Gua de Prctica Clnica GPC

Diagnstico y Tratamiento del

Trastorno Depresivo



Gua de Referencia Rpida
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-161-09

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo



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F32 Episodio Depresivo
F33 Trastorno Depresivo Recurrente
GPC
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

ISBN: 978-607-7790-75-4

DEFINICIN DEFINICIN DEFINICIN DEFINICIN

La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor en el que predominan
los sntomas afectivos (tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e
impotencia frente a las exigencias de la vida) adems, en mayor o menor grado, estn presentes sntomas de
tipo cognitivo, volitivo y somtico, por lo que es una afectacin global de la vida psquica.


FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO

Historia familiar de depresin.
Prdida significativa reciente.
Enfermedades crnicas.
Eventos altamente estresantes.
Violencia domestica
Cambios significativos en el estilo de vida.
Embarazo en mujeres con antecedente de depresin.
Alcoholismo y otras dependencias a sustancias.

ESCRUTINIO Y DIAGNS ESCRUTINIO Y DIAGNS ESCRUTINIO Y DIAGNS ESCRUTINIO Y DIAGNSTICO CLNICO TICO CLNICO TICO CLNICO TICO CLNICO

En los pacientes con factores de riesgo realizar las siguientes preguntas de escrutinio:
Ha perdido inters o placer por las cosas que antes disfrutaba?
Se ha sentido triste o desesperanzado?
Tiene problemas para conciliar el sueo o mantenerse dormido?
Valorar sntomas PSICACES (nemotecnia)*.
Investigar Criterios de CIE-10.
Valorar riesgo suicida.

MANEJO EN EL PRIMER MANEJO EN EL PRIMER MANEJO EN EL PRIMER MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN NIVEL DE ATENCIN NIVEL DE ATENCIN NIVEL DE ATENCIN

Iniciar manejo con antidepresivo ISRS (inhibidor selectivo de recaptura de serotonina).
De no existir respuesta adecuada despus de 6 semanas y a dosis teraputicas cambiar el esquema
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(otro antidepresivo).
Los pacientes que no respondan a la estrategia o se compliquen con riesgo de suicidio referir a un
segundo nivel de atencin.

MANEJO EN EL SEGUNDO MANEJO EN EL SEGUNDO MANEJO EN EL SEGUNDO MANEJO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN NIVEL DE ATENCIN NIVEL DE ATENCIN NIVEL DE ATENCIN

Ratificar el diagnstico.
Descartar comorbilidad (psicosis, demencias, bipolaridad, etc.) y/o intercurrencia con otras
enfermedades no psiquitricas (diabetes mellitus descompensada, lupus eritematoso sistmico,
artritis, hipotiroidismo, esclerosis mltiple, etc.).
Descartar otras causas no psiquitricas de depresin.
Descartar depresin refractaria.
Realizar ajustes necesarios en el esquema farmacolgico.
En caso de no respuesta al esquema teraputico referir al tercer nivel de atencin.


MANEJO DE LA DEPRESI MANEJO DE LA DEPRESI MANEJO DE LA DEPRESI MANEJO DE LA DEPRESIN GRAVE N GRAVE N GRAVE N GRAVE CON RIESGO DE SUICID CON RIESGO DE SUICID CON RIESGO DE SUICID CON RIESGO DE SUICIDIO IO IO IO EN EL EN EL EN EL EN EL
TERCER NIVEL DE ATEN TERCER NIVEL DE ATEN TERCER NIVEL DE ATEN TERCER NIVEL DE ATENCIN CIN CIN CIN

Valorar riesgo alto para suicidio y la presencia de sntomas psicticos.
Revalorar esquemas teraputicos previos.
Descartar comorbilidad (psicosis, demencias, bipolaridad etc.).
Contencin en un ambiente controlado a los pacientes que representan un riesgo de auto y
heteroagresin.
Monitoreo del tratamiento establecido
Valorar la indicacin de la terapia electroconvulsiva

MANEJO DE LA DEPRESI MANEJO DE LA DEPRESI MANEJO DE LA DEPRESI MANEJO DE LA DEPRESIN REFRACTARIA N REFRACTARIA N REFRACTARIA N REFRACTARIA

Adicionar frmacos que refuercen el efecto antidepresivo tales como:
Litio, metilfenidato, anticonvulsivantes, antipsicticos, hormonas tiroideas, utilizacin de dos
ntidepresivos simultneamente.
Si no hay respuesta valorar envo al tercer nivel de atencin




TRATAMIENTO NO FARMA TRATAMIENTO NO FARMA TRATAMIENTO NO FARMA TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO COLGICO COLGICO COLGICO

Se recomienda psicoeducacin desde el inicio del tratamiento.
Despus de la fase aguda valorar la incorporacin del paciente a un manejo psicoteraputico.

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CUADRO I. CUADRO I. CUADRO I. CUADRO I. SNTOMAS RELEVANTES SNTOMAS RELEVANTES SNTOMAS RELEVANTES SNTOMAS RELEVANTES PARA ESTABLECER EL D PARA ESTABLECER EL D PARA ESTABLECER EL D PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE DEPRES IAGNSTICO DE DEPRES IAGNSTICO DE DEPRES IAGNSTICO DE DEPRESIN IN IN IN
PSICACES (MNEMOTECNI PSICACES (MNEMOTECNI PSICACES (MNEMOTECNI PSICACES (MNEMOTECNIA) A) A) A)

Son sntomas relevantes para establecer el diagnstico de depresin
PSICACES PSICACES PSICACES PSICACES.
P PP P- Psicomotricidad disminuida o aumentada.
S SS S- Sueo alterado (aumento o disminucin).
I II I- Inters reducido (prdida de la capacidad del disfrute).
C CC C- Concentracin disminuida.
A AA A- Apetito y peso (disminucin o aumento).
C CC C- Culpa y autorreproche.
E EE E- Energa disminuida, fatiga.
S SS S- Suicidio (pensamientos).
Se elabora diagnostico de depresin, s presenta humor depresivo (o prdida del inters) y 4 de los
anteriores sntomas la mayor parte del tiempo durante al menos dos semanas. Adems s estos sntomas
han afectado negativamente su rendimiento (personal, laboral, acadmico, familiar, social).
















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CUADRO I. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CIE CUADRO I. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CIE CUADRO I. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CIE CUADRO I. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CIE- -- -10 10 10 10

A
o Duracin, al menos dos semanas
o No es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno mental orgnico
B
o Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
o El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
o Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto presente durante la
mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por circunstancias
ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
o Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de las actividades que
anteriormente eran placenteras
o Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad

C
o Adems deben estar presentes uno o ms de los sntomas de la siguiente lista para que la
suma total sea al menos de 4
o Prdida de confianza y estimacin de si mismo y sentimientos de inferioridad
o Reproches hacia si mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesivos e
inadecuada
o Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida
o Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar acompaadas de falta
de decisiones y vacilaciones
o Cambios de actividad psicomotriz con agitacin o inhibicin
o Alteraciones del sueo de cualquier tipo
o Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin del
peso.

D
o Puede haber o no sndrome somtico.
o Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un
significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos o
endogenomorfos.
o Prdida importante del inters o de la capacidad de disfrutar actividades que previamente
eran placenteras
o Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan
una respuesta.
o Despertarse por la maana dos o mas horas antes de la hora habitual
o Empeoramiento matutino del humor depresivo
o Presencia de enlentecimiento motor o agitacin
o Prdida marcada del apetito
o Prdida de peso del al menos 5% en el ltimo mes
o Notable disminucin del inters sexual


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CUADRO II. CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO CUADRO II. CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO CUADRO II. CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO CUADRO II. CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO

Leve Leve Leve Leve: presencia de 2 a 3 sntomas del criterio B, la persona puede mantener sus actividades cotidianas.
Moderado Moderado Moderado Moderado: estn presentes al menos 2 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C hasta sumar al
menos 6 sntomas. La persona probablemente tenga dificultad para mantener sus actividades cotidianas.
Grave Grave Grave Grave: deben estar presentes los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo de 8
sntomas. Las personas presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la prdida de
autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes los pensamientos y acciones suicidas y
se presentan sntomas somticos importantes, pueden aparecer sntomas psicticos tales como
alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave
CUADRO III. ESCALA H CUADRO III. ESCALA H CUADRO III. ESCALA H CUADRO III. ESCALA HAD (HOS AD (HOS AD (HOS AD (HOSPI PI PI PITAL ANXIETY AND TAL ANXIETY AND TAL ANXIETY AND TAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE) DEPRESSION SCALE) DEPRESSION SCALE) DEPRESSION SCALE)

Los mdicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayora de las enfermedades. Si el mdico
sabe cual es el estado emocional del paciente puede prestarle entonces mayor ayuda.
Este cuestionario ha sido diseado para ayudar a que su mdico sepa cmo se siente usted afectiva y
emocionalmente.
Lea cada pregunta y marque con una X la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado
emocional en la ltima semana.
No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontneas tienen
mayor valor que las que se piensan mucho.
1. Sigo disfrutando con las mismas cosas de
siempre.
a. Definitivamente igual que antes
b. No tanto como antes
c. Solamente un poco
d. Ya no disfruto con nada
2. Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso de
las cosas:
a. Igual que siempre
b. Actualmente algo menos
c. Actualmente mucho menos
d. Actualmente en absoluto
3. Me siento alegre:
a. Gran parte del da
b. En algunas ocasiones
c. Muy pocas veces
d. Nunca
4. Me siento lento/a y torpe:
a. Nunca
b. A veces
c. A menudo
d. Gran parte del da
5. He perdido el inters por mi aspecto personal:
a. Me cuido como siempre lo he hecho
b. Es posible que no me cuide como
debiera
c. No me cuido como debera hacerlo
d. Completamente
6. Espero las cosas con ilusin:
a. Como siempre
b. Algo menos que antes
c. Mucho menos que antes
d. No, en lo absoluto
7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o un
buen programa de radio o televisin:
a. A menudo
b. Algunas veces
c. Pocas veces
d. Casi nunca

La Subescala de depresin del HAD forma parte de la escala de ansiedad y depresin para hospital (HAD). Es un cuestionario
auto-aplicable, publicada en 1983, compuesta por dos subescalas, una que mide ansiedad y la otra depresin, es una escala
corta, comprensible y fcil de contestar. Diseada especialmente para aplicarse en pacientes de hospitales no psiquitricos. En
ella los conceptos de ansiedad y depresin se encuentran separados, en enunciado que se alternan a lo largo de todo el
cuestionario, en donde por ejemplo, uno de ellos detecta ansiedad y la siguiente depresin. A cada enunciado se le asigna un
valor numrico del 0 al 3 de acuerdo con la gravedad del sntoma que mide.
Torres y cols., encontraron una buena sensibilidad para un punto de corte de 8 punto de corte de 8 punto de corte de 8 punto de corte de 8 tanto para los tems de ansiedad como para los
de depresin. Tiene una correlacin entre las puntuaciones tales del IDB (Inventario para Depresin de Beck) y el HAD para
medir depresin de r=0.78 y una p>0.001. Sensibilidad de 0.97. Especificidad de 0.96
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CUADRO IV. CUESTIONA CUADRO IV. CUESTIONA CUADRO IV. CUESTIONA CUADRO IV. CUESTIONARIO SOBRE LA SALUD D RIO SOBRE LA SALUD D RIO SOBRE LA SALUD D RIO SOBRE LA SALUD DEL PACIENTE (PHQ EL PACIENTE (PHQ EL PACIENTE (PHQ EL PACIENTE (PHQ- -- -9) 9) 9) 9)


Nunca Nunca Nunca Nunca
Varios Varios Varios Varios
das das das das
Ms de la Ms de la Ms de la Ms de la
mitad de mitad de mitad de mitad de
los das los das los das los das
Casi todos Casi todos Casi todos Casi todos
los das los das los das los das
a. Tener poco inters o placer hacer las cosas 0 1 2 3
b. Sentirse desanimad, deprimido, o sin
esperanza
0 1 2 3
c. Con problemas para dormirse o mantenerse
dormido, o de dormir demasiado
0 1 2 3
d. Sentirse cansado o tener poca energa 0 1 2 3
e. Tener poco apetito, o comer en exceso 0 1 2 3
f. Sentir falta de amor propio, o que sea un
fracaso, o que se decepcionar a si mismo o
a su familia
0 1 2 3
g. Tener dificultad para concentrarse en cosas
tales como: leer el peridico, o mirar la
televisin
0 1 2 3
h. Se mueve o habla tan lentamente que otra
gente se podr dar cuenta, o de lo contrario,
esta tan agitado o inquieto que se mueve
mucho ms de lo acostumbrado
0 1 2 3
i. Se le han ocurrido pensamientos de que sera
mejor estar muerto o de que se hara dao
de alguna manera
0 1 2 3

Para codificacin oficial: Calificacin total ____=___+____+______ Para codificacin oficial: Calificacin total ____=___+____+______ Para codificacin oficial: Calificacin total ____=___+____+______ Para codificacin oficial: Calificacin total ____=___+____+______

Si usted marc afirmativo cualquiera de los problemas en este cuestionario hasta aqu, cun difcil se le ha
hecho cumplir con su trabajo, atender su casa, o relacionarse con otras personas debido a estos problemas?

Nada en absoluto Bastante dificultoso Muy dificultoso Extremadamente
dificultoso













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Cuestionario de salud del paciente de la Evaluacin de Cuidados Primarios de Trastornos Mentales (PRIME-
MDPHQ). El PHQ fue desarrollado por los Dres. Robert L. Spitzer, Jane B.W. Williams, Kurt Kroenke y cols.

Calificacin: Las preguntas se califican como 0 o 1
1. Si hay marcadas 4 casillas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos los das es
indicador de trastorno depresivo
2. Si hay por lo menos 5 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos
los das y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2, es indicador de trastorno
depresivo mayor.
3. Si hay de 2 a 4 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos los
das y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2, es indicador de otro trastorno
depresivo.

Los diagnsticos de trastorno depresivo mayor u otro trastorno depresivo requieren verificar, con la dcima
pregunta, otras reas importantes de funcionamiento.

Para monitorear la severidad a travs del tiempo en los pacientes diagnosticados
1. Aplicar el cuestionario a intervalos regulares (p.ej. cada dos semanas)
2. Se toman como puntajes los siguientes:
Varios das =1
Ms de la mitad de los das =2
Casi todos los das =3
3. Sumar los totales de cada columna.

Interpretacin: Interpretacin: Interpretacin: Interpretacin:

Puntajes Puntajes Puntajes Puntajes Severidad Severidad Severidad Severidad
0-4 Ninguna
5-9 Leve
10-14 Moderada
15-19 Moderadamente severa
20-27 Severa





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Algoritmos Algoritmos Algoritmos Algoritmos

Algoritmo 1. Algoritmo 1. Algoritmo 1. Algoritmo 1. Diagnstico y manejo de la depresin por el medico no psiquiatra en la Diagnstico y manejo de la depresin por el medico no psiquiatra en la Diagnstico y manejo de la depresin por el medico no psiquiatra en la Diagnstico y manejo de la depresin por el medico no psiquiatra en la
poblacin de 18 a 59 aos de edad en el primer nivel de atencin poblacin de 18 a 59 aos de edad en el primer nivel de atencin poblacin de 18 a 59 aos de edad en el primer nivel de atencin poblacin de 18 a 59 aos de edad en el primer nivel de atencin

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Algoritmo 2 Diagnstico y Manejo de la depresin por el psiquiatra en la poblacin Algoritmo 2 Diagnstico y Manejo de la depresin por el psiquiatra en la poblacin Algoritmo 2 Diagnstico y Manejo de la depresin por el psiquiatra en la poblacin Algoritmo 2 Diagnstico y Manejo de la depresin por el psiquiatra en la poblacin
de 18 a 59 aos de edad en un segundo nivel de atencin. de 18 a 59 aos de edad en un segundo nivel de atencin. de 18 a 59 aos de edad en un segundo nivel de atencin. de 18 a 59 aos de edad en un segundo nivel de atencin.
Paciente referido del
primer nivel de atencin
o de un servicio
interconsultante
Cumple con los
criterios diagnsticos
de depresin?
Procedimientos para
diagnstico diferencial
Recibi tratamiento
adecuado en cuanto a
tiempo, dosis?
Hacer correcciones
pertinentes en el
tratamiento
Existe comorbilidad
psquitrica o la presencia
de otra enfermedad no
psiquitrica?
Tratar la comorbilidad y
la intercurrencia
Cambiar
antidepresivo de
preferencia por
uno de perfil
bioqumico
diferente como por
ejemplo: ISRSN,
NASSA o ADT
Respuesta al
tratamiento?
Continuar con el
tratamiento por el
tiempo establecido de
acuerdo a criterios
vigentes
(Anexo 3. Cuadro XI)
Criterios de
depresin
refractaria:
Falta de respuesta a
por lo menos dos
antidepresivos
distintos
administrados a
dosis teraputicas y
por tiempo adecuado
Iniciar tratamiento
para la depresin
resistente
Algoritmo
correspondiente
Respuesta al
tratamiento
?
Referir al tercer nivel
de atencin
Existen criterios de riesgo
alto para suicidio?
Referir al tercer nivel
para hospitalizacin
Criterios para
riesgo de suicidio
(Anexo 3. Cuadro
IX)

Comorbilidad:
Depresin con
sntomas psicticos
Psicosis
Trastorno bipolar
Diabetes mellitus
Lupus Eritematoso S
Enfermedades
neurolgicas etc.
Descartar causas somticas o farmacolgicas de depresin
NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
NO
SI
NO
SI
NO
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Algoritmo 3. Diagnstico y Tratamiento del paciente de 18 a 59 aos de edad con en Algoritmo 3. Diagnstico y Tratamiento del paciente de 18 a 59 aos de edad con en Algoritmo 3. Diagnstico y Tratamiento del paciente de 18 a 59 aos de edad con en Algoritmo 3. Diagnstico y Tratamiento del paciente de 18 a 59 aos de edad con en
el tercer nive el tercer nive el tercer nive el tercer nivel de atencin l de atencin l de atencin l de atencin

Hospitalizacin de paciente
con depresin severa
Existe riesgo
alto de suicidio?
Valorar terapia
electroconvulsiva
(TEC) de acuerdo a
criterios de
seleccin (Anexo 3.
Cuadro X)
Iniciar tratamiento
farmacolgico
Hay respuesta a
tratamiento? Valorar su alta
Y continuar con
tratamiento de
mantenimiento de
acuerdo a criterios
establecidos. (Anexo
3. Cuadro XI)
Cambiar
antidepresivo de
preferencia por
uno de perfil
bioqumico
diferente
Respuesta al
tratamiento?
Iniciar tratamiento
para la depresin
resistente
Algoritmo
correspondiente
Valorar su alta
Continuar con el
tratamiento por el
tiempo establecido de
acuerdo a criterios
vigentes
(Anexo 3,Cuadro XI)
Se trata de una
depresin con
sntomas psicticos u
otra comorbilidad?
Iniciar el o los
tratamientos
especficos
Hay
respuesta a
tratamiento?
no
Respuesta al
tratamiento?
si
Valorar su alta
Continuar con el
tratamiento por el
tiempo establecido de
acuerdo a criterios
vigentes
(Anexo 3,Cuadro XI)
SI
SI
NO SI
SI
NO
SI
NO
NO
NO
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Algoritmo 4. Tratamiento farmacolgico para la depresin en poblacin de 18 a 59 Algoritmo 4. Tratamiento farmacolgico para la depresin en poblacin de 18 a 59 Algoritmo 4. Tratamiento farmacolgico para la depresin en poblacin de 18 a 59 Algoritmo 4. Tratamiento farmacolgico para la depresin en poblacin de 18 a 59
aos de edad en el primer nivel de atencin aos de edad en el primer nivel de atencin aos de edad en el primer nivel de atencin aos de edad en el primer nivel de atencin




Paciente con depresin leve
o moderada
Evaluar antecedente de respuesta previa
a antidepresivos en el paciente o en
familiares de primer grado, en su caso
elegir dicho frmaco o
Iniciar manejo con antidepresivo de
primera lnea como un ISRS a dosis
teraputicas y tiempo suficiente
ISRS( inhibidor
selectivo de la
recaptura de
serotonina) tales
como:
Paroxetina
Fluoxetina
Sertralina etc.
Respuesta al
tratamiento?
Continuar con el
tratamiento por el
tiempo establecido de
acuerdo a criterios
vigentes
(Anexo 3,Cuadro XI)
Revalorar el
diagnsticos
Se corrobora el
diagnstico?
Procedimientos
correspondientes al
diagnstico diferencial
Cambiar
antidepresivo de
preferencia por
uno de perfil
bioqumico
diferente
Antidepresivos de
segunda lnea:
Duales como:
Venlafaxina,
Anfebutamona,
Imipramina
Respuesta al
tratamiento?
Referir al segundo nivel
de atencin
En caso de que el
paciente requiera el
uso de un ansioltico
(benzodiacepina) y a
criterio mdico se
sugiere utilizar
conjuntamente al
antidepresivo un
ansioltico a dosis
mnima teraputica y
por un perodo de no
ms de tres semanas
Se sugiere que el antidepresivo de
primera eleccin en casos de
paciente con otras patologas no
psiquitricas o bien que tengan
ingesta crnica de varios frmacos
sea la sertralina o el el citalopram.
Sea cauteloso en elegir
anfebutabona, reboxetina,
paroxetina en pacientes con
epilepsia convulsiva
SI
SI
NO
SI
NO
NO
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Algoritmo 5. Tratamiento de la depresin refractaria Algoritmo 5. Tratamiento de la depresin refractaria Algoritmo 5. Tratamiento de la depresin refractaria Algoritmo 5. Tratamiento de la depresin refractaria






Paciente con depresin
refractaria
Adicionar al esquema antidepresivo
frmacos como por ejemplo:
carbonato de litio, metilfenidato,
hormona tiroidea, anticonvulsivantes,
antipsicticos o manejar dos
antidepresivos simultnemente
Hay respuesta
al tratamiento?
Valorar su alta
Continuar con el
tratamiento por el tiempo
establecido de acuerdo a
criterios vigentes
(Anexo 3. Cuadro XI)
Referir al tercer
nivel de atencin si
el paciente esta
manejado en el
segundo nivel
Valorar terapia
electroconvulsiva
(TEC) de acuerdo a
criterios de seleccin
(Anexo 3. Cuadro X)
SI
NO