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Manual de
urgencias
cardiovasculares
Tercera edicin
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INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGA
IGNACIO CHVEZ

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA
LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO
Manual de
urgencias
cardiovasculares
Tercera edicin
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MANUAL DE URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la tercera edicin por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C.P. 01376, Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 736
ISBN 13: 978-970-10-6231-9
ISBN 10: 970-10-6231-0
1234567890 09865432107
Impreso en Mxico Printed in Mexico
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos cono-
cimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se
han esforzado para que los cuadros de dosifcacin medicamentosa sean precisos y
acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que
haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida
en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni
de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras
fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja infor-
mativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin
de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o
en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con
respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los
laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
Editor sponsor: Javier de Len Fraga
Correccin de estilo: Hctor Planas Gonzlez
Supervisor de edicin: Camilo Heras Martnez
Supervisor de produccin: Olga Snchez Navarrete
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v
Editores fundadores
Jos Luis Leiva Pons
Efran Gaxiola Lpez
Arturo Muiz Garca
Sergio Njar Lpez
Jorge Saucedo Mtar
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Consejo editorial
Fause Atti
Director General, INCICH
Marco A. Martnez Ros
Director de Asistencia, INCICH
Jos Fernando Guadalajara Boo
Director de Enseanza, INCICH
Sergio Mario Frez Santander
Subdirector de la Coordinacin de Enseanza, INCICH
Eulo Lupi Herrera
Subdirector de Investigacin Clnica, INCICH
Carlos Martnez Snchez
Jefe del Servicio de la Unidad Coronaria y Urgencias, INCICH
Guillermo Fernndez de la Reguera
Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento
Jefe del Servicio de Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH
Julio Sandoval Zrate
Jefe del Servicio de Cardioneumologa, INCICH
vii
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Coordinadores Editoriales de la segunda edicin
Ignacio Rodrguez Briones
Ex Jefe de Mdicos Residentes, INCICH
Santiago Raymundo Nava Townsend
Ex Jefe de Residentes, INCICH
Mayra Guadalupe Rodrguez Sandoval
Ex Residente de Cardiologa Clnica, INCICH
Coordinador Editorial de la tercera edicin
Ramn Jos Cu Carpio
Jefe de Mdicos Residentes Periodo 2006-2007, INCICH
viii Consejo editorial
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ix
Autores
Jess Alonso Snchez
Mdico Especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICH
Diurticos
Jaime Ernesto Angulo Ortiz
Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH
Accidente vascular cerebral de origen cardigeno
Hugo Alexis Antezana
Mdico especialista en ecocardiografa, INCICH
Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa
Rosa Mara vila Ocampo
Mdico especialista en ecocardiografa, INCICH
El ecocardiograma en el servicio de urgencias
Luis A. Bojrquez Guerrero
Mdico especialista en Curso de Posgrado en Ecocardiografa, INCICH
Catter de otacin pulmonar
Ana Julia Botello Silva
Mdico especialista en terapia intensiva posquirrgica, INCICH
Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca
Antonio Chvez Daz
Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH
Vas venosas centrales
Norma Cern Enrquez
Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH
Intoxicacin por frmacos
Fernando Crdova Gmez
Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Ecocardiografa,
INCICH
Sncope
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x Autores
Julio A. Crdova Lpez
Medico especialista en el Curso de Posgrado en Fisiologa Cardio-
pulmonar, INCICH
Miocarditis
Jos ngel Cruz Torres
Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH
Interpretacin de gases arteriales; taller de gases
Ramn Jos Cu Carpio
Mdico especialista en Ecocardiografa;
Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cuidados Coro-
narios;
Jefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH
Insuciencia cardiaca aguda, Disfuncin diastlica,
Baln intraartico de contrapulsacin
Flix Damas de los Santos
Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter-
vencionista
Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH
Arritmias en el infarto agudo del miocardio
Juan Gustavo del ngel Soto
Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH
Sndromes articos agudos
Jos Wester del Cid Cano
Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrosiologa,
INCICH
Antiarrtmicos
Jos de Jess Fernndez Gallegos
Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Rehabilitacin
Cardiaca, INCICH
Pericardiocentesis
Amir Gmez Len Mandujano
Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Geri-
trica, INCICH
Maniobras vagales
Jaime Gonzlez Zrate
Mdico especialista en Ecocardiografa;
Jefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH
Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST;
Vasodilatadores
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Autores xi
Jorge Armando Guarea Casillas
Mdico especialista en Cardiologa, INCICH
Ventilacin mecnica no invasiva
Alfredo Gutirrez Angulo
Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Cardiologa Inter-
vencionista;
Subjefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICH
Angina inestable/Infarto del miocardio sin elevacin
del segmento ST
Gerardo Gutirrez Tovar
Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrosiologa,
INCICH
Disfuncin de marcapaso
Juan Jos Lizardi Manzo
Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista;
Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004, INCICH
Dolor torcico en urgencias
Juan Manuel Lpez Quijano
Mdico especialista en Ecocardiografa;
Jefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICH
Tromboembolia pulmonar aguda
Vitelio Augusto Mariona Montero
Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH
Disfuncin protsica aguda
Bernardo Martnez Arias
Mdico especialista en Cardiologa, INCICH
Crculo torcico
Julisa Martnez Monter
Mdico especialista en Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH
Inotrpicos
Gabriela Melndez Ramrez
Mdico especialista en Curso de Posgrado en Ecocardiografa,
INCICH
Terapia elctrica
Emma Margarita Miranda Malpica
Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter-
vencionista, INCICH
Crisis hipertensiva
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xii Autores
Jos Luis Morales Velsquez
Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Electrosiologa,
INCICH
Ventilacin mecnica invasiva
Agustina Moreno Gonzlez
Mdico especialista en Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH
Taponamiento cardiaco
Eleonora Elizabeth Montenegro Elizabeth Montenegro
Mdico especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICH
Bloqueadores beta
Faviola Muiz Castillo
Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Ecocardiografa,
INCICH
Trombolticos
Sandra Yae Nagay Hernndez
Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH
Traumatismo cardiaco
Ral Navarrete Gaona
Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH
El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio
Sixto Alberto Nuo Len
Mdico especialista en el Curso de Posgrado de Electrosiologa,
INCICH
Arritmias
Vctor Ochoa Prez
Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH
Intubacin endotraqueal
Juan Carlos Osnaya Martnez
Mdico especialista en Cardiologa, INCICH
Electrocardiografa esofgica e intracavitaria
Rodrigo Antonio Pal Carrin
Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH
Valvulopatas crticas
Yigal Pia Reyna
Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista,
Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004, INCICH
Edema agudo pulmonar
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Autores xiii
Jaime Ponce Gallegos
Subjefe de Mdicos Residentes 2006-2007, INCICH
Puncin y catteres arteriales
Mizraym Rojas Chvez
Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter-
vencionista;
Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH
Prechoque cardigeno
Ricardo Romo Escamilla
Mdico especialista en Rehabilitacin Cardiaca, INCICH
Antiagregantes plaquetarios
Miguel ngel Ruiz Chvez
Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH
Choque cardigeno
Arturo Saldaa Mendoza
Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista, INCICH
Pericarditis aguda
Eufracino Sandoval Rodrguez
Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter-
vencionista, INCICH
Cateterismo cardiaco en el paciente agudo
Alberto Tejero Langarica
Mdico especialista en Cardiologa, INCICH
Antiagregantes plaquetarios
Eleazar Trejo Garca
Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Ecocardiografa,
INCICH
Sedantes y analgsicos
Luis Jonathan Uribe Gonzlez
Mdico especialista en el Curso de Posgrado en Cardiologa Inter-
vencionista;
Subjefe de Mdicos Residentes 2005-2006, INCICH
Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio
Zuilma Yurith Vsquez Ortiz
Residente de tercer ao de Cardiologa Clnica, INCICH
Estraticacin de riesgo de los sndromes coronarios agudos
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Regina Viesca Lobatn
Mdico especialista en Ecocardiografa Peditrica, INCICH
Urgencias en cardiologa peditrica
Armando Yez Merln
Mdico especialista en Ecocardiografa,
Subjefe de Mdicos Residentes 2004-2005, INCICH
Infarto agudo del miocardio con compromiso del ventrculo derecho
Josu Zamarripa Mottu
Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista,
Subjefe de Mdicos Residentes 2003-2004. INCICH
Reanimacin cardiopulmonar
Miguel Alejandro Ziga Vega
Mdico especialista en Ecocardiografa, INCICH
Vasopresores
xiv Autores
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Revisores
Fause Atti
Director General del INCICH
Urgencias en cardiologa peditrica
Francisco Martn Baranda Tovar
Mdico adscrito a Terapia Posquirrgica, INCICH
Catter de otacin pulmonar
Rodolfo Barragn Garca
Jefe del Servicio de Ciruga Cardiotorcica, INCICH
Sndromes articos agudos
Edgar G. Bautista Bautista
Mdico adscrito al Servicio de Cardioneumologa, INCICH
Interpretacin de gases arteriales; taller de gases
Eduardo Rafael Bucio Reta
Mdico adscrito al Servicio de Consulta Externa, INCICH
Puncin y catteres arteriales
Juan Caldern Colmenero
Mdico adscrito al Servicio de Cardiopediatra, INCICH
Urgencias en cardiologa peditrica
Eduardo Chuquiure Valenzuela
Mdico adscrito al Servicio de Terapia Intensiva Posquirrgica,
INCICH
Estraticacin del riesgo de los sndromes coronarios agudos
Coln Lizalde Luis
Mdico adscrito al Servicio de Electrosiologa, INCICH
Arritmias
Jorge Eduardo Cosso Hernndez
Mdico adscrito a la Consulta Externa de Cardiologa, INCICH
Taponamiento cardiaco
xv
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Guering Eid Lidt
Mdico adscrito al Servicio de Hemodinmica, INCICH
Trombolticos
Sergio Mario Frez Santander
Subdirector de la Coordinacin de Enseanza, INCICH
Electrocardiografa esofgica e intracavitaria
Guillermo Fernndez de la Reguera
Jefe de la Unidad de Terapia Posquirrgica, INCICH
Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca
Jorge Gaspar Hernndez
Jefe del Servicio de Hemodinmica, INCICH
Cateterismo cardiaco en el paciente agudo
Octavio Gonzlez Chon
Jefe del Servicio de Cardiologa, Mdica Sur
Baln intraartico de contrapulsacin
Jess Antonio Gonzlez Hermosillo
Jefe del Servicio de Electrosiologa, INCICH
Disfuncin de marcapaso
Hctor Gonzlez Pacheco
Subjefe del Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, INCICH
Dolor torcico en urgencias; Prechoque cardigeno
Jos Fernando Guadalajara Boo
Director de Enseanza, INCICH
Insuciencia cardiaca aguda; Disfuncin diastlica; Bloqueadores
beta
Hermes Ilarraza Lomel
Jefe del Servicio de Rehabilitacin Cardiaca, INCICH
El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio
Pedro Iturralde Torres
Subjefe del Servicio de Electrosiologa, INCICH
Arritmias en el infarto agudo del miocardio
Ral Izaguirre vila
Jefe del Servicio de Hematologa, INCICH
Antiagregantes plaquetarios
rsulo Jurez Herrera
Mdico adscrito al servicio de Urgencias y Unidad Coronaria,
INCICH
Angina inestable/infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST
xvi Revisores
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Jorge Kuri Alfaro
Mdico adscrito a la Consulta Externa de Cardiologa, INCICH
Miocarditis
Maricarmen Lacy Niebla
Jefe del Octavo Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos,
INCICH
Intoxicacin por frmacos
Catalina Lomel Estrada
Mdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adul-
tos, INCICH
Pericarditis aguda
Mauricio Lpez Meneses
Mdico adscrito al Sptimo Piso del Servicio de Cardiologa de
Adultos, INCICH
Crisis hipertensiva
Enrique Lpez Mora
Mdico adscrito al Servicio de Rehabilitacin Cardiaca, INCICH
Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva
Eulo Lupi Herrera
Subdirector de Investigacin Clnica, INCICH
Infarto agudo del miocardio con compromiso del ventrculo
derecho
Manlio F. Mrquez Murillo
Mdico adscrito al Servicio de Electrosiologa, INCICH
Sncope
Marco Antonio Martnez Ros
Director Mdico, INCICH
Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio
Jess Octavio Martnez Reding
Jefe del Sptimo Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos,
INCICH
Valvulopatas crticas
Carlos Rodolfo Martnez Snchez
Jefe del Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, INCICH
Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST
Aurelio Mndez Domnguez
Jefe del Servicio de Neurologa, INCICH
Accidente vascular cerebral de origen cardigeno
Revisores xvii
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Arturo Mndez Ortiz
Mdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adul-
tos, INCICH
Traumatismo cardiaco
Celso Agustn Mendoza Gonzlez
Mdico adscrito al Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adul-
tos, INCICH
Terapia elctrica
Francisco Javier Molina Mndez
Jefe del Servicio de Anestesiologa Cardiovascular, INCICH
Reanimacin cardiopulmonar; Vas venosas centrales
Santiago Raymundo Nava Townsend
Mdico adscrito al Servicio de Electrosiologa, INCICH
Antiarrtmicos
Patricio Heriberto Ortiz Fernndez
Mdico adscrito del Octavo Piso del Servicio de Cardiologa de
Adultos, INCICH
Pericardiocentesis
Gustavo Pasteln Hernndez
Jefe del Departamento de Farmacologa, INCICH
Inotrpicos
Toms Pulido Zamudio
Mdico adscrito al Servicio de Cardioneumologa, INCICH
Intubacin endotraqueal
ngel Romero Crdenas
Subjefe del Servicio de Ecocardiografa, INCICH
Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa
Martn Rosas Peralta
Jefe del Tercer Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH
Vasodilatadores
Gustavo Snchez Miranda
Mdico adscrito a Terapia Intensiva Posquirrgica, INCICH
Edema agudo pulmonar; Choque cardigeno
Julio Sandoval Zrate
Jefe del Servicio de Cardioneumologa, INCICH
Tromboembolia pulmonar aguda
xviii Revisores
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Xenia Serrano Valdez
Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa Cardiovascular,
INCICH
Sedantes y analgsicos
Sergio Trevethan Cravioto
Jefe del Servicio de la Consulta Externa, INCICH
Crculo torcico
Enrique Vallejo Venegas
Mdico adscrito al Servicio de Cardiologa Nuclear, INCICH
Diurticos
Jess Vargas Barrn
Jefe del Servicio de Ecocardiografa, INCICH
El ecocardiograma en el servicio de urgencias
Juan Verdejo Paris
Subdirector de Especialidades Mdico-Quirrgicas, INCICH
Disfuncin protsica aguda
Gerardo Vieyra Herrera
Mdico adscrito al Servicio de Urgencias y UCC, INCICH
Vasopresores
Agustn Villarreal Gonzlez
Jefe del Noveno Piso del Servicio de Cardiologa de Adultos, INCICH
Maniobras vagales
Revisores xix
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Contenido
Prlogo a la primera edicin xxv
Prlogo a la tercera edicin xxvii
PARTE I: Diagnstico y teraputica 1
1. Reanimacin cardiopulmonar 3
Josu Zamarripa Mottu
2. Insufciencia cardiaca aguda 14
Ramn Jos Cu Carpio, Jos Fernando Guadalajara Boo
3. Disfuncin diastlica 25
Ramn Jos Cu Carpio, Jos F. Guadalajara Boo
4. Edema agudo de pulmn 36
Yigal Pia Reyna, Gustavo Snchez Miranda
5. Dolor torcico en urgencias 50
Juan Jos Lizardi Manzo, Hctor Gonzlez Pacheco
6. El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 66
Ral Navarrete Gaona, Hermes Ilarraza Lomel
7. Estratifcacin del riesgo de los sndromes coronarios agudos 78
Zuilma Yurith Vsquez Ortiz, Eduardo Chuquiure Valenzuela
8. Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo del miocardio
sin elevacin del segmento ST 96
Alfredo Gutirrez Angulo, rsulo Jurez Herrera
9. Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 107
Jaime Gonzlez Zrate, Carlos Rodolfo Martnez Snchez
10. Infarto del ventrculo derecho 129
Armando Yez Merln, Eulo Lupi Herrera
11. Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 139
Luis Jonathan Uribe Gonzlez, Marco Antonio Martnez Ros
12. Sndrome de prechoque cardigeno en sndromes coronarios
agudos (SICA) 148
Hctor Gonzlez Pacheco, Mizraym Rojas Chvez
xxi
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13. Choque cardigeno 156
Miguel ngel Ruiz Chvez, Gustavo Snchez Miranda
14. Arritmias en el infarto agudo del miocardio 165
Flix Damas de los Santos, Pedro Iturralde Torres
15. Valvulopatas crticas 178
Rodrigo Antonio Pal Carrin, Jess Octavio Martnez Reding
16. Disfuncin protsica aguda 188
Vitelio Augusto Mariona Montero, Vitelio Augusto Mariona Montero
17. Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa 198
Hugo Alexis Antezana, ngel Romero Crdenas
18. Embolia pulmonar aguda 209
Juan Verdugo Paris, Julio Sandoval Zrate
19. Crisis hipertensiva 219
Emma Margarita Miranda Malpica, Mauricio Lpez Meneses
20. Sndromes articos agudos 231
Juan Gustavo del ngel Soto, Rodolfo Barragn Garca
21. Pericarditis aguda 244
Arturo Saldaa Mendoza, Catalina Lomel Estrada
22. Taponamiento cardiaco 254
Agustina Moreno Gonzlez, Jorge Cosso Hernndez
23. Traumatismo cardiaco 262
Sandra Yae Nagay Hernndez, Arturo Mndez
24. Miocarditis 270
Julio A. Crdova Lpez, Jorge Kuri
25. Intoxicacin por frmacos 276
Norma Cern Enrquez, Mara del Carmen Lacy Niebla
26. Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias 289
Fernando Crdova Gmez, Manlio F. Mrquez Murillo
27. Disfuncin de marcapaso 299
Gerardo Gutirrez Tovar, Jos Antonio Gonzlez Hermosillo
28. Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca 305
Ana Julia Botello Silva, Guillermo Fernndez De la Reguera
29. Urgencias en cardiologa peditrica 319
Regina Viesca Lobatn, Juan Caldern Colmenero
30. Accidente vascular cerebral de origen cardioemblico 345
Jaime Ernesto Angulo Ortiz, Aurelio Mndez Domnguez
31. Cateterismo cardiaco en el paciente agudo 355
Eufracino Sandoval Rodrguez, Jorge Gaspar Hernndez
32. Arritmias 365
Sixto Alberto Nuo Len, Luis Coln Lizalde
xxii Contenido
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PARTE II: Farmacologa aplicada 379
33. Antiarrtmicos 381
Jos Wester del Cid Cano, Santiago Raymundo Nava Townsend
34. Inotrpicos 397
Julisa Martnez Monter, Gustavo Pasteln Hernndez
35. Vasodilatadores 409
Jaime Gonzlez Zrate, Martn Rosas Peralta
36. Inotrpicos y aminas vasopresoras 416
Miguel Alejandro Ziga Vega, Gerardo Vieyra Herrera
37. Betabloqueadores 433
Eleonora Elizabeth Montenegro, Jos Fernando Guadalajara Boo
38. Diurticos 440
Jess Alonso Snchez, Enrique Vallejo Venegas
39. Terapia antiplaquetaria 445
Ricardo Romo Escamilla, Alberto Tejero Langarica, Ral Izaguirre vila
40. Trombolticos 453
Faviola Muiz Castillo, Guering Eid Lidt
41. Sedantes y analgsicos 466
Eleazar Trejo Garca, Xenia Serrano Valds
PARTE III: Procedimientos y maniobras 477
42. Asistencia ventilatoria mecnica no invasiva 479
Jorge A. Guarea Casillas, Enrique Lpez Mora
43. Ventilacin mecnica invasiva 487
Jos Luis Morales Velsquez, Enrique Lpez Mora
44. Crculo torcico 498
Bernardo Martnez Arias, Sergio Trevethan Cravioto
45. Electrocardiografa esofgica e intracavitaria 506
Juan Carlos Osnaya Martnez, Sergio M. Frez Santander
46. Maniobras vagales 514
Amir Gmez Len Mandujano, Agustn Villarreal Gonzlez
47. Catter de fotacin pulmonar 519
Luis Armando Bojrquez Guerrero, Francisco Martn Baranda Tovar
48. Terapia elctrica 528
Celso Agustn Mendoza Gonzlez, Gabriela Melndez Ramrez
49. Baln intraartico de contrapulsacin 537
Ramn Jos Cu Carpio, Octavio Gonzlez Chon
50. Pericardiocentesis 549
Jos de Jess Fernndez Gallegos, Patricio H. Ortiz Fernndez
Contenido xxiii
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51. Puncin y catteres arteriales 555
Jaime Ponce Gallegos, Eduardo Rafael Bucio Reta
52. Vas venosas centrales 565
Javier Molina Fernndez, Antonio Chvez Daz
53. Intubacin endotraqueal 581
Vctor Ochoa Prez, Toms Pulido Zamudio
54. Interpretacin de gases arteriales; taller de gases 594
Jos ngel Cruz Torres, Edgar G. Bautista
55. El ecocardiograma en el servicio de urgencias 608
Rosa Mara vila Ocampo, Jess Vargas Barrn
ndice alfabtico 619
xxiv Contenido
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xxv
Prlogo
a la primera edicin
En abril de 1994 el Instituto Nacional de Cardiologa de Mxico cum-
pli 50 aos de vida fecunda. Este Instituto no simple hospital se
ha convertido en un centro de asistencia mdica especializada de alta
calidad y, al mismo tiempo, en un lugar donde el enfermo halla un espa-
cio de paz y las manos siempre extendidas de los hombres que atienden
sus dolencias. De igual modo, la institucin ha desarrollado su propia
investigacin, que ha sabido participar tambin con voz propia en el
concierto universal de las ideas, no como un simple eco, y ha logrado
conformar una importante escuela de conocimientos cardiolgicos. En
esa medida, ha consagrado su existencia a la fdelidad con el lema de
escudo: el amor y la ciencia puestas al servicio del corazn, y seguido
con absoluta transparencia su destino, aquel que en palabras de su fun-
dador, Ignacio Chvez, le fue impuesto desde su nacimiento a partir de
una conviccin de vida.
De su seno surge ahora una nueva publicacin, este Manual de ur-
gencias cardiovasculares, que lleva consigo el atractivo de la originalidad, y
que es resultado del vigoroso trabajo de no menos de medio centenar
de sus jvenes residentes en cardiologa, mexicanos y extranjeros, en-
cabezados por los doctores Gaxiola, Leiva, Muiz, Njar y Saucedo. A
partir de 1994, en ocasin del cincuentenario del Instituto, estos espe-
cialistas se dieron a la tarea de compilar la obra que hoy presentan, que
entraa juventud y modernidad en el conocimiento. Sin duda, ofrece al
lector el material que centr el propsito de sus autores: un manual de
fcil consulta que tiene por eje los temas fundamentales de la patologa
cardiovascular, en especial su diagnstico y tratamiento, con particular
atencin en las urgencias y el exclusivo campo de la terapia intensiva.
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La obra tiene el mrito de provenir no slo del estudioso del tema,
sino tambin de quien expresa, en plena juventud, la experiencia personal
de lo vivido. La residencia cardiolgica del Instituto, que exige como
mnimo una experiencia acadmica de tres aos de estudio, requiere a
su vez una residencia hospitalaria previa en medicina interna de al me-
nos dos aos y de reconocida calidad. Los requisitos de nuestra institu-
cin para aceptar a un candidato son muy estrictos, ya que es necesaria
una slida preparacin, adems de cualidades diversas y conocimientos
valorados mediante un riguroso examen de seleccin. Al revisar la lista
de autores, se advierte que la mayora posee cuando menos cinco o seis
aos de estudios mdicos de posgrado y se encuentra muy prxima a su
certifcacin de especialista.
No obstante, esto no bastaba para que la obra resultara cabal; des-
de el momento de su concepcin, el grupo demostr honestidad y cla-
ridad intelectual al aceptar que, adems del saber enciclopdico y la
apasionada praxis juvenil, se requera el aporte que slo puede ofrecer
la madurez en el conocimiento para que el mensaje mdico fuera com-
pleto. Para ello, la estrategia consisti en someter cada captulo al tamiz
del juicioso criterio de nuestros mdicos especialistas de base, todos ellos
expertos en su campo, con el rango de Adjuntos, Adscritos o Jefes de
Servicio del Instituto. As, la combinacin de conocimiento y madurez
de 36 de ellos avala, a travs de su consejo, el mensaje cientfco actua-
lizado que los jvenes autores de este manual ofrecen.
Para nuestra institucin, que no ha dejado de ser una escuela in-
ternacional de irradiacin constante, pocas satisfacciones sern compa-
rables. Deseamos al Manual el xito que se merece, no tan slo por la
calidad de los conocimientos que publica, sino tambin por el ejemplo
de noble juventud de quienes buscan honrar su profesin por medio del
esfuerzo y la superacin personales.
Dr. Ignacio Chvez Rivera
Director General
xxvi Prlogo a la primera edicin
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xxvii
Prlogo
a la tercera edicin
En este ao, cuando el Instituto Nacional de Cardiologa cumple 29
aos en sus actuales instalaciones, un grupo diligente y valioso de m-
dicos residentes de esta casa decidi actualizar el Manual de urgencias car-
diovasculares.
Entiendo que esta edicin del libro pretende orientar a aquellos
mdicos que deseen aprovechar la experiencia cada vez ms especiali-
zada de los avances tecnolgicos y cientfcos de las enfermedades car-
diovasculares que el Instituto prodiga a su personal mdico, en este caso
a sus residentes, deseosos de aprender y ahondar en el conocimiento de
los padecimientos cardiolgicos que atienden en su quehacer diario.
Percibo como objetivo de los autores el deseo de compartir sus conoci-
mientos actualizados y experiencias afrontadas en su labor y creo que
lo hacen de un modo accesible, tratando de que la juventud se trace
metas ms ambiciosas en la misin que aceptaron por vocacin. Como
objetivo adicional, pero no menos importante, est la decisin del gru-
po de investigadores de apoyar, con los derechos de autor obtenidos, la
formacin de los residentes que egresan del Instituto.
Para el hospital es motivo de orgullo y satisfaccin que este grupo
inquieto y joven prosiga la tradicin de nuestra escuela internacional y
que mantenga la orientacin indicada por nuestros queridos maestros.
Por ltimo, auguro que esta tercera edicin superar el xito obte-
nido por la anterior.
Dr. Fause Atti
Director General
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javis1976
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PARTE I
DIAGNSTICO
Y TERAPUTICA
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1
Reanimacin
cardiopulmonar
Jos Zamarripa Mottu
Contenido
Paro cardiorrespiratorio
Reanimacin cardiopulmonar en el medio extrahospitalario
Reanimacin cardiopulmonar en el medio hospitalario
Desbrilacin
Frmacos
Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso
Actividad elctrica sin pulso
Asistolia
PARO CARDIORRESPIRATORIO
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la desaparicin sbita de la acti-
vidad contrctil del corazn y de la ventilacin espontnea. La causa
ms comn es la brilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pul-
so presente hasta en 90% de los casos en los primeros 10 minutos de
evolucin; ms tarde es comn que degenere en asistolia. Otra causa es
la actividad elctrica sin pulso, la cual despus de unos minutos puede
degenerar en asistolia.
El tratamiento del PCR constituye la mayor urgencia cardiovascu-
lar y su xito depende del tiempo que se tarde en iniciar las maniobras
de reanimacin bsica y avanzada.
Una vez identicado, es de suma importancia ubicar el lugar en
donde se presenta el mismo, para de esta manera efectuar el tratamien-
to ms adecuado.
3
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4 Parte I Diagnstico y teraputica
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO
Frente a una persona con un probable PCR importa actuar de forma
rpida y ordenada para establecer el diagnstico del mismo y luego
proceder con una cadena de acciones crticas como son:
1. Activacin del sistema mdico de urgencia: hacer contacto con
una central de atencin de urgencias para que enven a la brevedad
posible una unidad de atencin mdica mvil que cuente con un
desbrilador.
2. Reanimacin cardiopulmonar precoz: se inician de inmediato
las maniobras de RCP bsica, que se pueden recordar con la si-
guiente nemotecnia, que se conoce como ABCD primario:
A Permeabilizar la va area. Por medio de la maniobra de ex-
tensin del cuello y elevacin del mentn, lo cual libera la base de
la lengua y evita que ocluya la va area; en caso de que no se
reanude la ventilacin espontnea se contina con B.
B Ventilacin con presin positiva. Se suministran dos ven-
tilaciones de rescate con tcnica boca a boca o con cualquier
aditamento disponible. El paso siguiente consiste en revalorar si
el paciente recupera la ventilacin espontnea, y si aun ello no se
logra se valoran los signos circulatorios que incluyen palpacin
del pulso carotdeo y la presencia de movimientos en extremida-
des. En ausencia de circulacin se contina con C.
C Circulacin. Se practican compresiones torcicas sobre el es-
ternn, a una altura de 4 cm arriba del apndice xifoides o en el
sitio en el que ste se cruce con una lnea horizontal que pase por
ambos pezones. La fuerza a aplicar debe ser la suciente para
deprimir 4 a 5 cm el trax de un adulto y la frecuencia ha de ser
de 100 compresiones por minuto. Esta maniobra se alterna con
la de ventilacin en una proporcin de 15 compresiones por dos
ventilaciones, lo cual constituye un ciclo. Luego de completar
cuatro ciclos se vuelven a evaluar los datos de ventilacin y cir-
culacin espontnea. En caso de reanimacin exitosa se coloca
al paciente en posicin de recuperacin, que favorece el drenaje
de la va area y la ventilacin espontnea.
Si no se consigue reanimar al paciente se continan las ma-
niobras citadas hasta que llegue el equipo de ayuda mdica con el
desbrilador.
D Desbrilacin temprana. Una vez que se cuente con un des-
brilador, se suspenden de inmediato las maniobras que se estn
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Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 5
realizando y se evala el ritmo del paciente. En caso de que se en-
cuentre en brilacin ventricular se aplica desbrilacin a la bre-
vedad posible. Desde este momento se inician las maniobras de
reanimacin cardiopulmonar avanzada.
3. Traslado inmediato a un medio hospitalario: se lleva a cabo en
una ambulancia con personal capacitado para ello.
4. Ingreso al medio hospitalario: es ideal establecer contacto con
el hospital para comunicar el diagnstico y estado del paciente, as
como para conrmar la aceptacin de ste.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL MEDIO HOSPITALARIO
En el medio hospitalario se dispone de reas especcas en donde se
cuenta con un desbrilador y un mdulo de paro (carro rojo) integrado
con todos los recursos necesarios para la reanimacin cardiopulmonar
bsica y avanzada y a los cuales se accede en menos de un minuto,
como, por ejemplo, el servicio de urgencias, o las unidades de cuidados
intensivos y recuperacin quirrgica. En las reas de hospitalizacin el
acceso al carro rojo se consigue despus de unos minutos, por lo que
es importante destacar los motivos de su requerimiento, en especial en
caso de brilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
DESFIBRILACIN
Es el empleo teraputico de corriente elctrica que se libera en forma
asincrnica a travs de la pared torcica con la intencin de provocar
despolarizacin miocrdica generalizada y con ello condicionar que
reinicie una actividad elctrica ordenada que permita una perfusin
orgnica satisfactoria.
Es indispensable conocer al detalle al desbrilador disponible para
poder usarlo de manera eciente en caso necesario. Los principales
puntos a conocer son: encendido del desbrilador, forma de cargar la
energa, manera de sincronizarlo, modo de analizar el trazo y cmo se
libera la energa.
Para realizar la desbrilacin se debe aplicar gel conductor entre
las paletas y la piel, adosar de manera adecuada las paletas con la piel
y evitar al mximo movilizarlas en forma accidental al momento de la
descarga; asimismo, hay que aplicar a las paletas una presin de alrede-
dor de 5 a 10 libras sobre la pared torcica.
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6 Parte I Diagnstico y teraputica
Tcnica
Se deben seguir los pasos en forma ordenada para evitar al mximo
accidentes y complicaciones secundarias a la aplicacin de esta tera-
putica.
1. Identicar ritmo de brilacin ventricular o taquicardia ventricular
sin pulso, y no confundirlo con artefactos.
2. Solicitar el desbrilador.
3. Encender el desbrilador.
4. Tomar las paletas, colocar una cantidad suciente de gel a cada
una y posicionarlas sobre el trax del paciente.
5. En caso necesario, cargar el desbrilador hasta una energa inicial de
200 J, luego de 200 J a 300 J y para nalizar a 360 J, si se requiere.
Despus de lo anterior se realiza RCP por un minuto y a continua-
cin, si se necesita, se practica una nueva descarga de 360 J.
6. Cuando se est listo para realizar la descarga, antes se da aviso al
equipo mdico, y para ello el propio operador vigila que nadie se
encuentre en contacto con el paciente. Es importante que el opera-
dor d las indicaciones de una manera clara, precisa y con volumen
de voz suciente para recibir la atencin de todos los miembros del
equipo.
7. Alternar el uso del desbrilador con reanimacin cardiopulmonar
e incluso la administracin de frmacos vasoactivos y antiarrtmi-
cos con la secuencia siguiente: ritmo-frmaco-reanimacin cardio-
pulmonar para recirculacin-descarga del mismo.
8. Mientras exista ritmo de brilacin ventricular es importante con-
tinuar con la terapia elctrica, que se suspende una vez que se ob-
tiene ritmo de perfusin o sobreviene asistolia.
FRMACOS
Vasopresores
Se recurre a ellos en cualquier situacin de PCR. Su funcin consiste en
producir un aumento en la vasoconstriccin perifrica y con ello una re-
distribucin del ujo hacia rganos centrales como corazn y cerebro.
La adrenalina es el frmaco de eleccin por la disponibilidad del
mismo; la dosis es de 1 mg IV cada 3 a 5 min en forma continua hasta
que se obtenga ritmo de perfusin. La dosis no tiene lmites.
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Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 7
La vasopresina en dosis altas acta como un vasopresor perifrico
similar a la adrenalina; la dosis es de 40 UI intravenosas en una sola
administracin, que tiene una vida media de 20 minutos.
Antiarrtmicos
Se emplean para revertir el potencial arritmgeno del miocardio y para
preservar el ritmo de perfusin una vez que se recupera.
El ms usado por disponibilidad es la lidocana a dosis de 1 a 1.5
mg/kg de peso en bolo; se puede usar un segundo bolo de 0.5 mg/kg
de peso. En caso de que haya respuesta positiva, se deja una infusin a
dosis de 1 a 4 mg/min con el n de que no haya una nueva brilacin
ventricular.
Otro frmaco disponible es la amiodarona a dosis inicial de 300 mg
en bolo y un segundo bolo de 150 mg; en caso de respuesta favorable
se instala una infusin continua cuya dosis es de 150 mg en 10 minutos,
360 mg en seis horas y 540 mg en 18 horas.
Otros frmacos
Una vez que se establezca el diagnstico diferencial se usan frmacos
dirigidos a corregir la causa especca de la arritmia.
Se puede emplear sulfato de magnesio en caso de sospecha de hipo-
magnesemia o cuando se presente taquicardia ventricular polimrca
sin pulso. La dosis es de 1 g en bolo.
Otro producto que se utiliza cuando se diagnostica acidosis metab-
lica, hiperpotasemia o intoxicacin por algunos frmacos es el bicarbona-
to de sodio. Su uso es controversial en caso de paro cardiaco prolongado.
En general, la dosis inicial es de 1 meq/kg de peso en bolo y despus una
infusin cuyo clculo se basa en el dcit de bicarbonato.
FIBRILACIN VENTRICULAR O TAQUICARDIA VENTRICULAR
SIN PULSO
Ambas son arritmias de origen ventricular que provocan paro cardio-
pulmonar y que slo responden al uso de terapia elctrica en modalidad
de desbrilacin.
Cuando a travs de la monitorizacin del paciente se percibe desde
su inicio un cuadro de brilacin ventricular o el desbrilador se en-
cuentra disponible al lado del enfermo y se diagnostica esta arritmia,
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8 Parte I Diagnstico y teraputica
con el mismo se procede a realizar de inmediato la desbrilacin tem-
prana prescindiendo de los pasos iniciales del ABCD primario hasta
la letra D con la sana intencin de ahorrar el mayor tiempo posible
para la aplicacin de la terapia elctrica (cuadro 1-1). El motivo de esta
modicacin en la atencin del paciente es que por cada minuto que
se retrasa la aplicacin de la terapia elctrica se pierde 10% de posibi-
lidades de que el paciente recupere el ritmo de perfusin, por lo cual
resulta de sumo valor que si se cuenta con un desbrilador al lado del
paciente y se efecta el diagnstico precoz se aplique la desbrilacin
con la mayor premura en las siguientes dosis: 200 julios (J), 300 J y 360
J o el equivalente, si se trata de un desbrilador bifsico.
En caso de que el paciente se encuentre en un rea hospitalaria
en la que el desbrilador no se encuentre disponible de inmediato, se
procede con el ABCD primario en el orden que se describe con toda
oportunidad en el cuadro 1-1.
Una vez que se completa el ABCD primario, incluida la desbri-
lacin inicial con la serie de cargas progresivas de 200, 300 y 360 J, se
realiza una valoracin secundaria para implementar la reanimacin
cardiopulmonar avanzada, esto es, mediante un ABCD secundario (cua-
dro 1-1):
A. Va area segura denitiva: de manera ideal, con intubacin
bucotraqueal.
B. Ventilacin efectiva: que se conrma por oximetra de pulso y
auscultacin de campos pulmonares que compruebe la adecuada
entrada y salida de aire; en este momento tambin se procede a la
jacin denitiva del instrumento que asegure la permeabilidad de
la va rea.
C. Circulacin: se establece un acceso venoso perifrico, de prefe-
rencia que soporte la infusin de grandes volmenes, a travs de
la cual se administran los frmacos que resultan necesarios para la
reanimacin.
Se instala al paciente monitorizacin electrocardiogrca, de
oximetra de pulso y medicin de presin arterial.
Una vez que se identique el ritmo del paciente se decide el
frmaco ms til, que se indica de manera precisa en cuanto a pre-
sentacin, dosis, va y forma de administracin (cuadro 1-1).
D. Diagnstico diferencial: se inicia una secuencia de diagnsticos
diferenciales para establecer la causa de la arritmia y las posibles
medidas para revertirla.
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Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 9
Cuadro 1-1. Tratamiento de la brilacin ventricular
o taquicardia ventricular sin pulso
ABCD PRIMARIO
Vericar respuesta del paciente
Activar el sistema mdico de urgencia
Pedir un desbrilador
A. Va area: permeabilizar la va area
B. Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positiva
C. Circulacin: aplicar 100 compresiones torcicas por minuto
D. Desbrilacin: desbrilar en forma precoz a dosis progresivas de 200, 200
a 300 y 360 J (o el equivalente con marcapaso bifsico)
VALORAR EL RITMO DESPUS DE LA PRIMERA SERIE DE DESCARGAS
Y, EN CASO DE PERSISTIR LA ARRITMIA, COMENZAR EL:
ABCD SECUNDARIO
A. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en forma denitiva, de
manera ideal cnula endotraqueal
B. Ventilacin: a) conrmar la posicin de la cnula endotraqueal; b)
asegurar el dispositivo, jar la cnula; c) conrmar que la oxigenacin sea
efectiva a travs del oxmetro de pulso
C. Circulacin: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar al
paciente para identicar ritmo; c) administrar los frmacos adecuados
D. Diagnstico diferencial
VASOPRESORES
Adrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 min
o
Vasopresina: 40 UI IV en dosis nica
DESFIBRILACIN
Con 360 J, una sola aplicacin
ANTIARRTMICOS
Amiodarona (clase IIb): 300 mg IV en bolo, para brilacin ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso recurrentes
Lidocana (clase indeterminada): 1 mg/kg de peso IV en bolo
Sulfato de magnesio: 1 g IV dosis nica, en caso de hipomagnesemia
DESFIBRILACIN
Con 360 J, una sola aplicacin
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10 Parte I Diagnstico y teraputica
ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO
Es la presencia de una actividad elctrica semiorganizada que se puede
detectar a travs de un monitor pero que no genera onda del pulso y
por tanto no perfunde los tejidos.
Cuando se establece este diagnstico se debe iniciar con reanima-
cin cardiopulmonar bsica y avanzada mediante los protocolos de
ABCD primario y secundario.
Se debe sealar que en el diagnstico diferencial es de gran tras-
cendencia establecer la causa que provoca esta alteracin, ya que una
vez que se proporcione el tratamiento adecuado se ha de recuperar la
perfusin tisular y con ello la reanimacin del paciente (cuadro 1-2).
Conviene subrayar que si esto no se realiza con premura el enfermo
puede manifestar una asistolia y de ser as se vuelve ms difcil la reani-
macin exitosa.
La causa ms comn es la hipovolemia seguida de hipoxia; otras
causas se recuerdan por la nemotecnia de las 5 H y las 5 T, que se men-
cionan en el cuadro 1-2.
En este caso el nico frmaco indicado como vasopresor es la
adrenalina, con dosis de 1 mg cada 3 a 5 minutos; en casos en que
la actividad elctrica se presente con bradicardia, se indica el uso de
atropina a dosis de 1 mg cada 3 minutos hasta un mximo de tres
dosis (cuadro 1-3).
En esta entidad la desbrilacin no tiene cabida (cuadro 1-3).
ASISTOLIA
Por lo general representa un ritmo nal en la evolucin del pacien-
te cuyo diagnstico se establece por la presencia de la lnea plana
en el monitor, la cual debe conrmarse en al menos dos derivaciones
electrocardiogrcas. Se puede presentar inmediatamente despus de
Cuadro 1-2. Causas de actividad elctrica sin pulso
Hipovolemia Tabletas (intoxicacin)
Hipoxia Taponamiento cardiaco
Hiper o hipopotasemia Trombosis coronaria
Hidrogeniones (acidosis) Tromboembolia pulmonar
Hipotermia Tensin (neumotrax a)
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Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 11
cualquier clase de urgencia cardiovascular y muestra escasa respuesta a
las maniobras de reanimacin cardiopulmonar ya que menos de 5% de
los pacientes logra egresar del hospital.
El tratamiento se lleva a cabo con las maniobras de reanimacin
cardiopulmonar de los ABCD primario y secundario sin uso de des-
brilacin.
Est indicado el empleo de adrenalina y atropina en la forma ya
descrita, adems de un marcapaso transcutneo transitorio para esta-
blecer perfusin tisular. Si la misma se consigue, luego se implanta un
marcapaso denitivo con tratamiento nal.
En general, la actividad elctrica sin pulso es premonitoria de la
asistolia, por lo que se debe tratar de corregir la causa que ocasiona el
trastorno aunque el enfermo se encuentre en asistolia. Cuando en un
paciente se hace el diagnstico de asistolia es recomendable realizar
maniobras de reanimacin cardiopulmonar por un espacio de 10 minu-
Cuadro 1-3. Tratamiento de la actividad elctrica sin pulso
ABCD PRIMARIO
Vericar respuesta del paciente
Activar el sistema mdico de urgencia
Pedir un desbrilador
A. Va area: permeabilizar la va area
B. Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positiva
C. Circulacin: aplicar 100 compresiones torcicas por minuto
D. Desbrilacin: no est indicada
ABCD SECUNDARIO
A. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en forma denitiva, de
manera ideal una cnula endotraqueal
B. Ventilacin: a) conrmar la posicin de la cnula endotraqueal; b) ase-
gurar el dispositivo, jar la cnula; c) conrmar que la oxigenacin sea
efectiva mediante el oxmetro de pulso
C. Circulacin: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar al
paciente para identicar ritmo; c) administrar los frmacos adecuados
D. Diagnstico diferencial
FRMACOS
Adrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 minutos
Atropina: 1 mg cada 3 a 5 minutos, slo en caso de que el ritmo de la
actividad elctrica sin pulso sea lento; mximo, tres dosis
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12 Parte I Diagnstico y teraputica
tos desde el momento de presentacin de la misma, excepto si se trata
de hipotermia no corregida; extender las maniobras por mayor tiempo
queda a criterio de los reanimadores (cuadro 1-4).
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular
care. Circulation 2000;102(Suppl).
2. ACLS, Provider manual 2000.
Cuadro 1-4. Tratamiento de la asistolia
ABCD PRIMARIO
Vericar respuesta del paciente
Activar el sistema mdico de urgencia
Pedir un desbrilador
A. Va area: permeabilizar la va area
B. Ventilacin: brindar ventilaciones con presin positiva
C. Circulacin: a) aplicar 100 compresiones torcicas por minuto; b) vericar
que sea una asistolia verdadera
D. Desbrilacin: desbrilar con premura a dosis progresivas de 200, 200 a
300 y 360 J (o el equivalente en marcapaso bifsico)
ABCD SECUNDARIO
A. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en forma denitiva, de
manera ideal una cnula endotraqueal
B. Ventilacin: a) conrmar la posicin de la cnula endotraqueal; b)
asegurar el dispositivo, jar la cnula; c) conrmar que la oxigenacin sea
efectiva mediante un oxmetro del pulso
C. Circulacin: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar
al paciente para identicar el ritmo; c) vericar que sea una asistolia
verdadera; d) administrar los frmacos adecuados
D. Diagnstico diferencial
CONSIDERAR UN MARCAPASO TRANSCUTNEO DESDE EL INICIO
FRMACOS
Adrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 min
Atropina: 1 mg cada 3 a 5 min; mximo, tres dosis
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Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 13
3. Manual para instructores de apoyo vital cardiopulmonar avanzado. American Heart
Association 2002. (Edicin en espaol.)
4. Instructors Manual Basic Life Support. American Heart Association 2001.
5. Braunwald E. Heart disease. 6
th
edition. Philadelphia, WB Saunders 2000.
6. Topol EJ. Textbook of cardiovascular medicine. Second edition. Philadelphia, Lippin-
cott Williams & Wilkins 2002.
7. Iturralde P. Arritmias cardiacas. 2a edicin. Mxico, McGraw-Hill Interamericana
Editores 2002.
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2
Insuciencia
cardiaca aguda
Ramn Jos Cu Carpio
Jos Fernando Guadalajara Boo
Contenido
Fisiopatologa y presentacin clnica de la insuciencia cardiaca aguda
Descompensacin aguda de la insuciencia cardiaca crnica
Tratamiento de la insuciencia cardiaca aguda
Terapia vasodilatadora
Terapia inotrpica positiva
Terapia vasopresora
Terapia diurtica
Combinacin de terapia farmacolgica
Abordaje general en el tratamiento de la insuciencia cardiaca
aguda
INTRODUCCIN
La insuciencia cardiaca aguda (ICA) es un sndrome complejo que
resulta de una disfuncin ventricular sistlica que, con mayor frecuen-
cia, causa la isquemia o infarto del miocardio. La enfermedad arterial
coronaria es la causa ms frecuente de insuciencia cardiaca aguda en
Mxico, seguida en frecuencia de otras etiologas potenciales como val-
vulopatas agudas, embolismo pulmonar y miocarditis aguda (cuadro
2-1). El tratamiento de la ICA requiere una rpida identicacin de los
mecanismos desencadenantes, as como un tratamiento especco diri-
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Captulo 2 Insuciencia cardiaca aguda 15
gido a revertir el estado siopatolgico anormal que se precipita. Por
tanto, la ICA representa una verdadera urgencia mdica que pone en
peligro la vida del enfermo y si no se realizan un diagnstico oportuno y
el tratamiento apropiado en un periodo razonable la descompensacin
cardiaca se torna irreversible, ocasiona un choque cardigeno progresi-
vo, insuciencia orgnica mltiple y la muerte.
La complejidad de la ICA y la diversidad de las causas potenciales
hacen difcil precisar una denicin, aunque en la prctica clnica sta
suele reconocerse cuando los sntomas se desarrollan dentro de horas
a das en pacientes sin antecedentes cardiovasculares.
El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association
(AHA) clasican la presentacin de la ICA dentro de tres grupos clni-
cos: edema agudo de pulmn cardigeno, choque cardigeno y descom-
pensacin aguda de la insuciencia cardiaca crnica. Las estrategias de
tratamiento dieren para estos grupos, pero en general la evaluacin, el
diagnstico y el tratamiento rpidos son imperativos.
FISIOPATOLOGA Y PRESENTACIN CLNICA
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
De manera habitual, la ICA ocurre como resultado o complicacin de
una coronariopata, valvulopata o, de manera menos comn, de una
Cuadro 2-1. Causas frecuentes de insuciencia cardiaca aguda
Isquemia miocrdica o infarto
Complicaciones mecnicas del infarto:
a) Insuciencia mitral aguda (rotura o disfuncin del msculo papilar)
b) Rotura del tabique interventricular
c) Rotura de la pared libre del VI y taponamiento cardiaco
Disfuncin valvular aguda (artica o mitral)
Hipertensin arterial de difcil control
Miocarditis aguda
Taquicardias incesantes
Embolismo pulmonar agudo
Descompensacin aguda de la insuciencia cardiaca crnica o de una
miocardiopata
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16 Parte I Diagnstico y teraputica
enfermedad miocrdica primaria como la miocarditis. Una exacerba-
cin aguda de una insuciencia cardiaca crnica (ICC) o miocardio-
pata tambin puede manifestarse como un edema agudo de pulmn
o choque cardigeno. La mayora de pacientes con ICA presenta una
lesin o isquemia miocrdica signicativa que condicionan un grado
sustancial de disfuncin regional y global de la funcin sistlica del
ventrculo izquierdo, lo que conduce a un deterioro progresivo de los
parmetros hemodinmicos centrales con elevacin de las presiones de
llenado del ventrculo izquierdo y una reduccin variable del volumen
sistlico y gasto cardiaco, con la subsiguiente insuciencia circulatoria.
Debido a que en otras secciones de este manual se abundar en el
diagnstico y tratamiento del edema pulmonar agudo y el choque car-
digeno, el tema de este captulo se limita al diagnstico y tratamiento
de la descompensacin aguda de la insuciencia cardiaca crnica.
DESCOMPENSACIN AGUDA DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA CRNICA
La descompensacin aguda y el deterioro clnico de pacientes con ICC
conocida representan un estado siopatolgico diferente en relacin
con el de los pacientes sin disfuncin ventricular izquierda previa. Es-
tos pacientes padecen una marcada reduccin en la funcin sistlica
ventricular izquierda en forma basal, quiz secundaria a una lesin
miocrdica signicativa previa. En alrededor de 50% de los casos, la
enfermedad desencadenante es la isquemia; el resto se reparte entre
una variedad de causas, como una valvulopata o la hipertensin arterial
sistmica de larga evolucin. La mayor parte de los casos de insucien-
cia cardiaca crnica no isqumica se considera idioptica. De manera
tpica, los pacientes con ICC se encuentran bajo alguna combinacin
de terapia oral (IECA, bloqueadores beta, antagonistas de la aldoste-
rona, vasodilatadores, diurticos, digoxina) con el objeto de mantener
una estabilidad y adecuada capacidad funcional. Sin embargo, pese al
tratamiento, estos pacientes por lo general presentan sntomas ligeros
a moderados de congestin venosa sistmica o pulmonar que denotan
una sobrecarga hdrica, incluso en su estado compensado. En estos ca-
sos, debido a la dilatacin ventricular izquierda, el estrs de la pared
ventricular suele encontrarse elevado as como los mecanismos neuro-
hormonales compensatorios activados (cuadro 2-2) en contraste con los
pacientes sin disfuncin ventricular previa, en quienes la ICA sobrevie-
ne tras sufrir un dao agudo al miocardio. Antes del hecho precipitante,
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Captulo 2 Insuciencia cardiaca aguda 17
en general, estos pacientes presentan un corazn de tamao normal,
volumen corporal total normal y no muestran datos que comprueben
la activacin neurohormonal basal.
Tratamiento de la insuciencia cardiaca aguda
Los objetivos del tratamiento farmacolgico de la ICA son el alivio
rpido de los sntomas, revertir el estado hemodinmico, preservar el
ujo sanguneo miocrdico y energtico, y estabilizar al paciente para
una futura evaluacin diagnstica y teraputica. La terapia intravenosa
aguda se dirige a mejorar el funcionamiento ventricular a travs de los
determinantes mayores de dicha funcin, como precarga ventricular,
poscarga y contractilidad miocrdicas. El apoyo farmacolgico intrave-
noso agudo sirve apenas como puente para un tratamiento ms deni-
tivo (revascularizacin miocrdica, reemplazo valvular, etc.).
Cuadro 2-2. Diferencias entre la insuciencia cardiaca aguda (ICA),
la insuciencia cardiaca crnica (ICC) agudizada
y la insuciencia cardiaca estable (ICE)
ICA ICC agudizada ICC estable
Gravedad de
sntomas
Graves Graves Ligeros a moderados
Edema pulmonar Frecuente Frecuente Raro
Edema perifrico Raro Frecuente Frecuente
Ganancia de peso Ninguna Marcada Frecuente
VCT Sin cambios
o ligero
incremento
Muy
incrementado
Incrementado
Cardiomegalia Rara Usual Comn
Funcin sistlica Baja o normal Muy baja Baja
Estrs parietal Elevado Muy elevado Elevado
Activacin SNS Marcado Marcado Ligeramente activado
Activacin SRAA Agudamente
activado
Marcado Ligeramente activado
Isquemia aguda Comn Ocasional Raro
Reversibilidad Comn Ocasional Ocasional
VCT: volumen corporal total; SNS: sistema nervioso simptico; SRAA: sistema renina-angiotensina-
aldosterona.
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18 Parte I Diagnstico y teraputica
Terapia vasodilatadora
Nitroglicerina. Es muy efectiva para el tratamiento precoz de la insu-
ciencia cardiaca aguda. Los principales efectos hemodinmicos de los
nitratos son inducir una reduccin del volumen y de las presiones de
llenado ventricular al incrementar la capacitancia venosa por medio
de la venodilatacin. Al actuar desplazan el volumen sanguneo central a
los vasos de capacitancia venosa, con lo cual causan una disminucin de
la congestin pulmonar, con la consecuente mejora drstica de la disnea
que acompaa a la ICA y la elevacin de la presin diastlica nal del
ventrculo izquierdo. Esta accin vasodilatadora es mediada a travs
de la relajacin del msculo liso vascular por la activacin intracelular del
GMP cclico. No obstante, pese a que estos agentes se consideran sobre
todo venodilatadores, las dosis altas de nitratos producen dilatacin arte-
rial y por tanto disminucin de las resistencias vasculares sistmicas (RVS)
y de la poscarga ventricular.
Los nitratos son de suma efectividad en el tratamiento urgente de la
insuciencia cardiaca aguda, edema pulmonar agudo y en la descom-
pensacin aguda de la insuciencia cardiaca crnica. La nitroglicerina
(NTG) intravenosa (IV) es la preparacin de uso ms comn, pese a
que las tabletas sublinguales y el aerosol bucolingual pueden utilizarse
hasta que la preparacin intravenosa est disponible para su infusin.
Los nitratos sublinguales exhiben un inicio de accin rpido (3 a 6 min)
y pueden administrarse en 0.4 a 0.8 mg/dosis cada 5 a 10 minutos,
segn sea necesario para disminuir la gravedad de la disnea y la pre-
sin diastlica nal del VI, en particular si la disfuncin miocrdica
es secundaria a isquemia o infarto. Una dosis de 0.4 mg de tabletas
sublinguales cada 4 a 5 minutos equivalen en forma aproximada a 1.5
g/kg/min de infusin continua. La NTG IV se inicia de manera tpica
a una dosis de 0.2 g/kg/min, pero es posible incrementar con celeri-
dad la dosis en cantidades de 0.1 a 0.2 g/kg/min hasta mejorar los
sntomas de congestin pulmonar, disminuir las resistencias vasculares
sistmicas (RVS) y la presin diastlica nal del VI. Como se menciona
antes, la capacidad de los nitratos para aumentar el volumen sistlico
(VS) y el gasto cardiaco (GC) a travs de la disminucin de la poscarga
ventricular depende de la dosis y por lo general requiere una dosis IV
inicial de al menos 0.4 g/kg/min.
Nitroprusiato de sodio (NTP). El NTP es un poderoso vasodilatador
venoso y arterial con potentes propiedades reductoras de la poscarga
ventricular. Suele ser el agente que se utiliza con mayor frecuencia en
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el tratamiento urgente de la ICA, en particular cuando se requiere dis-
minuir con celeridad las RVS. Las situaciones clnicas ms comunes
en las cuales se encuentra indicado son las complicaciones mecnicas
del infarto como la insuciencia mitral aguda secundaria a disfuncin
o rotura del msculo papilar, comunicacin interventricular y la insu-
ciencia artica aguda. El NTP relaja el msculo liso arterial y venoso
por medio de la produccin de xido ntrico, el cual estimula al GMP
cclico y produce la relajacin vascular. A semejanza de la NTG, el NTP
causa reduccin de la precarga al disminuir el tono venoso y aumentar
la capacitancia venosa, con el concomitante desplazamiento de volu-
men sanguneo central hacia la periferia. Asimismo, el NTP ejerce un
rpido y poderoso efecto sobre la poscarga ventricular, el cual condi-
ciona su efecto adverso ms comn y serio en la ICA, la hipotensin
sistmica. Al respecto, se debe observar particular precaucin cuando
se inicia NTP IV en pacientes con isquemia o infarto y la presin arte-
rial sistlica es menor de 100 mmHg. Un incremento en la frecuencia
cardiaca durante la infusin es un signo ominoso y de manera usual
presagia hipotensin.
Terapia inotrpica positiva
Dobutamina. Este frmaco estimula los receptores beta cardiacos para
aumentar el monofosfato cclico de adenosina (AMPc) y generar as la
seal liberadora del calcio almacenado en los depsitos intracelulares
y abrir ms los canales del calcio para aumentar el ingreso del mismo
a las clulas miocrdicas. El aumento en las concentraciones celulares
de calcio acta sobre las protenas contrctiles del miocardio y produ-
ce un efecto inotrpico positivo. Si bien en general la dobutamina es
efectiva para tratar los sntomas de descompensacin, sus acciones se
vinculan a problemas que pueden comprometer an ms la hemodin-
mica, como el aumento del consumo de oxgeno miocrdico (MVO
2
),
el mayor riesgo de arritmias y la aparicin de taquilaxis (tolerancia) y
dependencia.
Milrinona. Los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE), sobre todo
milrinona, tambin se utilizan para el tratamiento de la insuciencia
cardiaca descompensada. La milrinona aumenta los valores de AMPc,
un segundo mensajero intracelular, al inhibir la enzima que participa
en la hidrlisis del mismo; el aumento del AMPc resultante produce
incremento del calcio intracelular con los consiguientes efectos inotr-
picos cardiacos, similares a los de los agonistas adrenrgicos beta. Los
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20 Parte I Diagnstico y teraputica
inhibidores de la PDE tambin producen efectos vasodilatadores. Sin
embargo, como sucede con dobutamina, las elevadas concentracio-
nes de calcio intracelular limitan la utilidad de este frmaco. A pesar
de su ecacia inotrpica positiva, en algunos pacientes puede causar
taquicardia, arritmias y tolerancia. Comparado con dobutamina, la
milrinona produce una mayor reduccin en la presin diastlica ven-
tricular izquierda y RVS, pero muestra un incremento equivalente del
gasto cardiaco. No obstante, para la misma reduccin de la RVS, la
milrinona produce un mayor incremento en el ndice de trabajo del
ventrculo izquierdo que el NTP, en el cual reeja su propiedad ino-
trpica adicional.
Levosimendn. La ecacia de levosimendn es atribuible a su doble
mecanismo de accin: sensibilizacin del miocardio al calcio y abertu-
ra de los canales del potasio vasculares sensibles al ATP. Este frmaco
aumenta la contraccin de las miobrillas por incremento de su sensi-
bilidad al calcio y no porque aumente los valores intracelulares de este
catin; adems, su uso no se relaciona con aumento de la demanda
de oxgeno, con arritmias signicativas, con isquemia ni con toleran-
cia, efectos que pueden presentarse con los agentes ms tradicionales
en el tratamiento de la ICC descompensada. Y como la vasodilatacin
mediada por levosimendn tiene lugar tanto en el sector arterial como
venoso, produce reducciones balanceadas de la precarga y la poscarga.
Se utiliza por va intravenosa y est indicado como tratamiento de cor-
to plazo en pacientes con descompensacin hemodinmica refractarios
al tratamiento convencional con diurticos, inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina (IECA) y bloqueadores adrenrgicos beta.
La dosis recomendada en los diferentes estudios son dosis de ataque de
12 a 24 g/kg infundida en 10 minutos, seguida de una infusin con-
tinua de 0.1 g/kg/min con aumentos progresivos segn la respuesta
clnica y hemodinmica hasta 0.2 g/kg/min. La duracin recomen-
dada para su infusin es de 24 horas, ya que se observa persistencia de
su efecto hasta 48 a 72 horas despus de su interrupcin debido a un
metabolito activo.
Terapia vasopresora
Noradrenalina. La noradrenalina es un potente agonista adrenrgico
alfa, pero tambin denota propiedades agonistas beta-1 ligeras. Empe-
ro, no se utiliza como inotrpico debido a que su efecto predominante
es el incremento en la poscarga. De inicio, la noradrenalina puede in-
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fundirse a dosis de 0.02 a 0.04 g/kg/min y la dosis se puede aumentar
cada 10 a 15 minutos hasta que la respuesta en la presin arterial sea la
deseada. La presin arterial que debe considerarse como ideal mnima
aceptable es la que mantiene una adecuada perfusin coronaria y as
evitar serios efectos adversos. La dopamina o dobutamina se puede usar
en combinacin para disminuir la dosis de noradrenalina. La principal
indicacin se presenta cuando las RVS estn bajas y el GC se encuentra
bajo o limtrofe.
Terapia diurtica
Se encuentra indicada en la descompensacin aguda de la ICC, as
como en el edema pulmonar agudo de origen cardigeno; se utilizan
predominantemente diurticos de asa como la furosemida y bumetani-
da. El objetivo de su uso es disminuir el exceso de agua pulmonar me-
diante la natriuresis y diuresis con reduccin subsiguiente del volumen
intravascular. Sin embargo, debe utilizarse con precaucin y con juicio
en la ICA secundaria a infarto agudo del miocardio debido a que el
volumen lquido corporal total e intravascular suele ser normal. La diu-
resis excesiva puede causar hipotensin con progresin de la isquemia y
mayor compromiso de la perfusin coronaria. La dosis efectiva de furo-
semida intravenosa es variable, pero en general se encuentra en rangos
de 20 a 40 mg en pacientes que no se encontraban en terapia diurtica
previa y tienen una buena funcin renal. No obstante, por otro lado, los
pacientes con ICC descompensada suelen presentar retencin hdrica y
requieren dosis mayores. Slo en pacientes con gran sobrecarga hdrica
y resistencia a los diurticos se recomienda su infusin a razn de 5 a
20 mg/hora.
Combinacin de terapia farmacolgica
El uso de varios agentes para atender la insuciencia cardiaca aguda
encierra varias ventajas sobre un solo agente. La administracin simul-
tnea de dobutamina y un vasodilatador como NTG o NTP aumenta
el volumen sistlico y disminuye las presiones de llenado ventricular
con ms efectividad que cada agente por separado. Esta combinacin
resulta de particular utilidad en el tratamiento del choque cardigeno
secundario a una complicacin mecnica como CIV o rotura de msculo
papilar. Asimismo, con frecuencia se asiste a la necesidad de utilizar
agentes vasopresores como noradrenalina para aumentar la presin ar-
terial sistmica debido al empleo de agentes inodilatadores como los
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22 Parte I Diagnstico y teraputica
inhibidores de la PDE y sensibilizadores al calcio. La combinacin de
varios inotrpicos, dobutamina y milrinona, con mecanismos de accin
diferentes puede ser necesaria en los pacientes con choque cardigeno
refractario.
Abordaje general en el tratamiento
de la insuciencia cardiaca aguda
El factor primario para la decisin teraputica inicial es la presin
arterial sistmica. Debido a que la presin arterial es variable, se con-
sidera que una presin arterial sistlica menor de 85 a 80 mmHg se
clasica como hipotensin signicativa cuando se encuentra acompaada
de signos de hipoperfusin sistmica tales como disfuncin renal y
deterioro neurolgico. Cuando esta situacin clnica se presenta, la
presin arterial se debe incrementar a la brevedad a valores en los
cuales la perfusin miocrdica no est en riesgo. Por lo general las
metas hemodinmicas consisten en incrementar el ndice cardiaco
a 2.2 L/min, disminuir la presin capilar pulmonar (PCP) a 20
mmHg (15 o menos en ICC), mantener una RVS entre 1 000 y 1 200
dinas/s/cm
5
, y disminuir la presin auricular derecha a 7 mmHg o
menos (a excepcin del infarto del ventrculo derecho y el embolismo
pulmonar). Cuando la hipotensin sistmica es signicativa, la terapia
vasopresora est indicada (dopamina 5 g/kg/min); si la respuesta
es insatisfactoria se agrega otro vasopresor como noradrenalina o va-
sopresina. En la ICC descompensada con gasto cardiaco bajo, pero
presin arterial sistmica aceptable, el tratamiento se puede iniciar
con un agente vasodilatador del tipo del NTP (disminuir poscarga)
para aumentar el volumen sistlico y reducir la regurgitacin valvular.
Ante un insuciente incremento del gasto cardiaco se debe agregar un
inotrpico como dobutamina, milrinona o levosimendn. Si el gasto
cardiaco reeja un incremento suciente con el vasodilatador NTP
pero las presiones de llenado ventricular persisten elevadas, se puede
agregar NTG para disminuir an ms la precarga, siempre y cuando
la presin arterial lo permita. Si el gasto cardiaco y la PCP no expe-
rimentan un cambio aceptable, se debe considerar la opcin de cam-
biar o agregar milrinona o levosimendn (g. 2-1).
En general se debe individualizar a cada paciente para instituir la
mejor terapia que lo estabilice clnica y hemodinmicamente, para su
posterior tratamiento denitivo (revascularizacin, cambio valvular,
etc.).
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24 Parte I Diagnstico y teraputica
LECTURAS RECOMENDADAS
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resumida. Grupo de Trabajo sobre la Insuciencia Cardiaca Aguda de la Sociedad
Europea de Cardiologa. Rev Esp Cardiol 2005;58(4):389-429.
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Disfuncin diastlica
Ramn Jos Cu Carpio
Jos F. Guadalajara Boo
Contenido
Fisiologa
Diagnstico
Tratamiento
INTRODUCCIN
La funcin cardiaca se basa en su capacidad de recibir sangre a baja
presin durante la distole y expulsarla a alta presin durante la sstole,
hacia los grandes vasos, para producir un gasto cardiaco que satisfaga
las demandas metablicas del organismo. La capacidad del ventrculo de
llenarse ante presiones bajas es un proceso complejo que depende de mu-
chos factores entre los cuales destacan el volumen sanguneo, la presin arterial,
la frecuencia cardiaca, la edad y las propiedades intrnsecas del ventrculo izquierdo.
La disfuncin diastlica podra denirse como la condicin en la
cual la presin de llenado se encuentra aumentada para mantener un
gasto cardiaco normal.
FISIOLOGA
La sstole ventricular tiene tres fases: la de contraccin isovolumtrica,
el periodo expulsivo y el periodo de relajacin isovolumtrica (g. 3-1).
Esta ltima fase constituye la transicin entre el nal de la sstole y el
25
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26 Parte I Diagnstico y teraputica
inicio de la distole y se extiende desde el cierre de la vlvula artica
hasta la abertura de la vlvula mitral; es un proceso activo que como
tal consume energa y por tanto forma parte de la sstole. Durante este
periodo, la presin intraventricular disminuye con rapidez antes del ini-
cio del llenado ventricular. Luego, entonces, esta ltima fase de la sstole
ventricular es de vital importancia para la funcin diastlica. As, la
distole comienza cuando se inicia el llenado ventricular, que se divide en tres
fases. La primera es la fase de llenado rpido, la cual comienza con la aber-
tura de la vlvula mitral, al disminuir la presin intraventricular por
debajo del valor de la presin auricular (fase de succin). En la segunda
fase, o de diastasis, las presiones de ambas cavidades izquierdas son iguales
y el ventrculo recibe tan slo una pequea cantidad de sangre (fase de
llenado lento, g. 3-2). Para nalizar, la fase de contraccin auricular depen-
de, como su nombre lo indica, del aumento en el llenado y la presin
por la contraccin auricular.
1, tiempo de contraccin isovolumtrica; 2, periodo expulsivo; 3, relajacin isovolumtrica; 4,
periodo de succin; 5, llenado ventricular rpido; 6, diastasis; 7, contraccin auricular.
Fig. 3-1. Ciclo cardiaco.
1 2 3 4 5 6 7
Sstole
Distole
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Captulo 3 Disfuncin diastlica 27
Varios parmetros siolgicos interactan en la distole ventricular
(cuadro 3-1). Entre stos, los ms determinantes son la relajacin y la
distensibilidad ventriculares as como la contraccin auricular.
A. Relajacin ventricular. La relajacin de las bras musculares
cardiacas es una propiedad activa que emplea energa en forma de
ATP. Dicha energa se requiere para transferir de vuelta los iones
de Ca
++
del citoplasma al retculo sarcoplsmico y de esa manera
reactivar el efecto inhibitorio del complejo troponina-tropomiosina
as como permitir, al mismo tiempo, la disociacin de los lamentos
de actina y miosina. El efecto de la relajacin de las bras muscu-
lares cardiacas resulta en un descenso sbito de la presin en el
ventrculo izquierdo. La velocidad a la que disminuye la presin durante
el periodo de relajacin isovolumtrica reeja en forma directa la velocidad de
A, el cambio de volumen (V) de 50 a 150 cc (ingreso 100 cc), cambia la presin (P) de 3 a 10
mmHg (7 mmHg). B, en el ventrculo rgido (poco distensible), el mismo cambio de volumen
(100 cc) aumenta exageradamente la presin (P de 25 mmHg), lo que signica que B tiene
menos distensibilidad (4) que A (14).
Fig. 3-2. Distensibilidad (V/P).
10
5
0
15
20
25
30
35
40
50 100 150 200
Presin
diastlica
del VI
(mmHg)
Distensibilidad (DV/DP)
Ventrculo
rgido
Normal
B
A
Vol (ml)
100
4
25
100
14
7
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28 Parte I Diagnstico y teraputica
relajacin de las bras musculares. Esta velocidad puede medirse con
tcnicas invasivas y suele denirse como la velocidad de descenso
mxima () dP/dt o como el tiempo de la constante de relajacin
isovolumtrica (Tau). Varios estudios han demostrado que en el
ventrculo izquierdo, de manera normal, el pex o punta se relaja
con ms rapidez y antes que los segmentos medios y basales, lo que
causa un efecto succionante. Esta succin se ha cuanticado por me-
dios invasivos que demuestran una diferencia apicobasal de 1 a 3
mmHg. Es importante reconocer que la relajacin isovolumtrica
guarda relacin directa con la contractilidad y es uno de los deter-
minantes ms importantes de la presin diastlica intraventricular.
B. Distensibilidad ventricular. Puede denirse como la capaci-
dad cardiaca para dejarse dilatar en distole por el volumen sangu-
neo que ingresa al corazn y se puede cuanticar al medir en forma
simultnea el volumen que ingresa al ventrculo y el cambio de pre-
sin que genera dentro de la cavidad ventricular; a mayor cambio
de presin dentro del ventrculo por el ingreso del mismo volumen
sanguneo el corazn es menos distensible. Desde el punto de vista
siolgico la distensibilidad se puede representar con la frmula:

Cambio de volumen
Cambio de presin
Vol/Pres

En la gura 3-2 se ejemplica con nmeros la relacin volu-
men/presin que en la distole caracteriza una distensibilidad nor-
mal, en comparacin con un corazn que presenta distensibilidad
disminuida. Cabe agregar que la distensibilidad es una funcin
Cuadro 3-1. Factores que contribuyen en la distole
Relajacin ventricular
Distensibilidad ventricular
Contractilidad auricular
Precarga (presin y volumen de llenado)
Poscarga (presin arterial, estrs parietal)
Distensibilidad pericrdica
Interdependencia ventricular
Presin intratorcica
Frecuencia cardiaca
Intervalo de conduccin elctrica auriculoventricular (intervalo PR)
Conduccin elctrica intraventricular (QRS)
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Captulo 3 Disfuncin diastlica 29
recproca de la rigidez, es decir que un corazn muy distensible
es poco rgido y, por el contrario, un corazn muy rgido es poco
distensible. En la fase de llenado rpido, el llenado ventricular de-
pende sobre todo de la distensibilidad ventricular; as, un ventrculo
distensible es capaz de recibir mayor volumen sanguneo sin mos-
trar una elevacin signicativa de la presin, mientras que en uno
poco distensible (rgido) la presin intraventricular aumenta con
rapidez al exponerse a un volumen ventricular menor.
C. Contraccin auricular. La funcin auricular izquierda depen-
de de su precarga, poscarga y contractilidad. La precarga auricular
(volumen auricular al nal de la fase de llenado ventricular rpi-
do) afecta en forma directa a la fuerza de contraccin auricular de
acuerdo con la ley de Starling: el volumen determina el estiramiento
de las bras musculares, el cual, a su vez, determina de manera
directa el acortamiento y, por tanto, el volumen de expulsin au-
ricular. En pacientes con relajacin ventricular lenta o incompleta
debido a elevacin de la frecuencia cardiaca o a bloqueo AV de
primer grado, el volumen de precarga auricular aumenta, lo que
conlleva un volumen de expulsin auricular mayor. Este mecanis-
mo permite mantener el gasto cardiaco en pacientes con alteracio-
nes de la relajacin ventricular, sobre todo durante el ejercicio. Por
tanto, la aparicin de brilacin auricular puede condicionar una
disminucin del gasto cardiaco y la aparicin de sntomas conges-
tivos en estos sujetos. La distensibilidad ventricular constituye la poscarga
de la aurcula izquierda. La contraccin auricular es inefectiva cuando
la distensibilidad ventricular est reducida debido a que parte del
volumen de expulsin auricular regurgita al no existir vlvulas en
las venas pulmonares. Varios factores que afectan la contractilidad
ventricular, como la sobrecarga crnica de volumen y presin, pue-
den de igual forma afectar la contractilidad auricular. Los pacientes
con disfuncin diastlica pueden presentar varios grados de alte-
raciones en una o varias de estas propiedades, as como manifestar
sntomas que oscilan entre una ligera disnea de esfuerzo o edema
pulmonar y perifrico.
DIAGNSTICO
El diagnstico de disfuncin diastlica requiere un anlisis integral del
interrogatorio, el examen fsico y los resultados de varias pruebas diag-
nsticas.
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30 Parte I Diagnstico y teraputica
Presentacin clnica. De 30 a 40% de los pacientes con signos y
sntomas de congestin venosa sistmica, pulmonar o de ambas presen-
ta funcin sistlica ventricular izquierda normal, esto es, los sntomas
se deben a disfuncin diastlica aislada. La prevalencia de la disfuncin
diastlica en la poblacin depende de la edad y de la presencia de otras
enfermedades. La disfuncin diastlica causa una mortalidad de 1.3%
anual y de 18% a cinco aos (cuadro 3-2).
A. Signos y sntomas. Los sntomas de la disfuncin diastlica son
indiferenciables de los de la disfuncin sistlica y el ms precoz y
frecuente suele ser la disnea de esfuerzo con reduccin de tolerancia
al ejercicio.
B. Examen fsico. Se pueden encontrar signos de congestin venosa
sistmica y pulmonar, por ejemplo, estertores pulmonares, hepato-
megalia, edema, pltora yugular y un cuarto ruido a la auscultacin
cardiaca del pex. Cuando se excluye cardiomegalia, este ltimo
signo sugiere el diagnstico de disfuncin diastlica.
C. ECG. La alteracin electrocardiogrca ms comn de disfuncin
diastlica es la hipertroa ventricular izquierda, pero se pueden observar
datos sugestivos de isquemia miocrdica o bien crecimientos auri-
culares, como sucede en la miocardiopata restrictiva.
D. Radiografa de trax. No existen signos especcos y la primera
manifestacin radiolgica es la hipertensin venosa capilar pulmonar, que
coincide con una silueta cardiaca de tamao normal (ICT <0.5).
Sin embargo, se reconoce un grupo de pacientes en el cual se ob-
serva cardiomegalia que por lo general tiene lugar a expensas de
crecimiento auricular, por lo que se hace indispensable recurrir al
ecocardiograma para conocer el tamao de las cavidades ventricu-
lares, la funcin sistlica y la funcin diastlica.
E. Ecocardiografa. En la actualidad es la tcnica ms completa
para estudiar la funcin diastlica. El ecocardiograma 2D arroja
datos de dilatacin de las aurculas y de la funcin sistlica ventricu-
Cuadro 3-2. Causas de disfuncin diastlica
Hipertroa ventricular
Isquemia miocrdica
Cardiopata hipertrca
Cardiopatas restrictivas
Pericarditis constrictiva
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Captulo 3 Disfuncin diastlica 31
lar, por lo que permite diferenciar la causa de los sntomas: disfun-
cin diastlica o insuciencia cardiaca y as, en caso de disfuncin
diastlica, establece la causa y el grado de repercusin funcional.
Del mismo modo, el ecocardiograma bidimensional (2D) permite
evaluar la distensin de venas cavas y hepticas, por lo que resulta
til para estimar la presin de la aurcula derecha.
F. Estudio Doppler
1. Estudio Doppler de ujo mitral. El Doppler permite conocer de ma-
nera precisa la velocidad de llenado ventricular. En sujetos con
ritmo sinusal, el Doppler de llenado ventricular se compone de
una onda de llenado rpido (E) y una de contraccin auricular
(A) (g. 3-3). Durante el llenado rpido, la relajacin ventricular
resulta en una reduccin en la presin ventricular por debajo
Fig. 3-3. Clasicacin ecocardiogrca de la disfuncin diastlica.
Normal Relajacin lenta Seudonormal Restrictivo
Flujo mitral
Flujo
venenoso
pulmonar
Modo M
color
Velocidad de
propagacin
Imagen Doppler
tisular del mov.
del anillo mitral
S>D
ARdur<Adur
Time. ms
S<D or
ARdur>Adur+30ms
Time. ms
S<D or
ARdur>Adur+30ms
Time. ms
SD
ARdur<Adur
S
2.0
0
Time. ms
D
ARdur
AR
Vp
5
0
Time. ms
V
p
>45
Time. ms
V
p
<45
Time. ms
V
p
45
Time. ms
E/Ea<10
1.15
0
Time. ms
E/Ea<10
Time. ms
E/Ea10
Time. ms Time. ms
E/Ea10
Time. ms
0.75<E/A<1.5
DT>140 ms
E
A
2.0
0
Adur
E/A0.75
Time. ms
0.75<E/A<1.5
DT>140 ms
Time. ms
E/A>1.5
DT<140 ms
Time. ms
Clasificacin ecocardiogrfica de la disfuncin diastlica
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32 Parte I Diagnstico y teraputica
de la presin auricular con lo cual se crea un gradiente de pre-
sin; por ello, E resulta directamente proporcional a la presin
auricular y a la velocidad de relajacin del ventrculo izquierdo.
Al nal del llenado rpido, el descenso en la presin auricular y el
aumento simultneo en la presin intraventricular reducen el
gradiente de presin, que causa la desaceleracin del ujo de llenado
rpido. La distensibilidad del ventrculo izquierdo es el determi-
nante principal del tiempo de desaceleracin (TD) de la veloci-
dad de llenado rpido. En ventrculos rgidos, el TD se reduce
porque el volumen de llenado causa un aumento sbito en la
presin intraventricular que se equilibra con la presin auricu-
lar y ello determina el cese rpido del ujo de llenado rpido.
La contraccin muscular de la aurcula izquierda aumenta la presin
auricular y, por tanto, el gradiente auriculoventricular, por lo
cual acelera el ujo de la onda A. La relajacin de la aurcula
izquierda y el aumento simultneo en la presin ventricular
determinan la desaceleracin de la onda A. La relacin E/A
es la base fundamental para interpretar la funcin diastlica
por ecocardiografa Doppler. Empero, ya que dicha funcin
depende de varios factores, su interpretacin correcta suele re-
querir informacin complementaria.
2. Estudio Doppler del ujo venoso pulmonar. Es til para complemen-
tar la interpretacin del ujo de llenado ventricular, sobre
todo en el estudio de la funcin auricular. El ujo en las venas
pulmonares en pacientes en ritmo sinusal muestra tres ondas
caractersticas: a) la onda S, que representa el llenado de la aur-
cula durante la sstole ventricular; b) la onda D, que representa
una segunda fase de llenado durante la distole ventricular, y
c) la onda AR, que representa el ujo retrgrado hacia las ve-
nas pulmonares durante la contraccin auricular (g. 3-3). Al
no existir vlvulas que impidan el retroceso del ujo desde la
aurcula izquierda a las venas pulmonares, la relacin entre
la amplitud y duracin de la onda A del llenado ventricular
izquierdo y la onda AR de las venas pulmonares dependen de
la distensibilidad del ventrculo izquierdo.
3. Estudio Doppler de propagacin de ujo ventricular. La velocidad mxi-
ma de E cambia a medida que el ujo se desplaza desde el ori-
cio mitral hacia el pex. En ventrculos con funcin normal, E
se desplaza con rapidez y alcanza una amplitud mayor cerca del
pex, tal vez porque la fuerza de succin de la relajacin apical
acelera el ujo. En sujetos con relajacin anormal, E es mayor
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Captulo 3 Disfuncin diastlica 33
cerca del oricio mitral, a partir de donde disminuye en ampli-
tud y se desplaza con ms lentitud hacia el pex ventricular. Esta
informacin puede obtenerse con gran facilidad por medio del
modo M del Doppler color. La velocidad de propagacin (Vp) de la onda
de llenado rpido del modo M del Doppler color permite efec-
tuar una estimacin cualitativa de la relajacin del ventrculo iz-
quierdo. A diferencia de la onda E del Doppler pulsado, la Vp es
relativamente independiente de la presin auricular, lo que permite distinguir
el patrn de llenado normal del seudonormal (g. 3-3).
4 Estudio Doppler tisular. Mediante el mismo principio fsico emplea-
do para analizar el ujo sanguneo, el Doppler puede adaptarse
para obtener la velocidad del movimiento del miocardio. En su-
jetos normales, el Doppler tisular permite obtener una velocidad
sistlica (Sm) y diastlica durante el llenado temprano (Em) y la contraccin
auricular (Am) (g. 3-3). Varios estudios demuestran una relacin
directa entre la relajacin ventricular y Em, que tambin parece
estar menos inuida por la presin auricular. Este mtodo ha
demostrado ser til para diferenciar la miocardiopata restricti-
va de la pericarditis constrictiva. De manera similar al modo M
Cuadro 3-3. Criterios diagnsticos de disfuncin diastlica
1. Signos y sntomas de congestin venosa sistmica, pulmonar o de ambas
2. Funcin sistlica ventricular izquierda normal y dimetro de la cavidad
ventricular izquierda normal
a) Fraccin de expulsin >50%
b) Dimetro diastlico del VI <50 mm
c) Volumen diastlico del nal VI <100 ml
d) ndice cardiotorcico < 0.50 (telerradiografa de trax)
3. Patrn de llenado ventricular anormal en el estudio ecocardiogrco
a) Relajacin lenta
b) Seudonormal
c) Restrictivo
4. Mediante cateterismo cardiaco
a) Aumento de las presiones intraventriculares
b) Gasto cardiaco normal
Para el diagnstico se requiere la presencia de todos los anteriores a
excepcin del cateterismo cardiaco
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34 Parte I Diagnstico y teraputica
color, la onda Em del Doppler tisular puede usarse en combina-
cin con la onda E del Doppler pulsado transmitral para estimar
la presin auricular (g. 3-3).
Es importante recalcar que demostrar un patrn de llenado ven-
tricular anormal en el estudio ecocardiogrco no implica por necesi-
dad disfuncin diastlica; por ejemplo, en la insuciencia cardiaca, el
patrn de llenado puede ser anormal, pero la funcin sistlica se en-
cuentra alterada (cuadros 3-3 y 3-4), y del mismo modo las alteracio-
nes que producen hipovolemia o la carga aguda de lquidos tambin
pueden alterar el patrn de llenado sin que ello signique disfuncin
diastlica. Por tanto, para el diagnstico preciso, es necesario realizar
un anlisis clnico y ecocardiogrco completo. Por lo antes dicho se
presentan los criterios diagnsticos de disfuncin diastlica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la disfuncin diastlica depende de la causa desen-
cadenante de la misma. En el caso de estar frente a un patrn de rela-
Variables Normal Relajacin lenta Seudonormal Restrictiva
E/A 0.75-1.5 0.75 0.75-1.5 1.5
TRIVI 70-100 100 Variable 70
TD 140-250 250 Variable 140
S/D 1 S D S D S D
AR 0.30 0.30 0.30 0.30
ARdur/ Adur 20 20 20 20
Vp 45 45 45 45
Em/Am 1-2 1 1-2 2
E/Em 10 10 10 10
Cuadro 3-4. Clasicacin de la disfuncin diastlica
E/A relacin onda E/la onda A del ujo mitral; TRIVI tiempo de relajacin isovolumtrica, TD
tiempo de desaceleracin; S/D relacin ujo sistlico/diastlico de las venas pulmonares; AR ujo
inverso de las venas pulmonares; AR dur/A dur relacin entre la duracin del ujo inverso de las
venas pulmonares y la onda A del ujo mitral. Vp velocidad de propagacin en el modo M color.
Em/Am relacin de las velocidades de las ondas Em y Am por Doppler tisular. E/Em relacin de la
onda E mitral/Em tisular.
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Captulo 3 Disfuncin diastlica 35
jacin lenta o incompleta en el contexto de una cardiopata isqumica,
el tratamiento de eleccin son los bloqueadores beta, y aunque stos no
poseen efectos lusotrpicos, el enlentecimiento de la frecuencia cardiaca
mejora el llenado ventricular, al tiempo que disminuye la demanda mio-
crdica de oxgeno. En los pacientes con un patrn de llenado seudo-
normal, los vasodilatadores, bloqueadores beta y los diurticos pueden
mejorar el llenado ventricular y disminuir la presin intraventricular.
Se debe prestar especial cuidado al uso de diurticos en estos pacientes
debido a que una disminucin importante del volumen intravascular
condicionara una reduccin de la precarga y en consecuencia del gasto
cardiaco. Por tanto, se debe individualizar a cada paciente y especicar
la causa etiolgica de la disfuncin diastlica para un tratamiento de-
nitivo (p. ej., pericardiectoma en la pericarditis constrictiva).
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Jorge GM. Diagnstico y gua teraputica de la insuciencia cardiaca diastlica. Rev
Esp Cardiol 2003;56(4):396-406.
2. Khouri S, Maly G, Suh D, Walsh T. A practical approach to the echocardiographic
evaluation of diastolic function. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:290-297.
3. Rakowski H, Appleton CP, Chan K-L, Dumesnil JG, Honos G, Jue J, et al. Recommen-
dations for the measurement and reporting of diastolic function by echocardiography.
J Am Soc Echocardiogr 1996;9:736-760.
4. Nishimura RA, Tajik AJ. Evaluation of diastolic lling of left ventricle in health and
disease: Doppler echocardiography is the clinicians Rosetta stone. J Am Coll Cardiol
1997;30:8-18.
5. Appleton CP, Firstenberg MS, Garcia MJ, Thomas JD. The echo-Doppler evaluation
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6. Grossman W, McLaurin LP. Diastolic properties of the left ventricle. Ann Intern Med
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7. Kitabatake A, Inoue M, Asao M, Tanouchi J, Masuyama T, Abe H, et al. Transmitral
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study by pulsed Doppler technique. Jpn Circ J 1982;46:92-102.
8. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for
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9. Guadalajara JF. Existe la insuciencia cardiaca diastlica? Arch Cardiol Mx
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10. Zile M, Brutsaert D. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure.
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36
4
Edema agudo de pulmn
Yigal Pia Reyna
Gustavo Snchez Miranda
Contenido
Fisiopatologa
Etiologa
Sntomas y signos
Estudios paraclnicos
Laboratorio
Electrocardiograma
Telerradiografa de trax
Ecocardiograma
Diagnstico y tratamiento
Identicar el EAP y establecer su origen
Iniciar medidas generales y tratamiento de las causas
precipitantes
Iniciar tratamiento especco para edema agudo de pulmn de
origen cardiaco y diagnstico diferencial de las causas
cardiacas
Conducir el diagnstico diferencial de las causas cardiacas
y tratar la patologa de base
INTRODUCCIN
El edema agudo de pulmn (EAP) es un sndrome caracterizado por dis-
nea sbita, diaforesis profusa y expectoracin asalmonada-espumosa que
ocurre por aumento de lquidos en el intersticio pulmonar, alveolos, bron-
quios y bronquiolos y que puede o no deberse a enfermedad cardiaca.
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 37
Es una entidad clnica frecuente y en potencia fatal en las salas de
urgencias, por lo que debe reconocerse y tratarse de manera oportuna
y ecaz.
FISIOPATOLOGA
Los determinantes del ujo de lquidos a travs de una membrana que
se describen en la ecuacin de Starling son:
Jv LpS[(Pc Pi) d(c i)]
En donde:
Jv ujo de volumen o tasa neta de ltracin de lquidos a travs
de la membrana microvascular.
Lp permeabilidad o conductividad hidrulica de la membrana a
la tasa de ltracin (una medida de cun fcil es para el agua cruzar la
barrera).
S rea de supercie de la membrana de ltracin.
Pc presin hidrosttica capilar (microvascular).
Pi presin hidrosttica intersticial (perimicrovascular).
c presin coloidoosmtica del plasma en el capilar (micro-
vascular).
i presin coloidoosmtica del lquido intersticial (perimicro-
vascular).
d coeciente de reexin promedio de la membrana (una me-
dida de qu tan efectiva es la barrera para evitar el paso de solutos de
un lado a otro).
De acuerdo con la ecuacin, el balance entre las presiones hidrostticas
(Pc Pi) y las presiones coloidoosmticas (c i) determina el movi-
miento neto de lquidos. La cantidad del ltrado que se forma depende
de la integridad de la barrera alveolocapilar, lo que se reeja en los
coecientes de conductividad (Lp) y reexin (d).
La ecuacin predice el desarrollo de dos tipos principales de edema
pulmonar:
1. Por aumento de presin: ocurre cuando aumentan las presiones hi-
drostticas, forzando la salida de lquido a travs de la barrera a una
velocidad que el drenaje linftico no puede compensar.
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38 Parte I Diagnstico y teraputica
2. Por aumento de la permeabilidad pulmonar: ocurre en la lesin pulmo-
nar aguda, en donde se daa la barrera de ltracin, y por ello aumenta
la conductancia para lquido y protenas.
Existe un tercer tipo de edema pulmonar que se debe exclusiva-
mente a la incapacidad del drenaje linftico para eliminar el lquido
ltrado; sin embargo, como su ocurrencia es excepcional, no se consi-
dera en la frmula.
ETIOLOGA
Las principales causas de edema agudo de pulmn, con especial aten-
cin a las cardiolgicas, se resumen en el cuadro 4-1.
SNTOMAS Y SIGNOS
La trada de disnea sbita, expectoracin asalmonada-espumosa y
campos pulmonares congestivos con estertores hmedos es muy suges-
tiva de edema agudo de pulmn. Sin embargo, la descripcin clsica
es indispensable para comprender la gravedad del paciente con edema
agudo de pulmn:
Es una experiencia terrible para el paciente y con frecuencia tambin lo es para
quien lo observa. De manera habitual el paciente desarrolla de forma sbita dicultad
respiratoria y ansiedad extrema, tos con expectoracin asalmonada, lquida y espu-
mosa. El paciente se mantiene sentado o parado, con datos de aumento en el trabajo
respiratorio como taquipnea, aleteo nasal, tiros intercostales y supraclaviculares, lo
que reeja la gran presin intrapleural negativa necesaria para poder inspirar. Con
frecuencia se toma de los lados de la cama para poder usar los msculos accesorios
de la respiracin, que es ruidosa, con estertores inspiratorios y espiratorios audibles
a distancia. Presenta transpiracin fra y muy profusa. Por lo general la piel es fra,
plida griscea y ciantica, lo que reeja bajo gasto cardiaco, aumento del tono sim-
ptico e hipoxemia.
A la auscultacin se encuentra gran cantidad de ruidos respiratorios adventicios,
con sibilancias, y estertores hmedos y nos que aparecen primero en las bases para
extenderse, a medida que empeoran las condiciones, hacia los vrtices. La auscultacin
cardiaca puede ser difcil por los ruidos respiratorios, pero un tercer ruido cardiaco y
un 2P acentuado suelen estar presentes.
A esta descripcin se han de sumar los hallazgos propios de la en-
fermedad de base (cuadro 4-1).
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 39
Cuadro 4-1. Causas de edema agudo de pulmn
CARDIACAS
A. Por aumento agudo de la presin capilar pulmonar
1. Aumento de la presin en aurcula izquierda con D2VI normal:
a. Trombosis aguda de vlvula protsica mitral
b. Mixoma obstructivo en AI
2. Aumento de la presin en AI por aumento de la D2VI:
a. Aumento agudo de rigidez miocrdica o alteraciones en su
relajacin:
1. Isquemia miocrdica
2. Infarto agudo del miocardio
3. Hipertroa miocrdica complicada por taquicardia o
isquemia
b. Sobrecarga aguda de volumen:
1. Insuciencia mitral o artica aguda
2. CIV posinfarto
c. Sobrecarga aguda de presin:
1. Urgencia hipertensiva
2. Trombosis aguda de vlvula protsica artica
B. Exacerbacin de presiones capilares venosas crnicamente elevadas
1. Aumento de la presin en AI con D2VI normal:
a. Estenosis mitral complicada por brilacin auricular o trombo
obstructivo en prtesis mitral
b. Mixoma en AI complicado con FA
2. Aumento en presiones crnicamente elevadas de AI por mayor
elevacin de D2VI:
a. Exacerbacin de rigidez o alteraciones de la relajacin
miocrdica:
1. Cardiomiopatas complicadas por isquemia miocrdica
2. Hipertroa miocrdica complicada por taquicardia o isquemia
b. Sobrecarga de volumen sobreimpuesta a disfuncin diastlica
preexistente:
1. Agravamiento de insuciencia mitral
2. Administracin vigorosa de lquidos en el posoperatorio
3. Sobrecarga hdrica por transgresin diettica
c. Sobrecarga de volumen sobreimpuesta a disfuncin sistlica
preexistente:
1. Hipertensin acelerada
EXTRACARDIACAS
A. Alteracin de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar:
a. Neumona infecciosa o por aspiracin
b. Septicemia
c. Radiacin aguda o neumonitis por hipersensibilidad
(Contina)
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40 Parte I Diagnstico y teraputica
ESTUDIOS PARACLNICOS
Laboratorio
La gasometra arterial debe estar disponible de inmediato; los hallazgos
probables son:
1. Hipoxemia 60 mmHg (PaO
2
/FiO
2
tpicamente 300 mmHg). Al
inicio la PaO
2
puede mantenerse normal por una distribucin ms ho-
mognea de la sangre hacia las unidades alveolares mejor ventiladas,
pero al acumularse lquido en el intersticio se desarrolla hipoxemia de
leve a moderada y cuando el edema es alveolar la variedad de hipoxe-
mia grave es la regla.
2. En etapas tempranas, alcalosis respiratoria por hiperventilacin com-
pensadora.
3. En etapas tardas, acidosis respiratoria por neumopata subyacente,
mayor produccin de CO
2
secundaria al aumento del trabajo respi-
ratorio y/o por fatiga de los msculos respiratorios con la consecuente
hipoventilacin alveolar.
De acuerdo con el contexto clnico se deben solicitar con mayor o
menor urgencia, como mnimo, los siguientes estudios:
d. Coagulopata intravascular diseminada
e. Pulmn de choque
f. Pancreatitis
g. Toxinas inhaladas o circulantes
h. Traumatismo masivo
B. Disminucin aguda de la presin intersticial del pulmn:
a. Resolucin rpida de derrame o neumotrax unilateral
b. Sndrome de casi ahogamiento
C. Mecanismos desconocidos:
a. Edema agudo de pulmn de grandes alturas
b. Edema pulmonar neurgeno
c. Sobredosis de narcticos
d. Embolismo pulmonar
e. Poscardioversin
f. Posanestesia o bomba de circulacin extracorprea
AI: aurcula izquierda; CIV: comunicacin interventricular; D2VI: presin telediastlica del ventrculo
izquierdo; FA: brilacin auricular.
Cuadro 4-1. Causas de edema agudo de pulmn (continuacin)
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 41
1. Biomarcadores de necrosis miocrdica e insuciencia cardiaca (p. ej.,
BPN).
2. Biometra hemtica, creatinina srica, urea, glucosa, Na

y K

.
3. Albmina y TP.
Electrocardiograma
Su obtencin en pacientes con dicultad respiratoria puede ser un ver-
dadero reto; no obstante, su registro es imperativo lo ms pronto posi-
ble. Resulta de gran ayuda para diferenciar el edema agudo de pulmn
cardiaco del no cardiaco (recordar que un electrocardiograma normal
sugiere con fuerza una funcin ventricular izquierda conservada), y
cuando el edema agudo de pulmn es cardiaco permite identicar:
1. Cardiopata isqumica: alteraciones del segmento ST, ondas Q, etc.
2. Alteraciones del ritmo, que suelen presentarse como brilacin o ter
auricular y en ocasiones taquicardia ventricular.
3. Hipertroa ventricular izquierda, sobrecarga sistlica o diastlica.
Telerradiografa de trax
Es el estudio ms prctico para la deteccin del edema agudo de pul-
mn, pero carece de la sensibilidad suciente para reconocer cambios
pequeos del lquido pulmonar y de la especicidad para diferenciar el
edema agudo de pulmn de otros trastornos que afectan los espacios
alveolares. En el edema agudo de pulmn de origen cardiaco permite
correlacionar las alteraciones siopatolgicas con las manifestaciones
clnicas (cuadro 4-2).
Ecocardiograma
Es la herramienta diagnstica de eleccin en el edema agudo de pul-
mn cuando no es posible ubicar el origen de la crisis con base en el
interrogatorio, electrocardiograma y radiografa de trax. En el edema
agudo de pulmn cardigeno permite identicar:
1. Disfuncin sistlica o diastlica.
2. Cardiopata isqumica (alteraciones regionales o globales de la movili-
dad).
3. Hipertroa o dilatacin de las cavidades cardiacas.
4. Valvulopatas, disfuncin protsica.
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42 Parte I Diagnstico y teraputica
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Implica gran atencin, destreza y juicio clnico por parte del mdico,
quien de forma casi simultnea debe:
1. Identicar el edema agudo de pulmn y establecer su origen cardiaco o
extracardiaco.
2. Iniciar medidas generales y tratamiento de las causas precipitantes.
3. Iniciar tratamiento especco para el edema agudo de pulmn de ori-
gen cardiaco.
Cuadro 4-2. Correlacin siopatolgica y clnica con los hallazgos de
la radiografa de trax segn los valores de presin venosa pulmonar
Secuencia en la
acumulacin de lquido
Cambios de la mecnica pulmonar
y el intercambio gaseoso
Etapa 1 Aumento de lquido ltrado
al intersticio que puede ser
eliminado por aumento
proporcional del drenaje
linftico
No hay aumento neto de
volumen intersticial
Congestin vascular:
1. h de la capacidad de difusin
de monxido de carbono por
reclutamiento de ms vasos
pulmonares
2. Puede haber aumento de la PaO
2
3. Broncoconstriccin
4. Disminucin de la distensibilidad
pulmonar
Etapa 2 La sobrecarga de lquido
iguala o supera la
capacidad de drenaje
linftico y el lquido se
acumula en el intersticio
alrededor de los
bronquiolos y la vasculatura
Edema intersticial:
1. h del volumen de cierre
2. i del ujo espiratorio mximo por
broncoconstriccin
3. Desequilibrio ventilacin/perfusin
4. i de la PaO
2
Etapa 3 El aumento progresivo
del lquido ltrado al
espacio intersticial rompe
las uniones de la barrera
alveolocapilar e inunda
los alveolos
Edema alveolar:
1. Atrapamiento areo
2. h de las resistencias vasculares
3. i de los volmenes pulmonares
4. i de la distensibilidad pulmonar
5. i capacidad de difusin
6. h hipoxemia por cortocircuitos A-V
intrapulmonares
*Los valores de presin venocapilar pulmonar con los que ocurren las alteraciones siopatolgicas y
clnicas son los que se encuentran en corazones previamente sanos.
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 43
4. Conducir el diagnstico diferencial de las causas cardiacas y tratar la
entidad nosolgica de base.
Identicar el EAP y establecer su origen
Despus de identicar el edema agudo de pulmn se debe distinguir si
su origen es o no cardiaco, lo cual puede realizarse con un alto grado de
certeza si se toma en cuenta el contexto clnico en el que ocurre, los datos
disponibles del interrogatorio, y la exploracin fsica (cuadro 4-3), adems
de los hallazgos tanto electrocardiogrcos como ecocardiogrcos.
Clnicas RxTx*
Se acompaa de disnea de esfuerzo y
estertores basales por abertura de las vas
respiratorias cerradas
No hay hipoxemia ni alteraciones
cido-base
Presin venocapilar pulmonar 13-17
mmHg: se iguala el dimetro de los
vasos apicales con los basales
Redistribucin ceflica del ujo
Taquipnea por estimulacin de
receptores J
Hipoxemia leve a moderada,
broncoconstriccin reeja (sibilancias)
Presin venocapilar pulmonar 18-23
mmHg: hilios deshilachados y lneas
B de Kerley
Presin venocapilar pulmonar 20-25
mmHg: edema intersticial
Expectoracin asalmonada, hay
hipoxemia grave e hipocapnia, pero en
pacientes con trastornos pulmonares
previos o fatiga de los msculos
respiratorios puede aparecer hipercapnia
Presin venocapilar pulmonar
25 mmHg: edema alveolar
Imagen clsica de alas de mariposa
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44 Parte I Diagnstico y teraputica
La ruta crtica que propone la gura 4-1 puede resultar de utilidad
para conducir el diagnstico diferencial.
Iniciar medidas generales y tratamiento de las causas precipitantes
El paciente debe mantenerse en posicin semiFowler para asegurar una
oxigenacin adecuada. Se debe prestar especial atencin a identicar
y tratar los factores precipitantes; por ejemplo, cuando el edema agudo
de pulmn es secundario a taquiarritmia (brilacin auricular), se debe
iniciar tratamiento con antiarrtmicos que, de no responder, debe reem-
plazarse con cardioversin elctrica, la que suele aliviar la arritmia y el
edema pulmonar. En otras ocasiones el cuadro obedece a una urgencia
hipertensiva, en donde el control de la presin arterial debe realizarse
con agentes de accin inmediata como nitroprusiato, que controla la
hipertensin y resuelve el edema pulmonar.
Cuadro 4-3. Diferenciacin entre edema agudo de pulmn
extracardiaco y cardiaco sobre la base de los datos clnicos
Edema agudo de pulmn
extracardiaco
Edema agudo de pulmn
cardiaco
Interrogatorio Enfermedad de base (p. ej.,
pancreatitis, sepsis)
Sndromes coronarios
agudos
Exploracin fsica Extremidades calientes Extremidades fras,
moteadas
Pulsos amplios Pulsos disminuidos
Corazn de tamao normal Cardiomegalia (aunque
puede ser normal)
Sin IY Con IY
Sin tercer ruido cardiaco Hay tercer ruido cardiaco
Sin soplos Con soplos
Electrocardiograma Usualmente normal Anormalidades ST o QRS
Radiografa de trax Inltrados perifricos Inltrados perihiliares
Pruebas de
laboratorio
Enzimas cardiacas normales Aumento de enzimas
cardiacas
Requerimientos
ventilatorios
Altos de FiO
2
y PEEP
para lograr adecuada
oxigenacin
FiO
2
y PEEP bajas para
mantener una adecuada
oxigenacin
IY: ingurgitacin yugular; PEEP: presin positiva al nal de la espiracin (por sus siglas en ingls); FiO
2
:
fraccin inspirada de oxgeno.
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 45
Iniciar tratamiento especco para edema agudo
de pulmn de origen cardiaco y diagnstico diferencial de
las causas cardiacas
El manejo del paciente con edema agudo de pulmn cardigeno se
dirige a restaurar la perfusin de rganos vitales y aliviar la congestin
pulmonar. Es de suma importancia el manejo adecuado de los tiempos
(rapidez y exactitud) tanto para la instalacin de venoclisis, catteres
centrales, de Swan-Ganz o lneas arteriales, como para la eleccin y
aplicacin de los frmacos. Se debe iniciar con los frmacos de ms fcil
administracin y un inicio de accin ms rpido (cuadro 4-4).
EAPC: edema agudo pulmonar cardiaco; EAPNC: edema agudo pulmonar no cardiaco; HD: hemo-
dinmica.
Fig. 4-1. Abordaje diagnstico en el paciente con edema
agudo de pulmn.
Iniciar tratamiento
ASEGURAR OXIGENACIN Y ESTABILIDAD HD
Diferenciar entre EAPC y EAPNC
Interrogatorio exploracin fsica electrocardiograma telerradiografa de trax
Dx impreciso
ECO 2-D con imgenes
subptimas o no disponible
ECO 2-D con
imgenes aceptables
No diagnstico
Catter de otacin en arteria pulmonar
Diagnstico incierto
Prueba diagnstico-teraputica
Diagnstico evidente
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46 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 47
Los objetivos del tratamiento son:
1. Mantener una PaO
2
60 mmHg
2. Disminuir la precarga
3. Disminuir la poscarga
4. Mejorar el inotropismo
Estos objetivos se deben cumplir mientras se tiene un adecuado
control de las condiciones hemodinmicas del paciente y se establece
monitoreo continuo con:
1. Electrocardiograma.
2. Oximetra de pulso.
3. Catter de otacin en la arteria pulmonar (Swan-Ganz). Aunque no tie-
ne indicacin absoluta puede ser de utilidad para el diagnstico diferencial
entre edema agudo de pulmn cardiaco o extracardiaco, y en los casos
de etiologa cardiaca resulta til para el manejo ptimo de las variables
hemodinmicas y el uso de vasodilatadores e inotrpicos.
Mantener una PaO
2
60 mmHg
Se inicia con aporte de O
2
suplementario por puntas nasales o ms-
cara con reservorio y, en caso de no mejorar la oxemia, se debe usar
ventilacin no invasiva con presin positiva continua. Si no es posible
mantener una PaO
2
60 mmHg a pesar de una FiO
2
al 100% o si hay
hipercapnia progresiva, el paciente se debe intubar y mantener en ven-
tilacin mecnica asistida.
Disminuir la precarga
Es un objetivo muy deseable en el paciente con edema agudo de pul-
mn cardigeno. El propsito consiste en desviar el volumen sanguneo
a la periferia para disminuir la presin telediastlica del ventrculo iz-
quierdo. En el contexto de la insuciencia cardiaca crnica agudizada,
donde hay congestin sistmica, la disminucin de la precarga puede
lograrse sin riesgo de causar hipotensin arterial grave. Pese a ello, en
los pacientes con insuciencia cardiaca aguda normovolmicos (p. ej.,
infarto agudo del miocardio), la reduccin agresiva de la precarga pue-
de conducir a una cada grave del gasto cardiaco y precipitar choque
cardigeno, en especial en aquellos que se encuentran normo o ligera-
mente hipotensos.
Cuando se juzgue adecuado, la reduccin de la precarga puede
practicarse mediante combinacin de diurticos, venodilatadores, sul-
fato de morna o torniquetes rotatorios.
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48 Parte I Diagnstico y teraputica
El uso de torniquetes rotatorios se debe reservar para aquellas situa-
ciones en las que no haya disponibilidad inmediata de medidas farma-
colgicas y slo mientras stas se instalan. Se pueden usar torniquetes o
manguitos para registro de presin arterial que se aprietan o inan en
tres de las cuatro extremidades, apenas por debajo de la presin sistli-
ca, y que se rotan de extremidad cada 15 minutos. El propsito es dis-
minuir el retorno venoso, no cesar el ujo arterial a las extremidades.
Disminuir la poscarga
La poscarga (estrs parietal sistlico) ejerce una gran inuencia en el
desempeo del ventrculo izquierdo, lo que explica que en pacientes
con edema pulmonar agudo de origen cardigeno a mayor poscarga se
produzca un mayor deterioro de la funcin sistlica. En estos pacientes,
el uso de vasodilatadores arteriales disminuye el estrs parietal excesivo
y la presin telediastlica, adems de aumentar el volumen latido del
ventrculo izquierdo.
Por otra parte, en los pacientes con insuciencia mitral o artica
aguda y grave, en caso de edema pulmonar, la disminucin de la pos-
carga es forzosa. El frmaco de eleccin en estas circunstancias es el
nitroprusiato de sodio.
Soporte inotrpico
Estos agentes se deben usar sin dilacin cuando el edema pulmonar
se acompaa de disfuncin ventricular y el paciente no responde a los
vasodilatadores. Los agentes ms usados son digoxina, dobutamina, do-
pamina, milrinona o levosimendn, solos o en combinacin.
Conducir el diagnstico diferencial de las causas cardiacas
y tratar la patologa de base
Una vez que el paciente se estabiliza se debe identicar la causa que
propici el edema agudo de pulmn, porque tanto el tratamiento como
el pronstico del paciente dependen nalmente del problema bsico
(cuadro 4-1).
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Meyer TE, Gaasch WA. Acute congestive heart failure and pulmonary edema. En
Brown DL (ed.). Cardiac intensive care. Philadelphia, WB Saunders, 1998.
2. Haas GJ, Young JB. Acute heart failure management. En: Topol E (ed.). Textbook of
cardiovascular medicine. 2
nd
ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2002.
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 49
3. Matthay MA, Martin TR. Pulmonary edema and acute lung injury. En: Mason (ed.).
Murray & Nadels Textbook of respiratory medicine. 4th ed. Philadelphia, Elsevier
Saunders, 2005.
4. Givertz MM, Wilson SC, Braunwald E. Clinical aspects of heart failure; pulmonary
edema, high-output failure. En: Zipes: Braunwalds heart disease: a textbook of car-
diovascular medicine, 7
th
ed. Philadelphia, WB Saunders, 2005.
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5
Dolor torcico
en urgencias
Juan Jos Lizardi Manzo
Hctor Gonzlez Pacheco
Contenido
Clasicacin y causas
Cuadro clnico
Evaluacin clnica inicial
Electrocardiograma
Marcadores macromoleculares de lesin miocrdica
Tratamiento
Prueba de esfuerzo, centelleograa, ecocardiografa y angiografa
coronaria temprana
INTRODUCCIN
Se dene como dolor torcico cualquier molestia o sensacin anmala
presente en la regin del trax situada por encima del diafragma. El
dolor torcico puede tener su origen en los diversos tejidos de la pared
torcica y en las estructuras intratorcicas y constituye alrededor de
5% de las urgencias hospitalarias. La aclaracin de la causa del dolor
torcico es una de las tareas clave del mdico, ya que este sntoma es
motivo de muchas consultas al cardilogo. Aunque el dolor torcico o
la molestia precordial constituye una de las manifestaciones principales
de cardiopata, es muy importante recordar que puede originarse fuera
del corazn. Los sndromes isqumicos coronarios agudos (SICA) (angi-
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 51
na inestable, infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST
e infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST) constitu-
yen la causa ms frecuente y potencialmente fatal de dolor torcico.
La prevalencia de infarto agudo del miocardio en pacientes con
dolor torcico agudo es de 80% cuando el electrocardiograma muestra
una elevacin del segmento ST mayor de 1 mm y slo de 20% cuando
el electrocardiograma muestra un desnivel negativo del segmento ST o
inversin de las ondas T.
Se estima que alrededor de 2.1% de los pacientes con infarto agudo
del miocardio y 2.3% de aquellos que presentan angina inestable se dan
de alta por error del servicio de urgencias. Los que corren un riesgo
ms alto de que los den de alta por error son las mujeres menores de
55 aos, de raza diferente a la blanca y con sntomas atpicos o electro-
cardiograma normal. Es en este grupo de pacientes donde la historia
clnica del mdico debe ser minuciosa y detallada para evitar errores de
diagnstico debido a que estos enfermos tienen una tasa de mortalidad
a corto plazo de casi 25%, alrededor del doble de la que se esperara si
fueran ingresados.
Por otro lado, no es sorprendente que los mdicos del servicio de
urgencias tiendan a ser cautos a la hora de tomar decisiones sobre pa-
cientes con sntomas compatibles de isquemia del miocardio y por ello
determinen el ingreso de muchos de ellos; sin embargo, slo se diag-
nostica infarto o angina inestable en poco ms de 30% de los pacientes
que ingresan con sospecha de alguno de estos diagnsticos; como es
comprensible, la conducta mdica anterior provoca un alto nmero de
hospitalizaciones innecesarias. Es por eso que importa establecer si el
origen del dolor torcico es cardiaco o no debido a que la identicacin
temprana y correcta de un sndrome isqumico coronario agudo per-
mite instituir las medidas teraputicas necesarias para reducir la morbi-
mortalidad (cuadro 5-1).
CLASIFICACIN Y CAUSAS
Debe considerarse en primera instancia un trastorno que ponga en ries-
go la vida, entre los cuales siempre conviene tener en mente la enfermedad
isqumica aguda de origen cardiaco (angina inestable, infarto agudo del miocardio sin
y con elevacin del segmento ST), la diseccin artica y el embolismo pulmonar. Si
es poco probable que la causa del dolor torcico se deba a alguna de
stas, hay que descartar otras posibilidades de origen pulmonar, gastro-
intestinal, osteomuscular, cardiovascular y visceral (p. ej., pericarditis),
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52 Parte I Diagnstico y teraputica
algunas de las cuales pueden estudiarse en un contexto ambulatorio si
la situacin clnica del paciente lo permite (cuadro 5-2).
CUADRO CLNICO
El mdico siempre debe alertarse cuando un paciente maniesta dolor
torcico y diaforesis profusa. Esta combinacin de sntomas suele pro-
nosticar un padecimiento grave, con mayor frecuencia infarto agudo del
miocardio, pero tambin diseccin artica o embolia pulmonar aguda. El dolor
de origen miocrdico tiene lugar cuando la oferta de oxgeno al corazn
es insuciente en relacin con sus necesidades, lo que suele producirse
cuando el ujo de sangre coronario es inadecuado. Las entidades noso-
lgicas a diagnosticar o descartar son la cardiopata isqumica, la disec-
cin artica y el embolismo pulmonar, cuyas caractersticas clnicas se
describen a continuacin.
La angina de pecho puede denirse como una molestia circunscrita
en el precordio o rea adyacente. Acerca de la misma es importante
recordar que angina signica ahogo y no dolor, y por tanto la moles-
tia que origina suele describirse como una sensacin desagradable ms
que dolorosa. Algunos de los adjetivos que suelen utilizar los pacientes
para describirla son opresivo, aplastante, sofocante, compresi-
Cuadro 5-1. Caractersticas tpicas y atpicas
de la angina de pecho
Angina tpica
Subesternal*
Sensacin de pesantez, quemante o de apretn
Se desencadena por ejercicio* o emocin
Remite pronto con reposo o nitroglicerina*
Angina atpica
Localizada en hemitrax izquierdo, abdomen, espalda o brazo en
ausencia de dolor retroesternal
Punzante o fugaz
Repetida o muy prolongada
Sin relacin con el ejercicio
No remite con el reposo o nitroglicerina
Remite con anticidos
Se caracteriza por palpitaciones sin dolor torcico
* Se requieren estas caractersticas para el diagnstico de angina denitiva.
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 53
vo, explosivo y quemante. La molestia puede irradiarse desde el
pecho hasta los hombros, extremidades, cuello, mandbulas y dientes.
El malestar predomina por la maana debido a que el umbral es ms
bajo, se relaciona con el esfuerzo y su duracin es relativamente breve
(de 2 a 20 min). El antecedente de dolor anginoso grave y prolongado
(>30 min) aunado a fatiga profunda suele signicar infarto agudo del
Cuadro 5-2. Etiologa del dolor precordial*
CARDIACO
Isqumico
Espasmo coronario
HAP
IAo
Hipoxia grave
Obstruccin al tracto de salida del VI
No isqumico
Diseccin artica
Pericarditis
Prolapso mitral
Rotura de cuerda tendinosa
Angina con coronarias normales
Cardiomiopatas
EXTRACARDIACO
Pulmonar
TEP
Neumotrax
Neumona
Esofgico
Espasmo/Reujo
Reujo
Rotura
Psicgeno
Depresin
Ansiedad
Neuromuscular
Sx torcicos
Costocondritis
* Modicado de una cortesa del Dr. Hctor Gonzlez Pacheco.
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54 Parte I Diagnstico y teraputica
miocardio. La molestia precordial de la angina inestable y del infarto
agudo del miocardio tiene una localizacin y carcter semejante a la
angina de pecho pero suele irradiarse con mayor amplitud y es ms in-
tensa, por lo que suele describirse como dolor y no simplemente como
molestia. En general, este dolor aparece sin relacin con el esfuerzo
fsico o emocional, muchas veces cuando el paciente se encuentra en
reposo o incluso dormido. La nitroglicerina no proporciona alivio com-
pleto o duradero.
La presencia de dolor persistente e intenso con irradiacin hacia la
espalda y la regin lumbar, en un individuo con antecedente de hiper-
tensin, tal vez responda a una diseccin artica. El dolor es de inicio
sbito e intenso y suele referirse como desgarrante, quemante o como
un golpe recibido en el pecho. La localizacin del dolor sugiere el si-
tio de la diseccin; en casos de diseccin proximal, se inicia en la cara
anterior del trax y puede irradiarse al cuello, maxilar inferior o brazo
izquierdo. En la distal, el dolor se propaga a la espalda y en tales casos
el enfermo describe la migracin del mismo en concordancia con el
trayecto de la aorta y luego hacia el muslo. La hipertensin arterial es
una caracterstica comn de estos enfermos.
El dolor de la embolia pulmonar comienza de manera repentina y
cuando aparece durante el reposo casi siempre se trata de pacientes con
riesgo de sufrir este trastorno y conlleva disnea. Tpicamente se descri-
be como una sensacin opresiva en el trax que conlleva dolor de tipo
pleurtico, esto es, dolor agudo en un lado del trax, que aumenta con
la respiracin o la tos.
EVALUACIN CLNICA INICIAL
Existen mltiples exmenes de laboratorio para el diagnstico diferen-
cial del dolor torcico; sin embargo, la evaluacin inicial del dolor tor-
cico agudo debe iniciar con el interrogatorio, que es, sin duda, el mto-
do ms valioso. Al elaborar el interrogatorio de un paciente con dolor
torcico es til tener presente una lista y pedir al enfermo que describa
la localizacin, irradiacin y caractersticas del dolor; qu lo provoca
y alivia; sus relaciones con el tiempo, incluidas duracin, frecuencia y
patrn de recurrencia, y los sntomas que lo acompaan. Tambin es
muy til observar sus gesticulaciones. Si aprieta el puo frente al trax
al describir la sensacin (signo de Levine), el dato resulta muy sugestivo
de isquemia. El examen clnico debe centrarse en los signos vitales y el
estado cardiovascular (cuadro 5-3).
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 55
Electrocardiograma
La fuente ms importante de datos, el electrocardiograma, debe obte-
nerse dentro de los primeros cinco a 10 minutos despus de la llegada
del paciente a urgencias, toda vez que es un mtodo rpido, barato y
disponible. Se ha demostrado que la evaluacin clnica y un ECG ini-
cial hacen posible graduar el riesgo de los sujetos con dolor torcico;
adems, el ECG es la nica prueba capaz de identicar a los individuos
que pueden beneciarse del tratamiento brinoltico. Por desgracia, el
ECG exhibe limitaciones, entre las cuales se incluye una sensibilidad
relativamente baja, ya que slo 40 a 60% de los pacientes muestra cam-
bios electrocardiogrcos diagnsticos de infarto agudo del miocardio.
Por otra parte, pueden afectarlo factores como el momento en que se
registra, distribucin coronaria del infarto y particularidades del pa-
ciente. As, un ECG que no permite hacer el diagnstico no excluye la
presencia de infarto agudo del miocardio.
La presencia de un bloqueo reciente de rama izquierda del haz de
His (BRIHH) sugiere isquemia en el territorio de la arteria descendente
anterior y conlleva un pronstico sombro. Un BRIHH preexistente
tambin identica a un grupo de alto riesgo, pero representa mayor
Cuadro 5-3. Determinantes de enfermedad cardiaca coronaria
en mujeres con dolor torcico
Mayores
Angina de pecho tpica
Estado posmenopusico
Diabetes mellitus
Enfermedad vascular perifrica
Intermedios
Hipertensin
Tabaquismo
Anormalidades de las lipoprotenas, en especial valores bajos de HDL
Menores
Edad >65 aos
Obesidad, sobre todo la de tipo central
Estilo de vida sedentario
Antecedentes familiares de enfermedad coronaria
Otros factores de riesgo de enfermedad coronaria
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56 Parte I Diagnstico y teraputica
Con onda T positiva Con onda T negativa
Pericarditis aguda Pericarditis en evolucin
Hiperpotasemia Aneurisma ventricular
Embolismo pulmonar Miocarditis
Hipertroa del VI Distroa muscular
Bloqueo de rama izquierda Hipertensin intracraneal
Hipertensin intracraneal Ataxia de Friedreich
Embolismo pulmonar
dicultad para el diagnstico de isquemia o infarto agudo del miocardio
(cuadro 5-4).
Marcadores macromoleculares de lesin miocrdica
La indicacin de solicitar marcadores sricos de dao miocrdico en
el departamento de urgencias incluye la conrmacin diagnstica de
infarto agudo del miocardio, sndrome coronario agudo con alto riesgo
de episodios cardiacos e identicacin de pacientes que pueden egresar
y quienes necesitan hospitalizarse. Los ms comunes son la mioglobina,
cinasa de fosfocreatina (CPK), fraccin MB de la cinasa de fosfocreatina
(CPK-MB), troponina T y troponina I.
Mioglobina
La mioglobina es una protena hem presente en el msculo cardiaco y
esqueltico. Se utiliza para la deteccin temprana del infarto agudo del
miocardio, ya que su elevacin puede detectarse una a dos horas tras
iniciarse la necrosis. Se ha considerado el mejor marcador temprano con
una sensibilidad de 90% en el periodo de tres a seis horas, en compara-
cin con la troponina T y CPK-MB, cuyas sensibilidades son de 73 y
87%, respectivamente. A las 12 horas, la sensibilidad para mioglobina,
troponina T y CPK-MB fue de 79, 94 y 99%, respectivamente. Su sensi-
bilidad disminuye en pacientes que se presentan en forma muy temprana
o tarda; su especicidad es baja en sujetos con insuciencia renal. Es por
ello que no debe utilizarse en forma aislada y requiere el uso combinado
de otros marcadores de dao miocrdico ms especcos.
Cuadro 5-4. Electrocardiograma con elevacin del segmento ST
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 57
CK-MB
A pesar de sus limitaciones, la CK-MB es an el estndar de oro para
el diagnstico de infarto agudo del miocardio, adems de que es la que
se solicita con mayor frecuencia y en funcin de ello los mdicos es-
tn familiarizados con su uso. Una desventaja la representa el tiempo
transcurrido desde el inicio de los sntomas y su deteccin, que se logra
aproximadamente a las cuatro a seis horas, con un pico mximo a las 10
a 18 horas. Tambin puede elevarse por causas no cardiacas, por ejem-
plo, insuciencia renal. Su sensibilidad se puede incrementar cuando se
usa en forma combinada con otros marcadores o si recibe seguimiento. As,
en un estudio de 2 000 pacientes ingresados con diagnstico probable
de infarto agudo del miocardio que no tuvieron elevacin del segmento
ST, la determinacin inicial de la CK-MB mostr una sensibilidad de
slo 46%, pero que se increment a 62% cuando se combin con la
deteccin de mioglobina. A las tres horas su sensibilidad fue de 78% y
cuando se analiz con una determinacin previa se increment a 93%
con una especicidad de 98%. En combinacin con la mioglobina, a
las cero y tres horas tuvo una sensibilidad de 94%, pero su especicidad
se redujo a 86%. En fecha reciente se utilizaron subformas de CK-MB
(CK-MB-1 y CK-MB-2) con la nalidad de mejorar el diagnstico co-
rrecto y temprano del dao miocrdico, ya que se elevan antes que la
CK-MB y parecen ser ms sensibles y especcas. Empero, su utilidad
se ve limitada en pacientes que se presentan 12 horas despus de co-
menzados sus sntomas y su determinacin exclusiva no debe emplearse
para el diagnstico de infarto agudo del miocardio.
Troponinas T e I
Las troponinas son marcadores importantes en la evaluacin de los
sndromes isqumicos coronarios agudos. Estn codicadas por genes
diferentes en el msculo cardiaco y esqueltico, razn por la cual son
inmunolgicamente distintas y esto les conere especicidad para el
msculo cardiaco. Se localizan en el lamento delgado del aparato con-
trctil y poseen tres subunidades: C, T e I. Por lo general, no se detec-
tan en el suero, aun en pacientes con dao muscular extenso. Pueden
ser positivas una hora despus de iniciados los sntomas y permanecen
elevadas hasta dos semanas; por tanto, se usan para la deteccin de
dao miocrdico en sujetos que acuden en forma tarda. Su valor para
la gradacin del riesgo se reconoci en los estudios GUSTO y TIMI;
en ellos, una elevacin de la troponina T mayor de 0.1 ng/ml fue un
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58 Parte I Diagnstico y teraputica
predictor de mortalidad a los 30 das (11.9 contra 3.9%, p <0.001). Con
la determinacin de troponinas T e I en 773 pacientes con dolor pre-
cordial, menos de 12 horas de evolucin y sin elevacin del segmento
ST en el ECG inicial, el diagnstico nal de infarto agudo del miocar-
dio fue de 6%, 43% para angina inestable y en 33% no hubo evidencia
de enfermedad coronaria. De los individuos con infarto del miocardio,
94% tuvo troponina T positiva y 100% troponina I positiva. De los
enfermos con angina inestable, el 22 y 36% tuvieron troponina T e I
positivas, respectivamente, y el 5% mostr CK-MB positiva. Mltiples
estudios han documentado el valor pronstico de las troponinas a corto
y largo plazos.
La incidencia de muerte o infarto del miocardio a los cinco meses
aumenta en forma paralela a las concentraciones de troponinas T e I.
Varios estudios comprobaron que los sujetos con troponinas positivas
se benecian con el uso de bloqueadores del receptor de la gluco-
protena IIb/IIIa, por ejemplo, en el estudio CAPTURE. Resultados
similares se comprueban con el uso de heparina de bajo peso molecu-
lar. Una sola determinacin inicial puede ser insuciente para excluir
necrosis y resulta necesario obtener muestras en un lapso de seis a
ocho horas. Los resultados falsos positivos pueden ser consecuencia de
la mala toma y anlisis de la muestra, insuciencia renal (sobre todo
la troponina T) y procesos que daen el miocito, como la miocarditis,
contusin cardiaca o ablacin por radiofrecuencia.
TRATAMIENTO
Ante la sospecha de dolor torcico de origen isqumico se inicia una
evaluacin rpida y dirigida a descartar la posibilidad de un sndro-
me isqumico coronario agudo. Se debe recordar que el sntoma ms
comn de infarto es el dolor torcico retroesternal y que ste puede
acompaarse de nusea, fatiga, disnea, ansiedad y diaforesis. Siempre
hay que tener en mente que el cuadro clnico con el cual se presenta el
paciente es un sndrome coronario agudo u otro que se asemeja y que
tambin puede ser letal, como la diseccin artica y el embolismo pul-
monar, adems de la pericarditis aguda con derrame y taponamiento
cardiaco y la miocarditis aguda (g. 5-1).
La atencin del paciente con probable sndrome de isquemia mio-
crdica se plantea por pasos y de acuerdo con los hallazgos clnicos
como sigue.
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 59
1. Evaluacin inmediata (<10 min)
Medir signos vitales (esgmomanmetro estndar/automtico); co-
nectar a un monitor.
Medir saturacin de oxgeno (el quinto signo vital).
Obtener un acceso intravenoso.
Tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones (as como anali-
zarlo).
Realizar un interrogatorio breve y dirigido, adems de un examen
clnico; conducirlos con el enfoque puesto en aprobar o descartar al
paciente para terapia brinoltica.
Tomar una muestra srica para medir marcadores macromolecu-
lares de lesin miocrdica (mioglobina, CPK, CPK-MB, troponi-
nas T e I).
Evaluar electrlitos y tiempos de coagulacin.
Si la situacin lo permite, solicitar una radiografa porttil de trax
(<30 min).
Se utiliza el trmino intervalo puerta-frmaco para referirse al tiempo
que transcurre desde que el paciente llega a urgencias hasta que se de-
termina si es elegible para terapia de reperfusin y se inicia el agente
brinoltico. Este tiempo no debe exceder de 30 min desde que se eva-
la al enfermo, se determina si es elegible y se inicia el tratamiento de
reperfusin para sujetos con evidencia clnica y electrocardiogrca
de trombosis coronaria. Si el modo de reperfusin elegido es mecnico
(angioplastia coronaria transluminal percutnea), el intervalo desde que
llega el paciente hasta que se permeabiliza la arteria no debe sobrepa-
sar los 90 minutos, que es el intervalo puerta-baln.
2. Tratamiento general inmediato
Administrar oxgeno suplementario a 4 L por minuto.
Aspirina, 160 a 325 mg (ordenar que mastique y trague).
Nitroglicerina IV a dosis-respuesta.
Morna (si el dolor no remite con nitroglicerina).
Para administrar el oxgeno se pueden utilizar cnulas nasales o mas-
carilla con reservorio tratando de mantener una saturacin de O
2
por
arriba de 90%. El uso rutinario de aspirina se recomienda para todos
los pacientes con un sndrome coronario agudo (clase I), en especial
aquellos que recibirn terapia brinoltica o intervencin coronaria per-
cutnea. Se recurre a la nitroglicerina para aliviar el dolor si la presin
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60 Parte I Diagnstico y teraputica
Dolor torcico sugestivo
de isquemia
Evaluacin inmediata (<10 min)
Medir signos vitales
(esfigmomanmetro
estndar/automtico)
Medir saturacin de oxgeno
Obtener una va intravenosa
Obtener un ECG de 12 derivaciones
Realizar una historia clnica rpida y
dirigida, y examen fsico
Tomar muestra sangunea para
determinar niveles sricos de enzimas
Solicitar electrlitos y tiempos
de coagulacin
Solicitar radiografa porttil de trax si
la situacin lo permite ( 30 minutos)
Oxgeno a 4 L/minuto
Aspirina 160 a 325 mg
Nitroglicerina SL o IV
Morfina IV (si no remite el dolor
con nitroglicerina)
Tratamiento general inmediato
Evaluacin inicial: ECG de 12 derivaciones
Elevacin del
segmento ST o nuevo
BRIHH fuertemente
sospechoso de lesin
lnfarto del miocardio
con elevacin del ST
Desnivel negativo del
segmento ST o cambios
dinmicos de la onda T:
fuertemente sospechoso
de isquemia
Angina inestable de alto
riesgo/infarto del
miocardio sin elevacin
del segmento ST
ECG no diagnstico:
Ausencia de cambios
en el segmento ST o en
la onda T
Angina inestable de
riesgo intermedio/bajo
Iniciar tratamiento adjunto
(no retrasar reperfusin)
Betabloqueadores IV
Nitroglicerina IV
Heparina IV
Inhibidores de la
ECA
Iniciar tratamiento adjunto
(si no hay contraindicacin)
Heparina no fraccionada o
de bajo peso molecular
Aspirina 160 a 325 mg
Bloqueador del receptor
IIb/IIIa
Nitroglicerina IV
Se renen
criterios para
angina inestable
o de reciente
inicio? O
troponinas
positivas?
S
Figura 5-1.
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 61
Tiempo de inicio de los sntomas Evaluar estado clnico
Ingresar a la unidad
de dolor torcico
para monitoreo y
seguimiento
Marcadores
sricos seria-
dos incluida
la troponina
ECG seria-
dos/moni-
toreo con-
tinuo del
segmento ST
Considerar
estudio de
gabinete
(ecocar-
diograma
bidimen-
sional o
radio-
nclidos)
Clnicamente
estable
Paciente de alto riesgo
definido por:
Sntomas
persistentes
Isquemia
recurrente
Fraccin de
expulsin del
VI baja
Cambios
electrocardio-
grficos en todas
las derivaciones
Infarto del mio-
cardio, angio-
plastia coronaria
o ciruga de
revascularizacin
previos
Si hay signos de
choque cardi-
geno o contra-
indicacin
para fibrino-
lticos, el
tratamiento de
eleccin si est
disponible, es:
intervencin
coronaria per-
cutnea (clase I)
Si la inter-
vencin per-
cutnea no est
disponible, usar
fibrinolticos si
no hay contra-
indicaciones
No S
No
No
Evidencia de
isquemia o infarto?
Seleccin de la estrategia
de reperfusin:
Angiografa
ACTP
(angioplastia
+ endofrula)
Ciruga
cardiotorcica de
respaldo
Realizar cateterismo
cardiaco
Anatoma factible para
revascularizacin
Revascularizacin
ACTP
CRVC
Ingresar a unidad
coronaria/monitoreo en
cama
Continuar o
iniciar tratamiento
adjunto
Marcadores
sricos seriados
ECG seriados
Considerar
estudios de
gabinete
(ecocardiograma
bidimensional o
radionclidos)
Egreso aceptable
Seguimiento
clnico
Terapia fibrinoltica
seleccionada
Alteplasa
Estreptocinasa
APSAC
Reteplasa
Tenecteplasa
Meta Puerta-Frmaco
menor de 30 minutos
Angioplastia primaria
seleccionada
Puerta-baln <90 min
Operadores
experimentados
Centro con alto
volumen de estudios
Disponibilidad de
ciruga cardiaca
S
Figura 5-1 (Continuacin).
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62 Parte I Diagnstico y teraputica
arterial sistlica es mayor de 90 mmHg y no existe otra contraindica-
cin. Si el dolor persiste, se administran 2 a 4 mg de sulfato de morna
por va intravenosa a intervalos de cinco minutos hasta aliviar el dolor.
La principal contraindicacin para utilizar nitroglicerina y morna es la
hipotensin, en particular si se debe a infarto del ventrculo derecho.
La principal contraindicacin para utilizar aspirina es la hipersensibi-
lidad a la misma.
3. Evaluacin inicial/electrocardiograma
de 12 derivaciones
El electrocardiograma debe obtenerse dentro de los primeros 10 mi-
nutos, y una vez analizado se clasica al paciente dentro de uno de los
siguientes tres grupos de ECG:
Con elevacin del segmento ST.
Sin elevacin del segmento ST o con inversin de las ondas T.
Electrocardiograma normal o no diagnstico.
4. Elevacin del segmento ST o bloqueo
de rama izquierda del haz de His
presumiblemente nuevo
Este grupo de pacientes con dolor torcico y elevacin del segmento
ST o BRIHH que se supone sea nuevo merecen principal atencin ya
que se benecian de una terapia de reperfusin aguda. Muchos ensa-
yos de terapia de reperfusin han conrmado el valor inequvoco de
la terapia brinoltica o la combinacin de angiografa aguda ms una
intervencin de reperfusin (angioplastia/endofrula) para este grupo
de pacientes.
5. Iniciar tratamiento adjunto (este tratamiento
no debe retrasar el tratamiento
de reperfusin)
Bloqueadores beta.
Nitroglicerina por va intravenosa.
Heparina por va intravenosa.
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), ini-
ciar despus de seis horas o de inmediato cuando el paciente se
encuentra estable.
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 63
6. Seleccionar la estrategia de reperfusin
Terapia brinoltica seleccionada (alteplasa, estreptocinasa, AP-
SAC, reteplasa, tenecteplasa) (meta puerta-frmaco <30 min).
Angioplastia coronaria transluminal percutnea primaria seleccio-
nada (tiempo puerta-baln <90 min).
7. Desnivel negativo del segmento ST o cambios dinmicos
de la onda T. Angina inestable/infarto del miocardio sin
elevacin del segmento ST
Si no existen contraindicaciones para usarlo, iniciar tratamiento
adjunto:
Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular; aspirina,
160 a 325 mg; bloqueadores del receptor IIb/IIIa; nitroglicerina
IV; bloqueadores beta.
Evaluar el estado clnico: los pacientes de alto riesgo se denen por
sntomas persistentes, isquemia recurrente, fraccin de expulsin
baja del ventrculo izquierdo, cambios electrocardiogrcos en todas
las derivaciones y el antecedente de infarto del miocardio, ciruga de
revascularizacin coronaria, angioplastia coronaria o ambas.
Despus de efectuar la evaluacin clnica solicitar una angiografa
coronaria y denir si la anatoma coronaria es factible de revascu-
larizarse, sea por angioplastia coronaria o ciruga de revasculariza-
cin coronaria; de lo contrario, se hace ingresar al enfermo en la
unidad de cuidados coronarios para seguimiento clnico estrecho,
medir marcadores sricos de forma seriada, tomar electrocardio-
gramas seriados y considerar si es factible la realizacin de un eco-
cardiograma bidimensional o un estudio de perfusin miocrdica.
8. Electrocardiograma que no contribuye al diagnstico
por ausencia de cambios en el segmento ST o en la onda T.
Angina de riesgo intermedio y bajo
La primera pregunta por responder en este grupo de pacientes es
si existen criterios clnicos de inestabilidad o si los valores de tro-
poninas estn elevados. En caso de que lo anterior se conrme se
inicia tratamiento adjunto (heparina, aspirina, bloqueadores IIb/
IIIa, nitroglicerina IV y bloqueadores beta) y la conducta clnica
y teraputica posterior es exactamente igual a la sealada para el
paciente con alto riesgo.
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64 Parte I Diagnstico y teraputica
Si el enfermo se encuentra clnicamente estable y las troponinas
resultaron negativas se ingresa y vigila por unas horas con la nali-
dad de tomar ECG y enzimas en forma seriada, as como realizar
ecocardiograma bidimensional o estudio de perfusin miocrdica si
es posible. Si con estos estudios no se demuestra isquemia o infarto
se lo puede regresar a casa con seguridad.
PRUEBA DE ESFUERZO, CENTELLEOGRAFA, ECOCARDIOGRAFA
Y ANGIOGRAFA CORONARIA TEMPRANA
Con respecto a la seguridad del paciente, la prueba de esfuerzo, ya sea
con electrocardiografa u otras tcnicas para detectar isquemia mio-
crdica, slo se ha usado en forma tradicional despus que el paciente
se mantiene libre de sntomas tras observarlo durante un da o ms,
es decir, sin dolor torcico ni anormalidades en las enzimas cardiacas.
A pesar de ello, varios estudios muestran que los pacientes que tienen
un riesgo clnico bajo de complicaciones pueden someterse de modo
seguro a una prueba de esfuerzo dentro de las primeras seis a 12 ho-
ras siguientes a su ingreso al hospital y que pacientes con una prueba
negativa conrman excelentes resultados a los 6 meses. En general, los
protocolos para realizar una prueba de esfuerzo temprana o inmediata
no son aplicables para pacientes con cambios electrocardiogrcos su-
gerentes de isquemia o aquellos que sufren un infarto, dolor torcico en
evolucin, o cursan con evidencia de insuciencia cardiaca congestiva.
En algunos centros, el estudio de perfusin miocrdica se utiliza
para proveer una estraticacin del riesgo. De manera ideal se debe
inyectar el radiotrazador mientras el enfermo presenta dolor. La eco-
cardiografa, con estrs o sin estrs para inducir isquemia, puede tam-
bin detectar anormalidades en el movimiento de las paredes miocr-
dicas; sin embargo, los infartos del miocardio antiguos pueden causar
anormalidades similares.
Un planteo ms nuevo consiste en realizar una angiografa corona-
ria de manera temprana en pacientes que no renen criterios de infarto
agudo del miocardio a pesar de manifestar sntomas sugestivos. Anlisis
recientes indican que esta estrategia es de particular efectividad en pa-
cientes con una alta probabilidad de enfermedad coronaria.
El estudio de perfusin miocrdica con radionclidos, el ecocar-
diograma con estrs y la angiografa coronaria temprana pueden ser
tiles para el diagnstico de enfermedad arterial coronaria en algunos
subgrupos de pacientes. No obstante, la prueba de esfuerzo con electro-
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 65
cardiografa se mantiene como el mtodo ms disponible para la estra-
ticacin del riesgo en pacientes sin dolor torcico en evolucin cuyo
segmento ST puede ser interpretado durante la prueba de esfuerzo.
LECTURAS RECOMENDADAS
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6
El electrocardiograma
difcil en el infarto
del miocardio
Ral Navarrete Gaona
Hermes Ilarraza Lomel
Contenido
Diagnstico diferencial de la elevacin del segmento ST
Repolarizacin precoz benigna
Patrn normal de repolarizacin varonil
Pericarditis aguda
Miocarditis aguda
Hipertroa ventricular izquierda (HVI)
Hemorragia subaracnoidea
Angina de Prinzmetal (angina vasoespstica)
Calocitosis
Tromboembolia pulmonar
Sndrome de Brugada
Bloqueos de la conduccin en el infarto agudo del miocardio
Diagnstico de infarto del miocardio en presencia de bloqueo
de rama izquierda del haz de His
Diagnstico de infarto del miocardio en presencia de bloqueo
de rama derecha del haz de His
Infarto agudo del miocardio en regin posterior
Infarto auricular
Diagnstico de infarto agudo del miocardio en pacientes con
marcapaso ventricular
66
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Captulo 6 El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 67
INTRODUCCIN
El electrocardiograma (ECG) es una herramienta esencial en el diag-
nstico de los pacientes con sndromes coronarios agudos (SICA). Un
infarto agudo del miocardio (IAM) puede ser reconocido con facilidad
por la presencia de un desnivel positivo del segmento ST en el ECG;
sin embargo, dicha alteracin no slo se debe a un proceso isqumico.
Existen trastornos diversos como las alteraciones previas de la con-
duccin en las que resulta difcil el diagnstico electrocardiogrco de
infarto; en otras ocasiones, los mismos sndromes isqumicos pueden
manifestarse como bloqueos en la conduccin. En esta revisin los
autores se proponen describir diferentes situaciones que simulan un
infarto y se sealan algunas pautas electrocardiogrcas que pueden ser
de utilidad en el diagnstico del infarto del miocardio ante un electro-
cardiograma de difcil interpretacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE LA ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
La elevacin del segmento ST (ST-T) se debe a numerosas causas car-
diacas y extracardiacas, o bien puede ser tambin una variante normal
(gs. 6-1 y 6-2). Es importante reconocer estas causas antes de recurrir
al uso de trombolticos, que conllevan un riesgo innecesario. En los ca-
sos de IAM, lo ms comn es encontrar elevacin del ST 1 mm en ms
de dos derivaciones contiguas. La conducta a seguir ante la presencia de
trazos electrocardiogrcos no concluyentes se centra, adems de en
una buena correlacin clnico-electrocardiogrca, en:
a) Reconocer que el ST-T, en la mayora de los pacientes con IAM,
tiene convexidad superior.
b) Cuando la elevacin del ST (supradesnivel del ST) es menor de 1
mm (es decir 0.1 mV), conviene observar el tamao de los comple-
jos QRS en bsqueda de disminucin en su voltaje.
c) Buscar la presencia de cambios recprocos, caracterizados por de-
presin del ST (infradesnivel del ST-T) en derivaciones que regis-
tran el fenmeno elctrico desde una perspectiva opuesta del mio-
cardio (imagen en espejo) antes de determinar que se trata de un
IAM sin elevacin del ST o angina inestable.
d) Buscar cambios agudos en relacin con los electrocardiogramas previos
(cualquier elevacin del ST puede facilitar el diagnstico de IAM).
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68 Parte I Diagnstico y teraputica
e) Cuando existe un infradesnivel previo del ST en un ECG basal,
una mnima elevacin 1 mm puede ser sugestiva de IAM.
f) Un IAM de la pared inferior puede extenderse a la regin posterior
(dorsal) y al ventrculo derecho, por lo que se recomienda tanto la
obtencin de derivaciones posteriores (V
7
-V
9
) como de derivacio-
nes derechas (se reere al lector al captulo correspondiente en esta
misma obra).
A continuacin se anotan algunas de las claves electrocardiogr-
cas que ayudan a diferenciar una elevacin del segmento ST en el
entorno de una isquemia aguda de otras causas que causan cambios
del ST sin relacin con oclusin trombtica de una arteria coronaria
epicrdica (gs. 6-1 y 6-2).
Repolarizacin precoz benigna. Se presenta con frecuencia en su-
jetos jvenes sanos, en quienes es comn observarla en derivaciones
precordiales (sobre todo en V
4
). Se reconoce por la elevacin del punto
J arriba de la lnea isoelctrica, con segmento ST de concavidad supe-
rior. Las ondas T son altas, positivas, de ramas asimtricas y rara vez
acompaan a complejos QRS de pequeo voltaje. Cuando estn com-
ST concavo ST convexo
A
C D E F
B
A, pericarditis aguda; ntese el desnivel positivo con concavidad superior. B, infarto agudo del
miocardio (IAM) en el que se muestra un supradesnivel del segmento ST-T con convexidad
superior. C, trazo electrocardiogrco normal. D, infarto del miocardio sin elevacin del
segmento ST-T. E, IAM sin elevacin del ST-T; ntese la aparicin de una onda T profunda,
negativa y simtrica. F, reduccin del voltaje de la onda R e inversin de la onda T.
Figura 6-1.
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Captulo 6 El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 69
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70 Parte I Diagnstico y teraputica
prometidas las derivaciones estndar y aumentadas las de los miembros,
puede haber infradesnivel recproco del ST-T en aVR. Por lo general,
el patrn de repolarizacin precoz no est presente en aVL.
Patrn normal de repolarizacin varonil. Se observa en sujetos
sanos del gnero masculino, en quienes se caracteriza por elevacin de
1 a 3 mm del ST-T que es cncavo; estos cambios son ms francos en
la derivacin precordial V
2
. En sujetos de raza afroamericana pueden
tener una variante normal de repolarizacin consistente en elevacin
del ST-T de V
3
a V
5
con ondas T invertidas, donde los complejos QRS
aparecen de alto voltaje y el intervalo QT es corto.
Pericarditis aguda. En esta entidad, la elevacin del segmento ST es
difuso ms que localizado, y suele observarse en todas las precordiales
excepto en aVR y V
1
. La elevacin del S-ST es cncava hacia arriba,
en general no excede de 5 mm y es comn encontrar depresin del
segmento PR.
Miocarditis aguda. Aqu existe elevacin difusa del ST-S tal como
ocurre en la pericarditis aguda, pero el supradesnivel del ST-S a veces
es tan prominente que semeja a un IAM. El ECG puede permanecer
anormal hasta por cuatro meses; sin embargo, aqu es de ayuda reco-
nocer que las ondas T son planas o invertidas con QRS de bajo voltaje.
Pueden existir trastornos de la conduccin auriculoventricular.
Hipertroa ventricular izquierda (HVI). La HVI puede inter-
pretarse en forma errnea como isquemia aguda debido a trastornos
secundarios a la repolarizacin. El ST-T es cncavo y aparecen otras
caractersticas de hipertroa ventricular.
Hemorragia subaracnoidea. Puede existir elevacin o depresin
del segmento ST secundarias a alteracin del tono autnomo, el cual
afecta la duracin de la repolarizacin ventricular.
Angina de Prinzmetal (angina vasoespstica). Los cambios del
ST son por completo reversibles y se deben a espasmo de la arteria
coronaria ms que a un verdadero infarto; puede existir el antecedente
de consumo de cocana.
Calocitosis. En ocasiones la hiperpotasemia puede provocar calocito-
sis (aumento del potasio intracelular). Suelen coexistir otras caracters-
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Captulo 6 El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 71
ticas electrocardiogrcas secundarias a elevaciones sricas de potasio,
como complejo QRS ancho, presencia de ondas T altas y picudas pero
de ramas asimtricas, y puede haber ondas P de bajo voltaje o estar
ausentes. En este caso la elevacin del ST-S se conoce como patrn de
seudoinfarto de la calocitosis, el cual es descendente, y esto usualmente
no se ve en el infarto.
Tromboembolia pulmonar. Pueden ocurrir cambios consistentes en
un patrn de seudoinfarto, observado con frecuencia como inversin de
la onda T en precordiales derechas (V
1
a V
4
), elevacin del ST-S con o
sin inversin de la onda T en derivaciones de la regin anteroseptal e
inferior, patrn S1Q3T3, o puede ocurrir un bloqueo de la rama dere-
cha del haz de His.
Sndrome de Brugada. Este trastorno se asocia a una mutacin del
gen que codica los canales del sodio miocrdico. Los individuos afec-
tados padecen sncope o han sido reanimados luego de una muerte
sbita; en el electrocardiograma muestran un patrn caracterstico de
bloqueo de rama derecha del haz de His con elevacin del segmento ST
de V
1
a V
2
en ausencia de intervalo QT corto o enfermedad cardiaca
estructural.
BLOQUEOS DE LA CONDUCCIN
EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Los trastornos de la conduccin en la fase aguda del IAM tienen impli-
cacin pronstica y teraputica, pues el sitio del bloqueo en el sistema
de conduccin se relaciona con la arteria coronaria ocluida durante el
episodio agudo. En la mayora de los casos, el desarrollo de bloqueos
de rama y bloqueos fasciculares durante el IAM se relacionan con un
infarto anterior extenso secundario a oclusin proximal de la arteria
coronaria descendente anterior (g. 6-3).
Diagnstico de infarto del miocardio
en presencia de bloqueo de rama izquierda
del haz de His
Cuando existe bloqueo completo de rama izquierda (BCRIHH), se alte-
ran tanto la secuencia de la despolarizacin como la repolarizacin del
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En el panel A se presenta el trazo electrocardiogrco de un paciente con infarto del miocardio
acompaado de bloqueo de rama izquierda. En este caso los datos que apoyan al diagnstico
son la presencia de ondas q en DI, aVL, V
5
y V
6
; tambin existe escaso avance del voltaje de
la onda R de V
1
a V
4
. Otro de los datos importantes en este caso es la discordancia del ST-T
y la polaridad del complejo QRS. En este trazo es posible observar el signo de Cabrera y de
Chapman en V
5
y V
6
, respectivamente. En el panel B se muestra un trazo correspondiente
a un infarto anteroseptal y bloqueo bifascicular (bloqueo de rama derecha y del fascculo
anterior de la rama izquierda del haz de His). Aqu se pueden observar ondas Q patolgicas
de V
1
a V
3
que indican el infarto anteroseptal, la duracin del QRS es de 120 mseg y el eje
elctrico se encuentra dirigido hacia 60. Existen signos electrocardiogrcos caractersticos
del bloqueo del fascculo anterior de la rama izquierda del haz de His. En el panel C se
observa el trazo de un paciente con un infarto del miocardio anteroseptal y bloqueo trifascicular.
Existen ondas Q de V
1
a V
4
, signos compatibles con un bloqueo de rama derecha del haz de
His; la presencia de ondas q en DI y aVL, desviacin del eje elctrico a la izquierda y arriba y
un tiempo de deexin intrinsecoide mayor en aVL que en V
6
as como R terminal en aVR
fundamentan el diagnstico de bloqueo del fascculo anterior de la rama izquierda del haz de
His. Hay que agregar la presencia de un bloqueo auriculoventricular de primer grado, todo lo
cual sugiere un bloqueo trifascicular.
Figura 6-3.
A
DII DIII aVR aVL
B
DII DIII aVR aVL
DII DIII aVR aVL
V2 V3 V4 V5
V2 V3 V4 V5
DI aVF
V1 V6
DI aVF
V1 V6
C
DI aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
72
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ventrculo izquierdo, y los criterios electrocardiogrcos convencionales
de un IAM ya no son vlidos. Varios autores han propuesto criterios y
signos electrocardiogrcos para el diagnstico de IAM en presencia
de BCRIHH, pero ninguno es sucientemente sensible y especco. El
signo ms sensible para detectar un infarto agudo es la presencia de una
elevacin del segmento ST seguido de las ondas Q patolgicas y el signo
de Cabrera. Estos criterios son ms evidentes en presencia de un infarto
anteroseptal (cuadro 6-1).
Sgarbossa y colaboradores proponen una escala de puntuacin y
un algoritmo para el diagnstico de infarto agudo del miocardio en pre-
sencia de BCRIHH apoyado en un modelo de regresin multivariado
que se basa en tres criterios:
1) Supradesnivel del S-ST de por lo menos 1 mm concordante
con la misma polaridad del complejo QRS. 2) Infradesnivel del
S-ST 1 mm en V
1
, V
2
o V
3
. 3) Supradesnivel del S-ST 5
mm discordante con el complejo QRS, cuya presentacin es de
polaridad negativa. Cuando estos signos electrocardiogrcos
estn presentes se alcanza una especicidad diagnstica mayor
de 90% para IAM. La limitante de estos criterios diagnsticos
es que no sirven para distinguir entre un bloqueo reciente o
antiguo.
DIAGNSTICO DE INFARTO DEL MIOCARDIO EN PRESENCIA
DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS
En el IAM, es ms probable que un bloqueo completo de rama derecha
del haz de His (BCRDHH) se vincule con un infarto de localizacin
anterior que de pared inferior. El riesgo de progresin a un bloqueo
auriculoventricular completo es dos veces mayor que cuando se pre-
senta BCRIHH aislado, en especial cuando el BCRDHH est asociado
a un bloqueo del fascculo anterior de la rama izquierda del haz de
His (ejemplo C de la g. 6-3). Cuando hay una zona de necrosis en el
tercio medio del tabique interventricular, los complejos en V
1
y V
2
se
vuelven del tipo QR o qR, y en V
5
-V
6
, DI y aVL desaparece la onda q.
La necrosis aislada de esta porcin del tabique es rara y por lo general
se extiende al tercio septal inferior. El infarto de la porcin inferior del
tabique interventricular se reconoce por la presencia de complejos QS
o QR en las derivaciones V
3
y V
4
. Lo ms comn en todos los casos es que
exista elevacin del ST-S en dichas derivaciones. En otras ocasiones la
Captulo 6 El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 73
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74 Parte I Diagnstico y teraputica
Cuadro 6-1. Signos electrocardiogrcos de infarto del miocardio en
presencia de bloqueo completo de rama izquierda del haz de His
Signo de Cabrera: la presencia de muescas
de 0.05 segundos de duracin en la rama
ascendente de la onda S en V
3
o V
4
sugiere
infarto de localizacin anteroseptal con una
sensibilidad (S) de 47%, especicidad (E) de 87%
y valor predictivo positivo (VPP) de 76%.
Signo de Chapman: la presencia de muescas en
la rama ascendente de la onda R en DI, aVL o
V
6
guarda relacin con un infarto en la regin
anteroseptal y anterior con una sensibilidad de
23%, especicidad de 91% y valor predictivo
positivo del 75%.
Signo de Dressler: una muesca inicial de 0.04
segundos de duracin o un complejo QRS en
forma de W fue descrita originalmente por el
grupo de Dressler como un signo de infarto
de la pared inferior o anterior de acuerdo con
su presencia en las derivaciones inferiores o
precordiales (S: 12%, E: 88%, VPP: 67%).
Una conguracin del tipo RS del complejo
QRS en V
6
sugiere la presencia de un infarto
anterolateral o anteroseptal (S: 85%, E: 91%,
VPP: 50%).
La aparicin de ondas Q patolgicas en DI, aVL
o V
5
-V
6
es sugestiva de infarto anteroseptal (S:
53%, E: 91%, VPP: 83%).
Elevacin del segmento ST mayor de 2 mm
concordante con la deexin principal del
complejo QRS o de ms de 5 mm discordante
con la deexin principal (S: 76%, E: 97%, VPP:
96%).
Ondas T positivas concordantes con la deexin
mayor del QRS, se asocia en 60% de los casos
con infarto anteroseptal o de la pared anterior (S:
8%, E: 76%, VPP: 33%).
Es importante recordar que el tamao del infarto determina qu tipo de patrn electrocardiogrco
se va a registrar en el electrocardiograma perifrico.
V5
V6
V6
V6
V5
V6
V4
II
III
aVL
III
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Captulo 6 El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 75
presencia de una onda T positiva (concordante con el QRS) en precor-
diales derechas ayuda a sospechar la presencia de isquemia aguda.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN REGIN POSTERIOR
La colocacin de los electrodos en un trazo habitual de 12 derivacio-
nes impide que se evidencien en l los infartos posteriores, as como la
extensin elctrica del infarto posteroinferior del ventrculo derecho, lo
que obliga a utilizar otras derivaciones (vanse captulos correspondien-
tes al infarto del ventrculo derecho y crculo torcico). El diagnstico
se facilita cuando el infarto abarca tambin la pared lateral o inferior
(g. 6-4).
El diagnstico electrocardiogrco de infarto agudo del miocardio
aislado en regin posterior se basa en los siguientes criterios: 1) infrades-
nivel persistente del ST de V
1
a V
4
(imagen en espejo), la cual puede ex-
tenderse hasta V
5
-V
6
. El infradesnivel del ST-S 2 mm en V
1
-V
3
tiene
90% de especicidad para IAM en regin posterior. 2) Ondas R altas en
V
2
(transicin brusca de voltaje de V
1
a V
2
, depresin cncava del ST y
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Trazo electrocardiogrco de un paciente con infarto agudo del miocardio de localizacin
inferior y extensin a la regin posterior. Se observan ondas Q, elevacin del punto J y
supradesnivel convexo del ST-T en DII, DIII y aVF. En este mismo ejemplo se advierte una
transicin brusca del voltaje de la onda R de V
1
a V
2
; en esta ltima derivacin tambin se
comprueba un infradesnivel del ST que reeja como un espejo los cambios que ocurren en
la pared opuesta.
Figura 6-4.
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76 Parte I Diagnstico y teraputica
onda T acuminada y simtrica. Usualmente las ondas T son positivas,
pero pueden presentar una inversin asimtrica. 3) Es frecuente recono-
cer la isquemia en regin posterior por una onda T positiva y acumina-
da en las precordiales derechas (onda T en espejo). 4) La hemorragia
subaracnoidea, el sndrome de preexcitacin (Wolff-Parkinson-White) y
la isquemia reversible pueden dar lugar a cambios electrocardiogrcos
que semejan un infarto posterior.
INFARTO AURICULAR
Desde el punto de vista electrocardiogrco, el infarto auricular puede
caracterizarse por: 1) desnivel negativo del segmento PR en DII, DIII
y aVF, sobre todo con ascenso concordante en aVR. 2) Cambios en la
morfologa de la onda P, como un reejo de los trastornos de la conduc-
cin auricular. 3) Aparicin de arritmias auriculares, con ms frecuen-
cia extrasstoles auriculares, ter auricular y brilacin auricular.
DIAGNSTICO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
EN PACIENTES CON MARCAPASO VENTRICULAR
La estimulacin del ventrculo derecho por un marcapaso semeja un
BCRIHH; entonces, el diagnstico de infarto del miocardio en estos
pacientes puede establecerse si se aplican los criterios que se utilizan en
el BCRIHH:
1. Un IAM anteroseptal puede ocasionar una onda q en las derivacio-
nes DI, aVL, V
5
y V
6
y originar con ello el patrn ST-qR, que no debe
confundirse con un patrn normal; dicho patrn nunca se observa en
V
5
-V
6
en pacientes con un marcapaso sin infarto. Un patrn QR o Qr
en DII, DIII y aVF es tambin diagnstico de IAM inferior en pacien-
tes con marcapaso denitivo.
2. Signo de Cabrera (comentado en prrafos anteriores).
3. Supradesnivel del ST-T concordante con la misma polaridad de los
complejos QRS, elevacin importante del ST-T con complejos QRS
negativos e infradesnivel del ST en V
1
-V
2
, el cual se considera anormal
y se relaciona con infarto agudo del miocardio en regin anterior o
inferior.
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Captulo 6 El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 77
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Wellens HJ y Conover MB. The ECG in emergency decision making. Philadelphia,
WB Saunders Company, 1992:1-25.
2. Smith SW et al. The electrocardiography in acute myocardial infarction. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2002:47-183.
3. Sodi Pallares et al. Electrocardiografa clnica: anlisis deductivo. Mxico, Mndez
Editores, 1964:194-205.
4. Bays de Luna A. Clinical electrocardiography: a textbook. Futura Publishing Com.,
1993.
5. Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: acute myocardial
infarction. BMJ 2002;321:963-966.
6. Wang K, et al. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarc-
tion. N Engl J Med 2003;349:2128:2135.
7. Sgarbossa et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction
in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334:481.
8. Sokolove PE. Interobserver agreement in the electrocardiographic diagnosis of acu-
te myocardial infarction in patients with left bundle branch block. Ann Emerg Med
2000;36(6):566-571.
9. Iturralde P. Arritmias cardiacas. 2
da
Ed. Mxico, McGraw-Hill, 2001:693-720.
10. Brady WJ. Acute posterior wall myocardial infarction: electrocardiographic manifesta-
tions. Am J Emerg Med 1998;16(4):409-413.
11. Crdenas M. Infarto posterior (dorsal) e infarto del ventrculo derecho. Arch Cardiol
Mx 2004;74(supl 1):S38-43.
12. Brady WJ. Reciprocal ST segment depression: impact on the electrocardiographic
diagnosis of ST segment elevation acute myocardial infarction. Am J Emerg Med
2002;20(1):35-38.
13. Kozlowski FH. The electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in
patients with ventricular paced rhythms. Acad Emerg Med 1998;5(1):52-57.
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7
Estraticacin del riesgo
en los sndromes
coronarios agudos
Zuilma Yurith Vsquez Ortiz
Eduardo Chuquiure Valenzuela
Contenido
Valoracin pronstica de la angina crnica estable
Dolor torcico
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Prueba de esfuerzo
Sndromes coronarios agudos
Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST
Electrocardiograma
Indicadores biolgicos de dao miocrdico
Escala de riesgo TIMI
Marcadores biolgicos de actividad inamatoria
Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST
Escala de riesgo TIMI para infarto con elevacin del segmento ST
Estraticacin del riesgo despus del periodo agudo
La enfermedad arterial coronaria es un trastorno crnico con una
historia natural que, conforme a los adelantos en siopatologa, diag-
nstico y tratamiento, se ha modicado a lo largo del tiempo. La en-
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Captulo 7 Estraticacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 79
fermedad presenta un curso cclico que, clnicamente, se puede denir
en diferentes fases: asintomtica, angina estable, angina progresiva y
angina inestable o infarto agudo del miocardio. A pesar de los diferen-
tes esquemas para la estraticacin del riesgo de enfermedad corona-
ria, stos pueden variar de acuerdo con la fase de la enfermedad en la
cual se encuentre el paciente.
VALORACIN PRONSTICA
DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE
La angina crnica estable (ACE) es una manifestacin de isquemia
relacionada con el ejercicio o la tensin emocional, por lo general en
situaciones de incremento en la demanda de O
2
por el miocardio, o
tambin de manera secundaria a la disminucin transitoria del ujo
coronario. De acuerdo con la presentacin, las manifestaciones clnicas
y los estudios no invasivos, los enfermos con angina crnica estable se
pueden estraticar como de riesgo alto, riesgo intermedio y riesgo bajo
(cuadro 7-1).
La estraticacin del riesgo est en funcin de cuatro tipos de ca-
ractersticas: a) extensin de la enfermedad coronaria, b) disfuncin
ventricular izquierda, c) evidencia de rotura de placa y d) comorbilidad
asociada. El predictor pronstico ms conable de sobrevida a largo
plazo es la extensin anatmica y el nmero de vasos coronarios epicr-
dicos comprometidos valorado por estudio angiogrco. En el estudio
CASS, que analiz la supervivencia a 12 aos, se encontr que la so-
brevida fue de 91% en el grupo de sujetos que no presentaban lesiones
coronarias signicativas y que se encontraban bajo tratamiento mdico.
En contraste, la sobrevida de los pacientes con enfermedad en un solo
vaso fue de 74%, de dos vasos fue de 59% y con tres vasos de 40%. La
sobrevida de los pacientes en relacin con la funcin ventricular es ms
espectacular segn el mismo registro del CASS; con funcin ventricular
izquierda (FE) entre 50 y 100% la sobrevida fue de 73%, si la FE es de
35 a 49% la sobrevida se restringi a 54%, y con una FE menor de 35%
slo fue de 21%.
En cuanto a la rotura de placa reciente, indica un incremento del
riesgo a corto plazo para muerte cardiaca o infarto del miocardio no
fatal. El estado de salud y la comorbilidad asociada son puntos impor-
tantes que se deben valorar, en especial en el grupo de ancianos.
La probabilidad de que un paciente progrese a enfermedad corona-
ria de alto o bajo riesgo depende de factores relacionados con el proceso
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80 Parte I Diagnstico y teraputica
ateroesclertico subyacente. Los pacientes con factores de riesgo, como
tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus e hipertensin arte-
rial, son los que tienen mayor posibilidad de progresin ateroesclerosa.
La estraticacin del riesgo basada en parmetros clnicos se apoya
en la evidencia rigurosa de predictores de enfermedad coronaria grave
(enfermedad de tres vasos o lesin de tronco) y recurre slo al examen
fsico y al interrogatorio. Hubbard y colaboradores identicaron cinco
parmetros clnicos que fueron predictores independientes de enferme-
dad coronaria grave: edad, angina tpica, diabetes, gnero y anteceden-
tes de infarto.
Cuadro 7-1. Estraticacin del riesgo en angina crnica estable
Alto riesgo (mortalidad anual superior a 3%)
1. Disfuncin ventricular izquierda (fraccin de expulsin < 35% en reposo)
2. Prueba de esfuerzo de alto riesgo
3. Disfuncin ventricular izquierda (fraccin de expulsin < 35% en
ejercicio)
4. Defectos de perfusin con el ejercicio
5. Defectos mltiples de perfusin con el ejercicio
6. Defecto de perfusin, jo, grande, con dilatacin del VI, y redistribucin
pulmonar importante de talio
7. Defecto de perfusin moderado con el ejercicio, con dilatacin del VI e
importante redistribucin pulmonar del radiotrazador
8. Anormalidades en la movilidad parietal por ecocardiografa que
compromete a ms de dos segmentos con dosis baja de dobutamina (10
g/kg/min) o a una frecuencia menor de 120 L/min
Riesgo intermedio (mortalidad anual de 1 a 3%)
1. Disfuncin ventricular izquierda moderada (FE* = 35 a 49% en reposo)
2. Prueba de esfuerzo de riesgo moderado
3. Defecto de perfusin moderado con el ejercicio, sin dilatacin del VI, con
incremento en la redistribucin pulmonar de talio
4. Isquemia limitada con ecocardiograma de esfuerzo, con anormalidades
de la movilidad a dosis altas de dobutamina en dos segmentos o menos
Riesgo bajo (mortalidad anual < 1%)
1. Prueba de esfuerzo de riesgo bajo
2. Defecto de perfusin miocrdica pequeo o normal en reposo o con
esfuerzo
3. Ecocardiograma de esfuerzo normal o con cambios discretos
* FE: fraccin de expulsin.
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Captulo 7 Estraticacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 81
Dolor torcico
La informacin descriptiva acerca del dolor torcico es importante en
la valoracin del pronstico del paciente y el riesgo de enfermedad co-
ronaria grave. Sin embargo, la localizacin y extensin del obstculo
por evidencia angiogrca y el grado de disfuncin ventricular parecen
encerrar mejor poder predictor que las caractersticas de los sntomas,
aunque ello no implica que deban ignorarse los parmetros clnicos
para la estraticacin de riesgo.
Electrocardiograma
Los pacientes que muestran anormalidades en el electrocardiograma
(ECG) de reposo tienen un mayor riesgo que aquellos con un electro-
cardiograma normal. La evidencia de una imagen de necrosis miocr-
dica previa en el ECG indica un incremento del riesgo de futuros epi-
sodios cardiacos adversos.
Radiografa de trax
La presencia de cardiomegalia, aneurisma ventricular izquierdo o con-
gestin venosa pulmonar observados en la radiografa de trax signi-
can un dbil pronstico a largo plazo. La dilatacin auricular izquier-
da, indicativa de congestin venosa pulmonar o insuciencia mitral, es
tambin un factor pronstico negativo.
Prueba de esfuerzo
La estraticacin de riesgo con la prueba de esfuerzo no tiene valor en
forma aislada; adquiere utilidad cuando forma parte de un conjunto
que incluye a factores previamente analizados. En la estraticacin del
riesgo de los enfermos con sospecha de enfermedad oclusiva corona-
ria se debe considerar de manera inicial una prueba de esfuerzo. El
tipo de protocolo de esfuerzo se debe basar en el electrocardiograma en
reposo, la capacidad fsica para realizar esfuerzo y la ausencia de sn-
tomas isqumicos. La prueba de esfuerzo puede utilizarse para estimar
el pronstico y de este modo dirigir la decisin de tratamiento. Uno de
los predictores pronsticos ms importantes es la capacidad mxima
de esfuerzo, la cual se relaciona con la disfuncin ventricular izquierda
en reposo y con el grado de disfuncin ventricular que se produce al
efectuar esfuerzo. Un segundo grupo de marcadores pronsticos se rela-
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82 Parte I Diagnstico y teraputica
ciona con la isquemia que induce el esfuerzo, determinada por cambios
en el segmento ST. Otras variables que se deben considerar son la an-
gina, el nmero de derivaciones con depresin del segmento ST, y la
duracin de la desviacin ST en la fase de recuperacin. En el cuadro
7-2 se muestra que en la valoracin electrocardiogrca al momento
del ingreso hospitalario, la escala de Duke combina esta informacin,
con la cual calcula un grado de riesgo, de cuyo valor se desprende un
porcentaje de mortalidad.
SNDROMES CORONARIOS AGUDOS
Los enfermos con sndromes isqumicos coronarios agudos (SICA) se
clasican en dos grupos: aquellos que presentan elevacin del segmento
ST (ESST) y aquellos que no lo tienen (SESST).
En el momento en que un paciente se admite a la sala de urgencias
por sndrome coronario agudo, es de suma importancia determinar el
riesgo de muerte cardiovascular porque dicha estraticacin determi-
na la conducta teraputica inicial (invasiva o conservadora). Tambin
proporciona informacin pronstica del paciente. Tomando en cuen-
ta diversos factores clnicos, electrocardiogrcos, marcadores sricos,
evidencia de isquemia inducible o espontnea, fraccin de expulsin
y anatoma coronaria, se han desarrollado modelos para predecir el
riesgo de muerte y morbilidad en este grupo de pacientes. Con todos los
datos comentados los enfermos se pueden clasicar como de riesgo alto,
intermedio y bajo (cuadro 7-3).
Con la informacin obtenida el paciente se clasica en cuatro po-
sibilidades clnicas: a) ausencia de sndrome coronario agudo (SICA),
b) angina crnica estable, c) SICA probable y d) SICA denitivo. En los
pacientes sin enfermedad coronaria previa debe calcularse el riesgo glo-
bal por medio de las tablas de Framingham o de la Sociedad Europea
de Cardiologa.
Grupo de riesgo Porcentaje Supervivencia Mortalidad anual
Bajo ( 5) 62 0.99 0.25
Intermedio (10 a 4) 34 0.95 1.25
Alto ( 10) 4 0.79 5.0
Cuadro 7-2. Escala de riesgo de Duke
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Captulo 7 Estraticacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 83
ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO
SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
La evaluacin clnica y el electrocardiograma son primordiales en el
reconocimiento y la evaluacin del riesgo de la AI/IMSESST. En la
clasicacin de la angina inestable que Braunwald public en 1989 se
destac la importancia de las caractersticas clnicas (cuadro 7-4).
El valor pronstico de esta clasicacin fue validado en un an-
lisis del registro de pacientes con angina inestable, el cual mostr que
aquellos enfermos que tuvieron angina de reciente inicio o angina
grave tienen mejor pronstico que aquellos con angina estable cr-
nica. No obstante, la incidencia de muerte o reinfarto en sujetos sin
Cuadro 7-3. Caractersticas del riesgo de los pacientes
con SICA-SESST
Riesgo alto
1. Mltiples factores de riesgo de enfermedad de arteria coronaria (EAC):
diabetes, tabaquismo, dislipidemia o edad 65 aos
2. Angina de reposo o posinfarto con dolor prolongado 20 min
3. Depresin del segmento ST 1 mm en dos derivaciones contiguas o
elevacin transitoria del ST
4. Signos de insuciencia cardiaca, disfuncin ventricular izquierda y/o
inestabilidad hemodinmica
5. Biomarcadores sricos elevados
6. Puntaje de TIMI 6
Riesgo intermedio
1. Diabetes mellitus
2. Antecedentes de infarto o revascularizacin miocrdica
3. Angina prolongada, pero ya resuelta
4. Inversin profunda de la onda T en 5 derivaciones sin depresin del
segmento ST
5. Marcadores inamatorios elevados con biomarcadores normales
6. Puntaje de TIMI de 3-5
Bajo riesgo
1. Angina que ocurre con menor umbral de esfuerzo o angina de reciente
inicio o de mayor frecuencia, gravedad o duracin
2. ECG normal o sin cambios
3. Biomarcadores o marcadores inamatorios normales
4. Puntaje de TIMI de 10-2
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84 Parte I Diagnstico y teraputica
dolor torcico se mantiene elevada. Tambin se observ que el incre-
mento de un pronstico adverso (muerte, IM o isquemia recurrente)
depende de la presencia de afecciones extracardiacas (anemia, insu-
ciencia renal crnica, etc.).
Clase Denicin
Probabilidad de muerte
o IM* a un ao
Gravedad
Clase I Angina grave o acelerada de
reciente comienzo sin angina
de reposo
7.3%
Clase II Angina de reposo en el
ltimo mes, pero no en las
ltimas 48 h
10.3%
Clase III Angina en reposo en las
ltimas 48 h
10.8%
p 0.057
Presentacin clnica
A (angina
secundaria)
En presencia de afeccin
extracardiaca que aumente la
isquemia
14.1%
B (angina primaria) En ausencia de una afeccin
extracardiaca
8.5%
C (angina posinfarto) Dentro de dos semanas
posinfarto miocrdico agudo
18.5%
(p 0.001)
Intensidad del
tratamiento Se divide en tres grupos:
1. En ausencia de
tratamiento para angina
estable crnica
2. Durante el tratamiento de
la angina estable crnica
3. A pesar de tratamiento
antiisqumico mximo
Cambios en el ECG Se dividen en aquellos con o
sin cambios transitorios en el
segmento ST durante la crisis
lgica
* IM: infarto del miocardio.
Cuadro 7-4. Clasicacin clnica de la angina inestable (Braunwald)
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Captulo 7 Estraticacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 85
Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo
Antece-
dentes
75 aos
Antecedente de EAC
2 FR coronarios
70 aos
2 FR coronarios
Algn FR coro-
nario
Historia
clnica
Angina en las ltimas 48 h
Angina de reposo 20 min
Edema agudo pulmonar
relacionado con isquemia
Insuciencia mitral de nueva
aparicin
Hipotensin, bradicardia o
taquicardia
Tercer ruido, estertores
Angina prolongada
( 20 min) que se
resuelve con nitra-
tos sublinguales
Angina de reposo
( 20 min)
Angina nocturna
Aumento de la
frecuencia de
angina
Disminucin
del umbral del
esfuerzo
Angina de re-
ciente comien-
zo (2 semanas
a 2 meses)
ECG Cambios dinmicos del ST
0.05 mV
BRIHH de nueva aparicin
Taquicardia ventricular
sostenida
Cambios dinmi-
cos de la onda T
Ondas Q patol-
gicas o depresin
del segmento ST
menor de 1 mm
Normal o sin
cambios respec-
to a los previos
Ecocar-
diogra-
ma
Alteraciones
segmentarias de la movili-
dad y del grosor
Sin alteraciones del
grosor regional
Sin alteracio-
nes del grosor
regional
Marca-
dores
serolgi-
cos
Troponina T o I 0.1 ng/ml Troponina T o I
0.01 pero
0.1 ng/ml
Normales o
negativos
La evaluacin del riesgo mediante los antecedentes, el interroga-
torio, electrocardiograma, marcadores sricos de dao miocrdico y el
ecocardiograma tambin resulta til para clasicar a los enfermos con
AI/IMSESST en riesgo alto, intermedio o bajo (cuadro 7-5).
Electrocardiograma
El electrocardiograma de 12 derivaciones es el primer estudio obje-
tivo en la valoracin de isquemia cardiaca y puede proveer informa-
Cuadro 7-5. Evaluacin del riesgo en sndromes coronarios agudos sin
elevacin del segmento ST
EAC: enfermedad de arteria coronaria; FR: factor de riesgo.
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86 Parte I Diagnstico y teraputica
cin diagnstica y pronstica en pacientes con dolor torcico. Tiene
sus limitaciones debido a que provee una imagen esttica del proceso
isqumico, que por s mismo es dinmico y que limita la capacidad
para evaluar la isquemia en la pared lateral y posterobasal. A pesar
de la falta de sensibilidad diagnstica del ECG inicial para IM, puede
suministrar informacin pronstica de la enfermedad coronaria, la
cual aumenta cuando coexiste el dolor isqumico. La desviacin del
segmento ST ( 1 mm en dos derivaciones correspondientes a un
rea electrocardiogrca) establece un diagnstico preciso, pero este
hallazgo puede acontecer en slo 50% de los enfermos. La depresin
del segmento ST es la anormalidad electrocardiogrca ms comn de
los SICA-SESST, y es un predictor mayor de mortalidad. En general los
pacientes con depresin del ST se diagnostican con angina inestable
o con IM SESST. En el estudio TIMI 3 se observ que una nueva
depresin del segmento ST (0.05 mV) fue factor de riesgo adverso.
Kaul y colaboradores mostraron que el incremento del riesgo para un
pronstico adverso aumenta con el grado de la depresin del segmen-
to ST. La distincin entre angina inestable o IM SESST depende del
resultado de los indicadores biolgicos sricos (troponina I y troponi-
na T). La depresin del segmento ST sugiere alta probabilidad (66%)
de que el paciente padezca enfermedad de dos o tres vasos. Cabe sealar
que 40 a 50% de los individuos con depresin del ST desarrollan un
IM en un lapso de horas despus de su llegada a urgencias. Hasta
25% de los pacientes con SICA-SESST y CK-MB elevada desarrolla
IM con onda Q, y el restante 75% tiene cambios del segmento ST y
pronstico an peor cuando se compara con aquellos que slo tienen
uno de estos hallazgos.
En el grupo de enfermos con SICA-SESST los hallazgos y las al-
teraciones ms frecuentes en la onda T son inversin 3 mm en deri-
vaciones con onda R predominante, o la inversin profunda y simtrica
en las derivaciones precordiales, con una probabilidad de muerte o in-
farto a 30 das de 5%. La conjuncin de dolor isqumico e inversin
simtrica de la onda T 2 mm en derivaciones electrocardiogrcas
V
1
-V
6
sugiere con fuerza isquemia aguda y suele estar relacionada con
una estenosis crtica de la coronaria descendente anterior. El bloqueo
transitorio de rama izquierda durante una crisis de dolor sugiere SICA.
Un ECG normal tomado durante el dolor o que persista as por ms de
6 a 12 h sugiere causa extraisqumica; empero, los pacientes con ECG
normal pueden estar cursando por un SICA. Hasta 1 a 6% de aquellos
con ECG normal al ingreso al cabo del tiempo tienen un IM SESST y
4% angina inestable.
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Captulo 7 Estraticacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 87
Indicadores biolgicos de dao miocrdico
Los indicadores biolgicos sricos proporcionan informacin prons-
tica y diagnstica en la evaluacin de la sospecha de SICA. En la ac-
tualidad los ms utilizados incluyen la troponina T o I, la CK-MB y la
mioglobina.
Fosfocinasa de creatina (CK-MB)
La CK-MB es un marcador srico para evaluar un SICA-SEST pero
tiene limitaciones ya que puede manifestarse en personas sanas y suele
elevarse con un dao serio del msculo esqueltico. Su principal utili-
dad radica en su sensibilidad para detectar reinfartos tempranos debido
a que las troponinas no son tiles a este respecto ya que permanecen
elevadas hasta por dos semanas.
Troponinas
En razn del alto valor predictivo de la troponina T o I para correlacio-
nar la necrosis miocrdica, resulta de gran utilidad para el diagnstico
y tratamiento de los SICA-SESST. La cantidad de troponinas T o I
liberadas guarda una relacin directa con el riesgo de muerte de los
pacientes con SICA-SESST. Sus valores elevados proporcionan infor-
macin pronstica ms all de la que ofrecen las caractersticas clni-
cas, los hallazgos electrocardiogrcos o la prueba de esfuerzo antes
del egreso hospitalario. Las troponinas elevadas pueden correlacionarse
con la presencia de trombo intracoronario y pudieran reejar la activi-
dad trombgena de las placas suradas. En el subestudio GUSTO IIa
se evalu la troponina T comparada con el electrocardiograma basal y
CK-MB como marcador de riesgo en 855 pacientes, y el resultado indi-
c que la probabilidad de mortalidad a corto plazo se correlacion con
la concentracin srica de troponina T. La troponina I tambin ha sido
evaluada como marcador de riesgo en los sndromes coronarios agudos.
En un anlisis retrospectivo de 1 404 pacientes realizado en el TIMI-3,
la troponina I fue positiva en 41% de pacientes. El riesgo de mortalidad
se increment con el aumento de la troponina I; cuando el estado de la
troponina I fue mayor de 0.04 ng/ml, la mortalidad fue signicativa-
mente mayor en comparacin con los que la tuvieron negativa (3.7 con-
tra 1.0%). En un anlisis retrospectivo de orbobn en pacientes con
sndromes coronarios agudos (OPUS-TIMI 16), se encontr que cada
biomarcador elevado se relacion de manera independiente con pro-
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88 Parte I Diagnstico y teraputica
nstico adverso. Estos hallazgos se validaron en el TACTIS-TIMI 18,
en el cual la mortalidad a 30 das para pacientes con 0, 1, 2 y 3 factores
de riesgo fue multiplicada por 1, 2.1, 5.7 y 13.0, respectivamente.
Escala de riesgo TIMI
Otra forma muy til y prctica para evaluar el riesgo es el puntaje de la
escala de riesgo TIMI desarrollado a partir del anlisis multivariado del
estudio TIMI-IIB y validado en los estudios ESSENCE, PRISM PLUS
y TACTIS-TIMI 18. Este puntaje utiliza siete factores de riesgo inde-
pendientes: edad 65 aos, presencia 3 factores de riesgo de enfer-
medad coronaria, obstruccin coronaria mayor de 50% documentada
con coronariografa, uso de cido acetilsaliclico en los 7 das previos
al SICA, 2 episodios de angina en las 24 h previas, desviacin del
segmento ST 0.5 mm, y biomarcadores sricos cardiacos elevados. El
puntaje se determina con la suma simple de estas variables pronsticas
individuales y permite estraticar a los pacientes en una escala de riesgo
(muerte, reinfarto, o isquemia grave recurrente que requiera revascula-
rizacin urgente) que vara de 5% si el puntaje es de 0 a 1, a 41% con
un puntaje de 6 a 7 (p 0.001) (cuadros 7-6 y 7-7).
En el estudio PURSUIT que analiz 9 461 pacientes, se determi-
n que los mejores predictores para mortalidad a 30 das fueron edad
avanzada, sexo femenino, taquicardia, disminucin de la presin ar-
terial sistlica, gravedad de la angina, depresin del segmento ST y
Factores de riesgo Puntaje
Edad 65 aos 1 punto
Ms de tres factores de enfermedad coronaria* 1 punto
Angina grave

1 punto
Estenosis coronaria signicativa 1 punto
Cambios del segmento ST 1 punto
Marcadores sricos elevados 1 punto
Consumo de aspirina en los ltimos 7 das 1 punto
Cuadro 7-6. Escala de riesgo TIMI para angina inestable/infarto
agudo del miocardio sin elevacion del segmento ST
Calicacin: 5 puntos, alto riesgo; 3-4 puntos, riesgo intermedio; 0-2 puntos, bajo riesgo.
*Antecedente familiar, IAM previo, intervencin quirrgica coronaria, ciruga de revascularizacin,
HAS, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tabaquismo activo.

Clase IIIC de Braunwald, duracin del episodio 15 minutos, repeticin del dolor en menos de una
hora; se requieren 2 frmacos antianginosos.
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Captulo 7 Estraticacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 89
signos de insuciencia cardiaca. En cambio, en el estudio GUSTO-IIb
que incluy 12 142 pacientes, se analiz la mortalidad a 30 das con las
siguientes variables: edad, presin arterial sistlica, alteraciones en el
segmento ST e insuciencia cardiaca.
En cuanto a los hallazgos en el electrocardiograma (elevacin del
segmento ST, depresin del segmento ST, inversin de la onda T), el
grupo de alto riesgo incluy pacientes con confusores electrocardio-
grcos que impidieron la interpretacin del ECG (bloqueo de rama
izquierda, marcapaso o hipertroa ventricular izquierda), quienes pre-
sentaron una mortalidad a 30 das de 11.6%, seguido de depresin del
ST (8.0%), elevacin del ST (7.4%) y, para nalizar, el grupo de muy
bajo riesgo con inversin de la onda T, con una mortalidad de 1.2%.
El estudio ESSENCE, diseado para predecir mortalidad a 30 das o
IM no fatal, fue realizado en 3 171 pacientes, y las variables predictoras
fueron similares a las sealadas.
Woodlief y colaboradores desarrollaron un modelo de regresin
logstica en 1 384 pacientes del estudio GUSTO IIa el cual identic
que la edad, la clasicacin Killip Kimbal, la presin arterial sistlica
y la hipertensin previa son predictores para mortalidad a 30 das. En
el subestudio del FRISC, la elevacin de troponina T que se midi en
condiciones basales en 976 pacientes dentro de las primeras 12 horas
del inicio de los sntomas, se relacion con mayor mortalidad.
En relacin con los biomarcadores sricos y las implicaciones te-
raputicas de los enfermos con SICA-SESST, se ha informado que los
pacientes con elevacin de troponinas constituyen el grupo en que se
observa mayor benecio con las estrategias farmacolgicas intensivas
que incluyen antagonistas del receptor de glucoprotena IIb/IIIa
(A-IIb/IIIa) y heparina de bajo peso molecular (HBPM) con corona-
riografa diagnstica temprana. En cuatro estudios de A-IIb/IIIa hubo
Puntaje de riesgo IM* o muerte (%) Revascularizacin urgente (%)
01 3 5
2 3 8
3 5 13
4 7 20
5 12 26
67 19 41
Cuadro 7-7. Puntaje de riesgo escala de riesgo TIMI
para AI/IMSESST; probabilidad de muerte a 14 das
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90 Parte I Diagnstico y teraputica
una reduccin de 50 a 70% en muerte o infarto en los pacientes con tro-
poninas positivas que recibieron A-IIb/IIIa en comparacin con los que
recibieron slo heparina no fraccionada (HNF) y aspirina. En contraste,
en los pacientes con troponinas negativas no implic ningn benecio
administrarles heparina de bajo peso molecular (HBPM) o A-IIb/IIIa
en comparacin con aspirina y HNF. El 30% de los pacientes con
SICA-SESST y valores normales de CK-MB tiene troponinas elevadas
y ellos son los que tienen peor pronstico.
Puede ocurrir elevacin de las troponinas en ausencia de isquemia
en ciertos pacientes sin antecedentes claros de SICA que tienen ICC,
embolismo pulmonar, insuciencia renal crnica y traumatismos. En un
metaanlisis de ms de 5 000 pacientes, el riesgo de eventos hospitalarios
a 30 das vinculado con elevacin de las troponinas tuvo una relacin de
momios (RM) de 4:19, con un intervalo de conanza al 95% (IC 95%)
de 2.01-4.20. En la valoracin a largo plazo (hasta 150 das) la RM fue de
2.05 (IC 95%, 1.98-4.11). Por lo tanto, es recomendable cuanticar las
troponinas tan pronto llegue el paciente a la sala de urgencias y si el
resultado inicial es negativo deben repetirse a las 6 a 8 horas.
Marcadores biolgicos de actividad inamatoria
Los valores elevados de bringeno y protena C reactiva de alta sensi-
bilidad (PCR-hs) son los principales marcadores de riesgo de SICA. Los
valores elevados de PCR-hs aaden fuerza diagnstica y pronstica. En
el TIMI-IIa se demostr que, en los SICA, la PCR-hs est ms elevada
en los pacientes que fallecen durante los primeros 14 das. De igual for-
ma, el FRISC-II sugiri que la PCR-hs es un predictor independiente
de mortalidad cardiaca que tiene valor incrementado cuando coexiste
con troponinas elevadas.
Las cifras incrementadas de pptido natriurtico auricular e IL-6
guardan una relacin slida con la mortalidad a corto y largo plazos de
los SICA-SESST. Los investigadores del GUSTO-IV tambin sugieren
que la medicin del propptido natriurtico cerebral N-terminal (NT-
proBNP) parece aadir informacin pronstica crtica. El grupo de es-
tudio TIMI ha demostrado que es posible mejorar la estraticacin del
riesgo en el SICA-SESST mediante la utilizacin de una estrategia sim-
ple de multimarcadores (troponina, PCR y BNP). A cada uno de ellos
se le asigna un punto cuando estn elevados. Con esta simple estrategia
es posible establecer el riesgo de mortalidad con un gradiente de 6 a 13
veces entre los que no tienen ningn marcador elevado y aquellos que
tienen los tres (g. 7-1).
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Captulo 7 Estraticacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 91
El reciente informe de James y colaboradores sugiere que la de-
puracin de creatinina puede mejorar la determinacin de riesgo si se
incluye en la estrategia de multimarcadores.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN
DEL SEGMENTO ST
La mortalidad a corto plazo resulta bastante variable entre los pacien-
tes con infarto y elevacin del segmento ST que reciben tratamiento
tromboltico. La valoracin del riesgo de cada paciente es indispensable
para la toma de decisiones teraputicas. En presencia de elevacin del
segmento ST en el electrocardiograma de 12 derivaciones, el diagns-
tico de IM se conrma por CK-MB hasta en 90% de los casos. Des-
afortunadamente, al momento del ingreso hospitalario slo 10% de
Fig. 7-1. Estraticacin del riesgo con la suma de biomarcadores
(necrosis, inamacin y activacin neurohumoral).
Nivel basal: asigne un punto para cada biomarcador.
(Troponina I 0.1 ng/ml, PCR-hs 1.5 mg/dl, BNP 89 pg/ml).
* Modicado de la referencia 6.
Necrosis
Inflamacin
Activacin neurohumoral
Marcadores
sricos
PCR-hs
BNP
Troponina I
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d
,
i
n
f
a
r
t
o
o
i
n
s
u
f
i
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i
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n
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a
c
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r
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c
a
a
6
m
e
s
e
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92 Parte I Diagnstico y teraputica
los IM presenta elevacin del segmento ST en el electrocardiograma
inicial. Muchos se conrman slo en retrospectiva, por el desarrollo
de ondas Q de nueva aparicin. Existen muchos algoritmos diseados
para los mdicos con nes de guiar el manejo y proveer informacin
pronstica de mortalidad a corto y largo plazos. En bsqueda de di-
sear un modelo de estraticacin de riesgo en estos enfermos, se han
realizado varios anlisis multivariados para predecir la mortalidad en-
tre los pacientes con IMESST e identicar los predictores clnicos y la
contribucin de stos al riesgo de mortalidad. La escala ms utilizada
entre tantos modelos es la escala de riesgo propuesta por el grupo TIMI
para IMESST que se realiz en una poblacin de 15 078 pacientes con
IMESST en el estudio In TIME II.
Escala de riesgo TIMI para infarto con elevacin
del segmento ST (IMESST)
En la escala de riesgo TIMI para IMESST se demostr un incremen-
to mayor de 40 veces en la mortalidad entre aquellos pacientes con 0
puntos y aquellos que obtuvieron ms de 8 puntos, con una probabili-
dad estadsticamente signicativa 0.0001. La presencia de 5 puntos
identic a 12% de los pacientes con un riesgo de mortalidad mayor de
dos veces que la poblacin general. El 12% de pacientes con 0 puntos
Interrogatorio Puntaje
Edad 6574 aos 2 puntos
75 aos 3 puntos
DM, HTAS o angina 1 punto
Examen fsico
PAS 100 mmHg 3 puntos
FC 100 2 puntos
Killip Kimbal IIIV 2 puntos
Peso 67 kg 1 punto
Presentacin clnica
IM anterior extenso o BRIHH 1 punto
Tratamiento despus de 4 h 1 punto
Escala de riesgo Total (014)
Cuadro 7-8. Escala de riesgo TIMI para infarto agudo
del miocardio con elevacin del segmento ST
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Captulo 7 Estraticacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 93
tuvo una mortalidad menor de 1%. La escala de riesgo TIMI demos-
tr una enorme capacidad predictiva comparable con otras escalas de
riesgo, puede utilizarse con celeridad y aplicarse en el momento agudo
del ingreso de los pacientes. Adems, cabe sealar que la informacin
pronstica que proporciona es til en el tratamiento de los pacientes
que han de recibir terapia brinoltica. Empero, es importante para el
lector saber que la escala de riesgo TIMI se dise para estraticacin
de riesgo temprano inmediatamente despus de la presentacin y no
incorpora datos invasivos o no invasivos, incluidos los provenientes de
pruebas productoras de isquemia, funcin ventricular o coronariogra-
fa. Otros indicadores pronsticos tempranos, como los biomarcadores
y resolucin del segmento ST, tampoco se incluyeron en el estudio.
La utilidad de dicha escala ajustada al perl de riesgo se evalu
en el anlisis de los diferentes patrones de revascularizacin entre los
pacientes tratados con brinolticos en el estudio In TIME II (cuadros
7-8 y 7-9).
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DESPUS DEL PERIODO AGUDO
El uso de pruebas no invasivas en la estraticacin del riesgo despus
del IAM ha sido extensamente analizado. El valor predictivo de dichas
pruebas para sucesos cardiacos es menor en pacientes que recibieron
tromblisis o angioplastia coronaria; los pacientes son ms jvenes, tie-
nen funcin ventricular preservada y menor extensin de la enferme-
Puntaje Probabilidad
0 (0.1- 0.2)
1 (0.2-0.3)
2 (0.3- 0.5)
3 (0.6-0.9)
4 (1.0-1.5)
5 (1.9-2.5)
6 (2.6-3.6)
7 (3.8-6.1)
8 (4.2-7.8)
8 (6.3-12)
Cuadro 7-9. Puntaje de riesgo con la escala de riesgo TIMI
para infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST;
probabilidad de muerte a 30 das
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94 Parte I Diagnstico y teraputica
dad coronaria. Los ndices de mortalidad a un ao en pacientes que
sobreviven al alta oscilan de 2 a 3.3% en el TIMI II y en el SWIFT.
Los sndromes coronarios agudos con un curso libre de complica-
ciones que se dan de alta en forma temprana son individuos de bajo
riesgo comparados con aquellos que presentan un curso complicado y
que recibieron alguna terapia de reperfusin (cuadro 7-10).
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Gibbons R, Chatterjee K, Daley J, et al. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the
management of patients with chronic stable angina. J Am Cardiol 1999;33:2093-
2189.
2. Mock MB, Ringqvist I, Fisher LD, et al. Survival of medically treated patients in the
coronary artery surgery study (CASS) registry. Circulation 1982;66:562-568.
3. Braunwald E. Unstable angina. A classication. Circulation 1989;80:410-414.
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5. Braunwald E. Application of current guidelines to the management of unstable angi-
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9. Morrow DA, Antman ME. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction:
a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation
2000;102:2031-2037.
1. Inestabilidad hemodinmica
2. Arritmias ventriculares
3. Persistencia de elevacin del SST
4. Evolucin desfavorable del SST
5. Valores de HDL bajos o elevados de lipoprotena
6. Insuciencia mitral residual
7. Cardiopata hipertensiva
8. Lesiones difusas en las arterias coronarias
9. Diabetes mellitus
10. Estrs
Cuadro 7-10. Caractersticas clnicas en pacientes con infarto
agudo del miocardio relacionadas con mayor riesgo
de morbimortalidad al egreso hospitalario
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Captulo 7 Estraticacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 95
10. Fichtlscherer S, Breuer S. Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in pa-
tients with acute coronary syndromes. Circulation 2004;110:1926-1932.
11. Newby K, Christenson H. Value of serial troponin measures for early and late risk
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14. Newby K, Storrow B. Bedside multimarker testing for risk stratication in chest pain
units (CHECKMATE Study). Circulation 2001;103:1832-1837.
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96
8
Tratamiento de la angina
inestable e infarto agudo
del miocardio sin
elevacin del segmento ST
Alfredo Gutirrez Angulo
rsulo Jurez Herrera
Contenido
Primer contacto en el servicio de urgencias
Analgsicos
Nitratos
Betabloqueadores
Bloqueadores de los canales del calcio
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
Antiagregantes plaquetarios
Antitrombnicos
Inhibidores directos de la trombina
INTRODUCCIN
La angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevacin del
segmento ST son un sndrome intermedio entre la angina crnica y
el infarto del miocardio con elevacin del segmento ST, los tres con
siopatologas diferentes. La angina inestable y el infarto agudo del
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Captulo 8 Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo 97
miocardio sin elevacin del segmento ST se estudian como un nico
sndrome ya que en realidad los mecanismos implicados son los mis-
mos y la nica diferencia entre ellos estriba en la magnitud del dao
miocrdico y en la liberacin de marcadores biolgicos durante el
infarto y ausentes en la angina.
PRIMER CONTACTO EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS
Ante la llegada del paciente al servicio de urgencias por sospecha de
un sndrome coronario agudo es indispensable brindarle comodidad y
reposo absoluto, realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones
dentro de los primeros 10 minutos de atencin ya que con este instru-
mento bsico se puede identicar si se trata de un sndrome coronario
agudo sin elevacin del segmento ST o un infarto con elevacin del
segmento ST, el cual requiere reperfusin inmediata. En el caso de un
sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST se inicia la
estraticacin y tratamiento mdico. Dentro de los primeros minutos de
atencin es importante asegurar una adecuada oxigenacin al miocar-
dio en riesgo y para tal motivo es importante mantener una saturacin
arterial de oxgeno al menos de 90% con el uso de oxgeno por puntas
nasales o mascarilla de reservorio en las primeras seis horas de atencin
hospitalaria y uso ms prolongado en pacientes con hipoxemia persis-
tente.
Analgsicos
Disminuir el dolor es un objetivo primordial en la teraputica mdica,
adems de que abate la respuesta catecolamnica. La morna se consi-
dera el analgsico de primera eleccin en la fase aguda del enfermo
isqumico por su efecto sedante y por sus favorables propiedades he-
modinmicas. Se administra si el dolor no cede de inmediato con la
utilizacin de nitroglicerina, existe edema pulmonar o est presente un
estado de agitacin o de ansiedad. Se puede considerar a la nalbuna
como una segunda opcin.
Nitratos
Se usan como tratamiento sintomtico para el alivio de la isquemia
miocrdica ya que no se ha demostrado que tengan efecto sobre la mor-
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98 Parte I Diagnstico y teraputica
talidad. La va de administracin puede ser sublingual, transdrmica o
intravenosa. Se justica su empleo ya que est demostrado que dismi-
nuyen la demanda miocrdica de oxgeno y favorecen su aporte. Son
efectivos para suprimir el dolor secundario a la isquemia. A la llegada
del paciente a urgencias se recomienda su administracin sublingual en
tanto se logra el acceso venoso. Se prescriben de uno a tres comprimi-
dos de manera sucesiva siempre y cuando la presin arterial sistmica lo
permita. A continuacin la nitroglicerina se administra mediante bom-
ba de infusin continua a dosis iniciales de 10 g/min y de acuerdo con
la respuesta del dolor y la presin arterial se incrementa a razn de 5
g/min hasta la remisin de la angina o hasta que la presin arterial
sistlica sea 90 mmHg.
Betabloqueadores
Se prescriben en todos los enfermos que no presenten contraindica-
ciones para su empleo. La va de administracin depende del riesgo
establecido para el sndrome coronario agudo. La dosis inicial debe ser
intravenosa en enfermos de alto riesgo o en presencia de angina en
evolucin. Para aquellos de riesgo medio o bajo se preere la adminis-
tracin por va oral.
El metoprolol y el atenolol son los dos betabloqueadores ms utili-
zados. La dosis del metoprolol por va intravenosa es de 1 mg/min, con
dosis mxima de 5 mg cada vez, hasta alcanzar el total de 15 mg de ser
necesario, seguida de la va oral (dosis de 100 hasta 200 mg en 24 h). La
dosis de atenolol es de 5 mg IV y de 50-100 mg va oral/da.
Bloqueadores de los canales del calcio
nicamente son adyuvantes para controlar el dolor refractario despus
que se utilizaron el betabloqueador y los nitratos. Deben emplearse con
cautela por sus efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos ya que
pueden aumentar la mortalidad cuando se usan como monoterapia.
Inhibidores de la enzima conversora
de angiotensina
No desempean un papel bien denido en el caso de la angina inesta-
ble, aunque se sabe que estabilizan la placa aterotrombtica. Tienen
indicacin cuando existe hipertensin arterial sistmica asociada o frac-
cin de expulsin disminuida.
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Captulo 8 Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo 99
Antiagregantes plaquetarios (cuadro 8-1)
Aspirina. Se mantiene como la piedra angular en el tratamiento de
los sndromes coronarios agudos por su ecacia demostrada en la re-
duccin de la mortalidad y recurrencia de eventos cardiovasculares,
adems de su disponibilidad y bajo costo. Se inicia al primer contacto
con el paciente en el servicio de urgencias una vez que se conrma el
diagnstico de sndrome coronario agudo o bien en los pacientes con
sospecha del mismo. La aspirina inhibe de manera irreversible a la ci-
clooxigenasa 1, con lo cual disminuye de manera importante la pro-
duccin de tromboxano A
2
con la nalidad de atenuar la agregabilidad
plaquetaria. ste representa su mecanismo principal, ya que el efecto
se logra a dosis tan bajas que carecen de efecto antiinamatorio. La
dosis inicial aceptada es de 162-325 mg en su frmula sin capa entri-
ca, de preferencia masticable con la nalidad de lograr una ms rpida
Medicamento Dosis inicial Dosis subsecuentes Comentario
Aspirina 162-325 mg
masticable*
75-160 mg/da * Sin capa entrica
Clopidogrel 300-600 mg VO* 75 mg/da * Efecto ms rpido
Heparina no
fraccionada
(HNF)
60-70 U/kg
(mximo 5 000)
Bolo inicial
12-15 U/kg/hora
Infusin continua
(mximo 1 000)
TPTa cada 6 h hasta
obtener 1.5-2.5 veces
lo normal
Dalteparina 120 UI/kg cada 12
h va SC (mximo
10 000)
Enoxaparina 30 mg va
intravenosa
1 mg/kg cada 12 h
va subcutnea
Dosis SC seguida
inmediatamente del
bolo
Tirobn 0.4 g/kg/min
durante 30
minutos
0.1 g/kg/min
durante 48-96 h
En riesgo intermedio-
alto y estrategia
teraputica invasiva
Eptibatide 180 g/kg en
bolo
2.0 g/kg/min
durante 48-96 h
Abciximab 0.25 g/kg 0.125 g/kg/min
(mx 10 g/min)
por 12-24 h
Angina de alto riesgo
e intervencionismo
Cuadro 8-1. Antitrombticos en la angina inestable/infarto
sin elevacin del ST
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100 Parte I Diagnstico y teraputica
absorcin, y de 75 a 160 mg/da de manera indenida. Su absorcin
es gstrica e intestinal y alcanza picos mximos en sangre a los 30 a 40
minutos, mientras que la inhibicin plaquetaria es evidente a la hora;
cuando est cubierta por capa entrica puede tomar de 3 a 4 horas en
alcanzar concentraciones mximas en sangre. Es importante remarcar
que hasta 30 a 40% de los pacientes puede presentar resistencia a la as-
pirina y esto debe sospecharse en aquellos que presenten algn acciden-
te cardiovascular a pesar del tratamiento con cido acetilsaliclico. As,
al menos que exista una contraindicacin especca, debera iniciarse
en todo paciente con sospecha de isquemia miocrdica lo ms pronto
posible. En los pacientes con alergia conocida o intolerancia gstrica a
la aspirina es recomendable usar clopidogrel.
Tienopiridinas. Inhiben la agregabilidad plaquetaria inducida por el
ADP. La ticlopidina y el clopidogrel son los dos medicamentos de este g-
nero que ms se han utilizado hasta este momento. La ticlopidina fue el
primer frmaco en utilizarse, pero ha sido reemplazada casi en su tota-
lidad por el clopidogrel porque aunque presenta ecacia equivalente es
de efecto ms rpido y mayor seguridad. La ticlopidina se conserva en
el arsenal teraputico como alternativa para pacientes que adems de
ser alrgicos a la aspirina lo son al clopidogrel.
De acuerdo con los resultados del estudio CURE en el cual se in-
cluyeron 12 562 pacientes con angina inestable/infarto sin elevacin
del segmento ST a recibir aspirina sola y otro grupo a recibir aspirina
junto a clopidogrel (300 mg en dosis de carga y 75 mg/da por 9 me-
ses en promedio), se observ que esta asociacin puede disminuir los
puntos nales en 20% (muerte cardiovascular, infarto del miocardio y
enfermedad vascular cerebral), sobre todo debido a una disminucin de
isquemia recurrente y revascularizacin. En este estudio slo a 23%
de los pacientes se le indic revascularizacin. Con base en este estudio,
la conducta actual es iniciar una dosis de carga de clopidogrel de 300
mg al ingreso hospitalario, seguida de 75 mg/da durante 9 meses, ms
an en el paciente con angina inestable y en el que se tenga contempla-
da una estrategia conservadora.
Todo parece indicar que una dosis de carga de 600 mg es mejor
que la de 300 mg, con una disminucin importante en los infartos
periprocedimiento en pacientes sometidos a intervencionismo (Ar-
myda 2).
En el subestudio PCI-CURE se analizaron 2 658 pacientes llevados
a intervencionismo coronario; de stos, 1 313 se asignaron al grupo de
pretratamiento con clopidogrel y 1 345 al grupo placebo. El grupo
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Captulo 8 Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo 101
de clopidogrel recibi en promedio seis das de pretratamiento antes del
procedimiento intervencionista y se obtuvo una reduccin de 30%
del punto compuesto (muerte cardiovascular, infarto del miocardio
y revascularizacin urgente del vaso tratado) a 30 das, 55 pacientes
(4.5%) en el grupo de pretratamiento (clopidogrel) contra 86 pacien-
tes (6.4%) que no recibieron pretratamiento previo al estudio (control)
y de manera global (antes y despus de la intervencin) hubo una
reduccin de 31% de muerte o infarto del miocardio en el grupo de
clopidogrel (que recibi pretratamiento).
As, tambin es prudente iniciar pretratamiento con clopidogrel
en pacientes con angina inestable/infarto sin elevacin del ST cuan-
do se contemple realizar intervencionismo coronario. Se sabe que los
pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria dentro de
los cinco das de haber suspendido el clopidogrel tienen mayor riesgo
de hemorragia, por lo que es recomendable suspenderlo al menos cinco
das y de ser posible siete das antes del procedimiento quirrgico. El
benecio del pretratamiento est bien establecido y, sin embargo, por el
riesgo de sangrado en pacientes con enfermedad del tronco o enferme-
dad multivascular existe temor de iniciar el tratamiento con clopidogrel
antes de conocer la anatoma coronaria, pero parece que el benecio de
iniciarlo antes de la coronariografa con posible intervencionismo supera
los riesgos. Por lo tanto, comenzar el clopidogrel en pacientes con angina
inestable/infarto sin elevacin del ST es de benecio tanto en aquellos
sometidos a coronariografa de manera temprana durante la fase hospi-
talaria como en aquellos tratados con una conducta conservadora.
Antitrombnicos
Heparina. Ejerce su efecto anticoagulante al acelerar la accin de la
antitrombina circulante, una enzima que inhibe a los factores II activa-
do (trombina), IXa y Xa. Previene la propagacin del trombo, mas no
ejerce efecto ltico en el ya formado. La heparina no fraccionada (HNF) es
una cadena de polisacridos con peso molecular que oscila entre 5 000
y 30 000 dltones y se une a varias protenas circulantes, clulas sangu-
neas y clulas endoteliales. La heparina de bajo peso molecular se obtiene de
la despolimerizacin de la heparina no fraccionada, con conservacin
de su poder anticoagulante, incluso con un efecto ms especco sobre
el factor Xa y una relacin de inhibicin Xa/IIa de 1.9 a 3.8 segn la
heparina de bajo peso molecular, de las cuales la enoxaparina es la que
muestra una relacin ms alta. As, este tipo de heparina es ms selec-
tivo, ejerce un efecto ms duradero, muestra mejor biodisponibilidad y
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102 Parte I Diagnstico y teraputica
no necesita vigilancia de su efecto por medio de la medicin del tiempo
parcial de tromboplastina (TPT).
Los primeros estudios que compararon la heparina no fraccionada
contra el placebo en pacientes con angina inestable demostraron una
reduccin del riesgo de sufrir infarto hasta de 89% y recurrencia de la
angina en 63%, en la fase aguda, a favor de la heparina. Al principio
la dosis de heparina era ja en un bolo de 5 000 unidades intravenoso,
con una infusin continua de 1 000 unidades por hora; lo anterior se
sustituy por una dosis ajustada por peso con la nalidad de disminuir
el riesgo de hemorragia, ya que con un TPT mayor de 80 seg las com-
plicaciones son mayores con poco benecio. Por estas razones se ha
establecido una dosis en bolo de 60 a 70 unidades/kg de peso (5 000
unidades como mximo), seguido de una infusin de 12 a 15 unidades/
kg de peso (mximo 1 000 unidades/hora) con la nalidad de mantener
una relacin de TPT entre 1.5 a 2.5 veces el valor normal, que para un
testigo de 30 segundos correspondera a 45 a 75 segundos.
Existe un nomograma de utilidad para ajustar la dosis de infusin
de la heparina de acuerdo con el TPT, en el cual se realizan controles
cada 6 horas hasta obtener un rango teraputico; una vez que se ob-
tienen dos valores dentro del rango teraputico se recomienda realizar
controles cada 24 horas. La infusin de heparina debe mantenerse por
un lapso de 48 horas como mnimo (cuadro 8-2).
Heparinas de bajo peso molecular. Las heparinas de bajo peso mo-
lecular (HBPM) incluyen la dalteparina, enoxaparina y nadroparina.
En el estudio FRISC la dalteparina demostr una reduccin de 63%
de riesgo relativo de muerte o infarto durante los primeros seis das de
tratamiento en comparacin con el placebo. La dosis utilizada es de 120
unidades/kg va subcutnea dos veces al da. En el estudio ESSENCE,
donde se compar la heparina no fraccionada contra la enoxaparina,
hubo una disminucin del punto compuesto (muerte, infarto del mio-
TPTa 1.2 del control Bolo de 60 U/kg
TPTa 1.2-1.5 del control Bolo 30 U/kg; aumentar infusin
a 2 U/kg/h
TPTa 1.5-2.5 del control Sin cambios
TPTa 2.5-3.0 del control Disminuir infusin a 2 U/kg/h
TPTa ms de 3.0 veces el control Detener infusin 1 hora; disminuir
a 3 U/kg/h
Cuadro 8-2. Nomograma para ajustar dosis de heparina
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Captulo 8 Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo 103
cardio o angina recurrente) de 16.2% a los 14 das y de 19% a los 30
das favorable a la enoxaparina. En el estudio 11B tambin se compar
la HNF contra la enoxaparina en el contexto de la angina inestable/
infarto sin elevacin del ST. Hubo una reduccin del punto nal com-
puesto (muerte, infarto y revascularizacin urgente) de 14.5 a 12.4% a
los 8 das y de 19.6 a 17.3% a los 43 das a favor de la enoxaparina. En
este estudio se administr una dosis de carga intravenosa de 30 mg al
inicio del tratamiento seguido de la dosis de mantenimiento inmediata
por va subcutnea.
La superioridad de la enoxaparina sobre la HNF no parece ser ho-
mognea ya que en un anlisis de subgrupos de pacientes de riesgo bajo,
intermedio y alto no se observ esta superioridad en pacientes de bajo
riesgo. Los pacientes que tambin obtienen un benecio mayor son los
sujetos diabticos, con troponina positiva y cambios electrocardiogrcos,
que son una de las caractersticas del grupo de alto riesgo. Una dosis re-
ducida de enoxaparina de 0.8 mg/kg obtiene grados de anticoagulacin
adecuada de acuerdo con los valores de anti-Xa, conserva la superioridad
clnica sobre la HNF y disminuye de manera importante el nmero de
sangrados totales, de acuerdo con el estudio ENHNFAI.
En algunas unidades coronarias se preere el uso de HNF en pa-
cientes que se sometern a coronariografa, intervencionismo corona-
rio, o ambos; empero, el estudio PEPCI demostr que la enoxaparina
va subcutnea aporta grados adecuados de anticoagulacin cuando el
estudio se realiza dentro de las primeras 8 horas de la ltima dosis, as
como tambin ha demostrado proveer seguridad (estudio NICE). En los
pacientes en que han transcurrido de 8 a 12 horas de su administracin,
se recomienda una dosis adicional de 0.3 mg/kg en bolo intravenoso.
Segn el estudio ACUTE II, cuando se utiliza en combinacin con in-
hibidores IIb/IIIa (tirobn), la enoxaparina parece ser al menos tan
segura como la HNF.
En el estudio SYNERGY, donde se compar la enoxaparina contra
la HNF en pacientes con angina inestable de alto riesgo tratados con tiro-
bn y contemplados para una terapia invasiva, no se observ diferencia
en el punto nal primero (muerte, infarto del miocardio) entre los dos
grupos; pese a ello, parece que el pretratamiento con HNF en pacientes
aleatorizados al grupo de enoxaparina disminuye su efectividad y aumen-
ta el riesgo de hemorragia. Hubo una reduccin de 16% del punto nal
compuesto a los 30 das a favor de la enoxaparina cuando se analizaron
pacientes que no haban recibido heparina antes de la aleatorizacin y de
18% cuando el tratamiento prealeatorizacin consisti en enoxaparina.
Esto resulta similar a lo comunicado en otros estudios; por lo tanto, el cru-
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104 Parte I Diagnstico y teraputica
ce de un tratamiento (enoxaparina por HNF) a otro no aporta benecio y
puede ser perjudicial, con un aumento en la tasa de sangrados.
Inhibidores directos de la trombina
Este tipo de frmacos no necesita la accin de la antitrombina end-
gena para neutralizar a la trombina; la hirudina es el prototipo de este
grupo. En el estudio GUSTO IIb, en el que tambin se incluyeron pa-
cientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, se observa-
ron efectos similares a los 30 das en los pacientes tratados con heparina
o hirudina, ya que ocurri 9.1% de puntos nales en el grupo de hepa-
rina y 8.3% en el grupo de hirudina (p = 0.22). En los estudios GUSTO
IIa y TIMI 9A, en los cuales se utiliz una dosis ms alta de hirudina, se
observ una incidencia ms alta de sangrado comparado con la HNF.
En el estudio OASIS, un estudio piloto que incluy pacientes con AI/
IMSEST, se probaron dos dosis de hirudina, una baja y otra intermedia
(0.1 mg/h y 0.15 mg/h), contra heparina; hubo una reduccin de los
objetivos primarios (muerte, infarto del miocardio, angina refractaria)
de 6.5% en pacientes tratados con HNF a 3.3% con la dosis de hirudina
intermedia. Con base en estos estudios se realiz el OASIS-2, en el que
se compar la dosis intermedia contra la HNF en un total de 10 141
pacientes, sin que se observaran diferencias signicativas en el punto
primario a los 7 das, 4.2% con HNF y 3.6% con hirudina (p = 0.064).
En el estudio REPLACE-2 no se observ inferioridad del trata-
miento con bivalirudina contra HNF/inhibidor IIb/IIIa en pacientes
con angina inestable sometidos a intervencionismo coronario.
Al momento actual no se observa benecio convincente de los in-
hibidores directos de la trombina sobre la HNF en el tratamiento de la
angina inestable. La nica indicacin de los inhibidores directos de
la trombina es el tratamiento de la trombocitopenia inducida por la
heparina con lepirudina y el intervencionismo coronario percutneo
con bivalirudina.
Inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa. Los diferentes estmu-
los plaquetarios convergen hacia una va nal, la unin del receptor
IIb/IIIa de las plaquetas con el bringeno. Este tipo de frmacos in-
hibe esta glucoprotena y alrededor de 80 a 95% de las plaquetas. El
tirobn, lamibn, abciximab y el eptibatide son los inhibidores ms
ampliamente estudiados.
En el estudio PRISM, donde se compar el tirobn contra placebo,
se observ una reduccin de muerte, infarto o recurrencia de la isquemia
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Captulo 8 Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo 105
de 5.6 a 3.8% a las 48 horas y de mortalidad de 3.6 a 2.3% a los 30
das (p 0.02). En el PRISM-PLUS se compar tirobn-heparina con-
tra heparina sola; se observ una reduccin del punto nal compuesto
(muerte, infarto o recurrencia de angina) de 17.9 a 12.9% a los siete das
a favor de la combinacin tirobn-heparina. La reduccin del riesgo
relativo a los 30 das y 6 meses fue de 22 y 19%, respectivamente. La
eptibatide fue evaluada en el estudio PURSUIT, donde se compararon
dos dosis diferentes contra placebo; el punto nal primario de ecacia
(muerte/infarto a 30 das) se redujo de 15.7 a 14.2% (p 0.042). La
eptibatide se aprob para tratamiento de la angina inestable/infarto sin
elevacin del ST en pacientes tratados slo con recursos mdicos o trata-
dos con procedimientos intervencionistas.
En el estudio PRISM-PLUS a poco menos de una tercera parte de
los pacientes se le indic intervencionismo coronario y en el PURSUIT,
a 13%, quienes obtuvieron mayor benecio del inhibidor IIb/IIIa. En
el estudio TACTIS-TIMI 18, en el cual se trat a los pacientes con una
terapia conservadora guiada por isquemia y una terapia invasiva (coro-
nariografa dentro de 48 h), tambin se observ que los pacientes some-
tidos a terapia conservadora no obtuvieron el benecio del tirobn.
Los pacientes con riesgo intermedio-alto (TIMI RISK mayor de
3 puntos) que se someten a coronariografa e intervencionismo son los
pacientes que se benecian con esta terapia. En el estudio GUSTO IV
no se observ el benecio del abciximab sobre el placebo en pacientes
con angina inestable/IMSEST que no se sometan a procedimientos
intervencionistas, incluso aunque se analice el subgrupo de alto riesgo.
En general, el tratamiento con eptibatide y tirobn est indicado
en pacientes con angina inestable/IMSEST de riesgo intermedio-alto
que se contemplan para realizar una estrategia invasiva.
De acuerdo con el protocolo PRISM-PLUS, la dosis del tirobn es
un bolo de 0.4 g/kg/min durante 30 minutos seguido de una infusin
de 0.1 g/kg/min durante 48 horas, que debe concluir antes del proce-
dimiento intervencionista y reiniciarse 12 horas despus del mismo. La
dosis de la eptibatide es de 180 g/kg en bolo y una infusin de 2.0
g/kg/min durante 72 horas y despus del procedimiento intervencio-
nista una infusin de 24 horas ms.
Estatinas. Los estudios iniciales se enfocaron a la disminucin de las
concentraciones de lpidos, pero tambin se conoce que ejercen efectos
antiinamatorios con estabilizacin de la placa. No se sabe el benecio
del tratamiento en las primeras 24 horas, pero deben iniciarse durante
la estancia hospitalaria.
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106 Parte I Diagnstico y teraputica
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Sigmund S. ESC Guidelines. The task force for percutaneous coronary interventions
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847.
2. Braunwald E. ACC/AHA 2002. Guideline update for the management of patients
with unstable and non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
2002;40:1366-1374.
3. Campos J, Jurez U, Rosas M. Disminucin de hemorragias totales con dosis redu-
cidas de enoxaparina en angina inestable de alto riesgo. Estudio ENHNFAI. Arch
Cardiol Mx 2002;72:209-219.
4. Grupo Cooperativo del Consenso. Primer Consenso Mexicano sobre los sndromes
isqumicos coronarios agudos sin elevacin del segmento ST. Arch Cardiol Mx
2002;72(S2):S5-S44.
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107
9
Infarto agudo
del miocardio con
elevacin del segmento ST
Jaime Gonzlez Zrate
Carlos Rodolfo Martnez Snchez
Contenido
Diagnstico
Interrogatorio
Exploracin fsica
Electrocardiografa
Exmenes de laboratorio
Radiografa de trax
Ecocardiograma
Tratamiento
Medidas generales inmediatas
Aspirina y terapia antiplaquetaria
Nitroglicerina
Morna
Terapia de reperfusin
Heparina
Betabloqueadores
IECA
Antagonistas de los canales del calcio
Antiarrtmicos
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108 Parte I Diagnstico y teraputica
INTRODUCCIN
El infarto del miocardio es la necrosis del msculo cardiaco secundaria a
isquemia extrema, que ocurre como resultado de un dcit agudo de la
perfusin coronaria lo sucientemente prolongada para llegar a producir
muerte del segmento miocrdico que irrigaba la arteria ocluida.
Hoy en da, el infarto del miocardio se considera como una en-
tidad situada en uno de los extremos de un espectro conocido como
sndromes coronarios agudos (SICA), que tambin incluye al infarto sin
elevacin del segmento ST, en la parte media del espectro, y a la angina
inestable en el extremo opuesto.
De manera habitual la oclusin trombtica de una arteria corona-
ria con enfermedad ateroesclerosa previa causa el infarto del miocar-
dio. Esta oclusin representa el punto nal de un proceso complejo que
en trminos generales comprende:
Formacin de una placa ateroesclerosa Rotura de la misma
Agregacin plaquetaria Trombosis intravascular Vasoconstric-
cin Oclusin coronaria
En cada caso, el volumen de miocardio en riesgo depende de: a)
arteria(s) coronaria(s) comprometida(s), b) sitio de la oclusin coronaria
(proximal, medio o distal), c) grado de oclusin trombtica (total o sub-
total), d) presencia de circulacin colateral al rea afectada, e) tiempo de
evolucin de la oclusin coronaria, f) presin de perfusin coronaria.
Con una necrosis miocrdica 25% de la masa miocrdica apa-
rece insuciencia cardiaca y con una necrosis 40% sobreviene el
choque cardigeno.
Sin un tratamiento adecuado, la mortalidad por infarto del miocar-
dio se aproxima a 40% en el curso del primer mes.
DIAGNSTICO
Existen datos al examen clnico que elevan la sospecha de un sndrome
coronario agudo y deben buscarse con intencin en forma breve y di-
rigida.
Interrogatorio
Presencia de uno o ms factores de riesgo cardiovascular.
No modicables: edad avanzada, gnero masculino, antecedentes
familiares de cardiopata isqumica.
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 109
Modicables: tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensin arterial
sistmica, dislipidemia, obesidad, hiperhomocisteinemia, sedenta-
rismo, estrs emocional.
No ateroesclerticos: mbolos coronarios, vasculitis, anomalas co-
ronarias congnitas, vasoespasmo coronario, uso de cocana.
Dolor: (tipo): con frecuencia opresivo, urente o quemante, produce
sensacin de compresin con el puo cerrado en la regin retroes-
ternal (signo de Levine).
Localizacin: en el rea retroesternal o en la cara anterior del hemitrax
izquierdo. En algunos casos el dolor puede localizarse exclusivamente en una de
las zonas de irradiacin o iniciar en dichas zonas e irradiarse al rea precordial en
forma secundaria.
Irradiacin: al brazo izquierdo, al cuello, mandbula, epigastrio, espalda
o al hombro. Un dolor de inicio sbito, intenso, lancinante, de intensidad creciente
hasta ser insoportable o irradiado a espalda obliga a descartar la existencia de disec-
cin artica.
Intensidad: se reere como muy intenso, de instalacin gradual y crecien-
te, acompaado en ocasiones de sensacin de muerte inminente, a dife-
rencia de la diseccin artica, en la que el dolor es de aparicin sbita
con una intensidad mxima y disminuye con el tiempo (decreciente).
Duracin: a diferencia de la angina de pecho, la duracin suele ser mayor
de 20 minutos y hasta de varias horas. No cede con el reposo ni con la admi-
nistracin de nitroglicerina o isosorbida sublingual.
Sntomas asociados: nuseas, vmito, indigestin (ms frecuentes en el infarto de
localizacin inferior), diaforesis, palidez, disnea, fatiga, palpitaciones, con-
fusin, mareo, angustia. El infarto del miocardio debe considerarse en cualquier
paciente que se presente con edema agudo pulmonar de origen desconocido, manifes-
taciones de insuciencia cardiaca, sncope, embolia perifrica o cerebral, pericarditis,
arritmias ventriculares, muerte sbita y psicosis. (Estas ltimas manifestaciones apa-
recen como el primer sntoma, en especial en ancianos.)
Un infarto con dolor atpico o sin dolor puede presentarse en pa-
cientes diabticos o ancianos. En pacientes con riesgo alto y moderado
debe mantenerse un alto ndice de sospecha y descartar con buenas
razones la posibilidad de infarto aunque la presentacin no sea carac-
terstica.
En este momento se deben investigar e identicar indicaciones y
contraindicaciones para terapia brinoltica en todo paciente con dolor
isqumico agudo (vase despus).
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110 Parte I Diagnstico y teraputica
Exploracin fsica
Aunque en la mayora de los casos aporta pocos datos al diagnstico del in-
farto, su utilidad es imprescindible para valorar la presencia de insucien-
cia cardiaca, en la realizacin del diagnstico diferencial, y para estraticar
el riesgo y establecer la situacin clnica basal ante el posible desarrollo de
complicaciones mecnicas. Debe prestarse atencin a la presencia de:
Hipotensin arterial: puede ser un signo de disfuncin ventricular
en el caso de infartos grandes, de hipovolemia o de reaccin vagal.
Cuarto ruido: como resultado de un ventrculo rgido por la is-
quemia.
Un nuevo soplo sistlico puede auscultarse si el infarto se complica
con insuciencia mitral o con rotura del tabique interventricular o
de la pared libre del ventrculo.
Signos de insuciencia cardiaca: como tercer ruido (ritmo de galo-
pe), estertores pulmonares, edema de miembros inferiores y eleva-
cin de la presin venosa central.
Trastornos del ritmo cardiaco: en caso de bradicardia sinusal sospe-
char reaccin vagal, en particular en el infarto inferior.
Examen neurolgico breve y dirigido en busca de evidencias de ac-
cidente cerebrovascular previo o defectos cognitivos antes del inicio
de tratamiento brinoltico.
La presencia de taquicardia sinusal y elevacin de la presin arte-
rial traducen reaccin adrenrgica en el infarto anterior.
El interrogatorio y examen fsico en un paciente con sospe-
cha de un SICA deben ser concisos y dirigidos y no demorar
la realizacin de un electrocardiograma de 12 derivaciones
y crculo torcico.
Electrocardiografa
El electrocardiograma es la prueba diagnstica ms til en la evalua-
cin inicial y estraticacin de pacientes con sospecha de un SICA; per-
mite conrmar el diagnstico de infarto del miocardio en ms de 80%
de los casos. Se debe realizar en los primeros 10 minutos de ingreso del paciente a
la consulta de urgencias mientras se completa el interrogatorio.
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 111
En todo paciente con infarto del miocardio inferior siempre se debe
realizar crculo torcico para descartar extensin al dorso o al ven-
trculo derecho.
Se deben realizar electrocardiogramas seriados cada 15 a 30 minutos,
durante y despus de la terapia de reperfusin, para valorar la progre-
sin de la isquemia y evaluar los cambios elctricos con y sin dolor.
El diagnstico electrocardiogrco denitivo de infarto del miocar-
dio requiere la presencia de supradesnivel del segmento ST de 1 mm
o ms en dos o ms derivaciones contiguas, a menudo con la exis-
tencia de cambios recprocos en las derivaciones contralaterales, o la
aparicin aguda de bloqueo de rama izquierda, asociados al cuadro
clnico descrito.
Si el electrocardiograma inicial no es diagnstico de infarto pero
existe una alta sospecha del mismo, se deben realizar electrocardio-
gramas seriados a intervalos de 5 a 10 minutos para detectar una
potencial elevacin del segmento ST.
Clasicacin electrocardiogrca
DIII es la derivacin ms sensible para detectar infarto de localiza-
cin inferior.
aVL es la derivacin ms sensible para detectar infarto de localiza-
cin lateral alta.
El infarto de localizacin posterior (dorsal) se identica en el elec-
trocardiograma de 12 derivaciones por depresin del segmento ST
de V
1
a V
3
(en general asociada a infarto inferior), con aumento
creciente de la onda R en estas derivaciones.
El infarto del ventrculo derecho se identica en el electrocardio-
grama de 12 derivaciones por elevacin del segmento ST en V
1

(usualmente vinculado a infarto inferior) y se conrma con el regis-
tro de precordiales derechas.
La elevacin del segmento ST se mide utilizando como seg-
mento de referencia al segmento PR.
Infarto del miocardio asociado a bloqueos de rama
Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH): la aparicin aguda
de bloqueo de rama izquierda junto a manifestaciones clnicas su-
gestivas de infarto puede ser indicativa de un infarto de la pared
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112 Parte I Diagnstico y teraputica
anterior del ventrculo izquierdo y oclusin de la porcin proximal
de la arteria descendente anterior, por lo que debe tratarse en forma
idntica al infarto con elevacin del segmento ST.
Fig. 9-1. Infarto agudo del miocardio posteroinferior. Obsrvese la lesin
subepicrdica en DII, DIII y aVF con desnivel negativo del segmento ST
en aVL y de V
1
a V
4
.
Fig. 9-2. Infarto agudo del miocardio anterior extenso. Obsrvese la le-
sin subepicrdica en las derivaciones precordiales V
2
a V
6
, DI y aVL.
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 113
En un paciente con un bloqueo de rama izquierda preexistente
existen criterios para establecer el diagnstico de infarto del miocardio
(cuadro 9-2).
Derivaciones afectadas
Localizacin del
infarto
Arteria(s) coronaria(s)
afectada(s)
II, III, aVF (depresin
recproca en aVL)
Inferior Coronaria derecha o circuneja
II, III, aVF V
1
, V
3
R a
V
7
R*
Inferior
ventrculo derecho
Coronaria derecha proximal a
ramo marginal
II, III, aVF (depresin
recproca en aVL y de
V
1
a V
4
con aumento
del voltaje de la onda R)
V
8
I, V
9
I*
Posteroinferior
(inferior
posterior, g. 9-1)
Coronaria derecha dominante
(70%)
Circuneja dominante (30%)
DII, DIII, aVF V
5
-V
6
Inferolateral Coronaria derecha dominante
con ramos laterales
V
1
a V
3
Anteroseptal Descendente anterior proximal
a la 1a. diagonal pero distal a la
1a. septal
V
2
a V
4
Anterior (g. 9-2) Descendente anterior media
DI, aVL, V
5
y/o V
6
Lateral 1a. diagonal o circuneja o
arteria del margen obtuso
V
1
a V
4
Anteroapical Descendente anterior proximal
a la 1a. diagonal pero distal a la
1a. septal
V
1
a V
6
DI y aVL Anterior extenso Descendente anterior proximal
a la 1a. diagonal y a la 1a.
septal
Cuadro 9-1. Elevacin del segmento ST y localizacin del infarto
* Estas derivaciones se toman al realizar el crculo torcico al paciente.
Elevacin del segmento ST 1 mm concordante con el QRS 5
Depresin del segmento ST 1 mm en derivaciones V
1
V
2
V
3
3
Elevacin del segmento ST 5 mm discordante con el QRS 2
Cuadro 9-2. Criterios electrocardiogrcos para el diagnstico
de infarto en presencia de BRIHH
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114 Parte I Diagnstico y teraputica
Los puntos se suman y una puntuacin total mayor de 3 correspon-
de a una especicidad > 90% y un valor predictivo positivo > 88% para
el diagnstico de infarto del miocardio.
El diagnstico se conrma si hay signos de BRIHH en DI y com-
plejo RS en V
5
y V
6
con repolarizacin isqumica.
Bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH): la aparicin de una
onda Q en precordiales derechas (V
1
a V
3
) en presencia de bloqueo
de rama derecha establece el diagnstico de infarto, ms an si en
lugar de haber una onda T discordante se observa una onda T de
polaridad concordante con el QRS (seudonormalizacin). Un BR-
DHH no diculta el diagnstico de infarto en otras derivaciones.
Exmenes de laboratorio (cuadro 9-3)
Las enzimas cardiacas se liberan de los miocitos durante y despus del
infarto y sus valores en sangre dependen de la extensin del infarto,
del peso molecular del marcador y de la reperfusin de la zona del
infarto (lavado).
Para que sean diagnsticos, los valores del marcador deben
elevarse a ms del doble del lmite superior de referencia.
Las enzimas cardiacas no tienen valor para excluir el diagnstico de
infarto en la fase inicial, pero pueden proveer informacin importante
en los pacientes que se presentan horas o das despus del inicio de los
sntomas.
Mioglobina: pequea molcula que se libera a la circulacin entre 1 y
4 horas despus del inicio de un infarto. El dao al msculo esque-
ltico tambin conlleva elevacin de los valores de mioglobina, por
lo que no es especca del miocardio. Sus concentraciones sricas
desaparecen en 24 horas.
CPK total: requiere 6 a 8 horas para alcanzar valores signicativos y
regresa a cifras normales en dos a tres das. Es sensible pero poco es-
pecca para el diagnstico de infarto, al igual que la mioglobina.
CPK-MB: es la principal isoenzima cardiaca, y es relativamente es-
pecca del miocardio. Requiere 6 a 8 horas para alcanzar valores
signicativos y regresa a sus cifras normales en dos a tres das. Sus
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 115
valores se correlacionan con el tamao del infarto. Se recomiendan
mediciones seriadas cada 6 a 12 horas durante las primeras 48 ho-
ras del infarto.
Aminotransferasa de aspartato (AST): se detecta en sangre en las pri-
meras 8 a 12 horas del infarto y sus valores permanecen elevados
durante 72 horas. Carece de especicidad miocrdica.
Deshidrogenasa lctica (DHL): es un marcador tardo detectable des-
pus de 24 a 48 horas del infarto; permanece elevada hasta por 10
das. Carece de especicidad miocrdica.
Troponina I: es detectable en sangre de 4 a 6 horas despus del inicio
de los sntomas. Su pico es a las 24 a 36 horas y permanece elevada
hasta por 10 das. Es especca del msculo cardiaco y tiene una alta sensi-
bilidad para el diagnstico de infarto del miocardio.
Troponina T: es detectable en sangre de 4 a 6 horas despus del inicio
de los sntomas. Su pico es a las 12 a 48 horas y permanece elevada
hasta por 14 das. Es especca del msculo cardiaco y tiene una alta sensi-
bilidad para el diagnstico de infarto del miocardio.
Esta enzima tambin es de utilidad en el diagnstico de re-
infarto temprano.
Marcador
Tiempo para
la elevacin
inicial (h)
Tiempo
medio de la
elevacin pico
(h)
Tiempo
de retorno
a valores
normales
Esquema de
control seriado
Mioglobina 1-4 6 24 h Admisin y
c/2 h
cTnI 6-12 24 5-10 das Admisin y
c/6-8 h
cTnT 3-12 12-48 5-14 das Admisin y
c/6-8 h
CPK-MB 3-12 24 48-72 h Admisin y
c/6-8 h
DHL 10 24-48 10-14 das 24 h despus
Cuadro 9-3. Caractersticas de los marcadores
de dao miocrdico de uso comn
cTnI, troponina I; cTnT, troponina T; DHL, deshidrogenasa lctica.
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116 Parte I Diagnstico y teraputica
De manera adicional, al ingreso del paciente, se deben realizar
exmenes de laboratorio de rutina (BH, QS, ES, EGO, perl de
lpidos), pero las decisiones teraputicas no deben retardarse hasta
obtener los resultados de los mismos.
Radiografa de trax
Es til para demostrar cardiomegalia, edema pulmonar o ensancha-
miento mediastnico ante sospecha de diseccin o aneurisma artico.
Si el diagnstico de infarto agudo del miocardio ya se estableci
y no se sospecha diseccin artica, la radiografa puede diferirse para
despus del tratamiento de reperfusin.
Ecocardiograma
Puede ser til en la evaluacin de pacientes con bloqueo de rama iz-
quierda del haz de His. La ausencia de anomalas de la contraccin
segmentaria en presencia de sntomas persistentes hace poco proba-
ble el diagnstico de infarto y, por el contrario, ante un cuadro clnico
propicio y un electrocardiograma vago encontrar acinesia o discinesia
segmentarias es muy sugerente de isquemia aguda. La limitacin de
este procedimiento surge cuando el paciente tuvo un infarto previo.
Tambin es til para valorar la funcin ventricular y para reconocer
complicaciones mecnicas secundarias (rotura de msculo papilar, CIV,
seudoaneurisma, etc.).
La semiologa del dolor de tipo isqumico y un electrocar-
diograma de 12 derivaciones son las herramientas primarias
de la identicacin sistemtica de pacientes con sndromes
coronarios agudos en urgencias.
La evaluacin y tratamiento de pacientes con un infarto agu-
do del miocardio debe realizarse teniendo en cuenta que el
mayor impacto en la reduccin de la mortalidad se observa
cuando se comienza la reperfusin a los 60 a 90 minutos del
inicio de los sntomas.
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 117
TRATAMIENTO
Medidas generales inmediatas (a realizarse
en un tiempo menor de 10 minutos)
Monitor electrocardiogrco continuo/oxmetro de pulso antes y
durante el traslado a la unidad de cuidados intensivos.
Oxgeno suplementario por puntas nasales o por mascarilla a 3 L/
min.
Acceso venoso central con solucin de dextrosa al 5%.
Aspirina y terapia antiplaquetaria
La aspirina debe administrarse en forma inmediata a todos los pacientes con infarto,
a menos que exista un antecedente claro de alergia. El estudio ISIS-2 demostr
que el tratamiento con aspirina tiene casi el mismo efecto en la mortali-
dad a 30 das que la estreptocinasa y los efectos de ambos frmacos son
aditivos (cuadro 9-4).
En caso de alergia verdadera a la aspirina pueden emplearse 300
mg de clopidogrel de inmediato, seguidos de 75 mg al da.
Nitroglicerina
La nitroglicerina puede ser til en el tratamiento de pacientes con in-
farto complicado con insuciencia cardiaca, persistencia de la angina
o hipertensin arterial. En forma inicial tambin puede administrarse
nitroglicerina sublingual (0.4 mg) para determinar si el supradesnivel
del segmento ST es secundario a espasmo coronario (cuadro 9-5).
Debe interrogarse al paciente sobre el uso reciente de sildenalo, dado que la
administracin de nitroglicerina dentro de las 24 horas siguientes podra causar hi-
potensin refractaria. El tratamiento con nitroglicerina puede continuarse
durante 24 a 48 horas, despus de las cuales los pacientes con insu-
Nombre genrico cido acetilsaliclico
Contraindicaciones Trastornos de la coagulacin (deciencia de factor
VII o IX), hipersensibilidad a los salicilatos
Dosis en infarto Inicial, de 162 a 325 mg, seguida de 75 a 100 mg
cada 24 h
Va de administracin Oral (si no es posible puede utilizarse la va rectal)
Cuadro 9-4. Caractersticas generales de la aspirina
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118 Parte I Diagnstico y teraputica
ciencia cardiaca o isquemia residual deben recibir tratamiento tpico o
va oral con intervalos libres de frmaco para evitar la taquilaxis.
Morna
En aquellos pacientes que no presentan remisin completa del dolor
con el uso de nitroglicerina se deben utilizar dosis pequeas de sulfato
de morna a intervalos regulares (cuadro 9-6).
La meperidina es una alternativa aceptable al sulfato de morna a
dosis de 50 mg cada 4 horas.
Terapia de reperfusin
La medida fundamental en el tratamiento de pacientes con infarto del
miocardio es lograr cuanto antes el inicio de medidas destinadas a re-
Cuadro 9-5. Caractersticas generales de la nitroglicerina
Nombre genrico Nitroglicerina (trinitrato de glicerilo)
Contraindicaciones Hipersensibilidad a la nitroglicerina, hipovolemia,
hipotensin arterial, taponamiento cardiaco,
miocardiopata restrictiva, pericarditis constrictiva,
infarto del ventrculo derecho, bradicardia menor de
50 lpm, taquicardia mayor de 100 lpm
Dosis en infarto IV: 5 g/min con incrementos de 5 g cada 3
a 5 min hasta 20 g/min; si no hay respuesta,
incrementar 10 g/min cada 3 a 5 min hasta 200
g/min (reducir la dosis en caso de hipotensin o
cefalea intensa)
Oral: 2.5-9 mg 2 a 4 veces al da
Va de administracin Intravenosa, oral, sublingual
Cuadro 9-6. Caractersticas generales de la morna
Nombre genrico Sulfato de morna
Contraindicaciones Hipersensibilidad al sulfato de morna, incremento
de la presin intracraneal, depresin respiratoria,
hipotensin arterial
Dosis en infarto IM, IV, SC: 2 a 4 mg a intervalos de 5 min en caso
necesario sin pasar de 10 mg cada 4 h
Oral: 10 a 30 mg cada 4 h
Va de administracin Intravenosa, intramuscular, subcutnea, oral
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 119
perfundir la arteria ocluida. El mayor benecio en la sobrevida y funcin del
ventrculo izquierdo ocurre cuando la terapia se inicia dentro de las dos primeras
horas del comienzo de los sntomas. Los estudios demuestran, sin embargo, que existe
benecio signicativo en la sobrevida cuando se inicia hasta 12 horas despus del
comienzo de los sntomas.
Los estudios clnicos demuestran slo un pequeo benecio de la
terapia de reperfusin (tromblisis o angioplastia) en pacientes que se
presentan ms de 12 horas despus del inicio de los sntomas. No obs-
tante, en ocasiones, los pacientes pueden referir una historia de dolor
prolongado (ms de 12 h) y al momento de la consulta persisten con
el dolor y con elevacin del segmento ST. En estos casos es razonable
concluir que existe isquemia miocrdica con miocardio viable en riesgo
y que la terapia brinoltica puede ofrecer algn benecio.
Una vez decidido que el paciente es candidato a tratamiento de re-
perfusin, debe elegirse el procedimiento ms conveniente de acuerdo
con los recursos locales.
Angioplastia primaria: si existe la posibilidad de cateterismo cardia-
co inmediato y realizacin de angioplastia primaria podra ser la op-
cin a elegir. Diversos estudios demuestran una fuerte tendencia hacia
reduccin de la mortalidad y reinfarto en pacientes tratados mediante
angioplastia (ACTP). La ACTP primaria tambin se acompaa de una
menor incidencia de hemorragia cerebral.
El uso de endofrula (stent) durante la angioplastia primaria ha demostrado
reducir la tasa de reestenosis y reoclusin; as, evita la prdida del xito inicial en
pacientes tratados mediante este procedimiento con el paso del tiempo.
El objetivo es lograr un intervalo puerta-baln (tiempo de
dilatacin) menor de 90 minutos.
La angioplastia primaria se recomienda para los siguientes casos:
Pacientes con signos y sntomas de infarto agudo del miocardio de
menos de 12 horas de evolucin que tienen una contraindicacin
para terapia brinoltica por un riesgo elevado de hemorragia
(clase I).
Pacientes menores de 75 aos con infarto que desarrollan choque
cardigeno o signos y sntomas de insuciencia cardiaca dentro de
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120 Parte I Diagnstico y teraputica
las primeras 18 horas de inicio de los sntomas (clase I). En pacientes
mayores de 75 aos es indicacin clase IIa.
Pacientes con antecedentes de ciruga de revascularizacin corona-
ria en quienes se sospecha oclusin de un injerto venoso (clase IIa).
Pacientes con un infarto presenciado dentro de un hospital con r-
pido acceso a un laboratorio de hemodinmica (clase IIa).
Pacientes menores de 75 aos de edad que recibieron terapia bri-
noltica por razones apropiadas pero no presentan signos de reper-
fusin y desarrollan o persisten con los sntomas, o presentan signos
de choque (clase I).
Como tratamiento rutinario despus de terapia brinoltica (cla-
se IIb).
Tromblisis: un 20% de los hospitales en Estados Unidos cuenta
con los recursos necesarios para realizar cateterismo cardiaco, y slo
una proporcin baja de estos centros puede practicar una angioplas-
tia primaria de urgencia. En Mxico y otros pases latinoamericanos
la proporcin es an menor y es por ello que la terapia brinoltica se
convierte, en estos casos, en el tratamiento de reperfusin de primera
eleccin.
Los benecios de la terapia tromboltica son bien conocidos desde
el estudio GISSI-1, en 1986, que demuestran una reduccin relativa de
la mortalidad de 18% y una absoluta de cerca de 2% en pacientes con
infarto agudo del miocardio.
Las indicaciones de tromblisis son:
Dolor precordial isqumico tpico, de inicio en las 12 horas previas,
asociado con:
Elevacin del segmento ST mayor de 1 mm en al menos dos deri-
vaciones electrocardiogrcas contiguas o bloqueo completo de la
rama izquierda del haz de His de nueva aparicin (vase antes).
Existen contraindicaciones que hay que investigar antes de iniciar el
tratamiento tromboltico (cuadro 9-7).
El tratamiento con abciximab (0.25 mg/kg en bolo, segui-
do de una perfusin a un ritmo de 10 g/min durante 12
h) debera considerarse en todos los pacientes que van a
someterse a ACTP primaria.
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 121
Seleccin del agente tromboltico
Activador del plasmingeno tisular (tPA): el estudio GUSTO I demostr que
la administracin inmediata de tPA reduca de forma signicativa la
mortalidad a los 30 das en 15% frente a la estreptocinasa; se utiliza en
combinacin con heparina subcutnea o intravenosa (cuadro 9-8).
Contraindicaciones
absolutas
Antecedente de accidente cerebrovascular no
hemorrgico en los 3 meses previos
Antecedente de accidente cerebrovascular hemorrgico
(no importa el tiempo)
Neoplasia intracraneal conocida
Sospecha de diseccin artica
Ditesis hemorrgica conocida
Pancreatitis aguda
Traumatismo craneofacial cerrado importante en los
3 meses previos
Contraindicaciones
relativas
Hemorragia interna activa (no incluye menstruacin)
Hipertensin arterial grave no controlada al momento
de presentacin ( 200 la sistlica o 110 la diastlica)
Consumo de anticoagulantes orales a dosis teraputicas
(INR 2)
Traumatismo reciente (dentro de las 2 a 4 semanas
previas), o las medidas de reanimacin (RCP)
traumticas o prolongadas ( 10 min), as como ciruga
mayor ( 3 semanas)
Sangrado interno reciente (2 a 4 semanas)
Punciones vasculares no compresibles
Exposicin previa a estreptocinasa o anistreplasa (desde
5 das a 2 aos) o alergia
Embarazo
Cuadro 9-7. Contraindicaciones para el uso de agentes trombolticos
en el tratamiento del infarto del miocardio
Nombre genrico Alteplasa
Contraindicaciones Vase cuadro 9-7
Dosis en infarto Bolo de 15 mg IV seguido de perfusin de 0.75 mg/
kg (hasta 50 mg) durante 30 min y luego 0.5 mg/kg
durante 60 min (hasta 35 mg). Dosis total 100 mg en
1.5 h (pacientes 67 kg)
Va de administracin Intravenosa
Cuadro 9-8. Caractersticas generales del activador
del plasmingeno tisular
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122 Parte I Diagnstico y teraputica
Estreptocinasa: si no est disponible el tPA, la estreptocinasa es una alter-
nativa razonable. Debido al posible desarrollo de anticuerpos, no debe-
ra administrarse a pacientes que ya la recibieron en el pasado. Debido
a que las tasas de hemorragia cerebral con la estreptocinasa son me-
nores que con el tPA (0.5 frente a 0.7%, respectivamente), algunos car-
dilogos pregonan su uso en el manejo de pacientes de alto riesgo para
el desarrollo de esta complicacin potencialmente catastrca, como
ancianos con antecedentes de accidente cerebrovascular o hipertensin
grave (cuadro 9-9).
Reteplasa: la reteplasa es un agente brinoltico de doble bolo aprobada
para su uso clnico en Estados Unidos en 1996. Es una creacin de
la tecnologa recombinante a partir del tPA. El estudio GUSTO III
document una ecacia equivalente al tPA. Tiene la ventaja de que
se administra en forma de doble bolo y su dosis no se basa en el peso
del paciente. Se debe administrar de manera conjunta con heparina y
aspirina (cuadro 9-10).
Tenecteplasa (TNK): es el agente brinoltico ms nuevo, aprobado por la
FDA en el 2000. Es un derivado del tPA, al igual que la alteplasa, y su
ventaja principal radica en que se administra en bolo nico. La dosis se
ajusta por peso a razn de 0.5 mg/kg a 0.6 mg/kg (30 mg en pacientes
que pesan menos de 60 kg, 50 mg para pacientes que pesan ms de 90
kg) como bolo nico.
Nombre genrico Estreptocinasa
Contraindicaciones Vase cuadro 9-7
Dosis en infarto 1.5 milln de unidades en infusin continua para
administrar en 60 min
Va de administracin Intravenosa
Cuadro 9-9. Caractersticas generales de la estreptocinasa
Nombre genrico Reteplasa, activador recombinante del plasmingeno
tisular
Contraindicaciones Vase cuadro 9-7
Dosis en infarto 10 unidades en bolo para 2 min, seguido de otro
bolo de 10 unidades 30 min despus
Va de administracin Intravenosa
Cuadro 9-10. Caractersticas generales de la reteplasa
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 123
Valoracin clnica de la reperfusin
Los siguientes parmetros se utilizan en la valoracin clnica de la re-
perfusin postromblisis:
1. Disminucin importante o desaparicin del dolor durante la trom-
blisis.
2. Disminucin 50% o retorno a la lnea isoelctrica de la elevacin del
segmento ST durante o al nal de la tromblisis.
3. Arritmias por reperfusin: las ms comunes son el ritmo idioventricu-
lar acelerado y extrasstoles ventriculares frecuentes; otras arritmias se
presentan con menor frecuencia, como bradicardia sinusal (con FC
50 lpm), BAV de 2o. y 3er. grados, taquicardia ventricular y brilacin
ventricular.
Estas arritmias suelen ser transitorias y carecen de efecto sobre la
mortalidad.
4. Elevacin temprana de la CPK (lavado enzimtico). La reperfusin
se relaciona con un pico mximo de la CPK 12 a 15 horas despus de
la reperfusin.
Estos marcadores clnicos son imprecisos cuando se consideran en for-
ma aislada, pero la probabilidad de que se relacionen con la reperfu-
sin se eleva cuanto mayor sea el nmero de criterios reunidos en cada
paciente.
Si la reperfusin no es evidente a los 90 minutos de iniciada la
tromblisis, sobre todo en aquellos pacientes con infartos extensos, debe
considerarse la realizacin de coronariografa urgente y ACTP, si pro-
cede.
La complicacin ms seria del tratamiento tromboltico es
la hemorragia intracraneal. Se debe considerar su diagns-
tico en todo paciente con cefalea intensa, alteraciones de
la visin, dcit neurolgico, estado confusional agudo o
crisis convulsivas. En caso de sospecha, deben suspender-
se los tratamientos brinoltico, antitrombtico y antiagre-
gante mientras se realiza una tomografa craneal urgente o
una resonancia magntica y se solicita una valoracin por
el neurocirujano.
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124 Parte I Diagnstico y teraputica
Ciruga de revascularizacin coronaria
Los pacientes candidatos a ciruga urgente para revascularizacin coro-
naria en la etapa aguda del infarto son:
Pacientes con choque cardigeno, lesiones coronarias no suscepti-
bles de angioplastia y anatoma coronaria adecuada para revascu-
larizacin quirrgica (clase I).
Pacientes que no son candidatos para brinlisis o angioplastia
con enfermedad signicativa del tronco de la coronaria izquierda
( 50%) o su equivalente (lesiones signicativas proximales de la
descendente anterior y de la circuneja), y anatoma coronaria fa-
vorable para revascularizacin quirrgica (clase IIa).
Angioplastia fallida con cierre agudo secundario a diseccin, trombo-
sis o retraccin elstica, con sntomas persistentes, inestabilidad he-
modinmica o una gran cantidad de miocardio en riesgo, y anatoma
coronaria adecuada para revascularizacin quirrgica (clase I).
Al momento de la reparacin quirrgica de rotura del tabique in-
terventricular posinfarto o de insuciencia mitral aguda (clase I).
Heparina
La heparina es un anticoagulante que inhibe en forma indirecta a la
trombina. Su administracin est indicada junto a la teraputica bri-
noltica especca contra brina y las recomendaciones para su uso es-
tn determinadas por el agente brinoltico seleccionado.
El uso de heparina se considera:
Efectivo, apoyado por evidencia contundente (clase I) en:
Todos los pacientes a quienes se indica angioplastia primaria o re-
vascularizacin quirrgica.
En los pacientes que reciben terapia tromboltica con alteplasa, re-
teplasa o tenecteplasa.
En pacientes con infarto sin elevacin del segmento ST (heparina
no fraccionada o heparina de bajo peso molecular).
En pacientes tratados con agentes brinolticos no selectivos (es-
treptocinasa, anistreplasa) que presentan riesgo incrementado de
embolia sistmica (infarto anterior, brilacin auricular, trombo
intracavitario o episodio emblico previo).
Efectivo, la evidencia disponible apoya con rmeza su uso (clase IIa) en:
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 125
Pacientes con infarto del miocardio que no reciben agentes brino-
lticos: administrar por al menos 48 horas o hasta el egreso hospita-
lario en pacientes no ambulatorios.
Efectivo, apoyado por evidencia menos denitiva (clase IIb) en:
Heparinas de bajo peso molecular en infarto con elevacin del seg-
mento ST en pacientes menores de 75 aos de edad, sin disfuncin
renal (creatinina 2.5 mg/dl en varones o 2 mg/dl en mujeres).
Prolaxis de trombosis venosa profunda con heparina no fraccio-
nada subcutnea (7 500 a 12 500 U dos veces al da) o heparina de
bajo peso molecular hasta la deambulacin, en particular en pa-
cientes con insuciencia cardiaca.
Las heparinas de bajo peso molecular no son bencas y posiblemente
son dainas (clase III) en pacientes con infarto con elevacin del segmen-
to ST mayores de 75 aos de edad o con disfuncin renal (cuadro 9-11).
Betabloqueadores
Los betabloqueadores ejercen varios efectos bencos en la fase aguda
del infarto. Al antagonizar el estado hiperadrenrgico que acompaa al
infarto, disminuyen la presin arterial y la frecuencia cardiaca, lo cual
reduce la demanda miocrdica de oxgeno, limita el tamao del infarto
y alivia el dolor. Tambin se reduce la incidencia de rotura de la pared
libre del ventrculo.
Cuando el betabloqueo IV inmediato es seguido por tratamiento
oral, los estudios demuestran una reduccin relativa del 15% en muerte
y reinfarto no fatal. Estos benecios suelen contrabalancear los relativa-
mente poco comunes efectos adversos, como hipotensin, bradicardia
e insuciencia cardiaca.
Nombre genrico Heparina no fraccionada
Contraindicaciones Hipersensibilidad a la heparina, trombocitopenia
grave, endocarditis bacteriana subaguda, sospecha
de hemorragia intracraneal, hemorragia activa,
ditesis hemorrgica conocida
Dosis en infarto 60 U/kg de peso en bolo, seguida por una infusin
de 12 U/kg/h, para obtener TPTa entre 50 y 70 seg
Va de administracin Intravenosa
Cuadro 9-11. Caractersticas generales de la heparina no fraccionada
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126 Parte I Diagnstico y teraputica
Los betabloqueadores deberan administrarse a los pacientes con
funcin ventricular normal o ligeramente alterada dentro de las prime-
ras 24 horas de un infarto, a menos que exista hipotensin, bradicardia
o signos de insuciencia cardiaca. Los pacientes con taquicardia sinusal
( 90 lpm) o hipertensin ( 150/90) son candidatos ideales para reci-
bir tratamiento betabloqueador temprano (cuadro 9-12).
En el contexto de un infarto agudo del miocardio deben evitarse los betabloquea-
dores con actividad simpatomimtica intrnseca (ISA).
IECA
Los IECA demostraron disminuir la mortalidad en el estudio GISSI-3
y en el ISIS-4. Puede iniciarse su administracin va oral durante las
Nombre genrico Metoprolol
Contraindicaciones Hipersensibilidad al metoprolol, bloqueo AV de 2o.
y 3er. grados, insuciencia cardiaca descompensada,
bradicardia sinusal sintomtica, enfermedad del seno,
trastornos graves de la irrigacin arterial perifrica,
enfermedad reactiva grave de la va area, hipotensin
arterial grave y choque cardigeno
Dosis en infarto IV: 5 mg en 2 min, repetidos c/5 min hasta 15 mg o
hasta que la FC 60 lpm o TAS 100 mmHg
Oral: 50 mg 15 min despus de la ltima dosis IV;
reptase cada 12 h. Las dosis se pueden ir aumentando
hasta alcanzar, despus de varios das, la dosis mxima
tolerada (100 mg c/12 h)
Va de administracin Intravenosa, oral
Cuadro 9-12. Caractersticas generales del metoprolol
Nombre genrico Captoprilo
Contraindicaciones Hipersensibilidad al captoprilo o a otros IECA
Usar con precaucin: pacientes con insuciencia
renal, estenosis de arteria renal, hipotensin arterial,
hiperpotasemia ( 5.7 meq/L)
Dosis en infarto Iniciar con 6.25 mg o 12.5 mg c/8 h, de acuerdo
con la tolerancia, e ir incrementando la dosis en das
subsecuentes hasta alcanzar 25-50 mg c/8 h
Va de administracin Oral
Cuadro 9-13. Caractersticas generales del captoprilo
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 127
primeras 24 horas en todos los pacientes sin hipotensin, insucien-
cia renal aguda u otra contraindicacin. Adems, no deben interrumpirse
en pacientes con disfuncin ventricular izquierda o datos clnicos de insuciencia
cardiaca ya que estos pacientes se benecian en trminos de mortalidad (cuadros
9-13 y 9-14).
Antagonistas de los canales del calcio
Los calcioantagonistas no han probado ser bencos en el contexto de
infarto del miocardio. Las dihidropiridinas de corta accin (nifedipina)
pueden ser dainas en los sndromes coronarios agudos debido a su
potencial para producir taquicardia reeja.
Antiarrtmicos
No se aconseja el uso prolctico de lidocana u otros agentes antiarrt-
micos para prevenir la taquicardia ventricular, la brilacin o ambas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/
AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarc-
tion: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on practice guidelines
(Committee to revise the 1999 guidelines on the management of patients with acute
myocardial infarction). Circulation 2004;110:588-636.
2. Flather M, Pipilis A, Collins R, et al. Randomized controlled trial of oral capto-
pril, of oral isosorbide mononitrate and of intravenous magnesium sulphate start-
ed early in acute myocardial infarction: safety and haemodynamic effects. ISIS-4
(Fourth International Study of Infarct Survival) Pilot Study Investigators. Eur Heart
J 1994;15:608-619.
Nombre genrico Ramiprilo
Contraindicaciones Hipersensibilidad al ramiprilo o a otros IECA
Usar con precaucin: pacientes con insuciencia
renal, estenosis de arteria renal, hipotensin arterial,
hiperpotasemia ( 5.7 meq/L)
Dosis en infarto Iniciar con 2.5 mg c/12 h, de acuerdo con la
tolerancia, e ir incrementando la dosis en das
subsecuentes hasta alcanzar 5 mg cada 12 h
Va de administracin Oral
Cuadro 9-14. Caractersticas generales del ramiprilo
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128 Parte I Diagnstico y teraputica
3. Gruppo italiano per lo studio dell streptochinasi nell infarto miocardico. Long term
effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: nal report of the
GISSI study. Lancet 1987;2:871-874.
4. Gruppo italiano per lo studio dell streptochinasi nell infarto miocardico. GISSI-
3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-
week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet
1994;343:1115-1122.
5. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four throm-
bolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673-682.
6. GUSTO IIb angioplasty substudy investigators. A clinical trial comparing primary
coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarc-
tion. N Engl J Med 1997;336:1621-1628.
7. The GUSTO III Investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute
myocardial infarction. N Engl J Med 1997;337:1118-1123.
8. ISIS-2 (Second international study of infarct survival) Collaborative Group. Ran-
domised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17,187
cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1988;2:349-360.
9. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657-671.
10. White HD, van de Werf FJ. Thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation
1998;97:1632-1646.
11. Topol EJ, van de Werf FJ. Acute myocardial infarction: early diagnosis and manage-
ment. En: Topol EJ (ed.). Textbook of cardiovascular medicine. New York: Lippincott-
Raven, 2002.
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129
10
Infarto del ventrculo
derecho
Armando Yez Merln
Eulo Lupi Herrera
Contenido
Fisiopatologa
Aspectos clnicos
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Lquidos parenterales
Inotrpicos
Trastornos del ritmo
Reperfusin
Pronstico
INTRODUCCIN
El infarto del ventrculo derecho (IVD) se presenta en alrededor de 20 a
30% de aquellos que afectan la cara inferior del corazn y de stos slo
la mitad tiene algn tipo de compromiso hemodinmico. La arteria que
condiciona el infarto es en 95% de los casos la coronaria derecha y la
lesin se ubica por lo general en su porcin proximal, lo que compro-
mete los ramos ventriculares derechos. Por lo general son sujetos con
enfermedad de uno o dos vasos coronarios. Cuando se afecta la coro-
naria descendente anterior es ms probable que se produzca disfuncin
ventricular izquierda.
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130 Parte I Diagnstico y teraputica
Se presume que el ventrculo derecho es ms resistente que el iz-
quierdo por las siguientes caractersticas: tiene paredes ms delgadas,
efecto de menor compresin subendocrdica y extraccin de oxge-
no en el reposo; por tanto, tiene mayor reserva de adquisicin de O
2

durante el estrs. Recibe sangre arterial en la sstole y en la distole.
Adems cuenta con irrigacin colateral probable del sistema coronario
izquierdo, menor resistencia coronaria, lo que favorece la aparicin de
colaterales; su poscarga es ms baja, lo que favorece que incluso tenga
una recuperacin ms completa despus de sufrir un infarto. Esta pro-
teccin se puede perder cuando hay hipertroa de las paredes del VD y
lo hace ms susceptible de presentar isquemia e infarto.
FISIOPATOLOGA
La pared posterior y la lateral del VD son las que se afectan con ms
frecuencia y determinan la aparicin de trastornos de la movilidad y
el engrosamiento, lo que va desde la hipocinesia, la acinesia y hasta
la discinesia. Esta ltima es la forma ms grave y provoca una mayor
disminucin de fraccin de expulsin del VD. Dicha cmara isqu-
mica se encuentra rgida y dilatada, lo que incrementa su presin de
llenado con desviacin del tabique interventricular a la izquierda, he-
cho que a la vez altera la precarga del VI. La dilatacin e incremento
en las presiones de llenado del VD ocasionan tambin aumento de la
tensin intrapericrdica, lo que ocasiona que ambos ventrculos com-
pitan entre s durante la distole. Esta situacin de restriccin ventri-
cular se puede apreciar en el patrn de raz cuadrada en las curvas
de presin ventricular. La presin de la aurcula derecha est incre-
mentada, semejante a la del sistema venoso, lo que da lugar al signo
de Kussmaul. Existe, adems, disminucin de la precarga del VI que
parece ser producto de una disminucin en la funcin sistlica por
prdida de la geometra biventricular.
ASPECTOS CLNICOS
El antecedente de angina en el contexto del infarto del miocardio infe-
rior hace menos probable la posibilidad de que se presente el IVD, lo
que se relaciona con el desarrollo de colaterales coronarias, que con el
tiempo lo protegen cuando acontece la oclusin proximal de la corona-
ria derecha.
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Captulo 10 Infarto del ventrculo derecho 131
En la exploracin del cuello puede haber pltora yugular con una
onda a y colapso x acentuados.
A pesar de que hay dilatacin del VD no se palpan levantamientos
paraesternales, tal vez porque el pericardio lo contiene. Cuando existe
bloqueo auriculoventricular se ausculta un primer ruido variable y en
la vena yugular se observan ondas a en can. Puede llegar a auscul-
tarse un tercer y hasta cuarto ruidos cardiacos, que por ser de origen
derecho se oyen mejor en el borde paraesternal ipsolateral, acstica que
se hace mucho ms notoria con la maniobra de Rivero Carvallo. El
tercer ruido derecho se debe al hiperujo que pasa a travs del oricio
de la vlvula tricspide.
Por su parte, el choque de la sangre con un ventrculo derecho r-
gido ocasiona el cuarto ruido, lo que acontece despus de una contrac-
cin auricular intensa.
El soplo holosistlico en el foco tricuspdeo indica insuciencia de
esta vlvula, lo que puede ser ocasionado o secundario a la dilatacin
del anillo tricuspdeo debido a la dilatacin de las cavidades derechas o
incluso a disfuncin del msculo papilar isqumico.
Si se produce la rotura del tabique interventricular como conse-
cuencia del infarto del ventrculo derecho, se palpa un temblor en el
precordio y se comprueba un soplo holosistlico de tonalidad spera en
la misma zona.
El pulso paradjico descrito en el taponamiento cardiaco tambin
puede presentarse en el IVD. Es dado porque hay efecto de restriccin
pericrdica, lo que ocasiona una interaccin diastlica con desplaza-
miento del tabique hacia la izquierda, lo que se magnica por un mayor
llenado diastlico del VD en la inspiracin, que a su vez ocasiona varia-
cin del llenado del ventrculo izquierdo.
Se ha descrito tambin el signo de Kussmaul (de forma anloga en
la pericarditis constrictiva), debido al aumento de las presiones de las
cavidades derechas, las cuales se encuentran rgidas y dilatadas dentro
de un pericardio poco distensible, de tal forma que hay limitacin al
llenado cardiaco durante la inspiracin y un incremento en la presin
del sistema venoso.
Por lo general los campos pulmonares son claros a la auscultacin,
aunque puede descubrirse congestin pulmonar cuando el IVD se aso-
cia a disfuncin del ventrculo izquierdo.
Cuando hay hipoxemia que no responde a la administracin de
O
2
suplementario, es menester investigar la existencia de ventana oval
permeable, que se desarrolla por incremento en las presiones de las
cavidades derechas.
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132 Parte I Diagnstico y teraputica
Fig. 10-1. ECG con infarto inferolateral con extensin a ventrculo dere-
cho, como lo demuestra el desnivel positivo del ST de ms de 0.1 mV en
V
3
R y V
4
R.
DI DIII
aVR aVL aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
V3R V4R
DII
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Captulo 10 Infarto del ventrculo derecho 133
DIAGNSTICO
El signo ms especco en el electrocardiograma (ECG) es la elevacin
de 0.1 mV o ms en la derivacin V
4
derecha (V
4
R) en presencia de un
infarto del miocardio posteroinferior. Si bien en las primeras 12 horas
slo se presenta este dato en 50% de los casos, se ha descrito su persis-
tencia hasta por 24 a 48 horas (g. 10-1). El complejo qR o QS es menos
especco y sensible para hacer el diagnstico de IVD.
Puede observarse un desnivel positivo del segmento ST en V
1
y V
5
,
lo que induce a confundirlo con el infarto anterior del ventrculo iz-
quierdo. La diferencia radica en que en el primero la mxima elevacin
del segmento ST se observa en V
1
-V
2
, que disminuye progresivamente
hasta V
6
.
Es frecuente que se presente bradicardia sinusal, lo que puede
ser parte del reejo de Bezold-Jarisch, brilacin o ter auricular, en
especial si el infarto se extiende a la aurcula derecha. Pueden surgir
arritmias ventriculares, sea por la propia isquemia miocrdica o por
desnervacin de la zona perinfarto.
El ecocardiograma muestra dilatacin de cavidades derechas y mo-
vimiento septal paradjico como resultado de la diferencia en el gra-
diente de presin transeptal protosistlica (g. 10-2). Est demostrado
que se trata de un intento del ventrculo derecho por disminuir su vo-
lumen sistlico despus de perder la contribucin de la pared libre por
Fig. 10-2. A, ecocardiograma transtorcico en aproximacin de cuatro
cmaras que muestra cavidades derechas dilatadas. B, eje corto paraester-
nal a la altura de la vlvula mitral en distole que muestra el movimiento
anormal del tabique.
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134 Parte I Diagnstico y teraputica
alteraciones en su movilidad y en su engrosamiento. Es bien conocido
que dicho movimiento septal anormal ocasiona disminucin del llena-
do y aumento de la presin telediastlica del VI. Puede ocurrir abertura
temprana de la vlvula pulmonar debido a un VD poco distensible que
tiene su presin diastlica incrementada.
La desviacin del tabique interauricular a la izquierda es un dato
de mal pronstico y se relaciona con mayor morbilidad y mortalidad.
La insuciencia tricuspdea es de grado variable y acontece por
dilatacin del anillo tricuspdeo o por disfuncin del msculo papilar.
En el IVD el infarto de la aurcula derecha se presenta en menos de
20% de los enfermos y puede demostrarse hipocinesia o acinesia de su pa-
red lateral, sobre todo con la ayuda del ecocardiograma transesofgico.
La ventana oval permeable, cuando existe, puede demostrarse por
Doppler a color o bien administrando contraste intravenoso.
La medicina nuclear se utiliza en la ventriculografa radioisotpica
para evaluar la fraccin de expulsin del VD, que de manera normal
debe situarse en 35 a 75%. El estudio adquiere buena sensibilidad y
especicidad si se combina con la deteccin de anormalidades en el
movimiento de las paredes del VD.
Hemodinmica. Se puede realizar un cateterismo derecho en la cama
del enfermo insertando un catter de Swan-Ganz. De forma caracters-
tica se halla una presin de la aurcula derecha 10 mmHg, presin
en cua de la arteria pulmonar 18 mmHg y una relacin presin de
aurcula derecha:cua 0.86. El trazo de la curva auricular derecha
muestra una onda a grande debido a la contraccin auricular intensa
como mecanismo compensador. El descenso x es normal y el descenso
y est abolido, como un dato que seala un VD poco distensible.
En caso de compromiso hemodinmico la onda a es pequea o
est ausente con descenso x disminuido y descenso y abolido (cua-
dro 10-1).
La curva de presin del VD muestra un pico sistlico abatido con
su fase de relajacin retardada. El patrn de llenado de ambos ventrculos
sugiere restriccin ventricular.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La presentacin clnica del IVD que incluye el dolor precordial con los
cambios ECG y las alteraciones ecocardiogrcas descritas permiten
diferenciarlo de las otras entidades mencionadas (cuadro 10-2).
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Captulo 10 Infarto del ventrculo derecho 135
TRATAMIENTO
Para este propsito es til clasicar a los pacientes como lo sugieren
Lupi y colaboradores:
Clase A. No hay hallazgos clnicos ni ecocardiogrcos de IVD, slo
extensin elctrica sin hipotensin sistmica.
Clase B. Evidencia clnica o ecocardiogrca de IVD con disfuncin
ventricular y presin arterial sistlica de 80 a 100 mmHg.
Clase C. En estado de choque cardigeno.
La primera lnea de tratamiento se encamina a evitar los frmacos
que disminuyan la precarga y la frecuencia cardiaca tales como mor-
na, betabloqueadores, calcioantagonistas o IECA.
Lquidos parenterales. La respuesta a la administracin de cristaloi-
des y coloides es variable y depende del estado de volumen intravascular
previo del enfermo. As, a aquellos con volumen intravascular dismi-
nuido les aumentar el gasto cardiaco y no habr cambios en el resto
de los sujetos. La cantidad de lquidos a administrar va de 1 a 2 litros.
Los parmetros gua son no sobrepasar una PVC de ms de 15 cmH
2
O,
una presin en cua de la arteria pulmonar 18 mmHg y mantener
Onda a Contraccin auricular
Descenso x Relajacin auricular
Onda v Llenado auricular pasivo
Descenso y Indica la distensibilidad ventricular
Cuadro 10-1. Morfologa de la curva de presin auricular
Cuadro 10-2. Diagnstico diferencial
Taponamiento cardiaco
Tromboembolia pulmonar
Infarto del miocardio con disfuncin del VI
Pericarditis constrictiva
Hipertensin arterial pulmonar con insuciencia del VD
Tumoracin en corazn derecho que ocasiona obstruccin
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136 Parte I Diagnstico y teraputica
una presin telediastlica del VD de 16 2 mmHg, de todos los cuales
representa este ltimo el parmetro ms conable.
Inotrpicos. En los enfermos que no responden a los lquidos paren-
terales se debe iniciar dobutamina a dosis de 5 a 20 g/kg/min. Se pro-
duce un incremento del gasto cardiaco gracias a una mayor contraccin
del tabique interventricular hacia el VD en sstole y disminucin de la
dilatacin del VD.
Cuando impera una hipotensin arterial acentuada se preere uti-
lizar dopamina a dosis de 5 a 20 g/kg/min, ya que tiene efecto sobre
los receptores adrenrgicos alfa y ayuda a restaurar la presin de per-
fusin coronaria. Encierra el inconveniente de que puede incrementar
la frecuencia cardiaca y ocasionar mayor isquemia miocrdica. Puede
usarse tambin noradrenalina a dosis de 1 a 50 g/min y adrenalina a
1 a 4 g/min.
El baln de contrapulsacin intraartico no incrementa la contrac-
tilidad ventricular en forma directa, pero mejora el ujo sanguneo de
las arterias coronarias permeables.
Trastornos del ritmo. Van desde la bradicardia sinusal hasta el
bloqueo auriculoventricular avanzado o las taquiarritmias auricula-
res. En los dos primeros casos puede lograrse una respuesta con la
administracin de atropina, aunque hay informes de que se obtienen
mejores resultados con la aplicacin de aminolina. Sin embargo, la
medida ms importante, sobre todo en los bloqueos AV avanzados,
consiste en recurrir al marcapaso ventricular o incluso bicameral con
la nalidad de no perder la contraccin auricular. En el caso de bri-
lacin o ter con inestabilidad hemodinmica se requiere la cardio-
versin elctrica.
Reperfusin. Debido a que en algunos enfermos se produce recupe-
racin completa aun cuando no se recanalice la arteria determinante
del infarto, en el pasado se pens que no vala la pena aplicar algn m-
todo de reperfusin. Hoy se sabe que hay disminucin en la mortalidad,
sobre todo en los enfermos de la clase C de Lupi, que sin tratamiento
alcanzan valores de 80%. Pese a ello, es importante resaltar que slo se
logr con la angioplastia del vaso obstruido y con aplicacin de malla
endovascular, si se considera necesario. Esto se puede explicar debido a
que la brinlisis disminuye su efectividad cuando sobreviene gasto car-
diaco bajo, hipotensin arterial sistmica, gran carga de trombo en la
arteria obstruida y lesin muy proximal. La angioplastia tambin debe
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Captulo 10 Infarto del ventrculo derecho 137
practicarse en los ramos ventriculares cuando estn ocluidos y si son
susceptibles de tratarse. Un fracaso en la recanalizacin de la arteria
obstruida conlleva una mortalidad ms alta. Al comparar los sujetos
con choque cardigeno por IVD con los que tienen infarto del VI se
encontr que los primeros son ms jvenes, con una mortalidad muy
similar.
Aun cuando la mortalidad de las clases A y B no se modic, s
hubo una tendencia a abatirla y en la segunda cohorte se logr dismi-
nuir la disfuncin ventricular derecha. Incluso se ha conseguido revertir
el movimiento septal anormal, lo que se logr en forma indistinta con
la brinlisis o con la angioplastia coronaria.
PRONSTICO
Los enfermos en clase A tienen en su mayora un curso clnico favora-
ble; slo 5.6% evolucion a choque cardigeno y la mortalidad a 54
das fue menor de 6%. En la clase B la incidencia de choque cardigeno
y mortalidad fue de 21.7%. El 78.2% tuvo mejora en los parmetros
hemodinmicos.
En la clase C, la mortalidad alcanz valores de 80% y tuvieron
mayores complicaciones intrahospitalarias, que fueron ms frecuentes y
graves que en las clases B y C.
La recomendacin es que los enfermos en clases A y B deben reci-
bir tratamiento con brinlisis o angioplastia coronaria y los que estn
en clase C slo se benecian con este ltimo recurso.
En los enfermos que se recuperan del IVD la funcin ventricular
derecha es normal.
LECTURAS SUGERIDAS
1. Lupi-Herrera E, Lasses LA, Cosso-Aranda J, et al. Acute right ventricular infarction:
clinical spectrum, results of reperfusion therapy and short-term prognosis. Coron Ar-
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pronstico. Arch Inst Cardiol Mx 2001;71:S111-113.
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139
11
Complicaciones
mecnicas del infarto
agudo del miocardio
Luis Jonathan Uribe Gonzlez
Marco Antonio Martnez Ros
Contenido
Rotura del msculo papilar
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Rotura septal interventricular
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Rotura de la pared libre ventricular
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
En las ltimas dos dcadas, los avances en la farmacoterapia, como el
uso de trombolticos, revolucionaron el tratamiento del infarto agudo
del miocardio (IAM) y sus complicaciones, con mejora del pronstico y
la calidad de vida de los sobrevivientes.
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140 Parte I Diagnstico y teraputica
En general, la mayora de los pacientes con IAM se trata con te-
rapia farmacolgica o con angioplastia primaria (ACTP); sin embargo,
existe un porcentaje signicativo que requiere intervencin quirrgica
debido a complicaciones mecnicas, las cuales representan 10 a 12%
de los casos, y cuya mayor frecuencia obedece a rotura del msculo
papilar, rotura septal interventricular y rotura de la pared libre del ven-
trculo izquierdo. Cada una de stas representa una catstrofe que pue-
de llevar al choque cardigeno y muerte de no reconocerse a tiempo
(cuadro 11-1).
1
Por lo anterior, es imperativo para el mdico general y especialis-
ta reconocer de manera pronta este tipo de complicaciones con el n
de mejorar el pronstico y la tasa de supervivencia. A continuacin se
enuncian las principales caractersticas clnicas y aspectos teraputicos
bsicos de las complicaciones ms importantes posteriores al IAM para
lograr el diagnstico oportuno que permita al clnico encarar de forma
adecuada estas entidades.
ROTURA DEL MSCULO PAPILAR
La insuciencia mitral posterior a un infarto agudo del miocardio (IAM)
es un indicador de mal pronstico. Esta complicacin exhibe una mor-
talidad importante y su presentacin clnica suele ser ligera a moderada
en 13 a 45% de los casos, adems de ser transitoria y asintomtica.
Por otro lado, la rotura del msculo papilar suele ocurrir de forma
comn entre los das 2 y 7 y ha disminuido su incidencia gracias a la
Rotura de
msculo
papilar
Rotura septal
interventricular
Rotura de
pared libre
ventricular
Incidencia general 0.31-3% 0.2-3% 0.95-6.20%
Incidencia de choque cardigeno 6.9% 3.9% 1.4-2.7%
Tiempo de inicio de sntomas 2-4 das 1 semana 4-6 das
Tiempo de inicio de choque
cardigeno
12.8 horas 16 horas 12 horas
Mortalidad temprana 30% 45-81% 60.7-98%
Mortalidad posquirrgica 36% 60-70% 48.5%
Cuadro 11-1. Principales complicaciones mecnicas del IAM1
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Captulo 11 Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 141
terapia de revascularizacin; sin embargo, tambin se presentan roturas
tempranas (12 horas), adems de que este hallazgo suele presentarse en
7% de los pacientes con choque cardigeno y contribuye a 5% de la
mortalidad posinfarto.
2
Fisiopatologa
Esta complicacin puede ocurrir como resultado de tres mecanismos
principales: 1) dilatacin del anillo mitral secundario a dilatacin del
ventrculo izquierdo, 2) disfuncin asociada a isquemia regional o anor-
malidades en el movimiento de la pared ventricular cercana al sitio de
insercin del msculo papilar posterior y 3) rotura parcial o total del
msculo como resultado del infarto.
En general, suele presentarse con mayor frecuencia durante un in-
farto inferior, y es el msculo posteromedial el que se afecta con mayor
frecuencia como resultado del compromiso de la arteria descendente
posterior.
2,3
Manifestaciones clnicas
La rotura total del msculo suele manifestarse con edema pulmonar,
choque cardigeno y muerte. Al examen clnico el paciente puede refe-
rir dolor precordial y a la exploracin se encuentra un soplo holosistli-
co, el cual es audible en el pex y se irradia a la axila o base del corazn,
adems de cursar con disminucin del 1er. ruido. Si existe rotura franca
del msculo papilar, el soplo suele irradiarse al borde esternal izquierdo
y puede confundirse con un soplo por rotura septal interventricular o de
estenosis artica. Cabe mencionar que en ocasiones la intensidad no re-
eja la gravedad de la insuciencia, ya que en pacientes con disfuncin
ventricular grave y gasto cardiaco bajo el soplo puede ser muy suave o
estar ausente.
1,2
Diagnstico
El electrocardiograma (ECG) suele mostrar evidencia reciente de un
infarto, de manera habitual inferior, y la radiografa de trax ilustra un
edema pulmonar.
El ecocardiograma (ECO) transtorcico bidimensional con Do-
ppler pulsado y a color es el mtodo de eleccin para el diagnstico, ya
que se constata el aleteo de la valva posterior como hallazgo caracters-
tico en los casos de insuciencia grave. De igual forma, en caso de que
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142 Parte I Diagnstico y teraputica
la rotura no se pueda detectar mediante este mtodo, se puede recurrir
al estudio transesofgico para lograr una mayor certeza diagnstica.
3
La vigilancia hemodinmica con catter de otacin muestra de
manera usual una onda V gigante, como consecuencia del incremen-
to en la presin capilar en cua (PCP). No obstante, hay que recordar
que este dato tambin puede hacerse presente en los casos de rotura
septal con cortocircuito de izquierda a derecha.
2
Tratamiento
Los pacientes con rotura del msculo papilar deben identicarse con
rapidez con el n de recibir la teraputica apropiada en tanto se los
puede operar. Los objetivos principales son: disminuir el volumen re-
gurgitante, incrementar el volumen latido y el gasto cardiaco, reducir
la PCP y la presin sistlica de la arteria pulmonar (PSAP). El uso de
vasodilatadores como el nitroprusiato (0.5-1.0 g/kg/min) con el obje-
to de mantener una TAM de 60 a 70 mmHg es til para disminuir la
resistencia sistmica vascular, y por lo tanto reducir el volumen regur-
gitante e incrementar el volumen latido y el gasto cardiaco. De igual
manera, el baln de contrapulsacin intraartico (BIAC) debe utilizarse
con el n de disminuir la poscarga, mejorar la perfusin coronaria y el
gasto cardiaco.
2
Adems, dado que se trata de una entidad de alta morbimortalidad
(30 a 35%), la reparacin quirrgica es imperativa, si es factible con
plastia o en su defecto con el recambio valvular, sin dejar de lado la
posibilidad de revascularizacin completa de permitirlo la situacin con
el n de mejorar el pronstico.
4
ROTURA SEPTAL INTERVENTRICULAR
En la era pretromblisis la rotura septal ocurra en alrededor de 1 a 2%
de los pacientes a consecuencia de un infarto del miocardio y represen-
taba 1 a 5% de las muertes relacionadas con IAM. En la actualidad la
incidencia se redujo de manera drstica, como lo inform el estudio
GUSTO-1, en el cual se encontr una incidencia de 0.2%. Esta compli-
cacin es ms comn entre pacientes de edad avanzada con hiperten-
sin arterial, gnero femenino, infarto del miocardio anterior extenso
y peor clase Killip-Kimball al ingreso. De manera habitual se presenta
entre el tercer y sptimo das despus de un IAM, aunque puede descu-
brirse durante las primeras 24 horas.
5
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Captulo 11 Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 143
Fisiopatologa
En el caso de los infartos anteriores, el defecto suele encontrarse en-
tre los lmites del miocardio preservado e infartado, en la parte apical
del tabique; por otro lado, en los infartos inferiores, suele encontrarse
en la regin basal y posterior del tabique. En los casos sin reperfu-
sin, se inicia un proceso de necrosis coagulativa durante el tercer y
quinto das posinfarto, que despus se comprueban como cambios
brticos septales en el caso de que los pacientes sobrevivan por va-
rias semanas.
1,2
Becker y Mantgem, al igual que para la rotura de la pared libre
ventricular, describieron una clasicacin siopatolgica que consta de
tres grados: 1) rotura con desgarro abrupto del miocardio sin adelga-
zamiento de la pared, 2) miocardio adelgazado recubierto por trombo
antes de la rotura y 3) miocardio muy adelgazado con la formacin
previa de un aneurisma y rotura en el centro del mismo (35-40% de los
casos). Desde el punto de vista morfolgico puede clasicarse en simple
y compleja, la primera con un solo oricio que comunica ambas cavida-
des ventriculares, con el oricio a la misma altura, y la ltima con varios
tractos serpiginosos que comunican ambos ventrculos cuya base es el
tejido miocrdico necrtico.
Ahora bien, es necesario recalcar que la incidencia de esta compli-
cacin durante un infarto anterolateral es mayor (con 30% de morta-
lidad); empero, el pronstico es peor cuando el defecto es posterobasal
(70% de mortalidad), ya que en 30 a 40% de los casos el defecto no es
simple sino complejo.
2,6
Manifestaciones clnicas
En estos casos los pacientes pueden cursar asintomticos en forma ini-
cial, aunque pueden desarrollar de manera sbita angina, hipotensin
y de manera tarda edema pulmonar y datos de choque cardigeno,
segn la progresin del defecto. A la exploracin suele auscultarse un
soplo holosistlico en la parte baja del borde esternal izquierdo, acom-
paado de un frmito en 50% de los casos.
1,5
Diagnstico
El ECG puede mostrar trastornos de la conduccin AV en 30 a 40% de
los casos. El ECO Doppler a color es el mtodo diagnstico de eleccin,
para el cual se informan sensibilidad y especicidad 95%, ya que con
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144 Parte I Diagnstico y teraputica
este mtodo se puede denir de manera adecuada la funcin biventri-
cular, el tamao del defecto y el grado de cortocircuito ( 2:1 indica-
cin quirrgica). Por otro lado, este tipo de defectos puede demostrarse
mediante cateterismo cardiaco al producirse el hallazgo de un salto
oximtrico de 8 a 10% entre la aurcula y ventrculo derechos, adems
de que la angiografa en ventrculo izquierdo muestra el defecto septal
y la coronariografa el vaso ocluido. Cabe mencionar que en 20% de los
casos se puede tener como hallazgo concomitante insuciencia mitral,
segn la localizacin del defecto, que con ms frecuencia corresponde a
un defecto posterobasal.
2,6-8
Tratamiento
Al igual que en la rotura de msculo papilar, el tratamiento quirr-
gico temprano (en forma ideal cierre del defecto y revascularizacin
completa) es el tratamiento de eleccin (supervivencia de 65-70% a 5
aos), aunque existen comunicaciones en el sentido de que el retraso de
la operacin por un periodo de tres a cuatro semanas puede ayudar a la
cicatrizacin del miocardio lesionado y mejorar de manera parcial
la mortalidad quirrgica. Pese a ello, la mortalidad suele incrementarse
de manera progresiva en los pacientes que slo reciben tratamiento m-
dico a una tasa de 24% a las 72 horas y hasta de 75% a las tres a cuatro
semanas por la descompensacin hemodinmica progresiva. Adems,
en 28% de los casos puede haber reincidencia del defecto, lo cual con-
ere una mortalidad mucho mayor.
1,6-8
Por lo anterior, aparte del tratamiento quirrgico, el manejo mdi-
co intensivo con BIAC es imperativo con el n de disminuir la poscarga
y el cortocircuito, adems de incrementar la perfusin coronaria y man-
tener cifras tensionales adecuadas.
8
Por otro lado, el empleo de vasodilatadores del tipo del nitropru-
siato juega un papel relevante en el tratamiento hemodinmico del pa-
ciente (reduccin del cortocircuito e incremento del ujo sistmico). En
tiempos recientes se tuvo xito en el cierre de los defectos septales con
dispositivos tipo amplatzer.
8
ROTURA DE LA PARED LIBRE VENTRICULAR
La rotura de la pared libre ocurre en alrededor de 3% de los casos con
infarto del miocardio, con una mortalidad de 10% posterior al evento
coronario agudo. sta suele ocurrir entre el segundo y tercer das pos-
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Captulo 11 Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 145
teriores al episodio (temprana) en 50% de los casos, y en un promedio
de dos semanas en 90% (tarda). Por otro lado, esta complicacin sue-
le suscitarse sobre todo en pacientes con infartos transmurales, y tiene
como factores de riesgo la edad avanzada ( 65-70 aos), sexo feme-
nino, hipertensin arterial, primer infarto del miocardio y deciente
circulacin colateral.
1,9
Fisiopatologa
A pesar de que la rotura ventricular puede ocurrir de manera muy tem-
prana (primeras 24 h), la terapia brinoltica disminuy su incidencia.
Cabe mencionar que se presenta con ms frecuencia en la porcin
media de la regin anterolateral del ventrculo izquierdo como parte
del compromiso de la arteria circuneja, y la mayor parte de las veces
tiene lugar cerca de la unin del tejido necrtico con el msculo normal
(temprana), con menos frecuencia en el centro del infarto (tarda). Ade-
ms de lo anterior, debe mencionarse como parte de la siopatologa la
isquemia grave en ausencia de reperfusin espontnea sin circulacin
colateral apropiada.
1,2,10
Manifestaciones clnicas
Desde el punto de vista clnico se describen tres tipos de presentaciones
clnicas, de las cuales es ms comn la hemorragia masiva (5-6% de
los casos) dentro del saco pericrdico. Este tipo de pacientes desarrolla
datos de taponamiento y disociacin electromecnica (DEM) intratable
que suele llevar a la muerte a los pacientes de manera instantnea.
1,2,9
Con menor frecuencia (incidencia 2-3%) los pacientes pueden pre-
sentar una forma subaguda que se caracteriza por el desarrollo progre-
sivo de hipotensin, ms tarde por taponamiento con DEM y choque
cardigeno, para terminar en una forma ms indolente de la enferme-
dad que puede conducir a la formacin de un seudoaneurisma de la
pared ventricular izquierda (cuadro 11-2).
2
Diagnstico
En general los sntomas suelen presentarse de manera sbita, con ma-
nifestaciones como sncope (rotura masiva), dolor torcico prolongado
(54% de los casos), nusea, vmito recurrente, disnea, cianosis, ansiedad
y agitacin, datos de pericarditis y taponamiento cardiaco (hipotensin,
pltora yugular, pulso paradjico y ruidos cardiacos atenuados).
1,2
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146 Parte I Diagnstico y teraputica
En el ECG se pueden observar trastornos mltiples que van desde el
ritmo idioventricular, disminucin del voltaje en los complejos, inversin
de las ondas T y bradicardia, hasta la disociacin electromecnica. Al
igual que en las variedades anteriores, el ECO es el estudio de eleccin
ya que puede mostrar el derrame pericrdico y datos sugerentes de tapo-
namiento.
2,9
Desde el punto de vista hemodinmico, el catter de otacin tam-
bin ayuda a demostrar datos como el equilibrio (3-5 mmHg) de las pre-
siones intracavitarias en aurcula y ventrculo, atenuacin del descenso
y y onda x prominente.
1
Tratamiento
El objetivo de la teraputica es el diagnstico oportuno con el n de
realizar el tratamiento ms conveniente, que depende del tipo de pre-
sentacin clnica, ya que la mortalidad es muy elevada (60-90%). El
manejo mdico con inotrpicos y vasopresores es necesario para lo-
grar la compensacin pronta del estado hemodinmico del paciente.
De igual manera, la correccin quirrgica es vital en los pacientes con
comportamiento tipo I, mientras que en los comportamientos tipos II y
III la pericardiocentesis juega un papel primordial, mientras se planea
la correccin denitiva.
2

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Conforto A, Nuo I, et al. Acute myocardial infarction: disposition to the operating
room? Emerg Med Clin N Am 2003;21:779-802.
2. Johanes E, et al. Mechanical complications of acute myocardial infarction. Clev Clin
2003;22:901-920.
Clasicacin Caractersticas
Tipo I Se incrementa con el uso de brinolticos y ocurre de manera
temprana ( 24 h), caracterizado por una rotura total de la
pared ventricular
Tipo II Ocurre entre el 1er. y 3er. das como resultado de la erosin
progresiva del miocardio en el sitio del infarto
Tipo III Rotura tarda (5o. al 10o. das) y suele localizarse en el lmite
entre el tejido sano y el lesionado
Cuadro 11-2. Comportamiento clnico de la rotura
de la pared libre ventricular
2
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Captulo 11 Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 147
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148
12
Sndrome de prechoque
cardigeno en sndromes
coronarios agudos (SICA)
Hctor Gonzlez Pacheco
Mizraym Rojas Chvez
Contenido
Denicin del estado de prechoque cardigeno
Fisiopatologa
Incidencia y pronstico del sndrome de prechoque cardigeno
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
INTRODUCCIN
La incidencia de choque cardigeno en pacientes con infarto del mio-
cardio agudo con elevacin del segmento ST no ha disminuido en forma
signicativa con el tiempo, y es de 7.1% en estudios de la comunidad.
1

El choque cardigeno tambin es una complicacin de los sndromes
coronarios agudos sin elevacin del segmento ST, con una incidencia
comunicada entre 2.9%, en el estudio PURSUIT,
2
y 2.5% en el brazo
sin elevacin del segmento ST del estudio GUSTO-IIb.
3
A pesar de la disminucin en las tasas de mortalidad con el incre-
mento en el uso de terapias de revascularizacin, el estado de choque
cardigeno es la principal causa de muerte en pacientes hospitalizados
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Captulo 12 Sndrome de prechoque cardigeno en SICA 149
con sndromes coronarios agudos. La mortalidad en pacientes con in-
farto del miocardio agudo con elevacin del segmento ST fue de 58%
a los 30 das, en el 7.2% de los pacientes que desarrollaron choque
cardigeno en el estudio GUSTO-I.
4
De forma similar, la mortalidad a
los 30 das en pacientes con infarto del miocardio agudo sin elevacin
del ST y choque cardigeno fue de 66% en el estudio PURSUIT y de
73% en el GUSTO-IIb, respectivamente. Y aun con una estrategia
de revascularizacin temprana, casi 50% muri a los 30 das.
Un aspecto importante que se debe sealar es que slo una minora
de pacientes (10-15%) presenta choque cardigeno a su ingreso al hospi-
tal; pese a ello, se trata de una complicacin que se desarrolla en forma
temprana en el hospital en pacientes con infarto agudo del miocardio
con elevacin del segmento ST. El tiempo promedio despus de infarto
del miocardio para la presencia de choque cardigeno en el Shock registry
trial fue de cinco horas (rango intercuartil 2.2-12). Y el tiempo promedio
desde el inicio del infarto al desarrollo de choque cardigeno fue de 6.0
horas en el Shock registry (1.8-22). El tiempo promedio desde el ingreso al
hospital y la aparicin de choque cardigeno fue de cuatro horas. En los
pacientes con sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST
(angina inestable/infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST) el
estado de choque cardigeno puede ocurrir en un periodo mayor. En
el estudio GUSTO-IIb el choque fue identicado en un promedio de 76.2
horas (20.6-144.5) para el infarto del miocardio sin elevacin del ST
en comparacin con 9.6 horas (1.8-67.3) para el infarto del miocardio
con elevacin del ST (p 0.001) y el tiempo promedio para la apari-
cin del choque cardigeno en infarto sin elevacin del ST en el estudio
PURSUIT fue de 94 horas (38-206). Por lo tanto, la prevencin del es-
tado de choque es la estrategia teraputica ms efectiva y la oportunidad
para realizarla es considerable.
DEFINICIN DEL ESTADO DE PRECHOQUE CARDIGENO
El estado de choque cardigeno en el periodo periinfarto se caracteriza
por una perfusin tisular inadecuada a pesar de un volumen intravascu-
lar adecuado. Se dene por: hipotensin sostenida (presin sistlica
90 mmHg por 30 min), acompaada de signos de hipoperfusin pe-
rifrica (estado mental alterado, extremidades perifricas fras y oliguria
usualmente 30 ml/h). Sin embargo, existe un amplio espectro de sig-
nos y sntomas clnicos, hallazgos hemodinmicos y una variabilidad
en la gravedad del estado de choque, por lo que se identican pacientes,
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150 Parte I Diagnstico y teraputica
en particular aquellos con infarto del miocardio de localizacin anterior,
quienes desarrollan un sndrome clnico denominado prechoque o choque
cardigeno sin hipotensin que se caracteriza por hipoperfusin perifrica,
presin arterial sistmica 90 mmHg sin requerimiento de maniobras
de soporte vasopresor, gasto urinario bajo y frecuencia cardiaca 90
latidos por minuto.
5
FISIOPATOLOGA
Despus de un infarto del miocardio grande, en general de localiza-
cin anterior, o en presencia de enfermedad coronaria multivasos, el
miocardio indemne es incapaz de preservar de manera adecuada la
funcin del ventrculo izquierdo.
6,7
Como resultado, el volumen sistli-
co cae y el gasto cardiaco disminuye. Para preservar la perfusin tisular,
se activan varios mecanismos compensadores
8,9
que se caracterizan por
un aumento en el tono vascular sistmico e incremento en el crono-
tropismo para mantener una presin sangunea adecuada. Tambin
existe una elevacin en la actividad del sistema renina-angiotensina
10

y elevaciones en la vasopresina (hormona antidiurtica) que contribu-
yen a esta respuesta. Es decir, parece que estos pacientes tienen una
respuesta vasopresora intrnseca elevada y, por consiguiente, mayor re-
sistencia vascu lar sistmica en comparacin con los pacientes en estado
de choque cardigeno clsico.
5
Sin embargo, como el gasto cardiaco
disminuye, los metabolitos e hipoxia tisular generados producen vasodi-
latadores que contrarrestan a los mecanismos compensadores descritos
y terminan por producir un colapso hemodinmico y un estado de cho-
que cardigeno clsico.
INCIDENCIA Y PRONSTICO DEL SNDROME
DE PRECHOQUE CARDIGENO
La incidencia del sndrome de prechoque no se conoce, aunque
su presentacin en el Shock registry fue infrecuente. Esto puede expli-
carse porque es una entidad clnica poco reconocida o, tal vez, por
incapacidad para identicar el compromiso hemodinmico de forma
temprana y hacer uso de medicamentos, como los bloqueadores beta,
que pueden contrarrestar la presencia de taquicardia, un mecanismo
compensador de la reduccin importante del volumen sistlico que
conduce al estado de choque cardigeno clsico. Sin embargo, esta
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Captulo 12 Sndrome de prechoque cardigeno en SICA 151
presentacin del prechoque se caracteriza por un riesgo elevado de
morbilidad y una mortalidad intrahospitalaria de hasta 43%.
5

ETIOLOGA
La etiologa del estado de prechoque cardigeno es similar a la del cho-
que cardigeno clsico, cuya causa principal es la insuciencia ventri-
cular izquierda. Pese a ello, se reconocen tambin otras causas menos
frecuentes como rotura del tabique interventricular, insuciencia mitral
grave e infarto del ventrculo derecho aislado, como lo puso en eviden-
cia el Shock registry trial registry.
5
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico: a travs de la combinacin
del interrogatorio y la exploracin fsica se deben buscar en forma in-
tencionada signos perifricos de hipoperfusin como alteraciones en el
estado mental, extremidades perifricas fras y hmedas, oliguria 30
ml/hora y taquicardia 90 latidos por minuto, en presencia de deter-
minaciones de la presin arterial sangunea 90 mmHg, en pacientes
con diagnstico de sndrome coronario agudo con elevacin o sin ele-
vacin del segmento ST.
Se ha demostrado en estudios previos que los signos clnicos de
hipoperfusin como oliguria, piel hmeda y fra suelen vaticinar mejor
la mortalidad a los 30 das que la presin sistlica al ingreso del pacien-
te.
11
Tambin, existe otro grupo importante de pacientes con presen-
cia de hipoperfusin sin congestin pulmonar denominado sndrome de
pulmn silente. Este sndrome se present en 28% de los pacientes en el
Shock registry trial registry y se caracteriz por una distribucin similar en
la localizacin del infarto del miocardio; anterior (50%) o no anterior
(50%) con presencia de presin capilar pulmonar promedio de 21.5
6.7 mmHg y una mortalidad de 70%. De all que se insista en la impor-
tancia clnica de identicar los signos subjetivos de hipoperfusin en la
exploracin fsica.
Por otra parte, se han desarrollado escalas de evaluacin con mode-
los predictivos para la aparicin del estado de choque en pacientes con
sndromes coronarios agudos. En el estudio GUSTO-I, edad mayor,
presin sistlica baja, frecuencia cardiaca elevada y clase Killip II-III
fueron las variables determinantes con valor 85% para predecir la
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152 Parte I Diagnstico y teraputica
aparicin de choque cardigeno despus de terapia tromboltica en pa-
cientes con infarto agudo del miocardio y elevacin del segmento ST.
Estas mismas variables fueron signicativas en la poblacin del estudio
GUSTO-III con 95% de la informacin predictiva y un ndice de
concordancia validada de 0.796.
12
En la poblacin del estudio PUR-
SUIT las variables predictoras de choque cardigeno fueron: edad,
presin sistlica, depresin del segmento ST en el ECG de ingreso, fre-
cuencia cardiaca, estatura, el tipo de infarto del miocardio al ingreso y
estertores pulmonares a la exploracin fsica. Si bien estas escalas pue-
den ser tiles, hay que considerar sus limitaciones, ya que se basan en
poblaciones de pacientes muy seleccionados y el valor predictivo posi-
tivo para pacientes con mayor puntaje son de 50% para el modelo del
GUSTO-I y 35% para el modelo del PURSUIT.
13
TRATAMIENTO
Debido a que el estado de prechoque puede evolucionar a un estado de
choque cardigeno clsico, que conlleva un peor pronstico, la estra-
tegia teraputica ms ecaz consiste en identicar en forma temprana
el estado de prechoque y prevenir esta transicin al estado de choque
cardigeno con hipotensin.
El tratamiento puede considerarse similar en ambas entidades y
puede resumirse en trminos generales de la siguiente manera:
Uso de maniobras de reanimacin inmediatas: es importante
mantener una adecuada presin arterial media (PAM) para evitar se-
cuelas en rganos vitales (p. ej., neurolgicas y renales), por lo que el
uso de vasopresores e inotrpicos debe considerarse de acuerdo con
las cifras de presin arterial, como el uso combinado de dobutamina
y dopamina en pacientes con un estado de gasto cardiaco bajo sin hi-
potensin franca. En situacin similar se encuentra el uso del baln de
contrapulsacin intraartico cuando se disponga de los medios para su
colocacin y manejo.
Si existe compromiso ventilatorio se debe utilizar ventilacin no in-
vasiva con presin positiva, o bien ventilacin mecnica, con monitoreo
de la saturacin de O
2
y uso de gasometras arteriales.
Los pacientes deben someterse a monitoreo con ECG continuo,
contar con equipo de desbrilacin y administrarles los antiarrtmicos
(amiodarona, lidocana) disponibles para el control de la brilacin o
taquicardia ventriculares sostenidas. En el brazo de revascularizacin
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Captulo 12 Sndrome de prechoque cardigeno en SICA 153
temprana del Shock registry trial, 33% de los pacientes present estas
arritmias y necesit reanimacin cardiopulmonar avanzada. Adems se
debe tener el material necesario para el uso de un marcapaso transito-
rio, sea transcutneo o transvenoso.
De manera simultnea, se debe administrar el tratamiento farma-
colgico adjunto para sndromes coronarios agudos con y sin elevacin
del segmento ST. En el caso particular de pacientes con infarto del mio-
cardio con elevacin del segmento ST, si no se dispone de los medios
para realizar una intervencin coronaria percutnea en forma tempra-
na, se debe iniciar la terapia tromboltica lo antes posible, en un periodo
de ventana menor de 12 horas desde el inicio del infarto, o bien en un
periodo de entre 12 y 24 horas del inicio del infarto para pacientes con
evidencia de isquemia recurrente o continua, siempre y cuando no exis-
tan contraindicaciones y los riesgos no superen los benecios.
Denicin temprana de la anatoma coronaria: en los pacientes
con choque cardigeno es bastante comn la alta incidencia de enfer-
medad coronaria de tres vasos, enfermedad del tronco de la coronaria
izquierda y disfuncin ventricular izquierda,
14
por lo que la extensin
de la disfuncin ventricular e inestabilidad hemodinmica deben co-
rrelacionarse con la anatoma coronaria. Por otra parte, una lesin ais-
lada de la coronaria derecha o circuneja no suele manifestarse como
choque cardigeno si no coexiste con infarto del ventrculo derecho,
infrallenado del ventrculo izquierdo, bradiarritmias, infarto del mio-
cardio previo o miocardiopata. En situaciones clnicas como sta, se
deben considerar y excluir complicaciones mecnicas u otras causas de
choque cardigeno.
Realizar una revascularizacin temprana: la denicin de la ana-
toma coronaria debe ir seguida con celeridad por la seleccin de una
modalidad de revascularizacin coronaria. En el Shock registry trial la es-
trategia de revascularizacin temprana en pacientes con choque cardi-
geno se reej en un incremento en la sobrevida a los 30 das de 46.7 a
56.0%, aunque la diferencia absoluta de 9% no result signicativa (p
0.11). Pese a ello, la diferencia fue ms signicativa y grande a los seis
meses a favor de la revascularizacin temprana (36.9% contra 49.7%,
p 0.027) y al ao (33.6 contra 46.7%), para una reduccin absoluta
de 13.2% (IC 95% 2.2 - 2.41%, p 0.03). El anlisis de subgrupos
mostr que los pacientes menores de 75 aos de edad mostraron una
reduccin absoluta de 15% en la mortalidad a 30 das (p 0.02), pero
no hubo un benecio aparente para la cohorte pequea (n 56) de
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154 Parte I Diagnstico y teraputica
pacientes mayores de 75 aos de edad.
15
No obstante lo anterior, tres
registros
16,17
han demostrado un benecio marcado en la sobrevida de
pacientes ancianos que se seleccionan clnicamente para revasculariza-
cin (alrededor de 1 de 5), de modo que la edad no debe constituir un
criterio para descartar a los pacientes para una estrategia de revascula-
rizacin temprana.
El uso de intervencin coronaria percutnea debe realizarse en
pacientes con infarto del miocardio con elevacin del segmento ST o
bloqueo completo de rama izquierda nuevo que desarrollan choque
cardigeno dentro de las primeras 36 horas de inicio del infarto, quie-
nes son candidatos para este procedimiento si se puede realizar en las
primeras 18 horas del choque cardigeno. Por otro lado, la ciruga de
revascularizacin coronaria se reserva para los pacientes en las mismas
condiciones anteriores pero con enfermedad coronaria de mltiples va-
sos grave o enfermedad del tronco de la coronaria izquierda.
18
En los pacientes con sndromes coronarios agudos sin elevacin del
segmento ST, la inestabilidad hemodinmica tambin es una indicacin
para una estrategia de revascularizacin temprana, sea por interven-
cin coronaria percutnea o ciruga de revascularizacin coronaria.
19
LECTURAS RECOMENDADAS
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156
13
Choque cardigeno
Miguel ngel Ruiz Chvez
Gustavo Snchez Miranda
Contenido
Denicin
Epidemiologa
Evaluacin inicial
Fisiopatologa
Tratamiento
Manejo inicial
Medicamentos
Baln intraartico de contrapulsacin
Reperfusin
Tromblisis
Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP)
Ciruga de revascularizacin coronaria
Situaciones especiales
Insuciencia mitral aguda
Rotura ventricular
INTRODUCCIN
El choque cardigeno es un estado de hipoperfusin tisular debido a dis-
funcin cardiaca que responde a mltiples causas, de las cuales la ms
comn es el infarto del miocardio (IM), que adems representa la princi-
pal causa de muerte en estos pacientes. Dada la amplia gama de causas
(cuadro 13-1) este captulo se enfoca en la cardiopata isqumica y sus
complicaciones mecnicas como causa de choque.
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Captulo 13 Choque cardigeno 157
DEFINICIN
El choque cardigeno es la disminucin del gasto cardiaco con evidencia
de hipoperfusin tisular en presencia de volumen intravascular adecuado.
Las manifestaciones clnicas y hemodinmicas se presentan en el
cuadro 13-2.
Infarto agudo al miocardio
Falla de bomba
Infarto de gran tamao
Infarto pequeo con disfuncin sistlica previa
Extensin del infarto
Reinfarto
Complicaciones mecnicas
Insuciencia mitral por rotura del msculo papilar
Defectos del tabique interventricular
Rotura de la pared libre del ventrculo izquierdo
Taponamiento
Infarto del ventrculo derecho
Otras afecciones
Miocardiopatas
Contusin miocrdica
Choque sptico con depresin miocrdica grave
Obstruccin a la va de salida del VI
Estenosis artica
Miocardiopata hipertrca obstructiva
Impedimento del llenado del ventrculo izquierdo
Estenosis mitral
Mixoma de aurcula izquierda
Insuciencia artica aguda
Cuadro 13-1. Causas de choque cardigeno
Clnicos Hemodinmicos
Taquicardia Hipotensin (TA 90/60 mmHg por al menos 30 min)
Taquipnea Disminucin del ndice cardiaco ( 2.2 L/min/m
2
)
Diaforesis Presiones capilares pulmonares elevadas ( 15 mmHg)
Piel plida y fra
Pltora yugular
Estertores
Galope (S
3
)
Cuadro 13-2. Criterios clnicos y hemodinmicos de choque cardigeno
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158 Parte I Diagnstico y teraputica
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de choque cardigeno es de 5 a 10% en los pacientes con
infarto al miocardio; en el estudio SHOCK, 74.5% de los pacientes
tena insuciencia ventricular izquierda predominante, 8.3% insu-
ciencia mitral aguda, 4.5% rotura septal, 3.4% insuciencia ventricular
derecha aislada, 1.7% rotura cardiaca o taponamiento y 8% choque
secundario a otras causas.
La localizacin del infarto es un factor predictivo para el desarrollo
de choque cardigeno ya que resulta ms frecuente en infartos de locali-
zacin anterior con 55%, inferior 46%, posterior 21% y en mltiples lo-
calizaciones 50%. En cuanto a la angiografa, se encuentra enfermedad
trivascular en 58% de los enfermos con choque cardigeno, bivascular
en 28%, univascular en 20% y en el tronco de la coronaria izquierda
(TCI) 29%.
El cuadro 13-3 presenta los factores de riesgo asociados al desarro-
llo de choque cardigeno.
Otro buen predictor es el poder cardiaco (PC), el cual es un fac-
tor independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes con choque
cardigeno. Se obtiene mediante la siguiente frmula: PC TAM
GC/451. La probabilidad de muerte hospitalaria con valores iguales o
menores de 0.53 W es de 58%, mientras que la probabilidad de super-
vivencia con valores mayores de 0.53 W es de 71%.
EVALUACIN INICIAL
Durante la evaluacin inicial se requiere identicar al enfermo con
riesgo elevado de desarrollar choque cardigeno debido a que, a su in-
greso, slo 11% de los pacientes tiene datos de choque, pero el resto lo
Edad (ms frecuente en ancianos)
Diabetes mellitus
Enfermedad vascular perifrica
Localizacin del infarto (ms frecuente en infarto anterior)
Infarto extenso
Disfuncin ventricular izquierda previa
Cuadro 13-3. Factores de riesgo asociados con el desarrollo
de choque cardigeno
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Captulo 13 Choque cardigeno 159
desarrollar despus de su admisin. Ese 11% cursa con datos clnicos
de choque a su ingreso, es decir, hipotensin, diaforesis, palidez, piel
fra, estertores, galope (S
3
), oliguria, pltora yugular. Una vez identi-
cado el paciente con choque o con riesgo a desarrollarlo, es importante
determinar a qu se debi que llegara a ese estado crtico y as deter-
minar una teraputica dirigida. Es importante descartar otras causas
de hipotensin como hemorragia, hipovolemia, sepsis, taponamiento y
diseccin artica.
FISIOPATOLOGA
La zona con necrosis o isquemia genera disfuncin miocrdica que a
su vez condiciona mayor isquemia y agrava la disfuncin, al tiempo de
crear una espiral que puede llevar al enfermo a la muerte.
El incremento en la presin diastlica del VI reduce la presin de
perfusin coronaria, lo que incrementa el estrs parietal y el consumo
de O
2
. El estado de hipoperfusin tisular genera acidosis lctica, que a
su vez ejerce efecto deletreo en la funcin sistlica; esto lleva a la acti-
vacin de mecanismos compensadores caracterizados por estimulacin
simptica, que incrementa la frecuencia cardiaca y la contractilidad,
con retencin hdrica renal, lo que incrementa la precarga. Todos estos
mecanismos compensadores pueden exacerbar la isquemia.
La respuesta inamatoria sistmica juega un papel siopatolgi-
co importante que se maniesta por taquicardia, taquipnea, ebre,
leucocitosis, elevacin de la protena C reactiva (PCR), complemen-
to e interleucinas. La activacin de las citocinas inamatorias origina
concentraciones elevadas de iNOS, xido ntrico y peroxinitritos, que
ejercen los siguientes efectos: 1) inhibicin directa de la contractilidad
miocrdica, 2) supresin de la cadena respiratoria mitocondrial en el
miocardio no isqumico, 3) efectos en el metabolismo de la glucosa, 4)
efectos proinamatorios, 5) disminucin de la respuesta a catecolaminas
y 6) induccin de vasodilatacin sistmica (g. 13-1).
La comprensin de los cambios que se vinculan con la isquemia
progresiva es la clave para entender el lugar que ocupan las estrategias
de revascularizacin, reas que disminuyen su metabolismo y contrac-
tilidad sin presentar necrosis (miocardio hibernante) debido a disminu-
cin de hasta 5 a 20% de sus demandas de O
2
. La reperfusin despus
de un periodo corto de isquemia es seguido de rpida restauracin del
metabolismo y funcin celular, mientras que la isquemia prolongada
lleva a la muerte celular.
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160 Parte I Diagnstico y teraputica
TRATAMIENTO
Manejo inicial
El tratamiento inicial en pacientes con choque cardigeno debe incluir
lquidos, a menos que exista edema pulmonar. Debe colocarse un acce-
so venoso central, lnea arterial, sonda vesical y oximetra de pulso; por
lo general, la intubacin y ventilacin mecnica asistida se requieren ya
que disminuyen el trabajo respiratorio y el consumo de O
2
. El uso del
catter de otacin pulmonar es una gua til para el clnico, y sin em-
bargo hacerlo no se traduce en un menor impacto en la mortalidad de
estos enfermos, por lo que su empleo es opcional. Deben corregirse las
anormalidades electrolticas ya que favorecen el desarrollo de arritmias,
adems de mantener la homeostasis. La sedacin y analgesia con fenta-
nilo o morna disminuyen la liberacin de catecolaminas, la precarga,
poscarga y consumo de O
2
.
Medicamentos
El uso de nitratos, betabloqueadores e IECA puede exacerbar la hipoten-
sin, por lo que en general se evitan hasta que el paciente se estabiliza.
Fig. 13-1. Fisiopatologa del choque cardigeno.
Infarto al miocardio
Inflamacin
sistemtica
Citocinas
inflamatorias
iNOS
NO
Peroxinitritos
Gasto cardiaco
Volumen latido
Perfusin
sistmica
Vasodilatacin
RVS
Hipotensin
Presin de
perfusin coronaria
Congestin pulmonar
Hipoxemia
Vasoconstriccin
compensadora
Muerte
D2 VI
Isquemia
Disfuncin
miocrdica
progresiva
Disfuncin miocrdica
Diastlica Sistlica
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Captulo 13 Choque cardigeno 161
En pacientes con adecuado volumen intravascular se debe iniciar
el apoyo inotrpico ya que, en contra de lo que se pensaba, el miocar-
dio isqumico es sensible a la estimulacin inotrpica. La dobutamina
(agonista beta-1) mejora la contractilidad e incrementa el gasto car-
diaco, aunque puede acentuar la hipotensin en algunos pacientes; es
el agente de eleccin en pacientes con presiones sistlicas mayores de
80 mmHg. En pacientes con presin sistlica menor de 80 mmHg la
combinacin de dobutamina y dopamina a dosis alfa es mejor que la
dobutamina sola, ya que la dopamina incrementa la liberacin de nor-
adrenalina (norepinefrina); en caso de hipotensin refractaria, la norepi-
nefrina (accin alfa y beta-1) es necesaria para mantener una presin
de perfusin adecuada.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinona y milrinona) son inotrpi-
cos potentes con efecto vasodilatador, por lo cual pueden causar hipoten-
sin y trombocitopenia (mayor con la amrinona). Estos frmacos pueden
utilizarse en forma inicial o cuando el empleo de otros inotrpicos no
result efectivo. Producen menores efectos arritmgenos que las catecol-
aminas. La dosis de milrinona va de 0.37 g/kg/min a 0.75 g/kg/min.
Estos frmacos son el prototipo de los inodilatadores y pueden agregarse
a la dobutamina y norepinefrina con lo cual su efecto se incrementa.
El levosimendn es un inotrpico con un mecanismo de accin in-
novador que incrementa la sensibilidad de la troponina C al calcio y
favorece su unin; ejerce efecto inodilatador y su actividad inotrpica
puede permanecer hasta por tres semanas. La dosis es de 0.05 a 0.6
g/kg/min en infusin continua. Puede iniciarse como primera elec-
cin o en combinacin con dobutamina y milrinona, con la ventaja de
su escaso efecto arritmgeno.
A la fecha no hay evidencia disponible de que el apoyo inotrpico
mejore la sobrevida. Los inotrpicos cumplen una funcin durante la
estabilizacin, evaluacin y transferencia a una medida teraputica de-
nitiva de revascularizacin. Se consideran paliativos y no deben con-
templarse ms que para un tratamiento de apoyo.
Los diurticos se reservan para pacientes con congestin pulmonar
y presiones de llenado elevadas, casos en los que se preeren los diur-
ticos de asa.
Baln intraartico de contrapulsacin
El uso de baln intraartico de contrapulsacin (BIAC) ha probado otorgar
ventajas hemodinmicas al reducir la poscarga, incrementar la presin
diastlica, aumentar el ujo coronario y mejorar el gasto cardiaco; sin
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162 Parte I Diagnstico y teraputica
embargo, lo anterior no implica un benecio en la sobrevida y, al igual
que los inotrpicos, se recomienda como un soporte mecnico que sirva
de puente a una terapia denitiva.
Reperfusin
El tratamiento mdico y el BIAC no cambian la historia natural de la
enfermedad, por lo que el mejor tratamiento en el choque cardigeno
es la revascularizacin temprana, ya que es la nica medida que puede
interrumpir el progresivo deterioro hemodinmico.
Tromblisis
La terapia tromboltica ha mostrado consistentemente disminuir la mor-
talidad en pacientes con infarto del miocardio as como disminuir la in-
cidencia de choque cardigeno; pese a ello, en la actualidad la evidencia
es que la tromblisis no disminuye la mortalidad en pacientes con choque
cardigeno, excepto cuando se utiliza junto a BIAC, en donde parece
mejorar la sobrevida. Se cree que las razones por las cuales la tromblisis
no produce benecios obedecen a que la hipotensin no permite la pe-
netracin de los agentes trombolticos al trombo y el colapso pasivo de la
arteria afectada disminuye la ecacia del tromboltico.
Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP)
La estrategia de revascularizacin de eleccin es la angioplastia, que debe
practicarse en las primeras 4 a 6 horas de la instalacin del cuadro,
ya que est demostrado un mayor benecio en este periodo. La revas-
cularizacin quirrgica debe reservarse para los enfermos en que la
angioplastia no resulta posible por razones tcnicas. Se ha demostrado
una disminucin de 13% de la mortalidad a un ao despus de trata-
miento invasivo temprano con angioplastia y en la actualidad las guas
recomiendan una estrategia invasiva temprana en pacientes menores de
75 aos dentro de las 18 horas del inicio del choque. Incluso el estudio
GUSTO-I mostr reduccin de la mortalidad a 30 das de 43% con
la estrategia invasiva temprana. En mayores de 75 aos el impacto en la
sobrevida es menor, pero deben individualizarse los casos y tomarse en
cuenta el estado general del enfermo.
El estudio SHOCK demostr una disminucin de 15% en el riesgo
absoluto a los 12 meses de seguimiento, una vida salvada por cada siete
pacientes tratados con estrategia invasiva temprana.
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Captulo 13 Choque cardigeno 163
Con los datos disponible en este momento, el tratamiento interven-
cionista temprano se considera de primera eleccin en la atencin del
choque cardigeno.
Ciruga de revascularizacin coronaria
Los candidatos a ciruga de revascularizacin coronaria son aquellos pacien-
tes con enfermedad trivascular importante y tejido viable, lo cual los
elimina como candidatos a ACTP. Existe evidencia para sustentar que
la revascularizacin debe llevarse a cabo en las 12 a 18 horas del desa-
rrollo del choque cardigeno. Lo anterior cobra sentido en la medida
que en muchas ocasiones tales pacientes reciben tratamiento mdico
con la intencin de estabilizarlos antes del procedimiento quirrgico.
La evidencia muestra que esta conducta slo lleva a mayores complica-
ciones y mayor falla orgnica mltiple, por lo que la revascularizacin
quirrgica se debe llevar a cabo de manera temprana.
SITUACIONES ESPECIALES
Insuciencia mitral aguda
Por lo general la insuciencia mitral aguda es secundaria al infarto in-
ferior o a la isquemia del msculo papilar posterior. La rotura suele
acontecer de dos a siete das despus del infarto, y se presenta con un
cataclismo clnico que se caracteriza por edema agudo pulmonar, hi-
potensin y choque cardigeno. Un dato importante que no debe per-
turbar el diagnstico es la intensidad del soplo, ya que al igualarse las
presiones auriculares y ventriculares, junto a un gasto bajo, el soplo es
de intensidad suave. Se observan ondas v gigantes de pulso venoso al
colocar el catter de otacin. El diagnstico de conrmacin se hace
con el auxilio del ecocardiograma.
El tratamiento consiste en disminuir la poscarga con nitroprusiato
de sodio, y luego se pueden emplear todas las medidas de sostn men-
cionadas para el tratamiento de choque cardigeno. La terapia deniti-
va es, adems de la revascularizacin, el reemplazo valvular.
Rotura ventricular
La rotura ventricular en el tabique se presenta como un cuadro de insu-
ciencia cardiaca grave o choque, en donde se detecta un soplo o frmi-
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164 Parte I Diagnstico y teraputica
to holosistlico a nivel paraesternal y, al igual que la insuciencia mitral,
presenta ondas v gigantes. El diagnstico denitivo se establece por eco-
cardiograma, y el tratamiento, aunque adems de las medidas de sostn
ya mencionadas se basa en realidad en el cierre quirrgico del defecto,
debido a su altsima mortalidad operatoria, existe controversia acerca
del momento ms indicado de llevar a los pacientes al quirfano.
Tambin se puede presentar rotura de la pared libre del ventrculo
izquierdo, que suele tener un nal catastrco con una alta mortalidad,
y cuyo tratamiento es asimismo quirrgico.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Hollenberg SM, et al. Cardiogenic shock. Ann Intern Med 1999;131:47-59.
2. Hochman JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Expand-
ing the paradigm. Circulation 2003;107:2998-3002.
3. Chen EW, et al. Relation between hospital intra-aortic balloon counterpulsation vol-
ume and mortality in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Circulation, 2003;108:951-957.
4. Wernly JA. Ischemia, reperfusion, and the role of surgery in the treatment of cardio-
genic shock secondary to acute myocardial infarction: an interpretative review. J Surg
Res 2004;1(117):6-19.
5. Fincke R, et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality
in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol
2004;44:340-348.
6. Fang J, Alderman MH. Revascularization among patients with acute myocardial in-
farction complicated by cardiogenic shock and impact of American College of Cardi-
ology/American Heart Association Guidelines. Am J Cardiol 2004;94:1281-1285.
7. Opie L. Drugs for the heart. 6th edition. Philadelphia, WB Saunders, 2004.
8. Dzavik V, et al. Outcome of patients aged 75 years in the SHould we emergently
revascularize Occluded Coronaries in cardiogenic shocK (SHOCK) trial: do elderly
patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock respond
differently to emergent revascularization? Am Heart J 2005;149(6):1128-1134.
9. Klein LW, et al. Mortality after emergent percutaneous coronary intervention in car-
diogenic shock secondary to acute myocardial infarction and usefulness of a mortality
prediction model. Am J Cardiol 2005;96:35-41.
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14
Arritmias en el infarto
agudo del miocardio
Flix Damas de los Santos
Pedro Iturralde Torres
Contenido
Fibrilacin ventricular (FV)
Taquicardia ventricular (TV)
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
Extrasstoles ventriculares (EV)
Fibrilacin auricular (FA) y ter auricular
Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP)
Taquicardia sinusal
Extrasstoles supraventriculares
Ritmo nodal acelerado (RNA)
Asistolia ventricular
Bloqueo auriculoventricular (BAV)
Bradicardia sinusal (BS)
Disfuncin del nodo sinusal (DNS)
Arritmias por reperfusin
El desarrollo de arritmias como complicacin del infarto agudo del
miocardio (IAM) se puede presentar hasta en 75% de los pacientes en
las etapas iniciales. En primera instancia, se dividen en taquiarritmias
y bradiarritmias, y a su vez las taquiarritmias se dividen por su locali-
zacin en ventriculares o supraventriculares, lo cual resulta primordial
para su tratamiento (cuadro 14-1). No obstante lo anterior, el foco te-
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166 Parte I Diagnstico y teraputica
mtico de este captulo es la descripcin de las arritmias ms frecuentes
que la literatura cita en relacin con el IAM.
FIBRILACIN VENTRICULAR (FV)
Es una taquiarritmia ventricular multiforme sin complejos QRS bien
denidos, con ondas oscilatorias de grados variables de amplitud y du-
racin, caracterizada por contracciones parciales y desincronizadas,
lo que motiva una actividad mecnica inecaz del corazn que origi-
na paro cardiaco secundario. Importa tener presente que existe la FV
gruesa y la FV na, que pueden llegar a confundirse con asistolia, y
para identicarla se coloca el desbrilador en modo de paletas en la
1. Taquiarritmias
a) Ventriculares
a.1. Fibrilacin ventricular
a.2. Taquicardia ventricular
a.3. Ritmo idioventricular acelerado
a.4. Extrasstoles ventriculares
b) Supraventriculares
b.1. Fibrilacin auricular y ter auricular
b.2. Taquicardia supraventricular paroxstica
b.3. Taquicardia sinusal
b.4. Extrasstoles supraventriculares
b.5. Ritmo nodal acelerado
2. Bradiarritmias
a) Asistolia ventricular
b) Bloqueo auriculoventricular
b.1. Primer grado
b.2. Segundo grado
b.3. Tercer grado
c) Bradicardia sinusal
d) Disfuncin del nodo sinusal
3. Arritmias por reperfusin
Cuadro 14-1. Clasicacin de las arritmias asociadas
al infarto agudo del miocardio (IAM)
La nalidad de esta clasicacin es que resulte clnicamente prctica. Se incluyen las que con ms
frecuencia acompaan al infarto agudo del miocardio.
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Captulo 14 Arritmias en el infarto agudo del miocardio 167
posicin habitual, para despus desplazarlas en sentido horizontal (la
paleta esternal a la parte media y la media al esternn), con lo cual se
identica.
Tratamiento: debe tratarse a base de descargas elctricas desincronizadas
con una energa inicial monofsica de 200 J; si no tiene xito se efecta
una segunda descarga de 300 J y a continuacin, si persiste, una tercera
descarga de 360 J. Se administra una sola dosis de 40 U de vasopresina
o 1 mg de epinefrina cada 3 minutos como parte del tratamiento. En
caso de persistir la FV, se realiza otra descarga de 360 J y si no se ob-
tiene el control se inicia tratamiento con antiarrtmicos. Se recomienda
amiodarona por tratarse del ms accesible con un bolo de 300 mg IV o
5 mg/kg, y considerar un segundo bolo de 150 mg 3 a 5 minutos des-
pus. Como tiene indicacin de clase indeterminada cay en desuso. El
sulfato de magnesio en bolo IV tiene indicacin IIa en los pacientes con
antecedentes de uso de diurticos, desnutricin o alcoholismo; de ser
posible, efectuar determinaciones sricas donde el K sea mayor de
4 meq/L y el Mg de 2 meq/L. Recurdese que en caso de contar con
desbriladores bifsicos la cantidad de energa a utilizar es la mitad de
la utilizada con el monofsico, y que la administracin de epinefrina,
vasopresina y amiodarona no debe interferir con la continuacin de las
maniobras de preanimacin y de terapia elctrica.
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
Es una actividad ventricular ordenada (QRS ancho) mayor de 100 la-
tidos por minuto, y para su diagnstico se puede recurrir a los criterios
que se mencionan en el cuadro 14-2.
Tratamiento: la TV monomrca o polimrca sin pulso y que conlleva a
estado de choque debe recibir tratamiento con el mismo protocolo que
la brilacin ventricular. Asimismo, la TV polimrca sostenida con co-
lapso hemodinmico debe tratarse con descarga elctrica desincronizada
con una descarga inicial monofsica de 200 J; si no se tiene xito se recu-
rre a una segunda descarga de 300 J y, de persistir, una tercera descarga
de 360 J, adems de considerar la administracin de amiodarona a la
dosis ya descrita para tratar a la TV polimrca sostenida refractaria a
terapia elctrica.
Si el tratamiento logra controlarla y para entonces ya se administr
el bolo de amiodarona, se debe continuar con una infusin de 360 mg
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168 Parte I Diagnstico y teraputica
de este mismo frmaco para las siguientes 6 horas y 540 mg adiciona-
les para las siguientes 18 horas. En el Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez (INCICH), los autores utilizan la administracin de 1 g
de amiodarona para 24 horas en los pacientes mayores de 70 kg como
mtodo para continuar la infusin de amiodarona, pero a dicho gramo se
le resta la cantidad del frmaco que se administr en el bolo. Es razonable
manejar la TV polimrca refractaria con intentos agresivos de reducir
la isquemia miocrdica, estimulacin adrenrgica incluyendo terapia con
betabloqueadores, baln intraartico de contrapulsacin y revasculariza-
cin coronaria de urgencia. La TV monomrca sostenida que cursa con
angina, edema pulmonar o hipotensin debe tratarse con una descarga
elctrica sincronizada inicial de 100 J con energa monofsica. La energa
se puede incrementar en caso de no obtenerse el control y debe adminis-
trarse bajo anestesia si la estabilidad hemodinmica lo permite. De no
tener xito, se administra amiodarona en bolo y se contina en infusin
para 24 horas. La TV monomrca sostenida que no se acompaa de
1. Disociacin AV TV
2. Forma del QRS semejante a los bloqueos de rama de grado avanzado:
a) Duracin del QRS 0.12 seg
b) Desviacin del AQRS por arriba de 30
c) + BRDHH V
1
: R monofsica o qR o QR o RS difsico
V
6
: ndice R/S 1
d) + BRIHH V
1
: R de menor amplitud que en ritmo sinusal
V
1
y V
2
: Empastamiento de la rama descendente de la S
Intervalo entre el inicio del QRS y nadir de la S 70 mseg
e) QRS concordante de V
1
a V
6
(descartar preexcitacin si son positivas)
f) Concordancia negativa de V
1
o V
2
a V
6
es casi siempre TV
g) Ausencia de complejos R/S de V
1
a V
6
h) Si existen complejos RS: R/S 100 mseg TV
R/S 100 mseg TV o TSV
i) Latidos de fusin o captura (muy especco, pero poco sensible)
Cuadro 14-2. Signos electrocardiogrcos
que sugieren taquicardia ventricular
AV, auriculoventricular; TV, taquicardia ventricular; TSV, taquicardia supraventricular; BRDHH,
bloqueo de rama derecha del haz de His; BRIHH, bloqueo de rama izquierda del haz de His. Estos
criterios no son absolutos, slo orientadores.
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Captulo 14 Arritmias en el infarto agudo del miocardio 169
angina, edema agudo pulmonar o hipotensin debe recibir tratamiento
con 150 mg de amiodarona infundidos en 10 minutos, que se repiten
cada 15 minutos en caso de ser necesario, y una vez que la taquicardia
se resuelve se contina con la infusin para 24 horas. Recurdese que la
dosis mxima acumulativa no debe exceder de 2.2 g en 24 horas, en los
cuales se incluyen la infusin y bolos adicionales. Si la taquicardia persiste
despus de un tercer bolo de 150 mg, se debe considerar la terapia elc-
trica con cardioversin (descarga elctrica sincronizada). sta se inicia
con energa monofsica de 50 J, que debe administrarse bajo sedacin.
La TV monomrca no sostenida, a diferencia de lo que fue creencia
difundida, no ha de tratarse con antiarrtmicos especcos. Es importante
tener presente que la TV monomrca o polimrca sin pulso y la TV
polimrca sostenida se deben tratar como si fueran brilacin ventri-
cular, y que se debe ser agresivo en cuanto a la normalizacin de pota-
sio y magnesio. Si despus de corregir la taquicardia el paciente exhibe
un ritmo sinusal con frecuencia de 60 latidos o menos por minuto o
con un QT prolongado, debe recibir un marcapaso temporal con una
frecuencia mayor.
RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA)
Conocido tambin como taquicardia ventricular lenta, se caracteriza
por complejos QRS anchos, con una frecuencia regular mayor a la fre-
cuencia auricular, que es mayor de 60 latidos por minuto y menor de
100 latidos por minuto. Se puede considerar como un indicador inexac-
to de reperfusin.
Tratamiento: la terapia antiarrtmica no est indicada para el RIVA, ya
que la supresin del ritmo puede conducir al compromiso hemodin-
mico del paciente. Una opcin conveniente en caso de que el ritmo
idioventricular acelerado se encuentre en una frecuencia limtrofe baja
o con hipotensin es administrar 1 mg/IV de atropina para incremen-
tar la frecuencia del nodo o estimular con marcapaso auricular. Est
contraindicado el uso de lidocana.
EXTRASSTOLES VENTRICULARES (EV)
Son latidos adelantados del complejo QRS ancho, que se pueden pre-
sentar en forma aislada o duplas, bigeminismo o trigeminismo.
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170 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento: el tratamiento antiarrtmico para las EV no est indicado ya
que en algunos estudios se comprob un incremento en la mortalidad
con el uso de lidocana y otros antiarrtmicos. Los betabloqueadores
pueden tener efecto benco al disminuir la frecuencia de las EV, pero
se debe recurrir a stos slo en los pacientes en los que exista indicacin
en el contexto del infarto.
FIBRILACIN AURICULAR (FA) Y FLTER AURICULAR
El ter auricular es la arritmia que con menos frecuencia se vincula
con un infarto. Se caracteriza por las ondas F, que tienen una frecuen-
cia de 300 latidos por minuto y que dependen de la actividad del nodo
auriculoventricular; la frecuencia ventricular es mltiplo de la auricular.
Es ms frecuente la brilacin auricular (FA), que se reeja por las on-
das F con una frecuencia auricular de 400 a 700 latidos por minuto, des-
ordenada y desincronizada y con una frecuencia ventricular variable,
aunque de manera habitual se sita entre 110 y 180 latidos por minuto.
Conlleva incremento en la mortalidad y en el riesgo de presentar un
accidente vascular cerebral, y puede ser secundaria a isquemia del nodo
sinusal o auriculoventricular debida a infarto del ventrculo derecho,
pericarditis, incremento de la presin intrauricular por insuciencia
cardiaca derecha o izquierda, hipopotasemia, hipoxia o enfermedad
pulmonar crnica subyacente.
Tratamiento: los pacientes con FA o ter con compromiso hemodinmi-
co deben tratarse mediante cardioversin elctrica (sincronizada) con
una carga de energa inicial monofsica de 200 J para FA y 50 J para el
ter, bajo sedacin cuando resulte posible, y espaciando los periodos
entre una descarga y otra en por lo menos un minuto para reducir el
dao miocrdico que origina la descarga elctrica. Para episodios de FA
que no responden a terapia elctrica o recurren despus de un periodo
breve de ritmo sinusal est indicado el uso de antiarrtmicos dirigido
a reducir la frecuencia ventricular, como la amiodarona, en dosis de
150 mg IV en 10 minutos o 5 mg/kg en bolo en 10 minutos; la infusin
se repite en 10 minutos y se contina con infusin IV. Si el paciente se
encuentra con disfuncin ventricular grave e insuciencia cardiaca
se administran 0.25 a 0.5 mg IV en bolo de digoxina o 10 a 15 g/kg.
Hay que tener presente que en algunos casos el efecto de la digoxina
puede tardar una hora en aparecer. Los pacientes con FA sostenida
durante el curso de la isquemia pero sin compromiso hemodinmico
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Captulo 14 Arritmias en el infarto agudo del miocardio 171
deben recibir tratamiento con betabloqueadores en primera instancia,
a menos de que exista contraindicacin para ello; el esquema que se
recomienda es con 2.5 a 5 mg de metoprolol cada 2 a 5 minutos para
una dosis total de 15 mg en 10 a 15 minutos, o 2.5 a 5 mg de atenolol
en 2 minutos para un total de 10 mg en 10 a 15 minutos, o 0.5 mg/
kg de esmolol en un minuto seguido de una infusin continua de 0.05
mg/kg por minuto (mximo de 0.3 mg/kg por minuto). Si las condicio-
nes contraindican el empleo de un betabloqueador se puede recurrir
al verapamilo, en dosis de 2.5 a 5 mg IV en 2 minutos (3 minutos para
pacientes ancianos o con TA limtrofe). De manera tradicional se ha
usado el verapamilo a dosis en bolo de 1 mg/min, hasta la dosis de 5
mg, y se pueden administrar dosis subsecuentes de 5 mg en bolo cada
15 minutos hasta un mximo de 30 mg, o usar 15 a 20 mg de diltiacem
o 0.25 mg/kg en 2 minutos, que se puede continuar con infusin de 10
mg/h. Tambin se puede optar por la cardioversin elctrica sincroni-
zada a la dosis ya referida. A menos que por un alto riesgo de sangrado
exista contraindicacin para anticoagulacin, sta se debe iniciar con
heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. En caso de
que el paciente curse con FA transitoria y pase a ritmo sinusal, una vez
resuelto el episodio agudo del paciente, la anticoagulacin debe conti-
nuarse por 6 semanas y despus de ello hay que valorar en cada caso
si se prolonga por ms tiempo o se discontina. Una vez controlada la
frecuencia, si la FA persiste, se debe considerar su conversin en ritmo
sinusal por medio de terapia elctrica o farmacolgica.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA (TSVP)
Se presenta en menos de 10% de los pacientes con IAM, pero por la fre-
cuencia rpida obliga al tratamiento inmediato. Se caracteriza por ser
de complejo QRS angosto, con una frecuencia ventricular media entre
120 y 250 latidos por minuto, sin onda P precedente (por encontrarse
sta oculta en la T o por originarse en la parte baja de la aurcula). Es
de inicio sbito y puede ceder en forma espontnea del mismo modo
como se inici.
Tratamiento: el incremento del tono vagal por medio de masaje en el seno
carotdeo puede suprimir la arritmia; la administracin de una dosis de
6 mg de adenosina en 1 a 2 segundos seguida de un bolo de solucin
salina de 20 cc y elevacin de la extremidad inyectada inmediatamente
despus de la infusin. Si la arritmia persiste, 1 a 2 minutos despus se
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172 Parte I Diagnstico y teraputica
administra una segunda dosis de 12 mg, que se puede repetir en caso
necesario. El inconveniente de administrar adenosina es la hipotensin
que produce, por lo que en los pacientes con hipotensin e inestables se
deben considerar otras opciones como el metoprolol o atenolol intrave-
noso, o hasta el verapamilo o diltiacem. De no responder a la terapia
farmacolgica o sta no es posible en un inicio, se puede realizar car-
dioversin elctrica.
TAQUICARDIA SINUSAL
Una taquicardia mayor de 100 latidos por minuto, pero de manera ha-
bitual menor de 150 latidos por minuto, precedida de onda P; es una
manifestacin de hiperactividad simptica que se puede acompaar de
hipotensin o hipertensin, causada por la ansiedad del dolor persisten-
te, insuciencia ventricular izquierda, ebre, pericarditis, hipovolemia,
tromboembolia pulmonar o la administracin de simpatomimticos
como epinefrina (adrenalina), atropina o dopamina, y rara vez en pa-
cientes con infarto auricular.
Tratamiento: lo ms importante es buscar la causa desencadenante y diri-
gir el tratamiento para resolverla. En tal sentido, pueden ser de utilidad
los betabloqueadores siempre y cuando no exista contraindicacin para
su uso y que la taquicardia no sea una manifestacin de insuciencia
ventricular.
EXTRASSTOLES SUPRAVENTRICULARES
Son latidos supraventriculares adelantados de complejo QRS angosto,
que pueden estar precedidos de onda P en caso de representar una
extrasstole auricular.
Tratamiento: al igual que en las extrasstoles ventriculares, no est indica-
do iniciar tratamiento antiarrtmico especco.
RITMO NODAL ACELERADO (RNA)
Se caracteriza por QRS regular, angosto, no precedido por actividad
auricular con una frecuencia mayor de 60 latidos por minuto y menor a
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Captulo 14 Arritmias en el infarto agudo del miocardio 173
100 latidos por minuto que se detecta con mayor frecuencia en infartos
inferiores que en anteriores y el cual puede ser manifestacin de intoxi-
cacin digitlica.
Tratamiento: el tratamiento antiarrtmico no se indica en estos pacientes;
como en todos los casos, se debe buscar la causa subyacente y corregirla.
ASISTOLIA VENTRICULAR
La ausencia total de actividad contrctil ventricular, sin contracciones
en el monitor o en el electrocardiograma de supercie, se observa como
una lnea plana, causado por la falla del nodo para generar un impulso
cardiaco o por el desarrollo de bloqueo cardiaco completo.
Tratamiento: requiere maniobras de reanimacin que incluyen compre-
siones torcicas, vasopresina, epinefrina, marcapaso temporal percu-
tneo o intravenoso, o aquel que se tenga a inmediata disposicin. La
vasopresina, 40 unidades en bolo, est indicada al inicio en la brila-
cin ventricular, pero en pacientes con asistolia ya se ha demostrado
su utilidad, de tal modo que incluso en los pacientes con infarto y ele-
vacin del segmento ST as como asistolia ventricular la vasopresina
puede llegar a ser el vasoconstrictor a administrar de primera eleccin.
La administracin de vasopresina, epinefrina y el marcapaso no deben
interferir con las maniobras de reanimacin del paciente; recurdese
siempre el ABCD de la reanimacin cardiopulmonar.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR (BAV)
BAV de primer grado. Se presenta con un PR mayor a 200 mseg. Alre-
dedor de 5 a 10% de los pacientes con IAM tiene BAV de primer grado
en algn momento de la evolucin, de los cuales la mayora son trastor-
nos de la conduccin suprahisiana. Casos raros de bloqueo infranodal se
ven en pacientes con IAM anterior ms bloqueo fascicular: son pacientes
que se encuentran en riesgo de que el bloqueo se haga mayor. El BAV
de primer grado puede ser secundario a medicamentos que prolongan
la conduccin auriculoventricular (p. ej., amiodarona). En cuanto al tra-
tamiento, si el electrocardiograma no muestra otro trastorno de la con-
duccin intraventricular y el paciente se encuentra asintomtico slo se
debe mantener en observacin. Conviene tener disponible un marcapaso
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174 Parte I Diagnstico y teraputica
transcutneo y especial precaucin en los pacientes que adems exhiban
bloqueo fascicular nuevo o antiguo, bloqueo de rama antiguo, bloqueo
de rama de reciente instalacin, bloqueo de rama derecha ms blo-
queo fascicular. En estos tres ltimos casos se sugiere conectar el marca-
paso transcutneo al paciente y mantenerlo en modo a demanda. Si el
enfermo se encuentra con bloqueo de rama derecha e izquierda alternan-
tes, se debe colocar un marcapaso transvenoso y mantenerlo a demanda.
Si fuera necesario, se puede utilizar 1 mg IV de atropina en bolo y repetir
la dosis en 3 minutos; otra opcin la constituye el uso de dopamina en
dosis beta (5 a 10 g/kg/min/IV en infusin continua).
BAV de segundo grado Mobitz I. Es una prolongacin paulatina del
segmento PR de un latido a otro hasta que una onda P ya no se con-
duce; suele acompaarse de bradicardia y se presenta en 10% de los
casos de IAM, en especial en el inferior. No tiene impacto o pronstico
a largo plazo.
Tratamiento: cuando se encuentra en etapa muy aguda del infarto es po-
sible que responda a la atropina, pero no si se lo detecta en etapas pos-
teriores y cuando se asocia a isquemia recurrente. Est indicado man-
tener conectado al paciente al marcapaso transcutneo con el modo a
demanda, forme parte o no de trastornos de la conduccin intraventri-
cular, pero si se presenta en un paciente con alternancia de bloqueo de
rama izquierda y derecha se debe colocar un marcapaso transvenoso lo
antes posible y en este caso evitar la administracin de atropina ya que,
cuando se utiliza en bloqueo de la conduccin AV avanzado, incremen-
tar la frecuencia auricular disminuye la conduccin a travs del nodo y
por tanto reduce la respuesta ventricular.
BAV de segundo grado Mobitz II. Es raro encontrarlo; comprende
slo 10% de los casos de BAV de segundo grado en los pacientes con
infarto, en quienes la incidencia global es menor de 1%. Se caracteriza
por una onda P repentina y con bloqueo inesperado en el electrocar-
diograma de supercie; los intervalos PR conducidos son constantes y
puede conducir en una relacin P/QRS 2:1 o 3:1. Es ms frecuente que
el defecto en la conduccin sea infranodal, por lo que es ms probable
que progrese a BAV de tercer grado.
Tratamiento: en el caso de estar sintomtico, acompaado de bradicardia,
hipotensin o datos de bajo gasto cardiaco, se debe instalar lo antes po-
sible un marcapaso transcutneo o transvenoso. Si se acompaa de un
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Captulo 14 Arritmias en el infarto agudo del miocardio 175
bloqueo de rama antiguo o un bloqueo fascicular nuevo, se coloca un
marcapaso transcutneo a demanda; pero si es un bloqueo de rama de
reciente instalacin o se verica alternancia entre el bloqueo de rama
derecha e izquierda, se debe colocar el marcapaso transvenoso lo antes
posible. No se olvide la recomendacin sobre la inconveniencia de usar
atropina en estos casos. Otras opciones son utilizar dopamina en infu-
sin o epinefrina, en caso de no contar rpido con un marcapaso.

BAV de tercer grado. Es el bloqueo completo de la conduccin auricu-
loventricular, donde la onda P no guarda ninguna relacin con el QRS; el
ritmo de escape puede ser nodal o idioventricular. Aparece en 5% de los
pacientes con infarto agudo en la era brinoltica y se ve con mayor fre-
cuencia en los infartos del ventrculo derecho, de manera tpica cuando el
bloqueo se aprecia en el contexto de un infarto anterior y fue precedido
por bloqueo fascicular progresivo, bloqueo de rama o BAV Mobitz II.
Cuando el ritmo de escape es idioventricular y surge en el contexto de un
infarto anterior, la mortalidad puede ser hasta de 70%.
Tratamiento: el tratamiento inmediato es la colocacin de un marcapa-
so transcutneo, y retrasar lo menos posible el marcapaso transvenoso;
no se administre por ningn motivo atropina. En este contexto, se ha
descrito que la administracin de aminolina puede ser benca por la
dependencia nodal de adenosina en caso de bloqueo; la dosis adminis-
trada es un bolo de 150 mg de aminolina IV, que puede ser seguida
de un segundo bolo con 5 minutos de diferencia, pero esto no es algo
establecido. Se recomienda usar dopamina o norepinefrina como vaso-
constrictores. La epinefrina y el isoproterenol pueden ser arritmgenos.
En cualquiera de los trastornos de la conduccin descritos se debe con-
templar lo ms pronto posible la reperfusin coronaria.
BRADICARDIA SINUSAL (BS)
Es la frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto precedida de
onda P de caractersticas normales con PR normal sin trastorno de la
conduccin auriculoventricular. Constituye 30 a 40% de las arritmias
secundarias a infarto agudo del miocardio, con frecuencia en las prime-
ras horas de un infarto inferior y en la reperfusin de la arteria corona-
ria derecha (reejo de Bezold-Jarish).
Tratamiento: por lo regular se trata de una arritmia transitoria cuyo trata-
miento se dirige en primer lugar a la correccin de la causa subyacente.
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176 Parte I Diagnstico y teraputica
El tratamiento se reserva para los pacientes sintomticos o que pre-
senten arritmias ventriculares dependientes de bradicardia. Se puede
utilizar atropina, con vigilancia de la respuesta y el riesgo de taquicardia
de rebote.
DISFUNCIN DEL NODO SINUSAL (DNS)
Se puede presentar como bradicardia sinusal sintomtica, pausas sinu-
sales mayores de 3 segundos o bradicardia sinusal con una frecuencia
menor de 40 latidos por minuto que cursa con hipotensin o signos de
compromiso hemodinmico. La DNS puede hacerse evidente o surgir
a causa de un IAM, por la interrupcin del ujo sanguneo al nodo
sinusal o la utilizacin de medicacin como betabloqueadores o calcio-
antagonistas no dihidropiridnicos.
Tratamiento: si es sintomtica, cursa con hipotensin o signos de compro-
miso hemodinmico debe tratarse con un bolo intravenoso de atropina
de 0.5 a 1 mg IV. Si la bradicardia persiste y se administr ya la dosis
mxima de atropina (2 mg IV), se debe colocar un marcapaso trans-
cutneo o uno transvenoso y, si se recurre a este ltimo, que sea de
preferencia auricular.
ARRITMIAS POR REPERFUSIN
De manera tpica al RIVA se le acredita la categora de marcador de
reperfusin; sin embargo, este ritmo se puede presentar en ausencia
de reperfusin y cualquier arritmia puede observarse durante la reper-
fusin coronaria. Se relacionan con el tamao del infarto, duracin y
gravedad de la isquemia, tasa de reperfusin, frecuencia cardiaca, con-
centracin de potasio extracelular, insuciencia cardiaca congestiva o
hipertroa ventricular izquierda.
Tratamiento: no est indicado tratamiento antiarrtmico para las arrit-
mias por reperfusin.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/
AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarc-
tion: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
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178
15
Valvulopatas
crticas
Rodrigo Antonio Pal Carrin
Jess Octavio Martnez Reding
Contenido
Estenosis artica
Fisiopatologa
Interrogatorio y examen fsico
Estudios de gabinete
Tratamiento
Insuciencia artica aguda
Fisiopatologa
Interrogatorio y examen fsico
Estudios de gabinete
Tratamiento
Estenosis mitral
Fisiopatologa
Interrogatorio y examen fsico
Estudios de gabinete
Tratamiento
Insuciencia mitral aguda
Fisiopatologa
Interrogatorio y examen fsico
Estudios de gabinete
Tratamiento
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Captulo 15 Valvulopatas crticas 179
ESTENOSIS ARTICA
Es la valvulopata ms frecuente, con el calicativo de grave cuando el
rea valvular es menor de 0.8 cm
2
o el gradiente de presin sistlico
pico es mayor de 50 mmHg. Dentro de las causas de origen valvular se
encuentran las siguientes:
Reumtica: es causada por la fusin de las comisuras. Suele presen-
tarse en pacientes entre 40 y 60 aos y con frecuencia se acompaa
de valvulopata mitral.
Congnita: debido a vlvula artica univalva o bivalva, con preva-
lencia estimada de 1 a 2% en la poblacin que se encuentra entre
la cuarta y quinta dcadas de la vida. En estos casos se presenta
ujo turbulento que promueve la calcicacin y degeneracin de la
vlvula.
Degenerativa: debido a calcicacin desde la base a las valvas sin
fusin de estas ltimas. Es un hallazgo que se verica de preferencia
en personas del sexo masculino, mayores de 60 aos, con dislipide-
mia, compartiendo los mismos factores de riesgo que la ateroescle-
rosis, y en quienes se puede documentar enfermedad arterial coro-
naria en 50%.
Fisiopatologa
Al principio presentan un periodo latente prolongado durante el cual
se mantiene el gasto cardiaco, a pesar del incremento en el gradien-
te a travs de la vlvula artica. En esta fase la morbimortalidad es
muy baja. Ms adelante se desarrolla hipertroa miocrdica, lo cual
provoca disminucin del ujo coronario y en consecuencia hace su
aparicin la angina. La obstruccin a la salida de sangre del ventrcu-
lo izquierdo limita el incremento del gasto cardiaco que se requiere
en el ejercicio, con lo que aparece el sncope. En etapas avanzadas,
el ventrculo izquierdo presenta datos de insuciencia cardiaca al no
tolerar la sobrecarga por la obstruccin al tracto de salida. El riesgo
de muerte sbita es menor de 1% por ao y es raro que se presente
sin sintomatologa previa. Otra fuente de sobrecarga ventricular que
contribuye a la obstruccin es el incremento de las resistencias vas-
culares perifricas que determina la hipertensin arterial, la cual se
presenta hasta en un tercio de estos pacientes y explica la disminucin
del gradiente a travs de la vlvula.
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180 Parte I Diagnstico y teraputica
Interrogatorio y examen fsico
El 50% de los pacientes presenta de manera inicial datos de insucien-
cia cardiaca: 35% de ellos comienza con sncope y el 15% restante con
angina. De manera habitual los sntomas comienzan cuando el rea
valvular artica disminuye a 1 cm
2
o menos. Es clsica la auscultacin
de un soplo expulsivo en el foco artico que se irradia a los vasos ca-
rotdeos. En casos graves, el segundo ruido puede presentar desdobla-
miento paradjico si coexiste bloqueo de rama izquierda del haz de
His e incluso disminucin del mismo por desaparicin del componen-
te artico. El fenmeno de Gallavardin se escucha mejor en el pex
y se confunde con insuciencia mitral. Presentan pulso parvo y tardo
caracterizado por disminucin de la amplitud en la cartida con refor-
zamiento tardo.
Estudios de gabinete
ECG: 85% de los pacientes presenta hipertroa de cavidades iz-
quierdas.
Radiografa de trax: por lo general es normal. Cuando se observa
cardiomegalia signica que el ventrculo se comenz a dilatar. Se
pueden observar datos de hipertensin venocapilar pulmonar por
disfuncin diastlica, as como dilatacin de la aorta ascendente y
calcicacin del botn artico.
Ecocardiograma transtorcico: ayuda a determinar el nmero y
grado de afeccin de las valvas, rea valvular artica, el gradiente
transvalvular, valvulopatas concomitantes y funcin ventricular.
Cateterismo cardiaco: se recomienda en pacientes mayores de 40
aos para descartar cardiopata isqumica asociada, adems de co-
rroborar el rea valvular y los gradientes.
Tratamiento
Quirrgico: no hay tratamiento mdico para la estenosis artica avan-
zada, por lo que el tratamiento de eleccin es el cambio valvular artico,
que se debe llevar a cabo lo antes posible. La sobrevida de los pacientes
sin tratamiento quirrgico es: a) del 50% a 5 aos en los que inician con
angina; b) del 50% a 3 aos en los que presentan sncope, y c) del 50%
a 2 aos en pacientes con insuciencia cardiaca.
Valvuloplastia con baln: su ecacia es limitada, ya que slo dismi-
nuye los sntomas sin mejorar la sobrevida, adems de que se produce
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Captulo 15 Valvulopatas crticas 181
60% de reestenosis a seis meses y de 100% a 2 aos. Est indicada en
pacientes con choque cardigeno, pacientes que requieren ciruga ex-
tracardiaca de urgencia y como tratamiento paliativo en pacientes con
contraindicaciones quirrgicas.
Cardiopata isqumica: se pueden usar betabloqueadores o nitratos
vigilando que no produzcan hipotensin.
Insuciencia cardiaca descompensada: el nitroprusiato ha demos-
trado mejorar la funcin cardiaca con buena tolerancia y mnimos
efectos colaterales, razones que hacen considerarlo como tratamiento
temporal previo al cambio valvular artico.
Hipertensin: se sugiere que los IECA presentan efectos bencos
tanto en la remodelacin cardiaca como en la progresin de la valvulo-
pata. No obstante, es un tema controvertido, ya que los vasodilatadores
se consideran contraindicados en estenosis artica por el riesgo de dis-
minuir la presin de perfusin coronaria.
INSUFICIENCIA ARTICA AGUDA
Las causas ms frecuentes de insuciencia artica aguda son endocardi-
tis bacteriana (EB), diseccin artica proximal y traumatismos.
Fisiopatologa
Durante el cuadro agudo existe un aumento sbito del volumen en el
ventrculo izquierdo, el cual no es capaz de dilatarse como mecanismo
compensador, por lo que desarrolla taquicardia para mejorar el ujo
sanguneo antergrado. Adems, se incrementa la presin diastlica
ventricular, que se transmite a la circulacin pulmonar donde provoca
hipertensin venocapilar. Por otro lado, hay disminucin del volumen
sistlico y del gasto cardiaco, con incremento de las resistencias peri-
fricas.
Interrogatorio y examen fsico
Se presenta edema pulmonar que se maniesta por disnea y en oca-
siones choque cardigeno. En caso de que la causa sea una diseccin
artica, hay que buscar facies marfanoide. De manera caracterstica se
comprueba un soplo diastlico suave que se escucha mejor en el tercer
espacio intercostal izquierdo y con el paciente sentado. Los signos peri-
fricos pueden estar ausentes por la presentacin aguda.
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182 Parte I Diagnstico y teraputica
Estudios de gabinete
Radiografa de trax: datos de edema pulmonar, ensanchamiento
del mediastino en caso de aneurisma artico.
Ecocardiograma: el transtorcico es til en determinar la gravedad
y la etiologa, as como el tamao y la funcin del ventrculo iz-
quierdo. El estudio transesofgico ayuda a reconocer vegetaciones,
abscesos y la deteccin de diseccin artica.
Cateterismo: se debe realizar cuando exista duda en el diagnstico.
La coronariografa es importante en pacientes con diseccin artica
siempre y cuando no retrase su intervencin quirrgica.
Tratamiento
Mdico: el nitroprusiato solo o en forma conjunta con inotrpicos
como la dopamina o dobutamina incrementa el gasto cardiaco y
disminuye la presin telediastlica del ventrculo izquierdo. La bra-
dicardia y la hipertensin arterial son indeseables, por lo que hay
que tratarlas.
Baln de contrapulsacin: est contraindicado.
Quirrgico: es el tratamiento de eleccin.
Diseccin artica: el uso de betabloqueadores debe realizarse con
cuidado por el riesgo de disminuir la taquicardia compensadora.
De manera habitual los vasodilatadores se inician una vez que se
cuente con el efecto del betabloqueador. Los pacientes se deben
someter a ciruga lo antes posible.
ESTENOSIS MITRAL
El rea valvular mitral es de 4 a 5 cm
2
, y se considera con estenosis mitral
leve cuando es menor de 2 cm
2
, moderada cuando el rea valvular se
encuentra entre 1 y 1.5 cm
2
y grave cuando es menor o igual a 1 cm
2
. La
causa principal es la enfermedad reumtica, que condiciona el depsito
de tejido broso en la vlvula, que a continuacin determina la fusin de
las comisuras, engrosamiento de las valvas y acortamiento de las cuer-
das tendinosas. El sndrome de Lutembacher es una causa congnita de
estenosis mitral secundaria a comunicacin interauricular.
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Captulo 15 Valvulopatas crticas 183
Fisiopatologa
Presentan un periodo latente de entre 20 y 40 aos posterior al brote
de ebre reumtica. El ujo sanguneo desde la aurcula izquierda al
ventrculo izquierdo est restringido, lo cual determina un gradiente
de presin entre las dos cmaras. Esto da como resultado el incre-
mento de la presin en la aurcula izquierda y en forma paulatina su
crecimiento, lo cual origina congestin pulmonar y disnea. Conforme se
incrementa la estenosis disminuye el ujo hacia el ventrculo izquierdo
y por lo tanto el gasto cardiaco. Alrededor de 40% de los pacientes
presenta brilacin auricular, que se debe a la dilatacin progresiva
de la aurcula izquierda. La vasoconstriccin pulmonar, en conjunto
con la hipertensin en la aurcula izquierda, condicionan hipertensin
arterial pulmonar (HAP), que puede producir insuciencia ventricular
derecha.
Interrogatorio y examen fsico
Los sntomas ms frecuentes son disnea, hemoptisis en 20% de los pa-
cientes por lesin de un vaso bronquial y embolia sistmica. Entre los
factores precipitantes se pueden mencionar el ejercicio, embarazo, ta-
quiarritmias, anemia y sepsis. En la exploracin fsica no hay desplaza-
miento del pex, el primer ruido es brillante, la sstole limpia, se ausculta
el chasquido de abertura mitral y retumbo corto con reforzamiento
presistlico, excepto en pacientes con brilacin auricular (ritmo de
Duroziez). Tambin se pueden encontrar datos de hipertensin pulmo-
nar. En pacientes con brilacin auricular el primer ruido se apaga en
distoles cortas y se intensica en las de mayor duracin, lo cual hace
sospechar estenosis mitral apretada.
Estudios de gabinete
ECG: onda P mitral, hipertroa de ventrculo derecho, brila-
cin auricular.
Radiografa de trax: imagen caracterstica de cuatro arcos cons-
tituidos por la aorta, la arteria pulmonar, orejuela izquierda y el
ventrculo izquierdo; redistribucin del ujo hacia la parte superior
de los campos pulmonares; lneas A y B de Kerley, datos de creci-
miento de la aurcula izquierda.
Ecocardiograma transtorcico: til para determinar el grado de
avance de la enfermedad, que se considera grave con un rea valvu-
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184 Parte I Diagnstico y teraputica
lar menor de 1 cm
2
y gradiente transvalvular mayor de 15 mmHg,
as como el grado de HAP y de insuciencia tricuspdea.
Cateterismo: indicado cuando los datos clnicos y ecocardiogrcos
son discordantes. Debe realizarse coronariografa en pacientes ma-
yores de 40 aos si se planea el tratamiento quirrgico.
Tratamiento
Mdico: en pacientes con datos de congestin pulmonar se deben
restringir la ingesta de lquidos y sal, as como administrar diurti-
cos. En casos de riesgo de embolia se debe iniciar anticoagulacin
con heparina.
Fibrilacin auricular: incrementa el riesgo de embolia arterial sist-
mica, que se presenta en 7 a 15% de los pacientes, y que se mani-
esta de manera preponderante como un accidente vascular cere-
bral, con sobrevida a 10 aos de 25%. Es indispensable el control
de la frecuencia cardiaca mediante la administracin de digoxina,
betabloqueadores o antagonistas del calcio del tipo no dihidropiri-
dnicos. Cuando se presenta en forma paroxstica puede responder
a amiodarona o antiarrtmicos de clase IC. En caso de inestabilidad
hemodinmica por la reduccin del llenado ventricular hay que
considerar la cardioversin elctrica de urgencia. Si el episodio de
brilacin auricular es mayor de 24 horas se debe realizar un eco-
cardiograma transesofgico previo para descartar la presencia de
trombo intraauricular, siempre con la administracin de heparina
antes, durante y despus del procedimiento.
Valvuloplastia con baln: al inicio hay que descartar que el pa-
ciente no presente alguna contraindicacin para el procedimiento
(cuadro 15-1). Adems, se deben evaluar las condiciones de la vl-
vula, usualmente con la escala de Wilkins mediante la ayuda del
Cuadro 15-1. Contraindicaciones para valvuloplastia mitral
percutnea con baln
1. rea valvular mitral mayor de 1.5 cm
2
2. Trombo en aurcula izquierda
3. Insuciencia mitral moderada o grave
4. Calcicacin
5. Necesidad de ciruga cardiaca por otra afeccin
6. Contraindicaciones para abordaje transeptal
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Captulo 15 Valvulopatas crticas 185
ecocardiograma. La valvuloplastia es el procedimiento de elec-
cin en pacientes con caractersticas anatmicas favorables (movi-
lidad adecuada de las valvas, ausencia de calcicaciones, etc.), en
pacientes de alto riesgo quirrgico o que presenten contraindica-
cin para el cambio valvular mitral. Los criterios para considerar
exitoso el procedimiento son: obtener un rea valvular mayor de
1 cm
2
/m
2
de supercie corporal; la aparicin o el incremento de la
insuciencia mitral, y la abertura completa de por lo menos una
de las comisuras. Puede fallar el procedimiento entre el 1 y 15% de
los casos, con mortalidad de 0 a 3%. Las complicaciones ms comu-
nes son insuciencia mitral de moderada a grave, hemopericar-
dio, embolia sistmica, con necesidad de ciruga de urgencia en
menos de 1%.
Quirrgico: indicado en pacientes con estenosis mitral de modera-
da a grave con disminucin de su capacidad funcional, HAP impor-
tante o ambas que no son candidatos a tratamiento percutneo.
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
Entre las principales causas de insuciencia mitral (IM) aguda se en-
cuentran:
Alteracin de anillo valvular: abscesos en endocarditis bacteriana
(EB), fuga paravalvular en prtesis mitral, traumtica.
Alteraciones de las valvas: vegetacin o perforacin en EB, tumores,
trauma, endocarditis de Libman-Sacks, degeneracin mixomatosa.
Rotura de cuerda tendinosa: isquemia, trauma, endocarditis, idio-
ptica.
Disfuncin de msculo papilar: secundario a isquemia o miocarditis.
Fisiopatologa
Existe un volumen regurgitante hacia la aurcula izquierda que determi-
na el incremento del ujo sanguneo hacia las venas pulmonares y con-
diciona edema pulmonar, incremento de las resistencias pulmonares y
ms adelante datos de insuciencia cardiaca derecha. Por otro lado, hay
incremento del volumen que llega al ventrculo izquierdo proveniente
de las venas pulmonares y aurcula izquierda que determina el aumento
del volumen telediastlico. Esto da como resultado la disminucin del
gasto cardiaco efectivo (antergrado) del ventrculo izquierdo.
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186 Parte I Diagnstico y teraputica
Interrogatorio y examen fsico
Los pacientes presentan disnea importante, as como tambin tos pro-
ductiva y fatiga.
A la exploracin fsica no hay desplazamiento del pex, y destaca
un soplo regurgitante mitral in decrescendo, suave y de baja tonalidad, el
cual puede o no ser holosistlico. En ocasiones puede acompaarse de
un tercer o cuarto ruido.
Estudios de gabinete
ECG: hay que descartar la presencia de infarto como causa de la insu-
ciencia mitral.
Radiografa de trax: no hay cardiomegalia, slo puede presentar
datos de hipertensin venocapilar pulmonar.
Ecocardiograma: el estudio transtorcico puede ayudar a determi-
nar la causa y gravedad de la IM; sin embargo, con el estudio trans-
esofgico se pueden obtener mejores imgenes de la morfologa
valvular.
Cateterismo: til el del lado derecho para medir la presin capilar
pulmonar (onda v gigante), que reeja la presin de la aurcula iz-
quierda. El cateterismo izquierdo es til para determinar el grado
de insuciencia mitral en caso de duda con el ecocardiograma, ade-
ms de evaluar la anatoma coronaria si se sospecha que la causa de
la IM sea isqumica.
Tratamiento
Mdico: en pacientes normotensos el nitroprusiato es una excelente
opcin para disminuir el volumen regurgitante y por consiguiente la
congestin pulmonar, as como aumentar el volumen de expulsin efec-
tivo. En caso de hipotensin se puede combinar con agentes inotrpicos
como la dobutamina.
Baln de contrapulsacin: en pacientes inestables es una opcin
mientras se prepara al paciente para ciruga.
Ciruga: en caso de insuciencia cardiaca se requiere ciruga de
urgencia. En los pacientes con IM secundaria a infarto del miocardio,
se debe posponer el procedimiento de cuatro a seis semanas. Tambin
est indicada en casos de EB refractaria al tratamiento o por ciertos
microorganismos como los hongos.
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Captulo 15 Valvulopatas crticas 187
LECTURAS RECOMENDADAS
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188
16
Disfuncin protsica aguda
Juan Verdejo Paris
Vitelio Augusto Mariona Montero
Contenido
Antecedentes
Evaluacin clnica de las prtesis valvulares
Mtodos diagnsticos
Fluoroscopia
Ecocardiograma
Cateterismo cardiaco
Causas de disfuncin protsica
Trombosis
Embolismo
Disfuncin protsica estructural
Hemlisis
Fuga paravalvular
Endocarditis
Hemorragia por sobreanticoagulacin
ANTECEDENTES
En 1953 se colocaron las primeras prtesis mecnicas con obturador de
bola en posicin artica y, en 1963, en posicin mitral. En la dcada
de 1960 se desarrollaron las prtesis de un solo disco y en la de 1970
aparecieron las de dos discos. Asimismo, las prtesis biolgicas se utili-
zan desde los aos sesenta.
Las prtesis biolgicas que se han desarrollado incluyen aloinjertos
(de tejido pericrdico o valvular) porcinos o bovinos y homoinjertos (te-
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Captulo 16 Disfuncin protsica aguda 189
jido valvular humano preservado). Por otro lado, en casos seleccionados
se utiliza la ciruga de Ross, en la cual la vlvula pulmonar se implanta
en posicin artica.
Las prtesis valvulares tienen distintas caractersticas hemodinmi-
cas, trombgenas y de durabilidad. En cuanto a este ltimo rubro, las
mecnicas son las de mayor duracin, la cual oscila entre 20 y 30 aos.
Las prtesis biolgicas, en el mejor de los casos, duran entre 10 y 15
aos. En lo que respecta a su perl hemodinmico, las prtesis biolgi-
cas heterlogas y las mecnicas de tipo jaula-bola son las que presentan
el oricio con menor rea efectiva, mientras que los homoinjertos tie-
nen oricios con rea similar a la de una vlvula nativa. Las prtesis con
mayor potencial trombgeno son las de jaula-bola, seguidas por las de
un disco y el menor potencial lo tienen las de dos discos. Lo anterior ex-
plica que las primeras requieran mayor anticoagulacin para prevenir
fenmenos tromboemblicos. Las bioprtesis no requieren anticoagu-
lacin prolctica dada su baja trombogenicidad.
La eleccin de la mejor prtesis en cada paciente depende sobre
todo de su expectativa de vida y de la factibilidad de mantener una
anticoagulacin adecuada. Otros factores que se toman en cuenta en
la institucin en la cual laboran los autores son el difcil acceso a los
servicios mdicos que tiene una gran parte de la poblacin del pas y el
caso de las mujeres jvenes que an desean procrear. En los dos grupos
anteriores no se recomienda el mantenimiento con anticoagulacin oral
crnica, por lo cual se vuelve preferible el implante de una bioprtesis.
Los tipos ms comunes de prtesis valvulares se enumeran en el
cuadro 16-1.
EVALUACIN CLNICA DE LAS PRTESIS VALVULARES
La historia clnica puede aportar datos que orienten hacia el diagnstico
y la gravedad de la afeccin valvular. Se sospecha disfuncin protsica
en todo paciente que manieste sntomas sugestivos de estenosis o insu-
ciencia de la vlvula en la cual est colocada la prtesis en cuestin.
Un punto medular para realizar el diagnstico de la disfuncin pro-
tsica es el conocimiento de la siologa hemodinmica y los fenmenos
auscultatorios normales para cada tipo de vlvula y, en consecuencia, el
entendimiento de la siopatologa y los signos clnicos anormales.
La gura 16-1 ilustra las caractersticas que se espera encontrar en
la auscultacin normal de varios tipos de prtesis y los hallazgos que
hacen sospechar su disfuncin.
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190 Parte I Diagnstico y teraputica
Tipo Modelo
Mecnicas
Jaula-bola Starr-Edwards
Un disco Bjrk-Shiley
Medtronic-Hall
Omnicarbon
Dos discos St. Jude Medical
Carbomedics
Edwards-Duromedics
Biolgicas
Aloinjertos Hancock
Carpentier-Edwards
Ionescu-Shiley
INC
Homoinjertos
Cuadro 16-1. Tipos comunes de prtesis
PRTESIS ARTICA PRTESIS MITRAL
Tipo de
vlvula
Jaula-bola
(Starr-Edwards)
Un disco
(Bjrk-Shiley o
Medtronic-Hall)
Hallazgos
normales
Hallazgos
anormales
Hallazgos
normales
Hallazgos
anormales
Doble disco
(St. Jude)
Bioprtesis
Aloinjerto
(Hancock o
Carpentier-
Edwards)
Escape artico
Chasquido de
abertura o cierre
disminuido
Retumbo apical
Soplo holosistlico
de alta frecuencia
Chasquido de
cierre disminuido
Soplo holosistlico
de alta frecuencia
Chasquido de cierre
disminuido
Escape artico
Chasquido de
cierre disminuido
Soplo holosistlico
de alta frecuencia
Chasquido de cierre
disminuido
Escape artico
Soplo holosistlico
de alta frecuencia
ChA
S
2
ChC
R
ChA
SES
S
2
ChC
ChA
S
2
ChC
R
AM
S
2
CM
R SES
ChA
ChC
SES
S
1
P
2
ChA
SES
S
1
ChC
P
2
R
ChA
SES
S
1
ChC
P
2
SES
S
1
CA
P
2
Fig. 16-1. Hallazgos auscultatorios en vlvulas protsicas.
ChA chasquido de abertura; ChC chasquido de cierre; SES soplo expulsivo sistlico;
R retumbo; CA cierre artico; CM cierre mitral; AM abertura mitral.
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Captulo 16 Disfuncin protsica aguda 191
MTODOS DIAGNSTICOS
Con la sospecha clnica inicial, se debe recurrir a mtodos que ayuden
a conrmar el diagnstico, los cuales tambin pueden orientar a esta-
blecer la causa de la disfuncin protsica.
Fluoroscopia. Es un mtodo sencillo que ayuda a valorar la integri-
dad estructural de las prtesis mecnicas. Adems, la observacin de
un movimiento de excursin limitado en el o los discos de una prtesis
sugiere obstruccin de sta y hace sospechar trombosis o acumulacin
de pannus. Por otro lado, el movimiento excesivo del anillo valvular
sugiere dehiscencia parcial de la prtesis.
Ecocardiograma. El estudio transtorcico es muy til en la evalua-
cin funcional tanto de las prtesis mecnicas como de las biolgicas; sin
embargo, en el caso particular de las prtesis en posicin mitral se debe
realizar por va transesofgica. Con el ecocardiograma bidimensional
se puede investigar la integridad de la estructura valvular, el movimiento
de las valvas o discos obturadores, la presencia de calcicaciones, im-
genes sugestivas de trombos o vegetaciones. Con las distintas modali-
dades de Doppler se puede apreciar el ujo turbulento que ocasiona
la estenosis o la insuciencia (jet) y realizar mediciones cualitativas y
cuantitativas de la gravedad de las lesiones. Asimismo, se puede realizar
la medicin de gradientes transvalvulares, cuyo estudio permite saber si
existe o no una obstruccin (estenosis) signicativa. Los gradientes espe-
rados para algunos tipos de prtesis se mencionan en el cuadro 16-2.
Tipo de prtesis Posicin Gradiente pico Gradiente medio
Starr-Edwards Artica 38 11 24 4
Starr-Edwards Mitral 14 5 5 2
St. Jude Artica 25.5 5 12 6
St. Jude Mitral 10 3 3.5 1.5
Bjrk-Shiley Artica 24 9 14 5
Bjrk-Shiley Mitral 10.7 2.7 2.9 1.6
Ionescu (INC) Artica 24.5 7.5 14 4
Ionescu (INC) Mitral 8.5 3 3 1
Carpentier Artica 23 9 14 6
Carpentier Mitral 12 3 6 2
Hancock Artica 23 7 11 2
Hancock Mitral 10 3 4 2
Cuadro 16-2. Gradientes esperados segn el tipo de prtesis
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192 Parte I Diagnstico y teraputica
Cateterismo cardiaco. Rara vez es necesario. Quiz su utilidad
principal sea la realizacin de coronariografa preoperatoria en los pa-
cientes con disfuncin protsica en quienes adems se sospecha cardio-
pata isqumica. Un catter puede introducirse con seguridad a travs
de una vlvula biolgica, pero puede quedar atrapado al intentarlo en
una mecnica, e incluso llegar a requerir ciruga urgente.
CAUSAS DE DISFUNCIN PROTSICA
En el Instituto Nacional de Cardiologa (INC) se estudiaron 3 506
pacientes en quienes se injertaron 4 130 prtesis valvulares de 1993
a 2003. De las prtesis colocadas, 2 796 fueron mecnicas y 1 334 bio-
lgicas. La causa ms comn de disfuncin en prtesis biolgicas fue la
calcicacin, seguida por la endocarditis, fuga paravalvular y la rotura
valvular. En el caso de las prtesis mecnicas, la causa ms comn fue
la acumulacin de pannus y despus la endocarditis, trombosis y fuga
paravalvular. Otras complicaciones que se relacionan con disfuncin
valvular son los fenmenos emblicos y la hemlisis.
Trombosis. La incidencia de esta complicacin vara segn, los infor-
mes, de 1 a 5.7% por paciente por ao. Los ms importantes factores
de riesgo identicados son: periodos de anticoagulacin inadecuada,
disfuncin ventricular izquierda y estado de hipercoagulabilidad (p. ej.,
embarazo).
El cuadro clnico inicial puede ser cataclsmico, con datos de con-
gestin pulmonar, disminucin de la perfusin sistmica o embolismo
perifrico. Sin embargo, en ocasiones los pacientes padecen un cuadro
clnico de presentacin insidiosa, con deterioro progresivo de sus condi-
ciones clnicas en semanas o meses. En la exploracin fsica destacan los
datos secundarios a la descompensacin hemodinmica que ocasiona el
dao valvular, y puede observarse a un paciente con datos francos de
edema pulmonar o colapso circulatorio. La auscultacin cardiaca da
elementos clave para el diagnstico, como la disminucin en la intensi-
dad o incluso la desaparicin de los chasquidos de cierre o abertura, as
como el hallazgo de nuevos soplos.
La uoroscopia puede ayudar en el diagnstico al mostrar disminu-
cin del movimiento de excursin de las valvas o discos. Se debe solicitar
un ecocardiograma para evaluar el movimiento valvular, la presencia de
imgenes sugestivas de trombo, la medicin de gradientes transvalvula-
res, el clculo del rea valvular y la coexistencia de regurgitacin.
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Captulo 16 Disfuncin protsica aguda 193
Ya establecido el diagnstico es urgente iniciar el tratamiento. Los
pacientes con trombos pequeos ( 5 mm) y clase funcional I a
II de la New York Heart Association (NYHA) deben iniciar anticoagula-
cin con heparina. Si dicha medida es infructuosa, puede iniciarse
tromblisis. Si la tromblisis no es efectiva o est contraindicada se
debe valorar el tratamiento quirrgico. Una alternativa en estos casos
es mantener anticoagulacin con heparina subcutnea (TPT de 55
a 80 seg) y con cumarnicos (INR de 2.5 a 3.5) durante uno a tres
meses, con seguimiento ambulatorio ecocardiogrco estrecho. Si no
hay respuesta se realiza el cambio valvular. En pacientes con trombo
5 mm o clase funcional III a IV de la NYHA debe brindarse de
forma inmediata un tratamiento denitivo. Por tradicin, la operacin
de recambio valvular ha sido la primera eleccin y la mortalidad rela-
cionada con el procedimiento es de alrededor de 15%. La tromblisis
es la teraputica empleada en los pacientes con un riesgo quirrgico
que contraindica la operacin. Algunos autores recomiendan la trom-
blisis como tratamiento de primera lnea con el que comunican altos
ndices de efectividad, con respuesta hemodinmica completa en 70
a 83% de los pacientes. Dicho procedimiento se asocia, no obstante,
con una alta tasa de complicaciones, como muerte (7 a 10%), embo-
lismo (19%), accidente cerebrovascular (3.3 a 7%), hemorragia mayor
(8%) e intracraneal (4.5%). La mortalidad de los pacientes con edema
agudo pulmonar o choque cardigeno alcanza 60% con ciruga y has-
ta 80% con tromblisis.
La dosis de estreptocinasa utilizada es de 250 000 UI en bolo IV
en 30 minutos seguida de una infusin de 100 000 UI/hora, la cual
puede durar hasta 72 horas, de acuerdo con la respuesta clnica y eco-
cardiogrca. La dosis de rtPA que se usa es de 100 mg IV en dos horas,
aunque no se ha observado ninguna ventaja con su uso.
Embolismo. Los acontecimientos emblicos mayores, es decir, los
que llevan a la muerte o se complican con secuelas neurolgicas per-
sistentes son motivo de preocupacin para el mdico que trata a pa-
cientes con prtesis valvulares. Los principales factores de riesgo para
la ocurrencia de esta complicacin son: prtesis mecnicas en posi-
cin mitral, las de tipo jaula-bola, tener mltiples prtesis, brilacin
auricular, presencia de trombo auricular, edad mayor de 70 aos y
disfuncin sistlica.
La incidencia para vlvulas mecnicas es de 4% por paciente y por
ao y se reduce a 1% con anticoagulacin con cumarnicos, igualndo-
se as la frecuencia de presentacin en pacientes con bioprtesis.
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194 Parte I Diagnstico y teraputica
Como se mencion antes, el embolismo cerebral o perifrico es una
complicacin frecuente de la terapia brinoltica para la trombosis pro-
tsica.
Una consideracin importante consiste en que en los pacientes con
fenmenos emblicos se debe sospechar endocarditis protsica como
una etiologa probable, por lo cual debe realizarse ecocardiograma para
descartarlo.
Los pacientes con embolismo e infarto cerebral deben descontinuar
la anticoagulacin durante tres das y, en caso de infartos extensos, he-
morragia cerebral o descontrol hipertensivo, el reinicio de la anticoagu-
lacin se retrasa por lo menos siete a 10 das.
Disfuncin protsica estructural. El desgaste mecnico que pro-
ducen alrededor de 30 millones de ciclos de abertura y cierre valvular
por ao afecta en particular a las prtesis biolgicas. Las causas ms
frecuentes del deterioro estructural son la calcicacin y la perforacin
o rotura de las valvas.
La durabilidad funcional depende de la edad del paciente, del tipo
de vlvula y de la posicin en la cual se implante. La degeneracin de
las bioprtesis es ms rpida en los sujetos menores de 40 aos y en los
injertos en posicin mitral. En general, se considera que a los 10 a 15
aos se requiere el recambio protsico en 30% de los aloinjertos y en 10
a 20% de los homoinjertos.
La disfuncin estructural de las vlvulas mecnicas es rara, sobre
todo con las prtesis actuales. Modelos antiguos de vlvulas Starr-Ed-
wards mostraron desgaste e incluso fragmentacin de la bola. Un
modelo de Bjrk-Shiley present en ocasiones rotura del sostn met-
lico que mantiene el disco en su lugar. En estos casos, el cuadro clnico
suele consistir en la aparicin sbita de disnea, prdida del estado de
alerta o colapso cardiovascular debidos a embolismo de un disco. Lo
anterior se acompaa de insuciencia valvular grave. En la ausculta-
cin se corrobora la ausencia de los chasquidos de abertura y cierre. La
uoroscopia ayuda a demostrar la alteracin estructural. De manera
habitual, los sujetos con rotura de una prtesis artica mueren en pocos
minutos, y los que portan una prtesis mitral pueden sobrevivir mien-
tras se prepara la intervencin quirrgica de recambio valvular, la cual
debe realizarse de inmediato.
Hemlisis. Las clulas sanguneas sufren dao mecnico por estrs de
roce contra las vlvulas protsicas. La hemlisis subclnica se encontr
hasta en 40 a 85% de los pacientes con las primeras prtesis mecnicas.
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Captulo 16 Disfuncin protsica aguda 195
En las prtesis ms recientes de doble disco se comunica una inciden-
cia de hasta 26%. Es poco comn que las prtesis normofuncionantes
causen una hemlisis de signicancia clnica y, cuando sta se encuen-
tra, debe sospecharse disfuncin protsica, sobre todo por fuga para-
valvular. La hemlisis se diagnostica al demostrarse elevacin de DHL
acompaada de cualquiera de los siguientes hallazgos: disminucin de
hemoglobina, disminucin de valores sricos de haptoglobina, cuenta
de reticulocitos mayor de 2% o deteccin de esquistocitos en el frotis de
sangre perifrica.
El tratamiento habitual se basa en suplementos de hierro y folatos y
rara vez se requiere transfusin de concentrados eritrocitarios. Cuando
hay disfuncin protsica o hemlisis intratable la terapia denitiva es la
sustitucin valvular. Si la ciruga est contraindicada, los betabloquea-
dores disminuyen la magnitud de la hemlisis.
Fuga paravalvular. Aunque puede ser causada por error en la tcnica
de implantacin, es ms frecuente que sea secundaria a endocarditis, por
lo cual se deben obtener hemocultivos cuando se sospecha. Los pacientes
asintomticos o con poca repercusin funcional y hemodinmica pue-
den ser vigilados estrechamente con ecocardiograma seriado. Los que tie-
nen fuga importante suelen desarrollar sntomas de insuciencia cardiaca
o anemia considerable y deben tratarse con reemplazo valvular.
Endocarditis. Esta complicacin ocurre en 3 a 6% de los pacientes.
La forma temprana ocurre en los primeros 60 das del cambio valvular
y los agentes etiolgicos ms comunes son S. epidermidis, S. aureus, bacilos
gramnegativos, difteroides y hongos. En ocasiones se aslan micobacte-
rias y legionela. En la forma tarda, los microorganismos causales son
los mismos que para las vlvulas nativas. La mortalidad asociada a esta
complicacin es de 30 a 80% en la forma temprana y de 20 a 40%
en la tarda. El tratamiento antibitico debe iniciarse pronto, pues ello
disminuye el riesgo de embolismo sistmico. De inicio, las infecciones
por estreptococo pueden tratarse con antibiticos. Cuando se asla otro
microorganismo suele requerirse el recambio valvular. Las indicaciones
de ciruga son: disfuncin protsica, absceso miocrdico, embolismo,
bacteriemia persistente a pesar de tratamiento antimicrobiano, insu-
ciencia cardiaca y disfuncin multiorgnica. El retraso del tratamiento
quirrgico aumenta el ndice de complicaciones; la mortalidad quirr-
gica es hasta de 50%.
Se considera importante mencionar la prolaxis antimicrobiana
recomendada para estos pacientes: para los procedimientos dentales,
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196 Parte I Diagnstico y teraputica
bucales, en vas respiratorias y esofgicas se indican 2 g de amoxicilina
una hora antes del procedimiento. Para otros procedimientos digestivos
y del tracto genitourinario se prescriben 2 g de ampicilina IV y 1.5
mg/kg de gentamicina IV 30 minutos antes y ampicilina (IM o IV) o
amoxicilina (VO), 1 g 6 horas despus del procedimiento.
Hemorragia por sobreanticoagulacin. Es secundaria al trata-
miento crnico con cumarnicos y, aunque no se relaciona con disfun-
cin protsica aguda, se menciona en este captulo por su frecuencia, la
cual es un poco mayor (cercana a 3%) que la de los accidentes trombo-
emblicos y porque llega a causar complicaciones graves. El tratamien-
to consiste en la suspensin del anticoagulante y la administracin de
plasma fresco congelado y vitamina K. La mejor forma de prevenirlo es
manteniendo los valores de anticoagulacin dentro de los rangos reco-
mendados. El cuadro 16-3 menciona los valores ptimos de INR para
los distintos tipos de prtesis.
Indicacin Frmaco INR recomendado
Primeros 3 meses despus Cumarnico 2.5-3.5
del cambio valvular
3 meses despus
del cambio valvular
a. Prtesis mecnica
1) Ao sin FR Cumarnico 2.0-3.0
Doble disco o MH
2) Un disco o SE Cumarnico 2.5-3.5
3) Ao con FR Cumarnico 2.5-3.5
4) Mitral Cumarnico 2.5-3.5
b. Bioprtesis
1) Ao sin FR AAS 80-100 mg/da
2) Ao con FR Cumarnico 2.0-3.0
3) Mitral sin FR AAS 80-100 mg/da
4) Mitral con FR Cumarnico 2.5-3.5
Cuadro 16-3. Recomendaciones de tratamiento
antitrombtico
Ao artica; FR factores de riesgo; MH Medtronic-Hall; SE Starr-Edwards; AAS cido
acetilsaliclico.
Factores de riesgo: brilacin auricular, disfuncin ventricular izquierda, tromboembolismo previo,
estados protrombticos.
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Captulo 16 Disfuncin protsica aguda 197
LECTURAS RECOMENDADAS
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198
17
Complicaciones agudas
de la endocarditis
infecciosa
Hugo Alexis Antezana
ngel Romero Crdenas
Contenido
Denicin
Clasicacin
Patogenia
Microbiologa de la endocarditis infecciosa (EI)
Diagnstico
Ecocardiografa
Laboratorio
Complicaciones agudas
Insuciencia cardiaca
Embolizacin
Anormalidades de la conduccin
Abscesos del anillo valvular y pericarditis
Manifestaciones neurolgicas
Aneurisma mictico
Tratamiento
Factores de mal pronstico
Indicaciones de ciruga
Prolaxis
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Captulo 17 Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa 199
DEFINICIN
La endocarditis es una infeccin del endocardio que se caracteriza por la
existencia de vegetaciones, que de manera habitual se desarrollan en las
vlvulas cardiacas. Es mortal en ausencia de tratamiento. Puede tenerse
sospecha clnica de endocarditis infecciosa por la presencia de ebre y
otros sntomas sistmicos aunados a hallazgos fsicos como ndulos de
Osler, petequias, lesiones de Janeway, mculas de Roth, esplenomegalia
y soplos cardiacos. En la actualidad estos signos son infrecuentes, de
manera que el diagnstico denitivo se realiza con la demostracin del
microorganismo infeccioso en los cultivos.
CLASIFICACIN
La endocarditis se clasica en:
Subaguda: esta forma progresa en semanas a meses y suele estar
causada por microorganismos de baja virulencia como el estrepto-
coco viridans.
Aguda: incluye un periodo de das a una a dos semanas, muestra
progreso clnico rpido y las complicaciones se desarrollan desde
muy temprano. La mayora de las veces se debe a agentes patge-
nos primarios como el estalococo dorado, que causa con frecuen-
cia infecciones a distancia.
Endocarditis de vlvula nativa: se reere a la endocarditis que se
presenta en una vlvula natural previamente sana o con dao por
enfermedad congnita o adquirida.
Endocarditis de vlvula protsica: es la infeccin de una vlvula
articial y puede ser: a) temprana, si se inicia dentro de los primeros
dos meses siguientes a su implantacin quirrgica y b) tarda, si se
presenta despus de dos meses de la implantacin quirrgica.
Endocarditis no bacteriana trombtica: en este caso la lesin es
trombtica ms que inamatoria y las vegetaciones son estriles.
PATOGENIA
La primera condicin que favorece la infeccin es el ujo turbulento
que se produce por el chorro que pasa a travs de un oricio en el cual
existe gradiente de presin, como son una vlvula estentica o insu-
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200 Parte I Diagnstico y teraputica
ciente y un defecto septal ventricular. Otros mecanismos que juegan un
papel en la patogenia del padecimiento son la formacin de un trombo
plaquetario estril, la presencia de bacteriemia, y la anidad que pueda
haber entre el microorganismo y el trombo o el tejido valvular. La bac-
teriemia por s misma es insuciente para producir endocarditis si no
existen las condiciones antes mencionadas.
Por lo general, la infeccin asienta en el endocardio de las estructuras
que reciben el chorro turbulento de sangre por gradiente de presin.
MICROBIOLOGA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI)
Estreptococo viridans. Se encuentra como germen causal en 40 a 80% de
los casos en las diversas publicaciones.
Enterococos. Suelen causar endocarditis subaguda. Las especies que
aparecen con ms frecuencia son Streptococcus faecalis y Streptococcus fae-
cium. Son los agentes causales en los pacientes de mayor edad.
Los estreptococos del grupo A son poco frecuentes, mientras que
los del grupo B a menudo causan formas fulminantes, en especial en
enfermos diabticos.
Los estalococos aparecen hasta en 20 a 30% de los casos; el ms
frecuente es el S. aureus en sujetos previamente sanos o en drogadictos.
Su presentacin suele ser aguda y causa una mortalidad de 50% en la
endocarditis izquierda; en la endocarditis derecha se observa una evo-
lucin ms benigna.
Staphylococcus epidermidis es mucho menos frecuente que el anterior, y
se presenta ms en los casos de endocarditis protsica (25 a 30%).
Las especies del gnero Haemophilus ms frecuentes son H. parain-
uenzae, H. paraphophilus y H. aphrophilus, las cuales provocan embolias
frecuentes al sistema nervioso central; su incidencia es menor de 3%.
El grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikene-
lla y Kingella) muestra un comportamiento semejante al que presentan
los hongos, es decir, vegetaciones ms grandes, embolismos frecuentes y
rpido desarrollo de complicaciones.
Los grmenes gramnegativos se presentan en 1 a 5% de los pacien-
tes con EI, en especial drogadictos, cirrticos y portadores de prtesis
valvulares. La mortalidad en estos casos es cercana a 70%, y la bacterie-
mia suele persistir a pesar de instituirse tratamiento; adems, a menudo
esta situacin se acompaa de abscesos.
Las salmonelas son el tipo de germen que con ms frecuencia pre-
senta este tipo de evolucin.
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Captulo 17 Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa 201
Serratia marcescens suele producir EI subaguda, es ligeramente ms
frecuente que las antes citadas, y en general el cuadro surge en el perio-
do posoperatorio.
Pseudomonas aeruginosa es ms frecuente en drogadictos y a menu-
do coexiste con grampositivos; sta tambin condiciona abscesos en el
anillo valvular, embolismos, insuciencia cardiaca congestiva de difcil
manejo y abscesos a distancia.
Bacteroides fragilis es el anaerobio ms comn, aunque casi todas las
infecciones por anaerobios son polimicrobianas.
Hongos. La EI por estos microorganismos se ve con ms frecuencia
despus de procedimientos quirrgicos cardiacos, en drogadictos o a
continuacin de una terapia intravenosa prolongada. La endocarditis
infecciosa posoperatoria suele deberse a Candida albicans, pero tambin
es provocada por Aspergillus fumigatus, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides
y Cryptococcus (cuadro 17-1).
DIAGNSTICO
El diagnstico es relativamente sencillo cuando aparecen manifestacio-
nes de bacteriemia o fungemia, valvulitis, embolias perifricas o trastor-
nos inmunolgicos (cuadro 17-2).
El diagnstico de EI se establece con certeza cuando se conrma
la presencia de microorganismo en los hemocultivos o en el examen
histopatolgico, cuando existe dao compatible con EI activa (absceso
o vegetacin) y cuando se conjuntan dos criterios mayores; un mayor y
tres menores o cinco criterios menores por separado.
Microorganismo EVN (%) EADP (%) EVP precoz (%) EVP tarda (%)
Estreptococo 60-80 15-20 5 35
Viridans 30-40 15 menos de 5 25
Enterococos 5-18 2 menos de 5 6
Estalococo 25 50 50 30
Gram () menos de 5 5 10 5
Hongos 5-10 menos de 5 menos de 5 menos de 5
Cuadro 17-1. Frecuencia de microorganismos causantes
de endocarditis infecciosa
EVN, endocarditis sobre vlvula nativa; EADP, endocarditis en adictos a drogas IV; EVP, endocarditis
de vlvula protsica.
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202 Parte I Diagnstico y teraputica
Ecocardiografa
Su utilidad radica en la deteccin de vegetaciones en las cavidades car-
diacas, en particular en las vlvulas. El ecocardiograma permite obser-
var las vegetaciones de un dimetro mayor de 2 mm. Las vegetaciones
que mejor se observan son las que se presentan en las EI por hongos,
por su gran tamao.
La ecocardiografa es de gran utilidad en la deteccin de las com-
plicaciones de la EI a consecuencia del embolismo, en la localizacin de
los abscesos perivalvulares articos, en los trastornos hemodinmicos
debidos a tal situacin y de enorme valor para indicar ciruga.
La sensibilidad del ecocardiograma transtorcico para detectar ve-
getaciones en vlvulas nativas es de 71%, del transesofgico de 95%,
mientras que los abscesos perivalvulares por el ecocardiograma trans-
esofgico se detectan hasta en 87%.
Criterios mayores
1. Como mnimo, dos hemocultivos positivos tomados con un intervalo
no menor de una hora o bien tres estudios positivos de una serie de
muestras recolectadas en el lapso de una hora.
2. Datos de dao valvular:
a. Ecocardiograma positivo para vegetacin
b. Dehiscencia de prtesis no detectada previamente
c. Absceso miocrdico o paravalvular
Criterios menores
1. Presencia de cardiopata subyacente
2. Fiebre de por lo menos 38C
3. Alteraciones de origen inmunitario
a. Ndulos de Osler
b. Glomerulonefritis
c. Manchas de Roth
4. Fenmenos vasculares
a. Embolismo
b. Aneurismas micticos
c. Hemorragias en astilla
d. Lesiones de Janeway
5. Hemocultivos positivos de forma aislada
Cuadro 17-2. Criterios diagnsticos de endocarditis
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Captulo 17 Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa 203
Laboratorio
La leucocitosis aparece slo en un tercio de los pacientes y oscila entre
15 000 y 25 000/mm
3
; en las formas agudas, la cuenta diferencial no
suele alterarse.
El estudio ms valioso es el hemocultivo. Las bacterias contenidas en
las vegetaciones se liberan al torrente sanguneo casi de manera constante
y sustentan la bacteriemia. No existe ninguna diferencia si las muestras de
sangre se toman en diferentes horarios y si se lo hace con o sin ebre.
La razn por la cual los hemocultivos son negativos se debe a la
administracin de antibiticos de manera emprica; en otras ocasio-
nes, por recolectar una muestra de sangre insuciente o aplicar una
mala tcnica de cultivo; tambin se puede explicar por la presencia de
anaerobios, riquetsias, o algn otro microorganismo cuyo crecimiento
requiera medios de cultivo especiales. Hay que tener en cuenta que
los cultivos de microorganismos del grupo HACEK necesitan periodos
largos de incubacin y resiembra.
COMPLICACIONES AGUDAS
Insuciencia cardiaca. La insuciencia cardiaca es la complicacin
ms importante de la endocarditis infecciosa. Es ms comn en pacien-
tes con enfermedad de la vlvula artica (75%), ya que en enfermedad
de la vlvula mitral es de 50% y de la vlvula tricspide de 19%. Hoy
en da la insuciencia cardiaca es menos comn por el tratamiento tem-
prano efectivo y por la ciruga de sustitucin valvular.
El inicio sbito o empeoramiento de la insuciencia ventricular
puede deberse a perforacin, destruccin de la vlvula o rotura de cuer-
das tendinosas, todas ellas complicaciones con indicacin inmediata de
sustitucin valvular. La insuciencia ventricular intratable puede ser
debida a rotura infecciosa de un seno de Valsalva. El seno de Valsalva de-
recho se puede romper hacia la aurcula derecha o ventrculo derecho,
y el seno de Valsalva izquierdo se puede romper hacia el tronco de la
arteria pulmonar. Esta rara complicacin debe sospecharse en caso de
insuciencia cardiaca grave sin proporcin con el grado de disfuncin
ventricular. En ocasiones la vegetacin ocluye el oricio valvular cau-
sando una estenosis funcional; este fenmeno es ms frecuente durante
la infeccin fngica de la prtesis valvular. La incompetencia artica
es la que produce mayor alteracin hemodinmica y en algunos casos
coexiste con insuciencia mitral, ya que la corriente del chorro de re-
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204 Parte I Diagnstico y teraputica
gurgitacin artica puede producir erosin o perforacin de la valva
anterior de la vlvula mitral o rotura de las cuerdas tendinosas.
Embolizacin. Los episodios emblicos se encuentran entre las com-
plicaciones ms frecuentes de la EI, con una frecuencia de 12 a 40% en
la EI subaguda y de 40 a 60% en la forma aguda. Los rganos de afec-
tacin ms comn son el rin, bazo, arterias coronarias y cerebro. La
disfuncin orgnica resultante suele ser irreversible, por lo que la indica-
cin quirrgica resulta imperativa en pacientes con embolias recurrentes.
Se considera que el tamao de la vegetacin mayor de 10 mm rebasa
el lmite a partir del cual esta complicacin se incrementa. Si la vlvula
comprometida es la mitral, la probabilidad de embolizar es mayor si se
la compara con la endocarditis artica (25 vs. 10%), con un mayor riesgo
de muerte si la vegetacin supera los 10 mm o presenta gran movilidad.
Debe considerarse la ciruga antes de que ocurra un segundo episodio
emblico. Algunos autores sealan que la probabilidad de embolizacin
es mayor cuando el germen participante es el estalococo (50%) en com-
paracin con el estreptococo viridans, con el que es de 25%.
Anormalidades de la conduccin. Las anormalidades de la con-
duccin detectadas durante el curso de una endocarditis bacteriana se
presentan en 4 a 16% de los pacientes, sobre todo en aquellos con in-
feccin de la vlvula artica. Los tipos de anormalidades observadas
incluyen bloqueo AV de primer grado (45%), bloqueo AV de tercer gra-
do (20%), bloqueo AV de segundo grado (15%) y nalmente bloqueos
aislados de rama (15%). El desarrollo de alteraciones en la conduccin
durante el curso de la EI indica que el foco de inamacin miocrdica
se extendi cerca o dentro del nodo auriculoventricular, o en algunas de
las ramas, y puede ser asociado con absceso del anillo valvular. Esta
asociacin tiene pobre pronstico y constituye una fuerte indicacin de
ciruga.
Abscesos del anillo valvular y pericarditis. La formacin de abs-
cesos en los anillos depende en gran medida del germen causal. Es ms
frecuente en el anillo artico que en el mitral en proporcin de 9 a 1.
En el anillo artico los abscesos se extienden hacia la porcin ms dbil
del mismo, que es la que se ubica cerca del nodo AV. En los casos de
absceso perivalvular, la supervivencia a largo plazo no es buena a pesar
del tratamiento quirrgico exitoso.
La pericarditis es consecuencia de la rotura del absceso en el espa-
cio pericrdico.
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Captulo 17 Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa 205
Manifestaciones neurolgicas. Las anormalidades neurolgicas
signicativas ocurren en 29 a 50% de los pacientes con endocarditis. La
endocarditis puede tener una manifestacin inicial de la enfermedad en
el sistema nervioso en 10 a 15% de los casos.
El infarto cerebral suele resultar de embolismo, ms a menudo
en el territorio de la arteria cerebral media. La hemorragia cerebral
puede ser una complicacin tanto de mbolo como de aneurisma mi-
ctico.
La reaccin menngea ocurre en 7 a 15% de los pacientes, en espe-
cial en los que padecen endocarditis aguda por estalococo dorado; esta
reaccin puede diagnosticarse por error como meningitis bacteriana
aguda. Las anormalidades del lquido cefalorraqudeo son a menudo
representantes de una cerebritis perivascular ms que de una meningitis
bacteriana. La tomografa computarizada y la resonancia magntica a
menudo revelan mltiples reas de cerebritis, incluso en pacientes sin
sntomas del sistema nervioso central.
Aneurisma mictico. Esta complicacin se desarrolla en 3 a 15% de
los pacientes con EI; la extensin y rotura del aneurisma puede ser una
complicacin seria, sobre todo en el cerebro. En orden de frecuencia,
los sitios comprometidos son la aorta proximal, que incluye los senos de
Valsalva, con 25%, arterias viscerales con 24%, arterias de las extremi-
dades con 22% y arterias del cerebro con 15%; para mala fortuna, los
aneurismas del cerebro son mltiples.
TRATAMIENTO
Los antibiticos han de ser bactericidas. La penicilina acta de manera
sinrgica con los aminoglucsidos, y la resistencia a stos representa
el obstculo ms frecuente y grave al tratamiento ptimo de la endo-
carditis. La dosis de vancomicina no debe exceder los 2 g por da. La
embolizacin secundaria a EI no se previene con anticoagulacin; de
hecho, la administracin simultnea de penicilina y heparina aumenta
el riesgo de hemorragia cerebral mortal. En pacientes con endocarditis
de vlvula protsica el tratamiento con warfarina es seguro.
A menudo se comienza un tratamiento emprico para la endocar-
ditis infecciosa que contina hasta la identicacin del microorganismo
causal. El tratamiento emprico para la endocarditis subaguda es con
ampicilina y gentamicina a dosis estndar para la endocarditis entero-
ccica.
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206 Parte I Diagnstico y teraputica
El centro del tratamiento antifngico es la anfotericina B junto con
ucitosina (cuadros 17-3, 17-4 y 17-5).
FACTORES DE MAL PRONSTICO
Insuciencia cardiaca congestiva
Enfermedad no estreptoccica
Afectacin de la vlvula artica
Infeccin de una prtesis valvular
Penicilina G: 12 a 18 millones U/24 h IV continuos o divididos en 6 dosis
4 semanas
Ceftriaxona: 2 g una vez al da IV o IM 4 semanas
Penicilina G: 12 a 18 millones U/24 h IV continuos o divididos en 6 dosis 2
semanas
Gentamicina: 1 mg/kg/IV o IM c/8 horas
En caso de alergia a la penicilina
Vancomicina: 30 mg/kg c/24 h divididos en dos dosis 4 semanas
Cuadro 17-3. Tratamiento de EI sobre la vlvula nativa debido
a estreptococo viridans o S. bovis sensible a penicilina
Penicilina G: 18 a 30 millones de U/24 h IV continuos o divididos en 6 dosis
4-6 semanas
ms
Gentamicina: 1 mg/kg/IV o IM c/8 horas
o
Ampicilina: 12 g/24 h IV continuos o divididos en 6 dosis 4-6 semanas
ms
Gentamicina: 1 mg/kg/IV o IM c/8 horas
En caso de alergia a la penicilina
Vancomicina: 30 mg/kg IV c/24 h divididos en dos dosis 4-6 semanas
ms
Gentamicina: 1 mg/kg/IV o IM cada 8 horas
Cuadro 17-4. Protocolo de tratamiento para EI por enterococos
susceptibles o estreptococos viridans y para la endocarditis
sobre prtesis valvulares por estreptococo viridans o S. bovis
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Captulo 17 Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa 207
Nafcilina u oxacilina: 2 g/IV c/4 h 4-6 semanas
ms
Gentamicina (opcional): 1 mg/kg/IV o IM c/8 h 3-5 das
o
Cefazolina: 2 g/IV c/8 horas 4-6 semanas
ms
Gentamicina (opcional): 1 mg/kg IV o IM c/8 h 3-5 das
En caso de alergia a la penicilina
Vancomicina: 30 mg/kg IV en 24 h en 2 dosis 4-6 semanas
Tratamiento para la EI por estalococo sensible a la meticilina
en presencia de prtesis
Nafcilina u oxacilina: 2 g/IV c/4 h ms de 6 semanas
ms
Rifampicina: 300 mg VO c/8 h ms de 6 semanas
ms
Gentamicina: 1 mg/kg IV c/8 h 2 semanas
Tratamiento de EI por microorganismos del grupo HACEK
Ceftriaxona: 2 g una vez al da IV o IM 4 semanas
o
Ampicilina: 12 g/24 h IV continuos o divididos en 6 dosis
ms
Gentamicina: 1 mg/kg IV o IM c/8 h
Tratamiento para Pseudomonas aeruginosa y otros gramnegativos
Penicilinas de amplio espectro (ticarcilina o piperacilina)
o cefalosporinas de tercera generacin
o imipenema
ms un aminoglucsido
Cuadro 17-5. Tratamiento para EI por estalococo sensible
a la meticilina en ausencia de prtesis y otros grmenes
Edad avanzada
Formacin de abscesos
HIV con recuento de CD4 menor de 200
Retraso en el diagnstico
Embolismo coronario o cerebral
Endocarditis infecciosa recurrente
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208 Parte I Diagnstico y teraputica
INDICACIONES DE CIRUGA
Aprobadas
Insuciencia cardiaca congestiva
Prtesis inestable
Infeccin no controlada
Recada de endocarditis sobre la prtesis valvular tras tratamiento
ptimo
Embolia recurrente
PROFILAXIS
La AHA estratica en tres niveles el riesgo de quienes pueden adquirir la
enfermedad. Se puede decir que el riesgo es alto para quienes portan
prtesis valvulares, han tenido episodios de endocarditis, o se sometie-
ron a una operacin en la que se utiliz material protsico.
El riesgo es moderado cuando se trata de pacientes portadores de
alguna valvulopata reumtica, de alguna cardiopata congnita, en es-
pecial ciantica, de prolapso de la vlvula mitral con repercusin hemo-
dinmica, degeneracin mixomatosa y alguna otra lesin similar.
El riesgo se considera bajo cuando se trata de pacientes no cardi-
patas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bertolasi C, Barrero C, Gimeno G, Liniado G, Mauro V. Cardiologa 2000. Argentina,
Editorial Mdica Panamericana S.A., 2001.
2. Durack D, Lukes A, Bright D. New criteria for diagnosis of infective endocarditis:
utilization of specic echocardiographic ndings. Am J Med 1994;96.
3. Fuster V, Wayne A, Orourke R. Hursts, the heart. 10th edition. New York, McGraw-
Hill, 2001.
4. Marso S, Grifn B, Topol E. Cardiologa. Espaa, Marban Lobros S.L., 2002.
5. Sanford J, Gilbert D, Eliopoulos G, Moellering R, Sande M. The Sanford guide to an-
timicrobial therapy. 35th edition. Estados Unidos de Amrica, Antimicrobial Therapy,
INC., 2005.
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209
18
Embolia pulmonar aguda
Juan Manuel Lpez Quijano
Julio Sandoval Zrate
Contenido
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Diagnstico
Gasometra arterial
Electrocardiograma (ECG)
Radiografa de trax
Determinacin de dmero D
Troponinas cardiacas
Gammagrama ventilatorio-perfusorio
Tomografa helicoidal (TH)
Resonancia magntica
Arteriografa pulmonar
Ecocardiograma transtorcico
Ecocardiograma transesofgico
Estraticacin de riesgo en EP
Tratamiento
Heparina de bajo peso molecular (HBPM) y heparina no
fraccionada (HNF)
Interrupcin de la vena cava inferior
Terapia tromboltica
La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) repre-
sentan un continuo de la enfermedad a la que se har referencia como
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210 Parte I Diagnstico y teraputica
enfermedad tromboemblica venosa (ETV). Debido a falta de sntomas
y signos especcos, la TVP y la EP no se sospechan en la clnica con
bastante frecuencia, lo que conduce a retraso signicativo en el diagns-
tico y en el tratamiento, que arroja como resultado tasas de morbilidad
y mortalidad considerables.
FISIOPATOLOGA
El impacto de un acontecimiento emblico particular depende de cun-
to se reduce el rea de seccin transversal del lecho arterial pulmonar
(tamao de la embolia) y de la presencia o ausencia de enfermedad
cardiopulmonar subyacente. Por lo general, los pacientes con enfer-
medad cardiopulmonar subyacente cursan con mayor deterioro en el
gasto cardiaco que los individuos normales, aun con un menor grado
de obstruccin vascular pulmonar, y una mayor incidencia de choque
cardigeno (56 vs. 2% en individuos normales).
CUADRO CLNICO
En la sala de urgencias, la sospecha de EP se basa en la aparicin de
sntomas y en la presencia de factores de riesgo para ETV. Frente a
la duda, deben emplearse todos los recursos disponibles para aclarar
el diagnstico en el menor tiempo posible. El sntoma ms comn es
la disnea, sobre todo cuando es de instalacin sbita, y los signos que
surgen con mayor frecuencia son taquipnea y taquicardia. En el cuadro
18-1 se mencionan los sntomas y signos relacionados con EP masiva
o mayor y los de EP menor. Frente a pacientes con factores de ries-
go de ETV como son aquellos con largos periodos de inmovilizacin,
enfermedad neoplsica conocida, estado posoperatorio, sndromes de
hipercoagulabilidad, infarto del miocardio reciente, uso de estrgenos
y estado posparto, encontrar los sntomas y signos antes referidos tiene
mayor peso que encontrarlos de manera aislada y siempre deben alertar
hacia la presencia de ETV.
DIAGNSTICO
El primer paso radica en considerar en qu paciente y con cules fac-
tores de riesgo para ETV se observan los sntomas y signos. Ello repre-
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Captulo 18 Embolia pulmonar aguda 211
senta un aspecto fundamental ya que la capacidad diagnstica de cada
uno de los mtodos se incrementa si la probabilidad de ETV es alta. A
continuacin se describen los mtodos diagnsticos que se considera
deben emplearse en primera instancia al conocer al paciente.
Gasometra arterial
La presencia de hipoxemia es comn, pero su ausencia no excluye el
diagnstico; la hipoxemia refractaria en presencia de presin arterial
normal sugiere disfuncin de ventrculo derecho grave. La diferencia
alveolo-arterial puede ser til como parmetro de gravedad de EP; es
comn la presencia de alcalosis respiratoria y en casos de TEP masiva
existe mezcla de acidosis metablica y respiratoria.
Electrocardiograma (ECG)
La utilidad del ECG en el paciente con sospecha de EP radica en la
capacidad de establecer o excluir otras afecciones, en primer lugar el
infarto agudo del miocardio. Las anormalidades electrocardiogrcas
que presentan enfermos con EP tales como desviacin del eje elctrico
a la derecha, cambios en la onda T y anormalidades del segmento ST
son comunes cuando se presenta, pero no son especcas de EP y slo
un tercio de los enfermos con EP masiva o submasiva presenta las ma-
nifestaciones de corazn pulmonar agudo.
TEP masiva, submasiva o mayor
Sntomas: disnea sostenida asociada a dolor en cara anterior de trax sugestivo
de isquemia coronaria, sncope, choque, o paro cardiorrespiratorio
Signos: aumento importante del trabajo respiratorio, taquicardia sostenida
100/min, 3er ruido derecho, componente pulmonar del 2o ruido
aumentado de intensidad, hipotensin sistlica ( 100 mmHg),
hipotermia, diaforesis, disminucin en la amplitud del pulso, cianosis,
pltora yugular
TEP menor
Sntomas: disnea o taquicardia transitoria, dolor pleural, palpitaciones, taquipnea
transitoria, tos, esputo hemoptoico, sibilancias
Signos: frote pleural
Cuadro 18-1. Sntomas y signos
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212 Parte I Diagnstico y teraputica
Radiografa de trax
En enfermos con EP, el estudio radiolgico del trax suele ser anormal
pero, al igual que el ECG, los datos no son especcos. Los hallazgos
radiolgicos comunes incluyen atelectasias, derrame pleural, inltrados
pulmonares y ligera elevacin del hemidiafragma.
Determinacin de dmero D
El valor de la determinacin de dmero D por el mtodo de ELISA es
que un resultado negativo ( 500 g/L) prcticamente descarta TVP y
EP. La determinacin positiva no es especca de ETV ya que tambin se
encuentra en casos de neumona, sepsis, infarto agudo del miocardio, etc.
Siempre debe conocerse la tcnica de determinacin del dmero D con
que se cuenta, ya que mtodos como el del ltex tienen baja sensibilidad
y por tanto un valor negativo no excluye el diagnstico de ETV.
Troponinas cardiacas
En el contexto clnico de EP, el mecanismo para la liberacin de tropo-
ninas T e I se atribuye a incremento en la tensin de la pared del ven-
trculo derecho por sobrecarga de presin, con dao celular y micro-
infarto. Se ha demostrado una relacin directa entre mayor liberacin
de troponinas con la gravedad, curso clnico complicado, recurrencia
y mortalidad en los pacientes con EP. La demostracin objetiva de mi-
cromionecrosis en el contexto de una EP establece a la isquemia como
marcador determinante en la gnesis de la disfuncin del ventrculo
derecho (DVD).
Los sntomas, signos, hallazgos gasomtricos, radiolgicos, electro-
cardiogrcos, el resultado del dmero D y de troponinas cardiacas no
pueden considerarse diagnsticos de EP. Cuando la sospecha de ETV
es alta se requiere mayor evaluacin, lo que implica recurrir a estrate-
gias diagnsticas invasivas y no invasivas. A continuacin se describen
los mtodos diagnsticos conrmatorios de EP y por ltimo se hace
referencia al ecocardiograma como un mtodo para cuanticar la re-
percusin hemodinmica del cuadro.
Gammagrama ventilatorio-perfusorio
De manera histrica, el gammagrama ventilatorio-perfusorio represen-
t el mtodo diagnstico ms difundido ante la sospecha de EP; sin em-
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Captulo 18 Embolia pulmonar aguda 213
bargo, durante la ltima dcada, el empleo de la tomografa helicoidal
lo reemplaz. Un gammagrama con perfusin normal descarta el diag-
nstico de EP con un porcentaje alto de certidumbre. Un gammagra-
ma con defectos perfusorios y ventilacin normal es diagnstico de EP.
Cuando el gammagrama arroja datos de posibilidad baja o intermedia
no es concluyente y se debe continuar el proceso diagnstico.
Tomografa helicoidal (TH)
La TH se puede utilizar para el diagnstico de EP tanto aguda como
crnica. La mayor sensibilidad y especicidad de este mtodo es para
embolias que se localizan en arterias pulmonares principales, lobares
o arterias segmentarias. Dentro de las ventajas de la TH sobre el ga-
mmagrama y la arteriografa se encuentran la rapidez con que puede
practicarse y su capacidad para denir estructuras no vasculares como
linfadenopata, tumores pulmonares, ensema y otras anormalidades
del parnquima pulmonar.
Resonancia magntica
Al compararse con la angiografa pulmonar, la angiografa por resonan-
cia magntica convencional tiene sensibilidad de 77% con especicidad
de 98%. Las desventajas del mtodo se deben sobre todo a su falta de
accesibilidad en los hospitales pblicos de Mxico y a la dicultad para
realizarla en pacientes en estado crtico.
Arteriografa pulmonar
Este mtodo permanece como la referencia aceptada para el diagns-
tico de EP aguda; tiene excelente sensibilidad y especicidad para el
diagnstico y adems se considera un mtodo seguro. La arteriografa
pulmonar se utiliza cuando se necesita un estudio que conrme o ex-
cluya el diagnstico y los mtodos preliminares utilizados no han sido
concluyentes.
Por ltimo se hace referencia al ecocardiograma, que se puede rea-
lizar con mayor rapidez, puede evidenciar datos que apoyen la repercu-
sin hemodinmica de una EP, lo cual resulta de gran utilidad al decidir
el tratamiento (estraticacin del riesgo).
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214 Parte I Diagnstico y teraputica
Ecocardiograma transtorcico
Al igual que el ECG, este estudio orienta en el diagnstico diferencial
de la EP con sndromes coronarios agudos, taponamiento cardiaco, di-
seccin artica, etc.; adems resulta til en apoyar el diagnstico de
EP con hallazgos como dilatacin de cavidades derechas, insuciencia
tricuspdea e hipertensin arterial pulmonar (HAP), y en cuanticar
la repercusin hemodinmica de la EP y graduar la respuesta al trata-
miento. El signo de McConell, caracterizado por acinesia o discinesia
de la porcin media de la pared libre del ventrculo derecho con mo-
vilidad apical y basal hipercintica o normal, se considera un hallazgo
compatible con disfuncin ventricular derecha (DVD) y se correlaciona
con datos clnicos y electrocardiogrcos de hipertensin arterial pul-
monar aguda. Un dato importante es que en aquel paciente con EP
clnicamente estable, el signo de McConell es un dato fehaciente de
inestabilidad inminente en la evolucin de la EP.
Ecocardiograma transesofgico
En ocasiones este estudio puede suministrar el diagnstico denitivo de
EP, a diferencia del ecocardiograma transtorcico, al exhibir un trombo
en las porciones proximales de la rama derecha o izquierda de la arteria
pulmonar, con o sin contraste espontneo. Tiene menor sensibilidad
que la TH, pero la especicidad para trombos en ramas principales es
igual que la TH y es el estudio de eleccin en aquel paciente con alta
sospecha clnica de EP que se encuentra en ventilacin mecnica, en
el paciente con choque de causa desconocida o en el enfermo que se
recupera de un paro cardiorrespiratorio.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO EN EP
El espectro clnico de la EP abarca desde un acontecimiento menor en
que la heparina es un puente para anticoagulacin oral hasta el extre-
mo opuesto, el paciente con EP masiva en quien la sobrevida depende
de una rpida estraticacin y diagnstico para implementar un trata-
miento urgente: lisis del trombo mediante terapia brinoltica (TF) o
embolectoma. Aun cuando en el momento actual no es posible esta-
blecer una estraticacin de riesgo ptima, es importante identicar al
grupo de alto riesgo. En el cuadro 18-2 se presentan variables clnicas,
de laboratorio y gabinete que en diferentes estudios han demostrado
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Captulo 18 Embolia pulmonar aguda 215
Demogrcas
70 aos, cncer, disfuncin ventricular, enfermedad pulmonar crnica,
isquemia miocrdica
Sntomas
Disnea sostenida asociada a dolor en cara anterior de trax sugestivo de
isquemia coronaria, sncope, choque o paro cardiorrespiratorio
Signos
Aumento del trabajo respiratorio, taquicardia, 3er ruido derecho, componente
pulmonar del 2o

ruido aumentado de intensidad, hipotensin sistlica
( 100 mmHg), hipotermia, diaforesis, pltora yugular
Laboratorio
Hipoxemia refractaria, troponina T (0.04 y 0.07 ng/ml) o I ( 0.1 y 1.5 ng/
ml) predictores de mal pronstico, pptido natriurtico cerebral
( 50 pg/ml), elevacin de CK-MB una o dos veces el valor normal
Electrocardiograma
S
1
Q
3
T
3
, qR en VI con elevacin transitoria o persistente del segmento ST,
desnivel negativo del segmento ST u ondas T negativas de V
1
a V
4
Ecocardiograma
Hipocinesia regional o global del ventrculo derecho, presin sistlica de
arteria pulmonar 50 mmHg, fosa oval permeable, trombo en trnsito
en aurcula o ventrculo derecho
Ultrasonido o venografa
Trombosis en venas plvicas
Hemodinamia
Presin media de arteria pulmonar de 30 a 40 mmHg, presin media de aurcula
derecha 10 mmHg, resistencias pulmonares 500 dinas/seg/ cm
5
Circulacin pulmonar
Obstruccin o alteraciones de la perfusin 30%
Todas las variables incluidas tienen signicado estadstico para mortalidad y/o
eventos adversos y/u obstruccin 50%, y/o HAP grave y DVD
Cuadro 18-2. Estraticacin de riesgo alto
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216 Parte I Diagnstico y teraputica
signicado estadstico para mortalidad, eventos adversos, obstruccin
50% de la vasculatura pulmonar, hipertensin arterial pulmonar (HAP)
grave y DVD. En la gura 18-1 se presenta un algoritmo que incluye las
rutas crticas en diagnstico, estraticacin y tratamiento de la ETV.
TRATAMIENTO
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
y heparina no fraccionada (HNF)
En el momento en que se sospecha la presencia de TVP o EP debe ini-
ciarse la anticoagulacin con cualesquiera de estas heparinas, a menos
que exista contraindicacin. Recurdese que al utilizar HNF la frecuen-
Estable
Sospecha clnica
Factores de riesgo morbilidad signos y sntomas Rx ECG
hipoxemia/desaturacin dmero D
Estratificacin
de riesgo
Bajo riesgo
TVP proximal extensa,
trombo flotante
Heparina
Heparina
TF
Embolectoma
Inestable
Alto riesgo
TEP mayor
Trombo
en trnsito
Heparina
TF
Embolectoma
Anticoagulacin
TF, terapia fibrinoltica; Rx, radiografa de trax; ECG, electrocardiograma
Heparina
TF
Embolectoma
TEP menor
Fig. 18-1. Diagrama de ujo del proceso de estraticacin,
diagnstico y tratamiento.
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Captulo 18 Embolia pulmonar aguda 217
cia de vigilancia del tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTa)
debe ser cada 6 horas, con el objetivo de mantener rangos entre 1.5 a 2
veces el control. La manera de administrar la HNF consiste en utilizar
un bolo intravenoso de 5 000 U y una dosis de mantenimiento de por
lo menos 30 000 a 40 000 U en 24 horas. Las preparaciones de HBPM
disponibles y aprobadas para su uso teraputico en TVP y EP (enoxa-
parina y tinzaparina) tienen ventajas sobre la HNF y modicaron el tra-
tamiento de la ETV. stos son frmacos que el rin metaboliza, por lo
que la vigilancia con valores de antifactor Xa es razonable ante depura-
ciones de creatinina 30 ml/min. Otras poblaciones que requieren vi-
gilancia son las de pacientes con obesidad mrbida, pacientes con peso
40 kg y pacientes embarazadas. Existen mltiples ensayos clnicos
que apoyan el tratamiento de la EP con enoxaparina a dosis de 1 mg/kg
de peso cada 12 horas y que han demostrado ecacia y seguridad seme-
jantes a la HNF. La frecuencia de sangrado con la terapia anticoagulante
es menor de 5% y la de trombocitopenia inducida por heparina es de
5%, por lo que se recomienda vigilar la cuenta plaquetaria.
Interrupcin de la vena cava inferior
Hasta este momento, las indicaciones denitivas para la colocacin de
un ltro son: existencia de contraindicaciones para anticoagulacin,
recurrencia de embolia en el transcurso de anticoagulacin ptima,
complicaciones hemorrgicas al usar anticoagulantes y posterior a
embolectoma quirrgica.
Terapia tromboltica
Si bien est por comprobarse que la terapia brinoltica (TF) disminuya
la mortalidad y hechos adversos en la fase aguda y a largo plazo, no hay
duda que al conjuntar anticoagulacin con TF mejora la hemodinmica
pulmonar y la DVD. Los ensayos clnicos han culminado con la aproba-
cin de la TF para el tratamiento de ETV que cursa con inestabilidad he-
modinmica. Los trombolticos aprobados son estreptocinasa, urocinasa y
activador tisular del plasmingeno, a las dosis que se indican en el cuadro
18-3. La TF tambin debe considerarse en pacientes que cursan con dis-
funcin ventricular derecha evidenciada por ecocardiograma. La va de
administracin intravenosa es hasta ahora la ms recomendable. Siem-
pre debe recordarse que las contraindicaciones absolutas para tromblisis
incluyen sangrado activo, ciruga en las dos semanas previas al episodio,
presencia de afeccin intracraneal o antecedente de operaciones previas.
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218 Parte I Diagnstico y teraputica
CONCLUSIN
La presencia de embolia pulmonar masiva debe considerarse siem-
pre ante la instalacin sbita de hipotensin e hipoxemia importante;
encontrar disociacin electromecnica y paro cardiaco tambin debe
alertar sobre el diagnstico. El tratamiento inmediato incluye la admi-
nistracin rpida pero con cautela de soluciones que incrementen el
volumen intravascular con la intencin de optimar la funcin ventri-
cular derecha. De no recuperarse la presin arterial, debe iniciarse a
la brevedad la utilizacin de dopamina o norepinefrina; se administra
oxgeno y siempre se debe considerar la TF como una piedra angular
del tratamiento. Si existe contraindicacin para brinlisis se debe con-
siderar la embolectoma pulmonar o la fragmentacin del trombo con
maniobras intervencionistas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. Cardiol Clin 2004;22:353-365.
2. Kucher N. Goldhaber 52. Management of massive pulmonary embolism. Circulation
2005;112:e28-e32.
3. Wood KE. Major pulmonary embolism. Chest 2002;121:877-905.
4. Jerjes-Snchez DC, Elizalde JJ, Sandoval J, Gutirrez-Fajardo P, Seoane M, Ram-
rez-Rivera A, y col. Diagnstico, estraticacin y tratamiento de la tromboembolia
pulmonar aguda. Arch Cardiol Mx 2004;74(Supl. 3):S547-S585.
5. Comerota AJ. The role of brinolytic therapy in the treatment of venous thromboem-
bolism. Dis Mon 2005;51:124-134.
Estreptocinasa: 250 000 UI en 30 min seguidas de 100 000 UI/h/24 horas
Urocinasa: 4 400 U/kg como bolo inicial seguidas de 4 400 U/kg/12 a 24
horas
Alteplasa: 100 mg en infusin de 2 horas
*Aprobados por la FDA.
Cuadro 18-3. Regmenes de terapia brinoltica*
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19
Crisis hipertensiva
Emma M. Miranda Malpica
Mauricio Lpez Meneses
Contenido
Denicin
Epidemiologa
Clasicacin
Emergencia hipertensiva
Urgencia hipertensiva
Seudourgencias
Signos y sntomas
Interrogatorio
Exploracin fsica
Etiologa
Estudios de laboratorio e imagen
Tratamiento
Emergencias hipertensivas
Urgencias hipertensivas
DEFINICIN
Elevacin aguda grave de la presin arterial (PA) que puede ir se-
guida de dao orgnico agudo en rin, cerebro, corazn, ojos o
sistema vascular. El tratamiento debe iniciarse de manera oportuna
para evitar complicaciones cardiovasculares, renales, neurolgicas o
inclusive la muerte. Se clasica en emergencia hipertensiva y urgen-
cia hipertensiva con base en las manifestaciones clnicas que presente
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220 Parte I Diagnstico y teraputica
el paciente, con independencia de las cifras de presin arterial. Esta
clasicacin determinar si el paciente necesita hospitalizacin o no,
la va de administracin de los medicamentos y la rapidez con la que
se debe controlar la PA.
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia ucta entre 1 y 2% de los enfermos con hipertensin
crnica. El sexo masculino y la raza negra tienen mayor prevalencia y
morbimortalidad. Es ms comn en la edad adulta, con una ocurrencia
mxima entre 40 y 50 aos, y su aparicin antes de los 30 o despus de
los 60 aos obliga a descartar la hipertensin arterial sistmica (HAS)
secundaria.
CLASIFICACIN
Emergencia hipertensiva
Se caracteriza por dao orgnico agudo grave causado por una ele-
vacin acentuada de la presin sangunea. El tratamiento debe dismi-
nuir de manera inmediata la presin arterial (minutos a pocas horas) y
controlarla con toda seguridad mediante tratamiento intravenoso, de
manera ideal, en una unidad de terapia intensiva.
Existen mltiples sndromes que se pueden manifestar como emer-
gencia hipertensiva (cuadro 19-1).
Urgencia hipertensiva
Elevacin aguda o crnica de la PA (presin diastlica de ms de 120
mmHg) sin relacin con dao orgnico agudo y con sntomas mnimos
o ausentes. El riesgo de dao orgnico no es inmediato. La PA puede
disminuirse en forma progresiva en varias horas a das. Por lo general
no se requiere hospitalizacin y puede tratarse con medicamentos por
va oral y seguimiento temprano (cuadro 19-2).
Seudourgencias
A diferencia de las crisis hipertensivas, son causadas por una estimula-
cin excesiva del sistema simptico como resultado de dolor, hipoxia,
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Captulo 19 Crisis hipertensiva 221
La presin sangunea excede 120 mmHg de presin diastlica
Hipertensin maligna con papiledema
Encefalopata hipertensiva
Hipertensin grave en presencia de enfermedad vascular cerebral, hemorragia
subaracnoidea, traumatismo craneal
Diseccin artica aguda
Hipertensin e insuciencia ventricular izquierda
Hipertensin e isquemia miocrdica e infarto
Feocromocitoma
Interacciones de medicamentos o alimentos con inhibidores de la
monoaminooxidasa
Ingesta de cocana
Hipertensin por suspensin de medicamentos (clonidina)
Reacciones idiosincrticas a los frmacos (atropina)
Eclampsia
Cuadro 19-1. Emergencias hipertensivas
Variable
Emergencia
hipertensiva
Urgencia
hipertensiva
Sntomas S No o mnimos
Elevacin aguda de la PA S S
Dao orgnico agudo S No
Hospitalizacin S No*
Cuidados intensivos S No
Va de administracin de
medicamentos
IV Oral
Lnea arterial S No
Velocidad de disminucin de la PA Minutos a horas Horas a das
Evaluar HAS secundaria S S
Cuadro 19-2. Diferencias entre emergencia hipertensiva
y urgencia hipertensiva
*O estancia intrahospitalaria breve.
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222 Parte I Diagnstico y teraputica
hipercapnia, hipoglucemia, ansiedad, estado posctico. El tratamiento
se dirige a la causa desencadenante.
SIGNOS Y SNTOMAS
Si la sospecha inicial es de emergencia hipertensiva, el paciente debe
hospitalizarse en una unidad de cuidados intensivos e iniciar trata-
miento parenteral. La hipertensin grave en presencia de dao or-
gnico crnico sin sntomas derivados no constituye una emergencia
hipertensiva.
Interrogatorio
Se debe cuestionar acerca de los siguientes puntos:
Sntomas generales: nusea, vmito, prdida de peso, anorexia, disnea, do-
lor precordial, cefalea, visin borrosa, dolor abdominal, oliguria (cua-
dro 19-3).
Cronologa: la encefalopata hipertensiva se caracteriza por una progre-
sin de los sntomas a lo largo de varios das.
Antecedente de hipertensin: la mayora de los pacientes con hipertensin
acelerada o maligna tiene el diagnstico de hipertensin arterial crnica
esencial y un porcentaje signicativo padece hipertensin secundaria.
Frmacos: antihipertensivos, anticonceptivos, diurticos, psicotrpicos,
inhibidores de la MAO, efedrina, remedios para el resfriado comn.
Drogas: cocana, anfetaminas.
Tabaquismo: los fumadores corren mayor riesgo de progresin a hiper-
tensin maligna.
Dolor precordial Sntomas neurolgicos focales
Disnea Retinopata grado III o IV
Cefalea Estertores
Visin borrosa 3er ruido cardiaco
Funciones mentales superiores alteradas Alteraciones del pulso
Cuadro 19-3. Signos y sntomas de emergencia hipertensiva
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Captulo 19 Crisis hipertensiva 223
Exploracin fsica
Signos vitales: la PA debe medirse en brazos y piernas. La presencia de
hipertensin grave se conrma con dos mediciones separadas en 5 a 10
minutos. No existe un valor que diferencie una urgencia de una emer-
gencia; la diferencia la establece la presencia de hallazgos clnicos.
Fondo de ojo: se buscan datos de retinopata, que incluye exudados, he-
morragias o papiledema.
Sistema nervioso central: se exploran funciones mentales superiores y signos
focales. Los pacientes con encefalopata pueden presentar signos foca-
les, confusin o crisis convulsivas.
Sistema cardiorrespiratorio: se buscan estertores pulmonares (que pueden
explicarse por hipertensin venocapilar pulmonar), tercer o cuarto rui-
do cardiaco.
Sistema vascular: se exploran pulsos en las cuatro extremidades y en el
cuello y se buscan soplos, as como la presencia de edema.
ETIOLOGA
La bsqueda de causas secundarias y factores precipitantes es parte de
la evaluacin de todos los pacientes con crisis hipertensiva debido a que
entre el 20 y 56% tiene una causa identicable.
Tratamiento antihipertensivo: la situacin ms frecuente es un tratamiento
inadecuado de la HAS o un mal apego a ste.
Factores de riesgo: sexo masculino, raza negra, tabaquismo, anticoncepti-
vos orales.
Enfermedades concomitantes: enfermedad parenquimatosa renal, hiperten-
sin renovascular, enfermedades de la colgena, feocromocitoma, vas-
culitis, preeclampsia, quemaduras, traumatismo craneoenceflico.
Medicamentos y drogas: anticonceptivos orales, simpatomimticos (anfeta-
minas y frmacos para adelgazar), remedios para el resfriado comn,
antiinamatorios no esteroideos, cocana, antidepresivos tricclicos, in-
hibidores de la MAO.
Hipercatecolaminemia: se presenta de manera ms comn por suspensin
de clonidina, abuso de cocana, anfetaminas, LSD, frmacos para adel-
gazar, feocromocitoma.
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224 Parte I Diagnstico y teraputica
Hipertensin posoperatoria: frecuente a continuacin de operaciones car-
diacas o del sistema vascular perifrico.
ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN
La realizacin de estudios de laboratorio e imagen ayuda a establecer la
presencia de dao a rgano blanco; sin embargo, el tratamiento debe
iniciarse de manera inmediata ante la sospecha clnica del diagnstico.
Biometra hemtica completa y frotis de sangre perifrica: la presencia de azoe-
mia y hemlisis indican una emergencia.
Qumica sangunea: para descartar dao renal agudo.
Examen general de orina: se busca presencia de proteinuria, hematuria y
cilindros.
Glucemia capilar: para determinar la presencia de hipoglucemia como
causa de alteracin del estado mental.
Electrocardiograma: cambios electrocardiogrcos sugerentes de isquemia
miocrdica son indicadores de emergencia hipertensiva.
Radiografa de trax: la presencia de edema pulmonar indica emergencia
hipertensiva. El ensanchamiento mediastnico obliga a descartar disec-
cin artica.
TAC de crneo: se debe realizar si existe la posibilidad de un accidente
vascular cerebral (AVC).
TRATAMIENTO
Emergencias hipertensivas
Una vez hecho el diagnstico, la meta del tratamiento es una disminu-
cin inmediata y controlada de la PA. Por lo anterior, se debe adminis-
trar por va intravenosa, en una unidad de terapia intensiva, donde se
pueda vigilar el estado clnico y los signos vitales del paciente de manera
constante mediante un catter arterial (cuadro 19-4). Se recomienda
una disminucin inicial de 25% de la presin arterial media (PAM) en
minutos a horas y una disminucin gradual en los prximos das a se-
manas. Una excepcin es la presencia de diseccin artica, insuciencia
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Captulo 19 Crisis hipertensiva 225
ventricular izquierda o edema pulmonar, que demandan una disminu-
cin ms rpida o enrgica.
Hipertensin en sndromes cerebrovasculares agudos
El tratamiento debe ser gradual, controlado y bajo vigilancia estricta
debido a que una disminucin rpida o excesiva puede conducir a una
disminucin del ujo cerebral en reas hipoperfundidas con el conse-
cuente deterioro clnico; asimismo, la persistencia de una PA elevada
aumenta el riesgo de un nuevo sangrado en casos de hemorragia sub-
aracnoidea o infarto hemorrgico. El tratamiento de eleccin es con
nitroprusiato de sodio (NPS) o labetalol.
Hemorragia intracerebral. La AHA recomienda tratamiento
slo si la presin es mayor de 180/105 mmHg y la meta es man-
tener la presin arterial en 160/100 a 175/110 en normotensos y
180/110 a 185/120 en hipertensos.
AVC ateroemblico. Se mantiene en observacin por una a dos
horas en espera de una disminucin espontnea. Una PAM persis-
tente por arriba de 130 mmHg o una PAS mayor de 220 mmHg se
trata con cuidado en bsqueda de una reduccin inicial de la PAM
Afeccin clnica Medicamento recomendado
Diseccin artica aguda NPS esmolol, metoprolol o propranolol,
labetalol, trimetafn,** fenoldopam** o
nicardipina** betabloqueador
Edema pulmonar agudo NTG, labetalol, NPS
Encefalopata hipertensiva NPS, fenoldopam, labetalol, nicardipina
Hemorragia intracerebral* NPS, labetalol, nicardipina, fenoldopam
Hemorragia subaracnoidea* NPS, labetalol, nicardipina, fenoldopam
Infarto cerebral* NPS, labetalol, nicardipina, fenoldopam
Eclampsia Labetalol, nicardipina
Feocromocitoma,
interacciones con IMAO

Fentolamina**
Cuadro 19-4. Medicamentos antihipertensivos intravenosos
recomendados en diferentes emergencias hipertensivas
*Precaucin al disminuir la PA; **no disponible en Mxico.
+
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.
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226 Parte I Diagnstico y teraputica
de 20%. Si se observa un empeoramiento neurolgico, se debe per-
mitir un aumento de 5 a 10% o ms, si es necesario.
Encefalopata hipertensiva. Es una disfuncin cerebral difusa
caracterizada por cefalea, nusea, vmito, alteracin en el estado de
conciencia y rara vez convulsiones. Se acompaa de datos retinianos
de hipertensin maligna e insuciencia renal aguda. Rara vez se en-
cuentran sntomas focalizados en estos pacientes. La TAC de crneo
suele ser normal o muestra edema cerebral difuso. El tratamiento
consiste en lograr la disminucin gradual de la presin con lo cual los
sntomas disminuyen con celeridad. Se recurre al NPS o al labetalol.
Una falta de mejora en seis a 12 horas de haber disminuido la pre-
sin obliga a descartar otras causas de encefalopata.
Sndromes cardiovasculares agudos
La hipertensin arterial sistmica grave concomitante con infarto agu-
do del miocardio, angina inestable o edema agudo de pulmn debe
tratarse agresivamente ya que la disminucin de la presin disminuye
la poscarga en el ventrculo izquierdo isqumico y los vasodilatadores
especcos como la nitroglicerina mejoran el ujo coronario epicrdico
y la circulacin colateral.
Tratamiento: en primer lugar nitroglicerina (NTG), el agente ideal, ya
que disminuye el consumo miocrdico de oxgeno e incrementa el
ujo sanguneo de las arterias coronarias que irrigan el rea isqu-
mica. En caso de no lograrse un control adecuado se recomienda
utilizar NPS.
Los betabloqueadores (BB) disminuyen la demanda miocrdica de
oxgeno y ejercen un efecto sinrgico con los nitratos.
Hipertensin acelerada o maligna
Es una enfermedad sistmica caracterizada por una elevacin extre-
ma de la PA (PAM 120 mmHg), hemorragias retinianas, exudados
y papiledema.
En la fase aguda, el tratamiento se basa en administrar NPS; la
segunda opcin es el labetalol. Los diurticos estn contraindicados de-
bido a que estos pacientes presentan de manera habitual las resistencias
vasculares sistmicas aumentadas, con la consecuente disminucin del
volumen intravascular as como de la hiperltracin glomerular com-
pensadora.
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Captulo 19 Crisis hipertensiva 227
Hipertensin posoperatoria
Un 20 a 75% de los pacientes presenta hipertensin en el posoperato-
rio. Hipertensin grave se observa en pacientes con pobre control hi-
pertensivo en el preoperatorio, alteraciones autnomas, o antecedente
de ingesta de alcohol o cocana. Para su tratamiento se debe buscar
una causa desencadenante, como dolor, hipoxia, hipercapnia, vejiga
distendida, hipervolemia, hipovolemia, vmito persistente o ansiedad.
El tratamiento debe ser intravenoso, ms agresivo en el caso de pacien-
tes posoperados de una revascularizacin coronaria o endarterectoma
carotdea, pero de manera predominante el esquema a usar depende
de las condiciones clnicas del paciente, del tratamiento previo a la ope-
racin y del procedimiento realizado. En general, el NPS y el labetalol
conforman el tratamiento de eleccin y la NTG se escoge para los casos
de ciruga de revascularizacin coronaria.
Diseccin artica
La PA se debe disminuir de manera inmediata; el tratamiento anti-
hipertensivo es la primera eleccin en disecciones tipo B. Labetalol o
una combinacin de BB con NTP es el tratamiento de eleccin (cuadro
19-5). Medicamentos que disminuyen la precarga e inducen taquicar-
dia compensadora estn contraindicados. La meta es una PAM de 70
mmHg.
Insuciencia ventricular aguda y edema agudo de pulmn
El tratamiento de eleccin es NTP con dosis pequeas de diurtico. Se
recomienda NTG en caso de isquemia miocrdica.
Emergencia hipertensiva secundaria a hipercatecolaminemia
El tratamiento de eleccin es NPS, labetalol o bloqueadores de los ca-
nales del calcio (BCC). Se preere la fentolamina en el caso de feo-
cromocitoma. Los BB estn contraindicados porque pueden tener un
efecto paradjico por estimulacin alfa.
Urgencias hipertensivas
La mayora de los pacientes con urgencia hipertensiva padecen hiper-
tensin grave y no estn en riesgo inmediato de progresar a emergencia
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228 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 19 Crisis hipertensiva 229
ELEVACIN AGUDA DE LA PRESIN ARTERIAL
SIGNOS Y SNTOMAS DE DAO A RGANO
BLANCO
S NO
Deterioro
neurolgico
Dolor
precordial
Disnea
Cefalea
3er RC
Estertores
Sntomas
focales
Retinopata
GIV
Alteracin de
pulsos
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
URGENCIA
HIPERTENSIVA
INGRESO A UNIDAD
INTENSIVA
TRATAMIENTO
INTRAVENOSO
DISMINUCIN RPIDA Y
CONTROLADA DE LA PA
OBSERVACIN 4-6 H EN
URGENCIAS
TRATAMIENTO VA ORAL
SEGUIMIENTO A CORTO
PLAZO
Fig. 19-1. Tratamiento de las crisis hipertensivas.
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230 Parte I Diagnstico y teraputica
hipertensiva. Con frecuencia se trata de individuos hipertensos con tra-
tamiento subptimo o mal apego a ste.
El tratamiento se efecta por va oral y en general no es necesario
que sea intrahospitalario (cuadro 19-6). La PA debe disminuirse de ma-
nera gradual a lo largo de varias horas y se debe dar un seguimiento
estrecho. El mayor riesgo consiste en sobretratar a estos pacientes y
causarles hipotensin (g. 19-1).
Se recomienda vigilancia de la PA durante 4 a 6 horas, consulta de
seguimiento a las 24 horas y evaluacin de causas secundarias despus.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Chiu J, Bhalla H. Hypertensive crisis. En: Grifn BP, Topol EJ (eds.). Manual of car-
diovascular medicine. Second edition. The Cleveland Clinic Foundation. Cleveland,
Ohio, Lippincott Williams & Wilkins, 2004:486-496.
2. Kaplan NM. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. En: Braunwald E
(ed.). Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed. Philadelphia, WB
Saunders Company, 2001:941-971.
3. Mansoor G, Frishman W. Comprehensive management of hypertensive emergen-
cies and urgencies. En: Heart disease. Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins,
2002:358-371.
4. Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994;344:133-135.
5. McKindley DS, Boucher BA. Advances in pharmacotheraphy: treatment of hyperten-
sive crisis. J Clin Pharm Ther 1994;19:163-161.
Medica-
mento Dosis
Inicio/dur.
de accin Efectos adversos Complicaciones
Captoprilo 6.25-25
mg VO
c/6 h
15-30 min/
4 h
Bien tolerado en
la mayora de los
casos
Hipotensin en
hiperreninemia,
tos, e IRA
Clonidina 0.1-0.2
mg VO
c/h
30-60 min/
6-12 h
Hipertensin grave,
no complicada
Sedacin, bradi-
cardia, boca seca
Labetalol 100-200
mg VO
c/2-3 h
30-120 min/
2-3 h
Bien tolerada IC, broncoes-
pasmo, bloqueo
cardiaco
Prazosn 1-2 mg 30-60 min/
4-6 h
Puede producir
rebote
Sncope, taqui-
cardia
Cuadro 19-6. Tratamiento va oral para urgencias hipertensivas
IRA: insuciencia renal aguda; IC: insuciencia cardiaca.
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231
20
Sndromes articos agudos
Juan Gustavo del ngel Soto
Rodolfo Barragn Garca
Contenido
Diseccin artica
Tipos de diseccin artica
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Estudios de imagen
Telerradiografa de trax
Aortografa
Angiografa
Tomografa axil computarizada (TAC) con contraste
Resonancia magntica nuclear (RMN)
Ecocardiografa
Tratamiento
Diseccin artica tipo A
Diseccin artica tipo B
Tratamiento endovascular
Hematoma intramural
Evolucin y tratamiento a corto plazo
lceras articas
Tratamiento
El sndrome artico agudo es un proceso agudo de la pared artica que
cursa con un debilitamiento de la capa media y necrosis qustica
media, la cual se considera como un prerrequisito para la diseccin
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232 Parte I Diagnstico y teraputica
artica atraumtica, y condiciona el riesgo de rotura artica y de otras
complicaciones con alta morbilidad y mortalidad. Lo constituyen tres
entidades: la diseccin artica, el hematoma intramural y la lcera pe-
netrante. Su incidencia es de 80% en los casos con disecciones, de 15%
en hematomas intramurales y de 5% en lceras penetrantes.
DISECCIN ARTICA
La diseccin artica es la forma ms frecuente y ms grave del sndro-
me artico agudo, con una mortalidad que supera el 60% en la pri-
mera semana de evolucin si no se inicia el tratamiento adecuado con
celeridad. La mortalidad en las primeras 24 horas es de 21%; a las 48
horas, de 38%; a los 7 das, de 62%, y a los 14 das, de 74%. Para me-
jorar el pronstico de estos pacientes es fundamental la sospecha clnica
alta en presencia de sntomas o signos clnicos, en especial en pacientes
hipertensos, en quienes es uno de los factores predisponentes ms fre-
cuentes, y en la arterioesclerosis. Existen otros factores predisponentes,
sobre todo en pacientes jvenes, como enfermedades inamatorias (en-
fermedad de Takayasu, artritis reumatoide, aortitis siltica, arteritis de
clulas gigantes), enfermedades de la colgena (sndrome de Marfan,
sndrome de Ehlers-Danlos), ectasia anuloartica, otras como la aorta
bivalva, coartacin de la aorta, sndrome de Turner, ciruga de revascu-
larizacin coronaria, cambio valvular artico, cateterismo cardiaco y
consumo de cocana. Alrededor de 75% de las disecciones ocurre entre
los 45 y 70 aos, con pico entre los 50 y 65 aos, con ms frecuencia en
el varn que en la mujer en una relacin 3:1.
En estos casos debe indicarse una tcnica de imagen para conrmar
o descartar el diagnstico e iniciar el tratamiento de forma inmediata.
La aorta ascendente se afecta en 62% de los casos (tipo A) y aparece
preservada en 38% (tipo B).
Tipos de diseccin artica
La diseccin artica se clasica anatmicamente por dos mtodos, el de
DeBakey y el Daily (cuadro 20-1).
La diseccin artica ascendente es ms comn que la diseccin en
aorta descendente. La pared lateral derecha de la aorta ascendente es el
sitio ms frecuente donde se localiza la diseccin artica.
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Captulo 20 Sndromes articos agudos 233
Manifestaciones clnicas
De manera tpica, los pacientes con diseccin artica maniestan dolor
en la regin posterior del trax de tipo lancinante o desgarrante (disec-
cin distal a la subclavia), o dolor en la regin anterior de trax (diseccin
de aorta ascendente) con irradiacin a cualquier parte del trax o ab-
domen.
Las presentaciones clnicas ms caractersticas de la diseccin ar-
tica tipo A son el dolor torcico anterior (85%) o de espalda (46%), el
dolor abdominal (22%), el sncope (13%) y el accidente cerebrovascular
(6%); la presentacin indolora es una forma poco frecuente (6.3%).
La presencia de sncope durante la diseccin artica se asocia a
peor pronstico, y por lo general se trata de una diseccin proximal.
Cursa con un incremento en la incidencia de taponamiento cardiaco
as como de algn accidente vascular cerebral.
El antecedente de hipertensin en la presentacin inicial es ms
comn en la diseccin distal (tipo B).
Clase Descripcin
Clasicacin de Daily o Stanford
Tipo A Diseccin que compromete la aorta ascendente,
independientemente del sitio de inicio de la lesin
Tipo B Diseccin de la aorta descendente
Clasicacin de DeBakey
Tipo 1 Diseccin de las porciones ascendente y descendente de
la aorta torcica
Tipo 2 Diseccin de la aorta ascendente
Tipo 3 Diseccin de la aorta descendente
Clasicacin de las variantes
Clase 1 Diseccin clsica con separacin de la ntima/media, colgajo
de la ntima entre dos lmenes (falso y verdadero)
Clase 2 Rotura de la media con hematoma intramural y separacin de
la ntima/media; no hay imagen de colgajo
Clase 3 Diseccin discreta, lesin de la ntima sin hematoma
(diseccin limitada)
Clase 4 lcera ateroesclertica penetrante, usualmente penetra hasta
la adventicia con hematoma localizado
Clase 5 Diseccin yatrgena/traumtica
Cuadro 20-1. Clasicacin de la diseccin artica y variantes
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234 Parte I Diagnstico y teraputica
La descripcin del dolor puede indicar la localizacin de la disec-
cin y as el dolor en la regin anterior del trax, que puede simular un
infarto, por lo general seala una diseccin que se encuentra en la raz
artica y en la regin anterior del cayado; el dolor que se describe en
la regin del cuello o en la mandbula indica que la diseccin incluye
el cayado artico y que se extiende a los grandes vasos; por su parte, la
presencia de dolor de carcter desgarrante en la regin interescapular
indica diseccin de la aorta descendente.
El compromiso de la aorta ascendente puede acompaarse de in-
suciencia artica, la cual puede arrastrar al enfermo a la insuciencia
cardiaca e hipotensin. El soplo que se relaciona con la diseccin ar-
tica se ausculta en la regin paraesternal derecha y por lo general es
corto.
Otras formas de presentacin son la isquemia miocrdica o infarto
del miocardio a consecuencia del compromiso de la arteria coronaria
derecha, la que se afecta con mayor frecuencia; taponamiento cardiaco
secundario a la rotura artica, el cual es ms comn en mujeres que
en varones; hemotrax, dcit neurolgico, sndrome de Horner, y pa-
rlisis de cuerdas vocales secundaria a compresin del nervio larngeo
recurrente izquierdo.
Existen diferencias en la presentacin de la diseccin de la aorta
ascendente del joven y de las personas mayores de 70 aos, y la diferen-
cia pareciera deberse a que el sndrome de Marfan es ms frecuente en
los jvenes. Por lo general, las personas mayores de 70 aos presentan
ateroesclerosis antes de la diseccin yatrgena o la formacin de aneu-
risma o hematoma intramural.
El compromiso de la aorta descendente, adems del dolor torcico
posterior (86%) o del dolor abdominal (43%), puede manifestarse como
isquemia esplcnica, insuciencia renal, isquemia en extremidades in-
feriores, sntomas neurolgicos, debido a la afectacin de las arterias
espinales (3%), hipertensin (69%), dcit del pulso (21%), hipotensin
y choque (3%).
Frente a la diseccin de la aorta ascendente, la presencia de de-
rrame pericrdico o pleural no debe retrasar el tratamiento quirrgico
denitivo.
Diagnstico
La diseccin artica se sospecha durante el interrogatorio y la explora-
cin fsica, o con la combinacin de algunos hallazgos: el dolor artico
sbito de caractersticas desgarrantes junto a ensanchamiento medias-
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Captulo 20 Sndromes articos agudos 235
tnico en la radiografa de trax y variacin en el pulso (ausencia del
pulso en extremidades proximales o carotdeo o una diferencia de 20
mmHg entre el brazo izquierdo y el derecho).
Los diagnsticos diferenciales principales son: angina de pecho,
infarto agudo del miocardio, pericarditis, embolismo pulmonar, insu-
ciencia artica sin diseccin, aneurisma artico sin diseccin, tumor
mediastnico, pleuritis, colecistitis, embolismo de colesterol, pancreatitis
aguda, lcera perforante.
Electrocardiograma: se puede observar elevacin del segmento ST en las
disecciones tipo Stanford A (8%) debido a que la afeccin interrumpe el
ujo coronario, y es en este tipo donde con ms frecuencia se observan
alteraciones electrocardiogrcas, de las cuales la ms tpica es la eleva-
cin del segmento ST.
Estudios de imagen
Telerradiografa de trax
Convencionalmente se puede observar ensanchamiento mediastnico
(mayor de 8 cm), el cual se constata en 63% de los casos con diseccin
tipo A, mientras 11% no exhibe ninguna anormalidad. Asimismo es
posible evidenciar un derrame pleural, que se encuentra en 19% de
los pacientes, con ms frecuencia en mujeres que en varones. A veces
se detecta el signo del anillo, que consiste en un desplazamiento de la
pared externa de la aorta mayor de 5 mm del sitio de la calcicacin
(luz del vaso).
Aortografa
Permite ubicar el sitio de la diseccin, la comunicacin entre las gran-
des ramas de la aorta y la diseccin, y los sitios de comunicacin entre
la falsa y la verdadera luz. Presenta una sensibilidad de 88% y especi-
cidad de 94%.
Angiografa
Ha sido reemplazada por la utilizacin de mtodos no invasivos para
establecer el diagnstico.
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236 Parte I Diagnstico y teraputica
Tomografa axil computarizada (TAC) con contraste
Cuenta con sensibilidad de 83% y especicidad de 100%, aunque tam-
bin muestra las siguientes desventajas principales: la ausencia del col-
gajo (ap) en 75% de los casos, la nefrotoxicidad por el material de
contraste, y por otro lado no permite identicar la insuciencia artica
ni el compromiso de las arterias coronarias. La tomograa helicoidal es
ms conable que la RMN y ETE en la deteccin del compromiso de
los vasos del cayado artico.
Resonancia magntica nuclear (RMN)
Tiene una sensibilidad mayor de 90% y especicidad mayor de 95%. Se
puede observar el sitio de inicio de la diseccin, el tipo y el grado de ex-
tensin de la lesin, as como la presencia de insuciencia artica. Otro
benecio es que no se requiere el empleo de material de contraste.
Ecocardiografa
La ecocardiografa transtorcica tiene una sensibilidad de 80% y una
especicidad de 90%. Se utiliza ms en la diseccin de aorta ascenden-
te, sobre todo cuando las lesiones se localizan en la raz artica, cerca
de la vlvula homnima. La ecocardiografa transesofgica (ETE) tiene
una sensibilidad de 99 a 100% y una especicidad de 97 a 100%.
Es importante considerar los siguientes factores para seleccionar el
estudio de diagnstico ante la sospecha de diseccin artica: a) informa-
cin que se requiere, b) acceso al equipo y c) experiencia con cada tipo
de estudio de acuerdo con las posibilidades de cada institucin.
Por lo general, en el departamento de urgencias se utiliza el ecocar-
diograma transesofgico (ETE), ya que es en dicho sitio donde el paciente
presenta dolor agudo e inestabilidad hemodinmica. La utilizacin de
la resonancia magntica nuclear se preere en los pacientes con dolor tor-
cico crnico y que presentan estabilidad hemodinmica. La TAC se
indica cuando no se cuenta con ecocardiografa transesofgica ni reso-
nancia magntica nuclear o existe alguna contraindicacin para recu-
rrir a las mismas.
Tratamiento
La mortalidad de la diseccin artica es de 1 a 2% por hora en las
primeras 24 a 48 horas. Por eso, es decisivo iniciar el tratamiento en
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Captulo 20 Sndromes articos agudos 237
cuanto se sospecha el diagnstico. El tratamiento incluye la colocacin
de dos vas intravenosas grandes, oxgeno, monitoreo respiratorio, del
ritmo cardiaco y de la presin sangunea, as como del volumen urina-
rio. La vigilancia clnica debe centrarse en la aparicin de nuevos soplos
carotdeos, y cambios en el estado neurolgico central y perifrico.
Diseccin artica tipo A
En los pacientes que presentan este tipo se requiere la intervencin
quirrgica urgente. La mortalidad operatoria es menor de 10% y las
complicaciones mayores son raras en la diseccin de aorta ascendente.
La mortalidad de la diseccin del cayado artico es de 10 a 15%, con
compromiso neurolgico signicativo en 10% de los casos.
Diseccin artica tipo B
El tratamiento denitivo para este tipo es menos claro. A las diseccio-
nes distales sin complicaciones slo se les debe suministrar tratamiento
mdico para el control de la presin arterial, con lo cual se tiene la mis-
ma mortalidad que si se realiza el tratamiento quirrgico. Se reserva la
realizacin de procedimiento quirrgico para los casos que evolucionan
con rotura, fuga o compromiso circulatorio en algn rgano vital. Las
disecciones distales agudas donde el tratamiento mdico falla, o con
obstruccin de las ramas de la aorta, hemotrax izquierdo, parapleja
o paresias de miembros inferiores o datos de isquemia intestinal tienen
una indicacin quirrgica absoluta.
Tratamiento endovascular
En fecha reciente se introdujo el tratamiento endovascular para los
aneurismas de aorta torcica descendente y en la diseccin artica de
tipo B. Este tratamiento no slo puede ayudar a disminuir de forma
drstica la mortalidad de la diseccin de tipo B, sino que es probable
que cambie la historia natural de la enfermedad. En vista del exceso de
mortalidad quirrgica en pacientes con mala perfusin de ramas arte-
riales, se sugiere el tratamiento percutneo para mejorar la perfusin y
reservar para ms adelante el tratamiento quirrgico, si llegara a resul-
tar necesario. Por otra parte, la mayora de las complicaciones posim-
plantacin de la prtesis intravascular se relacionan con la gravedad
y duracin de la isquemia antes del procedimiento. En la actualidad se
podra aceptar que el tratamiento endovascular est indicado cuando
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238 Parte I Diagnstico y teraputica
hay una obstruccin esttica (enfermedad ateroesclertica oclusiva) o
dinmica (diseccin artica) de uno de los troncos arteriales. En las est-
ticas, la obstruccin puede solucionarse colocando una endofrula (stent)
en el origen del vaso, y en las dinmicas al descomprimir la luz falsa con
el cierre de la puerta de entrada o mediante una fenestracin. Otras in-
dicaciones seran la dilatacin rpida de la aorta y los signos indirectos
de rotura artica, aunque no hay series que validen este tratamiento
respecto a la ciruga en la fase aguda.
El tratamiento mdico a instituir por lo general se basa en el em-
pleo de betabloqueadores combinado con algn otro antihipertensivo.
Se deben evitar los medicamentos que producen una respuesta hiper-
dinmica como la hidralacina y el minoxidilo debido a su incremento
en la dp/dt.
La teraputica inicial debe eliminar el dolor y reducir la presin ar-
terial sistlica hasta 100 a 120 mmHg o valores ms bajos, con vigilancia
estrecha de la perfusin en rganos vitales. Ya sea que se compruebe ta-
quicardia o dolor, se recurre a betabloqueadores para disminuir la pre-
sin arterial, as como al sulfato de morna en el combate del dolor.
Para la reduccin aguda de la presin arterial se utiliza nitropru-
siato, mientras que los betabloqueadores se usan dentro de un rango de
frecuencia cardiaca de 60 a 80 lpm. Cuando exista alguna contraindi-
cacin para la utilizacin de betabloqueadores se pueden usar antago-
nistas del calcio como el verapamilo y el diltiacem. En pacientes nor-
motensos o hipotensos es importante valorar la presencia de prdidas
de sangre, derrame pericrdico o insuciencia cardiaca. En pacientes
con inestabilidad hemodinmica grave debe plantearse la intubacin,
la ventilacin mecnica y la prctica de una ETE o una tomografa axil
computarizada.
HEMATOMA INTRAMURAL
El hematoma intramural artico se considera precursor de diseccin
artica; sin embargo, el mecanismo siopatolgico, la evolucin y el
pronstico son bastante diferentes. El hematoma intramural se origina
a partir de la rotura espontnea de los vasa vasorum o de una lcera ar-
terioesclertica penetrante. Aunque la presentacin clnica es bastante
superponible con la diseccin artica, recientes avances en las tcnicas
de imagen ayudan a su diagnstico, con una incidencia de entre 13
y 30% del sndrome artico agudo. El hematoma intramural afecta a
pacientes con ms factores de riesgo arterioesclerticos y mayor edad
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Captulo 20 Sndromes articos agudos 239
que la diseccin artica y en 70% de los casos se localiza en la aorta
descendente. El hematoma intramural se diagnostica con una exacti-
tud similar mediante ETE, TAC o RMN. La seleccin de la tcnica de
imagen depende de la experiencia y disponibilidad de cada centro. La
RMN tiene la ventaja respecto a las otras tcnicas de imagen de poder
detectar sangrados agudos o crnicos.
Evolucin y tratamiento a corto plazo
El hematoma intramural muestra una evolucin muy dinmica y puede
reabsorberse, progresar a una diseccin clsica o localizada o presentar
una rotura contenida en los primeros das de evolucin.
La mortalidad precoz depende de manera preponderante de la loca-
lizacin y es mayor cuando afecta la aorta ascendente; sin embargo, hay
una importante disparidad en los resultados publicados con una mortali-
dad del hematoma de tipo A tratado con medios mdicos de 36%.
En el hematoma intramural la estrategia teraputica debera ser la
misma que en la diseccin artica. Algunos subgrupos del tipo A, en
particular en ausencia de dilatacin de la aorta ascendente y con un
grosor del hematoma inferior a 11 mm, pueden evolucionar a su reab-
sorcin con tratamiento mdico.
Algunos estudios muestran que, cuando el tamao de la aorta es in-
ferior a 50 mm, el hematoma intramural de la aorta ascendente tiende
a reabsorberse, mientras que si el dimetro es superior a 50 mm, tiende a
progresar y evoluciona a diseccin o a rotura artica. Todava no est
denitivamente establecida la estrategia teraputica ms adecuada en el
hematoma intramural de la aorta ascendente. No obstante, dado que
el riesgo de mortalidad parece inferior al de la diseccin artica de tipo
A, debera iniciarse el tratamiento con bloqueadores beta y decidir una
intervencin quirrgica sin carcter urgente, excepto en situaciones de
inestabilidad hemodinmica o signos de rotura inminente. El subgru-
po de pacientes con hematoma intramural en la aorta ascendente con
grosor inferior a 11 mm, dimetro mximo de la aorta inferior a 50
mm y ausencia de complicaciones asociadas puede beneciarse de un
seguimiento prximo con tcnicas de imagen. Solamente en aquellos
casos con una clara evolucin a la reabsorcin que no presenten nin-
guna complicacin podran ser asignados a un manejo con tratamiento
mdico.
La incidencia de hematoma periartico y derrame pleural es su-
perior en el hematoma intramural que en la diseccin. Estas compli-
caciones por s mismas no indicaran un tratamiento quirrgico si no
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240 Parte I Diagnstico y teraputica
muestran progresin o no se acompaan de otros factores de mal pro-
nstico.
El hematoma intramural de aorta de tipo B debera recibir trata-
miento mdico como la diseccin de tipo B, excepto en casos con una
dilatacin acentuada de aorta ( 60 mm), signos de rotura artica in-
minente o mala evolucin clnica-hemodinmica.
A diferencia de la diseccin artica, en que la mayora de las com-
plicaciones se produce durante la fase aguda del evento, el hematoma
intramural puede presentar diversas evoluciones con posibles compli-
caciones durante la fase subaguda y en los primeros seis meses. Por
dicho motivo, es fundamental realizar al menos uno o dos estudios de
imagen durante la fase subaguda y antes del alta hospitalaria. El he-
matoma de aorta descendente tambin presenta un mejor pronstico
que la diseccin.
En la evolucin a largo plazo, el hematoma intramural retrgrado
sin complicaciones aparece en 34% de los casos, en 36% progresa a
diseccin, en 12% a diseccin clsica, en 24% a una diseccin loca-
lizada y en 30% evoluciona a aneurisma fusiforme o sacular. Uno de
los aspectos ms llamativos del curso del hematoma intramural es la
evolucin a una diseccin localizada. Algunos hematomas intramura-
les desaparecen sin complicaciones y otros tienden a dilatarse. Debe
valorarse la evolucin de esta complicacin a largo plazo para plan-
tear una posible indicacin de tratamiento endovascular pero, en todo
caso, no se ha demostrado un mal pronstico a corto ni a mediano
plazo.
Dada la evolucin dinmica del hematoma intramural y puesto
que 15 a 20% de los pacientes fallece por rotura artica en los primeros
cinco aos, es recomendable realizar un seguimiento muy prximo a
los tres, seis y 12 meses, y despus cada ao hasta la total reabsorcin
del hematoma intramural. Los pacientes con una dilatacin de la aorta
o imgenes de lcera en la pared artica deberan seguirse de cerca y
tratarse con ms agresividad mediante ciruga o tratamiento endovascu-
lar; si la evolucin muestra un incremento progresivo del dimetro ar-
tico, del grosor del hematoma o signos de resangrado en la pared de
la aorta, estara indicado el tratamiento quirrgico o endovascular. La
utilidad del tratamiento endovascular en la fase aguda no est validado
y puede provocar complicaciones por rotura de la ntima en los extre-
mos de la endofrula. A no ser que el hematoma est muy localizado,
es aconsejable esperar al menos tres a seis meses para que el sangrado
de la pared evolucione a la brosis y la pared sea menos friable que en
la fase aguda.
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Captulo 20 Sndromes articos agudos 241
LCERAS ARTICAS
De esta entidad del sndrome artico agudo es de la que se dispone de
menos informacin. El diagnstico de una lcera artica por tcnicas
de imagen puede corresponder a diversos procesos, con etiopatogenias
y pronsticos diferentes, y slo tratarse de un diagnstico incidental.
En esencia, las lceras articas pueden corresponder a una placa ar-
terioesclertica ulcerada, una lcera arterioesclertica penetrante o a
imgenes ulcerosas en la pared de la aorta secundarias a la evolucin
de otras enfermedades articas. Las tcnicas de imagen con contraste,
como la angiografa y la TAC, al permitir visualizar la protrusin de
una lcera desde la luz de la aorta, son las que exhiben mayor sensibi-
lidad para el diagnstico de las lceras articas. La ETE muestra baja
sensibilidad para el diagnstico de la lcera artica, pero es la tcnica
de eleccin para clasicar los diferentes tipos de lceras en relacin
con su etiopatogenia. La visualizacin de la luz y de la pared arti-
cas es excelente mediante esta tcnica de imagen y permite efectuar el
diagnstico diferencial entre las placas ulceradas que se observan por
encima de la ntima y las lceras arterioesclerticas que penetran la
ntima hasta la capa media y con frecuencia deforman la adventicia. La
ETE es de gran utilidad en el diagnstico de las imgenes de seudol-
cera que se observan en la evolucin del hematoma intramural artico
como consecuencia de una diseccin localizada o un seudoaneurisma,
o de las imgenes de lcera secundarias a un crter en la supercie
de un trombo parietal. Las placas arterioesclerticas ulceradas no se
acompaan de sntomas y acostumbran ser un hallazgo casual de la
ETE; su evolucin no es bien conocida, aunque algunas de ellas pueden
evolucionar a una lcera penetrante. La lcera arterioesclertica pene-
trante artica aguda y sintomtica tiene un riesgo igual o superior al de
la diseccin artica aguda o al del hematoma intramural. De manera
habitual la lcera penetrante se diagnostica en pacientes de ms de 60
aos de edad con arterioesclerosis en otros territorios y factores de ries-
go cardiovascular asociados. Al igual que el hematoma intramural, se
localiza con mucha ms frecuencia en la aorta descendente. Se describe
una incidencia de rotura artica de 10 a 40%; en algunos casos evoluciona
a aneurisma sacular o fusiforme. Por otra parte, es bien conocido que
muchas lceras penetrantes se acompaan de sangrado intramural y
muestran un hematoma intramural a su alrededor. En la experiencia de
los autores, la mayora de las lceras arterioesclerticas penetrantes, en
la fase aguda, se diagnostica en el contexto de un hematoma intramural.
Pese a ello, no es excepcional el diagnstico de esta entidad en pacientes
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242 Parte I Diagnstico y teraputica
asintomticos. Una vez superada la fase aguda, las lceras penetrantes
pueden permanecer por completo estables o progresar a la dilatacin,
con frecuencia con resangrados asintomticos de la pared. La RMN
permite valorar la presencia de resangrados en la pared de la aorta que
aconsejaran un tratamiento ms agresivo.
Tratamiento
En la fase aguda, el tratamiento de la lcera arterioesclertica pene-
trante sintomtica debera ser similar al de los otros sndromes articos
agudos dado el riesgo de rotura artica. Fuera de la fase aguda, el tra-
tamiento depende del patrn de evolucin, segn condicione sntomas,
dilatacin progresiva o resangrado de la pared artica. No hay infor-
macin en la bibliografa sobre la evolucin y el pronstico de estas
lceras articas a largo plazo. No obstante, en las lceras de un tamao
considerable, sobre todo si se van dilatando o generan resangrados en la
pared de la aorta, podra estar indicado el tratamiento endovascular.
LECTURAS RECOMENDADAS
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ment: Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation 2003;108:628.
2. Nienaber CA, Fattori, R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic
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Captulo 20 Sndromes articos agudos 243
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244
21
Pericarditis
Arturo Saldaa Mendoza
Catalina Lomel Estrada
Contenido
Etiologa
Diagnstico
Interrogatorio
Exploracin fsica
Electrocardiograma
Laboratorio
Radiografa de trax
Ecocardiografa
Tratamiento
La pericarditis es la inamacin aguda del pericardio, que se compone
de dos membranas de tejido conectivo que rodean al corazn; en stas
se localizan los nervios, linfticos y vasos sanguneos. Las capas son la
visceral y la parietal, la primera de ellas de tejido conectivo, y que envuel-
ven como guante al corazn. Tiene un grosor aproximado de 0.8 a 2.5
mm (medido por resonancia magntica o tomografa axil computarizada
de hasta 3.5 mm). Contiene alrededor de 10 y hasta 45 ml de lquido
seroso en el cual la concentracin de protenas es ms alta, en particular
albmina, que en sangre total, aunque con menor relacin en cuanto a
protenas totales.
Su funcin es mecnica, ya que contiene al corazn y mantiene el
tamao de las cavidades, en especial aquellas con paredes ms delgadas
como la aurcula y ventrculo derechos, a las cuales limita su expansin
desmedida y con ello impide su dilatacin al existir sobrecarga.
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Captulo 21 Pericarditis 245
ETIOLOGA
La pericarditis aguda se puede encontrar como una entidad aislada o
como resultado de una enfermedad sistmica. La mayora de los casos
es idioptica o se debe a infecciones vricas, agentes estos ltimos a los
que se atribuye desde 50 hasta 90% de los casos, de acuerdo con distin-
tas series, y segn el inters con que se busque la etiologa especca, ya
que es muy posible que la mayora de las causas idiopticas se relacione
con virus no identicados.
Las infecciones vricas son la principal causa infecciosa, aunque
existen diferentes tipos y serotipos de virus. Dentro de las otras cau-
sas infecciosas se encuentran la tuberculosis (TB), bacterias, amebas,
etc. El resto de los pacientes adquiere la pericarditis al sufrir un IAM
transmural, traumatismos, enfermedad artica, neoplasias (incluido su
tratamiento), o surgir de manera secundaria a enfermedades crnicas
(insuciencia renal, heptica, enfermedades autoinmunitarias o ina-
matorias) y farmacolgicas (ciclofosfamida, citarabina, cido retinoico,
imatinibo, etc.) (cuadro 21-1).
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza cuando surge la sospecha por los datos que
proporciona el paciente durante el interrogatorio, as como cuando se
Etiologa Incidencia
Idioptica 50 a 90%
Infecciosa
Viral 2-5%
Bacteriana 1-2%
TB hasta 4% regiones endmicas
Infarto agudo del miocardio hasta 10% (infarto anterior transmural)
Uremia 5-13% (ms frecuente en dilisis)
Neoplasia 5-7%
Autoinmunes o inamatorias 3-7%
Traumatismos Menos del 2%
Diseccin artica Menos del 1%
Otros (posquirrgico cardiaco, Raras 1%
hipotiroidismo, posradiacin,
farmacolgicas, otros)
Cuadro 21-1. Incidencia de los diferentes tipos de pericarditis
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246 Parte I Diagnstico y teraputica
comprueban signos clnicos como el frote pericrdico o alteraciones
electrocardiogrcas como el supradesnivel del segmento ST con con-
cavidad superior.
El resto de los estudios se realiza con la nalidad de conocer la etio-
loga de la misma y poder iniciar una terapia directa contra el agente
causal.
Lo ms importante para establecer el diagnstico es conocer los
diagnsticos diferenciales, ya que cuando un enfermo acude a ur-
gencias muchos de los cuadros de los que hay que diferenciarla son
potencialmente graves, entre los cuales hay que considerar el infarto
agudo del miocardio (IAM), tromboembolia pulmonar (TEP), disec-
cin artica y otros.
Interrogatorio
La presentacin de los enfermos puede incluir sntomas sugerentes de
infeccin respiratoria o digestiva das o semanas previos al inicio de su
cuadro clnico, o tener antecedente de enfermedades crnicas o ina-
matorias.
El sntoma principal es el dolor en trax anterior, de localizacin
retroesternal o precordial, que de manera tpica presenta un inicio sbi-
to y duracin variable, desde algunas horas hasta varios das, y cede tras
el inicio del tratamiento. La naturaleza del dolor es pleurtico, aunque
algunos lo describan como ardoroso, punzante u opresivo. De manera
usual se incrementa con la inspiracin profunda y con cambios postu-
rales, sobre todo en decbito supino o lateral, y disminuye con la posi-
cin de Fowler o al inclinarse hacia delante. A semejanza del IAM, la
irradiacin es al cuello, brazos, hombros y en ocasiones hacia la regin
interescapular. Otros sntomas comunes son la disnea, tos y fatiga, y en
algunos casos en que ya existe constriccin se presenta edema.
Exploracin fsica
Los pacientes acuden quejumbrosos al servicio de urgencias, muchos
con ebre, lo que sugiere etiologa infecciosa o pericarditis purulenta.
A la inspeccin el trax puede parecer normal. Las caractersticas aus-
cultatorias incluyen el frote, ruidos anormales como chasquidos y en
ocasiones soplos.
El signo patognomnico es el frote pericrdico, que se encuentra has-
ta en 85% de los casos en algn momento de la enfermedad, y tambin se
logra escuchar en algunos casos de pericarditis subagudas o crnicas.
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Captulo 21 Pericarditis 247
El frote se debe a la friccin que ejercen entre s las membranas
pericrdicas, a veces junto con las pleurales o incluso la pared torcica.
Se caracteriza por ser un ruido crepitante o crujiente y de tonalidad
baja. En relacin con el ciclo cardiaco se localiza en la protosstole y
protodistole y se escucha mejor en el cuarto o quinto espacio intercos-
tal en la lnea paraesternal izquierda. La intensidad del frote vara con
el ciclo respiratorio y la posicin corporal, aunque de manera habitual se
incrementa con la inspiracin profunda, pero tambin se puede escu-
char al nal de la espiracin y en posicin de decbito dorsal; suele dis-
minuir cuando los pacientes se sientan. El frote, como ya se mencion,
se modica por los ciclos cardiaco y respiratorio, la posicin y el tiempo
de evolucin del mismo, ya que de continuar la inamacin el incremen-
to del lquido formado es suciente para borrarlo.
Los ruidos cardiacos anormales incluyen chasquidos que se produ-
cen por el rpido llenado ventricular, as como su interrupcin en casos
de constriccin, lo cual se confunde con un tercer ruido. En algunos
pacientes el tercer ruido se intensica an ms que el primer ruido, lo
que sugiere una mayor presin telediastlica. En pacientes con intensa
produccin de lquido los ruidos pueden disminuir en intensidad.
Los soplos audibles son raros, ya que su etiologa no se explica por
la inamacin pericrdica y se deben a alteraciones cardiacas concu-
rrentes.
Se debe mencionar que la presencia de hipotensin arterial, ta-
quicardia, pltora yugular y pulso paradjico sugieren taponamiento
cardiaco, el cual representa una emergencia cardiolgica que se discute
en otro captulo.
Electrocardiograma
Las alteraciones electrocardiogrcas incluyen cambios cuasi espec-
cos del segmento ST, que se relacionan directamente con la inamacin
contigua del pericardio con el epicardio, lo que condiciona una miocar-
ditis supercial. Al incrementarse el lquido dentro de las membranas
pericrdicas, ste disminuye la transmisin elctrica con la consecuente
disminucin en los voltajes de las derivaciones; este signo no se relacio-
na con pericarditis pura sino con derrame pericrdico importante.
La pericarditis aguda cuenta con cuatro etapas de evolucin elec-
trocardiogrca:
1. En la primera etapa pueden existir tres presentaciones:
Repolarizacin precoz y elevacin del segmento ST con concavidad
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248 Parte I Diagnstico y teraputica
superior. El punto J se encuentra con infradesnivel en aVR y elevado
en la mayora de los casos en DI, DII, aVL, aVF y de V
3
a V
6
.
El segmento PR puede encontrarse con infradesnivel por desviacin
de su eje en relacin con la onda P.
No existe alteracin en el QRS.
2. La evolucin electrocardiogrca sigue con:
Los puntos J regresan a la normalidad y las ondas T se aplanan e
invierten en las derivaciones donde el segmento ST se encontraba
elevado.
Los segmentos PR se deprimen, de no haberse encontrado en la pri-
mera fase.
3. Se observa inversin generalizada de la onda T.
4. Habitualmente el ECG vuelve a su etapa normal, pero en ocasiones
permanecen alteraciones inespeccas como T planas o invertidas. El
tiempo de normalizacin vara, pero suele ser de alrededor de una se-
mana (g. 21-1).
Laboratorio
Con este recurso diagnstico algunos exmenes slo evidencian resul-
tados que se relacionan con un proceso inamatorio importante sin ser
especcos para el diagnstico preciso. Entre ellos, en la biometra he-
Fig. 21-1. Demuestra la primera etapa de la pericarditis aguda; se aprecia
la imagen caracterstica de infradesnivel del segmento PR, supradesnivel del
segmento ST con concavidad superior; elevacin del punto J en DII, DIII,
aVF, V
1
-V
2
y V
5
-V
6
, con descenso del punto J en aVR.
I
II
II
III
aVR
aVL
aVF
V1 V4
V2 V5
V3 V6
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Captulo 21 Pericarditis 249
mtica se puede encontrar una leucocitosis con desviacin de la curva
a la izquierda. Tambin se puede hacer evidente una elevacin en la
concentracin de protena C reactiva, as como prolongacin de la ve-
locidad de sedimentacin globular.
Se dispone de pruebas serolgicas que pretenden determinar la
etiologa de la pericarditis como lo son anticuerpos especcos para
algunos serotipos vricos, los cuales de manera habitual permanecen
elevados por una a dos semanas; otros, como los anticuerpos antinu-
cleares, anticitoplsmicos, factor reumatoide, etc., son poco especcos
y slo denotan un proceso inamatorio sistmico. Algunos exmenes
para determinar infecciones precisas como para virus de inmunodecien-
cia humana (HIV), hepatitis C, y otros virus se detectan en un bajo
porcentaje de pacientes, aunque el resurgimiento de la TB tiene mucha
relacin con la mayor prevalencia del HIV y su enfermedad de inmu-
nodepresin.
En los raros casos en que se logra tomar cultivo del lquido pericr-
dico, ya sea por puncin o durante observacin directa en el quirfano,
se logra identicar con precisin la etiologa infecciosa.
La elevacin en la concentracin de troponina, en especial la I, se ha
vinculado con la inamacin epicrdica que ocasiona la irritacin peri-
crdica. Esta elevacin se presenta en 30 a 50% de los casos de pericardi-
tis aguda. Cabe sealar que la concentracin de troponina elevada no se
comprende bien, ya que algunos autores slo la explican como debida al
dao miocrdico estructural, el cual slo podra presentarse si se tratara
de un dao epicrdico irreversible. La concentracin de troponina dis-
minuye de manera gradual hasta desaparecer alrededor de dos semanas
despus de iniciado el proceso inamatorio. Su elevacin guarda mayor
relacin con pacientes jvenes, masculinos, con elevacin del segmento
ST y derrame pericrdico desde su presentacin. Aunque su incremento
carece de valor pronstico, su persistencia por ms de dos semanas sugie-
re miocarditis. Pese a ello, las concentraciones mayores de 1.5 ng/ml tam-
bin se han vinculado con miopericarditis, la cual incluye alteracin en la
movilidad de las paredes, sin que se documenten alteraciones coronarias
epicrdicas por angiografa. De todos modos, el grado de elevacin de la
troponina no reeja la gravedad de la pericarditis.
Radiografa de trax
En la mayora de los casos no demuestra ninguna alteracin, pero en
algunos se puede observar un derrame pleural secundario al proceso
etiolgico subyacente.
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250 Parte I Diagnstico y teraputica
Ecocardiografa
Es el estudio de eleccin, y se recomienda el modo transtorcico ya que
delimita la magnitud de produccin de lquido tras el proceso inama-
torio, y no para observar el grosor del pericardio. En casos donde se
demuestra incremento sbito del lquido, se pueden encontrar datos
sugerentes de taponamiento cardiaco con compresin del llenado au-
ricular y ventricular derechos, de manera preponderante.
TRATAMIENTO
El esquema teraputico se dirige a tratar la etiologa precisa de la peri-
carditis pero, debido a que sta slo se logra determinar en menos de
50% de los casos, la prioridad en estos enfermos es eliminar el dolor e
iniciar la terapia antiinamatoria. Como objetivo secundario se debe
disminuir el riesgo de recurrencia de la pericarditis para evitar pericar-
ditis crnicas o restrictivas.
Los frmacos de primera eleccin son la aspirina y los antiinama-
torios no esteroideos (AINE), ambos muy utilizados y se recomiendan
en la mayora de las entidades nosolgicas, sobre las que promueven
una mejora importante dentro de las primeras 24 horas. La colchicina
ha surgido como un excelente frmaco de segunda eleccin y como
adyuvante de los antes mencionados. En tercera opcin se encuentran
los esteroides, que no han demostrado mayor utilidad y slo se reco-
miendan en casos refractarios a los tratamientos previos, aunque se ha
visto mayor recurrencia en estos enfermos.
Aspirina: se recomienda su uso en pericarditis idioptica, vrica, secun-
daria a IAM, posquirrgica cardiaca y las asociadas a enfermedades
crnicas o autoinmunitarias. La dosis recomendada es de 500 mg a 1 g
cada 6 a 8 horas durante 7 a 10 das; se debe continuar con el descenso
gradual de la dosis durante dos a tres semanas hasta suspenderla. Los
efectos adversos ms frecuentes son gastritis medicamentosa, sangrado
de tubo digestivo alto, petequias y en ocasiones fenmeno de Reye. A
este tratamiento de primera eleccin se sugiere agregar proteccin gs-
trica, al combinar 20 mg diarios de omeprazol o 600 a 800 g diarios
de misoprostol.
AINE: el que ms se utiliza por seguridad y ecacia es el ibuprofeno, que
cuenta con excelente tolerabilidad; la dosis recomendada es de 1.6 a
3.2 g diarios divididos en dos o tres dosis. La indometacina tiene mayor
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Captulo 21 Pericarditis 251
poder antiinamatorio pero menor tolerabilidad gstrica, y adems dis-
minuye el ujo coronario en pacientes pos-IAM. La dosis recomendada
es de 75 a 225 mg diarios divididos en dos tomas. No todos los AINE
son recomendables en pacientes pos-IAM ya que impiden la formacin
de la cicatriz posinfarto, lo que puede condicionar rotura o perforacin
miocrdica.
Colchicina: se utiliza como frmaco nico o en asociacin con otros
AINE; ha mostrado su mayor efectividad en pacientes con pericarditis
recurrente, pero tambin se puede utilizar en pericarditis aguda. La do-
sis es de 0.5 a 0.6 mg cada 12 a 24 horas. Su mayor problema recae en
su gran toxicidad gastrointestinal (nuseas, vmito, distensin abdomi-
nal, diarrea), azoospermia, anormalidades cromosmicas y su relacin
con mielosupresin.
Esteroides: de manera habitual se utilizan en pacientes con sintomatolo-
ga persistente a pesar de esquemas completos de ASA, AINE o colchi-
cina. Su uso est indicado junto con antifmicos o antibiticos en peri-
carditis purulentas, y junto con AINE en pacientes con enfermedades
del tejido conectivo. Varios estudios sugieren un vnculo entre su uso y
la recurrencia de episodios de pericarditis. La dosis recomendada es, de
prednisona oral, 1 a 1.5 mg/kg de peso corporal diarios durante una a
dos semanas con descenso gradual en la tercera semana. Existen infor-
mes que sealan el uso previo de esteroides al de colchicina en pacientes
con pericarditis recurrente. Como se acaba de explicar, se cuenta con
bases rmes para suponer que su uso puede tener mayor relacin con la
recurrencia, por lo que se sugiere no iniciarlos antes de los frmacos de
primera y segunda eleccin, en especial en casos de recurrencia.
Los pacientes deben valorarse en urgencias y despus de su evalua-
cin clnica se deben hospitalizar aquellos con datos sugerentes de pro-
duccin intensa de lquido pericrdico, ecocardiograma con derrame
pericrdico de 20 mm de grosor, datos de taponamiento cardiaco,
recurrencia de pericarditis, necesidad de antibioticoterapia endovenosa
o datos sugestivos de mal pronstico como ebre 38C o desarrollo
de pericarditis de forma subaguda o crnica, pacientes con inmunosu-
presin conocida, pericarditis traumtica o aquellos que ingieran anti-
coagulantes de forma crnica. Al evaluar estos factores pronsticos se
encontr una libertad de complicaciones similar en pacientes tratados
extra e intrahospitalariamente despus de un seguimiento a 38 meses.
Una complicacin importante de la pericarditis es la recurrencia
(15-30%), con la subsecuente presencia de pericarditis constrictiva.
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252 Parte I Diagnstico y teraputica
Estas afecciones deben evaluarse por ecocardiografa y cateterismo
cardiaco con la nalidad de establecer con toda precisin el grado de
constriccin. En la primera se debe considerar la posibilidad de una pe-
ricardiectoma y en la segunda la ciruga es una indicacin para los que
se encuentran en las clases funcionales II y III. En la clase funcional I
suele vericarse slo un poco de constriccin y debe recibir tratamiento
a base de lquidos con vigilancia mdica. No sucede as en pacientes que
pertenecen a la clase funcional IV, quienes presentan un riesgo quirr-
gico de 30 a 40% que resulta excesivo.
Pericardiocentesis: se debe practicar en casos de taponamiento y en aque-
llos donde exista la sospecha de inltracin neoplsica o etiologa bacte-
riana; en la mayora de los casos de pericarditis de etiologa desconocida
o vrica, la aspiracin de lquido no proporciona informacin adicional
con respecto a la etiologa o el tratamiento.
Pericardiectoma: tiene una mortalidad perioperatoria de alrededor de 6%,
pero la sobrevida a largo plazo en pacientes con pericarditis recurrente
o constrictiva depende de la etiologa. El mejor pronstico corresponde
a la de causa idioptica con 88%, en la posquirrgica es de 66% y en
la posradiacin es de slo 25%, todas despus de realizar seguimiento
por 7 aos. Los datos clnicos que se relacionaron con peor pronstico
fueron edad, exposicin a radiacin, insuciencia renal, hipertensin
arterial pulmonar, disfuncin ventricular izquierda e hiponatremia.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis.
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Captulo 21 Pericarditis 253
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254
22
Taponamiento cardiaco
Agustina Moreno Gonzlez
Jorge Cosso Hernndez
Contenido
Diagnstico
Clnico
Pulso paradjico de Kussmaul
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Cateterismo cardiaco
Tratamiento
INTRODUCCIN
El taponamiento cardiaco (TC) es un sndrome clnico en el que existe
restriccin para el llenado del corazn debido a incremento de la pre-
sin en la cavidad pericrdica por acumulacin de lquido. Se conoce
que una formacin acelerada de lquido en la cavidad pericrdica
lleva a un rpido aumento de la presin intrapericrdica y se puede pro-
ducir TC con tan slo una cantidad de entre 100 y 200 ml de lquido.
En otros casos, cuando esta velocidad de acumulacin es lenta, el TC
puede no producirse aun con ms de litro y medio de lquido dentro de
la cavidad pericrdica.
Las causas pueden ser mltiples y se resumen en el cuadro 22-1.
La presencia de metstasis, la pericarditis vrica, la uremia y el trau-
matismo cardiaco son las causas ms comunes de TC en la poblacin
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general; sin embargo, en pacientes con cardiopatas es comn ver este
sndrome en aquellos que requieren anticoagulantes y en los que se so-
meten a procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos.
DIAGNSTICO
Clnico
En los pacientes con TC es fundamental el tratamiento etiolgico. En
la mayora de ellos, los sntomas son inespeccos, dependen del tiempo
en que se instaura el TC y la causa subyacente. ste debe sospecharse en
aquellos pacientes con pltora yugular, precordio inmvil, taquicardia
e hipotensin arterial. La taquicardia es la regla, aunque pacientes con
uremia e hipotiroidismo son la excepcin y por lo general maniestan
bradicardia. Algunos pacientes presentan taquipnea y disnea de esfuer-
zo que incluso puede aparecer en reposo. Otros sntomas son tan vagos
como debilidad, anorexia, disfagia y tos. En el pulso yugular puede ob-
servarse onda y descendente disminuida o ausente mientras que las
ondas a y v son prominentes. Durante la inspiracin constante en
I. AGUDAS
1. Pericarditis infecciosas: sepsis
2. Colagenopatas: LES, artritis reumatoide
3. Traumatismos: penetrante, punzante
4. Pericarditis vrica o idioptica: coxsackie, virus del grupo B
5. Diseccin de la aorta: hemopericardio
6. Uremia: IRA
7. Anticoagulantes
8. Tumores vasculares del pericardio: angiomas, angiosarcomas
9. Operacin o procedimientos invasivos: marcapaso, ACTP,
valvuloplastia
10. Infarto agudo del miocardio: rotura cardiaca
II. CRNICAS
1. Infecciosas: tuberculosis, hongos
2. Inmunolgicas: sndrome de Dressler o sndrome poscardiotoma
3. Inamatorias: posradiacin
4. Neoplasias malignas: cncer de pulmn y mama
5. Metablicas: mixedema, hipercolesterolemia, uremia, dilisis crnica
Cuadro 22-1. Causas de taponamiento cardiaco
Captulo 22 Taponamiento cardiaco 255
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256 Parte I Diagnstico y teraputica
algunos enfermos se presenta disminucin de la presin venosa cen-
tral o signo de Kussmaul, lo que revela constriccin venosa importante.
Cuando el TC se instala de manera sbita, en el paciente suele desarro-
llarse el choque cardigeno.
Pulso paradjico de Kussmaul
Durante la inspiracin aumenta el retorno venoso a las cavidades de-
rechas y disminuye hacia las izquierdas, lo que da lugar a una discreta
reduccin del gasto cardiaco y, por lo tanto, de la presin arterial (8 a 12
mmHg). El pulso paradjico de Kussmaul es una exageracin de este
fenmeno siolgico (cuadro 22-2). El derrame pericrdico de rpida
formacin comprime el ventrculo derecho y diculta el retorno veno-
so. Durante la inspiracin se fuerza la entrada de sangre al ventrculo
derecho por el efecto aspirante de la presin negativa del trax; la ma-
yor capacidad del ventrculo tiene lugar a expensas del desplazamiento
del tabique interventricular hacia el ventrculo izquierdo, que no puede
incrementar sus dimensiones por la compresin que ejerce el lquido
intrapericrdico. De esta manera disminuye el gasto cardiaco y en con-
secuencia la presin arterial.
El pulso paradjico de Kussmaul no es patognomnico de TC ya
que puede hallarse en el curso de otras afecciones como son la enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica, el choque hipovolmico grave,
el infarto del ventrculo derecho y el embolismo pulmonar. Puede ser
difcil de valorar en pacientes con irregularidad del ritmo cardiaco, hi-
potensin grave o taquipnea. Es importante destacar que en pacientes
1. Elevar la presin del manguito de un esgmomanmetro convencional
por arriba de la presin sistlica esperada (200250 mmHg).
2. Disminuir lentamente la presin del manguito mientras se escuchan los
ruidos de Korotkoff sobre la arteria humeral.
3. Registrar el valor de presin al cual los ruidos de Korotkoff aparecen
primero (A). Si hay pulso paradjico, al inicio, los ruidos se escuchan slo
durante la fase de espiracin.
4. Continuar la reduccin de la presin del manguito hasta que los ruidos de
Korotkoff se oigan continuamente durante la inspiracin y la espiracin.
Registrar esta presin (B).
5. Determinar la diferencia de presiones entre A y B, que es el grado de
pulso paradjico.
Cuadro 22-2. Medicin del pulso paradjico con esgmomanmetro
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Captulo 22 Taponamiento cardiaco 257
con TC este signo puede llegar a estar ausente, sobre todo cuando exis-
te elevacin preexistente de la presin diastlica en ambos ventrculos,
comunicacin interauricular, insuciencia artica, obstruccin arterial
pulmonar y ventilacin pulmonar asistida con presin positiva.
Radiografa de trax
No hay un hallazgo patognomnico de TC, aunque encontrar una
imagen en garrafa sin signos de edema pulmonar (pulmones limpios)
debe hacer sospechar esta entidad; sin embargo, el tamao del corazn
puede ser normal.
Electrocardiograma
En general el electrocardiograma es normal, aunque a menudo muestra
alteraciones inespeccas del segmento ST y de la onda T. Puede mostrar
tambin alteraciones caractersticas de pericarditis como elevacin del
segmento ST, depresin de la lnea basal de PR y en algunos casos dis-
minucin del voltaje del complejo QRS o tambin alternancia elctrica
tanto de los complejos QRS como de P-QRS; este ltimo es un dato ms
especco de TC. La bradicardia es parte del estadio nal del TC as
como la actividad elctrica sin pulso (disociacin electromecnica).
Ecocardiograma
Es el mtodo diagnstico ms importante para la deteccin del TC.
No slo es de valiosa ayuda diagnstica sino tambin para identicar
la etiologa, para cuanticar el lquido y para facilitar la puncin peri-
crdica dirigida.
El estudio ecocardiogrco debe incluir una imagen bidimensional
y Doppler. En el ecocardiograma bidimensional se observa la presencia
de derrame pericrdico, el cual aparece como una imagen libre de ecos
que rodea la silueta cardiaca. Otro hallazgo que puede encontrarse en
la proyeccin paraesternal es la presencia de lquido en posicin an-
terior a la aorta descendente. El colapso de las cmaras cardiacas es
un hallazgo de TC. El colapso de la aurcula derecha es el signo ms
temprano y es un fenmeno que ocurre en la fase nal de la distole
ventricular y se extiende hasta la sstole; no obstante, es un dato con
baja especicidad. La extensin del colapso de ms de un tercio del
ciclo cardiaco incrementa la sensibilidad del mismo hasta en 90%. Otro
dato que es ms especco pero menos sensible es el colapso ventricular
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258 Parte I Diagnstico y teraputica
derecho. El colapso ventricular izquierdo es inusual y en general se ob-
serva en derrames masivos; en el caso del colapso auricular izquierdo,
se presenta en derrames lobulados. La falta de colapso de la vena cava
inferior dilatada en ms de 50% de su volumen normal es un signo con
alta sensibilidad para el diagnstico de TC.
Tambin la ecocardiograa Doppler ofrece signos importantes
para el diagnstico de TC, los cuales son:
1. Flujo transmitral: en inspiracin, disminucin de la onda E, incremen-
to del IVRT en ms de 30% comparado con la espiracin.
2. Flujo transtricuspdeo: en inspiracin, incremento de la onda E ms de
70% comparado con la espiracin.
3. Vena pulmonar: en inspiracin, disminucin de la onda D comparada
con la espiracin.
4. Vena heptica: en inspiracin, onda S mayor que la onda D. En espi-
racin, ausencia o disminucin de la onda D.
Cateterismo cardiaco
El cateterismo cardiaco derecho puede ser una herramienta de gran
utilidad en el diagnstico del TC, sobre todo en enfermos que se en-
cuentran en terapia intensiva, donde el diagnstico clnico y el eco-
cardiogrco pudieran tener limitaciones. Los signos hemodinmicos
tpicos incluyen elevacin de la presin venosa central con onda descen-
dente x prominente, prdida de la onda descendente y y tendencia
a que las presiones se igualen en aurcula derecha, ventrculo derecho,
capilares pulmonares y la presin diastlica del ventrculo izquierdo.
Tambin este procedimiento permite la deteccin de problemas co-
existentes como la insuciencia ventricular, pericarditis constrictiva-tra-
sudativa e hipertensin arterial pulmonar no sospechada, en particular
en pacientes que sufren un derrame pericrdico de origen neoplsico.
El diagnstico diferencial de TC se debe establecer con otras cau-
sas cardiacas y con causas pulmonares (cuadro 22-3).
TRATAMIENTO
El tratamiento denitivo del TC es la rpida evacuacin del lquido
pericrdico. Los mtodos de eleccin para ello son la pericardiocentesis,
que puede ser guiada por ecocardiografa, uoroscopia o tomografa,
y el drenaje quirrgico (g. 22-1). La eleccin depende del grado de
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Captulo 22 Taponamiento cardiaco 259
I. Causas cardiacas
1. Pericarditis constrictiva
2. Infarto ventricular derecho
3. Miocardiopata restrictiva
II. Causas pulmonares
1. Embolismo pulmonar
2. Neumotrax a tensin
3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
4. Corazn pulmonar
Cuadro 22-3. Diagnstico diferencial
Fig. 22-1. Tcnica para realizar la pericardiocentesis. Los sitios ms fre-
cuentes de puncin son el rea paraxifoidea (ms usado) y el rea apical.
Se punciona con una aguja calibre 16-18 entre el apndice xifoides y el
reborde costal izquierdo. Luego se hace avanzar la aguja con lentitud hasta
que se atraviesa el pericardio y se aspira lquido.
Angulacin
aproximada de
15 grados sobre la piel
rea
paraxifoidea
rea
apical
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260 Parte I Diagnstico y teraputica
la urgencia, como puede ser el que se presenta tras un traumatismo
cardiaco. Sin embargo, tambin puede indicarse en casos de sospecha
de pericarditis purulenta o en enfermos con gran derrame pericrdico
crnico a los que resulta imposible someter a ciruga.
La pericardiocentesis no se recomienda en los casos en que faltan
los signos de TC porque es un procedimiento que a pesar de que se
realiza de manera guiada puede tener grandes complicaciones (perfo-
racin cardiaca).
La contraindicacin absoluta para efectuar pericardiocentesis es
la diseccin artica y las relativas incluyen coagulopata desconocida,
tratamiento con anticoagulante, trombocitopenia menor de 50 000 pla-
quetas/ml y derrame pequeo posterior o loculado.
El drenaje quirrgico se indica en pacientes con sangrado intraperi-
crdico activo, presencia de cogulos intrapericrdicos y en quienes las
caractersticas del trax hacen imposible la pericardiocentesis. En aque-
llas situaciones en las que a pesar de pericardiocentesis repetidas no se
logra resolver un derrame pericrdico o hay evidencia de enfermedad
activa que ocasione derrame pericrdico, despus de tres semanas de
permanecer en el hospital en ausencia de TC, se puede recomendar el
drenaje quirrgico con pericardiectoma anterior amplia.
Los pacientes con TC de origen maligno pueden requerir una pe-
ricardiectoma con baln, mediante la cual se crea una ventana entre
el pericardio y una supercie absorbente que puede ser la pleura o el
peritoneo.
El tratamiento mdico actual es controversial, pero hay que reco-
nocerle que se encamina a mecanismos compensadores y siolgicos,
como la expansin del volumen intravascular, el aumento o disminucin
de las resistencias vasculares sistmicas y la administracin de apoyo
inotrpico. La solucin salina intravenosa se puede utilizar con la nali-
dad de expandir el volumen intravascular mientras se realiza el drenaje
pericrdico. La dobutamina y el nitroprusiato se usan para mantener
un adecuado gasto cardiaco de forma temporal y despus de expandir
el volumen sanguneo, sobre todo en aquellos pacientes con cardiopata
estructural, ya que se ha observado que el uso de inotrpicos es intil en
pacientes sin cardiopata preexistente.
Puede administrarse tambin atropina para tratar los reejos vaga-
les depresores en las fases iniciales y nales del TC.
En aquellos pacientes que se encuentran con asistencia mecnica
ventilatoria y TC, debe evitarse el uso de presin positiva ya que dis-
minuye el gasto cardiaco. En los pacientes que presentan paro cardia-
co y conservan todava un gran derrame pericrdico, las compresiones
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Captulo 22 Taponamiento cardiaco 261
torcicas externas son intiles debido a que slo generan un pequeo
incremento en el llenado de las cavidades.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bernhard M, Arsen D. Practical aspect of the management of pericardial disease.
Heart 2003;89:1096-1103.
2. Brian D. Management of effusive and constrictive pericardial heart disease. Circula-
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carditis and cardiac tamponade: clinical and echocardiographic evaluation. Cardiol-
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23
Traumatismo cardiaco
Sandra Yae Nagay Hernndez
Arturo Mndez
Contenido
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Enzimas cardiacas
Criterios para la admisin a la unidad de cuidados intensivos
Tratamiento
Pronstico
INTRODUCCIN
No obstante que el corazn se encuentra razonablemente protegido por
su ubicacin dentro de la caja torcica, es susceptible a sufrir dao
en sus diferentes componentes, ya sea por impacto directo, por pene-
tracin, o bien en forma indirecta a travs de fuerzas transmitidas desde
estructuras vecinas.
La causa ms frecuente de lesin cardiaca es el traumatismo tor-
cico que se sufre tras un accidente de trco, bien por contusin directa
en la cara anterior del trax o por mecanismo de aceleracin-des-
aceleracin y torsin, con afeccin cardiaca y en ocasiones vascular.
Sin embargo, en los ltimos aos se observa que el ndice de lesiones
secundarias a traumatismo torcico directo disminuy de manera con-
siderable, tal vez en relacin con el empleo de mecanismos pasivos de
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Captulo 23 Traumatismo cardiaco 263
seguridad como por ejemplo las bolsas de aire y los cinturones de se-
guridad.
Los mecanismos de dao pueden deberse a impacto directo (depor-
tes de contacto), dao por aplastamiento o compresin entre esternn y
columna vertebral (maniobras de reanimacin cardiopulmonar), acelera-
cin o desaceleracin sbita del trax (accidente automovilstico), efecto
hidrulico (aumento sbito de la presin intraabdominal, condicionan-
do aumento de la presin venosa que se transmite a la aurcula y ventrculo
derechos), dao por detonacin (explosivos) y penetracin de instrumen-
tos punzocortantes y proyectil de arma de fuego. Puede ir desde una le-
sin menor hasta franca rotura cardiaca con dao del aparato valvular y
desprendimiento de las placas ateromatosas de las arterias coronarias.
La lesin sobre el msculo cardiaco puede ser consecuencia direc-
ta del trauma o de la obstruccin de las arterias coronarias. El tejido
de conduccin tambin puede afectarse como consecuencia del mismo
movimiento de aceleracin-desaceleracin o por alteraciones de perfu-
sin. La lesin sobre las vlvulas y cuerdas tendinosas es consecuencia
directa del trauma o del dao de los msculos papilares, en el caso de
las vlvulas mitral y tricspide, o del dao del endocardio adyacente,
en el caso de las vlvulas artica y pulmonar. Las vlvulas que ms se
afectan son la artica y la mitral y la insuciencia valvular es la conse-
cuencia ms frecuente.
El ventrculo y aurcula derechos son las estructuras ms expuestas
por su relacin anatmica con el esternn y son las que se daan con
mayor frecuencia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La naturaleza de los sntomas vara en relacin con el tipo de lesin
ocasionada por el traumatismo (contusin miocrdica, rotura valvular,
rotura ventricular) y con la gravedad de las lesiones, que puede ir de la
mnima repercusin hasta el colapso hemodinmico total.
Si bien el dolor torcico es el sntoma ms frecuente, es difcil denir
el origen del mismo en el contexto de un paciente por lo general politrau-
matizado. Ante la falta de otras seales externas evidentes, la presencia de
dolor persistente debe despertar la sospecha de un dao interno en las es-
tructuras mediastnicas. El dolor puede resultar del trauma directo al mio-
cardio o bien de dolor anginoso debido a lesin de las arterias coronarias.
Se puede presentar disnea como consecuencia de inestabilidad he-
modinmica, aunque suele ser resultado del trauma torcico con lesin
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264 Parte I Diagnstico y teraputica
costal, pleural o pulmonar. Durante las primeras horas de la evaluacin
es frecuente detectar arritmias diversas y datos de bajo gasto cardiaco.
Se debe prestar atencin a la presencia de soplos, frote pericrdico y
datos compatibles con taponamiento cardiaco.
DIAGNSTICO
El diagnstico de contusin miocrdica contina siendo controversial ya
que el estndar de oro son los hallazgos histolgicos durante la autopsia.
No existe un examen paraclnico que encierre la suciente sensibilidad
y especicidad para el diagnstico. Como sea, la presencia aislada de
contusin miocrdica no determina la gravedad de la situacin. En la
prctica, un abordaje guiado por los mecanismos de produccin del
dao combinado con las alteraciones en la funcin cardiaca proveen
una mejor manera para identicar a los pacientes que pueden compli-
carse y en los que es importante denir en forma inmediata la presencia
de lesiones graves que pongan en riesgo la vida; de ah que una clasica-
cin simple ha de resultar de ayuda al mdico del rea de traumas para
que tome las decisiones correctas en estos primeros minutos cruciales.
Esta clasicacin dene al traumatismo cardiaco (TC) de acuerdo con
las lesiones producidas: 1) TC con rotura de la pared libre ventricular,
2) TC con rotura septal, 3) TC con lesin de las arterias coronarias, 4)
TC con insuciencia cardiaca, 5) TC con taponamiento, 6) TC con
arritmias complejas y 7) TC con cambios electrocardiogrcos menores
o anormalidades en las enzimas cardiacas (cuadro 23-1).
ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma es el mtodo diagnstico inicial. Las arritmias
suelen ocurrir dentro de las primeras 24 horas, 91% dentro de las pri-
meras 48 horas.
La taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, extrasstoles ventricu-
lares y auriculares se presentan hasta en 80% de los casos, arritmias
auriculares en 30% y arritmias ventriculares en 10%. Tambin se pue-
de encontrar cambios del segmento ST u onda T hasta en 42% de las
ocasiones. Puede registrarse supradesnivel del segmento ST que revier-
te dentro de las 72 horas siguientes, en ausencia de lesin coronaria (g.
23-1) o bien infarto agudo del miocardio debido a que el movimiento de
aceleracin-desaceleracin puede fracturar una placa ateroesclertica o
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Captulo 23 Traumatismo cardiaco 265
provocar trombosis, y as ocasionar obstruccin coronaria, isquemia o
infarto del miocardio (g. 23-2).
En la interpretacin del electrocardiograma hay que considerar las
alteraciones secundarias al trauma como hipoxia, acidosis, hipovolemia
o desequilibrio electroltico.
ECOCARDIOGRAMA
Por su naturaleza no invasiva y expedita, que proporciona imgenes en
tiempo real y que puede repetirse cuanto sea necesario, el ecocardio-
grama es de particular utilidad en los pacientes con inestabilidad hemo-
Tipo Descripcin
1 TC con rotura de la pared libre ventricular
2 TC con rotura septal
3 TC con lesin de las arterias coronarias
4 TC con insuciencia cardiaca
5 TC con taponamiento
6 TC con arritmias complejas
7 TC con cambios electrocardiogrcos menores o anormalidades en
las enzimas cardiacas
Cuadro 23-1. Clasicacin de traumatismo cardiaco (TC)
Fig. 23-1. ECG de 12 derivaciones de paciente de 62 aos con contusin
miocrdica que fue cateterizado y en quien se encontraron coronarias nor-
males. Los cambios del segmento ST se normalizaron a las 72 h.
II aVL V2 V5
V6 V3 III aVF
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266 Parte I Diagnstico y teraputica
dinmica y en quienes han sufrido traumatismos graves. Este recurso
puede denir las lesiones de mayor implicacin teraputica como ro-
tura ventricular, trombosis intracavitaria, lesiones valvulares, derrame
pericrdico con repercusin hemodinmica e incluso lesiones en estruc-
turas vasculares mayores. Una limitante del recurso es que los pacientes
politraumatizados no siempre ofrecen la mejor ventana acstica y, por
otro lado, el ecocardiograma no forma parte del equipamiento bsico
de las unidades de trauma en donde por lo general se los atiende.
ENZIMAS CARDIACAS
Despus del dao miocrdico las protenas que contribuyen a la con-
traccin miocrdica, como troponina (Tpn) T e I, se liberan a la cir-
culacin. Ofrecen la posibilidad de estraticar la gravedad y el riesgo
de complicaciones en pacientes con contusin miocrdica (CM), y son
ms especcas que la isoenzima CPK-MB. La especicidad de la Tpn
I es de 97% y la de la Tpn T de 100%, mientras que la sensibilidad es
de 23 y 12%, respectivamente (g. 23-3). La sensibilidad aumenta si se
combina con el electrocardiograma hasta el 100%, con valor predictivo
positivo de 62%.
Fig. 23-2. ECG de 12 derivaciones de un hombre de 54 aos con contu-
sin miocrdica que present ondas T prominentes y elevacin del segmen-
to ST de V
2
a V
4
y depresin del segmento ST en derivaciones inferiores.
En el cateterismo se encontr obstruccin proximal de 90% con trombo de
la arteria descendente anterior.
I
II
III
VI
aVR
aVL
aVF
V1 V4
V2 V5
V3 V6
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Captulo 23 Traumatismo cardiaco 267
El aumento de la concentracin de CPK-MB indica dao sobre
clulas cardiacas y es muy sugestiva de CM, pero sus valores en lmites
normales no descartan el diagnstico. La isoenzima CPK-MB mayor
de 15 U/L y su relacin CPK-MB mayor de 5% de la CPK total son
pruebas sensibles para diagnosticar CM.
CRITERIOS PARA LA ADMISIN A LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
Inestabilidad hemodinmica, arritmias de difcil manejo, enfermedad
coronaria previamente conocida o necesidad de ventilacin mecnica
por causas pulmonares.
ECG de 12 derivaciones
Normal
Hemodinmicamente estable,
55 aos, sin antecedentes de
enfermedad cardiovascular
Sospecha de contusin miocrdica
Hemodinmicamente inestable,
55 aos, antecedentes de
enfermedad cardiovascular
ETT y ETE
Monitorizacin
No requiere continuar
con la evaluacin
Tpn I o Tpn T a las
6 y 12 h
Anormal
Fig. 23-3. Algoritmo diagnstico de contusin miocrdica.
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268 Parte I Diagnstico y teraputica
Pacientes sintomticos: requieren UCI, monitorizacin por 72
horas, medicin seriada de CPK-MB, colocacin de catter de Swan-
Ganz, tratamiento de arritmias, estabilizacin hemodinmica y venti-
lacin mecnica.
Pacientes asintomticos: requieren cuidado intermedio por 24 ho-
ras ya que las arritmias aparecen 12 a 24 horas despus de la admisin
y se asocian con sntomas clnicos de disfuncin miocrdica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la contusin miocrdica sin repercusin hemodin-
mica incluye reposo absoluto, monitorizacin electrocardiogrca por
24 horas y tratamiento sintomtico.
Si el paciente se encuentra con inestabilidad hemodinmica se
administran inotrpicos e incluso se puede utilizar baln de contra-
pulsacin intraartica. Los antiarrtmicos se deben administrar ante la
presencia de arritmias secundarias a la afectacin cardiaca. Frente a
la existencia de un trombo intraventricular, debe instaurarse anticoa-
gulacin, siempre y cuando las lesiones asociadas lo permitan. La ci-
ruga debe plantearse cuando existe un taponamiento por derrame
pericrdico o hemopericardio resultante de una rotura cardiaca o de
una arteria coronaria, necesidad de cierre de fstula o lesin valvular
grave con inestabilidad hemodinmica. La ciruga, si es posible, se rea-
liza sin heparinizacin sistmica por los graves riesgos que implica en
un paciente politraumatizado. La contusin miocrdica no aumenta
la mortalidad en caso de ciruga por otra causa.
PRONSTICO
La contusin miocrdica puede curar de manera espontnea, pero
puede dejar secuelas, como aneurismas de aparicin tarda y lesiones
valvulares que en un principio son poco perceptibles; no obstante, no
es raro que se maniesten varios aos despus del acontecimiento trau-
mtico. Se ha descrito la aparicin de arritmias ventriculares letales de
forma inmediata y en los primeros das tras un traumatismo torcico;
asimismo, recientemente se ha descrito la aparicin de arritmias tar-
das. Los efectos arritmgenos de la contusin miocrdica aumentan
con la energa cintica de la contusin y el mecanismo se basa en cir-
cuitos de reentrada alrededor de una lnea de bloqueo de conduccin.
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Captulo 23 Traumatismo cardiaco 269
Se ha descrito la aparicin tarda de arritmia ventricular hasta 20 aos
despus del suceso en presencia de aneurisma ventricular secundario a
contusin miocrdica.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Emerg Med J 2002;19:8-10.
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270
24
Miocarditis
Julio A. Crdova Lpez
Jorge Kuri
Contenido
Clasicacin
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas, examen fsico y evolucin
Estudios paraclnicos
Electrocardiograma
Placa de trax
Exmenes sanguneos
Ecocardiografa
Medicina nuclear
Resonancia magntica
Diagnstico
Tratamiento
Literalmente miocarditis signica inamacin del miocardio y aun-
que es una entidad reconocida desde hace ms de dos siglos, sigue sien-
do uno de los diagnsticos ms difciles de establecer en cardiologa por
lo inespeccos que son los sntomas y signos que produce.
CLASIFICACIN
A grandes rasgos se llama miocarditis primaria cuando va seguida por
una infeccin vrica o una respuesta autoinmunitaria posinfecciosa. Se
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Captulo 24 Miocarditis 271
le llama secundaria cuando la inamacin es ocasionada por un agente
patgeno especco, entre los que se incluyen bacterias, espiroquetas,
riquetsias, hongos, protozoarios, drogas, agentes fsicos y qumicos, o in-
amacin mediada por enfermedades autoinmunitarias como el lupus
eritematoso sistmico (LES). En Estados Unidos y Europa se considera
que la miocarditis primaria es la ms frecuente y el virus Coxsackie B el
agente ms comn entre los que producen episodios de miocarditis. En
Amrica Latina la infeccin por Trypanosoma cruzi es una de las causas
ms frecuentes y reviste particular importancia porque 20% de los ca-
sos evoluciona a miocardiopata dilatada, por lo que la miocardiopata
chagsica es la etiologa ms frecuente de miocardiopata dilatada de
origen no isqumico en el mundo.
La descripcin exhaustiva de cada una de las causas etiolgicas de
la miocarditis est fuera del alcance de este manual, por lo cual la des-
cripcin se limitar a describir la miocarditis vrica.
FISIOPATOLOGA
Despus de una infeccin vrica, durante un periodo de 0 a 3 das, el
agente infeccioso invade el miocardio y produce miocardiocitlisis y en
el lapso de 5 a 14 das se produce un inltrado inamatorio con predo-
minio de macrfagos y respuesta humoral mediada por IgM. A partir
de este punto el proceso puede evolucionar hacia una fase inamatoria
crnica y una respuesta humoral mediada por IgG, o bien puede haber
curacin. Se ha estudiado por muchos aos la posibilidad de que un epi-
sodio de miocarditis progrese a miocardiopata dilatada; sin embargo,
aun cuando el proceso se entiende muy poco, se cree que intervienen los
siguientes factores: persistencia vrica, apoptosis, respuesta autoinmuni-
taria y defectos estructurales propios de la clula miocrdica.
MANIFESTACIONES CLNICAS, EXAMEN FSICO Y EVOLUCIN
Las manifestaciones clnicas son muy variables, con un amplio espectro
que va desde una infeccin asintomtica hasta un episodio de miocar-
ditis fulminante que a los pocos das del inicio de los sntomas generales
se transforma en un cuadro de insuciencia cardiaca de grado variable,
que incluso puede producir la muerte del enfermo.
De haber manifestaciones al momento de la primoinfeccin, las
ms frecuentes son astenia, adinamia y ebre. Cuando el proceso in-
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272 Parte I Diagnstico y teraputica
amatorio del miocardio es intenso produce dilatacin del ventrculo
izquierdo, por lo que ste adquiere una forma ms esfrica, lo cual re-
duce la eciencia de la contraccin ventricular y coloca a los msculos
papilares en una posicin menos favorable para ayudar a la coaptacin
de las valvas mitrales. Por lo tanto, sobreviene insuciencia cardiaca por
falla contrctil e insuciencia mitral funcional. El cuadro puede compli-
carse por episodios de tromboembolismo secundarios a la secrecin de
citocinas protrombticas durante el proceso inamatorio, as como epi-
sodios de arritmias, las cuales pueden llegar a producir muerte sbita.
Los signos incluyen taquicardia (habitualmente sinusal, a menos
que haya una arritmia), disminucin en la intensidad de los ruidos car-
diacos por una contraccin miocrdica deciente, galope, soplos de in-
suciencia mitral o tricuspdea y, cuando hay afectacin del pericardio
visceral (miopericarditis), frote pericrdico. Los signos de derrame pe-
ricrdico con compromiso hemodinmico se observan slo de manera
excepcional.
Desde 1991 se propuso una clasicacin para la miocarditis prima-
ria que la divide en aguda fulminante, aguda, subaguda (crnica acti-
va) y crnica persistente, con base en el inicio de los sntomas, funcin
ventricular al momento del diagnstico y hallazgos en la biopsia en-
domiocrdica. En dicha clasicacin se excluyeron causas secundarias
como la miocarditis relacionada con HIV, sarcoidosis, LES e isquemia
(cuadro 24-1).
ESTUDIOS PARACLNICOS
El electrocardiograma suele ser anormal. Lo ms frecuente es que slo apa-
rezcan alteraciones inespeccas en el segmento ST y la onda T as
como taquicardia sinusal; sin embargo, tambin pueden verse cambios
tpicos de lesin, los cuales se reejan en todas las derivaciones.
Por medio del estudio Holter no es infrecuente observar alteracio-
nes de la conduccin intraventricular as como tampoco las arritmias,
tanto supraventriculares, de las cuales la ms comn es la brilacin
auricular como ventriculares, extrasistolia ventricular frecuente y epi-
sodios de taquicardia ventricular.
De acuerdo con el grado de afectacin miocrdica en la placa de
trax pueden verse datos de hipertensin venocapilar pulmonar y car-
diomegalia.
En los exmenes sanguneos es frecuente encontrar leucocitosis y en
forma invariable prolongacin de la velocidad de eritrosedimentacin.
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Durante la fase aguda, cuando estn presentes los signos y sntomas
generales, suele haber elevacin de los marcadores de dao miocrdico
(troponinas y CK); no obstante, es ms comn que el paciente busque
atencin mdica varias semanas despus, cuando surgen los sntomas
de insuciencia cardiaca, momento en el que las troponinas slo se
encuentran elevadas en 10% de los casos, al igual que la CPK y su
fraccin MB. Adems se han buscado otros marcadores para ayudar al
diagnstico de miocarditis, y dentro de los ms importantes se encuen-
tran autoanticuerpos contra sarcolema, miolema, miosina alfa, autoan-
ticuerpos mitocondriales y contra antgenos endoteliales. Asimismo, en
los pacientes con insuciencia cardiaca progresiva citocinas proinama-
torias como IL-1, IL-6, PCR, TNF- e IgG se encuentran elevadas.
Por ecocardiografa se evala en primer lugar el dimetro de las cavi-
dades, que suele estar normal o ligeramente aumentado; el grosor de las
paredes ventriculares puede presentarse un poco mayor, presuntamen-
te, por la inamacin ventricular y el edema intersticial.
Los estudios de medicina nuclear utilizando marcaje con anticuerpos
antimiosina muestran, al compararse contra la biopsia endomiocrdi-
ca, una sensibilidad de 83% con una sensibilidad de 53% y un valor
Fulminante Subaguda Crnica activa
Crnica
persistente
Inicio de
sntomas
Abrupto Inespecco Inespecco Inespecco
Funcin
ventricular
Disfuncin
grave
Disfuncin
moderada
Disfuncin
moderada
Sin disfun-
cin
Hallazgos
inamatorios
en la biopsia
endomiocr-
dica
Focos
mltiples
Activa o en el
lmite
Activa o en el
lmite
Activa o en el
lmite
Historia Recupe-
racin o
muerte
Miocardiopa-
ta dilatada
Miocardiopata
restrictiva
Funcin
ventricular
normal
Evolucin Resolucin
completa
Resolucin
completa
Fibrosis de clu-
las gigantes
Progresiva
Cuadro 24-1. Clasicacin histopatolgica y clnica de la miocarditis
Captulo 24 Miocarditis 273
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274 Parte I Diagnstico y teraputica
predictivo negativo de 92%. El rastreo con galio tiene una sensiblidad
de apenas 38%, pero una especicidad de 98%.
Posiblemente la resonancia magntica se establezca como el mtodo de
eleccin para el diagnstico no invasivo de miocarditis, ya que se han
reportado sensibilidades hasta de 100% con especicidades entre 90 y
100%; pese a ello, no en todos los estudios se corrobora el diagnstico
con biopsia endomiocrdica.
Durante el episodio puede haber anormalidades focales de la con-
traccin ventricular que suelen resolverse con el tiempo y formacin de
microaneurismas ventriculares.
DIAGNSTICO
Debido a la inespecicidad de los datos que proporcionan los estudios
no invasivos, hasta el momento de la redaccin de este captulo se con-
sidera a la biopsia endomiocrdica como el estndar de oro para el
diagnstico denitivo de miocarditis, en donde debe corroborarse la
presencia de un proceso inamatorio y lesin de los miocardiocitos ad-
yacentes. Con base en la intensidad del proceso inamatorio se clasica
en leve, moderado y grave, y segn la distribucin focal en conuente
o difusa. Se recomienda que se revise la clasicacin histolgica ms
aceptada, denominada clasicacin de Dallas.
TRATAMIENTO
No existe ningn tratamiento especco, pero en general se recomien-
da limitar la actividad fsica, hospitalizar al paciente durante la fase
aguda y, en los casos necesarios, administrar tratamiento para la in-
suciencia cardiaca y tratar de manera especca las arritmias que
se presenten, por lo que la mayor parte del manejo del paciente est
constituido slo por medidas de apoyo. Sin embargo, hay algunos pun-
tos que vale la pena subrayar. El uso de digoxina es controversial porque
puede promover vasoespasmo, que representa un factor participante en
la siopatologa del dao miocrdico. Se ha intentado el uso de inmu-
nosupresores para limitar o suprimir el dao miocrdico mediado por
inamacin, as como tratamientos con inmunoglobulina intravenosa,
glucocorticoides y ciclosporina y azatioprina; sin embargo, con ninguno
de los estudios se ha encontrado un benecio estadsticamente signica-
tivo, por lo que el tratamiento inmunosupresor no puede recomendarse
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de manera universal. No obstante, se sugiere que en los pacientes que
presentan mala evolucin al tratamiento de apoyo convencional y en
quienes se comprueban datos de inamacin en la biopsia endomiocr-
dica puede intentarse el uso de inmunosupresores.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Hingorani AD. Postinfectious myocarditis. BMJ 1992;304:1676.
2. Olinde KD, OConnell JB. Inammatory heart disease: pathogenesis, clinical manifes-
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276
25
Intoxicacin
por frmacos
Norma Cern Enrquez
Mara del Carmen Lacy Niebla
Contenido
Aspectos generales
Diagnstico de intoxicacin farmacolgica
Tratamiento de la intoxicacin farmacolgica
Intoxicacin por glucsidos digitlicos
Consideraciones especiales
Diagnstico de la intoxicacin por digital
Tratamiento de la intoxicacin por digital
Hiperpotasemia
Arritmias
Refractariedad al manejo convencional
Intoxicacin por bloqueadores de los canales del calcio
Consideraciones particulares
Diagnstico de la intoxicacin por BCC
Tratamiento de la intoxicacin por BCC
Intoxicacin por betabloqueadores
Consideraciones particulares
Diagnstico de la intoxicacin por BB
Tratamiento de la intoxicacin por BB
Intoxicacin por antiarrtmicos
Sotalol
Amiodarona
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 277
Intoxicacin por otros frmacos
Salicilatos
Acenocumarina y warfarina
Heparina
Diurticos
Intoxicacin por otros frmacos de uso frecuente en cardiologa
ASPECTOS GENERALES
Los frmacos cardiovasculares ocupan el quinto lugar como causa me-
dicamentosa de intoxicacin; los preceden analgsicos, antipsicticos y
sedantes, antidepresivos y alcohol.
Diagnstico de intoxicacin farmacolgica
Para el diagnstico deben buscarse tres puntos bsicos: a) enfermedades
de base, b) tipo, tiempo de uso y dosis de los medicamentos y c) la posi-
bilidad de intento suicida. En el cuadro 25-1 se muestran los signos cl-
nicos que apoyan la sospecha de intoxicacin y orientan sobre la posible
causa. Otros datos de intoxicacin son acidosis, hiper o hipoglucemia,
trastornos electrolticos, convulsiones, rigidez muscular, insuciencia
respiratoria, broncoaspiracin, paro cardiorrespiratorio y arritmias.
Signos
vitales
Taquicardia, hipertensin,
hipertermia
Anticolinrgicos, antihistamnicos y
teolina
Hipotensin, bradicardia
y depresin respiratoria
Betabloqueadores, antiarrtmicos,
calcioantagonistas y digoxina
Hallazgos
oculares
Midriasis
Miosis
Nistagmo
Antidepresivos tricclicos y dopamina
Opioides, fenotiacinas y barbitricos
Carbamacepina y quinidina
Alteraciones
del sistema
nervioso
Depresin
Agitacin
Delirio
Betabloqueadores, antiarrtmicos,
salicilatos y benzodiacepinas
Agonistas adrenrgicos, teolina y
hormonas tiroideas
Antihistamnicos, cimetidina y
salicilatos
Cuadro 25-1. Signos que apoyan el diagnstico
de intoxicacin farmacolgica
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278 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento de la intoxicacin farmacolgica
A) Se debe evaluar al paciente y emplear reanimacin cardiovascular
(cap. 1).
B) Es necesario buscar datos de azoemia, hipoglucemia o hipergluce-
mia, acidosis, alcalosis, alteraciones electrolticas, etc.
C) Cuando hay datos claros de sobredosis y de acuerdo con el fr-
maco, se debe administrar un coctel coma que incluye naloxona
(opioides), 0.2 a 0.4 mg IV (repetir 1 a 2 mg hasta 10 mg mximo);
umacenilo (benzodiacepinas), 0.2 mg en 30 segundos seguidos de
0.3 mg hasta un mximo de 3 mg, y tiamina, 100 mg con 50 g de
dextrosa va IV. En caso de hiperglucemia se debe hidratar al pa-
ciente y administrar insulina rpida de acuerdo con la glucemia.
D) Prevenir la absorcin:
Jarabe de ipecacuana: 30 ml de jarabe seguido de 100 ml de
agua. Est contraindicado ante ingesta de corrosivos y estado
mental alterado.
Vaciamiento gstrico: con sonda de 28 a 40 F, se administran
200 ml de agua hasta aclarar el contenido gstrico. Este procedi-
miento es ms efectivo si se realiza dentro de la primera hora de
ingerido el frmaco.
Carbn activado: 1 g/kg. Es til en intoxicacin por digoxina,
disopiramida, nadolol, sotalol, quinidina, salicilatos, teolina,
diacepam y piroxicam.
E) Favorecer la eliminacin del frmaco:
Alcalinizacin de la orina con bicarbonato de sodio, 1 a 2 meq/kg
cada 4 horas. Se preparan 2 mpulas de 50 ml en 950 cc de so-
lucin glucosada al 5% (SG 5%) y se administra a razn de 250
ml/h. Responden los pacientes con intoxicacin por quinolonas,
aspirina, isoniacida y metotrexato.
INTOXICACIN POR GLUCSIDOS DIGITLICOS
La lnea fronteriza entre los efectos teraputicos y los efectos txicos
de la digital es muy delgada. Su vida media es de 36 a 48 horas y las
concentraciones teraputicas oscilan entre 0.5 a 1.5 ng/ml. En general
la intoxicacin por digitlicos se debe a factores asociados que la fa-
vorecen (cuadro 25-2). Se pueden tener valores elevados de digital sin
manifestaciones de toxicidad.
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 279
Consideraciones especiales
La quinidina reduce la eliminacin renal, la extrarrenal y el nivel de dis-
tribucin de la digoxina. La amiodarona prolonga los valores basales de
concentracin por lo que hay que disminuir la dosis de mantenimiento
de la digoxina en ms de 50%. Junto a diurticos como las tiacidas
puede incrementarse el riesgo de toxicidad por disminucin del ltrado
glomerular, reduccin de volumen y alteraciones electrolticas como hi-
popotasemia, hipomagnesemia e hiperpotasemia.
Diagnstico de la intoxicacin por digital
Los sntomas que se presentan son debilidad, nuseas, anorexia, fatiga,
vmito, cefalea, diarrea, mareo, visin amarilla o verde, fotofobia o am-
bliopa. El electrocardiograma puede mostrar bradicardia, bloqueo o
paro sinoauricular, taquicardia auricular, aleteo o brilacin auricular,
bloqueos nodales, ritmos de la unin, contracciones ventriculares pre-
maturas, taquicardia o brilacin ventricular (g. 25-1). Puede haber
azoemia, hiperpotasemia o hipopotasemia y alteraciones del magnesio
o del calcio. Los valores sricos de digoxina pueden estar normales o
elevados.
Tratamiento de la intoxicacin por digital
El tratamiento de urgencia en la intoxicacin crnica y aguda es muy
similar en presencia de alteraciones hemodinmicas y trastornos del
ritmo; sin embargo, ante sospecha de sobredosis aguda se deben seguir
las recomendaciones antes citadas.
Incrementan niveles Incrementan sensibilidad
Insuciencia renal Anormalidades de la conduccin
Amiodarona Diurticos Verapamilo
Verapamilo Betabloqueadores Isquemia
Quinidina Hipopotasemia Hipoxemia
Cardiomiopatas Hiperpotasemia
Hipernatremia Hipercalcemia
Hipomagnesemia
Cuadro 25-2. Factores que favorecen la intoxicacin digitlica
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280 Parte I Diagnstico y teraputica
Hiperpotasemia:
Bicarbonato de sodio: 50 meq IV en 5 minutos.
Insulina y glucosa: 50 g de glucosa ms 10 UI de insulina rpida IV
en 15 a 30 minutos.
Salbutamol: 10 a 20 mg en 15 minutos; se debe repetir cada 2 a 4
horas.
Furosemida: 40 a 80 mg IV. Se debe emplear con suma precaucin
ya que a veces no es efectiva y causa mayores trastornos electrolti-
cos, por lo que se deben vigilar en forma estrecha las concentracio-
nes sricas de potasio.
Resinas de intercambio sodio-potasio: sulfato de poliestireno, 15 g
en 50 ml de suero oral una a cuatro veces al da, o por va rectal, 30
a 50 g en 100 ml de agua.
Hemodilisis: ante hiperpotasemia refractaria.
Nota: el uso de bicarbonato de sodio e insulina con glucosa puede no
ser efectivo en hiperpotasemia e intoxicacin digitlica ya que para su
accin requieren una ATP-asa de Na/K intacta; no obstante, se debe
ofrecer su posible benecio.
Arritmias
Bradiarritmias
Atropina: 0.5 a 1 mg cada 3 a 5 min, mximo 0.04 mg/kg. Por
lo general, con este tratamiento responden la bradicardia sinusal,
Fig. 25-1. Paro sinusal que se puede ver en la intoxicacin digitlica.
V
6
V
1
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 281
paro sinusal y bloqueos auriculoventriculares de segundo o tercer
grado.
Marcapaso: se emplea ante la falta de respuesta a la atropina. Se
debe utilizar un marcapaso transdrmico, y si no hay buena captura
o tolerancia se debe colocar un marcapaso transvenoso con extremo
cuidado ya que por irritabilidad miocrdica se pueden desencadenar
arritmias ventriculares. En intoxicacin grave puede no haber res-
puesta a pesar de su adecuada localizacin y altos voltajes por lo que
se debe continuar el tratamiento mdico hasta obtener captura.
Aminas presoras: si no hay respuesta con el tratamiento previo se
debe iniciar aminas vasopresoras a dosis convencionales y modi-
car de acuerdo con la respuesta clnica, anticuerpos contra digoxina
(ver ms adelante) e iniciar el tratamiento cardiovascular avanzado.
Taquiarritmias
Cloruro de potasio: 10 a 20 meq en 2 a 4 horas, hasta 4 a 5 meq/L,
si el potasio srico es menor de 3.5 meq/L. Est contraindicado en
insuciencia renal o hiperpotasemia.
Sulfato de magnesio al 50%: 1 a 2 mg en 50 ml de SG 5% en 30
min, cada 6 a 8 horas junto con potasio. Est contraindicado en
dao renal o ante niveles elevados de magnesio.
Cardioversin elctrica: est contraindicada en casos de toxicidad
digitlica ya que puede llevar a taquicardia ventricular, brilacin
ventricular o asistolia; si existen cifras normales de digoxina se pue-
de emplear con grados bajos de energa.
Nota: el calcio IV est contraindicado ya que exacerba los efectos txi-
cos de la digital.
Refractariedad al manejo convencional
Anticuerpos contra digoxina: las indicaciones para su empleo son
arritmias letales, concentraciones de potasio mayores de 5.5 meq/
L, ingestin aguda mayor de 10 mg de digoxina (en nios dosis ma-
yor de 4 mg) y cifras de digoxina mayores de 10 ng/ml. Cada vial
contiene 40 mg de anticuerpos que se unen a 0.6 mg de digoxina.
La frmula para calcular la dosis es: 1) calcular la carga de digoxina
por cantidad ingerida en tabletas: mg por 0.8 (elxir o cpsulas mg por
1.0), o por valores sricos (medidos 6 a 8 horas despus de la inges-
tin): [concentracin srica (ng/ml) por 5.6 por peso (kg)]/1 000, y
2) determinar la dosis de anticuerpos: carga de digoxina (mg)/0.6
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282 Parte I Diagnstico y teraputica
mg (mg de digoxina a los que se une un vial), el resultado ser igual
al nmero de viales requeridos. Si se carece de estos datos emplear
20 viales (800 mg). El efecto se da en 20 a 60 min, y es efectivo en
70% de los casos refractarios. Ante una reaccin alrgica, que suele
ser leve, se debe ofrecer manejo convencional.
INTOXICACIN POR BLOQUEADORES
DE LOS CANALES DEL CALCIO
La toxicidad por bloqueadores de los canales del calcio (BCC) es evi-
dente a los 20 a 60 minutos y en mayor tiempo en las preparaciones de
accin prolongada. Se unen a las protenas en ms de 90%, con exceso
en su volumen de distribucin, que no los hace candidatos para elimi-
nacin por mtodos extracorpreos.
Consideraciones particulares
El verapamilo es el ms txico, con accin connada al corazn si se
administra a dosis teraputicas. La nifedipina ejerce efectos exclusivos
en vasos perifricos.
Diagnstico de la intoxicacin por BCC
Al examen clnico se maniesta por cansancio, mareo, gasto bajo, hasta
causar inestabilidad hemodinmica; en el electrocardiograma se obser-
van ritmos de la unin, bloqueo auriculoventricular, ritmo idioventri-
cular y asistolia (g. 24-2). Se comunican casos de infarto intestinal,
embolia, hiperglucemia, incluso en pacientes que no son diabticos, y
edema pulmonar no cardigeno.
Tratamiento de la intoxicacin por BCC
Soluciones cristaloides a dosis-respuesta para control de la hipo-
tensin.
Atropina: dosis de 0.5 a 1 mg cada 3 a 5 min, mximo 0.04 mg/kg.
Glucagon: bolo de 5 a 10 mg IV en 1 min, y luego infusin de 2 a
10 mg/h hasta lograr el efecto deseado. Se debe disolver en solu-
cin glucosada o salina para evitar complicaciones por fenol, ya que
genera intoxicacin y arritmias.
Norepinefrina: dosis de 0.02 a 0.1 g/kg/min a dosis-respuesta.
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 283
Dopamina: dosis de 5 a 10 g/kg/min a dosis-respuesta.
Milrinona: dosis de 0.375 a 0.750 g/kg/min a dosis-respuesta.
Levosimendn: dosis de 0.05 a 0.2 g/kg/min a dosis-respuesta.
Cloruro de calcio al 10%: dosis de 1 a 3 g IV lentos en bolo o gluco-
nato de calcio al 10% con dosis inicial de 0.2 a 0.5 ml/kg cada 15 a
20 min, mximo 3 g, y mantener infusin a 1.2 ml/kg/h. El calcio
srico debe estar entre 9 y 10.4 mg/dl. Este tratamiento es til en
casos de choque refractarios a aminas presoras.
Glucosa e insulina: insulina, 1 a 10 UI/kg con infusin de solucin
glucosada al 10% (es clase indeterminada ya que pocos estudios
avalan este tratamiento).
Tratamiento no farmacolgico: emplear marcapaso ante persisten-
cia de trastornos del ritmo y alteracin hemodinmica. Hay casos
tratados con baln de contrapulsacin artica, membranas de oxi-
genacin extracorpreas y hemoductos cardiopulmonares. Estas
modalidades teraputicas se reservan para casos de refractariedad
al tratamiento convencional y su principal objetivo es proporcionar
apoyo hemodinmico hasta que la toxina sea metabolizada o excre-
tada (clase IIB).
INTOXICACIN POR BETABLOQUEADORES
La importancia de la selectividad de los betabloqueadores (BB) des-
aparece en situaciones de intoxicacin. Los sntomas sern evidentes
Fig. 25-2. Bloqueo auriculoventricular completo que se puede
ver en la intoxicacin por BCC.
I
II
III
V
1
aVR
aVL
aVF
V1 V4
V5
V6
V2
V3
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284 Parte I Diagnstico y teraputica
despus de 6 horas de ingeridos. Su vida media es 3 a 6 horas con
volmenes de distribucin de 2 a 4 L/kg. Los compuestos liposolubles
requieren biotransformacin heptica con acumulacin en pacientes
con insuciencia de este tipo y los compuestos hidrosolubles se eliminan
por rin o se acumulan en presencia de insuciencia renal.
Consideraciones particulares
Ante intoxicacin por nadolol o sotalol (liberacin prolongada) se es-
peran sntomas ms all de 12 horas. El sotalol es nico en cuanto a su
capacidad de prolongar la duracin del potencial de accin al bloquear
los canales del potasio que determinan la repolarizacin, con prolonga-
cin del QT y predisposicin para taquicardia helicoidal y brilacin
ventricular, incluso a dosis teraputicas. El esmolol, aunque es hidro-
soluble, no se acumula ante insuciencia renal ya que es metabolizado
por la estearasa eritrocitaria. El propranolol, acebutolol y oxprenolol
conllevan riesgo adicional debido a su capacidad para bloquear los ca-
nales rpidos del sodio (actividad estabilizadora de la membrana); tie-
nen poco efecto clnico y sin embargo en caso de intoxicacin pueden
causar convulsiones, coma e hipotensin asociada a ensanchamiento
del QRS y arritmias ventriculares.
Diagnstico de la intoxicacin por BB
Los sntomas son debilidad y cansancio que puede evolucionar hasta
depresin del estado mental y muerte; estos ltimos sntomas son ms
frecuentes con agentes liplos (propranolol). Al electrocardiograma se
maniesta por bradicardia y trastornos de la conduccin ventricular,
sobre todo bloqueos auriculoventriculares de primer grado, prolonga-
cin del PR y del QRS. Es normal que los BB causen hiperpotasemia
leve, pero en intoxicacin generan disminucin del umbral para la pre-
sentacin de arritmias ventriculares. Hay informes de casos que cursan
con isquemia mesentrica, insuciencia renal aguda, rabdomilisis y
dermopatas
Tratamiento de la intoxicacin por BB
El manejo es prcticamente el mismo que para la intoxicacin por BCC
y el glucagon se considera muy til en estos casos (vase antes); las ami-
nas vasoactivas son de primera eleccin en el tratamiento y el cloruro
de calcio al 10% en dosis de 1 a 3 g IV lento en bolo es til para casos
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 285
refractarios. Si existe intoxicacin asociada por digital, la administra-
cin del calcio debe hacerse con cuidado y con vigilancia continua por
el riesgo de potenciar la toxicidad intracelular frente a concentraciones
de calcio elevadas.
INTOXICACIN POR ANTIARRTMICOS
Sotalol
Su principal efecto secundario es proarrtmico, ya que causa arritmias
ventriculares o taquicardia helicoidal favorecida por la prolongacin
del QT y presenta los dems efectos de los BB. Se debe suspender frente
a un intervalo QT mayor de 500 mseg. El tratamiento de la taquicardia
helicoidal es con 2 g de sulfato de magnesio en 1 a 2 min IV, seguido de
infusin de 3 a 20 mg/min. Se puede emplear marcapaso auricular o
ventricular ante arritmias ventriculares para suprimir los pospotenciales
tempranos o bien isoproterenol (con extremo cuidado porque puede fa-
vorecer ms arritmias) a dosis de 0.01 g/kg/min hasta obtener efecto.
Se deben determinar las concentraciones de los electrlitos sricos y
corregirlas si existen alteraciones.
Amiodarona
Causa bradiarritmias, arritmias ventriculares, taquicardia helicoidal e
insuciencia cardiaca cuando se asocia al empleo de anestsicos, du-
rante ciruga de corazn o si acompaa a otros antiarrtmicos; se debe
suspender el frmaco y tratar la arritmia o complicacin secundaria.
Son raras la insuciencia heptica fulminante y las tormentas tiroideas.
El tratamiento es de apoyo. Los efectos crnicos (pulmonares, dermato-
lgicos, oftalmolgicos, etc.) no requieren tratamiento de urgencia.
INTOXICACIN POR OTROS FRMACOS
Salicilatos
Se maniesta por tinnitus, vmito, ebre, depresin mental, convulsio-
nes, acidosis metablica, alcalosis respiratoria, hipoglucemia, sangrado
de tubo digestivo, coagulopata y hepatotoxicidad. Ante valores mayo-
res de 35 mg/dl en las primeras 6 horas de la ingestin se debe ad-
ministrar bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina hasta un pH
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286 Parte I Diagnstico y teraputica
mayor de 7.5 y ante concentraciones superiores a 100 mg/dl, presencia
de convulsiones, coma, edema pulmonar no cardigeno, insuciencia
renal o acidosis refractaria se debe emplear hemodilisis.
Acenocumarina y warfarina
El principal efecto txico es la hemorragia, que cuando es importante
se trata con crioprecipitados o plasma fresco congelado hasta corregir el
INR y hacer hemostasia del sitio sangrante. Con sangrados menores
e INR menor de 9, se suspende el anticoagulante dos das, se administran
2.5 mg de vitamina K por va oral y se optima el INR. La vitamina K IM,
aunque revierte el efecto en 6 a 12 horas, causa un periodo refractario
contra el anticoagulante por dos semanas y es difcil optimar el INR.
Frmaco Antdoto Dosis inicial Mantenimiento Comentarios
Benzo-
diacepi-
nas
Fluma-
cenilo,
0.1
mg/ml
0.2 mg
IV/min
hasta lograr
efecto, mx.
3 mg/1 h
0.5 mg c/min;
mx. hasta
3 mg/1 h
Siempre asociado a
apoyo vital avanzado
Haloperi-
dol
Biperi-
deno,
5 mg/ml
IV
2 mg IV
lento
2 mg IV c/30
min; mx.
8 mg/24 h
Reaccin adversa a
biperideno por efecto
anticolinrgico; IM pue-
de causar hipotensin y
euforia
Paraceta-
mol
N-acetil-
cistena
al 10 o
20%
140 mg/kg
VO
70 mg/kg c/4h
por 17 dosis
Iniciar dentro de 10
h y hasta 24 h de la
ingestin; iniciar carbn
activado para evitar
mayor absorcin
Sulfonil-
ureas/
hipoglu-
cemia
Diazxi-
do, 50
mg/ml,
cpsula
50 mg,
suspen-
sin 50
mg/ml
300 mg SG
5% IV
100 cc/h.
Casos me-
nos graves,
3 mg/kg/da
dividido en
3 dosis VO
3-8 mg/kg en
2-3 dosis VO
diarias
En hipoglucemia grave,
50 cc de dextrosa
al 50% seguida de
dextrosa al 10% hasta
glucemia >100 mg/dl.
Hipoglucemia refracta-
ria, 10-15 mg/kg/da de
diazxido y glucagon
SG 5%, solucin glucosada al 5%; VO, va oral.
Cuadro 25-3. Otros frmacos de empleo frecuente
en pacientes cardiovasculares
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 287
Heparina
La hemorragia es la complicacin ms frecuente y el tratamiento de-
pende de la gravedad de la misma y del valor del tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) o del factor anti-Xa. El TPT debe estar entre
1.5 y 2 veces el valor normal de referencia. Los niveles de anti-Xa son
de 0.5-1 U/ml; valores por arriba de 1 U/ml causan prolongacin del
TPT. En sangrados importantes se emplea sulfato de protamina a 1
mg/100 U de heparina IV en 10 min, que sirve para neutralizar la
heparina empleada en la ltima media hora. La dosis se reduce en rela-
cin con el tiempo de administracin de la heparina: a 50% si pas una
hora y a 25% si pasaron 2 horas. El factor plaquetario 4 recombinante
revierte la heparina a dosis de 2.5-5 mg/kg. Ante la indicacin formal
de anticoagulacin y sangrado mnimo optimar el TPT; si el sangrado
es ligero y el TPT est prolongado, se ha de suspender la heparina por
4 a 6 horas.
Diurticos
El efecto txico es por interaccin farmacolgica y alteraciones electro-
lticas. Las tiacidas asociadas a quinidina prolongan el QT. Los salicila-
tos reducen la ecacia de la espironolactona, que altera la depuracin
de los glucsidos digitlicos. La furosemida causa hipopotasemia y favo-
rece la toxicidad por digoxina y sotalol.
INTOXICACIN POR OTROS FRMACOS
DE USO FRECUENTE EN CARDIOLOGA
Otros medicamentos que causan intoxicacin frecuente y que se em-
plean en pacientes con patologa cardiovascular se muestran en el cua-
dro 25-3.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Specic poisonings. Chest, 2003;123(3):897-920.
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ciones 2000 para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de urgencia.
Consenso Cientco Internacional. Waverly e Hispnica S.A. 2000:6,8.
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26
Evaluacin del sncope
en un servicio
de urgencias
Fernando Jos Crdova Gmez
Manlio F. Mrquez Murillo
Contenido
Concepto
Causas de sncope
Evaluacin inicial
Estraticacin del riesgo
Criterios de hospitalizacin
Estudios complementarios
Tratamiento en el servicio de urgencias
Medidas generales
Medidas especcas
Tratamiento ambulatorio
CONCEPTO
Se denomina sncope a la prdida sbita del estado de alerta. Se mani-
esta por prdida del tono postural y de la conciencia de corta duracin
(segundos) con recuperacin espontnea ad integrum. Se debe a la dismi-
nucin o interrupcin del ujo sanguneo cerebral o a una cada brusca
de la oxigenacin cerebral.
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290 Parte I Diagnstico y teraputica
CAUSAS DE SNCOPE
Las dos principales causas son la de origen cardiaco y la neurolgica.
Cuando no existen estas alteraciones, la causa ms comn es la intole-
rancia ortosttica (cuadro 26-1).
EVALUACIN INICIAL
La evaluacin inicial de un paciente que se presenta a una unidad de
urgencias por sncope consiste en la toma de signos vitales, examen del
nivel de conciencia y del aspecto general, un ECG de 12 derivaciones y
un anlisis de glucemia capilar.
Si el paciente se encuentra hemodinmicamente inestable (hipoten-
sin arterial grave) se debe identicar lo ms pronto posible la causa, que
por lo general es cardiaca, e iniciar con rapidez el tratamiento especco.
Si el paciente presenta estabilidad hemodinmica y no hay necesi-
dad de una intervencin inmediata, se debe realizar una aproximacin
diagnstica completa. Es necesario un interrogatorio minucioso, con
detalle de las circunstancias que rodearon a la prdida del estado de
alerta, circunstancias precipitantes y sntomas que surgieron inmediata-
mente despus de recuperar la conciencia, antecedentes cardiovascula-
res y de sncopes previos, tomando estos datos de todas las fuentes dis-
ponibles, incluidos el paciente, familiares o cualquier persona que haya
visto el suceso. El antecedente familiar de miocardiopata hipertrca o
muerte sbita es de gran importancia.
El examen fsico debe incluir evaluacin del grado de conciencia,
estado de hidratacin (sobre todo en ancianos), perfusin y coloracin
de piel y mucosas, signos vitales (TA, FC, respiratoria y temperatura),
auscultacin cardiaca en busca de alteraciones del ritmo y soplos car-
diacos, evaluacin abdominal en busca de crecimiento de rganos y
soplos (diseccin artica) y evaluacin de pulsos (si son asimtricos
pensar en diseccin artica, coartacin artica o robo de la subclavia,
segn el caso).
En caso de no encontrarse anomalas tras este examen, debe rea-
lizarse masaje del seno carotdeo, sobre todo en adultos mayores, con
monitorizacin ECG continua, siempre y cuando no se ausculten so-
plos carotdeos. Se considera anormal la asistolia mayor de 3 segundos,
la disminucin de la TA mayor de 30 mmHg, o ambas. Para nalizar,
si todo sigue normal, debe evaluarse el comportamiento de la TA y la
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Captulo 26 Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias 291
1. CAUSAS CARDIACAS
Arritmias cardiacas (5-30%)
Bradiarritmias
Disfuncin del nodo sinusal, incluye sndrome de bradicardia/
taquicardia
Bloqueo auriculoventricular (en general de 3er grado)
Disfuncin de marcapaso o de un desbrilador implantable (en
general por agotamiento de batera)
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Taquiarritmias
Taquicardias paroxsticas supraventriculares
Taquicardias ventriculares:
Isqumica
No isqumica: insuciencia cardiaca, miocardiopatas, sndromes
hereditarios (sndrome de QT largo, sndrome de Brugada)
Arritmias inducidas por drogas (efecto proarrtmico)
Enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar (11-18%)
Infarto agudo del miocardio/isquemia (10%)
Embolia pulmonar/hipertensin pulmonar (9%)
Enfermedad cardiaca valvular obstructiva, p. ej., estenosis artica (6%)
Miocardiopata hipertrca obstructiva
Mixoma auricular
Diseccin aguda de la aorta
Enfermedad pericrdica con taponamiento cardiaco
2. CAUSAS NEUROLGICAS (4.5%)
Sndromes de robo vascular
Hemorragia subaracnoidea
Isquemia cerebral
Crisis convulsiva
3. INTOLERANCIA ORTOSTTICA (40%)
Sncope vasovagal o sncope neurocardigeno
Sncope situacional: por hemorragia aguda, tos, estornudo,
estimulacin gastrointestinal (deglucin, defecacin, dolor visceral),
posesfuerzo, posprandial
Hipotensin ortosttica
Disautonoma: (Contina)
Cuadro 26-1. Causas de sncope
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292 Parte I Diagnstico y teraputica
FC con la bipedestacin: se considera intolerancia ortosttica si la TA
disminuye ms de 20 mmHg.
Existen algunas caractersticas clnicas vinculadas con el sncope
que pueden ayudar a establecer el diagnstico (cuadro 26-2). Asimismo,
en el ECG deben buscarse ciertas anormalidades que puedan sugerir
una arritmia como causa del sncope (cuadro 26-3).
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
Dado el gran nmero de causas que pueden producir sncope y el dife-
rente pronstico de las mismas, resulta de suma importancia estraticar
a los pacientes en funcin del riesgo de sufrir episodios potencialmente
mortales. Los datos que ms interesan para determinar el pronstico
son la edad y la presencia o sospecha de cardiopata, segn los cuales se
pueden estraticar en tres grupos:
1. Riesgo alto: cualquier paciente con datos de cardiopata importante y
cuyo sncope guarde una muy probable relacin con la misma.
2. Riesgo medio: pacientes mayores de 70 aos cuyo sncope no es de ori-
gen cardiaco (ortosttico, vasovagal, situacional o indeterminado).
3. Riesgo bajo: pacientes menores de 30 aos sin datos de cardiopata.
Pacientes menores de 70 aos con sncope de origen extracardiaco (or-
tosttico, vasovagal, situacional o indeterminado).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Deben ingresarse los pacientes catalogados como de alto riesgo para
completar estudios y tratamiento especco. Tambin se pueden in-
gresar para estudio los pacientes de riesgo medio pero con sncopes
Primaria (falla autnoma pura, atroa sistmica mltiple,
enfermedad de Parkinson con falla autnoma)
Secundaria (neuropata diabtica, neuropata por amiloide),
posesfuerzo, posprandial
Inducida por drogas (y alcohol)
Reduccin de volumen (hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison, etc.)
Cuadro 26-1. Causas de sncope (continuacin)
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Sncope de origen cardiaco
Enfermedad cardiaca estructural grave conocida
Posesfuerzo (estenosis artica, estenosis mitral, hipertensin pulmonar,
miocardiopata hipertrca, cardiopata isqumica)
Sncope precedido por dolor torcico (cardiopata isqumica)
Precedido por palpitaciones (taquiarritmias)
Con la rotacin de la cabeza o presin en el seno carotdeo, al
afeitarse o por el uso de collares apretados (hipersensibilidad del seno
carotdeo)
Antecedente familiar de muerte sbita (sndrome de QT largo,
sndrome de Brugada)
Soplo cardiaco que cambia con la posicin, de sentado a acostado o
al agacharse (mixoma auricular o trombo)
Diferencia de presin arterial o pulso entre los dos brazos (diseccin
artica)
Sncope cerebrovascular
Sncope asociado a cefalea (migraa, convulsiones)
Sncope asociado a vrtigo, disartria o diplopa (ataque isqumico
transitorio, robo de la subclavia o migraa basilar)
Con el movimiento de los brazos (robo de la subclavia)
Diferencia de presin arterial o pulso entre los dos brazos (robo de la
subclavia)
Estado confusional posictus o prdida de estado de alerta mayor de 5
minutos (epilepsia)
Sncope debido a intolerancia ortosttica
Ausencia de enfermedad cardiaca estructural
Nuseas y vmitos asociados al sncope
Asociado a miedo, dolor o sonidos u olores desagradables
(neurocardigeno)
Sncope en atleta bien entrenado sin enfermedad cardiaca,
posesfuerzo (neurocardigeno)
Bipedestacin prolongada, en especial en sitios muy concurridos o
con calor (neurocardigeno)
Sncope durante o posterior a miccin, tos, deglucin o defecacin,
durante la comida o en el estado posprandial (sncope situacional)
Despus de levantarse (hipotensin ortosttica)
Presencia de neuropata autnoma o parkinsonismo (hipotensin
ortosttica)
Relacin temporal con inicio de medicacin que conlleva a
hipotensin o cambios en la dosis (inducido por medicamentos)
Cuadro 26-2. Caractersticas clnicas sugerentes
de causas especcas de sncope
Captulo 26 Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias 293
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294 Parte I Diagnstico y teraputica
de repeticin indeterminados o con recidivas a pesar del tratamiento.
El cuadro 26-4 resume las indicaciones de hospitalizacin en pacientes
con sncope.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Si existe sospecha de patologa neurolgica se deben realizar los estu-
dios correspondientes (electroencefalograma, tomografa computariza-
da o imgenes por resonancia magntica) (g. 26-1).
En caso de sncope de alto riesgo, sospecha de cardiopata o sn-
cope de repeticin de origen indeterminado, deben realizarse estudios
como monitoreo ECG de 24 horas (Holter), estudio electrosiolgico,
ecocardiograma y prueba de esfuerzo. Si hay sospecha de cardiopata
isqumica se pueden realizar estudios de imagen bajo esfuerzo fsico o
farmacolgico (ecocardiograma con dobutamina o estudio de perfusin
miocrdica).
En caso de sospecharse sncope neurocardigeno, debe realizarse
una prueba de inclinacin para conrmar el diagnstico.
Bloqueo bifascicular (denido como bloqueo de rama derecha
combinado con hemibloqueo del fascculo anterior o posterior
izquierdos)
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II o
completo (3er grado)
Bradicardia sinusal 40 lpm, bloqueo sinoauricular o pausa sinusal
3 seg (sin que medie medicacin cronotrpica negativa)
Sndrome de preexcitacin (Wolff-Parkinson-White)
Intervalo QT prolongado (QTc 440 mseg)
Patrn de bloqueo de rama derecha con segmento ST elevado en
derivaciones V
1
-V
3
(sndrome de Brugada)
Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas (V
1
-V
3
)
y ondas psilon sugerentes de displasia arritmgena del ventrculo
derecho
Ondas Q patolgicas sugerentes de infarto de miocardio
Cuadro 26-3. Anormalidades en el ECG sugerentes
de sncope arrtmico
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Captulo 26 Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias 295
Admisin para evaluacin diagnstica
Enfermedad cardiaca estructural
Cardiopata coronaria conocida
Insuciencia cardiaca congestiva
Enfermedad valvular o congnita
Antecedentes de arritmia ventricular
Hallazgos fsicos de enfermedad cardiaca (signos de estenosis artica)
Sntomas sugerentes de arritmias o isquemia miocrdica
Sncope asociado a palpitaciones
Dolor torcico sugerente de enfermedad coronaria
Sncope de esfuerzo
Anormalidades electrocardiogrcas
Isquemia miocrdica
Enfermedad del sistema de conduccin (bloqueo de rama y bloqueo
auriculoventricular de primer grado)
Taquicardia ventricular no sostenida o supraventricular
Intervalo QT prolongado
Haz anmalo (va accesoria, sndrome de Wolff-Parkinson-White)
BRDHH con elevacin del segmento ST en derivaciones V
1
, V
2
y V
3

(sndrome de Brugada)
Disfuncin de marcapaso
Enfermedad neurolgica
Isquemia cerebral o hallazgos neurolgicos focales
Admisin para tratamiento
Enfermedad cardiaca estructural
Infarto agudo del miocardio
Embolia pulmonar
Otras enfermedades cardiacas diagnosticadas como causa del sncope
Intolerancia ortosttica
Prdida aguda y cuantiosa de volumen (deshidratacin o hemorragia
digestiva)
Hipotensin ortosttica moderada a grave
Edad avanzada
Tratamiento de mltiples anormalidades coexistentes
Eliminacin de medicamentos causantes o ajuste de dosis
Frmacos causantes de taquicardia helicoidal (torsades de pointes) y QT
prolongado
Reaccin adversa como analaxis, ortostatismo o bradiarritmias
Cuadro 26-4. Indicaciones de hospitalizacin
en pacientes con sncope
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296 Parte I Diagnstico y teraputica
SNCOPE
Tratamiento
especfico
Estado de
conciencia
PA, FC,
Interrogatorio
Examen fsico
ECG
Radiografa de
trax
Glucemia capilar
Tratamiento
especfico
Bradiarritmia
Taquiarritmia
Hipoglucemia
Sospecha de
sncope
arrtmico
Sospecha de
cardiopata
estructural
Sospecha de
enfermedad
neurolgica
Ausencia de
cardiopata o
neuropata y
sospecha de
sncope
ECG de alta
resolucin
P. de esfuerzo
Holter
Ecocardiograma
P. de esfuerzo
EEF
Tomografa
Imagen por
resonancia
Evaluacin
especfica
Prueba de
inclinacin
Fig. 26-1. Algoritmo del tratamiento del sncope en el servicio de urgencias.
TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Medidas generales
Canalizar una vena y tomar muestras para exmenes de laboratorio
Infusiones parenterales (segn la presin arterial y exmenes bio-
qumicos)
Oxgeno (si es necesario)
Monitorizacin electrocardiogrca en pacientes con inestabilidad he-
modinmica, arritmia signicativa o sospecha de sncope arrtmico
Medidas especcas: segn la etiologa de la que se sospecha.
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Captulo 26 Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias 297
Tratamiento ambulatorio
Vasovagal
Medidas generales:
1. Evitar desencadenantes
2. Aumentar la ingesta de lquidos y sal (bebidas isotnicas)
3. Evitar situaciones de riesgo
Medidas farmacolgicas: se ha descrito la utilidad de betabloqueadores y
mineralocorticoides, entre otros.
Marcapaso: se recomienda en sncope maligno (episodios con traumatis-
mo y con respuesta hemodinmica cardioinhibitoria).
Ortosttico
Medidas generales:
1. Elevar la cabecera de la cama.
2. Medias de compresin.
3. Evitar bipedestacin brusca o mantenida.
4. Evitar ingesta de alcohol y comidas copiosas.
Medidas farmacolgicas: en caso de recibir medicacin antihipertensiva
valorar dosis y frmacos.
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Medidas generales: evitar maniobras desencadenantes (no presionar cue-
llo, ropa, cuidado en el afeitado).
Marcapaso: en tipos cardioinhibitorio y mixto.
Situacionales
Medidas generales: evitar precipitantes, hipovolemia, postura de protec-
cin si existe situacin de riesgo (orinar sentado, etc.).
Medidas farmacolgicas: anticolinrgicos.
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298 Parte I Diagnstico y teraputica
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Farwell D, Sulke N. Does the use of a syncope diagnostic protocol improve the investi-
gation and management of syncope? Heart 2004;90:52-58.
2. Grubb BP. Neurocardiogenic syncope and related disorders of orthostatic intolerance.
Circulation 2005;111:2997-3006.
3. Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med 2000;343(25):1856-1861.
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5. Maisel WH. Syncope-Getting to the heart of the matter. Editorial. N Engl J Med
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27
Disfuncin de marcapaso
Gerardo Gutirrez Tovar
Jos Antonio Gonzlez Hermosillo
Contenido
Falla en la salida
Diagnstico
Tratamiento
Falla de captura
Diagnstico
Tratamiento
Fallas de deteccin o sensado
Diagnstico
Tratamiento
Frecuencias de estimulacin inapropiadamente rpidas
Tratamiento
Los marcapasos temporales o denitivos pueden disfuncionar en cual-
quier momento posterior a su implante, y aunque es una situacin poco
frecuente sus consecuencias son graves. En general, el malfuncionamien-
to de un marcapaso se relaciona con problemas del generador o de los
electrodos. Desde el punto de vista electrocardiogrco las fallas en el
funcionamiento de un marcapaso se pueden agrupar en cuatros catego-
ras: a) fallas en la salida (ausencia de espigas de estimulacin), b) fallas en la
captura (evidencia de espiga de marcapaso sin estimulacin miocrdica),
c) fallas en la deteccin o sensado (presencia inadecuada de espigas de estimu-
lacin) y d) frecuencias de estimulacin inapropiadas. Las anormalidades en el
sensado representan la causa ms comn de disfuncin y acontece en
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300 Parte I Diagnstico y teraputica
3% de los casos seguida de anormalidades en la captura, con 1 a 2%,
mientras que el resto de los problemas tan slo suceden en 1%. En ciertas
circunstancias, estas caractersticas elctricas pueden comprobarse en pa-
cientes con un funcionamiento normal del marcapaso, seudomalfun-
cionamiento, un problema que se minimiza con una interpretacin
electrocardiogrca adecuada aunado a un conocimiento elemental de
las diferentes funciones bsicas programables de los marcapasos.
Los sntomas relacionados abarcan un amplio espectro que va des-
de estados asintomticos hasta aquellos relacionados con la presencia de
bradicardia, taquicardia o estimulacin extracardiaca.
FALLA EN LA SALIDA
Se trata de una situacin grave en el paciente que depende del marcapa-
so. Se caracteriza por la ausencia de espigas de estimulacin, las cuales
pueden ser totales o parciales. La ausencia total de espigas de estimulacin
suele obedecer al agotamiento de la fuente del marcapaso; en cambio, la
ausencia parcial de espigas de estimulacin se relaciona con la deteccin
e inhibicin del marcapaso por artefactos, desplazamiento o fractura del
electrodo o por agotamiento de la batera. El sobresensado se relaciona
con seales intra o extracardiacas inapropiadas. En su presentacin inter-
mitente se producen retardos irregulares en la frecuencia de estimulacin,
que cuando es constante disminuye la frecuencia de estimulacin o inhi-
be totalmente al marcapaso. Las seales que ocasionan el sobresensado
incluyen el sensado de la onda T y la onda P, las extrasstoles y los mio-
potenciales, los cuales producen pausas en un marcapaso unicameral, o
taquicardia cuando son sensadas por el electrodo auricular en un marca-
paso bicameral. Una entidad especial es el fenmeno de pltica cruzada,
cross-talk, que se presenta en los marcapasos bicamerales y que ocurre
porque la espiga de estimulacin en una cmara es sensada en la otra; si
la espiga auricular es sensada en el canal ventricular, la estimulacin ven-
tricular se inhibe. Los marcapasos tienen dos formas para evitarlo, de las
cuales la primera consiste en la interposicin de un periodo corto de ce-
gamiento en el canal ventricular en forma simultnea con la estimulacin
auricular, y el segundo es a travs de la respuesta a un estmulo sensado
con base en el momento que ocurre durante el ciclo.
Diagnstico
Se establece al observar en un trazo de electrocardiograma ausencia de es-
pigas de estimulacin del marcapaso que condiciona asistolia ventricular.
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Captulo 27 Disfuncin de marcapaso 301
Tratamiento
Despus de vericar la fecha de implantacin del marcapaso, debe
comprobarse el estado actual de la batera del marcapaso, acerca de
la cual la leyenda en la programadora de n de vida til implica su
sustitucin inmediata. De lo contrario, el problema se corrige disminu-
yendo la sensibilidad del marcapaso (asignando un valor numrico ms
alto), aumentando el periodo refractario del canal con el sobresensado
o cambiando la forma de sensado de unipolar a bipolar.
FALLA DE CAPTURA
Se caracteriza por la presencia de una espiga de estimulacin que es
incapaz de despolarizar al miocardio de la cmara estimulada. La causa
ms frecuente es el desplazamiento del cable de marcapaso, con prdi-
da del contacto con la supercie del endocardio, lo que suele ocurrir en
la primera semana posterior a la implantacin; esto se ve en 5% con el
cable auricular y 2% con el cable ventricular. Otra causa es la prdida
del material aislante del cable del marcapaso, lo que genera disipacin
de la energa entre los tejidos vecinos y produce falla en la captura com-
pleta o intermitente. Los umbrales de estimulacin siempre sern ms
altos de lo habitual. Cuando los rayos X descartan el desplazamiento
del cable, se debe sospechar una reaccin inamatoria o la presencia
de tejido broso en la interfaz electrodo-miocardio. La falla de captura
tambin es producida por estados metablicos como la hiperpotasemia
y el empleo de medicamentos cardioactivos como la ecainida. La pro-
gramacin con seales de muy bajo voltaje o una corta duracin del
impulso tambin se relacionan con verdaderas fallas de captura.
Diagnstico
Se establece por la presencia de una o varias espigas de estimulacin
que no son seguidas de una onda P o un complejo QRS, segn si la
cmara estimulada es la aurcula o el ventrculo (g. 27-1). Los rayos X
identican el posible desplazamiento del electrodo. El anlisis de gases y
electrlitos en escenarios especcos permite establecer su participacin
en el mal funcionamiento de un marcapaso.
Tratamiento
En casos de desplazamiento del electrodo del marcapaso, la recoloca-
cin del mismo resuelve el problema. La utilizacin de electrodos libe-
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302 Parte I Diagnstico y teraputica
radores de frmacos o cambiar el sitio de implante endocrdico per-
miten disminuir el proceso inamatorio y con ello mejorar la captura
miocrdica que en ocasiones amerita voltajes de salida de hasta 10 vol-
tios. Cuando las alteraciones metablicas son las que condicionan la
falla de captura su correccin resuelve el problema.
FALLAS DE DETECCIN O SENSADO
En este caso el sistema es incapaz de detectar la seal intracavitaria y
enva una espiga de estimulacin en forma inadecuada; por lo general
se acompaa de falla en la captura. De presentacin intermitente o
total, es la anormalidad relativamente ms comn, que resulta en una
indeseable competencia entre el ritmo intrnseco y la estimulacin del
marcapaso que tal vez puede terminar en ritmos no deseados. La esti-
Fig. 27-1. Marcapaso VVI a 70 ppm; falla de sensado y captura. Los la-
tidos 5 y 6 corresponden a extrasstoles ventriculares no sensadas con una
espiga de marcapaso al inicio de la onda T que no gener despolarizacin
ventricular; esto sucedi pues cay en el periodo refractario efectivo del ven-
trculo (falla de captura).
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Captulo 27 Disfuncin de marcapaso 303
mulacin auricular que compite con el ritmo sinusal normal resulta en
brilacin auricular. Tambin puede resultar en el ventrculo, pero casi
nunca genera problemas excepto cuando el umbral de brilacin est
reducido por isquemia, alteraciones electrolticas o metablicas.
Las causas se relacionan con el desplazamiento del cable del mar-
capaso o con un mal sitio de implantacin. La prdida del aislante del
electrodo produce defectos de sensado (aumento o disminucin).
Aunque no se considera un defecto de sensado, la aplicacin o el
paso por un sitio con magnetos condiciona desprogramacin de los mar-
capasos, que en general pasan a una modalidad de seguridad (modo de
estimulacin asincrnico) y que debe tenerse en cuenta en la evaluacin
de un marcapaso. En el caso del marcapaso bicameral, el aparente in-
frasensado puede presentarse en las fases iniciales del intervalo AV o en
el periodo de cegamiento, el cual es programable en algunos marcapa-
sos (que puede ir en rangos de 25 a 125 mseg). En ese periodo el cable
ventricular se encontrar refractario para evitar el sensado de cualquier
estmulo auricular y producir despolarizacin.
Diagnstico
Se establece cuando el intervalo entre el QRS previo y el siguiente arte-
facto de estimulacin es de menor duracin que el intervalo interespiga
bsico (g. 27-1).
Tratamiento
Con frecuencia los defectos de sensado se corrigen al aumentar la sensi-
bilidad del marcapaso (se le asigna un valor numrico menor).
FRECUENCIAS DE ESTIMULACIN INAPROPIADAMENTE RPIDAS
Varias son las causas identicadas pero pocas las realmente consideradas
de este tipo de disfuncin. Una disfuncin real con sobreestimulacin es
el marcapaso desbocado (runaway pacemaker), que consiste en una ace-
leracin progresiva de la frecuencia de estimulacin ventricular inducida
por el marcapaso; se considera una urgencia y su mortalidad es de 30%.
Se relaciona con agotamiento de la fuente del marcapaso, falla del com-
ponente de aleatorizacin o puede ser inducida por radioterapia.
La taquicardia mediada por marcapaso o taquicardia en asa es una
taquicardia por reentrada auriculoventricular en la cual el sistema del
marcapaso acta como brazo antergrado y el sistema normal de con-
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304 Parte I Diagnstico y teraputica
duccin como brazo retrgrado. Se ve en los marcapasos bicamerales
en pacientes con conduccin retrgrada en quienes el sensado de una
onda P en forma retrgrada inicia un intervalo AV. Una vez que se com-
pleta, el ventrculo vuelve a ser estimulado, lo que perpeta el ciclo.
Tratamiento
Para los casos de runaway pacemaker la terapia consiste en la sustitucin
de la fuente del marcapaso. El tratamiento de la taquicardia en asa im-
plica interrupcin del circuito con la aplicacin de un imn que termina
con la taquicardia al cambiar el modo de estimulacin en asincrnico.
Acto seguido se debe prolongar an ms el periodo refractario auricu-
lar posventricular (PVARP) con la nalidad de no detectar la onda P
retrgrada o encender la funcin de terapia antitaquicardia mediada
por marcapaso en aquellos dispositivos que cuenten con ella (extensin
automtica del PVARP). Los modos de estimulacin DVI y DDI no se
acompaan de taquicardia en asa al no detectar la onda P retrgrada o
no iniciar un intervalo AV.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Hayes DL, Zipez DP. Cardiac pacemakers and cardioverter-desbrillators. En: Braun-
wald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6
th
Ed. Philadelphia,
WB Saunders, 2001:797-800.
2. Iturralde TP. Arritmias cardiacas. 2
da
ed. Mxico, McGraw-Hill Interamericana,
2003:627-635.
3. Pozas GG, Iturralde TP. Estimulacin elctrica por marcapasos. 1 ed. Mxico, Inter-
sistemas, 1999:1-43.
4. Hayes DL, Vlietstra RE. Pacemaker malfunction. Ann Intern Med 1993;119:828-
835.
5. Pollak WM, Simmons JD, Interian A. Pacemaker diagnostics: a critical appraisal of
current technology. PACE 2003;26(part I):76-98.
6. Janosik DL, Redd RM. Utility of ambulatory electrocardiography in detecting pace-
maker dysfunction in the early postimplantation period. Am J Cardiol 1987;60:1030-
1035.
7. Austin JL, Preis LK. Analysis of pacemaker malfunction and complications of tempo-
rary pacing in the coronary care unit. Am J Cardiol 1982,49:301-306.
8. Berman ND, George CA. Apparent pacemaker malfunction due to ventricular blank-
ing. Can J Cardiol 1987;3:63-65.
9. Kohli S, Erikkila KI. Pseudo-malfunction of a DDD pacemaker. Am J Cardiol
1987;60:199-200.
10. Solow E, Bacharach B, Chung EK. Runaway pacemaker. Arch Intern Med
1979;139:1190-1191.
11. Vijayaraman P, Vaidya K. Runaway pulse generator malfunction resulting from unde-
tected battery depletion. PACE 2002;25:220-222.
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28
Cuidados generales
del paciente posoperado
de ciruga cardiaca
Ana Julia Botello Silva
Guillermo Fernndez De la Reguera
Contenido
Ingreso a la unidad de cuidados intensivos
Tcnicas de monitoreo en la unidad de terapia posquirrgica
Cnula bucotraqueal
Lnea arterial
Catter central
Catter de Swan-Ganz (o de otacin)
Lneas auriculares izquierdas
Tubos torcicos
Sonda de Foley
Sonda nasogstrica
Marcapaso temporal
Baln de contrapulsacin intraartico
Medicamentos
Analgesia
Prevencin de lceras de estrs
Broncodilatadores
Prolaxis antimicrobiana
Administracin de lquidos
Control de glucemia y potasio
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306 Parte I Diagnstico y teraputica
Soporte inotrpico
Control de la hipertensin arterial
Control del sndrome vasopljico
Prolaxis antiarrtmica
Casos especiales
Pacientes posoperados de ciruga de revascularizacin
coronaria
Antiplaquetarios
Estatinas
Puentes de arteria radial
Infarto perioperatorio
Disfuncin diastlica
Bloqueo cardiaco completo
Anticoagulacin
Vlvulas biolgicas
Vlvulas mecnicas
Disfuncin ventricular derecha
Durante una operacin de corazn, en general la tcnica incluye circu-
lacin extracorprea y cardiopleja (paro cardiocirculatorio). Ambas si-
tuaciones condicionan una respuesta infamatoria sistmica y depresin
miocrdica transitoria al revertirlas.
Durante el traslado a la unidad de cuidados intensivos se debe:
1. Monitorizar problemas de ventilacin, hipo o hipertensin, arritmias
y sangrado mediante un monitor que permita efectuar y revisar un
electrocardiograma continuo, oximetra del pulso y tensin arterial.
2. Las infusiones de frmacos deben efectuarse a travs de bombas de
infusin.
INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
El tubo endotraqueal debe conectarse a un ventilador mecnico, el cual
se programar con FiO
2
al 100% de inicio, PEEP fsiolgico de 3 a 4 cm
H
2
O, FR de 8 a 10, y volumen corriente calculado a 8 ml/kg de peso
ideal , hasta obtener gasometra arterial de control, para realizar cambios
acorde al estado del paciente. Se debe contar con electrocardiograma
continuo en el monitor, al menos de dos derivaciones, trazo de presin
arterial y oximetra del pulso. Las infusiones de medicamentos deben
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Captulo 28 Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca 307
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308 Parte I Diagnstico y teraputica
revisarse en su preparacin, velocidad de infusin y funcionalidad de las
bombas para tal efecto, as como rotularlas para su mejor identifcacin
y manejo, reconfrmando las dosis, que de inicio han de ser las usadas
durante el transoperatorio. El drenaje torcico (retroesternal o pleural)
debe conectarse al sistema de aspiracin, y se colocar en su correspon-
diente compartimiento, aspiracin de 20 cm H
2
O. Luego se corrobora
lo adecuado del movimiento y auscultacin de ruidos en el trax, se
verifca el ritmo y frecuencia cardiaca mediante el electrocardiograma y
se comprueba que la presin arterial es adecuada, con permeabilidad
y funcionalidad de la lnea arterial. Debe iniciarse el ascenso de la tem-
peratura del paciente mediante mantas, lmparas de calor o humecta-
dores calientes en el ventilador. Por lo general se presenta hipotermia
moderada de entre 32 y 34C, que se debe llevar hasta al menos 36C
para evitar los efectos deletreos de la hipotermia sobre la coagulacin
sangunea, funcin plaquetaria y trastornos del ritmo (en especial blo-
queo cardiaco). Tambin causa hipertensin por aumento de las resis-
tencias vasculares sistmicas, que puede incrementar el sangrado me-
diastnico, adems de aumentar la demanda miocrdica de oxgeno,
con depresin de la contractilidad y del gasto cardiaco, precipitando el
escalofro que aumenta la produccin de CO
2
y as prolonga el tiempo
de extubacin. Se puede mejorar con propofol y nitroprusiato, que al
inducir vasodilatacin perifrica redistribuye la temperatura corporal
a los tejidos perifricos. Tambin puede usarse meperidina (25 mg) y
dexmedetomidina (0.02 a 0.07 mg/kg/h).
Los dos problemas ms comunes en esta etapa son hipotensin ar-
terial (presin sistlica menor de 90 mmHg o presin arterial media
menor de 60 mmHg) y electrocardiograma indescifrable.
Con respecto a la primera, la causa ms comn es la hipovolemia,
o el trmino de alguna infusin de vasopresor que se haya estado admi-
nistrando. Debe corroborarse intubacin adecuada, palpar el pulso ra-
dial o femoral para verifcar que estn presentes, y tomar una medicin
no invasiva mediante esfgmomanmetro, as como descartar a travs
de los tubos torcicos sangrado masivo o ausencia de gasto (oclusin
por cogulos, salida accidental del drenaje).
En relacin con el electrocardiograma indescifrable, por lo general
son arterfactos los que lo causan. Si el trazo de la lnea arterial o del ox-
metro del pulso es normal, slo hay que corregir la transmisin del trazo
electrocardiogrfco. Si la presin arterial es baja o no se registra, debe
palparse el pulso. Si no se detecta trazo electrocardiogrfco o presin
arterial, debe manejarse como paro cardiaco e iniciar maniobras de
reanimacin.
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Captulo 28 Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca 309
Si se constata fbrilacin o taquicardia ventriculares, debe desfbri-
larse y manejar acorde con las guas internacionales. Asimismo, hay
que corroborar la funcionalidad del marcapaso epicrdico temporal
que en general se coloca para lo cual se examina la adecuada captura
en el electrocardiograma, y que habr de permanecer en forma indef-
nida de existir bradicardia o bloqueo auriculoventricular.
Siempre hay que considerar isquemia en presencia de arritmias,
en cuyo caso se le somete a un ecocardiograma (valorar trastornos de
movilidad segmentaria) y se determinan las enzimas cardiacas.
Al corroborarse que el paciente se encuentra estable, cirujano y
anestesilogo deben informar los detalles del procedimiento quirrgico,
complicaciones en el pre y transoperatorio, as como frmacos que se
utilizaron, ritmo del paciente al salir de circulacin extracorprea, can-
tidad de sangrado, balance hdrico, uso de hemoderivados y reacciones
alrgicas a stos o a la protamina (tomar en cuenta antecedente de aler-
gias a pescado, por ser derivado de salmn). Se le toma una radiografa
porttil de trax para valorar la posicin del tubo endotraqueal y para
descartar neumotrax o ensanchamiento mediastnico. Se toma tam-
bin un electrocardiograma, el cual contribuye a identifcar cambios
relacionados con isquemia que requieran atencin urgente.
TCNICAS DE MONITOREO EN LA UNIDAD
DE TERAPIA POSQUIRRGICA
A travs de un monitor, se valora el electrocardiograma continuo, trazo
de tensin arterial, oximetra del pulso y presiones del catter de Swan-
Ganz.
Cnula bucotraqueal. Debe retirarse tan pronto como el paciente
logre mantener una ventilacin satisfactoria sin efectos residuales de se-
dacin, lo que de manera ideal sucede en las primeras 12 horas despus
de la intervencin quirrgica. Para considerar el xito, debe cuantif-
carse un volumen minuto menor o igual a 10 L, capacidad vital entre
12 y 15 ml/kg, presin inspiratoria mxima mayor de 220 cm H
2
O,
con frecuencia respiratoria menor de 30 a 35/min y volumen circulante
mayor de 5 ml/kg.
Lnea arterial. Debe conectarse a solucin heparinizada para me-
jorar el fujo y evitar la formacin de trombos. Mantener una lnea
arterial ms de tres das se relaciona con trombosis de la arteria y sepsis.
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310 Parte I Diagnstico y teraputica
Por lo general se retira cuando el paciente ya no requiere vigilancia
mediante gasometra y no se encuentra bajo apoyo farmacolgico im-
portante. Si debe continuarse su uso hay que cambiarlas cada cuatro
das. Si se comprueba isquemia de la mano debe retirarse de inmediato,
aunque representa una complicacin poco frecuente. Sirve para tomar
muestras de gasometras arteriales, que exhiben posibles alteraciones
del equilibrio acidobsico y corroboran la oximetra del pulso.
Catter central. Mide la presin venosa central, que aporta informa-
cin sobre las presiones de llenado en pacientes con funcin ventricular
preservada, si no se cuenta con un catter de Swan-Ganz. En estudios
recientes, no se ha encontrado mayor benefcio de este ltimo cuando
slo se lo emplea para medir la presin venosa en pacientes de bajo
riesgo quirrgico a los fnes del manejo de lquidos. Los catteres deben
retirarse si se sospecha bacteriemia e instalarse en un sitio diferente,
previa prctica de cultivo de la punta del mismo. El sitio que menor
complicacin infecciosa ofrece es el subclavio y el de mayor riesgo el
femoral. Para evitar neumotrax o neumomediastino en pacientes car-
dipatas se prefere el yugular.
Catter de Swan-Ganz (o de fotacin). Su uso es habitual en
pacientes con ciruga de corazn abierto, donde contribuye al cuidado
trans y posoperatorio al validar el uso de lquidos, inotrpicos y vaso-
presores, con impacto demostrado en pacientes de alto riesgo. Se ins-
tala antes de la induccin de la anestesia. Nunca deben administrarse
medicamentos a travs del puerto distal en la arteria pulmonar. Las
complicaciones asociadas a su uso generalmente incluyen arritmias,
bloqueo cardiaco (variedad bifascicular), puncin arterial, neumotrax,
embolismo areo, anudaciones del catter, infeccin, trombocitopenia
inducida por heparina, rotura de la arteria pulmonar y hemorragia,
dao endocrdico y valvular, infarto pulmonar, infltrados pulmonares
y trombosis venosa. La perforacin de la arteria pulmonar es una com-
plicacin muy grave que puede ocurrir durante la insercin del catter,
en el transcurso de la operacin o en cualquier momento en que el
baln se infe, y puede manifestarse por hemoptisis, sangrado endotra-
queal o hemorragia intrapleural.
El catter de Swan-Ganz debe retirarse cuando no se requiere
aporte vasoactivo. El recurso se considera como el estndar de oro para
medir el gasto cardiaco; pese a ello, se est en la bsqueda de demostrar
la efcacia del Doppler intraesofgico para su determinacin, hasta el
momento con buenos resultados (vase cap. 47).
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Captulo 28 Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca 311
Lneas auriculares izquierdas. Se indican en caso de disfuncin
ventricular izquierda grave, hipertensin arterial pulmonar secundaria
a enfermedad mitral, trasplante cardiaco, o uso de asistencia circula-
toria. Por lo general se colocan a travs de la vena pulmonar superior
derecha y se sitan en la aurcula izquierda durante la intervencin qui-
rrgica. Ofrecen una medicin de las presiones de llenado izquierdas,
cuando hay gradiente transpulmonar importante, y resultan de gran
ayuda en la asistencia biventricular. Su riesgo lo representa el embolis-
mo areo, por lo que deben conectarse a un fltro.
Tubos torcicos. Se los instala en el espacio mediastnico y en el
espacio pleural al fnalizar la operacin, y deben valorarse cada hora
para conocer su gasto y caractersticas de ste pues representan la evi-
dencia de hemorragia activa. Deben colocarse a un sistema de aspira-
cin de 20 cm H
2
O y aspirarse con delicadeza para evitar sangrado
por friccin; hay que vigilar que estn permeables. No deben aspi-
rarse con brusquedad ya que se puede desencadenar sangrado activo
y porque su movimiento es doloroso para el paciente si no est bajo
sedacin. El sangrado a travs de los mismos puede estar inducido
por efectos residuales de la heparina, trombocitopenia o disfuncin
plaquetaria, agotamiento de factores de coagulacin, fbrinlisis, tc-
nica quirrgica defciente, hipotermia o hipertensin posoperatoria
(TAM . 90 mmHg). El sangrado intraoperatorio disminuye con la
administracin de medicamentos antifbrinolticos (aprotinina, cido
epsilonaminocaproico o cido tranexmico), con lo cual adems ayu-
dan a preservar la funcin plaquetaria, aunque NO sustituyen una
tcnica quirrgica adecuada.
En la actualidad se usa la autotransfusin de la sangre que se pier-
de hacia el mediastino; no obstante, se ha encontrado asociacin im-
portante con mediastinitis y alteraciones de la coagulacin signifcativas
porque contiene valores bajos de plaquetas, fbringeno y factor VIII,
con altas concentraciones de productos de la fbrina, lo que genera coa-
gulopatas. Si hay sangrado mayor de 1 000 ml despus de 3 a 4 horas
de la operacin, se indica reexploracin quirrgica ante la posibilidad de
encontrar hemorragia activa en el lecho quirrgico.
Los tubos torcicos deben extraerse si su gasto es menor de 100 ml
en 8 horas. La duracin prolongada del drenaje incrementa el gasto a
travs de l, sin que aumente la incidencia en los derrames pericrdi-
cos posoperatorios, incluso aceptando gastos de 50 ml en 5 horas, si
es serosanguinolento (hematcrito del drenaje menor de 0.3). Antes de
retirar un tubo pleural, siempre se debe tomar una radiografa de trax
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312 Parte I Diagnstico y teraputica
para descartar hemotrax. En el retiro del drenaje mediastnico no se
requiere control radiogrfco.
Sonda de Foley. Conectada a un drenaje por gravedad, mide el volu-
men urinario, que debe cuantifcarse por hora, y es un buen indicador
del gasto cardiaco, al existir buena perfusin renal, idealmente 1 ml/
kg/h. Suele ser profuso durante las primeras horas del posoperatorio
debido a la hemodilucin y requiere reposicin con lquidos, adems
de vincular con hipopotasemia. Debe retirarse a la segunda maa-
na luego de la operacin, si no existen contraindicaciones (hipertrofa
prosttica, retencin aguda de orina, neuropata diabtica, etc.), pues el
riesgo de infeccin es alto con su permanencia.
Sonda nasogstrica. Se coloca en la sala de ciruga para descom-
presin gstrica. Al momento de instalarla, puede causar hipertensin,
bradi o taquicardia y arritmias, si el paciente no est sedado. Tambin
puede causar sangrado nasofarngeo por traumatismo. Se retira al ex-
tubar al paciente.
Marcapaso temporal. En general se colocan cables epicrdicos
temporales, que pueden ser auriculares y ventriculares, o slo ventri-
cular, al trmino de la operacin. Al ingreso, siempre se debe probar la
funcionalidad de la fuente, verifcar la sensibilidad y, en caso de depen-
dencia, dejar la frecuencia cardiaca en 80 latidos por minuto para el
posoperatorio. De manera ideal, el gasto auricular de alrededor de 30%
mejora el gasto cardiaco, por lo que un marcapaso bicameral es de elec-
cin. Debe verifcarse su censado y captura, pues de no ser adecuados
pueden precipitar arritmias incluso fatales (fbrilacin ventricular).
Baln de contrapulsacin intrartico. Se indica para reducir la
demanda miocrdica de oxgeno y mejorar la perfusin coronaria, por
lo cual se lo mantiene 6 a 12 horas en el posoperatorio, sobre todo en
caso de infarto perioperatorio o miocardio aturdido que prolongue la
disfuncin ventricular, incluso en ausencia de infarto (vase cap. 49).
MEDICAMENTOS
Analgesia. Debe siempre iniciarse a todos los pacientes, a su ingreso a
la unidad de terapia posquirrgica, ya que disminuye el riesgo de hiper-
tensin arterial y taquicardia. Se utilizan 15 a 30 mg de ketorolaco IV
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Captulo 28 Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca 313
(de no haber disfuncin renal), 0.02 mg/kg/h de sulfato de morfna o
tramadol. De encontrarse con escalofro por la hipotermia, o ansiedad,
se puede utilizar dexmedetomidina, haloperidol o propofol en bolos.
Prevencin de lceras de estrs. Se debe iniciar tratamiento con
un inhibidor de la bomba de protones (el ms efectivo es el omeprazol
a dosis de 20 mg IV c/24 h), o un bloqueador H
2
(ranitidina, 50 mg
IV c/8-12 h), pues su administracin intravenosa es ms accesible para
iniciar el tratamiento de inmediato. A diferencia de los anteriores, el
sucralfato debe iniciarse por sonda nasogstrica o va oral, si ya es to-
lerada, en las primeras 12 a 24 horas del posquirrgico, con la ventaja
de que no modifca el pH gstrico y es tan efcaz como los anteriores
(dosis 1 g c/8 h).
Broncodilatadores. Deben iniciarse en las primeras horas del
posoperatorio y continuarse hasta 48 a 72 horas tras la extubacin
para prevenir complicaciones respiratorias, al igual que la fsioterapia
pulmonar, como atelectasias y broncoespasmo. De existir tendencia a la
taquicardia sinusal, o evidencia de arritmias previas, se preferen evitar
compuestos con salbutamol e iniciar ipratropio. Los esquemas con el
frmaco de eleccin deben indicarse cada 4 a 6 horas.
Proflaxis antimicrobiana. Antes de la operacin han de erradicar-
se todos los focos spticos localizados en dientes y encas, odos, senos
paranasales, fosas nasales, faringe y rea vaginal para evitar su disemi-
nacin durante la circulacin extracorprea; para ello, se administran
los antibiticos a los que sea sensible el microorganismo aislado en los
exudados respectivos. La proflaxis se encamina a prevenir infecciones
en el sitio quirrgico y mediastinitis, que se produce en 1 a 4% de la po-
blacin sometida a ciruga cardiaca, cuyo agente causal ms frecuente
es Staphylococcus negativo a coagulasa (CoNS) seguido por Staphylococcus
aureus y otros agentes como los gramnegativos. Se han estudiado en nu-
merosos centros varios esquemas de proflaxis. El ms aceptado es el
uso de cefazolina, a dosis de 1 g IV cada 8 horas, que ha demostrado
efcacia en la mayora de los casos, aunque no se lo debe administrar
por ms de 48 horas puesto que no implica ningn benefcio adicional
hacerlo y por el contrario se ha encontrado que genera resistencia mi-
crobiana. Tambin se ha sugerido el uso de vancomicina en dosis de 1 g
cada 12 horas, aunque sin que se observe una mejor cobertura que con
la cefazolina. A pesar de ello, cada centro hospitalario debe adecuar la
proflaxis a la fora microbiana aislada.
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314 Parte I Diagnstico y teraputica
Administracin de lquidos. Por la diuresis excesiva posterior a
la circulacin extracorprea, puede producirse prdida de volumen
circulante y vasodilatacin que requiere reposicin. Debe iniciarse con
cristaloides y coloides, hasta mejorar las presiones de llenado, y man-
tener la euvolemia. Si la hipovolemia explica la hipoperfusin, el uso
de coloides no est indicado porque sus elementos oncticos pasan al
tejido intersticial y exacerban el edema. Si la vasodilatacin perifrica
y el lecho esplcnico son la causa, los coloides se preferen por aumen-
tar el volumen intravascular mejor que los cristaloides. El plasma NO
debe usarse como coloide pues el riesgo-benefcio de su uso no justifca
su administracin. Se inicia un bolo de solucin de Ringer con lactato
(500 ml) y, de no mejorar las presiones de llenado, albmina al 5% o
Hetastarch, con limitacin de la infusin de volumen a 1 500 a 1 750
ml en 24 horas (o 20 ml/kg). De administrarse ms de 2 L en 6 horas se
favorece la formacin de edema intersticial, que retarda la extubacin.
El Hetastarch debe evitarse en pacientes con sangrado mediastnico por
sus efectos deletreos sobre la coagulacin sangunea. Si se comprueba
un hematcrito menor de 27, debe transfundirse un paquete globular
para su correccin y reposicin de volumen, sin olvidar que esto dis-
minuye an ms la cantidad de factores de coagulacin, por lo que se
recomienda la administracin de plasma o plaquetas.
Control de glucemia y potasio. El potasio se eleva por las solucio-
nes de cardiopleja, pero se reduce en las primeras horas del posopera-
torio por la diuresis profusa, si hay funcin renal adecuada, por lo que
debe restituirse y verifcarse cada 4 horas a fn de evitar arritmias, y
mantenerlo entre 4 y 5 meq. El control ptimo de la hiperglucemia ini-
cial disminuye la incidencia de infeccin de la herida, mediastinitis y la
mortalidad secundaria, por lo que debe mantenerse por debajo de 180
mg/dl, bajo administracin de insulina, incluso con infusin continua,
y vigilancia horaria por glucemia capilar.
Soporte inotrpico. Generalmente se inicia en la sala de ciruga y
debe mantenerse por al menos 6 a 8 horas, hasta optimar el gasto car-
diaco y superar la isquemia y reperfusin secundarias a la cardiopleja.
Si el volumen urinario es mayor de 2 000 ml (diuresis osmtica, uso
de diurticos durante la operacin, uso de dopamina a dosis renal) y no se
alcanzan las presiones de llenado con la reposicin hdrica, considrese:
a) Si el ndice cardiaco (IC) es . 2.2 L/min/m
2
, usar fenilefrina.
b) Si el IC est entre 1.8 y 2.2 L/min/m
2
, usar norepinefrina.
c) Si el IC es , 1.8 L/min/m
2
, usar inotrpicos y norepinefrina.
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Captulo 28 Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca 315
Control de la hipertensin arterial. Suele ser resultado de la va-
soconstriccin e hipovolemia. Debe atenderse con el objeto de lograr
mantener presiones sistlicas entre 100 y 130 mmHg o TAM entre 80 y
90 mmHg, ndice cardiaco de al menos 2.5 y mejorar la presin capilar
pulmonar hasta 15 a 20 mmHg. En caso de persistir, debe iniciarse ni-
troprusiato sdico, preferido por su accin benfca sobre el metabolismo
miocrdico, funcin ventricular izquierda, redistribucin de la tempe-
ratura hacia la periferia, y de facilitar la administracin hdrica, a dosis de
0.1 a 8 mg/kg/min como mximo. La nitroglicerina disminuye la precar-
ga, el gasto cardiaco y produce menos vasodilatacin sistmica, aunque
es de eleccin si hay evidencia de isquemia miocrdica.
Control del sndrome vasopljico. Se defne como la incapacidad
para mantener una presin sangunea adecuada (por hipotensin), a
pesar de presiones de llenado normales y gasto cardiaco satisfactorio. Es
causado por activacin leucocitaria y mediadores proinfamatorios en
respuesta a la circulacin extracorprea, y responde a 0.04 a 0.1 U/min
de vasopresina.
Proflaxis antiarrtmica. En 25% de los pacientes posoperados de
ciruga de revascularizacin coronaria se presenta fbrilacin auricu-
lar y como se relaciona con escasa preservacin auricular durante la
operacin se debe iniciar un esquema con betabloqueadores en la ma-
ana siguiente a la intervencin quirrgica (atenolol, 50 mg c/24 h, o
metoprolol 25-50 mg c/24 h). Tambin pueden considerarse digoxina,
sulfato de magnesio o amiodarona. Si la fbrilacin auricular aparece
en el posoperatorio inmediato, se recurre a la cardioversin elctrica
con 100 J.
CASOS ESPECIALES
Pacientes posoperados de ciruga de revascularizacin coronaria
Antiplaquetarios. Para preservar la funcin de los injertos, iniciar con 75 a
325 mg de aspirina a las 6 horas de la operacin, de no haber evidencia
de sangrado mediastnico, y continuarla de forma indefnida a dosis de
75 a 160 mg. El clopidogrel, a dosis de 75 mg por da, se contina hasta
por un ao.
Estatinas. Iniciar en la noche misma de la operacin.
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316 Parte I Diagnstico y teraputica
Puentes de arteria radial. Iniciar de inmediato tratamiento vasodilatador
para evitar espasmo coronario, con 120 a 180 mg de diltiacem por da
y continuarlo por seis meses.
Infarto perioperatorio. Considerarlo si hay trastornos del ritmo, gasto bajo
sbito, cambios en el electrocardiograma (slo en 50% de los casos
son signifcativos), elevacin enzimtica (CPK total mayor de 1 000 U,
CPK-MB excede 10 veces el valor normal, o valores de troponina I ma-
yores de 15 a 20 mg/dl) y zona de acinesia nueva en el ecocardiograma.
El tratamiento se basa en apoyo farmacolgico con inotrpicos o BIAC.
En general lo causa algn dfcit en la tcnica quirrgica o la ausencia
de revascularizacin en algn territorio enfermo.
Disfuncin diastlica
Se presenta en pacientes hipertensos sistmicos crnicos, estenosis ar-
tica, miocardiopata hipertrfca, en quienes hay presiones de llenado
adecuadas a travs del catter de fotacin, con gasto cardiaco bajo. El
ecocardiograma transesofgico es el mtodo diagnstico de eleccin ya
que corrobora la hipertrofa y la hiperdinamia. Su tratamiento se basa
en betabloqueadores, antagonistas del calcio y en evitar la hipovolemia
(PCP entre 20 y 25 mmHg).
Bloqueo cardiaco completo
Suele ser complicacin de un cambio valvular artico o mitral, por he-
morragia, edema, suturas o debridacin cerca del sistema de conduc-
cin. Se debe esperar reversin de los primeros hasta por tres semanas.
En caso de persistir, o constituir un bloqueo de rama izquierda, ensom-
brece el pronstico y obliga a considerar un marcapaso defnitivo, de
manera ideal DDD.
Anticoagulacin
Vlvulas biolgicas: sugerencias del American College of Chest Physicians,
2004: usar warfarina por tres meses, con INR de 2.5 (rango de 2-3).
Vlvulas mecnicas: iniciar warfarina en forma indefnida, con INR de
2.5 (rango 2 a 3), y en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo
(fbrilacin auricular, infarto del miocardio, aurcula izquierda gigante,
dao endocrdico, FEVI baja) agregar 75 a 100 mg/da de aspirina. La
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Captulo 28 Cuidados generales del paciente posoperado de ciruga cardiaca 317
heparina se debe mantener por cuatro das de posoperatorio, o mien-
tras el INR sea menor de 1.8.
Disfuncin ventricular derecha
En general sobreviene a consecuencia de hipertensin pulmonar, ciru-
ga valvular mitral, ventilacin con presin positiva alta, incremento
de volumen extravascular, transfusiones sanguneas y espasmo vascular
pulmonar por infamacin sistmica posbomba. Se diagnostica por pre-
sin venosa central y presiones de la arteria pulmonar variables, ven-
trculo izquierdo hiperdinmico y gasto cardiaco bajo. Su tratamiento
consiste en optimar la precarga (PVC de 20 mmHg) y administrar ino-
trpicos tipo milrinona si hay aumento de resistencias pulmonares o
dobutamina a dosis bajas. Tambin se ha ensayado con nitroglicerina y
nesiritida, aunque disminuyen la precarga por diferentes mecanismos,
xido ntrico (20 a 40 partes por milln) y prostaciclinas inhaladas (50
ng/kg/min).
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4th Edition. Massa-
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319
29
Urgencias en cardiologa
peditrica
Regina Viesca Lobatn
Juan Caldern Colmenero
Contenido
Paro cardiorrespiratorio en pediatra
Cardiopatas dependientes del conducto arterioso
Obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo
Cardiopatas ciangenas dependientes de conducto
Insuciencia cardiaca congestiva
Crisis de hipoxia
Crisis hipertensivas pulmonares
Urgencias hipertensivas
Arritmias
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Arritmias en el posoperatorio
INTRODUCCIN
Las urgencias cardiovasculares en la edad peditrica son muy variables
tanto en su etiologa como en la respuesta de cada paciente, de acuerdo
con su edad y la madurez de su sistema cardiovascular. Las cardiopatas
congnitas comprenden la gran mayora de los padecimientos en car-
diologa peditrica (8 de cada 1 000 nios) y slo de un tercio a la mitad
de estos defectos son lo sufcientemente graves como para producir sn-
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320 Parte I Diagnstico y teraputica
tomas que requieran atencin de urgencia, cateterismo o ciruga, o que
causen la muerte durante el primer ao de vida.
Las cardiopatas congnitas pueden manifestarse por paro cardio-
respiratorio, gasto cardiaco sistmico o pulmonar bajo, crisis hiperten-
sivas sistmicas o pulmonares, insufciencia cardiaca, crisis de hipoxia
o arritmias.
PARO CARDIORRESPIRATORIO EN PEDIATRA
La eliminacin inadecuada de CO
2
o la oxigenacin insufciente, as
como el desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxgeno a los
diferentes tejidos, despiertan una serie de mecanismos compensadores
para lograr un aporte adecuado de oxgeno a los rganos vitales que se
refejan en un incremento del trabajo respiratorio y cardiaco. La detec-
cin y manejo temprano de la hipoxia y el gasto bajo pueden prevenir
el paro cardiorrespiratorio que terminara por ocurrir. Un periodo pro-
longado de hipoxemia lleva a acidosis metablica progresiva e implica
un pronstico desfavorable para la reanimacin.
Existen diversas causas de paro cardiorrespiratorio en cardiopedia-
tra y la edad en que acontecen sirve de gua hacia la etiologa:
a) En nios menores de un ao: cardiopatas congnitas relacionadas
con gasto pulmonar o sistmico bajo: sndrome de ventrculo iz-
quierdo hipoplsico, transposicin de grandes arterias, coartacin
artica, estenosis artica crtica, atresia pulmonar con tabique in-
terventricular ntegro y conexin anmala total de venas pulmona-
res obstructivas.
b) En mayores de un ao: miocarditis, miocardiopata hipertrfca,
displasia arritmgena del ventrculo derecho, anomalas de las arte-
rias coronarias y aneurismas articos.
Un 9% de los pacientes con miocarditis presenta paro secundario
a arritmias ventriculares, con una mortalidad de 25%. En el caso de la
miocardiopata hipertrfca, se informa 31% de casos de muerte sbita
ya sea por obstruccin a la salida ventricular o por arritmias. La causa
de la displasia arritmgena del ventrculo derecho no se conoce con
certeza; la taquicardia ventricular sostenida suele ser la causa del paro.
La anomala coronaria ms comn es el origen anmalo de la arteria
coronaria izquierda del ostium del seno de Valsalva derecho, y durante
el esfuerzo fsico puede ser comprimida entre la aorta y la arteria pul-
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 321
monar, lo que conduce a isquemia y muerte sbita en 30 a 80% de los
casos. Las lesiones en coronarias secundarias a enfermedad de Kawasa-
ki cursan con una mortalidad de 1 a 3% alrededor de la cuarta semana
posterior a la afeccin. Los pacientes con hiperlipidemia familiar tam-
bin pueden presentar isquemia miocrdica. Los aneurismas articos,
en particular en pacientes con sndrome de Marfan, pueden presentar
rotura o diseccin, con mortalidad elevada.
Tratamiento
Evaluar y corregir los siguientes puntos en el orden que se presentan:
A. Permeabilidad de la va respiratoria.
B. Trabajo respiratorio: frecuencia y datos de difcultad respiratoria,
como aleteo nasal, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, cianosis,
quejido respiratorio, disociacin toracoabdominal, etc. (cuadro 29-1).
En presencia de apnea o respiracin irregular, as como de dif-
cultad respiratoria importante, est indicado el apoyo con presin
positiva mediante bolsa-vlvula-mascarilla, que debe ser adecua-
da para prevenir el paro cardiaco mientras se logra la intubacin
bucotraqueal (cuadro 29-2). Se deben corregir las posibles causas,
como derrame pleural, neumotrax, y otras.
(aos) Nios Nias (aos) Nios Nias
0-1 3168 3066 9-10 1962 1962
1-2 2664 2764 10-11 1962 1962
2-3 2564 2563 11-12 1963 1963
3-4 2463 2463 12-13 1963 1962
4-5 2362 2262 13-14 1962 1862
5-6 2262 2162 14-15 1862 1863
6-7 2163 2163 15-16 1763 1863
7-8 2063 2062 16-17 1762 1763
8-9 2062 2062 17-18 1663 1763
Cuadro 29-1. Frecuencia respiratoria normal segn la edad
Modicado de: Siberry G, et al. The Harriet Lane Handbook. The Johns Hopkins Hospital. 15th ed.
Mosby, USA, 2000:529.
Edad Frecuencia respiratoria Edad Frecuencia respiratoria
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322 Parte I Diagnstico y teraputica
C. Trabajo cardiaco: frecuencia, ritmo, presin sangunea (cuadro 29-3).
Hipotensin se defne como TA sistlica , percentil 50. De no con-
tar con tablas, puede calcularse as:
Presin sistlica (promedio) 5 90 1 (2 3 edad en aos)
En etapas iniciales de choque, la presin arterial puede encontrarse
conservada y no se debe esperar hipotensin para iniciar la teraputica.
La perfusin tisular debe evaluarse mediante llenado capilar, pulsos, es-
tado de conciencia y diuresis, que deben vigilarse en forma continua.
En caso de fbrilacin ventricular, asistolia, taquicardia ventricular
sin pulsos o frecuencia menor de 60 3 minuto en preescolares o ma-
yores, o menor de 100 3 minuto en neonatos (en ausencia de bloqueo
AV congnito), que no responde a ventilacin y oxigenacin adecuadas,
deben iniciarse compresiones torcicas, intercaladas con presin posi-
tiva (cuadro 29-4).
En hipovolemia o choque, administrar 20 a 30 ml/kg de solucin
cristaloide en forma de carga rpida, que puede repetirse segn sea ne-
cesario. Administrar adrenalina, considerar si requiere calcio, bicarbo-
Edad
Dimetro de
la cnula
Distancia
a encas
Nmero y tipo de
hoja de laringoscopio
RN , 600 g 2.0-2.5 (sin globo) 7 Recta 0 (prematuros)
600-1 200 g 2.5-3.0 7 Recta 1 (trmino)
3.0-3.5 8
3.5-4.0 9
6 meses 3.5-4.0 12 Recta 1
1 ao 4.0-4.5 12 Recta 2
2 aos 4.5 14
4 aos 5.0 16
6 aos 5.5 16
8 aos 6.0 (con o sin globo) 18 Recta o curva 2
10 aos 6.5 18
12 aos 7.0 (con globo) 20 Curva 3
Adolescentes 7.08.0 22 Recta o curva 3
Cuadro 29-2. Intubacin endotraqueal en nios
Dimetro de la cnula 5 16 1 edad del paciente en aos/4.
Distancia a encas o dientes 5 edad en aos/2 1 8 o dimetro interno 3 3.
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 323
nato de sodio o vasopresores y tratar las alteraciones del ritmo. En caso
de bradicardia de origen vagal, utilizar atropina. La administracin de
bicarbonato es indispensable en caso de acidosis, ya que esta ltima es
un inotrpico negativo e impide la accin de las aminas inotrpicas
Edad 2% Media 98%
Menos de 1 da 93 123 154
1-2 das 91 123 159
3-6 das 91 129 166
1-3 semanas 107 148 182
1-2 meses 121 149 179
3-5 meses 106 141 186
6-11 meses 109 134 169
1 y 2 aos 89 119 151
3 y 4 aos 73 108 137
5 y 7 aos 65 100 133
8 a 11 aos 11 m 62 91 130
12 a 15 aos 60 85 119
Cuadro 29-3. Frecuencia cardiaca normal segn edad
Modicado de: Siberry G, et al. The Harriet Lane Handbook. The Johns Hopkins Hospital. 15th ed.
Mosby, USA, 2000:179.
Neonato
Menor
de un ao
De 1 a
8 aos
Mayores de
8 aos
Ventilacin 30 resp/
min
20 resp/min 20 resp/min 10-12 resp/min
Compresin Con 2
dedos
Con 2-3 dedos Con el taln
de la mano
Con ambas
manos
Profundidad 1-2 cm 1.25-2.5 cm 2.5-4 cm 4-5 cm
Frecuencia 120 por
min
No menos de
100 por min
100 por min 100 por min
Relacin
comp/vent
3:1 5:1 5:1 5:1 o 15:2
Cuadro 29-4. Reanimacin cardiopulmonar en pediatra
Modicado de: Pediatric Advanced Life Support. American Heart Association, American Academy
of Pediatrics. USA, 2002.
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324 Parte I Diagnstico y teraputica
utilizadas en la reanimacin. Asimismo, previene la hipertensin pul-
monar, que en muchos casos genera cortocircuito venoarterial y mayor
acidosis. Debe vigilarse la ventilacin al administrar bicarbonato ya que
puede provocar acidosis cerebral paradjica y empeorar el cuadro. Por
tratarse de una solucin hiperosmolar puede provocar hemorragia ce-
rebral en nios pequeos.
D. Se considera que puede ser til, aunque es controversial, el manejo
con hiperventilacin y otras medidas para reducir el edema cere-
bral posterior a la hipoxia. Por otro lado, se ha comentado el uso de
protectores cerebrales como la difenilhidantona.
CARDIOPATAS DEPENDIENTES DEL CONDUCTO ARTERIOSO
Se considera normal que el conducto arterioso presente su cierre fun-
cional a las 15 horas de vida y su cierre anatmico alrededor de las
tres semanas. Existen cardiopatas que dependen del conducto arterioso
para mantener el gasto sistmico o pulmonar, y en el periodo perinatal
pueden manifestarse despus del cierre del mismo con cianosis o colap-
so circulatorio (cuadro 29-5).
Se debe hacer diagnstico diferencial con sepsis y con otras altera-
ciones pulmonares. El incremento de pCO
2
sugiere origen respiratorio,
mientras que la presencia de CO
2
normal, as como el hecho de no
mejorar la oxemia con O
2
al 100% o la presencia de un soplo cardiaco
apoyan un origen cardiaco. Se debe ser cauteloso ya que la prueba de
O
2
puede producir deterioro en un nio cardipata al acelerar el cierre
del conducto arterioso.
Al sospechar este tipo de cardiopatas, aun sin el diagnstico de
certeza, se debe iniciar el tratamiento con prostaglandina E
1
para man-
Gasto sistmico bajo Gasto pulmonar bajo
Interrupcin de cayado artico Atresia pulmonar sin CIV
Coartacin artica Atresia tricuspdea con CIA o CIV restrictivas
Estenosis artica crtica TGA sin otros defectos asociados
Ventrculo izquierdo hipoplsico Tetraloga de Fallot con ujo pulmonar
disminuido
Estenosis pulmonar crtica
Cuadro 29-5. Cardiopatas congnitas dependientes
de conducto arterioso
TGA: transposicin de grandes arterias.
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 325
tener permeable el conducto hasta que sea posible llevar a cabo el tra-
tamiento quirrgico o cateterismo cardiaco.
Se inicia la infusin de prostaglandinas a 0.01 a 0.1 g/kg/min.
Los efectos secundarios que deben vigilarse son: bradicardia, hipoten-
sin arterial, febre y convulsiones.
Obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo
En recin nacidos la causa ms frecuente de choque son las cardiopa-
tas con obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo, entre
las que se encuentran la estenosis artica crtica, coartacin de aorta y
sndrome de ventrculo izquierdo hipoplsico. El volumen sistlico est
disminuido y la perfusin sistmica depende de la permeabilidad del
conducto arterioso. Por otro lado, al estar obstruida la salida ventricular,
hay dilatacin de la aurcula izquierda as como congestin pulmonar
importante, crecimiento de cavidades derechas y cortocircuito de iz-
quierda a derecha por el agujero oval. El conducto arterioso tambin
reduce la congestin pulmonar. Lo anterior explica que las urgencias se
presenten en neonatos, al iniciar el cierre del conducto arterioso.
Tratamiento
Ante la sospecha de estas cardiopatas se debe iniciar la administracin
de prostaglandinas. Puede requerirse apoyo con aminas para mejorar la
funcin ventricular derecha. El manejo ventilatorio debe estar basado en
mantener una saturacin de oxgeno entre 75 y 85% y un pH relativa-
mente cido, ya que la hiperoxigenacin promueve la vasodilatacin pul-
monar, con la consiguiente cada de la presin pulmonar, y por lo tanto la
disminucin del cortocircuito por el conducto arterioso, lo que lleva a una
reduccin del fujo sistmico con acidosis metablica secundaria a hi-
poperfusin tisular. Mantener la oxigenacin relativamente baja y cierta
acidosis respiratoria ayuda a conseguir una vasoconstriccin pulmonar
para lograr dicho objetivo, hasta que pueda llevarse a cabo la correccin
de la cardiopata. El cateterismo cardiaco ha mostrado ser de gran uti-
lidad ya que permite la dilatacin de coartaciones o estenosis crticas,
as como la colocacin de endofrulas (stents) para mantener permeable
el conducto. En muchos sitios la ciruga es la opcin ms viable para
liberar dichas obstrucciones al tracto de salida. En nios con ventrculo
izquierdo hipoplsico, el tratamiento quirrgico debe ser temprano, de
preferencia antes de los 15 das de vida, para evitar que la hipertensin
pulmonar persistente contraindique una correccin posterior.
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326 Parte I Diagnstico y teraputica
Cardiopatas ciangenas dependientes de conducto
La transposicin de grandes arterias (TGA) es la cardiopata congnita
ciangena de fujo pulmonar elevado ms frecuente en neonatos. Si la
comunicacin interauricular (CIA) o interventricular asociadas (CIV)
son restrictivas o se cierra el conducto, la mezcla de sangre es insuf-
ciente y ocurre difcultad respiratoria aguda. En caso de cursar con es-
tenosis de la arteria pulmonar, puede presentarse tambin insufciencia
cardiaca congestiva (ICC). La correccin anatmica debe realizarse a la
brevedad posible, antes de que el ventrculo izquierdo involucione por
enfrentar una presin pulmonar menor a la sistmica.
La atresia tricuspdea (AT) con obstruccin a la salida ventricular
derecha, que puede ser dada por CIV restrictiva, es dependiente del
conducto arterioso. Si hay CIV amplia pero estenosis de la arteria pul-
monar puede haber, adems, ICC.
La tetraloga de Fallot (TF) extrema y la atresia pulmonar (AP) depen-
den del conducto para mantener el gasto pulmonar. En ocasiones pueden
cursar con colaterales aortopulmonares, pero stas pueden ser obstructi-
vas, por lo que no aseguran en todos los casos un fujo sufciente.
Tratamiento
Al principio, el tratamiento requiere prostaglandina E
1
. En neonatos
con TGA y CIA restrictiva, o de AT con CIA restrictiva, debe realizar-
se una auriculoseptostoma por medio de cateterismo para mejorar la
mezcla de sangre. Los pacientes con AP o TF extrema suelen requerir
fstula sistmico-pulmonar de urgencia o colocacin de endofrula me-
diante cateterismo cardiaco.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
En etapa fetal, puede ser secundaria a arritmias fetales, anemia, insuf-
ciencia valvular congnita, fstula arteriovenosa con gasto cardiaco alto,
entre otras.
Las causas de ICC posnatales pueden ser:
a) Cardiopatas congnitas que producen una sobrecarga de presin o
de volumen con o sin cianosis.
b) Cardiomiopatas ya sea genticas o adquiridas que resultan de alte-
raciones musculares o metablicas, infecciones, frmacos o txicos
y enfermedad de Kawasaki.
c) Disfuncin miocrdica posquirrgica.
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 327
Alrededor de la mitad de las cardiopatas congnitas que tienen al-
guna manifestacin que requiere atencin de urgencia se presenta con
insufciencia cardiaca. Los defectos que originan ICC con ms frecuencia
son los que presentan cortocircuitos de izquierda a derecha (CIV, canal
auriculoventricular, conducto arterioso permeable, ventana aortopul-
monar y tronco arterioso), las obstrucciones al tracto de salida izquierdo
(estenosis artica crtica, coartacin artica grave, estenosis mitral con-
gnita) y la insufciencia congnita de las vlvulas AV o semilunares.
Las manifestaciones en lactantes incluyen diaforesis, difcultad para
la alimentacin y escasa ganancia ponderal. A la exploracin fsica se
encuentra hepatomegalia (ms de 2 a 3 cm bajo el reborde costal), galo-
pe, taquicardia o taquipnea. Puede haber datos de gasto bajo o choque
cardigeno. Los preescolares o escolares referen fatiga o intolerancia al
ejercicio. En nios mayores puede agregarse edema, distensin venosa,
ortopnea o disnea paroxstica nocturna (cuadro 29-6).
El electrocardiograma puede mostrar taquicardia sinusal, sugerir el
tipo de cardiopata o mostrar algn trastorno del ritmo. La radiografa
de trax con cardiomegalia y alteraciones en el fujo pulmonar es tam-
bin de utilidad. Es necesaria la realizacin de un estudio de ecocar-
diografa para el diagnstico de cardiopatas congnitas que orienten
el manejo en cada caso. Por otro lado, es importante la toma de sangre
para la determinacin de electrlitos, calcio, glucosa y hemoglobina, ya
que la defciencia de los anteriores puede acompaar o ser causante de
ICC en edad peditrica.
Tratamiento
Los objetivos son incrementar la efcacia de la contraccin, disminuir
resistencias perifricas, inducir uresis y bloquear los factores neurohor-
Clase funcional Sntomas
Clase I Asintomtico
Clase II Taquipnea o diaforesis con la alimentacin en lactantes
Disnea con el esfuerzo en nios mayores
Crecimiento normal
Clase III Taquipnea o diaforesis marcada con la alimentacin
Disnea importante con el ejercicio
Retraso en el crecimiento
Clase IV Sntomas en reposo
Disnea, taquicardia, retracciones y diaforesis
Cuadro 29-6. Clase funcional adaptada a edad peditrica
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328 Parte I Diagnstico y teraputica
monales (catecolaminas, renina, angiotensina y aldosterona). La ICC
aguda requiere manejo con ayuno, restriccin hdrica, oxgeno, digi-
tal y diurticos intravenosos. El uso de aminas en esta etapa suele ser
necesario; sin embargo, se debe evitar un excesivo cronotropismo ya
que aumenta el consumo de oxgeno (cuadro 29-7). En caso de ser una
cardiopata dependiente de conducto arterioso y estar en periodo sus-
ceptible al cierre del mismo, debe manejarse con prostaglandinas y con
O
2
bajo. El tratamiento ideal en las ICC secundarias a cardiopatas
congnitas es la correccin quirrgica o intervencionismo.
En cuanto a las cardiomiopatas, se carece de tratamiento espe-
cfco en la mayor parte de los casos. Rara vez est disponible algn
tratamiento efectivo para errores innatos del metabolismo, aunque se
ha comunicado que la carnitina es de utilidad en casos de defciencia de
la misma y hay dietas especfcas en ciertas afecciones por defciencia
de enzimas. Se proporciona tratamiento sintomtico con digitlico y
diurtico.
Los pacientes con miocarditis aguda se manejan segn la gravedad
con diurticos y digital o hasta con inotrpicos, ventilacin mecnica,
antiarrtmicos y antitrombticos. En la etapa aguda est indicada la
utilizacin de gammaglobulina para procurar neutralizar el dao in-
munolgico y as tratar de prevenir la futura progresin hacia la mio-
cardiopata dilatada.
CRISIS DE HIPOXIA
Son sucesos que ocurren en pacientes con fujo pulmonar disminuido
al aumentar el cortocircuito venoarterial por obstruccin pulmonar, in-
crementar las demandas metablicas de oxgeno o disminuir la luz del
conducto arterioso, con lo cual disminuye la saturacin de oxgeno en la
sangre.
1. Ayuno
2. Restriccin hdrica (60100 ml/kg/da o 600-1 000 ml/m
2
SC/da)
3. Furosemida: 0.5-1 mg/kg/dosis (dosis inicial hasta 2 mg/kg/dosis;
mantenimiento a 0.5 a 1 mg/kg/dosis)
4. Digoxina: 8 a 10 g/kg/da
5. Valorar hemotransfusin o correccin de alteraciones electrolticas
6. Oxgeno en mascarilla o cmara ceflica
Cuadro 29-7. Tratamiento de insuciencia cardiaca aguda
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 329
Las cardiopatas que la pueden presentar son:
1. Cardiopatas congnitas con cianosis y cortocircuito venoarterial (tetra-
loga de Fallot, atresia pulmonar, estenosis pulmonar crtica, anomala
de Ebstein y otras con cortocircuito intracardiaco asociadas a estenosis
pulmonar). La hipoxemia sucede por dos mecanismos: al obstruirse el
paso hacia la arteria pulmonar gran parte de la sangre insaturada pasa
a la circulacin sistmica y, por otro lado, como el gasto pulmonar es
fjo, no se incrementa de acuerdo con la demanda.
2. Cardiopatas congnitas con cianosis y cortocircuito mixto (TGA, co-
nexin anmala de venas pulmonares, conexin auriculouniventricular,
atresia tricuspdea clsica). Todas requieren un cortocircuito intracar-
diaco bidireccional para una adecuada mezcla sangunea. Si el defecto
es restrictivo, se produce una crisis de hipoxia.
Hay factores predisponentes a crisis de hipoxia que deben evitarse,
y el entenderlos marca la pauta para su teraputica (cuadro 29-8).
Inicialmente el nio se encuentra irritable; como respuesta a la
hipoxemia se estimula el centro respiratorio, lo que determina que se
presente taquipnea progresiva, incremento de la cianosis y facidez
muscular. Si el cuadro progresa se presenta hiperpnea, cianosis acen-
tuada y alteraciones neurolgicas como obnubilacin, letargia o crisis
convulsivas, as como prdida de la conciencia. En caso de no atenderse
con efectividad o ser muy grave, sobreviene la muerte.
Al inicio de una crisis de hipoxia los nios mayores tienden a po-
nerse en cuclillas, con lo que incrementan las resistencias vasculares
sistmicas y disminuyen el cortocircuito de derecha a izquierda, lo que
condiciona el paso de una mayor cantidad de sangre hacia la arteria
pulmonar. Adems, disminuyen su actividad fsica, lo que contribuye a
paliar la crisis. En ocasiones la prdida de la conciencia tambin resuel-
ve la crisis al suspender el estado de estrs y disminuir las demandas de
oxgeno o el espasmo infundibular.
1. Espasmo infundibular (por dolor o estrs) 1. Espasmo infundibular (por dolor o estrs)
2. Cierre del conducto arterioso
3. Aumento del consumo de oxgeno (estrs, esfuerzo fsico)
4. Disminucin de resistencias vasculares sistmicas (clima clido,
hipertermia)
5. Anemia (disminuye transporte de oxgeno)
6. Poliglobulia (incremento de viscosidad)
Cuadro 29-8. Factores predisponentes de crisis de hipoxia
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330 Parte I Diagnstico y teraputica
A la exploracin fsica, al disminuir el paso de sangre por la arteria
o infundbulo pulmonar, disminuye o desaparece el soplo expulsivo a
este nivel. En casos de cardiopatas dependientes de conducto, tambin
hay atenuacin o desaparicin del soplo continuo infraclavicular.
Los eventos de hipoxia recurrentes llevan a dao cerebral y zonas
de necrosis colicuativa, que predisponen a la formacin de abscesos
cerebrales.
La cianosis slo es evidente si el paciente tiene ms de 5 g de he-
moglobina reducida en sangre, por lo que en pacientes muy anmicos
puede no ser perceptible.
Tratamiento
El propsito es incrementar las resistencias vasculares sistmicas, dis-
minuir el espasmo infundibular, disminuir las demandas de oxgeno,
asegurar un adecuado aporte de oxgeno y un buen transportador, as
como un volumen circulante adecuado. El manejo depende del diag-
nstico de base y de la fsiopatologa de la crisis presentada.
Se debe tomar en cuenta que el diagnstico oportuno permite un
tratamiento precoz que impide la progresin de la crisis. En muchos ca-
sos, la posicin genupectoral, el aporte de oxgeno y la sedacin pueden
ser sufcientes. En caso contrario se recomienda administrar bicarbona-
to para mejorar la acidosis, aun sin contar con gasometra. En caso de
hipertrofa infundibular (p. ej., tetraloga de Fallot), el inicio de betablo-
queadores puede disminuir la obstruccin dinmica infundibular y la
taquicardia. Al usar esmolol se debe considerar el riesgo de bradicardia
y bloqueo AV, por lo que es importante que un marcapaso transitorio
est disponible (cuadro 29-9).
CRISIS HIPERTENSIVAS PULMONARES
Ocurren en cardiopatas congnitas de fujo pulmonar incrementado
como la conexin anmala total de venas pulmonares, el tronco arte-
rioso comn tipo I, los cortocircuitos arteriovenosos de gran tamao,
la doble salida del ventrculo derecho tipo Taussig-Bing, etc., ya sea
antes o despus de la reparacin quirrgica, contribuyendo de manera
importante a la mortalidad perioperatoria.
Se manifestan como una cada importante en la saturacin de ox-
geno acompaada de una cada en la presin arterial sistmica como
consecuencia de vasoconstriccin pulmonar masiva.
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 331
Tratamiento
El manejo inicial es la hiperventilacin para llevar a alcalosis respirato-
ria con la consiguiente vasodilatacin pulmonar, as como la adminis-
tracin de oxgeno. La sedacin y relajacin son de vital importancia ya
que el esfuerzo fsico, el dolor y el estrs son factores que propician estas
crisis. El uso de inotrpicos puede requerirse para mantener un gasto
cardiaco adecuado. En pacientes posoperados, la milrinona es muy til,
mientras se conserve la cautela con la presin sistmica. En pacientes
prequirrgicos no se recomienda ya que al vasodilatar el lecho pulmo-
nar incrementa el fujo sanguneo y con ello la presin pulmonar. En
algunos casos que no responden a este esquema se utiliza xido ntrico
inhalado para vasodilatacin pulmonar selectiva. Se debe disminuir y
retirar en forma paulatina para no causar crisis hipertensivas de rebote.
En la actualidad se encuentran bajo estudio los antagonistas de endote-
lina 1 subtipo A y el sildenaflo.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
La prevalencia de hipertensin en la poblacin peditrica es de 1 a 2%.
En neonatos, lactantes y preescolares las causas ms frecuentes son las
renales y la coartacin de aorta; en escolares y adolescentes, se agrega
a las causas renales la hipertensin esencial. Causas menos comunes
1. Posicin genupectoral
2. Oxgeno al 100
3. Sedacin: midazolam, 100 a 200 g/kg/dosis nasal, IR o IV, o fentanilo,
1-3 g/kg/dosis IV
4. HCO
3
Na: 1-2 meq/kg/dosis
5. Betabloqueador (en caso de espasmo infundibular):
propranolol, 0.01 a 0.02 mg/kg/dosis en 5 min
esmolol, 0.5 mg/kg IV, y luego infusin de 100-300 g/kg/min
6. Dopamina: 15 g/kg/min (efecto alfa, vasoconstrictor) o epinefrina,
0.01 mg/kg/dosis IV
7. Valorar transfusin de paquete globular o carga con cristaloide
(10-20 ml/kg/dosis)
Cuadro 29-9. Tratamiento de la crisis de hipoxia
IR: intrarrectal.
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332 Parte I Diagnstico y teraputica
en todas las edades son la arteritis de Takayasu, el feocromocitoma y
la enfermedad de Cushing. Una urgencia hipertensiva es aquella crisis
de hipertensin arterial en la que se presenta dao a un rgano blanco
(sistema nervioso, renal o cardiovascular). Una urgencia hipertensiva
no produce lesin en estos rganos. La hipertensin arterial requiere
manejo cuando hay elevacin de la presin arterial arriba del percentil
95 o hay lesin a rgano blanco (cuadro 29-10).
Tratamiento
Una elevacin grave de la tensin arterial debe reducirse no ms de
25% en las primeras dos horas y despus reducirse de manera gradual
en los siguientes tres a cuatro das. Esto se debe a que por la hiperten-
sin existen mecanismos cerebrales de autorregulacin vascular que no
pueden compensar cambios agudos en la presin. Una cada rpida de
la TA puede provocar secuelas neurolgicas serias.
En una urgencia hipertensiva, se prefere el control por va intra-
venosa, que permite una titulacin del frmaco para reducir la presin
en forma gradual. El nitroprusiato de sodio ha demostrado ser muy til
tanto en urgencias hipertensivas como en el posoperatorio. Se deben
cuidar los efectos colaterales como toxicidad por tiocianato o acido-
sis metablica. El esmolol, un betabloqueador cardioselectivo, puede
ser til para el manejo de crisis hipertensivas en el posoperatorio de
procedimientos quirrgicos por cardiopatas congnitas, cuidando la
Edad Sistlica Diastlica Sistlica grave Diastlica grave
Recin nacido 96

Ms de 96

1 mes 104

110

Menor de 2 aos 112 74 118 82


2-5 aos 116 76 124 84
6-9 aos 122 78 130 86
10-12 aos 126 82 134 90
13-15 aos 136 86 144 92
16-18 aos 142 92 150 98
Cuadro 29-10. Cifras de hipertensin arterial segn edad
Modicado de: Report of the second Task Force on Blood Pressure Control in children. Pediatrics
1987;79:1-25.
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 333
presencia de bradicardia. Se recomienda tener un marcapaso dispo-
nible. Otros frmacos utilizados con buen resultado son hidralacina,
prazosn y labetalol. En cuanto a la nifedipina, un bloqueador del canal
del calcio, no se han descrito secuelas neurolgicas o cardiacas secun-
darias a hipotensin (que s se comunican en adultos); sin embargo,
por la hipertensin de rebote asociada, se considera que pueden causar
eventos neurolgicos y su uso es controversial. En nefrologa se usa con
frecuencia y no se le conocen efectos secundarios. Se recomienda slo
para urgencias hipertensivas.
ARRITMIAS
En pediatra, las arritmias casi siempre se relacionan con anormalidades
estructurales del corazn o se presentan en pacientes posquirrgicos.
Pueden tambin ser secundarias a intoxicacin por frmacos, trastor-
nos electrolticos o miocarditis.
Una arritmia es una urgencia cuando resulta en hipoperfusin ti-
sular o tiene el potencial de degenerar con prontitud en una arritmia
que no permita mantener el gasto cardiaco (asistolia o fbrilacin ven-
tricular).
El cese completo y agudo del gasto cardiaco ocurre en tres casos:
asistolia, disociacin electromecnica y fbrilacin ventricular o taqui-
cardia ventricular sin pulso. Se debe iniciar reanimacin cardiopulmo-
nar (RCP) para evitar un dao neurolgico irreversible.
a) Asistolia: RCP y ventilacin asistida (intubacin endotraqueal o
bolsa-vlvula-mascarilla) con oxgeno al 100%. Acceso venoso
vascular o intraseo. Administrar epinefrina. Considerar el uso de
atropina, bicarbonato de sodio y calcio.
b) Disociacin electromecnica: puede darse por disfuncin ventricu-
lar avanzada o por compromiso del retorno venoso (taponamiento).
Se deben iniciar las mismas maniobras que en asistolia. Es impera-
tivo detectar y resolver las posibles causas, como derrame pericrdi-
co o neumotrax. La excepcin a esto es un paciente con diseccin
de aorta y hemopericardio, en el cual la pericardiocentesis puede
empeorar el estado hemodinmico.
c) Fibrilacin ventricular: se debe aplicar RCP mientras se hace el
diagnstico de FV, pero al detectarla, el xito de la reanimacin
depende de la desfbrilacin elctrica. En caso de taquicardia ven-
tricular sin pulsos, se requiere la cardioversin sincronizada. Se ini-
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334 Parte I Diagnstico y teraputica
cia con 2 J/kg, utilizando las paletas ms grandes, sin que entren
en contacto entre ellas. Se puede doblar la dosis a 4 J/kg, de ser
inefectiva la primera, una o dos veces. Despus del tercer choque se
debe administrar epinefrina, seguida de ms choques a 4 J/kg. En
caso de no tener xito, se puede utilizar lidocana (cuadro 29-11).
Bradiarritmias
Su manifestacin ms frecuente es el sncope o la insufciencia cardiaca
con hipoperfusin. Puede tratarse de bradicardia sinusal secundaria a
alteraciones sistmicas, que puede progresar hacia asistolia, o bien de-
berse a disfuncin intrnseca o adquirida del nodo sinusal o AV.
Tratamiento
En bradicardia sinusal, se debe corregir la causa subyacente, dar venti-
lacin y oxigenacin oportuna. Iniciar con epinefrina y valorar el uso
1. Iniciar RCP
2. Desbrilar hasta tres veces si es necesario, a 2, 2-4 y 4 J/kg
3. Epinefrina, primera dosis IV o I O: 0.01 mg/kg (1:10 000, 0.1 ml/kg)
ET: 0.1 mg/kg (1:1 000, 0.1 ml/kg)
4. Desbrilar con 4 J/kg 30 a 60 seg despus de cada medicacin
Secuencia: RCP-medicamento-descarga (repetir) o RCP-medicamento-
descarga, descarga, descarga (repetir)
5. Antiarrtmico:
Amiodarona, 5 mg/kg IV/IO o
Lidocana, 1 mg/kg IV/IO/ET o
Magnesio, 25 a 50 mg/kg IV/IO (taquicardia helicoidal o
hipomagnesemia), mximo 2 g
6. Desbrilar con 4 J/kg 30 a 60 seg despus de cada medicacin. Misma
secuencia
7. Epinefrina, segunda dosis y subsecuentes (cada 3 a 5 min):
IV/IO/ET: 0.1 mg/kg (1:1 000, 0.1 ml/kg)
Puede ser efectivo hasta 0.2 mg/kg de 1:1 000
Considerar antiarrtmicos. Desbrilar con 4 J/kg 30 a 60 seg despus
de cada medicamento
Cuadro 29-11. Tratamiento de la brilacin
y la taquicardia ventriculares sin pulso
IO: intrasea; ET: endotraqueal.
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 335
de isoproterenol. La atropina puede utilizarse, en particular, en bradi-
cardia secundaria a reaccin vagal por intubacin endotraqueal. La
bradicardia puede tener tambin origen central por hipertensin en-
docraneal.
La disfuncin sinusal puede ocurrir en pacientes posquirrgicos,
pacientes en quienes se realiz una cardioversin para una TSV, du-
rante la induccin anestsica en pacientes con alguna disfuncin AV o
distal, secundaria a frmacos o a alteraciones electrolticas. El manejo
inicial es el mismo y se puede requerir apoyo de urgencia con marcapa-
so por va venosa central (un marcapaso transesofgico puede ser til en
casos de bradicardia sinusal con nodo AV funcional) (cuadro 29-12).
Taquiarritmias
Valorar estado de perfusin, esfuerzo respiratorio y nivel de conciencia,
as como el potencial de degeneracin en otra arritmia que no pueda
mantener el gasto cardiaco.
Taquicardias de QRS angosto
Por lo general se deben a taquicardia supraventricular (TSV) por re-
entrada. Se hace diagnstico diferencial con taquicardia sinusal, taqui-
cardia auricular o del tejido de la unin por foco ectpico y taquicardia
ventricular (en el neonato, o fascicular). La anomala de Ebstein se aso-
1. ABC
2. Si hay datos de compromiso cardiovascular:
A. Inicio de compresiones torcicas si a pesar de la ventilacin y
oxigenacin existe FC , 100/min en neonatos o FC , 60/min
en lactantes o preescolares, adems de hipoperfusin
B. Inicio de acceso IV o IO
C. Epinefrina IV o IO: 0.01 mg/kg (1:10 000 o 0.1 ml/kg)
ET: 0.1 mg/kg (1:1 000 o 0.1 ml/kg)
Repetir la dosis cada 3 a 5 min
D. Atropina: 0.02 mg/kg; dosis mnima, 0.1 mg
La dosis mxima por cada dosis es de 0.5 mg en escolares y menores,
y 1 mg en adolescentes. Puede repetirse una vez
E. Considerar marcapaso externo o esofgico
Cuadro 29-12. Tratamiento de la bradicardia
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336 Parte I Diagnstico y teraputica
cia con sndrome de Wolff-Parkinson-White en 30% de los casos. En un
nio mayor, sin cardiopata, una TSV sostenida se presenta como pal-
pitaciones, incomodidad en el pecho, y casi siempre se la valora en las
primeras 2 a 4 horas. Se puede ver disfuncin cardiovascular si persiste
por 8 a 12 horas. En cambio, un neonato con TSV presenta deterioro
hemodinmico importante y congestin pulmonar como las primeras
manifestaciones. Un nio cardipata presenta descompensacin rpida
ya que tiene la reserva ventricular disminuida y prdida en la sincrona
auriculoventricular.
Tratamiento
Iniciar maniobras vagales (hielo en cara y nuca, masaje carotdeo o es-
tmulo nasofarngeo; la compresin ocular est contraindicada). Tienen
una efcacia de 30 a 50% sobre las taquicardias que comprometen al
nodo AV. No son efectivas en fter auricular ni en taquicardias auricula-
res primarias. Se puede emplear adenosina, la cual produce un bloqueo
agudo del nodo AV, con lo cual abate la taquicardia del nodo AV en 90%
de los casos. Por lo general no es efectiva por va umbilical o arterial
(vida media muy corta). Si no funciona puede duplicarse la dosis. Entre
los efectos secundarios produce broncoespasmo y vasodilatacin. Rara
vez puede presentarse respuesta ventricular rpida con fbrilacin ventri-
cular, taquicardia ortodrmica o taquicardia helicoidal, por lo que debe
contarse con un desfbrilador. La adenosina tambin puede revelar una
taquicardia auricular o fbrilacin auricular con bloqueo AV.
El verapamilo slo puede indicarse en nios mayores y sin com-
promiso hemodinmico ya que puede provocar hipotensin importante.
La digoxina IV es til, pero el inicio de su accin es lento y se encuentra
contraindicada en TSV secundaria a sndrome de Wolff-Parkinson-
White (WPW) por el riesgo de acelerar la conduccin antergrada por
la va accesoria y llevar a fbrilacin auricular o ventricular. En casos
de WPW se prefere un betabloqueador. Otras opciones para TSV son
propafenona, procainamida, sotalol y amiodarona.
Puede intentarse el control de la taquicardia mediante un mar-
capaso transesofgico con tiempo de ciclado auricular programado a
70 u 80% del ciclado de la taquicardia. Un paciente con compromiso
hemodinmico signifcativo debe recibir tratamiento con cardioversin
sincronizada, de inicio con 0.5 J/kg; si no resulta efectiva, puede do-
blarse la dosis. Valorar si se requiere ventilacin asistida o correccin
de acidosis metablica. Al cardiovertir es importante vigilar: a) que se
encuentre en modo sincrnico, ya que una descarga que coincida con
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 337
la onda T puede resultar en fbrilacin ventricular. Si esto ocurre, debe
desfbrilarse en modo asincrnico. b) El paciente debe estar sedado;
c) va respiratoria permeable y apoyo ventilatorio disponible; d) se usan
las paletas ms grandes, sin que entren en contacto entre ellas.
Taquicardias de QRS ancho
Las posibilidades son: taquicardia supraventricular con bloqueo de
rama (sinusal, auricular o por reentrada), taquicardia sinusal o supra-
ventricular con conduccin por va accesoria antergrada (taquicardia
antidrmica reciprocante, taquicardia ortodrmica reciprocante con
aberrancia por bloqueo de rama izquierda o derecha del haz de His,
taquicardia auriculofascicular, fbrilacin o fter auricular con conduc-
cin por va accesoria) y taquicardia ventricular (monomrfca, poli-
mrfca, fter ventricular, fbrilacin ventricular).
La causa puede ser idioptica o tratarse de trastornos hidroelectro-
lticos, de catteres, hipotermia, frmacos, miocarditis, miocardiopatas,
tumores, displasias musculares, posoperatorios, displasia arritmgena,
sndrome de QT largo, etc. La principal causa de TV secundaria a me-
dicacin es la intoxicacin digitlica.
Tratamiento
1. Si hay compromiso hemodinmico se debe llevar a cabo cardioversin
sincronizada a 1 a 2 J/kg, duplicando la dosis si la inicial no es efectiva.
Corregir hipoxemia, acidosis e hipoglucemia. En TV puede intentarse
la sobreestimulacin con marcapaso por 5 min, 30 o 50 latidos mas
rpida. Puede desencadenar fbrilacin ventricular. Considerar el uso
de amiodarona.
2. Si no hay compromiso hemodinmico, se debe corregir la causa des-
encadenante. Puede intentarse administrar lidocana (efcacia de 20%)
en tres dosis seguidas de infusin continua o procainamida (efcacia de
78%). La ltima est contraindicada en intoxicacin por frmacos IA
(quinidina), por amiodarona o QT largo. Si el ritmo es lento o normal
puede intentarse el control con atropina ya que el incremento de la FC
suele suprimir la extrasistolia ventricular. En caso de taquicardia ven-
tricular recurrente, la amiodarona es muy til. En taquicardia helicoi-
dal (torsade de pointes) debe implantarse un marcapaso transvenoso que
estimule a frecuencias de 150 latidos/min en menores de 1 ao y de
120 en mayores de un ao, adems de administrar sulfato de magnesio
(cuadros 29-13 y 29-14).
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338 Parte I Diagnstico y teraputica
1. QRS # 0.08 seg
Probable TSV
Ondas P ausentes o anormales
FC no vara con la actividad
Cambios abruptos de FC
Lactantes FC . 220/min
Preescolares y escolares . 180/min
2. Hemodinmicamente estable
Taquicardia auricular: digoxina,
procainamida, ecainida,
propranolol, amiodarona y sotalol
Otras TSV:
a. Iniciar maniobras vagales
b. Adenosina, 0.1 mg/kg IV
(mximo 6 mg la primera
dosis); puede repetirse al
doble (mximo 12 mg la
segunda dosis)
Verapamilo, contraindicado en
insuciencia cardiaca y en lactantes
Digoxina, contraindicada en WPW
3. Hemodinmicamente inestable o
sin responder a lo anterior:
1. Cardioversin sincronizada
con 0.5 a 1 J/kg (puede
aumentarse hasta 2 J/kg)
Cuadro 29-13. Tratamiento de la taquicardia
MCP: marcapaso; WPW: sndrome de Wolff-Parkinson-White.
1. QRS . 0.08 seg
Probable TV
2. Hemodinmicamente estable
Opciones para TV:
a. Corregir causa
b. Lidocana, 1 mg/kg IV 3
dosis, y luego infusin
continua a 0.51.5 mg/kg/h
c. Procainamida, 10-15 mg/kg
IV para pasar en 1 h
d. Amiodarona, 5 mg/kg IV en
30 min; infusin continua de
5-15 g/kg/min
e. En taquicardia helicoidal,
MCP y SO
4
Mg, 50 a 100
mg/kg IV
f. Atropina, 0.01 mg/kg IV, slo
si el ritmo es normal o lento
3. Hemodinmicamente inestable
o sin responder a lo anterior:
1. Cardioversin sincronizada
con 0.5 a 1 J/kg (puede
aumentarse hasta 2 J/kg)
Arritmias en el posoperatorio
Los cambios agudos de la fsiologa cardiovascular, tono autnomo y
balance electroltico hacen que sean frecuentes. Las bradiarritmias pue-
den ocurrir por lesin quirrgica al nodo sinusal o sistema distal de
conduccin. Se deben descartar otras causas como neumotrax o hipo-
ventilacin. Un catter auricular ectpico puede inducir taquiarritmias
por irritacin local o por trombos interauriculares. Otra causa es la ele-
vacin de la presin interauricular as como el uso de inotrpicos.
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 339
50-125 mg/kg/dosis IV; dosis mxima 3 g
Digitalizacin: 10 g/kg/dosis (mximo 375 g)
Mantenimiento: 5 a 10 g/kg/da en 1 a 2 dosis
(mximo 125 g)
75% de la dosis oral
2-20 g/kg/min; mximo, 40 g/kg/min
Efecto delta: 2-5 g/kg/min
Efecto beta: 5-15 g/kg/min
Efecto alfa: . 15 g/kg/min
Si se requieren dosis mayores de 20 g/kg/
min se sugiere agregar otro vasopresor
0.051 mg/kg/min
Hipotensin/bradicardia: 0.01 mg/kg o
0.1 ml/kg (1:10 000)
Hipotensin o bradicardia: 0.1 mg/kg o
0.1 ml/kg (1:1 000)
0.251 g/kg/min
0.050.1 g/kg/min; mximo, 2 g/kg/min
0.1 mg/kg/dosis (en bolo rpido; incrementar
0.05 mg cada 2 min hasta un mximo de
0.25 mg/kg/dosis). Dosis mxima total:
12 mg
Impregnacin: 10-15 mg/kg (mximo 1 600 g)
Mantenimiento: 2.5-5 mg/kg/da (mximo
800 mg)
Impregnacin: 5-7 mg/kg en 1 h o 25 mg/kg/
min en 4 h
Mantenimiento: 0.3-0.9 g/kg/h o
515 g/kg/min
0.82 mg/kg/da; mximo, 100 mg/da
2.55 mg/kg c/6 h
Impregnacin: 0.5 mg/kg
Mantenimiento: 50 g/kg/min (incrementos
de 50 g/kg hasta un mximo de
300 g/kg/min)
(contina)
Gluconato de Ca
Digoxina
Dobutamina
Dopamina
Epinefrina
(adrenalina)
Milrinona
Norepinefrina
Antiarrtmicos
Adenosina
Amiodarona
Atenolol
Disopiramida
Esmolol
IV
VO
IV
IV
IV
IV
IV, IO, ET
IV
IV
IV
VO
IV
VO
VO
IV
Inotrpicos,
vasopresores Va Dosis recomendada
Cuadro 29-14. Medicamentos utilizados en urgencias de cardiopediatra
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340 Parte I Diagnstico y teraputica
Inotrpicos,
vasopresores Va Dosis recomendada
Cuadro 29-14. Medicamentos utilizados en urgencias (Continuacin)
Flecainida
Lidocana
Procainamida
Propafenona
Propranolol
Verapamilo
Vasodilatadores
Captoprilo
Enalaprilo
Hidralacina
Nifedipina
Nitroglicerina
Nitroprusiato Na
Prazosn
VO
IV
VO
IV
VO
IV
VO
IV
VO
VO
VO
IV
VO
IV, IM
VO (SL)
IV
IV
VO
1-2 mg/kg; mximo, 100 mg
0.51.0 mg/kg/dosis (repetir c/5 min, 3 dosis)
2050 g/kg/min
4-12 mg/kg c/3 a 6 h; dosis mxima,
1 g/dosis o 4 g/da
Impregnacin: 15 mg/kg en 30 a 60 min
Mantenimiento: 2080 g/kg/min; mximo,
6 mg/min o 2 g/da
2-3 mg/kg/dosis c/8 h
1-2 mg/kg/dosis c/8 h a infusin continua:
4-8 mg/kg/min
0.51 mg/kg (c/24 h; puede aumentarse
hasta c/6 h). Mximo, 16 mg/kg/da o
60 mg/da
0.01 a 0.15 mg/kg (para 10 min) c/6 h;
mximo, 1 mg/dosis en lactantes y 3 mg/
dosis en nios mayores
1.5 a 3 mg/kg cada 8 h; mximo, 80 mg
Neonatos: 0.050.5 mg/kg/dosis c/8 h
Lactantes a escolares: 0.152 mg/kg/dosis c/8 h
Adolescentes: 1.25 a 25 mg c/8 h (mximo,
150 mg/dosis)
0.1 mg/kg c/12 a 24 h; mximo, 0.5 mg/kg/
da o 40 mg/da
5-10 g/kg c/8 a 24 h; mximo, 1.25 mg/da
0.31.5 mg/kg c/6 a 12 h; mxima dosis inicial
25 mg y mxima dosis nal 200 mg/da
0.10.2 mg/kg c/4 a 6 h; mximo, 20 mg
0.250.5 mg/kg; mximo, 10 mg c/6 a 8 h
Al inicio: 0.25-0.5 g/kg/min; luego:
0.510 g/kg/min
0.510 g/kg/min. Neonatos, mximo,
6 g/kg/min
5-35 g/kg/dosis c/6 h; mximo, 15 mg/da
(contina)
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 341
Inotrpicos,
vasopresores Va Dosis recomendada
Cuadro 29-14. Medicamentos utilizados en urgencias (Continuacin)
Diurticos
Bumetanida
Furosemida
Espironolactona
Manejo de RCP
Atropina
Adrenalina
(epinefrina)
Lidocana
Bicarbonato Na
Sedantes/
Diacepam
Fentanil
Midazolam
IV, VO, IM
IV
VO, IV, IM
IV
VO
IV, ET, IM
IV, IO,
ET
IV, IO, ET
IV, ET
IV
IV
IM, IV, VO
IV, IM
IV
IN
VO
IR
IM
IV
IV
0.015-0.1 mg/kg c/ 24 h; mximo, 2 mg/da
0.01-0.025 mg/kg/h
Neonatos: 0.51 mg/kg/dosis c/8 a 24 h
Lactantes a escolares: 0.52 mg/kg/dosis c/6
a 24 h; dosis mxima, 6 mg/kg/dosis
Adolescentes, adultos: 20-80 mg/da (c/6-12 h),
Dosis mxima, 600 mg/da
0.05-1 mg/kg/h
0.5-1.5 mg/kg/dosis c/8 a 24 h; dosis
mxima, 50 mg
0.010.02 mg/kg. PRN. Dosis mnima, 0.1
mg; dosis mxima, 1 mg
Asistolia, o sin pulsos:
Primera dosis:
(1:10 000) 0.01 mg/kg/dosis o 0.1 ml/kg
(1:1 000) 0.1 mg/kg/dosis o 0.1 ml/kg
Subsecuentes: (1:1 000) 0.1 mg/kg/dosis o
0.1 ml/kg c/3 a 5 min
Pueden ser efectivas dosis hasta 0.2 mg/kg de
sol. 1:1 000
0.5-1.0 mg/kg c/5 min PRN
20-50 g/kg/min
0.51 meq/kg o 0.3 3 kg 3 dcit de base
0.04-0.25 mg/kg c/8 h PRN
1-3 g/kg c/2 h PRN
1-5 g/kg/h
0.2 mg/kg PRN
0.30.75 mg/kg PRN
0.5-1.0 mg/kg PRN
0.10.2 mg/kg PRN
0.050.1 mg/kg PRN (mximo 2.5 mg)
0.05-0.5 mg/kg/h
(contina)
relajantes musculares
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342 Parte I Diagnstico y teraputica
Inotrpicos,
vasopresores Va Dosis recomendada
Cuadro 29-14. Medicamentos utilizados en urgencias (Continuacin)
Pancuronio
Vecuronio
Diversos
cido
acetilsaliclico
Alteplasa (t-PA)
Dipiridamol
Heparina
Indometacina
Inmunoglobulina
Isoproterenol
Ketorolaco
Prostaglandina E
1
RTPA
Warfarina
xido ntrico
IV
IV
IV
IV
VO, IR
VO
IV
VO
IV
IV
IV
IV
IM, IV, VO
IV
IV
VO
INH
0.1-0.15 mg/kg PRN
50-100 g/kg/h
0.1 mg/kg PRN
100 g/kg/h
3-10 mg/kg c/4 a 6 h (antiplaquetario)
15-25 mg/kg/dosis (antiinamatorio)
Kawasaki: 20-25 mg/kg c/6 h (periodo febril)
y luego 3-5 mg/kg c/24 h, mnimo por 8 sem
0.10.6 mg/kg/h (IC en 6 h)
1-2 mg/kg/dosis c/6 a 8 h
10-15 U/kg/h
0.1-0.2 mg/kg c/12 a 24 h (3 dosis y reevaluar)
2 g/kg dosis nica, para pasar en 10 a 12 h
0.0252 g/kg/min
0.5 mg/kg/dosis c/6 a 8 h; dosis mxima, 30 mg
Impregnacin: 0.050.1 g/kg/min
Mantenimiento: 0.010.4 g/kg/min
1.5 mg/kg en menores de 65 kg
0.05-0.35 mg/kg c/24 h; mximo, 10 mg
10 a 20 partes por milln
ET: endotraqueal, IM: intramuscular, IN: intranasal, IO: intraseo, IV: intravenoso, IR: intrarrectal, VO:
va oral, SL: sublingual, INH: inhalado.
Por lo general los pacientes cuentan con cables de marcapaso epi-
crdico transitorio y se puede dar apoyo mientras disminuye la infa-
macin. Despus de tres semanas se considera que el dao puede ser
defnitivo y requerir marcapaso.
La taquicardia de la unin ectpica es una arritmia posoperatoria
frecuente, transitoria (48 a 72 h), de complejos angostos o anchos,
que van a la misma frecuencia del ritmo sinusal. Puede haber diso-
ciacin AV.
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Captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 343
Tratamiento
Se debe intentar disminuir las aminas simpatomimticas y puede ini-
ciarse digoxina IV. Tambin cabe iniciar con procainamida o amioda-
rona, cuidando la potencial depresin miocrdica. En caso de taquicar-
dia por hiperpotasemia se sugiere uso de hiperventilacin, bicarbonato
de sodio y calcio.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Mxico, Panamericana, 1993. Panamericana, 1993.
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18. Sachetti A, Moyer V, Baricella R, et al. Primary cardiac arrhythmias in children. Ped
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30
Accidente vascular cerebral
isqumico de origen
cardioemblico
Jaime Ernesto Angulo Ortiz
Aurelio Mndez Domnguez
Contenido
Denicin
Fisiopatologa
Etiologa
Diagnstico
Cuadro clnico
Tomografa axil computarizada
Angiografa
Ecocardiografa
Tratamiento
Medidas iniciales
Control antihipertensivo
Control glucmico
Anticoagulacin
Tratamiento tromboltico
Tratamiento tromboltico
Indicacin clase I para tromblisis
Criterios para iniciar tromblisis
Contraindicaciones para uso de tromblisis
Precauciones
Prevencin
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346 Parte I Diagnstico y teraputica
DEFINICIN
El accidente vascular cerebral (AVC) isqumico se defne como un tras-
torno clnico que de manera habitual es sbito, derivado de un aporte
insufciente de sangre al SNC que produce alteraciones en la funcin
cerebral. Se defne como AVC isqumico establecido cuando los snto-
mas duran ms de 24 horas y como ataque isqumico transitorio (AIT)
cuando los sntomas duran menos de este tiempo. El AVC isqumico
establecido se considera progresivo o en evolucin cuando los sntomas
empeoran durante las horas iniciales. Por el contrario, el AVC isqumi-
co es reversible si en menos de tres semanas la lesin no deja secuelas o
son mnimas.
El accidente vascular cerebral isqumico cardioemblico (AVCI-
CE) es aquel debido a un proceso emblico cerebral secundario a una
fuente de origen cardiaca. En la actualidad esta causa representa 27%
de los casos de accidente cerebral isqumico en Mxico (cuadro 30-1).
En Estados Unidos, uno de cada seis eventos isqumicos cerebrales se
debe a embolismo cardigeno. La edad promedio de presentacin es a
los 70 aos, sin predominio de gnero.
FISIOPATOLOGA
El cerebro es el rgano con mayor actividad metablica, representa slo
2% de la masa corporal total y requiere 15 a 20% del gasto cardiaco
total para que le provea la glucosa y oxgeno que necesita. La isque-
mia cerebral resulta de hechos que limitan el fujo sanguneo cerebral,
INNN
Nm.
(n 5 1271)
%
AHCG
Nm.
(n 5 270)
%
Ateroesclerosis de grandes vasos 318 25 32 12
Cardioemblico 342 27 67 25
Enfermedad de pequeos vasos 117 9 26 9
Otra causa 354 28 16 6
Indeterminado 140 11 129 48
Cuadro 30-1. Subtipos de AVC isqumico en Mxico
INNN: Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga; AHCG: Antiguo Hospital Civil de Guada-
lajara.
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Captulo 30 Accidente vascular cerebral isqumico de origen cardioemblico 347
como embolismo, trombosis in situ o hipoperfusin relativa. Cuando el
fujo de sangre disminuye, las neuronas dejan de funcionar, y esto se
inicia cuando el fujo sanguneo cerebral disminuye por debajo de 18
ml/100 g/min de tejido cerebral y se establece lesin neuronal irrever-
sible cuando el fujo es menor de 10 ml/100 g/min.
La isquemia cerebral altera el metabolismo energtico al suscitar
una liberacin de glutamato, acumulacin intracelular de calcio, for-
macin de cido lctico y radicales libres. Se ha defnido una secuencia
de sucesos, en la cual primero disminuye el consumo celular de oxgeno,
lo que altera el funcionamiento de las bombas inicas, y fnalmente se
produce el silencio elctrico. Si la isquemia es incompleta o de corta
duracin el tejido isqumico puede ser viable y constituir la llamada
penumbra isqumica; si la isquemia es prolongada la lesin celular es
irreversible. Evitar la transformacin de la penumbra isqumica en in-
farto es el objetivo principal del tratamiento agudo del AVC isqumico
agudo.
ETIOLOGA
La fbrilacin auricular no reumtica es la causa ms frecuente de em-
bolismo cerebral, al grado de que los pacientes con esta arritmia tienen
un incremento en cinco veces el riesgo de AVCICE. Otras causas co-
nocidas son la cardiopata isqumica (25%), estenosis mitral reumtica
(10%) y prtesis valvulares (10%), mientras que otras causas menos fre-
cuentes incluyen calcifcacin del anillo mitral y estenosis artica calci-
fcada (cuadro 30-2).
DIAGNSTICO
Cuadro clnico
El diagnstico de embolismo cerebral cardigeno se basa en una
constelacin de hallazgos, ninguno de los cuales es diagnstico por
s mismo. Las caractersticas de un AVCICE son el inicio repentino
de un dficit neurolgico mximo, presencia de una fuente poten-
cialmente embolgena, mltiples infartos cerebrales que comprome-
ten la corteza en numerosos sitios cerebrales, infarto hemorrgico,
ausencia de enfermedad ateroesclerosa en la angiografa cerebral,
evidencia angiogrfica de oclusiones evanescentes, evidencia de
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348 Parte I Diagnstico y teraputica
embolismo en otros rganos y comprobacin de trombo intracar-
diaco (cuadro 30-3).
Esta presentacin clnica caracterstica en un paciente que hasta ese
momento desarrollaba actividad fsica normal no es forzosa: en 10% el
inicio puede ser progresivo, lo cual se atribuye a migracin distal de
fragmentos emblicos.
Fraccin Riesgo de AVC
Origen de los EVICE en la poblacin
Fibrilacin auricular 45% 5% por ao
Cardiopata isqumica
Infarto del miocardio 15% 3% (primer mes)
Aneurisma ventricular 10% 20% prevalencia
Enfermedad cardiaca reumtica 10% 20% prevalencia
Vlvula cardiaca protsica 10% 1-4% por ao
Otras causas menos comunes 10%
Prolapso de la vlvula mitral
Calcicacin del anillo mitral
Endocarditis trombtica no bacteriana
Calcicacin del anillo artico
Mixoma cardiaco
Enfermedad cardiaca congnita
Cardiomiopata dilatada no isqumica
Endocarditis infecciosa
Cuadro 30-2. Fuentes cardiacas embolgenas
PRIMARIOS
Inicio sbito del dcit neurolgico
Infartos mltiples dispersos en la corteza cerebral o cerebelo en mltiples
territorios vasculares
SECUNDARIOS
Infarto hemorrgico en la tomografa axil computarizada
Ausencia de enfermedad ateroesclerosa vascular por angiografa
Evidencia de embolismo a otros rganos
Trombo cardiaco demostrado por estudio de imagen
Cuadro 30-3. Datos clnicos sugestivos de AVC isqumico
de origen cardioemblico
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Captulo 30 Accidente vascular cerebral isqumico de origen cardioemblico 349
Antes se consideraba a la cefalea y las convulsiones como datos a
favor de un origen emblico de la isquemia cerebral; hoy en da se los
desecha como indicadores etiolgicos tiles.
Tomografa axil computarizada
Debe realizarse una tomografa simple del crneo en todos los pacien-
tes para descartar hemorragia intracraneal. El infarto cerebral no se
hace aparente por 6 a 48 horas despus de la oclusin vascular y con
frecuencia no es visible en la tomografa inicial. Los datos tomogrfcos
que sugieren un AVC de origen cardioemblico incluyen infartos con
transformacin hemorrgica e infartos corticales mltiples en diferentes
territorios vasculares.
Los infartos hemorrgicos son ms comunes en presencia de in-
fartos cerebrales muy extensos y en pacientes que reciben terapia anti-
coagulante al momento de la presentacin del AVCICE. En ocasiones
puede ser difcil distinguir un infarto hemorrgico de una hemorragia
cerebral que se encuentra en resolucin por tomografa axil computari-
zada; la hemorragia cerebral exhibe una apariencia homognea, oval o
redondeada, y suele localizarse en la proximidad de los ncleos basales,
mientras que los infartos hemorrgicos muestran un patrn heterog-
neo, moteado y su localizacin ms frecuente es cortical.
Angiografa
Existen datos angiogrfcos que sugieren el origen emblico del AVC
isqumico, aunque en forma aislada no hacen el diagnstico, como au-
sencia de lesiones ateroesclerticas proximales a la oclusin arterial o
defectos de llenado intraluminal en la arteria causante del infarto. Al
menos un tercio de los pacientes con AVC isqumico tiene evidencias
de cardiopata al examen fsico, radiografa del trax o electrocardio-
grama; sin embargo, debe subrayarse que encontrar estos datos no es-
tablece el diagnstico de AVCICE.
Ecocardiografa
El ecocardiograma bidimensional es de utilidad para confrmar la pre-
sencia de posibles fuentes embolgenas, ya que sobre todo es sensible
para detectar grandes trombos intracavitarios; no obstante, el lmite
menor para la deteccin de un trombo ventricular es de 4 mm. Cabe el
comentario de que un mbolo de este tamao es capaz de ocluir ramas
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350 Parte I Diagnstico y teraputica
de la arteria cerebral media y causar AVCICE. El mtodo de eleccin
para investigar trombos intracavitarios es a la fecha el ecocardiograma
transesofgico.
TRATAMIENTO
Medidas iniciales
1. Evaluacin de la va respiratoria, ventilacin y estado circulatorio.
2. Se recomienda intubacin endotraqueal en caso de Escala de Glasgow
menor de 8 puntos.
3. Evaluacin neurolgica inicial con descarte de hipoglucemia, trauma-
tismo craneal o intoxicacin farmacolgica.
4. Iniciar tratamiento inmediato en caso de hipoglucemia o hipertermia.
5. Obtener acceso venoso para infundir solucin de Hartmann o fsiolgica
al 0.9%; evitar soluciones con dextrosa (agravan el edema cerebral).
6. Dejar en ayuno en caso de riesgo de broncoaspiracin.
7. Tiamina (100 mg), en caso de pacientes alcohlicos o desnutridos.
8. Uso de oxgeno slo en el caso de que la saturacin del gas sea menor
de 90%.
9. Estudios iniciales: biometra hemtica, electrlitos sricos, glucosa sri-
ca, cuerpos azoados, tiempos de coagulacin e INR, electrocardiogra-
ma de 12 derivaciones y radiografa del trax porttil.
Control antihipertensivo
En el contexto de un AVC isqumico agudo, la hipertensin arterial
sistmica se considera una respuesta fsiolgica normal para mantener
una adecuada perfusin cerebral en la zona de penumbra isqumica,
por lo que debe tratarse slo si sus valores son graves (presin sistli-
ca . 220 mmHg), presin diastlica . 120 o presin arterial media
. 140 mmHg, o bien que la hipertensin est asociada a infarto con
transformacin hemorrgica, isquemia miocrdica, diseccin artica o
dao renal. Se recomienda una reduccin gradual de la presin arte-
rial sistlica en 15 a 20%, cuidando de no llevar a la normotensin en
las primeras 24 horas. Conviene hacerlo mediante frmacos de accin
rpida y vida media corta con poco efecto sobre la circulacin cerebral,
de los cuales el ms recomendado y accesible es el nitropusiato de sodio.
Se inicia con una infusin de 0.3 mg/kg/min que se aumenta cada 5
minutos, sin exceder de 10 mg/kg/min; la dosis mxima no debe durar
ms de 10 minutos.
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Captulo 30 Accidente vascular cerebral isqumico de origen cardioemblico 351
Control glucmico
En caso de hipoglucemia debe iniciarse tratamiento inmediato con la
administracin de dextrosa ya que puede simular un cuadro de AVC
isqumico y debido a que la hipoglucemia agrava el dao cerebral is-
qumico. Por el contrario, tambin es necesario tratar una hiperglu-
cemia grave ya que es factor de riesgo para hemorragia cerebral en
pacientes con infarto cerebral agudo, sobre todo aquellos que reciben
terapia tromboltica. Se ha sugerido que los valores elevados de gluce-
mia tambin pueden aumentar el dao cerebral en forma lineal con
las concentraciones de glucosa srica, por lo que el adecuado control
de la hiperglucemia durante el ataque agudo de isquemia cerebral es
imperativo.
El mecanismo por el que la hiperglucemia origina dao cerebral en
pacientes con isquemia cerebral aguda no ha sido bien establecido, pero
se postulan algunos como acidosis tisular, incremento en la permeabili-
dad de la barrera hematoenceflica, disminucin de la reactividad vas-
cular o una combinacin de stos.
Anticoagulacin
No se recomienda el uso de anticoagulacin en el AVC isqumico agu-
do ya que no ha probado ser benfca y conlleva un alto riesgo de hemo-
rragia en el rea infartada. En pacientes con prtesis valvulares mec-
nicas an no se defne en forma satisfactoria en qu tiempo despus del
infarto cerebral agudo se debe reiniciar la anticoagulacin.
Tratamiento antitrombtico
El uso de heparina no fraccionada para el tratamiento del AVC isqu-
mico agudo an es motivo de debate. Se ha establecido que puede pre-
venir la recurrencia de isquemia cerebral, sobre todo en el AVCICE o el
AVC isqumico secundario a diseccin carotdea, y por otro lado est
el riesgo de eventos adversos (hemorragia intracraneal). Algunos auto-
res sugieren que en el AVC isqumico cardioemblico debe iniciarse
heparina no fraccionada intravenosa en las primeras 24 horas en pa-
cientes con fbrilacin auricular, vlvulas protsicas mecnicas, trombos
intracavitarios o disfuncin ventricular grave, excepto en pacientes con
infartos extensos o que recibieron tromblisis. En cuanto al uso de he-
parinas de bajo peso molecular, no se recomiendan en forma rutinaria
en el AVC isqumico, y se reservan para pacientes con factores de ries-
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352 Parte I Diagnstico y teraputica
go elevado para embolismo venoso (trombosis venosa previa, obesidad,
tromboflia o tromboembolia pulmonar previa) ya que en este grupo de
pacientes acenta la mortalidad cuando se inicia despus de 24 horas.
Tratamiento tromboltico
Al recanalizar la oclusin arterial cerebral, la terapia tromboltica pue-
de reducir el dao cerebral si se inicia antes que el proceso de infarto
cerebral se complete. La mortalidad de los pacientes con AVC isqu-
mico a tres meses es de 12%, pero debe aclararse que los pacientes
candidatos a tromblisis tienden a presentar una isquemia cerebral ms
seria que el promedio, y en estos sujetos la mortalidad sin tratamiento
es de alrededor de 21%.
En varios estudios se ha demostrado el benefcio del uso del acti-
vador tisular del plasmingeno (tPA), entre los cuales uno de los ms
destacados fue el del grupo NINDS, en el cual se estudiaron 624 pa-
cientes, donde se compar el uso de tPA contra placebo. A pesar de un
incremento en la incidencia de hemorragia hubo una franca mejora en
parmetros evaluados a tres meses como escala de Glasgow, ndice de
Barthel, escala de Rankin modifcada y escala NIHSS.
Indicacin clase I para tromblisis
Activador tisular del plasmingeno (tPA) por va intravenosa a dosis
de 0.95 mg/kg, dentro de las primeras tres horas de iniciados los sn-
tomas; se administra 10% de la dosis en bolo IV durante un minuto
y el resto en infusin intravenosa en una hora, sin exceder una dosis
total de 90 mg.
Criterios para iniciar tromblisis
1. Dfcit neurolgico mayor (hemiparesia, ataxia, dfcit del sensorio ais-
lado o disartria aislada).
2. Tiempo de inicio de los sntomas menor de 3 horas.
3. Sin evidencia de hemorragia intracraneal por TAC.
Contraindicaciones para uso de tromblisis
1. Hemorragia intracerebral o sospecha de hemorragia subaracnoidea.
2. Traumatismo de crneo grave o sospecha de neoplasia intracraneal.
3. AVC isqumico en los ltimos tres meses.
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Captulo 30 Accidente vascular cerebral isqumico de origen cardioemblico 353
4. Hemorragia interna activa.
5. Malformacin arteriovenosa o aneurisma.
6. Ditesis hemorrgica.
7. Hipertensin arterial sistmica grave.
PRECAUCIONES
Debe evitarse el uso de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, so-
bre todo en las primeras 24 horas, ya que incrementan las complicaciones
hemorrgicas y no han demostrado benefcio clnico ni en sobrevida.
El control hipertensivo en pacientes candidatos a tromblisis debe
ser estrecho; se recomienda evaluar la presin arterial cada 15 minutos
en las primeras dos horas de iniciada la tromblisis y luego cada 30 mi-
nutos por las siguientes 6 horas y cada hora en las siguientes 16 horas.
PREVENCIN
La fbrilacin auricular es la causa ms comn de AVCICE, y de acuer-
do con varios estudios controlados el tratamiento con anticoagulacin
reduce el riesgo de infarto cerebral en 62%. Sin embargo, es necesario
establecer en qu grupo de pacientes el benefcio de la terapia anticoa-
gulante a largo plazo sobrepasa los riesgos. Para ello se han realizado
Nivel de riesgo Factores del paciente Recomendacin
Bajo Edad # 65 aos 325 mg diarios de aspirina
Sin otros factores
Intermedio Edad 6575 aos Warfarina (INR: 2.0-3.0)
Diabetes o 325 mg diarios de aspirina
Enfermedad arterial coronaria
Alto Edad . 75 aos Warfarina (INR: 2.0-3.0)
Hipertensin arterial sistmica
Disfuncin ventricular izquierda
Enfermedad valvular mitral
o prtesis cardiaca mecnica
Antecedentes de infarto cerebral
o embolia sistmica
Cuadro 30-4. Estraticacin del riesgo y gua teraputica
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354 Parte I Diagnstico y teraputica
escalas de riesgo en pacientes con fbrilacin auricular y guas terapu-
ticas segn el riesgo (cuadro 30-4).
LECTURAS RECOMENDADAS
1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.
Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-
1587.
2. Cardiogenic Brain Embolism. Cerebral Embolism Task Force. Arch Neurol 1986;43.
3. Ruiz Sandoval JL y col. Enfermedad vascular cerebral en dos hospitales mexicanos.
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4. Katzan IL, et al. Utilization of intravenous tissue plasminogen activator for acute is-
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acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke
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31
Cateterismo cardiaco
en el paciente agudo
Eufracino Sandoval Rodrguez
Jorge Gaspar Hernndez
Contenido
Angioplastia primaria o tromblisis
Intervencin coronaria percutnea (ICP) primaria
Intervencin coronaria percutnea facilitada
Angioplastia de rescate
ICP en choque cardigeno
Inhibicin plaquetaria
Inhibidores de la GP IIb/IIIa en ICP primaria
Indicaciones para ICP en sndrome, coronarios, agudos, sin eleva-
cin del segmento ST
INTRODUCCIN
No existen dudas de que tanto la intervencin coronaria percutnea
(ICP) primaria como la de rescate disminuyen la morbimortalidad com-
paradas con la terapia tromboltica. Desde el estudio GISSI, publicado
en Lancet en 1986, se demostr que la restauracin temprana del fujo
sanguneo en la arteria responsable del infarto reduce la mortalidad en
pacientes con IAM. En los estudios GUSTO, la mortalidad a 30 das se
relacion directamente con el grado de permeabilidad del vaso epicr-
dico a los 90 minutos: los pacientes con fujo TIMI 3 tuvieron mortali-
dad a 30 das de 4.4% comparada con mortalidad de 8.9% en aquellos
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356 Parte I Diagnstico y teraputica
con fujo TIMI 0. Ms an, cuando se evala el grado de reperfusin
miocrdica (por puntaje TIMI perfusorio o TMP) se predice la mortali-
dad y se puede estratifcar el riesgo de mortalidad aun en pacientes con
fujo TIMI 3.
Los agentes fbrinolticos ofrecen las ventajas de su disponibilidad
inmediata y fcil administracin, pero encierran las desventajas de ries-
go elevado de eventos hemorrgicos, falla en la reperfusin de hasta
40% y reoclusin temprana en 10% de los pacientes; esto ha llevado a
investigar estrategias alternativas de reperfusin.
Con la angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) se
restablece el fujo coronario a TIMI 3 en 90% de los pacientes. El xito
de una ACTP en IAM representa un reto distinto al de un procedi-
miento electivo. Los pacientes en choque cardigeno representan una
verdadera emergencia en que la estabilizacin clnica y el tiempo de
inicio del tratamiento afectan de manera crtica el pronstico. Se ha de-
mostrado que la presin de pulso inicial es una consideracin temprana
crtica: una presin sangunea de 80/60 mmHg en un infarto anterior
es un signo ominoso, a pesar de una estabilidad aparente del paciente.
La presin sistlica inicial ha mostrado ser un predictor poderoso de
la resolucin fnal del segmento ST y por ende de la mortalidad. La
colocacin rutinaria de BIAC no ha mostrado mejorar el pronstico,
aun en pacientes de alto riesgo; sin embargo, Brodie y colaboradores
comunicaron que la colocacin de BIAC antes de la ICP en pacientes
seleccionados puede mejorar el pronstico. En conclusin, en aquellos
pacientes con hipotensin refractaria a lquidos y medicamentos y en
choque cardigeno es preferible la colocacin de BIAC antes de efec-
tuar la ICP.
En la fgura 31-1 se muestra la estrategia general para tratar el
IAM que se presenta dentro de las primeras 12 horas de iniciados los
sntomas y en el texto se explica esta estrategia basado en la evidencia
actual.
ANGIOPLASTIA PRIMARIA O TROMBLISIS
El primer estudio aleatorio en comparar angioplastia primaria con
tromblisis fue publicado en 1986 por ONeill y colaboradores, quienes
encontraron a la ACTP primaria mejor que la tromblisis. En 1993
se publicaron los estudios PAMI y Zwolle, que fueron los primeros
de sufciente tamao para evaluar la evolucin; el primero compar
ACTP con t-PA y el segundo ACTP con estreptocinasa, y en ambos
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Captulo 31 Cateterismo cardiaco en el paciente agudo 357
se encontr una reduccin importante en los puntos fnales de mor-
talidad y reinfarto (PAMI: 5.1 vs. 12%; Zwolle: 0 vs. 12.5%), as como
en hemorragia intracraneal (0 vs. 2%). El estudio aleatorio ms grande
que se centr en comparar estas dos estrategias es el GUSTO IIb, que
incluy 1 138 pacientes con IAM que recibiran ACTP primaria contra
t-PA acelerada; los resultados refejaron un benefcio importante con la
primera estrategia en los puntos fnales primarios de muerte, reinfarto
Fig. 31-1. Flujograma de tratamiento del infarto agudo del miocardio
con elevacin del segmento ST (IMEST). ICP: intervencin coronaria
percutnea.
IMEST
dentro de las 12 h de iniciados los sntomas
Paciente que concurre
a un hospital con ICP
Paciente que concurre
a un hospital sin ICP
> 3-12 h < 3 h*
Tromblisis
Fallida Exitosa
ICP disponible < 24 h ICP no disponible < 24 h
Isquemia antes del
egreso h
ICP guiada por
isquemia
ICP postromblisis ICP de rescate ICP primaria
Traslado
inmediato
*Si la tromblisis est contraindicada o el paciente se considera de alto riesgo, se lo
debe trasladar de inmediato a un centro con ICP.
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358 Parte I Diagnstico y teraputica
o accidente vascular cerebral (AVC) (9.6 vs. 13.7%, p 5 0.03). Un meta-
anlisis publicado en el 2003 por Grines y colaboradores analiz 23 es-
tudios aleatorios, con un total de 7 739 pacientes que recibieron ACTP
primaria o tromblisis; estos resultados demostraron un benefcio de la
ACTP primaria en la disminucin de muerte (9.3 vs. 7%) a corto plazo
(4-6 semanas), reinfarto no fatal (6.8 vs. 2.5%) o AVC (2 vs. 1%), bene-
fcio que se extendi en el seguimiento a largo plazo (6-18 meses). Se
ha visto que las mujeres y los pacientes de edad avanzada tienen mayor
benefcio con ICP primaria que con tromblisis.
INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA (ICP) PRIMARIA
La ICP primaria se defne como la intervencin del vaso donde se sus-
cita la obstruccin que condiciona el sndrome coronario agudo (SCA)
dentro de las primeras 12 horas de inicio del dolor precordial u otros
equivalentes, sin haber recibido terapia tromboltica u otra terapia
adyuvante.
Los principales estudios en demostrar un grado de evidencia tipo A
para ICP primaria fueron el PAMI, GUSTO IIb, C-PORT, PRAGUE-
1, PRAGUE-2 y DANAMI-2. El estudio DANAMI-2 fue el primero
en demostrar una reduccin signifcativa en el punto fnal primario de
muerte, reinfarto y AVC a 30 das con ICP primaria. El estudio PRA-
GUE-2 fue detenido de manera prematura al encontrar un incremento
en la mortalidad de 2.5 veces mayor en el grupo de tromblisis tratado
. 3 horas despus de iniciados los sntomas. En los pacientes aleatori-
zados . 3 horas despus de iniciados los sntomas, la mortalidad del
grupo de tromblisis alcanz 15.3% comparado con 6% en el grupo de
ICP (p , 0.02). Los pacientes tratados dentro de las primeras tres horas
no mostraron diferencias en mortalidad entre ambos grupos.
Dentro de las primeras tres horas de iniciado el dolor precordial,
la tromblisis es una alternativa viable, tal como lo indican los estudios
PRAGUE-2, STOPAMI 1 y 2, MITRA y MIR, as como el CAPTIM.
Por lo tanto, dentro de las primeras tres horas de inicio del dolor precor-
dial, ambas estrategias de reperfusin parecen ser igual de efectivas en re-
ducir el tamao del infarto y la mortalidad. La razn principal por la cual
se pudiera preferir la ICP primaria sobre tromblisis aun en las primeras
tres horas de iniciado el dolor precordial es la prevencin de AVC.
Las guas de la ACC/AHA sugeran 90 minutos como tiempo
mximo puerta-baln para ICP primaria. Pese a ello, los excelentes re-
sultados observados en cerca de 3 000 pacientes de los estudios Stent
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Captulo 31 Cateterismo cardiaco en el paciente agudo 359
PAMI y CADILLAC en un tiempo puerta-baln de hasta 2 horas en
sujetos sin choque cardigeno determinaron que las guas revisadas del
ACC/AHA sugieran ahora una ventana de tiempo puerta-baln de 60
a 120 minutos de que el paciente se presente con un IAM.
La colocacin de endofrulas (stents) en ICP primaria ha sido com-
parada con angioplastia primaria con baln en 9 estudios; no se ob-
servaron diferencias en la mortalidad (3.0 vs. 2.8%) o reinfarto (1.8 vs.
2.1%). No obstante, los eventos cardiacos adversos mayores (ECAM) se
redujeron en el grupo de endofrulas debido a una reduccin en la tasa
de revascularizacin del vaso tratado.
Los hallazgos en la literatura informan que comparadas con las
endofrulas convencionales de metal, las liberadoras de medicamentos
no se vinculan con un incremento en el riesgo cuando se usan en ICP
primaria por IAM. La permeabilidad del vaso tratado posprocedimien-
to, biomarcadores y la incidencia de acontecimientos adversos a corto
plazo fueron similares en pacientes que recibieron endofrulas liberado-
ras de sirulimus o rapamicina comparadas con las endofrulas de slo
metal. Los sucesos a 30 das de muerte, reinfarto o revascularizacin
fueron de 7.5 contra 10.4%, respectivamente (p = 0.4). Un estudio pu-
blicado en 2002 sugiere que la colocacin de endofrula directa en IAM
evoluciona con mejor resolucin de la elevacin del segmento ST. Tres
estudios han documentado la utilidad de las endofrulas en pacientes
con IAM con elevacin del segmento ST: Zwolle, Stent PAMI y CADI-
LLAC, por lo que se considera indicacin tipo IA.
INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA FACILITADA
La ICP facilitada se defne como la intervencin planeada dentro de las
primeras 12 horas de inicio del dolor precordial o sntomas equivalentes
poco despus de administrar medicamentos para disolver el trombo,
como puente al retraso entre el primer contacto mdico y la realizacin
de ICP.
La ICP facilitada se estudi en pequeos subgrupos del estudio
PRAGUE-1 y SPEED. La administracin de media dosis de t-PA antes
de la ICP muestra un incremento en el fujo TIMI 3 a la llegada al labo-
ratorio de hemodinamia, aunque sin demostrarse un benefcio clnico
relevante (estudio PACT). En el estudio BRAVE, la administracin de
media dosis de reteplasa ms abciximab o slo abciximab no produjo
diferencias entre ambos grupos en la reduccin del tamao del infarto.
Aunque el concepto de dosis baja de tromboltico combinado con clopi-
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360 Parte I Diagnstico y teraputica
dogrel e inhibidores de la GP IIb/IIIa antes de la realizacin de ICP con
endofrula resulta interesante, los estudios practicados no demuestran
benefcio e incluso se ha observado que pueden producir dao (mayor
riesgo de hematomas y sangrados mayores como AVC hemorrgico).
Los resultados del estudio ASSENT-4 y FINESSE podran aportar ma-
yor informacin al respecto, pero hasta el momento no existe evidencia
para la recomendacin de ICP facilitada con trombolticos.
En lo que respecta a la ICP facilitada con inhibidores de la GP
IIb/IIIa, el estudio ADMIRAL, en el que se administr abciximab en
la sala de urgencias o en la ambulancia, mostr que los enfermos que
recibieron la medicacin antes tuvieron mejor pronstico que aquellos
a los que se les administr despus. En el estudio ON-TIME se utiliz
tirofbn prehospitalario o en el laboratorio de hemodinamia, sin de-
mostrar diferencia entre ambos grupos, y aunque los estudios TIGER-
PA y BRIDGING sugieren que la administracin temprana de tirofbn
o abciximab mejora la evolucin angiogrfca, y aunque un metaanli-
sis de 6 estudios aleatorios de administracin temprana de inhibidores
de GP IIb/IIIa aparentan mejorar la permeabilidad coronaria en IAM
con tendencia favorable de la evolucin clnica, la evidencia actual no
permite recomendar la utilizacin de inhibidores de GP IIb/IIIa para
la facilitacin de ICP primaria como estrategia para mejorar la evolu-
cin clnica en el IAM.
Las guas del ACC/AHA consideran que la ICP facilitada puede
llevarse a cabo como estrategia de reperfusin en pacientes de alto riesgo
cuando la ICP no est disponible de manera inmediata y el riesgo de
hemorragia es bajo (clase IIb), y mencionan el riesgo de incrementar las
complicaciones hemorrgicas, en especial en pacientes mayores de 75
aos, adems de incrementar los costos, sin clara evidencia en el bene-
fcio de esta modalidad teraputica.
ANGIOPLASTIA DE RESCATE
Se defne como angioplastia de rescate a la ICP de la arteria coronaria
que permanece ocluida a pesar de la terapia tromboltica dentro de las
12 horas de haber iniciado sta. Se sospecha tromblisis fallida cuando
persiste el dolor precordial y la elevacin del segmento ST luego de 45
a 60 minutos de iniciar la administracin del agente tromboltico. Un
estudio de la Cleveland Clinic investig el valor de la ICP de rescate luego
de tromblisis fallida y encontr una reduccin en el punto fnal prima-
rio de 6 contra 17% (muerte o insufciencia cardiaca grave) en el grupo
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Captulo 31 Cateterismo cardiaco en el paciente agudo 361
aleatorizado a ICP de rescate comparado con el grupo conservador (as-
pirina, heparina y vasodilatadores coronarios). Un metaanlisis de los
estudios RESCUE I, RESCUE II y otros sugiere un benefcio de la ICP
de rescate. En el estudio MERLIN, la ICP de rescate no mejor la so-
brevida a 30 das, pero s la sobrevida libre de eventos debido sobre todo
a que redujo la necesidad de revascularizacin subsecuente. Adems, el
estudio REACT indica que la ICP de rescate es superior si se compara
con la repeticin de la tromblisis o del tratamiento conservador en el
paciente con ICP fallida. Las guas del ACC/AHA consideran indica-
cin clase I a la angioplastia de rescate en pacientes menores de 75 aos
que desarrollan choque cardigeno dentro de las primeras 36 horas de
IAM y que son candidatos a revascularizacin. En este tipo de pacientes
puede realizarse dentro de las 18 horas de instalado el choque, as como
en pacientes con insufciencia cardiaca grave o edema pulmonar (Killip
3) dentro de las 12 horas de iniciada la sintomatologa de IAM, y clase
IIa en pacientes de las mismas caractersticas pero mayores de 75 aos,
as como a pacientes con inestabilidad hemodinmica o elctrica o con
sntomas persistentes de isquemia.
Un hecho crtico en la angioplastia de rescate es la ventana de tiem-
po en la que se debe realizar; establecer el inicio como el fn de esta ven-
tana entraa dilemas clnicos. Por un lado, est demostrado que la tasa
de permeabilidad y del fujo TIMI 3 a consecuencia de la tromblisis
se incrementa dentro de las 24 horas; por otro lado, existe evidencia de
una mejor evolucin entre ms temprano sea la restauracin del fujo
coronario. Adems, el tiempo puerta-baln tambin ha sido tomado
en cuenta, por lo que, si se planea llevar a ICP de rescate, esta decisin
debe tomarse dentro de los 90 minutos de haber iniciado la tromblisis.
En el otro extremo de la ventana, aunque se ha establecido un lmite de
tiempo de 6 a 8 horas para la terapia de reperfusin, la recanalizacin
tarda del vaso puede benefciar al paciente hasta las 24 horas de haber
iniciado la sintomatologa y aun despus de este tiempo (teora del vaso
abierto).
ICP EN CHOQUE CARDIGENO
El choque cardigeno es un estado clnico de hipoperfusin que se ca-
racteriza por una presin arterial sistlica , 90 mmHg y una presin
capilar pulmonar . 20 mmHg o un ndice cardiaco , 1.8 L/min/m
2

en ausencia de deshidratacin. En este escenario se ha demostrado que
la ICP puede salvar vidas y debe considerarse en etapas tempranas.
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362 Parte I Diagnstico y teraputica
Estudios observacionales apoyan el valor de la ICP en pacientes que
desarrollan choque cardigeno en horas tempranas del IAM. En el es-
tudio SHOCK se observ una divergencia en las curvas de mortalidad,
tanto que a los 6 meses y 1 ao existi una reduccin importante en la
mortalidad en el grupo de revascularizacin de emergencia (63 vs. 50%
y 70 vs. 55%, respectivamente), en especial en pacientes menores de 75
aos. La ICP en pacientes con choque cardigeno se caracteriza por
dos diferencias en comparacin con pacientes infartados sin choque: la
ventana usualmente recomendada de 12 horas despus del inicio de los
sntomas es mayor y se debe considerar con frmeza la ICP multivaso
(a diferencia de la ICP primaria en pacientes no complicados en que la
ICP multivaso no ha demostrado superioridad e incluso puede llevar a
mayor riesgo de complicaciones y ECAM, por lo que slo se recomien-
da tratar el vaso obstruido). Las recomendaciones de las guas europeas
para ICP la consideran clase I aun en pacientes mayores de 75 aos.
INHIBICIN PLAQUETARIA
Existe evidencia abundante de hiperactividad plaquetaria en pacientes
con IAM. La administracin de aspirina, la principal antagonista pla-
quetaria utilizada en IAM, ha demostrado una reduccin en la mortali-
dad y en el riesgo de reinfarto temprano e isquemia recurrente.
Aunque no fueron diseados para ICP, los estudios CLARITY y
COMMIT/CCS-2 demostraron que la combinacin de aspirina 1
clopidogrel era ms efectiva en IAM con elevacin del segmento ST
que la aspirina sola. En la ICP primaria en IAM se debe administrar
de preferencia, adems de la aspirina, una carga mnima de 600 mg de
clopidogrel.
Inhibidores de la GP IIb/IIIa en ICP primaria
Comparado con SICA sin elevacin del segmento ST, el tirofbn y la
eptifbatide no han sido tan estudiados en pacientes con IAM y eleva-
cin del segmento ST. El abciximab ha sido evaluado en cinco estudios
controlados aleatorios (RAPPORT, ISAR-2, CADILLAC, ADMIRAL
y ACE) en combinacin con ICP primaria. Un metaanlisis reciente
concluy que el abciximab como terapia adyuvante de la ICP reduce la
mortalidad, revascularizacin del vaso tratado y ECAM a 6 meses del
IAM. Los benefcios a largo plazo del abciximab durante la implanta-
cin de endofrulas en pacientes con IAM requieren mayor investiga-
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Captulo 31 Cateterismo cardiaco en el paciente agudo 363
cin; es por ello que las guas europeas de ICP lo recomiendan como
clase IIa.
INDICACIONES PARA ICP EN SNDROMES CORONARIOS
AGUDOS SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
La importancia de estratifcar pacientes con angina inestable o infarto
sin elevacin del segmento ST en grupos de alto riesgo comparados
con los de bajo riesgo se debe a que slo se ha observado un claro be-
nefcio de angiografa temprana con posibilidad de ICP en los grupos
de alto riesgo.
Las caractersticas de los pacientes en riesgo alto de rpida progre-
sin a infarto del miocardio o muerte que deben someterse a angiogra-
fa coronaria dentro de las 48 horas se muestran en el cuadro 31-1.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Antman EM, Anbe DT, Alpert JS, et al. ACC/AHA Guidelines for the management
of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2004;110:588-636.
2. Tcheng JE. Primary angioplasty in acute myocardial infarction. 1a ed. USA, Human
Press, 2002.
3. Silber S, Alberson P, Avils FF, Camici PC, et al. Guidelines for percutaneous coronary
interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847.
4. Brodie BR, Stuckey TD, Muncy DB, et al. Importance of time to reperfusion in pa-
tients with acute myocardial infarction with and without cardiogenic shock treated
with primary angioplasty. Circulation 2000;102(Suppl II):II-386 (abstract).
1. Angina recurrente en reposo
2. Cambios dinmicos del segmento ST:
a. Depresin del segmento ST $ 0.1 mV, o
b. Elevacin transitoria (, 30 min) del segmento ST $ 0.1 mV
3. Elevacin de los valores de troponina I, troponina T o CK-MB
4. Inestabilidad hemodinmica
5. Arritmias mayores (taquicardia ventricular, brilacin ventricular)
6. Angina posinfarto
7. Diabetes mellitus
Cuadro 31-1. Caractersticas de pacientes con AI/IMSEST en riesgo
alto de rpida progresin a infarto del miocardio o muerte que deben
someterse a angiografa coronaria dentro de las 48 horas siguientes
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364 Parte I Diagnstico y teraputica
5. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous throm-
bolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomi-
zed trials. Lancet 2003;361:13-20.
6. Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, et al, for the CADILLAC investigators.
Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myo-
cardial infarction. N Engl J Med 2002;346:957-966.
7. Montalescot G, Borentain M, Payot L, Collet JP, Thomas D. Early vs late adminis-
tration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in primary percutaneous coronary inter-
vention of acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA
2004;292:362-366.
8. Ellis SG, Da Silva ER, Spaulding CM, Nobuyoshi M, Weiner B, Talley JD. Review of
immediate angioplasty after fbrinolytic therapy for acute myocardial infarction: insi-
ghts from the RESCUE I, RESCUE II, and other contemporary clinical experiences.
Am Heart J 2000;139:1046-1053.
9. Webb JG, Lowe AM, Sanborn TA, White HD, Sleeper LA, Carere RG, et al. Percu-
taneous coronary intervention for cardiogenic shock in the SHOCK trial. J Am Coll
Cardiol 2003;42:1380-1386.
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32
Arritmias
Sixto Alberto Nuo Len
Luis Coln Lizalde
Contenido
Trastornos de la formacin del impulso
Bradicardia sinusal
Taquicardia sinusal
Marcapaso migratorio
Pausa o paro sinusal
Trastornos de la conduccin
Bloqueos sinoauriculares
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
Bloqueo auriculoventricular de grado avanzado
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado adquirido
Taquicardias supraventriculares
Taquicardia auricular
Flter auricular
Fibrilacin auricular
Taquicardia supraventricular por reentrada nodal AV
Taquicardia por reentrada AV
Otras arritmias
Taquicardia de la unin auriculoventricular
Taquicardias ventriculares
Taquicardia helicoidal (torsades de pointes)
Fibrilacin ventricular
Ritmo de escape idioventricular
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366 Parte I Diagnstico y teraputica
Se considera como arritmia a toda alteracin del ritmo sinusal normal,
una situacin que se ve con suma frecuencia en los servicios de urgencia
hospitalarios.
En la actualidad se sabe que los mecanismos que intervienen en las
alteraciones activas del ritmo cardiaco son de dos categoras: por for-
macin anormal del impulso y por reentrada; adems, los mecanismos
electrofsiolgicos que participan en la formacin anormal del impul-
so incluyen la actividad gatillada (que obedece a posdespolarizaciones
precoces y tardas) y el incremento del automatismo, y respecto a la
reentrada se sabe que se instala cuando un impulso no se abate despus
de propagarse por el corazn sino que persiste y lo reexcita despus que
fnaliza el periodo refractario. Los pacientes con trastornos del ritmo
tambin deben someterse al interrogatorio, exploracin fsica y a la rea-
lizacin de pruebas complementarias. En el interrogatorio es importante
destacar los sntomas derivados del trastorno del ritmo, como las palpi-
taciones, dolor torcico, disnea, sncope, mareo y otros datos de gasto
bajo, as como las condiciones imperantes durante el desarrollo de estos
sntomas, como el estrs, reposo, actividad fsica, ingesta de drogas, al-
cohol, etc., adems de asignar especial atencin a antecedentes como
cardiopata asociada, diagnstico previo de arritmias o tratamiento
farmacolgico al momento de llegar a urgencias. Es importante valo-
rar la repercusin hemodinmica de la arritmia ya que ello determina
la urgencia en el tratamiento. Desde luego, es fundamental obtener el
electrocardiograma de 12 derivaciones (cabe sealar que en muchas
arritmias es indispensable contar con el registro de varias derivaciones
electrocardiogrfcas) y por otra parte podra resultar de utilidad verif-
car la funcin renal, hematologa bsica, iones, enzimas cardiacas y una
radiografa de trax en casos seleccionados.
Con base en la gnesis de las arritmias, de acuerdo con su meca-
nismo, stas pueden clasifcarse en dos grandes categoras: a) formacin
anormal del impulso ya sea por ritmos activos o pasivos y b) conduc-
cin anormal (fg. 32-1).
En algunas circunstancias se puede asistir a la presencia de un ter-
cer grupo, cuando ambos mecanismos se asocian para determinar una
arritmia, es decir, formas mixtas.
Como regla general, en el paciente que acude a un servicio de ur-
gencias por algn tipo de arritmia se deben monitorizar los signos vita-
les, as como el electrocardiograma, la saturacin de O
2
y colocar una
va de acceso venoso.
A continuacin se describen los trastornos del ritmo que ms a me-
nudo se pueden encontrar en los servicios de urgencias.
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Captulo 32 Arritmias 367
Fig. 32-1. Tiras de ritmo con ejemplos de arritmias frecuentes. A, bra-
dicardia sinusal. B, taquicardia sinusal. C, bloqueo AV con fenmeno de
Wenckebach. D, bloqueo sinoauricular con fenmeno de Wenckebach. E,
bloqueo AV completo. F, salva de taquicardia auricular. G, fter auricular.
H, fbrilacin auricular. I, taquicardia ventricular. J, fbrilacin ventricular.
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
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368 Parte I Diagnstico y teraputica
TRASTORNOS DE LA FORMACIN DEL IMPULSO
Bradicardia sinusal
Aunque rara vez es motivo de consulta en urgencias, los criterios diag-
nsticos para esta arritmia son: onda P de origen sinusal, eje de P nor-
mal, intervalo PR normal, la frecuencia es de 59 lpm o menor, y el PP
puede ser regular o algo irregular (en caso de arritmia sinusal). Debe
hacerse el diagnstico diferencial con bloqueo sinoauricular de segundo
grado 2:1 o paro sinusal. No suele requerir tratamiento especfco a me-
nos que se produzcan sntomas de gasto bajo como en la enfermedad
del nodo sinusal, que incluso podra requerir un marcapaso defnitivo.
Taquicardia sinusal
Pocas veces es motivo de consulta en urgencias, pero en casos de fre-
cuencia cardiaca alta se debe diferenciar de otras taquiarritmias. En
sta se cumplen los criterios diagnsticos previos, pero la frecuencia del
nodo sinusal oscila entre 100 y 160 o hasta 180 lpm. Este tipo de ta-
quicardia es fsiolgico la mayor parte de las veces y lo ms importante
radica en determinar el origen, ya sea que responda a causas cardiacas
(ICCV) o extracardiacas (hipertirodismo, anemia, etc.). El tratamiento
se basa en la etiologa.
Marcapaso migratorio
Algunos autores consideran a esta arritmia como una variedad exagera-
da de la arritmia sinusal ya que exhibe un patrn de variacin respira-
torio. En esta arritmia el sitio de origen del latido sinusal cambia dentro
del nodo sinusal; en consecuencia, hay variaciones en la confguracin
de la onda P mientras el intervalo PR permanece constante o con ligera
variacin. El signifcado clnico de esta arritmia es el mismo que el de la
arritmia sinusal, y se puede observar en sujetos sanos ya que coexisten
bradicardia sinusal y arritmia sinusal.
Pausa o paro sinusal
Puede causar sncopes y motivar la consulta en urgencias; se origina
por la falla en la generacin del impulso dentro del nodo sinusal, lo que
se traduce en falta de evidencia electrocardiogrfca de la onda P y se
manifesta como asistolia de duracin variable. Las pausas . 2.5 seg
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Captulo 32 Arritmias 369
durante el estado de vigilia (en el sueo pueden ser fsiolgicas) tienen
valor clnico. A veces esta arritmia se observa en sujetos sanos con vago-
tona o en sujetos con hipersensibilidad del seno carotdeo. El intervalo
PP es irregular y debe tenerse presente el diagnstico diferencial con
el bloqueo sinoauricular. El tratamiento se basa en la suspensin de
los posibles frmacos causantes (betabloqueadores, antiarrtmicos,
calcioantagonistas), el uso de medicamentos que incrementen la fre-
cuencia cardiaca (atropina, aminoflina, etc.) y, despus de ello, la
colocacin de un marcapaso defnitivo depende de la relevancia de
los sntomas del paciente y de la posibilidad de erradicar a los gene-
radores de las pausas.
TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN
Bloqueos sinoauriculares
De este grupo se destaca el de segundo grado con sus variantes Mobitz
I y II. En el tipo II, el PP que contiene la pausa es mltiplo (doble o
triple) del PP de base. En el de tipo I, o fenmeno de Wenckebach, los
intervalos PP que preceden a la pausa se acortan en forma progresiva.
Este trastorno debe distinguirse de la arritmia sinusal y del paro sinusal.
El bloqueo sinoauricular suele observarse en miocarditis, IAM o en pa-
cientes sanos.
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
Puede ocurrir con fenmeno de Wenckebach (alargamiento progresivo
de los intervalos PR con acortamiento de los PP) o sin l; se observa
cuando existe bloqueo abrupto de la conduccin AV, el llamado Mobitz
tipo II. Ambos se pueden originar en cualquier parte del sistema de
conduccin, pero es ms probable que en el tipo I lo haga en el nodo
auriculoventricular, mientras que en el Mobitz II sea infrahisiano. El
ndice de conduccin puede expresarse por el nmero de ondas P con-
tra el nmero de QRS conducidos; por ejemplo, si uno de cada tres
impulsos se bloquea se habla de bloqueo AV 3 por 2. En general en los
casos sintomticos se indica la colocacin de un marcapaso defnitivo
y en el BAV tipo I la conducta debe ser conservadora, con observacin
peridica del paciente. En el caso de bloqueos AV Mobitz I con QRS
anchos se recomienda el estudio electrofsiolgico del nodo AV con la
fnalidad de documentar el sitio del bloqueo.
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370 Parte I Diagnstico y teraputica
Bloqueo auriculoventricular de grado avanzado
Se denomina as al bloqueo AV de segundo grado ya sea que se produz-
ca por el mecanismo de Wenckebach o no, pero en el que se verifque
una conduccin 3:1 o mayor (4:1, 5:1, 6:1, 7:1, 8:1). El signifcado cl-
nico de este bloqueo es semejante al del bloqueo AV completo, del que
muchas veces es premonitorio.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado adquirido
Tiene la caracterstica de que la actividad auricular y ventricular estn
disociadas debido a que el ritmo sinusal es incapaz de conducirse a
los ventrculos. El ritmo de escape depende del marcapaso subsidiario,
que a veces produce un ritmo nodal o idioventricular. La bradicardia
sinusal puede sumarse al ritmo ventricular, y si el sinusal tiene la misma
frecuencia se puede observar disociacin isorrtmica. En orden de fre-
cuencia el trastorno se puede localizar a nivel infrahisiano, en el tronco
del haz de His o suprahisiano. Este tipo de bloqueo puede ser precedido
por cualquier grado de bloqueo AV ya descrito. El marcapaso defnitivo
es el tratamiento ideal, con opcin de usar el tipo temporal para estabi-
lizar al paciente, para luego recurrir al marcapaso DDD si la actividad
sinusal est conservada, el DDDR si el automatismo del nodo sinusal
est afectado o al VVI o VVIR en casos de fbrilacin auricular.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Taquicardia auricular
Este ritmo se origina en las aurculas, pero para diagnosticar taquicar-
dia auricular deben presentarse cuando menos tres o ms latidos conse-
cutivos. La confguracin de la onda P depende del sitio de origen, que
pueden ser varios, como una variedad en la que existen varios focos de
descarga denominada taquicardia auricular multifocal (se presenta en
los pacientes con enfermedades graves como EPOC). En la taquicardia
auricular la frecuencia oscila entre 140 y 250 lpm y en general muestra
una conduccin 2:1, pero si la conduccin AV es ptima puede obser-
varse una conduccin 1:1. En general la respuesta a antiarrtmicos es
escasa, pero no obstante se pueden ensayar antiarrtmicos como beta-
bloqueadores, verapamilo o fecainida, o incluso llegar a la ablacin con
radiofrecuencia para el tratamiento defnitivo.
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Captulo 32 Arritmias 371
Flter auricular
Puede ocurrir en forma paroxstica o, lo ms comn, en forma crni-
ca. La frecuencia auricular vara de 250 a 350 lpm (en promedio, 300
lpm). Es caracterstica la confguracin de la activacin auricular en
dientes de sierra (ondas F), cuya morfologa est dada por dos compo-
nentes de la onda P, el primero de los cuales constituye propiamente la
onda P y el segundo la Ta de la repolarizacin auricular. Con frecuen-
cia se manifesta con una conduccin 2:1, y hay que sospecharla en
casos de taquicardias supraventriculares con frecuencia ventricular entre
140 y 160 lpm. Esta arritmia se debe diferenciar de la taquicardia
auricular.
Fibrilacin auricular
En el electrocardiograma se manifesta por la ausencia de ondas P,
a las que sustituyen las ondas f de morfologa variable y que dan el
aspecto de una lnea de base irregular. El ritmo ventricular es impre-
visible en caso de no existir bloqueo AV. La frecuencia auricular oscila
entre 400 y 700 lpm, por lo cual si se desean identifcar las ondas f
conviene hacerlo en derivaciones inferiores o en V
1
. Cuando en esta
derivacin se observan ondas ms regulares es posible que se deba a
que recoge la actividad elctrica de ciertas reas de la aurcula con
un ritmo ms organizado. De acuerdo con la amplitud de las ondas
puede haber fbrilacin fna o gruesa, que es ms frecuente en los cre-
cimientos auriculares mientras que la primera lo es en la cardiopata
coronaria. Si la respuesta ventricular supera los 200 lpm y el QRS est
ensanchado, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un sndrome de
preexcitacin asociado.
El tratamiento se encamina a controlar la frecuencia ventricular
cuando no es posible realizar la cardioversin a ritmo sinusal. Entre
los esquemas farmacolgicos ms efectivos para conseguir el control
de la frecuencia o para realizar cardioversin est la asociacin de un
betabloqueador con un calcioantagonista, pero en caso de funcin ven-
tricular deprimida puede intentarse el uso de amiodarona. El uso de ve-
rapamilo est proscrito en casos de fbrilacin auricular con WPW. Los pa-
cientes candidatos a cardioversin elctrica son aquellos con fbrilacin
auricular paroxstica o persistente, menores de 65 aos, con mal control
farmacolgico de la frecuencia ventricular y que presentan deterioro
clnico en presencia de esta arritmia. Tambin, cuando la fbrilacin au-
ricular es consecuencia de una afeccin estructural de base y cuando es
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372 Parte I Diagnstico y teraputica
de reciente inicio o descubrimiento. La efcacia de antiarrtmicos como
la propafenona, fecainida y amiodarona est entre 50 y 80% y su elec-
cin se basa en los criterios clnicos de seguridad, efcacia y tolerancia.
La cardioversin elctrica externa oscila entre 80 y 90% de efectividad
en pacientes con corazn normal.
Taquicardia supraventricular
por reentrada nodal AV
El sustrato de la taquicardia se debe al funcionamiento de dos vas
de conduccin dentro del nodo AV, una va lenta (alfa) y una rpida
(beta). En la variedad de tipo comn la conduccin antergrada se
realiza por la va lenta y la retrgrada por la rpida, lo que determina
que la onda P se produzca en forma simultnea con el QRS (en la
forma no comn sucede lo contrario). La frecuencia ventricular os-
cila entre 170 y 280 por min y de manera habitual no se observa la onda
P, pero, cuando se ve, el PR es mayor que el RP, en el tipo comn, y
el PR es menor que el RP, en el tipo no comn. Se puede intentar la
cardioversin mediante maniobras vagales; si no hay respuesta, el uso
de medicamentos como la adenosina, el verapamilo o la propafenona
pueden terminar las crisis. Un mtodo poco utilizado pero muy til,
tanto para el diagnstico como para el tratamiento, es el registro y la
estimulacin transesofgicos.
Taquicardia por reentrada AV
En esta taquicardia participa un haz accesorio o va extranodal (que
puede manifestarse como WPW o estar oculto). De manera habitual
el haz anmalo se utiliza en forma retrgrada y el NAV en conduc-
cin normal o antergrada. En este caso la TSV se denomina orto-
drmica; en cambio, si la conduccin usa en forma antergrada la
va accesoria y en forma retrgrada el nodo AV es antidrmica. La
frecuencia puede oscilar entre 160 y 220 por min. En algunos casos
existe alternancia elctrica del QRS; en la TSV ortodrmica el QRS
es estrecho y el intervalo PR es mayor que el RP, mientras que en la
antidrmica el PR es menor que el RP. El tratamiento puede consistir
en el uso de maniobras vagales y de medicamentos como adenosina,
verapamilo o propafenona. El uso de verapamilo est contraindicado
en la variedad antidrmica, en fbrilacin auricular con WPW y en la
taquicardia ventricular.
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Captulo 32 Arritmias 373
OTRAS ARRITMIAS
Taquicardia de la unin auriculoventricular
Aunque rara vez es motivo de consulta en urgencias, se puede originar
de cualquier punto del nodo AV. La frecuencia de descarga vara entre
100 a 130 lpm, y existe la forma paroxstica y la permanente (variedad
frecuente en nios con alta tasa de mortalidad). El foco ectpico puede
activar tanto a las aurculas como a los ventrculos, de tal forma que el
PR (no mayor de 0.10 mseg) y el RP (sin exceder 0.20 mseg) pueden va-
riar segn la ubicacin del foco ectpico y por tanto la onda P se puede
observar tanto antes como despus del QRS. Incluso, la P puede variar
de forma ya sea que resulte de la activacin retrgrada o por su naci-
miento en el nodo sinusal; el QRS tiene morfologa similar a la que se
observa con ritmo sinusal. En ocasiones las maniobras que incrementan
el tono vagal suelen abatir la arritmia.
Taquicardias ventriculares
Se defnen como la presencia de tres o ms complejos ventriculares con-
secutivos, con tres formas de presentacin: paroxstica, no paroxstica y
por foco parasistlico. En cuanto a su duracin, pueden ser sostenidas
(ms de 30 seg de duracin o , 30 seg pero que requieran alguna ma-
niobra para terminarla) y no sostenidas (menos de 25 seg). La frecuencia
cardiaca es mayor de 120 lpm, pero puede llegar a frecuencias de 180
a 250 lpm; los ventrculos tienen una frecuencia que no depende del
ritmo sinusal, por lo que se produce disociacin AV (hasta en 50% de los
casos). El QRS tiene duracin . 120 mseg y puede haber taquicardia
sinusal asociada, pero la frecuencia es menor que la ventricular, por lo
que en ocasiones hay latidos de captura o de fusin ventricular y cap-
turas auriculares cuando el ventrculo activa en forma retrgrada a la
aurcula. Esta arritmia debe diferenciarse de las taquicardias supraven-
triculares con aberrancia. Para ello, se sugiere el anlisis de las mismas
con base en los criterios ya propuestos (fgs. 32-2 y 32-3). En caso de
que se produzca repercusin hemodinmica se debe realizar la cardio-
versin elctrica inmediata, aunque si el paciente se encuentra estable
se puede administrar lidocana o propafenona, en el contexto de que el
origen sea isqumico; si no hay resultado, se debe tener preparada la
cardioversin elctrica. La ablacin con radiofrecuencia se utiliza en el
tratamiento de la taquicardia ventricular de todos los tipos, pero puede
ser curativa en casi todos los casos con corazn estructuralmente sano y
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374 Parte I Diagnstico y teraputica
en la taquicardia ventricular de origen fascicular. Como regla general,
toda taquicardia de QRS ancho es ventricular hasta no demostrar lo
contrario.
Taquicardia helicoidal (torsades de pointes)
Variedad de taquicardia ventricular que de manera habitual ocurre por
un QT largo (congnito o adquirido). El QRS es polimrfco, con varia-
ciones del RR y del eje del QRS. Como regla, casi siempre la inicia una
extrasstole ventricular despus de una pausa y puede transformarse en
Fig. 32-2. Diagnstico diferencial de las taquicardias de complejos
QRS anchos.
Disociacin AV
S = TV No = Continuar
Criterios morfolgicos para taquicardia ventricular
en V1-V2 o V6
S = TV No = TSV
Del inicio de R al nadir de S en derivaciones
precordiales > 100 mseg
S = TV No = Continuar
Ausencia de complejos RS en las precordiales
S = TV No = Continuar
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Captulo 32 Arritmias 375
fbrilacin ventricular. En esta taquicardia podran utilizarse 3 a 5 mg
de sulfato de magnesio, pero si surge compromiso hemodinmico debe
atenderse con cardioversin elctrica.
Fibrilacin ventricular
Es una arritmia ventricular grave que equivale a estar en paro cardio-
circulatorio y que por ello exige que de inmediato se inicie la RCP. Los
QRS muestran grados variables de amplitud y duracin, puede ser pri-
maria o secundaria (sta acompaa a la fase fnal de cualquie