Anda di halaman 1dari 6

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar
Jalan Dr Ratulangi No. 81 Makassar 90132

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : No.201/VRH/VII/2014

I. Surat Permintaan VeR (SPV) -------------------------------------------------------------------------------------a) Nomor SPV


: B/49/VII/2014/Sektor Mariso -----------------------------b) Tanggal dan Waktu SPV diterima
: Selasa, satu Juli dua ribu empat belas pukul dua puluh
tiga lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia
Tengah -------------------------------------------------------c) Pihak yang membuat SPV (penyidik)
: KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN
RESORT KOTA BESAR MAKASSAR, SEKTOR
MARISO, di tanda tangani oleh SUNARTO, AIPTU
NRP. 62050914 a.n. KEPALA KEPOLISIAN
SEKTOR MARISO KA SPKT B -----------------------II. Laporan Visum et Repertum --------------------------------------------------------------------------------------a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : UGD Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Jalan Dr. Ratulangi No. 81 Makassar, pada hari Selasa tanggal satu Juli dua ribu empat belas pukul
dua puluh lewat lima puluh lima menit Waktu Indonesia Tengah -----------------------------------------b) Identitas pasien / Korban : (Kartu Pelajar/KTP/SPV/ SIM/ Pasport/keterangan korban)
1. Nama
: Sahril Akbar ----------------------------------------------------------------------2. Umur
: 16 thn ------------------------------------------------------------------------------3. Jenis Kelamin
: Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------4. Pekerjaan
: Pelajar -----------------------------------------------------------------------------5. Alamat
: Jl. Cendrawasih V Lr. II No. 21 Makassar -----------------------------------6. No. Bukti Identitas : 7371011706980001 --------------------------------------------------------------c) Pemeriksaan -------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis : ----------------------------------------------------------------------------------------------------Korban datang ke rumah sakit diantar oleh keluarganya untuk meminta visum dengan dugaan
tindak penganiayaan. Menurut keterangan korban, kejadiannya terjadi sekitar pukul tujuh pagi.
Saat itu korban sedang berada di jalan Cendrawasih V lorong dua kemudian tiba-tiba ia
dikeroyok oleh beberapa orang yang tidak dikenal. Korban mengaku tidak mengetahui mengapa
ia dikeroyok. Korban mengaku kalau ia dipukuli dengan tangan. -------------------------------------2. Pemeriksaan Luar
: -----------------------------------------------------------------------------------i.
Kesadaran
: Sadar penuh, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5) -------------------ii. Denyut nadi
: delapan puluh empat kali per menit ---------------------------------------iii. Pernapasan
: dua puluh kali per menit -----------------------------------------------------iv. Tekanan Darah
: seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air raksa ----------------

Halaman 1 dari 6

v. Suhu
vi. Pakaian

: tiga enam koma delapan derajat selsius -----------------------------------: Baju koko lengan pendek berwarna putih dengan celana jeans
berwarna biru gelap, jam tangan berwarna cokelat pada tangan
kanan, serta sendal jepit berwarna hitam --------------------------------vii. Tinggi badan
: Seratu enam puluh empat sentimeter --------------------------------------viii. Berat badan
: Lima puluh delapan kilogram -----------------------------------------------ix. Ciri khusus
: Tidak ada ----------------------------------------------------------------------i. Kepala
: --------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala daerah berambut : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------b. Pelipis
: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------c. Dahi
: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------d. Mata
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------e. Hidung
: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------f. Telinga
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------g. Mulut
: Tampak pembengkakan pada bibir atas luar sebelah kanan. Tampak
satu buah luka memar pada bibir atas bagian dalam sebelah kanan.
Ukuran nol koma tujuh sentimeter kali satu sentimeter. Terletak dua
sentimeter dari garis tengah tubuh dan nol koma tiga sentimeter dari
ujung bibir. Warna merah. Batas tegas. Nyeri tekan ada. Pinggiran
luka menonjol dibandingkan sekitarnya. Tidak ada perdarahan aktif.
Tidak ada benda asing. --------------------------------------------------------h. Gusi
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------i. Gigi geligi : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------j. Dagu
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------k. Pipi
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------ii. Leher
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------iii. Bahu
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------iv. Dada
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------v. Punggung
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------vi. Perut
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------vii. Pinggang
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------viii. Bokong
: Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------------ix. Dubur
: Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------------x. Alat kelamin
: Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------------xi. Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------xii. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------xiii. Tulang-tulang
: --------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak
: Tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------------b. Tulang belakang
: Tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------------c. Tulang dada
: Tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------------d. Tulang panggul
: Tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------------e. Tulang anggota gerak : Tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------------3. Pemeriksaan Penunjang : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Foto Radiologi
: Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------b. Laboratorium
: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------c. Dll
: Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------------

Halaman 2 dari 6

4. Ringkasan :----------------------------------------------------------------------------------------------------------i.
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia enam belas tahun pada hari Selasa
tanggal satu Juli dua ribu empat belas pukul dua puluh lewat lima puluh lima menit Waktu Indonesia
Tengah. Pada orang tersebut didapatkan satu buah luka memar pada bibir atas bagian dalam sebelah
kanan. Ukuran nol koma tujuh sentimeter kali satu sentimeter. Terletak dua sentimeter dari garis
tengah tubuh dan nol koma tiga sentimeter dari ujung bibir. Warna merah. Batas tegas. Nyeri tekan
ada. Pinggiran luka menonjol dibandingkan sekitarnya. Tidak ada perdarahan aktif. Tidak ada benda
asing. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Kesimpulan
: ---------------------------------------------------------------------------------------Perlukaan langsung (A-1)
: Tampak satu buah luka memar pada bibir kanan
atas -------------------------------------------------------Penyebab antara (A-2)
: Kerusakan jaringan pembuluh darah dibawah kulit
Penyebab yang mendasari (A-n)
: Trauma benda tumpul ----------------------------------6. Pengobatan dan Tindakan
: Betadine, Paracetamol 500 mg 3x1 ------------------7. Prognosis dari penyakit / luka
: Penyakit ini dapat sembuh sempurna dengan
perawatan konservatif ---------------------------------8. Odontogram (kasus gigi)
: Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------a. Penutup ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima jabatan -------------------------------------------------------------------------------1. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR
: Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Jalan Dr. Ratulangi No. 81 Makassar, tanggal dua Juli dua ribu empat belas pukul sepuluh lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah -----------------------------------------------------------------2. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr. / drg. yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan: Juliarwon Putra, S.Ked - NIM C11109284 ---------------------------------------------------3. Jabatan dan kompetensi dari : Dokter Muda Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ---------------------------------------------4. Tanda tangan

b.Lampiran Pemeriksaan ---------------------------------------------------------------------------------------------1. Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis


: ------------------------------------------------------------------2. Lampiran Pemeriksaan Toksikologi
: ------------------------------------------------------------------3. Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : ------------------------------------------------------------------4. Lampiran Foto
: Terdapat tiga buah lampiran foto yang terdiri dari satu
foto seluruh tubuh, satu foto daerah wajah, dan satu
foto close up bibir -------------------------------------------

Halaman 3 dari 6

(FOTO SELURUH TUBUH)

Halaman 4 dari 6

(FOTO DAERAH WAJAH)

Halaman 5 dari 6

(FOTO CLOSE UP BIBIR)

4. Lampiran Video
5. Lampiran lain-lain

: ------------------------------------------------------------------: -------------------------------------------------------------------

(Akhir dari Surat Keterangan)

Halaman 6 dari 6