La ecografa Doppler en el diagnstico de la isquemia crnica de MMII.
Salvador Selfa Moreno. Hospital Llus Alcanys. Xtiva.
El diagnstico de isquemia perifrica debe basarse obviamente en una anamnesis y exploracin clnica adecuadas y en unas pruebas indirectas no invasivas, la ms importante de las cuales es la oscilometra calculando el Indice de presin tobillo/brazo (ITB). Slo en pacientes considerados potencialmente candidatos a tratamiento de revascularizacin quirrgico o endovascular se deben realizar pruebas de imagen directas. La arteriografa ha sido durante aos la tcnica de eleccin. Posteriormente se han desarrollado tcnicas directas no invasivas (angio-RM y angio-TC) como alternativas eficaces con una alta sensibilidad y especificidad respecto a sta. Actualmente la resolucin de los nuevos equipos de ecografa Doppler (ED) permite obtener tambin imgenes anatmicas muy precisas incluso de los vasos distales. Tambin ha mejorado la sensibilidad del color y del el angio o power Doppler y se consiguen imgenes excelentes de la luz y de la pared tanto de las arterias proximales como de las tibiales y peroneas (Figs. 1 y 2).
Figura 1. Power Doppler de la arteria tibial Figura 2. Estenosis de la arteria femoral superficial. posterior normal.
La ED tiene las ventajas propias de la ecografa de ser la menos invasiva, la ms inocua y confortable para el paciente, as como la ms econmica. Adems es la nica tcnica anatmica y funcional. Permite en tiempo real valorar tanto la anatoma del vaso como las caractersticas del flujo en cuanto a velocidad y morfologa de la curva espectral permitiendo, a diferencia de las tcnicas angiogrficas, conocer la repercusin hemodinmica de las lesiones (Figs. 3 y 4). Tambin las limitaciones son las propias de los ultrasonidos (obesidad y gas en segmento aorto ilaco), es ms operador dependiente y las imgenes angiogrficas aportan una visin de conjunto del todo rbol vascular ms anatmica.
Figura 3. Flujo normal, trifsico, en tibial anterior. Figura 4. Flujo tardus-parvus en tibial anterior por oclusin de arteria proximal.
Dentro de las indicaciones de la ecografa en la patologa vascular de los miembros inferiores, se acepta como de eleccin la ecografa Doppler para el estudio venoso tanto de la trombosis como de la insuficiencia venosa crnica. Sin embargo el papel del Doppler en la patologa arterial es una cuestin ms controvertida. Las indicaciones clsicas suelen ser la valoracin de pseudoaneurismas, fstulas arteriovenosas y para el seguimiento del tratamiento de revascularizacin. Sin embargo se discute su verdadera utilidad en la isquemia crnica o aguda que son las patologas ms frecuentes. Los pseudoaneurismas se diagnostican con facilidad y rapidez con su tpica imagen de flujo turbulento o en yin-yan en su interior y su caracterstico flujo de entrada y salida o to and fro en el cuello (Figs. 5 y 6). Es indiscutible que la ecografa es la tcnica de eleccin para su diagnstico incluso para guiar su tratamiento percutneo.
Figura 5. Tpica imagen de pseudoaneurisma Figura 6. Flujo de entrada y salida en cuello postpuncin en arteria femoral. de un pseudoaneurisma.
En las fstulas arterio venosas las imgenes del Doppler son a veces espectaculares, con el caracterstico thrill o frmito de color, el flujo turbulento de alta velocidad y su repercusin sobre el flujo de la arteria proximal con baja resistencia y el flujo venoso pulstil de alta velocidad post fstula. (Fig. 7). A veces incluso se ve la zona de la comunicacin arteriovenosa.
Figura 7. Doppler de Fstula AV. Artefacto de color por el frmito (izquierda). Flujo arterial de baja resistencia pre FAV (centro). Flujo venoso post fstula, de alta velocidad, turbulento y pulstil (derecha).
Tambin se acepta como una tcnica muy til por su inocuidad en el control evolutivo de tratamientos quirrgicos o endovasculares de revascularizacin, con buena sensibilidad para detectar oclusiones o estenosis tras angioplastias o prtesis vasculares. Todas estas aplicaciones del Doppler estn aceptadas, adems de por sus hallazgos ecogrficos, probablemente por ser lesiones muy localizadas, rpidamente accesibles.
Cual es su papel en la valoracin de la isquemia crnica? En muchos textos encontramos algoritmos del manejo de la isquemia crnica en el que el Doppler se sita en el mismo plano que la exploracin clnica y la oscilometra como una exploracin a cargo del cirujano vascular. En el caso del paciente candidato a tratamiento de revascularizacin se solicita una prueba de diagnstico por imagen para valorar la extensin de las lesiones. La introduccin de la ecografa en modo B y posteriormente del Doppler color hizo de la ecografa Doppler una tcnica de imagen. Por tanto es el ecografista experimentado el que mejor rendimiento puede obtener de la tcnica y ser l mismo quien indique la necesidad de complementarla o no con otra tcnica de imagen. Consideramos que el lugar en el que el Doppler es ms til es formando parte del conjunto de tcnicas por imagen y que debe realizarse siempre como exploracin inicial. En la mayora de los casos aporta suficiente informacin para decidir la estrategia a seguir. En el caso frecuente en que se decida un tratamiento conservador, se ahorran muchas exploraciones angiogrficas innecesarias, reservando stas tcnicas para casos en que el Doppler no sea concluyente o cuando se decida intervenir. Incluso se ha demostrado que en muchos casos es posible intervenir slo con los hallazgos del Doppler, aunque esto requiere experiencia y un estrecho y mantenido contacto con el cirujano, que prefiere tener un mapping prequirrgico.
Algoritmo de manejo del paciente con isquemia de MMII:
La ventaja de Doppler respecto a otras tcnicas e imagen es que permite analizar las caractersticas del flujo. Cuantificar su velocidad segn el cambio de frecuencia detectado o frecuencia Doppler y analizar la morfologa de la curva espectral. Las arterias normales muestran una curva de alta resistencia, trifsica, con un primer componente sistlico debido a la sstole cardiaca, una breve inversin en la distole precoz que depende de las resistencias perifricas y una pequea onda positiva en arterias elsticas. Este tercer componente puede estar ausente con la edad al perder elasticidad la pared arterial, y la curva ser bifsica (Fig. 8).
Figura 8. Onda espectral trifsica normal de las arterias del miembro inferior. Clnica Oscilometra Ciruga Intervencionista Conservador ? STOP Las lesiones significativas alteran la curva espectral tanto en la lesin como en segmentos proximales y distales dependiendo de la gravedad de la lesin y del estado de la circulacin colateral. Proximal a la lesin se producen signos de freno o de aumento de resistencia, con disminucin de velocidades sistlicas y diastlicas. En las estenosis significativas (> al 50% del dimetro) se producir un aumento de la velocidad mxima sistlica proporcional a la reduccin del dimetro y, obviamente, una ausencia de flujo en las oclusiones. El flujo distal pierde velocidad y pulsatilidad, disminuyendo la aceleracin sistlica con una curva tardus- parvus o de flujo amortiguado (Fig. 9).
Figura 9. Alteraciones de las lesiones arteriales sobre el espectro Doppler
Para cuantificar las estenosis calculamos el cociente entre la velocidad sistlica mxima en la estenosis y la velocidad mxima en un segmento situado entre 2 y 4 cm proximal a la misma. Ratios superiores a 2 se corresponden con estenosis significativas, mayores del 50% (Fig. 10).
2 - 4 cm Ratio sistlico >2 = Estenosis > 50%
Figura 10. Clculo del cociente del pico sistlico para cuantificar una estenosis En caso de arterias irregulares, arrosariadas es difcil cuantificar las estenosis con tcnicas arteriogrficas. El Doppler en estos casos puede facilitar la localizacin de las estenosis ms severas y valorar su repercusin hemodinmica detectando aquellas subsidiarias de angioplastia (Fig.11).
Figura 11. Izquierda: varias estenosis en arteria femoral con angio-TC y arteriografa. Centro y derecha: aumento de velocidad sistlica con ratio sistlico > 2, en la estenosis ms severa (flecha).
Los signos de oclusin son la ausencia de flujo, presencia de flujo colateral, signos de freno en segmentos proximales y flujo amortiguado en los distales. Las oclusiones crnicas suelen mostrar arterias reducidas de calibre con placas de ateroma. La morfologa de la curva espectral antes y distal a la oclusin vara segn la presencia de buena o mala circulacin colateral (Fig.12). La embolia es la causa ms frecuente de oclusin aguda. Si se produce en vasos sin arteriopata previa la ecografa en modo B muestra una arteria de calibre normal o aumentado, con material ecognico homogneo en su interior. La ausencia de circulacin colateral produce marcados signos de freno en el espectro del segmento inmediatamente anterior, con sstoles de muy corta duracin. El flujo distal ser de muy baja velocidad y pulsatilidad (Fig.13). Es importante localizar el nivel y la extensin distal de la oclusin para plantear la embolectoma.
Figura 12. Oclusin crnica. Arteria de pequeo calibre con placas de ateroma (centro). Signos de freno proximal (izquierda) y flujo distal monofsico (derecha), variables segn la calidad de la circulacin colateral.
Figura 13. Oclusin aguda por embolia. Arteria de calibre normal o aumentado con material homogneo en la luz, sin placas de ateroma (centro). Freno proximal muy acentuado con sstole de muy corta duracin (izquierda) y flujo distal monofsico de muy baja velocidad y pulsatilidad (derecha) por escasa circulacin colateral.
El anlisis espectral sirve tanto para valorar la repercusin hemodinmica de las lesiones sobre el flujo distal como para dirigir y acortar la exploracin con Doppler. Puesto que el segmento aortoilaco a veces es difcil de explorar podemos comenzar la exploracin en la femoral comn. La presencia de una onda alterada indica con fiabilidad la presencia de lesin significativa en una arteria proximal (Fig. 14).
Figura 14. Flujo amortiguado en la arteria femoral comn (derecha) por una estenosis severa de la bifurcacin artica en una enfermedad de Leriche.
Las arterias del miembro inferior se pueden explorar con facilidad y rapidez si se tiene experiencia. El color facilita y acorta el estudio pero es importante valorar el espectro con Doppler pulsado para asegurarnos que no hay lesin significativa proximal o inmediatamente distal. As se pueden obtener buenas imgenes y analizar el espectro de todo el rbol arterial en la mayora de los pacientes (Fig. 15).
Fig 15. De arriba a abajo y de izquierda a derecha: Power Doppler de la bifurcacin de la femoral comn y Doppler color con espectro normal de la femoral superficial, popltea y tibial posterior.
Existe otro modo de realizar la exploracin, muy prctica, sobre todo para aquellos que no tengan mucha experiencia y que ayuda a localizar con mayor rapidez las lesiones. Actualmente siempre comenzamos el estudio por las arterias distales. Exploramos a tres niveles: arterias tibiales anterior y posterior distales, popltea y femoral comn. Segn la curva espectral detectada en cada segmento podemos inferir la localizacin las lesiones, acortando el tiempo de exploracin, adems de conocer la repercusin sobre el flujo de las mismas (Fig. 16-19).
Figura 14. Niveles de exploracin arterial con sus ondas espectrales normales.
Figura 15. Lesin aislada en tibial posterior en paciente diabtico.
Figura 17. Patrones de flujo en oclusin de la arteria femoral superficial.
Figura 18. Alteracin del espectro de todas las arterias del miembro inferior por lesin en el segmento aortoilaco.
Para el estudio de arterias distales el Doppler tiene algunas ventajas respecto a las dems tcnicas de imagen. Actualmente es posible detectar vasos permeables con flujos de muy baja velocidad que muchas veces no se consiguen repleccionar con los medios de contraste (Fig. 19). Hay estudios que demuestran que hasta un 10% es capaz de demostrar vasos permeables no visibles con la arteriografa. Tambin puede demostrar segmentos arteriales repermeabilizados por colaterales distales con flujo invertido, que no suelen verse con otras tcnicas (Fig. 20).
Figura 19. Flujo de muy baja velocidad en una Figura 20. Flujo invertido por repermeabilizacin tibial anterior permeable. distal en una tibial posterior.
La morfologa de la curva espectral del flujo nos informa de la calidad de la circulacin colateral en arterias repermeabilizadas.(Fig. 21 y 22). Curvas de alta resistencia con pulsatilidad conservada indican buena suplencia colateral y flujos distales ms fisiolgicos que aquellos muy amortiguados, y pueden considerarse funcionantes para decidir la intervencin de revascularizacin de lesiones proximales.
Figura 21. Flujo muy amortiguado por pobre Figura 22. Tibial posterior repermeabilizada por circulacin colateral. buenas colaterales, con flujo prcticamente normal. Conclusin:
La ecografa Doppler es, tanto para el radilogo como para el paciente, una herramienta til, cmoda y rentable para el estudio inicial de la arteriopata perifrica. No slo es una tcnica alternativa o complementaria a las angiogrficas. En muchos casos aporta informacin hemodinmica sobre el flujo arterial que puede ser de gran importancia diagnstica de cara a un mejor tratamiento. Hay series en la literatura de cirujanos vasculares con experiencia en la tcnica, que describen muy buenos resultados con series numerosas de intervenciones de revascularizacin arterial basada slo en los hallazgos del Doppler. En nuestro medio esto parece en la actualidad una utopa. Incluso hay algunos trabajos recientes que describen mayor concordancia con los hallazgos intraoperatorios con Doppler que con angioRM. Adems el Doppler es siempre una buena alternativa en pacientes en los que estn contraindicadas otras tcnicas.
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