[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

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EDITADO POR:
DR. ALEJANDRO PAREDES
DANIELA GLVEZ

Medicina
Interna
Cardiologa
[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

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Endocarditis infecciosa (EI)
DR. ALEJANDRO PAREDES
Dra. Mara Anglica Garca
Aleida Vivallo

INTRODUCCIN

La Endocarditis Infecciosa (EI) es una grave afeccin, que requiere de sospecha diagnstica y tratamiento
precoz debido a la alta morbi-mortalidad que presenta, a pesar del avance tecnolgico actual.

Es una enfermedad con variadas formas de presentacin caracterizada por un compromiso multiorgnico,
dada por la agresividad del agente infeccioso causante. Habitualmente se ve en pacientes con lesin valvular.

DEFINICIN

Es un proceso inflamatorio-infeccioso que afecta ms frecuentemente al endocardio valvular, pero que
tambin puede afectar al mural o al endoarterio (endoarteritis), localizndose tanto en defectos congnitos
como adquiridos, vlvulas protsicas, fstulas arteriovenosas y aneurismas.

EPIDEMIOLOGA

Incidencia en la poblacin general permanece reportada entre 1.7 a 6.2 por 100.000 habitantes/ao en
Europa y Estados Unidos. Estudios chilenos muestran incidencia 2-3 por 100.000 hab/ao. Por lo tanto,
contina siendo una afeccin prevalente, con una elevada morbilidad y una mortalidad promedio que
asciende a un 25% en las series extranjeras y a un 29% a nivel nacional.
La incidencia ha aumentado en ancianos, en usuarios de drogas por va parenteral, en usuarios de
dispositivos como marcapasos y pacientes sometidos a procedimientos invasivos (endocarditis
nosocomial).
Ms frecuente en hombres H:M 1,6-2,5 :1
55-75% de pacientes con EI en vlvula nativa, tienen lesin valvular o cardiopata predisponente:
Enfermedad reumtica
Cardiopata congnita
Valvulopata artica bicspide (presente en el 2% de la poblacin general)
Valvulopata degenerativa como el prolapso valvular mitral especialmente con insuficiencia
valvular
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Drogadiccin endovenosa y catteres derivativos (afectacin de vlvulas cardiacas derechas)
Prtesis cardiacas y marcapasos
Antecedentes de endocarditis previas
Alrededor del 7-25% de las EI ocurren en vlvulas protsicas.



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RIESGO DE EI SEGN CONDICIN PREDISPONERTE:

Altos riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo
Vlvulas protsicas
Endocarditis infecciosa previa
Cardiopata congnita ciantica
(Ventr. nico, Tetraloga de
Fallot, transposicin de grandes
vasos).
Ciruga de reconstruccin
cortocircuitos sistema pulmonar.
Prolapso valvular mitral con
valvas redundantes y/o
insuficiencia mitral
Miocardiopata hipertrfica
V.adquirida (Calcificacin
degenerativas reumticas,
mesenquimopatas)
Prolapso mitral con valvas
redundantes y/o insuf. Mitral
Marcapasos endocavitarios y/o
epicrdicos/desfibriladores
CIA tipo ostium secundum
Ciruga coronaria
Ciruga reparadora de CIA, CIV,
ductus luego de 6 meses de la
reparacin
Enfermedad de Kawasaky sin
disfuncin
Prolapso mitral sin insuficiencia.

El resumen del perfil epidemiolgico de los pacientes afectados por EI queda manifiesto y ms claramente
explicado en la tabla resumen del Estudio Cooperativo Nacional de Endocarditis Infecciosa, que incluy 321
pacientes, estudiados desde junio de 1998 a marzo de 2002, a travs de registros enviados desde 35 hospitales
de Chile, publicados el ao 2003 en la Rev. Mdica de Chile y que se adjunta a continuacin.


CLASIFICACIN

La EI se puede clasificar de diferentes maneras:
Perfil o presentacin clnica (*ver cuadro clnico)
Compromiso de vlvula nativa versus prtesis
Ms frecuentemente afectadas la vlvula mitral y la vlvula artica.
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La vlvula tricspide se afecta en drogadictos (droga por va EV) y portadores de catteres
derivativos.

SEGN EL TIPO DE VLVULA COMPROMETIDA

EI EN VLVULA NATIVA
Streptococcus sp son los responsables de un 40-55% de los casos, sobre todo los del grupo viridans
Staphylococcus aureus (30-40%) (EI agresivas, agudas)
Sospechar Enterococo si la clnica aparece tras manipulacin genito-urinaria, adquiriendo importancia
sobre los 60 aos de edad
Streptococcus hemolitico grupo A y neumococo (raramente), este ltimo en enfermos alcohlicos y
asociado a neumonas o meningitis (Sd.de Austrian)
Infeccin por Streptococcus bovis sucede predominante en pacientes con lesiones en colon, plipos y
neoplasias de colon
Bacilos gram (-), pueden llegar al 5% de los casos, sobre todo Salmonella y Brucella sp.
En pacientes portadores de catteres hay que tener en cuenta Serratia y Pseudomona sp. y grmenes del
grupo HACEK
EI polimicrobiana: es poco frecuente (<5%). Predomina en DVA y prtesis valvulares.

EI EN VLVULA PROTSICA
Las prtesis son muy susceptibles a presentar infeccin
Forma precoz: Se produce en los 2 primeros meses tras la ciruga, pero puede ocurrir hasta en los 12
primeros meses. El agente causal ms frecuente es el S. epidermidis. Se produce por colonizacin durante
la ciruga-
Forma tarda: Se produce despus de un ao de la ciruga y los grmenes son similares al caso de vlvula
nativa.

SEGN EL CURSO EVOLUTIVO QUE PRESENTE SE CLASIFICA EN:
AGUDA:
Curso rpido y grave (das a semanas)
Generalmente por S. aureus.
Puede ocurrir en corazn sano o previamente enfermo
Marcado componente sptico, con destruccin valvular y compromiso multiorgnico

SUBAGUDA:
Curso lento (generalmente ms de 6 sem.)
Microorganismos poco virulentos como S. viridans, S. bovis o enterococo y grupo HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella).
Menor componente sistmico

ENDOCARDITIS DERECHA:
La vlvula ms afectada es la tricspide y se observa en drogadictos, portadores de catteres centrales,
agujas EV, vlvulas derivativas-
Germen ms frecuente es el Estafilococo aureus
Dentro del cuadro clnico presentan fiebre, embolas pulmonares e insuficiencia tricuspidea
La radiografa de trax es importante para la deteccin de las embolas pulmonares
Su pronstico es mejor que las EI del lado izquierdo
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ENDOCARDITIS EN PRTESIS VALVULARES:
Aproximadamente un 2 % de las prtesis se compromete.
La mayor parte, en los primeros 2 meses del postoperatorio, siendo sus grmenes ms frecuentes los
adquiridos durante el acto operatorio (Estafilococo aureus y epidermidis)
Las que aparecen despus de los 2 meses de la ciruga son por grmenes usuales de la EBSA y tienen
mejor pronstico.
Los sntomas estn dados fundamentalmente por disfuncin valvular, sepsis no controlable, fenmenos
emblicos, etc.
Tienen indicacin de ir a ciruga precoz.

FORMAS ESPECIALES DE ENDOCARDITIS NO INFECCIOSA:

ENDOCARDITIS LPICA O DE LIBMAN-SACKS: corresponde a una endocarditis verrucosa atpica. Con mayor
frecuencia se comprometen la mitral y tricspide.

ENDOCARDITIS TROMBTICA NO BACTERIANA O TROMBOENDOCARDITIS: conocida tambin como endocarditis
terminal o marntica. Corresponde a una endocarditis verrucosa simple generalmente en la vlvula artica o
en la mitral. Ocurre ante todo en pacientes de edad avanzada con enfermedades consuntivas. La predileccin
por las vlvulas izquierdas parece deberse a la mayor sobrecarga mecnica a la que estn sometidas, con
formacin de pequeas erosiones endoteliales, que favorecen la trombosis.

FISIOPATOLOGA

La primera fase en la patognesis de las vegetaciones es la formacin de una endocarditis trombtica no
bacteriana (ETNB), que suele ser el resultado de una lesin endotelial seguida de la adherencia de plaquetas y
fibrina. A su vez, microorganismos que circulan en el torrente sanguneo infectan dichos acmulos con lo que
se genera la lesin caracterstica que es la vegetacin-

El endotelio puede ser lesionado por flujo de alta velocidad que
impacta el endocardio (diferencia entre zonas de alto a bajo flujo, ej:
CIV), dando lugar a la formacin de trombos en la superficie atrial de
las vlvulas AV o en la superficie ventricular de las vlvulas
semilunares. Los cuerpos extraos, como los dispositivos
intracardiacos, no se encuentran inicialmente endotelizados, y actan
como lugar de formacin de trombos con plaquetas y fibrina.

Al generarse una bacteremia se favorece la colonizacin de la ETNB y
se convierte en una vegetacin. Las puertas de entrada que ms
frecuentemente provocan bacteremia son dental, mucosas, y piel.

Los cuerpos extraos favorecen que los grmenes se acantonen y sea
ms difcil la accin de los mecanismos defensivos del husped y
antibiticos, haciendo que estas endocarditis sean ms difciles de
tratar. Si el germen es muy patgeno tiende a destruir la vlvula, ms que a producir vegetaciones.

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Las vegetaciones a
menudo alteran la
dinmica valvular,
causando
perforaciones de velos
o rotura de cuerdas
generando
insuficiencia cardiaca.
Otras complicaciones
son los fenmenos
emblicos y extensin
extravalvular de la infeccin.
La infeccin puede extenderse a estructuras
adyacentes, como el anillo valvular, el sistema de
conduccin cardiaco, el miocardio adyacente o el
tejido fibroso intervalvular. Por lo tanto, se pueden
producir trastornos de conduccin, abscesos,
divertculos, aneurismas o fstulas. Las infecciones
que afectan a prtesis valvulares invaden con
frecuencia tejidos perivalvulares, dando lugar a la
formacin de abscesos o a dehiscencias de la vlvula.



MICROORGANISMOS INVOLUCRADOS
Parte de la microbiologa fue hecha referencia en el item anterior, pero cabe destacar la distribucin
porcentual que presentaron los microorganismos aislados en el estudio mencionado recientemente.
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Los grmenes ms frecuentes se dividen por grupos de edad.

Microorganismo 15-65 aos >de 60 aos
Streptococo 45-65% 30-45%
S. Aureus 30-40% 25-30%
Enterococo 5-8% 15%
Staphylococo coagulasa (-) 3-5% 5-8%
Gram (-) 4-8% 5%

PRESENTACIN CLNICA

Las manifestaciones clnicas son diversas, debido a que la enfermedad no se remite slo al tejido cardiaco sino
que por su patognesis puede generar fenmenos inmunolgicos con repercusin sistmica.

Los sntomas y signos guardan relacin con fenmenos inflamatorio-infecciosos sistmicos mediados por
citoquinas. Hay efectos de destruccin a nivel local, con siembra hematgena a sitios remotos durante la
bacteremia continua, puede haber embolizacin de fragmentos de vegetaciones con infartos o infeccin a
distancia (osteomielitis, infeccin discos vertebrales, infartos esplnicos, renales, etc). Secundario a todo esto,
se desencadena una respuesta inmunolgica con formacin de anticuerpos al microorganismo causante de EI
y dao tisular por depsito de complejos inmunes.

DENTRO DE LOS SNTOMAS Y SIGNOS DESTACAN:
Sntomas generales (40-75%): febrculas, disminucin de peso, sudoracin, astenia
Disnea (por fenmenos congestivos)
Fiebre: Signo ms frecuente (80-90%), aunque puede no estar presente en anciano, ICC avanzada,
insuficiencia renal crnica, Staphylococo coagulasa (-).
Soplo cardiaco: Aparicin de nuevos soplos (mayor significacin) o cambio en la caracterstica de estos
Signos de insuficiencia cardaca (10-40%)
Esplenomegalia: 15-50%, ms comn en EI subaguda. Se debe a fenmenos inmunolgicos como
respuesta linfoproliferativa.
Petequias con centro plido (10-40%): Conjuntivas, mucosa bucal, paladar y extremidades; y que pueden
continuar apareciendo tras la iniciacin del tratamiento
Entre el Streptococo y el S. Aureus
causan la mayora de las EI, por lo que
el ATB a usar debe cubrir el espectro de
por lo menos estas dos bacterias.
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Hemorragias subungeales (en llamas)
Ndulos de Osler (2-15%): ndulos dolorosos en pulpejos de dedos.
Lesiones de Janeway (2-15%): pequeas lesiones eritematosas, indoloras en palmas o plantas, embolicas.

OTRAS MANIFESTACIONES
Manchas de Roth (2-15%): hemorragias retinales con un centro plido (poco frecuente).
Sntomas msculo-esquelticos: (son frecuentes) Artralgias, mialgias, artritis, dolor lumbar, dolor sacro,
etc.
Sntomas neurolgicos:
AVE emblico
Hemorragia cerebral (aneurismas micticos, se piensa que por fenmenos microembolicos a nivel
de la media en la vasa vasorum, se dilata la arteria, generalmente se presenta como ruptura de
este aneurisma produciendo hemorragia)
Abscesos cerebrales
Meningitis sptica o asptica (sptica cuando es por focos infecciosos 2rios, y asptica por
fenmenos inmunolgicos del cuadro de base, generalmente por Stephylococos).
Insuficiencia renal:
Glomerulonefritis por depsito de complejos inmunes, dao renal progresivo, con complemento
bajo.
Infarto renal emblicos: hematuria (ver sedimentos de orina para hematuria, proteinuria, etc.).
Nefrotoxicidad por antibiticos (aminoglicsidos)

LABORATORIO
GENERALES:
Anemia: normoctica-normocroma: 70-90% de casos. Empeora a medida que evoluciona la enfermedad;
puede estar ausente en la EI aguda.
Leucocitos: generalmente normales en EI subaguda y elevados en EI aguda.
VHS: elevada casi en todos los casos (excepto ICC, insuficiencia renal, CID)
Proteinuria y microhematuria: 50% casos.
Hipergammaglobulinemia
Hiperbilirrubinemia
Presencia de factor reumatoide (50%) (EBSA)
Descenso de las fracciones iniciales del complemento (5-10%)

ESPECFICOS:

1.- ECOCARDIOGRAFA:
Su advenimiento ha permitido visualizar las lesiones
propias de la El (vegetaciones) y las complicaciones
asociadas.
La ecocardiografa transesofgica ha mejorado la
sensibilidad de la tcnica con un valor predictivo negativo
cercano al 100%. Por lo anterior, los hallazgos ecogrficos
estn hoy incluidos en los criterios diagnsticos de DUKE.
Permite:
Ver vegetaciones
Estudiar disfuncin valvular y su mecanismo
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Abscesos
Fstulas intracardiacas
Repercusin cardiaca de la infeccin.
Tamao y funcin ventricular
Realizar en todo paciente con sospecha clnica de EI, an con hemocultivos negativos. Sensibilidad de
ecocardiograma de superficie 65% (EI vlvula nativa).
Sensibilidad de ecocardiograma transesofgico 95-100% con un valor predictivo negativo elevado, si ETE
negativo casi se puede descartar enfermedad.
ETE mxima utilidad en estudio de prtesis valvulares.

Indicaciones de Ecocardiograma Transesofgico (ETE):
Prtesis valvular.
ETT negativo y alta sospecha clnica de EI (bacteriemia
extrahospitalaria por estafilococo).
Sospecha de endocarditis en marcapasos y otros catteres
intracavitarios.
ETT con ventanas acsticas inadecuadas.
Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico
adecuado (signos de infeccin persistente).
Pacientes con alteraciones valvulares estructurales
previas (prolapso mitral, enfermos renales, lesiones
degenerativas, etc.).
Sospecha ecocardiogrfica (transtorcico) o clnica
(bloqueo AV) de extensin perianular de la infeccin.
Insuficiencia cardiaca.

2.- HEMOCULTIVOS:
Corresponde al examen ms importante junto a la ecocardiografa.
Utilidad limitada en pacientes que han recibido antibiticos.
Si son positivos, habitualmente lo son todos (bacteremia continua)
EI con cultivos negativos: Constituye del 35% de los casos a nivel nacional y 5-10% a nivel internacional,
pudiendo deberse a varios factores:
Tratamiento antibitico previo (lo ms frecuente).
Grmenes de crecimiento lento o exigente (grupo HACEK).
Streptococcus con dependencias nutricionales.
Grmenes que no crecen en medios habituales: Coxiella, Chlamydia, Aspergillus, etc.
Cultivos tomados hacia el final de una evolucin crnica (ms de tres meses).
Aparicin de uremia en una EI de curso crnico.
Endocarditis no infecciosa

DIAGNSTICO
Para evitar el sub-diagnstico: alto ndice de sospecha.
Investigar EI en pacientes con fiebre con uno o ms de los elementos cardinales de EI: lesin cardiaca
predisponente, bacteremia, fenmeno emblico o evidencia de un proceso endocrdico activo.
Hemocultivo: Es positivo si no ha sido tratado previamente con ATB y la primera causa de hemocultivos (-)
en EI, es uso previo de antibiticos. (En nuestro hospital ms de 30% por el uso indiscriminado).
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Para su diagnstico se ha propuesto la utilizacin de una serie de criterios clnicos y de laboratorio, que
ofrecen un alto grado de sensibilidad y especificidad, propuestos en 1994 por Durack et al y modificados
el ao 2000, los llamados Criterios de Duke.

CRITERIOS MODIFICADOS DE DUKE PARA EL DIAGNSTICO DE EI (2000)
1.- CRITERIOS MAYORES
Microbiologa:
Grmenes tpicos en 2 hemocultivos separados
S. viridans
Grupo HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomyceten comitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens y Kingella sp)
S. Bovis
S. aureus
Enterococcus adquirido en la comunidad y aislados en 2 o ms cultivos de sangre, en
ausencia de un foco primario o
Hemocultivos persistentemente positivos a grmenes asociados a EI
o
Cultivo aislado positivo a Coxiella burnetii o anticuerpos IgG anti C burnetii >1:800
Evidencia de compromiso endocrdico:
Nueva insuficiencia valvular (aumento o cambio de soplo preexistente no es suficiente) o
Ecocardiograma positivo (ETE se recomienda en pacientes con vlvula protsica, alta sospecha
clnica de EI o los que presentan EI complicada)
Masas oscilantes intracardiacas en zonas de injuria endocrdica jet de regurgitacin o en
dispositivos de protsicos en ausencia de una explicacin anatmica vlida
Absceso peri anular
Nueva dehiscencia de vlvula protsica

2.- CRITERIOS MENORES
Predisposicin a EI que incluye ciertas condiciones cardacas o drogadiccin EV.
Condiciones de alto riesgo: EI previa, enfermedad artica, enfermedad reumtica, prtesis,
coartacin artica y cardiopatas congnitas cianticas complejas)
Riesgo moderado: prolapso de vlvula mitral con insuficiencia valvular o engrosamiento de los
velos, estenosis mitral aislada, enfermedad tricspide, estenosis pulmonar y Miocardiopata
hipertrfica
Bajo riesgo: CIA tipo ostium secundum, cardiopata coronaria, ciruga coronaria previa, prolapso
mitral sin engrosamiento ni insuficiencia
Fiebre (T >38)
Fenmenos vasculares: embola arterial, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico, hemorragia
intracraneana, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway (se excluyen petequias y hemorragias en
astilla)
Fenmenos inmunolgicos: factor reumatoideo, glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth.
Hallazgos microbiolgicos: Hemocultivos que no cumplen criterios mayores, evidencia serolgica de
infeccin activa (se excluyen S. coagulasa negativo u otros microorganismos que rara vez producen EI).




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Tabla resumen de los criterios de Duke
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
HEMOCULTIVOS POSITIVOS:
MO tpico de EI en 2 hemocultivos
separados (St viridans, St bovis,
Stafilococo aureus adquirido en la
comunidad o enterococo en
ausencia de un foco primario).
Condicin predisponente: cardiopata predisponente o drogadiccin EV.
Fiebre > 38C
Fenmenos vasculares: embola arterial, infarto pulmonar sptico,
aneurisma mictico, hemorragia intracraneana, hemorragias
conjuntivales, lesiones de Janeway.
Fenmenos inmunolgicos: glomrulo-nefritis, ndulos de Osler,
manchas de Roth, factor reumatoideo (+)
Evidencia microbiolgica: cultivos (+) que no renen los criterios
mayores o evidencia serolgica de infeccin activa por MO que causan
EI. (Ej: que haya 1 hemocultivo positivo de 3, o grmenes atpicos)
Ecocardiograma: sugerente de EI pero no rene criterios mayores.
EVIDENCIA DE COMPROMISO
ENDOCRDICO:
Nueva insuficiencia valvular
Ecocardiograma positivo: Vegetacin
caracterstica o absceso o nueva
dehiscencia parcial de una prtesis o
nueva insuficiencia valvular.



TRATAMIENTO:

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
Erradicar el MO de la vegetacin
Resolver las complicaciones intracardiacas y extracardiacas de la infeccin.
Uso de antibiticos bactericidas, debido a que estos deben alcanzar el centro de la vegetacin (avascular)
por difusin pasiva, requiriendo altas concentraciones sricas.
Uso antibiticos siempre va endovenosa, requiriendo hospitalizaciones por tiempos prolongados (varias
semanas), para evitar recidivas y erradicar focos metastsicos
El tratamiento en muchos casos es mdico quirrgico

En la evolucin del tratamiento de la El, la terapia antibitica ha cobrado un rol preponderante en el control y
la eliminacin de los grmenes del organismo y del aparato cardiovascular. A pesar de esto, es necesario
recurrir a la ciruga en algunos casos para erradicar el foco infeccioso y mejorar de esta forma el pronstico del
enfermo.

En la prctica, existen mltiples esquemas de tratamiento antibitico. Se podran clasificar en relacin al
conocimiento o no del germen causal (aislamiento mediante hemocultivos).

TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO, EN ESPERA DEL RESULTADO DE HEMOCULTIVOS:

Hay que tener en consideracin los grmenes causales ms importantes segn la realidad local, para lograr de
manera efectiva cobertura ante ellos.

ESQUEMAS PROPUESTOS

Tabla: tratamiento antimicrobiano para la EI o para terapia urgente cuando el microorganismo causante no
est identificado

Diagnstico: 2 criterios mayores 1 criterio mayor y 3 menores, 5
criterios menores.

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EI Aguda EI Subaguda EI preotsica precoz
Germen ms probable S. Aureus S. Viridans S. Epidermidis
Frmaco Cloxacilina o vancomicina
+ Gentamicina
Penicilina G Na o ampicilina
+ Gentamicina
Rifampicina + vancomicina
+ Gentamicina



TRATAMIENTO ANTIBITICO SEGN GERMEN AISLADO:

En estos casos se debe restringir el tratamiento y dirigirlo especficamente al microorganismo causal de la EI,
para evitar as la resistencia por parte de otros MO, por uso indiscriminado de antibiticos.

ESQUEMAS ANTIBITICOS EN PACIENTES CON VLVULA NATIVA


























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ESQUEMAS ANTIBITICOS EN PACIENTES CON VLVULA PROTSICA



MANEJO QUIRRGICO

En muchos casos a pesar de un tratamiento antibitico bien llevado, no es posible reparar el tejido valvular
daado y es necesario reemplazarlo por una vlvula protsica, ya sea biolgica o mecnica.





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INDICACIONES QUIRRGICAS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La ciruga en la El cobra gran importancia en presencia
de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), sepsis
persistente, extensin paravalvular evidente y
embolizacin sistmica recurrente, tal como lo muestra
el grfico a continuacin.

Junto a la creciente explosin de la Medicina basada en
la Evidencia y la correlacin estadstica del tratamiento y
se efectividad a largo plazo, recientemente se han
dictado una serie de normas de indicacin quirrgica en
pacientes con EI.

INDICACIN DE EMERGENCIA (mismo da)
Insuficiencia artica aguda con cierre precoz de la
vlvula mitral (Eco) A
Rotura de aneurisma del seno de Valsalva a las cavidades derechas A
Rotura al pericardio A

INDICACIN URGENTE (dentro de 48 hr. del diagnstico)
Estenosis valvular A
Inestabilidad de la prtesis A
Insuficiencia artica o mitral aguda con insuficiencia cardiaca NYHA III-IV A
Perforacin del septum A
Evidencia de absceso del anillo o valvular artico, aneurisma del seno verdadero o falso, formacin de
fstula o aparicin de nuevo trastorno de la conduccin A
Embolia mayor ms vegetacin mvil >10 mm + terapia antibitica adecuada <7-10 das B
Vegetacin mvil >15 mm + terapia antibitica apropiada <7-10 das C
Imposibilidad de administrar terapia antimicrobiana ptima A

INDICACIN ELECTIVA (mejores resultados a mayor precocidad)
Endocarditis valvular protsica por Estafilococo B
Endocarditis valvular protsica precoz (antes 60 das post-ciruga) B
Evidencias de leak paravalvular progresivo A
Disfuncin protsica e infeccin persistente luego de 7-10 das de terapia antibitica adecuada indicada
por presencia de fiebre o bacteriemia (descartando otra causa no cardiaca) A
Endocarditis fngica causada por hongos filamentosos A
Endocarditis fngica causada por hongos levaduriformes (cndida) B
Infeccin por grmenes de difcil manejo B
Crecimiento de la vegetacin a pesar de terapia antibitica >7 das C

Por lo tanto, la ciruga junto con un manejo mdico agresivo tiene un rol preponderante en presencia de
lesiones destructivas de las vlvulas cardiacas.
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CRITERIOS DE DERIVACIN:

Otro punto importante lo constituyen pacientes que se encuentran en centros mdicos que no cuentan todas
las medidas ptimas para el manejo del paciente con EI.

Insuficiencia cardaca secundaria a insuficiencia valvular aguda no controlada rpidamente.
Insuficiencia cardaca secundaria a disfuncin protsica.
Sepsis persistente (>7-10 das) a pesar de terapia antibitica adecuada.
Documentacin de absceso perivalvular o periprtesis o fstula intracardaca.
EI por grmenes difciles: hongos, gram negativos, Estafilococo aureus (especialmente en prtesis),
siempre que no haya respuesta rpida al tratamiento antibitico.
Embolismo a repeticin con persistencia de imagen de vegetaciones grandes y mviles al ecocardiograma
(AVE luego de 10 das de ocurrido).

PRONSTICO Y COMPLICACIONES

La EI presenta una mortalidad de 20-30% a pesar del tratamiento, destacando que portadores de prtesis
tienen mortalidad de hasta 50%.
Endocarditis derecha presenta menor letalidad.
Infeccin por Gram negativos tienen mal pronstico, peor en caso de Hongos

Existen mltiples complicaciones asociadas al cuadro clnico de base:
CARDIACAS:
Insuficiencia cardiaca congestiva (principal causa de muerte)
Abscesos (miocrdicos, del anillo o pericrdicos)
Anomalas de conduccin (debido a enfermedad invasiva)
Embolas coronarias
Aneurismas micticos ( a menudo silentes)
Insuficiencia/estenosis valvular
Dehiscencia de la prtesis
Perforacin del tabique(ej: CIV)

EXTRACARDIACAS:
Embolas sistmicas (Ictus, infarto renal, esplnico o isquemia de extremidades)
Aneurismas micticos
Abscesos
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Debido a depsito de inmunocomplejos (ej: GNF)

FACTORES QUE PREDISPONEN A MAL PRONSTICO:
Insuficiencia cardiaca congestiva (principal factor de mal pronstico)
Enfermedad no estreptoccica
Afectacin valvular artica
Infeccin de prtesis valvular
Edad avanzada
Formacin de abscesos
Inmunosupresin
Retraso en el diagnstico
Embolas al SNC o coronarias
Endocarditis infecciosa recurrente

CAUSAS DE MUERTE:
ICC, embolas, insuficiencia renal, rotura de aneurismas, ACV.

PROFILAXIS

No existen estudios clnicos randomizados en humanos que apoyen la eficacia de la profilaxis antibitica y slo
el 10-15% de las endocarditis son atribuibles a tcnicas que provocan bacteremia. En 1992, Van de Meer
demostr que la proporcin de casos que son potencialmente prevenibles por el uso de profilaxis antibitica
es solo del 6%.

La prctica de la profilaxis en la actualidad es emprica. Los estudios que informan de la eficacia de la profilaxis
antibitica para prevenir o alterar la bacteriemia en humanos despus de procedimientos dentales son
contradictorios, y hasta ahora no hay datos que demuestren que reducir la duracin o la frecuencia de la
bacteriemia despus de cualquier procedimiento mdico conlleve menos riesgo de EI relacionada con el
procedimiento. De manera similar, no hay evidencia suficiente de estudios de casos y controles que respalde la
necesidad de la profilaxis de la EI. Incluso la adherencia estricta a las recomendaciones generalmente
aceptadas para la profilaxis pueden tener poco impacto en el nmero total de pacientes con EI en la poblacin
general.

Finalmente, el concepto de eficacia de la profilaxis antibitica en s mismo nunca se ha investigado en un
ensayo aleatorizado y controlado, y los supuestos de eficacia se basan en una opinin experta no uniforme,
datos de experimentos con animales, informes de casos, estudios sobre aspectos aislados de la hiptesis y
estudios observacionales contradictorios.

La profilaxis antibitica debera ser administrada en una dosis nica antes del procedimiento a realizar. Si la
dosis de antibitico no fuese administrada en este plazo, el paciente podra recibirla hasta 2 horas posterior al
procedimiento en cuestin. Sin embargo, la administracin despus del procedimiento slo podra
considerarse cuando el paciente no recibi la dosis a tiempo.

Aunque las recientes guas de prctica clnica propusieron la limitacin de la profilaxis a los pacientes en mayor
riesgo de resultado adverso de la EI o incluso la completa suspensin de la profilaxis antibitica en cualquier
grupo de pacientes, las ltimas Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa y la American Heart Association
han decidido: a) mantener el principio de la profilaxis antibitica cuando se lleven a cabo procedimientos con
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RECOMENDACIONES: PROFILAXIS
Clase
a
Nivel
b

A. Procedimientos dentales
La profilaxis antibitica debera plantearse para los procedimientos dentales que precisan
manipulacin de la regin gingival o periapical de los dientes o la perforacin de la mucosa oral.


IIa

C

La profilaxis antibitica no se recomienda para las inyecciones de anestesia local en tejido no
infectado, la eliminacin de suturas, rayos X dentales, colocacin o ajuste de aparatos o
correctores prostodnticos u ortodnticos movibles.
Tampoco se recomienda la profilaxis despus de la extraccin de dientes deciduos o de traumatismo labial y de
mucosa oral


III

C
Tampoco se recomienda la profilaxis despus de la extraccin de dientes deciduos o de
traumatismo labial y de mucosa oral
riesgo de EI en pacientes con cardiopatas predisponentes, pero b) limitar su indicacin a pacientes con el
mayor riesgo de EI que se sometan a procedimientos de riesgo ms elevado.

CARDIOPATAS CON MAYOR RIESGO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI) PARA LAS QUE SE RECOMIENDA LA
PROFILAXIS CUANDO SE REALIZA UN PROCEDIMIENTO DE RIESGO ELEVADO

RECOMENDACIONES: PROFILAXIS
Clase
a
Nivel
b

La profilaxis antibitica slo debe emplearse en pacientes con el mayor riesgo de EI
IIa C
1. Pacientes con una vlvula protsica o material protsico utilizado para la reparacin de la vlvula
cardiaca
2. Pacientes con EI previa
3. Pacientes con cardiopata congnita
a. Cardiopata ciantica congnita, sin ciruga de reparacin, o con defectos residuales,
cortocircuitos o conductos paliativos
b. Cardiopata congnita con reparacin completa con material protsico bien colocado por ciruga
o por tcnica percutnea, hasta 6 meses despus del procedimiento
c. Cuando un defecto residual persiste en el lugar de implantacin de un material protsico o
dispositivo por ciruga cardiaca o por tcnica percutnea

Ya no se recomienda la profilaxis antibitica en otras formas de cardiopata valvular o congnita III C
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.

RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN PACIENTES CON MAYOR
RIESGO SEGN EL TIPO DE PROCEDIMIENTO DE RIESGO















B. Procedimientos del tracto respiratorioc
La profilaxis antibitica no se recomienda para los procedimientos del tracto respiratorio, que III C
incluyen la broncoscopia o laringoscopia, la intubacin transnasal o endotraqueal

C. Procedimientos gastrointestinales o urogenitales
c

La profilaxis antibitica no se recomienda en gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia o ETE. III C

D. Piel y tejido blando
La profilaxis antibitica no se recomienda para ningn procedimiento III C
A
Clase de recomendacin. b

Nivel de evidencia..

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ESQUEMAS DE PROFILAXIS SUGERIDOS





SITUACIONES ESPECIALES
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN LA EI:
Aun cuando la vegetacin infectante es una lesin trombtica, no existe evidencia alguna que demuestre la
efectividad de este tratamiento. En paciente con vlvula nativa el TACO estara contraindicado por el mayor
riesgo de hemorragias intracerebrales. El empleo de derivados cumarnicos, sin embargo, se justifica en
aquellos pacientes portadores de prtesis valvulares, tratando de mantener un INR entre 2,5 y 3. En esta
circunstancia, no deben emplearse esquemas teraputicos que contemplen el uso de antibiticos por va
intramuscular. En caso de requerir terapia con rifampicina (se aconseja un control ms estricto de la
coagulacin por el efecto acelerador del clearance heptico de la warfarina).


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REFERENCIAS

Habib G, Hoen B, Toms P. et al. Gua de prctica clnica para prevencin, diagnstico y tratamiento de la
endocarditis infecciosa (26/01/2010). Rev Esp Cardiol. 2009; 62(12):1465.e1-e54.
Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. ACC-AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease
Focused Update on Infective Endocarditis. Circulation 2008 Aug 19;118(8):887-96.
Wilson W, Taubert K, Gewitz M, et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines from the American
Heart Association (2007). Circulation 2007 Oct 9;116(15):1736-54.
M Oyonarte, S Braun, P Rojo (en representacin del Grupo de Investigadores del Estudio Cooperativo
Nacional de Endocarditis Infecciosa, ECNEI). Guas Clnicas de la Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga
Cardiovascular para el Estudio y Manejo de la Endocarditis Infecciosa. Revista Chilena de Cardiologa - Vol
23 N 1, 2004.
Oyonarte G, Miguel, Montagna M, Rodrigo, Braun J, Sandra et al. Endocarditis Infecciosa:
Morbimortalidad en Chile. Resultados del Estudio Cooperativo Nacional de Endocarditis Infecciosa (ECNEI:
1998-2002). Rev. md. Chile, mar. 2003, vol.131, no.3, p.237-250. ISSN 0034-9887.
Braun J, Sandra, Escalona P, Alex, Chamorro S, Gastn et al. Endocarditis infecciosa: anlisis de 261 casos y
resultados del tratamiento con un enfoque multidisciplinario. Rev. md. Chile, jul. 2000, vol.128, no.7,
p.708-720. ISSN 0034-9887.
Bahamondes, Juan Carlos, Merino S, Gustavo, Silva V, Abelardo et al. Ciruga de la endocarditis infecciosa
en un centro regional en Chile: Anlisis de casos y resultados en el largo plazo. Rev. md. Chile, ene. 2008,
vol.136, no.1, p.31-37. ISSN 0034-9887.
Zalaquett S, Ricardo, Garrido O, Luis, Casas R, Francisca et al. Ciruga valvular reparadora en endocarditis
infecciosa. Rev. md. Chile, mar. 2004, vol.132, no.3, p.307-315. ISSN 0034-9887.
F.Valles et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Endocarditis. Rev Esp
Cardiol Vol.53 , N10 , Octubre 2000, 1384-96.
Hermida Ameijeiras, lvaro, Lopez Rodriguez, Raimundo, Rodriguez Framil, Montserrat et al. Estudio
retrospectivo de la endocarditis infecciosa en diferentes grupos de riesgo. Rev. md. Chile, ene. 2007,
vol.135, no.1, p.11-16. ISSN 0034-9887.
AHA Guideline. Prevention of Infective Endocarditis. Circulation, May 8, 2007.
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of specific
echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 200-209.
Cooper DH. Manual Washington de Teraputica Mdica. Endocarditis Infecciosa (Cap.13). 32 edicin.
Barcelona 2007. Lippincott Williams & Wilkins.
Griffin & Topol. Manual de Medicina Cardiovascular. Endocarditis Infecciosa (Cap.19). Madrid 2006.
Editorial Marbn.
Braunwald. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Endocarditis Infecciosa(Cap.47). 6
edicin(en espaol). Madrid 2004.Marbn
Root RK. Clinical infectious diseases. Infective Endocarditis (Ch.66). 1 edicin. Oxford University Press