BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Depresi
Depresi merupakan salah satu gangguan mood. Gangguan mood dianggap
sebagai sindrom, yang terdiri atas sekelompok tanda dan gejala bertahan selama
berminggu- minggu, berbulan-bulan yang menunjukkan penyimpangan nyata
fungsi habitual seseorang serta kecenderungan untuk kambuh, sering dalam bentu
periodik atau siklik.
1
Pasien dengan mood terdepresi (yaitu, depresi) merasakan
hilangnya energi dan minat, perasan bersalah, sulit berkonsentrasi, hilang nafsu
makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri.
2

Episode depresi berat harus harus ada setidaknya 2 minggu dan seseorang
yang didiagnosis memiliki episode depresif berat terutama juga harus mengalami
empat gejala dari daftar yang mencakup perubahan berat badan dan nafsu makan,
perubahan tidur dan aktivitas, tidak ada energi, rasa bersalah, masalah da;a,
berpikir dan membuat keputusan, serta pikiran berulang mengenai kematian dan
bunuh diri.
1

3.2 Epidemiologi
Gangguan depresif berat adalah suat gangguan yang sering, dengan
prevalensi seumur hidup adalah kira-kira 15 persen, kemungkinan setinggi 25
persen pada wanita. Prevalensi gangguan depresif pada wanita dua kali lebih besar
dibandingkan laki-laki.
2
Alasan perbedaan ini yang telah di hipotesiskan antara
lain perbedaan hormonal, pengaruh kelahiran anak, stressor psikososial yang
berbeda antara laki-laki dan perempuan, serta model perilaku ketergantungan
yang dipelajari.
1

Rata-rata usia onset untuk gangguan depresi berat kira-kira 40 tahun, 50 %
dari semua pasien mempunyai onset antara 20 dan 50 tahun.
2
Beberapa data
epidemiologi baru-baru ini menyatakan bahwa insidensi gangguan depresi berat
mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun. Jika
pengamatan tersebut benar, mungkin berhubungan dengan meningkatnya
penggunaan alkohol dan zat-zat lain pada kelompok usia tersebut.
2
Pada umumnya
gangguan depresi berat terjadi paling sering pada orang tua yang tidak memiliki
hubungan interpersonal yang erat atau berpisah.
1,2


3.3 Etiologi dan Patofisiologi
Faktor organobiologi
Hipotesis yang paling konsisten mengenai gangguan mood ini
berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik. Norepinefrin dan
serotonin adalah dua neurotransmitter yang paling terlibat dalam patofisiologi
dalam gangguan mood.
3
Penurunan regulasi reseptor beta adrenergic dan respon klinik antidepresan
mungkin merupakan peran langsung system noradrenergik dalam depresi. Bukti
lain yang melibatkan reseptor
2
-presinaptik pada depresi, telah mengaktifkan
reseptor yang mengakibatkan pengurangan jumlah pelepasan norepinefrin.
Reseptor
2
-presinaptik juga terletak pada neuron serotonergic dan mengatur
pelepasan serotonin.
3
Aktivitas dopamine mungkin berkurang pada depresi.Penemuan subtipe
baru reseptor dopamine dan meningkatnya pengertian fungsi regulasi presinaptik
dan pascasinaptik dopamine memperkaya hubungan antara dopamine dan
gangguan mood. Dua teori terbaru tentang dopamine dan depresi adalah jalur
dopamine mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan reseptor
dopamine D
1
mungkin hipoaktif pada depresi.
3
Aktivitas serotonin berkurang pada depresi.Serotonin bertanggung jawab
untuk control regulasi afek, agresi, tidur dan nafsu makan. Pada bebrapa
penelitian ditemukan jumlah serotonin yang berkurang di celah sinaps dikatakan
bertanggung jawab untuk terjadinya depresi.
3

Faktor genetik
Genetik merupakan faktor penting dalam perkembangan gangguan mood,
tetapi jalur penurunan sangat kompleks. Tidak hanya sulit untuk mengabaikan
efek psikososial, tetapi juga, factor nongenetik kemungkinan juga berperan
sebagai penyebab berkembangnya gangguan mood setidak-tidaknya pada
beberapa orang.
3

Penelitian menunjukkan anak biologis dari orang tua yang terkena
gangguan mood berisiko mengalami gangguan mood walaupun anak tersebut
dibesarkan oleh keluarga angkat. Penelitian pada anak kembar menunjukkan anak
kembar monozigot lebih besar kemungkinan mengalami gangguan depresi
daripada anak kembar dizigot.
3


Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan, suatu pengamatan klinis yang
telah lama direplikasi bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih
sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya,
hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien dengan gangguan depresi berat.
2
Data yang paling mendukung menyatakan bahwa peristiwa kehidupan
paling berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah kehilangan
orang tua sebelum usia 11 tahun. Stressor lingkungan yang paling berhubungan
dengan onset satu episode depresi adalah kehilangan pasangan.
2
Beberapa artikel teoritik dan dari banyak laporan, mempermasalahkan
hubungan fungsi keluarga dan onset dalam perjalanan gangguan depresi berat.
Selain itu, derajat psikopatologi didalam keluarga mungkin mempengaruhi
kecepatan pemulihan, kembalinya gejala dan penyesuaian pasca pemulihan.
2
3.4 Manifestasi Klinik
Mood terdepresi, kehilangan minat dan berkurangnya energy adalah gejala
utama dari depresi.Pasien mungkin mengatakan perasaannya sedih, tidak
mempunyai harapan, dicampakkan, dan tidak berharga. Emosi pada mood depresi
kualitasnya berbeda dengan emosi duka cita atau kesedihan yang normal.
3
Pikiran untuk melakukan bunuh diri dapat timbul pada sekitar dua pertiga
pasien depresi, dan 10 sampai 15 persen diantaranya melakukan bunuh
diri.Mereka yang dirawat di rumah sakit dengan percobaan bunuh diri mempunyai
umur hidup lebih panjang dibandingkan yang tidak dirawat. Beberapa pasien
depresi terkadang tidak menyadiari ia mengalami depresi dan tidak mengeluh
tentang gangguan mood meskipun mereka menarik diri dari keluarga, teman dan
aktivitas yang sebelumnya menarik bagi dirinya.
3
Hampir semua pasien depresi (97%) mengeluh tentang penurunan energi
dimana mereka mengalami kesulitan menyelesaikan tugas, mengalami hendaya di
sekolah dan pekerjaan, dan meurunnya motivasi untuk terlibat dalam kegiatan
baru.Sekitar 80 persen pasien mengeluh masalah tidur, khususnya terjada dini hari
(terminal insomsia) dan sering terbangun di malam hari karena memikirkan
masalah yang dihadapi. Kebanyakan pasien menunjukkan peningkatan atau
penurunan nafsu makan demikian pula dengan bertambah dan menurunnya berat
badannya serta mengalami tidur lebih lama dari biasanya.
3
Kecemasan adalah gejala tersering dari depresi dan menyerang 90 persen
pasien depresi. Berbagai perubahan asupan makanan dan istirahat dapat
menyebabkan timbulnya penyakit lain secara bersamaa, seperti diabetes,
hipertensi, penyakit paru obstruksi kronik, dan penyakit jantung. Gejala lain
termasuk haid yang tidak normal dan meurunnya minat serta aktivitas seksual.
3
Pada pemeriksaan status mental, episode depresi memperlihatkan retardasi
psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling umum, walaupun agitasi
psikomotor juga sering ditemukan, khususnya pada pasien usia lanjut.
Menggenggamkan tangan dan menarik-narik rambut merupakan gejala agitasi
yang paling umum.Secara klasik, seorang pasien depresi memiiki postur yang
membungkuk, tidak terdapat pergerakan yang sponta, dan pandangan mata yang
putus asa dan memalingkan pandangan.Pasien depresi seringkali dibawa oleh
keluarga atau teman kerjanya karenan penarikan sosial dan penurunan aktivitas
secara menyeluruh.
2
Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatn dan volume bicara
yang menurun, berespons terhadap pertanyaan dengan kata tunggal dan
menunjukkan respons yang melambat terhadapt pertanyaan. Secara sederhana,
pemeriksa mungkin harus menunggu dua atau tiga menit untuk mendapatkan
suatu respons terhadap suatu pertanyaan.
2

Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan menderita
episode depresif berat dengan ciri psikotik.Waham atau halusinasi yang sesuai
dengan mood terdepresi dikatan sesuai mood (mood-congruent).Waham sesuai
mood pada seorang pasien terdepresi adalah waham bersalah, memalukan, tidak
berguna, kemiskinan, kegagalan, kejar dan penyakit somatic terminal (sevagai
contoh, kanker dan otak yang membusuk).Isi waham atau halusinasi yang tidak
sesuai mood (mood-incongruent) adalah tidak sesuai dengan mood terdepresi.
Pasien depresi juga memiliki pandangan negatif tentang dunia dan dirinya
sendiri.
2

3.5 Diagnosis
Skala penilaian objektif untuk depresi
Skala penilaian objektif untuk depresi dapat berguna dalam praktik klinis
untuk mendapatkan dokumentasi keadaan klinis pada pasien terdepresi. Zung
Self-Rating Depression Scale adalah skala pelaporan yang terdiri dari 20
pertanyaan. Skor normal adalah 34 atau kurang, skor terdepresi adalah 50 atau
lebih. Skala memberikan petunjuk global tentang kekuatan (intensitas) gejala
depresi pasien, termasuk ekspresi afektif dari depresi.
3
Raskin Depression Scale adalah skala yang dinilai oleh dokter yang
mengukur keparahan depresi pasien, seperti yang dilaporkan oleh pasien dan
seperti yang diamati oleh dokter, pada skala lima angka dari tiga dimensiL laporan
verbal, pengungkapan perliaku, dan gejala sekunder. Skala ini memiliki rentang 3
sampai 13: normal adalah 3, dan terdepresi adalh 7 atau lebih.
2
Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) adalah skala depresif
yang digunakan secara luas yang memiliki sampai 24 nomor, masing-masingnya
memiliki nilai 0 sampai 4 atau 0 sampai 2, dengan skor total ada;h 0 sampai 76.
Penilaian diturunkan dari suatu wawancara klinis dengan pasien. Klinisi menilai
jawaban pasien terhadap pertanyaan tentang perasaan bersalah, bunuh diri,
kebiasaantidur, dan gejala depresi lainnya.
2



Pedoman diagnosis menurut PPDGJ-III.
4
Pedoman diagnostik pada depresi dibagi menjadi :
Semua gejala utama depresi :
o afek depresif
o kehilangan minat dan kegembiraan
o berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah.

Gejala lainnya:
o konsentrasi dan perhatian berkurang
o harga diri dan kepercayaan diri berkurang
o gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
o pandangan masa depan yang suram dan pesimis
o gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
o tidur terganggu
o nafsu makan berkurang
Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan
tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan
untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu dari 2 minggu.

Episode depresif ringan menurut PPDGJ III
(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama depresi seperti
tersebut di atas
(2) Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
(3) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya lamanya seluruh episode
berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
(4) Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa
dilakukannya.



Episode depresif sedang menurut PPDGJ III
(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama
(2) Ditambah sekurang-kurangnya 3 atau 4 dari gejala lainnya
(3) Lamanya seluruh episode berlangsung minimum 2 minggu
(4) Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan,
dan urusanrumah tangga.

Episode Depresif Berat dengan Tanpa Gejala Psikotik menurut PPDGJ III :
(1) Semua 3 gejala utama depresi harus ada
(2) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa
diantaranya harus berintensitas berat
(3) Bila ada gejala penting (misalnya retardasi psikomotor) yang menyolok,
maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak
gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh
terhadap episode depresi berat masih dapat dibenarkan.
(4) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik menurut PPDGJ III :
Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut No. 3 di atas
(F.32.2) tersebut di atas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresi.
Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka
yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi
auditorik atau alfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau
bau kotoran.Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

3.6 Tatalaksana
Berbagai obat dan teknik psikoterapi telah dikembangkan untuk
memulihkan penderita depresi.Pada sebagian besar kasus, pengobatan penderita
depresi akan paling efektif dengan mengkombinasikan pemberian obat-obatan
oleh psikiater dengan pemberian psikoterapi oleh psikolog.
5

Semua pasien depresi harus mendapatkan psikoterapi dan beberapa
memerlukan tambahan terapi fisik. Kebutuhan terapi khusus bergantung pada
diagnosis, berat penyakit, umur pasien, dan respon terhadap terapi sebelumnya.
Bila seseorang menderita depresi berat, maka diperlukan seorang yang dekat dan
yang dipercayainya untuk membantunya selama menjalani pemeriksaan dan
pengobatan depresi tersebut.Kadang seorang penderita depresi berat perlu rawat
inap di rumah sakit, kadang cukup dengan pengobatan rawat jalan.
5,6

1. Terapi psikologik.
Psikoterapi suportif selalu diindikasikan. Berikan kehangatan, empati,
pengertian, dan optimistik. Bantu pasien mengindentifikasi dan mengekspresikan
hal-hal yang membuatnya prihatin dan melontarkannya. Identifikasi faktor
pencetus dan bantulah untuk mengoreksinya. Bantulah memecahkan problem
eksternal (misal pekerjaan) arahkan pasien terutama selama episode akut dan bila
pasien tidak aktif bergerak.
Terapi kognitif-perilaku dapat sangat bermanfaat pada pasien depresi
ringan dan sedang. Diyakini oleh sebagian orang ketidak berdayaan yang
dipelajari, depresi diterapi dengan memberikan pasien latihan keterampilan dan
memberikan pengalaman-pengalaman sukses. Dari perpektif kognitif pasien
dilatih untuk mengenal dan menghilangkan pikiran-pikiran negatif dan harapan-
harapan negatif. Terapi ini mencegah kekambuhan.
6

2. Terapi Fisik
Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan
dibagi dalam beberapa golongan yaitu :
Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan
opipramol.
Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.
Golongan MAOI-Reversibel (RIMA, Reversibel Inhibitor of Mono Amine
Oxsidase-A), seperti : moclobemide.
Golongan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.
Golongan SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor), seperti :
sertraline, paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.
Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan onset efek primer (efek
klinis) sekitar 2-4 minggu, efek sekunder (efek samping) sekitar 12-24 jam serta
waktu paruh sekitar 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).
3

Efek Samping obat anti depresi adalah:
5
Tricyclic antidepressants.
Obat-obatan yang termasuk kedalam kelompok ini (misal Amitryptiline)
sudah dipakai bertahun tahun dan telah terbukti tidak kalah manjur dibandingkan
dengan obat anti depresi yang lebih baru.Hanya saja, karena banyaknya dan lebih
kerasnya efek samping obat, maka obat tricyclic antidepressant biasanya tidak
diberikan sebelum obat jenis SSRI dicoba dan tidak berhasil mengobati depresi.
Efek samping obat ini antara lain: penglihatan kabur, mulut kering, gangguan
buang air besar dan gangguan kencing, detak jantung cepat dan bingung. Obat
jenis ini juga sering menyebabkan penambahan berat badan.
5

Tetracyclic.
Obat-obatan yang termasuk kedalam kelompok ini misalnya Maproptiline
(Ludiomil) efek sampingnya seperti TCA; efek samping otonomik, kardiologik
relatif lebih kecil, efek sedasi lebih kuat diberikan pada pasien yang kondisinya
kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut) dan sindrom
depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol.
6

Selective serotonine reuptake inhibitors (SSRI).
Banyak dokter yang memulai pengobatan depresi dengan SSRI.Efek
samping yang paling sering adalah menurunnya dorongan seksual dan sulitnya
mencapai orgasme.Berbagai efek samping lainnya biasanya menghilang sejalan
dengan penyesuaian tubuh terhadap obat-obatan tersebut.Beberapa efek samping
SSRI yang sering adalah: sakit kepala, sulit tidur, gangguan pencernaan, dan
resah/ gelisah.
5

Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs).
Obat obatan dalam kelompok ini biasanya merupakan pilihan terakhir bila
obat dari kelompok lain sudah tidak mempan mengobati depresi. Obat obatan
dalam kelompok ini bisa menimbulkan efek samping yang serius, bahkan bisa
menyebabkan kematian.Obat MAOIs memerlukan diet ketat karena bila
berinteraksi dengan makanan seperti keju, acar mentimun (pickles) dan anggur,
serta obat anti pilek (decongestant) dapat berakibat fatal.Selegiline (Emsam)
merupakan obat jenis terbaru dalam kelompok ini yang memakainya tidak dengan
diminum, cukup dengan ditempelkan di kulit. Obat selegiline mempunyai lebih
sedikit efek samping dibandingkan dengan obat MAOIs lainnya.
5

Atypical antidepressant
Merupakan obat anti depresi yang tidak bisa dimasukkan kedalam
kelompok obat lainnya.Pada beberapa kasus, obat tersebut dikombinasikan untuk
mengurangi efeknya terhadap tidur.Obat terbaru dalam kategori ini adalah
vilazodone (Vibryd).Obat vilazidone mempunyai efek samping kecil terhadap
dorongan seksual. Beberapa efek samping dari vilazodone yang sering muncul
adalah: mual, muntah, mencret dan sulit tidur.
5

Obat obatan lainnya.Dokter mungkin mengobati depresi dengan obat obat
lainnya, misalnya dengan obat stimulant, obat untuk menstabilkan suasana hati
(mood), obat anti cemas/ anxiety, dan obat anti psikotik.Pada beberapa kasus,
dokter mungkin mengkombinasikan beberapa obat agar dihasilkan efek yang
optimal.Strategi ini dikenal sebagai augmentation (penguatan/ tambahan).
5



3. Terapi Elektokonvulsif
Terapi Elektokonvulsif (ECT) digunakan untuk mengatasi depresi berat,
terutama pada penderita :
7

a. Gangguan jiwa psikotik
b. Yang mengancam akan bunuh diri
c. Yang dapat memperberat penyakitnya, misal tidak mau makan
Terapi ini biasanya sangat efektif dan bisa segera meringankan
depresi.Teknik terapi ini adalah dengan memasang elektroda dikulit kepala, lalu
diberi aliran listrik untuk merangsang peningkatan arus listrik didalam otak.Efek
kejang yang timbul dapat membuat depresinya berkurang, kemungkinan kejang
buatan ini memutus atau mengacaukan sambungan aliran impuls depresi
diotak.ECT bisa menyebakan hilangnya ingatan untuk sementara waktu.
Pengobatan denga ECT dilakukan sebanyak 5-7 kali, aliran listrik bisa
menimbulkan efek kontraksi otot dan nyeri, karena itu penderita dibius total
selama pengobatan ECT.
7