Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012

BAB I
PENDAHULUAN
Tumor Gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih jarang
dariada tumor ganas. Tumor jinak didaatkan ada autosi berkisarantara !"# $ !"% & dan
jarang ditemukan di ba'ah umur (( tahun. Tumor ganas didaatkan )! kali lebih ban*ak
dariada tumor jinak. Tumor ganas *ang terban*ak adalah Adenokarsinoma dan tumor ini
menemati urutan ketiga tumor saluran +erna di Amerika ,erikat setelah tumor kolon dan
Pankreas
-).
,elama beberaa dasa'arsa terakhir angka kematian turun tajam samai /!&" ini
disebabkan kejadian en*akit ini menurun di Amerika ,erikat dan Eroa Barat" tetai teta
menjadi masalah di 0eang. Di negara lain selain 0eang" kelangsungan hidu lebih dari (
tahun setelah embedahan tumor gaster kurang dari )!&" sedangkan di 0eang daat
men+aai 1!& karena adan*a eningkatan +ara diagnostik -endoskoi dan endoskoi
ultrasound.
-).
Ada beberaa andangan menarik mengenai 2rekuensi dan lokalisasi karsinoma
lambung *ang berubah$ubah dalam sejarah. Pernah ada endaat sekitar tahun )1#! dan )1/!
bah'a di sekitar daerah troi+ tidak terdaat ulkus eti+ dan kanker. Penelitian Bonne di
Ujung Pandang menemukan dari /!!! kasus han*a terdaat ) kanker lambung ada seorang
Bugis -3asad" #!!1.. Pada tahun )1/!" kanker lambung me'akili en*ebab utama kematian
*ang berhubungan dengan kanker di antara laki$laki Amerika dengan keliatan dua"
sementara en*akit tersebut ada eremuan memun*ai urutan teat sesudah tumor ser4iks
uteri dan a*udara. Insidensi tertinggi ditemukan -5/! kasus er )!!.!!! oulasi.
ditemukan di 0eang" 3usia" 6hina" Amerika ,elatan dan Eroa Timur. Insidensi terendah
ditemukan -7/.8 kasus er )!!.!!! oulasi. di Amerika Utara" Eroa Barat" Australia dan
Ne' 9ealand. Pemeriksaan radiologi sebagai emeriksaan enunjang sangatlah enting untuk
dikaji" sehingga dokter daat menentukan stadium$stadium tumor atau kanker dan memilih
terai *ang aling teat. Deteksi dini juga enting untuk menemukan tumor" sebelum
ditemukann*a metastase sehingga daat menurunkan angka mortalitas dan morbiditasn*a.
-).
)
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI LAMBUNG
2.1.1. Anatomi
Lambung meruakan bagian gastrointestinal *ang terletak diantara esohagus" dan
duodenum. Dari hubungan anatomi toogra2ik lambung$duodenum dengan hati" an+reas dan
lima daat dierkirakan bah'a tukak eti+ akan mengalami er2orasi ke rongga atau ke
dalam organ didekatn*a" bergantung ada letak tukak.
-#.
Berdasakan 2aaln*a" lambung dibagi dalam dua bagian. Tiga er emat roksimal
*ang terdiri atas 2undus dan korus" ber2ungsi sebagai enamung makanan *ang ditelanserta
temat roduksi asam lambung dan esin" sedangkan seeremat distal *aitu antrum *ang
bekerja men+amur makanan dan mendorongn*a ke duodenum serta meroduksi gastrin.
:undus berdinding tiis" sedangkan korus dan antrum memiliki dinding *ang tebal dengan
laisan otot *ang kuat.
-#./.
6irri *ang +uku menonjol ada anatomi lambung adalah eredaran darahn*a *ang
sangat ka*a dan berasal dari emat jurusan berua arteri besar *ang berada di inggir
kur4atura ma*or dan minor serta di dalam dinding lambung. Di belakang dan tei medial
duodenum juga ditemukan arteri besar" *akni a. gastroduodenalis. Daat timbul erdarahan
hebat akibat erosi dinding arteri tersebut ada tukak eti+ lambung atau duodenum*ang
terletak di bagian belakang.
-#.
;ena lambung dan duodenum bernuara ke orta. Peredaran 4ena ini ka*a sekali
dengan hubungan kolateral ke organ *ang memilikki hubungan embrionaldenga lambung dan
duodenum. Pada hiertensi ortal" hamir selalu terjadi 4arises esohagus" sedangkan 4arises
lambung sering tidak menimbullkan masalah sehingga tidak dibahas.
-#.
,aluran lim2 lambung juga +uku rumit. ,emuan*a akan berakhir di kelenjar
araaorta dan reaorta diangkal mesenterium embrional. Antara lambung dan angkal
embrional itu" terdaat kelenjar lim2 *ang letakn*a tersebar dimana$mana akibat utaran
embrional. <leh karena itu" anak sebar karsinoma lambung mungkin men*ebar ke kelenjar
lim2 di kur4atura ma*or" minor" hilus lima" ligamentum heatoduodenale" inggir atas
an+reas dan berbagai temat lain di retroeritoneal.
-#.
#
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
Gambar #.) Anatomi Lambung
-#.
Berdasarkan gambar di atas gaster dibagi menjadi bagian$bagian *ang terdiri dari=
-/.
- <esohageal$Gastri+ jun+tion -kardiak.
>eruakan bagian akhir dari oeso2agus *ang masuk ke lambung. Berbentuk seerti
huru2 L" #$% +m lateral dari garis tengah" ada 4ertebra thorakal ke 8 anterior" dan
4ertebra thorakal )!$)) osterior.
- :undus Gatri+um
Berbentuk kubah menonjol keatas dan terletak disebelah kiri ostium +ardia+um.
Biasan*a 2undus berisi enuh udara.
- 6orus Gasti+um
Terbentang dari ostium +ardia+um samai in+isura angularis" suatu lekukan bagian
ba'ah +ur4atura minor.
- Anthrum P*lori+um
Terbentang dari in+isura angularis samai *lorus.
- Gastro$duodenum 0un+tion -P*lorus.
>eruakan bagian gaster *ang terbentuk tubular" dinding ototn*a tebal membentuk
mus+ulus shin+ter *lori+us dan memun*ai rongga *ang disebut +analis *lori+us.
>us+ulus shin+ter *lori+us mengatur ke+eatan engeluaran isi gaster ke
duodenum.
- 6ur4atura >inor
>embentuk inggir kanan gaster dan terbentang dari ostium +ardia+um samai
*lorus. 6ur4atura minor digantung ada hear oleh omentum minus.
/
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
- 6ur4atura >ajor
Lebih anjang dibandingkan +ur4atura minor dan terbentang dari sisi kiri ostium
+ardia+um" melalui kubah 2undus" dan seanjang kiri gaster samai ke *lorus.
Ligamentum gastrolienale terbentang dari bagian atas +ur4atura major samai ke lien"
dan omentum majus terbentang dari bagian ba'ah +ur4atura major samai ke kolon
tran4ersum.
- <stium 6ardia+um
>eruakan temat eso2agus masuk ke gaster. ?alauun se+ara anatomis tidak ada
shin+ter" tetai terdaat mekanisme 2isiologis *ang men+egah regurgitasi isi gaster
kedalam eso2agus. <stium *lori+um dibentuk oleh +analis *lori+us *ang
anjangn*a sekitar satu in+i.
- Tuni+a >u+osa
Gaster tebal" mengandung ban*ak embuluh darah" dan terdiri atas ban*ak liatan
-li+a gastri+ae. atau rugae" *ang arahn*a terutama longitudinal. Pli+a gastri+ae
menjadi li+in bila gaster teregang. Tuni+a mus+ularis gaster mengandung
). ,tratum longitudinale ,tratum longitudinale terletak aling suer2isial dan
aling ban*ak di seanjang +ur4atura.
#. ,tratum +ir+ulare ,tratum +ir+ulare *ang letakn*a lebih dalam mengelilingi
+orus gastri+um dan menjadi sangat tebal ada *lorus untuk membentuk
mus+ulus shin+ter *lori+us
/. Tuni+a mus+ularis 2ibrae obli@uae Tuni+a mus+ularis stratum +ir+ulare
sangat jarang ditemukan ada daerah 2undus.
- Peritoneum ;isera
>eliuti seluruh ermukaan gaster. Peritoneum ini meninggalkan +ur4atura minor
sebagai omentum minus dan +ur4atura major sebagai ligamentum gastrolienale dan
omentum majus.
Hubungan gaster ke anterior *aitu dinding anterior abdomen" ar+us +ostalis sinistra"
leura" ulmo sinistra" dia2ragma" dan lobus heatis sinistra. Hubungan gaster ke osterior
*aitu bursa omentalis" dia2ragma" lien" glandula surarenalis sinistra" batas atas ren sinistra"
arteri lienalis" ankreas" mesokolon trans4ersum" dan kolon trans4ersum.
-#./.
2.1.2. Pendarahan, Perara!an A"iran Lim! Pada Gater
-%.

Arteri
Gaster mendaat endarahan *ang berasal dari arteri +abang trun+us +oelia+us" *aitu=
- Arteri gastri+a sinistra" berjalan keatas dan kiri untuk men+aai eso2agus dan
kemudian berjalan turun seanjang +ur4atura minor gaster. Arteri ini mendarahi
seertiga ba'ah eso2agus dan bagian kanan atas gaster.
%
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
- Arteri gastri+a deAtra. Berasal dari arteri heati+a +ommunis ada inggir atas *lorus
dan berjalan ke kiri seanjang +ur4atura minor. Arteri ini mendarahi bagian kanan
ba'ah gaster.
- Arteri gastri+a bre4es" berasal dari arteri lienalis ada hilum lienale dan berjalan ke
dean di dalam ligamentum gastrosleni+um untuk mendarahi 2undus.
- Arteri gastroomentalis sinistra" berasal dari arteri sleni+a ada hilum lienale dan
berjalan ke dean di dalam ligamentum gastrolienale untuk mendarahi gaster
seanjang bagian atas +ur4atura major.
- Arteri gastroomentalis deAtra" berasal dari arteri gastro duodenalis *ang meruakan
+abang arteri heati+a +ommunis. Arteri ini berjalan ke kiri dan mendarahi gaster
seanjang bagian ba'ah +ur4atura major.

#ena
- ;ena gastri+a sinistra dan deAtra bermuara langsung ke 4ena orta heatis.
- ;ena gastri+ae bre4es dan 4ena gastroomentalis sinistra bermuara ke dalam 4ena
lienalis.
- ;ena gastroomentalis deAtra bermuara ke dalam 4ena mesenteri+a suerior. ;ena$4ena
ini mengalirkan darah ke dalam sirkulasi orta.
(
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
Gambar #.#" Pendarahan Gaster
-%.

A"iran "im!e
-%.
Pembuluh$embuluh lim2e mengikuti erjalanan arteri menuju ke nodi gastri+i sinistri
dan deAtri" nodi gastromentalis sinistri dan deAtri" dan nodi gastri+i bre4es. ,eluruh
+airan lim2e dari gaster akhirn*a berjalan melalui nodi +oelia+i *ang terdaat di
sekitar angkal trun+us +oelia+us ada dinding osterior abdomen.

Perara!an
-%.
- Persara2an ini termasuk serabut$serabut simatis *ang berasal dari leAus +oelia+us
dan serabut$serabut arasimatis dari ner4us 4agus deAtra dan sinistra.
- Trun+us 4agalis anterior *ang dibentuk di dalam thoraA" terutama berasal dari ner4us
4agus sinistra" memasuki abdomen ada ermukaan anterior eso2agus. Trun+us" *ang
B
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
mungkin tunggal atau multiel" kemudian terbagi menjadi +abang$+abang *ang
memersara2i ermukaan anterior gaster. ,ebuag +abang heati+us *ang besar
berjalan ke atas menuju hear" dan disini membentuk ramus *lori+us *ang berjalan
turun ke *lorus.
- Trun+us 4agalis osterior" *ang dibentuk di dalam thoraA" terutama berasal dari ner4us
4agus deAtra" memasuki abdomen ada ermukaan osterior eso2agus. ,elanjutn*a
trun+us membentuk +abang$+abang *ang memersara2i ermukaan osterior gaster.
,uatu +abang *ang besar berjalan menuju leAus +oelia+us dan leAus mesentri+us
suerior" kemudian didistribusika ke usus samai 2leAura +oli sinistra dan ankreas.
- Persara2an simatis gaster memba'a serabut$serabut rasa n*eri" sedangkan serabut
arasimatis ner4us 4agus memba'a serabut sekretomotoris untuk glandula gastri+ae
dan serabut motorik untuk tuni+a mus+ularis gaster. >us+ulus shin+ter *lori+us
menerima serabut motorik dari sistem simatis dan serabut inhibitor dari ner4us
4agus.
Gambar #./ Persara2an gaster
-/.
2.1.$. Fiio"o%i Lam&'n%
,elain turut bekerja dalam eren+anaan a'al berkat kerja kimia'i asam lambung dan
esin" lambung terutama ber2ungsi sebagai enerima makanan dan minuman *ang
dikerjakan oleh bagian 2undus dan korus lambung" serta sebagai enghan+ur makanan *ang
dikerjakan oleh bagian antrum.
A. Moti"ita
:ungsi lambung *ang berkaitan dengan gerakan adalah en*imanan dan
en+amuran makanan serta engosongan lambung. Cemamuan lambung menamung
8
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
makanan men+aai )(!! mL karena mamu men*esuaikan ukuran kenaikan tekanan
intraluminal tana eregangan dinding -relaksasi reseti2.. :ungsi ini diatur oleh ner4us
4agus sehingga 4agotomi menghilangkan 2ungsi ini. Hal ini *ang mendasari turunn*a
kaasit!as enamungan ada enderita tumor lambung lanjut sehingga mereka +eat
merasa ken*ang.
-%.
Peristaltis terjadi bila lambung mengembang akibat adan*a makanan dan
minuman. Contraksi antrum *ang kuat -dindingn*a aling tebal. men+amur makanan
dengan enDim lambung kemudian mengosongkann*a ke duodenum se+ara bertaha.
Daging tana lemak" nasi dan sa*uran meninggalkan lambung dalam / jam" sedangkan
makanan *ang tinggi lemak daat bertahan di lambung selama B$)# jam.
-%.
B. (airan Lam&'n%
6airan lambung dan jumlahn*a ber4ariasi antara (!!$)(!! mLEhari mengandung
lender" esinogen" 2a+tor intrinsi+ dan elektrolit" terutama larutan H6l. ,ekresi basal
+airan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam meruakan hal *ang komleks"
tetai untuk memudahkan roses ini dibagi atas / 2ase erangsangan *aitu 2ase se2alik"
2ase gastri+ dan 2ase intestinal *ang saling memengaruhi dan berhubungan.
-%.
Fae e!a"i)
3angsang *ang timbul akibat melihat" menghiru" merasakan bahkan berikir
tentang makanan akan meningkatkan roduksi asam melalui akti4asi ner4us
4agus.
Fae %atri*
Distensi lambung akibat adan*a makanan atau Dat kimia" seerti kalsium" asam
amino dan etide dalam makanan akan merangsang roduksi gastrin" re2leks
4agus dan re2leks kolinergik intramural. ,emua itu akan merangsang sel arietal
untuk memroduksi asam lambung.
Fae intetina"
Hormone enterotoksin merangsang roduksi asam lambung setelah makanan
samai di usus halus. ,eerti haln*a roses sekresi dalam tubuh" +airan lambung
bertindak sebagai enghambat sekresin*a sendiri berdasarkan rinsi uman
balik. Ceasaman *ang tinggi di daerah antrum akan menghambat roduksi
gastrin oleh sel G sehingga sekresi 2ase gastri+ akan berkurang.
2.2. (A+SINOMA GAST,+
2.2.1. Iniden dan e-idemio"o%i
-#"("B.
F
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
Terdaat 4ariasi geogra2is dalam insiden kanker lambung. Insiden tertinggi ditemukan
di Asia Timur" Eroa Timur dan Amerika ,elatan. Di 0eang insiden men+aai 8! er )!!
ribu. 3esiko meningkat dengan meningkatn*a umur. 0arang ditemukan ada kelomok usia
diba'ah %! tahun. Insiden tertinggi ada dekade ke$B. Laki$laki lebih ban*ak terserang
dibanding eremuan dengan rasio #=).
-#.
2.2.2. ,tio"o%i
,ebab timbuln*a karsinoma gaster -karsinoma 4entrikulum. tidak diketahui. Beberaa
2aktor *ang dihubungkan dengan karsinoma lambung adalah diet rendah serat" makanan
terlalu asin" edas atau asam" alkohol dan aklorhidria" merokok" tukak lambung" anemia
ernisiosa" dan golongan darah A.
-#.
2.2.$. Pato!iio"o%i
,eerti ada umumn*a tumor ganas di temat lain" en*ebab tumor ganas gaster juga
belum diketahui se+ara asti. :a+tor *ang memermudah timbuln*a tumor ganas gaster
adalah erubahan mukosa *ang abnormal" antara lain seerti gastritis atro2i" oli digaster
dan anemia ernisiosa. Disaming itu" engaruh keadaan lingkungan mungkin memegang
eranan enting terutama ada en*akit gaster seerti di Negara 0eang" 6hili" Irlandia"
Australia" 3usia dan ,kandina4ia. Tern*ata ada orang 0eang *ang telah lama meninggalkan
0eang" 2rekuensi tumor ganas gaster lebih rendah.
-/.

Daat disimulkan bah'a kebiasaan hidu memun*ai eran enting. >akanan anas
daat meruakan 2aktor timbuln*a tumor ganas seerti juga makanan *ang diasa dan ikan
asin *ang mungkin memermudah timbuln*a tumor ganas gaster. ,elain itu" 2aktor lain *ang
memengaruhi adalah 2aktor herediter" golongan darah terutama golongan darah A dan 2aktor
in2eksi Heli+oba+ter *lori.
-/.
Ceban*akan lokasi tumor ada daerah antroilorik" kur4atura minor lebih sering
dariada kur4atura ma*or. Carsinoma gaster berasal dari erubahan eitel ada membran
mukosa gaster" *ang berkembang ada bagian ba'ah gaster" sedangkan ada atro2i gaster
didaatkan ada bagian atas gaster dan se+ara multisenter.
-#.(.
Carsinoma gaster terlihat sebagai beberaa bentuk=
-))")#")%.
). ,eerematn*a berasal dari roia *ang berbentuk 2ungating dan tumbuh ke lumen
sebagai massa.
#. ,eerematn*a berbentuk tumor *ang berulserasi
/. >assa *ang tumbuh melalui dinding mengin4asi laisan otot.
%. Pen*ebarann*a melalui dinding *ang di+emari en*ebaran ada ermukaan -F&.
1
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
(. Berbentuk linitis lastika -)! G )(&.
B. ,eertigan*a karsinoma berbagai bentuk di atas
2.2.4. Stadi'm -en.a)it
-#.
Berdasarkan atas derajat histologik tumor dan luasn*a enjalaran setemat ke kelenjar
lim2 dan ke alat lainn*a -sistem TN>..
Clasi2ikasi karsinoma lambung berdasarkan sistem TN>
T T'mor -rimer
T) Tumor terbatas di mukosa
T# Tumor men+aai serosa tetai belum menembusn*a
T/ Tumor menembus serosa dengan atau tana in4asi struktur di sekitarn*a
T% Tumor se+ara di2us mengenai seluruh tebal dinding lambung tana batas
*ang jelas -termasuk linitis lastika.
TA derajat enetrasi tidak diketahui
N Lim!onod' re%iona"
N! Tidak ada metastasis di kelenjar lim2 regional
N) >etastasis ke kelenjar lim2 erigastrik *ang dekat dengan tumor rimer
N# >etastasis ke kelenjar lim2 erigastrik jauh dari tumor rimer atau lim2onodus
di kedua kur4atura lambung terkena
NH >etastasis ke kelenjar lim2 tidak diketahui
M Metatai /a'h
>! Tidak ada metastasis jauh
>) ,e+ara kilnis" radiologik" mauun ada 'aktu ekslorasi" ditemukan
metastasis jauh" termasuk metastasis ke kelenjar lim2 diluar tumor rimer
2.2.5. Ge/a"a )"ini
Pada stadium a'al" karsinoma lambung sering tana gejala karena lambung masih
ber2ungsi normal. Gejala biasan*a baru timbul setelah massa tumor +uku besar sehingga
untuk menimbulkan gangguan akti4itas motorik ada suatu segmen lambung" gangguan
asase" in2iltrasi tumor di alat sekitar lambung" atau terjadi metastasis.
-#.
Calau massa tumor sudah besar" keluhan eigastrium biasan*a samar$samar" seerti
rasa berat dan kembung. Akhirn*a terjadi anoreksia" +eat ken*ang" enurunan berat badan"
dan kelemahan *ang berkaitan dengan anoreksia dan enurunan berat badan. Anemia terjadi
karena kehilangan darah kronik" tetai erdarahan masi2 jarang ditemukan. Dis2agia
)!
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
kemungkinan besar disebabkan oleh tumor di kardia atau 2undus. Carsinoma di dekat ilorus
daat memberikan tanda obstruksi.
-#.
Adan*a n*eri erut" heatomegali" asites" teraba massa ada +olok dubur" dan kelenjar
lim2 surakla4ikuler kiri -lim2onodi ;ir+ho'. *ang membesar menunjukkan an*akit *ang
lanjut dan sudah membesar. Bila terdaat ikterus obstrukti4a" harus di+urigai adan*a
en*ebaran di orta heatika.
-#.B.
2.2.6. Jeni Karinoma %ater
A.
Adeno)arinoma
De!inii
Adenokarsinoma adalah karsinoma *ang berasal dari jaringan kelenjar. Biasan*a
terletak ada antrum" daat berua sebuah massa *ang sangat besar dengan ulserasi
sentral *ang mengin4asi dinding. Tumor ini daat men*emitkan lumen antrum.
-(.
Iniden dan e-idemio"o%i
Adenokarsinoma lambung berjumlah 1(& dari neolasma ganas lambung.
>eruakan salah satu bentuk keganasan 4isera *ang mematikan. ,ekitar #/.!!! kasus
didiagnosis er tahun. Delaan uluh ersen asien dengan tumor ini akan menjalani
oerasi" tetai han*a %!& tumor ini daat di reseksi.
-(.
,tio"o%i
Heli+oba+ter *lori
H. *lori adalah satu$satun*a agen etiologi aling enting dalam atogenesis
kanker lambung. ,ejumlah enelitian meta$analisis telah menunjukkan hubungan
antara in2eksi H. *lori dan risiko kanker lambung. Cesimulann*a adalah bah'a
in2eksi H.*lori meningkatkan resiko kanker lambung menjadi sekitar # kali liat.
Host Geneti+s Host Genetika
Perbedaan indi4idu dalam mereson in2eksi H. *lori" adalah redisosisi
erkembangan 2enotie kanker lambung
Diet dan merokok
Hingga saat ini terdaat kon2lik mengenai enurunan risiko kanker lambung
dengan diet ka*a buah$buahan dan sa*uran" demikian ula mengenai eningkatan
risiko kanker lambung dengan diet garam. Hubungan antara merokok dan kanker
lambung tergantung ada dosis. Dierkirakan lebih dari )8& kanker lambung di
Eroa se+ara langsung diakibatkan merokok.
))
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
Pato%enei
Patogenesis tumor ganas ini teta tidak jelas. Tetai beberaa 2aktor telah
dilibatkan dalam erkembangann*a *ang men+aku
). Gastritis atro2ikan dengan keasaman
#. Ulkus 4entrikuli sinistra
/. Poli eitel
%. Diet -lebih tinggi insiden keganasan terlihat ada negara *ang ban*ak
memakan ikan asa dan makanan beremah$remah.. Hereditas juga bisa
memainkan eranan.
Pato"o%i
,e+ara atologi" terdaat lima bentuk adenokarsinoma gaster" *aitu =
karsinoma suer2isial" karsinoma ulserati2" karsinoma olioid" dan karsinoma linitis
lastika.
). Bentuk suer2isial
#. Bentuk olioid dan ekso2itik, *ang biasan*a terlihat dalam gaster distal" tetai
juga kadang$kadang dalam daerah sambungan gastroeso2agus.
/. Bentuk ulserati2" kadang$kadang sulit dibedakan dari ulkus lambung jinak.
%. Bentuk serosa atau mengin2iltrasi" jenis *ang aling 4irulen.
(. Bentuk linitis lastika" men*ebar ke seluruh dinding lambung. Bentuk linitis
lastika rognosisn*a aling jelek.
Adenokarsinoma melibatkan keseluruhan gaster" *ang memberikann*a
enamilan Ibotol kulitJ karena si2at tidak tentu. Ceadaan ini dikenal sebagai linitis
lasti!a dan sebenarn*a tidak daat disembuhkan dengan embedahan.
Ge/a"a )"ini
Gejala dini adenokarsinoma gaster samar$samar dan tidak sesi2ik" daat
men+aku enurunan berat badan *ang tidak daat dijelaskan" anoreksia" +eat
ken*ang dan rasa ketidakn*aman *ang ringan ada eigastrium. Dis2agia bisa juga
suatu gejala dini jika keganasan melibatkan daerah sambungan gastroeso2agus.
Carena en*akit gaster ini berlanjut" maka n*eri menjadi gejala *ang lebih menonjol"
muntah" terutama jika +an+er mengenai saluran keluar gaster dan asien bisa
mengalami melena. 0arang gejala *ang ditamilkan bisa berhubungan dengan
en*akit metastasis dariada dengan karsinoma lambung rimer= distensi abdomen
sebagai akibat asites maligna" heatomegali" ikterus" obstruksi usus halus mekanik
)#
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
akibat imlantasi eritoneum dan kesulitan dalam de2ekasi karena en*akit metastasis
di dalam ka4um douglas" *ang disebut "Blumer#s shelf#$
-(.
Pemeri)aan -en'n/an%
Diagnosis sementara adenokarsinoma gaster daat dibuat ada lebih dari 1!&
kasus dengan emeriksaan rontgenogra2i gastrointestinalis atas. Cemudian akan
dikon2irmasi dengan endoskoi" *ang menggunakan e4aluasi biosi dan sitologi. 6T
s+an bisa berman2aat dalam menentukan stadium en*akit rabedah.
-(.B.
Penemuan metastasis hati atau eritoneum" keterlibatan kelenjar lim2e aAis
+oelia+us dengan tumor" timbunan luas di dalam organ berdekatan seerti hati" kolon"
dan ankreas" asites maligna dan en*akit metastasis ekstra abdomen" semuan*a
menunjukkan en*akit ini diluar kendali bedah. Namun bahkan jika tidak daat
disembuhkan" keban*akan asien akan mendaat ban*ak man2aat dari inter4ensi
bedah dengan aliasi dalam bentuk enge+ilan -KdebulkingL." reseksi atau intas jika
la*ak se+ara teknik.
-B.
Penata"a)anaan
3eseksi dengan tujuan kurati2 adalah satu$satun*a engobatan *ang akan
menghasilkan kelangsungan hidu jangka anjang dari adenokarsinoma lambung.
Paliati2 dan neo$adju4ant kemoterai meningkatkan kelangsungan hidu di beberaa
asien. Pembedahan sementara adenokarsinoma gaster daat dibuat ada lebih dari 1!
ersen kasus ada emeriksaan rontgenogra2i gastrointestinalis atas. Diagnosis akan
dikon2irmasi dengan endoskoi" *ang menggunakan e4aluasi biosi dan sitologi. 6T$
,+an bisa berman2aat dalam menentukan en*akit ini rabedah.
-(.B.
B.
Lim!oma0Lim!oar)oma
-/.
De!inii
Lim2oma adalah neolasma ganas *ang ditandai dengan roli2erasi sel asli ke
jaringan lim2oid" misaln*a lim2osit" histiosit" serta deri4atn*a. Lim2oma meruakan
kanker lambung aling umum kedua. Ceban*akan jenis sel ada lim2oma ini adalah sel
histiositik atau lim2ositik.
,-idemio"o%i
Presentasi simtomatik lim2oma gaster serua dengan adenokarsinoma gaster"
tetai terlihat insiden er2orasi bebas terlihat sedikit lebih tinggi. Data mengenai
)/
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
re4alensi seluruh dunia kurang. ,e+ara umum" hal itu meruakan )$/& dari semua
keganasan lambung.
,tio"o%i
>ukosa lambung biasan*a tidak memiliki jaringan lim2oid. H. *lori sebagai
agen etiologi lebih dari 1#& kasus lim2oma >ALT -mukosa jaringan lim2oid. lambung.
In2eksi H. *lori kronis mengakibatkan 2olikel lim2oid gaster" begitu juga dengan akuisisi
>ALT lambung.
Ge/a"a )"ini
>ungkin timbul se+ara tersendiri atau dari en*akit *ang men*ebar se+ara luas.
Pasien dengan lim2oma lambung daat hadir dengan gejala non$sesi2ik seerti disesia"
+eat ken*ang" anoreksia" turunn*a berat badan atau erdarahan gastrointestinal karena
terjadin*a ulserasi. Gejala sistemik mungkin ada ada stadium lanjut.
Penata"a)anaan
Diagnosis dibuat dengan biosi. Daat di terai dengan radiasi saja" atau sinar$H
dengan reseksi untuk erdarahan dan obstruksi. Celangsungan hidu lima tahun daat
men+aai F(&. Pen*akit diseminata mengharuskan kemoterai dan terai radiasi"
sedangkan en*akit rimer daat disembuhkan dengan embedahan. Ahli bedah harus
melakukan setia usaha untuk mengekstirasi en*akit ini se+ara lengka karena
rognosis lim2oma gaster rimer jauh lebih baik dariada adenokarsinoma gaster. Pada
asien *ang tumorn*a ditemukan ada tei reseksi atau *ang memerlihatkan keterlibatan
keseluruhan tebal dinding lambung disertBai dengan kelenjar lim2e regional ositi2" maka
terai radiasi as+abedah sangat berman2aat. Biosi endoskoi bisa juga gagal
memberikan diagnosa de2initi2 karena sering mukosa tidak terlibat. ,ehingga roses
atologis bisa menjadi jelas dengan emeriksaan as+abedah. Bila mungkin embedahan
antara lim2oma rimer dan sekunder harus dibuat rabedah.
Pro%noi
Prognosisn*a sangat buruk lim2oma bisa sebagai massa gaster" sebagai liatan
gaster *ang besar atau sebagai beberaa ulserasi
2.2.7. Dia%noi
)%
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
Didalam mendiagnosa setia en*akit ilmu kedokteran selalu menggunakan
sistematika Anamnesis" emeriksaan 2isik" dan emeriksaan enunjang. Hal ini un diakai
dalam mendiagnosis tumor gaster.
-#"F")!")#.
Anamnei
>enurut ,oearman -)11F = ))%." men*atakan gejala klinis *ang ditemukan tidak
khas" daat dalam bentuk keluhan n*eri eigastrium atau bila didaatkan komlikasi seerti
erdarahan sukar di bedakan dengan erdarahan *ang bersumber dari ulkus etik. Gejala
lain *ang akan didaatkan adalah dalam bentuk akut abdomen" erdarahan saluran +erna
bagian ba'ah atau gejala obstruksi. >enurut Brunner and ,uddart -#!!# = )!8F. gejala a'al
dari tumor dan kanker lambung sering tidak asti karena keban*akan tumor ini dimulai di
kur4atura ke+il" *ang han*a sedikit men*ebabkan gangguan 2ungsi lambung. Beberaa
enelitian telah menunjukkan bah'a gejala a'al seerti n*eri *ang hilang dengan antasida
daat men*eruai gejala ada asien dengan ulkus benigna. Gejala en*akit rogresi2 daat
meliuti tidak daat makan" anoreksia" disesia" enurunan berat badan" n*eri abdomen"
konstiasi" anemia dan mual serta muntah.
-#.
Pemeri)aan Fii)
Pemeriksaan 2isik daat membantu diagnosis berua berat badan menurun dan
anemia. Di daerah eigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi
metastasis ke hati" teraba hati *ang ireguler dan kadang$kadang kelenjar lim2e kla4ikula
teraba.
-F.
2.2.8. Pemeri)aan Pen'n/an%
A. Pemeri)aan +adio"o%i
PE>E3IC,AAN <>D -<E,<PHAGU," >AAG" DU<DENU>EBA3IU>
>EALE BN<.
<>D kontras tunggal" asien harus uasa" agar emeriksaan tidak terganggu oleh
sisa makanan. ,etelah minum barium sul2at" dengan 2luoroskoi diikuti
kontrasn*a samai masuk ke dalam lambung" kemudian dibuat 2oto$2oto dalam
osisi$osisi tegak -ere+t." terlentang -suine." miring" telungku -rone..
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai adan*a ulkus di gaster.
)(
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
<>D kontras ganda adalah ilihan ertama ada emeriksaan radiologi saluran
+erna atas. ,ensiti2itas emeriksaan kontras tunggal adalah 8!&" tetai
emeriksaan kontras ganda memun*ai sensiti2itas lebih tinggi" *aitu 1!&. Pasien
juga harus uasa" sebelum dimulai" diberikan suntikan antisasmodik" agar
lambung dan usus tenang dan lemas -sule atau liable.. Hal ini akan membantu
membuat gambaran lambung menjadi bagus dan halus. Pasien diminta minum
susensi barium sul2at. Cemudian dilanjutkan dengan kontras ganda" kontras
negati4e *ang aling bagus dan murah ialah udaraE ha'a. ,ebuah tabung karet
nasogastrik dimasukkan le'at hidung dan esohagus ke dalam lambung"
kemudian diomakan udaraE ha'a. ,ebaikn*a seban*ak jumlah susense *ang
diminum tadi -kira$kira /!! ml.. Dengan demikian lambung dan bulbus
duodenum menjadi kembung dan selaut lendir menjadi rata dan gambaran
lambung menjadi jernih dan transaran. Ulkus ke+il -kurang dari # mm."
sikatrikn*a" juga kanker *ang masih ke+il dan masih berada di mukosa -earl*
+an+er. daat terlihat dengan +ara ini. Hal ini sangat enting khususn*a di negara$
negara *ang ban*ak dihantui oleh kanker" seerti 0eang. Terutama di 0eang"
kontras ganda dikembangkan agar daat mendeteksi keganasan sejak dini dalam
usaha menekan insiden kanker lambung.
Tumor se+ara radiologi+ meruakan sebuah lesi *ang men*ita ruangan -sa+e
o++u*ing lesion M ,<L.. Bila ada tumor lambung" maka kontras tidak daat
mengisin*a -2illing de2e+t.. Ulkus dan karsinoma lambung daat ditemukan
dimana saja dalam lambung. Antrum reilorik dikenal sebagai temat redileksi
baik untuk ulkus mauun karsinoma.
Pemeriksaan radiologi *ang enting adalah emeriksaan kontras ganda dengan
berbagai osisi seerti terlentang" tengkura" oblik *ang disertai dengan komresi.
:oto kontras ganda lambung memberikan keekaan diagnosis samai 1!&.
Di+urigai adan*a keganasan bila ditemukan de2ormitas" tukak atau tonjolan di
lumen.
<>D kontras ganda adalah rosedur diagnosti+ aling sederhana untuk
emeriksaan asien dengan keluhan eigastrik. Penggunaan teknik kontras ganda
membantu untuk mendeteksi lesi ke+il.
)B
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
Gambar #.1 Tumor ganas lambung stadium a'al dengan emeriksaan <>D kontras ganda
-1.
Gambar #.)! Tumor ganas gaster stadium lanjut dengan emeriksaan <>D kontras ganda
-1.
Gambar #.)) Carsinoma ol*oid dengan emeriksaan <>D kontras ganda"
tamak sebagai massa berlobul *ang masuk ke dalam lumen" daat ditemukan satu atau lebih
area ulserasi
-1.
)8
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
Gambar #.)#. Carsinoma ulserati2 dengan emeriksaan <>D kontras ganda. Endoskoi dan
biosi dierlukan untuk kon2irmasi adan*a malignansi ada hamir semua kasus ulkus
gaster
-1.
Gambar #.)/ Carsinoma in2iltrat dengan emeriksaan <>D kontras ganda
-1.
Gambar #.)%" Linitis lastika
-1.
Pemeri)aan Gatro)o-i dan &io-i
)F
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
,etia lesi *ang didaat sebaikn*a dikon2irmasi dengan emeriksaan lain *aitu
endos+o*-gastroskoi. dan biosi. Gambaran karsinoma gaster ada emeriksaan
<>D harus dibedakan dari gambaran ulkus gaster jinak dan oli" lim2oma gaster
dan gastritis 2okal. Gambaran tumor ganas kadang membingungkan" meskiun setia
ditemukan linitis lasti+a biasan*a adalah karsinoma gaster" hal ini juga disebabkan
oleh metastasis dari kanker a*udara. ;arises gaster dan distensi *ang tidak adekuat
juga daat memberikan gambaran tumor di 2undus gaster. Identi2ikasi ulkus lambung
ganas sebelum enetrasi ke dalam jaringan sekitarn*a sangat menentukan karena
daat disembuhkann*a lesi dini jika terbatas ada mukosa atau submukosa. Carena
karsinoma lambung sulit untuk dibedakan se+ara klinis atau radiogra2i dengan
lim2oma lambung" bios* endoskoik sebaikn*a dilakukan sedalam mungkin karena
lokasi tumor lim2oid adalah ada submukosa
-)!")#.
Pemeri)aan (T S*an
Pemeriksaan 6T ,+an digunakan untuk menentukan stadium dan
en*ebaran-metastasis. di luar gaster. Hasil dari emeriksaan ini sangat enting untuk
menentukan terai aliati2 bedah dan radikal kurati2 bedah. Tambahan lagi" saat ini
emeriksaan ini juga digunakan untuk monitor reson terhada terai.
Deteksi karsinoma gaster ditingkatkan dengan menggunakan otongan$
otongan tiis dan multidetektor 6T. 0ika otongan tiis digunakan" gambaran
isotroi+ abdomen dimungkinkan akan didaat kualitas tinggi dan gambaran
rekonstruksi / dimensi dari gaster. Contras intra4ena diberikan" dengan air atau gas
sebagai agen intraluminal negati4e. Gambaran akan didaatkan adan*a tumor di
+ardia dan bagian distal gaster.
-)!")#.
Pemeriksaan 6T ,+an daat memeriksa=
>assa olioid dengan atau tana ulserasi
Penebalan dinding 2okal dengan iregularitas mukoa atau ulserasi
Penebalan dinding dengan hilangn*a struktur normal liatan mukosa -lesi in2iltrati4e.
In2iltrasi 2okal ke dinding gaster
Berbagai ma+am enebalan dinding lambung dan erbedaan gambaran kontras -khas
untuk lesi s+irrhous.
Carsinoma musinous dengan eniisan rendah karena adan*a musin dalam jumlah
*ang ban*ak dan mengandung kalsi2ikasi.
Cekurangan 6T ,+an=
Pseudo mass tamak ada hubungan gastroesohageal normal.
)1
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
Underdistension bisa dikelirukan dengan enebalan dinding
Lesi T# dan T/ mungkin sulit untuk dibedakan
Hilangn*a garis lemak antara dinding lambung dan lobus kiri hear kadang
dijumai
Hilangn*a garis lemak anatar tumor dan an+reas bisa disebabkan adan*a reaksi
in2lamasi
Pada asien kakeksia" hilangn*a garis lemak bisa dikelirukan dengan in4asi organ.
Nodus ke+il bisa dikelirukan tumor
Nodus *ang besar bisa mengarah karena en*ebab in2lamasi
Nodus erigastrik mungkin tidak daat ditemukan jika abdomen kurang distensi
Pemeriksaan tomogra2i mungkin gagal menemukan massa omental dan eritoneal
Pemeri)aan USG trana&domina"
Tujuan utama emeriksaan ultraonograh* transabdominal adalah untuk
mendeteksi metastase ke hear. sensiti2itasn*a men+aai F(&. >etastase ini biasan*a
tamak sebagai gambaran hierekoik" tetai kadang ditemukan juga hioekoik.
Penggunaan 6T s+an dan U,G abdomen saling melengkai. 6T s+an digunakan untuk
melihat stadium dan metastasis ke organ lain" U,G abdomen digunakan untuk
melihat adan*a en*ebaran lo+al. In4asi tumor ke dalam tidak akurat bila dieriksa
dengan 6T s+an" tetai akan berhasil jika menggunakan U,G. U,G daat mengukur
kedalaman in4asi. U,G daat menggambarkan laisan$laisan dinding gaster melalui
endoskoi. U,G terbatas ada area ( +m dari robe dan tidak daat mendeteksi
metastasis *ang jauh atau nodus *ang letakn*a lebih dari ( +m dari robe.
-)!")#.
Dinding lambung dibagi menjadi ( konsentrasi=
>ukosa G e+hogeni+
>ukosa muskularis G h*oe+hoi+
,ubmukosa G e+hogeni+
Proria muskularis G h*oe+hoi+
,erosa G e+hogeni+
>assa tumor gaster akan tamak sebagai gambaran h*oe+hoi+ dengan in4asi
mural *ang berma+am$ma+am. Tumor stadium T) akan ditemukan enebalan dinding
terbatas di mukosa dan submukosa. ,tadium N melibatkan nodus *ang tamak lebih
h*oe+hoi+ dariada nodus normal.
Akurasi ada emeriksaan stadium T dengan U,G adalah F1 G 1#&"
sedangkan 6T ,+an men+aai %/ G B(&N ada stadium N" akurasi U,G adalah
#!
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
B! G F(& dan 6T ,+an %F G 8!&. U,G memun*ai sesi2itas men+aai 1!& tetai
sensiti2itasn*a lemah (/ G F!&.
Pemeri)aan Sito"o%i
Pemeriksaan Paani+ulaou dari +airan lambung daat memastikan tumor
ganas lambung dengan hasil F! G 1!&. Tentu emeriksaan ini erlu dilengkai
dengan emeriksaan gastroskoi dan biosi.
-F.
2.2.9. Dia%noa Bandin%
,angat ban*ak diagnosis banding *ang bisa di tegakkan dari tumor lambung.
Bila tumor masih ke+il sering kali tidak menimbulkan gejala. Atauun han*a ada
gejala$gejala ringan sehingga sering kita +urigai sebagai sindrom d*sesia" GE3D.
Bila tumor sudah mulai membesar maka daat teraba massa bila di alasi. Cadang
ini un masih belum ada gejala *ang signi2ikan sehingga sering salah diagnosis
dengan batu emedu" heatomegali" heatoma slenomegali tergantung dari letak
tumor tersebut. Bila gejala seerti hematemesis melena mun+ul kadang sering
di+urigai sebagai 4arises oeso2agus atauun +irrhosis heatis.
2.2.10. Penata"a)anaan
Tindakan *ang aling teat adalah embedahan setelah sebelumn*a ditetakan
aakah masih oerable atau tidak. ,emakin dini dibuat diagnosis semakin baik.
Beberaa tindakan *ang daat dilakukan adalah = Pembedahan dilakukan dengan
maksud kurati2 dan aliati2. Untuk tujuan kurati2" dilakukan oerasi radikal" *aitu
gastrektomi -subtotal atau total. dengan mengangkat kelenjar lim2 regional dan organ
lain *ang terkena" sedangkan untuk tujuan aliati2 han*a dilakukan engangkatan
tumor *ang mengalami er2orasi atau berdarah atau mungkin han*a sekedar membuat
jalan intas lambung. Pembedahan dilakukan jika belum menunjukkan tanda$tanda
en*ebaran-metastasis..Aabila telah terjadi metastasis" embedahan masih dilakukan
sebagai tindakan aliati2. 3eseksi kurati2 akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis
ke temat lain" tidak ada sisa kanker ada irisan lambung" reseksi jaringan sekitar
*ang terkena" dari engambilan kelenjar lima se+ukun*a.
-#"8"F.
Cemoterai diberikan untuk kasus *ang tidak bisa direseksi atau di oerasi
non radikal. Cemoterai ada tumor ganas gaster daat dilakukan emberian obat
tunggal atau kombinasi. Diantara obat *ang digunakan adalah (:U" trimetreAote"
#)
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
mitomisin 6" hidrourea" eirubisin" dan karmisetin dengan hasil )F&$/!&.
Combinasi terai telah memberikan hasil lebih baik sekitar (/&. 3egimen :A>
-(:U" doksorubisin" mitomisin 6. adalah kombinasi *ang sering digunakan.
Combinasi lain *ang digunakan adalah EAP -etoosid" doksorubisin" sislatin..
Combinasi sitostatik memberikan erbaikan /!$%!& untuk #$% bulan -( :U"
adriamisin" dan mitromisin. Pengobatan dengan radiasi -radioterai. kurang berhasil.
-8"F.
2.2.11. Kom-"i)ai
-B.
Per2orasi= daat terjadi er2orasi akut dan er2orasi kronis
Hematemesis= hematemesis *ang massi2 dan melena daat terjadi ada tumor ganas
gaster sehingga daat menimbulkan anemia
<bstruksi= daat terjadi ada bagian ba'ah lambung dekat daerah *lorus *ang
disertai keluhan muntah$muntah
Adhesi= jika tumor mengenai dinding lambung daat terjadi erlengketan dan
in2iltrasi dengan organ sekitarn*a serta menimbulkan keluhan n*eri erut
Pen*ebaran= ada berbagai organ seerti hati" an+reas dan kolon
2.2.12. Pro%noi
12,3,45
Casus stadium a'al *ang masih daat dibedah untuk tujuan kurati2 -N!" >!.
memberikan angka ketahanan hidu ( tahun samai (!&. Bila telah ada metastasis ke
kelenjar lim2 -NO." angka tersebut menurun menjadi )!&. Dengan dikenaln*a kanker
gaster dini dengan emeriksaan gastroskoi" rognosisn*a lebih baik dari keadaan
lanjut. :a+tor *ang menentukan rognosis adalah derajat in4asi dinding gaster" adan*a
en*ebaran ke kelenjar lim2e" metastasis di eritoneum dan temat lain. Prognosis
*ang baik berhubungan dengan bentuk olioid kemudian *ang berbentuk ulserasi
dan *ang aling jelek bentuk s+hirrhous. Pen*ebaran karsinoma gaster sering ke hati
dan kemudian melalui kelenjar di sekitar gaster" arteri heati+a dan +elia+" an+reas
dan hilus sekitar lima. Daat juga mengenai tulang" aru" otak dan bagian lain
saluran +erna. Han*a )!& kanker gaster *ang terbatas ada lambung ada saat dibuat
diagnosis=
F!& disertai embesaran kelenjar lim2e
%!& telah terjadi en*ebaran ada eritoneum
//& telah terjadi metastasis ada hati ada 'aktu dibuat diagnosis
##
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
DAFTA+ PUSTAKA
). De 0ong" ?imN ,jamsuhidajat 3. Neolasia N di dalam Buku Ajar Imu Bedah. Edisi #.
Penerbit EG6 = 0akarta. #!!%" hal )/)
#. De 0ong" ?imN ,jamsuhidajat 3. Lambung dan Duodenum N di dalam Buku Ajar Imu
Bedah. Edisi #. Penerbit EG6 = 0akarta. #!!%" hal (%)$((1
/. ,nell" 3. Anatomi klinik untuk mahasis'a kedokteran. Edisi B. EG6 = 0akarta. #!!B" hal
#)F G ##/
%. Da4id" 6,. Buku Ajar BedahN %isiolo&i Bedah 'am(un& dan )uodenum" edisi ke$#.
0akarta = EG6.#!!!
(. ,abiston" Da4id 6. Neolasma Lambung. Buku Ajar Bedah. Bagian #. EG6 = 0akarta.
#!!(" hal (/%$(/8
B. Gastrrointestinal ,trumal Tumor" a4ailable
at =htt=EEen.'ikiedia.orgE'ikiEGastrointestinalPstromalPtumor !B juni #!)# )1=#8
8. Isselba+her. *arrison +rinsi,+rinsi Ilmu +en-a!it )alam" ;olume % Edisi )/. Penerbt
Buku Cedokteran" EG6" 0akarta. #!!)
F. Liu" 6. 6ra'2ord" 0>. Gastrointestinal tra+t= Cumar" ;. Abbas" AC. Ro((ins and .otran
+atholo&i/ Basi/ of )isease. 8
th
edition. Philadelhia= Else4ier ,aunders. #!!(
#/
Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 20 juli 2012
1. 3asad" ,jahriar. Radiolo&i )ia&nosti!. 0akarta= Deartemen 3adiologi :C UI.#!!B
)!. ,udo*o" A?. Bu!u 0jar Ilmu +en-a!it )alam1 0ilid I Edisi I;. 0akarta= Pusat Penerbitan
Ilmu Pen*akit Dalam :CUI. #!!8
)). ?ilson" Lorraine. 6ar+inoma LambungN di dalam buku Pato2isiologi= Conse Clinis
Proses$roses Pen*akit ;ol.) Edisi B. Penerbit EG6 = 0akarta. #!!B" hal %/#$%//
#%