Anda di halaman 1dari 12

Gizi Buruk

Kode ICD :
E 40,E 41,E 44.0, E

DEPARTEMEN IKA
RSMH PALEMBANG

44.1,E 46,E 42, E


43,E 45
No Dokumen
.

Panduan Praktek
Klinis

Definisi

Tanggal Revisi
1 Oktober 2011

No.Revisi
2/2011

Halaman :
1/13

Ditetapkan Oleh,
Ketua Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik
Dr. Julius Anzar, Sp.A

Terlihat sangat kurus dan atau edema dan atau BB/TB atau BB/PB
< - 3SD berdasarkan grafik pertumbuhan WHO tahun 2006 untuk
anak 5 tahun dan grafik CDC 2000 untuk anak > 5 tahun

Etiologi

Patogenesis

Spektrum penyebab : Intake kurang (kemiskinan, ketidaktahuan,


penyakit), penyakit sistemik

Siklus infeksi, diare dan kurang gizi yang diperberat oleh


imunodefisiensi, atrofi/disfungsi organ, malabsorbsi/maldigesti,
kehilangan/defisiensi meningkat, katabolisme meningkat
defisiensi makro/mikronutrien gangguan pertumbuhan
malnutrisi

Bentuk Klinis
(Klasifikasi)

Anamnesis

Klasifikasi berdasarkan klinis:

Marasmus

Marasmik kwashiorkor

Kwashiorkor

Sejak kapan tubuh makin kurus dan/atau timbulnya edema


Sejak kapan terjadi penurunan/hilangnya nafsu makan dan
mencari faktor predisposisi
Riwayat makan sebelum sakit, riwayat pemberian ASI dan
MP ASI
Gejala dan tanda penyakit penyerta/yang mendasari
misalnya diare, tuberkulosis, batuk kronik, cacingan, dan
campak, serta tanda-tanda defisiensi makro/mikronutrien

Kapan diuresis terakhir


Riwayat tumbuh kembang
Riwayat imunisasi

Pemeriksaan fisik

Klasifikasi berdasarkan klinis:


Gizi buruk dengan edema
Gizi buruk tanpa edema
Gizi Buruk dengan Edema

Perubahan status mental: apatis & rewel

Rambut tipis, kemerahan spt warna rambut jagung, mudah


dicabut tanpa sakit, mudah rontok

Wajah membulat dan sembab

Pandangan mata sayu

Pembesaran hati

Minimal pada kedua punggung kaki, bersifat pitting edema

Derajat edema:
+ Kedua punggung kaki
++ Tungkai & lengan bawah
+++ Seluruh tubuh (wajah & perut)

Derajat edema untuk menentukan jumlah cairan yang


diberikan

Otot mengecil (hipotrofi)

Kelainan kulit berupa bercak merah muda yg meluas &


berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas
(crazy pavement dermatosis)

Sering disertai penyakit infeksi (umumnya akut) anemia


dan diare

Gizi buruk tanpa edema

Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus


kulit

Wajah seperti orang tua

Cengeng, rewel

Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai


tidak ada (celana longgar (baggy pants)

Perut umumnya cekung

Tulang rusuk menonjol (Iga gambang, piano sign)

Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)


diare persisten

Kriteria Diagnosis

Dasar Diagnosis:
Usia 5 tahun dengan growth chart WHO 2006, Z score <
-3 SD
Usia > 5 tahun memakai CDC 2000, BB/TB : < 70%
Klasifikasikan berdasarkan manifestasi klinis
Langkah Diagnosis:
Tetapkan Gizi Buruk
Tetapkan klasifikasi / bentuk klinik Gizi Buruk
Tetapkan kondisi
Tetapkan diagnosis penyakit yang menyertai (mendasari dan
penyerta), secara rutin:
TBC standard profesi TBC
ISK standard profesi ISK
Infeksi telinga kronis / mastoiditis standar profesi THT
Cari penyebab lain (metabolik/ endokrin, penyakit jantung
bawaan)
Indikasi Rawat: Semua penderita Gizi Buruk berat dirawat.

Tatalaksana
1. Penatalaksanaan

A. 10 Langkah dalam 3 Fase


Stabilisasi
No.

Tindakan

Atasi/cegah
hipoglikemia

Atasi/cegah
hipotermia

Atasi/cegah
dehidrasi

Perbaiki ggn
elektrolit

Obati infeksi

Perbaiki def.
nutrien mikro

Makanan stab.
Trans

Makanan tumbuh
kejar

Stimulasi

10

Siapkan tindak
lanjut

H 1-2

Transisi Rehabilitasi
H 8-14
Mg 3-6

H 3-7

Tanpa Fe

Tindak
Lanjut
Mg 7-26

+Fe

B. Urutan Pelaksanaan
B.1. Menetapkan 5 Kondisi berdasarkan:
Tanda Bahaya &
Tanda Penting

Kondisi
I

II

III

IV

Renjatan (Shock)

Lethargis (Tidak Sadar)

Muntah/Diare/Dehidrasi

B.2. Stabilisasi
B.2.1. Stabilisasi Awal
Pastikan apakah ada gangguan fungsi vital (penurunan kesadaran,
presyok, gangguan kardiovaskuler dan pernapasan) / tanda bahaya
yang mengancam kehidupan penderita seperti hipoglikemia, hipotermia,
infeksi berat (sepsis) dan dehidrasi/gangguan keseimbangan cairan,
elektrolit, dan asam basa.
B.2.2. Stabilisasi Lanjutan

B.3. Tatalaksana Fase Stabilisasi Awal dan Lanjutan Setiap Kondisi


B.3.1. Kondisi I

Stabilisasi awal
2 jam I :
-

O2 1-2 l/menit, pasang NGT

Pasang IVFD RLG 5% (RL + D10% 1:1)

D10% IV bolus dosis 5 ml/kgBB

ReSoMal 5 ml/kgBB/NGT

Jam I: IVFD RLG 5% 15 ml/kgBB selama 1 jam (5


tts/menit/kgBB makro)
Jam II:
- Nadi kuat, frek nafas IVFD sampai 1 jam berikutnya,
ReSoMal (sesuai kemampuan)
- Nadi dan frekuensi napas tetap tinggi IVFD RLG 5% 4 ml/
kgBB/jam (1 tts/kgBB/menit)
10 Jam II
- IVFD diteruskan (sementara)
- ReSoMal selang-seling tiap jam dengan F-75
- ASI (+) diteruskan setelah F-75
- Catat nadi, frekuensi napas tiap 1 jam
Stabilisasi lanjutan bila telah:
-

Rehidrasi F-75 / 2 jam

Diare (-) resomal stop

Diare (+) resomal tetap diberikan setiap diare

Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare

Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare

***Diare / muntah berkurang dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/4 jam

B.3.2. Kondisi II

Stabilisasi awal : - Bolus D10% IV 5 ml/kgBB

2 Jam I

- NGT D10% lar. Gula 10% 50 ml


: ReSoMal oral/NGT tiap 30, 5 ml/kgBB/kali, Catat
nadi, napas tiap 30

10 Jam II

Membaik

Memburuk

ReSoMal- F-75 / 1 jam


Catat nadi, napas tiap 1 jam

IVFD (tatalaksana kondisi I)

Rehidrasi Resomal dan F 75 selang-seling tiap jam


***Diare (-) resomal stop
Diare (+) resomal : - Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare
- Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare

B.3.3. Kondisi III


Stabilisasi awal : 50 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% (Oral/NGT)
2 Jam I

: ReSoMal oral/NGT tiap 30, 5 ml/kgBB/kali


Catat nadi, napas tiap 30 (Tabel 4, Buku I Hal. 10)

10 Jam II

Membaik

Memburuk

ReSoMal- F-75 / 1 jam


Catat nadi, napas tiap 1 jam

IVFD ( tatalaksana kondisi I)

Rehidrasi Resomal dan F 75 selang-seling tiap jam


***Diare (-) resomal stop
Diare (+) resomal : - Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare
- Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare

B.3.4. Kondisi IV
Stabilisasi awal : - Bolus D10% IV 5 ml/kgBB
- 50 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% (Oral/NGT)

2 Jam I :
F-75 tiap 30 menit, jumlah yang harus diberikan tiap 2 jam (NGT)
Catat nadi, napas tiap 30 (Tabel 5)

Lethargis (+)

**Lethargis (-)

F-75 / 30, jumlah/2 jam (NGT)

10 jam berikutnya:

Catat nadi, frekuensi napas dan F-75

- F-75/2 jam (oral/NGT)

tiap 30

- Nadi, napas, kesadaran tiap

Penyebab lain?

1 jam
- ASI

Lethargis (-)**
Stabilisasi lanjutan: F-75/2 jam
***Bila dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/4 jam

B.3.5. Kondisi V
Stabilisasi awal : - 5 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% oral
- Catat nadi, napas, kesadaran
2 Jam I : F-75/30, selama 2 jam sesuai BB
(Tab. F-75 dengan/tanpa edema)
Catat nadi, frek. Napas, kesadaran dan asupan F-75/30

10 Jam II:
-

F-75/2 jam (Tabel F-75 dengan/tanpa edema)

Catat nadi, frek. Napas, asupan F-75/30

ASI antara F-75

Stabilisasi lanjutan: F 75/2 jam


***Bila dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75 F-75/4 jam

B.4. Fase Transisi


Pastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi, mulai pemberian
makanan peroral dengan menilai keadaan diare dan memperhatikan
kemampuan makan, digesti, dan absorpsi saluran cerna.
- F-75 F-100/4 jam, dengan volume F 75 yang terakhir (Tab. F-75)
dipertahankan 2 hari, catat nadi, frek. napas, dan asupan F-100/4 jam
(Tabel 7)
- Hari ke-3 F-100 (Tabel F-100) tiap 4 Jam dinaikkan 10 ml sampai
tidak mampu menghabiskkan (tidak melebihi jumlah maksimal 220
cc/kgBB pada tabel F-100)
- Hari ke-4 F-100/4 jam (Tabel F-100)
Pertahankan sampai hari ke 7-14 atau sesuai dengan kondisi anak.

B.5. Fase Rehabilitasi


Pastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi/transisi, kemampuan
makan baik.
BB < 7 Kg

BB 7 Kg

- F-100

- F-100

- Makanan Lunak/Lembik

- Mak. Lunak/Lembik dan Mak. Biasa

- Sari buah

- Buah

B.6. Persiapan untuk Tindak Lanjut di Rumah


Indikasi Pulang:
- Anoreksia teratasi/intake makanan sudah adekuat
- Infeksi teratasi, pengobatan lanjutan dapat dilakukan dipelayanan
kesehatan terdekat
- Ibu/Keluarga dapat merawatnya di rumah
C. Antibiotika
Tidak ada komplikasi

Komplikasi (renjatan,
hipoglikemia, hipotermia,
dermatosis dengan kulit kasar/
infeksi saluran nafas atau infeksi
saluran kencing atau
letargis/tampak sakit)
Bila tidak membaik dalam
waktu 48 jam tambahkan

Bila ada infeksi khusus yang


membutuhkan tambahan
antibiotik

Berikan
Kotrimoksazol per oral (25 mg Sulfametoksazol +
5 mg Trimetoprim/kgBB) setiap 12 jam selama 5
hari
Gentamisin IV atau IM (7,5 mg/kgBB) setiap
hari sekali selama 7 hari, ditambah:

Ampisilin IV atau IM
(50 mg/kg) setiap 6 jam
selama 2 hari
Antibiotik khusus

D. Mikronutrien dan Elektrolit


D.1. Vitamin A
Umur
< 6 bulan
6-11 bulan
1-5 tahun

Dosis
50.000 SI ( kapsul biru)
100.000 SI (1 kapsul biru)
200.000 SI (1 kapsul merah)

I diikuti dengan:
Amoksisilin oral (15
mg/kg), setiap 8 jam
selama 5 hari

Jadwal dan dosis Pemberian Vitamin A


Gejala

Hari Ke-1

Hari Ke-2

Hari Ke-3

Tidak ada gejala mata atau


tidak pernah sakit campak
dalam 3 bulan terakhir

Diberi
kapsul
dengan dosis
sesuai umur

Tidak diberi
kapsul

Tidak diberi
kapsul

Ada salah satu gejala:

Diberi
kapsul
dengan dosis
sesuai umur

Diberi
kapsul
dengan dosis
sesuai umur

Diberi
kapsul
dengan dosis
sesuai umur

Bercak / Bitot
Nanah/radang
Ulkus keruh
Ulkus kornea
Pernah sakit campak dalam
3 bulan terakhir

D.2. Fe
Dosis Tablet Besi dan Sirup Besi untuk Anak Umur 6 Bulan sampai 5 Tahun
Bentuk Formula Fe
Tablet Besi/Folat (60 mg
Besi elemental dan 0,25
mg Asam Folat)
Sirup Besi
Setiap 5 ml mengandung
30 mg Besi elemental

Dosis
Bayi usia 6-12 bulan 1 X sehari tablet (15
mg)
Anak usia 1-5 tahun 1 X sehari tablet (30
mg)
Bayi usia 6-12 bulan 1 X sehari sendok teh
(15 mg)
Anak usia 1-5 tahun 1 X sehari 1 sendok teh
(30 mg)

Catatan:
- Periksa kadar Hb untuk memastikan apakah ada anemia berat.
- Fe diberikan setelah memasuki fase stabilisasi atau hari ke-14.
- Fe diberikan setiap hari selama 4 minggu atau lebih sampai kadar Hb normal
selama 2 bulan berturut-turut.
- Dosis Fe: 1-3 mg Fe elemental/kgBB/hari.
- Bila ada lakukan pemeriksaan Hb ulang tiap 1 bulan.
D.3.

Asam Folat
5 mg/hari pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari

D.4.

Elekmin dan ReSoMal (lihat lampiran)

E. Transfusi
Jika Hasil Pemeriksaan Hb atau Ht
- Hb < 4,0 g/dl

Tatalaksananya
Berikan transfusi darah segar sebanyak
10 ml/kgBB dalam waktu 3 jam. Bila ada
tanda gagal jantung gunakan Packet Red
Cell untuk transfusi dalam jumlah yang
sama

Atau
- Hb 4,0-6,0 g/dl disertai distres
pernafasan atau tanda gagal
jantung

Komplikasi dan
Prognosis

Berikan Furosemid 1 mg/kgBB secara IV


pada saat transfusi dimulai.
Hentikan semua pemberian cairan lewat
oral/NGT selama anak ditransfusi.

Jangka pendek :
Ganguan fungsi vital yang dapat mengancam kehidupan
karena hipoglikemia, hipotermia, dehidrasi dan gangguan
keseimbangan elektrolit-asam basa serta infeksi berat
(septikemia), hambatan penyembuhan penyakit penyerta.

Jangka panjang : stunting, berkurangnya potensi tumbuh


kembang

*Malnutrisi yang dirawat: kematian 20-30%, akan meningkat


bila kadar albumin < 1,5 g%, glukosa darah < 3 mmol/L atau
< 50 mg/dl, suhu rektal < 35,5oC dan adanya infeksi berat.
**Gejala sisa: pencapaian tumbuh kembang terhambat
termasuk penurunan intelegensi, terutama jika malnutrisi terjadi
pada usia kurang 2 tahun.

Daftar kepustakaan

WHO, Severe Malnutrition. Dalam :Pocket Book of Hospital care for


children, 2006: 173-198
WHO, Guidelines for the inpatient treatment of severely
malnourished children, 2003
Departemen Kesehatan RI, Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi
Buruk, 2009

Lain-lain (Algaritma,
Protokol, Prosedur,
Standing Order)

Lampiran
Formula Susu untuk KEP
Bahan
Susu Skim (g)
Gula (g)

F 75

F 100

F 135

25

30

90

50

65

100

Minyak (g)

30

60

75

Elekmin (ml)

20

20

27

Air

1000

1000

1000

Larutan ReSoMal
Oralit WHO 1 L

Gula (g)

50

Elekmin (ml)

40

Air (ml)

2000

Larutan Elekmin
KCl (g)

224

Tripotasium Citrat (g)

81

Magnesium Chlorida (g)

76

Zinc Acetate (g)

8,2

Copper Sulphate (g)

1,4

Sodium selenate

0,028

Air (ml)

2500