Anda di halaman 1dari 6

SMP NEGERI 3 BATUSANGKAR

Jalan Jenderal Sudirman – Lima KaumKode Pos 27213
Telp. 0752-71550 e-mail:smp3bsk@yahoo.co.id
Website: www.smpn3batusangkar.sch.id




A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK BARU

1 No Pendaftaran : (di isi oleh petugas pendaftaran)
2 Nama :
3 Jenis Kelamin : laki-laki/ perempuan
4 NISN :
5 Tempat Lahir :
6 Tanggal Lahir :
7 NIK :
8 Agama :
9 Riwayat Kesehatan :
10 Alamat :
11 RT :
12 RW :
13 Dusun :
14 Keluarahan :
15 Kecamatan :
16 Kode Pos :
17 Jenis Tinggal : dengan orangtua/ dengan wali/ dll
18 Alat Transportasi :
19 Telepon/ HP : cm
20 Tinggi : kg
21 Berat :
22 No SKHUN :
23 Penerima KPS :
24 No. KPS :
B.
B. IDENTITAS ORANG TUA/ SISWA

1 Nama Ayah :
2 Tahun Lahir Ayah :
3 Jenjang Pendidikan Ayah : SD/ SMP/ SMA/ Diploma/ S1/ S2/ dll
4 Pekerjaan Ayah :
5 Penghasilan Ayah : kurang 1 juta/ 1-3 juta/ lebih 3 juta
6 Kebutuhan Khusus : ya/ tidak
7 Nama Ibu :
8 Tahun Lahir Ibu :
9 Jenjang Pendidikan Ibu : SD/ SMP/ SMA/ Diploma/ S1/ S2/ dll
10 Pekerjaan Ibu :
11 Penghasilan Ibu : kurang 1 juta/ 1-3 juta/ lebih 3 juta
12 Kebutuhan Khusus : ya/ tidak
13 Nama Wali :
14 Tahun Lahir Wali :
15 Jenjang Pendidikan Wali : SD/ SMP/ SMA/ Diploma/ S1/ S2/ dll
16 Pekerjaan Wali :
17 Penghasilan Wali : kurang 1 juta/ 1-3 juta/ lebih 3 juta

Mengetahui
Orang Tua Calon Siswa,



(nama terang)
Lima Kaum, Juni 2014
Calon Siswa,



(nama terang)
Paspoto
3 x 4
BUKTI PENDAFTARAN BUKTI PENDAFTARAN









CALON SISWA BARU
SMP NEGERI 3 BATUSANGKAR
TAHUN PELAJARAN 2014/ 2015



NO. PENDAFTARAN :
NAMA CALON :
TPT/ TGL LAHIR :
SEKOLAH ASAL :
ALAMAT :

Mengetahui
Kepala SMP Negeri 3 Batusangkar



HERLINA, S. Pd MM
NIP. 19660606 198903 2 009
Lima Kaum, Juni 2014
Panitia,



JULFATRIAL, S. Pd
NIP. 19631231 198412 1 011









CALON SISWA BARU
SMP NEGERI 3 BATUSANGKAR
TAHUN PELAJARAN 2014/ 2015



NO. PENDAFTARAN :
NAMA CALON :
TPT/ TGL LAHIR :
SEKOLAH ASAL :
ALAMAT :

Mengetahui
Kepala SMP Negeri 3 Batusangkar



HERLINA, S. Pd MM
NIP. 19660606 198903 2 009
Lima Kaum, Juni 2014
Panitia,



JULFATRIAL, S. Pd
NIP. 19631231 198412 1 011



*) jangan hilang dan bawa sewaktu pendaftaran ulang *) jangan hilang dan bawa sewaktu pendaftaran ulang
Paspoto
Ukuran
3 x 4
Paspoto
Ukuran
3 x 4



SMP NEGERI 3 BATUSANGKAR
Jalan Jenderal Sudirman – Lima KaumKode Pos 27213
Telp. 0752-71550 e-mail:smp3bsk@yahoo.co.id
Website: www.smpn3batusangkar.sch.id


SMP NEGERI 3 BATUSANGKAR
Jalan Jenderal Sudirman – Lima KaumKode Pos 27213
Telp. 0752-71550 e-mail:smp3bsk@yahoo.co.id
Website: www.smpn3batusangkar.sch.id


SMP NEGERI 3 BATUSANGKAR
Jalan Jenderal Sudirman – Lima KaumKode Pos 27213
Telp. 0752-71550 e-mail:smp3bsk@yahoo.co.id
Website: www.smpn3batusangkar.sch.id

BUKTI PENDAFTARAN
BUKTI PENDAFTARAN BUKTI PENDAFTARAN





PANITIA PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMP
NEGERI 3 BATUSANGKAR TAHUN PELAJARAN 2014/ 2015


*)




Berdasar catatan pendaftaran yang ada pada kami, bahwa;

Nama
Sekolah Asal
Alamat

adalah calon peserta didik SMP Negeri 3 Batusangkar
Tahun Pelajaran 2014/ 2015 dengan nomor urut
pendaftaran


________________

yang bersangkutan telah menitipkan 1 (satu) stel pakaian
seragam sekolah. Sehingga pada waktu pendaftaran ulang
dengan menunjukan lembar ini kepadanya agar diberikan 1
(satu) stel seragam sekolah.

Lima Kaum, 2014
Panitia,



JULFATRIAL, S. Pd
NIP. 19631231 198412 1 011






PANITIA PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMP
NEGERI 3 BATUSANGKAR TAHUN PELAJARAN 2014/ 2015


*)




Berdasar catatan pendaftaran yang ada pada kami, bahwa;

Nama
Sekolah Asal
Alamat

adalah calon peserta didik SMP Negeri 3 Batusangkar
Tahun Pelajaran 2014/ 2015 dengan nomor urut
pendaftaran


________________

yang bersangkutan telah menitipkan 1 (satu) stel pakaian
seragam sekolah. Sehingga pada waktu pendaftaran ulang
dengan menunjukan lembar ini kepadanya agar diberikan 1
(satu) stel seragam sekolah.

Lima Kaum, 2014
Panitia,



JULFATRIAL, S. Pd
NIP. 19631231 198412 1 011






PANITIA PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMP
NEGERI 3 BATUSANGKAR TAHUN PELAJARAN 2014/ 2015


*)




Berdasar catatan pendaftaran yang ada pada kami, bahwa;

Nama
Sekolah Asal
Alamat

adalah calon peserta didik SMP Negeri 3 Batusangkar
Tahun Pelajaran 2014/ 2015 dengan nomor urut
pendaftaran


________________

yang bersangkutan telah menitipkan 1 (satu) stel pakaian
seragam sekolah. Sehingga pada waktu pendaftaran ulang
dengan menunjukan lembar ini kepadanya agar diberikan 1
(satu) stel seragam sekolah.

Lima Kaum, 2014
Panitia,



JULFATRIAL, S. Pd
NIP. 19631231 198412 1 011

*) jangan hilang dan bawa sewaktu pendaftaran ulang *) jangan hilang dan bawa sewaktu pendaftaran ulang *) jangan hilang dan bawa sewaktu pendaftaran ulang