Anda di halaman 1dari 15

1

LUKA TERBUKA INTRAVITAL DAN POSTMORTEM



I. PENDAHULUAN
Luka dapat didefinisikan sebagai rusaknya jaringan tubuh yang
disebabkan oleh suatu trauma. Ada bermacam-macam penyebab luka yaitu
yang disebabkan oleh persentuhan dengan benda tajam,benda
tumpul,bahan kimia,tembakan,aliran listrik,dan sebagainya.
1

Luka terbuka adalah luka yang diakibatkan oleh benda tajam yang
merupakan kelainan pada tubuh yang disebabkan persentuhan dengan
benda atau alat bermata tajam dan/atau berujung runcing sehingga
kontinuitas jaringan rusak/hilang. Luka terbuka bermacam-macam, yaitu
luka iris, luka tusuk, dan luka bacok.
1

Luka terbuka intravital adalah luka terbuka yang terjadi pada
manusia yang masih hidup dimana akan menyebabkan timbulnya reaksi
tubuh terhadap luka tersebut. Dengan menemukan reaksi tubuh terhadap
luka terbuka, maka dapat dipastikan bahwa saat terjadi trauma, yang
bersangkutan masih hidup, atau dengan kata lain luka terjadi secara
intravital.
1
Luka terbuka postmortem merupakan luka terbuka yang terjadi
pada saat manusia sudah mati. Luka postmortem memiliki khas berwarna
coklat kekuningan karena tidak terjadi reaksi vital. Secara makroskopis,
cedera memar yang menyertai (seperti laserasi) dapat terlihat ekstravasasi
darah (merah / biru keunguan) dan perubahan lain yang mencerminkan
reaksi jaringan terhadap cedera, dan yang tergantung pada interval antara
penderitaan dari trauma hingga kematian.
2
2

II. PATOMEKANISME
Tubuh biasanya mengabsorbsi kekuatan baik dari
elastisitas jaringan atau kekuatan rangka. Intensitas tekanan
mengikuti hukum fisika. Hukum fisika yang terkenal dimana
kekuatan = masa x kecepatan. Sebagai contoh, 1 kg batu bata
ditekankan ke kepala tidak akan menyebabkan luka, namun batu
bata yang sama dilemparkan ke kepala dengan kecepat an 10m/s
menyebabkan perlukaan.
Faktor lain yang penting adalah daerah yang mendapatkan
kekuatan. Kekuatan dar i mas s a dan kecepat an yang s ama yang
t er j adi pada daer ah yang l ebi h keci l menyebabkan pukulan
yang lebih besar pada jaringan. Pada luka tusuk, semua energi kinetik
terkonsentrasi pada ujung pisau sehingga terjadi perlukaaan, sementara
dengan energi yang sama pada pukulan oleh karena tongkat pemukul
kriket mungkin bahkan tidak menimbulkan memar. Efek dari kekuatan
mekanis yang berlebih pada jaringan tubuh dan menyebabkan penekanan,
penarikan, perputaran, luka iris. Kerusakan yang terjadi tergantung
tidak hanya pada jenis penyebab mekanisnya tetapi juga
target jaringannya. Contohnya, kekerasan penekanan pada ledakan
mungkin hanya sedikit perlukaan pada otot namun dapat menyebabkan
ruptur paru atau intestinal, sementara pada torsi mungkin tidak
memberikan efek pada jaringan adiposa namun menyebabkan fraktur spiral
pada femur.
2, 3
3

Luka terbuka dapat menyebabkan individu memiliki risiko akan
terjadinya kontaminasi dengan berbagai macam mikroba yang dapat
mengganggu fungsi tubuh dan berakibat pada infeksi. Sebuah luka terbuka
juga dapat menjadi indikasi dari luka yang lebih dalam seperti fraktur.
Luka terbuka memiliki 4 bentuk umum yaitu:
4



Tabel 2. Ciri-ciri luka akibat kekerasan benda tajam
6

Pembunuhan Bunuh Diri Kecelakaan
Lokasi Sembarang Terpilih Terpapar
Jumlah Luka Banyak Banyak Tunggal/banyak
Pakaian Terkena Tidak terkena Terkena
Luka tangkis Ada Tidak Ada Tidak Ada
Luka percobaan Tidak Ada Ada Tidak Ada
Cedera sekunder Mungkin Ada Tidak Ada Mungkin Ada

Luka yang mematikan biasanya pada daerah leher, dada, dan pada
daerah perut yang merupakan letak organ-organ vital. Luka tusuk pada dada bisa
melibatkan jantung yang menyebabkan trauma pada miokardium,
arteri koroner, struktur katup atau pembuluh darah besar, yang bisa
mendatangkan ancaman nyawa bagi korbannya.
6

Pada kasus pembunuhan dengan cara menggorok leher
korban, akan terdapat luka yang mendatar, tidak ada luka-luka
4

percobaan dan didapatkan luka-luka tangkis. Luka t angki s
mer upakan l uka yang t er j adi aki bat per l awanan kor ban
dan umumnya ditemukan pada telapak dan punggung tangan, jari-jari tangan,
punggung lengan bawah dan tungkai. Pembunuhan dengan senjata tajam
yang bentuknya runcing dan langsing misalnya pisau saku dan ganco (alat
yang terbuat dari batang besi bulat dengan ujung runcing yang
melengkung dan biasa dipergunakan untuk mengungkit beras
dalamkarung dan es balok), dapat dilakukan dengan cara
menghantamkan benda tajam tersebut ke kepala korban, menembus
tulang, dan masuk ke dalam otak.
7, 8

Luka tangkis merupakan luka yang terjadi akibat perlawanan korban
dan umumnya ditemukan padatelapak dan punggung tangan, jari-jari
tangan, punggung lengan bawah dan tungkai. Pemeriksaan pada kain
(baju) yang terkena pisau bertujuan untuk melihat interaksiantara pisau-
kain-tubuh, yaitu melihat letak/lokasi kelainan, bentuk robekan,
adanya partikel besi (reaksi biru berlin dilanjutkan dengan pemeriksaan
spektroskopi), seratkain, dan pemeriksaan bercak darah.
7,9

Luka-luka pada tubuh korban dalam kasus bunuh diri dapat
ditemukan pada daerah leher, daerah dada (letak jantung) dan
daerah perut (letak lambung), dan biasanya luka yang didapatkan
adalah luka tusuk. Selain luka tusuk tersebut, akanditemukan pula luka-luka
percobaan. Pada kasus bunuh diri, tidak akan dijumpai luka-luka yang
menunjukkan adanya tanda-tanda perlawanan.
9


5

INFLAMASI
Inflamasi adalah tahap pertama dari proses penyembuhan luka, pada
jaringan yang mengalami cedera, pembuluh darah mengeluarkan thrombosit.
Dimana agregasi trombosit merupakan fase awal
hemostatis yang ditandai dengan terbentuknya koagulasi dan pengeluaran
berbagai komplemen. Terdapat dua jalur alur koagulasi yaitu jalur intrinsik dan
ekstrinsik, aktivasi prothrombin menjadi trombin, dan fibrinogen menjadi
fibrin, Trombosit yang dikumpulkan akan berdegranulasi, kemudian melepaskan
sel-sel inflamasi, aktivasi faktor fibroblas lokal dan sel endotel, serta
vasokonstriktor. Bradikinin juga merupakan vasodilator kuat
dan juga faktor permeabilitas pembuluh darah yang mengaktivasi faktor koagulasi
dan menghasilkan komplemen C3A dan C5A
yang secara langsung meningkatkan permeabilitas pembuluh darah
dan menarik neutrofil dan monosit ke dalam luka.
Komponen pelengkap ini juga merangsang pelepasan
histamin dan leukotrien C4 dan D4 dari sel mast.
sel endotel lokal kemudian dilepaskan dan meningkatt kan ikatan sel - sel
inflamasi ke dalam
luka. sel darah putih (neutrofil
monosit ) serta protein plasma juga turut berikatan dengan luka. Fragmen
komplemen diaktifkan membantu dalam membunuh bakteri. Peran utama
neutrofil adalah untuk mensterilkan luka. Oleh karena itu,
neutrofil pada awal infiltrat akan menurun pada
luka bedah karena steril bila dibandingkan dengan yang luka yang terkontaminasi
atau terinfeksi dalam waktu 2 sampai 3 hari, Jumlah sel inflamasi mengalami
perubahan. Dimana sel monosit pada luka
berdiferensiasi menjadi makrofag dan mengatur
proses perbaikan luka. Makrofag tidak hanya men
fagosit jaringan dan mendebris bakteri, tetapi juga mengeluarkan
beberapa peptida, peptida ini mengaktifkan
sel endotel, fibroblas, dan keratinosit
untuk memulai perbaikan fungsi masing - masing.
6

Terdapat lebih
dari 20 sitokin yang berbeda yng
dilepaskan oleh makrofag. Sel - sel utama yang bertanggung jawab untuk
mengatur perbaikan. Sel monosit dan makrofag dan
menyebabkan perubahan dalam penyembuhan luka dengan
debridement, proliferasi fibroblast, dan
angiogenesis.


Gambar 1.1 Pada luka hemostatis dirangrang okeh degranulasi platelet dan
perlekatan agen-agen trombosit.
7

Gambar 1.2 Patofisiologi perbaikan luka dan lama penyembuhan










8


Gambar 1.3 Setelah 2 3 hari, makrofag berubah menjadi sel inflamasi
predominan, bersih dan tidak terkontaminasi, sel tersebut meregulasi dan
memperbaiki growth faktor termasuk fibroblast dan reepitelisasi sel
endotel dan proliferasi

a. Fase Inflamasi, berlangsung selama 1 sampai 4 hari.
Respons vaskular dan selular terjadi ketika jaringan
cedera. Vasokonstriksi pembuluh terjadi dan
bekuan fibrinoplatelet terbentuk dalam upaya untuk mengontrol
pendarahan. Reaksi ini berlangsung dari 5 menit sampai 10 menit dan
diikuti oleh vasodilatasi venula. Mikrosirkulasi kehilangan
kemampuan vasokonstriksinya karena norepinefrin dirusak oleh enzim
intraselular. Juga, histamin dilepaskan, yang
meningkatkan permeabilitas kapiler. Ketika mikrosirkulasi mengalami
kerusakan, elemen darah seperti antibodi, plasma protein, elektrolit,
9

komplemen, dan air menembus spasium vaskular selama 2 sampai 3 hari,
menyebabkan edema, teraba hangat, kemerahan dan nyeri.

b. Fase Proliferatif, berlangsung 5 sampai 20 hari.
Fibroblas memperbanyak diri dan membentuk jaring-jaring untuk
sel-sel yang bermigrasi. Sel-sel epitel membentuk kuncup pada pinggiran
luka; kuncup ini berkembang menjadi kapiler, yang merupakan sumber
nutrisi bagi jaringan granulasi yang baru. Setelah 2 minggu, luka hanya
memiliki 3 % sampai 5% dari kekuatan aslinya. Sampai akhir bulan, hanya
35% sampai 59% kekuatan luka tercapai. Tidak akan lebih dari 70%
sampai 80% kekuatan dicapai kembali. Banyak vitamin, terutama vitamin
C, membantu dalam proses metabolisme yang terlibat dalam
penyembuhan luka.

c. Fase Maturasi, berlangsung 21 hari sampai sebulan atau bahkan
tahunan.
Sekitar 3 minggu setelah cedera, fibroblast mulai meninggalkan
luka. Jaringan parut tampak besar, sampai fibril kolagen menyusun ke
dalam posisi yang lebih padat. Hal ini, sejalan dengan dehidrasi,
mengurangi jaringan parut tetapi meningkatkan kekuatannya. Maturasi
jaringan seperti ini terus berlanjut dan mencapai kekuatan maksimum
dalam 10 atau 12 minggu, tetapi tidak pernah mencapai kekuatan asalnya
dari jaringan sebelum luka. Dari teori diatas dapat disimpulkan bahwa luka
dapat sembuh secara alami tanpa pertolongan dari luar, tetapi cari alami ini
memakan waktu cukup lama dan meninggalkan luka parut yang kurang
baik, terutama kalau lukanya menganga lebar.

III. LUKA INTRAVITAL DAN POSTMORTEM
10

Mengetahui tanda-tanda intravital luka dan pengetahuan tentang reaksi vital luka
merupakan dasar pemeriksaan trauma kedokteran forensik. Reaksi vital luka
merupakan reaksi inflamasi akut sebagai reaksi tubuh terhadap trauma.
Karakteristik organisme hidup adalah kemampuan untuk merespon terhadap
stimulus eksternal. Stimulus eksternal berupa biologi, fisika,dan kimia. Tubuh
akan merespon stimulus tersebut dalam bentuk reaksi inflamasi.
1

Tabel 1. Skema dari Legrand du Saule untuk Mendiagnosis Luka Intravital dan Postmortem



Dalam kasus forensik, membedakan antara vital dan non vital adalah hal
yang penting ( paramount importance) dalam menentukan cara kematian. Luka
pada individu yang hidup teruta kulit, menunjukkan gambaran yang khas. Jika
perlukaan terjadi pada saat akan atau dekat dengan kematian (supravital) sulit
membedakan vital dan non vital. Hal ini terjadi karena tidak ada batas yang tegas

Luka Terbuka
Intravital Postmortem
1. Tepi luka: membengkak, keras,
terpisah karena retraksi jaringan,
infiltrasi darah, lambat laun akan
terdapat eksudasi kelenjar limfe dan
bernanah.
1. Tepi luka: tidak membengkak, lunak, menutup
secara bersamaan dan tidak mengalami retraksi,
jarang terjadi eksudasi dari kelenjar limfe.
2. Perdarahan yang berlebihan,
terdapat infiltrasi di sekeliling
jaringan.
2. Perdarahan yang sedikit.
3. Terdapat darah yang membeku di
dalam luka atau di atas luka.
3. Penggumpalan darah yang sedikit.
11

antara hidup. Periode antara saat sel masih hidup sampai kematian sel sangat
bervariasi dan tergantung sebab mati, kerentanan individu, dan lamanya nyeri.
Kematian jaringan mempunyai waktu yang berbeda tergantung ketahanan jaringan
tersebut terhadap situasi anoksia.
10

Penentuan intravitalitas luka dapat dikatakan sebagai dasar dari
pemeriksaan kedokteran forensik terhadap jenazah. Tanpa penentuan tentang
intravital atau tidaknya suatu luka, suatu kasus pembunuhan dapat tinggal
tersembunyi, atau sebaliknya suatu kematian wajar dapat terangkat menjadi kasus
pembunuhan.
11












Gambar.1 Luka Terbuka Intravital Gambar.2 Luka Terbuka Postmortem


12


IV. HISTOLOGI LUKA POST MORTEM
Pemeriksaan histologi dilakukan bila permintaan telah sesuai
dengan izin yang diberikan, setiap lesi yang ditemukan dalam korban
harus di identifikasi dan pengambilan sampelnya dilakukan pemeriksaan
histologi. Pemeriksaan histologi sebaiknya dilakukan pada saat post
mortem untuk menghindari kerusakan organ saat dilakukan demonstrasi.
15

Setiap organ yang terkait dalam pemeriksaan harus di periksa
secara histologi, mulai dari organ seperti hati, pankreas, saluran cerna,
ginjal hingga kesaluran kemih. Hal ini guna menunjang penyebab utama
kematian tidak berdasarkan suatu luka, melainkan kelainan patologis dari
organ, dan juga juga untuk mengkofirmasi hasil dari penyelidikan.
Jaringan yang di akan dilakukan pemeriksaan histologi diambil secara
rutin dalam formalin dan di tenggelamkan dalam 96 % asam formik.
15

Perubahan warna kulit pada luka pada saat postmortem juga
memberikan interpretasi yang variatif, berbagai aspek seperti warna kulit
pucat kekuningan, tanda memar, bila diperiksa secara histologi
mikroskopik dapat ditemukan tanda inflamasi dan serbukan sel radang
PMN.
15

V. DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisis :
Pada Intravital, tepi luka membengkak, keras, terpisah karena retraksi
jaringan, infiltrasi darah, lambat laun akan terdapat eksudasi kelenjar limfe
13

dan bernanah. Perdarahan yang berlebihan, terdapat infiltrasi di sekeliling
jaringan. . Terdapat darah yang membeku di dalam luka atau di atas luka.
Pada Postmortem, Tepi luka: tidak membengkak, lunak, menutup secara
bersamaan dan tidak mengalami retraksi, jarang terjadi eksudasi dari
kelenjar limfe.Perdarahan dan penggumpalan darah sedikit.
9
VI. PROGNOSIS
Luka terbuka intravital prognosisnya akan bergantung pada jenis
luka dan kedalaman luka.
12


VII. KOMPLIKASI
Gangguan perdarahan seperti hemofilia dapat memperpanjang
perdarahan pada luka terbuka intravital. Gangguan perdarahan tersebut juga
dapat menyebabkan gangguan organ karena perdarahan kedalam organ atau
pembentukan clotting pada pembuluh darah sehingga terjadi sumbatan aliran
darah. Penekanan pembuluh darah lokal karena pembengkakan atau
perdarahan dapat menyebabkan terjadinya sindrom kompartemen yang dapat
menyebabkan kerusakan otot dan saraf permanen.
14
Oleh karena itu penting untuk mengetahui kondisi-kondisi yang
dapat mengakibatkan perdarahan jaringan spontan yang dapat mengganggu
diagnosis untuk menentukan kekuatan trauma yang sebenarnya.
14



14

DAFTAR PUSTAKA

1. Berryman mark, PhD. Protection Sensation Thermoregulation Metabolism. In
: Basic Skin Histology & Wound Healing, Athens : Dept.of Biomedical
Sciences, OUCOM
2. Dix J. Color Atlas of Forensic Pathology. USA: CRC Press LLC; 2000.
3. A. Cox William,M.D. Forensic Phatalogist /Neuropathologist. In : Sharp
Edge and Pointed Instrument. Injuries : July 26,2011. p.1-9, 47
4. Vanezis P. Interpreting bruises at necropsy. Journal of Clinical Pathology.
2001;54:348-55.
5. Lorenz H, peter, and Longaker Michael T. Chapter 7. Wounds : Biology,
Pathologym and Management. p.77-86
6. Singer Adam I, MD, Lacerations . Merck Manual : Healing Physiology ;
Sept, 2013
7. Sharp Force Trauma. Forensic Medicine for Medical Students. Selektio and
Application of body armor guide us departement of justice. Available from :
www.forensic.med
8. Characteristic of Stab Wounds. Forensic Medical for Medical Students.
Available from : www. quillp.com
9. Knight Bernard CBEMD at All. Chapter 3 : Charges After Death. In :
Simpson Forensic Medicine, London : University of Wales Collage of
Medicine, Cardiff : 2001
10. Di Maio VJ, Di Maio D. Forensic Pathology second Edition. Washington
DC, USA : CRC Pres LLC : 2001
15

11. Contusion [Internet]. Reed Group Disability Guidelines. 2002, cited 26 June
2014. Available from : https://www.mdguidelines.com/contusio
12. Contusion [Internet]. Reed Group Disability Guidelines. 2012 [cited 26 June
2014]. Available from: https://www.mdguidelines.com/contusion.
13. McQuoid-Mason D, Pillemer B, Friedman C, Dada M. Chapter 9 - Basic
Traumatology. In: McQuoid-Mason D. A Medico-Legal Guide to Crime
Against Women and Children. Scotland, UK: Dundee University and
Independent Medico-Legal Unit; March 2002.
14. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Universitas Indonesia.2001.
15. Sheaf Michael T, Hopster Deborah J, Post Mortem Technique Handbook,
second edition, Springer : 2007, p 45,61,155,183