco de diabetes em pacientes peditricos com infeco pelo
HIV.
9.4.2 Manejo da resistncia insulina e diabetes na infeco pelo HIV
Existem poucos estudos sobre o manejo da resistncia insulina em pacientes com infeco pelo HIV. Em
crianas no infectadas pelo HIV com resistncia insulina, a abordagem de primeira linha a modicao
da dieta e o controle do peso. Os exerccios e atividades fsicas melhoram a sensibilidade insulina, reduzem
a glicemia e tm um papel importante na manuteno do peso. Infelizmente, os dados com relao eccia
dessas intervenes em crianas e adolescentes com infeco pelo HIV so escassos e inconclusivos.
A modicao para um esquema antirretroviral poupador de IP ou a incluso de um IP com menor potencial
de interferncia no metabolismo da glicose pode ser considerada, caso as intervenes relacionadas a mudanas
no estilo de vida (dieta e exerccio) no se mostrem efetivas e caso haja a possibilidade de esquema alternativo
com potencial de efetiva supresso viral e menor associao com alteraes no metabolismo da glicose (5, D).
Entretanto, no existem estudos conclusivos que fundamentem ou preconizem a troca de esquema antirretroviral
em pacientes peditricos com alteraes no metabolismo da glicose.
No campo farmacolgico, a primeira escolha no tratamento da resistncia insulina e do
diabetes a metformina (1a, A).
Vrios estudos demonstraram o efeito positivo da metformina na homeostase da glicose em adultos
infectados pelo HIV. Os principais efeitos adversos da metformina so nuseas, diarreia e dor abdominal. Esse
frmaco tambm est associado a acidose ltica em pacientes no infectados pelo HIV com insucincia renal.
Foi descrito um caso de acidose ltica fatal em paciente infectado pelo HIV em uso de ITRNN. Um estudo recente
realizado em populao adulta sugere que a metformina deve ser utilizada somente em pacientes com infeco
pelo HIV que apresentem adequada distribuio de gordura perifrica e acentuada resistncia insulina. A
metformina est licenciada para uso a partir de 10 anos de idade no diabetes do tipo 2.
Em sntese, a melhor abordagem para a preveno e o tratamento da resistncia
insulina em crianas e adolescentes com infeco pelo HIV o emprego de estratgias
no farmacolgicas, incluindo a atividade fsica regular, a reduo de gordura saturada e
de carboidratos simples na dieta e o controle do peso e a suspenso do tabagismo para
os adolescentes (1a, A).
Finalmente, importante destacar a necessidade do monitoramento do status metablico
de crianas e adolescentes infectados pelo HIV antes do incio da TARV e continuamente
ao longo da terapia (4, C).
O monitoramento laboratorial ideal desses pacientes deve incluir, alm da glicemia de
jejum, a insulinemia de jejum e o HOMA-IR(9) (4, C).

135
9.5 Alteraes no metabolismo sseo
O esqueleto tem funo estrutural e metablica. O processo de diferenciao celular que d origem ao
esqueleto regulado por genes que inicialmente estabelecem o padro estrutural na forma de cartilagem e
mesnquima, os quais so depois substitudos por tecido sseo a partir da diferenciao de osteoblastos.
A homeostase do tecido sseo depende do equilbrio entre a atividade dos dois principais tipos de clulas:
as formadoras de tecido sseo (osteoblastos) e as que reabsorvem esse tecido (osteoclastos). Os principais
reguladores da atividade de tais clulas so os hormnios que comandam o metabolismo do clcio (paratormnio,
calcitriol e calcitonina), o hormnio do crescimento, os glicocorticoides, os hormnios tireoidianos e sexuais, as
citocinas e os fatores de crescimento broblstico.
Os osteoblastos derivam das clulas mesenquimais da medula ssea. Alguns estudos experimentais indicam
que essas clulas podem ser suscetveis infeco pelo HIV-1, o que provocaria prejuzo na diferenciao e
atividade celular e aumento de apoptose, com consequente perda de densidade ssea por ao viral direta.
A puberdade uma poca de grande importncia para a aquisio da massa ssea adequada. Os fatores
que afetam a mineralizao ssea normal so a ingesto de clcio, os nveis de vitamina D, a atividade fsica,
os hormnios, os fatores genticos e o estado nutricional. O estiro de crescimento uma fase de grande
acmulo de massa ssea. A alta incidncia de fraturas sseas em adolescentes na populao geral pode estar
relacionada relativa fragilidade ssea resultante da dissociao entre expanso ssea e mineralizao. O pico
de mineralizao ssea corresponde ao acmulo de clcio nesse tecido. A densidade ssea diminui antes do
estiro de crescimento para depois aumentar durante os prximos quatro anos. A idade mediana em que ocorre
o pico da deposio de clcio no esqueleto 12,5 anos para as meninas e 14 anos para os meninos.
A diminuio da densidade ssea reconhecida como uma complicao metablica durante o curso da
infeco pelo HIV-1 em adultos e crianas. A densidade ssea fator preditor de risco de fratura. No se dispe
de dados sobre a frequncia dessa alterao na populao peditrica brasileira. Entre crianas e adolescentes
infectados por via vertical nos Estados Unidos, essa alterao tem sido relatada em at 11% dos pacientes em
acompanhamento.
A diminuio da densidade ssea em portadores do HIV multifatorial, relacionada ao prprio HIV-1 e
a seu tratamento, comorbidades e outros fatores no ligados infeco pelo HIV. Na populao geral, os
fatores mais relevantes associados diminuio da densidade ssea so: idade avanada, tabagismo, uso de
esteroides e baixo ndice de massa corprea. Entre crianas portadoras de HIV-1, os principais fatores associados
diminuio da densidade ssea so: atraso no crescimento e na maturao sexual, etnia, durao e gravidade
da doena, baixo ndice de massa corprea, histria de perda de peso, uso prvio de esteroides, presena de
lipodistroa e uso de tenofovir.
O uso de TARV tem sido associado diminuio da densidade ssea, mas esta tambm ocorre em pacientes
infectados pelo HIV que nunca zeram uso de antirretrovirais.
Em adultos portadores de infeco pelo HIV-1, o incio da terapia antirretroviral mostrou-se associado
a signicativa perda de massa ssea, que foi maior em pacientes com contagens mais baixas de LT-CD4+
e com regimes contendo tenofovir. Estudos em adultos e crianas encontraram evidncias de diminuio da
formao ssea e aumento da reabsoro, principalmente entre pacientes em uso de inibidores da protease.
Acredita-se que o uso dessa classe de medicamentos esteja associado diminuio da densidade ssea em
virtude da inibio da enzima CYP450, que atua no metabolismo da vitamina D. Pacientes em uso de esquemas
teraputicos sem inibidores de protease, contendo tenofovir ou estavudina em associao com lamivudina e
efavirenz, tambm apresentam, muitas vezes, alterao da densidade ssea associada a um aumento de nveis
sricos de lactato, o que sugere toxicidade mitocondrial. Entre pacientes peditricos, os resultados de alguns
estudos longitudinais mostram melhora da densidade ssea com o uso de TARV.
9.5.1 Diagnstico

A avaliao da densidade ssea realizada por meio da densitometria ssea (dual energy X-ray
absorptiometry ou DEXA). Os padres de normalidade encontram-se bem estabelecidos para adultos; para
crianas e adolescentes, todavia, ainda esto em desenvolvimento. Tambm se encontram em discusso as
indicaes precisas para realizao do exame nessa populao. medida que no Brasil, assim como no resto
do mundo, aumenta a idade da populao de indivduos que adquiriram a infeco nos primeiros anos de vida
e que fazem uso de antirretrovirais desde a infncia, cresce a necessidade de conhecer e monitorar a densidade
ssea dessas pessoas para garantir-lhes melhor sade ssea na idade adulta.
Nessa situao, a realizao de densitometria ssea est indicada em todo adolescente
portador de infeco pelo HIV comprovada ou provavelmente adquirida por via vertical,
principalmente naqueles que apresentem baixo ndice de massa corprea, histria de
perda de peso, uso prvio de esteroides, presena de lipodistroa e uso de tenofovir (5,
D).
Os resultados dos exames de densidade ssea devem ser relatados em z-score, o qual representa o desvio
em relao mediana encontrada na populao geral ajustado para idade, sexo e etnia.
So considerados normais os valores de z-score acima de -1. Valores inferiores a -2 devem
ser considerados como baixos para a idade e no como indicadores de osteoporose,
termo cuja utilizao no est indicada na populao peditrica (1b, A).
9.5.2 Tratamento
Alguns estudos esto sendo realizados para averiguar o efeito das medidas teraputicas na perda ssea
associada infeco pelo HIV em crianas e adolescentes. A maioria dos resultados disponveis mostra que as
seguintes medidas esto associadas melhora da densidade ssea; porm, no h dados sobre a durao do
efeito teraputico a longo prazo, principalmente aps sua suspenso.
137
Clcio e vitamina D: 1.000mg de clcio e 200UI de vitamina D/dia.
Exerccios com peso ou de impacto: 20 a 30 minutos 3x/semana (exemplos: correr, pular
corda, danar, subir degraus, fazer caminhadas, patinar e jogar futebol, voleibol, basquete
ou tnis) (5, D).
9.6 Toxicidade renal
Apesar da signicativa frequncia de doena renal em adultos portadores de HIV, a nefrotoxicidade
relacionada aos ARV ainda considerada rara, mas em ascenso medida que a exposio a estas drogas se
torna cada vez mais longa. As manifestaes clnicas da nefrotoxicidade da TARV so os distrbios eletrolticos,
a insucincia renal aguda, acidose ltica e doena renal crnica. Estas alteraes decorrem de diferentes
mecanismos que incluem rabdomilise (associada ao uso de AZT, ddI e inibidores da integrase), toxicidade
tubular, reaes alrgicas e precipitaes de cristais na luz tubular.
Relatos isolados de nefrotoxicidade tm ocorrido em associao a mais de vinte drogas atualmente
disponveis e a verdadeira relao de causa e efeito destas manifestaes so muito raramente conrmadas.
Podemos dizer que apenas trs destas drogas apresentam comprovadamente ao nefrotxica: o indinavir, o
atazanavir (ATV) e o tenofovir (TDF). Como o indinavir atualmente uma droga obsoleta, discutiremos apenas
as duas outras.
Cerca de 8% do atazanavir excretado sem metabolismo prvio por via renal e sendo pouco solvel na
urina, passvel de precipitao em ph alcalino. Ainda so raros os relatos de nefrolitase associada ao uso de
ATV e seu manejo tem sido a descontinuao da droga que em muitos casos reintroduzida juntamente com
medidas de acidicao urinria. A experincia em populao peditrica ainda limitada.
Entre adultos, a nefrotoxicidade associada ao TDF mais frequente em pacientes com doena renal prvia,
doena avanada pelo HIV e em TARV por de longa durao e em uso concomitante de inibidor de protease,
principalmente o ritonavir. O crescente uso de TDF tem sido acompanhado de tubulopatia renal proximal,
manifesta por glicosria, proteinria e queda do fosfato srico. Alguns pacientes apresentam Sndrome de
Fanconi e/ou diminuio da densidade ssea e comprometimento da ltrao glomerular com aumento da
creatinina. Este efeito do TDF nas clulas de tbulos proximais provavelmente consequncia de alterao em
sua funo mitocondrial. Cerca de 4% das crianas tratadas com TDF apresentam hipofosfatemia e 25% tem
proteinria.
O monitoramento de pacientes em uso de TDF deve ser realizado com exames peridicos de sedimento
urinrio a cada 3 a 6 meses. O manejo desta intercorrncia a descontinuao do TDF. Entre adultos, uma
estratgia importante nos casos em que o TDF esteja indicado e o paciente apresente disfuno renal prvia
a seu uso, o ajuste da dose de acordo com a taxa de ltrao glomerular. Ainda no dispomos de dados na
populao peditrica.
Tabela 3: Nefrotoxicidade dos ARV: (Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric
HIV Infection. Downloaded from http://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 3/8/2013)
Efeitos adversos ARV associados Incio/
manifestaes
clnicas
Frequncia
estimada
Preveno/
monitoramento
Manejo
Urolitase e
nefrolitase
IDV, ATV Surge semanas a
meses do incio da
terapia. Cristalria,
hematuria, piria,
dor no anco
e aumento de
creatinina.
Nefrolitase
associada ao IDV
mais comum
em adultos (4%
a 43%) que em
crianas (0 a 20%).
Causada pelo ATV
rara.
Manter hidratao
adequada. Solicitar
urinlise a cada
6-12 meses.
Manter hidratao
e controle da dor.
Considerar trocar
o ARV.
Disfuno renal TDF Em adultos surge
de semanas a
meses do incio
do tratamento.
Hipofosfatemia
surge em mdia
aps 18 meses.
Apresentaes
clnicas:
insucincia renal,
necrose tubular
aguda, sndrome
de Fanconi,
tubulopatia
renal proximal,
nefrite intersticial,
diabetes insipidus
nefrognica,
aumento de
creatinina,
proteinria e
poliria.
Adultos: 2%
com aumento de
creatinina e 0,5%
com complicaes
renais graves.
Crianas: 4%
com hifosfatemia
ou tubulopatia
renal proximal.
25% a 78% com
proteinria intensa
(pode ter havido
confuso com
infeco avanada
pelo HIV e uso
concomitante de
ddI nas crianas
estudadas).
Monitorar ao
menos a cada 6-12
meses: urinlise,
creatinina e fosfato
sricos, relao
protena/creatinina
urinria.
Se o TDF for a
causa provvel,
substituir.
9.7 Toxicidade Heptica
Todos os ARV disponveis podem se associar toxicidade heptica, mas a nevirapina (NVP) e o tipranavir
(TPV) so os mais frequentes. Em crianas esta toxicidade menos frequente que em adultos. Devemos lembrar
ainda a possibilidade de acometimento heptico no curso da Sndrome Inamatria de Reconstituio Imune
(SIR) e acompanhando reao de hipersensibilidade nevirapina, abacavir e raltegravir. Pacientes em uso de
ITRN podem apresentar esteatose heptica associada acidose ltica.
A apresentao da leso heptica vai desde elevao assintomtica das enzimas ALT e AST at quadro de
hepatite aguda.
O monitoramento de enzimas hepticas deve ser feito a cada 3 a 6 meses em pacientes em uso de
qualquer esquema ARV. Pacientes assintomticos com valores de transaminase 5 a 10 vezes acima do limite
139
de normalidade indicam suspenso da TARV ou seu acompanhamento mais frequente. Pacientes sintomticos
devem ter as drogas descontinuadas.
O uso do ATV pode se acompanhar de hiperbilirrubinemia indireta com dosagens normais de bilirrubina
direta, ALT e AST. Esta situao no tem sido associada a outras manifestaes e no conguram indicao para
suspender a droga.
Tabela 4: ARV que precisam de ajuste de dose em pacientes com disfuno renal ou heptica:
ARV Insucincia renal Insucincia heptica
ABC No ajustar Ajustar
ddI Ajustar No ajustar
3TC Ajustar No ajustar
d4T Ajustar Sem recomendao de dose
TDF Ajustar No ajustar
AZT Ajustar Ajustar
EFV No ajustar
Sem recomendao de dose. Usar com
cuidado
ETR No ajustar
No ajustar (sem recomendao para
insucincia grave)
NVP Sem recomendao de dose
No ajustar (na insucincia leve) e
Contraindicada na moderada ou grave.
ATV No em pacientes sem hemodilise
Usar com cuidado na insucincia leve ou
moderada. No usar na grave.
DRV
No ajustar em pacientes com
insucincia moderada
Sem dados. No usar na insucincia
grave.
FPV No ajustar Ajustar
IDV No ajustar Sem recomendao de dose
LPV/r No ajustar
Usar com cuidado. Sem recomendao
de dose
TPV No ajustar
No ajustar (na insucincia leve) e
Contraindicada na moderada ou grave.
ENF No ajustar No ajustar
RAL No ajustar
No ajustar (na insucincia leve ou
moderada) e sem recomendao de dose
para insucincia grave.
Clculo do clearence de creatinina
Homens: (140 - idade em anos) X (peso em kg) / 72 X (creatinina srica)
Mulheres: (140 - idade em anos) X (peso em kg) X 0,85 / 72 X (creatinina srica)
Crianas (Hogg): k X (altura em cm) / (creatinina srica)
Valores de k: < 1 ano = 0,45
Adolescentes masculinos = 0,7
Todas as outras idades = 0,55
Escore Child-Pugh
Componente Pontos
1 2 3
Encefalopatia Nenhuma Grau 1 ou 2 Grau 3 ou 4
Ascite Nenhuma Leve ou controlada com
diurtico
Moderada ou refratria a
diurtico
Bilirrubina srica mol/l (mg/
dl )
< 34 ( <2,0 ) 34-51 (2,0-3,0 ) > 51 (> 3,0 )
Albumina srica, g/l (g/dl) > 35 (> 3,5 ) 30-35 (3,0-3,5) < 30 (< 3,0)
Tempo de protrombina
(Segundos de prolongamento)
OU
INR
0-4
<1,7
4-6
1,7 2,3
>6
>2,3
O escore de Child-Pugh calculado somando os pontos dos cinco fatores, e varia de 5 a 15. A classe de
Child-Pugh A (escore de 5 a 6 ), B ( 7 a 9 ), ou C ( acima de 9 ).
9.8 Avaliao e Manejo da Toxicidade
O estadiamento da toxicidade, segundo a gravidade das principais alteraes clnicas e bioqumicas esta
denido na tabela 5, a seguir (5, D). Para vericar outros parmetros de toxidade consultar a tabela DAIDS
completa
Toxicidade de grau 2 (moderado): considerar reduo da dose dentro da margem teraputica, com
monitoramento mais frequente.
Toxicidade de grau 3 (grave): reduzir a dose dentro da margem teraputica, ou suspender a droga
at normalizao. Se o efeito adverso persiste ou recorrer aps o retorno de dose plena, considerar
interrupo por at 28 dias. Se persistirem os sinais de toxicidade, suspender a droga.
Toxicidade de grau 4 (grave e potencialmente fatal): considerar suspenso e troca do medicamento, bem
como medidas teraputicas especcas.
141
Tabela 5: Graus de toxicidade clnica e laboratorial mais comumente associados ao uso de
drogas antirretrovirais em crianas e adolescentes
PARMETRO LEVE MODERADO GRAVE
GRAVE E
POTENCIALMENTE FATAL
RECOMENDAES GERAIS PARA ESTIMATIVA DO GRAU DE GRAVIDADE
Caracterizao de
sintomas e
Recomendaes
gerais de manejo
Sintomas causam
interferncia mnima
ou ausente nas
atividades sociais ou
funcionais usuais (1):
nenhuma interveno
necessria, monitorar
Sintomas causam
interferncia maior que
mnima nas atividades
sociais ou funcionais
usuais: pode requerer
interveno mnima e
monitoramento
Sintomas impedem
a realizao das
atividades sociais
e funcionais:
requer cuidados
mdicos e possvel
hospitalizao
Sintomas impedem a realizao
das atividades bsicas de
autocuidado (2): requer
intervencao medica para prevencao
de danos permanentes ou morte
HEMATOLOGIA
Contagem absoluta
de neutrlos
(acima de 7 dias de
vida)
1.000 1.300/mm
3
750 999/mm
3
500 749/mm3 500 749/mm
3
Hemoglobina
(crianca >60 dias
de vida)
8,5 10,0 g/dl
1,32 1,55mmol/l
7,5 <8,5 g/dl
1,16 <1,32mmol/l
6,5 <7,5 g/dl
1,01 <1,16mmol/l
<6,5 g/dl
<1,01mmol/l
ou sintomas clinicos graves
atribudos a anemia (p.ex.,
insucincia cardaca), refratrios
a terapia
Plaquetas
100.000 <125.000/
mm
3
50.000 <100.000/
mm
3
25.000 <50.000/
mm
3
<25.000/mm
3
ou sangramentos
Contagem absoluta
de leuccitos
2.000 2.500/mm
3
1.500 1.999/mm
3
1.000 1.499/mm
3
< 1.000/mm
3
GASTROINTESTINAL
Laboratorial
ALT (TGP) 1,25 2,5 x LSN 2,6 5,0 x LSN 5,1 10,0 x LSN >10,0 x LSN
AST (TGO) 1,25 2,5 x LSN 2,6 5,0 x LSN 5,1 10,0 x LSN >10,0 x LSN
Fosfatase alcalina 1,25 2,5 x LSN 2,6 5,0 x LSN 5,1 10,0 x LSN >10,0 x LSN
Bilirrubina (>14
dias vida)
1,1 1,5 x LSN 1,6 2,5 x LSN 2,6 5,0 x LSN >5,0 x LSN
Lipase 1,1 1,5 x LSN 1,6 3,0 x LSN 3,1 5,0 x LSN >5,0 x LSN
Amilase
pancretica
1,1 1,5 x LSN 1,6 2,0 x LSN 2,1 5,0 x LSN >5,0 x LSN
Clnico
Diarreia
1 ano de idade
Episdios transitrios
ou intermitentes de
evacuaes lquidas
OU aumento 3
evacuaes /dia em
relao frequncia
basal
Episodios persistentes
de evacuaes lquidas
OU aumento de 46
evacuaes /dia em
relao frequncia
basal
Diarreia com sangue
OU aumento 7
evacuaes /dia em
relao frequncia
basal OU indicao
de hidratao
venosa
Desidratao+choque
hipovolmico
GRAVE E
<1 ano de idade
Evacuaes lquidas,
sem aumento da
frequncia basal
Evacuaes lquidas e
frequncia aumentada
OU desidratao leve
Evacuaes lquidas
com desidratao
moderada
Evacuaes lquidas com
desidratao grave e choque
hipovolmico
Disfagia/
odinofagia
Sintomtico, mas
capaz de ingerir dieta
habitual
Sintomas causam
mudana da dieta
usual, mas sem
interveno mdica
indicada
Sintomas causam
alteraes
importantes
da dieta, com
interveno mdica
indicada
Reduo potencialmente fatal da
ingesto oral.
Nusea
Nusea temporria
(<24 horas) ou
intermitente com
interferncia mnima
ou ausente na ingesta
oral
Nusea persistente
resultando em reduo
da ingesta oral por
2448 horas
Nausea persistente
resultando em
ingesta oral mnima
por >48 horas
OU indicao de
hidratao venosa
Nausea persistente com ingesta
oral minima resultando em
desidratao e indicao de
hidratao venosa vigorosa
Vmitos
Vmitos temporrios
ou intermitentes com
interferncia mnima
oral
Vmitos frequentes,
desidratao ausente
ou leve
Vmitos
persistentes
resultando em
hipotenso
ortosttica OU
indicao de
hidratao venosa
Risco de vida (p. ex., choque
hipovolmico)
ALRGICO/DERMATOLGICO
Reao alrgica
sistmica aguda
Urticria localizada
com durao <12
horas
Urticria localizada
com indicao de
tratamento OU
angioedema leve
Urticria
generalizada
OU angioedema
com indicao de
tratamento OU
broncoespasmo leve
Analaxia aguda OU
broncoespasmo grave ou edema
larngeo
Reao cutnea
exantema
Exantema macular
localizado
Exantema
maculopapular ou
morbiliforme difuso,
OU leses em alvo
Exantema
maculopapular ou
morbiliforme difuso
com vesculas ou
poucas bolhas
OU ulceraes
superciais de
mucosa, restritas a
um nico stio
Leses bolhosas extensas ou
generalizadas OU sindrome de
Stevens- Johnson OU ulceraes
de mucosa, acometendo dois ou
mais stios OU necrlise epidrmica
txica (NET)
NEUROLGICO
Alteraes de
personalidade,
comportamento ou
humor
Alterao causando
interferncia mnima
ou ausente nas
funcionais usuais (3)
Alterao causando
usuais (3)
Alterao impede
a realizao das
atividades sociais e
e requer cuidados
mdicos
Comportamento potencialmente
danoso para si mesmo e/ou outros
OU risco de vida
143
GRAVE E
<1 ano de idade
Evacuaes lquidas,
sem aumento da
frequncia basal
Evacuaes lquidas e
frequncia aumentada
OU desidratao leve
Evacuaes lquidas
com desidratao
moderada
Evacuaes lquidas com
desidratao grave e choque
hipovolmico
Disfagia/
odinofagia
Sintomtico, mas
capaz de ingerir dieta
habitual
Sintomas causam
mudana da dieta
usual, mas sem
interveno mdica
indicada
Sintomas causam
alteraes
importantes
da dieta, com
interveno mdica
indicada
Reduo potencialmente fatal da
ingesto oral.
Nusea
Nusea temporria
(<24 horas) ou
intermitente com
interferncia mnima
oral
Nusea persistente
resultando em reduo
da ingesta oral por
2448 horas
Nausea persistente
resultando em
ingesta oral mnima
por >48 horas
OU indicao de
hidratao venosa
Nausea persistente com ingesta
oral minima resultando em
desidratao e indicao de
hidratao venosa vigorosa
Vmitos
Vmitos temporrios
ou intermitentes com
interferncia mnima
oral
Vmitos frequentes,
desidratao ausente
ou leve
Vmitos
persistentes
resultando em
hipotenso
ortosttica OU
indicao de
hidratao venosa
Risco de vida (p. ex., choque
hipovolmico)
ALRGICO/DERMATOLGICO
Reao alrgica
sistmica aguda
Urticria localizada
com durao <12
horas
Urticria localizada
com indicao de
tratamento OU
angioedema leve
Urticria
generalizada
OU angioedema
com indicao de
tratamento OU
broncoespasmo leve
Analaxia aguda OU
broncoespasmo grave ou edema
larngeo
Reao cutnea
exantema
Exantema macular
localizado
Exantema
maculopapular ou
morbiliforme difuso,
OU leses em alvo
Exantema
maculopapular ou
morbiliforme difuso
com vesculas ou
poucas bolhas
OU ulceraes
superciais de
mucosa, restritas a
um nico stio
Leses bolhosas extensas ou
generalizadas OU sindrome de
Stevens- Johnson OU ulceraes
de mucosa, acometendo dois ou
mais stios OU necrlise epidrmica
txica (NET)
NEUROLGICO
Alteraes de
personalidade,
comportamento ou
humor
Alterao causando
interferncia mnima
ou ausente nas
Alterao causando
usuais (3)
Alterao impede
a realizao das
e requer cuidados
mdicos
Comportamento potencialmente
danoso para si mesmo e/ou outros
OU risco de vida
GRAVE E
Estado mental
alterado
Alterao causando
interferncia mnima
ou ausente nas
Letargia leve ou
sonolncia causando
minima nas atividades
usuais (3)
Confuso, decits
de memria,
letargia ou
sonolncia que
impedem a
realizao das
Delrio, obnubilao ou coma
Fraqueza
neuromuscular
(inclusive miopatia
e neuropatia)
Assintomtico
com diminuio de
forca ao exame OU
fraqueza muscular
mnima causando
interferncia mnima
ou ausente nas
Fraqueza muscular
causando interferncia
maior que mnima nas
Fraqueza muscular
que impede a
realizao das
Fraqueza muscular debilitante que
impede a realizacao das atividades
bsicas de autocuidado(2)
OU fraqueza de musculatura
respiratria que repercute na
ventilao
Alteraes
neurosensoriais
(inclusive
neuropatia
dolorosa)
Assintomtico com
alterao sensorial ao
exame OU parestesia
mnima causando
interferncia mnima
ou ausente nas
Alterao sensorial ou
parestesia causando
minima nas atividades
usuais (3)
Alterao sensorial
que impede a
realizao das
Alterao sensorial debilitante que
impede a realizao das atividades
bsicas de autocuidado (2)
OUTROS PARMETROS LABORATORIAIS
Glicose, soro,
valores elevados:
sem jejum
116 <161mg/dl
6,44 <8,89mmol/l
161 <251mg/dl
8,89 <13,89mmol/l
251 500mg/dl
13,89
27,75mmol/l
>500mg/dl
>27,75mmol/l
Glicose, soro,
valores elevados:
jejum
110 <126mg/dl
6,11 <6,95mmol/l
126 <251mg/dl
6,95 <13,89mmol/l
251 500mg/dl
13,89
27,75mmol/l
>500mg/dl
>27,75mmol/l
Glicose, soro, valor
baixo (maiores de
1 ms):
55 64 mg/dL 3.05
3.55 mmol/L
40 54 mg/dL 2.22
3.06 mmol/L
30 39 mg/dL 1.67
2.23 mmol/L
< 30 mg/dL < 1.67 mmol/L
Lactato
<2,0 x LSN sem
acidose
2,0 x LSN sem
acidose
Lactato aumentado
com pH <7,3
sem risco de
vida ou presena
de condies
relacionadas
Lactato aumentado com pH <7,3
com risco de vida (p. ex., sintomas
neurolgicos, coma) ou presenca
de condies relacionadas
Colesterol (jejum,
<18 anos de idade)
170 <200mg/dl
4,40 5,15mmol/l
200 300mg/dl
5,16 7,77mmol/l
>300mg/dl
>7,77mmol/l No aplicvel
LDL (jejum) >2 a
<18 anos de idade
110 129 mg/dL
2.85 3.34 mmol/L
130 189 mg/dL 3.35
4.90 mmol/L
190 mg/dL 4.91
mmol/L
No aplicvel
Triglicerdeos
(jejum)
No aplicvel
500 <751mg/dl
5,65 <8,49mmol/l
751 1.200mg/dl
8,49 13,56mmol/l
>1.200mg/dl
>13,56mmol/l
LSN: limite superior normal
Fonte: Adaptado da Divisao de Aids do Instituto Nacional de Alergia e Doencas Infecciosas: Quadro de classicacao da severidade dos
eventos adversos em adultos e criancas, Bethesda, Maryland, EUA; agosto de 2009.
1. Os valores so dados para crianas em geral, exceto quando os grupos etrios so especicamente indicados.
2. Atividades apropriadas para a respectiva idade e cultura (p. ex., alimentar-se com os utensilios culturalmente utilizados, caminhar ou
usar as mos).
3. Atividades sociais e funcionais usuais em criancas pequenas referem-se quelas que so apropriadas para a respectiva idade e cultura
(p. ex. interao social, atividades ldicas, tarefas de aprendizagem).
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148
149
Captulo 10
Adolescentes vivendo com HIV e Aids
10.1 Introduo
O acesso terapia antirretroviral (TARV) transformou a histria natural da infeco pelo HIV. A aids passou
de uma doena letal a uma condio crnica passvel de controle, o que possibilita maior perspectiva de um
futuro com qualidade de vida.
Entretanto, a epidemia de aids entre adolescentes e jovens, ao longo dos ltimos 30 anos, mantm-se como
um desao para os prossionais de sade, tanto no campo da preveno de novos casos, como no campo
do tratamento, especialmente em funo da tendncia ao aumento da prevalncia da infeco pelo HIV na
populao jovem.
A necessidade de um olhar apropriado dos prossionais de sade visando ateno integral para esse
grupo etrio deve considerar as caractersticas e necessidades subjetivas, socioculturais e demogrcas
especcas, conrmando que, o cuidado ultrapassa indicao adequada de regimes teraputicos e acesso a
exames laboratoriais. Estes aspectos sero abordados neste captulo e so apresentados nas Recomendaes
para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids, publicadas em 2013 pelo Ministrio da
Sade.
10.2 Adolescncia
No existe uma padronizao universal da faixa etria que compreende a adolescncia. Para o Estatuto da
Criana e do Adolescente a adolescncia vai dos 12 aos 18 anos. O Ministrio da Sade segue a Organizao
Mundial da Sade (OMS) que demarca o perodo entre 10 e 19 anos, 11 meses e 29 dias de idade como
adolescncia, e o situado entre 15 e 24 anos como juventude. Restringir a adolescncia como uma faixa etria,
embora no permita uma compreenso mais abrangente do processo, torna possvel delimitar um grupo
populacional para a elaborao de polticas de sade.
A puberdade, componente biolgico da adolescncia, universal, e pode se caracterizar por um conjunto de
sinais especcos denominados de Sndrome da Adolescncia Normal e descritos por Aberastury, como: busca
de si mesmo e de sua identidade, tendncia grupal, necessidade de intelectualizar e fantasiar, crises religiosas,
deslocao temporal, evoluo da sexualidade, atitude social reivindicatria, contradies sucessivas em todas
as manifestaes da conduta, separao progressiva dos pais e constantes utuaes de humor.
10.3 Desenvolvimento Puberal
10.3.1 Crescimento pnderoestatural
O adolescente cresce em mdia 8 a 10 cm/ano durante o estiro, sendo que o ganho estatural, em torno
de 30 cm, e responsvel por cerca de 20 % da estatura nal. O peso tambm sofre um grande acrscimo na
puberdade, quando o adolescente ganha cerca de 50% do peso do adulto.
10.3.2 Maturao sexual
A sequncia das transformaes corporais que constituem a maturao sexual abrange o desenvolvimento das
gnadas, dos rgos da reproduo e dos caracteres sexuais secundrios. Denomina-se: telarca o aparecimento
do broto mamrio, ginecomastia ao aumento da glndula mamria em meninos, pubarca o aparecimento dos
plos pubianos, menarca a primeira menstruao, semenarca primeira ejaculao e sexarca a primeira relao
sexual. A avaliao do desenvolvimento puberal deve ser feito atravs da Classicao de Tanner de estgios
da puberdade. (Anexo II)
Nas meninas o estiro inicia-se geralmente, no estgio 2 de desenvolvimento mamrio, atinge a velocidade
mxima em M3 e a menarca geralmente ocorre entre M3 e M4, quando o crescimento j est desacelerando.
Nos meninos o estiro inicia-se geralmente em G3 e atinge o pico de velocidade mxima em G4, desacelerando
em G5.
10.4 Ser adolescente vivendo com HIV/aids
Algumas diferenas precisam ser consideradas em relao aos adolescentes vivendo com o HIV/aids, no que
diz respeito forma e idade em que ocorreu a transmisso, em funo das possveis consequncias para suas
151
condies clinicas, imunolgicas, psicossociais, culturais e histrico de tratamento.
Os adolescentes que se infectaram por transmisso vertical do HIV podem ter diagnstico na infncia ou na
adolescncia. Constituem um grupo que apresenta variaes no comprometimento imunolgico e na exposio
aos ARV. Usualmente, encontram-se nos estgios iniciais da puberdade, podendo ocorrer retardo puberal e
alteraes de desenvolvimento neurocognitivo, o que acarreta importantes repercusses no desenvolvimento
somtico e emocional. Os que tiveram diagnstico durante a infncia caracterizam-se por apresentar vnculos
slidos com o servio de sade e cuidadores, uma vez que, geralmente, esto em tratamento h muitos anos.
As principais diculdades encontradas no cuidado a esse grupo so: revelao do diagnstico, orfandade,
desestruturao familiar e inicio da atividade sexual. Parte desse grupo atinge a adolescncia exposto a mltiplos
regimes ARV, apresentando vrios efeitos adversos, com reduzidas opes teraputicas, necessitando acesso a
novas drogas.
Os adolescentes que adquiriram o HIV por transmisso horizontal so mais velhos, usualmente esto nos
estgios nais da puberdade e foram recentemente infectados, com pouca ou nenhuma exposio a ARV;
costumam apresentar vnculos frgeis com o servio de sade e cuidadores. Os indivduos desse grupo,
frequentemente, apresentam agravos sociais diversos, diculdade em buscar os servios de sade, problemas
escolares e de insero prossional.
Muitos deles so identicados a partir de exames anti-HIV realizados no pr-natal, agravando a situao da
maternidade/ paternidade na adolescncia. Grupos marginalizados, como a populao de rua, os prossionais
do sexo e os usurios de drogas tem ainda maiores diculdades de acesso aos servios e frequentemente
chegam aos mesmos em estados mais avanados da infeco.
Existe ainda um grupo de adolescentes cuja origem da infeco no clara, o que pode sinalizar diculdade
especial na abordagem e acompanhamento desses jovens e de seus familiares.
Para oferecer uma assistncia qualicada ao adolescente vivendo com HIV/aids importante
considerar que:
Pode haver atraso no desenvolvimento ponderoestatural e na maturao sexual;
A fantasia de invulnerabilidade, prpria do adolescente, pode dicultar a assimilao
do viver com HIV/aids como: seguir um esquema teraputico, comparecer ao servio
de sade, realizar exames laboratoriais, principalmente se ainda no houver sintomas
marcantes de doena. Tudo isto, vai de encontro sua maneira mgica de se relacionar
com o tempo e com a ideia de indestrutibilidade e cura;
A atitude contestadora e transgressora e a busca de independncia podem dicultar ou
mesmo impedir uma boa adeso ao tratamento. Depender de mdicos, medicamentos,
controles rigorosos de sade esto na contramo de todo o esforo para a conquista
da independncia e da autonomia; e esta sempre deve ser proporcionada conforme
as capacidades do adolescente;
A necessidade de independncia em relao aos pais ou responsveis pode ser
dicultada devido a sua situao de sade e necessidade de cuidados;
O desconhecimento do diagnstico ou o acordo tcito entre adolescentes e pais
de no falar sobre a questo pode prolongar ainda mais a dependncia, adiando a
autonomia e o autocuidado;
A identicao com o grupo de pares, to importante nesse perodo de vida, pode ser
prejudicada se o adolescente sente-se ou visto como diferente;
O uso de drogas lcitas e ilcitas, inclusive anabolizantes, que podem comprometer
sade do adolescente;
O interesse ou incio de vida sexual requer orientao adequada quanto prtica de
sexo seguro;
A autoestima pode estar fragilizada pela doena, pela imagem corporal, ou pelos
efeitos adversos dos antirretrovirais.
Dessa forma, importante que os prossionais de sade estejam atentos e atuem auxiliando os adolescentes
a compreenderem e aceitarem seu diagnstico e o tratamento. O adolescente, de acordo com sua faixa etria e
entendimento, deve ser esclarecido e informado atravs de linguagem acessvel e apropriada, sobre a infeco
pelo HIV, objetivos do tratamento, e de como levar uma vida saudvel.
Para proporcionar a adeso e o no comprometimento da rotina escolar e social do adolescente, o esquema
antirretroviral, na medida do possvel, deve ser o mais simples e com menor quantidade vezes de ingesto dos
medicamentos ao dia.
A compreenso do que se passa com o adolescente e o acolhimento das suas diculdades so extremamente
importantes para uma ateno integral sua sade. Para tanto, preciso observar se sentimento de solido,
o preconceito, a discriminao e o sofrimento moral no esto interferindo na adeso ao tratamento, no bem-
estar emocional e na qualidade de vida do adolescente.
10.5 Avaliao Clnica do Adolescente Vivendo com HIV/Aids
No acompanhamento clnico de adolescentes, necessrio considerar as diversidades entre o grupo de
aquisio vertical e o de aquisio horizontal do HIV. A consulta pode ocorrer com a presena de acompanhantes/
cuidadores. Porm, importante que seja propiciado momento exclusivo com o adolescente que permita a
abordagem de assuntos pessoais como condies sociais, uso de drogas, vida sexual entre outros.
Uma vez que a infeco pelo HIV/aids pode acometer qualquer rgo, o exame fsico deve ser minucioso,
com reviso de todos os sistemas e deve incluir:
Avaliao de estado nutricional;
Exame de pele e anexos, buscando dermatite seborrica, molusco contagioso,
verrugas, piodermites, leses herpticas ativas ou cicatriciais, psorase e leses ppulo-
pruriginosas;
Exame de cadeias ganglionares, caracterizando volume, nmero, sensibilidade e
mobilidade, considerando a possibilidade de tuberculose ganglionar e neoplasias;
153
Exame de cavidade oral e orofaringe, avaliando as condies das gengivas e leses
sugestivas de candidose e leucoplasia pilosa;
Exame de genitlia e regio perianal, com ateno para leses ulceradas, vegetaes,
vesculas e presena de secrees;
Exame de sistema nervoso, incluindo sinais de neuropatia perifrica, de irritao
menngea e de leses expansivas do SNC;
Exame de fundo de olho, especialmente em pacientes com contagens de LT-CD4+
inferiores a 100 cl./mm3, pelo maior risco de retinite por citomegalovrus.
Os adolescentes devem ser reavaliados a cada dois ou trs meses, dependendo de suas condies clnicas e
rotina dos servios. A cada consulta, as condies de vida devem ser reavaliadas, pois nessa fase podem mudar
rapidamente. Sugerimos a utilizao de cha padronizada para a entrevista de admisso no programa e outra
para as consultas de seguimento (quadros 1 e 2).
Quadro 1: Avaliao clnica e laboratorial inicial de adolescentes vivendo com HIV
Identicao e dados sociais:
Nome
Data de nasc.: Idade: Sexo: Procedncia:
Endereo:
Prosso, escolaridade, horrio do colgio ou do trabalho, atividades extra-classe
Pessoas com quem reside, quem a pessoa mais prxima ao adolescente, o responsvel legal, endereo e telefone para contato
(perguntar se permite contact-lo por telefone; freqentemente adolescentes perdem consultas agendadas, mas costumam
responder bem a um telefonema por parte da equipe).
Possveis fontes de suporte social, pessoas que sabem do diagnstico
Histria de violncia (fsica, emocional ou sexual)
Situao legal (se dependente dos pais ou emancipado)
Problemas com a lei
Dados referentes infeco pelo HIV e outros problemas de sade:
Razo para fazer o anti-HIV (se pertinente)
Forma de aquisio do HIV
Idade ao diagnstico, classicao CDC (anexo III) na poca do diagnstico (se disponvel)
Histrico de infeces oportunistas, uso de prolaxias primrias e secundrias
Histria do uso prvio de antirretrovirais
Classicao CDC atual (anexo III)
Sintomas presentes no momento da primeira consulta
Tabela com resultados de exames de avaliao de imunidade (LT-CD4+/CD8) e carga viral
Histria de internaes, doenas comuns da infncia, alergias, problemas psiquitricos (inclusive tentativas ou
pensamentos em suicdio), contato ou histria de tuberculose, vacinas (trazer carto da infncia, se no tiver encaminhar
para vacinas dT, trplice viral e hepatite B, dependendo da sorologia ver captulo 3)
Os pacientes provenientes de servios de aids peditrica devem ser encaminhados com resumo de seu
acompanhamento.
Histria de maturao e desenvolvimento sexual
Data da pubarca, semenarca e menarca, periodicidade dos ciclos menstruais, data da ltima menstruao
Idade do incio da vida sexual, padro de relacionamentos sexuais, nmero e gnero de parceiros, se o(s) parceiro(s)
conhecem seu status para HIV, uso de anticoncepcionais, uso e frequncia de preservativos, conhecimento sobre prticas
de sexo seguro, e formas de transmisso do HIV, histria gestacional, nmero de lhos, estado sorolgico dos lhos em
relao ao HIV, DST e abuso sexual.
Histria de uso de substncias psicoativas
Uso e abuso de lcool, tabaco, maconha, ecstasy, cocana, crack, opiceos, esterides anabolizantes ou outras drogas
inalantes ou injetveis. Especicar o tipo de droga, avaliar existncia de dependncia perguntando se tm ocorrido
problemas relacionados ao uso da droga (escola, trabalho, famlia ou Lei), a via de uso, a quantidade, frequncia e
histria de tratamento.
Histria familiar
Heredopatias, uso de drogas, infeco pelo HIV entre familiares
Histria alimentar
Avaliao nutricional
Exame fsico
Exame fsico completo
Clculo do ndice de Massa Corporal (IMC) e superfcie corporal
Estadiamento de Tanner
Exames laboratoriais
Teste anti-HIV com conrmatrio
Hemograma completo
Contagem de LT-CD4+ e CD8
Quanticao de carga viral plasmtica
Dosagem de uria, creatinina, ALT, AST, fosfatase alcalina, protena total e fraes, glicemia, amilase, lipase, colesterol,
triglicerdeos
Sorologia para slis, hepatites A, B e C, HTLV, Toxoplasmose, CMV
Parasitolgico de fezes
Exame de urina
Radiograa de trax
155
Teste tuberculnico (PT)
Para adolescentes com vida sexual ativa: exame Papanicolau, colposcopia, pesquisa para clamdia, gonorria e
tricomonas
Quadro 2: Acompanhamento Clnico e Laboratorial de Adolescentes vivendo com HIV/aids
A cada 3 ou 4 meses
Histria clnica: atualizao das condies sociais, histria sexual, sade mental e histria alimentar, intercorrncias clnicas,
vericao de adeso aos ARV e medicamentos prolticos.
Exame clnico: peso, altura, IMC, estadiamento de Tanner, pesquisa de sinais de lipodistroa
Exames laboratoriais: Hemograma completo, contagem de LT-CD4+ e CD8, quanticao de carga viral plasmtica, dosagem de
uria, creatinina, ALT, AST, glicemia, amilase e lipase (se em uso de ddI), colesterol e triglicerdeos (se em uso de antirretrovirais)
Avaliaes adicionais conforme indicao clnica:
Estudo de hemoglobina
Exame de urina e urinocultura
Teste de gravidez, quando indicado
Sorologia para Epstein-Barr, rubola, varicela e herpes
Genotipagem do HIV
10.6 A transio da pediatria para a clnica de adultos
A transio de adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids das clinicas peditricas para as de adultos deve
ser entendida como um processo intencional e planejado pelas equipes dos servios peditricos e de adultos,
adolescentes e familiares /cuidadores.
Seu objetivo promover um atendimento sade ininterrupto, coordenado e adaptado do ponto de vista do
desenvolvimento psicolgico e comportamental, antes da transferncia para o atendimento de adultos.
Uma transio mal planejada pode associar-se ao aumento do risco de no aderncia ao tratamento e
seguimento nos servios de sade. Esse fato pode trazer consequncias desastrosas, tais como, aumento das
intercorrncias clnicas, progresso da doena e consequente aumento da mortalidade, assim como repercusses
sociais e educacionais.
Por isso, o momento da transio deve ser planejado de maneira individualizada, levando em considerao as
particularidades de cada adolescente e sua famlia estendida, no determinado apenas pela idade cronolgica.
Depende de fatores como a prontido ou preparo dos adolescentes, da dinmica familiar, e pode ser mais
complexo naqueles com condies de sade menos favorveis.
Alguns aspectos devem ser avaliados para uma transio adequada, destacando-se a capacidade de o
jovem assumir a responsabilidade sobre seu prprio tratamento, o envolvimento prvio no manejo de sua
doena, demonstrao de responsabilidade e independncia. importante avaliar e discutir com o jovem se ele
est vivenciando sua sexualidade de maneira segura, se tem planos de estudo e trabalho futuros, e se tem apoio
nanceiro familiar.
Outros aspectos tambm precisam ser considerados na avaliao do adolescente:
Se ele consegue identicar sinais ou sintomas e descrev-los equipe de sade;
Se sabe quando procurar o servio mdico de rotina ou emergencial;
Se capaz de marcar suas prprias consultas e reagend-las quando necessrio;
Se comparece sozinho s consultas no horrio marcado;
Se solicita prescries corretamente e antes do trmino dos medicamentos;
Se compreende o signicado de seus exames para acompanhamento;
Se compreende a importncia de uma boa adeso em todas as suas dimenses;
Como deve ser feita a transio?
No h modelo nico para o estabelecimento de um programa de transio, alis, esse tema tem sido
bastante discutido por diversas especialidades que cuidam de doenas crnicas. Respeitando-se as caractersticas
de cada servio, tal programa deve ser estruturado segundo algumas recomendaes bsicas:
Os servios devem ter exibilidade e foco voltado para as necessidades dos jovens;
As equipes envolvidas devem discutir polticas especcas para a transio, com
avaliaes sistemticas sobre as condutas e exibilidade para mudanas;
Os jovens no devem mudar de servio a menos que tenham condies de frequentarem
o servio de adultos e tenham passado da fase de crescimento e puberdade;
Um prossional da equipe peditrica e da equipe que atende adultos deve ser
responsvel pelo manejo da transio;
necessria boa comunicao e integrao entre os servios;
aconselhvel que o adolescente estabelea contato com a equipe de sade que vai
receb-lo com antecedncia;
recomendvel ao servio peditrico manter uma cha de avaliao da prontido para
a transio de cada adolescente, levando em considerao aspectos como: vivncia
da sexualidade, situao escolar, situao empregatcia, capacidade de autocuidado,
adeso ao tratamento e acompanhamento, suporte familiar, incluso em redes de
apoio social, como a Rede Nacional de Jovens Vivendo com HIV/Aids. Essa cha deve
ser encaminhada ao servio de adultos, assim como o resumo dos dados clnicos e
laboratoriais desde o incio do seguimento;
importante ressaltar que o planejamento da transio deve ser visto como um
componente essencial para a qualidade dos servios de sade na adolescncia.
157
As diculdades da transio so compartilhadas pelos adolescentes, seus pais ou cuidadores, assim como
por membros das equipes peditricas. Dessa forma, a equipe de sade tem um papel de suporte extremamente
importante para os jovens e suas famlias, oferecendo meios para que essa transio ocorra de forma gradativa
e consciente.
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Feb 21. [Epub ahead of print
158
159
Captulo 11
Coinfeco Tuberculose-HIV em crianas e adolescentes
11.1 Introduo
A Tuberculose (TB) continua a ser uma das doenas mais frequentes no mundo e uma das principais causas
de mortalidade. um dos problemas de sade prioritrio no mundo e o Brasil, juntamente com outros 21 pases,
so responsveis por 80% dos casos mundiais da doena. A taxa de incidncia no Brasil vem se reduzindo
gradativamente nos ltimos 20 anos, com queda de cerca de 30% na incidncia e mortalidade quando
comparados a dcada de 90, no entanto, a TB continua a ser uma das principais endemias brasileiras. Os dados
de 2011 revelam a ocorrncia de 70.000 novos casos por ano e de 4.600 bitos anuais. A doena persiste como
a 4 causa de morte por doenas infecciosas e a 1 causa de morte como causa denida dos pacientes com aids.
A infeco pelo HIV aumenta a susceptibilidade infeco pela M. tuberculosis, o risco de rpida
progresso para TB doena e tambm a reativao da tuberculose-latente em crianas maiores e adolescentes.
Os nveis de coinfeco TB-HIV so elevados em crianas que vivem em pases de baixa renda onde a prevalncia
de infeco pelo HIV entre crianas com tuberculose varia entre 10 e 50% e estudos brasileiros vericaram
prevalncia de 6% e 7%.
11.2 Transmisso e patogenia
A doena transmitida por via area, por meio de aerossis ou ncleos secos de partculas contendo a M.
tuberculosis que so expelidos durante fala, tosse, espirro ou canto de pessoas com TB pulmonar ou larngea.
O contato domiciliar a principal fonte de infeco da criana e pode ser identicada em at 90%, quando
pesquisada ativamente. As fontes de infeco para as crianas, em um estudo, foram mes (25%), pais (15% a
25%), tios e tias (24% a 30%), avs ou outros parentes (7% a 20%).
A tuberculose na infncia pode ser distinguida em 3 estgios: exposio, infeco e doena. O risco de
desenvolvimento da doena idade-dependente. Estima-se que, sem tratamento, cerca de 30% a 40% das
crianas menores de um ano de idade; 5% a 20% das crianas entre 1 e 5 anos e 10% a 20% dos jovens
com 10 a 15 anos progridem para doena pulmonar ativa nos primeiros dois anos aps a infeco primria.
Os quadros de doena mais grave como meningite e tuberculose miliar so mais freqentes (2% a 20%) nas
crianas menores de dois anos de idade.
Condies clnicas que determinam alterao da resposta imune celular como em crianas com infeco
pelo HIV, sob tratamento quimioterpico, corticoterapia ou outras drogas ou imunobiolgicos que causam
imunossupresso tambm esto relacionadas com risco aumentado de doena ativa e de maior gravidade.
11.3 Manifestaes clnicas da Tuberculose Pulmonar
Os sintomas clnicos so relativamente pobres, existindo um contraste com os achados radiolgicos que, s
vezes so bastante pronunciados. Cerca de metade das crianas com alteraes radiolgicas considerveis so
assintomticas ou ento oligossintomticas. Quando existem queixas, as mais comuns so a tosse seca, febre
baixa, irritabilidade, falta de apetite, perda ou reduo do ganho pondero-estatural e ocasionalmente sudorese
vespertina. As crianas menores podem ter sintomas mais exuberantes, incluindo tosse mais intensa, febre mais
elevada, chiado no peito, anorexia e emagrecimento. O exame torcico quase sempre inocente. O principal
quesito para o diagnstico da tuberculose na criana reside em pensar em tuberculose em primeiro lugar.
Para alcanar o diagnstico recomenda-se seguir um roteiro organizado visando investigao de casos
com suspeita de TB tomando como base os seguintes elementos:
Histria clnica cuidadosa, incluindo histria de contato e sintomas sugestivos de TB;
Exame clnico, inclusive avaliao do crescimento e desenvolvimento;
Prova tuberculnica;
Radiograa de trax
Conrmao bacteriolgica, sempre que possivel;
Outros exames quando disponveis.
O Ministrio da Sade do Brasil preconiza o quadro de pontuao (Quadro 1) para a abordagem
diagnstica inicial nos casos de suspeita clnica de TB. Tomando-se por base os estudos que permitiram a
validao do sistema de pontuao do Ministrio da Sade possvel adotar o ponto de corte de 30 pontos, a
critrio mdico, para se iniciar o tratamento do paciente.
161
Quadro 1 . Escore clnico-epidemiolgico para o diagnstico de crianas menores de 10 anos e
adolescentes com baciloscopia negativa, infectados ou no por HIV
Quadro clnico radiolgico Contato com adulto
com TB
Teste tuberculnico Estado nutricional
Febre ou sintomas
como tosse, adinamia,
expectorao,
emagrecimento e
sudorese > 2 semanas
(15 pontos)
Adenomegalia ou
padro miliar e/ou
Condensao ou
inltrado com ou sem
escavao, inalterado
por > 2 semanas, e/
ou Condensao ou
inltrado com ou sem
escavao, inalterado
por > 2 semanas
evoluindo com piora
ou sem melhora com
antibiticos comuns.
(15 pontos)
Prximo, nos ltimos
dois anos
(10 pontos)
> 10 mm em vacinados
com BCG h menos de
dois anos
Ou
> 5 mm em vacinados
h mais de dois anos ou
no vacinados
(15 pontos)
Desnutrio grave
(5 pontos)
Assintomtico ou com
sintomas < 2 semanas
(0 ponto)
Condensao ou
inltrado de qualquer
tipo < 2 semanas
(5 pontos)
Eutroa ou desnutrio
no grave
(0 ponto)
Infeco respiratria
com melhora aps uso
de antibiticos para
germes comuns ou sem
antibiticos
(subtrair 10 pontos)
Radiograa normal
(subtrair 5 pontos)
Ocasional ou
negativo
(0 ponto)
< 5mm
(0 ponto)
Interpretao da pontuao:
- maior ou igual a 40 pontos: diagnstico muito provvel
- 30 a 39 pontos: diagnstico possvel
- igual ou inferior a 30 pontos: diagnstico pouco provvel
11.4 Diagnstico
O estabelecimento denitivo do diagnstico em Pediatria difcil, na maioria das crianas a tuberculose
paucibacilar. Os principais exames complementares empregados na prtica so:
11.4.1 Prova tuberculnica
Desde 1939 a prova tuberculnica tem sido utilizada para o teste de infeco latente pelo bacilo de Kock
(BK), Charles Mantoux introduziu e desenvolveu um mtodo intracutneo denominado de intradermo-reao
de Mantoux empregando 2UT de PPD RT23 com leitura em 72 horas (48-96h), cuja aferio realizada pelo
maior dimetro transversal da endurao da leso e no pelo eritema. A positividade do teste indica infeco
pelo complexo M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti,
M. pinnipedi e M. caprae) e aparece 2 a 12 semanas aps o contato.
A prova tuberculnica pode ser indicativa de infeco por M. tuberculosis, mesmo nas crianas vacinadas
com BCG. Nas crianas infectadas pelo HIV considera-se endurao 5mm como indicativa de infeco por M.
tuberculosis.

11.4.2 Radiograa de trax
O quadro mais sugestivo o complexo bipolar (foco de condensao pulmonar e aumento ganglionar
hilar). As adenopatias hilares e/ou paratraqueais so importantes achados de suspeio e podem ser responsveis
por atelectasias ou hiperinsuao localizadas. Outros achados so: pneumonia e derrame pleural. Nas formas
de disseminao hematognica, encontra-se a imagem caracterstica denominada miliar (inltrado intersticial
reticular ou micronodular). Deve-se valorizar, tambm, a dissociao clnico-radiolgica, quando se observa
extenso comprometimento pulmonar sem a devida repercusso clnica. A tomograa computadorizada permite
melhor identicao de adenomegalias pouco evidenciadas radiograa simples de trax, TB endobrnquica,
pericardite e cavitaes iniciais ou bronquiectasias.
11.4.3 Diagnstico Microbiolgico
Apesar da baixa positividade da baciloscopia do escarro em crianas com provvel tuberculose, bem
como a cultura, devem ser solicitados sempre que possvel. A pesquisa do bacilo da tuberculose feita no
lavado gstrico, secreo respiratria, escarro, urina, espcimes obtidos pela broncoscopia, lquido pleural e
puno liqurica, sangue, medula ssea, material de bipsia. O lavado gstrico, mtodo mais utilizado para a
pesquisa em Pediatria, deve ser feita por trs manhs consecutivas. A pesquisa do lavado broncoalveolar (LBA)
em crianas no parece oferecer melhores resultados do que os do suco gstrico, com a desvantagem do LBA
ser um procedimento invasivo.
A cultura feita tradicionalmente no meio slidos, o Lowenstein-Jensen e o Ogawa-Kudoh (6 a 8
semanas de incubao) ou pode-se utilizar meio lquido (Middlebrook 7H12) com a adio de cido palmtico
marcado com carbono 14 radioativo, o crescimento do bacilo liberar CO2 que ser detectado atravs da
cmera de leitura radiomtrica (BACTEC). As suas vantagens so rapidez do diagnstico (5 a 10 dias) e maior
sensibilidade, mas um mtodo caro.
163
11.4.4 Outros mtodos complementares de diagnstico
Mtodos como PCR (reao em cadeia da polimerase) para sequncias do M. tuberculosis tambm so
disponveis para diagnstico, mas os dados de estudos em crianas ainda so escassos. Mais recentemente foi
lanado comercialmente um PCR real time denominado Teste Molecular Rpido para tuberculose (Xpert MTB/
RIF) o qual detecta sequncias especcas do DNA do Mycobacterium tuberculosis e simultaneamente a
resistncia rifampicina. Ambos tm boa sensibilidade e especicidade, porm de custo ainda elevado.
Outra tcnica como o ensaio imunoenzimtico (ELISA), utilizando antgenos recombinantes especcos
para o M. tuberculosis, ainda apresenta baixa sensibilidade para o diagnstico da infeco latente da
tuberculose.
Uma nova gerao de testes rpidos denominados IGRAs (interferon releases assays), mede a produo
de interferon-gama (INF ) produzida pela resposta de clulas T aos antgenos especcos do M. tuberculosis,
como o ESAT-6 e o CFP 10. Eles so transcritos de regies especcas do genoma da bactria, na qual h
ausncia dos antgenos das cepas de BCG e de outras micobactrias. Existem dois kits comerciais, recentemente
aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration): o Quantiferon TB GOLD e sua varivel, e o Elispot TB. As
suas principais vantagens seriam a obteno do diagnstico da infeco latente da tuberculose, no mximo, em
24 horas, com uma nica coleta de sangue, no interferncia do tempo de aplicao da vacina BCG e melhor
sensibilidade que a prova tuberculnica. A sensibilidade mdia do Quantiferon situa-se ao redor de 70% e do
Elispot, de 90%, com especicidades de 96% e 93%, respectivamente no diagnstico de TB doena em adultos.
Esses testes parecem promissores e os estudos para vericar o seu papel no diagnstico de TB na criana esto
em curso.
A dosagem de atividade da enzima adenosina deaminase (ADA), que sintetizada pelos linfcitos T
e moncitos ativados e se encontra elevada em tuberculose de pleura (>40 U/L), pericrdica, peritoneal e de
sistema nervoso central (>9 U/L), pode ser til em um caso suspeito de TB extrapulmonar (pleural, peritoneal e
menngea) e, apesar de no ser mtodo especco, apresenta boa sensibilidade.
11.5 Manifestaes clnicas e diagnstico da Tuberculose
extrapulmonar
As manifestaes extrapulmonares da TB na criana ocorrem em cerca de 25% do total de casos. Algumas
localizaes so mais frequentes, como gnglios perifricos (67%), envolvimento do sistema nervoso central
(13%), pleura (6%), miliar (5%) e ossos (4%). A TB do aparelho digestivo (peritoneal e intestinal), pericardite,
gnito-urinria e cutnea so mais raras. Em geral a positividade bacteriolgica da TB extrapulmonar ainda
mais baixa do que na forma pulmonar. Crianas infectadas pelo HIV tm risco maior tanto de apresentaes
pulmonares atpicas quanto de manifestaes extrapulmonares, as quais acometem 60% desse grupo.
No Quadro 2 est a descrio de alguns aspectos que podem auxiliar no diagnstico da TB extrapulmonar.
Quadro 2. Tuberculose Extrapulmonar na Criana. Aspectos clnicos e diagnsticos.
Forma Manifestaes clnicas Imagenologia/ Rx Diagnstico *
Meningoencefalite Vmitos, irritabilidade, febre,
inapetncia, fontanela
abaulada, convulses, rigidez
de nuca, envolvimento dos
nervos cranianos, sinais de
localizao, coma.
Radiologia pulmonar alterada
em 50 a 70% dos casos:
padro miliar ou outro. TAC de
crnio: dilatao ventricular,
realce na base, reas de
infarto, tuberculomas
Lquor: pleocitose moderada
(at 500 clulas/ mm3),
predomnio de mononucleares,
protenas aumentadas, glicose
reduzida. Solicitar baciloscopia
e cultura. ADA > 9 U/L.
Ganglionar Adenomegalia cervical
unilateral volumosa, com ou
sem stulizao escrfula
O ultrassom pode demonstrar
a presena de gnglios com
contedo caseoso
A bipsia ou estudo AP dos
gnglios revela: granulomas
com necrose caseosa,
baciloscopia positiva.
Pleural Tosse, dor pleural, diculdade
respiratria, decbito antlgico
Derrame pleural, unilateral Lquido pleural de aspecto
amarelo citrino, predomnio
linfocitrio, protenas
aumentadas. ADA > 40 U/L.
Forma Manifestaes clnicas Imagenologia/ Rx Diagnstico *
steo-articular Choro persistente, diculdade
para deambular, presena de
giba, tumorao na coluna.
Artralgia ou artrite, impotncia
funcional.
Na radiograa de coluna:
destruio de vrtebras (Mal
de Pott). A RNM de coluna
revela alm da destruio de
vrtebras tambm abcessos
paravertebrais.
Em geral os dados clnicos e
de imagem so sucientes
para o diagnstico. Se realizar
a bipsia dos abcessos
paravertebrais - solicitar
baciloscopia e cultura.
Notas: * Solicitar nas amostras a realizao de baciloscopia e cultura e sempre que disponvel a reao de polimerase em cadeia (PCR)
para TB e/ou mtodos imunoenzimticos.
Abreviaturas: AP- anatomopatolgico; TAC- tomograa axial computadorizada; RNM- ressonncia nuclear magntica; ADA- dosagem de
adenosina deaminase
11.6 Tratamento de TB em crianas e adolescentes infectados pelo HIV
Os princpios gerais que norteiam o tratamento so os mesmos para crianas infectadas ou no infectadas
pelo HIV. No entanto, o manejo do tratamento nas pessoas coinfectadas TB-HIV mais complexo devido a
interaes de drogas, particularmente entre a rifampicina e os inibidores no nucleosdicos da transcriptase
reversa (ITRNN) e os inibidores da protease (IP). Essas drogas tm vias metablicas similares e a coadministrao
pode resultar em nveis subteraputicos dos antirretrovirais.
Se o paciente j estiver recebendo TARV, a mesma no deve ser interrompida, mas sero necessrios
ajustes de doses quando o esquema de tuberculose incluir a rifampicina. Desde outubro de 2012, o Ministrio
da Sade recomenda a rifabutina quando for necessrio associar ou manter inibidor de protease associado
ao ritonavir (IP/r) no esquema antirretroviral, em adolescentes com mais de 10 anos de idade e adultos. Ainda,
a escolha do esquema de TARV para crianas coinfectadas torna-se difcil devido escassez de formulaes
peditricas de ARV, ausncia de doses denidas, especialmente para as crianas menores de 3 anos de idade.
165
A Organizao Mundial de Sade publicou em 2010 novas recomendaes de tratamento para crianas
infectadas pelo HIV e dedica um item para o manejo da tuberculose nesse grupo etrio.

Dois princpios devem ser destacados:
Crianas com diagnstico recente e/ou simultneo de TB e HIV:
Qualquer criana com diagnstico de TB-doena deve iniciar o tratamento de TB imediatamente
e iniciar a TARV logo aps, entre 2 e 8 semanas do incio do tratamento de TB, independente da
contagem de LT-CD4+ e classicao clnica. Em pacientes com LT-CD4+ < 200 a TARV deve ser
iniciada na 2 semana aps o incio do tratamento para TB. Se o LT-CD4+ >200, a TARV deve ser
iniciada aps a fase intensiva (8 semana) de tratamento para TB.
Crianas infectadas pelo HIV que desenvolvem TB e j esto sob TARV:
O tratamento de TB deve ser iniciado imediatamente, continuar a TARV, realizar ajustes do esquema
ARV para diminuir o risco potencial de toxicidade devido s interaes das drogas.
Nos quadros a seguir so apresentados detalhes do tratamento da coinfeco TB em crianas infectadas
pelo HIV, adaptados para o cenrio nacional.
Quadro 3. Recomendao do momento do incio da TARV e esquemas sugeridos de TARV em
crianas sob tratamento de tuberculose com esquema contendo rifampicina
Estgio Clnico da criana com
tuberculose
Momento do incio de TARV
seguindo ao incio do tratamento
de TB
Esquema de TARV recomendado
Qualquer contagem de LT-CD4+ e
qualquer estgio clnico de HIV em
lactentes e crianas
Iniciar TARV entre 2 a 8 semanas aps
incio do tratamento de TB
Em crianas menores de 3 anos:
Regime preferido: 2ITRN + NVP a
(Exceto se < 2 anos e previamente
exposta a NVP)
Ou
Esquema com 3ITRN (AZT+3TC+ABC)b
Em crianas maiores de 3 anos:
Regime preferido: 2ITRN +EFVc
(Exceto previamente exposta a NVP)
Ou
Esquema com 3ITRN (AZT+3TC+ABC) b
Notas: a) No se deve usar dose escalonada da NVP no incio. Recomenda-se dose prxima ao mximo de 200mg/m2 e cuidadosa
monitorizao clnico laboratorial.
b) Se esse esquema foi indicado em virtude do tratamento de coinfeco TB/HIV, assim que terminar o tratamento de TB, trocar
para o esquema de escolha segundo indicao vigente.
c) No h estudos que denam com preciso a dose de EFV para crianas menores de 3 anos. Continua a recomendao de
cuidado na prescrio para adolescentes sexualmente ativas e gestantes.
Quadro 4. Recomendao para o tratamento de TB em crianas que j estejam recebendo TARV
poca do diagnstico de
TB em relao ao esquema
de TARV em uso
Causa de base da TB Consideraes acerca
da TARV quando o
tratamento da TB incluir a
rifampicina
TARV
Crianas que estejam
recebendo primeiro esquema
de TARV composto por 2 ITRN
+ ITRNN quando feito o
diagnstico de TB
TB devido infeco primria
Continuar com a TARV e
avaliar a necessidade de
modicaes, seguindo a
evoluo clnica e resposta ao
tratamento de TB.
Continuar com o mesmo
esquema de primeira linha;
Se estiver recebendo NVP e a
criana for > 3 anos, avaliar a
modicao para EFV;
Se a criana for < 3 anos,
manter a NVP mas ajustar
a dose de NVP para a dose
mxima possvel
Ou
Modicar o regime com 3
ITRN (AZT+3TC+ABC)
TB como manifestao de SIR
(considerar nos primeiros 6
meses de TARV)
Nessas circunstncias a
modicao para um esquema
com IP deve ser considerada,
avaliar a possibilidade
segundo as informaes da
situao descrita abaixo nesse
quadro.
TB como sinal de falha
teraputica e progresso da
doena ao primeiro esquema
de TARV (considerar somente
depois de 24 semanas do
incio do tratamento)
Avaliar a necessidade de
modicao do regime,
iniciar o tratamento de TB a
resposta ao tratamento de TB
e a evoluo clnica podem
ser usados para decidir se o
esquema de TARV deve ser
mantido ou modicado.
Crianas recebendo esquema
com IP
(2 ITRN+ LPV/r) quando
feito o diagnstico de TB
TB devido infeco primria
Continuar com a TARV e
avaliar a necessidade de
modicaes, seguindo a
evoluo clnica e resposta ao
tratamento de TB.
Manter o esquema, e
considerar aumentar a dose
de RTV para alcanar a dose
mxima teraputica possvel
(aumentar a dose de RTV para
a mesma dose de LPV em mg,
na proporo de 1:1).
TB como sinal de falha
teraputica ao esquema de
TARV e progresso da doena
(considerar somente depois
de 24 semanas do incio do
tratamento)
Caso a criana nunca tenha
recebido regime com ITRNN,
considerar na troca o uso de
EFV para as > 3 anos e NVP
para as < 3 anos ( lembrar de
usar dose mxima possvel
de NVP). A mudana e
outras opes de drogas ARV
devem ser avaliadas segundo
resultado de genotipagem.
167
11.6.1 Algumas consideraes acerca do uso de ARV em crianas
coinfectadas TB-HIV
O regime com dose ajustada de LPV/r (LPV/r na proporo de 1:1) alcanou nveis adequados de
concentrao mnima na maioria das crianas coinfectadas recebendo regime de TB contendo rifampicina.
McIlleron et al em 2011 avaliaram a dose dobrada de LPV/r a cada 12 horas em crianas sob tratamento de
TB com rifampicina e demonstraram que essa alternativa no deve ser usada em crianas pequenas porque as
concentraes de lopinavir no alcanaram o mnimo recomendado. Em seguida o mesmo grupo avaliou um
modelo farmacocintico em um pequeno grupo de crianas recebendo Lopinavir/r sob tratamento para TB com
rifampicina e concluram pela viabilidade da utilizao de doses a cada 8 horas LPV/r visto que no modelo mais
de 95% das crianas com pesos variando entre 3Kg a 19,9 Kg alcanariam concentraes de lopinavir em
nveis teraputicos (>1mg/l de LPV). Essas informaes podem ser teis para o manejo do esquema de TARV
especialmente para as crianas que no tolerarem o uso da dose ajustada de LPV/r na proporo de 1:1.
Estudo recm-publicado, em janeiro de 2013, avaliou a efetividade de esquema contendo Efavirenz
(EFV) em crianas pequenas, menores de 3 anos de idade, sob tratamento para TB. O esquema de TARV era
composto por dois ITRN e EFV, esse ltimo em uma dose xa de 300mg para crianas com peso variando entre
4kg e 20kg. Os autores concluram que a evoluo clnica foi satisfatria e comparvel a de crianas recebendo
NVP (a maioria dessas no eram coinfectadas TB-HIV), e que apesar do risco de convulso ter sido superior no
grupo que recebeu EFV (p= 0,04), consideram que o regime com EFV pode ser uma alternativa para crianas
pequenas coinfectadas por TB/HIV em pases com recursos limitados. Destaca-se que o Efavirenz ainda no tem
registro no Brasil para crianas com menos de 3 anos de idade.
11.6.2 Esquemas de tratamento para TB
Os esquemas de tratamento de TB para crianas at os 10 anos, segundo as normas do Ministrio da
Sade do Brasil, esto descritos nos Quadros 5 e 6.
Para as crianas at 10 anos de idade o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) mantm
a recomendao do esquema bsico com trs drogas inclusive para as infectadas pelo HIV. Entretanto deve-
se destacar que em uma reviso sistemtica publicada em 2010 por autores brasileiros acerca da resistncia
a drogas anti-TB entre pacientes coinfectados TB-HIV foi identicada que a taxa global de resistncia (tanto
primria como adquirida) isoniazida variou entre 3,6% a 18,7%, enquanto que a resistncia isolada
rifampicina foi de 0,2% a 9,1%. A resistncia combinada (MDR) variou ente 2% a 11%.
Em virtude das crianas infectadas pelo HIV poderem apresentar quadro e curso clnico mais grave de TB,
pelo fato dessas crianas viverem em domiclios onde o risco de exposio TB aumentado e da crescente
descrio de resistncia aos tuberculostticos em nosso meio, deve-se avaliar cuidadosamente a resposta ao
tratamento e iniciar esquema reforado sempre que indicado.
A Organizao Mundial de Sade e outros rgos internacionais destacam que crianas com TB podem
receber uma quarta droga, o etambutol (E) que considerado seguro na dose indicada de 20 mg/kg (1525 mg/
kg) para crianas de todas as idades durante os dois meses iniciais de fase intensiva do tratamento de TB.
Convm destacar que, no Brasil, a recomendao vigente do Ministrio da Sade para
tratamento de todas as formas de TB em crianas de at 10 anos de idade permanece
com o esquema RIP, conforme explicitado no quadro 6.
A tolerncia dos esquemas muito boa na infncia. Pode haver ocorrncia de efeitos adversos leves,
como diarreia e vmitos que podem ser contornados com a suspenso por dois ou trs dias do esquema
teraputico. Quando este reiniciado, geralmente os efeitos no tornam a aparecer. Os efeitos adversos graves,
como ictercia acompanhada de elevao acentuada de transaminases, obrigam suspenso dos medicamentos
por alguns dias at que haja melhora clinica. A seguir, as drogas podem ser reiniciadas uma a uma, comeando
se pela pirazinamida, seguida pela isoniazida e por ltimo a rifampicina.
Quadro 5. Esquema bsico para crianas. Indicado nos casos novos de todas as formas de TB
pulmonar e extrapulmonar, inclusive infectados pelo HIV (crianas at 10 anos)

Fases do
Tratamento Drogas
Peso
At 20 kg Mais de 20 kg e
at 35 kg
Mais de 35 kg e
at 45 kg
Mais de 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1 fase
(2 meses RHZ)
R
H
Z
10
10
35
300
200
1000
450
300
1500
600
400
2000
2a fase
(4 meses RH)
R
H
10
10
300
200
450
300
600
400
Abreviaturas: R (Rifampicina), H (Isoniazida), Z (Pirazinamida)-
Quadro 6. Esquema indicado para a forma meningoenceflica da tuberculose em crianas at
10 anos.
Fases
Do
Tratamento
Drogas Doses para
Todas as
Idades
mg/kg/dia
Peso
Mais de 20 kg at
35 kg
Mais de 35 kg at
45 kg
Mais de 45 kg
mg/dia mg/dia mg/dia
1 fase
(2meses)
RHZ
R
H
Z
10 a 20
10 a 20
35
300
200
1000
450
300
1500
600
400
2000
2 fase
(7meses)
RH
R
H
10 a 20
10 a 20
300
200
450
300
600
400
169
Observaes:
1)Nos casos de concomitncia entre TB meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar esquema especco com 2 fase de 7
meses
2)Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao esquema anti-TB: prednisona oral (1 -2 mg/kg /dia) por
quatro semanas ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0,3 a 0,4 mg /kg /dia), por 4-8 semanas, com reduo gradual da dose
nas quatro semanas subseqentes.
3) A sioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
A partir dos 10 anos, em adolescentes o esquema de tratamento foi recentemente modicado com o
acrscimo de etambutol como quarta droga ao esquema trplice anteriormente preconizado. O esquema de
tratamento em nosso pas para pessoas com mais de 10 anos de idade conta com comprimidos dispersveis
com os frmacos associados. a formulao 4 em 1, conhecida como dose xa combinada (DFC) que visa
melhorar a adeso dos pacientes, com a vantagem de serem solveis em pequena quantidade de gua. Assim,
o incio de tratamento em adolescentes preconizado pelo MS deve ser feito com rifampicina (R), isoniazida (H),
pirazinamida (Z) e etambutol (E) (Quadros 7 e 8).
Quadro 7. Esquema bsico para o tratamento de tuberculose para adultos e adolescentes (> 10
anos de idade):
Regime Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
2 RHZE
Fase
intensiva
RHZE
150/75/400/275
comprimido em
dose xa
combinada
20 kg a 35 kg 2 comprimidos
2
>50 kg 4 comprimidos
4 RH
Fase de manuteno
RH
comprimidos de
150/75 mg
20 a 35 kg
2 comprimidos de
150/75
4
36 kg a 50 kg
3 comprimidos de
150/75
>50 kg
4 comprimidos de
150/75
R = rifampicina, H = isoniazida, Z = pirazinamida, E = etambutol
Quadro 8: Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em adultos e adolescentes
(> 10 anos de idade):
Regime Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
2 RHZE
Fase
intensiva
RHZE
150/75/400/275
comprimido em dose
xa combinada
20 kg a 35 kg 2 comprimidos 2
>50 kg 4 comprimidos
7 RH
Fase de manuteno
RH
comprimidos de
150/75 mg
20 a 35 kg 2 comprimidos de
150/75
7
36 kg a 50 kg 3 comprimidos de
150/75
>50 kg 4 comprimidos de
150/75
Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o
esquema para a forma menngea.
muito importante que antes de se iniciar o tratamento seja feita a orientao do responsvel pela criana
e tambm para o jovem infectado pelo HIV acerca dos esquemas teraputicos, sua importncia, durao,
efeitos colaterais possveis e riscos do abandono. A no adeso e o abandono so os principais problemas
durante o tratamento. Assim, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) recomenda o tratamento
diretamente observado (TDO) para todos os casos.
O PNCT prope, ainda, que os pacientes que apresentarem baciloscopia positiva no nal do segundo
ms de tratamento realizem cultura com identicao da micobactria e teste de sensibilidade pela possibilidade
de TB resistente.
171
11.6.3 Esquema de tratamento da tuberculose com a rifabutina
A rifabutina est recomendada quando necessrio associar ou manter o inibidor de protease associado
ao ritonavir (IP/r) no esquema antirretroviral, o que em geral ocorre nas situaes de intolerncia, resistncia ou
contraindicao aos ITRNN. A dose de rifabutina recomendada nesta situao de 150 mg/dia.
A rifabutina geralmente bem tolerada, porm seus efeitos adversos mais frequentes so exantema
(4%), intolerncia gastrointestinal (3%) e neutropenia (2%).
Quando a rifabutina zer parte do esquema antituberculose, ser necessrio incluir as formulaes dos
demais medicamentos em separado: etambutol, isoniazida e pirazinamida. A desvantagem dessa estratgia
de tratamento o maior nmero de cpsulas ou comprimidos do esquema teraputico, que torna necessrio
reforar orientaes e aes de adeso ao tratamento (Quadro 9).
O uso da rifabutina s est indicado para maiores de 10 anos.
Quadro 9 - Esquema bsico com rifabutina para tratamento da tuberculose em adultos e
adolescentes (> 10 anos de idade):
Meses Frmaco Doses por Faixa Etria de Peso
20 kg-35 kg 36 kg-50 kg >50 kg
Fase
intensiva
(2 meses)
Rifabutina 150 mg 1 cpsula 1 cpsula 1 cpsula
Isoniazida 100 mg* 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Pirazinamida 500 mg* 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Etambutol 400 mg* 1 a 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Fase de manuteno
(4 meses)
Rifabutina 150 mg 1 cpsula 1 cpsula 1 cpsula
Isoniazida 100 mg* 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
*Isoniazida 10 mg/kg/dia, dose mxima de 300 mg/dia; pirazinamida 35 mg/kg/dia, dose mxima de 1.500 mg/dia; etambutol 25
mg/kg/dia, dose mxima de 1.200 mg/dia.
11.6.4 Esquema para tratamento da tuberculose resistente
Quando identicados pacientes infectados por bacilos que apresentem mono ou polirresistncia deve-
se considerar que, se estiverem recebendo o esquema bsico, h aumento do risco de recidiva, falncia e
ampliao do padro de resistncia, incluindo o desenvolvimento de multirresistncia.
O PNCT considera que no existem evidncias baseadas em ensaios clnicos randomizados e controlados
para a indicao dos melhores esquemas nessas situaes, as recomendaes so fundamentadas nos princpios
gerais da microbiologia e teraputica para TB, estudos observacionais e opinio de especialistas. Assim, diferentes
esquemas em caso de monorresistncia s diversas drogas podem ser encontrados no Manual de Recomendao
para o Controle para Tuberculose de 2011.
11.6.5 Esquema para tratamento de TB multirresistente
Dene-se tuberculose multirresistente como a infeco em que se detecta, in vitro, resistncia do
Mycobacterium tuberculosis ao menos rifampicina e isoniazida em teste de sensibilidade. As indicaes
desse esquema so: resistncia a RH; 2) resistncia a RH e outro(s) frmaco(s) de primeira linha; 3) Falncia
do esquema bsico. O tratamento composto por cinco medicamentos: estreptomicina (S), etambutol (E),
ooxacina (O), pirazinamida (Z) e terizidona (T). O tratamento dever ser supervisionado e acompanhado em
unidade de referncia terciria (3). O Quadro 10, a seguir, resume os esquemas sugeridos para o tratamento da
tuberculose multirresistente.
Quadro 10. Esquema para tratamento de TB MDR
Regime Frmacos Doses por faixa de peso Meses
At 20kg 21kg a 35kg 36kg a 50kg >50kg
2 S5ELZT
Fase
Intensiva
1 etapa
Estreptomicina 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg a
1.000mg/dia
1.000mg/dia
2
Etambutol 25mg/kg/dia 400mg a
800mg/dia
800mg a
1.200mg/dia
1.200mg/dia
Levooxacina 10mg/kg/dia 250mg a
500mg/dia
500mg a
750mg/dia
750mg/dia
Pirazinamida 35mg/kg/dia 1.000mg/dia 1.500mg/dia 1.500mg/dia
Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg a
1.000mg/dia
1.000mg/dia
4 S3ELZT
Fase
Intensiva
2 etapa
Estreptomicina 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg a
1.000mg/dia
1.000mg/dia
4
800mg/dia
800mg a
1.200mg/dia
1.200mg/dia
500mg/dia
500mg a
750mg/dia
750mg/dia
Pirazinamida 35mg/kg/dia 1.000mg/dia 1.500mg/dia 1.500mg/dia
Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg a
1.000mg/dia
1.000mg/dia
12 ELT
Fase de
manuteno
800mg/dia
800mg a
1.200mg/dia
1.200mg/dia
12
500mg/dia
500mg a
750mg/dia
750mg/dia
Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg a 750mg a
1.000mg/dia
Notas: 1) S: estreptomicina, E: etambutol, O: ooxacina, Z: pirazinamida, T: terizidona; 2) O nmero antecedendo a sigla indica o nmero
de meses de tratamento; o nmero aps a letra na sigla indica o nmero de dias da semana em que o medicamento ser administrado.
Crianas doentes por TB contato de familiares com TB MDR adquirida tm chance de ter bacilos sensveis a
RH, portanto devero utilizar com RHZ at o resultado do teste de sensibilidade. O teste de sensibilidade do caso
ndice pode ser usado para guiar a composio do esquema teraputico para a criana contato.
173
Pela limitada a experincia no tratamento prolongado de crianas com os frmacos utilizados no esquema
para TB MDR, sempre importante considerar os riscos e benefcios de cada medicamento, assim como seu valor
para a eccia do regime. Todos os medicamentos do esquema padronizado para TB MDR podem ser utilizados
em crianas, desde que ajustadas as doses. Portanto, o monitoramento mensal do peso e fundamental para o
ajuste da dose. No quadro 11 encontre as doses dos medicamentos para tratamento da TB MDR em crianas.
Quadro 11- Dose dos medicamentos para TB MDR em crianas
Medicamento Dose (Kg/dia) Frequncia
Estreptomicina 15 a 20mg Dose nica diria
Amicacina 15 a 20mg Dose nica diria
Ooxacina 15mg Uma ou duas vezes ao dia
Levooxacina 10mg Dose nica diria
Etambutol 15 a 20mg Dose nica diria
Terizidona 15mg Uma ou duas vezes ao dia
Pirazinamida 25 a 35mg Dose nica diria
11.7 Controle dos contatos e tratamento da Infeco Latente
da Tuberculose (ILTB)
A abordagem inicial de toda criana infectada pelo HIV inclui a realizao da prova tuberculnica (PT), a
qual dever ser repetida anualmente, enquanto o paciente apresentar PT <5mm. Sendo vericada indurao
5mm, indica-se o uso de isoniazida (H), 10mg/kg/dia VO 1x/dia (dose mxima: 300mg/dia), por seis meses
(aps excluso de tuberculose ativa). H evidncias que o tratamento por nove meses protege mais do que por
seis meses em pessoas que vivem com HIV, alm disso a quantidade de doses tomadas mais importante do
que o tempo de tratamento, assim recomenda-se a toma de 180 doses, no perodo de 6 a 9 meses ou de 270
doses no perodo de 9 a 12 meses. Levar sempre em considerao o risco e benefcio de um tratamento mais
prolongado, alm da adeso ao tratamento. Em pacientes que iniciaro TARV, a prova tuberculnica tambm
dever constar da avaliao inicial.
Est indicado o tratamento da infeco latente com isoniazida (H), 10mg/kg/dia, VO, 1x/dia
(dose mxima: 300mg/dia), nas seguintes situaes:
a) Radiograa de trax normal e:
- PT 5mm;
- Contatos HIV positivos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos,
independentemente da PT;
- PT <5mm, com registro documental anterior de PT 5 mm, sem tratamento ou
quimioprolaxia na ocasio.
b) Apresentar radiograa de trax com presena de cicatriz radiolgica de TB, sem
tratamento anterior para TB (afastada a possibilidade de TB ativa mediante exames de
escarro, radiograas anteriores e se necessrio, TC de trax), independentemente do
resultado da PT.
Se a indurao for <5mm, repetir o teste aps seis meses do incio do tratamento (ou
quando for evidenciada reconstituio imune, em pacientes cujo tratamento se inicie na
categoria imunolgica 3), e passar a realiz-lo anualmente. Aps viragem tuberculnica,
no necessria a repetio anual da prova.
Segundo a recomendao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, a atividade de controle de
contatos deve ser considerada como uma ferramenta importante para prevenir o adoecimento e diagnosticar
precocemente casos de doena ativa, e deve ser priorizado e realizado fundamentalmente pela ateno bsica.
Os servios devem se estruturar para que esta prtica de grande repercusso para o controle da TB seja otimizada.
11.7.1 Denies para proceder ao controle de contatos
Caso ndice Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia
positiva.
Contato denido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso
ndice no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se ocorrer em casa e/ou
em ambientes de trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. A
avaliao do grau de exposio do contato deve ser individualizada considerando-se a
forma da doena, o ambiente e o tempo de exposio.
Tendo em vista que crianas com TB em geral desenvolvem a doena aps transmisso por um contato
adulto bacilfero, preconiza-se a investigao de todos os seus contatos, independentemente da forma clnica da
criana, a m de se identicar no somente os casos de ILTB, mas principalmente o caso ndice, interrompendo
assim a cadeia de transmisso.
Os contatos menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV/aids e portadores de condies consideradas de
alto risco devem ser considerados prioritrios no processo de avaliao de contatos e tratamento de ILTB. Ver
um resumo para o controle de contatos de tuberculose na infncia na gura 1.
Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado da PT
175
Figura 1. Controle de contatos de tuberculose na infncia (<10 anos) no portadores de HIV.
Notas: ILTB- infeco latente da tuberculose, PT- prova tuberculnica, TB- tuberculose
Fonte: Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2011
Destaca-se nalmente que a recomendao para a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos
coabitantes de caso ndice bacilfero. Nestes casos, o recm-nascido no dever receber BCG ao nascer. A
isoniazida deve ser administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a PT. Se o resultado da PT for
5 mm, a quimioprolaxia (QP) deve ser mantida por mais trs meses; caso contrrio, interrompe-se o uso da
isoniazida e pode ser considerada a vacinao com BCG. Lembrar que, se a criana for infectada pelo HIV,
recomendvel que seja avaliado seu estado imune, e esta vacina somente dever ser indicada na ausncia de
imunodepresso.
Criana < 10 anos
Consulta
Assintomtico
RX trax e PT
RX trax normal
PT com critrio de
ILTB (**)
PT sem critrio
de ILTB
Prosseguir
investigao
TB(*)
RX trax suspeito
TB
Tratar TB
Tratar ILTB Repetir PT em 8
semanas
Converso - tratar
ILTB
sem converso
alta com
orientao
Exvluido TB
Investigar TB(*)
Sintomtico
(*) Empregar o Quadro 2. Pontuao
diagnstico TB
(**) PT 5mm (em crianas no vaci-
nadas com BCG, crianas vacinadas
h mais de 2 anos ou portadora de
qualquer condio imunossupres-
sora) ), crianas indgenas independ-
ente da vacinao por BCG; ou 10
mm em crianas vacinadas com BCG
h menos de 2 anos.
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178
179
Captulo 12
Prolaxia das infeces oportunistas
As infeces oportunistas relacionadas infeco pelo HIV e Aids tm reduzido signicativamente nos
ltimos anos, como resultado de uma efetiva ateno sade das pessoas vivendo com o vrus. A TARV potente,
com consequente supresso da replicao viral e signicativa reconstituio imunolgica, tem importncia
fundamental para esta reduo, associada a diversas outras medidas como , por exemplo, imunizaes.
Apesar da melhoria na assistncia sade desses pacientes as infeces oportunistas e coinfeces no
devem ser negligenciados. Interrupes na adeso TARV, mesmo que temporrias, o contato com familiares
ou outros indivduos portadores de infeces, representam alguns dos diversos fatores de risco.
A prolaxia primria geralmente deve ser instituda quando a situao imunolgica do paciente o torna
vulnervel para a aquisio de infeces. Por vezes esta prolaxia indicada aps a exposio a situaes
epidemiolgicas de risco (quadro 1).
A prolaxia secundria deve ser indicada aps a resoluo de um processo infeccioso ou em presena de
infeco latente, para que se reduza a possibilidade de reagudizao ou reinfeco (quadro 2).
Para a interrupo da prolaxia utilizam-se comumente critrios de recuperao da integridade imunolgica
ou algumas vezes critrio de tempo, em caso de prolaxia primria (quadro 3).
A sndrome inamatria da reconstituio imunolgica tambm tem sido observada em pacientes
peditricos e pode complicar o tratamento das infeces oportunistas, quando uma resposta adequada a TARV
estabelecida.
Quadro 1. Prolaxia primria para infeces oportunistas em crianas infectadas pelo HIV
Patgeno Indicao Regime
1 Escolha Alternativo
Pneumocystis
jiroveci
Crianas de 4-6 semanas a 12
meses de idade1, com infeco
comprovada ou indeterminada;
Crianas 1-5 anos de idade com
CD4 < 500 cels/l ou < 15%;
Crianas 6 anos de idade com
infeco comprovada e CD4<
200 cels/l ou < 15%.
(1b, A)
Sulfametoxazol (SMX) 750mg/
m
2
/dia ou 25 mg/Kg/dia +
Trimetoprim (TMP) 150mg/m
2
/dia
ou 5 mg/Kg/dia, via oral, dividido
em 2 doses ao dia, 3 vezes/
semana, em dias consecutivos (Ex.
Segundas, Teras e Quartas);
Esquemas alternativos:
- Mesma dose acima em
1 dose diria, 3 vezes/semana em
dias consecutivos;
- Mesma dose acima
dividida em 2 doses ao dia, 7 dias
da semana;
- Mesma dose acima
dividida em 2 doses ao dia, em
dias alternados. (1b, A)
Dapsona ( 1 ms de idade):
2mg/kg/dia (mx. 100mg)
ou
4mg/kg, 1vez/semana
(mx. 200mg);
Pentamidina aerossol ( 5 anos
de idade):
300mg, via inalatria, 1 vez/ms;
(2b, B)
Atovaquona:
Crianas de 1 a 3 meses e > 24
meses a 12 anos de idade:
30mg/kg/dia (mximo de
1.500mg), via oral, 1 vez/dia;
Crianas de 4 a 24 meses de
idade:
45mg/kg (mximo de 1.500mg),
via oral, 1 vez/dia;
Crianas > 12 anos de idade:
1.500mg, via oral, 1 vez/dia.
(2b, B)
Mycobacterium
tuberculosis
Tratar ILTB nos seguintes casos:
1. Radiograa de trax normal e:
- PT 5mm;
- Contatos intradomiciliares
ou institucionais de pacientes
bacilferos, independentemente
da PT;
- PT < 5mm com registro
documental de ter tido PT 5mm
e no submetido a
tratamento ou quimioprolaxia
na ocasio.
2. Radiograa de trax com
presena de cicatriz radiolgica
de TB, sem tratamento anterior
para TB (afastada possibilidade
de TB ativa por meio de exames
de escarro,
radiograas anteriores e,
se necessrio, TC de trax),
independentemente
do resultado da PT.
Isoniazida (INH), 5 a 10mg/kg/
dia (mx. 300mg), mnimo de 6
meses.
(2b, B)
Obs: repetir ciclo de INH se houver
reexposio intradomiciliar
181
Varicela Zoster/
Herpes Zoster
Exposio em crianas no
vacinadas com duas doses da
vacina ou histria negativa para
varicela prvia;
ou
Exposio, mesmo para crianas
com histria de varicela prvia
ou que receberam 2 doses da
vacina, desde que se encontrem
em moderada ou grave
imunodepresso.
VZIG
2
: 125 unidades (1 frasco)/
10kg (mximo 625 unidades 5
frascos), IM, em at 10 dias do
contgio, melhor nas primeiras 48
horas, se possvel.
(5, D)
Aciclovir 20mg/kg/dose (mximo
de 3.200mg), via oral, 6/6h,
IVIG
3
: 400mg/kg at 96 horas
aps a exposio.
(5, D)
Sarampo Exposio de paciente suscetvel,
ou
Exposio de paciente,
independentemente de sua
histria vacinal, em situao de
grave imunossupresso.
Contagem CD4 ou %:
Lactentes < 12 meses: <
750cels/l ou <15%;
1 a 5 anos: < 500cels/l ou
<15%;
6 a 12 anos: < 200cels/l ou
<15%;
13 anos de idade: < 200cels/l
ou <14%.
IMIG
4
:
- 0,5ml/kg, IM, mximo de
15 ml, at 6 dias do contato,
ou
- 0,25ml/kg, IM, mximo de
15 ml, at 6 dias do contato, para
crianas assintomticas e sem
imunossupresso grave.
(5, D)
IVIG
3
: 400mg/kg at 96 horas
aps a exposio.
Obs.: Crianas que receberam
IVIG dentro de 2 semanas
da exposio no requerem
imunizao passiva adicional.
Toxoplasma
gondii
Sorologia positiva (IgG)
para toxoplasmose e grave
imunodepresso:
CD4 <15% (< 6 anos de idade)
ou
CD4 <100 cels./l ( 6 anos).
m
2
/dia ou 25mg/Kg/dia +
2
/dia
ou 5mg/Kg/dia, via oral, 12/12h,
diariamente.
(4, C)
Esquemas alternativos:
- Mesma dose acima em
1 dose diria, 3 vezes/semana em
dias consecutivos;
- Mesma dose acima
dividida em 2 doses ao dia, 7 dias
da semana;
- Mesma dose acima
dividida em 2 doses ao dia, em
dias alternados
Sulfadiazina 75mg/kg/dia, via
oral, 2 vezes/dia +
Pirimetamina 1mg/kg/dia, 1 vez/
dia +
cido folnico 5-10mg/dia, 3
vezes/semana
ou:
Dapsona, 2mg/kg/dia, 1 vez/dia
(mximo 25mg)
+ Pirimetamina 1mg/kg/dia, 1
vez/dia (mximo 25mg) +
cido folnico 5-10mg/dia, 3
veses/semana.
(2b, B)
Doena bacteriana
invasiva (diversos
agentes)
Hipogamaglobulinemia ou
dcit funcional de produo de
anticorpos
IVIG
5
400mg/kg/ms.
(2b, B)
m
2/
dia ou 25 mg/Kg/dia +
2
/dia
ou 5mg/Kg/dia, via oral, 12/12h,
diariamente.
(2b, B)
Micobacteriose
atpica (MAI)
<12 meses: CD4 <750cels./l
1-2 anos: CD4 <500cels./l
2-5 anos: CD4 <75cels./l
6 anos: CD4 <50cels./l
Claritromicina 15mg/kg/dia, 2
vezes/dia;
ou
Azitromicina
20mg/kg/dia, 1vez/semana (2b, B)
Azitromicina, 5mg/kg (mx.
250mg), via oral, diariamente
(2b, B).
1. Crianas verticalmente expostas devem receber prolaxia at 12 meses de idade, independentemente dos nveis de LTCD4+, exceto
aquelas nas quais a infeco pelo HIV for afastada denitivamente.
2. VZIG: Imunoglobulina hiperimune para varicela-zoster, disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais - CRIE, para
onde o paciente deve ser encaminhado.
3. IVIG: Imunoglobulina humana intravenosa.
4. IMIG: Imunoglobulina humana intramuscular.
Quadro 2. Prolaxia secundria para infeces oportunistas em crianas infectadas pelo HIV
Patgeno Indicao Regime
1 Escolha Alternativo
I . Por tempo indeterminado
Pneumocystis jiroveci Pneumocistose prvia SMX-TMP 750mg
SMX/m
2
/dia
2 doses, 3x semana, em dias
consecutivos
Alternativas: dose total 1x/
dia, em dias consecutivos; 2
doses, 3x semana, em dias
alternados; ou 2 doses, todos
os dias da semana (1b, A
Dapsona, 2mg/kg/dia (mx.
100mg) ou 4mg/kg, 1x/
semana (mx. 200mg)
Crianas 5 anos: pentamidina
aerosol 300mg, 1x/ms (1b, A)
Atovaquona: crianas com 1-3
meses e acima de 24 meses:
30mg/kg, VO, 1x/dia; 4-24
meses: 45mg/kg, VO, 1x/dia
(2b, B)
Toxoplasma gondii Encefalite por toxoplasma
prvia
Sulfadiazina
85-120mg/kg/dia, 12/12h
+ pirimetamina 1mg/kg/dia
(mx. 25mg) + cido folnico
5mg/dia, a cada 3 dias (1b, A)
Clindamicina 20-30mg/kg/dia,
4 doses + pirimetamina 1mg/
kg/dia (mx. 25mg) + cido
folnico 5mg/dia, a cada 3 dias
(1b, A)
Atovaquona: crianas com 1-3
meses e acima de 24meses:
30mg/kg/ VO 1x/dia; 4-24
meses: 45mg/kg, VO, 1x/dia,
+ pirimetamina, 1mg/kg/dia
(mx. 25mg) + cido folnico
5mg/dia, a cada 3 dias (1b, A)
183
Micobacteriose atpica (MAI) Doena prvia Claritromicina 15mg/kg/dia
12/12h + etambutol 15-
25mg/kg/dia (2b, B)
Azitromicina, 5mg/kg/dia, VO
(mx: 250mg) +
etambutol, 15mg/kg/dia, VO
(mx. 900mg) (2b, B)
Cryptococcus
neoformans
Doena prvia Fluconazol 6mg/kg/dia (2b, B) Itraconazol
5mg/kg/dia 3x/semana (2b, B)
Anfotericina B 1mg/kg, IV, 3x/
semana (2b, B)
Histoplasma capsulatum Doena prvia Itraconazol 5mg/kg/dia, a cada
24-48h (2b, B)
Fluconazol, 3-6mg/kg/dia
(mx. 200mg)
Anfotericina B, 1mg/kg, IV, 3x/
semana (5, D)
Citomegalovirus Doena prvia Ganciclovir 6mg/kg/dia, IV, 5x/
semana (1b, A); ou 10mg/kg/
dia, IV, 3x/semana (4, C)
Leishmaniose visceral Doena prvia Antimoniato de N-metil
glucamina, 810mg/Sbv, uma
vez por ms
OU
Anfotericina B desoxicolato,
1mg/kg, a cada duas ou
quatro semanas,
OU
Anfotericina B lipossomal,
3mg/kg a cada duas ou quatro
semanas (5, D)
Isotionato de pentamidina
4mg/kg/dia do sal a cada duas
ou quatro semanas (5, D)
II- Somente em caso de episdios recorrentes frequentes e graves
Infeces bacterianas graves
recorrentes (mais que 2
episdios/ano)
1
Ver nota explicativa IVIG 400mg/kg/ms (2b, B) SMX-TMP 750mg SMX/m
2
/dia,
duas doses dirias (2b, B)
Herpes simples
Herpes genital em
adolescentes
Recorrente/grave
Episdios Recorrentes
Aciclovir, 80mg/kg/dia, VO, 4
doses/dia (2b, B)
Aciclovir 400mg, VO, 3x/dia,
por 5 dias; ou
Valaciclovir, 1g, VO, 2x/dia, por
5 dias (1b, A)
Candidase esofageana Recorrente/grave Fluconazol, 3-6mg/kg/dia
(mx. 200mg) (2b, B)
Cetoconazol, 5mg/kg/dia
(mx. 200mg) (4, C)
1 IVIG indicada para crianas com infeces bacterianas graves, denidas nas categorias B e C da Classicao CDC/94 (meningite,
pneumonia, septicemia, infeces sseas ou articulares)
Quadro 3. Critrios de descontinuao e reincio de prolaxia primria ou secundria em
crianas infectadas pelo HIV com recuperao imune
Doena oportunista Critrio de
descontinuao de
prolaxia primria
Critrio de reincio
de prolaxia
primria
Critrio de
descontinuao de
prolaxia secundria
Critrio de reincio
de prolaxia
secundria
Pneumonia por
Pneumocystis
jiroveci (4, C)
No descontinuar em
crianas <1 ano;
Aps 6 meses de TARV
e nas crianas de 1-5
anos, contagem de CD4
ou % 500 ou 15% for
3 meses consecutivos;
idade 6 anos,
contagem de CD4 ou %
200 ou 15% por >3
meses consecutivos
Idade de 1-5 anos,
<500 ou 15%;
Idade 6 anos,
<200 ou 15%
Se preencher todos os
critrios abaixo:
Ter completado 6
meses de TARV;
1-5 anos, contagem
de CD4 ou % 500
ou 15% por 3 meses
consecutivos;
Idade 6 anos,
contagem de CD4 ou
% 200 ou 15% por 3
meses consecutivos
Idade de 1-5 anos,
contagem de CD4
ou % <500 ou 15%
ou recorrncia de
pneumocistose;
Idade de 6 anos,
contagem de CD4
ou % <200 ou 15%
ou recorrncia de
pneumocistose
Encefalite por
Toxoplasma gondi
(4, C)i
No descontinuar em
crianas <1 ano;
Aps 6 meses de
TARV e:
Idade de 1-5 anos, %
de CD4 15% por 3
meses consecutivos;
Idade 6 anos,
100-200 ou 15% por
>3 meses consecutivos
de CD4 <15%;
Idade 6 anos,
<100-200 ou 15%
critrios abaixo:
Ter completado 6
meses de TARV; ter
completado a terapia
inicial para encefalite
por toxoplasma;
No ter sintomas
de encefalite por
toxoplasma;
de CD4 15% por 3
meses consecutivos;
Idade 6 anos,
200 ou 15% por >3
meses consecutivos
de CD4 <15%;
Idade 6 anos,
<200 ou 15%

Complexo
Mycobacterium
avium (4, C)
No descontinuar em
crianas <2 anos;
Aps 6 meses de
TARV e:
Idade de 2-5 anos,
contagem de CD4
200 por 3 meses
consecutivos;
Idade 6 anos,
contagem de CD4
100, por >3 meses
consecutivos
Idade de 2-5 anos,
contagem de CD4
<200;
Idade 6 anos,
contagem de CD4 <100
critrios abaixo:
Ter completado 6
meses de TARV;
Ter completado ao
menos 12 meses de
terapia para CMA;
No ter sintomas de
CMA;
Idade de 2 a 5 anos,
contagem de CD4
200 por 6 meses
consecutivos;
Idade 6 anos,
contagem de CD4
>100 por 6 meses
consecutivos
Idade de 2-5 anos,
contagem de CD4
<200;
Idade 6 anos,
contagem de CD4 <100
185
Doena oportunista Critrio de
descontinuao de
prolaxia primria
Critrio de reincio
de prolaxia
primria
Critrio de
descontinuao de
prolaxia secundria
Critrio de reincio
de prolaxia
secundria
Retinite por
citomegalovrus (4, C)
No aplicvel No aplicvel Se preencher todos os
critrios abaixo:
Ter completado 6
meses de TARV;
ter consultado o
oftalmologista;
Idade de 1-6 anos com
contagem ou % CD4
>500 ou 15% por >3
meses consecutivos;
Idade >6 anos com
contagem de CD4
>100 por >3 meses
consecutivos.
O seguimento
oftalmolgico rotineiro
(a cada 3-6 meses)
recomendado para
deteco precoce de
recidiva ou uvete de
restaurao imune
Idade de 1 a 6 anos
com contagem ou %
CD4 <500 ou <15%;
Idade >6 anos com
contagem ou % de CD4
<100 ou 15%
Meningite criptoccica
(4, C)
critrios abaixo:
Assintomtico aps
6 meses de prolaxia
secundria para
criptococose;
Ter completado 6
meses de TARV;
Idade >6 anos com
contagem de CD4 200
por >6 meses
Contagem de CD4
<200
Infeco por
Histoplasma
capsulatum
(4, C)
critrios abaixo:
Idade >6 anos;
Ter recebido 1 ano de
itraconazol;
Ter completado 6
meses de TARV;
Contagem de CD4
>150 e % 15%;
Hemoculturas negativas
para histoplasma;
Antgeno de
histoplasma no soro
<2mg/mL
Contagem de CD4
<150 ou % <15%
Referncias
CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections
in HIV-exposed and HIV-infected children. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American
Academy of Pediatrics. MMWR Recomm Rep. 2009; 58(RR-11):1-166. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentles/
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual
de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 284 p.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Varicella-Zoster Infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long S, eds.
Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;
2012:774-788.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Human Immunodeciency Virus Infection. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW,
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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Measles. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long S, eds. Red Book: 2012
Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:489-499.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Toxoplasma gondii Infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long S, eds.
Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;
2012:720-728.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Diseases Caused by Nontuberculous Mycobacteria. In: Pickering LK, Baker CJ,
Kimberlin DW, Long S, eds. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 2012:759-767.

188
189
Captulo 13
Tratamento das infeces oportunistas e outras coinfeces
13.1 Introduo
Antes da disponibilizao da terapia antirretroviral combinada, as infeces oportunistas (IO) eram a
principal causa de morte em crianas vivendo com HIV/aids (1). Estudo observacional norte-americano (PACTG
219) entre 2000 e 2004 mostrou que a incidncia das IO mais comuns em crianas com HIV no perodo com
TARV potente disponvel foi signicantemente menor que no perodo pr-HAART. Pneumonia bacteriana teve
queda de incidncia de 11,1 por 100 crianas-ano para 2,2 crianas-ano, bacteremia, de 3,3 para 0,4 criana-
ano, herpes zoster, de 2,9 para 1,1 criana-ano, infeco disseminada por Mycobacterium avium complex
(MAC), de 1,8 para 0,14 por 100 criana-ano e pneumonia por Pneumocystis jiroveci, queda de 1,3 para
0,09 por 100 criana-ano.
Eventualmente, um diagnstico tardio de transmisso vertical do HIV pode ser realizado a partir de
manifestaes clnicas de uma IO, portanto, continua indispensvel um alto grau de conhecimento sobre o
diagnstico e manejo das IO pelos pediatras.
Crianas que no alcanam a supresso do HIV por esquemas ARV subtimos, m adeso ou resistncia
viral ainda so sujeitas ocorrncia de IO.
Outra questo a ser considerada o manejo da adeso e das interaes medicamentosas dos
antirretrovirais com os medicamentos utilizados tanto nas prolaxias como no tratamento das IO e coinfeces.
13.2 Recomendaes para o Tratamento de Infeces Oportunistas e
Coinfeces em crianas e adolescentes vivendo com HIV/aids
As principais infeces oportunistas e coinfeces que ocorrem na populao peditrica vivendo com
HIV/aids e algumas consideraes sobre seu manejo teraputico esto descritos no quadro a seguir:
Infeces Bacterianas Primeira Escolha Alternativa Consideraes
Pneumonia bacteriana
(Streptococcus
pneumoniae;
ocasionalmente
Staphylococcus
aureus,
Haemophilus
inuenzae,
Pseudomonas
aeruginosa)
Ceftriaxone, 80100 mg/kg/
dia (max 4 g/dia), divididos
em 1 ou 2 doses
(AIII)
ou
Cefotaxime, 150200mg/kg/
dia
(max 810 g/dia) dividido em
3 ou 4 doses (AIII)
Cefuroxime, 100150mg/kg/
dia (max 46g/dia) dividido
em 3 doses (AIII)
Adicionar Azitromicina para
pacientes hospitalizados para
tratamento de Pneumonia
comunitria (Mycoplasma
pneumoniae,
Chlamydia
pneumoniae).
Adicionar Vancomicina se S.
aureus MARSA.
Para pacientes com
neutropenia, doena
crnica pulmonar (PIL,
bronquiectasias), cateter
venoso profundo,
considerar Cefepime para P.
aeruginosa.
Prolaxia para Infeces
Bacterianas:
TMP-SMX, 150/750mg/m2/
dia, dividido em 2 doses (BI)
IVIG, 400mg/kg/dia, 1 dose
mensal (BI)
Indicao: Mais de duas infeces
gaves em um perodo de 1 ano
Micobacteriose Atpica
(Mycobacterium
avium-intracellulare)
Claritromicina,
7.51 mg/kg/dia
(max 50 mg/dose) VO, divido
em 2 doses , MAIS Etambutol,
1525mg/kg/DIA (max 2.5g/
dia), 1 vez ao dia, VO
(AI), por 8 a 12 semanas.
Para casos graves acrescentar
rifabutina,
1020 mg/kg/dia (max
300mg/dia) VO, 1 vez ao dia
(CI), acima de 10 anos de
idade.
Azitromicina 10 a 12mg/kg/
dose 1x/dia (mx. 500mg/dia),
MAIS Etambutol , 1525mg/
kg/dia (max 2.5 g/dia), 1 vez
ao dia, VO
= Se rifabutina no puder ser
administrada:
ciprooxacino, 1015mg/kg/
dia, VO, dividido em 2 vezes
ao dia (max 1.5g/dia); OU
levooxacino,
500mg VO, 1 vez ao dia; OU
amicacina,
1530mg/kg/dia, IV, dividido
em 1 ou 2 doses
Crianas recebendo Etambutol
tm que fazer de rotina exames
oftalmolgicos mensais para
monitorar a acuidade visual e
discriminao de cores
(AIII).
Prolaxia secundria
recomendada para crianas e
adultos aps tratamento inicial
191
Slis Congnita:
1 RNs de mes com
slis no tratada ou
inadequadamente tratada
(2b, B):
1a Com alteraes
clnicas e/ou sorolgicas
e/ou radiolgicas e/ou
hematolgicas:
Penicilina G Cristalina,
50.000 UI/kg/dose, EV, 12/12h
(nos primeiros 7 dias de vida)
e de 8/8h (apos 7 dias de
vida), durante 10 dias;
ou penicilina G procana,
50.000 UI/kg, dose nica
diria, IM, durante 10 dias.
1b Com alterao liqurica: Penicilina G Cristalina,
50.000 UI/kg/dose, EV, de
12/12h (nos primeiros 7 dias
de vida), e de 8/8h (aps 7
dias de vida), durante 10 dias.
1c Sem alteraes clinicas,
radiolgicas, hematolgicas
e/ou liquricas, e sorologia
negativa:
Penicilina
G Benzatina IM, dose nica de
50.000 UI/kg.
Acompanhamento obrigatrio;
caso isso no seja possvel,
utilizar esquema A1.
2 RNs de mes
adequadamente tratadas e
VDRL do RN reagente, com
ttulo maior que o materno
(2b, B): 1b Com alteraes
clnicas e/ou radiolgicas, e/ou
hematolgicas sem alteraes
liquricas:
Esquema idntico ao 1a.
2a Com alterao liqurica: Esquema idntico ao 2a.
3 RNs de mes
adequadamente tratadas,
assintomticos e com VDRL do
RN no reagente
Seguimento clinico-
laboratorial. Na
impossibilidade do
seguimento, investigar e tratar
como 1a(sem alteraes de
LCR) ou 2a (com alteraes no
LCR) (2b, B).
4 RNs de mes
adequadamente tratadas,
assintomticos e com VDRL
reagente, com ttulo menor ou
igual ao materno:
Seguimento clinico-
laboratorial. Na
impossibilidade do
seguimento, investigar e tratar
como 1a(sem alteraes de
LCR) ou 2a (com alteraes no
LCR) (2b, B).
Adquirida (2b, B):
Slis primria:
Penicilina Benzatina, 50.000
UI/kg (mx. 2,4 milhes UI),
IM, em dose nica (1,2 milho
UI em cada glteo).
Slis recente secundria e
latente:
Penicilina Benzatina,
50.000 UI/kg (mx. 2,4
milhes UI, IM), repetida
aps 1 semana. Dose total de
mxima de 4,8 milhes UI.
Slis tardia (latente e
terciaria):
Penicilina Benzatina,
50.000 UI/kg (mx. 2,4
milhes UI, IM), semanal, por
3 semanas. Dose total mxima
de 7,2 milhes UI.
Infeces Parasitrias Primeira Escolha Alternativa Consideraes
Coinfecco Leishmania-HIV:
Leishmaniose Visceral:
Desoxicolato de Anfotericina
B: 1 mg/kg/dia (dose mxima
diria de 50 mg), EV, 14 a 20
dias
Anfotericina B lipossomal
4 mg/kg/Dia, EV, por 5 dias,
OU
3mg/kg/Dia, EV, por 7 dias
Monitorar diariamente durante
o tratamento;
Acompanhamento
Mnimo aps tratamento:
Mensal por 6 meses
As indicaes de anfotericina
B lipossomal correspondem s
preconizadas no
Manual de leishmaniose
visceral: recomendaes
clnicas para a reduo da
letalidade.
Antimoniato de N-metil
glucamina:
20 mg/kg/dia de antimonial
(SbV)
EV, ou IM,
Monitoramento durante o
tratamento duas vezes por
semana, com nfase na
avaliao da toxicidade
Pancretica e cardaca.
Isotionato de Pentamidina:
4 mg/kg/dia do sal, IM
ou EV, 10 a 20 aplicaes
em dias alternados
Cloroquina: 15mg/kg/dia,
VO, 1 vez ao dia, por 3 a 4
semanas (5, D).
Monitoramento semanal.
Manuteno: Cloroquina
15mg/k/dia, VO, uma semana
por ms
193
Leishmaniose
Tegumentar (LT)
Anfotericina B. 1 mg/kg/d
Dose mxima diria de 50mg
e dose total acumulada de
pelo menos 1,5 g.
Doses aplicadas em perodo
varivel dependendo da
tolerncia. Monitoramento
dirio.
Antimoniato de N-metil
glucamina.
15 mg/kg/d de Sb EV ou IM
20 dias.
Monitoramento semanal ( 2 x
na semana)
Isotionato de Pentamidina
4mg/kg/dia do sal em dias
alternados IM ou EV 3 a 10
aplicaes em dias alternados
com monitoramento semanal.
1 a 4 mg/kg/dia EV ,
diariamente at completar
1 a 1,5 g de dose total com
monitoramento dirio.
Acompanhamento mensal por
3 meses aps tratamento.
Se falha com esquema
alternativo, usar o esquema
preferencial por 30 dias.
Diante de uma possvel
transativao heterloga,
na vigncia de LT como
manifestao clnica isolada,
recomenda-se primeiro tratar
a leishmaniose e repetir
a avaliao laboratorial
(virolgica e imunolgica) 30
dias aps a resoluo clnica,
para avaliao mais dedigna
da indicao de TARV (5, D).
Miltefosine em estudo nos
EUA.
Criptosporidiose
(Diarreia)
Tratamento primrio:
TARV ecaz e consequente
melhora de CD4
(2c, B).
Espiramicina, 100mg/kg/dia,
VO, 2x/dia(5, D).
Azitromicina, 10mg/kg/dia, VO
(dose inicial) seguida de 5mg/
kg/dia, VO, at completar 10
dias (5, D).
No h tratamento especco
efetivo. Nenhum tratamento
mencionado tem eccia
garantida em Aids avanada.
O tratamento com
Azitromicina pode ser tentado
para diminuir diarreia, porm
h poucos dados disponveis.
Isosporase
Cistoisosporases
(Diarreia)
Tratamento primrio:
Sulfametoxazol (SMX), 50mg/
kg/dia trimetoprima (TMP),
10 mg/kg/dia VO, 12/12 h, por
3 a 4 semanas
(2b, B).
Manuteno:
SMX-TMP, 5mg/kg/dia (TMP)
ou 25mg/kg/dia (SMX), VO,
2x/dia, indenidamente
(5, D).
Pirimetamina, 1mg/kg/dia,
VO, 1x/dia, por 14 dias (dose
mxima 25mg/dia) + cido
folnico, 5-10 mg, VO, 1x/dia,
por 14 dias (4, C).
Requer tratamento supressivo
crnico. No necessrio fazer
manuteno se o paciente
estiver em prolaxia para P.
jiroveci com sulfa.
Microsporidiose (Diarreia,
exceto se causada por
Enterocytozoon
bieneusi)
TARV ecaz e consequente
recuperao da funo imune
(2b, B).
Albendazol, 7,5mg/kg (mx.
400mg/dose), VO, de 12/12h,
21 dias ou at a reconstituio
imune(2b, B).
Metronidazol e
atovaquona podem reduzir
diarria
Nenhuma das terapias
alternativas mencionadas foi
estudada em crianas.
Malria Depende da severidade da
doena. A coinfeco com
HIV no afeta a escolha do
tratamento.
Para informaes sobre o
tratamento da malria na co
infeco pelo HIV, orienta-
se consultar o Manual de
Teraputica da Malria, do
Ministrio da Sade (ver
referncia completa ao nal
deste captulo
Toxoplasmose Sulfadiazina, 100-200mg/kg/
dia, VO, 6/6h + pirimetamina,
1-2mg/kg/dia
(max.25 mg /d), VO, 1x/dia +
cido folnico, 5-10mg, VO, 1x/
dia, por 6 semanas.
Manuteno:
Sulfadiazina, 75mg/kg/dia, VO,
2x/dia + Pirimetamina, 1mg/
kg/dia, VO, 1x/dia (mx. 25mg/
dia) + cido folnico 5-10mg,
VO, 1x/dia, indenidamente ou
at CD4 >15% em crianas de
1 a 5 anos ou CD4 >200 cels/
mm3 em maiores de 6 anos,
ambos mantidos por mais de
6 meses.
Clindamicina, 5 a 7,5 mg/
kg/d , VO ou IV, 6/6h +
pirimetamina, 2mg/kg/dia, VO,
por 2 dias; depois, 1mg/kg/dia
( max. 25 mg) + cido folnico
5-10mg, VO, 1x/dia, por 30-40
dias.
Manuteno:
Clindamicina, 20-30mg/kg/
dia (mx. 1.200mg/dia) VO, 4
doses + pirimetamina + cido
folnico.
195
Infeces Virais Primeira Escolha Alternativa Consideraes
Hepatite B Crnica
Risco de hepatite B crnica:
RN de mes HBsAg+ e HBeAg+:
> 90%;
1 a 5 anos: 25% a 50%;
> 5 anos: 6% a 10%.
Controle de crianas sem
indicao para terapia anti-
VHB (HBeAg+ e transaminases
normais):
- Transaminases a cada 6
meses;
Transaminases
persistentemente elevados (+ de
2 vezes acima do limite superior
de normalidade por 6 meses ou
mais): solicitar HBeAg, anti-HBe
e nveis sricos de DNA-HBV;
Indicao de tratamento de
hepatite B crnica (2b, B)
(baseado em alguns fatores):
- Elevao de aminotransferases
entre duas e cinco vezes acima
do normal, em determinacoes
sucessivas por um periodo de
6 a 12 meses, mesmo sem
estudos histolgicos e desde
que afastadas outras causas de
agresso hepatocelular.
- Elevada replicao viral: HBV-
DNA 105 cpias/ml ou 20.000
UI/ml, em pacientes HBeAg
reagentes, ou 104 cpias/ml em
HBeAg no reagentes;
- Alteraes histolgicas > A1 e/
ou F1 pela classicao de
Metavir ou da Sociedade
Brasileira de Patologia.
Bipsia heptica:
- No condio para incio do
tratamento;
- til para avaliar gravidade da
inamao e brose heptica,
alm de excluir outras causas
que justiquem as alteraes.
Medicamentos para crianas:
- Anlogos nucleosdeos:
Lamivudina 3TC ( 3 anos);
Entecavir ( 16 anos);
Telbivudine (16 anos);
- Anlogos nucleotdeos:
Tenofovir TDF ( 16 anos);
Adefovir ( 12 anos);
- Interferon-alfa - IFN
(> 1 ano):
IFN 2b;
IFN 2a peguilhado (PEG);
Pacientes sem TARV (tratamento
apenas do HBV):
- IFN:
3 milhes UI/m2, SC, 3 vezes/
semana, por 1 semana, aumentar
a dose para 6 milhes UI/m2
(mx. 10 milhes UI/dose), at
completar 24 semanas;
3TC:
Se o paciente no responder ao
IFN, pode ser utilizada.
Pacientes com TARV (tratamento
de HBV e HIV):
A TARV deve contemplar:
3TC (4mg/kg, de 12/12h,
mx. 150mg).
ou
3TC (4mg/kg, de 12/12h,
mx. 150mg)
+
TDF (300mg, 1 vez ao dia),
para 16 anos.
Tratamento da infeco por HIV
em separado da infeco por HBV
(5, D):
Caso a TARV efetiva no
contemple o 3TC ou TDF, deve-se
utilizar:
- IFN :
3 milhes UI/m2, SC, 3 vezes/
semana, por 1 semana, aumentar
a dose para 6 milhes UI/m2
(mx. 10 milhes UI/dose), at
completar 24 semanas.
Pacientes sem TARV
(tratamento do HBV):
- Adefovir ( 12 anos em
condies de receber dose
de adulto):
10 mg VO 1 vez ao dia por
um mnimo de 12 meses
(BII);
Pacientes com TARV
(tratamento do HBV e
HIV):
Resistncia ao 3TC:
DNA para o HBV
detectvel em TARV efetiva
com 3TC, considerar
resistncia do HBV e
adicionar:
- INF (< 16 anos):
3 milhes UI/m2, SC,
3 vezes/semana, por 1
semana, aumentar a dose
para 6 milhes UI/m2 (mx
10 milhes UI/dose), at
completar 24 semanas;
ou
- TDF: 300mg (para 16
anos)
ou
- Adefovir ( 12 anos em
condies de receber dose
de adulto):
10 mg VO 1 vez ao dia por
um mnimo de 12 meses
(BII);
Critrios de incluso para o
tratamento:
1. Transaminases:
2 a 5 vezes acima do
normal, em determinaes
sucessivas por um perodo
de 6 a 12 meses, mesmo
sem estudos histolgicos
e desde que afastadas
outras causas de agresso
hepatocelular;
2. Elevada replicao
viral:
HBV-DNA 105 cpias/
ml ou 20.000 UI/ml, em
pacientes HBeAg+, ou 104
cpias/ml em HBeAg;
3. Bipsia heptica:
Alteraes histolgicas,
atividade necroinamatria
de moderada a intensa
(maior ou igual a A2 pela
Metavir ou atividade portal
ou perisseptal grau 2 ou
maior pela classicao
da Sociedade Brasileira de
Patologia), e/ou presena
de brose de moderada a
intensa (maior ou igual a F2
pelas classicaes Metavir
ou Sociedade Brasileira de
Patologia);
4. Sem contraindicao ao
tratamento.
Objetivo do tratamento:
Soroconverso para o anti-HBe em 12 meses.
Infeces Virais
Hepatite C Crnica
Primeira Escolha Alternativa Consideraes
Prevalncia em crianas, em
pases desenvolvidos: 0,1% a
0,4%.
Taxa de transmisso vertical:
5% a 36% em mes
coinfectadas com HIV.
Critrios tratamento em < 18
anos: (A, 1A):
1. Idade:
a. Gentipos 1, 2, 4 ou 5: 3
anos de idade;
b. Gentipo 3: 5 anos de
idade;
2. RNA-HCV (detectvel) por
mais de seis (06) meses;
3. Bipsia heptica:
a. Gentipo 1: recomendada,
conforme consideraes para
adultos;
b. Gentipos no-1 (2, 3,
4 ou 5): bipsia heptica
facultativa, cabendo ao
especialista considerar o
procedimento.
Poucos dados de tratamento
disponveis em crianas e
adolescentes.
O tratamento deve ser
considerado para todas as
crianas coinfectadas pelo
HIV/HCV, incluindo crianas >
de 3 anos de idade que no
tenham contraindicao para
o tratamento (BIII)
Medicamentos para crianas e
adolescentes (3 a 17 anos):
- IFN-alfa peguilado (PEG-IFN)
2a e 2b em combinao com
Ribavirina (RBV); Apenas
o 2b com ribavirina esto
registrados na ANVISA.
Esquema para Coinfectados
HIV/HCV, todos os gentipos,
por 48 semanas:
- PEG-IFN alfa-2b:
60mcg/m2, SC, 1 vez por
semana;
+
RBV oral:
( 3 anos e < 25Kg):
15 mg/Kg/dia 12/12 h;
25 36Kg: 200mg 12/12 h;
> 36 49 Kg: 200mg e
400mg (12/12 h);
> 49 61Kg: 400mg 12/12 h;
> 61 75Kg: 400mg e 600mg
12/12 h;
> 75Kg: 600 mg 12/12 h;
Opo off-label:
- PEG-IFN alfa-2a:
100-180mcg/m2, SC, 1 vez
por semana;
+
RBV
Controle do tratamento:
Gentipos virais 1, 4 ou 5, em uso de
PEG-INF:
- HCV-RNA semana 12 de tratamento, para
avaliar a Resposta virolgica precoce (RVP);
- Pacientes que no atingiram RVP
(parcial ou total) devem ter o tratamento
interrompido;
- Aqueles que apresentarem RVP parcial
e HCV-RNA indetectvel (negativo) na
24semana devem manter o tratamento at
o nal (semana 48);
- Em caso oposto (HCV-RNA detectvel
na semana 24), devem ter o tratamento
interrompido;
- Os que apresentam RVP total devem
manter o tratamento at o nal (semana
48), sem necessidade de realizar HCV-RNA
na semana 24. (B, 2A).
Gentipos 2 ou 3, em uso de PEG-INF:
- HCV-RNA ao nal do tratamento (semana
24);
- Caso apresentem resultado negativo
(carga viral indetectvel), deve-se realizar
novo HCV-RNA na semana 48 (6 meses
aps o trmino do tratamento), para avaliar
Resposta virolgica sustentada (RVS) (B,
2A).
Pacientes recidivantes com INF
convencional:
- Considerar retratamento com PEG-IFN por
48 semanas, (B, 2C).
197
Citomegalovirose CMV Congnita, com
acometimento do SNC:
Ganciclovir, 12mg/kg/dia, IV,
2 vezes ao dia, 6 semanas
(1b, A);
CMV Adquirida, disseminada e
retinite (1b, A):
Tratamento de escolha:
Ganciclovir, 10mg/kg/dia, IV, 2
vezes ao dia, por 14 a 21 dias.
Manuteno:
Ganciclovir, 6mg/kg/dia, IV, 5
vezes/semana ou 10mg/kg/
dia, IV, 3 vezes/semana.
Infeco congnita mais
frequente, 0,2% a 2,2% dos
nascidos vivos nos E.U.A. e em
torno de 4,5% se a me for
HIV+;
Progresso da Aids parece
ser mais rpida nas crianas
coinfectadas HIV/CMV
e a manifestao clnica
mais grave, ocorrendo em
aproximadamente 25% dos
casos.
Vrus Varicela-Zoster (Varicela
e Herpes Zoster)
Aciclovir:
30mg/kg/dia ou 1.500mg/m2/
dia, IV, 8/8h, por 7 a 10 dias
ou at 48 horas aps cessar o
surgimento de novas leses;
ou
Aciclovir:
80mg/kg/dia, VO (quando
imunossupresso leve), 4
vezes/dia, por 10 dias (1b, A).
Obs.: o aciclovir est indicado
para o tratamento de varicela
primria em pacientes com
imunossupresso moderada
e grave, to logo as leses
iniciais apaream.
Vrus Herpes Simplex (HSV) Doena do sistema nervoso ou
doena disseminada:
Aciclovir:
Recm-nascidos:
20mg/kg/dose, de 8/8 horas,
IV, por 14 a 21 dias (1b, A).
Crianas (fora do perodo
neonatal) e adolescentes:
10mg/kg/dose (mx. 400mg/
dose), de 8/8 horas, IV, por 14
dias (2b, B).
Doena de outros rgos/
sistemas (1b, A):
Recm-nascidos:
10mg/kg/dose, de 8/8 horas,
IV, por 14 dias;
Crianas (fora do perodo
neonatal) e adolescentes:
10mg/kg/dose (mx. 400mg/
dose), de 8/8 horas, IV, por 14
dias.
Genital (1b, A):
Primeiro episdio:
Aciclovir, 400mg, VO, 3 vezes/
dia, 7 a 10 dias;
ou 200 mg, 5 vezes/dia.
Outras Comorbidades Primeira Escolha Alternativa Consideraes
Pneumonia Intersticial
Linfoctica
Tratamento primrio: Prednisona:
1 a 2mg/kg/dia, VO, por 3 a 4
semanas, indicado em paciente
com pO2 <65mmHg (4, C).
Manuteno:
Prednisona:
Reduzir a dose progressivamente
at 0,5 a 0,75mg/kg/dia em dias
alternados, indenidamente, ou
(5, D).
Tratamento alternativo:
Cloroquina:
5mg/kg/dia, VO, 1 vez/dia, por
3 a 4 semanas (5, D).
Manuteno:
Cloroquina:
15mg/kg/dia, VO, 1 semana/
ms (5, D).
Prpura trombocitopnica
imune associada ao HIV
199
Abordagem inicial:
- Supresso efetiva da
replicao viral com a TARV,
que poder ser a nica medida
necessria (4, C);
- Em casos de manuteno
de contagens de plaquetas
abaixo de 20.000 a 30.000/
mm3 e/ou manifestaes
hemorrgicas, indica-
se teraputica de
imunomodulao.
Imunoglobulina humana
intravenosa:
0,8 a 1g/kg, com intervalos
variveis de 1 a 4 semanas, de
acordo com acompanhamento da
contagem de plaquetas.
Tratamento alternativo:
Prednisona 1-2mg/kg/dia, VO,
por 2 semanas, com reduo
progressiva, dependendo da
evoluo (2b, B).
Manter contagem de
plaquetas acima de 30.000/
mm3, ou acima de 50.000/
mm3 em pacientes com
distrbios da coagulao
prvios) (4, C).
O diagnstico de prpura
trombocitopnica imune
associada ao HIV deve
ser realizado, sempre que
possvel, com a colaborao
de hematologista peditrico.
Deve-se considerar como
diagnstico diferencial
a depresso medular
por drogas, infeces
oportunistas ou neoplasias.
Infeces Fngicas
Aspergilose
Primeira Escolha Alternativa Consideraes
Pneumonia:
Voriconazol
6-8 mg/kg, EV, ou 8mg/kg,
VO (mx. 400mg), de 12/12h
no dia 1, seguido de 7mg/kg
EV ou VO (mx. 200mg), de
12/12h a partir do 2 dia.
Durao do tratamento:
mnimo de 12 semanas (1b,
A).
Iniciar o tratamento EV nos
casos mais graves.
Anfotericina B (deoxicolato),
1,0-1,5mg/kg/dia, IV, 1 vez ao
dia, por 12 semanas (5, D).
Anfotericina B lipdica ou
lipossomal, 5mg/kg/dia, IV.
Itraconazol, 5-10mg/kg/
dia, VO, 1 vez ao dia, ou de
12/12h (mx. 200mg, 1 vez ao
dia ou de 12/12h).

*Posaconazole
200mg VO 6/6h ou 400mg
12/12h
Contraindicado o uso de
Voriconazol concomitante com
LPV/r. Interao potencial com
outros IP e ITRNN.
No usar Itraconazol aps
falha de Voriconazol.
A dose de crianas prematuras
para atingir o parnquima
cerebral de: > 1Kg - 7mg/
kg/dia e <1kg -10mg/kg/
dia
Posaconazole usado para
pacientes imunossuprimidos
maiores de 12 anos de idade e
aps alimentao
Infeces Fngicas Primeira Escolha Alternativa Consideraes
Candidase
Oral:
Tratamentos tpicos:
Nistatina, soluo 500.000-
1.000.000 UI (4-5mL, VO, 4
vezes ao dia, por 7-14 dias);
ou
Clotrimazol gel, 3-5 vezes ao
dia, por 7-14 dias (2b, B).
Tratamentos sistmicos
Fluconazol,
3-6mg/kg/dia (mx. 400mg),
1 vez ao dia, por 7-14 dias
(1b, A).
Cetoconazol,
4-7mg/kg/dia VO 1 vez ao
dia, por 10-14 dias (mx. de
200mg/dia) (1b, A),
ou
Itraconazol, 2,5mg/kg/dia, VO,
1 vez ao dia ou de 12/12h
(mx. 200mg/dia)* (1b, A).
Anfotericina B,
0,3-0,5mg/kg/dia, IV, 1 vez ao
dia, por 7 dias (1b, A).
Voriconazol
-6-8 mg/kg, EV, ou 8mg/kg,
VO (mx. 400mg), de 12/12h
no dia 1, seguido de 7mg/kg
EV ou VO (mx. 200mg), de
12/12h a partir do 2 dia.
Durao do tratamento:
mnimo de 12 semanas
O tratamento sistmico dever
ser usado na ausncia de
resposta.
Recidivas so comuns. Manter
higiene bucal.
* O cetoconazol e o
itraconazol tm maior
toxicidade e importantes
interaes com os
antirretrovirais; dar preferncia
ao uconazol
201
Candidase
Esofagiana:
Fluconazol,
3-6mg/kg/dia, em uma ou
duas doses por 7-14 dias (1b,
A),
ou
Itraconazol,
2,5mg/kg/dose, 2 vezes ao
dia, ou 5mg/dia, 1vez ao dia
(mx. 200mg a 400mg/dia)
(1b, A); ou
Tempo de tratamento 4-21
dias
Cetoconazol,
4-7mg/kg/dia, VO, 1x/dia,
por 10 a 28 dias* (1b, A).
Perineal:
Uso tpico de nistatina,
miconazol ou clotrimazol
creme, 4 vezes aodia, por 7-10
dias (2c, B).
Sistmica:
Anfotericina B,
0,5-1,5mg/kg/dia, IV, 1 vez
ao dia, por 6-8 semanas (1b,
A); em candidemia, o tempo
do tratamento est baseado
na resposta clnica, e por 2
a 3 semanas aps a ltima
hemocultura positiva (4, C).
Se no houver resposta
teraputica tpica, usar:
Cetoconazol,
4-7mg/kg/dia, VO, 1 vez ao
dia, por 7 dias, ou
Fluconazol,
3-6mg/kg/dia, por 7 dias*
(2c, B).
Fluconazol,
5 a 12mg/kg/dia (mx.
600mg/dia), 2 vezes ao dia,
EV ou VO, 6 a 8 semanas (1b,
A),
ou
Anfotericina B em formulaes
lipdicas, 5mg/kg/dia, EV, 1x/
dia (2b, B).
O cetoconazol e o itraconazol
tm maior toxicidade e
importantes interaes com os
antirretrovirais; dar preferncia
ao uconazol
A dose de crianas prematuras
para atingir o parnquima
cerebral de: > 1Kg - 7mg/
kg/dia e <1kg -10mg/kg/
dia
O uconazol no deve ser
usado no tratamento emprico
para fungemia devido
resistncia de espcies de
Cndidas no-albicans.
Criptococose
Meningoencefalite:
Anfotericina B deoxicolato,
0,7-1,0mg/kg/dia;
ou
6mg/kg/dia, IV, 1 vez dia
+
Flucitosina (5FC), 25mg,
6/6h, VO, no mnimo por duas
semanas ou at negativao
das culturas, seguida de
Fluconazol, 12mg/kg
de ataque, seguido de
EV ou VO, por um mnimo de 8
semanas (1b, A).
Anfotericina B, 0,7-1,5mg/
kg/dia, EV (na intolerncia ou
ausncia de 5FC) (1b, A),
ou
6mg/kg/dia (em insucincia
renal) (2b, B),
ou
Fluconazol, 12mg/
kg de ataque, seguido de
EV ou VO
+
Flucitosina, 25mg, 6/6h, VO
(se a anfotericina B no for
tolerada) (2b, B),
seguidos de:
Itraconazol, ataque de
5-10mg/kg, 8/8 h, seguido de
5-10mg/kg/dia, 1 ou 2 vezes
ao dia (mx. 200mg/dose), por
8 semanas (1b, A).
203
Criptococose
Doena localizada, fora do
SNC, incluindo pneumonia
isolada (4, C):
Fluconazol, 12mg/kg de
ataque, seguido de 6 a 12mg/
kg/dia (mx. 800mg), EV ou
VO.
Anfotericina B deoxicolato, 0,7
1,0mg/kg/dia
ou
3-5mg/kg/dia,
ou
Anfotericina B lipdica,
5mg/kg/dia, IV.
Doena disseminada fora do
SNC ou pneumonia grave (4,
C):
Anfotericina B deoxicolato,
0,7-1,0 mg/kg/dia
ou
3-5 mg/kg/dia,
ou
Anfotericina B lipdica,
5mg/kg/dia IV, 1 vez/dia
+
Flucitosina, 25mg, 6/6h.
Fluconazol, 12mg/kg
de ataque, seguido de
EV ou VO.
Histoplasmose
Doena disseminada leve:
Itraconazol, 2-5 mg/kg a cada
12h (mx. 200mg/dose), por
12 meses (ataque de 3 dias,
2-5 mg/kg de 8/8 h) (2b, B).
Doena disseminada
moderada ou grave:
3mg/kg/dia,
ou
Anfotericina B deoxicolato
1,0 mg/kg/dia IV. Durao
de acordo com gravidade e
resposta clnica, mnima de 1 a
2 semanas, seguida de:
Itraconazol, 2-5 mg/kg a cada
12 h (mx. 200mg/dose) por
12 meses (ataque de 3 dias, 2
a 5 mg/kg 8/8 h) (1b, A).
Doena do SNC:
Anfotericina B lipossomal 6
mg/kg/dia IV por 4 a 6
semanas,
seguida de:
Itraconazol 2-5 mg/kg a cada
12 h (mx. 200mg/dose) por
12 meses ou mais (ataque
de 3 dias, 2 a 5 mg/kg 8/8 h)
(2b, B).

Fluconazol, 5-6 mg/kg, EV ou
VO, de 12/12h (mx. 800mg),
por 12 meses ou mais (2c, B).
Anfotericina B deoxicolato
1,0mg /kg/dia IV, por 1 a 2
semanas (ou mais se melhora
lenta),
seguida de:
Itraconazol
2-5mg/kg a cada 12 h (mx.
200 mg/dose) por 12 meses
ou mais (ataque de 3 dias, 2 a
5 mg/kg 8/8 h) (4, C).
Paracoccidioidomicose
Pulmonar, Intestinal,
Disseminada:
Anfotericina B, 0,5-1,0mg/
kg/dia, IV, 1vez ao dia, por
6-8 semanas (dose total de
ataque, 30-50 mg/kg) (4, C).
Itraconazol,
5 a 10 mg/kg/dia, 1vez
ao dia, ou VO, 2 vezes
ao dia (mx. 200mg/dose)
(1b, A)
Manuteno:
SMX-TMP, 80-100 mg (SMX),
VO, 1 vez ao dia,
ou
Itraconazol, 3-4 mg/kg/dia,
VO, 1vez ao dia, por 12 a 24
meses (4, C).
205
Pneumonia por
Pneumocystis jiroveci
Sulfametoxazol (SMX),
100mg/kg/dia +
trimetoprima (TMP) 20mg/kg/
dia, IV, 6/6 h/dia, por 21 dias
(1b, A).
Associar:
Prednisona, 1-2 mg/kg/dia,
VO, 2 vezes ao dia, por 5 dias;
depois ministrar a metade da
dose por mais 5 dias,
ou
Hidrocortisona, 5-10mg/kg/
dia, IV, 6/6h, por 5-10 dias, ou
equivalente.
Metilprednisolona EV pode
ser usada (75% da dose de
prednisona) (1b, A).
Dapsona, 2 mg/kg/dia, VO,
1vez ao dia (mx. 100 mg)
+
trimetoprima, 20 mg/kg/dia,
VO, 4vezes ao dia, por 21 dias;
ou
Pentamidina, 4 mg/kg/dia, IV,
1vez ao dia, por 21 dias (4,
C).
A medicao pode ser
administrada por via oral aps
a melhora do quadro.
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208
209
Captulo 14
Outros cuidados: aspectos relacionados ao cuidado integral criana e
ao adolescente
14.1 Consideraes gerais
As doenas crnicas determinam aos pacientes e seus cuidadores sofrimentos que vo alm dos sintomas,
das limitaes e dos tratamentos. Alcanam suas vidas afetivas, cognitivas e de relao, provocando mudanas
de ordem social e nanceira e na dinmica familiar.
A infeco pelo HIV revela questes singulares para pacientes, cuidadores e equipe de sade, as quais se
sobrepem s encontradas em outras doenas crnicas. Essas particularidades dizem respeito s vivncias reais
e subjetivas relacionadas discriminao, preconceito, abandono e rejeio.
O impacto do diagnstico de infeco pelo HIV em crianas, adolescentes e seus cuidadores costuma ser
importante e demanda um olhar cuidadoso por parte dos prossionais. Estes devem estar atentos e disponveis
para oferecer suporte necessrio aos pacientes e seus familiares a partir do momento em que o diagnstico
estabelecido.
A revelao do diagnstico de HIV s crianas e adolescentes tarefa que requer cuidado e disponibilidade
dos prossionais de sade, como j foi apresentado no captulo 5. Em muitos casos, o psiclogo pode auxiliar a
famlia e a equipe multiprossional durante o processo de revelao diagnstica.
Superada essa tarefa inicial, a adaptao a uma nova rotina de vida, que inclui a adeso ao tratamento e
o enfrentamento das intercorrncias relacionadas ao viver com HIV, torna-se um desao para todos durante o
seguimento.
Promover espao nas consultas clnicas de rotina para conversar sobre o viver com HIV e aids favorece a
qualidade do atendimento. Ouvir, acolher e auxiliar o paciente e seus cuidadores, a se adaptarem e encontrarem
os recursos internos e externos para o enfrentamento da nova condio costuma ser atitude de grande ajuda
na superao de tais desaos.
A disponibilidade de acolhimento e escuta deve estar presente durante todo o seguimento do paciente e
seus cuidadores e adquire importncia excepcional quando se instala a fase terminal da evoluo da doena.
Nesse momento, a promoo do alvio e conforto, o manejo adequado dos sintomas, o respeito s decises
e desejos do paciente e o suporte aos cuidadores constituem os objetivos da abordagem multiprossional
denominada cuidados paliativos.
O estmulo dos prossionais de sade na promoo dos valores e recursos internos, inerentes a cada indivduo
est relacionado promoo da resilincia habilidade de adaptao bem sucedida em face de estresse e da
adversidade, que para uns espontnea e para outros pode ser desenvolvida. Dentre os aspectos psicolgicos
observados na resilincia, destacam-se o otimismo, as emoes positivas, a exibilidade cognitiva na abordagem
do estresse, a capacidade de buscar suporte social, o uso do humor, o exerccio fsico, o comportamento altrusta,
a ateno e a conscincia moral.
A compreenso dos mecanismos genticos, neurosiolgicos e comportamentais associados resilincia
tem proporcionado uma compreenso multifacetada deste trao adaptativo da personalidade. Recentemente,
estudos observacionais e experimentais tm demonstrado que a identicao e o estmulo a tais traos de
comportamento podem ser instrumentais na promoo da sade mental no contexto individual e coletivo.
14.2 Sade mental e infeco pelo HIV
O estado mental do paciente com infeco pelo HIV pode apresentar-se alterado como
consequncia de vrias condies:
Efeitos do HIV no SNC (sndromes neuropsiquitricas primrias);
Efeitos resultantes da imunodecincia no SNC (infeces oportunistas, neoplasias, vasculites);
Impacto da doena sistmica no funcionamento cerebral;
Distrbios endcrinos ou metablicos que afetam o funcionamento cerebral;
Efeitos dos antirretrovirais e outros medicamentos psiquitricos na funo cerebral;
Transtornos psiquitricos pr-existentes;
Transtornos psiquitricos e neurolgicos que surgem aps a infeco pelo HIV;
Transtornos psiquitricos decorrentes do uso de substncias psicoativas ou decorrentes de sua retirada
(abstinncia).
A identicao precisa desses transtornos, seu diagnstico e tratamento pode demandar a consulta a
prossional especco. Entretanto, o conhecimento das principais alternativas teraputicas para tais condies
pode ser de utilidade para o clnico e demais prossionais da equipe de sade.
Os trs grandes grupos de medicamentos mais utilizados em psiquiatria so: os antipsicticos, os
antidepressivos e os ansiolticos.
211
14.2.1 Antipsicticos (neurolpticos, tranquilizantes maiores)
So utilizados para o tratamento sintomtico de diversos transtornos mentais, como manifestaes psicticas
de quadros demenciais, quadros confusionais agudos, quadros psicticos induzidos por substncias psicoativas,
quadros de agitao ou agressividade, transtornos mentais orgnicos com delrios e alucinaes. Os principais
antipsicticos de primeira e segunda gerao disponveis no Brasil esto listados no Quadro 21.
Modo de usar: O antipsictico deve ser introduzido em doses baixas, a serem aumentadas progressivamente,
conforme a resposta clnica do paciente. A maioria dos pacientes apresenta melhora do quadro agudo aps
algumas semanas (at oito) de uso da dose efetiva.
Ateno aos efeitos colaterais: Por sua ao nos diferentes sistemas de neurotransmissores nos SNC e
SNA, os antipsicticos podem determinar efeitos extrapiramidais agudos (acatisia), distonia aguda, sndrome
parkinsoniana, discinesia tardia, sndrome neurolptica maligna, ganho de peso.
O tratamento desses efeitos inclui a diminuio ou retirada do antipsictico, medidas gerais (hidratao,
reduo da temperatura) e uso de medicao anticolinrgica. Em geral utiliza-se bipirideno em doses de 4 a
6mg/dia, via oral, dividida em 2 ou 3 tomadas, e prometazina, em doses de at 100mg/dia.
Ateno: Embora no existam evidncias claras de efeitos teratognicos dos antipsicticos, esses
medicamentos cruzam a barreira placentria, podendo afetar o desenvolvimento do sistema de neurotransmisso
do feto, conforme observado em estudos com animais. Deve-se ter cuidado com o uso em crianas, pois h
poucos estudos controlados sobre a eccia e a tolerncia desses medicamentos em tais populaes.
Interaes: Alguns antipsicticos, como a risperidona, interagem com os antirretrovirais, determinando uma
metabolizao mais lenta do antipsictico. Deve-se estar atento para os efeitos de superdosagem.
Quadro 1. Principais antipsicticos, doses e apresentaes
DROGA DOSE MDIA APRESENTAO
Antipsicticos de primeira gerao
Clorpromazina
0,55mg/kg ou 15mg/m
2
a cada 6h.
Crianas entre 6 meses e 5 anos, 50mg/
dia; >5-12 anos, 75mg/dia. Doses de at
400 a 600mg/dia podem ser necessrias.
Comprimidos: 25mg, 100mg
Ampola: 5mg/ml (5ml)
Soluo oral: 40mg/ml
Soluo oral gotas: 1mg/gota (frasco
20ml)
Haloperidol
5-10 mg/dia. Iniciar com 0,05mg/kg/
dia, a cada 8h ou 12 h; aumentar para
0,5mg/dia at 0,15mg/kg/dia
Comprimidos: 1 mg, 5 mg
Ampola: 5 mg/ml (1ml)
Soluo oral: 2 mg/ml
Antipsicticos de segunda gerao
Clozapina
300-600 mg/dia. Iniciar com 12,5mg a
cada 12h, aumentar para 25 mg a cada
12 h, at chegar a 300mg
Comprimidos: 25 mg, 100 mg
Olanzapina 10-20 mg/dia Comprimidos: 5 mg, 10 mg
Risperidona 2-6 mg/dia Comprimidos: 1 mg, 2 mg
14.2.2 Antidepressivos
Crianas e adolescentes podem expressar desesperana, tristeza, medo de morrer e de perder seus pais,
receio de no acompanhar seus parceiros de idade nas atividades habituais, desnimo frente s limitaes
fsicas ou cognitivas que a doena determina, sintomas fsicos (fraqueza, insnia, falta de apetite) durante a
evoluo da infeco pelo HIV. A utilizao de medicao antidepressiva pode ser pensada como um auxiliar
na abordagem desses eventos, sobretudo quando se apresentam com intensidade importante a ponto de
comprometer a qualidade de vida dos pacientes e sua adeso ao tratamento. Os antidepressivos mais utilizados
esto listados no Quadro 2.
1) Antidepressivos tricclicos: amitriptilina, imipramina e clomipramina.
Ateno aos efeitos colaterais: sintomas gstricos (boca seca, azia, obstipao) e cardiotxicos (hipotenso
ortosttica, bloqueios de transmisso).
Apesar de serem seguros durante a gestao, devem ser suspensos no primeiro trimestre e prximo ao parto
para no determinarem efeitos prejudiciais ao recm-nascido.
2) Inibidores da recaptao de serotonina (ISRS): os principais ISRS disponveis no Brasil so a uoxetina e
a sertralina.
Apresentam efeitos colaterais menos intensos do que os determinados pelos antidepressivos tricclicos,
sendo mais bem tolerados pelos pacientes, seguros e de baixa toxicidade.
Efeitos colaterais: gstricos (diarreia ou obstipao), psquicos (ansiedade), disfuno sexual. Ateno: Deve-
se estar atento a sintomas determinados pelo uso descontnuo do medicamento: tontura, cefaleia, nusea.
Quadro 2. Principais antidepresssivos, doses e apresentaes
DROGA DOSE MDIA APRESENTAO
Antidepressivos tricclicos
Amitriptilina 75-200mg/dia. Em adolescentes, iniciar
com 10mg, 3x/dia, e 20mg ao deitar,
ajustando logo a dose, at um mximo
de 100mg/dia. Durante a fase de
manuteno, a dose pode ser 1x/dia, ao
deitar.
Imipramina 25-200mg/dia. A dose para crianas
situa-se ao redor de 2,5mg/kg/dia.
Drgeas: 25mg
Clomipramida 75-200mg/dia. Em crianas, inicia-se com
10mg/dia, e ao nal de 10 dias aumenta-
se a dose diria para 20mg, em crianas
de 5-7 anos; 20-50mg, em crianas de
8-14 anos; 50mg ou mais, em maiores de
14 anos
Drgeas: 25mg
Inibidores de recaptao da serotonina
213
Fluoxetina 40-80 mg/dia Comprimidos ou cpsulas: 10mg, 20mg
Solues orais de diferentes laboratrios
com 4mg/ml ou 20mg/ml
Sertralina 100-300 mg/dia Comprimidos: 50mg
14.2.3 Ansiolticos
Benzodiazepnicos: so utilizados para a abordagem medicamentosa da ansiedade e insnia. Tm a
capacidade de induzir efeitos ansioltico-tranquilizantes, hipntico-sedativos, anticonvulsivantes, relaxantes
musculares e amnsicos. Os principais so:
Diazepam: dose mdia de 5 a 15 mg/dia; apresentao: comprimidos de 5 e 10 mg, ampola de 2 ml (5
mg/ml).
Clonazepam: dose mdia de 1 a 4 mg/dia; apresentao: comprimidos de 2 mg.
Lorazepam: dose mdia 1 a 6 mg/dia, apresentao: comprimidos de 1 e 2 mg.
Midazolam: dose mdia de 6 a 10 mg/dia, apresentao: comprimidos de 15 mg, ampola de 3 ml (5 mg/
ml)
Ateno: Usar os benzodiazepnicos com cuidado, especialmente o midazolam, devido
interao potencial com os inibidores de protease.
14.3 Manejo da dor
Vrias so as situaes nas quais uma interveno com analgsicos, de maior ou menor potncia, se faz
necessria. Infeces, neuropatias, doenas malignas ou leses steo-articulares so exemplos de condies em
que a dor pode estar presente. Essa interveno varia desde a simples prescrio de um medicamento de uso
corriqueiro at infuses contnuas de analgsicos potentes, ou ainda procedimento anestsico. O fundamental
para o pediatra entender que o alvio imediato da dor precede qualquer outra modalidade de tratamento.
Quando da deciso sobre o procedimento de alvio da dor a aplicar, devem ser levadas em conta as interaes
entre a medicao escolhida e todas as outras drogas em uso. Efeitos colaterais, via de metabolizao e
excreo do analgsico devem ser estudados. A avaliao por um anestesista pode ser necessria. O esquema
antirretroviral e outras drogas s vezes devem ser suspensos. Como acima mencionado, a analgesia pode ser a
nica interveno indicada em certas situaes limite.
Deve-se avaliar a intensidade da dor e indicar medicao analgsica seguindo as recomendaes da
Organizao de Sade: 1) dor leve: acetaminofeno, aspirina ou anti-inamatrios no hormonais (como
ibuprofeno e naproxifeno); 2) dor moderada: continuar com as anteriores e acrescentar um opioide leve, como a
codena; e 3) dor intensa: trocar o opioide leve por um mais potente, como a morna ou a oxicodona. As doses
para uso por via oral esto no Quadro 3.
Quadro 3. Drogas e doses para manejo da dor em crianas e adolescentes
Droga Dose (VO) Dose mxima Apresentao
Acetaminofeno 10-15mg/kg/dose
a cada 4h
650mg/ dose Suspenso oral gotas: frasco
15ml (200mg/ml)
Comprimido: 500mg
Dipirona 10 a 15mg/kg/dose
a cada 6h
Comprimidos: 500mg,
1.000mg
Soluo oral: 100ml
(50mg/ml)
Soluo oral gotas: 10ml,
20ml
(500mg/ml)
Aspirina 10 a 15mg/kg/dose
a cada 6-8h
650mg/ dose Comprimidos: 100mg e
500mg
Ibuprofeno 5 a 10mg/kg/dose
a cada 6-8h
800mg/ dose A partir de 6 meses de idade.
Suspenso oral: 100ml
(20mg/ml)
Suspenso oral gotas: 30ml
(50mg/ml)
Naproxeno 5 a 7,5mg/kg/dose
a cada 12h
500mg/ dose Soluo oral: frasco 100ml
(25mg/ml)
Comprimido: 250mg
Codena 0,5 a 1mg/kg dose
a cada 4-6h
60mg/ dose Soluo oral: frasco 10ml
codena+beladona
(30mg+20mg)/ml
comprimido: 30mg
Morna 0,15-0,3mg/kg/dose
a cada 4-6h
10mg/dose Comprimidos: 10mg e 30mg
Fonte: World Health Organization: Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. Geneva, WHO, 1998.
14.4 Quando os recursos teraputicos escasseiam
O tratamento de crianas e adolescentes infectados pelo HIV desaa o pediatra defronte doena, at
o momento incurvel. Impem-se, com frequncia, decises delicadas, como a manuteno ou suspenso de
um esquema de tratamento quando o paciente demonstra dele no mais se beneciar, por apresentar sinais
clnicos, imunolgicos ou virolgicos de irreversibilidade, ou por ser mal tolerado. No h critrios precisos para
caracterizar tal situao, sendo necessrio o uso da experincia e de bom senso pelos membros da equipe de
sade.
215
Os efeitos colaterais de medicamentos antirretrovirais e daqueles utilizados para prolaxia primria ou
secundria de infeces oportunistas podem sobrepujar seus efeitos teraputicos, tornando-se insuportveis para
a criana ou o adolescente. Nos pacientes em que se esgotaram as possibilidades teraputicas, a simplicao
do tratamento antirretroviral ou mesmo a sua suspenso e a manuteno de medicao paliativa, devem ser
cuidadosamente discutidas no mbito da equipe multidisciplinar com os familiares e/ou cuidadores e, na medida
do possvel, com o prprio paciente, conforme os princpios bioticos fundamentais de autonomia, benecncia,
no-malecncia e justia.
importante ressaltar que a suspenso do tratamento especco e o uso exclusivo de medicao paliativa
constituem-se reais, vlidas e ticas modalidades teraputicas. O pediatra e sua equipe, atendendo sempre
s recomendaes de boa relao prossional-paciente e mantendo os pacientes, familiares e/ou cuidadores
participantes do processo decisrio, devem estar preparados para sempre oferecer o melhor aos que procuram
seus cuidados.
14.5 Disponibilidade para falar sobre a morte
Nossa sociedade, incluindo os prossionais de sade, no se encontra preparada para falar abertamente e
sem tabus sobre a morte e o morrer. No entanto, aceitar a transitoriedade da condio humana ajuda a aliviar
o sofrimento e o medo que a ideia da morte pode trazer.
Em lugar de considerar a morte como uma grande inimiga a ser derrotada, acarretando a sensao de
fracasso, podemos aprender a lidar com esse desao, procurando ouvir de fato as escolhas e desejos de
quem est morrendo, mesmo quando estas no estejam em sintonia com nossas convices. Assim, a postura
adequada a de respeito pelos valores e crenas daquele paciente e sua famlia, que sero atendidos. Torna-se
fundamental privilegiar uma escuta ativa, ouvir com ateno os relatos e descobrir o espao que essa dor est
ocupando em sua vida.
No s os sintomas da dor do corpo merecem ser cuidados, mas tambm os de carter emocional, como a
angstia, a ansiedade, a fobia, a excitao, a depresso, o estado de confuso, a agressividade, a fadiga. O apoio
consiste em ouvir e acolher. Tambm os sintomas da dor do esprito devem ser atendidos: a hiper-religiosidade,
a descrena, a conformao, a negao, o sentido da vida, a sublimao, a reencarnao.
No ter medo de expor-se e envolver-se com o ser humano agredido pela doena, de partilhar seus anseios,
de ser um agente de mudanas, de acreditar que a morte apenas uma etapa da vida, so formas de cuidar de
seres no seu existir e no processo de morrer com dignidade.
Em relao abordagem das crianas, existem algumas peculiaridades que devem ser consideradas, tais
como a importncia da participao dos pais ou cuidadores nas decises e o entendimento sobre a gravidade
da doena e da morte, varivel de acordo com a faixa etria. Esse entendimento e as intervenes preconizadas,
conforme a faixa etria, esto organizados no Quadro 4:
Quadro 4. Conceito de morte e intervenes em diferentes idades
FAIXA ETRIA CARACTERSTICAS CONCEITOS
PREDOMINANTES DE
MORTE
INTERVENES
0 a 2 anos Relacionamento sensorial
e motor com o ambiente;
linguagem limitada; pode
sentir que algo est errado
nenhum Prover mximo conforto fsico,
companhia de familiares e
objetos pessoais (brinquedos);
ter consistncia nas atitudes
2 a 6 anos Usa pensamentos
mgicos e animsticos;
egocntrico; pensamento de
irreversibilidade; engaja-se
em diverses simblicas;
incio do desenvolvimento da
linguagem
Acredita que morte
temporria e reversvel; no
personaliza a morte; acredita
que a morte pode ser causada
por pensamentos
Minimizar separao dos
pais; corrigir percepes de
doena como punio; avaliar
o sentimento de culpa e
trabalh-lo, se estiver presente;
usar linguagem precisa (morte)
6 a 12 anos Tem pensamentos concretos Desenvolvimento de
conceitos adultos de morte;
entendimento de que a morte
pode ser pessoal; interesse na
siologia e detalhes da morte
Avaliar o medo do abandono;
usar de veracidade; prover
detalhes concretos, se
solicitados; permitir que a
criana participe nas decises
sobre a doena
12 a 18 anos Generalidade de pensamentos;
a realidade torna-se objetiva;
capaz de autorreexo;
imagem corprea e
autoestima so fundamentais
Explora explicaes no fsicas Reforar a autoestima;
permitir a expresso de
seus sentimentos; permitir
a privacidade; promover
a independncia; usar de
veracidade; permitir que o
adolescente participe das
decises sobre a doena
Fonte: Secretaria Estadual de Sade de So Paulo. Instituto de Infectologia Emlio Ribas. Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos.
Manual de Cuidados Paliativos para Pacientes com HIV/Aids 2007
Para uma abordagem psquica adequada necessrio ouvir e deixar a criana falar de seus medos e
sofrimentos; conhecer as necessidades e conceitos diferentes sobre doena e morte, de acordo com o seu
desenvolvimento; deixar a criana fazer escolhas de acordo com o grau de entendimento e experincias de
vida; dar explicaes simples e apropriadas sua capacidade de compreenso; sempre que possvel, fornecer
respostas honestas em resposta s perguntas feitas; fornecer atendimento psicolgico, e, conforme a idade,
ldico; apoiar as manifestaes de medo, raiva, e tristeza, encorajando a expresso de emoo; prover contato
fsico e conforto; dar suporte ao sofrimento dos pais e cuidadores.
As principais abordagens espirituais so: demonstrar amor incondicional; trabalhar com esperana realstica;
mostrar a importncia da criana para todos e fazer-lhe companhia nos momentos de solido.
217
14.6 O retorno dos familiares/cuidadores aps a perda do lho
Um dos elementos importantes para uma relao amigvel, alm da observao, a escuta. Escutar algum
implica, de certa forma, uma abdicao de si. importante perceber que sentido tem o comunicado para quem
o transmite e acolher a palavra do outro, desde a mais corprea at aquela ainda no pronunciada, o que
solidica esse relacionamento. Essa acolhida tambm , ao mesmo tempo, fsica, psicolgica e espiritual, para
considerar o homem em sua inteireza.
Em relao ateno aos enlutados, os principais recursos que podem ser utilizados so os grupos de apoio
na comunidade ou religiosos; aconselhamento; psicoterapia e medicao, quando houver risco de evoluo
para luto complicado. Sempre se deve colocar o servio disposio para retorno dos familiares quando estes
acharem necessrio.
Os princpios gerais da abordagem aos familiares so: fazer-lhes companhia; ouvir sem julgar; encorajar que
falem sobre a perda; permitir que expressem seus sentimentos; prover ajuda nas atividades do dia a dia; adotar
abordagem especca em relao a comportamentos perigosos (ex. abuso de lcool, fumo, drogas ilcitas, etc);
prover informaes, quando solicitado, a respeito da doena e da morte; educar outras pessoas sobre como
poderiam ajudar o enlutado; fornecer informaes a respeito de servios, prossionais ou grupos de apoio a
enlutados, quando necessrio.
O grande segredo da vida percorre a mente humana, promovendo tentativas de explicao para o enigma
vida/morte, e o mximo que conseguimos so as tentativas. Estas criam suas prprias crenas, levando-nos a
uma revelao supercial.
A quem atende, resta a possibilidade tica da escuta neutra e sem julgamentos dos sentimentos e desejos
daquele que est diante daquilo que o motivo da humanidade, bem como a mesma escuta aos prximos
daquele que se vai. Estes tambm se encontram num momento de questionar, ainda mais fortemente, o que est
por trs da vida, o que acreditam explic-la e, inclusive, o papel do mdico como representante da vida/morte.
Referncias
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FREUD, S. Moiss, o seu Povo e a Religio Monotesta Parte II. In: Edio eletrnica das Obras Completas de Freud. [S.l.]:
Imago. Volume XXIII. Acesso em: 16 jul. 2008.
FREUD, S. O que Verdadeiro em Religio. In: Edio eletrnica das Obras Completas de Freud. [S.l.]: Imago. Volume XXIII.
Acesso em: 16 jul. 2008.
FREUD, S. Trs Ensaios (1939 [1934-38]). In: Edio eletrnica das Obras Completas de Freud. [S.l.]: Imago. Volume XXIII.
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WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). International Association for the study of Pain. Cancer Pain Relief and Palliative
Care in Children. [S.l.]: WHO, 1998.
220
221
ANEXO I
Quadro de antirretrovirais para uso em crianas e adolescentes
Medicamento Dose recomendada, efeitos adversos e
contraindicaes
Apresentaes e
conservao
Comentrios
Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo/nucleotdeo (ITRN/ITRNt):
Abacavir (ABC) 3 meses: 8mg/kg 12/12h (dose mx. 300mg 12/12
h). Pacientes estveis (CV indetectvel e CD4 estvel):
16mg/kg 1 vez ao dia (dose mx. 600mg 1 vez/dia)
12 anos: 300mg 12/12h. Pacientes estveis: 600mg
1 vez/dia.
O abacavir comprimido de 300mg (quando sulcado)
tambm pode ser prescrito da seguinte forma:
1421kg: meio comprimido (150 mg) de manh e
meio comprimido (150 mg) noite (dose diria de
300mg);
2229kg: meio comprimido (150 mg) de manh e 1
comprimido (300 mg) noite (dose diria de 450mg);
30kg: 1 comprimido (300 mg) de manh e 1
comprimido (300 mg) noite (dose diria de 600mg);
Comprimido 300mg:
manter entre 15C a 25C.
Soluo oral 20mg/mL:
refrigerar aps aberto o
frasco (NO congelar).
Pode ser administrado
com alimentos.
Reaes de hipersensibilidade potencialmente graves:
nusea, febre, cefaleia, diarreia, exantema, fadiga,
sintomas respiratrios, mais comuns nas primeiras 6
semanas de uso. No reintroduzir ABC aps reao
grave.
Pacientes com gentipo HLA-B*5701 no devem
receber ABC.
AZT + 3TC Criana: doses individuais de AZT e 3TC 12/12h (at
dose mx. de adulto).
Adulto: 300mg AZT e 150mg 3TC (1 comprimido)
12/12h.
Comprimido 300/150mg -
Manter entre 15C a 30C.
com alimentos.
contraindicaes
Apresentaes e
conservao
Comentrios
Didanosina (ddI) 2 semanas a < 3 meses: 50 mg/m2 12/12h;
3 a 8 meses: 100 mg/m2 12/12h;
>8 meses: 120mg/m2 (faixa: 90-150mg/m2) 12/12h
(dose mx. 200mg de 12/12h).
Para crianas virgens de TARV a partir de 3 anos pode-
se utilizar 240mg/m2 (faixa: 180-240mg/m2), dose
nica diria.
Adolescente: <60kg: 250mg, >60kg: 400mg, dose
nica diria, formulao ddI-EC.
Cpsulas EC 250mg e
400mg: manter entre 15C
a 30C.
P para suspenso oral
10mg/mL: refrigerar aps a
reconstituio.
Administrar 1 hora
antes ou 2 horas aps
alimentao.
Modo de preparo do
ddI:
O p seco deve ser
reconstitudo com 200
ml de gua, para obter
uma concentrao
inicial de didanosina
de 20 mg/ml e a
soluo resultante
deve ser misturada
imediatamente com 200
ml de anticido, para se
obter uma concentrao
nal de 10 mg/ml.
Instruir o paciente para
agitar vigorosamente a
mistura de didanosina
e anticido antes de
cada administrao e
armazenar a mistura
em recipiente bem
fechado em refrigerador
(2 a 8C) por at 30
dias. Esta mistura da
soluo de didanosina
e anticido estvel
somente por 30 dias e o
paciente deve desprezar
qualquer volume no
utilizado at essa data.
Estavudina
(d4T)
Neonato (13 dias): 0,5mg/kg 12/12h.
Criana (<30kg): 1mg/kg 12/12h.
P para suspenso oral
1mg/mL: refrigerar (2C a
8C) aps a reconstituio
Usar apenas em
situaes excepcionais.
No pode ser associado
zidovudina.
com alimentos.
223
contraindicaes
Apresentaes e
conservao
Comentrios
Neuropatia perifrica, pancreatite, hepatite, distrbios
gastrintestinais, cefaleia, exantema. Ocorrncia
de lipodistroa, acidose lctica e pancreatite
potencializada se associado a ddI.
excepcionais.
No pode ser associado
zidovudina.
com alimentos.
Lamivudina
(3TC)
Neonato (<30 dias): 2mg/kg 12/12h.
Criana: 4mg/kg 12/12h (dose mx. 150mg 12/12h).
12 anos: 150mg 12/12h ou 300mg dose nica diria.
Comprimido 150mg:
Soluo oral 10mg/mL:
com alimentos.
Nusea, diarreia, cefaleia, fadiga, exacerbao de
hepatite B se interrompido.
Tenofovir (TDF) Dose peditrica (2 a 12 anos):
8mg/kg/dose, 1 vez ao dia. (ainda sem registro no
Brasil para crianas)
Adolescentes a partir de 12 anos e peso 35 kg:
300mg dose nica diria (registro no Brasil apenas
para adultos).
>18 anos: 300mg dose nica diria.
Comprimido 300mg:
P para soluo oral e
outros comprimidos no
disponveis no Brasil.
com alimentos.
Requer ajuste de dose
em caso de insucincia
renal.
Cefaleia, nusea, vmitos, disfuno tubular renal,
desmineralizao ssea, exacerbao de hepatite B se
interrompido. Importante: requer monitoramento da
funo renal (sangue e urina).
Zidovudina
(AZT)
Neonato (dose para quimioprolaxia da transmisso
vertical): ver captulo 2, item 2.3
Dose peditrica (6 semanas a <18 anos):
180 a 240mg/m2/dose 12/12h; OU
4 kg to <9 kg: 12 mg/kg 12/12h
9 kg to <30 kg: 9 mg/kg 12/12h
30 kg: 300mg 12/12h
Cpsula 100mg: manter
entre 15C a 30C.
Soluo oral 10mg/mL:
Frasco-ampola 10mg/mL:
aps reconstituda:
- se refrigerar (2C a 8C),
utilizar at 24h aps sua
preparao;
- se mantiver entre 15C a
30C, utilizar at 8h aps
sua preparao.
com alimentos.
224
contraindicaes
Apresentaes e
conservao
Comentrios
Inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos (ITRNN):
Nevirapina
(NVP)
Neonato (dose para quimioprolaxia da transmisso
vertical): ver captulo 2, item 2.3
Criana (>14 dias a 8 anos):
200mg/m2 dose nica diria por 14 dias e, a seguir,
200mg/m2 12/12 h (dose mx. 200mg 12/12h).
8 anos: 120 a 150mg/m2 12/12 h (dose mx.
200mg 12/12h).
Adolescente: 200mg dose nica diria por 14 dias e,
a seguir, 200mg 12/12h na ausncia de exantema ou
alterao da funo heptica.
Comprimido 200mg:
Suspenso oral 10mg/mL:
manter entre 15C a 30C
com alimentos.
Pode ocorrer exantema, hepatite e sndrome de
Steven-Johnson geralmente nas primeiras 12 semanas.
Monitorar funo heptica nas 2, 4 e 8 semanas
iniciais de tratamento.
Efavirenz (EFV) Dose para criana (3 meses e 3,5kg):
3,5 a <5kg: 100mg, 5 a <7,5kg: 150mg, 7,5 a <15kg:
200mg, 15 a <20kg: 250mg, 20 a <25kg: 300mg,
25 a <32,5kg: 350mg, 32,5 a <40kg: 400mg, 40kg:
600mg, dose nica diria.
No Brasil s h registro para crianas com 3 anos ou
mais.
Comprimido ou cpsula
a 30C.
Comprimido 600mg:
Soluo oral 30mg/mL:
Administrar de
estmago vazio,
preferencialmente
noite. Evitar alimentos
gordurosos.
Podem ocorrer alteraes de humor e sonhos vvidos
nas primeiras 2-4 semanas, hipercolesterolemia,
exantema, potencial teratognico (evitar uso em
gestantes).
contraindicaes
Apresentaes e
conservao
Comentrios
Etravirina (ETR) Dose peditrica (6 a 18 anos, com pelo menos 16kg):
16kg a <20kg: 100 mg 12/12h, 20 kg a <25kg:
125mg 12/12h, 25kg a <30kg: 150mg 12/12h, 30kg:
200mg 12/12h (ainda sem registro no Brasil para
crianas)
Adultos: 200mg (2 comprimidos) 12/12h.
Comprimido 100mg:
Comprimido peditrico
ainda no disponvel no
Brasil.
Administrar aps
refeio leve que
contenha gordura. Pode
ser dissolvido na gua.
No deve ser
coadministrado
com: tipranavir/r,
fosamprenavir/r,
ritonavir na sua dose
plena (1.200mg ao
dia), IP sem ritonavir,
alm de outros ITRNN.
Coadministrar com
lopinavir/r com cautela.
Pode causar nuseas, exantema (inclusive sndrome de
Stevens-Johnson) e reaes de hipersensibilidade.
Inibidores da protease (IP):
Atazanavir
(ATV)
Dose peditrica (6 a 18 anos, com pelo menos 15kg):
15 a <20kg: ATV 150mg + RTV 100mg, 20 a <32kg:
ATV 200mg + RTV 100mg, 32 a <40kg: ATV 250mg +
RTV 100mg, 40 kg: ATV 300mg + RTV 100mg.
Uso adulto: 400mg 1x/dia (dose somente para virgens
de terapia) ou associado a RTV:
ATZ 300mg + RTV 100mg 1x/dia.
Cpsulas 200mg e 300mg:
Administrar com
alimento.
Contraindicado o uso
de omeprazol e outros
inibidores de bomba de
prtons.
Pode causar nusea, cefaleia, exantema, ictercia e
elevao de bilirrubina total.
Darunavir (DRV) Crianas a partir de 6 anos: 15 a <30kg: 375mg + RTV
0,6mL (80mg/mL) 12/12h, 30 a <40kg: 450mg + RTV
0,8mL 12/12h, 40kg: 600mg + RTV 100mg 12/12h.
Abaixo de 6 anos (ainda sem registro no Brasil): 10
a <11kg: 200mg + RTV 0,4mL 12/12h, 11 a <12kg:
220mg + RTV 0,4mL 12/12h, 12 a <13kg: 240mg +
RTV 0,5mL 12/12h, 13 a <14kg: 260mg + RTV 0,5mL
12/12h, 14 a <15kg: 280mg + RTV 0,6mL 12/12h.
18 anos: 600mg + RTV 100mg 12/12h.
Comprimidos 75mg,
150mg e 300mg: manter
entre 15C a 30C.
Soluo oral ainda sem
registro no Brasil.
Administrar com
alimento ou aps as
refeies.
Podem ocorrer exantema, nusea, diarreia, cefaleia.
Vericar antecedentes de hipersensibilidade s
sulfonamidas.
226
contraindicaes
Apresentaes e
conservao
Comentrios
Fosamprenavir
(FPV)
Criana (a partir de 2 anos) - S est registrado no
Brasil a partir de 2 anos:
<11kg: FPV 45mg/kg + RTV 7 mg/kg
12/12h;
11kg a <15kg: FPV 30mg/kg + RTV 3 mg/kg
12/12h
15kg a <20kg: FPV 23mg/kg + RTV 3 mg/kg
12/12h
20kg: 18mg/kg (dose mx. 700mg) + RTV
3mg/kg (dose mx. 100mg) 12/12h.
Comprimido 700mg:
Suspenso oral 50mg/mL:
Suspenso oral:
administrar com
alimento ou aps
refeies.
Comprimidos:
administrar com ou sem
alimentos.
Como regra geral, para
crianas com peso
corporal menor ou igual
a 38kg, o fosamprenavir
deve ser prescrito
na apresentao de
suspenso oral 50mg/
mL e o ritonavir na
apresentao de
soluo oral 80mg/mL,
at as doses mximas
de cada medicamento.
Podem ocorrer exantema, parestesia perioral, nusea,
diarreia.
Lopinavir/r
(LPV/r)
Neonato/lactente (14 dias e <12 meses):
300mg/75mg/m2 12/12h.
Criana (1 ano): 230mg/57,5mg/m2 12/12h.
Opo de prescrio da apresentao baby dose
(100mg/25mg):
10 13,9kg: 2 comp. de manh e 1 noite;
>35kg: 400mg/100mg 12/12h
Doses para uso concomitante com NVP, EFV, FPV
ou nelnavir: crianas de 12 meses a 18 anos:
300mg/75mg/m2 12/12h. Adultos: 500mg/125mg
12/12h. Neste caso, no usar posologia 1 vez ao dia.
Comprimidos 200/50mg
e 100/25mg baby dose
- (LPV/RTV): manter entre
15C a 30C.
Soluo oral 80/20mg
(LPV/RTV): refrigerar (2C
a 8C).
Administrar com
alimento ou aps as
refeies.
Podem ocorrer diarreia, cefaleia, nusea, vmitos.
Cuidado na insucincia heptica.
Ritonavir (RTV) Criana: para uso em associao com outros IP. No
utilizar como IP nico.
A dose varia de acordo com o IP associado.
Cpsula 100mg: refrigerar
(2C a 8C).
Soluo oral: 80mg/ml:
manter entre 20C a 25C
(NO refrigerar).
Administrar com
alimento ou aps as
refeies.
A soluo oral tem
validade de apenas 6
meses.
Pode causar parestesia perioral, nusea, diarreia,
exantema.
Saquinavir
(SQV)
Criana: sem dados sucientes.
16 anos: 1.000mg + RTV 100mg 12/12h
Pode causar diarreia, nusea, exantema e exacerbao
de doena heptica.
Cpsula 200mg Administrar com
alimento.
Pode causar diarreia, nusea, exantema e exacerbao
de doena heptica.
contraindicaes
Apresentaes e
conservao
Comentrios
Tipranavir (TPV) Crianas (2-18 anos): 14mg/kg TPV + 6mg/kg RTV
(ou 375mg/m2 TPV + 150mg/m2 RTV) 12/12h (no
excedendo a concentrao indicada para adultos =
500mg TPV + 200mg RTV 12/12h).
Cpsula gelatinosa mole
a 30C.
Soluo oral 100mg/mL:
Administrar com ou
sem alimentos, mas
preferencialmente com
alimento, por causa do
ritonavir.
A cpsula no pode ser
partida ou mastigada.
Crianas a partir de
2 anos de idade, at
alcanarem o peso
corporal de 35kg:
tipranavir na formulao
de soluo oral (100mg/
mL) e ritonavir em
soluo oral (80mg/mL)
at as doses mximas
de cada medicamento.
Cada mL da soluo
oral do tipranavir
contm 116UI/mL
de vitamina E, o que
excede a ingesto
diria recomendada
(adultos, 30UI; crianas,
10UI). Estes pacientes
no devem ingerir
suplementos com
vitamina E.
Pode ocorrer toxicidade heptica, hemorragia
intracraniana, exantema.
Inibidores de Fuso
Enfuvirtida
(T-20)
Criana (6-16 anos): 2mg/kg (dose mx. 90mg) 12/12h
via subcutnea (SC).
>16 anos: 90mg 12/12h, via SC.
Frasco-ampola
108mg/1,1mL (90mg/
mL): aps reconstituda,
refrigerar (2C a 8C) e
utilizar at 24h aps sua
preparao.
Stios de injeo
subcutnea: braos,
face anterior da coxa,
abdome (alternados).
Reaes nos locais de aplicao so comuns.
Pneumonia, bacteremia (raro).
Inibidores da Integrase
Raltegravir
(RAL)
Dose peditrica (2 a <12 anos): 14kg a <20kg: 100mg
de 12/12h; 20kg a <28kg: 150mg de 12/12h, 28 a
<40kg: 200mg de 12/12h, 40kg: 300mg de 12/12h.
12 anos: 400mg 12/12h.
Comprimido 400mg:
Comprimido 100mg
(quando disponvel)
Administrar com ou sem
alimento.
Pode causar nusea, tonturas, insnia, exantema
inclusive sndrome de Stevens-Johnson, pancreatite;
elevao de ALT, AST e gama-GT.
228
contraindicaes
Apresentaes e
conservao
Comentrios
Antagonista de CCR5
Maraviroque
(MVQ)
No h dose peditrica denida.
Adultos - Depende do ARV associado:
Antirretroviral associado Dose do MVQ
IP, exceto TPV/r 150mg VO 12/12h
TPV/r 300mg VO
12/12h
NVP, TDF, AZT/3TC, sem IP 300mg VO 12/12h
EFV e ETR, sem IP 600mg VO 12/12h
DRV/r + ETR e EFV + IP/r (exceto TPV/r)
150 mg VO 12/12h
Comprimido de 150mg. Administrar com ou sem
alimento.
Pode estar associado a: dor abdominal, tosse, tonteira,
sintomas msculo-esquelticos, febre, exantema,
infeces respiratrias altas, hepatotoxicidade e
hipotenso ortosttica.
Notas importantes:
1. Para assegurar dosagens precisas de formulaes lquidas, sempre utilizar seringas orais.
2. Sempre vericar interaes medicamentosas. Ver www.hiv-druginteractions.org
Frmulas para clculo da superfcie corporal em m2 (SC):
SC = [peso (kg) x est. (cm)] /3600 ( = raiz quadrada)
SC = {[peso (kg) x 4] + 7}/[peso (kg) + 90]
230
231
ANEXO II
Classicao de Tanner*
SEXO FEMININO
MAMAS (gura 1)
M1 - mama infantil.
M2 (8-13 anos) - fase de broto mamrio, com elevao da mama e arola como pequeno montculo.
M3 (10-14 anos) - maior aumento da mama, sem separao dos contornos.
M4 (11-15 anos) - projeo da arola e das papilas para formar montculo secundrio por cima da
mama.
M5 (13-18 anos) - fase adulta, com salincia somente nas papilas.
PELOS (gura 2)
P1 - fase de pr-adolescncia (no h pelugem).
P2 (9-14 anos) - presena de pelos longos, macios e ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes
lbios.
P3 (10-14,5 anos) - pelos mais escuros e speros sobre o pbis.
P4 (11-15 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que a do
adulto.
P5 (12-16,5 anos) - pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a virilha.
SEXO MASCULINO (gura 2)
P1 - fase de pr-adolescncia (no h pelugem).
P2 (11-15,5 anos) - presena de pelos longos, macios e ligeiramente pigmentados na base do pnis.
P3 (11,5-16 anos) - pelos mais escuros e speros sobre o pbis.
P4 (12-16, 5 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que a do
adulto.
P5 (15-17 anos) - pelugem do tipo adulto, estendendo-se at a face interna das coxas.
GENITLIA (SEXO MASCULINO)
G1 (9,5-13,5 anos) - pr-adolescncia (infantil).
G2 (10-13,5 anos) - crescimento da bolsa escrotal e dos testculos, sem aumento do pnis.
G3 (10,5-15 anos) - ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente em toda a sua extenso.
G4 (11,5-16 anos) - aumento do dimetro do pnis e da glande, crescimento dos testculos e do escroto,
cuja pele escurece.
G5 (12,5-17 anos) - tipo adulto.
Figura 1: Mamas
1
2
4
5
3
233
* Meneses C, Ocampos DL, Toledo TB. Estagiamento de Tanner: um estudo de conabilidade entre o referido e o observado.
Adolesc Saude. 2008;5(3):54-56

1
2
4
5
3
Figura 2: Pelos pubianos nos sexos feminino e masculino
234
235
ANEXO III Classicao CDC
Classicao da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes menores de 13 anos.
Alterao imunolgica - Ausente (1)
N1 Ausncia de sinais e/ou sintomas clnicos
A1 Sinais e/ou sintomas clnicos leves
B1 Sinais e/ou sintomas clnicos moderados
C1 Sinais e/ou sintomas clnicos graves
Alterao imunolgica - Moderada (2)
Alterao imunolgica - Grave (3)
Categorias clnicas
Categoria N Assintomtica:
Ausncia de sinais e/ou sintomas ou com apenas uma das condies da categoria A.
Categoria A Sinais e/ou sintomas leves:
Presena de dois ou mais das condies abaixo, porm sem nenhuma das condies das categorias B e C:
linfadenopatia (maior que 0,5 cm em mais de 2 cadeias diferentes);
hepatomegalia;
esplenomegalia;
parotidite; e
infeces persistentes ou recorrentes de vias areas superiores (otite mdia ou sinusite).
Categoria B Sinais e/ou sintomas moderados:
anemia (Hb < 8g/dl), neutropenia (<1.000/mm3) ou trombocitopenia (<100.000/mm3), por mais de 30
dias;
meningite bacteriana, pneumonia ou sepse;
TB pulmonar (critrios CDC modicados pelo MS)
candidase oral persistindo por mais de 2 meses;
miocardiopatia;
infeco por Citomegalovrus (CMV), antes de 1 ms de vida;
diarreia recorrente ou crnica;
hepatite;
estomatite pelo vrus do Herpes Simples (HSV) recorrente (mais do que 2 episdios/ano);
pneumonite ou esofagite por HSV, com incio antes de 1 ms de vida;
herpes zoster, com 2 episdios ou mais de um dermtomo;
pneumonia intersticial linfoctica (LIP);
nefropatia;
nocardiose;
febre persistente (> 1 ms);
toxoplasmose antes de 1 ms de vida; e
varicela disseminada ou complicada.
237
Categoria C Sinais e/ou sintomas graves.
Crianas com quaisquer das condies listadas abaixo:
Infeces bacterianas graves, mltiplas ou recorrentes (conrmadas por cultura, 2 episdios em intervalo
de 1 ano): sepse, pneumonia, meningite, infeces osteoarticulares, abscessos de rgos internos;
candidase esofgica ou pulmonar;
coccidioidomicose disseminada;
criptococose extra-pulmonar;
criptosporidase ou isosporase com diarreia (> 1 ms);
CMV em locais alm do fgado, bao ou linfonodos, a partir de 1 ms de vida;
encefalopatia pelo HIV (achados que persistem por mais de 2 meses), em razo de:
dcit do desenvolvimento neuropsicomotor;
evidncia de dcit do crescimento cerebral ou microcefalia adquirida identicada por medidas de
permetro ceflico ou atroa cortical mantida em tomograas computadorizadas ou ressonncias
magnticas sucessivas de crnio; E
dcit motor simtrico com 2 ou mais dos seguintes achados: paresias, reexos patolgicos, ataxia
e outros;
infeco por HSV, lceras mucocutneas com durao maior do que 1 ms ou pneumonite ou esofagite
(crianas > 1 ms de vida);
histoplasmose disseminada;
Mycobacterium tuberculosis disseminada ou extrapulmonar;
Mycobacterium, outras espcies ou no identicadas, disseminadas;
Mycobacterium avium ou M. kansasii disseminados;
pneumonia por Pneumocystis jiroveci;
salmonelose disseminada recorrente;
toxoplasmose cerebral com incio aps o 1 ms de vida;
sndrome da caquexia, manifestada por:
perda de peso > 10% do peso anterior; OU
queda de dois ou mais percentis nas tabelas de peso para a idade; OU
peso abaixo do percentil 5, em duas medidas sucessivas; E
diarreia crnica (durao maior que 30 dias); OU
febre por 30 dias ou mais, documentada.
leucoencefalopatia multifocal progressiva;
sarcoma de Kaposi; e
linfoma primrio do crebro ou outros linfomas.
Categorias imunolgicas
Baseiam-se na contagem de LT-CD4+ de acordo com a idade, conforme quadro abaixo:
Quadro. Categorias imunolgicas da classicao da infeco pelo HIV em crianas e
adolescentes menores de 13 anos.
Alterao
Imunolgica
Contagem de LT-CD4+
Idade
< 12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos
Ausente (1) > 1500 (> 25%) 1000 ( 25%) 500
( 25%)
Moderada (2) 750 1499 (15-24%) 500-999
(15-24%)
200 - 499
(15-24%)
Grave (3) < 750
(< 15%)
< 500
(< 15%
< 200
(< 15%)

239
240

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