Anda di halaman 1dari 17

PENDAHULUAN

Perikardium terdiri dari lapisan parietal dan visceral, lapisan visceral


merupakan lapisan mesothelial yang menempel pada epikardium, melipat menjadi
perikardium parietal di pembuluh darah besar sehingga membungkus jantung.
Perikardium parietal sebagian besar aselular, ketebalan 2 mm, dan terdiri dari
jaringan ikat kolagen dan elastin. Ruang perikardium berada diantara perikardium
visceral dan parietal. Normalnya, ruangan ini terdapat cairan fisiologis sejumlah 50
cc. ipatan perikardium visceral terdapat pada beberapa centimeter dari proksimal
vena kava superior. !agian posterior atrium kiri, lipatan perikardium terdapat di
sinus oblik perikardium. "ebagian besar atrium kiri berada di ekstra perikardial.
Perikardium parietal mempunyai ligamen yang menempel di diafragma, sternum dan
beberapa struktur mediastinum anterior. igamen ini memfiksasi jantung di dalam
rongga thoraks terhadap pengaruh respirasi dan perubahan posisi tubuh. "truktur non
makrovaskular yang berhubungan dengan perikardium adalah nervus phrenicus,
nervus ini menyelubungi hampir sebagian besar perikarium parietal, karena alasan
ini, nervus phrenicus ini rentan terhadap cedera pada operasi perikardium.
IKI GAMBAR JANTUNG
Perikardium bukan sesuatu yang esensial dalam mempertahankan kehidupan,
karena agenesis perikardium atau pengambilan perikardium tidak mengakibatkan
konsekuensi serius. Namun demikian, perikardium mempunyai peranan penting.
Perikardium membatasi dilatasi berlebihan jantung, dan memfasilitasi interaksi
antara atrium dan ventrikel. Perubahan tekanan atau volume salah satu ruang jantung
bisa mempengaruhi tekanan dan volume ruang jantung lain. Perikardium juga
mempengaruhi pengisian ventrikel baik kualitatif maupun kuantitatif# dinding tipis
ventrikel kanan dan atrium merupakan ruang jantung yang paling rentan terhadap
pengaruh tekanan intra perikardium dibandingkan ventrikel kiri yang berdinding
tebal.
"alah satu fungsi mekanik perikardium adalah restraining effect terhadap
volume jantung, diperantarai oleh volume cadangan perikardium. $olume cadangan
ini relatif kecil dan ketika volume kritikal terle%ati, perikardium menjadi memiliki
pengaruh besar terhadap kemampuan jantung. &al ini dapat terjadi ketika
peningkatan cepat volume jantung 'pada regurgitasi mitral akut, regurgitasi aorta
akut, infark ventrikel kanan, emboli pant dan lain(lain), dimana perikardium
menahan pembesaran jantung lebih lanjut. Namun peregangan perikardium kronik
menghasilkan stress rela*ation, hal ini menjelaskan mengapa pada efusi kronik
jarang mengakibatkan tamponade jantung.
Tabel 1. +ungsi perikardium
,ekanik
-erhadap ruang j antung
,embatasi dilatasi berlebihan jantung
,emfasilitasi interaksi atrium dan ventrikel
,enjaga geometri ventrikel kiri
-erhadap keseluruhan jantung
ubrikasi, meminimalisir friksi
!arier mekanik terhadap infeksi
.mmunologis
$asomotor
,odulasi struktur, fungsi dan ekspresi gen myosit
/kumulasi cairan didalam perikardium baik eksudat, transudat, darah
merupakan komplikasi tersering dari penyakit perikardium. "etiap perikarditis akut
harus dicurigai adanya efusi perikardium. 0fusi perikardium dilaporkan berhubungan
dengan gagal jantung, penyakit katup, dan infark miokardium. &idroperikardium
dihasilkan dari peningkatan tekanan atrium kanan dan membatasi drainase vena dan
limfatik dari perikardium. 0fusi perikardium sering terjadi pasca bedah jantung,
meskipun efusi besar jarang terjadi pasca bedah jantung. 0fusi perikardium kronik
merupakan sesuatu yang tidak jelas etiologinya, biasanya efusi besar, asimtomatis.
!anyak hal yang menyebabkan perikarditis 'uremia, tuberkulosis, neoplasia,
penyakit jaringan ikat) menghasilkan efusi perikardium kronik.
EFUSI PERIKARDIUM
Etiologi
Perikarditis idiopatik dan infeksi apapun, neoplasma, autoimun, atau proses
peradangan 'termasuk pasca radiasi dan akibat obat) yang dapat menyebabkan
perikarditis, dapat menyebabkan efusi. 0fusi sering terjadi a%al setelah bedah
jantung, tetapi jarang menyebabkan tamponade dan hampir selalu membaik dalam
beberapa minggu. !anyak penyakit noninflamasi dapat menyebabkan efusi. Pasien
dengan bendungan sirkulasi berat dapat mengalami efusi transudatif ringan sampai
sedang. Perdarahan ke dalam kantung perikardial dapat terjadi setelah trauma tumpul
dan tajam, mengikuti ruptur dinding bebas ventrikel kiri pasca ,., sebagai
komplikasi prosedur jantung perkutan dan pemasangan alat, dan jarang akibat
tusukan benda tajam 'misalnya jarum) ke dalam sistem kardiovaskular. Perdarahan
retrograd merupakan penyebab penting kematian akibat diseksi aorta. -erakhir,
pasien kadang(kadang mengalami efusi perikardium berat yang tersembunyi dan
tidak ada bukti perikarditis. 0fusi pada pasien ini umumnya stabil, tetapi bisa
mengalami tamponade seiring berjalannya %aktu. Penyebab efusi yang sering
menghasilkan tamponade adalah infeksi bakteri 'termasuk mycobacteria), jamur, dan
&.$ serta pada neoplasma. "ekitar 20 persen dari efusi berat tanpa sebab yang jelas
merupakan gejala a%al dari suatu keganasan. imfoma kadang(kadang menyebabkan
efusi berkaitan dengan pembesaran kelenjar getah bening mediastinum yang
menyumbat drainase perikardium. Patofisiologi efusi pada keadaan uremia masih
belum dipahami.
Patofisiologi a! He"oi!a"i#
-amponade jantung dapat mengurangi volume ruang jantung sehingga curah
jantung menurun. Penentu konsekuensi hemodinamik dari efusi perikardium adalah
beratnya tekanan kantung perikardial dan kemampuan jantung untuk
mengkompensasi tekanan tinggi tersebut. -ekanan bergantung pada jumlah cairan
dan hubungan tekanan(volume perikardium. "ebagaimana dibahas sebelumnya,
perikardium biasanya memiliki volume cadangan sedikit. /kibatnya, jumlah cairan
yang dengan cepat terkumpul dapat memiliki efek besar pada fungsi jantung. 0fusi
berat yang terkumpul perlahan(lahan sering ditoleransi dengan baik, mungkin karena
perubahan kronis pada hubungan tekanan(volume perikardium. Respon kompensasi
ini mencakup peningkatan stimulasi adrenergik dan penurunan parasimpatis, yang
menyebabkan takikardia dan peningkatan kontraktilitas. Pasien yang tidak dapat
meningkatkan respon adrenergik normal 'misalnya karena pemberian obat
penghambat beta adrenergik) lebih rentan terhadap efek dari efusi perikardium.
$N$ GAMBARE
%ol&"e o'e( ti"e
Pada tamponade jantung terjadi penurunan isi sekuncup pada arteri pulmonal
tapi tidak ada perubahan pada isi sekuncup aorta. 1ua denyutan kemudian barulah isi
sekuncup aorta berkurang, dan terjadi keseimbangan antara isi sekuncup aorta dan
arteri pulmonal. 2etidakseimbangan sementara ini menyebabkan penurunan
vaskularisasi paru pada rontgen thoraks. Penurunan volume jantung kanan ini
sebagai respon atas peningkatan tekanan perikardial. -ekanan perikardial yang tinggi
utamanya mempengaruhi pengisian ventrikel kanan baru kemudian pengisian
ventrikel kiri secara sekunder.
"aat cairan terkumpul dalam kantung perikardium, tekanan atrium kanan dan
kiri serta tekanan pengisian ventrikel akan meningkat. Pada tamponade jantung yang
berat, tekanan tersebut hampir sama dengan tekanan pada kantung perikardial,
biasanya 35 sampai 20 mm&g. Persamaan terdekat terjadi selama inspirasi. "ejalan
dengan itu, volume jantung semakin menurun. $olume ventrikel akhir diastolik yang
kecil 'penurunan preload) menyebabkan isi sekuncup berkurang. 2arena kenaikan
kompensasi pada kontraktilitas, volume akhir sistolik juga menurun, tetapi tidak
cukup untuk menormalkan isi sekuncup. .ni menunjukkan pentingnya takikardi
dalam mempertahankan curah jantung. 2arena tekanan pengisian ventrikel kanan
biasanya lebih rendah dari tekanan pengisian ventrikel kiri 'batas atas tekanan rerata
atrium kanan sekitar 4 mm&g, tekanan rerata atrium kiri sekitar 32 mm&g), saat
cairan terkumpul, tekanan pengisian meningkat lebih cepat di ventrikel kanan
daripada ventrikel kiri sampai ekualisasi terjadi.
2arakteristik tamponade jantung lainnya adalah hilangnya y descent dari
tekanan atrium kanan atau vena sistemik. &ilangnya y descent berdasarkan konsep
bah%a volume total jantung tetap pada tamponade yang berat. 1engan demikian
darah bisa masuk ke dalam jantung hanya ketika darah secara bersamaan
meninggalkannya. y descent atrium kanan dimulai ketika katup trikuspid terbuka,
bila tidak ada darah yang masuk jantung, y descent akan hilang. "ebaliknya, x
descent terjadi selama ejeksi ventrikel. 2arena darah meninggalkan jantung, aliran
vena akan meningkat dan x descent akan dipertahankan. &ilangnya y descent sulit
untuk dilihat secara klinis tetapi mudah dijumpai pada perekaman tekanan atrium
atau vena sistemik dan memberikan petunjuk berguna adanya tamponade yang
bermakna.
-emuan hemodinamik karakteristik kedua adalah pulsus paradoksus, dimana
terjadi penurunan abnormal tekanan arteri sistemik selama inspirasi 'biasanya
didefinisikan sebagai penurunan lebih dari 30 mm&g). Penyebab lain pulsus
paradoksus meliputi perikarditis konstriktif, emboli paru, dan penyakit paru dengan
variasi besar tekanan intrathoraks. Pada tamponade yang berat nadi arteri tak teraba
selama inspirasi. ,ekanisme dari pulsus paradoksal adalah multifaktorial, namun
yang terutama adalah perubahan respirasi pada aliran balik vena sistemik. Pada
tamponade, berbeda dengan perikarditis konstriktif, kenaikan aliran balik vena
sistemik akibat inspirasi normal terjaga. 5leh karena itu penurunan normal pada
tekanan vena sistemik saat inspirasi dapat dijumpai 'tanda 2ussmaul tidak ada).
Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kanan dengan volume jantung total tetap
menyebabkan septum interventrikel bergeser ke kiri secara berlebihan saat inspirasi
sehingga isi sekuncup berkurang. ,eskipun inspirasi meningkatkan volume jantung
kanan 'preload) dan isi sekuncup ventrikel kanan, ini memerlukan beberapa siklus
jantung untuk meningkatkan pengisian dan isi sekuncup ventrikel kiri. +aktor lain
yang mungkin memberikan kontribusi pada pulsus paradoksus meliputi peningkatan
afterload yang disebabkan oleh transmisi tekanan negatif intrathoraks terhadap aorta
dan traksi pada perikardium akibat turunnya diafragma, yang meningkatkan tekanan
perikardial.
2etika peningkatan yang sudah ada sebelumnya pada tekanan dan6atau
volume diastolik hadir, tamponade dapat terjadi tanpa pulsus paradoksus. 7ontohnya
adalah pasien dengan disfungsi ventrikel kiri, regurgitasi aorta dan defek septum
atrium. Pada pasien dengan perdarahan retrograd ke dalam kantung perikardial
karena diseksi aorta, tamponade mungkin terjadi tanpa pulsus paradoksus akibat
gangguan katup aorta dan regurgitasi.
,eskipun tekanan pengisian kiri dan kanan biasanya 35 sampai 20 mm&g
pada tamponade yang berat, tamponade dapat terjadi dengan tekanan pengisian yang
lebih rendah. +enomena ini disebut tamponade tekanan rendah. -amponade tekanan
rendah terjadi ketika ada penurunan volume darah dan ada efusi sebelumnya yang
tidak bermakna. 1engan kondisi tersebut, tekanan perikardial yang meningkat dapat
menurunkan tekanan pengisian dan isi sekuncup akan berkurang. 2arena tekanan
vena hanya sedikit meningkat atau bahkan normal, diagnosis sering terabaikan.
-amponade tekanan rendah dapat terjadi selama hemodialisis, ditandai dengan
hipotensi selama menjalankan dialisis pada pasien yang mengalami kehilangan darah
dan dehidrasi, dan ketika diuretik diberikan pada pasien dengan efusi.
0fusi perikardium bisa berlokus atau terlokalisir, mengakibatkan tamponade
regional yang kadang(kadang ditemui setelah operasi jantung. -amponade regional
dapat menyebabkan kelainan hemodinamik atipikal yang dapat menyebabkan gagal
jantung 'curah jantung rendah dengan peningkatan tekanan pengisian unilateral).
-amponade regional harus dicurigai ketika terjadi kelainan hemodinamik pada pasien
dengan efusi regional atau berlokus. 0fusi pleura besar juga dapat menekan jantung.
P(ese!tasi Kli!is
Pada pasien dengan efusi perikardium ri%ayat yang berkaitan dengan suatu
etiologi tertentu dapat diperoleh. 2adang(kadang efusi kronis berat tanpa gejala
ditemukan secara kebetulan le%at pemeriksaan rontgen thoraks dengan etiologi yang
tidak diketahui. !anyak pasien dengan efusi juga mengeluh nyeri perikardial.
Namun, efusi tidak dengan sendirinya menimbulkan gejala kecuali ada tamponade.
Pasien dengan tamponade mengeluhkan sesak nafas, mekanismenya belum jelas
karena tidak ada kongesti paru yang terjadi. &al ini sulit dibedakan dari takipnea
akibat syok dan alkalosis respiratorik. 8ejala lain mencerminkan sejauh mana curah
jantung berkurang. Nyeri perikardial dan6atau rasa ketidaknyamanan nonspesifik
sering mendominasi gambaran klinis. Pasien dengan tamponade jantung hampir
selalu lebih nyaman duduk condong ke depan.
Pemeriksaan fisik yang lengkap pada pasien dengan efusi perikardium dapat
memberikan petunjuk untuk etiologi tertentu. Pada efusi perikardium tanpa
tamponade, pemeriksaan jantungnya normal kecuali jika efusinya berat, impuls
jantung mungkin sulit atau tidak dapat diraba dan suara jantung menjauh. "uara nafas
bronkial dapat didengar di aksila kiri atau basis kiri akibat kompresi bronkial.
2ompresi pada basis paru menghasilkan perkusi redup di ba%ah skapula 'Ewart's
sign). Trias Beck 'hipotensi, suara jantung menjauh, dan peningkatan tekanan vena
jugularis) tetap menjadi petunjuk yang berguna akan adanya tamponade jantung yang
berat. Pasien dengan tamponade hampir selalu tidak nyaman, dengan tanda(tanda
yang mencerminkan berbagai tingkat penurunan curah jantung dan syok termasuk
takipneu, berkeringat dingin, ekstremitas dingin, dan sianosis perifer. &ipotensi
biasanya ada, meskipun pada tahap a%al terjadi mekanisme kompensasi untuk
mempertahankan tekanan darah. Pulsus paradoksus seharusnya muncul kecuali pada
keadaan tertentu. Pada tamponade yang berat, penurunan tekanan arteri saat inspirasi
bisa diraba dan paling jelas pada arteri yang jauh dari jantung. -akikardia didapatkan,
kecuali bila menggunakan obat yang menurunkan denyut jantung, terjadi gangguan
sistem konduksi, atau terjadi refleks bradikardi. -ekanan vena jugularis meningkat
kecuali pada tamponade tekanan rendah, dan tidak didapatkan y descent. -erjadi
penurunan tekanan vena pada saat inspirasi. .mpuls jantung biasanya melemah atau
tidak teraba, didapatkan pericardial friction rub. -amponade jantung dapat
dikelirukan dengan penyebab lain hipotensi, syok, dan peningkatan tekanan vena
jugularis termasuk kegagalan miokard, gagal jantung kanan akibat emboli paru atau
penyebab lain dari hipertensi paru, dan infark ventrikel kanan. -amponade jantung
atau efusi perikadium tanpa tanda inflamasi 'nyeri tipikal, pericardial friction rub,
demam, perubahan segmen "- difus) biasanya disebabkan karena keganasan.
Tabel ). Pendekatan diagnosis tamponade jantung
Presentasi klinis Peningkatan tekanan sistemik, takikardi, pulsus
paradoksus, friction rub, hipotensi, ewarts sign.
028 !isa normal, perubahan segmen "-(-, alternan elektrik
'paling sering kompleks 9R", bukan gelombang -),
segmen PR depresi bila dicurigai perikarditis
Rontgen thoraks 2ardiomegali dengan bentuk seperti botol minum
, mode 6 21
ekhokardiogram
2olaps diastolik dari free %all ventrikel kanan, atrium
kanan, atrium kiri, :swinging heart;
1oppler Perubahan kecepatan aliran mitral dan trikuspid yang
dipengaruhi respirasi
Pe"e(i#saa! Labo(ato(i&"
Elektrokardiografi
2arakteristik kelainan 028 dari efusi perikardium dan tamponade jantung
adalah penurunan voltase dan electrical alternans. Penurunan voltase tidak spesifik
dan dapat disebabkan oleh kondisi lainnya# antara lain emfisema, penyakit miokard
infiltratif, dan pneumothoraks. Electrical alternans spesifik, namun relatif tidak
sensitif untuk efusi besar. &al ini disebabkan oleh ayunan jantung anterior(posterior
seiring denyut jantung. !isa didapatkan pula tanda adanya perikarditis.
GAMBAR GRAFIK JANTUNG
Rontgen Thoraks
"iluet jantung tetap normal sampai efusi perikardium setidaknya dalam
jumlah sedang. 1engan efusi sedang atau lebih besar lagi, siluet jantung
anteroposterior nampak bulat 'water bottle). Paru(paru terlihat oligemik.
GAMBAR R$NTGEN JANTUNG
Ekokardiografi
0kokardiografi memegang peranan penting dalam mendiagnosis efusi
perikardium dan menilai tamponade jantung. 2enyamanan dan prosedur noninvasif
merupakan alasan utama alat diagnostik ini menjadi penting dalam menilai efusi
perikardium. 0kokardiografi memperlihatkan ruang echo free yang mengelilingi
jantung. 0fusi ringan biasanya terlihat di posterior ventrikel kiri. 0fusi perikardium
yang dapat menyebabkan tamponade jantung biasanya sirkumferensial 'dari anterior
sampai posterior jantung). -amponade jantung diketahui dengan adanya kolaps
atrium kanan dan6atau ventrikel kanan. &al ini terjadi karena atrium dan ventrikel
kanan merupakan ruang jantung dengan tekanan rendah dikompresi oleh perikardium
yang bertekanan lebih tinggi. 2olaps ini semakin terlihat pada saat ekspirasi, ketika
pengisian jantung kanan berkurang. 2olaps atrium kanan lebih sensitif untuk
menduga adanya tamponade jantung.
GAMBAR SUREM MBUH
1istensi vena kava yang tidak berkurang dengan inspirasi merupakan tanda
adanya tamponade jantung, dimana aliran vena terjadi pada sistolik tidak pada
diastolik. $ariasi respirasi pada aliran mitral dan trikuspid resiprokal juga tanda dari
tamponade jantung. 0kokardiografi juga mampu mendemonstrasikan adanya dan
besarnya efusi perikardium beserta gangguan hemodinamiknya. 2olaps atrium dan
ventrikel kanan menandakan adanya kompresi, sedangkan variasi respirasi pengisian
ventrikel tanda dari peningkatan interdependensi ventrikel. ,eskipun 0kokardiografi
menyediakan informasi penting, harus disadari bah%a tamponade jantung merupakan
manifestasi klinis. "ehingga adanya kolaps atrium dan atau ventrikel kanan akibat
kompresi perikardium non traumatik tidak merupakan indikasi perikardiosentesis
bila tekanan darah masih stabil, dan tanpa pulsus paradoksus.
Kateterisasi Jantung
1iagnosis tamponade jantung dipastikan dengan kateterisasi jantung kanan.
-ekanan atrium kanan, tekanan baji kapiler paru, dan tekanan diastolik arteri
pulmonal meningkat, biasanya antara 30 dan <0 mm&g. -ekanan perikardial
meningkat dan sama dengan tekanan atrium kanan# besarnya peningkatan
berhubungan dengan beratnya tamponade jantung dan status volume intravaskuler
pasien. -ekanan atrium kanan dan tekanan baji mengungkapkan y descent melemah
atau menghilang. 7urah jantung berkurang dan resistensi vaskular sistemik
meningkat. Peningkatan tekanan diastolik yang setara juga dapat dilihat pada
kardiomiopati dilatasi dan infark ventrikel kanan. !aik tanda 2ussmaul maupun
s=uare root sign, karakteristik konstriksi perikardium, tidak terlihat pada tamponade
jantung.
GAMBAR GRAFIK LAGI
CT dan MRI
7omputed tomography '7-) dan ,agnetic Resonance .maging ',R.) adalah
pemeriksaan tambahan yang berguna namun tidak rutin dipakai. &anya digunakan
apabila hemodinamik yang tidak khas dan beratnya tamponade jantung kurang jelas.
!aik 7- dan ,R. memberikan kuantisasi yang lebih rinci dan lokalisasi regional 6
spasial daripada ekokardiografi dan sangat berguna untuk efusi berlokus dan
regional. 2etebalan perikardium dapat diukur dengan baik, sehingga dapat menilai
secara tidak langsung berat dan lamanya inflamasi. Petunjuk mengenai asal cairan
perikardial dapat diperoleh dari koefisien atenuasi 7- atau ,R..
GAMBAR JANTUNG DIF$T$
TATALAKSANA EFUSI PERIKARDIUM DAN TAM P$NADE JANTUNG
Pengelolaan efusi perikardium ditentukan oleh adanya tamponade jantung.
2eadaan dimana tamponade jantung harus dianggap sebagai ancaman jangka pendek
misalnya pada perikarditis bakteri atau -!, perdarahan dalam rongga perikardial, dan
efusi kronis sedang sampai berat atau efusi yang volumenya bertambah.
Tabel *. Pendekatan terhadap pasien dengan efusi perikadium
3. -entukan ada tidaknya tamponade jantung berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan ekhokardiogram
2. >ika tidak ada tamponade jantung
( Pertimbangkan prosedur diagnostik untuk perikarditis akut
( >ika efusi besar, pertimbangkan penggunaan N"/.1 atau kortikosteroid, jika
tidak respon, pertimbangkan perikardiosentesis
<. >ika terdapat tamponade atau mengancam ji%a
"egera lakukan perikardiosentesis atau dengan pemberian obat(obatan dengan
penga%asan ketat jika medikamentosa diharapakan dapat mengontrol gejala
Ef&si ta!+a Ta"+o!ae Ja!t&!g
1engan tidak adanya tamponade jantung yang nyata, tatalaksananya dapat
lebih santai. !eberapa perikarditis akut dengan efusi ringan sampai sedang terdeteksi
saat evaluasi rutin. ainnya terdeteksi saat pemeriksaan ekokardiografi karena
adanya penyakit melibatkan perikardium atau penyakit lainnya.
1alam banyak kasus efusi tanpa tamponade jantung, penyebab efusi
diketahui dari ri%ayat penyakit 'misalnya neoplasma, penyakit autoimun, atau terapi
radiasi) atau tes diagnostik sebelumnya. !ila diagnosis tidak jelas, penilaian atas
etiologi spesifik penyakit perikardial harus dilakukan. &al ini harus secara umum
termasuk tes diagnostik yang direkomendasikan untuk perikarditis akut dan hal lain
sesuai gambaran klinis. -es kulit untuk tuberkolosis, skrining untuk neoplasma dan
penyakit autoimun dan infeksi 'misalnya penyakit yme) serta hipotiroidisme harus
dipertimbangkan. Pasien dengan gagal jantung berat dengan efusi ringan tanpa gejala
tidak memerlukan pemeriksaan yang ekstensif. "erial titer antibodi terhadap virus
biasanya tidak membantu karena hasilnya mungkin nonspesifik atau negatif. ?ntuk
sebagian besar pasien, perikardiosentesis 'tertutup atau terbuka dengan biopsi) untuk
tujuan diagnostik biasanya tidak diperlukan. 1alam situasi sesekali mana
perikardiosentesis diperlukan untuk tujuan diagnostik, perlu dipertimbangkan
drainase terbuka dengan biopsi. "ebelum perikardiosentesis dilakukan, pemberian
N"/.1 atau colchicine harus dipertimbangkan karena dapat mengurangi volume
efusi. Pemberian kortikosteroid mungkin memiliki efek yang sama, namun hal ini
masih kontroversial.
Ef&si e!ga! Ta"+o!ae Ja!t&!g
Pasien(pasien ini harus dianggap memiliki kega%atdaruratan medis, kecuali
mereka yang dalam stadium akhir suatu penyakit, seperti kanker yang telah
metastasis. Pemantauan hemodinamik yang cermat dan pemeriksaan ekokardiografi
harus dilakukan. 2ebanyakan pasien memerlukan perikardiosentesis untuk mengatasi
atau mencegah tamponade jantung. -atalaksananya bersifat individual, misalnya
pasien perikarditis idiopatik akut dengan tamponade jantung yang ringan mungkin
hanya perlu N"/.1 dan6atau cochicine dengan harapan volume efusi akan berkurang
dengan cepat. Pasien dengan penyakit autoimun dapat diberi kortikosteroid. Pasien
dengan infeksi bakteri atau perdarahan ke dalam kantung perikardium dengan efusi
yang tidak lebih dari sedang, pada beberapa kasus hanya dengan tatalaksana
konservatif karena risiko perikardiosentesis tertutup meningkat pada efusi yang
ringan.
Pemantauan hemodinamik dengan kateter balon arteri pulmonal sering
bermanfaat, terutama pada pasien dengan tamponade jantung ringan, dimana
perikardiosentesis dapat ditunda. Pemantauan ini juga bermanfaat setelah
perikardiosentesis untuk menilai akumulasi cairan dan adanya penyakit konstriktif
mendasari. Namun demikian, pemasangan kateter arteri pulmonal tidak boleh
menunda terapi definitif pada pasien yang sakit kritis. Perikardiosentesis ga%at
darurat mungkin perlu dilakukan. "etelah diagnosis tamponade jantung ditegakkan,
hidrasi intravena harus diberikan segera, terutama pada pasien yang menerima
diuretik karena salah didiagnosis sebagai gagal jantung. 5bat inotropik positif
intravena 'dobutamin, dopamin) dapat diberikan tetapi kurang bermanfaat. &idrasi
dan pemberian obat inotropik positif tidak boleh menunda perikardiosentesis. Pada
kebanyakan kasus, perikardiosentesis tertutup adalah terapi pilihan a%al dan perlu
dipastikan efusinya cukup berat untuk menyebabkan tamponade jantung. 0fusi
berlokus serta efusi yang mengandung gumpalan atau bahan fibrinous juga jadi
pertimbangan, mengingat risiko dan kesulitan perikardiosentesis tertutup akan
meningkat. Pada kasus seperti ini perikardiosentesis terbuka harus dipertimbangkan
demi keamanan dan untuk membuat pericardial window.
Perikardiosentesis
Perikardiosentesis adalah prosedur diagnostik dan terapi yang dilakukan
melalui pendekatan sub*iphoid atau transthora*. !iasanya dengan anestesi lokal.
?ntuk pendekatan sub*iphoid, pada daerah antara prosesus *iphoid dan tepi kosta
kiri dilakukan anestesi lokal. >arum ditusukkan di antara dua daerah tersebut dan
diarahkan ke bahu kiri, aspirasi dilakukan saat jarum didorong dengan pelan. >ika
teraspirasi udara, jarum ditarik dan dimasukkan kembali lebih medial. >ika teraspirasi
darah, 5 m darah diamati untuk pembentukan bekuan. 1arah perikardial defibrinasi
tidak akan membeku. -eknik "eldinger dapat digunakan@ ka%at dimasukkan le%at
jarum, dan kateter drainase dimasukkan dengan panduan ka%at tersebut. 7airan efusi
perikardium dapat dikeluarkan.
Perikardiosentesis melalui ruang interkostal keempat lebih dekat untuk
mencapai ruang perikardium. "etelah palpasi tulang rusuk keempat, anestesi lokal
diberikan setidaknya satu jari dari tepi sternum untuk menghindari cedera pada arteri
mammaria interna. ?jung jarum harus diarahkan ke bahu kanan# aspirasi dilakukan
saat jarum didorong. "eperti dijelaskan sebelumnya, bila teraspirasi udara jarum
lebih diarahkan ke medial, bila teraspirasi darah harus diamati pembentukan bekuan.
/spirasi cairan perikardium dengan menggunakan teknik "eldinger.
>ika terjadi lagi penumpukan cairan, khususnya efusi keganasan, sklerosis
dengan do*ycycline 'biasanya 3.000 mg disuntikkan intraperikardial setiap hari
sampai drainase(nya berkurang) atau talk steril membantu mencegah efusi
perikardium berulang. Perikardioplasti yang dipandu ?"8, di mana kateter
ditempatkan ke dalam ruang perikardium dan digunakan untuk membuat dan
melebarkan lubang pada perikardium, memungkinkan drainase cairan ke dalam
rongga pleura. Patensi jangka panjang dari %indo% ini tidak diketahui. Pendekatan
bedah dengan pembentukan pericardial %indo% dapat menggunakan pendekatan
sub*iphoid, thorakoskopi kiri atau thorakoskopi kanan.
Subxiphoid Pericardial Windo
Subxiphoid pericardial window umumnya menggunakan anestesi umum,
meskipun pada beberapa keadaan dilakukan dengan anestesi lokal. !ila
menggunakan anestesi umum, pasien dengan tamponade jantung akan kehilangan
tonus simpatis dan memerlukan bantuan obat inotropik dan kronotropik untuk
menjaga tekanan darah. !ila prosedur ini dilakukan pada pasien yang sadar, anestesi
lokal diberikan pada daerah garis tengah, di kedua sisi dari prosesus *iphoid dan
meluas ke ba%ah sekitar A sampai 5 cm. 5perasi dilakukan melalui insisi pada garis
tengah longitudinal sepanjang A sampai B cm dimulai dari xiphisternal unction dan
meluas ke ba%ah. emak subkutan dibuka untuk mengidentifikasi linea alba.
!iasanya prosesus *iphoid disingkirkan. !agian dari arkus kosta kiri dan kanan dapat
pula direseksi, namun ini jarang diperlukan. 1iafragma dan lemak peritoneal
disisihkan sampai perikardium terlihat. Perikardium ini dibuka di daerah depan agar
cairan dapat keluar. Peritoneum dibuka agar dapat terjadi aliran langsung cairan
perikardium ke dalam rongga peritoneum, tetapi hal ini mungkin tidak efektiC 7airan
yang diperoleh kemudian dikirim untuk pemeriksaan sitologi dan kultur. Potongan
perikardium dikirim untuk pemeriksaan histologi dan kultur.
GAMBAR JANTUNG DI,ATUT
Thoracoscopic Pericardial Windo
Thoracoscopic pericardial %indo% dapat dilakukan dari kedua sisi dada dan
permukaan pleura berfungsi untuk menyerap cairan perikardium yang banyak. /da
tiga akses yang umum dipakai. /kses pertama pada interkosta keenam atau ketujuh
garis aksilaris anterior. /kses kedua dan ketiga ditempatkan lebih belakang lagi pada
garis aksilaris posterior, kira(kira pada interkosta kedelapan dan kelima. igamentum
pulmonal inferior dibuka dengan kauter. 1i sisi kiri, nervus phrenicus teridentifikasi
dari hilus turun ke diafragma, terbentang di bagian tengah perikardium. ?ntuk
menghindari cedera nervus phrenicus, pericardial window dilakukan pada bagian
anterior dan posterior saraf. Perikardium ini dibuka dengan instrumen yang
ditempatkan pada akses anterior. "etelah perikardium ditarik ke lateral menjauhi
jantung, gunting endoskopik digunakan untuk memotong perikardium. Reseksi dapat
dilakukan seluas < sampai A cm
2
. !indow kedua dapat dilakukan pada bagian
anterior nervus phrenicus dengan cara yang sama. !agian dalam ruang perikardium
diperiksa dengan sponge stick yang ditempatkan transpleural ke dalam perikardium
untuk memecah lokulasi. "hest tube diletakkan melalui ruang pleura ke pericardial
window posterior untuk mengosongkan ruang perikardium. "hest tube kedua
berfungsi untuk mengosongkan ruang pleura.
GAMBAR JANTUNG DIGA-E GELI
Pericardiecto!"
,eskipun pericardiectomy dapat dilakukan pada kasus efusi perikardium
yang muncul kembali meskipun telah dilakukan pericardial window, ini biasanya
digunakan untuk kasus perikarditis konstriktif kronis. Pada kebanyakan kasus,
penyebab perikarditis konstriktif kronis tetap tidak diketahui, bahkan setelah terapi
untuk proses tersebut.
GAMBAR JANTUNG DIBATESI BATA
A!alisis ,ai(a! Pe(i#a(i&"
.nformasi tentang komposisi cairan perikardial normal telah diperoleh
sebelumnya. !en(&orin, dkk. baru(baru ini memeriksa cairan tersebut pada
kelompok yang lebih besar yang menjalani operasi jantung tanpa penyakit
perikardial. 7airan memiliki tampilan plasma ultrafiltrat. Namun tingkat laktat
dehidrogenase(nya 2,A kali dari serum dan kadar protein rerata 0,B kali lipat dari
serum. imfosit merupakan jenis sel yang dominan. ,eskipun sebagian besar efusi
adalah eksudat, deteksi transudat dapat mengurangi kemungkinan diagnostik. 1arah
dalam cairan perikardial adalah tidak spesifik. "elain itu, darah perikardial biasanya
mengalami fibrinolisis cepat. 0fusi chylous dapat terjadi paska cedera traumatik atau
bedah untuk duktus thoraksikus atau bendungan akibat proses neoplastik. 0fusi kaya
kolesterol 'gold paint) terjadi pada hipotiroidisme berat.
Bio+si Pe(i#a(ios#o+i
!eberapa ahli menganjurkan penggunaan rutin biopsi dipandu
perikardioskopi pada pasien dengan efusi perikardium yang tidak memiliki diagnosis
etiologi. "eferovic, dkk. membandingkan hasil diagnostik biopsi perkutan
perikardium parietalis yang dipandu fluoroskopi dengan biopsi dipandu
perikardioskopi. >aringan diperiksa dengan histologi rutin. !iopsi perikardioskopi
memiliki efisiensi pengambilan sampel lebih tinggi daripada biopsi fluoroskopi dan
hasil diagnostiknya lebih tinggi. -eknik ini sangat berguna dalam mendeteksi
keganasan dan komplikasinya sedikit. Namun demikian pemeriksaan rutin biopsi
perikardioskopi belum diperlukan.
RINGKASAN
Perikardium merupakan lapisan penyelubung jantung yang meskipun tidak
vital dalam kehidupan memiliki fungsi penting dalam fisiologi kardiovaskular.
Perikardium memfiksasi jantung supaya tidak dipengaruhi oleh variasi respirasi dan
posisi. "elain itu perikardium menyediakan lubrikasi bagi jantung untuk
meminimalisasi gesekan. 0fusi perikardium dapat dengan cepat meningkatkan
tekanan intraperikardium sehingga menganggu kontraktilitas otot jantung dengan
menghambat pengisian jantung, akibatnya curah jantung menurun dengan berbagai
gejalanya.
Perikardiosentesis dianjurkan dilakukan pada efusi perikardium dengan gejala
tamponade jantung 'terutama pada efusi perikardium akut) dan pada efusi
perikardium dalam jumlah besar untuk tujuan memperbaiki gejala dan prosedur
diagnostik. Penting sekali untuk mengetahui adanya tanda(tanda tamponade jantung,
karena dengan dilakukan perikardiosentesis 'meskipun cairan sedikit) dapat
memperbaiki gejala pasien secara bermakna. &ipotensi, pulsus paradoksus dan
peningkatan tekanan vena jugularis merupakan manifestasi klinis sebagai patokan
ada tidaknya tamponade jantung. "ekali kita mendiagnosis adanya tamponade
jantung, maka perikardiosentesis merupakan ke%ajiban untuk dilakukan. !ila tidak
ada tanda(tanda klinis tersebut, peikardiosentesis dapat ditunda.
DAFTAR PUSTAKA
3. eDinter ,,. Pericardial disease. 1alam@ ibby P, !ono% R5, ,ann 1, Eipes
1P, ed. !raun%aldFs heart disease@ a te*tbook of cardiovascular medicine. 0disi
kedelapan. Philadelphia@ "aunders 0lsevier, 200G.
2. &oit !1. Pericardial disease. 1alam@ +uster $, 5FRourke R/, Dalsh R/, Poole(
Dilson P, 2ing "!, Nash .", dkk, ed. &urstFs the heart. 0disi keduabelas. 7hina@
-he ,c8ra%(&ill 7ompanies, 200G.
<. Roberts >R, 2aiser R. Pericardial procedures. 1alam@ 2aiser R, 2ron .,
"pray -. ,astery of cardiothoracic surgery. 0disi kedua. Philadelphia@
ippincott Dilliams and Dilkins, 2004.
A. 2lein /, /sher 7R. 1iseases of the pericardium, restrictive cardiomyopathy,
and diastolic dysfunction. 1alam@ -opol 0>. -e*tbook of cardiovascular
medicine. 0disi ketiga. Philadelphia@ ippincott Dilliams and Dilkins, 2004.
5. ,aisch !, "eferovic P,, Ristic /1, 0rbel R, Rienmuller R, /dler H, dkk.
8uidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases e*ecutive
summary@ the task force on the diagnosis and management of pericardial diseases
of the 0uropean "ociety of 7ardiology. 0ur &eart > 200A# 25@ 5G4(B30.
B. "podick 1,@ /cute cardiac tamponade. # Engl $ %ed 200<# <AI@BGA.
4. ittle D7, +reeman 8@ Pericardial disease. "irc 200B# 33<@ 3B22.
G. Permanyer(,iralda 8@ /cute pericardial disease@ approach to the aetiologic
diagnosis. &eart 200A# I0@ 252.
I. 0isenbergh ,>, Romeral ,, &eidenrich P/, "chiller N!, 0vans ->. -he
diagnosis of pericardial effusion and cardiac tamponade by 32(lead 078. "hest
3IIB# 330@ <3G(2A.
30. ,c1onald ,>. ,eyers !+. 8uthrie ->. !attafarano R>. 7ooper >1. Patterson
8/. 7omparison of 5pen "ub*iphoid Pericardial 1rainage Dith Percutaneous
7atheter 1rainage for "ymptomatic Pericardial 0ffusion. 'nn Thorac Surg 200<#
4B@ G33(B.