Perdarahan gastrointestinal lebih rendah di Lansia

Dikirim: 9/5/2008
Volume 15 - Edisi 4 - April 2007
17860 dibaca
Tinjau

Author (s):

Maxwell Chait, MD, FACP, FACG, AGAF

PENDAHULUAN
Rendah gastrointestinal (GI) perdarahan merupakan penyebab signifikan peningkatan morbiditas
dan mortalitas pada orang tua. Insiden rendah meningkat perdarahan GI dengan usia, dengan
lebih dari 200 kali lipat dari ketiga dekade kesembilan kehidupan. Insiden perdarahan GI rendah
di Amerika Serikat berkisar 20,5-27 per 100.000 orang per tahun, dan lebih sering terjadi pada
pria daripada perempuan.1 peningkatan insiden perdarahan GI rendah dalam berkorespondensi
tua terhadap peningkatan kejadian penyakit GI spesifik , peningkatan kejadian penyakit penyerta,
dan lebih polifarmasi. Penyakit GI berhubungan dengan perdarahan GI rendah yang lebih umum
pada orang tua termasuk coli diverticulosis, pembuluh darah ectasia, kolitis iskemik, dan
neoplasma kolon. Perdarahan dan adanya penyakit serius bersamaan dua faktor yang paling
penting dalam memprediksi kematian di antara pasien dengan penyakit penyerta GI bleeding.2
termasuk penyakit kardiovaskular aterosklerotik, penyakit serebrovaskular, dan keganasan. Obat
anti-inflamasi non-steroid dan antikoagulan (NSAID) digunakan meningkatkan kemungkinan
perdarahan GI.

PATOFISIOLOGI OF BLEEDING GI RENDAH
Rendah GI perdarahan dapat perdarahan akut, perdarahan okultisme, atau perdarahan yang tidak
jelas. Akut perdarahan GI rendah muncul sebagai melena atau hematochezia. Okultisme
pendarahan biasanya terdeteksi dengan tinja pengujian guaiac dan merupakan presentasi yang
paling umum dari perdarahan GI rendah pada orang tua, terjadi pada 10% dari populasi orang
dewasa. Hebatnya, pasien kehilangan 100 ml darah per hari mungkin memiliki terlalu tampak
normal stools.3, 4 perdarahan Obscure adalah ketika sumber perdarahan sulit dideteksi pada
pemeriksaan endoskopi dan radiologis rutin. Sumber perdarahan tidak dikenal di sekitar 5% dari
patients.5

PENYEBAB PERDARAHAN GI RENDAH
Ada banyak penyebab perdarahan GI rendah pada orang tua (Tabel I). Penyebab paling umum
dari perdarahan GI rendah adalah penyakit divertikular dan ectasias vaskular. Kurang penyebab
umum perdarahan GI rendah adalah penyakit peradangan dari usus akibat kolitis infeksi, kolitis
iskemik, penyakit usus inflamasi idiopatik, pasca-iradiasi kolitis, neoplasma, perdarahan
postpolypectomy, dan wasir. Ada tambahan jarang penyebab yang meliputi lesi Dieulafoy dan
kolorektal varices.6, 7

Coli diverticulosis
Insiden diverticulosis coli meningkat dengan usia sekitar 5% dari individu pada usia 40 hingga
65% pada usia 85,8 Meskipun kebanyakan pasien dengan diverticulosis tidak menunjukkan
gejala, sekitar 3-5% dapat mengembangkan perdarahan GI rendah, biasanya dalam bentuk
hematochezia.9 penyakit divertikular adalah penyebab paling umum dari perdarahan GI rendah,
dengan kejadian berkisar 15-48% pasien dengan perdarahan GI rendah, tergantung seri.
Perdarahan divertikular dapat parah, dengan tingkat morbiditas yang signifikan dari 10-20%.
Faktor risiko untuk perdarahan termasuk penggunaan NSAID, kurangnya serat makanan,
sembelit, dan memajukan age.10-12 Pendarahan biasanya berhenti secara spontan, dengan
kurang dari 1% dari pasien yang membutuhkan lebih dari 4 unit blood.9 Namun, perdarahan bisa
menjadi lebih hemodinamik signifikan pada pasien usia lanjut dengan kondisi komorbiditas,
seperti penyakit serebrovaskular atau penyakit kardiovaskular aterosklerotik, dan pada mereka
dengan polifarmasi yang dapat mengambil antikoagulan atau NSAID.

Vascular ectasia
Vascular ectasia atau angiodisplasia dapat terjadi pada usus besar dan usus kecil. Mereka terjadi
dengan frekuensi yang jauh lebih besar pada orang tua dibandingkan telangiectasia,
hemangioma, atau malformasi arteri bawaan. Mereka adalah lesi degeneratif pembuluh darah
sebelumnya normal yang mungkin terjadi di mana saja di usus besar, tetapi lebih sering terjadi di
usus sekum dan kanan. Usus kecil vaskular ectasia merupakan sumber yang paling umum dari
perdarahan GI jelas, terdiri dari sampai dengan 60% dari cases.13, 14 Pendarahan dapat
mewujudkan dirinya sebagai anemia defisiensi besi dan okultisme tinja darah positif. Namun,
pada 15% pasien, perdarahan sangat besar.

Penyakit inflamasi usus besar
Berbagai jenis penyakit radang usus besar dapat dibedakan atas presentasi awal dan temuan
endoskopi. Presentasi klinis nyeri perut, perdarahan GI rendah, demam, dan dehidrasi yang
umum untuk semua. Endoskopi, mukosa mungkin muncul pembengkakan, gembur, dan ulserasi
di salah satu dari berbagai jenis kolitis, meskipun karakteristik yang spesifik untuk berbagai jenis
radang dapat membantu dalam diagnosis. Bentuk yang paling umum pada orang tua adalah
ischemic colitis, kolitis infeksi, penyakit usus inflamasi idiopatik, dan pasca-iradiasi kolitis.

Iskemik kolitis rekening untuk 3-9% dari semua kasus perdarahan GI rendah dalam elderly.1, 15
kolon aterosklerosis hampir universal dalam tua dan predisposisi ischemic colitis. Hasil ischemic
colitis dari berkurangnya pasokan darah ke usus dari hipotensi, kejadian emboli, atau perubahan
anatomi atau fungsional dalam pembuluh darah mesenterika. Paling sering, acara pencetus atau
faktor yang menyebabkan lesi tidak dapat diidentifikasi. Namun, sejarah peristiwa hipotensi
mendukung diagnosis. Pasien sering hadir dengan jenis kram perut bawah sakit, diikuti oleh
hematochezia atau berdarah diare. Perdarahan jarang parah. Ini mungkin rumit oleh perforasi
atau pembentukan striktur yang mungkin memerlukan operasi, termasuk hemicolectomy.16

Orang tua memiliki risiko lebih besar untuk ulcerative menular dan komplikasinya daripada
populations.17 muda Selain itu, kematian akibat kolitis infeksi meningkat dengan age.18
Penyebab paling umum dari infeksi usus pada orang tua adalah Campylobacter, Salmonella,
Shigella, Escherichia coli 0157 : H7, dan Clostridium difficile.19 C. difficile sebagai penyebab
diare dan perdarahan GI rendah harus dipertimbangkan pada pasien usia lanjut di fasilitas
perawatan jangka panjang dan rumah sakit, dan pada semua pasien yang baru saja diobati dengan
antibiotik. Kolitis menular disarankan mengikuti konsumsi ikan matang atau daging dan selama
wabah diare berdarah di masyarakat, dan tentu saja di fasilitas perawatan jangka panjang atau
rumah sakit. E. coli 0157: H7 memiliki komplikasi yang signifikan, seperti akut trombotik
thrombocytopenic purpura dan kematian pada orang tua. Perdarahan jarang besar pada pasien
dengan kolitis infeksi, dengan hematochezia mencatat dalam waktu kurang dari 10% dari kasus
tersebut.20

Penyakit usus inflamasi idiopatik (IBD) dapat terjadi pada orang tua, meskipun dengan frekuensi
yang jauh lebih sedikit dibandingkan pada orang muda. Hal ini kurang umum daripada penyakit
usus iskemik pada orang tua. Ada bimodality dalam kejadian IBD, dengan puncak kedua terjadi
antara usia 60 dan 70,21 Sekitar 15% dari semua pasien dengan penyakit inflamasi usus
mengembangkan gejala setelah usia 65.21,22 Meskipun perdarahan GI umum dengan IBD, parah
hematochezia jarang terjadi. Menurunkan perdarahan GI dalam rekening IBD untuk rawat inap
di 6% dari pasien dengan penyakit Crohn dan 1,4-4,2% pasien dengan ulseratif colitis.23, 24

Pasca iradiasi kolitis dapat menjadi sumber perdarahan GI rendah pada populasi lanjut usia,
dengan insiden lebih besar dari keganasan iradiasi yang membutuhkan. Hal ini dapat hadir
sebagai perdarahan klenik atau masif, atau anemia defisiensi zat besi kronis.

Neoplasma
Neoplasma jinak dan ganas dari usus besar dan rektum adalah penyebab perdarahan GI rendah
pada 10-20% kasus pada lansia patients.25 Perdarahan merupakan gejala awal dalam menyajikan
hingga 26% pasien dengan kolorektal neoplasms.26, 27 Meskipun pendarahan biasanya
okultisme atau ringan, mungkin jarang hadir sebagai perdarahan hebat jika ada erosi menjadi
kapal besar atau jika pasien mengambil antikoagulan atau NSAID. Perdarahan mungkin sering
dikaitkan dengan sembelit atau diare, perubahan kaliber feses, atau penurunan berat badan.

Pasca polypectomy Perdarahan
Perdarahan merupakan komplikasi polypectomy colonoscopic pada sekitar 0,7-2,5% kasus dan
merupakan sumber perdarahan pada sekitar 3% dari patients.28, 29 Ini lebih sering mengikuti
penghapusan polip sessile. Hematochezia biasanya berkembang setelah polypectomy, tapi
mungkin tertunda dalam beberapa kasus hingga 1 minggu setelah procedure.30

Wasir
Wasir adalah sumber umum dari perdarahan pada pasien usia lanjut dengan intermiten dan
volume rendah hematochezia, yang sering hanya mantel tinja.

Penyakit komorbiditas
Setelah perdarahan, kehadiran penyakit bersamaan serius adalah faktor kedua yang paling
penting dalam memprediksi kematian di antara pasien dengan GI bleeding.2 ini termasuk
penyakit kardiovaskular, penyakit serebrovaskular, dan keganasan. Penyakit jantung
aterosklerotik merupakan penyebab penyakit usus iskemik. Penyakit jantung aterosklerotik
dengan atrial fibrilasi dikaitkan dengan kejadian emboli ke usus yang mengarah ke penyakit usus
iskemik. Penyakit katup aorta berhubungan dengan pembuluh darah ectasia usus besar.

Polifarmasi
Meningkatnya penggunaan obat-obatan seperti antikoagulan dan NSAID, antara orang tua
dibandingkan dengan individu yang lebih muda meningkatkan kemungkinan perdarahan GI.
Lansia pasien dengan arthritis sering menggunakan NSAID untuk gelar besar, yang tidak hanya
menyebabkan ulserasi GI atas, tetapi juga ulserasi dari usus kecil dan usus besar yang mungkin
berdarah. Selain itu, NSAID dan antikoagulan dapat meningkatkan perdarahan karena efeknya
pada fungsi trombosit dan faktor pembekuan darah.

KURSUS KLINIS DAN EVALUASI DIAGNOSTIK
Kursus klinis dapat sangat bervariasi pada pasien usia lanjut dengan perdarahan GI rendah dari
okultisme pendarahan ke besar perdarahan yang mengancam jiwa dan kematian. Hal ini sering
dipersulit oleh komorbiditas dan polifarmasi. Oleh karena itu, evaluasi yang disesuaikan dengan
tingkat dan tingkat keparahan perdarahan dan status klinis pasien. Sebuah sejarah rinci dan
pemeriksaan fisik adalah penting, tetapi dapat menjadi rumit oleh kehadiran visual, pendengaran,
dan gangguan kognitif. Mungkin perlu untuk berunding dengan penyedia perawatan primer,
pengasuh, dan mungkin bahkan apoteker untuk mendapatkan sejarah, seperti luasnya perdarahan,
durasi gejala, adanya penyakit penyerta, riwayat bedah, alergi obat yang dikenal, dan baru-baru
ini dan arus penggunaan obat, seperti clopidogrel, warfarin, dan NSAID. Menyajikan gejala
umum untuk penyakit mungkin tidak jelas. Sebagai contoh, pada pasien usia lanjut yang
memakai NSAID, nyeri perut mungkin tidak menjadi keluhan menyajikan signifikan, dan
perdarahan menyakitkan yang mungkin mengancam jiwa dapat occur.31-33

Pemeriksaan fisik untuk menilai keparahan perdarahan dan status pasien adalah penting, dengan
penekanan pada kehadiran perubahan ortostatik, tanda-tanda kompromi cardiopulmonary,
stigmata dari penyakit hati kronis, dan bukti koagulopati. Pada pasien gangguan kognitif,
Pemeriksaan Mini-Mental State ditunjukkan pada atau setelah masuk, jika memungkinkan.
Informed consent untuk prosedur mungkin sulit untuk mendapatkan pada pasien yang menderita
disfungsi kognitif. Dengan pengecualian darurat yang mengancam jiwa yang benar, setiap upaya
harus dilakukan untuk mendapatkan persetujuan untuk prosedur dari pasien pengujian, jika
kompeten, atau pengganti. Dalam kasus ketika seorang wali tidak dapat dihubungi, persetujuan
administrasi harus obtained.34

Pada pasien dengan ringan, perdarahan kronis, atau okultisme dengan anemia defisiensi besi,
pemeriksaan dapat dilakukan di rumah sakit atau rawat jalan, tergantung pada keadaan klinis
pasien. Waktu tes dan jenis intervensi harus disesuaikan dengan kebutuhan, terutama untuk
pasien tua yang lemah, tergantung pada status fungsional, dampaknya pada hasil, dan strategi
diagnostik yang tersedia. Berbagai intervensi dianggap tidak harus ditahan karena usia saja
(Tabel II).

Dalam sebagian besar kasus, perdarahan GI rendah berhenti spontan dengan resusitasi yang tepat
dan perawatan suportif. Namun, dalam beberapa kasus mungkin mengancam jiwa dan
membutuhkan endoskopi, radiologis, atau intervensi bedah. Karena sekitar 10-15% dari pasien
dengan hematochezia mungkin memiliki sumber GI atas pendarahan, penting untuk
menyingkirkan sumber perdarahan GI atas dalam patients.35, 36

Kolonoskopi mendesak dilakukan dalam waktu 24 jam dari rumah sakit setelah pembersihan
yang cepat adalah tes terbaik untuk evaluasi perdarahan GI rendah, setelah pasien telah
diresusitasi dan hemodinamik stabilized.37 Pada pasien dengan perdarahan aktif di mana
kolonoskopi tidak layak karena pendarahan masif, radionuklida pencitraan dan angiografi perut
dapat membantu mengidentifikasi sumber bleeding.38, 39

Ada pertimbangan penting yang melibatkan metode diagnostik dan pengobatan pada pasien usia
lanjut. Pasien yang lebih tua lebih mungkin untuk memiliki alat pacu jantung dengan atau tanpa
defibrillator. Rekomendasi untuk manajemen pasien yang membutuhkan endoskopi dan memiliki
alat pacu jantung dan defibrillator internal tidak didefinisikan dengan baik. Konsultasi kardiologi
mungkin sering diindikasikan. Sarana alternatif pemindahan jaringan, kerusakan, atau hemostasis
harus dipertimbangkan untuk menyederhanakan manajemen pasien untuk mengontrol perdarahan
dengan defibrillator, seperti hemo-klip, perangkat ligasi, dan suntikan epinefrin dan agen
sclerosing. Prinsip umum farmakologi geriatri memulai dengan dosis rendah obat dan perlahan-
lahan maju ke dosis yang lebih besar adalah diktum penting dalam sedasi sadar orang tua selama
endoskopi. Dosis awal harus lebih rendah, dan titrasi harus lebih gradual.40

Diperkirakan bahwa 5% dari pasien dengan perdarahan gastrointestinal, apakah klenik atau
terang-terangan, akan memiliki negatif endoskopi GI atas dan kolonoskopi. Ini skenario
perdarahan jelas lebih sering terjadi pada remaja patients.41 scanning radionuklida dan
arteriografi abdomen dapat membantu ketika pendarahan cukup untuk mengungkapkan lesi.
Metode endoskopi baru yang tersedia untuk evaluasi dari usus kecil, yang mungkin merupakan
sumber penting baik perdarahan terbuka atau okultisme pada orang tua. Wireless kapsul
endoskopi adalah alat yang berguna untuk diagnosis perdarahan GI jelas, memungkinkan
visualisasi noninvasif seluruh kecil intestine.42 Dorong enteroscopy dan double-balon
enteroscopy juga dapat membantu baik dalam evaluasi dan pengobatan perdarahan GI jelas dari
usus kecil .43

PENGOBATAN
Setelah evaluasi awal, kolonoskopi tidak hanya menyediakan metode terbaik evaluasi, tetapi juga
metode terbaik untuk mengobati pasien dengan perdarahan GI rendah. Kolonoskopi
menyediakan banyak metode untuk mengendalikan perdarahan, termasuk pemanas pemeriksaan
atau penyelidikan bipolar koagulasi termal, band ligation, argon koagulasi plasma, klip logam,
epinefrin dan sclerosing agen injeksi, dan lem berserat.

Untuk perdarahan yang persisten tidak setuju untuk mengontrol dengan metode colonoscopic,
angiografi perut dengan infus vasopresin atau embolisasi pembuluh perdarahan berhasil pada
sekitar 90% kasus. Embolisasi dengan partikel alkohol polivinil atau microcoils menyediakan
cara yang lebih definitif mengendalikan perdarahan, tetapi mungkin rumit oleh infark usus
hingga 20% dari patients.44 Selain itu, kekambuhan perdarahan adalah 50%, dan intoleransi dari
komplikasi kardiovaskular vasopressin umum di elderly.45, 46

Pasien yang gagal terapi angiografi atau endoskopi mungkin memerlukan pembedahan. Setiap
upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi sumber perdarahan sebelum rujukan untuk
operasi, yang sering membutuhkan kolektomi segmental buta dan membawa risiko signifikan
komplikasi pada orang tua. Sebuah angiogram preoperative positif bagi daerah lokalisasi
mengurangi risiko rebleeding.45 Blind reseksi segmental dikaitkan dengan tingkat perdarahan
ulang dari 47% dan angka kesakitan dan kematian dari 83% dan 57%, respectively.47-52

Ada masalah-masalah tertentu pada populasi lanjut usia dengan komorbiditas dan polifarmasi.
Misalnya, metronidazol digunakan untuk mengobati C. difficile kolitis dapat mengganggu
oksidasi warfarin dan menginduksi antikoagulasi berlebihan. Prinsip-prinsip umum untuk
perawatan pasien usia lanjut dengan IBD adalah sama seperti untuk pasien yang lebih muda,
meskipun tidak ada penelitian khusus untuk penduduk lansia yang tersedia. Ada komplikasi
signifikan, namun, dari pengobatan IBD pada orang tua. Misalnya, osteoporosis merupakan
masalah yang signifikan pada pasien usia lanjut dengan IBD mengambil kortikosteroid. Pasien
yang lebih tua dengan IBD mengambil agen ini harus dievaluasi untuk osteoporosis dan
menawarkan profilaksis dengan agen seperti bifosfonat dan kalsium dengan vitamin D.53

Pada sebagian besar pasien dengan perdarahan GI rendah, perdarahan dikendalikan atau berhenti
secara spontan, dengan kurang dari 1% dari pasien yang membutuhkan transfusi yang lebih besar
dari 4 unit blood.9 Jensen et al22 melaporkan tidak ada perdarahan ulang selama 30-bulan
follow-up setelah terapi endoskopik bila dibandingkan dengan tingkat perdarahan ulang 53%
pada pasien yang diobati dengan terapi medis konservatif saja. Namun, meskipun perbaikan
lokalisasi perdarahan dan pengobatan ditargetkan lesi, tingkat kematian untuk pendarahan parah
tetap 10% .45

KESIMPULAN
Rendah GI perdarahan adalah penyebab signifikan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada
populasi lanjut usia. Insiden meningkat dengan usia dan sesuai dengan peningkatan kejadian
penyakit GI tertentu lebih umum pada orang tua, peningkatan insiden penyakit komorbid pada
populasi ini, dan polifarmasi, yang lebih umum pada orang tua. Dengan evaluasi dan manajemen
yang tepat, hasil yang sukses akan dicapai dalam mayoritas pasien lansia dengan perdarahan GI
rendah.

Penulis laporan tidak ada hubungan keuangan yang relevan.
Tambah komentar baru...\






Lower Gastrointestinal Bleeding in the Elderly

Posted: 9/5/2008
Volume 15 - Issue 4 - April, 2007
17860 reads
Review

Author(s):

Maxwell Chait, MD, FACP, FACG, AGAF

INTRODUCTION
Lower gastrointestinal (GI) bleeding is a significant cause of increased morbidity and mortality
in the elderly. The incidence of lower GI bleeding increases with age, with a greater than 200-
fold increase from the third to the ninth decade of life. The incidence of lower GI bleeding in the
United States ranges from 20.5 to 27 per 100,000 persons per year, and is more common in men
than women.1 The increased incidence of lower GI bleeding in the elderly corresponds to the
increased incidence of specific GI diseases, the increased incidence of comorbid illnesses, and
more polypharmacy. GI illnesses associated with lower GI bleeding that are more common in the
elderly include diverticulosis coli, vascular ectasia, ischemic colitis, and colonic neoplasms.
Hemorrhage and the presence of serious concurrent illness are the two most important factors in
predicting mortality among patients with GI bleeding.2 Comorbid illnesses include
atherosclerotic cardiovascular disease, cerebrovascular disease, and malignancy. Anticoagulant
and nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) use increases the probability of GI bleeding.

PATHOPHYSIOLOGY OF LOWER GI BLEEDING
Lower GI bleeding can be acute bleeding, occult bleeding, or obscure bleeding. Acute lower GI
bleeding presents as melena or hematochezia. Occult bleeding is usually detected with stool
guaiac testing and is the most common presentation of lower GI bleeding in the elderly,
occurring in 10% of the adult population. Remarkably, patients losing 100 mL of blood per day
may have grossly normal-appearing stools.3,4 Obscure bleeding is when the source of bleeding
is difficult to detect on routine endoscopic and radiologic examinations. The source of bleeding
is unidentified in approximately 5% of patients.5

CAUSES OF LOWER GI BLEEDING
There are many causes of lower GI bleeding in the elderly (Table I). The most common causes of
lower GI bleeding are diverticular disease and vascular ectasias. Less common causes of lower
GI bleeding are inflammatory diseases of the colon due to infectious colitis, ischemic colitis,
idiopathic inflammatory bowel disease, post-irradiation colitis, neoplasms, postpolypectomy
hemorrhage, and hemorrhoids. There are additional rarer causes that include Dieulafoys lesion
and colorectal varices.6,7

Diverticulosis Coli
The incidence of diverticulosis coli increases with age from approximately 5% of individuals at
age 40 to 65% at age 85.8 Although most patients with diverticulosis are asymptomatic,
approximately 3-5% can develop lower GI bleeding, usually in the form of hematochezia.9
Diverticular disease is the most common cause of lower GI bleeding, with an incidence ranging
from 15-48% of patients with lower GI bleeding, depending upon the series. Diverticular
hemorrhage can be severe, with a significant morbidity rate of 10-20%. Risk factors for
hemorrhage include the use of NSAIDs, lack of dietary fiber, constipation, and advancing
age.10-12 Bleeding usually ceases spontaneously, with less than 1% of patients requiring greater
than 4 units of blood.9 However, bleeding can become more hemodynamically significant in
elderly patients with comorbid conditions, such as cerebrovascular disease or atherosclerotic
cardiovascular disease, and in those with polypharmacy who may be taking anticoagulants or
NSAIDs.

Vascular Ectasia
Vascular Ectasia or angiodysplasia can occur in the colon and small intestine. They occur with
much greater frequency in the elderly than telangiectasia, hemangiomas, or congenital
arteriovenous malformations. They are degenerative lesions of previously normal blood vessels
that may occur anywhere in the colon, but are more common in the cecum and right colon.
Small-bowel vascular ectasia are the most common source of obscure GI bleeding, comprising
up to 60% of cases.13,14 Bleeding may manifest itself as iron-deficiency anemia and occult
blood-positive stools. However, in up to 15% of patients, bleeding is massive.

Inflammatory Diseases of the Colon
The various types of inflammatory diseases of the colon can be indistinguishable upon initial
presentation and endoscopic findings. The clinical presentation of abdominal pain, lower GI
bleeding, fever, and dehydration are common to all. Endoscopically, the mucosa may appear
edematous, friable, and ulcerated in any of the various types of colitis, although the
characteristics specific to the various types of colitis can aid in diagnosis. The most common
forms in the elderly are ischemic colitis, infectious colitis, idiopathic inflammatory bowel
disease, and post-irradiation colitis.

Ischemic colitis accounts for 3-9% of all cases of lower GI bleeding in the elderly.1,15 Colonic
atherosclerosis is almost universal in the elderly and predisposes to ischemic colitis. Ischemic
colitis results from reduced blood supply to the colon from hypotension, embolic events, or
anatomic or functional changes in the mesenteric vasculature. Most often, the precipitating event
or factors leading to the lesion cannot be identified. However, a history of a hypotensive event
supports the diagnosis. Patients often present with lower abdominal cramping type of pain,
followed by hematochezia or bloody diarrhea. Bleeding is rarely severe. It may be complicated
by perforation or stricture formation that may necessitate surgery, including hemicolectomy.16

The elderly have a greater risk for infectious colitis and its complications than younger
populations.17 In addition, the mortality from infectious colitis increases with age.18 The most
common causes of enteric infections in the elderly are Campylobacter, Salmonella, Shigella,
Escherichia coli 0157:H7, and Clostridium difficile.19 C. difficile as a cause of diarrhea and
lower GI bleeding must be considered in elderly patients in long-term care facilities and
hospitals, and in all patients who have recently been treated with antibiotics. Infectious colitis is
suggested following the consumption of undercooked fish or meat and during outbreaks of
bloody diarrhea in the community, and certainly in long- term care facilities or hospitals. E. coli
0157:H7 has significant complications, such as acute thrombotic thrombocytopenic purpura and
death in the elderly. Bleeding is rarely massive in patients with infectious colitis, with
hematochezia noted in less than 10% of cases.20

Idiopathic inflammatory bowel disease (IBD) can occur in the elderly, although with much less
frequency than in younger persons. It is less common than ischemic bowel disease in the elderly.
There is a bimodality in the incidence of IBD, with a second peak occurring between the ages of
60 and 70.21 Approximately 15% of all patients with inflammatory bowel disease develop
symptoms after the age of 65.21,22 Although GI bleeding is common with IBD, severe
hematochezia is infrequent. Lower GI bleeding in IBD accounts for hospitalizations in 6% of
patients with Crohns disease and 1.4-4.2% of patients with ulcerative colitis.23,24

Post-irradiation colitis can be a source of lower GI bleeding in the elderly population, with a
greater incidence of malignancy requiring irradiation. It can present as occult or massive
bleeding, or chronic iron deficiency anemia.

Neoplasms
Benign and malignant neoplasms of the colon and rectum are a cause of lower GI bleeding in 10-
20% of cases in elderly patients.25 Bleeding is the initial presenting symptom in up to 26% of
patients with colorectal neoplasms.26,27 Although bleeding is usually occult or mild, it may
rarely present as massive bleeding if there is erosion into a large vessel or if the patient is taking
anticoagulants or NSAIDs. Bleeding may often be associated with constipation or diarrhea, a
change in stool caliber, or weight loss.

Post-Polypectomy Bleeding
Bleeding is a complication of colonoscopic polypectomy in approximately 0.7-2.5% of cases and
is the source of bleeding in approximately 3% of patients.28,29 It more commonly follows
sessile polyp removal. Hematochezia usually develops soon after polypectomy, but may be
delayed in some cases for up to 1 week after the procedure.30

Hemorrhoids
Hemorrhoids are a common source of bleeding in elderly patients with intermittent and low-
volume hematochezia, which often only coats the stool.

Comorbid Illness
After hemorrhage, the presence of the serious concurrent illness is the second most important
factor in predicting mortality among patients with GI bleeding.2 These include cardiovascular
disease, cerebrovascular disease, and malignancy. Atherosclerotic cardiovascular disease is a
cause of ischemic bowel disease. Atherosclerotic heart disease with atrial fibrillation is
associated with embolic events to the intestine leading to ischemic bowel disease. Aortic valvular
disease is associated with vascular ectasia of the colon.

Polypharmacy
The increased use of medications, such as anticoagulants and NSAIDs, among elderly persons as
compared to younger individuals increases the probability of GI bleeding. Elderly patients with
arthritis often use NSAIDs to a great degree, which not only causes upper GI ulceration, but also
ulceration of the small intestine and colon that may bleed. Additionally, NSAIDs and
anticoagulants can increase hemorrhage due to their effect on platelet function and blood-clotting
factors.

CLINICAL COURSE AND DIAGNOSTIC EVALUATION
The clinical course can vary widely in elderly patients with lower GI bleeding from occult
bleeding to massive life-threatening hemorrhage and death. It is often complicated by
comorbidities and polypharmacy. Therefore, the evaluation is adjusted to the rate and severity of
hemorrhage and the clinical status of the patient. A detailed history and physical examination is
important, but may be complicated by the presence of visual, auditory, and cognitive
impairment. It may be necessary to confer with the primary care provider, caregiver, and perhaps
even the pharmacist to obtain history, such as extent of bleeding, duration of symptoms, presence
of comorbid illnesses, prior surgical history, known drug allergies, and recent and current
medication use, such as clopidogrel, warfarin, and NSAIDs. Common presenting symptoms for
illnesses may not be evident. For example, in elderly patients taking NSAIDs, abdominal pain
may not be a significant presenting complaint, and painless hemorrhage that may be life-
threatening can occur.31-33

Physical examination to assess the severity of bleeding and status of the patient is important,
with emphasis on the presence of orthostatic changes, signs of cardiopulmonary compromise,
stigmata of chronic liver disease, and evidence of coagulopathy. In cognitively impaired patients,
a Mini-Mental State Examination is indicated on or after admission, if feasible. Informed consent
to procedures may be difficult to obtain in patients who suffer from cognitive dysfunction. With
the exception of a true life-threatening emergency, every attempt should be made to obtain
consent for testing procedures from the patient, if competent, or the surrogate. In the case when a
guardian cannot be reached, administrative consent should be obtained.34

In patients with mild, chronic, or occult bleeding with iron-deficiency anemia, workup can be
performed in a hospital or outpatient setting, depending on the clinical state of the patient. The
timing of tests and the type of intervention should be custom-tailored, especially for the frail
elderly patient, depending upon functional status, its impact on outcome, and the available
diagnostic strategies. The various interventions considered should not be withheld because of age
alone (Table II).

In the majority of cases, lower GI bleeding stops spontaneously with appropriate resuscitation
and supportive care. However, in some cases it may be life-threatening and require endoscopic,
radiologic, or surgical intervention. Since approximately 10-15% of patients presenting with
hematochezia may have an upper GI source of bleeding, it is important to rule out an upper GI
bleeding source in these patients.35,36

Urgent colonoscopy performed within 24 hours of hospitalization following a rapid purge is the
best test for evaluation of lower GI bleeding, once the patient has been resuscitated and
hemodynamically stabilized.37 In patients with active bleeding where colonoscopy is not
feasible due to massive bleeding, radionuclide imaging and abdominal angiography can help
identify the source of bleeding.38,39

There are important considerations involving diagnostic and treatment methods in elderly
patients. Older patients are more likely to have pacemakers with or without defibrillators.
Recommendations for management of patients who require endoscopy and have pacemakers and
internal defibrillators are not well defined. Cardiology consultation may often be indicated.
Alternative means of tissue removal, destruction, or hemostasis should be considered to simplify
management of patients to control hemorrhage with defibrillators, such as hemo-clips, ligation
devices, and injection of epinephrine and sclerosing agents. The general principle of geriatric
pharmacology of starting with low doses of medication and slowly advancing to larger doses is
an important dictum in conscious sedation of the elderly during endoscopy. Initial dosages
should be lower, and titration should be more gradual.40

It is estimated that 5% of patients with GI bleeding, whether occult or overt, will have a negative
upper GI endoscopy and colonoscopy. This scenario of obscure bleeding is more common in
older patients.41 Radionuclide scanning and abdominal arteriography may be helpful when
bleeding is sufficient to reveal a lesion.
Newer endoscopic methods are available for evaluation of the small intestine, which may be an
important source of either overt or occult bleeding in the elderly. Wireless capsule endoscopy is
a useful tool for the diagnosis of obscure GI bleeding, enabling noninvasive visualization of the
entire small intestine.42 Push enteroscopy and double-balloon enteroscopy can also be helpful in
both the evaluation and treatment of obscure GI bleeding from the small intestine.43

TREATMENT
After initial evaluation, colonoscopy provides not only the best method of evaluation, but also
the best method for treating patients with lower GI bleeding. Colonoscopy provides many
methods for controlling hemorrhage, including heater probe or bipolar probe thermal
coagulation, band ligation, argon plasma coagulation, metallic clips, epinephrine and sclerosing
agent injection, and fibrous glue.

For persistent bleeding not amenable to control by colonoscopic methods, abdominal
angiography with infusion of vasopressin or embolization of the bleeding vessel is successful in
about 90% of cases. Embolization with polyvinyl alcohol particles or microcoils provides more
definitive means of controlling the bleeding, but may be complicated by intestinal infarction in
up to 20% of patients.44 In addition, bleeding recurrence is 50%, and intolerance of the
cardiovascular complications of vasopressin is common in the elderly.45,46

Patients who fail angiographic or endoscopic therapy may require surgery. Every effort should
be made to identify the bleeding source prior to referral for surgery, which often requires a blind
segmental colectomy and carries a significant risk of complications in the elderly. A positive
preoperative angiogram for regional localization reduces the risk of rebleeding.45 Blind
segmental resection is associated with a rebleeding rate of 47% and morbidity and mortality rate
of 83% and 57%, respectively.47-52

There are specific issues in the elderly population with comorbidities and polypharmacy. For
example, metronidazole used to treat C. difficile colitis may interfere with oxidation of warfarin
and induce excessive anticoagulation. General principles for treatment of elderly patients with
IBD are the same as for younger patients, although no studies specifically for the elderly
population are available. There are significant complications, however, from treatment of IBD in
the elderly. For example, osteoporosis is a significant problem in the elderly patients with IBD
taking corticosteroids. Older patients with IBD taking these agents must be evaluated for
osteoporosis and offered prophylaxis with agents such as biphosphonates and calcium with
vitamin D.53

In the majority of patients with lower GI bleeding, bleeding is controlled or ceases
spontaneously, with less than 1% of patients requiring a transfusion of greater than 4 units of
blood.9 Jensen et al22 reported no rebleeding during a 30-month follow-up after endoscopic
therapy when compared to a 53% rebleeding rate in patients treated with conservative medical
therapy alone. However, despite improvements of localization of bleeding and targeted treatment
of lesions, the mortality rate for severe bleeding remains 10%.45

CONCLUSION
Lower GI bleeding is a significant cause of increased morbidity and mortality in the elderly
population. The incidence increases with age and corresponds to the increased incidence of
specific GI diseases more common in the elderly, the increased incidence of comorbid illness in
this population, and polypharmacy, which is more common in the elderly. With appropriate
evaluation and management, a successful outcome will be achieved in the majority of elderly
patients with lower GI bleeding.

The author reports no relevant financial relationships.
Add new comment