Anda di halaman 1dari 10

3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diabetes Mellitus
2.1.1 Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes melitus adalah sindrom kelainan metabolisme karbohidrat
yang ditandai hiperglikemia kronik akibat defek pada sekresi insulin dan atau
tidak adekuatnya fungsi insulin. Diabetes melitus tipe II adalah kelompok DM
akibat kurangnya sensitifitas jaringan sasaran (otot, jaringan adiposa dan hepar)
berespon terhadap insulin. Penurunan sensitifitas respon jaringan otot, jaringan
adiposa dan hepar terhadap insulin ini, selanjutnya dikenal dengan resistensi
insulin dengan atau tanpa hiperinsulinemia ( R.M. Tjekyan, S., 2007).
Berdasarkan WHO Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit kronis,
yang terjadi ketika pankreas tidak cukup memproduksi insulin, atau ketika tubuh
tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkan. Hal ini
menyebabkan peningkatan konsentrasi glukosa dalam darah (hyperglycaemia)
(WHO, 2008).
2.1.2. Etiologi Diabetes mellitus
Faktor yang diduga menyebabkan terjadinya resistensi insulin dan
hiperinsulinemia adalah adanya kombinasi antara kelainan genetik, obesitas,
inaktifitas, faktor lingkungan dan faktor makanan (R.M. Tjekyan, S., 2007).
Produksi insulin yang cukup atau ketidakmampuan sel untuk
menggunakan insulin dengan benar dan efesien akan menyebabkan
hiperglikemia dan diabetes. Kondisi ini akan mempengaruhi kebanyakkan sel-
sel otot dan jaringan lemak. Hasil dari kondisi ini disebut sebagai resistensi
insulin. Ini adalah masalah utama pada Diabetes Mellitus Tipe II. Dalam
Diabetes Mellitus Tipe II ini juga dijumpai penurunan sel beta secara stabil yang
mengakibatkan terjadinya peningkatan kadar gula darah (Medicinenet.com,
2005).
4



Diabetes Mellitus Tipe I adalah kurangnya insulin secara mutlak. Hal
ini terjadi kerana adanya gangguan dalam proses memproduksi insulin dari sel
beta pankreas akibat daripada kerusakan sekunder (Medicinenet.com, 2005).
Pada dasarnya, jika seseorang itu ada resisten terhadap insulin,
penghasilan insulin di dalam tubuhnya akan meningkat sehingga mencapai suatu
tahap tertentu untuk mengatasi kondisi ini. Setelah itu, jika produksi insulin
berkurang atau insulin tidak dapat dilepaskan, maka terjadilah hiperglikemia
(Medicinenet.com, 2005).
2.1.3. Faktor Risiko Diabetes Mellitus
Faktor risiko diabetes tipe II terbagi kepada 3 yaitu faktor risiko yang
tidak dapat diubah, diperbaiki dan lain-lain (Tedjapranata, M., 2009).
Faktor risiko yang tidak dapat diubah seperti ras, etnik, riwayat
keluarga dengan diabetes, usia > 45 tahun, riwayat melahirkan bayi dengan berat
badan lahir lebih dari 4 kg, riwayat pernah menderita DM Gestasional, riwayat
berat badan lahir rendah < 2,5 kg (Tedjapranata, M., 2009).
Faktor risiko yang dapat diperbaiki adalah seperti berat badan lebih
(indeks massa tubuh > 23kg/m2, kurang aktivitas fisik, hipertensi(>140/90
mmHg), dislipidemia (HDL <35 mg/dl dan atau trigliserida > 250 mg/dl, diet
tinggi gula rendah serat (Tedjapranata, M., 2009).
Faktor risiko lain yang terkait dengan risiko diabetes adalah penderita
sindrom ovarium poli-kistik, atau keadaan klinis lain yang terkait dengan
ressitensi insulin,sindrom metabolik, riwayat toleransi glukosa
terganggu/glukosa darah puasa terganggu, riwayat penyakit kardiovascular
(stroke, penyempitan pembuluh darah koroner jantung,pembuluh darah arteri
kaki) (Tedjapranata, M., 2009).
2.1.4. Klasifikasi Diabetes Mellitus
Klasifikasi Diabetes Mellitus (DM) dibagi menjadi 2 jenis yaitu
Diabetes Mellitus Tipe I dan Diabetes Mellitus Tipe II (American Heart
Association, 2007).
5



Diabetes Mellitus Tipe II adalah paling sering dijumpai terutama pada
dewasa. Kasus pada remaja dan anak-anak untuk Diabetes Mellitus tipe II juga
semakin meningkat. Diabetes Mellitus Tipe II disebabkan oleh penghasilan
insulin yang tidak cukup atau penggunaan insulin yang tidak efesien (resistensi
insulin) (American Heart Association, 2007).
Diabetes Mellitus Tipe I biasanya dijumpai pada anak-anak. Diabetes
jenis ini disebabkan pankreas tidak dapat menghasilkan insulin atau
penghasilannya sedikit (American Heart Association, 2007).
2.1.5. Tanda dan Gejala Diabetes Mellitus
Pada penderita Diabetes Mellitus Tipe I, gejalanya sering muncul
secara tiba-tiba dan dramatis. Dalam Diabetes Mellitus Tipe I ini bisa
terjadinya ketoasidosis diabetikum. Hal ini terjadi karena tubuh tidak bisa
menghasilkan insulin atau penghasilan insulinnya tidak adequate, maka sel-sel
tubuh tidak dapat menggunakan gula yang terdapat di dalam darah, jadi sel-sel
tubuh akan menjalani mekanisme back-up untuk memperolehi energi supaya
sel-sel tubuh bisa hidup. Sel-sel lemak akan mulai lisis dan menghasilkan
keton. Keton ini memberikan energi kepada sel tetapi akan menyebabkan darah
menjadi asam (ketoasidosis). Gejala awal dari ketoasidosis diabetikum adalah
rasa haus dan buang air kecil yang berlebihan, penurunan berat badan, rasa
mual, muntah, kelelahan, dan pada anak-anak terutmanya sakit perut. Selain
itu, pasien Diabetes Mellitus Tipe I juga cenderung untuk bernafas lebih dalam
dan cepat karena tubuh berusaha untuk memperbaiki keadaan keasaman dalam
darah. Di samping itu, pasien Diabetes Mellitus Tipe I ini nafasnya berbau
seperti penghapus cat kuku. Jika tidak diobati, ketoasidosis diabetikum ini bisa
mengakibatkan koma dan kematian dalam beberapa jam ( Kishore, P. MD,
2008).
Pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II mungkin tidak memiliki
gejala apapun selama bertahun-tahun atau berpuluhan tahun sebelum mereka
didiagnosis. Gejala yang mungkin muncul adalah gejala yang halus. Gejala-
gelaja yang bisa didapati pada pasien Diabetes Mellitus Tipe II pada awalnya
adalah peningkatan urinasi dan haus yang ringan dan keadaannya akan menjadi
semakin buruk. Akhirnya, penderita DM Tipe II akan merasa sangat lelah,
6



penglihatannya kabur, dan mungkin mengalami dehidrasi ( Kishore, P. MD,
2008).
Oleh karena penderita Diabetes Mellitus Tipe II dapat menghasilkan
insulin, maka ketoasidosis tidak terjadi. Namun, kadar gula darah dapat
menjadi sangat tinggi (sering melebihi 1.000 mg / dL). Kadar gula darah yang
tinggi ini adalah akibat dari stres, infeksi atau penggunaan narkoba. Kadar gula
darah yang tinggi ini bisa mengakibatkan dehidrasi yang parah, kebingungan
mental, pusing, dan kejang, yang disebutkan koma hiperosmolar hiperglikemik
non ketotik ( Kishore, P. MD, 2008).
2.1.6. Diagnosis Diabetes Mellitus
Diagnosis Diabetes Mellitus (DM) harus didasarkan atas pemeriksaan
kadar glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal
bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis,
pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara
enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM,
pemeriksaan glukosa darah dilakukan di laboratorium klinik. Walaupun
demikian sesuai dengan kondisi setempat dapat juga dipakai bahan darah utuh
(whole blood), vena ataupun kapiler dengan memperhatikan angka-angka
kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Untuk
pemantauan hasil pengobatan dapat diperiksa glukosa darah kapiler
(Gustaviani, R., 2007).
Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring.
Uji diagnotik DM dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala/tanda DM,
sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka
yang tidak bergejala, yang mempunyai risiko DM. Serangkaian uji diagnostik
akan dilakukan kemudian pada mereka yang hasil pemeriksaan penyaringnya
positif, untuk memastikan diagnosis definitif (Gustaviani, R., 2007).
Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan salah satu risiko DM
sebagai berikut: (Shahab, A., 2006)
1. Usia > 45 tahun
2. Berat badan lebih: BBR >110% berat badan idaman atau IMT > 23kg/m
2

7



3. Hipertensi ( 140/90mmHg)
4. Riwayat DM dalam garis keturunan
5. Riwayat abortus berulang, melahirkan anak cacat atau berat badan lahir bayi
> 4000gram
6. Riwayat DM pada kehamilan
7. Dislipidemia HDL 35mg/dl dan atau trigliserida 250mg/dl
8. Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah
Puasa Terganggu).

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas
DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan
pasien adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada
pria, serta pruritus vulvea pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan
glukosa darah sewaktu 200mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis
DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl juga
digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas
DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal,
belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM. Diperlukan pemastian
lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa
darah puasa 126mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu 200mg/dl pada hari
yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) didapatkan kadar
glukosa darah pasca pembebanan 200mg/dl (Gustaviani, R., 2007).

2.1.7. Komplikasi Diabetes Mellitus
Komplikasi yang dapat timbul adalah komplikasi akut dan komplikasi
kronis. Komplikasi akut termasuk ketoasidosis diabetik, hipoglikemi dan
hiperglikemia hiperosmolar non ketotik. Untuk ketoasidosis diabetik adalah
kedaaan dekompesasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias,terutama
diakibatkan oleh defisiensi insulin absolute atau insulin relative. Hipoglikemia
adalah penurunan kadar glukosa dalam darah dan biasanya disebabkan
8



peningkatan kadar insulin yang kurang tepat, asupan karbohidrat yang kurang.
Hiperglikemia Hiperosmolar non ketotik pula adalah suatu dekompensasi
metabolik pada pasien diabetes tanpa disertai adanya ketosis, gejalanya adalah
dehirasi berat, hiperglikemia berat, dan gangguan neurologis (Gustaviani, R.,
2007).
Diabetes Mellitus juga bisa menyebabkan komplikasi kronis yaitu
mikroangiopati dan makroangiopati. Dimana mikroangiopati meliputi
retinopati diabetikum, nefropati dan neuropati. Yang dimaksudkan retinopati
diabetekum adalah disebabkan karena kerusakan pembuluh darah retina. Faktor
tejadinya retinopathy diabetik adalah lamanya menderita diabetes, umur
penderita , control gula darah, serta faktor sitemik seperti hipertensi dan
kehamilan. Nefropati diabetikum yang ditandai dengan ditemukannya kadar
protein yang tinggi dalam urin dan disebabkan adanya kerusakan pada
glomerulus (Gustaviani, R., 2007).
Nefropati diabetikum merupakan faktor resiko untuk menjadi gagal
ginjal kronik. Neuropati diabetikum biasanya ditandai dengan hilangya rasa
sensorik terutama bagian distal diikuti dengan hilangnya reflex. Selain itu juga
bisa terjadi poliradikulopati diabetikum yang merupakan suatu sindrom yang
ditandai dengan gangguan pada satu atau lebih akar saraf dan dapat disertai
dengan kelemahan motorik. Makroangiopati adalah penyakit jantung koronor
(Gustaviani, R., 2007).
Diabetes Mellitus mempercepat pengerasan pembuluh darah
(aterosklerosis) dalam pembuluh darah yang lebih besar.Penyakit jantung
koroner adalah disebabkan kurangnya supply darah ke jantung (Gustaviani, R.,
2007).
2.2. Nefropati Diabetik
2.2.1 Definisi Nefropati Diabetik
Nefropati Diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien
diabetes mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24
jam atau > 200 mg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurang
waktu 3 sampai 6 bulan (Hendromartono, 2007).
9



2.2.2. Etiologi
Penyebab utama untuk nefropati diabetik yalah diabetes mellitus.
Hipertensi atau tekanan darah yang tinggi merupakan komplikasi dari penyakit
DM dipercaya paling banyak menyebabkan secara langsung terjadinya
Nefropati Diabetika. Hipertensi yang tak terkontrol dapat meningkatkan
progresifitas untuk mencapai fase Nefropati Diabetika yang lebih tinggi (Fase
V Nefropati Diabetika) (Walaa, S., 2004).
2.2.3. Patofisiologi
Pada diabetes perubahan pertama yang terlihat pada ginjal adalah
pembesaran ukuran ginjal dan hiperfiltrasi. Glukosa yang difiltrasi akan
direabsorbsi oleh tubulus dan sekaligus membawa natrium, bersamaan dengan
efek insulin (eksogen pada IDDM dan endogen pada NIDDM) yang
merangsang reabsorbsi tubuler natrium, akan menyebabkan volume ekstrasel
meningkat, terjalah hiperfiltrasi. Pada diabetes, arteriole eferen, lebih sensitif
terhadap pengaruh angiotensin II dibanding arteriole aferen, dan mungkin
inilah yang dapat menerangkan mengapa pada diabetes yang tidak terkendali
tekanan intraglomeruler naik dan ada hiperfiltrasi glomerus (Djokomuljanto
R., 1999).
Sampai saat ini, hiperfiltrasi masih dianggap sebagai awal dari
mekanisme patogenik dalam laju kerusakan ginjal. Hiperfiltrasi yang terjadi
pada sisa nefron yang sehat lambat laun akan menyebabkan sklerosis dari
nefron tersebut.
Mekanisme terjadinya peningkatan laju filtrasi glomerulus pada
nefropati diabetik ini masih belum jelas benar, tetapi kemungkinan disebabkan
oleh dilatasi arteriol aferen oleh efek yang tergantung glukosa, yang
diperantarai hormon vasoaktif IGF-1, Nitric Oxide, prostaglandin dan
glukagon. Efek langsung dari hiperglikemia adalah rangsangan hipertrofi sel,
sintesis matriks ekstraseluler, serta produksi TGF- yang diperantarai oleh
aktivasi protein kinase-C (PKC) yang termasuk dalam serine-threonin kinase
yang memiliki fungsi pada vaskular seperti kontraktilitas, aliran darah,
proliferasi sel dan permeabilitas kapiler. Hiperglikemi kronik dapat
10



menyebabkan terjadinya glikasi nonenzimatik asam amino dan protein (reaksi
Mallard dan Browning). Pada awalnya glukosa akan mengikat residu asam
amino secara non enzimatik menjadi basa Schiff glikasi, lalu terjadi
penyusunan ulang untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tetapi masih
reversibel dan disebut sebagai produk amadori. Jika proses ini berlangsung
terus akan terjadi Advance Glycation End Products (AGEs) yang irreversible.
AGEs diperkirakan menjadi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti
ekspresi adhesion molecules yang berperan dalam penarikan sel-sel
mononuklear, juga pada terjadinya hipertrofi sel, sintesa sel matriks
ekstraseluler, serta inhibisi sintesis Nitric Oxide. Proses ini akan terus
berlanjut sampai terjadi ekspansi sesuai tahap-tahap pada mogensen.
Hipertensi yang timbul bersama dengan bertambahnya kerusakan ginjal juga
akan mendorong sklerosis pada ginjal pasien DM. Penelitian pada hewan DM
menunjukkan adanya vasokonstriksi arteriol sebagai akibat kelainan
renin/angiotensin sistem. Diperkirakan bahwa hipertensi pada DM terutama
disebabkan oleh spasme arteriol eferen intrarenal atau intraglomerulus
(Hendromartono, 2007).
2.2.4. Patologi
Secara histologis, gambaran utama yang tampak adalah penebalan
membran basalis, ekspansi mesangium (berupa akumulasi matriks ekstra
selular; penimbunan kolagen tipe IV, laminin dan fibronektin) yang kemudian
akan menimbulkan glomerulosklerosis noduler dan / atau difus ( Kimmelstiel
Wilson), hyalinosis arteriolar aferen dan eferen, serta fibrosis tubulo
interstisial (Hendromartono, 2007).
2.2.5 Diagnosis
Diagnosis Nefropati Diabetika dapat dibuat apabila dipenuhi
persyaratan seperti di bawah ini:
1. DM
2. Retinopati Diabetika
3. Proteinuri yang presisten selama 2x pemeriksaan interval 2 minggu
tanpa penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria 1x pemeriksaan serta
kadar kreatinin serum >2,5mg/dl (Lestariningsih, 2004).
11



Data yang didapatkan pada pasien antara lain pada:
A. Anamnesis
Dari anamnesis kita dapatkan gejala-gejala khas maupun keluhan tidak
khas dari gejala penyakit diabetes. Keluhan khas berupa poliuri, polidipsi,
polipagi, penurunan berat badan. Keluhan tidak khas berupa: kesemutan, luka
sukar sembuh, gatal-gatal pada kulit, ginekomastia, impotens (Lestariningsih,
2004).
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Mata
Pada Nefropati Diabetika didapatkan kelainan pada retina yang
merupakan tanda retinopati yang spesifik dengan pemeriksaan Funduskopi,
berupa :
i. Obstruksi kapiler, yang menyebabkan berkurangnya aliran
darah dalam kapiler retina.
ii. Mikroaneusisma, berupa tonjolan dinding kapiler, terutama
daerah kapiler vena.
iii. Eksudat berupa : Hard exudate berwarna kuning, karena
eksudasi plasma yang lama dan Cotton wool patches
berwarna putih, tak berbatas tegas, dihubungkan dengan
iskhemia retina.
iv. Shunt artesi-vena, akibat pengurangan aliran darah arteri
karena obstruksi kapiler.
v. Perdarahan bintik atau perdarahan bercak, akibat gangguan
permeabilitas mikroaneurisma atau pecahnya kapiler.
vi. Neovaskularisasi
vii. Bila penderita jatuh pada stadium terakhir (stadium IV-V)
atau CRF end stage, didapatkan perubahan pada Cor
kardiomegali


C. Pulmo tampak edema pulmo
12



D. Pemeriksaan Laboratorium
Proteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2
minggu tanpa ditemukan penyebab proteinuria yang lain atau proteinuria satu
kali pemeriksaan plus kadar kreatinin serum > 2,5 mg/dl (Lestariningsih,
2004).