Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
DIAGNSTICO DI!"!NCIA# D!# DO#O" $%#VICO& Adara Bentez Martn 16 de Enero del 2013
INTRODUCCIN: El dolor tanto agudo como crnico de los cuadrantes abdominales inferiores es un sntoma frecuente tanto en la consulta de atencin especializada como en el servicio de urgencias. Debemos tener en cuenta que en determinadas circunstancias puede estar relacionado con situaciones urgentes que requieren una atencin de emergencia (apendicitis aguda o rotura de embarazo ectpico), en otros casos el dolor plvico podra estar causado por condiciones que seran candidatas a tratamiento mdico (EPI, metrorragia del 1er trimestre). De esta forma surge la necesidad de un adecuado diagnstico y clasificacin del dolor plvico, para as encaminarlo a un tratamiento ptimo que disminuya la morbi-mortalidad a corto y largo plazo.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN: El dolor plvico es una entidad muy subjetiva y difcil de definir, ya que queda sujeta a una gran variabilidad individual, que va a depender de la tolerancia de la paciente al dolor y la experiencia previa al mismo. Podemos clasificar en dolor plvico en: - Agudo - Crnico
Clases de Residentes ao 2013 Diagnstico Diferencial del Dolor Plvico
Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 2 - Dolor Plvico Agudo (DPA): Es de corta duracin (de minutos a das) y frecuentemente se asocia a una nica causa. Puede ser una advertencia sobre un problema que requiere atencin mdica inmediata. El DPA es percibido por el sistema nervioso central directamente desde estructuras abdomino-plvicas lesionadas o irritadas, siendo la intensidad directamente proporcional al dao tisular. Dentro del DPA podemos diferenciar dos situaciones dependiendo de la actuacin que se llevar a cabo por el personal sanitario: - DPA quirrgico: aquel que necesite una atencin quirrgica urgente por la inestabilidad hemodinmica de la paciente. - DPA no quirrgico o subagudo: tiene un inicio agudo en el tiempo, pero sin presentar una situacin crtica para la paciente.
Dolor Plvico Crnico (DPC): Es aquel que tiene una duracin mayor o igual a los 6 meses, pudiendo aparecer y desaparecer, o bien ser constante. Por tanto no necesita estar presente todos los das para que lo consideremos crnico. Al contrario que el DPA, la deteccin de la causa del DPC es difcil y no siempre resuelta. Con frecuencia se trata de explicar con causas psicolgicas y sociales que el cuerpo somatiza en forma de dolor inespecfico. Es por este motivo la importancia de un abordaje bio-psico-social en el manejo del mismo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Anamnesis La historia de toda la paciente con dolor abdominal debe incluir descripciones del inicio, carcter, localizacin y tipo de irradiacin del dolor, junto a elementos que modifican su patrn, como la miccin, la defecacin, el coito, la actividad y el estrs. Es necesario anotar meticulosamente los antecedentes menstruales, sexuales y anticonceptivos e incluir preguntas de seleccin gastrointestinal, del aparato urinario, mdicas y ortopdicas. Clases de Residentes ao 2013 Diagnstico Diferencial del Dolor Plvico
Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 3 - El diagnstico, el tratamiento y la respuesta a la terapia de episodios previos pueden aportar informacin importante para la anamnesis, pero no debe suponerse que el diagnstico previo fue necesariamente correcto, en especial si no se confirm mediante diagnstico laparoscpico, anatomopatolgico o microbiolgico. Este punto es importante en mujeres con diagnstico poco fundamentado de infeccin plvica inflamatoria o de endometriosis.
Exploracin Ante una paciente con dolor plvico, ya sea agudo o crnico, se debe hacer una adecuada exploracin fsica basada en: palpacin abdominal por cuadrantes, exploracin macroscpica de los genitales, especuloscopia, tacto vaginal bimanual.
Pruebas Complementarias Es importante encaminar el diagnstico lo mximo posible para economizar en pruebas complementarias y no hacer ni ms ni menos de las necesarias. Entre estas, destacar: Analticas (BQM, hemograma, coagulacin, BHC en sangre), BHCG orina, Ecografa transvaginal, ecografa abdominal, Rx simple de abdomen, TAC, RMN
Consideraciones El DP puede tener una etiologa muy diversa: - Ginecolgico - Urolgico - Digestivo - Musculoesqueltico - Psiquitrico
DOLOR PLVICO AGUDO
Lo primero que debemos determinar ante un dolor plvico agudo es si estamos ante un caso quirrgico o no, pues marcar la conducta a seguir por parte del personal sanitario. Clases de Residentes ao 2013 Diagnstico Diferencial del Dolor Plvico
Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 4 - Un dolor agudo, de inicio sbito, con exploracin abdominoplvica dolorosa, acompaada de rebote peritoneal, disminucin o ausencia de ruidos intestinales, junto con signos de gravedad tales como : confusin, obnubilacin, hipotensin arterial, nos indicarn la necesidad de intervencin quirrgica urgente. En estos casos es de vital importancia una evaluacin inmediata del volumen intravascular y del estado hemodinmico. Debemos valorar parmetros como un aumento del pulso de manera sbita o las modificaciones de TA con los cambios posturales, ya que son los nicos signos iniciales de sangrado interno. La hipotensin postural (disminucin de la TA sistlica > 10 mm Hg al cambiar del decbito a bipedestacin o incremento en la frecuencia cardiaca > 20 lat/min, indican una prdida hemtica moderada (del 10 al 20 % del volumen circulatorio). La hipotensin en decbito denota prdida grave (>20%).
Una vez clasificado el DPA en quirrgico y no quirrgico, es necesario afinar el diagnstico. A continuacin se clasifican los principales cuadros de DPA en funcin a tres grupos de edad: prepberes, mujeres en edad frtil y ancianas. Este hecho no es excluyente, es decir, cualquiera de las patologas que se van a desarrollar pueden aparecer a cualquier edad, pero si son ms frecuentes y por tanto, lo primero que hay que descartar.
1.Prepberes y adolescentes: la torsin anexial y la linfadenitis mesentrica son los cuadros ms frecuentes que se presentan como un DPA en esta franja de edad.
Torsin anexial: dolor abdominal agudo tipo clico y palpitante, ms severo en el lado de la torsin, que suele ser FID, acompaado de nauseas y vmitos (ms intensos que en la apendicitis aguda), fiebre o febrcula y signos de irritacin peritoneal. En algunos casos puede manifestarse como masa abdominal que obliga a realizar una exploracin quirrgica por su tamao, an en ausencia de otros sntomas. Manejo: es una emergencia mdica que requiere un tratamiento quirrgico inmediato, siendo preferible la va laparoscpica. Clases de Residentes ao 2013 Diagnstico Diferencial del Dolor Plvico
Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 5 - - Detorsin: si la afectacin es leve - Extirpacin: si el compromiso circulatorio es extenso
Linfadenitis mesentrica : cuadro que aparece con ms frecuencia en la edad infantil. Basado en una inflamacin ganglionar secundaria a infecciones de las vas respiratorias superiores, fundamentalmente de la faringe. Debemos tener en cuenta que esta inflamacin puede progresar y desembocar en un absceso abdominal. Cursa con fiebre, dolor abdominal y sensibilidad a la palpacin en cualquier parte del abdomen, aunque localizada a menudo en la fosa iliaca derecha; vmitos y, a veces leucocitosis. El cuadro clnico es muy parecido al de una apendicitis, del cual no puede ser distinguido a menudo sin la laparotoma exploradora.
2.Edad Frtil. El dolor plvico agudo puede ser secundario a cuadros ginecolgicos tales como aborto, metrorragia del primer trimestre, embarazo ectpico, salpingitis, abceso tuboovrico, patologa anexial (folculo hemorrgico, quiste anexial), mioma degenerado, endometriosis, atona uterina grave postaborto o puerperal, perforacin postlegrado. Otras situaciones ms raras y que se escapan del abordaje ginecolgico pero que debemos saber orientar seran: E. Crohn, colecistitis aguda, lcera pptica perforada, pielonefritis aguda, litiasis renal, rotura esplnica. En estos casos el diagnstico lo realizaremos de una manera ms secuencial, ya que son multitud los cuadros clnicos que pueden dar un DPA en este grupo de pacientes.
o Test de Gestacin Positivo: Gestacin intrauterina evolutiva (metrorragia del primer trimestre) Gestacin intrauterina no evolutiva (aborto) Embarazo Ectpico o Test de Gestacin Negativo evaluar la existencia o no de signos infecciosos (fiebre, escalofros, leucocitosis) Clases de Residentes ao 2013 Diagnstico Diferencial del Dolor Plvico
Metrorragia del Primer Trimestre: es la prdida hemtica por genitales en las primeras 12 SG asociado o no a dolor abdominal. Realizaremos una adecuada anamnesis (inicio, duracin e intensidad del sangrado, FUR, FM), especuloscopia (valorar sangrado intrauterino o extrauterino y cuanta), TV bimanual (valorar si el crvix est cerrado o abierto y el tamao del tero), y ecografa TV, donde valoraremos si el embarazo est presente (y las caractersticas del mismo, descartando patologa tales como la gestacin molar). En el caso de que no aparezca gestacin intratero deberemos hacer el diagnstico diferencial entre embarazo ectpico, aborto completo o gestacin menor que amenorrea.
Gestacin intrauterina no evolutiva (aborto): cursa como la amenaza de aborto, pero en la ecoTV no es posible evidenciar gestacin evolutiva que anteriormente se haba confirmado con otra ecografa. Podemos diferenciar distintos tipos de aborto: completo (metrorragia que ha cesado y dolor abdominal con intensidad en descenso), en curso (crvix abierto en la exploracin bimanual, con salida por el OCE de restos ovulares), diferido Clases de Residentes ao 2013 Diagnstico Diferencial del Dolor Plvico
Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 7 - (crvix cerrado), sptico (fiebre mayor o igual a 38, pus por OCE y otros signos sugerentes de infeccin). El manejo se realizar dependiendo de cada caso segn protocolo correspondiente.
Embarazo ectpico: Embarazo ectpico se produce cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. En el 95% de los casos los ectpicos son tubricos (80% ampular). Que el embarazo ectpico provoque un cuadro de DPA quirrgico o DPSubagudo depende del momento evolutivo en el que se realice el diagnstico. La triada clnica clsica es: amenorrea (de pocos das o semanas) + dolor abdominal (contino en fosa iliaca que incrementa en intensidad y puede desembocar en un shock) + sangrado vaginal irregular, oscuro y de poca intensidad. Exploraciones complementarias: - TV: dolor a la palpacin anexial o en fondo de saco de Douglas. - Eco TV: el nico signo de certeza es encontrar un saco gestacional (con vescula vitelina e incluso a veces con embrin) fuera del tero. Si no encontramos dicho hallazgo podemos guiarnos por signos indirectos, como la visualizacin de una masa anexial prxima al ovario, con corona de Doppler color que la rodea (corona trofoblstica), un tero vacio con un endometrio engrosado y lquido libre en Douglas. - Hemograma y coagulacin - BHCG >1500-2000 UI/L
Manejo: - Si sospecha no confirmada, paciente asintomtica y estable, ALTA. Deber volver en 48 horas para repetir ECO y BHCG. Se debe alertar a la paciente de los posibles sntomas de rotura. - Si se confirma el diagnstico y la paciente est sintomtica, INGRESO. Se pedir grupo y Rh y se llevar a cabo venoclisis con Ringer- Lactato. Clases de Residentes ao 2013 Diagnstico Diferencial del Dolor Plvico
Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 8 - o Si descompensacin hemodinmica de la paciente, abundante liquido libre intraperitoneal o signos de shock CIRUGA URGENTE. o Si paciente estable : TRATAMIENTO MDICO VS TTO QUIRRGICO PROGRAMADO. o Si Rh negativo profilaxis anti D.
Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI): antecedentes tales como la promiscuidad sexual, uso de anticonceptivos, portadora de DIU, antecedentes de instrumentacin ginecolgica (histeroscopia, histerosalpingografia, inseminacin artificial) sumado a una clnica basada en fiebre de >38, exudado cervical purulento o maloliente, dolor a la movilizacin cervical, sangrado vaginal anormal, frecuencia urinaria, hemograma con incremento de VSG, leucocitosis intensa con neutrofilia o una imagen ecogrfica sugerente de pioslpix deben hacernos pensar que estamos ante un cuadro de EPI. Debemos tener en cuenta que el diagnstico definitivo nos lo va a proporcionar la LAPAROSCOPIA, que nos permitir la toma de muestras para cultivo as como el drenaje de los abcesos y la lisis de las adherencias presentes. Se recomienda iniciar el tratamiento emprico frente a EPI ante la simple sospecha clnica de la misma (al menos 2 de los anteriores signos o sntomas); debido a la falta de criterios diagnsticos definitivos y por las posibles consecuencias de no tratar este proceso de manera precoz. Nivel de evidencia B. Manejo emprico: - EPI leve- moderada (ausencia de abceso tuboovrico): realizaremos un tratamiento ambulatorio segn protocolo y si la paciente no tolera el tratamiento o no mejora la clnica se plantea el ingreso para tratamiento hospitalario. - EPI grave (no se puede descartar patolgica quirrgica urgente, enfermedad clnicamente grave, EPI en el embarazo, presencia de abceso tuboovrico, falta de respuesta o intolerancia a la terapia oral) requiere ingreso hospitalario con rgimen IV de ATB segn protocolo. Clases de Residentes ao 2013 Diagnstico Diferencial del Dolor Plvico
Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 9 - - EPI que produce abdomen quirrgico urgente (salpingitis o absceso tuboovrico complicado) con afectacin del estado hemodinmico de la paciente, ser candidata de tratamiento QUIRRGICO URGENTE
Perforacin Uterina Postlegrado: es infrecuente (0,2%). La hemorragia y la intensidad de los sntomas dependern del grado de la perforacin y de su localizacin. El tratamiento depender de la sintomatologa. Si la perforacin es pequea y los sntomas leves se toma actitud expectante, con control de constantes y tratamiento antibitico profilctico de amplio espectro. Si por la clnica se sospecha que la lesin es de mayor calibre (dolor abdominal intenso, signos de peritonismo) se considerar la posibilidad de laparoscopia exploradora y reparacin de las lesiones en el caso de existir.
Patologa anexial: (Torsin ovrica, hemorragia ovrica intra o extracapsular, rotura de un quiste ovrico o endometrioma). Cuando el dolor es bilateral se asocia ms con rotura de un quiste ovrico o hemorragia capsular. Ecogrficamente se aprecia lquido libre en Douglas. Tratamiento: La analgesia con observacin estrecha es de eleccin en las pacientes hemodinmicamente estables en las que el diagnstico es rotura de un quiste o hemorragia ovrica. La ciruga laparoscpica o laparotoma pueden ser necesarias en la torsin ovrica, la hemorragia ovrica significativa o cuando no hay mejora clnica con el tratamiento conservador.
Mioma Degenerado: la historia clnica y una buena exploracin, acompaado de la ecografa (imagen heterognea del mioma, con zonas hipoecognicas en su interior) suelen ser suficientes para un correcto diagnstico de degeneracin miomatosa. Aparece dolor, fiebre e irritabilidad uterina. En el caso de la mujer embarazada puede provocar APP. El tratamiento se basa en el ingreso, con reposo y analgesia.
Atona Uterina: tras partos prolongados y trabajosos puede no producirse una correcta contraccin uterina, provocando un sangrado mayor del normal Clases de Residentes ao 2013 Diagnstico Diferencial del Dolor Plvico
Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 10 - que puede llevar a la paciente a clnica de fallo hemodinmico (taquicardia, sudoracin, palidez, hipotensin arterial)
Ancianas: podemos diferenciar: i. Ginecolgicas: torsin anexial, tumoraciones ii. No Ginecolgicas: diverticulitis aguda, colecistitis aguda, perforacin de ulcus pptico
La APENDICITIS AGUDA forma parte del diagnstico diferencial del dolor abdominoplvico agudo en todos los grupos de edad. Es la causa ms frecuente de abdomen quirrgico, y por ello una de las principales causas a descartar cuando nos encontremos ante un DPA. Cursa con dolor abdominal intenso de inicio central que posteriormente migra a FID, siendo de caractersticas constantes y de intensidad en aumento. Los pacientes describen el dolor como una punzada constante y dolorosa. Se acompaa de inapetencia, nauseas, vmitos, fiebre y escalofros. En algunos casos puede cursar con diarrea y en otros sin embargo con dificultad para el vaciamiento intestinal y la expulsin de gases. En el caso de la mujer embarazada nos encontraremos con un dolor abdominal agudo periumbilical o en FID sin irradiacin, que a medida que avanza la gestacin tiende a localizarse ms superior y lateralizado, por lo que a mayor edad gestacional, el diagnstico se hace ms difcil. Tambin se debe tener en cuenta que la fiebre y otros signos de irritacin peritoneal son menos frecuentes que la poblacin general. En el hemograma, la cifra de leucocitos puede encontrarse normal o ligeramente elevada, lo que dificulta an ms el correcto diagnstico. Ante la sospecha clnica de apendicitis aguda lo lgico es solicitar hemograma, analtica de orina, pruebas de coagulacin y radiografa simple de abdomen, as como derivar al paciente al HMQ para un correcto diagnstico y resolucin del cuadro.
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Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 11 - DOLOR PLVICO CRNICO (DPC) Por definicin, el dolor plvico crnico es aquel que tiene una duracin mnima de seis meses. Debemos tener en cuenta, que una adecuada anamnesis y exploracin fsica no tienen sustituto. Se debe diferenciar entre DPC como sntoma o como sndrome. En el primer caso se tratara de un DPC del que sabemos su etiologa y en segundo lugar estaramos hablando de un DPC que forma parte de un conjunto de sntomas de etiologa desconocida. Para un adecuado manejo vamos a diferenciar el DPC en cclico o continuo dependiendo de su forma de presentacin.
DPC Cclico: dolor recidivante, de aparicin relacionada con la regla, que se asocia con intervalos libres de dolor.
Intermenstrual o dolor plvico a mitad de ciclo. Se asocia frecuentemente a irritacin peritoneal y aparece en el momento periovulatorio del ciclo por sangrado y/o liberacin de lquido folicular al ovular. El dolor es generalmente unilateral y dura unas pocas horas, pero en algunas pacientes puede ser intenso y prolongado. El tratamiento del episodio agudo es con AINES y el tratamiento profilctico a largo plazo con la supresin ovrica con anticonceptivos hormonales.
Menstrual (Dismenorrea): Suele ser central, no anexial. Puede acompaarse de taquicardia, jaqueca, nauseas, vmitos o diarrea. Suele abarcar los dos o tres primeros das de la menstruacin. Podemos diferenciar dos tipos: Primaria (esencial): inicio suele ser anterior a los 20 aos y no encontramos una causa primaria que lo justifique. Caractersticamente no presenta signos ni sntomas fuera de la menstruacin y no dura ms de 3 a 5 das. No asocia dispareunia. El tratamiento se basa en AINES, ACH o ambos asociados.
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Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 12 - Secundaria: inicio pasados los 20 aos y asociado a causas plvicas que lo justifican.El dolor puede empezar antes, durante o despus de la menstruacin. Generalmente se acompaa de dispareunia, y esta empeora con la menstruacin. La localizacin es central y bilateral en los cuadrantes inferiores del abdomen. Dentro de este grupo se incluyen: EPI crnica, endometriosis, adenomiosis, adherencias, congestin plvica, DIU, sndrome de Asherman, obstruccin cervical, malformaciones congnitas.
Llegado a este punto especial mencin a la ENDOMETRIOSIS, que es una enfermedad crnica caracterizada por la existencia de tejido endometrial ectpico. Ocurre entre el 5-15% de las mujeres en edad frtil. Su etiologa es desconocida. Puede afectar a regiones diversas del abdomen, tales como vejiga, tracto gastrointestinal (sigma, colon, recto e leon en orden de frecuencia), ovarios... La clnica principal es el dolor abdominal, pudiendo presentarse como una causa de abdomen agudo quirrgico si se producen complicaciones como la rotura de uno de los quistes.
Dolor Plvico Crnico Continuo: es un dolor plvico recidivante, no cclico, que ha estado presente durante 6 meses o ms. La endometriosis y la adenomiosis tambin pueden causar este tipo de dolor. Otras causas ginecolgicas son la prdida de soporte del suelo plvico, inflamacin plvica crnica con presencia de adherencias plvicas firmes, vulvodinia, sndrome de congestin plvica, sndrome del remanente ovrico, sndrome del ovario atrapado y el atrapamiento nervioso.
Inflamacin plvica crnica, adherencias plvicas y salpingitis crnica: puede ponerse de manifiesto con cualquier combinacin de dolor anexial, a la movilizacin cervical o uterina. La biopsia endometrial puede confirmar el diagnstico de endometritis. La LPS diagnstica con frecuencia es necesaria para realizar el diagnstico de adherencias plvicas o infeccin crnica. Clases de Residentes ao 2013 Diagnstico Diferencial del Dolor Plvico
Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 13 - El tratamiento mdico de la infeccin crnica consiste en un tratamiento largo de 2 a 6 semanas de ATB de amplio espectro por va oral o parenteral (o ambas). La va laparoscpica con lisis de las adherencias es un abordaje inicla razonable para las pacientes con adherencias y sin signos de infeccin.
Sndrome de congestin plvica: consiste en la formacin de venas varicosas en la pelvis. El dolor suele ser bilateral, continuo, con sensacin de peso, incremento con la bipedestacin, reagudizacin vespertina, con el ejercicio fsico. Mejora con el decbito. Empeora en los ltimos das del ciclo. La exploracin fsica puede poner de manifiesto dolor en ambos anejos, dolor uterino, aumento del tamao del tero, dolor en el fondo de saco posterior sin induracin ni masas. Se puede sospechar por ecografa, y se confirma mediante laparoscopia diagnstica (venas en los ligamentos, dilatadas y prominentes). El tratamiento de los casos severos que no responden a consejos ni a analgesia, pueden responder a la histerectoma o al tratamiento con agonistas de Ngr.
Sndrome del remanente ovrico: se produce en pacientes que han sufrido una ooforectoma bilateral incompleta generalmente dificultosa por EIP o por endometriosis. El tipo de dolor que presenta suele ser bajo, irradindose a cara anterior o posterior del muslo, acompandose de dispareunia o disfuncin urinaria. El tratamiento consiste en la extirpacin adecuada del remanente ovrico.
Sndrome del ovario atrapado, por adherencias posthisterectoma de uno o ambos ovarios al pex vaginal. Puede intentarse tratamiento mdico con supresin ovrica con ACO.
Vulvodinia: es comparable a la cistitis intersticial en el campo de la urologa
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- Gastrointestinal. - Sndrome de intestino irritable. - Enfermedad inflamatoria intestinal. - Diverticulitis. - Cncer colorrectal. - Isquemia intestinal. - Endometriosis intestinal. - Intolerancia a la lactosa, enfermedad celaca. Ms tpico en jvenes. - Urolgico - Sndrome uretral crnico. - Cistitis intersticial. - Musculoesquelticas.
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