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ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres
Edad (aos y meses)
Sexo
Fecha y Lugar de nacimiento
Lugar que ocupa en la familia
D.N.I.
Idioma
Religin
Residencia
Grado de instruccin
Institucin Educativa
_
Domicilio
Informante(s)
Fecha de Evaluacin

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
___

: ______________________________________________________________
:
: ______________________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR
Nombre y Apellidos

II.

Padre
Madre
Hermano
s

Edad

Grado de instruccin

Ocupacin

:
:
:

M
O
TI
V
O

DE CONSULTA
Cul es el problema que tiene?

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cmo se presento este problema? Desde cundo? Quin lo detect?

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es su actitud y la de su familia frente al problema?

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

III.

ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes
hereditarios
SI
/
____________________________________________________________

NO

Cuales?

Tiempo de sndrome
:
( ) aos
( ) meses
( ) das
Forma de inicio
:
( ) brusco
( ) insidioso ( )
Signos y sntomas principales
:
nacimiento
__________________________________________________________________________

IV. HISTORIA EVOLUTIVA


PRE - NATAL
Cul el nmero de embarazo con su hijo?________
Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Fue planificado o deseado? ___________________________________
Tipo de control:
mdico
partera
emprico
Enfermedades
durante
el
embarazo,
dificultades
y/o
accidentes,
Rayos
X.
___________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO cuales? ____________
____________________________________________________________________________________________________________
Prdidas?
SI
/
NO
________________________________________________________________________________

Causas

PERI NATAL
A qu tiempo naci? __________________ Quin atendi el parto? __________________________________________
Parto: normal, cesrea, con desgarramiento
_________________________________________
Se utiliz anestesia?
etc

SI / NO

Local, general?

inducido.

Por

? Uso de instrumentos: Frceps, Vacum

qu?
,

Por qu?____________________________ Presentacin del recin nacido (Peso y altura).


Necesit reanimacin con oxigeno o incubadora? SI / NO Por cunto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAP _______________

1min 10mi
n

MAM ____________

EDAD
GESTACIONAL:

POST NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules? ___________________________________________________________
Lactancia materna SI / NO.
Por qu? ______________________________________________________
Dificultades en la succin SI / NO cual? ____________________________________________________
Dificultades despus del parto SI / NO ______________________________________________________________

V. DESARROLLO TEMPRANO
A qu edad aproximada (en meses) logr las siguientes adquisiciones?

ITEM

MESE
S

AOS

DIFICULTAD

Sostuvo la cabeza
Se sent
Gate
Camin
Us palabras que significan algo
Us oraciones
Aprendi a pedir ir al bao para orinar
Aprendi a pedir ir al bao para defecar
Corri
Salt con las dos piernas
Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender?
Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?
Poda caminar solo/a sin asistencia?
Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas?

VI.

INFANCIA
Cules
son
los
momentos
ms
felices
de
tu
infancia?
____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cules
son
los
momentos
ms
tristes
de
tu
infancia?
_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cmo
se
llama
tu
mejor
amigo
de
la
infancia?
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Con quin pasabas ms tiempo en tu casa? ____________________________________________________________
Con respecto a la anterior Dnde estaban (mama, papa)? _____________________________________________

Qu juego te gustaba ms cuando eras nio? Por qu? _______________________________________________


_________________________________________________________________________________________________________
Cul
es
el
cumpleaos
que
ms
recuerdas?
Porque?
___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Quin estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? Dnde estaban los dems?
_________________
_________________________________________________________________________________________________________
Quin te ha criado? ____________________________________________________________________________________
Acostumbran a celebrar tu cumpleaos? O el da de tu cumpleaos acostumbran hacer algo especial
en tu casa? Cmo era?_________________________________________________________________________________
Cmo te castigaban tus padres? _______________________________________________________________________
Cul era la razn comn por la que te castigaban? _____________________________________________________
Cmo era tu reaccin cuando te castigaban? __________________________________________________________
En
tu
infancia
aparte
de
tu
familia
con
quienes
mas
vivas?
______________________________________________
Y
en
tu
adolescencia
vives
con
las
mismas
personas?
____________________________________________________

VII.

ESCOLARIDAD

A que edad inicio la escolaridad? _____________


Fuiste
al?
Nido

jardn

pronoei

CEBAS
nombre:
______________________________________________________
Tuvo angustia de separacin? __________________________________________________________________________
Le
gusta
ir
a
la
escuela?
________________________________________________________________________________
Quin
te
llevo
por
primera
vez
al
colegio?
Cmo
te
sentiste?
____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
En que instituciones has estado?
inicial, __________________________________________________________________________________________
primaria,
________________________________________________________________________________________
secundaria _____________________________________________________________________________________
Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________
motivo__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Se
lleva
bien
con
sus
compaeros?
_____________________________________________________________________
Se
lleva
bien
con
los
profesores?
________________________________________________________________________
Suele
llegar
tarde
o
faltar?
______________________________________________________________________________
Completa
las
tareas
que
se
le
asignan?
SI

NO
Porque?
_______________________________________________
Quin te ayudaba hacer tareas? _______________________________________________________________________
Es
necesario
que
se
le
recuerde
lo
que
tiene
que
hacer
para
el
colegio?
_________________________________
Pide ayuda para las tareas? ____________________________________________________________________________
Suelen retarlo para que haga la tarea? _________________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace suele abandonarlo enseguida? ________________________________
Muestra
inters
por
alguna
materia
o
rea
en
particular?
________________________________________________

VIII.

HABITOS E INTERESES
Sueo

A que hora duerme? _____________________________ Cuntas horas duerme? __________________________


Mientras duerme usted tiene:
Temores nocturnos
sonambulismo

Insomnio
hipersomnia

pesadillas
Terrores nocturnos

Tuvo de pequeo/a problemas para dormir?


Si Cundo? __________________________________________________________________________________________________
Si Por cunto tiempo? ________________________________________________________________________________________
Si Haba algn motivo en particular? __________________________________________________________________________

Higiene
Posee hbitos de higiene bsicos, tales como baarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
_________________________________________________________________________________________________________
Vestimenta
Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse segn la ocasin? SI / NO
Es capaz de discernir cundo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO
Utilizacin de recursos comunitarios (dependiendo del contexto)
Es capaz de ir slo a lugares prximos sin perderse? SI / NO
Puede hacer mandados solo/a? SI / NO
Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO desde que edad? ______________
Qu
lugares
frecuenta
en
particular?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Seguridad
Suele tener accidentes domsticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
Ha sido detenido, demorado alguna vez por la polica? SI / NO
Cul fue el motivo?
____________________
_________________________________________________________________________________________________________
Comida
Lactancia:
materno
artificial
mixta
Durante cunto tiempo la recibi alimentacin
materna? _______________________________________________________________________________________________
Cuntas comidas recibe al da?
Cmo son? Por qu?
_
_________________________
Anorexia SI / NO
desde cuando?, edad_______________________ Vmitos SI / NO desde cuando?
Edad, frecuencia________________________________________________________________________________________
VIDEOJUEGOS
Qu
piensas
sobre
los
videojuegos?
_____________________________________________________________________
Que tipo de videojuegos juegas? _______________________________________________________________________
Porque
te
gusta
jugar
videojuegos?
_____________________________________________________________________
cada cuando juegas? _________________________________________________________________________________
que juegos te gusta mas?

Your Shape Fitness Evolved 2012 (Xbox 360 Kinect)


Call of Duty: Modern Warfare 3 (Xbox 360)
Call of Duty: Modern Warfare 3 (PS3)
Just Dance 3 (Wii)
Zumba Fitness (Wii)
Uncharted: Golden Abyss (PS Vita)
Kinect Sports (Xbox 360 Kinect)
Twisted Metal (PS3)

Skylanders Spyros Adventure: Boomer (3DS, Wii, PS3, Xbox 360)


Zumba Fitness 2 (Wii)

TRABAJO:
Alguna vez has trabajado? SI NO
edad ___________ Porque? ______________________________________
____________________________________________ cuanto tiempo?___________________________________________
CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI / NO Cules?_______________________________ Por qu?_______________________________
Alcohol SI / NO desde cuando?______________________________ frecuencia ______________________________
Tabaco SI / NO desde cuando?_______________________________ frecuencia______________________________
Drogas SI / NO desde cuando?______________________________ Frecuencia_______________________________
Marihuana
xtasis
Metanfetamina

IX.

Cocana
Crack (PBC)

Pldoras para bajar de peso


Clorhidrato de cocana

INTERESES PERSONALES
Qu
es
lo
que
ms
te
gusta
hacer?
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cules
son
tus
sueos
y
aspiraciones?
Cmo
piensas
lograrlos?
_________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Sabe
que
le
gustara
estudiar
en
el
futuro?
______________________________________________________________
Quines
son
las
personas
que
ms
influyen
en
ti?
________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Practicas algn deporte? SI NO ______________________ Otra actividad? _______________________________
Toca algn instrumento? ______________________________ perteneces algn grupo? SI NO Cul?
_______
_________________________________________________________________________________________________________
Cul
es
tu
creencia
religiosa?
___________________________________________________________________________
Qu
lugar
ocupa
Dios
en
tu
vida?
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Formas
parte
de
algn
grupo
religioso?
_________________________________________________________________
Qu
opinas
sobre
la
vida?
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Qu
es
lo
que
ms
te
interesa?
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

X.

CONDUCTA
Se come las uas

Se muerde el labio

Se succiona los
dedos
Es demasiado
curioso
Es perseverante
Es colaborador(a)
Es irrespetuoso
Es cruel

Le sudan las
manos
Es difcil
complacerlo(a)
Es carioso(a)
Es agresivo(a)
Es pesimista
Es sociable

Le tiemblan las manos y


piernas
Agrede a las personas sin
motivo
Se le caen las cosas con
facilidad
Prefiere estar solo(a)
Habla palabras soeces
Se da por vencido(a)
Es muy observador

Es vengativo
Es miedoso
Es difcil de
tratar
Es alegre
Es violento
En egosta
Es callado

Es Impulsivo
Es independiente
Pasa mucho tiempo
conversando por
telfono
CONDUCTAS RIESGOSAS

es muy sensible
Es destructivo(a
Pasa mucho
tiempo conectado
a internet

Coge dinero
Frecuenta amigos
involucrados en el
pandillaje
Evades responsabilidades
Te has escapado de tu
casa
Te has escapado de la
escuela
Se escapa con el
enamorado(a)
Consume licor

XI.

Es seguro de si mismo
Piensa antes de hablar
Mira demasiada televisin

Es intranquilo
Es irritable
Para mucho
tiempo en la
calle

Monto ms alto? ______

Cul fue el motivo?

Cmo los conoci?

Qu actividades
realiza con ellos?

Tus padres se
enteraron?
Te han obligado
hacer algo?

SI NO
Cuntas veces? ______

Por qu?
Cul fue el motivo?

nombrarlas
Cuanto tiempo?

Cuntas veces? ______

Cul fue el motivo?

Cuntas veces? ______

Frecuencia

No te dio miedo ser


descubierto
Alguien mas lo sabe

Edad _______

Frecuencia ___________

Tipo de bebidas

HABILIDADES SOCIALES
Tiene amigos de su edad? SI / NO Por qu? Cuntos ?

_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Qu

amigos

tienes?

____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Tienes
dificultad
para
relacionarte
con
los
dems?
______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Comenta cosas de su da o intereses con otros? SI / NO
_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Ofrece ayuda o asistencia a los dems? SI / NO
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuida que las cosas de los dems no se pierdan o rompan? SI / NO
_____________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO
____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Suele pedir por favor o decir gracias? SI / NO Por qu?
_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cul es el nombre de tu mejor amigo, y porqu lo consideras as?
_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Es fcil entablar conversaciones con personas del sexo opuesto?
________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Valoras la amistad? SI / NO por que?________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Te consideras un buen amigo? SI / NO
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Cuando te enfadas. Respondes con agresividad hacia los dems? ______________________________________


_________________________________________________________________________________________________________
Te encuentras a menudo triste sin saber por qu o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir
viviendo? _______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Controlas
tus
emociones
sin
ningn
problema?
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Ancdotas
importantes
a
lo
largo
de
tu
vida
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cul
es
la
situacin
ms
vergonzosa
que
recuerdas?
____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Quin
te
ha
acompaado
en
tus
momentos
ms
difciles?
______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Si
pudieras
cambiar
algo
de
tu
vida.
Que
cambiaras?
__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Tienes celular? SI NO
Desde cuando? _______________________ Cuntos has tenido?
___________________
Qu redes sociales usas?
___ facebook
___ twiter
___ hi5
___ Otros _______________________________________________________________________________________________

XII.

VIDA PSICOSEXUAL

Te consideras nio (a) o adolescente? _________________________________________________________________


A qu edad fue tu menarqua? Recuerdas la edad de tu primera polucin nocturna? ___________________
______________________________________________________________________________________________________
A que edad noto inters por el sexo opuesto? A que edad notaste que te gustaba alguien?
______________
_________________________________________________________________________________________________________
Tienes enamorado? ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Cuntos enamorados haz tenido? _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tus padres tienen conocimiento? SI NO Por qu?
_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cul es la relacin ms importante?
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuntas relaciones encuentros fugaces has tenido? (situacin)
________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cunto tiempo dur tu ltima y/o actual relacin? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cmo es/era tu relacin con ella/ el? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Qu expectativa tienes de tu enamorado? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Sabes lo que es la masturbacin?
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Alguna vez te has masturbado? ________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________
Cuntas veces a la semana te masturbas?
______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
A qu edad tuviste tu primera experiencia sexual? __________________ con quien?
_______________________
Cmo te sentiste?
______________________________________________________________________________________ Usaste
proteccin? ____________________________________________________________________________________

XIII.

HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

PREGUNTA REALIZADA AL PADRE Y/O MADRE: alguna vez su hijo ha sido tocado indebidamente?
_________
_________________________________________________________________________________________________________
Con quienes vives? ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tus padres son:
___ Casados
___ Convivientes
___ Divorciados
___ Separados
___ Viudo
___ Soltero
Con quien duermes?___________________________________________________________________________________
La habitacin es compartida? __________________________________________________________________________
Cules son los elementos de la habitacin?
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Consideras que tienes el apoyo de tus padres? SI NO PORQUE? Quin te apoya ms?
________________
______________________________________________________________________________________________________
Alguna vez te has escapado de casa? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Haz tenido problemas con algn miembro de tu familia en especfico? SI NO con quien?
motivo________
______________________________________________________________________________________________________
Discutes con tu madre/padre? SI NO a la semana Cuntas veces? __________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tiene problemas en casa?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tienes problemas con sus hermanos?
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Existe apoyo entre tu familia?
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Te castigan? SI NO Cmo? con qu frecuencia? _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Reaccin del adolescente ___________________________________________________________________________________
Cul es la mayor enseanza que haz recibido de tus padres?
____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Con qu miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza?
___________________________________

______________________________________________________________________________________________________

XIV.

DINAMICA FAMILIAR
Quin
es
el
jefe
de
familia?
Porque?
___________________________________________________________________
Tus
padres
discuten
con
frecuencia?
SI
NO
(motivo)
____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
A quien prefieres apoyar t? Porque? _________________________________________________________________
Has
tenido
paseos
familiares?
SI

NO
___________________________________________________________________
Practican
algn
culto
religioso?
SI

NO
Cual?
__________________________________________________________
Todos
los
integrantes
de
la
familia
participan?
SI

NO
___________________________________________
Te agrada participar del culto? _________________________________________________________________