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ALTO RIESGO OBSTETRICO

I. INTRODUCCION:
Algunas mujeres no conocen que significa un embarazo de ARO o cuando el medico les dice:
Sra ud. tiene un embazo de alto riesgo obsttrico y la sra queda como si nada sin saber que le
habla el mdico.
Tener un embarazo de alto riesgo significa que la mujer tiene mayores posibilidades de
complicaciones debido a las condiciones de su embarazo, a su estado mdico o su estilo de
vida, o como consecuencia de factores externos. Muchas veces, las complicaciones son
inesperadas y pueden producirse sin que haya indicios previos. Otras veces, hay ciertos
factores de riesgo que aumentan la posibilidad de que haya problemas.

a. CONCEPTOS BASICOS
Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que el riesgo de enfermedad o muerte
antes o despus del parto es mayor de lo habitual, tanto para la madre como para el
beb.

Se evala a la mujer embarazada para determinar si presenta condiciones o
caractersticas que la expongan a ella o al feto a la posibilidad de enfermar o morir
durante el embarazo (factores de riesgo).


b. DATOS ACTUALISADOS DE TASA DE MORTALIDAD MATERNO









P
a
r
a

t
o
d
a
s

l
a
s

m
ujeres, el embarazo supone una etapa en su vida muy gratificante y aunque en principio
no se trata de una enfermedad, s requiere un buen control del mismo para garantizar un
resultado satisfactorio en todos los casos. Sin embargo, cuando es diagnosticado como de
alto riesgo, ste necesita de cuidados especiales, aunque afortunadamente, estos casos
slo afectan al 10% del total y en la actualidad, la tecnologa y la ciencia mdica han
desarrollado mtodos efectivos para prevenirlo o controlarlo de manera positiva. Es por
tanto fundamental identificar precozmente los factores de riesgo y estimar su importancia
relativa en relacin con el resultado perinatal para poder disminuir as las consecuencias
adversas de los mismos y llegar a un final feliz.

Son mltiples las situaciones que hacen catalogar al embarazo como de alto riesgo. Entre
ellas:

1. La patologa materna previa al embarazo, incluyendo cualquier enfermedad crnica:
diabetes, hipertensin, cardiopatas, coagulopatas, obesidad y bajo peso, epilepsia,
malformaciones uterinas.
2. Un segundo grupo lo forman las gestantes con antecedentes obsttricos
desfavorables: crecimientos fetales con retardo, hipertensin inducida por la
gestacin, malformaciones fetales anteriores, partos prematuros, muerte fetal
intratero, abortos de repeticin.
3. Por ltimo un tercer grupo lo forman las causas feto-placentarias aparecidas en el
transcurso del embarazo en curso: embarazo mltiple, malformaciones fetales,
retrasos del crecimiento ya evidente, amenaza de parto prematuro, insuficiencia
placentaria.
Es necesario un control ms estricto y especializado en este tipo de gestaciones, ayudado
por un equipo multidisciplinar, donde se integran obstetras altamente cualificados y con
experiencia demostrada en el manejo de la enfermedad materna y fetal junto a
profesionales de apoyo: bilogos moleculares, genetistas, endocrinlogos, matronas,
pediatras y anestesistas. Es fundamental la continua implicacin del equipo en aspectos
de Investigacin (publicaciones, congresos, investigacin bsica y docencia) y siempre con
protocolos individualizados al caso concreto. Se debe contar igualmente con medios
tcnicos de nivel: ecgrafos de alta gama y laboratorio propio para obtener y procesar
todas las tcnicas actuales de diagnstico prenatal.
La finalidad es ofrecer a la gestante una atencin ms individualizada y continuada ante
situaciones ms complejas y que habitualmente conllevan cierto nivel de inquietud y
preocupacin por su situacin especial. Por tanto, es prioritario que los controles sean
suficientes y con la periodicidad adecuada para lograr conocer y controlar las dificultades
surgidas en cada caso concreto.

Todo ello, encaminado a lograr un embarazo saludable, siempre contando con la cercana
de todos los profesionales implicados y sin olvidar nunca el imprescindible apoyo
emocional. El objetivo ltimo es minorizar los riesgos con la finalidad de llegar a un parto
en condiciones y la llegada de un beb sano.

II. IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando est
presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o
ambos.
Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a
morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las
infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin,
diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas que condicionan los problemas
anteriormente enunciados.
Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obsttrica, las
infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas
pregestacionales.
Se han diseado mltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje,
los que sumados, indicaran la necesidad de que esa gestacin se controle en el nivel primario
(policlnico general), secundario (policlnico de especialidad) o terciario (intrahospitalario) de
atencin prenatal.
a. ANTECEDENTES OBSTETRICOS

o Paridad: es ms riesgosa la primera gestacin (sobre todo si concomitan otros
factores), as comocuando ha habido ms de 3 partos.

o Intervalo intergensico: lo consideramos corto cuando es menor que 1 ao, no as
para la csarea anterior, que consideramos hasta 2 aos. Esta condicin se asocia,
con ms frecuencia, con nacimientos pretrminos y anemias durante el
embarazo.

o Abortos espontneos, malformaciones congnitas y muertes perinatales:
pudieran estar relacionados con factores orgnicos y genticos que deben ser
estudiados antes del embarazo.

o Recin nacidos de bajo peso y pretrminos: pueden repetirse en prximas
gestaciones alguna causa previa que lo favorezca: enfermedades crnicas, hbito
de fumar, malformaciones uterinas, miomas,etc.

o Toxemia anterior: puede repetirse debido al mal control de los hbitos higinico-
dietticos, as como si han aparecido otros factores.

o Cesrea anterior: como toda intervencin sobre el tero debe considerarse hasta
los 2 aos, ya que es un factor que no podemos modificar.

o Rh negativo sensibilizado: constituye un importante riesgo aunque no es
frecuente. Tambin debe estudiarse cuando han existido mltiples gestaciones.

b. ANTECEDENTES SOCIALES

stas tambin constituyen un factor de riesgo para el embarazo y el producto. Entre
ellas se encuentran: alcoholismo, promiscuidad, pareja inestable, madre soltera,
hacinamiento, intento suicida, no solvencia econmica, maltrato, etc.





































c. ANTECENDENTES NUTRICIONALES

Las malnutridas por defecto deberan aumentar de peso antes de la concepcin, ya
que con frecuencia se le asocian partos pretrminos y toxemia. En el caso de las
obesas, las complicaciones principales van a estar asociadas con la toxemia y la
hipertensin arterial, pero tambin pueden verse la prematuridad y el bajo peso.

d. ANTECEDENETS PATERNOS
e. ANTECEDENTES PELVICOS

III. PARAMETROS PARA DETERMINAR ALTO RIESGO OBSTETRICO
El cuidado primario prenatal busca identificar factores de riesgo en la gestante y
enfermedades que puedan afectar el transcurso normal del embarazo y la salud del recin
nacido con el propsito de adelantar acciones preventivas y terapeticas que beneficien la
salud materna y perinatal. Si tenemos en cuenta que la mortalidad materna y perinatal es un
problema de salud pblica, es prioritario, no slo el aumento de la cobertura del control
prenatal en la poblacin, sino una adecuada intervencin de los factores de riesgo que
permita lograr un impacto positivo en la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal.
Las pacientes primigrvidas y las de bajo nivel socioeconmico cuando presentan
simultneamente estrs psicosocial se aumenta en seis veces el riesgo de desarrollar la
enfermedad3 posiblemente por una menor respuesta de inmunidad celular mediada por el
estrs. Se ha observado que la gestante que desarrolla preeclampsia tiene una disminucin en
su respuesta de inmunidad celular especialmente en el recuento de linfocitos T ayudadores y
en la relacin de linfocitos T ayudadores/supresores4. Tambin es reconocido que el estrs en
pacientes que desarrollaron preeclampsia y parto prematuro se asocia con una disminucin
en la respuesta de inmunidad celular4. La obesidad especialmente con hiperlipidemia5 se
asocia con un mayor nivel de estrs oxidativo con disfuncin endotelial aumentando el riesgo
de desarrollar la enfermedad. El alto riesgo biopsicosocial en el embarazo aumenta
significativamente la posibilidad de identificacin de mujeres embarazadas con riesgo de
desarrollar preeclampsia lo cual se ha observado en comunidades latinoamericanas6.
La presencia de uno o varios de estos factores identifica un alto riesgo para desarrollar
preeclampsia siendo necesario realizar acciones preventivas las cuales tienen como objetivo
garantizar una ingesta diaria de calcio entre 1,200-1,500 mg y mantener controladas las
infecciones tanto las clnicamente evidentes como las asintomticas en especial las
infecciones urinarias y las infecciones crvico-vaginales.
El calcio es necesario para un adecuado funcionamiento de la xido ntrico sintetasa y la
fosfolipasa A2 para una adecuada produccin de xido ntrico y cido araquidnico; de igual
manera, las infecciones tanto las clnicamente evidentes como las asintomticas aumentan el
estrs oxidativo y los niveles de citoquinas7 alterando la funcionalidad del endotelio vascular
y aumentando el tono vascular en la gestante.
A. PARTO PREMATURO Y BAJO PESO AL NACER
Los factores maternos ms comnmente asociados con la presentacin del parto
prematuro y el bajo peso al nacer son: el bajo nivel socioeconmico, la adolescencia, la
desnutricin materna, el analfabetismo, el hbito de fumar, la farmacodependencia, las
anomalas crvico-uterinas, la infeccin crvico-vaginal, la infeccin urinaria, la infeccin
TORCH, las enfermedades que producen hipoxia (cardiopatas, asma, enfermedades
hematolgicas, diabetes, hipertensin arterial crnica), antecedente de abortos o partos
prematuros, el exceso de actividad sexual y la promiscuidad. Los factores fetales ms
comnmente asociados son: el embarazo mltiple, las malformaciones congnitas, el
retardo en el crecimiento intrauterino y la prdida fetal. Los factores del lquido amnitico
ms comnmente asociados son: el polidramnios y el oligoamnios. Los factores
placentarios ms comnmente asociados son: los defectos de implantacin (placenta
previa y abrupcio de placenta), los defectos morfolgicos (placenta circunvalada,
hemangiomas, insercin marginal del cordn umbilical, tumores) y los defectos
funcionales (hipertensin arterial, infartos).
Cualquier de estos factores cuando se acompaa de estrs psicosocial aumenta ms de
tres veces el riesgo de desarrollar el parto prematuro8 posiblemente por una menor
respuesta de inmunidad celular mediada por el estrs4 lo cual aumenta la agresividad de
las infecciones asintomticas y por efecto de las catecolaminas liberadas bajo el efecto del
estrs se estimulan los receptores alfa del tero aumentando la contractibilidad uterina.
Las acciones preventivas deben ir dirigidas al manejo del factor de riesgo obsttrico
especfico con una identificacin oportuna y un manejo adecuado de las infecciones tanto
clnicamente evidentes como de las infecciones asintomticas.

B. DIABETES GESTACIONAL
El embarazo normal produce varios cambios homeostticos en la mujer. En ayunas la
mujer embarazada es hipoglicmica, hipoaminoacidmica (alanina), hipoinsulinmica,
hiperlipidmica e hipercetonmica. Desde el principio del embarazo, el ayuno incide en
una severa disminucin de la glucosa materna circulante del orden de 15 mg a 20 mg, en
relacin con la mujer no embarazada; este fenmeno es ms acentuado en el segundo y
tercer trimestre10. La insulina materna no atraviesa la membrana placentaria por lo cual
el feto secreta su propia insulina a partir de la semana 10 del embarazo actuando como
hormona de crecimiento fetal.
La respuesta metablica despus de la ingesta en la mujer embarazada, se caracteriza por
hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia y resistencia perifrica a la insulina,
lo cual convierte al embarazo como un evento diabetognico pudiendo desenmascarar un
estado de diabetes latente, porque ante el aumento en las necesidades de insulina, el
embarazo acta como una prueba funcional de reserva. Es por esta razn que toda
gestante debe tener durante su control prenatal pruebas de diagnstico temprano para la
diabetes gestacional tales como la prueba de O'Sullivan con 50 g de glucosa y la carga de
tolerancia oral como prueba confirmatoria de diabetes gestacional en caso de sospecha o
riesgo de diabetes gestacional.
La diabetes gestacional se sospecha complicando un embarazo normal cuando la gestante
presenta factores de riesgo para desarrollar la enfermedad como son: los antecedentes
familiares de diabetes, la macrosoma fetal en embarazos anteriores, la obesidad o
aumento exagerado de peso durante el embarazo, los antecedentes personales de
intolerancia a carbohidratos o diabetes, el aumento de la altura uterina no proporcional
para la edad gestacional (polidramnios) y los antecedentes de mortinatos10. La toxemia y
los partos prematuros tambin se han relacionado con la disfuncin del metabolismo de
los carbohidratos. Un slo factor de riesgo de los descritos identifica riesgo para diabetes
gestacional. Sin embargo, 44% de las gestantes que desarrollan diabetes gestacional no
presentan factores de riesgo biolgico11. Esta es la razn por la cual las gestantes que no
tienen factores de riesgo biolgico deben tener una prueba de filtro para el diagnstico
precoz del riesgo como es la prueba de O'Sullivan y las que tengan uno o ms factores de
riesgo deben tener una curva de tolerancia oral a la glucosa para un diagnstico
temprano.Las gestantes que tengan alto riesgo biopsicosocial se consideran de alto
riesgo6 para presentar diabetes gestacional porque el estrs aumenta los niveles
circulantes de glucosa por tres mecanismos bsicos:
Las catecolaminas liberadas por el estrs tienen un efecto glucogenoltico indirecto.
Los estmulos corticales del estrs llevan finalmente a un estmulo de secrecin de ACTH y
cortisol con efecto hiperglicemiante.
El estrs aumenta an ms la resistencia perifrica a la insulina. Por estas razones se
piensa que el alto porcentaje de gestantes que desarrollan diabetes gestacional y que no
presentan factores de riesgo biolgico para la diabetes gestacional, en una alta
proporcin tienen alto riesgo biopsicosocial, por lo cual la presencia de este riesgo en el
embarazo se considera como de riesgo para diabetes gestacional y debe evaluarse con
una curva de tolerancia oral a la glucosa.
Una vez confirmado el diagnstico de diabetes gestacional con la curva de tolerancia oral
a la glucosa se inicia un manejo nutricional con evaluacin peridica del control
metablico de la glicemia y del bienestar fetal considerando siempre la gestante como un
embarazo de alto riesgo. Cuando la madre diabtica previa al embarazo mantiene cifras
de glicemia de 150 mg/dl o ms en ayunas, durante su gestacin habr una mortalidad
perinatal de 24%; con unas cifras menores de 100 mg/dl la mortalidad perinatal es 3.6%; y
con niveles menores a 90 mg/dl asociados con un control metablico estricto no se
produce mortalidad perinatal por esta causa. Esto justifica acciones de diagnstico
oportuno y manejo adecuado de la diabetes mellitus durante el embarazo.

C. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Una de las condiciones fisiolgicas a las que est expuesta la mujer para llevar a cabo su
labor de reproduccin y mantenimiento de la especie humana, es la gestacin. De la
manera como su organismo pueda responder a las demandas del feto y de su propio
cuerpo, depender la salud del nio, su peso al nacer y la posibilidad de alimentarlo
exitosamente. Asimismo, el cuidado que se le brinde a la mujer en esta etapa le ayudar a
enfrentar nuevos embarazos y a prevenirle enfermedades degenerativas de la vejez.
El ndice de masa corporal (peso/talla2) pregestacional o calculado en el primer trimestre
del embarazo se considera normal entre 19 y 25. Valores inferiores identifican deficiente
nutricin preconcepcional y valores superiores sobrepeso preconcepcional. Ambas
situaciones merecen intervencin preventiva incluyendo acciones educativas y de
complementacin o consejera nutricional dependiendo de los riesgos identificados. La
deficiente nutricin identifica riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer mientras el
sobrepeso identifica riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional.

D. PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas bsicas de laboratorio del primer control prenatal para la identificacin de
riesgo obsttrico en todas las gestantes son el hemograma, la hemoclasificacin, la
serologa (VDRL), la glicemia en ayunas, el parcial de orina, la citologa cervical, la prueba
para diagnstico de SIDA y hepatitis B. Complementariamente se realizan otras pruebas
de laboratorio dependiendo de los factores de riesgo individual de cada gestante.

E. CURVAS DE SEGUIMIENTO
La evolucin de la altura uterina en cm, la ganancia de peso materno en kg y las cifras de
presin arterial diastlica en mm Hg representada grficamente ayudan a identificar
factores de riesgo en el embarazo. Es importante tener en cuenta que estas grficas estn
validadas con base en edades gestacionales calculadas en amenorreas confiables. Si la
amenorrea no es confiable y hay una ecografa del primer trimestre del embarazo se
puede hacer una inferencia en la edad gestacional con un margen de error hasta de una
semana que puede ser de utilidad para efectos de la normalidad o anormalidad de la
grfica y teniendo en cuenta esta variabilidad.
Cuando en el seguimiento grfico de la altura uterina se observa un aumento anormal que
sobrepasa el percentil 90 se piensa en un posible polihidramnios, una macrosoma fetal, o
un embarazo gemelar. Igualmente si el aumento en la ganancia de peso sobrepasa el
percentil 90 se piensa en riesgo para preeclampsia, riesgo para diabetes gestacional o en
un posible embarazo gemelar. Si la presin arterial diastlica evoluciona en zona de bajo
riesgo a zona de alerta indica una falta del descenso fisiolgico del segundo trimestre
indicando riesgo para desarrollar preeclampsia.
Cuando en el seguimiento grfico de la altura uterina se observa un descenso por debajo
del percentil 10 debe pensarse en un posible oligoamnios o restriccin en el crecimiento
fetal intrauterino. Un descenso por debajo del percentil 10 en la ganancia de peso
materno identifica riesgo de bajo peso al nacer, una inadecuada nutricin materna, o
presencia de infecciones crnicas lo cual debe alertarnos en su identificacin. Lo ms
importante es hacer una correlacin de las tres grficas en conjunto para definir el riesgo;
p.e., si hay una ganancia por encima del percentil 90 en altura uterina y en peso materno,
se puede pensar que posiblemente hay un alto riesgo para diabetes gestacional o un
embarazo mltiple. Ms importante an es correlacionar las tres pruebas diferentes de
filtro de identificacin de riesgo (riesgo biopsicosocial, exmenes de laboratorio, grficas),
p.e., primer filtro: alto riesgo biopsicosocial por ser una gestante multpara con 40 aos;
segundo filtro: exmenes de laboratorio: glicemia en ayunas 115 mg/dl, prueba de
O'Sullivan 150 mg/dl; tercer filtro: curvas de seguimiento: ganancia de altura uterina por
encima del percentil 90, ganancia de peso materno por encima del percentil 90. Este triple
sistema de filtro est identificando un alto riesgo para desarrollar diabetes gestacional en
la evaluacin de riesgo biopsicosocial, en las pruebas de laboratorio y en el seguimiento
grfico de altura uterina y peso materno.

F. SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
En el embarazo normal ocurre un aumento progresivo de 42% del volumen plasmtico
para llenar el aumento de la irrigacin vascular uterina suministrando una reserva para la
hemorragia fisiolgica del parto; tambin existe un aumento de 18% de la masa de
glbulos rojos para cubrir las necesidades de transporte de las cantidades extra de
oxgeno que se requiere en el embarazo. Esta desproporcin de aumentos fisiolgicos del
volumen plasmtico y globular llevan a que la sangre sufra un proceso dilucional,
disminuyendo el hematcrito a 33% y la hemoglobina a 11g/l durante el tercer trimestre
del embarazo13.
La deficiencia de hierro es el ms comn de los problemas nutricionales reconocidos en el
mundo tanto desarrollado como en va de desarrollo. El riesgo aumentado durante la
niez y el perodo gestacional est asociado con ingestas inadecuadas en la fase de
crecimiento rpido, el cual demanda necesidades adicionales de hierro. Las mujeres en
edades reproductivas tienen un dficit adicional debido a las prdidas de sangre en la
menstruacin y al aumento del volumen plasmtico que ocurre en la gestacin.
Cuando la gestante inicia su embarazo con cifras bajas de hemoglobina presenta un
mayor riesgo de parto prematuro14 con posibilidades de una anemia creciente
especialmente si se presenta una hemorragia en el transcurso del embarazo, parto o
postparto. El Comit de la Academia Nacional de Ciencias recomienda durante la
gestacin dar rutinariamente hierro como complemento, sugerencia basada en el
conocimiento de que un gran nmero de mujeres tienen ingestas muy bajas de hierro,
que la prevalencia de anemia durante la gestacin ha aumentado y que esto puede
afectar adversamente al feto15. Para su suplementacin se recomiendan las sales ferrosas
que son las que mejor absorcin tienen a nivel intestinal. El Servicio de Salud Pblica de
Estados Unidos recomienda que todas las mujeres en edad frtil deberan consumir 0.4
mg/da de cido flico/da para disminuir los defectos del tubo neural por lo cual se debe
continuar su suplemento en el embarazo a una dosis de 1 mg/da.
La evidencia cientfica de la economa del calcio durante la gestacin humana es muy
limitada; en teora, aproximadamente unos 200 mg de calcio/da se depositan en el
esqueleto fetal durante el tercer trimestre de la gestacin. Es necesario tener en cuenta la
baja disponibilidad de calcio en la dieta, en especial por el alto consumo de alimentos de
origen vegetal, que son el mayor componente de la alimentacin diaria. Los productos
lcteos son las nicas fuentes animales de consumo, los cuales se ingieren en niveles muy
bajos en muchos pases, en especial en grupos de menores ingresos. Es muy poca la
posibilidad de llenar las necesidades del mineral slo con la dieta, ms an en la gestacin
cuando las necesidades de calcio aumentan considerablemente. La evidencia cientfica
indica que las gestantes en las cuales debe hacerse suplementacin de calcio son las
gestantes de alto riesgo obsttrico en especial cuando la ingesta basal de calcio de su
dieta es menor a 900 mg/da16.
Para su suplementacin el calcio en forma de citrato ha observado una mejor tolerancia
digestiva en el embarazo y una mayor biodisponibilidad17-19 con relacin a otras sales de
calcio teniendo en cuenta que en un Ph alcalino como el intestinal se absorbe mejor lo
cual es una ventaja importante si se tiene en cuenta que con fines profilcticos la gestante
debe recibir calcio diariamente durante la segunda mitad de su gestacin adems de otros
micronutrientes.
La identificacin del riesgo biolgico, psicolgico y social, la realizacin de pruebas clnicas
bsicas del control prenatal, el seguimiento grfico de los parmetros de evolucin de
altura uterina, peso materno y presin arterial diastlica, la suplementacin de
micronutrientes en la gestacin en forma de sulfato ferroso en dosis de 60 mg de hierro
elemental, 1 mg de cido flico y calcio durante la gestacin hasta completar una ingesta
mnima diaria de 1200-1500 mg est incluida dentro de la norma tcnica para el
diagnstico temprano de las alteraciones del embarazo por la cual se establecen las
actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio
cumplimiento y se adoptan las normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de
las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de
enfermedades de inters en salud pblica.

IV. CLASIFICACIN DE RIESGO OBSTETRICO
A. PREGESTACIONAL
La probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir dao durante el proceso de la
reproduccin, este riesgo no repercute de forma igual en cada mujer, por lo que se debe
hacer un enfoque y anlisis individualizado de cada paciente.

a. FACT. DE RIESGO SOCIALES Entre los factores de riesgo sociales tenemos:
1. Edad materna 15 aos (aunque algunos consideran a los 17 aos como lmite) o
35 aos:
Para la menor de 15 aos:
Estado nutricional: la gestante suma a las demandas nutricionales del
embarazo las propias de su desarrollo. Son frecuentes las anemias y los
dficits nutricionales
ETS: son ms frecuentes en las adolescentes por la mayor promiscuidad y la
falta de proteccin en las relaciones sexuales.
Estado psicolgico: se evala la actitud de la adolescente frente al embarazo,
generalmente, no deseado.
Complicaciones ms frecuentes: fetos de bajo peso (generalmente
secundarios a parto pretrmino y a CIR, ambos por la falta de cuidados
mdicos, bajo nivel socioeconmico, dficit nutricional, etc), trastornos
hipertensivos (la edad y la primigravidez facilitan el desarrollo EHE),
mortalidad materno-perinatal aumentada ( por la escasez de cuidados
mdicos, el dficit nutricional y el bajo nivel socioeconmico)
Para la mayor de 35 aos:
Aumento de las complicaciones mdicas: EHE (tanto HTA crnica HTA
inducida por el embarazo), diabetes (tanto DM tipo 2 como la diabetes
gestacional), obesidad, miomas (su frec. aumenta con la edad de la mujer, y
secundariamente, stos facilitan la aparicin de situaciones transversas y
podlicas)
Aumento de las complicaciones obsttricas: metrorragia (son ms frec.
abortos, embarazos ectpicos, PP y DPPNI), cesreas (se incrementan por
HTA, diabetes, parto pretrmino, patologa placentaria, macrosoma fetal,
trabajo de parto prolongado, etc), atona uterina (por la edad materna
avanzada y la gran multiparidad), mortalidad materna (consecuencia de las
complicaciones mdicas y obsttricas)
Aumento de complicaciones fetales y neonatales: bajo peso al nacer (sec. a
parto pretrmino y CIR), macrosoma (ms frec. en este grupo de edad,
ocasionando dificultad en el parto y la posibilidad del distocia en el hombro),
malformaciones congnitas (son ms frecuentes las alteraciones
cromosmicas, especialmente aneuploidias y el sd de Down), mortalidad
perinatal (por la mayor frec. de diabetes, HTA y desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta=DPPNI).
Consideraciones econmicas: aumenta el gato sanitario por la necesidad de
mayor atencin prenatal y el empleo ms frec. de pruebas de alta tecnologa.

2. IMC: > 29 (obesidad) o < 20 (delgadez): Tanto la obesidad como la excesiva
delgadez influyen negativamente sobre la salud de la madre y el feto. La estrecha
correlacin entre el ndice de masa corporal y la regulacin de las hormonas
femeninas se asocian, en caso de desequilibrio, a trastornos de la ovulacin
reduciendo la eficacia de la concepcin. Una madre con sobrepeso influye de
manera muy negativa en la evolucin de la gestacin y el parto, aumentando la
incidencia de preeclampsia, muerte fetal intrauterina, cesrea, parto
instrumental, distocia de hombros, aspiracin de meconio, muerte neonatal. Por
ello se intenta normalizar el peso antes de la concepcin de una forma progresiva
(no ms de o.5 a 1 kg a la semana) mediante una alimentacin saludable y
ejercicio fsico. La anorexia y bulimia nerviosa son trastornos graves y de relativa
frecuencia, pudiendo afectar a mujeres en edad reproductiva.

3. Hbitos txicos:
a. Tabaquismo (> 10 cigarros/da): Es la causa evitable ms importante de bajo
peso al nacer y de muerte perinatal, adems de ello aumenta el riesgo de
aborto espontneo, reduce el crecimiento posnatal y se asocia de forma an
no conocida con el sndrome de muerte sbita del lactante. Ante el deseo de
la gestacin se debe dar a conocer sobre la asociacin de consumo de tabaco
y la disminucin de la fertilidad, as como su riesgo durante la gestacin.

b. Alcoholismo: Produce anomalas craneofaciales, retraso del crecimiento
prenatal y posnatal y defectos del sistema nervioso, malformaciones fetales y
alteraciones en la conducta del nio.

c. Drogadiccin: Su consumo est asociado a la disminucin de la fertilidad,
junto con la aparicin de numerosos problemas durante el embarazo. El
tetrahidrocannabinol, principio activo de la marihuana y el haschis, es
teratgeno a altas dosis en animales. La cocana en un potente
vasoconstrictor e hipertensor, aumentando el riesgo de desprendimiento de
placenta normalmente inserta. La herona produce crecimiento intrauterino
restringido (CIR) y malformaciones congnitas. Las anfetaminas producen
paladar hendido, labio leporino y defectos cardiacos, CIR y parto pretrmino.
Nivel socioeconmico bajo
Riesgo laboral
Sin asistencia mdica

b. ANTECEDENTES MEDICOS
Se debe remitir a un experto en nutricin y metabolismo a aquelas mujeres que
requieran tratamiento diettico especfico (como DM, enf. renal, enf.
gastrointestinal, etc). En caso de haberse realizado intervenciones quirrgicas
destinadas a tratar una obesidad mrbida es deseable retrasar la concepcin hasta
que el ingreso diettico, los depsitos de nutrientes y las funciones metablicas se
hayan normalizado.

1. Diabetes Mellitus: Es el prototipo de las enfermedades en que se obtienen
beneficios con el asesoramiento previo a la concepcin. Muchas de las
complicaciones se pueden evitar si la mujer concibe cunado su glucemia se
encuentra controlada; para ello es necesario regular la glucemia durante un
tiempo prolongado, ya que de esta manera se podr reducir el riesgo de
malformaciones, como lo confirman todas las investigaciones. Dunne et al.
revisaron las consecuencias del asesoramiento previo a la concepcin,
encontrndose que las mujeres que recibieron asesoramiento pidieron antes su
atencin prenatal, tuvieron una concentracin menor de Hb A
IC
y revelaron
menos probabilidad de fumar durante el embarazo, adems que ninguna dio a
luz antes de las 30 semanas, tuvieron menos hijos macrosmicos, no tuvieron
hijos con retraso en el crecimiento, no se produjeron muertes fetales; y sus hijos
fueron internados en UCI con una frecuencia 50% menor que la de los hijos de
madres sin asesoramiento.

2. Epilepsia: La probabilidad de concebir hijos con anomalas estructurales es entre
2 y 3 veces mayor en las epilpticas que en las mujeres sin esta enfermedad.
Algunas publicaciones indican que la propia epilepsia eleva la frecuencia de
anomalas congnitas, independientemente de los efectos anticonvulsivos, pero
Holmes et al. en el 2001 comparo mujeres que recibieron anticonvulsivos con las
que no y observaron que solamente los fetos expuestos a los anticonvulsivos
mostraron una mayor frecuencia de anomalas estructurales, los fetos expuestos
a un solo frmaco tuvieron un nmero mucho menor de malformaciones en
relacin a los expuestos a 2 o ms medicamentos (21% comparado al 28%), y el
8.5% de las mujeres que no recibieron anticonvulsivos presentaron anomalas
estructurales, porcentaje que es igual en hijos de madres no epilpticas.
Durante el asesoramiento previo a la concepcin tambin se puede recomendar
el uso de un solo frmaco; el que tenga la menor potencial teratognico.

3. Otras enfermedades crnicas: Cox et al. revisaron los resultados del embarazo
de 1075 mujeres de alto riesgo que haban recibido asesoramiento previo a la
concepcin. Despus del asesoramiento, el pronstico de 240 mujeres con
hipertensin, nefropata, trastornos tiroideos, asma y cardiopata fue
significativamente mejor que el observado en embarazos previos. El 80% de las
mujeres que recibieron asesoramiento tuvieron hijos sanos.

c. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
El embarazo es considerado tradicionalmente como un evento fisiolgico, sin
embargo, debe ser considerado como de excepcin, ya que es capaz de producir la
muerte o dao permanente, tanto a la madre como al recin nacido.
1. Abortos
2. Embarazo ectpico
3. Prematuridad
4. Pre-eclampsia
5. Cesreas previas
6. Hemorragias

B. PRENATAL
a. HEMORRAGIAS DE LA 2
DA
MITAD DEL EMBARAZO
1. Placenta previa
Se caracteriza por la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero, y
clnicamente por hemorragias de intensidad variable. Se produce en 1 de cada 200
o 300 embarazos.
En las multparas es mayor que en las nulparas, y en las mujeres de ms de 35
aos mayor que en las de menos de 25 aos.
Es producida por:
a. Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del trofoblasto: Si esta es muy
precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo
tubrico; si es normal se fijar en las zonas superior o media del tero; pero si
es tardia, la anidacin slo se producir en las zonas bajas de la matriz, si fuera
ms tardia an, tericamente el huevo fecundado no alcanzara a anidar y
saldra al exterior como un aborto o embarazo frustrado.
b. Capacidad de fijacin del endometrio disminuido: Por algn proceso de
endometritis en las zonas superiores del mismo. En este caso, la placenta se
extendera hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la
implantacin.
c. Alteraciones endometriales: Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el
fondo del tero, donde hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la
placenta; el resto de las vellosidades, en cambio sufrira un proceso de atrofia
hasta constituir el corion liso. Pero si el endometrio presenta algn proceso
patolgico, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harn,
constituyndose la placenta en la caduca refleja (placenta refleja), la que, al
crecer el trofoblasto , se asentar sobre la caduca verdadera, con la
consiguiente ubicacin inferior de la placenta.
d. La cesrea anterior, la edad materna avanzada, la multiparidad y el hbito de
fumar han sido asociados a un aumento del riesgo de placenta previa.
El sntoma fundamental es la hemorragia, siendo la PP la entidad responsable del
90% de los casos, sta alta frecuencia es lo que ha hecho decir que toda
hemorragia del final del embarazo significa PP hasta que no se demuestre lo
contrario. La hemorragia presenta caractersticas muy particulares: lquida, rojo,
rutilante, indolora, se produce por lo general durante el sueo, y es intermitente,
reproducindose con espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades
mayores, hasta lmites inusitados.
La ubicacin anmala de la placenta produce presentaciones viciosas; expone a
romperse las membranas, al parto prematuro y a las procidencias del cordn.
2. Desprendimiento prematuro de la placenta
Desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta insertada en un
sitio normal, que puede tener graves consecuencias para el feto y la madre. Su
frecuencia es del 0.2%.
Etiologa.
a. Preeclampsia: en un alto porcentaje, por lo que se debe pensar en ella
automticamente.
b. Traumatismos externos directos sobre el abdomen o indirectos como el
contragolpe de la cada de nalgas
c. Traumatismo internos espontneos o provocados durante las maniobras de
versin externa, tales como las tracciones del feto sobre un cordn breve.
d. Falta de paralelismo en la retraccin de los tejidos de la pared del tero y la
placenta en la evacuacin brusca en el hidramnios
Los sntomas comienzan de manera brusca y puede acompaarse o no de
hemorragia externa, si sta ltima existiese, es un tanto tarda, abundante, de
color negruzco, con cogulos e intermitente, adems el cuadro se complementa
con dolor agudo de intensidad creciente, con su mxima localizacin en el sitio
de asentamiento del desprendimiento. El tero crece debido a la acumulacin de
sangre en su interior y su pared tambin aumenta considerablemente de
consistencia y tensin (tero leoso). Por la hipertona, la presin causa dolor y
las partes fetales son difcilmente palpables. Adems hay anemia, shock y si el
desprendimiento es importante (ms de la mitad de la superficie placentaria), la
muerte fetal ocurre en la mayora de los casos, y las membranas, muy tensas por
la hipertona uterina, se abomban durante la contraccin.
3. Rotura uterina
Prdida de la integridad de la pared del tero durante el embarazo. Es una de las
emergencias ms graves y puede producirse en el periodo ante parto o intraparto.
Ocurre 1 de cada 1000 a 2500 partos.
Etiologa:
a. Causas determinantes: sndrome de parto obstruido (estrechez pelviana,
tumores previos, atresia vaginal, exceso de volumen del feto, hidrocefalia,
presentacin de cara o frente, situacin transversa), traumatismo naturales o
provocados (versin interna con tero retrado, frceps alto, etc)
b. Causas predisponentes: cesrea previa, multiparidad, hipoplasia,
malformaciones, cicatrices por miomectomas y procesos inflamatorios
uterinos.
Sntomas:
o Amenaza de rotura en el parto obstruido: contracciones intensas, dolor
acentuado, distencin del segmento, elevacin del anillo de Bandl (signo de
Brandl), tensin de los ligamentos redondos (sogno de Fommel), feto
difcilmente palpable, edema de crvix ms tarde se extiende a regin
vulvovaginal, pequea prdida de sangre oscura (signo de Pinard). Adems
hay sntomas generales como agitacin, inquietud, sin shock ni anemia aguda.
o Rotura consumada: Cese de las contraccines, dolor agudo, feto en el
abdomen fcilmente palpable, tero como un tumor lateral, tenesmo
urinario, presentacin alta y tacto de la brecha, sus sntomas generales son:
hemorragia, anemia, shock.

b. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
La hipertensin arterial es una de las principales causas de restriccin de
crecimiento fetal, prematurez y mortalidad perinatal, y figura adems entre las
principales causas de muerte materna.
Factores de riesgo:
o Nuliparidad
o Adolescencia
o Edad mayor de 35 aos
o Embarazo mltiple
o Obesidad
o Historia familiar de preeclampsia-eclampsia
o Preeclampsia en embarazos anteriores
o Arterias uterinas anormales entre las 18-24 semanas por estudio Doppler
o Diabetes mellitus gestacional
o Presencia de trombofilias
o Enfermedad renal crnica
o Enfermedades autoinmunes
Clasificacin:
a. Hipertensin gestacional: Es la hipertensin diagnosticada por primera vez
despus de las 20 semanas, sin proteinuria. Las cifras de tensin arterial
retornan a la normalidad antes de las 12 semanas posparto.
b. Preeclampsia: Hipertensin diagnosticada despus de las 20 semanas del
embarazo, se acompaa de proteinuria. Ambas desaparecen en el posparto.
La presencia de cefaleas, alteraciones visuales y dolor epigstrico son signos
premonitorios de eclampsia. La persistencia de proteinuria de 2 (++) o mayor
o la excrecin de 2 g o ms en orina de 24 horas indica un cuadro de
preeclampsia severa.
c. Eclampsia: Es la presencia de convulsiones en pacientes preeclmpticas, que
no pueden ser atribuidas a otra causa.
d. Preeclampsia sobreimpuesta a hipertensin crnica: Es la aparicin de
proteinura sobre un proceso hipertensivo crnico no proteinrico luego de las
20 semanas de embarazo y que desaparece despus del parto.
e. Hipertensin crnica: Es la elevacin de la PA antes del embarazo o antes de
las 20 semanas. Las cifras tensionales permanecen elevadas despus de las 12
semana posparto.



c. PIELONEFRITIS
Es la complicacin seria ms frecuente del embarazo y se presente en 1 al 3% de
las mujeres embarazadas. Constituye un problema grave que puede
desencadenar una muerte materna debido a las complicaciones mdicas que
pueden aparecer tales como shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria
del adulto.
Etiopatogenia:
El tero grvido comprime y dilata ambos urteres. El derecho se dilata en mayor
medida debido a la dextrorrotacin del tero, lo que explica que en general la
infeccin sea unilateral y en mayor proporcin afecte el lado derecho. Este
mecanismo de produccin de la infeccin da sustento al hecho de que la mayora
de las pielonefritis aparecen en la segunda mitad del embarazo en adelante. En la
mayora de las mujeres embarazadas la va de infeccin es ascendente.
Los sntomas clnicos de la pielonefritis son: fiebre, escalofros, dolor en fosa
lumbar, disuria y polaquiuria. Las nuseas y vmitos son sntomas comunes y, si la
infeccin est asociada bacteriemia, las mujeres pueden presentar fiebre alta,
escalofros, convulsiones e hipotensin.
Entre las complicaciones se encuentran la insuficiencia respiratoria materna, la
disfuncin renal y la anemia, y , en la poca anterior al uso de antibiticos, la
pielonefritis aguda estaba asociada a una incidencia de parto prematuro que
oscilaba entre 20 y el 50%.

d. FIBROMIOMAS UTERINOS
Son los tumores ms frecuentes que ocurren en la mujer, y su incidencia puede
aumentar entre un 20-30% en la edad reproductiva.
Los miomas fuera del embarazo, pueden ser asintomticos o manifestarse como
metrorragias, dolor plvico o causar sntomas compresivos sobre los aparatos
urinario y digestivos inferiores. En el embarazo pueden causar prdidas
recurrentes del mismo. Si el mioma tiene un tamao mayor a los 4-5 cm se puede
diagnosticar en el 1er trimestre por la deformacin uterina que producen en el
examen genital.
Slo un tercio de los miomas aumenta de tamao durante el embarazo, la mitad
persiste con su tamao y un 20% disminuye su tamao. Los miomas que ms
frecuentemente crecen son aquellos cuyo dimetro es > 5 cm. Los miomas que
crecen, lo hacen en la primera mitad del embarazo, y aumentan un 10% del
tamao inicial y raramente exceden el 25%.
Los miomas pueden originar amenazas de aborto, aborto espontneo, prdidas
recurrentes del embarazo, parto pretrmino, desprendimiento placentario, rotura
prematura de membranas, placenta previa, presentaciones distcicas, distocias
dinmicas, distocias por tumor previo, alto ndice de cesreas y hemorragias del
alumbramiento y puerperales. Sin embrago estas complicaciones se encuentran
ms frecuentemente cuando los miomas son de gran tamao, submucosos,
periplacentarios y de topografa cervicostmica.

e. DIABETES GESTACIONAL
Disminucin de la tolerancia los hidratos de carbono de severidad y evolucin
variable, que se reconoce por primera vez durante la actual gestacin.
Su frecuencia vara entre el 2 y 17%. Epidemiolgicamente se reconocen como
factores de riesgo para contraer diabetes gestacional a mltiples factores
dietticos, ambientales, familiares, genticos, patolgicos y obsttricos.
Factores de riesgo:
- Antecedente de DM en familiares de 1er grado
- Edad materna igual o superior a 30 aos
- Obesidad con IMC > 26
- Diabetes gestacional en embarazos anteriores
- Mortalidad perinatal inexplicada
- Macrosoma fetal actual o antecedente de uno o ms hijos con peso al nacer
> 4000 g
- Malformaciones congnitas
- Polihidramnios en el embarazo actual.
Los principales problemas sobre el embarazo son el aumento de la mortalidad
perinatal, la macrosoma fetal, las intervenciones quirrgicas en el parto y parto
traumtico, la frecuencia de preeclampsia, polihidramnnios, parto pretrmino y la
morbilidad neonatal (hipoglucemia, hipocalcemia y dificultad respiratoria).

C. INTRAPARTO:
a. EMBARAZO PROLONGADO
Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende ms all de las 42
semanas de amenorrea. Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es
considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal.

ETIOLOGA
La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores
hormonales, mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis.

o FACTOR HORMONAL, como la disminucin de la produccin de estrgenos y
progesterona, que alteran el determinismo del parto.
o FACTOR MECNICO, como la disminucin del volumen uterino, que impide o
retrasa el inicio del trabajo de parto.
o FACTOR FETAL, dado que fetos anenceflicos tienden a prolongar su gestacin, lo
que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia
suprarrenal provocada por la ausencia de hipfisis.
CARACTERSTICAS PLACENTARIAS
La mxima funcin placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestacin.
Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y
puede manifestarse en una disminucin de la cantidad de lquido amnitico, reduccin
de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal. RCIU se observa
en 20% de los casos, mientras que en el 80% restante, los recin nacidos son de peso
adecuado o grande para la edad gestacional.En la placenta postrmino asociada con
dismadurez del recin nacido, se observa disminucin de la masa placentaria, aumento
de los infartos blancos y mayor depsito de fibrina y calcificaciones. La vellosidad corial
demuestra ausencia de fenmenos regenerativos, edema sincicial y trombosis arterial
con hialinizacin y degeneracin.
RIESGOS PERINATALES
La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas.
Aproximadamente UN TERCIO DE LAS MUERTES SE DEBEN A ASFIXIA INTRAUTERINA
POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA, contribuyendo adems, la mayor incidencia de
malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal
contribuyen, adems, la compresin del cordn umbilical y el sndrome de aspiracin
meconial.
El retardo del crecimiento y la macrosoma fetal son condiciones que se observan con
mayor frecuencia en el embarazo en vas de prolongacin y prolongado. La
macrosoma constituye factor de riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de
clavcula, parlisis braquial, cfalohematoma).
Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones
metablicas como hipoglicemia y policitemia.
EL 20 A 25% DE LOS RECIN NACIDOS POSTRMINO CONCENTRA EL ALTO RIESGO
PERINATAL.
b. PARTO DEL FETO POSTERMINO
El manejo del trabajo de parto del feto de postrmino debe ser estrictamente
monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de
meconio en el lquido amnitico.
Se efecta monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal para
pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar
desaceleraciones de tipo variable debido a la compresin del cordn umbilical
secundario al oligoamnios.
La presencia de meconio con monitorizacin normal no implica la necesidad de
extraccin inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a
adoptar medidas necesarias para la aspiracin laringotraqueal, una vez producido el
parto.
Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones
derivadas de la macrosoma tales como la retencin de hombros.
Es fundamental que la resolucin del parto de una paciente con embarazo prolongado
ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.

c. PARTO PRE TERMINO
Parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad
perinatal. Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos.El parto
prematuro es considerado esencialmente una ENFERMEDAD SOCIAL, lo que explica
que pases pobres, o las minoras postergadas de otros, presenten cifras de incidencia
superiores al 20% de los partos.

Excludas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de
las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que
ilustra la magnitud del problema. Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha
mostrado modificaciones significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad
neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reduccin se
atribuye a la mejora en el cuidado neonatal de los prematuros, ms que al xito de las
estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto prematuro. Parto
prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1970-77), si
bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976)
ha utilizado 38 semanas como lmite diagnstico superior. El lmite inferior de edad
gestacional (EG) que establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo
a la OMS, 22 semanas de gestacin o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla.
La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable, dependiendo
principalmente del peso de nacimiento y de la EG al nacer, as como de las
intervenciones teraputicas realizadas. Las complicaciones ms frecuentes son:
depresin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia
intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metablicos, enterocolitis necrotizante (ECN),
ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar (DBP), apneas y fibroplasia
retrolental. Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurolgica a largo plazo,
tales como anormalidades de las funciones cognitivas y parlisis cerebral.

FACTORES PREDISPONENTES

P
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d
rome, es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y
comn denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de
las 37 semanas de gestacin. Evidencias clnicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas,
experimentales y bioqumicas han permitido identificar hasta hoy las siguientes
causas: infeccin intraamnitica , isquemia tero-placentaria , malformaciones
fetales , sobredistensin uterina , factores inmunolgicos y stress.
MATERNOS
GENERALES:
soltera
bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.)
tabaquismo
edad (mayor riesgo en menores de 20 y
mayores de 40 aos)
GESTACIONALES:
enfermedades sistmicas graves
alteraciones endocrinas
metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN
preT tiene antecedentes sangrado vs 2,1% en
poblacin general)
trauma
falta de control prenatal
larga jornada laboral con esfuerzo fsico
nivel socioeconmico bajo
antecedentes de parto prematuro (si el primer
parto es pretrmino, el segundo lo es en un
17,2% de los casos; si dos partos sucesivos lo
han sido, el siguiente lo es en 28,4%; si tres
partos sucesivos lo son, el cuarto lo es en un
59,7%).
infecciones genitales (gonococo, vaginosis
bacterianay bacteriuria asintomtica).
FETALES :
anomalas congnitas
muerte fetal
embarazo mltiple
macrosoma fetal
PLACENTARIOS:

DPPNI (se asocia a ms del 10% de partos preT)
placenta previa
tumores cordn umbilical
UTERINOS :

sobredistensin (polihidroamios, se asocia a
37,8% de partos pretrmino y a 30% de
malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%).
malformaciones
infeccin (TORCH, listeria, salmonellosis)
cuerpo extrao (DIU)
miomas uterinos
trauma cervical
incompetencia cervical.
Si bien, entonces, parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento precoz de
mecanismos fisiolgicos, debe ser considerado en s mismo un proceso patolgico. En
este sentido, las etiologas que hemos mencionado se encuentran, en su mayora, en
etapa de comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, as como de la
determinacin de su prevalencia. Para el caso de infeccin, sin embargo, existe
convincente evidencia de que ella juega un rol fundamental.
DIAGNSTICO
El diagnstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinmica uterina
y de modificaciones cervicales
DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO

a) edad gestacional entre 22 y <37 semanas
b) contracciones uterinas: 4 en 20 minutos
c) modificaciones cervicales:
-cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o
-borramiento y dilatacin cervicales progresivos
El diagnstico de trabajo de parto prematuro es fundamental y es el factor que
ms dificulta la evaluacin de resultados con diferentes protocolos teraputicos.
Esto es, porque no existe, en primer lugar, consenso en la definicin. En segundo
lugar, tampoco existe acuerdo en las diferentes publicaciones en relacin a lo que
debe llamarse xito teraputico (algunos autores usan prolongar la gestacin en
24 horas, otros 48 horas, 7 das, llegar a las 34 o 36 semanas, alcanzar las 37
semanas, alcanzar un peso neonatal de 2500 gr, reducir la morbimortalidad
perinatal). Finalmente, la mayor parte de los estudios muestra que el embarazo se
mantiene ms all del perodo de observacin, o se frena espontneamente, en el
50% de los casos tratados slo con placebo, lo que hace muy difcil demostrar
beneficios con cualquier terapia. De hecho, hasta ahora no se ha modificado la
incidencia de parto prematuro a pesar del uso masivo y universal de agentes
tocolticos.

Existe otra consideracin que aqu debemos plantear. El criterio combinado de
contracciones uterinas y modificaciones cervicales puede parecer claro, pero
existen, sin embargo, dos situaciones que no lo son: a) contracciones uterinas
persistentes sin modificaciones cervicales concomitantes. Esta situacin obliga a
considerar como opcin diagnstica la presencia de una infeccin intraamnitica,
coito reciente, uso de drogas ilcitas y/o stress materno; b) presencia de
modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable. Este
hallazgo obliga a consideraciones especiales en su manejo, dado que aumentara
el riesgo de una infeccin intraamnitica y parto prematuro consiguiente, debido
a la exposicin de las membranas ovulares a la flora vaginal.
d. GESTACION MULTIPLE
Embarazo en que coexisten dos o ms fetos en la cavidad uterina.
La incidencia general es de 1 por 100 nacidos vivos. Los factores que alteran la tasa de
gemelos son: raza, edad materna, inductores de ovulacin e historia familiar
(autosmico recesivo materno).
Respecto a la mortalidad perinatal, en el embarazo gemelar est aumentada 3 a 10
veces en comparacin con los embarazos simples.

COMPLICACIONES
1. Maternas:
o SHE
o Anemia
o Hiperemesis gravdica
o Diabetes
o Infeccin urinaria
o Vrices
o Inercia uterina puerperio inmediato
2. Ovulares:
o Sntoma o amenaza de aborto, aborto espontneo.
o Distocia de presentacin.
o Polihidroamnios (PHA).
o Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc:
Sindrome de transfusin arteriovenosa feto fetal.
Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP).
Secuencia feto muerto-feto vivo.
o Insercin velamentosa del cordn - vasa previa.
o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida
del gemelo I.
o Accidentes del cordn: procbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa).
o Placenta previa



3. Fetales:
o Prematurez
o RCIU
o Mortinato, feto papirceo.
o Sufrimiento fetal agudo
o Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de
los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se
clasifican en tres grupos:
Especficas: gemelos fusionados
Ms frecuentes: hidrocefalia, cardiopatas congnitas, cordn bivascular,
defectos del tubo neural y gastrointestinal.
Mecnicas: deformacin de cabeza, displasia de cadera, talipes.
DIAGNSTICO DE EMBARAZO GEMELAR
1. Sospecha clnica: HGC cuantitativa sobre los valores de la zona de discriminacin
en el embarazo inicial. Hiperemesis gravdica precoz y/o severa. Altura uterina
mayor al p90. Palpacin de 2 o ms polos fetales. Dos focos de LCF
2. Ultrasonografa: permite el diagnstico de certeza. Adems, discrimina en cuanto
a:
a. corionicidad: es Dc cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las placentas
estn separadas. Se sospecha fuertemente la dicorialidad al examinar las
membranas: grosor mayor a 2 mm en el segundo trimestre y cuando la forma
de insercin de la membrana en la placenta es triangular en vez de "T" (1er y
2 trimestres).
b. amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos
cavidades amniticas
c. anomalas congnitas.
d. alteraciones de la curva de crecimiento

D. NEONATAL:
a. BAJO PERO AL NACER:
Biolgicamente el feto requiere de un cierto nmero de semanas en el tero para que
su organismo est maduro para adaptarse a la vida extrauterina. Cuando nace antes
de haber completado este ciclo de maduracin decimos que ha nacido
prematuramente y por lo tanto puede presentar problemas en su adaptacin a esta
nueva situacin.
Considerando el impacto que esto tiene en la morbibilidad y mortalidad de la infancia,
este debe ser reconocido como un problema de Salud Pblica de primera
magnitud, en el cual se debe invertir recursos para prevencin primaria y secundaria y
en centros capacitados para su tratamiento.
CONDICIONANTES DE LA PREMATUREZ Y BAJO PESO DE NACIMIENTO
La prematurez y el bajo peso se asocian a variables socioeconmicos - culturales, a
condiciones biolgicas de la madre y a diversas patologas que afectan a la madre y al
feto.
FACTORES SOCIOECONMICOS Y BIOLGICOS que se asocian con parto
prematuro y bajo peso de nacimiento.
Clase social baja
Analfabetismo o escolaridad insuficiente
Madre soltera
Largas jornadas de trabajo con esfuerzo fsico
Viajes largos sin confort
Escaleras para llegar al hogar
Edad materna < 18 > 40
Talla baja (< 150 cm)
Fumadora en la gestacin
Drogadiccin
Falta de Control Prenatal
El antecedente de un parto prematuro previo. El riesgo de un nuevo parto
prematuro aumenta progresivamente con cada nuevo parto de pretrmino.
Sntomas de parto prematuro
Rotura prematura de membranas.
Incompetencia cervical
Bajo peso preconcepcional, insuficiente aumento de peso en el embarazo.
Embarazo mltiple.
Hay un porcentaje importante de partos prematuros en los que no es posible
identificar factores de riesgo previo.
En aquellas embarazadas en que se ha identificado el riesgo de parto prematuro se
debe evaluar mejor el riesgo estudiando: la dilatacin y largo del cuello uterino; el
screening de productos del corion y decidua (fibronectina, prolactina y leucotrienes) y
la bsqueda de infeccin vaginal por (vaginosis) por Gardnerella vaginalis. Con esto
mtodos se puede determinar con ms precisin el riesgo de parto prematuro y
tomar conductas oportunas para su prevencin.
En el caso de los nios pequeos para la edad gestacional, su peso insuficiente se
puede deber tambin a diversas enfermedades maternas y del embarazo que llevan a
una insuficiencia placentaria con desnutricin del feto, como es el caso de la
hipertensin gravdica y otras.
La prevencin de la prematurez y del bajo peso de nacimiento, debe ser una de
las prioridades en la salud pblica de los pases, por su frecuencia, por el impacto que
tiene en salvar vidas con una larga expectativa de vida intacta. A esto se agrega el alto
costo que tiene el cuidado neonatal del prematuro.
Control prenatal. Este debe cubrir a todas las embarazadas. Esta es una medida
fundamental para la prevencin de la prematurez. Permite identificar
oportunamente los factores de riesgo, intervenir anticipadamente y derivar
consecuentemente los casos calificados a centros de nivel secundario y terciario.
Regionalizacin del Cuidado Perinatal. La atencin perinatal en la mayor parte de
los casos, se atiene a la supervisin de una situacin fisiolgica como es el
embarazo y el nacimiento. Sin embargo hay un porcentaje que requiere de alta
complejidad en su cuidado pre y post natal. Esto es lo que justifica
diversos niveles de atencin en cada uno de los cuales debe existir el
equipamiento y el personal capacitado correspondiente. La regionalizacin del
cuidado perinatal se basa en una red de centros de atencin primaria y
secundaria conectados con un centro terciario de alta complejidad, que atiende
una determinada regin de un pas.

No es aceptable que hoy da un prematuro, especialmente si es de muy bajo peso,
nazca en un lugar sin cuidado intensivo neonatal. El traslado oportuno de la madre es
mucho mas fcil y seguro que el traslado de un prematuro despus del
nacimiento: "NO HAY MEJOR INCUBADORA DE TRANSPORTE QUE EL TERO
MATERNO".
Evaluacin perinatal, integracin obsttrico neonatal. Es indispensable considerar
la continuidad del proceso del embarazo con el nacimiento. En los casos en que se
presentan problemas complejos como es la eventualidad de un parto prematuro
o la necesidad de decidir la interrupcin de un embarazo debido a que las
condiciones del feto en el tero, comienzan a ser ms peligrosas que el nacer
prematuramente, es necesario que sean conocidas y discutidas por obstetras y
neonatlogos. En el caso de un parto prematuro, permite al equipo de atencin
neonatal prepararse anticipadamente para recibir al nio, conociendo las
patologas concomitantes que puedan existir. Cuando se trata de decidir la
interrupcin del embarazo, se requiere conocer cules son la expectativas de vida
que tienen los prematuros en la Unidad donde va a nacer y evaluar
conjuntamente con los obstetras si stas son mejores que el riesgo que est
teniendo dentro del tero.
Corticoides prenatales: Este debe ser considerado un hito en la prevencin de uno
de los mayores problemas de la prematurez.

b. MORBILIDAD DEL PREMATURO Y RN DE BAJO PESO DE NACIMIENTO.
La caracterstica que define la patologa del prematuro es la inmadurez de sus
diferentes sistemas, los cuales no estn preparados para responder a las
exigencias de la vida extrauterina. De acuerdo a esto, a menor edad gestacional
ms graves y frecuentes son los problemas de adaptacin y ms complejo su
tratamiento. Prcticamente no hay ningn rgano o sistema que no requiera de
una adecuacin a las nuevas condiciones que demanda la vida extrauterina y que
en el caso del prematuro puede estar afectado y requiere de cuidado. Los
problemas ms crticos se dan en el sistema respiratorio y cardiocirculatorio, los
cuales, ponen rpidamente en peligro la vida del nio. Problemas frecuentes y de
gravedad variable, se relacionan con: la regulacin de su temperatura; la nutricin
y alimentacin; las infecciones; la hemorragia intracraneana y la
hiperbilirrubinemia.
Problemas de adaptacin respiratoria.
Termorregulacin.
Nutricin. La nutricin del prematuro presenta desafos tanto desde el punto
de vista de tener requerimientos ms altos de algunos nutrientes comparados
con el nio a trmino, como por las limitaciones que tiene para alimentarse
por la inmadurez anatmico funcional de su tubo digestivo. El lograr una
nutricin adecuada tiene impacto en el desarrollo de todos los rganos y
sistemas del prematuro y por ende en facilitar la resolucin de sus principales
problemas de adaptacin. El alimento de eleccin para el prematuro es la
leche fresca de la propia madre. Esta tiene una composicin ms rica en
protenas y sodio que la leche madura, y es as ms concordante con las
necesidades nutricionales del prematuro. Sus ventajas inmunolgicas son
imposibles de reproducir con una frmula artificial. En el caso de los nios de
menos de 1.500 g. se requiere adicionar algunos nutrientes que estn
contenidos en forma insuficiente en la leche humana: calcio; fsforo;
vitaminas A, C y D; protenas y algunos oligoelementos. Esto se ha visto
facilitado por la existencia de productos comerciales denominados
suplementos de la leche humana, que cumplen con aportar los nutrientes
arriba mencionados.
La mayora de los nios de menos de 34 semanas y de peso inferior a 1.800 g.
tienen una funcin de succin y deglucin inmaduras y requieren ser
alimentados por sonda nasogstrica.
Como criterio general, mientras ms prematuro un nio se debe ser ms
cuidadoso en el inicio de la alimentacin y en su tcnica. Comenzando con
volmenes pequeos fraccionados en 1 a 3 hrs. segn el caso, y evitando
aumentos bruscos en el volumen administrado. Esto ltimo se ha asociado a
enterocolitis necrotizante.
Infecciones: La alta incidencia de infecciones en los prematuros es un hecho
descrito desde los comienzos de la Neonatologa. Estas evolucionan
con rapidez hacia una generalizacin con carcter de septicemia. Esto se debe
principalmente a una inmadurez en su inmunidad celular.
Hemorragia Intracraneana. La hemorragia intracraneana que se ve
especialmente en el prematuro es la periventricular. Esta es una complicacin
grave, ms frecuente en los nios de 1.500 g., y que aumenta a menor peso.
La hemorragia intraventricular, puede dar escasas signologa clnica, o signos
clnicos sugerentes, tales como un brusco deterioro general y/o descenso del
hematocrito. Es laultrasonografa cerebral la que permite el diagnstico
preciso y su gravedad.
Grado I: Cuando hay slo hemorragia de la matriz germinal
subependimaria sin que pase a los ventrculos laterales.
Grado II: Hay paso de sangre a los ventrculos sin provocar dilatacin.
Grado III: Hay sangre que ocupa los 2/3 de los ventrculos con dilatacin
de stos.
Grado IV: Hay, adems de lo anterior, hemorragia intraparenquimatosa.
Los grados III y IV son los ms graves en cuanto a pronstico vital y
especialmente en la incidencia de secuelas.

Hiperbilirrubinemia: La hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en
el prematuro debido a la inmadurez de su sistema de conjugacin y excrecin
heptico.

En los recin nacidos prematuros el pasaje de bilirrubina al sistema nervioso
central puede ocurrir con cifras bastante ms bajas que en el nio a
trmino.Esto se debe a que el prematuro presenta con frecuencia condiciones
para que aparezca bilirrubina libre no conjugada, es decir no unida a la
albmina srica, capaz de atravesar la barrera hematoenceflica. Se trata de
prevenir el problema utilizando la fototerapia preventiva precozmente, con
cifras de bilirrubina bastante ms bajas que las peligrosas. Estas varan segn
el peso y las condiciones del nio. La bilirrubina debe controlarse diariamente
en los primeros das de vida.

Otras Causas de Morbimortalidad
Los prematuros presentan con frecuencia alteraciones de la homeostasis del
calcio y de la glucemia.
Tambin son frecuentes las alteraciones de la coagulacin y la anemia.
La enterocolitis necrotizante (ECN) es otra complicacin temible que afecta
especialmente a los prematuros. Tiene una alta mortalidad y morbilidad. Su
fisiopatologa es multifactorial. Est condicionada fundamentalmente por la
inmadurez anatmica-funcional e inmunolgica del intestino sobre el cual
actan factores predisponentes como son: la hipoxia, la hipoperfusin del
intestino, la alimentacin muy precoz con volmenes altos y la invasin de la
mucosa intestinal por diferentes grmenes.
c. MORBILIDAD DEL RECIN NACIDO PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL.

Estos nios tienen una morbilidad propia relacionada con la desnutricin e
hipoxia crnica que sufren dentro del tero.
1) Mayor incidencia de asfixia perinatal y en algunos casos se ha descrito
hipertensin pulmonar persistente.

2) Hipoglucemia: la falta de reservas de glicgeno condiciona que en las
primeras 24 a 48 horas de vida estos nios tengan mayor riesgo de
hipoglucemia. Se debe controlar sistemticamente durante este perodo c/4-
6 hrs. Para su prevencin, se debe iniciar precozmente la alimentacin oral o
en los RN PEG de muy bajo peso, iniciar una infusin de suero glucosado, con
una carga de 4 a 6 miligramos de glucosa por Kg. por minuto. La hipoglucemia
se acompaa a veces de hipocalcemia.

3) Poliglobulia: como resultado de la hipoxia crnica, estos nios presentan con
frecuencia poliglobulia, que se define como un hematocrito venoso mayor de
65%. Esta debe tratarse con un recambio parcial de sangre por plasma o
suero fisiolgico, cuando presenta sntomas o si el hematocrito excede el
70%.

4) Enterocolitis Necrotizante: En todos los nios bajo el percentil 2, esta es una
complicacin que se debe tener presente. Hay que considerar las medidas
preventivas anteriormente mencionadas, en especial el ser muy cuidadoso en
el inicio de la alimentacin y en el aumento de sta.
SEGUIMIENTO DEL PREMATURO Y RECIN NACIDO DE BAJO PESO
Todos los prematuros con peso inferior a 1.500 g. o que han requerido de cuidado
intensivo, deben entrar en un programa de seguimiento especial con controles
regulares. Este tiene por objeto apoyar a los padres, evaluar su desarrollo y dar
guas para estimularlo; requisar y tratar oportunamente problemas que resultan
de su patologa neonatal. Los problemas ms frecuentes son: la displasia
broncopulmonar; diversas alteraciones o retrasos en el desarrollo psicomotor;
alteraciones sensoriales, especialmente auditivas y la fibroplasia retrolental. La
intervencin oportuna en cada uno de estos campos puede prevenir o paliar el
desarrollo de mayores complicaciones.





























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