Anda di halaman 1dari 29

1

BAB I
PENDAHULUAN

Sekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit.
Oligohidramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada
umumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar 12% wanita
yang masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia kehamilan
42 minggu) juga mengalami oligohidramnion, karena jumlah cairan ketuban yang
berkurang hampir setengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42 minggu.
1

Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas
wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab
oligohidramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya
kantung/ membran cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar
7% bayi dari wanita yang mengalami oligohidramnion mengalami cacat bawaan,
seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi
janin berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan
oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada
plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan darah
tinggi, yang dikenal dengan nama angiotensin-converting enxyme inhibitor (mis
captopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohidramnion parah
dan kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang
kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan sebelum
merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah mereka tetap
terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman selama kehamilan
mereka.
2

Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk
prognosisnya. Jika terjadi pada trimester II, 80-90% akan mengakibatkan
mortalitas.
3

Apabila air ketuban melebihi 2000 ml maka disebut dengan polihidramnion
atau dengan singkat hidramnion. Hidramnion juga dapat menimbulkan gejala pada
2

ibu hamil yang meliputi dispnea (sesak nafas), kaki tungkai bawah membengkak,
perut membesar, dan tampak mengkilat. Penyebab terjadinya hidramnion
berkaitan dengan kelainan kongenital (anensefalus, atresia esofagus, spina bifida,
fistula usus), kelainan pada plasenta, kelainan penyakit yang menyertai
kehamilan(diabetes militus, hamil ganda). Jadi cairan amnion memegang peranan
yang cukup penting dalam proses kehamilan dan persalinan.


















3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 CAIRAN KETUBAN

 Definisi
Cairan ketuban atau cairan amnion adalah cairan yang memenuhi rahim.
Cairan ini ditampung di dalam kantung amnion yang disebut kantung ketuban
atau kantung janin. Cairan ketuban diproduksi oleh buah kehamilan, yaitu sel-sel
trofoblas, kemudian akan bertambah dengan produksi cairan janin, yaitu air seni
janin. Sejak usia kehamilan 12 minggu, janin mulai minum air ketuban dan
mengeluarkannya kembali dalam bentuk air seni. Jadi ada pola berbentuk
lingkaran atau siklus yang berulang.
6

 Anatomi dan Fisiologi Cairan Ketuban
Secara mikroskopis, selaput ketuban merupakan suatu struktur berlapis lapis
yang didominasi dengan jaringan penyangga dan jaringan epitel. Jaringan-jaringan
penyangga terdiri dari substrat matriks ekstraseluler kolagen dan non kolagen,
seperti fibronectin, integrin, febrilin, laminin dan proteoglican. Dibawah ini
digambarkan struktur selaput ketuban yang membentuk kantong kehamilan, yaitu:
 Lapisan khorion, merupakan lapisan yang terluar berhubungan langsung
dengan jaringan desidua maternal. Berfungsi sebagai kerangka dari
selaput. Terdiri 4 lapisan:
4

1. Lapisan Trophoblas. Lapisan ini melekat dengan lapisan sel desidua
maternal, terdiri dari 2–10 sel tropoblas dan akan mengalami penipisan
sesuai dengan usia kehamilan.
2. Lapisan Pseudobasement membrane.Lapisan tipis jaringan retikulin yang
berada antara trophoblas dengan lapisan reticular.
3. Lapisan Reticular. Lapisan jaringan retikulin ini merupakan bagian utama
dari membrane khorion yang terdiri dari sel-sel fibroblast dan sel Hofbauer
yang bertugas dalam proses transport metabolit aktif dan sebagai
makrofag.
4. Lapisan Celular. Merupakan lapisan paling dalam dari membran khorion,
berbatasan dan melekat langsung dengan lapisan amnion.

 Lapisan amnion, merupakan lapisan bagian dalam selaput ketuban serta
paling elastis dibandingkan Lapisan khorion. Lapisan ini memiliki 5
lapisan:
1. Spongy layer. Lapisan yang berbatasan langsung dengan khorion.
Merupakan lapisan reticular yang terdiri dari jaringan kolagen dan mucus.
Mempunyai kemampuan bergeser dan meregang. Merupakan lapisan
5

“stress absorber” yang terdiri kolagen tipe III. Walaupun lapisan amnion
lebih tipis dbanding lapisan korion, lapisan tersebut lebih elastis.
2. Fibroblast layer. Lapisan ini terdiri dari sel-sel mesenkimal yang berasal
dari mesoderm discus embrionik. Didapat banyak makrofag yang sering
terlibat dalam proses penipisan selaput ketuban.
3. Compact layer. Merupakan bagian yang paling tebal dan mengandung
kolagen interstisiial tipe I, kolagen tipe III dan kolagen tipe V. Bersama
dengan membran basal merupakan kerangka jaringan ikat yang kokoh.
4. Basement membrane. Merupakan bagian yang terdiri dari jaringan
fibroblast kompleks dalam jaringan retikulin. Memisahkan lapisan
epithelial dengan jaringan selaput ketuban lainnya. Didapatkan sel
Hofbauer. Sangat kaya serabut kolagen tipe III dan IV.
5. Epithelial lining. Merupakan lapisan terdalam dari selaput ketuban. Terdiri
dari selapis sel kuboid yang tidak bersilia. Permukaan bebas dari sel ini
ditutupi oleh mikrovili. Antar sel dihubungkan dengan desmosom.
Embriologis berasal dari ektoderm. Pada lapisan ini disekresi kolagen tipe
III, IV dan glikoprotein nonkolagen (laminin, nidogen, fibronektin) yang
membentuk membran basal.
4


 Embriologi Cairan Ketuban
Hari ke 6–7 setelah fertilisasi, embrio akan nidasi kedalam endometrium sel-
sel stroma endometrium mengalami perubahan yang disebut decidual reaction,
yang ditandai dengan pembengkakan sel akibat akumulasi glikogen dan lipid
kedalam sitoplasmanya. Tujuan perubahan ini guna menyiapkan tempat untuk
nidasi dari embrio. Sel yang mengalami perubahan ini disebut sel desidua. Setelah
proses nidasi, bagian sel desidua yang menutupi lapisan atas dari kantong
khorionik disebut lapisan sel desidua kapsularis, sedangkan lapisan yang
membatasi antara kantong khorionik dengan dinding endometrium uterus disebut
lapisan sel desidua basalis. Jaringan endometrium yang mengalami desidualisasi
selain ditempat nidasi blastokist disebut lapisan sel desidua parietalis. Dinding
khorion yang berbatas dengan lapisan desidua basalis disebut khorion frondusum.
Sedangkan dinding khorion yang berbatasan dengan lapisan desidua kapsularis
6

yang nantinya mengalami regresi disebut khorion laeve. Akibat perkembangan
yang progresif pada trimester pertama, kantong khorion akan memenuhi seluruh
rongga kavum uteri dan menyebabkan lapisan sel desidua kapsularis terdorong
menjauhi pasokan darah dari dinding endometrium sehingga lapisan desidua
kapsularis mengalami degenarasi menjadi lebih tipis. Berikutnya, khorion laeve
akan kontak langsung dengan desidua parietalis dan berfusi menjadi satu pada
pertengahan trimester kedua membentuk membran khorion amnion(selaput
ketuban). Selaput Ketuban merupakan membran yang avaskuler tetapi secara aktif
terlibat dalam pengaturan jumlah cairan ketuban serta memproduksi zat-zat
bioaktif berupa peptida vasoaktif, faktor pertumbuhan dan sitokin.
5

Gambar 1. Embriologi lapisan-lapisan placenta



 Volume Cairan Ketuban
Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena
adanya campuran partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari
lanugo, sel epitel, dan material sebasea.
3


7

Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki
peran tersendiri pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan awal, cairan amnion
sebagian besar diproduksi oleh sekresi epitel selaput amnion. Dengan
bertambahnya usia kehamilan, produksi cairan amnion didominasi oleh kulit janin
dengan cara difusi membran. Pada kehamilan 20 minggu, saat kulit janin mulai
kehilangan permeabilitas, ginjal janin mengambil alih peran tersebut dalam
memproduksi cairan amnion.
Pada kehamilan aterm, sekitar 500 ml per hari cairan amnion di sekresikan
dari urin janin dan 200 ml berasal dari cairan trakea. Pada penelitian dengan
menggunakan radioisotop, terjadi pertukaran sekitar 500 ml per jam antara plasma
ibu dan cairan amnion.
Pada kondisi dimana terdapat gangguan pada ginjal janin, seperti agenesis
ginjal, akan menyebabkan oligohidramnion dan jika terdapat gangguan menelan
pada janin, seperti atresia esophagus, atau anensefali, akan menyebabkan
polihidramnion.
Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi, secara
umum volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke-8 usia kehamilan
dan meningkat menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21 minggu, yang
kemudian akan menurun secara bertahap sampai volume yang tetap setelah usia
kehamilan 33 minggu. Normal volume cairan amnion bertambah dari 50 ml pada
saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahan gestasi dan 1000
– 1500 ml pada saat aterm. Pada kehamilan postterm jumlah cairan amnion hanya
100 sampai 200 ml atau kurang.
Brace dan Wolf menganalisa semua pengukuran yang dipublikasikan pada 12
penelitian dengan 705 pengukuran cairan amnion secara individual. Variasi
terbesar terdapat pada usia kehamilan 32-33 minggu. Pada saat ini, batas
normalnya adalah 400 – 2100 ml.
1,2,3,4

8


Gambar 2. Grafik yang menunjukkan perubahan volume cairan amnion sesuai
dengan penambahan usia gestasi. dikutip dari Gilbert.
5


Faktor utama yang mempengaruhi volume air ketuban :
- Pengaturan fisiologis aliran oleh fetus
- Pergerakan air dan larutan didalam dan yang melintasi membrane
- Pengaruh maternal pada pergerakan cairan transplasenta

Volume air ketuban merupakan prediktor kemampuan janin menghadapi
persalinan, karena kemungkinan tali pusat terjepit antara bagian bayi dan dinding
rahim meningkat tatkala air ketuban sedikit. Hal ini akan menimbulkan gawat
janin serta persalinan diakhiri dengan bedah cesar.

 Kandungan Cairan Ketuban
Pada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma ibu. Pada
awal trimester kedua, cairan ini terdiri dari cairan ekstrasel yang berdifusi melalui
kulit janin sehingga mencerminkan komposisi plasma janin. Namun setelah 20
9

minggu, kornifikasi kulit janin menghambat difusi ini dan cairan amnion terutama
terdiri dari urin janin.
Urin janin mengandung lebih banyak urea, kreatinin, dan asam urat
dibandingkan plasma. Selain itu juga mengandung sel janin yang mengalami
deskuamasi, verniks, lanugo dan berbagai sekresi. Karena zat-zat ini bersifat
hipotonik, maka seiring bertambahnya usia gestasi, osmolalitas cairan amnion
berkurang. Cairan paru memberi kontribusi kecil terhadap volume amnion secara
keseluruhan dan cairan yang tersaring melalui plasenta berperan membentuk
sisanya. 98% cairan amnion adalah air dan sisanya adalah elektrolit, protein,
peptid, karbohidrat, lipid, dan hormon.
3,7,8

 Keadaan Normal Cairan Ketuban
- Pada usia kehamilan cukup bulan volume 1000-1500 cc
- Keadaan jernih agak keruh
- Steril
- Bau khas
- Terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organic
(protein terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, vernix caseosa dan
sel-sel epitel
- Cirkulasi sekitar 500 cc/jam.
10


 Fungsi Cairan Ketuban
Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan
perkembangan janin selama kehamilan. Pada awal embryogenesis, amnion
merupakan perpanjangan dari matriks ekstraseluler dan di sana terjadi difusi dua
arah antara janin dan cairan amnion. Pada usia kehamilan 8 minggu, terbentuk
uretra dan ginjal janin mulai memproduksi urin. Selanjutnya janin mulai bisa
menelan. Eksresi dari urin, sistem pernafasan, sistem digestivus, tali pusat dan
permukaan plasenta menjadi sumber dari cairan amnion. Telah diketahui bahwa
cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang
10

memberikan ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus
pada partus, dan mencegah trauma mekanik dan trauma termal.
Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena memiliki
peptid antimikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan fungi patogen tertentu.
Cairan amnion adalah 98% air dan elektrolit, protein , peptide, hormon,
karbohidrat, dan lipid. Pada beberapa penelitian, komponen-komponen cairan
amnion ditemukan memiliki fungsi sebagai biomarker potensial bagi
abnormalitas-abnormalitas dalam kehamilan. Beberapa tahun belakangan,
sejumlah protein dan peptide pada cairan amnion diketahui sebagai faktor
pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya akan berubah-ubah sesuai dengan
usia kehamilan. Cairan amnion juga diduga memiliki potensi dalam
pengembangan medikasi stem cell.
1,2,3,4



Ada beragam fungsi cairan ketuban, antara lain sebagai bantalan atau
peredam atau pelindung yang menjaga janin terhadap benturan dari luar. Cairan
ketuban juga memungkinkan janin leluasa bergerak sekaligus tumbuh bebas ke
segala arah. Selain itu sebagai benteng terhadap kuman dari luar tubuh ibu dan
11

menjaga kestabilan suhu tubuh janin. Cairan ketuban juga merupakan alat bantu
diagnosis dokter pada pemeriksaan amniosentesis.
Perlu diketahui, air ketuban tidak membuka apalagi mendorong janin
keluar. Yang bertugas untuk itu adalah kontraksi rahim (his). Jadi walaupun
ketuban sudah pecah atau kadar airnya sedikit , pembukaan mulut rahim dan
dorongan bayi untuk lahir tetap akan terjadi selama ada kontraksi.
Pada kehamilan normal, cairan amnion memberikan ruang bagi janin
untuk tumbuh, bergerak, dan berkembang. Tanpa cairan amnion, uterus akan
berkontraksi dan menekan janin. Jika terjadi pengurangan volume cairan amnion
pada awal kehamilan, janin akan mengalami berbagai kelainan seperti gangguan
perkembangan anggota gerak, cacat dinding perut, dan sindroma Potter , suatu
sindrom dengan gambaran wajah berupa kedua mata terpisah jauh, terdapat
lipatan epikantus, pangkal hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang
tertarik ke belakang.
Pada pertengahan usia kehamilan, cairan amnion menjadi sangat penting
bagi perkembangan paru janin. Tidak cukupnya cairan amnion pada pertengahan
usia kehamilan akan menyebabkan terjadinya hipoplasia paru yang dapat
menyebabkan kematian.
Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin, cairan ini
mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan
bakteri yang memiliki potensi patogen. .Selama proses persalinan dan kelahiran
cairan amnion terus bertindak sebagai medium protektif pada janin untuk
memantau dilatasi servik. Selain itu cairan amnion juga berperan sebagai sarana
komunikasi antara janin dan ibu. Kematangan dan kesiapan janin untuk lahir
dapat diketahui dari hormon urin janin yang diekskresikan ke dalam cairan
amnion.
Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat
adanya kelainan-kelainan pada proses pertumbuhan dan perkembangan janin
dengan melakukan kultur sel. Jadi cairan amnion memegang peranan yang cukup
penting dalam proses kehamilan dan persalinan.
11

12

 Distribusi Cairan Ketuban
- Urin Janin
Sumber utama cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai
memproduksi urin sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai
kehamilan aterm. Wladimirof dan Campbell mengukur volume produksi urin
janin secara 3 dimensi setiap 15 menit sekali, dan melaporkan bahwa produksi
urin janin adalah sekitar 230 ml / hari sampai usia kehamilan 36 minggu, yang
akan meningkat sampai 655 ml/hari pada kehamilan aterm.
Rabinowitz dan kawan-kawan, dengan menggunakan teknik yang sama
dengan yang dilakukan Wladimirof dan Campbell, namun dengan cara setiap 2
sampai 5 menit, dan menemukan volume produksi urin janin sebesar 1224
ml/hari. Pada tabel menunjukkan rata-rata volume produksi urin per hari yang
didapatkan dari beberapa penelitian. Jadi, produksi urin janin rata-rata adalah
sekitar 1000-1200 ml/ hari pada kehamilan aterm.
1,2,3,5,7,8

- Cairan Paru
Cairan paru janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan
amnion. Pada penelitian dengan menggunakan domba, didapatkan bahwa paru-
paru janin memproduksi cairan sampai sekitar 400 ml/hari, dimana 50% dari
produksi tersebut ditelan kembali dan 50% lagi dikeluarkan melalui mulut.
Meskipun pengukuran secara langsung ke manusia tidak pernah dilakukan, namun
data ini memiliki nilai yang representratif bagi manusia. Pada kehamilan normal,
janin bernafas dengan gerakan inspirasi dan ekspirasi, atau gerakan masuk dan
keluar melalui trakea, paru-paru dan mulut. Jadi jelas bahwa paru-paru janin juga
berperan dalam pembentukan cairan amnion.
1,2,3,5,7,8

- Gerakan menelan
Pada manusia, janin menelan pada awal usia kehamilan. Pada janin domba,
proses menelan semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan.
Sherman dan teman-teman melaporkan bahwa janin domba menelan secara
bertahap dengan volume sekitar 100-300 ml/kg/hari.
13

Banyak teknik berbeda yang dicoba untuk mengukur rata-rata volume cairan
amnion yang ditelan dengan menggunakan hewan, namun pada manusia,
pengukuran yang tepat sangat sulit untuk dilakukan. Pritchard meneliti proses
menelan pada janin dengan menginjeksi kromium aktif pada kompartemen
amniotik, dan menemukan rata-rata menelan janin adalah 72 sampai 262
ml/kg/hari.
1,2,4,5,7,8

Abramovich menginjeksi emas koloidal pada kompartemen amniotik dan
menemukan bahwa volume menelan janin meningkat seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan. Penelitian seperti ini tidak dapat lagi dilakukan
pada masa sekarang ini karena faktor etik, namun dari penelitian di atas jelas
bahwa kemampuan janin menelan tidak menghilangkan seluruh volume cairan
amnion dari produksi urin dan paru-paru janin, karena itu, harus ada mekanisme
serupa dalam mengurangi volume cairan amnion.
1,2,5,7,8


Gambar 3. Distribusi cairan amnion pada kehamilan. Dikutip dari Gilbert5

- Absorpsi Intramembran
Satu penghalang utama dalam memahami regulasi cairan amnion adalah
ketidaksesuaian antara produksi cairan amnion oleh ginjal dan paru janin, dengan
konsumsinya oleh proses menelan. Jika dihitung selisih antara produksi dan
konsumsi cairan amnion, didapatkan selisih sekitar 500-750 ml/hari, yang tentu
saja ini akan menyebabkan polihidramnion. Namun setelah dilakukan beberapa
penelitian, akhirnya terjawab, bahwa sekitar 200-500 ml cairan amnion diabsorpsi
14

melalui intramembran. Gambar menunjukkan distribusi cairan amnion pada fetus.
Dengan ditemukan adanya absorbsi intramembran ini, tampak jelas bahwa
terdapat keseimbangan yang nyata antara produksi dan konsumsi cairan amnion
pada kehamilan normal.
5


 Pengukuran Cairan Ketuban
Terdapat cara yang sering dipakai untuk mengetahui jumlah cairan amnion,
dengan teknik single pocket ,dengan memakai Indeks Cairan Amnion (ICA).
Pemeriksaan dengan metode single pocket pertama kali diperkenalkan oleh
Manning dan Platt pada tahun 1981 sebagai bagian dari pemeriksaan biofisik,
dimana 2cm dianggap sebagai batas minimal dan 8 cm dianggap sebagai
polihidramnion.
Metode single pocket telah dibandingkan dengan AFI menggunakan
amniosintesis sebagai gold standar. Tiga penelitian telah menunjukkan bahwa
metode pengukuran cairan ketuban dengan teknik Indeks Cairan Amnion (ICA)
memiliki korelasi yang lemah dengan volume amnion sebenarnya (R2 dari 0.55,
0.30 dan 0.24) dan dua dari tiga penelitian ini menunjukkan bahwa teknik single
pocket memiliki kemampuan yang lebih baik.
Kelebihan cairan amnion seperti polihidramnion, tidak mempengaruhi fetus
secara langsung, namun dapat mengakibatkan kelahiran prematur. Secara garis
besar, kekurangan cairan amnion dapat berefek negatif terhadap perkembangan
paru-paru dan tungkai janin, dimana keduanya memerlukan cairan amnion untuk
berkembang.
6,7

15


Gambar 4. Pengukuran cairan amnion berdasarkan empat kuadran. dikutip dari
Gilbert
5

Jumlah cairan ketuban dapat dipantau melalui USG, tepatnya
menggunakan parameter AFI (Amniotic Fluid Index). Pada dasarnya, cairan
ketuban sudah bisa dideteksi begitu seorang ibu terlambat haid dan dengan USG
sudah terlihat kantung janin karena itu berarti sudah terbentuk cairan ketuban.
Pada kehamilan normal, saat cukup bulan, jumlah cairan ketuban sekitar 1000 cc.
Cairan ketuban dikatakan kurang bila volumenya lebih sedikit dari 500 cc.
Hal ini diketahui dari hasil pemeriksaan USG. Istilah medisnya oligohidramnion.
Ibu harus curiga jika ada cairan yang keluar secara berlebih atau sedikit tetapi
terus menerus melalui vagina. Biasanya berbau agak anyir, warnanya jernih dan
tidak kental. Sangat mungkin itu adalah cairan yang keluar atau merembes karena
ketuban mengalami perobekan. Tanda lainnya adalah gerak janin menyebabkan
perut ibu terasa nyeri.
12

 Kelainan Cairan Ketuban
1. Hidramnion (polihidramnion)
2. Oligohidramnion
16

2.2 POLIHIDRAMNION
Air ketuban berlebihan, diatas 2000 cc. Dapat mengarahkan kecurigaan
adanya kelainan kongenital susunan saraf pusat atau sistem pencernaan, atau
gangguan sirkulasi, atau hiperaktifitas sistem urinarius janin.

Pengertian
Hidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban jauh lebih
banyak dari normal, biasanya lebih dari 2 liter.
4

Hidramnion adalah suatu jumlah cairan amnion yang berlebihan (lebih dari
2000 ml). Normal volume cairan amnion meningkat secara bertahap selama
kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 1000 ml antara 34 sampai 36
minggu.
3


Klasifikasi
- Hidramnion Kronis
Pertambahan air ketuban terjadi secara perlahan-lahan dalam beberapa minggu
atau bulan,dan biasanya terjadi pada kehamilan lanjut
- Hidramnion Akut
Terjadi pertambahan air ketuban yang sangat tiba-tiba dan cepat dalam waktu
beberapa hari saja. Biasanya terjadi pada kehamilan muda pada bulan ke-4 atau
ke-5.
4

Etiologi
Etiologi hidramnion belum jelas. Secara teori hidramnion bisa terjadi karena:
- Produksi air ketuban bertambah
17

Diduga menghasilkan air ketuban ialah epitel amnion, tetapi air ketuban juga
bertambah karena cairan lain masuk ke dalam ruangan amnion, misalnya air
kencing anak atau cairan otak pada anensefal.
- Pengaliran air ketuban terganggu
Air ketuban yang telah dibuat dilahirkan dan diganti dengan yang baru. Salah
satu jalan pengaliran ialah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus dan dialirkan ke
plasenta, akhirnya masuk ke peredaran darah ibu. Jalan ini kurang terbuka kalau
anak tidak menelan, seperti pada atresia esophagus, anensefal, atau tumor-tumor
plasenta.
Pada anensefal dan spina bifida diduga bahwa hydramnion terjadi karena
transudasi cairan dari selaput otak dan selaput sumsum belakang. Selain daripada
itu anak anensefal tidak menelan dan pertukaran air terganggu karena pusatnya
kurang sempurna hingga anak kencing berlebihan. Pada atresia oesophagei
hydramnion terjadi karena anak tidak menelan. Pada gemelli mungkin disebabkan
karena salahsatu janin pada kehamilan satu telur jantungnya lebih kuat dan karena
itu juga menghasilkan banyak air kencing.Mungkin juga karena luasnya amnion
lebih besar pada kehamilan kembar.

Manifestasi Klinik
1) Pembesaran uterus, lingkar abdomen, dan tinggi fundus jauh di bawah usia
kehamilan yang seharusnya.
2) Tekanan dinding uterus yang membuat terasa sulit atau tidak mungkin
untuk:
o Auskultasi denyut jantung janin.
o Palpasi gambaran dan bagian-bagian janin.
o Saat auskultasi terdengar getaran cairan uterus
3) Bila berat, terdapat , masalah mekanik seperti:
o Dispnea berat
o Edema ekstremitas bawah dan vulva
o Nyeri tekan pada punggung, abdomen, dan/atau paha.
18

o Mual dan muntah

Faktor Risiko
Hidramnion banyak ditemukan pada kasus-kasus:
- Anamali kongenital (pada anak); seperti anencepali, spina difida
atresia atau striktur esofagus, hydrocephalus dan struma blockling
oesophagus
- Gemelli uniovulair.
4


Diagnosis
1) Anamnesis
o Pasien merasa perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa
o Pasien merasa nyeri perut karena tegangnya uterus, mual dan muntah
o Pasien merasa oedema pada tungkai, vulva dan dinding perut
o Pada proses akut pasien merasa, sesak.
4

2) Inspeksi
o Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut berkilat, retak-retak
kulit jelas dan kadang-kadang umbilicus mendatar.
o Jika akut, pasien akan terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah
membawa kandungannya.
4

3) Palpasi
o Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut,
vulva dan tungkai
o Fundus uteri lebih tinggi dari umur sesungguhnya
o Bagian janin sukar dikenali
o Kalau pada letak kepala, kepala janin dapat diraba maka balotement jelas
sekali
o Karena bebasnya janin bergerak dan tidak terfiksir maka dapat terjadi
kesalahan-kesalahan letak janin.
4,20

4) Auskultasi
19

o DJJ sukar didengar dan jika terdengar hanya sekali.
4

5) Pemeriksaan dalam
Selaput ketuban teraba tegang dan menonjol walaupun diluar his.
4

Penatalaksanaan
Terapi hidramnion dibagi menjadi 3 fase:
- Pada masa kehamilan
Pada hidramnion ringan tidak perlu pengobatan khusus. Hidramnion
sedang dengan beberapa ketidaknyamanan biasanya dapat diatasi, tidak perlu
intervensi sampai persalinan atau sampai selaput membran pecah spontan. Jika
terjadi sesak nafas atau nyeri pada abdomen, terapi khusus diperlukan. Bed rest,
diuretik dan air serta diet rendah garam sangat efektif. Terapi indomethacin biasa
digunakan untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul menyertai hidramnion.
Kramer dan koleganya (1994) melalui beberapa hasil penelitiannya membuktikan
bahwa indomethacin mengurangi produksi cairan dalam paru-paru atau
meningkatkan absorpsi, menurunkan produksi urine fetus dan meningkatkan
sirkulasi cairan dalam membran amnion. Dosis yang boleh diberikan 1,5-3 mg/Kg
per hari. Tetapi padahidramnion berat maka penderita harus dirawat dan bila
keluhan terlalu hebat dapat dilakukan amniosentesis (pengambilan sampel cairan
ketuban melalui dinding abdomen).Prinsip dilakukan amniosintesis adalah untuk
mengurangi distress pada ibu. Selain itu, cairan amnion juga bisa di tes untuk
memprediksi kematangan paru-paru janin.
- Pada masa persalinan
Bila tidak ada hal-hal yang mendesak maka sikap kita adalah menunggu. Jika
pada waktu pemeriksaan dalam ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi
air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukanjaritangan kedalam vagina
sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksudnya
adalah supaya tidak terjadi solusio plasenta, syok karena tiba-tiba perut kosong
atau perdarahan postpartum karena atonia uteri.
- Pada masa nifas
20

Observasi perdarahan postpartum

2.3 OLIGOHIDRAMNION
Air ketuban sedikit, dibawah 500 cc, umumnya kental, keruh, berwarna
kuning kehijauan
4

Definisi
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari
normal, yaitu kurang dari 500 cc.
Definisi lainnya menyebutkan sebagai AFI yang kurang dari 5 cm. Karena
VAK tergantung pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI
yang kurang dari presentil 5 ( lebih kurang AFI yang <6.8 cm saat hamil cukup
bulan).
13


Patofisiologi
Mekanisme atau patofisiologi terjadinya oligohidramnion dapat dikaitkan
dengan adanya sindroma potter dan fenotip pottern, dimana, Sindroma Potter dan
Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal
ginjal bawaan dan berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang
sedikit).
Fenotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir,
dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion
menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari
dinding rahim menyebabkan gambaran wajah yang khas (wajah Potter). Selain itu,
karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal
atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal.
Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paru-
paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana
21

mestinya. Pada sindroma Potter, kelainan yang utama adalah gagal ginjal bawaan,
baik karena kegagalan pembentukan ginjal (agenesis ginjal bilateral) maupun
karena penyakit lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal berfungsi.
Dalam keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air kemih) dan
tidak adanya cairan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari sindroma
Potter.

Epidemiologi
Sekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit.
Olygohydramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada
umumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar 12% wanita
yang masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia kehamilan
42 minggu) juga mengalami olygohydrasmnion, karena jumlah cairan ketuban
yang berkurang hampirsetengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42
minggu.
1

Etiologi
Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas
wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab
oligohydramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya
kantung/ membran cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar
7% bayi dari wanita yang mengalami oligohydramnion mengalami cacat bawaan,
seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi
janin berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan
oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada
plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan darah
tinggi, yang dikenal dengan namaangiotensin-converting enxyme inhibitor (mis
captopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohydramnion parah
dan kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang
22

kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan sebelum
merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah mereka tetap
terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman selama kehamilan
mereka.
- Fetal : Kromosom, Kongenital, Hambatan pertumbuhan janin dalam
rahim, Kehamilan postterm, Premature ROM (Rupture of amniotic
membranes)
- Maternal : Dehidrasi, Insufisiensi uteroplasental, Preeklamsia, Diabetes,
Hypoxia kronis
- Induksi Obat : Indomethacin and ACE inhibitors, Idiopatik
2


Faktor Risiko
Wanita dengan kondisi berikut memiliki insiden oligohidramnion yang tinggi :
- Anomali kongenital ( misalnya : agenosis ginjal,sindrom patter ).
- Retardasi pertumbuhan intra uterin.
- Ketuban pecah dini ( 24-26 minggu ).
1


Manifestasi Klinik
- Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.
- Pasien merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan janin.
- Sering berakhir dengan partus prematurus.
- Bunyi jantung janin sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar
lebih jelas.
- Persalinan lebih lama dari biasanya.
- Sewaktu his akan sakit sekali.
- Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang
keluar.
16


Diagnosis
23

Pemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban
terlalu sedikit atau terlalu banyak. Umumnya para doketer akan mengukur
ketinggian cairan dalam 4 kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode
ini dikenal dengan nama Amniotic Fluid Index (AFI). Jika ketinggian amniotic
fluid (cairan ketuban) yang di ukur kurang dari 5 cm, calon ibu tersebut
didiagnosa mengalami oligohidramnion. Jika jumlah cairan tersebut lebih dari 25
cm, ia di diagnosa mengalami polihidramnion.
17


Penatalaksanaan
Sebenarnya air ketuban tidak akan habis selama kehamilan masih normal
dan janin masih hidup. Bahkan air ketuban akan tetap diproduksi, meskipun sudah
pecah berhari-hari. Walau sebagian berasal dari kencing janin, air ketuban
berbeda dari air seni biasa, baunya sangat khas. Ini yang menjadi petunjuk bagi
ibu hamil untuk membedakan apakah yang keluar itu air ketuban atau air seni.
Menganjurkan ibu hamil untuk menjalani pola hidup sehat, terutama
makan dengan asupan gizi seimbang. Meskipun ketuban pecah sebelum
waktunya, tetap harus diusahakan persalinan pervaginam dengan cara induksi
yang baik dan benar. Melahirkan dengan cara operasi sesar merupakan pilihan
terakhir pada kasus kekurangan air ketuban.
Studi baru-baru ini menyarankan bahwa para wanita dengan kehamilan
normal tetapi mengalami oligohidramnion dimasa-masa terakhir kehamilannya
kemungkinan tidak perlu menjalani treatment khusus, dan bayi mereka cenderung
lahir denga sehat. Akan tetapi wanita tersebut harus mengalami pemantauan terus-
menerus. Dokter mungkin akan merekomendasikan untuk menjalani pemeriksaan
USG setiap minggu bahkan lebih sering untuk mengamati apakah jumlah cairan
ketuban terus berkurang. Jika indikasi berkurangnya cairan ketuban tersebut terus
berlangsung, dokter mungkin akan merekomendasikan persalinan lebih awal
dengan bantuan induksi untuk mencegah komplikasi selama persalinan dan
kelahiran. Sekitar 40-50% kasus oligohydramnion berlangsung hingga persalinan
tanpa treatment sama sekali. Selain pemeriksaan USG, dokter mungkin akan
24

merekomendasikan tes terhadap kondisi janin, seperti tes rekam kontraksi untuk
mengganti kondisi stress tidaknya janin, dengan cara merekam denyut jantung
janin. Tes ini dapat memberi informasi penting untuk dokter jika janin dalam
rahim mengalami kesulitan. Dalam kasus demikian, dokter cenderung untuk
merekomendasikan persalinan lebih awal untuk mencegah timbulnya masalah
lebih serius. Janin yang tidak berkembang sempurna dalam rahim ibu yang
mengalami oligohidramnion beresiko tinggi untuk mengalami komplikasi selama
persalinan, seperti asphyxia (kekurangan oksigen), baik sebelum atau sesudah
kelahiran. Ibu dengan kondisi janin seperti ini akan dimonitor ketat bahkan
kadang-kadang harus tinggal di rumah sakit.
Jika wanita mengalami oligohidramnion di saat-saat hampir bersalin,
dokter mungkin akan melakukan tindakan untuk memasukan larutan salin melalui
leher rahim kedalam rahim. Cara ini mungkin mengurangi komplikasi selama
persalinan dan kelahiran juga menghindari persalinan lewat operasi caesar. Studi
menunjukan bahwa pendekatan ini sangat berarti pada saat dilakukan monitor
terhadap denyut jantung janin yang menunjukan adanya kesulitan. Beberapa studi
juga menganjurkan para wanita dengan oligohidramnion dapat membantu
meningkatkan jumlah cairan ketubannya dengan minum banyak air. Juga banyak
dokter menganjurkan untuk mengurangi aktivitas fisik bahkan melakukan
bedrest.
18

Prognosis
Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk
prognosisnya. Jika terjadi pada trimester II, 80-90% mortalitas.
3


Komplikasi
Kurangnya cairan ketuban tentu aja akan mengganggu kehidupan janin,
bahkan dapat mengakibatkan kondisi gawat janin. Seolah-olah janin tumbuh
dalam ”kamar sempit” yang membuatnya tidak bisa bergerak bebas. Malah pada
kasus extrem dimana suah terbentuk amniotic band (benang atau serat amnion)
25

bukan tidak mustahil terjadi kecacatan karena anggota tubuh janin ”terjepit” atau
”terpotong” oleh amniotic band tersebut.
Efek lainnya janin berkemungkinan memiliki cacat bawaan pada saluran
kemih, pertumbuhannya terhambat, bahkan meninggal sebelum dilahirkan. Sesaat
setelah dilahirkan pun, sangat mungkin bayi beresiko tak segera bernafas secara
spontan dan teratur.
Bahaya lainnya akan terjadi bila ketuban lalu sobek dan airnya merembes
sebelum tiba waktu bersalin. Kondisi ini amat beresiko menyebabkan terjadinya
infeksi oleh kuman yang berasal daribawah. Pada kehamilan lewat bulan,
kekurangan air ketuban juga sering terjadi karena ukuran tubuh janin semakin
besar.
Masalah-masalah yang dihubungkan dengan terlalu sedikitnya cairan
ketuban berbeda-beda tergantung dari usia kehamilan. Oligohydramnion dapat
terjadi di masa kehamilan trimester pertama atau pertengahan usia kehamilan
cenderung berakibat serius dibandingkan jika terjadi di masa kehamilan trimester
terakhir. Terlalu sedikitnya cairan ketuban dimasa awal kehamilan dapat menekan
organ-organ janin dan menyebabkan kecacatan, seperti kerusakan paru-paru,
tungkai dan lengan.
Oligohidramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan juga
meningkatka resiko keguguran, kelahiran prematur dan kematian bayi dalam
kandungan. Jika oligohidramnion terjadi di masa kehamilan trimester terakhir, hal
ini mungkin berhubungan dengan pertumbuhan janin yang kurang baik. Disaat-
saat akhir kehamialn, oligohydramnion dapat meningkatkan resiko komplikasi
persalinan dan kelahiran, termasuk kerusakan pada ari-ari memutuskan saluran
oksigen kepada janin dan menyebabkan kematian janin. Wanita yang mengalami
oligohydramnion lebih cenderung harus mengalami operasi caesar disaat
persalinannya.
19


26

BAB III
PENUTUP

2.1 KESIMPULAN
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari
normal, yaitu kurang dari 500 cc. Mekanisme atau patofisiologi terjadinya
oligohidramnion dapat dikaitkan dengan adanya sindroma potter dan fenotip
pottern, dimana, Sindroma Potter dan Fenotip Potter adalah suatu keadaan
kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan berhubungan
dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit).
Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas
wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab
oligohydramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya
kantung/ membran cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar
7% bayi dari wanita yang mengalami oligohydramnion mengalami cacat bawaan,
seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi
janin berkurang.
Pemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban
terlalu sedikit atau terlalu banyak. Umumnya para doketer akan mengukur
ketinggian cairan dalam 4 kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode
ini dikenal dengan nama Amniotic Fluid Index (AFI). Jika ketinggian amniotic
fluid (cairan ketuban) yang di ukur kurang dari 5 cm, calon ibu tersebut
didiagnosa mengalami oligohydramnion. Jika jumlah cairan tersebut lebih dari 25
cm, ia di diagnosa mengalami poluhydramnion
Sebenarnya air ketuban tidak akan habis selama kehamilan masih normal
dan janin masih hidup. Bahkan air ketuban akan tetap diproduksi, meskipun sudah
pecah berhari-hari. Walau sebagian berasal dari kencing janin, air ketuban
berbeda dari air seni biasa, baunya sangat khas. Ini yang menjadi petunjuk bagi
ibu hamil untuk membedakan apakah yang keluar itu air ketuban atau air seni.
27

Supaya volume cairan ketuban kembali normal, dokter umumnya
menganjurkan ibu hamil untuk menjalani pola hidup sehat, terutama makan
dengan asupan gizi berimbang.
Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk
prognosisnya. Jika terjadi pada trimester II, 80-90% mortalitas.
Kurangnya cairan ketuban tentu aja akan mengganggu kehidupan janin,
bahkan dapat mengakibatkan kondisi gawat janin. Seolah-olah janin tumbuh
dalam ”kamar sempit” yang membuatnya tidak bisa bergerak bebas. Malah pada
kasus extrem dimana suah terbentuk amniotic band (benang atau serat amnion)
bukan tidak mustahil terjadi kecacatan karena anggota tubuh janin ”terjepit” atau
”terpotong” oleh amniotic band tersebut.
Hidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban jauh lebih
banyak dari normal, biasanya lebih dari 2 liter.
4

Hidramnion adalah suatu jumlah cairan amnion yang berlebihan (lebih dari 2000
ml). Normal volume cairan amnion meningkat secara bertahap selama kehamilan
dan mencapai puncaknya kira-kira 1000 ml antara 34 sampai 36 minggu.
3

Hidramnion diklasifikasikan menjadi hidramnion kronisdan hidramnion
Akut Tanda gejalanya adalah pembesaran uterus, lingkar abdomen, dan tinggi
fundus jauh di bawah usia kehamilan yang seharusnya,tekanan dinding uterus
yang membuat terasa sulit atau tidak mungkin untuk auskultasi denyut jantung
janin dan palpasi gambaran dan bagian-bagian janin,saat auskultasi terdengar
getaran cairan uterus dispnea berat,edema ekstremitas bawah dan vulva,nyeri
tekan pada punggung, abdomen, dan atau paha,mual dan muntah. Penatalaksanaan
untuk polihidramnion berbeda disetiap masanya.




28

DAFTAR PUSTAKA
1. Rustam, mochtar.1998. Sinopsis Obstetri; obstetri fisiologi, obstetri
patologi edisi ke 2. Jakarta: EGC.
2. Wikojosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kandungan Edisi Ke2 Cetakan Ke4.
Jakarta: YBB- SP.
3. Prawirohardjo, S.2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP.
4. Saifudin.2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta : YBP-SP.
5. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstorm
KD. Williams obstetric. 22nd ed. New York. McGraw-Hill Companies,
Inc; 2005.
6. Fox H. The placenta , membranes and umbilical cord. In: Chamberlain G,
Steer P, editors. Turnbull’s obstetrics. 3rd ed. London: Churchil l
Livingstone; 2002.
7. Laughlin D, Knuppel RA. Maternal-placental-fetal unit;fetal & early
neonatal physiology. In: DeCherney AH, Nathan L. Current obstetric &
gynecologic diagnosis & treatment. 9th ed. New York: The McGraw-Hill
Companies;2003.
8. Chamberlain G, editor. Obstetrics by ten teacher. 16th ed. New York:
Oxford University Press;1995.
9. Gilbert WM. Amniotic fluid dynamics. NeoReviews 2006;7;e292-e299.
10. Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard I, editors. Danforth’s
obstetrics and gynecology. 10th ed. Baltimore: Lippincott Williams &
Wilkins; 2008.
11. Owen P. Fetal assessment in the third trimester: fetal growth and
biophysical methods. In: Chamberlain G, Steer P, editors. Turnbull’s
obstetrics. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2002;147-9;41-43.
12. Tong XL, Wang L, Gao TB, Qin YG, Xu YP. Potential function of
amniotic fluid in fetal development-Novel insight by comparing the
composition of human amniotic fluid with umbilical cord and maternal
serum at mid and late gestation. J Chin Med Assoc. 2009 Jul; 72(7) 368-
73.
29

13. Neilson JP. Fetal medicine in clinical practice. In: Ketih D, Edmons,
editors. Dewhurst’s textbook of obstetrics and gynaecology for
postgraduates. 6th ed. London: Blackwell Publishing; 1999.
14. Barbati A, Renzo GCD. Main clinical analyses on amniotic fluid. Acta Bio
Medica Ateneo Parmenese. 2004; 75 Suppl 1: 14-17.
15. Pernoll ML. Benson and Pernoll’s handbook of obstetrics and gynecology.
10th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2001.
16. Rodeck CH, Cockell AP. Alloimmunisation in pregnancy: rhesus and
other red cell antigens. In: Chamberlain G, Steer P, editors. Turnbull’s
obstetrics. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2002;256-7.
17. Cudleigh T, Thilaganathan B. Obstetric ultrasound: how , why, and when.
3rd ed. London. Elsevier Science Limited; 2004.
18. Al-Salami KS, Sada KA. Maternal hydration for increasing amniotic fluid
volume in hydramnions. Bas J Surg. 2007 Sept; 59-62.
19. Hacker NF, Moore JG, Gambone JC. Essentials of obstetric and
gynecology. Edinburgh. Churchill Livingstone; 2004.
20. Manuaba. 2007. Pengantar KuliahObstetri. Jakarta : EGC