Comprehensive Family Immunization Project Curso 2: INTRODUCCION A EVALUACIONES ECONOMICAS II OBJ ETIVOS generales o Introducir al estudiante acerca de las medidas de beneficio, efectividad y calidad de vida o Comprender el uso de QALYs (AVACs) y DALYs (AVADs) o Discutir acerca de umbrales y reglas de decisin en contextos diferentes o Analizar la utilizacin del descuento o Discutir por qu PROVAC utilice AVADs como medida de beneficio de salud Curso Bsico: contenidos Evaluaciones econmicas y Toma de Decisiones Atributos deseados de las tecnologas sanitarias: eficacia, efectividad, eficiencia, asequibilidad (impacto presupuestario), equidad El contexto en la Toma de Decisiones Medidas de beneficio y calidad de vida Estudios de costo-utilidad y medidas ms utilizadas: AVADs (DALYs), AVACs (QALY) Medidas de beneficio utilizadas por la colaboracin PROVAC Conceptos bsicos de reglas de decisin y umbrales
Curso Avanzado: contenidos Ao de Costeo Inflacionando o Deflacionando valores a una fecha determinada El proceso de descuento Umbrales y reglas de decisin. Umbrales en diferentes pases Anlisis de la incertidumbre: anlisis por escenarios, anlisis de sensibilidad de una va Anlisis de sensibilidad probabilstico
2 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project
INTRODUCCIN Los sistemas de salud presentan caractersticas particulares. Una de ellas es el aumento de los costos en forma desproporcionada en relacin a otros costos como los de educacin o defensa. Es por ello, que en distintos pases o sistemas de salud, se realiza un intento de controlar o suavizar este aumento de costos. Gran parte del aumento de los costos en salud se debe a la incorporacin de nuevas y mejores tecnologas sanitarias, las cuales suelen ser ms costosas que las existentes. Las decisiones acerca de la incorporacin, adquisicin, reembolso o cobertura de las nuevas tecnologas y la determinacin de cmo utilizarlas se ubican entre las decisiones ms importantes que debe tomar un sistema de salud en general, y los administradores de servicios de salud en particular (Greenberg 2005). Muchas veces, ya sea debido a la ausencia de estructura o presupuesto para la realizacin de una EE, o a la falta de evidencia clnica o de informacin sobre costos, las EE recin estn disponibles para los tomadores de decisin una vez que la tecnologa sanitaria ya se ha adoptado y difundido ampliamente (Greenberg 2005). Imagnese el escenario en la regin de Latinoamrica. En general tenemos que tomar decisiones acerca de tecnologas cuya evidencia proviene de pases desarrollados. Ante este escenario, los tomadores de decisin en todas partes del mundo se encuentran muchas veces tironeados: tienen el desafo de mejorar la salud de la poblacin, con las nuevas y ms costosas tecnologas, y por otro lado son responsables de la sustentabilidad y equidad del sistema sanitario. (OECD, 2005). La mayora de los investigadores del rea coincide en que el objetivo ltimo de las EE es mejorar la toma de decisiones acerca de la difusin y el uso de las tecnologas sanitarias (Drummond 2000). Se asume que un mejor conocimiento de los procesos de la toma de decisiones contribuye a un mejor entendimiento acerca de la difusin y la utilizacin de tecnologas. (OECD, 2005). Un concepto fundamental en salud es que la toma de decisiones se hace en condiciones de incertidumbre. Nunca sabemos a ciencia cierta si el paciente va a obtener un beneficio de un determinado tratamiento, o si sufrir un evento adverso, o si la prueba diagnstica que solicitamos nos dar la informacin necesaria. En muchos casos de incertidumbre (por ejemplo ante la decisin sobre qu droga antihipertensiva ser mejor para un determinado paciente), el acceso a la informacin (la mejor evidencia cientfica disponible) puede ser til para minimizarla. Por ejemplo una revisin sistemtica de ensayos clnicos de una nueva vacuna nos puede dar una idea precisa acerca del beneficio esperado de la misma.
3 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project
CURSO BSICO INTRODUCCIN En el presente componente del Curso definiremos inicialmente distintos trminos utilizados en los sistemas de salud para evaluar los resultados/desenlaces de las tecnologas sanitarias, desde el nivel ms bsico e ideal hasta el nivel ms real y cotidiano. Veamos un poco la siguiente figura (figura 1). Figura1. Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETS) /Evaluaciones Econmicas (EE) y Toma de Decisiones Sanitaria
Abreviaturas: IEC: Investigacin en Efectividad Comparativa; MBE: Medicina Basada en la Evidencia; GPC: Guas de Prctica Clnica; ETS: Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Figura adaptada de Drummond 2008. En esta figura vemos que, ante cada nueva tecnologa, surge una serie de preguntas: puede funcionar?; funciona en el mundo real?; vale la pena?
4 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project Vimos tambin como existen diferentes enfoques para contestar estas preguntas: desde la medicina basada en la evidencia hasta la cobertura de tecnologas condicionada a la generacin de evidencia. Tambin se puede hacer una analoga acerca de las tecnologas sanitarias como las vacunas y las capas de una cebolla. A pesar de que existe una innumerable cantidad de tecnologas, slo un nmero limitado de ellas componen la regin central, constituido por aqullas que realmente valen la pena para un sistema de salud determinado. Veamos las capas de la cebolla, (o las columnas en la figura de Drummond, figura 2).
Figura 2. Diferentes "Capas" de Evidencia para la Toma de Decisiones.
ALGUNAS DEFINICIONES Esta tecnologa puede funcionar? ------ > (Eficacia) Para responder a esta pregunta es imprescindible la existencia de evidencia de buena calidad. Si la tecnologa es una intervencin (por ejemplo una droga, o una tcnica kinesiolgica), la nica manera de saber fehacientemente si la misma es beneficiosa, en condiciones ideales, es a travs de la realizacin de un riguroso ensayo clnico controlado aleatorizado (o una revisin sistemtica de varios de ellos), donde se comparen los resultados de esta intervencin con otra en grupos similares de pacientes. Los ensayos clnicos aleatorizados presentan una estructura muy compleja, y nos sirven para responder esa primera y fundamental pregunta: funciona esta tecnologa en condiciones ideales? Hablamos de condiciones ideales porque son las condiciones que se dan en el contexto de un trabajo de investigacin, con pacientes muy seleccionados y controlados muy estrictamente. S no hay evidencia que dicha tecnologa sea superior a su comparador en relacin a resultados (outcomes) relevantes para el sistema de salud,
5 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project no tiene sentido utilizarla, indicarla o financiarla (aunque viviramos en un mundo ideal con recursos ilimitados). Por ejemplo, un ensayo clnico aleatorizado publicado en 2009 report que la adicin de cetuximab a la combinacin de otros quimioterpicos en cncer de colon no slo redujo la sobrevida libre de enfermedad sino que tambin disminuy la calidad de vida (Tol 2009). En este caso parece muy claro que esta tecnologa no es eficaz para ese grupo de pacientes y no tiene sentido incorporarla al armamento teraputico para esta indicacin. Esta tecnologa funciona? ------ > (Efectividad) Para responder esta pregunta tenemos que apartarnos un poco de las condiciones de laboratorio de un ensayo de eficacia, y contar con evidencia acerca de la tecnologa en el mundo real, en la prctica cotidiana. Aunque no hay un consenso unnime al respecto, las herramientas habituales para evaluar la efectividad (recientemente llamada investigacin de efectividad comparativa, o comparative effectiveness research) son los llamados ensayos pragmticos, o prcticos. Los mismos se caracterizan por seleccionar intervenciones clnicamente relevantes a comparar (no suelen utilizar placebo), incorporar a un grupo heterogneo de pacientes, similar al de la prctica cotidiana y de distintos mbitos de atencin, y recolectar un amplio espectro de resultados (por ejemplo mortalidad, morbilidad, calidad de vida). (Tunis, 2003). Otra fuente de evidencia a menudo incorporada para la evaluacin de efectividad son los datos provenientes de estudios observacionales de bases de datos clnicas o administrativas existentes que comparan distintas tecnologas. Un ejemplo en el que la eficacia no se traslada a la efectividad puede ser el caso de una nueva vacuna que logra una cobertura pobre. De este modo, a pesar de que la vacuna mostr ser eficaz en un ensayo clnico aleatorizado, esto no se pudo traducir a su efectividad dado que en las condiciones reales no se obtienen beneficios importantes poblacionales. Hoy en da est muy en boga este tema de la efectividad, en especial la llamada efectividad comparativa. O sea, lo que le interesa al decisor no es saber si una nueva vacuna es eficaz y efectiva per se, o comparada con placebo, sino tambin en el mundo real, comparada con otras vacunas o eventualmente otras intervenciones preventivas para determinado problema de salud. Por ejemplo, existen diferentes vacunas conjugadas antineumoccicas, o diferentes vacunas para el VPH. Para tomar decisiones se debera saber cmo mnimo, cul es la efectividad comparativa de las mismas, idealmente con informacin de comparaciones "cabeza a cabeza" de las mismas en relacin a cules son los resultados en prevencin de lesiones y cncer; en efectos adversos.
Esta tecnologa vale la pena? ------ > (Eficiencia, Costo-efectividad, Impacto Presupuestario) Esta es una pregunta ms delicada y es el campo ms especfico de las EE. Provee una herramienta explcita para evaluar el balance riesgo-beneficio a largo plazo de las tecnologas, en el contexto en el que se planean utilizar. Existen distintos conceptos que hacen referencia a ese vale la pena. El ms amplio de ellos es el concepto de eficiencia, que de alguna manera relaciona otros dos conceptos: los beneficios y y los costos.
6 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project La definicin de eficiencia depende de la perspectiva (no ser lo mismo desde el punto de vista del sistema de salud, que del financiador de la salud, o del paciente). Por ejemplo, un hospital puede medir su eficiencia en trminos de hospitalizaciones y sus costos; un pas puede medirla en trmino de su gasto en salud en relacin a indicadores de salud, como expectativa de vida o mortalidad infantil; un financiador de salud podr medir la eficiencia de distintos antihipertensivos en trminos de los costos y los mmHg de tensin bajados. Este ltimo caso podra ser el de un estudio de costo-efectividad, que es un trmino usado ampliamente para relacionar los beneficios de las tecnologas en relacin a sus costos. Los estudios de costo-efectividad son un tipo de evaluacin econmica completa, en la que se comparan dos o ms tecnologas para un determinado problemas de salud, tanto en trminos de beneficios sanitarios como de costos. En definitiva, lo que se trata de evaluar es la relacin entre el valor que la tecnologa provee (en trminos de beneficios sanitarios) y el costo monetario de la misma (lo que en ingls se expresa con la frase value for money). Por ejemplo, en el caso de los antihipertensivos, la eleccin ms eficiente sera elegir la droga con el menor costo por mmHg bajado, si asumimos que los efectos adversos son similares, y que todos los efectos de estas drogas pueden ser capturados por este resultado intermedio osurrogante. O sea, no es el resultado en salud directo para el paciente, como un infarto, una muerte o un accidente cerebrovascular, sino que es algo intermedio que explica parte de estos efectos u outcomes finales.
Otro aspecto a determinar es que la tecnologa no slo tenga un buen valor por el dinero, sino que adems sea asequible y se pueda financiar. Piensen, por ejemplo, en algunas de las nuevas vacunas, como la del virus del papiloma humano para prevenir lesiones de cuello uterino. La mayora de las evaluaciones econmicas concluyen que es costo- efectiva, o que vale la pena en relacin a lo que el sistema de salud puede o est dispuesto a pagar, o en relacin a otras tecnologas existentes. Es decir que la relacin entre los beneficios que provee y los costos que implica es aceptable. Sin embargo, incluir la vacuna en un calendario de vacunacin tiene un impacto presupuestario significativo, o que hace difcil tomar la decisin en muchos pases. Es decir que, si bien puede tener una relacin de beneficios y costos aceptable, quizs el sistema de salud no est en condiciones de afrontar este gasto. En este ejemplo vemos dos perspectivas complementarias: las evaluaciones econmicas tratan de evaluar la eficiencia de las tecnologas en determinado sistema de salud y constituyen una vara para medir en trminos relativos cunto valen la pena distintas tecnologas. Los anlisis de impacto presupuestario tratan de estimar cunto va a costar (o a ahorrar) la implementacin de una tecnologa en el corto y mediano plazo, en un contexto determinado, en trminos reales. Expresan la asequibilidad por parte del sistema.
La Equidad No debemos olvidarnos que los objetivos de los sistemas de salud (principalmente a nivel distritos, o pases) no son slo los de utilizar tecnologa eficaces, efectivas, eficientes y sustentables. La mayora de los sistemas de salud persiguen tambin el objetivo de asegurar la equidad en el sistema.
7 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project Aunque existen diversas definiciones de equidad, bsicamente la idea es apuntar a que toda la poblacin goce de buena salud, y que no haya diferencias sistemticas en el estado de salud entre grupos sociales, demogrficos, o geogrficos. Por ejemplo, recientemente la agencia de Evaluacin de Tecnologas de Inglaterra y Gales (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica o "NICE") reconoci que el lmite para considerar un tratamiento costo-efectivo no es el mismo en todos los casos, y que este lmite o umbral es mayor (se puede invertir ms para lograr similares beneficios) en pacientes al final de la vida. Esto refleja una diferente valoracin de este grupo de pacientes y una postura ante la equidad (Raftery 2009).
La decisin de incorporacin de nuevas tecnologas sanitarias involucra muchos aspectos complejos. No solamente nos interesa que sean tecnologas eficaces, sino tambin efectivas, costo-efectivas, asequibles y equitativas.
EL CONTEXTO EN LA TOMA DE DECISIONES Como hemos visto previamente, el contexto en el cual se solicita y realiza una ETS influir en la forma en que la misma se lleva a cabo. Es importante tener en cuenta que muchas veces las decisiones combinan diversos intereses de los stakeholders. Por un lado se consideran las cuestiones tcnicas (por ejemplo cun efectiva es una tecnologa, cul es su costo, cul es el impacto poblacional de este problema de salud y cul el beneficio esperado), por otro lado se consideran otras cuestiones menos precisas o definibles (por ejemplo intereses ideolgicos, posicionamientos organizacionales, rivalidades entre grupos profesionales, o conflictos jurisdiccionales entre distintas autoridades). Si bien los factores tcnicos son difciles de definir uniformemente, incluyen tpicamente la efectividad o caractersticas financieras directamente relacionadas con la adquisicin, implementacin o utilizacin de tecnologas sanitarias. La ETS tambin puede tener un rol significativo en la toma de decisiones en contextos fuertemente influenciados por factores no tcnicos como en muchas decisiones de nuestros pases. En el contexto especfico de programas de inmunizaciones, Andrus y col (2005) resumen los principios gua de un programa de inmunizacin: Aumentar acceso y equidad, en particular reducir la Brecha de Disponibilidad y el tiempo desde investigacin a implementacin. Adems, es importante realizar esfuerzos para negociar precios accesibles. Acelerar el control de enfermedades a nivel regional. Desarrollar infraestructura de Salud Pblica. ProVac recomienda para la introduccin de nuevas vacunas evaluar tres grupos de criterios: los aspectos tcnicos, los aspectos programticos, y los aspectos sociales (Andrus 2007). Se ver esto en ms detalle en el siguiente Curso (III).
Aspectos tcnicos:
8 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project 1) Datos sobre carga de la enfermedad Demostrar que una enfermedad que puede prevenirse con una vacuna es un problema relevante de salud pblica es un paso fundamental en el desarrollo de la poltica. 2) Caractersticas de la nueva vacuna y su impacto en la factibilidad del programa. Antes de introducir una nueva vacuna es fundamental demostrar ciertas caractersticas esenciales como inmunogenicidad y eficacia, duracin de la inmunizacin, interaccin con otros antgenos, seguridad y perfil de eventos adversos, dosis y va de administracin, y condiciones de almacenamiento y termoestabilidad. 3) Eventos adversos y vigilancia "post-marketing" Es importante evaluar la seguridad de la vacuna a medida que sea introducida, para asegurar su relacin riesgo/beneficio, y mantener la confianza de la poblacin en la misma. 4) Costo-efectividad y otros anlisis econmicos Como la mayora de las nuevas vacunas son beneficiosas pero aumentan los costos, es importante evaluar su eficiencia. Aspectos programticos: 1) Suministro/Disponibilidad de las vacunas Es importante poder prever y mantener el suministro de vacunas a largo plazo. Un ejemplo en la regin es el Fondo Rotatorio de la OPS para la Adquisicin de Vacunas 2) Aspectos logsticos y operativos Por ejemplo, las vacunas unidosis embaladas en cajas voluminosas pueden consumir rpidamente la capacidad de la cadena de fro, limitando as el acceso a los beneficios. 3) Estrategias de financiamiento Cuanto ms asequibles sean las vacunas, ms probable su sustentabilidad en los programas nacionales. La mayora de los pases de LAC tiene legislacin explcita en relacin a vacunas. 4) Alianzas Apoyo de aliados para la introduccin de vacunas, en especial en las fases iniciales. Aspectos Sociales 1) Percepcin del riesgo A medida que la incidencia de una enfermedad disminuye gracias a la vacunacin, la poblacin empieza a enfocarse ms en los eventos adversos y efectos colaterales y menos en los beneficios en trminos de proteccin contra la enfermedad. Esto constituye una de las mayores amenazas contra el xito de los programas de vacunacin. 2) Voluntad poltica Es importante mencionar que tanto para las vacunas como para todas aquellas intervenciones que se realizan a nivel nacional el compromiso poltico es necesario para modificar las conductas previas y lograr un alto porcentaje de cobertura. 3) Equidad Muchas de las enfermedades prevenibles por vacunas afectan a los pobres en forma desproporcionada, y las inmunizaciones son una oportunidad para prevenir enfermedades en estas poblaciones con menos acceso al sistema. Las vacunas pueden ayudar a reducir estas inequidades en salud.
9 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project La ETS puede ayudar a tomar diferentes tipos de decisiones. Estos diferentes tipos de decisiones, tienen relevancia no solamente en aspectos prcticos del desarrollo del informe de ETS (por ejemplo quines son los interesados -stakeholders en ingls- a los cuales se debe consultar), sino tambin a la hora de diseminar los hallazgos o conclusiones de una evaluacin. En forma simplificada, podemos considerar que existen tres grandes categoras o niveles de decisin: las macro, las meso y las micro decisiones (figura 3). Los gobiernos y sus dependencias nacionales o provinciales, as como las compaas aseguradoras, toman en general decisiones a nivel macro, capaces de afectar el sistema a nivel global. La incorporacin de una nueva vacuna al calendario oficial es un ejemplo. Las decisiones meso son aquellas realizadas por instituciones u organizaciones (a nivel de autoridades regionales u hospitales), como por ejemplo, asignar recursos a la compra de un nuevo equipo de diagnstico por imgenes en un presupuesto hospitalario o desarrollar una Gua de Prctica Clnica (GPC) sobre la profilaxis antibitica pre quirrgica en la institucin. Las diferencias con las decisiones macro es que este tipo de decisiones refleja la realidad y las dificultades de la implementacin, y es probable que varen entre distintas instituciones u organizaciones, incluso cuando son realizadas en respuesta a las mismas polticas macro. Finalmente, las decisiones a nivel micro son las que realizan los profesionales de la salud o a veces pacientes, acerca del cuidado de pacientes individuales. Figura 3. Niveles de Toma de Decisiones
10 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project La ETS y la EE son procesos complejos. Requieren de una importante interaccin entre disciplinas cientficas/tcnicas, con disciplinas ms polticas para lograr influenciar el proceso de toma de decisiones. A pesar de que la eficacia, la efectividad, el valor por el dinero, o las cuatro barreras mencionadas en el Curso I son aspectos predominantemente tcnicos que podran apoyar la toma de decisiones en el proceso de evaluacin, la toma de decisiones es predominantemente poltica. Es importante que los participantes e interesados en este proceso puedan manejar un lenguaje comn para lograr una mejor manera de tomar las decisiones en contextos con incertidumbre. Muchos pases, al implementar sistemas explcitos de cuarta barrera, que exigen tambin la costo-efectividad y asequibilidad de las nuevas tecnologas, pusieron reglas claras al proceso de toma de decisiones sanitarias. En muchos pases Latinoamericanos estamos an bastante detrs, y las reglas a travs de las que se toman decisiones sanitarias no son muy conocidas o son poco transparentes. Es importante apuntar a establecer reglas y un mecanismo transparente de toma de decisiones sanitarias, para que todos los interesados (desde el gobierno hasta los pacientes, pasando por los profesionales de la salud, los administradores, los productores de tecnologa, los funcionarios judiciales, etc.) tengan claro este proceso y sepan qu papel pueden jugar. Como hemos visto, los mecanismos finales que cada pas o institucin utilizan en su proceso de toma de decisiones sobre la asignacin de recursos pueden ser muy variados. Vimos tambin que nunca las decisiones son nicamente tcnicas y que inevitablemente otros factores, como los polticos, siempre juegan un rol ms o menos importante. Sin embargo, ms all de cules sean estos mecanismos y ms all del nivel de influencia de estos factores no-tcnicos, es muy poco probable que puedan tomarse decisiones correctas y con transparencia si no se cuenta con la informacin necesaria. Este es uno de los roles principales de la ETS. Sobre el proceso de realizacin de una ETS podemos hacer una analoga con el trabajo de un sastre: cada traje es nico (as como cada situacin o sistema de salud es nica), para una situacin particular, con un grupo de interesados particular (en lugar de la novia, el novio, y la familia, en nuestro caso estn los interesados de los distintos niveles de toma de decisiones en salud, del macro al micro). Vimos algunos ejemplos de cmo, en realidad, existe un traje para cada novio. Como vimos en el Curso previo, los diferentes tipos de EE se diferencian principalmente por la manera de medir resultados. En muchos lugares del mundo se recomienda una medida de resultados aplicable a toda la poblacin y diferentes enfermedades (llamada genrica), y que incorpore tanto aspectos "duros" como la sobrevida como "ms blandos" o cualitativos relacionados a la calidad de vida o la discapacidad. En esos casos estamos refirindonos a estudios de costo-utilidad. La introduccin de nuevas vacunas -una decisin a nivel macro- requiere de la consideracin de diferentes aspectos. La colaboracin ProVac recomienda considerar 1) aspectos tcnicos: carga de la enfermedad; caractersticas de la nueva vacuna y su impacto en la factibilidad del programa; eventos adversos y vigilancia; costo-efectividad y otros anlisis econmicos; 2) aspectos programticos: suministro de las vacunas; aspectos logsticos y operativos; estrategias de financiamiento; desarrollo de alianzas; y 3) aspectos sociales: percepcin del riesgo; voluntad poltica; y equidad.
11 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project ANLISIS DE COSTO -UTILIDAD Y MEDIDAS DE BENEFICIO
El objetivo de las evaluaciones econmicas es optimizar la asignacin de recursos disponibles para mejorar la salud de la poblacin.
Si la idea es mejorar la asignacin de recursos disponibles en todas las reas de la salud, nos estamos refiriendo a la eficiencia asignativa o alocativa. Para ello debemos ponernos de acuerdo en cmo valorar la salud de una manera ampliamente til y que sirva para la toma de decisiones en diferentes patologas, poblaciones, especialidades. Como lo se observa en la figura, es importante utilizar una medida de valoracin que pueda incorporar distintos aspectos de la salud (desde lo fsico a lo mental), que pueda usarse en diferentes grupos de edad, y que sea til para todas las especialidades sanitarias.
Figura 4. Aspectos importantes para la valoracin de la Salud
Para incorporar estos aspectos, en los estudios de costo-utilidad, hoy en da el tipo ms utilizado de EE, la manera de medir las consecuencias es una combinacin entre los aos vividos (mortalidad) y la calidad de vida o la discapacidad. Este tipo de anlisis se utiliza por tres razones fundamentales en distintas situaciones:
Cuando las intervenciones tienen mltiples consecuencias, y toda nos interesan, por ejemplo en el tratamiento del sedentarismo podemos estar interesados en evaluar el entrenamiento fsico, los kilogramos de peso perdido, la prevencin cardiovascular (nmero de infartos prevenidos, aos de vida ganados), mejora de la dislipemia, disminucin de la depresin y la ansiedad. Otro ejemplo es una vacuna que prevenga diferentes enfermedades y secuelas (desde neumona aguda hasta secuelas neurolgicas o auditivas).
Cuando nos interesa obtener un resultado que permita l uego comparar alternativas que no se relacionan entre s y no comparten las consecuencias. Por ejemplo nos interesa poder decidir o comparar la costo-
12 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project utilidad de un tratamiento de la desnutricin con otras intervenciones no relacionadas como podra ser el tratamiento del infarto.
Cuando estamos particularmente interesados en medir tanto la sobrevida como la calidad de vida o la discapacidad que esa sobrevida conlleva.
La gran ventaja de los estudios de costo-utilidad es que nos permiten resumir todos los efectos de las intervenciones en un nico valor. Un tratamiento determinado puede prolongar la vida, evitar internaciones y mejorar un sntoma a la vez que produce un efecto adverso grave o cierta complicacin.
Existen diferentes medidas propuestas para ser utilizadas en este tipo de estudios y que nos den una idea de la vida saludable, o visto desde lo complementario, la carga de enfermedad.
Las prdidas de salud incluyen tanto las muertes atribuibles al problema de salud evaluado (en el caso de que el mismo conlleve un riesgo de muerte) como la discapacidad generada en la poblacin por dicha enfermedad. Para evaluar la carga global de enfermedad en una poblacin (aquella atribuible a todas las enfermedades en su conjunto), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la define como el estado de salud de una poblacin teniendo en cuenta no slo el nmero de fallecidos, sino tambin el impacto de las muertes prematuras y de la discapacidad que generan las diferentes enfermedades, lesiones o factores de riesgo. Uno de los indicadores ms utilizados para evaluar la carga de enfermedad son los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD; del ingls Disability Adjusted Life Years -DALYs-), y es el recomendado por la OMS.
AVAD: Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (DALYs) Los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad o AVAD (del ingls DALYs, Disability Adjusted Life Years) son una mtrica que comprende tanto la mortalidad prematura como la discapacidad debido a morbilidad, es utilizada habitualmente para la estimacin de carga de enfermedad y evaluaciones econmicas. En la siguiente figura podemos observar las diferentes posibilidades de salud en la poblacin que sern utilizadas para la estimacin de AVADs. Figura. Clculo de AVAD (DALYs).
13 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project Los AVAD estn integrado por dos componentes o reas de la figura: los aos de vida perdidos por mortalidad prematura (AVP, rea C de la figura) y los aos vividos con discapacidad (AVD, rea B de la figura). En la actualidad, este indicador es utilizado ampliamente por la OMS y diversos pases del mundo para evaluar carga de enfermedad. AVAD (DALY)= AVP (YLL) + AVD (YLD) Donde AVP son los Aos de Vida Perdidos (del ingls Years of Life Lost YLL-) y AVD son los Aos Vividos con Discapacidad (del ingls Years of Lost due to Disability YLD-). Cuando este ltimo parmetro mide los aos vividos con discapacidad por una condicin no fatal se debe estimar la incidencia y tiempo de duracin de dicha condicin. Los aos vividos con discapacidad, en este caso, se obtienen a partir del producto entre el tiempo de duracin promedio de la condicin y el coeficiente de discapacidad, medida que cuantifica la discapacidad generada por la enfermedad. Esta medida de severidad pondera las discapacidades y cuantifica las preferencias sociales de estados de salud en relacin al ideal social de ptima salud. La discapacidad puede oscilar de 0 (cero discapacidad, salud perfecta) a 1 (la muerte). AVD = I x CD x T Donde I es el nmero de casos incidentes o nuevos en el perodo de referencia, CD coeficiente de discapacidad y T es el tiempo promedio de duracin de la discapacidad (medida en aos). Los AVAD miden la cantidad de aos futuros que se perdern debido a cada caso de meningitis ocurrido o la discapacidad generada por la misma. Ej: La meningitis bacteriana es una entidad que produce mortalidad prematura ocasionando una prdida importante de aos de vida potenciales y distintos grados de discapacidad generando alteraciones en la calidad de vida. Si en la medicin de la carga de enfermedad por meningitis no se tiene en cuenta la discapacidad, habra un componente de mortalidad que no se estara contabilizando. AVP = Aos de Vida Perdidos (YLL, PYLL)
Los Aos de Vida Perdidos (AVP; del ingls Years of Life Lost YLL) Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP; del ingls Potential Years of Life Lost PYLL-) estima el promedio de aos que una persona habra vivido si no hubiese muerto prematuramente. Para el clculo de la misma es necesaria la expectativa de vida estimada para cada edad. sta se obtiene de una poblacin de referencia que puede ser la de la poblacin en estudio o adoptar la esperanza de vida ms alta observada en el mundo que corresponde a la de la mujer de Japn (82.5 aos). A partir de sta se estima una diferencia biolgica de 2.5 aos con respecto a los hombres (80 aos).
Los aos de vida potenciales perdidos (AVP), estiman el promedio de aos que una persona habra vivido si no hubiese muerto prematuramente. Ej: Una nia de 2 aos presenta un cuadro de meningitis neumocccica y fallece. Tomndose la esperanza de vida de las mujeres de Japn como referencia se estimara que la nia viva en promedio hasta los 82.5 aos. Sin embargo, muere a los 2 aos por una meningitis neumocccica perdiendo 80.5 aos potenciales de vida. Este clculo puede realizarse tambin, utilizando la expectativa de vida de la poblacin en estudio como la de referencia.
14 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project Aos de Vida Ajustados por Calidad (QALYs)
Aunque la OMS recomienda utilizar AVADs como medida de beneficio, existen otras medidas para evaluarlo. Entre ellas, la ms difundida es la de los Aos de Vida Ajustados por Calidad (o QALYs por su sigla inglesa).Intentaremos dar a continuacin una breve explicacin sobre este punto. El AVAC (o QALY) es una medida que intenta expresar a cuanto equivale un ao viviendo con una determinada condicin. La unidad utilizada para esta comparacin es el ao vivido en plena salud. Por ejemplo, si decimos que el AVAC de la dilisis renal es de 0.65 lo que estamos diciendo es que vivir un ao con Insuficiencia Renal Crnica (IRC) con necesidad de realizar dilisis renal equivalen a 0.65 aos en plena salud:
1 ao en dilisis renal = 0.65 aos en plena salud. Por qu? Esto es debido a que la dilisis renal afecta la calidad de vida, por estos motivos un ao en dilisis vale menos que un ao sin dilisis. Se usan diferentes tcnicas para valorar las preferencias de la gente por los estados de salud, y en general la calidad de vida se mide en una escala que va de 0 (cero, la muerte) a 1 (la perfecta salud). Veamos la figura siguiente en la que se evalan los AVACs de dos grupos (uno con tratamiento y otro sin). Ambos viven 8 aos de vida, pero los viven con diferente calidad de vida. El tratamiento reduce la calidad de vida el primer ao (por toxicidad) pero luego del segundo ao comienza a mejorarla en relacin al no tratamiento.
15 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project En este ejemplo, para calcular los AVACs de cada rama, se evala la calidad de vida de cada ao y se la suma.
Pronstico sin tratamiento: 0.7x1 + 0.6 x 2 + 0.4 x 1 + 0.3 x 1 + 0.2 x 1 + 0.1 x 2 = 3.0 Pronstico con tratamiento: 0.5 x 1 + 0.6 x 1 + 0.7 x 1 + 0.8 x 1 + 0.9 x 4 = 6.2 La diferencia de AVAC entre ambas ramas son los AVACs ganados con el tratamiento = 6,2 -3,0 = 3.2 De donde se obtienen los valores de los AVACs o QALYs? Esta pregunta es ms complicada y una explicacin detallada excede los alcances de esta clase pero trataremos de comentarla brevemente. Para conocer el valor o utilidad que una persona le da a un determinado estado de salud podramos emplear el siguiente mtodo. Le describimos a esta persona el estado de salud, por ejemplo dilisis renal, y le preguntamos por cuanto tiempo en plena salud estara dispuesto a cambiar un ano en dilisis renal. Supongamos que esta persona nos contesta que en lugar de vivir un ano en dilisis renal le resultara equivalente vivir 8 meses en plena salud (debido a que obviamente est dispuesta a sacrificar cierta duracin de la vida, 4 meses en este caso, a cambio de mejorar su calidad). Con esta informacin podramos estimar cual es la equivalencia para esta persona: 8 meses en plena salud = 12 meses en dilisis 8 / 12 = 0.67 AVACs. Es decir que, para esta persona, un ano en dilisis equivale a 0.67 de ao en plena salud. Esta misma evaluacin podramos hacerla a varias personas representativas de una poblacin y obtendramos as un valor promedio para este AVAC. Este mtodo de clculo de AVACs, que describimos recin muy someramente, es llamado tratamiento (por Time Trade Off) debido a que se basa en estimar cuanto tiempo de vida est dispuesto a sacrificar una persona para pasar a plena salud. El TTO, o una tcnica similar utilizada para valorar las discapacidades de los AVAD llamada intercambio de personas (Person Trade-Off) son slo algunas de los diferentes mtodos existentes para el clculo de AVAC o AVAD. Ningn mtodo es unnimemente considerado mejor que otros y existe mucha controversia sobre este tema, pero al menos el ejemplo sirve para ilustrar brevemente una de las formas en que pueden obtenerse estos valores.
Como vemos, los estudios de costo-utilidad ofrecen grandes ventajas ya que permiten incorporar en un nico resultado varios efectos diferentes. Adems, al expresar sus resultados en una medida comn, permiten comparar intervenciones en reas diversas. Veamos un ejemplo:
El decisor es el ministro de salud y debe asignar los recursos del sistema, recibe su informacin expresada en trminos de costo-utilidad $ por AVAD evitado:
16 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project a) Un programa para mejorar la deteccin de cncer de mama: costo-utilidad de $55.000 por AVAD evitado. b) Un programa de vacunacin con vacuna conjugada de neumococo: costo-utilidad de $45.000 por AVAD evitado. c) Un programa de control de la presin arterial: costo-utilidad de ???por AVAD evitado. d) Un programa de vacunacin antigripal en la poblacin general: costo-utilidad de $220.000 por AVAD evitado. Ahora si podemos comparar estos resultados y saber que de todos estos programas el ms costo-efectivo es el b (vacuna neumoccica). Mediante este programa es necesario invertir $45.000 para lograr un ao de vida en plena salud, un resultado superior al que ofrecen el resto de las intervenciones. Debido a estos motivos, hoy en da se prefiere que las EE sean estudios de costo- utilidad, salvo que existan buenos motivos como para elegir otro tipo de diseo.
El objetivo de las evaluaciones econmicas a nivel social es optimizar la asignacin de recursos disponibles para mejorar la salud de la poblacin. Para poder mejorar esta eficiencia asignativa o alocativa se precisa una medicin de la salud/carga de enfermedad ampliamente utilizable, que tenga en cuenta tanto la mortalidad/vida perdida como la discapacidad/calidad de vida. Los AVAD o los AVAC son las medidas ms utilizadas para este fin.
PROVAC y AVAD como medida de beneficio La colaboracin PROVAC es un proyecto llevado adelante por la OPS y con la colaboracin de diferentes instituciones internacionales y regionales. Una de las principales herramientas que desarrolla para colaborar con la toma de decisiones en la incorporacin de vacunas a los pases de la regin son modelos de decisiones para que cada pas pueda utilizarlo con datos locales. Como medida de beneficio principal los modelos PROVAC utilizan el AVAD, avalado por la OMS desde los estudios de carga global de enfermedad (GBD) y ms recientemente el proyecto de prioridades de control de enfermedades (DCP). La ventaja de los AVAD es que son "universales", esto quiere decir que la discapacidad de una patologa es la misma en todo el mundo. Por ejemplo, una sordera tiene el mismo grado de discapacidad (ponderador) en todo el mundo (estos ponderadores se relevaron a travs de paneles con el mtodo llamado "person trade off"). Esto es til al querer comparar cargas de enfermedad entre diferentes pases. Una desventaja es que el nivel de discapacidad de un problema de salud no es necesariamente el mismo en diferentes pases, o la valoracin que hace la gente del mismo tambin puede ser distinto en base a los valores indiosincrticos de las diferentes sociedades. Como a los decisores muchas veces los AVAD les resultan difciles de interpretar o de confiar, las herramientas PROVAC tambin permiten expresar los resultados de las
17 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project evaluaciones en otras medidas de beneficio, como aos de vida ganados, defunciones evitadas, y eventos especficos de inters. En la figura siguiente vemos un ejemplo de la hoja de resultados del modelo TRIVAC de ProVac para un anlisis de vacuna para neumococo conjugada.
Tanto la OMS como la OPS y la colaboracin ProVac utilizan como medida de beneficio combinadas al AVAD, avalado en estudios seminales como los de carga global de enfermedad (GBD) de la OMS.
CONCEPTOS BSICOS DE REGLAS DE DECISION Y UMBRALES Ahora bien, imaginemos que hemos llegado a los resultados de nuestra evaluacin econmica, expresando la costo-efectividad de una nueva vacuna en $ por AVAD evitado. Los resultados de las evaluaciones econmicas se expresan en general en los costos y beneficios de cada alternativa comparada, y en el caso de haber tecnologas que sean mejores y ms costosas, se determina cul es la costo-efectividad incremental de la mejor en relacin a la previa. La razn o tasa de costo-efectividad incremental (RCEI/TCEI, o ICER en ingls) refleja cunto ms se debe pagar por incorporar una tecnologa (costos incrementales), para lograr cunto mayor beneficio (beneficios incrementales). Veremos ms detalles de esto en el prximo componente del Curso. En muchos pases la costo-efectividad es un parmetro muy relevante a la hora de tomar decisiones, ya que priorizan la eficiencia de la asignacin de los recursos disponibles, siempre limitados.
18 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project Pero, cmo podemos saber si el resultado de esta vacuna es costo-efectivo y un uso eficiente de los recursos en mi pas? En muchos pases en donde se viene utilizando las evaluaciones econmicas en las ltimas dcadas, una manera de poder definir este "umbral de costo-efectividad" radica en evaluar las decisiones tomadas en el pasado y ver, empricamente, cul es el valor aproximado de ese umbral de costo-efectividad (ante que situaciones se decidi incorporar la tecnologa, y ante cuales no). Sin embargo, en la mayor parte del mundo y nuestra regin, al no existir evidencia emprica, se suele recurrir a otra regla de decisin. Dicha regla de decisin es la recomendada por la OMS (Comisin de Macroeconoma y Salud de la OMS), en la que vinculan el umbral de cada pas (hasta qu valor de $ por AVAD se considera costo-efectiva una tecnologa) con la riqueza de cada pas, medida en trminos de producto bruto interno (PBI) per cpita. O sea, relacionan la voluntad de pagar por beneficios sanitarios directamente con la riqueza de un pas. Veamos.
Regla de Decisin OMS en base a resultados de la evaluacin econmica - El ICER (Razn/Tasa de costo-efectividad incremental) es hasta 1 PBI per cpita: la tecnologa es muy costo-efectiva en dicho pas - El ICER es mayor a uno pero hasta 3 PBI per cpita: la tecnologa es costo-efectiva en dicho pas - El ICER es mayor a 3 PBI per cpita: la tecnologa no es costo-efectiva en dicho pas
Ante la ausencia de otra gua internacional, hoy en da esta recomendacin es utilizada como una gua en muchos pases.
Para saber si una tecnologa es eficiente, o costo-efectiva, debo saber inicialmente dos cosas: 1) cul es la razn de costo-efectividad incremental; y 2) cmo se compara esta con mis umbrales de voluntad de pagar para la toma de decisiones.
19 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project
Elaborado para la Iniciativa ProVac de la OPS por el Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria (IECS), por un equipo liderado por Federico Augustovski.
20 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project REFERENCIAS Andrus JK, Fitzsimmons J (2005) Introduction of new and underutilized vaccines: sustaining access, disease control, and infrastructure development. PLoS Med 2: e286. Andrus JK, Toscano CM, Lewis M, Oliveira L, Ropero AM, Dvila M, Fitzsimmons JW. A model for enhancing evidence-based capacity to make informed policy decisions on the introduction of new vaccines in the Americas: PAHO's ProVac initiative. Public Health Rep. 2007 Nov-Dec;122(6):811-6. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. (Edicin Oringinal de 1972). Drummond MF, Schwartz JS, Jnsson B, Luce BR, Neumann PJ, Siebert U, Sullivan SD. Key principles for the improved conduct of health technology assessments for resource allocation decisions. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Summer;24(3):244-58 Drummond, M. & Weatherly, H. (2000). Implementing the findings of health technology assessments. If the CAT got out of the bag, can the TAIL wag the dog? International Journal of Technology Assessment in Health Care, 16(1): 1-12. Greenberg, D., Peterburg, Y., Vekstein, D., & Pliskin, J.S. (2005). Decisions to adopt new technologies at the hospital level: Insights from Israeli medical centers. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 21(2): 219-227. OECD Health Project. (2005). Health Technologies and Decision Making. Organisation For Economic Co-Operation And Development. Paris, France. Raftery J. Should NICEs threshold range for cost per QALY be raised? No. BMJ 2009;338:b185 Sachs J. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva: World Health Organization2001. Tol J, Koopman M, Cats A, Rodenburg CJ, Creemers GJ, Schrama JG, Erdkamp FL, Vos AH, van Groeningen CJ, Sinnige HA, Richel DJ, Voest EE, Dijkstra JR, Vink-Brger ME, Antonini NF, Mol L, van Krieken JH, Dalesio O, Punt CJ. Chemotherapy, bevacizumab, and cetuximab in metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2009 Feb 5;360(6):563-72. Tunis SR, Stryer DB, Clancy CM. Practical clinical trials: increasingthe value of clinical research for decision making in clinical and health policy. JAMA. 2003 Sep 24;290(12):1624-32. PMID: 14506122 WHO. The global burden of disease: 2004 update. (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf).
21 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project CURSO AVANZADO HORIZONTE TEMPORAL DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS Y DESCUENTO Al comparar dos o ms tecnologas para algn problema sanitario es importante definir cul ser el horizonte temporal para esta evaluacin. Por ejemplo, al comparar vacunas de rotavirus podemos evaluar un horizonte temporal corto (por ejemplo, cunto reduce las diarreas severas y muertes durante ese ao) o tambin uno largo (por ejemplo, cunto alteran la sobrevida y la calidad de vida a lo largo de toda la vida de una cohorte de pacientes). El horizonte temporal en la evaluacin econmica debe ser lo suficientemente prolongado como para capturar tanto los beneficios como los costos relevantes de las diferentes alternativas a comparar a lo largo del tiempo, y est muy relacionado con el problema de salud en estudio. En la mayora de las vacunas, como evitan enfermedades que pueden ser mortales, nos interesara evaluar un horizonte temporal largo, de toda la expectativa de vida, para capturar adecuadamente los beneficios de las mismas. Veamos otro ejemplo. Si estuviramos analizando vacunas para el Virus del Papiloma Humano (VPH). En este caso es casi imperativo que el horizonte temporal sea de largo plazo, ya que implementar la vacunacin en el presente (por ejemplo en nias de 10/12 aos) estara implicando beneficiosa muy largo plazo (la prevencin de cncer en mujeres de 40-60 aos). Un tema muy relacionado al horizonte temporal es el concepto de descuento. Intente pensar en un mundo sin inflacin, o sea que con un determinado monto de dinero, vamos a poder adquirir los mismos bienes en el futuro. Ahora pensemos un estudio para un problema de salud crnico como la hipertensin arterial. Supongamos que nuestro estudio tiene un horizonte de toda la vida de los hipertensos a tratar. Si una medicacin cuesta $100 cada ao de tratamiento, le parece que el valor de los $100 que el sistema tiene que gastar el ao nmero 20 es el mismo que los $100 que tenemos que gastar hoy? O puesto de otro modo, si le doy a elegir darle a usted $100 hoy o dentro de 20 aos, qu elige? y $100 hoy vs. $100 en 5 aos? y en un ao? Detngase a pensar un momento en esto. Si usted es una persona como la gran mayora, habr expresado una preferencia temporal por el dinero: ms vale tenerlo hoy que maana, o ms vale pjaro en mano que cien volando, ms vale ir a lo seguro, da ms libertad de eleccin. Es por ello que en las evaluaciones econmicas es importante incluir este aspecto. Imagnese por ejemplo un estudio que compara una costosa tcnica quirrgica que requiere un gasto inicial de $50.000, o un tratamiento con una droga que cuesta $2.000 por ao durante los prximos 25. Si no incluyramos la preferencia temporal, el costo de ambas estrategias sera igual. A este proceso de incorporar las preferencias temporales se lo denomina tcnicamente descuento, y tambin dentro del rea de los estudios de investigacin de la salud es una tcnica bastante especfica del mbito de las EE.
22 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project El descuento es el proceso de calcular cul es el valor actual de algo que sucede en algn momento futuro. Entonces, el valor presente neto (o valor actual) de algo que suceda en el futuro depender de cun lejos en el tiempo suceda, as como de la fuerza de esa preferencia temporal, reflejada en la tasa a la cual se descuente (tasa de descuento). En la definicin de descuento dijimos que sirve para calcular el valor actual de algo, aunque hasta ahora habamos hablado de este proceso slo para los costos. Qu sucede con los beneficios? Piense en su propia vida. Usted valora lo mismo vivir su prximo ao de vida que el ao nmero 20? Muchos estudios concluyen que tambin existe una preferencia temporal por los beneficios sanitarios (aos de vida, AVADs). Es por ello que en las evaluaciones econmicas no solo es importante calcular cul es el valor neto presente de los costos, sino que tambin se calcula el valor presente neto de los beneficios de cada estrategia. Entonces, las EE no solamente evalan los costos y los beneficios totales que implican las diferentes tecnologas, sino tambin en qu momento del horizonte temporal ocurren estos costos y sus resultados. La recomendacin actual en el mundo es que se use la misma tasa de descuento tanto para los costos como para los beneficios. Las tasas recomendadas pueden variar de pas a pas, y las ms usuales son las del 3% (recomendada por el Panel de Washington en EEUU y por la OMS en evaluaciones econmicas de vacunas), y en el caso de pases de nuestra regin tenemos los ejemplos de Brasil o Mxico, que recomiendan usar una tasa del 5%, o el MERCOSUR que recomienda usar 3/5%. Pensemos al descuento como algo al revs que las tasas de inters de los bancos. As como si yo invierto $ 100 a una tasa de inters (r) del 3%, en un ao obtengo $ 103, el descuento es el reverso de este proceso de intereses, utilizado para calcular cul es el VALOR PRESENTE NETO de $100 gastados el ao prximo. Es la cantidad de plata que si la invierto (a una tasa del 3%), me dar $ 100 el ao prximo. VPN = $ 100 / 1,03 = $ 97. Es decir que, tener que invertir $ 100 dentro de un ao equivale a tener que invertir $ 97 hoy. La siguiente es la frmula general para calcular el valor actual de algo que sucede en el futuro (ya sean $ o aos): VPN = Valor Futuro / (1 + r) t
r: tasa de descuento expresada en fraccin decimal (por ej. 0,03). t: tiempo (ao). (1 + r ) t : factor de descuento
Detalles de costeo. Ao de la moneda. Llevando costos a un ao comn. En este apartado nos referiremos a un detalle en relacin al costeo en las EE. Un aspecto a tener en cuenta en relacin a los costos es en qu moneda y de qu ao se presentarn los resultados.
23 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project
Moneda En relacin a la moneda, si el estudio se realiza en un solo pas para decisores locales para ayudar a la toma de decisin en el contexto local, lo habitual es utilizar la moneda local. Si la intencin es reportar los resultados de una forma que una audiencia internacional pueda interpretarlos ms fcilmente, o es un estudio de varios pases donde una de las intenciones es comparar los resultados entre ellos, entonces la intencin es utilizar una moneda ampliamente utilizada y que sea comn a todos y que signifique lo mismo para todo el mundo. Es por ello que en estos casos se eligen los dlares internacionales. Aunque muchas veces se reportan los dlares utilizando la tasa de cambio del mercado de los mismos para convertir la moneda local, esto es en general desaconsejado. Es importante entender estos conceptos y estas maneras de reportar la unidad monetaria, especialmente en estudios en los que se reporten datos de diversos pases, y se desee realizar una comparacin entre los mismos. El dlar internacional es una unidad monetaria hipottica que tiene el mismo poder adquisitivo que el dlar estadounidense tiene en los Estados Unidos en un momento dado en el tiempo. Esta unidad muestra cunto vale una unidad de una moneda local dentro de las fronteras del pas. Las conversiones a dlares internacionales se calculan utilizando la "paridad del poder adquisitivo" (PPA, o purchasing power parity en ingls). La PPA es la cantidad de unidades monetarias locales que se necesitan para adquirir, dentro del pas en cuestin, la misma cantidad de bienes que en EEUU se compraran con un dlar estadounidense. Los bienes deben ser iguales o al menos comparables. El dlar internacional se usa principalmente para realizar comparaciones tanto entre diferentes pases como a lo largo del tiempo. Por ejemplo, la comparacin del producto bruto interno per cpita de varios pases hecha en dlares internacionales, en vez de basndose simplemente en los tipos de cambio, provee de una medida con ms validez para comparar estndares de vida. El dlar internacional es calculado por el Banco Mundial. Una lista del PIB de los pases expresado en dlares internacionales de 2010 se puede encontrar en http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Pa%C3%ADses_por_PIB_(PPA)#PIB_.28PPA.29_seg. C3.BAn_Banco_Mundial.
Fecha/Ao Al realizar una evaluacin econmica es importante que todos los costos estn expresados en monedas del mismo ao para no introducir errores metodolgicos. Esto es as porque la evaluacin econmica compara todos los costos totales de cada estrategia, y es importante que sus componentes (por ejemplo, costo de la vacuna, costo de la internacin, costo del material descartable) estn expresados en una moneda con una fecha comn. Por ejemplo, si estamos realizando un estudio en el ao 2011 que queremos reportar en moneda local de ese ao, nos podemos encontrar con el siguiente problema.
24 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project costos de la vacuna de una licitacin de 2011 costos de material descartable de una licitacin de 2010 costos de internaciones por secuelas de un estudio de costos de 2008 Como vimos, no podemos sumar directamente estos costos, debemos llevarlos todos a una fecha comn (2011). A esto se lo denomina inflacionar o inflar los costos a 2011. Cmo se realiza este procedimiento? La recomendacin habitual para inflacionar los costos a valor presente, o a determinada fecha posterior al costo a inflar, es utilizar datos nacionales oficiales de los ndices de inflacin. Habitualmente de utiliza la variacin que existi en el lapso de inters del ndice de Precios al Consumidor (IPC) general. Algunos pases tambin reportan el IPC desagregado por sector de la economa. En este caso tambin se puede inflar los costos por el IPC de sector salud en forma ms especfica (es bien sabido que la evolucin de los precios del sector salud suele ser ms acelerada que la del resto de la economa). Siguiendo con el ejemplo, si el costo por nio vacunado de material descartable era de $ 0,50 en 2010 y el costo de cada internacin era de $ 1500 en 2008. Estos son los IPC del pas en cuestin. IPC 2008-2009 = 6.4% IPC 2009-2010 = 5.9% IPC 2010-2011 = 7,1% Costo en $ 2011 de material descartable (original en $ 2010) = 0,50 * 1,071 = $ 0,5355 Costo en $ 2011 de internacin = 1500 * 1,064 * 1,059 * 1,071 = $ 1810 En el caso inverso y menos habitual, por ejemplo si quisiramos reportar los resultados en moneda 2010, deberamos inflacionar los costos de internaciones de 2008 a 2010, y deflacionar los del costo de la vacuna de 2011 a 2010 para llevarlos todos a un ao comn. Las evaluaciones econmicas son herramientas que ayudan a la toma de decisiones. Para lograr tal fin, el horizonte temporal de las mismas debe ser capaz de capturar todos los costos y beneficios de mi decisin actual a evaluar. En el caso que el horizonte temporal sea mayor a dos aos, es importante utilizar el proceso del descuento para poder estimar el valor presente -tanto en beneficios como en costos- de las alternativas a evaluar.
CONCEPTOS MS AVANZADOS DE REGLAS DE DECISION Y UMBRALES Reglas de decisin en evaluaciones econmicas
Como ya vimos, el resultado principal de una evaluacin econmica se expresa en la razn o tasa de costo- efectividad incremental. Esta se puede visualizar grficamente en el siguiente plano, llamado plano de costo-efectividad. El mismo compara la/s nueva/s
25 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project tecnologas contra la tecnologa actual utilizada, tanto en relacin a la diferencia de costos y de efectos.
Fjense que en los cuadrantes superior izquierdo (la nueva tecnologa es ms costosa y menos beneficiosa, el viejo tratamiento es dominante), o inferior derecho (la nueva tecnologa es ms efectiva y menos costosa, o dominante) no tiene sentido calcular la razn o tasa de costo-efectividad incremental (TCEI). La misma no nos hace falta para tomar la decisin correcta de rechazar o adoptar la nueva tecnologa.
Lamentablemente, las nuevas tecnologas se encuentran generalmente en un cuadrante ms conflictivo: son mejores, pero tambin ms costosas (cuadrante superior derecho). Al cuadrante inferior izquierdo no nos dedicaremos especialmente, pero tambin aplican los siguientes conceptos.
Imaginemos una nueva tecnologa que nos evita perder un 1 DALY incremental con respecto a la actual, pero a un costo incremental de $10.000.
26 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project
Si calculamos la razn de costo-efectividad incremental (o ICER en ingls), vemos que es 10.000/1, o sea de $10.000 por ao de vida ganado. Esto significa que para que la salud poblacional mejore en 1 AVAD, el costo adicional es de $10.000.
Piense un momento. Es suficiente este dato para tomar la decisin? No!
Necesitamos saber si la costo-efectividad de $10.000/ao de vida o AVAD vale la pena, o es costo efectiva en mi sistema de salud o pas, o sea cun buena inversin sanitaria constituye incorporar esta tecnologa en relacin al llamado umbral de voluntad de pagar. Ese nmero elusivo tiene una larga historia, que no vamos a profundizar ahora. En EE.UU, por ejemplo, se dice que hasta 50-100.000 USD por ao o QALY vale la pena pagar (Laupacis); en Inglaterra y Gales, por ejemplo, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica - NICE- maneja un umbral de alrededor de 30.000 libras por QALY. Para nuestros pases, como ya mencionamos previamente, la nica vara que existe actualmente para aproximar el umbral es la que recomienda la comisin de macroeconoma y salud de la OMS, y que dice que si una tecnologa tiene una RCEI de hasta un PBI per cpita por AVAD, es muy costo-efectiva; si la misma est entre 1 y 2 PBI/AVAD evitado, es costo-efectiva; y si es mayor a 3 PBI/AVAD, no es costo-efectiva. En general esto suele usarse tambin en forma equivalente para estimar el umbral de costo por QALY o ao de vida.
Supongamos un pas de un PBI per capita por habitante de $6.350, y asumamos un umbral de hasta 3 PBIs, o de alrededor de $20.000/AVAD. Ver la lnea roja en la figura.
27 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project
Ahora s tenemos todos los elementos para tomar la decisin. Como la RCEI de nuestra tecnologa est por debajo del umbral de C/E, la decisin ms eficiente es adoptarla. En el caso de que tuviere una RCEI mayor al umbral, la decisin sera rechazarla. Finalmente, algunos comentarios finales antes de adoptar esta receta dogmtica y peligrosamente. Por un lado, ms all de la RCEI, hay otros aspectos relevantes a tener en cuenta a la hora de la toma de decisiones, entre otros: 1. Cuanta incertidumbre existe en los resultados (el anlisis de sensibilidad, ver prxima seccin). 2. Si existen tratamientos alternativos para esta patologa o este es el nico existente, o si es una enfermedad muy rara (enfermedad hurfana). 3. Si la tecnologa mejora solo la calidad de vida o tambin la sobrevida. 4. Cul ser su impacto presupuestario en el sistema. 5. Aspectos relacionados a la equidad. Todos estos criterios son muy relevantes y estn comprendidos en los criterios tcnicos, programticos y sociales descriptos al inicio del presente Curso y utilizados por ProVac como marco para la toma de decisiones en vacunas. En el prximo Curso detallaremos an ms este marco.
El plano de costo-efectividad es una manera de mostrar costos y efectos comparativos de tecnologas sanitarias. La mayora de las nuevas tecnologas se encuentran en el cuadrante superior derecho (son mejores y ms costosas). En estos casos la estimacin
28 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project de la razn de costo-efectividad incremental, y su comparacin con nuestro umbral de voluntad de pagar, son imprescindibles.
ANLSIS DE SENSIBILIDAD E INCERTIDUMBRE
La robustez de los resultados de un rbol de decisin (o de cualquier modelo o evaluacin econmica) se puede evaluar a travs del llamado Anlisis de Sensibilidad. Este es un grupo de tcnicas que evalan cuanto afecta la incertidumbre los resultados del modelo. Por ejemplo, en el caso del VPH, la incidencia de cncer de cuello uterino utilizada en el modelo puede ser de 2 cada mil mujeres, pero diversos estudios regionales reportan que la misma oscila entre 1 y 5 cada mil mujeres. Entonces, se recalculan los resultados del rbol tomando como valores de incidencia aquellos comprendidos en el rango de 1 a 5 por mil en el anlisis de sensibilidad, y vemos como se modifican los resultados y eventualmente las conclusiones. Esto se llama anlisis de sensibilidad de una va (ya que evaluamos una sola variable).
Todas las EE, tanto aquellas basadas en datos de pacientes individuales como los estudios con modelos deben evaluar la incertidumbre relevante al problema a estudiar, teniendo en cuenta el rol del tomador de decisiones. Es fundamental identificar e incorporar toda la evidencia relevante, en vez de elegir la frutilla de la torta ("cherry pick") de la mejor evidencia. Tanto si se emplea anlisis de sensibilidad determinstico (estimacin puntual & rango) como probabilstico (distribucin de parmetros) el vnculo con la evidencia de base debe ser claro. En la siguiente tabla se describen algunos trminos relacionados a la incertidumbre en las EE. Trmino de preferencia Concepto Otros trminos a veces utilizados Concepto anlogo en regresin Incertidumbre de primer orden Variabilidad aleatoria de resultados entre pacientes idnticos - Variabilidad - Error de Monte Carlo - Heterogeneidad inexplicada Trmino de Error Incertidumbre de parmetro La incertidumbre en la estimacin del parmetro de inters Incertidumbre de segundo orden Error Estndar del estimado Heterogeneidad Variabilidad entre pacientes que puede ser atribuida a las caractersticas de los mismos - Variabilidad - Heterogeneidad observada o explicada Los coeficientes Beta (o la variabilidad
29 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project Incertidumbre Estructural Las asunciones inherentes en la eleccin y diseo del modelo - Incertidumbre del modelo La forma del modelo de regresin (lineal/log- lineal/etc.)
Estimando los Parmetros
La incertidumbre de los parmetros, tambin llamada de segundo orden, se refiere a que nunca sabemos a ciencia cierta cul es la efectividad de una nueva vacuna, o el costo de la secuela, por ejemplo. Siempre existe incertidumbre alrededor de los mismos y es la incertidumbre ms relevante para el tomador de decisin. Es por ello que hay recomendaciones internacionales para atajar este tipo de incertidumbre en los anlisis de sensibilidad. Aqu va un breve resumen de las mismas: Utilizar estndares estadsticos habituales, como los Intervalos de Confianza del 95% (IC95%), o distribuciones basadas en mtodos estadsticos establecidos para el problema de estimacin dado; Al elegir formas de una distribucin para PSA, favorecer distribuciones continuas que reflejen de manera adecuada la incertidumbre alrededor del rango terico de valores del parmetro de inters; Adoptar una aproximacin conservadora si hay poca informacin.
Incertidumbre estructural Este tipo de incertidumbre es ms raramente evaluada en las EE. Se refiere a las asunciones o supuestos realizados por los investigadores en la eleccin y diseo del modelo. Un ejemplo puede ser en un modelo de vacunas si se tienen en cuenta o no los efectos indirectos o efecto rebao, en caso de que dicho efecto sea controvertido. En ese caso se pueden realizar dos anlisis utilizando dos modelos, uno que incorpore los beneficios del efecto rebao y otro que no. En los Cursos en los que se describe el modelo TRIVAC realizado por ProVac, veremos que se puede realizar el anlisis tanto incluyendo como excluyendo dicho efecto. Van algunas recomendaciones en relacin a la incertidumbre estructural
Si se identificaron incertidumbres estructurales en el proceso conceptualizacin y construccin del modelo, se deben testear estas asunciones en el anlisis de sensibilidad Considerar como parametrizar estas incertidumbres de una manera fcil de testear Si no es posible realizar anlisis de sensibilidad estructural es importante que se tenga en cuenta para el decisor
30 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project
Anlisis determinstico o probabilstico El anlisis de sensibilidad determinstico consiste en analizar cmo cambian los resultados de la EE al incorporar un rango de uno o varios parmetros. El anlisis de sensibilidad probabilstico consiste en analizar la incertidumbre no simplemente con un rango, sino incorporando la distribucin de los parmetros (por ejemplo la distribucin normal o gaussiana).
Tipos de Anlisis de Sensibilidad Determinsticos De una va (evalan la incertidumbre de la CE relacionada a una sola variable) De umbral (existe un valor de determinada/s variable/s plausible/s que hace/n cambiar la decisin) De Tornado (forma grfica para presentar mltiples anlisis de una va en forma simultnea) De dos vas: incertidumbre de la CE relacionada a dos variables simultneamente De Mltiples vas (ms de dos variables) De escenario (variante del multi-va, ej, optimista, pesimista)
En la siguiente figura vemos un ejemplo de un anlisis de Tornado de un estudio de costo-efectividad de la vacuna para el VPH. Se observa como varia la costo-efectividad al variar cada una de las variables mostradas.
31 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project Figura 5. Anlisis de Sensibilidad de Tornado, variacin de la costo-efectividad (RCEI) ante el cambio de diferentes variables
Anlisis de Sensibilidad Probabilsticos Se evala la incertidumbre de todos o muchos de los parmetros simultneamente. Cada uno de los parmetros se incorpora como una distribucin particular. Se realizan muchas simulaciones o "corridas" del modelo para evaluar la incertidumbre global. Este tipo de anlisis se realiza tanto en EE basadas en modelos como en aquellas basadas en estudios de pacientes individuales. En el caso de los modelos se utilizan las llamadas simulaciones de Monte Carlo, y en el caso de las EE basadas en pacientes individuales se utilizan diversas tcnicas estadsticas, tal vez la ms popular sea el anlisis no paramtrico de Bootstrapping. Veamos un ejemplo clsico es anlisis probabilstico. Un estudio comparaba seis estrategias de manejo del reflujo gastroesofgico. En la siguiente figura se observan los resultados en el plano de costo-efectividad. Como ven, el resultado de cada estrategia se muestra como el costo y el efecto promedio y se representa con un punto en el grfico, en forma determinstica.
32 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project
Para mostrar la incertidumbre en forma probabilstica debemos introducir las distribuciones de los parmetros del modelo. Veamos el ejemplo de las distribuciones de la efectividad de las estrategias (medidas en Hazard Ratios, HR) en la siguiente figura.
Lo que se hace a continuacin, luego de definir las distribuciones de los diferentes parmetros (epidemiologa, costos, efectos) es analizar miles de veces el modelo y guardar cada uno de los resultados posibles para reflejar la incertidumbre en los resultados, por ejemplo con una simulacin de Monte Carlo. Veamos cmo se observa ahora el resultado incorporando esta incertidumbre en los parmetros. En vez de un solo punto sumario de las estrategias, ahora vemos una nube de puntos posible.
33 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project
Una manera de traducir estos resultados a una informacin ms utilizable por los decisores es a travs de las llamadas curvas de aceptabilidad de costo-efectividad. Las mismas reflejan cul es la decisin ms costo-efectiva a diferentes umbrales de costo-efectividad. Veamos el ejemplo del artculo de Briggs.
En el eje vertical vemos la probabilidad de que determinada estrategia sea la ms costo- efectiva, y en el eje horizontal nuestra disponibilidad a pagar por obtener determinado beneficio (en este caso libras esterlinas por cada semana libre de sntomas de reflujo gastroesofgico). En contextos donde la voluntad de pagar es menor a 10 libras, la estrategia C es la ms costo-efectiva; pero si nuestra voluntad de pagar asciende a 100 libras, en ese caso la estrategia E es la ms costo-efectiva. Muchas veces ambos tipo de anlisis de sensibilidad (tanto el determinstico como el probabilstico) son apropiados en una misma evaluacin econmica. La gua de la OMS recomienda realizar un anlisis de sensibilidad como mnimo de las siguientes variables: tasa de descuento, eficacia de la vacunacin, incidencia de la enfermedad, costos mdicos directos, tasas de mortalidad y precio de la vacuna. En el prximo Curso avanzaremos en aspectos especficos de EE y vacunas, y tambin en recomendaciones del anlisis de sensibilidad.
34 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project
Una evaluacin econmica no est completa sin un anlisis de sensibilidad, que evala la robustez de los resultados principales. Este es un grupo de tcnicas que evalan cuanto afecta la incertidumbre los resultados del modelo. La OMS tiene recomendaciones especficas a seguir para la realizacin del anlisis de sensibilidad.
Elaborado para la Iniciativa ProVac de la OPS por el Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria (IECS), por un equipo liderado por Federico Augustovski.
35 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac: Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II
Comprehensive Family Immunization Project REFERENCIAS Baio G, Dawid AP. Probabilistic sensitivity analysis in health economics. Stat Methods Med Res. 2011 Sep 18. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 21930515. Colaboradores de Wikipedia, "Dlar internacional," Wikipedia, La enciclopedia libre, http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=D%C3%B3lar_internacional&oldid=33659085 (descargado 19 de agosto de 2011). Drummond, Michael F. and Sculpher, Mark J. and Torrance, George W. and O'Brien, Bernie J. and Stoddart, Greg L.. Methods for the economic evaluation of health care programmes. (2005). Oxford University Press , Oxford. Jain R, Grabner M, Onukwugha E. Sensitivity analysis in cost-effectiveness studies: from guidelines to practice. Pharmacoeconomics. 2011 Apr 1;29(4):297-314. doi: 10.2165/11584630-000000000-00000. PubMed PMID: 21395350. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. CMAJ. 1992 Feb 15;146(4):473-81. Philips Z, Ginnelly L, Sculpher M, Claxton K, Golder S, Riemsma R, Woolacoot N, Glanville J. Review of guidelines for good practice in decision-analytic modelling in health technology assessment. Health Technol Assess. 2004 Sep;8(36):iii-iv, ix-xi, 1-158. Review. PubMed PMID: 15361314. Sculpher MJ, Claxton K, Drummond M, McCabe C. Whither trial-based economic evaluation for health care decision making? Health Econ. 2006 Jul;15(7):677-87. PubMed PMID: 16491461. Smith DH, Gravelle H. The practice of discounting in economic evaluations of healthcare interventions. Int J Technol Assess Health Care. 2001 Spring;17(2):236-43. Review. PubMed PMID: 11446135. Walker DG, Hutubessy R, Beutels P. WHO Guide for standardisation of economic evaluations of immunization programmes. Vaccine. 2010 Mar 8;28(11):2356-9.