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com Rev Neurol 2014; 59 (1): 25-36

REVISIN
Introduccin
La brilacin auricular (FA) es la arritmia sostenida
ms frecuente en la prctica clnica [1]. La FA se
puede denir como una taquiarritmia supraventri-
cular que se caracteriza por presentar una activa-
cin descoordinada de las aurculas, lo que conduce
a un deterioro de la funcin mecnica cardaca [2].
Numerosos estudios han analizado la prevalencia
de FA. Sin embargo, dado que el riesgo de presentar
FA aumenta tanto con la edad como con la presen-
cia de una cardiopata subyacente, dependiendo de
las caractersticas de la poblacin estudiada, la pre-
valencia de FA presenta variaciones signicativas.
Datos del estudio ATRIA (Anticoagulation and
Risk Factors in Atrial Fibrillation) mostraron cmo
en Estados Unidos la prevalencia de FA era del
0,95%, pero que sta aumentaba con la edad de los
pacientes [3]. En Europa, en el estudio de Rotter-
dam, en el que se incluyeron cerca de 8.000 sujetos
> 55 aos, la prevalencia de FA fue del 5,5% (del
0,7% en el grupo de 55-59 aos al 17,8% en el grupo
85 aos) [4].
En Espaa tambin son numerosos los estudios
que han analizado la prevalencia de FA, con resul-
tados variables dependiendo del tipo de poblacin
estudiada. As, en el estudio CARDIOTENS 1999,
que incluy a pacientes atendidos tanto en consul-
tas de cardiologa como de atencin primaria, la
prevalencia de FA permanente alcanz el 4,8% y fue
ms frecuente en las mujeres, en los pacientes aten-
didos por el cardilogo, as como en aqullos con
otras comorbilidades asociadas [5]. El CARDIO-
TENS 2009, que se realiz con la misma metodolo-
ga, objetiv un incremento de la prevalencia de FA,
que alcanz el 6,1%, y este incremento fue especial-
mente llamativo a partir de los 70 aos [6]. En el
estudio PREV-ICTUS, en el que se incluyeron suje-
tos 60 aos, la prevalencia de FA alcanz el 8,5%, y
fue mayor conforme aumentaba la edad de los pa-
cientes [7]. En el estudio VAL-FAAP se incluyeron
casi 120.000 sujetos atendidos en las consultas de
atencin primaria, de los que el 6,1% present FA,
cifra que aument con la edad y con la presencia de
hipertensin arterial [8]. En pacientes hipertensos
con cardiopata isqumica crnica atendidos en la
Manejo actual del tratamiento antitrombtico en pacientes
con brilacin auricular no valvular y antecedentes de ictus
o ataque isqumico transitorio
Jaime Masjun, Jos lvarez-Sabn, Miguel Blanco, Alicia de Felipe, Antonio Gil-Nez, Jaime Gllego-Culler,
Jos Vivancos
Resumen. La brilacin auricular es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica y es uno de los factores de riesgo ms
importantes para padecer un ictus. Los ictus asociados a la brilacin auricular son ms graves, presentan una mayor
mortalidad y discapacidad, y el riesgo de recurrencias es mayor. En consecuencia, la prevencin, tanto primaria como se-
cundaria, del ictus asociado a la brilacin auricular mediante el adecuado tratamiento antitrombtico es claramente
esencial y crucial para disminuir este riesgo. La anticoagulacin oral crnica supone la piedra angular del tratamiento an-
titrombtico en el paciente con brilacin auricular no valvular, especialmente en el paciente que ya ha tenido un ictus.
Para este n, tradicionalmente se han empleado los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, estos frmacos poseen
importantes desventajas (estrecha ventana teraputica, respuesta impredecible, numerosas interacciones con frmacos y
alimentos, as como un comienzo y nal de accin lentos) que limitan su uso en la prctica clnica. Los nuevos anticoagu-
lantes orales no slo superan estas desventajas, sino que, adems, han demostrado ser, al menos, tan ecaces como la
warfarina en la prevencin de ictus y embolia sistmica en los pacientes con brilacin auricular no valvular, y poseer un
mejor perl de seguridad, en particular con una importante disminucin del riesgo de hemorragia intracraneal, indepen-
dientemente de los antecedentes de ictus o ataque isqumico transitorio, lo que hace que sean frmacos de primera l-
nea en el tratamiento de estos pacientes.
Palabras clave. Acenocumarol. Antagonistas de la vitamina K. Apixabn. Ataque isqumico transitorio. Dabigatrn. Edo-
xabn. Fibrilacin auricular. Ictus. Rivaroxabn. Warfarina.
Servicio de Neurologa; Hospital
Universitari Vall dHebron; Barcelona
(J. lvarez-Sabn). Servicio de
Neurologa; Complejo Universitario
de Santiago; Santiago de Compostela,
A Corua (M. Blanco). Servicio de
Neurologa; Complejo Universitario
de Navarra; Pamplona, Navarra
(J. Gllego-Culler). Servicio de
Neurologa; Hospital Universitario
Gregorio Maran (A. Gil-Nez).
Servicio de Neurologa; Hospital
Universitario La Princesa (J. Vivancos).
Servicio de Neurologa; Hospital
Universitario Ramn y Cajal
(J. Masjun, A. de Felipe); Madrid,
Espaa.
Correspondencia:
Dr. Jaime Masjun Vallejo. Servicio
de Neurologa. Hospital Universitario
Ramn y Cajal. Ctra. Colmenar,
km 9,1. E-28034 Madrid.
E-mail:
jaime.masjuan@salud.madrid.org
Aceptado tras revisin externa:
09.01.14.
Cmo citar este artculo:
Masjun J, lvarez-Sabn J, Blanco M,
De Felipe A, Gil-Nez A, Gllego-
Culler J, et al. Manejo actual del
tratamiento antitrombtico en
pacientes con brilacin auricular
no valvular y antecedentes de ictus
o ataque isqumico transitorio.
Rev Neurol 2014; 59: 25-36.
2014 Revista de Neurologa
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J. Masjun, et al
consulta de cardiologa, el porcentaje de pacientes
que presentaba FA fue del 16,7% (Figura) [9].
La presencia de FA se asocia con una elevada
morbimortalidad. Datos del estudio Framingham
mostraron que aquellos pacientes de 55 a 94 aos
que desarrollaron FA durante los 40 aos de segui-
miento tenan un riesgo incrementado de muerte de
1,5 veces en los varones y de 1,9 veces en las mujeres
[10]. Esto es ms marcado en aquellos pacientes que
tienen otras comorbilidades asociadas. As, en el re-
gistro REACH (Reduction of Atherothrombosis for
Continued Health), en el que se incluyeron pacien-
tes con aterotrombosis establecida o 3 factores de
riesgo cardiovascular, el 6,7% de los pacientes con
FA present muerte cardiovascular, infarto de mio-
cardio no fatal o ictus no fatal tras un ao de segui-
miento [11]. En el estudio ACTIVE (Atrial Fibrilla-
tion Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention
of Vascular Events), en el que se incluyeron pacien-
tes con FA y 1 factor de riesgo para ictus, en el
grupo de pacientes tratados con cido acetilsalicli-
co (CHADS2 medio: 2), la tasa anual de eventos (ic-
tus, infarto de miocardio, embolismo sistmico o
muerte vascular) fue del 7,6% [12]. Asimismo, la FA
es una causa importante de hospitalizacin. De he-
cho, en los ltimos aos, las hospitalizaciones por
FA han aumentado hasta en 2-3 veces [13].
Sin embargo, el riesgo ms importante que pre-
senta el paciente con FA son las complicaciones trom-
boemblicas. Globalmente, se estima que la FA au-
menta hasta en cinco veces el riesgo de presentar
un ictus [14]. No obstante, no todos los pacientes
con FA tienen el mismo riesgo de ictus. Dejando a
un lado los pacientes con FA valvular, en los que el
riesgo de ictus es muy elevado y tienen indicacin
clara de anticoagulacin crnica, en los pacientes
con FA no valvular se han determinado una serie de
factores que aumentan el riesgo de ictus [2]. En tr-
minos relativos, el ms importante es el anteceden-
te de haber presentado un ictus o un ataque isqu-
mico transitorio (AIT) previo (riesgo relativo, RR =
2,5), en comparacin con el aumento de la edad
(RR = 1,5 por dcada), los antecedentes de hiper-
tensin arterial (RR = 2) y diabetes mellitus (RR = 1,7)
[15]. En consecuencia, el paciente con FA y antece-
dentes de ictus o AIT es un sujeto de especial riesgo
de sufrir un nuevo ictus en el futuro.
Perl clnico y pronstico del paciente
con FA y antecedentes de ictus o AIT
La FA constituye la principal causa de ictus cardio-
emblico, y es aproximadamente la etiologa en el
15% del total de ictus isqumicos [16]. Vara con la
edad, entre el 1,5% entre los 50-59 aos hasta ms
del 23% en los pacientes de 80-89 aos

(Tabla I)
[17]. Es importante destacar que el riesgo de ictus
es independiente de si la FA produce sintomatolo-
ga o no, del tipo (paroxstica o permanente) o de su
gravedad [18]. De hecho, en un estudio prospectivo
realizado en Espaa en pacientes ingresados en una
unidad de ictus, el 11,8% de los pacientes tena FA
no conocida previamente [19].
Por otra parte, como es conocido, para estrati-
car el riesgo de ictus en el paciente con FA no val-
vular se emplea tanto la escala CHADS2 como, ms
recientemente, la escala CHA2DS2-VASc [2]. Co-
mo ya se ha comentado, aquellos pacientes con an-
tecedentes de ictus o AIT presentan un riesgo muy
elevado de presentar una nueva complicacin trom-
boemblica, no slo por estos antecedentes, sino
porque, adems, suelen asociar otras comorbilida-
des que incrementan an ms este riesgo. En un es-
tudio realizado en pacientes con FA que ingresaron
por un ictus isqumico a los que se realiz un eco-
cardiograma transesofgico, se consider como fuen-
te cardioemblica la presencia de ecocontraste es-
pontneo en la aurcula izquierda o la orejuela iz-
quierda, y la presencia de trombo en las cavidades
izquierdas. En el 21,3% de los pacientes incluidos se
detect la presencia de una fuente cardioemblica.
Como factores predictores de fuente cardioembli-
ca se detectaron tener una puntuacin CHADS2 4
y una puntuacin CHA2DS2-VASc 5 [20].
Ahora bien, tiene el mismo pronstico el ictus
asociado a FA que el asociado a otras causas? En
cuanto a la mortalidad, segn datos del estudio Fra-
Figura. Prevalencia de brilacin auricular en Espaa en diferentes estudios [5-9].
Pacientes atendidos
en atencin primaria
y cardiologa. Edad
media: 68,4 aos
Pacientes atendidos
en atencin primaria
y cardiologa. Edad
media: 73 aos
Pacientes 60 aos
en Espaa. Edad
media: 71,9 aos
Pacientes atendidos
en atencin primaria.
Edad media: 52,9 aos
Pacientes con hipertensin arterial
y cardiopata isqumica atendidos
en consultas de cardiologa.
Edad media: 66,8 aos
CARDIOTENS 1999 CARDIOTENS 2009 PREV-ICTUS VAL-FAAP CINHTIA

20
15
10
5
0
%
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Manejo actual del tratamiento antitrombtico en pacientes con brilacin auricular no valvular
mingham que analizaron a pacientes que haban te-
nido un ictus isqumico, en comparacin con los
ictus no asociados a la FA, los ictus asociados a la
FA fueron ms discapacitantes (p = 0,048), tuvieron
una mayor mortalidad a los 30 das (25% frente a
14%; odds ratio, OR = 1,84; intervalo de conanza al
95%, IC 95% = 1,04-3,27), fueron ms frecuentes las
recurrencias al ao de seguimiento, y peores las pun-
tuaciones del ndice de Barthel en el momento del
ictus (29,6 frente a 58,6; p < 0,001), a los tres meses
(p = 0,005) y a los seis meses (p = 0,003) [21]. Los
ictus producidos por FA son los que conllevan una
mayor intensidad del dcit neurolgico y una ma-
yor mortalidad precoz, tanto en los tratados con -
brinlisis [22] como en los no tratados [23]. En un
registro poblacional se analizaron los pacientes con
un primer ictus isqumico, de los que el 24,5% tena
FA (previamente conocida o en el momento del even-
to). La presencia de FA se asoci con un aumento de
mortalidad tanto a los 30 das (32,5%; IC 95% = 29,3-
35,6%) como al ao de seguimiento (49,5%; IC 95%
= 46,2-52,8%), con mayores tasas de recurrencia al
ao de seguimiento (6,6% frente a 4,4%; p = 0,046) y
con una peor supervivencia tras un seguimiento
medio de 3,7 aos [24]. En un estudio prospectivo
realizado en Canad, de los pacientes con un primer
ictus isqumico que tenan FA conocida, los ictus
fueron incapacitantes en el 60% de los casos y mor-
tales en el 20% (Tabla I) [25].
En otro estudio prospectivo en el que se incluye-
ron de manera consecutiva pacientes con ictus in-
gresados en el hospital, el 31% de ellos tena FA.
Durante el ingreso, en los pacientes con FA se des-
cribieron ms casos de neumona (23% frente a 9%;
p < 0,0004), edema pulmonar (12% frente a 6%; p <
0,0004) y hemorragia intracerebral sintomtica (8%
frente a 2%; p < 0,0004). Asimismo, la mortalidad
intrahospitalaria fue mayor en los pacientes con FA
(25% frente a 14%; p < 0,0004), as como las puntua-
ciones en el ndice de Barthel (65 frente a 90; p <
0,0004) (Tabla I) [26].
En un registro realizado en Japn, en el que se
incluyeron ms de 15.000 sujetos con un infarto ce-
rebral agudo, el 21,1% de los pacientes tena FA. La
gravedad de los ictus en los pacientes con FA fue
mayor que en los ictus de los sujetos sin FA. Igual-
mente, la mortalidad a los 28 das del ingreso tam-
bin fue mayor en los pacientes con FA (11,3%
frente a 3,4%; p < 0,0001) [23]. El Copenhagen Stroke
Study fue un estudio prospectivo que incluy cerca
de 1.200 pacientes con infarto cerebral agudo. El
18% de los pacientes tena FA (2% en < 50 aos, 15%
en sujetos de 70-79 aos, 28% en los de 80-89 aos
y 40% en > 89 aos). Los pacientes con FA presen-
taron una mortalidad ms elevada (OR = 1,7; IC 95%
= 1,2-2,5), mayores estancias hospitalarias (50 das
frente a 40 das; p < 0,001), menores altas a su do-
micilio (OR = 0,6; IC 95% = 0,44-0,85) y un mayor
deterioro funcional (Tabla I) [27]. En otro estudio
en el que se incluyeron pacientes de 35-74 aos con
un primer ictus isqumico, la mortalidad tanto a los
28 das (19,5% frente a 14,4%; p < 0,001; OR = 1,27;
IC 95% = 1,03-1,56; p = 0,003) como al ao del
evento (30,5% frente a 21,8%; p < 0,001; OR = 1,36;
IC 95% = 1,14-1,63; p < 0,001) fue superior en los
pacientes con FA [28].
No slo es que los ictus en los pacientes con FA
sean ms graves, con mayores tasas de mortalidad y
mayor deterioro funcional, sino que tambin el ries-
go de recurrencias tras un primer ictus es mayor.
As, en una revisin que analiz la informacin pro-
veniente de 13 ensayos clnicos de tratamiento anti-
trombtico objetiv que globalmente, en los pacien-
tes con FA, el riesgo anual de ictus era del 5%, pero
que en los pacientes con antecedentes de ictus o
AIT, incluso si eran antiguos, alcanzaban el 12%
anual (Tabla I) [29]. En un estudio en el que se anali-
z tanto el riesgo de recurrencia tras un ictus como
el tipo de recurrencia, aquellos pacientes que haban
tenido un ictus cardioemblico, sobre todo los que
no estaban anticoagulados, fueron los que tuvieron
un mayor riesgo de recurrencia [30]. Adems, la FA
incrementa el riesgo de ictus recurrente precoz (en
las primeras 72 horas) en ms de 11 veces; ms del
Tabla I. Caractersticas principales de los ictus asociados a la brilacin auricular (FA) [2,15-17,21-27,29,
42-44].
La FA constituye la principal causa de ictus cardioemblico, y es aproximadamente la etiologa en el 15%
del total de ictus isqumicos
En trminos relativos, el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de ictus en el paciente con FA
es el antecedente de ictus o ataques isqumicos transitorios previos
Los ictus asociados a la FA tienen una mayor mortalidad en comparacin con los ictus causados por otras
etiologas, llegando al 32% a los 30 das y al 50% al ao de seguimiento
Los ictus asociados a la FA son ms graves, y llegan a ser incapacitantes hasta en el 60% de los casos
Las estancias hospitalarias son ms prolongadas en el paciente con ictus asociados a FA
Durante el ingreso, los pacientes con ictus asociados a FA tienen ms complicaciones, incluyendo neumona,
edema pulmonar o hemorragia cerebral sintomtica, entre otros
El riesgo de recurrencias tras un primer ictus por FA es mayor que en los pacientes sin FA, y llega al 12%
anual. Adems, las recurrencias tienen una elevada mortalidad
Salvo contraindicacin, la anticoagulacin oral crnica debe ser la piedra angular del tratamiento
en estos pacientes
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J. Masjun, et al
80% de los pacientes con ictus isqumico que pre-
sentan una recurrencia precoz tienen FA [31].
Por otra parte, aunque el riesgo de ictus es inde-
pendiente del tipo de FA (paroxstica, persistente o
permanente), y de hecho el tipo de FA no se incluye
dentro de las escalas de estraticacin de riesgo de
ictus (CHADS2 o CHA2DS2-VASc), parece que se-
gn el tipo de FA pueden existir ciertos matices en
la evolucin del ictus. As, en un estudio prospecti-
vo en el que se incluyeron de manera consecutiva
pacientes con un ictus agudo, el 24,4% de los pa-
cientes tena FA (el 54%, FA permanente; el 35%, FA
paroxstica; el 4,5%, FA persistente; y el 6,5%, FA de
inicio incierto). Los pacientes con FA paroxstica
tuvieron menos ictus invalidante tanto al ingreso
como al alta en comparacin con los sujetos con FA
persistente o permanente. La mortalidad, tanto hos-
pitalaria como a los seis meses, fue mayor en los pa-
cientes con FA permanente y persistente en compa-
racin con los pacientes con FA paroxstica (13%,
9% y 3%, respectivamente; p < 0,001; y 35%, 40% y
14%, respectivamente; p < 0,001). Como caba espe-
rar, la falta de anticoagulacin oral crnica se aso-
ci con un tendencia a incrementar el riesgo de
muerte (OR = 2,1; IC 95% = 0,8-5,1; p = 0,09) [32].
En un estudio prospectivo en el que se incluyeron
pacientes con FA y un ictus isqumico agudo, con
un seguimiento de seis meses, el 39% tena FA pa-
roxstica, y el resto, FA permanente. En compara-
cin con los pacientes con FA permanente, los pa-
cientes con FA paroxstica presentaron ms frecuen-
temente ictus subcorticales, principalmente lacu-
nares (21% frente a 8%; p = 0,01), y fueron menos
frecuentemente invalidantes al alta (16% frente a
42%; p < 0,001) y a los seis meses (16% frente a 20%;
p < 0,001). En el anlisis multivariante, la FA per-
manente fue un factor de riesgo independiente para
una evolucin desfavorable del ictus isqumico,
tanto a corto plazo (OR = 5,4; p < 0,01) como a lar-
go plazo (OR = 2,6; p = 0,01) [33].
Prevencin secundaria en el paciente con FA
El tratamiento anticoagulante es esencial para dis-
minuir el riesgo de complicaciones tromboembli-
cas en el paciente con FA [34]. Numerosos estudios
han demostrado que la anticoagulacin es clara-
mente superior a la antiagregacin en el paciente
con FA, especialmente en los pacientes de mayor
riesgo. As, el estudio ACTIVE-W, que fue disea-
do para conocer si la combinacin de cido acetil-
saliclico 75-100 mg/da ms clopidogrel 75 mg/da
no era inferior a la anticoagulacin con warfarina
ndice internacional normalizado (INR) objetivo:
2-3 en la prevencin de eventos cardiovasculares
en pacientes con FA y 1 factores de riesgo para
ictus, tuvo que ser suspendido precozmente al ser
la warfarina claramente superior [35].
Globalmente, se estima que en pacientes con FA,
el tratamiento con warfarina se asocia con una re-
duccin de hasta el 70% en el riesgo de ictus (frente
al 20% del cido acetilsaliclico) [29,36,37]. La anti-
coagulacin en el paciente con FA es especialmen-
te beneciosa en prevencin secundaria [38]. As,
el European Atrial Fibrillation Trial demostr que el
tratamiento anticoagulante era capaz de reducir
el riesgo de recurrencia de ictus en pacientes con
FA y AIT o ictus menor del 12% al 4% en compara-
cin con el placebo [38,39]. En un estudio realizado
para determinar si existan diferencias en el perl
clnico y en el pronstico funcional tras un ictus en
pacientes con FA segn el tratamiento instaurado
en el momento del evento, el tratamiento antitrom-
btico fue capaz no slo de reducir el riesgo de ic-
tus, sino de que, adems, stos fueran menos gra-
ves, con un mejor pronstico funcional y sin un au-
mento de las complicaciones [40]. En un estudio
realizado en sujetos > 80 aos ingresados por un ic-
tus isqumico, el 40,25% de ellos haba presentado
un ictus cardioemblico. La FA era conocida en el
60% de los casos, de los que el 16,9% tomaba anti-
coagulacin oral, y el 40,6%, tratamiento antiagre-
gante. Al alta, el 49,2% recibi tratamiento con an-
ticoagulantes orales. Tras un seguimiento medio de
19,5 meses, el 12,5% de los pacientes sufri una he-
morragia sistmica sin repercusin en el estado fun-
cional, no hubo ningn caso de hemorragia cere-
bral, y el riesgo de recurrencia fue bajo (en la mayo-
ra de los casos asociados a un INR < 1,8) [41].
Las guas de prctica clnica son bastante unifor-
mes en cuanto a las recomendaciones acerca de cul
debe ser la mejor actitud teraputica en el paciente
con FA e ictus o AIT previos. As, segn la escuela
americana de mdicos del trax, en pacientes con
antecedentes de ictus isqumico o AIT y FA, inclu-
yendo la FA paroxstica, se recomienda la anticoa-
gulacin oral frente a no tratamiento antitrombti-
co (grado 1A), cido acetilsaliclico (grado 1B), o la
combinacin de cido acetilsaliclico y clopidogrel
(grado 1B). Segn estas recomendaciones, la anti-
coagulacin oral debera iniciarse entre 1 y 2 sema-
nas despus del ictus, si bien podra iniciarse ms
precozmente en pacientes con un bajo riesgo de
complicaciones hemorrgicas, como aquellos con
un infarto pequeo y sin evidencia de hemorragia
en las pruebas de imagen cerebral, o, por el contra-
rio, retrasarse en aquellos sujetos con un riesgo ele-
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Manejo actual del tratamiento antitrombtico en pacientes con brilacin auricular no valvular
vado de complicaciones hemorrgicas, como los que
tienen un infarto extenso o evidencia de transfor-
macin hemorrgica signicativa (Tabla I) [42].
En las guas de la American Heart Association/
American Stroke Association para la prevencin de
ictus en pacientes con un ictus o AIT previos, se re-
comienda la anticoagulacin de manera permanente,
independientemente del tipo de FA (paroxstica o
permanente) (clase I, nivel de evidencia A). En caso
de contraindicacin para el tratamiento anticoagu-
lante, se recomienda el empleo de cido acetilsalicli-
co solo (clase I, nivel de evidencia A) (Tabla I) [43].
En la actualizacin de las guas europeas de FA
de 2012, se indica que haber tenido un ictus isqu-
mico previo aumenta hasta casi en tres veces el
riesgo de un nuevo evento tromboemblico (hazard
ratio, HR = 2,81; IC 95% = 2,68-2,95). Estos pacien-
tes tienen un CHA2DS2-VASc mnimo de 2 y, en
consecuencia, indicacin clara de anticoagulacin
oral crnica (clase I, nivel de evidencia A) (Tabla I).
Asimismo, se desaconseja el cido acetilsaliclico
para la prevencin del ictus, por su baja ecacia e
incremento del riesgo hemorrgico, y se recomien-
da la utilizacin de los nuevos anticoagulantes ora-
les en preferencia sobre los convencionales [44].
Finamente, las guas de la Sociedad Espaola de
Neurologa, con un nivel de evidencia 1a, recomen-
dacin clase A, recomiendan la anticoagulacin oral
en pacientes con FA no valvular y alto riesgo de ic-
tus (CHADS2 2 o CHA2DS2-VASc 1), y con un
nivel de evidencia 1b, recomendacin clase A, se
recomienda la anticoagulacin oral en pacientes
con ictus y FA no valvular [45].
Aunque las evidencias existentes con respecto a
los benecios de la anticoagulacin en el paciente
con FA son claras, y a pesar de que cada vez se em-
plea ms, su uso est claramente infrautilizado. As,
por ejemplo, en Estados Unidos, mientras que en
1980 slo un 7% de los pacientes con FA reciba an-
ticoagulacin oral, este porcentaje ha pasado al 57%
en 2007 [46]. Esta infrautilizacin es especialmente
llamativa en la poblacin ms anciana, que son los
que tienen un mayor riesgo de ictus [47]. En Espaa
se ha observado que aproximadamente un tercio de
los pacientes con un CHADS2 2 no estaba reci-
biendo tratamiento anticoagulante [8]. Se ha suge-
rido que una aplicacin ms estricta de las guas,
as como de las escalas de riesgo tromboemblico,
podra mejorar estas cifras [48,49].
Por otra parte, no slo el tratamiento anticoagu-
lante es importante para disminuir el riesgo de ictus
en el paciente con FA, sino tambin el control ade-
cuado de los diferentes factores de riesgo vascular,
especialmente la hipertensin arterial [50-52].
Nuevos anticoagulantes orales y FA
Los antagonistas de la vitamina K tienen numero-
sas desventajas, que hace que muchos pacientes
con FA e indicacin de anticoagulacin no estn to-
mando anticoagulantes [53,54]. As, los antagonis-
tas de la vitamina K tienen una estrecha ventana
teraputica, la respuesta es impredecible, y tienen
numerosas interacciones con mltiples frmacos y
alimentos. Adems, tienen un comienzo y nal de
accin lento, lo que hace que frecuentemente sea
necesaria la utilizacin de una terapia puente, gene-
ralmente con heparina de bajo peso molecular, ante
determinadas intervenciones. En cambio, los nue-
vos anticoagulantes orales tienen una cintica pre-
decible, no tienen interacciones con los alimentos,
y escasas con otros frmacos, lo que hace que se
puedan administrar en dosis jas, y sin necesidad
de monitorizar su actividad anticoagulante. Ade-
ms, tienen un inicio y nal de accin rpidos, por
lo que no suelen precisar terapia puente ante los
procedimientos invasivos [55-58].
A continuacin se describen brevemente los en-
sayos clnicos de los nuevos anticoagulantes orales
para la prevencin de las complicaciones tromboe-
mblicas en el paciente con FA no valvular [59-63].
En el estudio RE-LY (Randomized Evaluation of
Long-Term Anticoagulation Terapy) se incluyeron
ms de 18.000 pacientes con FA no valvular y 1
factor de riesgo tromboemblico, sin contraindica-
ciones para la anticoagulacin. Los pacientes (edad
media: 71,5 aos; CHADS2 medio: 2,1; y aproxima-
damente el 20%, antecedentes de ictus/AIT) fueron
aleatorizados a warfarina (INR objetivo: 2-3), dabi-
gatrn 110 mg dos veces al da o dabigatrn 150 mg
dos veces al da. Globalmente, en comparacin con
la warfarina, el dabigatrn 110 mg present unas ta-
sas similares de ictus/embolismo sistmico, con re-
ducciones estadsticamente signicativas tanto del
ictus hemorrgico como de las tasas de sangrado
grave, sangrados totales, sangrados potencialmente
mortales y sangrados intracraneales. En cambio, en
comparacin con la warfarina, el dabigatrn 150 mg
fue superior en cuanto a la reduccin en el riesgo
de ictus/embolismo sistmico, del ictus hemorrgi-
co, as como de los sangrados totales, sangrados po-
tencialmente mortales y sangrados intracraneales,
con unas tasas similares de sangrados graves (Ta-
blas II y III) [59].
En el ROCKET-AF (Rivaroxaban once daily, oral,
direct factor Xa inhibition compared with vitamin K
antagonism for prevention of stroke and Embolism
Trial in Atrial Fibrillation) se incluyeron ms de
14.000 pacientes con FA no valvular y un riesgo
30 www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 59 (1): 25-36
J. Masjun, et al
moderado a elevado de ictus (edad media: 73 aos;
CHADS2 medio: 3,47; 54,8%, antecedentes de ictus/
AIT/embolia sistmica). Los pacientes fueron alea-
torizados a rivaroxabn 20 mg una vez al da (15 mg/
da para pacientes con un aclaramiento de creatinina
de 30-49 mL/min) o a warfarina (INR objetivo: 2-3).
Aunque en el anlisis por protocolo el rivaroxabn
fue superior a la warfarina en cuanto a la reduccin
en el riesgo de ictus o embolismo sistmico, en el
anlisis por intencin de tratar el rivaroxabn no fue
inferior a la warfarina. La incidencia de sangrados
mayores y no mayores clnicamente relevantes fue
similar en ambos grupos de tratamiento, si bien el
tratamiento con rivaroxabn se asoci con reduccio-
nes signicativas en las hemorragias intracraneales y
de los sangrados fatales (Tablas II y III) [60].
En el ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in
Stroke and Other Tromboembolic Events in Atrial
Fibrillation) se incluyeron ms de 18.000 pacientes
con FA no valvular y 1 factor de riesgo adicional
para ictus (edad media: 70 aos; aproximadamente,
el 19,5%, antecedentes de ictus/AIT/embolismo sis-
tmico; CHADS2 medio: 2,1). Los pacientes fueron
aleatorizados a apixabn 5 mg dos veces al da (2,5 mg
si cumpla al menos dos de los siguientes: edad 80
aos, peso 60 kg, o creatinina srica 1,5 mg/dL)
o a warfarina (INR objetivo: 2-3). El tratamiento
con apixabn se asoci con una reduccin signica-
tiva en el riesgo de ictus y embolia sistmica y con
una reduccin signicativa en el riesgo de sangrado
mayor, de ictus hemorrgico y de muerte por cual-
quier causa (Tablas II y III) [61].
En el estudio AVERROES (Apixaban versus Ace-
tylsalicylic Acid to Prevent Strokes) se compar a
cerca de 5.600 pacientes con FA y 1 factor de ries-
go tromboemblico, pero que no pudiesen tomar
antagonistas de la vitamina K, apixabn 5 mg dos
veces al da (2,5 mg si cumpla al menos dos de los
siguientes: edad 80 aos, peso 60 kg, o creatini-
na srica 1,5 mg/dL) frente a cido acetilsaliclico
(81-324 mg/da). El apixabn redujo signicativa-
mente el riesgo de ictus o embolismo sistmico, sin
aumentar de manera signicativa el riesgo de san-
grados mayores ni de hemorragia intracraneal en
comparacin con el cido acetilsaliclico [62].
Ms recientemente se han publicado los resul-
tados del estudio ENGAGE AF-TIMI 48 (Eective
Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in
Atrial Fibrillation-Trombolysis in Myocardial In-
farction 48), en donde ms de 21.000 pacientes con
FA no valvular de moderado a alto riesgo (edad me-
dia: 72 aos; CHADS2 medio: 2,8; el 28%, con ante-
cedentes de ictus/AIT) fueron aleatorizados a edo-
xabn 30 mg una vez al da, edoxabn 60 mg una
vez al da o warfarina (INR objetivo: 2-3). En el an-
lisis por intencin de tratar, mientras que se obser-
v una tendencia favorable a edoxabn 60 mg frente
a warfarina en la prevencin del ictus y embolia sis-
tmica (HR = 0,87; IC 97,5% = 0,73-1,04; p = 0,08),
hubo una tendencia desfavorable con edoxabn 30
mg (HR = 1,13; IC 97,5% = 0,96-1,34; p = 0,1). Am-
bas dosis de edoxabn se asociaron con un menor
riesgo de sangrados mayores y muertes de origen
cardiovascular (Tablas II y III) [63].
Es importante destacar que, aunque en todos es-
tos ensayos clnicos se incluyeron pacientes con FA
no valvular, y que, salvo en el estudio AVERROES, en
los otros estudios se emple la warfarina como gru-
po control, el perl clnico de los pacientes incluidos
en ellos fue diferente, lo que impide que se puedan
realizar comparaciones indirectas entre ellos.
Nuevos anticoagulantes orales en el paciente
con FA y antecedentes de ictus o AIT
Se han realizado varios subanlisis de los principa-
les ensayos clnicos con los nuevos anticoagulantes
orales sobre si existan diferencias de ecacia o de
seguridad segn los antecedentes de ictus o AIT. En
el estudio RE-LY, de los 18.113 pacientes incluidos,
1.195 pacientes asignados al grupo de dabigatrn
110 mg, 1.233 pacientes asignados al grupo de dabi-
gatrn 150 mg y 1.195 pacientes del grupo de warfa-
rina tenan antecedentes de ictus o AIT. La tasa de
ictus o embolismo sistmico fue del 2,78% por ao
en el grupo de warfarina, frente al 2,32% por ao en
el grupo de dabigatrn 110 mg (RR = 0,84; IC 95% =
0,58-1,2) y al 2,07% por ao en el grupo de dabiga-
trn 150 mg (RR = 0,75; IC 95% = 0,52-1,08). En com-
paracin con warfarina, el riesgo de sangrado mayor
fue signicativamente ms bajo en el grupo de dabi-
gatrn 110 mg (RR = 0,66; IC 95% = 0,48-0,9) y simi-
lar en el grupo de dabigatrn 150 mg (RR = 1,01; IC
95% = 0,77-1,34). En comparacin con warfarina, los
efectos de ambas dosis de dabigatrn fueron inde-
pendientes de los antecedentes de ictus o AIT, excep-
to en la muerte vascular con la dosis de 110 mg (p in-
teraccin = 0,038). En consecuencia, la mayora de los
resultados con ambas dosis de dabigatrn fueron con-
sistentes con el RE-LY global, independientemente de
los antecedentes de ictus o AIT (Tablas II y III) [64].
En el ROCKET-AF, aproximadamente el 55% de
los pacientes tena antecedentes de ictus o AIT. El
nmero de eventos por 100 personas-ao para la
variable primaria del estudio (ictus o embolia sist-
mica) fue consistente en los pacientes con ictus o
AIT previos (2,79% con rivaroxabn frente a 2,96%
31 www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 59 (1): 25-36
Manejo actual del tratamiento antitrombtico en pacientes con brilacin auricular no valvular
con warfarina; HR = 0,94; IC 95% = 0,77-1,16) y en
aquellos sin ictus o AIT previos (1,44% frente a 1,88%;
HR = 0,77; IC 95% = 0,58-1,01; p interaccin = 0,23).
Lo mismo ocurri para los sangrados mayores y no
mayores clnicamente relevantes (HR = 0,96; IC 95%
= 0,87-1,07; y HR = 1,1; IC 95% = 0,99-1,21, respec-
tivamente; p interaccin = 0,08) (Tablas II y III) [65].
Resultados similares se observaron en el estudio en
pacientes japoneses J-ROCKET-AF [66].
En el ARISTOTLE, el 19% de los pacientes tena
antecedentes de ictus o AIT. En el subgrupo de pa-
cientes con ictus o AIT previos, la tasa de ictus o
embolismo sistmico fue de 2,46 por 100 pacientes-
ao en el grupo de apixabn y de 3,24 en el grupo
de warfarina (HR = 0,76; IC 95% = 0,56-1,03), mien-
tras que en el grupo sin antecedentes de ictus o
AIT, stas fueron 1,01 por 100 pacientes-ao y 1,23,
respectivamente (HR = 0,82; IC 95% = 0,65-1,03;
p interaccin = 0,71). La diferencia en los sangra-
dos mayores entre apixabn y warfarina fue de 1,07
por 100 pacientes-ao (IC 95% = 0,09-2,04) en los
pacientes con ictus o AIT previos, y de 0,93 (IC 95%
= 0,54-1,32) en los pacientes sin ictus o AIT previos
(Tablas II y III) [67].
En el estudio AVERROES, en el grupo de pacien-
tes con antecedentes de ictus o AIT, la tasa de ictus
y embolia sistmica fue del 2,39% por ao en el gru-
po de apixabn, y del 9,16% en el grupo de cido
Tabla II. Caractersticas clnicas de los pacientes incluidos en los estudios RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF-TIMI 48 segn los antecedentes de ictus/ataque isqumico
transitorio [59-61,63-65,67].
RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE AF-TIMI 48
Dabigatrn
110 mg
Dabigatrn
150 mg
Warfarina Rivaroxabn Warfarina
Poblacin
global
Edoxabn
60 mg
Edoxabn
30 mg
Warfarina
Ictus o AIT previos (%)
a
19,9 20,3 19,8 54,9 54,6 19,5 28,1 28,5 28,3
Edad (aos)
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
71,4
70,2
71,7
71,5
70,8
71,7
71,6
70,4
71,9
73
71
75
73
71
75
70
70,1
68,8
72

72

72

Sexo masculino (%)

Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
64,3
64,1
64,3
63,2
62,2
63,5
63,3
62,4
63,5
60,3
61
60
60,3
61
60
64,5
63
65
62,1

61,2

62,5

Escala CHADS2
Con ictus/AIT previo
0-1
2
3
Sin ictus/AIT previo
0-1
2
3
2,1

0%
10%
90%

40,6%
40,8%
18,5%
2,2

0%
9,8%
90,2%

40,4%
41,6%
17,9%
2,1

0%
11,4%
88,6%

38,5%
43,4%
18,1%
3,48
4

3,46
4

2,1
3,7
0%
8,0%
92,0%
1,7
42,0%
42,0%
16,0%
2,8

2,8

2,8

Hipertensin arterial (%)

Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
78,8
77
79,2
78,9
77,3
79,3
78,9
76,2
79,6
90,3
85
96
90,8
85
97
87,5
83
88
93,7

93,5

93,6

Diabetes (%)
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
23,4
22,4
23,7
23,1
23,7
22,9
23,4
21,4
23,9
40,4
25
58
39,5
24
57
25
26
25
36,4

36,2

35,8

Insuciencia cardiaca (%)

Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
32,2

31,8

31,9

62,6
51
76
62,3
51
75
35,5
27
31
58,2

56,6

57,5

AIT: ataque isqumico transitorio.

a
En el ROCKET-AF y ARISTOTLE incluye, adems, el embolismo sistmico.
32 www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 59 (1): 25-36
J. Masjun, et al
acetilsaliclico (HR = 0,29; IC 95% = 0,15-0,6), mien-
tras que en el grupo sin antecedentes de ictus o AIT,
stas fueron del 1,68% por ao y del 3,06% por ao,
respectivamente (HR = 0,51; IC 95% = 0,35-0,74;
p interaccin = 0,17). Los sangrados mayores fueron
ms frecuentes en el grupo de pacientes con antece-
dentes de ictus o AIT, si bien el riesgo de sangrados
mayores fue similar en ambos grupos [68].
Aunque no se ha publicado todava el subestu-
dio especco del ENGAGE AF-TIMI 48, en el ma-
terial suplementario del artculo se indica que tan-
to en la variable primaria de ecacia (ictus o embo-
lia sistmica) como para los sangrados mayores no
se encontr ninguna interaccin signicativa con
respecto a los antecedentes de ictus o AIT (Tablas
II y III) [63].
Tabla III. Resultados principales de los estudios RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF-TIMI 48 segn los antecedentes de ictus/ataque isqumico transitorio [59-61,63-65,67].
RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE AF-TIMI 48
Dabigatrn 110 mg frente a warfarina Dabigatrn 150 mg frente a warfarina Rivaroxabn frente a warfarina Apixabn frente a warfarina Edoxabn 60 mg frente a warfarina Edoxabn 30 mg frente a warfarina
HR (IC 95%) P
D-W
P
int
HR (IC 95%) P
D-W
P
int
HR (IC 95%) P
R-W
P
int
HR (IC 95%) P
A-W
P
int
HR (IC 95%) P
E-W
P
int
HR (IC 95%) P
E-W
P
int
Ictus o embolismo sistmico 0,91 (0,74-1,11)
< 0,001 (no
inferioridad)
0,34
0,66 (0,53-0,82) < 0,001
0,88
a
(0,75-1,03)
a
0,79
b
(0,66-0,96)
b
< 0,001 (no inferioridad)
a

0,12 (superioridad)
a
< 0,0001 (no inferioridad)
b
0,79 (0,66-0,95) 0,01
0,79 (0,63-0,99)
c
0,87 (0,73-1,04)
d
< 0,001
c
0,08
d

1,07 (0,87-1,31)
c
1,13 (0,96-1,34)
d
0,005
c
0,10
d

Ictus o embolismo sistmico

Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
0,84 (0,58-1,20)
0,93 (0,73-1,18)
0,62 0,75 (0,52-1,08)
0,60 (0,45-0,78)
0,34 0,94 (0,77-1,16)
0,77 (0,58-1,01)
0,23
0,76 (0,56-1,03)
0,82 (0,65-1,03)
0,71 0,86 0,84
Ictus hemorrgico 0,31 (0,17-0,56) < 0,001 0,26 (0,14-0,49) < 0,001 0,59 (0,37-0,93) 0,024 0,51 (0,35-0,75) < 0,001 0,54 (0,38-0,77) < 0,001 0,33 (0,22-0,50) < 0,001
Ictus hemorrgico
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo

0,11 (0,03-0,47)
0,44 (0,22-0,86)
0,088 0,27 (0,10-0,72)
0,25 (0,11-0,59)
0,97 0,73 (0,42-1,20)
0,41 (0,20-0,83)
0,21 0,40 (0,21-0,78)
0,59 (0,37-0,94)
0,35 - -
Muerte de causa vascular 0,90 (0,77-1,06) 0,21 0,85 (0,72-0,99) 0,04 0,89 (0,73-1,10) 0,289 0,89 (0,76-1,04) NS 0,86 (0,77-0,97) 0,013 0,85 (0,76-0,96) 0,008
Muerte de causa vascular
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
0,63 (0,43-0,92)
0,98 (0,82-1,17)
0,038 0,98 (0,70-1,36)
0,80 (0,67-0,97)
0,29 0,98 (0,80-1,19)
0,89 (0,73-1,09)
0,53 0,98 (0,71-1,35)
0,87 (0,73-1,03)
0,53 - -
Muerte por cualquier causa 0,91 (0,80-1,03) 0,13 0,88 (0,77-1,00) 0,05
0,92
a
(0,82-1,03)
a

0,85
b
(0,70-1,02)
b
0,15
a
0,07
b
0,89 (0,80-0,99) 0,047 0,92 (0,83-1,01) 0,08 0,87 (0,79-0,96) 0,006
Muerte por cualquier causa
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
0,70 (0,53-0,94)
0,96 (0,83-1,11)
0,062 0,95 (0,73-1,24)
0,86 (0,74-0,99)
0,49 0,97 (0,82-1,14)
0,88, (0,75-1,03)
0,41 0,89 (0,70-1,12)
0,90 (0,79-1,02)
0,89 - -
Hemorragia intracraneal 0,31 (0,20-0,47) < 0,001 0,40 (0,27-0,60) < 0,001 0,67 (0,47-0,93) 0,02 0,42 (0,30-0,58) < 0,001 0,47 (0,34-0,63) < 0,001 0,30 (0,21-0,43) < 0,001
Hemorragia intracraneal
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
0,20 (0,08-0,47)
0,35 (0,21-0,57)
0,26 0,41 (0,21-0,79)
0,43 (0,27-0,68)
0,91 0,74 (0,47-1,15)
0,57 (0,34-0,97)
0,47 0,37 (0,21-0,67)
0,44 (0,30-0,66)
0,60 - -
Hemorragia grave 0,80 (0,69-0,93) 0,003 0,93 (0,81-1,07) 0,31 1,04 (0,90-1,20) 0,58 0,69 (0,60-0,80) < 0,001 0,80 (0,71-0,91) < 0,001 0,47 (0,41-0,55) < 0,001
Hemorragia grave
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
0,66 (0,48-0,90)
0,85 (0,72-0,99)
0,15 1,01 (0,77-1,34)
0,91 (0,77-1,06)
0,51 0,97 (0,79-1,19)
1,11 (0,92-1,34)
0,36 0,73 (0,55-0,98)
0,68 (0,58-0,80)
0,69 0,52 0,76
AIT: ataque isqumico transitorio; HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de conanza al 95%; NS: no signicativo; P
A-W
: p apixabn frente a warfarina; P
D-W
: p dabigatrn frente a warfarina; P
E-W
: p edoxabn frente a warfarina; P
int
: p de interaccin; P
R-W
: p rivaroxabn frente a warfarina.
a
Por intencin de tratar;
b
Por protocolo;
c
Por inten-
cin de tratar durante el perodo de tratamiento;
d
Por intencin de tratar durante todo el perodo del estudio.
33 www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 59 (1): 25-36
Manejo actual del tratamiento antitrombtico en pacientes con brilacin auricular no valvular
De todos estos datos se deduce que en los pa-
cientes con ictus o AIT previos, los nuevos anticoa-
gulantes orales ofrecen una clara ventaja sobre los
antagonistas de la vitamina K, especialmente por el
menor riesgo de hemorragias intracraneales, lo que
supone un valor aadido en el tratamiento de estos
pacientes. De hecho, las diferentes guas de prcti-
ca clnica, incluyendo las guas europeas, america-
nas, canadienses y las de la Sociedad Espaola de
Neurologa, recomiendan su uso en prevencin se-
cundaria en pacientes con FA no valvular por enci-
ma de los antagonistas de la vitamina K [42-45,69].
Segn la Agencia Espaola de Medicamentos y Pro-
ductos Sanitarios en su ltimo informe de utilidad
teraputica, los nuevos anticoagulantes orales debe-
ran usarse como primera opcin por encima de los
Tabla III. Resultados principales de los estudios RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF-TIMI 48 segn los antecedentes de ictus/ataque isqumico transitorio [59-61,63-65,67].
RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE AF-TIMI 48
Dabigatrn 110 mg frente a warfarina Dabigatrn 150 mg frente a warfarina Rivaroxabn frente a warfarina Apixabn frente a warfarina Edoxabn 60 mg frente a warfarina Edoxabn 30 mg frente a warfarina
HR (IC 95%) P
D-W
P
int
HR (IC 95%) P
D-W
P
int
HR (IC 95%) P
R-W
P
int
HR (IC 95%) P
A-W
P
int
HR (IC 95%) P
E-W
P
int
HR (IC 95%) P
E-W
P
int
Ictus o embolismo sistmico 0,91 (0,74-1,11)
< 0,001 (no
inferioridad)
0,34
0,66 (0,53-0,82) < 0,001
0,88
a
(0,75-1,03)
a
0,79
b
(0,66-0,96)
b
< 0,001 (no inferioridad)
a

0,12 (superioridad)
a
< 0,0001 (no inferioridad)
b
0,79 (0,66-0,95) 0,01
0,79 (0,63-0,99)
c
0,87 (0,73-1,04)
d
< 0,001
c
0,08
d

1,07 (0,87-1,31)
c
1,13 (0,96-1,34)
d
0,005
c
0,10
d

Ictus o embolismo sistmico

Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
0,84 (0,58-1,20)
0,93 (0,73-1,18)
0,62 0,75 (0,52-1,08)
0,60 (0,45-0,78)
0,34 0,94 (0,77-1,16)
0,77 (0,58-1,01)
0,23
0,76 (0,56-1,03)
0,82 (0,65-1,03)
0,71 0,86 0,84
Ictus hemorrgico 0,31 (0,17-0,56) < 0,001 0,26 (0,14-0,49) < 0,001 0,59 (0,37-0,93) 0,024 0,51 (0,35-0,75) < 0,001 0,54 (0,38-0,77) < 0,001 0,33 (0,22-0,50) < 0,001
Ictus hemorrgico
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo

0,11 (0,03-0,47)
0,44 (0,22-0,86)
0,088 0,27 (0,10-0,72)
0,25 (0,11-0,59)
0,97 0,73 (0,42-1,20)
0,41 (0,20-0,83)
0,21 0,40 (0,21-0,78)
0,59 (0,37-0,94)
0,35 - -
Muerte de causa vascular 0,90 (0,77-1,06) 0,21 0,85 (0,72-0,99) 0,04 0,89 (0,73-1,10) 0,289 0,89 (0,76-1,04) NS 0,86 (0,77-0,97) 0,013 0,85 (0,76-0,96) 0,008
Muerte de causa vascular
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
0,63 (0,43-0,92)
0,98 (0,82-1,17)
0,038 0,98 (0,70-1,36)
0,80 (0,67-0,97)
0,29 0,98 (0,80-1,19)
0,89 (0,73-1,09)
0,53 0,98 (0,71-1,35)
0,87 (0,73-1,03)
0,53 - -
Muerte por cualquier causa 0,91 (0,80-1,03) 0,13 0,88 (0,77-1,00) 0,05
0,92
a
(0,82-1,03)
a

0,85
b
(0,70-1,02)
b
0,15
a
0,07
b
0,89 (0,80-0,99) 0,047 0,92 (0,83-1,01) 0,08 0,87 (0,79-0,96) 0,006
Muerte por cualquier causa
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
0,70 (0,53-0,94)
0,96 (0,83-1,11)
0,062 0,95 (0,73-1,24)
0,86 (0,74-0,99)
0,49 0,97 (0,82-1,14)
0,88, (0,75-1,03)
0,41 0,89 (0,70-1,12)
0,90 (0,79-1,02)
0,89 - -
Hemorragia intracraneal 0,31 (0,20-0,47) < 0,001 0,40 (0,27-0,60) < 0,001 0,67 (0,47-0,93) 0,02 0,42 (0,30-0,58) < 0,001 0,47 (0,34-0,63) < 0,001 0,30 (0,21-0,43) < 0,001
Hemorragia intracraneal
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
0,20 (0,08-0,47)
0,35 (0,21-0,57)
0,26 0,41 (0,21-0,79)
0,43 (0,27-0,68)
0,91 0,74 (0,47-1,15)
0,57 (0,34-0,97)
0,47 0,37 (0,21-0,67)
0,44 (0,30-0,66)
0,60 - -
Hemorragia grave 0,80 (0,69-0,93) 0,003 0,93 (0,81-1,07) 0,31 1,04 (0,90-1,20) 0,58 0,69 (0,60-0,80) < 0,001 0,80 (0,71-0,91) < 0,001 0,47 (0,41-0,55) < 0,001
Hemorragia grave
Con ictus/AIT previo
Sin ictus/AIT previo
0,66 (0,48-0,90)
0,85 (0,72-0,99)
0,15 1,01 (0,77-1,34)
0,91 (0,77-1,06)
0,51 0,97 (0,79-1,19)
1,11 (0,92-1,34)
0,36 0,73 (0,55-0,98)
0,68 (0,58-0,80)
0,69 0,52 0,76
AIT: ataque isqumico transitorio; HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de conanza al 95%; NS: no signicativo; P
A-W
: p apixabn frente a warfarina; P
D-W
: p dabigatrn frente a warfarina; P
E-W
: p edoxabn frente a warfarina; P
int
: p de interaccin; P
R-W
: p rivaroxabn frente a warfarina.
a
Por intencin de tratar;
b
Por protocolo;
c
Por inten-
cin de tratar durante el perodo de tratamiento;
d
Por intencin de tratar durante todo el perodo del estudio.
34 www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 59 (1): 25-36
J. Masjun, et al
antagonistas de la vitamina K en pacientes con an-
tecedentes de hemorragia intracraneal, excepto du-
rante la fase aguda, en los que se valore que los be-
necios de la anticoagulacin superan el riesgo he-
morrgico, en pacientes con ictus isqumico que
presenten criterios clnicos y de neuroimagen de
alto riesgo de hemorragia intracraneal, en pacientes
que presenten eventos tromboemblicos a pesar
del tratamiento con antagonistas de la vitamina K y
un buen control de INR, as como en aquellos pa-
cientes en los que no sea posible lograr un control
adecuado del INR [70].
Conclusiones
La FA incrementa claramente el riesgo de presentar
un ictus. Los ictus asociados a la FA son ms gra-
ves, presentan una mayor mortalidad y causan ma-
yor discapacidad. Adems, el riesgo de recurrencias
es mayor en estos pacientes. En consecuencia, los
pacientes con FA que ya han sufrido un ictus o un
AIT previos tienen un especial riesgo de presentar
nuevas complicaciones tromboemblicas. Por estos
motivos, en el paciente con FA es esencial la pre-
vencin tanto primaria como secundaria mediante
un tratamiento antitrombtico adecuado. En pre-
vencin secundaria, salvo contraindicacin, la me-
jor opcin es la anticoagulacin oral crnica, ya que
ha demostrado que es capaz de reducir de manera
marcada el riesgo de un nuevo evento. Aunque tra-
dicionalmente se han empleado los antagonistas de
la vitamina K para este n, los antagonistas de la
vitamina K presentan importantes desventajas, que
hacen que muchos pacientes con indicacin de an-
ticoagulacin no reciban este tratamiento. Los nue-
vos anticoagulantes orales han demostrado ser al
menos tan ecaces como la warfarina en la preven-
cin de ictus y embolia sistmica en los pacientes
con FA no valvular, con un mejor perl de seguri-
dad, especialmente con un menor riesgo de hemo-
rragias intracraneales. Estos resultados son consis-
tentes tanto en prevencin primaria como secun-
daria. De hecho, el nmero de pacientes incluidos
con ictus o AIT previos en los ensayos clnicos con
los nuevos anticoagulantes orales fue importante,
especialmente en el ROCKET-AF (aproximadamen-
te el 20% en los estudios RE-LY y ARISTOTLE, el
28% en el ENGAGE AF-TIMI 48 y el 55% en el RO-
CKET-AF). Adems, teniendo en cuenta las venta-
jas adicionales que tienen estos frmacos con res-
pecto a los antagonistas de la vitamina K (adminis-
tracin en dosis jas, no necesitan monitorizacin,
escasas interacciones), los nuevos anticoagulantes
orales suponen una alternativa ecaz y segura en la
prevencin de un primer ictus, y deberan conside-
rarse como de primera eleccin en la prevencin de
las recurrencias en pacientes con FA no valvular
que ya han tenido un ictus o AIT.
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Current management of antithrombotic treatment in patients with non valvular atrial brillation and prior
history of stroke or transient ischemic attack
Summary. Atrial brillation is the most frequent arrhythmia seen in clinical practice and is one of the most important risk
factors for suering a stroke. Strokes associated to atrial brillation are more severe, present higher mortality and disability
rates, and there is a greater risk of recurrence. Consequently, both primary and secondary prevention of stroke associated
to atrial brillation by means of suitable antithrombotic treatment is clearly essential in order to lower this risk. Chronic
oral anticoagulants are the cornerstone of antithrombotic treatment in patients with non-valvular atrial brillation,
especially in those who have already had a stroke. Vitamin K antagonists have traditionally been used for this purpose.
Yet, these drugs have several important disadvantages (narrow therapeutic window, unpredictable response, numerous
interactions with drugs and foods, as well as starting and nishing their action slowly), which limit their use in clinical
practice. The new oral anticoagulants not only overcome these disadvantages but also have proved to be at least as
eective as warfarin in the prevention of strokes and systemic embolism in patients with non-valvular atrial brillation.
Additionally, they have been shown to have a better safety prole, especially with an important drop in the risk of
intracranial haemorrhage, regardless of the antecedents of stroke or transient ischaemic attack, which makes them rst-
choice drugs in the treatment of these patients.
Key words. Acenocumarol. Apixaban. Atrial brillation. Dabigatran. Edoxaban. Rivaroxaban. Stroke. Transient ischaemic
attack. Vitamin K antagonists. Warfarin.