Conferencista: Catherine Rivier, Ph.D. Instituto Salk Laboratorios de la Fundacin Clayton para Biologa de Pptidos La Jolla, CA, EEUU Editor: Joanne Weinberg, Ph.D. Departamento de Anatoma, Facultad de Medicina Universidad de British Columbia Vancouver, CANAD Apoyado por: NIHGrants NIAAA 08924 y NIAAA 06420 . 2 ENDOCRINOLOG ENDOCRINOLOG A Y EL PRINCIPIO DE HOMEOSTASIS A Y EL PRINCIPIO DE HOMEOSTASIS Un aspecto esencial de los organismos mamferos es que sus clulas se deben comunicar entre ellas. Lo realizan por medio de impulsos nerviosos y seales sanguneas. La endocrinologa se ocupa del estudio de estos mensajeros qumicos transportados por la sangre (hormonas), y de las sustancias secretadas por clulas de glndulas endocrinas y tejidos, que regulan la actividad de otras clulas en el cuerpo. Rol de las hormonas: 1. Para que el cuerpo funcione adecuadamente, sus variadas partes y rganos se deben comunicar entre ellas para: Asegurar que se mantenga un medio interno constante (es decir, homeostasis). Permitir que el organismo responda adecuadamente a cualquier cambio en su medio interno o externo. La capacidad de tejidos especializados de funcionar en esta manera integrada es posible por dos mecanismos de control que estn enlazados funcionalmente: 1. El sistema nervioso, que transmite seales electroqumicas como un trfico en doble sentido entre el cerebro y los tejidos perifricos, o entre tejidos en circuitos reflejos. Se puede entender como un sistema almbrico. 2. El sistema endocrino, que libera mediadores qumicos llamados hormonas a la circulacin y/o a los tejidos adyacentes. Se puede entender como un sistema inalmbrico. La endocrinologa se ha definido como la rama de la ciencia biolgica que se relaciona con las acciones de las hormonas y con los rganos en los que se forman las hormonas. ORGANIZACIN DE LA EXPOSICION Descripcin general de los sistemas endocrinos: Cules son sus funciones? Influencia del alcohol en los sistemas endocrinos: mecanismos generales. Ejes hipotalmico-hipofisiario-suprarrenal (HHA) e hipotalmico-hipofisiario-gonadal (HHG). LA ENDOCRINOLOGA Y EL PRINCIPIO DE LA HOMEOSTASIS Un aspecto esencial de los organismos de los mamferos es que sus clulas se deben comunicar entre s. Esto lo realizan mediante impulsos nerviosos y seales transportadas en la sangre. La endocrinologa se ocupa del estudio de estos mensajeros qumicos transportados por la sangre (hormonas), y de las sustancias secretadas por clulas de glndulas endocrinas y tejidos, que regulan la actividad de otras clulas en el cuerpo. El papel de las hormonas: Para que el cuerpo funcione correctamente, sus distintas partes y rganos deben comunicarse entre s para: 1. Asegurar que se mantenga un ambiente interno constante (es decir, homeostasis); 2. Permitir que el organismo responda debidamente ante cualquier cambio en su entorno interno o externo. La capacidad que tienen los tejidos especializados de funcionar de esta manera integrada es posible por la accin de dos mecanismos de control que estn enlazados funcionalmente: 1. El sistema nervioso, que transmite seales electroqumicas, como trnsito de doble sentido, entre el cerebro y los tejidos perifricos, o entre los tejidos en circuitos reflejos. Se puede entender como sistema almbrico. 2. El sistema endocrino, que libera mediadores qumicos (hormonas) a la circulacin o a los tejidos adyacentes. Se puede entender como sistema inalmbrico. La endocrinologa se ha definido como la rama de la ciencia biolgica que se relaciona con las acciones de las hormonas y con los rganos en los que se forman las hormonas. 3 GL GL NDULAS ENDOCRINAS NDULAS ENDOCRINAS Las glndulas endocrinas (glndulas sin conductos) son rganos especializados que fabrican hormonas y las secretan directamente al torrente sanguneo. Esto contrasta con las glndulas exocrinas, como las salivales, que liberan sus productos en conductos que llegan al lumen de otros rganos (como el intestino). Principales glndulas endocrinas Hormonas Pituitaria (hipfisis) ACTH, TSH, LH, FSH, GH, PRL Suprarrenal corticoides Tiroides tiroxina (T4), triyodotironina (T3) Paratiroides hormona paratirodea Gnadas (testculos y ovarios) testosterona, estrgeno, progesterona Pineal melanotonina Pncreas insulina, glucagn, somatostatina, etc. Tracto gastrointestinal gastrina, colecistokinina, motilina, etc. FUNCI FUNCI N DE LAS HORMONAS N DE LAS HORMONAS Reproduccin Crecimiento y desarrollo Mantencin del medio interno (contenido electroltico de los fluidos corporales, presin arterial y frecuencia cardaca, equilibrio cido-base, temperatura, etc.) Produccin, utilizacin y almacenamiento de energa NATURALEZA QUMICA DE LAS HORMONAS Derivadas de pptidos y aminocidos - Glicoprotenas (TSH, LH, FSH) - Pptidos (ACTH) - Protenas sin azcar (insulina) Derivadas de aminocidos nicos (catecolaminas, serotonina, histamina) LAS GLNDULAS ENDOCRINAS Las glndulas endocrinas (glndulas sin conductos) son rganos especializados que fabrican hormonas y las secretan directamente al torrente sanguneo. Lo dicho contrasta con las glndulas exocrinas, como las glndulas salivales, que liberan sus productos en conductos que van hacia el lumen de otros rganos (como el intestino). Glndulas endocrinas principales Hormonas pituitaria (hipfisis) ACTH, TSH, LH, FSH, GH, PRL suprarrenales corticoides tiroides tiroxina (T4), triyodotironina (T3) paratiroides hormona paratirodea gnadas (testculos y ovarios) testosterona, estrgeno, progesterona pineal melanotonina pncreas insulina, glucagn, somatostatina, etc. tracto gastrointestinal gastrina, colecistoquinina, motilina, etc. FUNCIN DE LAS HORMONAS Reproduccin Crecimiento y desarrollo Mantencin del medio interno (contenido electroltico de los lquidos corporales, presin arterial y ritmo cardaco, equilibrio cido-base, temperatura, etc.) Produccin, uso y almacenamiento de energa NATURALEZA QUMICA DE LAS HORMONAS (a) Pptidos y derivados de aminocidos (b) Glicoprotenas (TSH, LH, FSH) (c) peptidos (ACTH (d) Protenas sin azcar (insulina) (e) Derivados de aminocidos nicos: catecolaminas, serotonina, histamina 4 Lbulo Frontal Lbulo Parietal 3 ventrculo Lbulo Occipital Cerebelo 4ventrculo Tlamo Hipotlamo Cuerpo Calloso Pituitaria EL HIPOTLAMO La diapositiva 1 ilustra un corte sagital de cerebro humano. El hipotlamo es la base del diencfalo y se ubica debajo del tlamo, como su nombre lo indica. Forma las paredes y la parte inferior del tercer ventrculo del cerebro. El hipotlamo endocrino est conectado con el resto del sistema nervioso central y a la vez recibe su influencia por medio de contactos sinpticos desde otros elementos neuronales. La informacin fluye desde otros centros cerebrales y se retransmite al hipotlamo por vas que liberan neurotransmisores, como catecolaminas, serotonina, etc. As se codifica la informacin que viene de la periferia y se transmite al hipotlamo, lo que permite que esta estructura prepare las reacciones endocrinas correspondientes, dirigidas a reestablecer la homeostasis. EJE HIPOTALMICO-HIPOFISIARIO Funcin principal HORMONAS HIPOTALMICAS Factor liberador de corticotropina (CRF) ACTH Hormona liberadora de gonadotropina LH FSH Hormona liberadora de la hormona del crecimiento GH Hormona inhibidora de la liberacin de somatotropina (somatostatina) GH Hormona liberadora de TSH (TRH) TSH HORMONAS DE LA HIPOFISIS ANTERIOR Adrenocorticotropina (ACTH) Esteroidognesis suprarrenal Gonadotropinas (LH, FSH) Esteroidognesis gonadal Prolactina Sntesis lctea (cuerpo lteo) Hormona del crecimiento (GH) Control de procesos metablicos Hormona tiroestimulante (TSH) Sntesis de hormona tirodea 5 corticotropos Hipotlamo Pi tui taria NPV Eminencia Media 3V ACTH CRF VP INFLUENCIA DEL ALCOHOL EN LOS SISTEMAS ENDOCRINOS: MECANISMOS GENERALES El alcohol podra actuar influyendo sobre lo siguiente: Sntesis, almacenamiento y liberacin de hormonas Transporte hormonal: Molculas solubles en agua: transporte en el plasma sin mecanismos especficos de transporte; Hormonas ms insolubles: mecanismos de transporte (protenas de transporte; como slo las hormonas libres, no ligadas, entran en las clulas, estas protenas actan como reservorios). Regulacin hormonal mediante mecanismos de retroalimentacin. Mecanismos de accin hormonal: interaccin con los receptores, efecto sobre segundos mensajeros. EL EJE HIPOTALMICO-HIPOFISIARIO Diapositivas 2 y 3: Las neuronas del hipotlamo que sintetizan CRF y vasopresina se encuentran en una zona denominada ncleo paraventricular (PVN). Estos cuerpos celulares envan axones a la eminencia media, donde se liberan pptidos desde las terminaciones nerviosas y son trasladados por los vasos del sistema portal. Cuando llegan a la hipfisis anterior, estos pptidos actan sobre sus respectivos receptores y estimulan la secrecin de ACTH. 6 VENAS PORTA ARTERIA HIPOFISIARIA SUPERIOR ACTH HIPOTLAMO Anatoma de la Glndula Pituitaria . 7 ACTH esteroides suprarrenales CRF PITUITARIA VP El eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal suprarrenales Luego de su liberacin a la circulacin sistmica, la ACTH acta sobre la corteza de las glndulas suprarrenales, las que fabrican y secretan los glucocorticoides (corticosterona en roedores, cortisol en seres humanos). Estos glucocorticoides ejercen una influencia clsica de retroalimentacin negativa sobre la hipfisis, donde inhiben el efecto del CRF y VP, y sobre el PVN, donde inhiben la sntesis de CRF. As, cuando un estmulo ha llevado a la liberacin de CRF y ACTH, la produccin de glucocorticoides terminar por poner fin a esta liberacin, con lo que se asegura la mantencin de la homeostasis. 8 CRF trnsito intestinal atencin emocionalidad funciones inmunes funciones reproductivas Eje HHS actividad simptica ingesta y apetito IMPORTANCIA DEL CRF Y DE LOS GLUCOCORTICOIDES EN LA HOMEOSTASIS El CRF y los esteroides que produce la glndula suprarrenal (glucocorticoides) ejercen una pltora de efectos al interior del organismo. Los efectos ms importantes se ilustran en las diapositivas 5 y 6. Estos efectos tan diversos destacan la importancia de entender cmo funciona el eje HHS, los efectos que ejercen en l diversos estmulos y los mecanismos mediante los cuales se ejercen dichos efectos. 9 corticoides funciones inmunes proteccin contra reacciones normales de defensa supervivencia neuronal funcin reproductiva nimo feedback negativo con el eje HHS suministro de carbohidratos presin arterial tono vascular . 10 0 200 400 600 800 1000 1200 0 30 60 15 120 180 EtOH 3 g/kg EtOH 1 g/kg vehculo tiempo (min) pg/ACTH/ml EFECTO DEL ALCOHOL EN EL EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-SUPRARRENAL Estos estudios se realizaron con el fin de investigar el efecto del alcohol sobre la liberacin de ACTH, y la relacin entre la cantidad de alcohol que se inyecta y la reaccin de esta hormona. Tambin se realizaron para determinar las posibles diferencias entre el efecto de las inyecciones intraperitoneales (ip) y el de las intragstricas (ig). La diapositiva 7 ilustra la respuesta de ACTH en el tiempo, ante la inyeccin ip de dos dosis diferentes de alcohol, en ratas machos intactas. Esta respuesta fue dosis-dependiente, en el sentido de que la dosis ms grande de alcohol indujo la mayor liberacin de ACTH. La respuesta tambin fue tiempo-dependiente, en el sentido que la respuesta de ACTH fue ms prolongada frente a la dosis mayor de alcohol. Cada punto representa la media + SEM de 5-6 animales. **, P < 0,01 versus el vehculo (ltima lnea). 11 . ig ip 0 200 400 600 800 1000 g EtOH/kg 1 2 3 ig: r = 0,79 ip: r = 0,84 0 0,2 0,4 0,6 0,8 0 1 2 3 g EtOH/kg 0 Correlacin Entre ACTH y alcohol plasmtico A l c o h o l ( % p / v ) p g / A C T H / m l La diapositiva ilustra la relacin que hay entre la liberacin de ACTH y los niveles de alcoholemia (BAL), luego de la inyeccin ip o ig de alcohol. Los datos de la ACTH representan la liberacin hormonal acumulada en un lapso de 60 minutos. Los datos de BAL ilustran los valores mximos de cada dosis. Cada barra representa la media +/- SEM de 5-6 animales. *, P < 0,05 y **, P < 0,01 versus vehculo (0 alcohol). 12 NPV La diapositiva representa un cerebro de rata y el sitio donde se hizo el corte. Este corte se llama coronal e indica que se hizo a lo largo de una seccin longitudinal que pasa por el cerebro, perpendicular al plano medio. El alcohol podra actuar a nivel de: - Aferentes del PVN - El propio PVN (sntesis y liberacin de los secretagogos; respuesta a los neurotransmisores) - Eminencia media (liberacin de secretagogos, efecto de neurotransmisores) - Hipfisis (receptores, segundos mensajeros, mecanismos moleculares intracelulares) - Glndulas suprarrenales (incluso episodios relacionados con la retroalimentacin esteroidal) Hipotlamo: el alcohol estimula la sntesis de CRF. Estos experimentos se realizaron para investigar la reaccin neuronal del PVN a la inyeccin ip de alcohol (3 g/kg). 13 La diapositiva ilustra imgenes de un corte coronal del PVN de rata. A la izquierda se ve un boceto de este ncleo y a la derecha, una seccin del mismo ncleo teida para mostrar las caractersticas anatmicas principales. El tercer ventrculo (3V) est en el centro, y el PVN se sita a cada lado, con forma de alas de mariposa. Se ilustran tambin varias zonas del PVN, incluso la porcin parvocelular (pc), que contiene las neuronas productoras de CRF y de VP, con terminales en la eminencia media, y la porcin magnocelular (mc), que contiene neuronas productoras de VP, pero no de CRF. 14 NPV Vehculo Vehculo EtOH EtOH CRF VP La diapositiva ilustra la capacidad que tiene el alcohol de estimular la sntesis de CRF y VP, segn lo demuestran los aumentos de los niveles heteronucleares en ARN de CRF y de VP, en las neuronas del PVN. Las respuestas mximas de CRF y VP, que se ilustran aqu, se midieron 20 minutos y 5 minutos despus de la administracin de alcohol. Glndulas suprarrenales: Actualmente, no hay evidencia convincente de que el alcohol altere los receptores de ACTH o la liberacin de la sntesis de corticoides mediante influencia directa sobre las suprarrenales. El papel del CRF y la VP en la modulacin de la respuesta de ACTH al alcohol. Si el alcohol induce la liberacin de CRF y VP, es razonable preguntar si estos pptidos modulan la respuesta de la ACTH al alcohol. Para probar esta hiptesis, se puede medir niveles plasmticos de ACTH en ratas inyectadas con anticuerpos que inmunoneutralizan el CRF y la VP endgenos, o con antagonistas de sus receptores. 15 vehicle 2.0 g EtOH/kg 0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 pg ACTH/ml vehicle CRF ab VP ab CRF + VP ab P<0.01 vehculo vehculo En la diapositiva se muestran grupos de ratas a las cuales se administr alcohol; se les inyect previamente (-1 h) anticuerpos (ac) contra CRF o VP. Los estudios indican que el retiro de CRF endgeno redujo la respuesta de ACTH en > 85%, pero que el retiro de la VP endgena produjo un efecto significativo, pero menos potente. El retiro de ambos pptidos suprimi totalmente la respuesta de ACTH. Se concluye, a partir de estos datos, que el CRF endgeno es un mediador central de la respuesta de ACTH al alcohol, pero que la VP la media slo parcialmente. Cada barra representa la media +/- SEM de 5-7 animales. *, P<0,05 y **, P<0,01 versus el vehculo correspondiente. 16 0 500 1000 1500 2000 pg ACTH/ml 0 60 120 180 240 tiempo (min) EtOH/shocks vehculo/shocks vehculo Efecto de una exposicin previa a alcohol. En general, la exposicin a un estmulo altera la capacidad del eje HHS para responder posteriormente al mismo estmulo o a estmulos diferentes. Por consiguiente, una exposicin previa a alcohol modifica la respuesta del eje HHS a los episodios posteriores. Debido a la influencia multifactica de las hormonas del eje HHS (CRF, POMC, esteroides suprarrenales), los cambios inducidos por el alcohol en este eje tienen consecuencias de largo alcance en la salud del organismo. En esta diapositiva, las ratas recibieron la inyeccin del vehculo o de alcohol (1,8 g/kg, ip) tres horas antes de ser expuestas a un estresor neurognico (descargas elctricas suaves en las patas). Las ratas tratadas previamente con alcohol mostraron una respuesta significativamente ms baja de la ACTH ante las descargas elctricas. Cada punto representa la media +/- SEM de 6 ratas. **, P<0,01 versus tratamiento previo con el vehculo. 17 Decreased ACTH response to IL-1 in adult rats exposed to an alcohol diet 600 500 400 300 200 100 0 vehicle 4 g IL-1/kg control diet (7 d) alcohol diet (7 d) p g A C T H / m l Menor respuesta de ACTH a IL-1 en ratas adultas expuestas a una dieta de alcohol Dieta control Dieta de alcohol vehculo En la diapositiva que se muestra mas arriba, se dio a las ratas una dieta alcohlica durante siete das, luego se les inyect la citoquina proinflamatoria interleuquina-1b (IL-1b). Otra vez, los animales que haban estado previamente expuestos a alcohol exhibieron una respuesta significativamente mitigada de ACTH ante esta seal inmune. Cada barra representa la media +/- SEM de 5-6 ratas. **, P<0,01 versus dieta de control. 18 macrfagos cerebro CRF ACTH ACTH clulas NK ? corticosteroids corticoides infeccin respuesta apropiada inflamacin macrfagos ? HIPERACTIVIDAD de CRF (alcohol prenatal) HIPOACTIVIDAD de CRF (alcohol postnatal crnico) Consecuencias a largo plazo de la exposicin al alcohol. Ya hemos visto que el CRF y los glucocorticoides tienen efectos amplios. Aqu ilustramos, en un bosquejo, algunas de las consecuencias de un eje HHS hipoactivo (a la derecha) o hiperactivo (a la izquierda). Este resultado puede deberse, respectivamente, a tratamiento postnatal prolongado con alcohol (derecha) o exposicin al alcohol durante el desarrollo embrionario (izquierda). Referencias: S. Hiller-Sturmhffel y A. Bartke. The endocrine system : An overview. Alcohol Health and Research World 22: 153-164, 1998. Rivier. Alcohol stimulates ACTH secretion in the rat: Mechanisms of action and interactions with other stimuli. Alcoholism: Clin Exper Res. 20: 240-254, 1996. Rivier y Lee. Acute alcohol administration stimulates the activity of hypothalamic neurons that express corticotropin-releasing factor and vasopressin. Brain Res 726:1-10, 1996. 19 vulo espermio Ovario Testculo LH y FSH LHRH estradiol progesterona testosterona EL EJE HIPOTALMICO-HIPOFISIARIO-GONADAL Las neuronas del hipotlamo sintetizan la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH). Estos cuerpos celulares envan axones a la eminencia media, donde la LHRH se libera desde los terminales nerviosos y se transporta en los vasos sanguneos del sistema porta. Al llegar a la hipfisis anterior, la LHRH estimula la liberacin de LH y, en menor grado, de FSH. Ambas gonadotrofinas se liberan a la circulacin sistmica y llegan a las gnadas. Las gnadas (testculos y ovarios) tienen dos funciones principales: produccin de esteroides (hombre: testosterona; mujer: estrgeno y progesterona) y produccin de gametos (hombre: espermatozoides; hembra: vulos). Estas funciones estn controladas por LH y FSH. En el hombre, la LH es principalmente la que estimula la produccin de testosterona en las clulas de Leydig; la LH y la FSH participan en el proceso de espermatognesis que ocurre en el complejo tbulos seminferos-clulas de Sertoli. En la mujer, la LH y la FSH participan en la sntesis y liberacin de estrgeno y progesterona en las clulas de la granulosa y las clulas del cuerpo lteo, en el ovario, y estimulan el crecimiento de los folculos ovricos y la ovulacin. Los esteroides (testosterona, estrgeno y progesterona) regulan la produccin de LHRH y gonadotrofinas mediante retroalimentacin negativa y positiva, y mantienen los niveles debidos de todas las hormonas reproductivas. 20 0 5 10 15 20 LHRH (pg/muestra) 1000 1200 1400 1600 1800 Hora del da (proestro) alcohol (3 g/kg, ip) vehculo EFECTO DEL ALCOHOL EN EL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO Se sabe que el alcohol inhibe algunos aspectos del sistema reproductor. En el caso del eje HHS, este efecto se podra ejercer: - En el hipotlamo (sntesis de LHRH) - En la eminencia media (liberacin de LHRH desde los terminales del nervio) - En la hipfisis (bloqueo de la liberacin de LH/FSH) - En las gnadas (bloqueo de la sntesis/liberacin de esteroides) Hipotlamo: El alcohol inhibe la sntesis/liberacin de LHRH. Este efecto se ilustra en la diapositiva que se muestra mas arriba, que indica que la liberacin de LHRH en el proestro de ratas hembras fue bloqueada totalmente por el alcohol, inyectado a las 8:00 horas y 24:00 horas. La LHRH se midi con una sonda de microdilisis colocada en la eminencia media. Cada punto representa la media +/- SEM de 4-5 ratas. **, P<0,01 versus el vehculo 21 0 1 2 3 4 ng LH/ml 0 30 60 90 120 tiempo (min) alcohol (3 g/kg, ip) vehculo Hipfisis: El alcohol disminuye los niveles plasmticos de LH. Este efecto se ilustra en los estudios realizados en ratas castradas, elegidas como modelo porque presentan concentraciones basales elevadas de LH. Cada punto representa la media +/- SEM de 4-5 ratas. **, P<0,01 versus el vehculo. 22 0 1 2 3 4 ng testosterona/ml 0 30 60 90 120 150 180 tiempo (min) alcohol (3 g/kg, ig) vehculo Dado que los investigadores, en su mayora, no han logrado detectar efectos del alcohol en los receptores de LHRH, es probable que el efecto del alcohol sobre la liberacin de LH se deba principalmente a una secrecin atenuada de LHRH. Cada punto representa la media +/- SEM de 5 ratas. **, P<0,01 versus el vehculo. Testculos: El alcohol tambin disminuye significativamente la liberacin de testosterona, como se ve en esta diapositiva. Las causas de esta reduccin son, probablemente, varias. Primero, se debe indudablemente, al menos en parte, a niveles reducidos de LH. Adems, el alcohol podra alterar el nmero y los tipos de molculas de azcar presentes en la molcula de LH, lo que disminuira su actividad biolgica en los testculos. El alcohol tambin acta directamente sobre la va esteroidognica en el testculo y as inhibe la sntesis/liberacin de este esteroide. Este efecto se puede deber a una produccin alterada de los compuestos intratesticulares que influyen en la esteroidognesis, o a la inhibicin de las enzimas esteroidognicas necesarias para la produccin de la testosterona. En conjunto, estos resultados indican que el alcohol puede inhibir la actividad del eje HHG por medio de varios mecanismos distintos. Referencias. K Ogilvie y C Rivier. Effect of alcohol on the proestrous surge of LH and the activation of LHRH neurons in the female rat. J Neurosci 17: 595-2604, 1997. ME Emanuele, J Tentler, NV Emanuele, MR Kelley. In vivo effect of acute EtOH on rat alpha and beta luteinizing hormone gene expression. Alcohol 8: 354-348, 1991. N LaPaglia, J Steiner, L Kirsteins, MA Emanuele, N Emanuele. The impact of acute ethanol on reproductive hormone synthesis, processing and secretion in female rats at proestrus. Alcohol: Clin Exper Res 21: 1567-1572, 1997. MA Emanuele and VN Emanuele. Alcohols effects on male reproduction. Alcohol health and Research World 22: 195- 201, 1998.