Anda di halaman 1dari 14

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/RS.

HASAN SADIKIN

Sari Pustaka
Sitoresmi Prabaningrum
Sub Bagian : Endokrinologi
Pembimbing : dr. H.R.M. Ryadi Fadil, SpA(K),M.Kes
dr. Novina SpA,Mkes
dr. Faisal SpA,MKes
Hari/Tanggal : Senin, 9 Juni 2014

PENANGANAN ENURESIS PADA ANAK

Pendahuluan
Enuresis merupakan salah satu gangguan kebiasaan yang sering dijumpai pada anak.
Sekitar 15-20% anak pernah mengalami enuresis pada usia kurang dari 5 tahun, dimana
15% kasus enuresis akan sembuh dengan sendirinya.
1

Prevalensi enuresis secara bertahap akan menurun sesuai dengan usia. Pada anak usia
5 tahun, 23% mengalami enuresis. Pada anak usia 7 tahun prevalensinya sekitar 10%, dan
pada usia 10 tahun menjadi 4%.Tidak ada perbedaan ras pada insiden terjadinya enuresis.
Enuresis lebih sering terjadi pada anak laki-laki, sekitar 6%, sedangkan pada anak
perempuan 3%.
2

Enuresis dapat memberikan dampak yang buruk pada anak. Pada anak dengan
enuresis dapat mengalami kecemasan dan rasa malu, sehingga akan membuat anak frustasi
dan kehilangan kepercayaan diri, kualitas hidup yang menurun serta gangguan di lingkungan
sekolah,hal ini merupakan masalah-masalah yang dapat timbul akibat enuresis. (1)
Dengan penanganan yang tepat dapat mengurangi kemungkinan timbulnya masalah
tersebut. Dukungan dari orangtua serta kemauan dari anak itu sendiri merupakan kunci
keberhasilan penanganan enuresis.
2

Melihat besarnya prevalensi dan dampak negatif enuresis pada anak, maka penting
bagi tenaga kesehatan untuk menangani dan memberikan tatalaksana yang baik pada anak
dengan enuresis.
Pada sari pustaka ini akan dibahas mengenai,definisi,etiologi,patofisiologi dan
tatalaksana enuresis pada anak.


Definisi
Enuresis berasal dari bahasa Yunani enourein yang berarti membuang urin. The
International Childrens Continence Society (ICCS) membatasi definisi menjadi membuang
urin pada malam hari.
2

Kriteria enuresis sesuai dengan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Edisi
ke V (DSM-5) :
Berulangnya berkemih di tempat tidur atau pakaian baik sengaja ataupun tidak yang
terjadi sedikitnya 2 kali dalam seminggu, selama minimal 3 bulan berturut-turut,yang terjadi
pada anak berusia 5 tahun atau lebih, yang tidak berhubungan dengan efek dari obat atau
kondisi medis lain, dapat menyebabkan gangguan sosial,fungsional, atau akademik.
2

Menurut awal terjadinya, enuresis dapat dibagi menjadi primer dan sekunder. .
Enuresis primer yaitu bila enuresis terjadi sejak lahir dan tidak pernah ada periode normal
dalam pengontrolan kandung kemih. Enuresis sekunder terjadi pada anak yang sebelumnya
minimal 6 bulan tidak mengalami enuresis, kemudian mengalami enuresis. (PIKAB
Surabaya)
Enuresis dapat dibagi menjadi 3 tipe, yaitu saat tidur (nocturnal),saat bangun (diurnal)
dan gabungan diurnal dan nokturnal (dikenal dengan enuresis non monosimtomatik).
Enuresis nokturnal adalah mengeluarkan urin selama tidur. Enuresis diurnal adalah
mengeluarkan urin ketika terbangun.
2

Pembagian enuresis berdasarkan gejala penyerta, dapat dibagi menjadi enuresis
monosimtomatik, yaitu enuresis yang terjadi pada anak tanpa gangguan traktus urinarius dan
tanpa riwayat gangguan berkemih sebelumnya. Enuresis non monosimtomatik adalah
enuresis yang terjadi pada anak disertai gangguan traktus urinarius (dengan gejala:
meningkatnya frekuensi berkemih,inkontinensia urin, nyeri pada traktus urinarius).
3


Etiologi dan Patofisiologi
Penyebab dari enuresis tidak diketahui dengan jelas tetapi ada beberapa kemungkinan yang
menjadi penyebab, seperti:
1. Faktor Genetik
Banyak penelitian menyatakan prevalensi enuresis meningkat apabila terdapat riwayat
keluarga dengan enuresis. Enuresis dilaporkan terjadi pada 56% anak dengan ayah yang
mengalami enuresis, 43% bila ibu mengalami enuresis dan 77% bila kedua orang tuanya
mengalami enuresis. Enureis biasanya diturunkan secara autosomal dominan,kromosom
22 telah diidentifikasikan sebagai lokus gen pembawa enuresis.
2

2. Faktor Urodinamik
Enuresis abnormal berhubungan dengan kecilnya kapasitas kandung kemih yang
dipengaruhi oleh kontraksi detrusor yang berlebihan. Hal ini diduga akibat kurangnya
inhibitor kontraksi kandung kemih dan tidak adanya koordinasi antara otot-otot detrusor
dan otot-otot sfingter (Gray dan Moore, 2009; Sekarwana, 1993). Penurunan kapasitas
kandung kemih juga dapat disebabkan beberapa kondisi, seperti sistitis dan konstipasi.
4

3. Poliuri nocturnal
Poliuri nocturnal terjadi pada sebagian anak dengan enuresis,peningkatan produksi urin
pada malam hari dapat disebabkan karena peningkatan konsumsi air sebelum tidur, dan
sekresi hormon antidiuretik (ADH) yang rendah pada malam hari. (Gonzales, 2000; Gray
dan Moore, 2009; Sekarwana, 1993). Produksi urin dikontrol oleh beberapa faktor,
termasuk ADH yang secara langsung mengontrol absorbsi air, Atrial natriuretic peptide
(ANP) dan aldosteron, yang mengontrol pemekatan urin dan secara tidak langsung
mengatur ekskresi air.
4, 5

4. Faktor kematangan Neurofisiologi
Terlambatnya mekanisme korteks dalam mengendalikan refleks pembuangan urin
dijadikan sebagai hipotesa kemungkinan terjadi nocturnal enuresis dimana pada
pemeriksaan EEG anak dengan nocturnal enuresis didapati peningkatan serebral aritmia.
Dan hal ini tidak dipengaruhi oleh tingkatan tidur dalam dan pola tidur (Gonzales, 2000;
Gray dan Moore, 2009; Sekarwan, 1993).
4

5. Faktor Keterlambatan Perkembangan Anak
Keterlambatan perkembangan dapat menjadi salah satu faktor, pada anak yang terlambat
berjalan juga akan terlambat belajar mengontrol miksi. Dimana nocturnal enuresis
merupakan manifestasi kematangan diri dari aspek individual dalam perkembangan
(Koff, 1997; Meadow dan Newell, 2003).
4

6. Faktor Psikologis
Biasanya hal ini terjadi karena adanya faktor stres selama priode perkembangan antara
usia 2-4 tahun. Stres psikologis berhubungan dengan enuresis sehingga mempengaruhi
perkembangan anak, seperti kelahiran saudara, perceraian orang tua, pemaksaan fisik dan
seksual, kematian dalam keluarga, serta masalah disekolah. Hal ini dipengaruhi oleh stres
emosional, kecemasan, serta gangguan psikiatri. Dimana nocturnal enuresis merupakan
usaha untuk mendapatkan perhatian, seperti lahirnya adik menyebabkan perhatian orang
tua berkurang sehingga menyebabkan anak menjadi cemas dan anak melakukan hal ini
untuk mencari perhatian orang tuanya. Selain itu proses belajar dan stress belajar
dikemudian hari dapat menyebabkan kembalinya enuresis. Akan tetapi kebanyakan anak
mengalami nocturnal enuresis tidak mengalami sakit psikologis (Gray dan Moore, 2009;
Hogman dan Dech, 2007, Tanagho, 2008; Sekarwan, 1993).
4, 6

7. Neurogenic Bladder
Neurogenic bladder dapat disebabkan oleh lesi pada sistem saraf, termasuk lesi pada
korteks serebri,medula spinalis,nervus perifer. Sebanyak 37% anak dengan Cerebral Palsy
menderita enuresis Pada pasien dengan myelomeningocele selalu disertai dengan
enuresis. Gangguan pada medula spinal seperti adanya tumor,tethered cord, trauma spinal
dapat menyebabkan enuresis. Disfungsi dari sfingter uretra eksterna seperti pada fraktur
pelvis,agenesis sakrum,terapi radiasi,pembedahan dapat berhubungan dengan neurogenic
bladder.
2

8. Diabetes Melitus
Enuresis pada anak dengan disbetes melitus,disebabkan oleh poliuri nocturnal yang
disebabkan oleh hiperglikemia. Diabetes melitus juga menyebabkan abnormalitas saraf
eferen kandung kemih yang dapat menyebabbkan enuresis.
2

9. Diabetes Insipidus
Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kelainan pada sentral atau perifer, dapat terjadi
pada tumor intrakranial,trauma kepala,encephalitis atau meningitis.Ganguan saraf perifer
dapat disebabkan oleh renal failure,kerusakan kortek atau medula
renal,hipokalemia,hipokalsemia, obat-obatan nefrotoksik. Kondisi tersebut dapat
menyebabkan nokturnal poliuria yang merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya
enuresis.
2

10. Faktor Lain
Nocturnal enuresis dipengaruhi oleh saluran kemih abnormal seperti obstruksi uretra
maupun infeksi kandung kemih, ataupun kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan
poliuria seperti diabetes atau insufisiensi ginjal (Meadow dan Newell, 2003).

Fisiologi Miksi
Persyarafan kandung kemih
Pengandalian kandung kemih dan pengeluaran air kemih melalui sistem simpatis dan
parasimpatis. Parasimpatis berasal dari medula spinalis sakral 2-4, yang keluar dari plexus
pelvikus dan sakralis, menuju kandung kemih sebagai nervus pudendal yang akan
menyebabkan kontraksi pada otot-otot detrusor dan dilatasi sfingter interna. Sedangkan saraf
simpatis berasal dari medula spinalis torakal 11 sampai lumbal 2, melalui plexus
hypogastricus. Reseptor simpatis terdiri dari reseptor dan . Reseptor terletak di bagian
leher kandung kemih dan otot polos sekitar pangkal uretra yang menyebabkan kontraksi
bagian bawah kandung kemih, sehingga menghambat pengosongan kandung kemih. Bila
terjadi inhibisi, maka relaksasi leher kandung kemih dan bagian proksimal uretra, sehingga
terjadilah miksi. Reseptor berada di korpus kandung kemih, perangsangan reseptor ini
mengakibatkan relaksasi otot-otot detrusor sehingga terjadi pengisian. Inhibisi menyebabkan
kontraksi otot detrusor dan peningkatan tekanan kandung kemih diikuti pengosongan
kandung kemih.
7



Sumber: Marion
7

Refleks Berkemih
Refleks berkemih dicetuskan apabila reseptor-reseptor regang di dalam dinding kandung
kemih terangsang.
Refleks berkemih terjadi dengan cara:
Impuls pada medulla spinalis dikirim ke otak dan menghasilkan impuls parasimpatis yang
melalui saraf splanknik pelvis ke kandung kemih.
Refleks perkemihan menyebabkan otot detrusor kontraksi dan relaksasi sfingter internal
dan eksternal (Sloane, 2003).
Selama miksi, proses yang terjadi berupa:
Refleks detrusor meregang, mencetuskan refleks kontraksi dari otot-otot tersebut
sehingga timbul keinginan untuk miksi.
Relaksasi otot puborectalis sehingga kandung kemih akan turun sedikit sehingga
penghambatan uvula menurun dan segmen bagian pertama uretra melebar.
Relaksasi otot sfingter uretra eksterna memungkinkan kandung kemih untuk
mengosongkan isinya dan dapat dibantu dengan tindakan valsava.
Pada akhir proses miksi, kontraksi kuat dari otot sfingter uretra eksterna dan dasar
panggul akan mengeluarkan sisa urin dalam uretra, setelah itu otot detrusor relaksasi
kembali untuk pengisian urin selanjutnya (Wibowo dan Parayan, 2009).
8

Secara singkat refleks berkemih dibagi menjadi beberapa tahap,yaitu :
Kenaikan tekanan secara progresif , periode tekanan menetap , dan kembalinya tekanan
kandung kemih ke nilai tonus basal. Pengisian dan pengeluaran urin pada kandung kemih
dikontrol oleh sirkuit saraf di otak, medula spinalis, dan ganglia. Sirkuit ini
mengkoordinasikan aktifitas otot polos di detrusor dan uretra. Suprapontin mempengaruhi
keadaan on-off switch pada saluran kemih bagian bawah dengan dua cara operasi yaitu
penyimpanan dan pengeluaran (Anderson dan Wein, 2004; Anderson dan Arner, 2004 dalam
Andersson, 2008).
7, 8


Sumber : medscape.org
Peran hormon pada terjadinya enuresis
Anti diuretik hormon (ADH) merupakan salah satu hormon yang berperan terhadap
terjadinya enuresis. Hormon ADH (vasopresin) dibentuk di nucleus supraoptikus dan
paraventrikular hipotalamus, dan ditransport ke lobus posterior kelenjar hipofisis melalui
akson neuron penghasil hormon. ADH melalui reseptor V2 dan cAMP menyebabkan
penggabungan kanal air ke dalam membran lumen sehingga meningkatkan reabsorsi air pada
tubulus distal dan duktus koligentes ginjal. ADH juga merangsang absorsi Na+ dan urea di
tubulus. Konsentrasi ADH yang tinggi juga menyebabkan vasokonstriksi (melalui reseptor
V1 dan IP3).
9, 10

Rangsangan untuk pelepasan ADH adalah hiperosmolaritas ekstrasel (atau penyusutan
sel) dan penurunan volume intravaskular, menyebabkan pengisian di kedua atrium
menurun.Perubahan osmolaritas plasma dibawah 280 mOsm/kg atau penurunan volume
intravaskular kurang lebih 8% akan merangsang sekresi ADH. Kondisi lain yang dapat
merangsang sekresi ADH antara lain nyeri,muntah,hipoglikemia,stress, angiotensin II,
dopamine, dan beberapa obat atau toksin (misal nikotin, morfin, barbiturat). Peningkatan
perenggangan atrium serta asam aminobutirat- (GABA), alkohol, dan pajanan terhadap
dingin menimbulkan efek penghambatan.
9, 10

Defisiensi ADH terjadi jika pelepasan ADH berkurang, seperti pada diabetes
insipidus sentralis yang diturunkan secara genetik, pada kerusakan neuron, misalnya oleh
penyakit autoimun, atau trauma kelenjar hipofisis. Penyebab eksogen lainnya termasuk
alkohol atau pajanan terhadap dingin.
Pada keadaan normal sekresi hormon ADH akan meningkat pada malam hari. Pada
pasien dengan enuresis,siklus normal hormon ADH tergangu. Terjadi penurunan pelepasan
ADH yang menyebabkan produksi urin yang berlebihan,terutama pada malam hari yang
disebut dengan poliuri nocturnal,yang dapat memicu terjadinya enuresis.
9, 10











Sumber:



Sumber:





Tatalaksana enuresis
Penanganan enuresis pada masing-masing individu disesuaikan dengan penyebabnya.
Management nocturnal enuresis merupakan kombinasi dari beberapa langkah,yaitu:
edukasi,perubahan kebiasaan,motivasi, alarm enuresis dan pemberian obat-obatan. Tujuan
dari terapi enuresis adalah: mengurangi frekuensi enuresis, mengurangi dampak negatif
enuresis pada penderita dan keluarga, dan mencegah berulangnya enuresis.
Edukasi
Edukasi yang harus diberikan kepada orang tua adalah bahwa enuresis bukanlah suatu
penyakit, dan akan menghilang dengan sendirinya, 16% anak usia 5 tahun pernah
mengalami enuresis. Orang tua perlu memahami bahwa enuresis bukan merupakan
kesalahan anak dan tidak seharusnya anak dengan enuresis diberikan hukuman.
11

Perubahan kebiasaan
Asupan air diberikan lebih banyak diberikan pada pagi dan siang hari. Mengurangi
asupan air pada 2 jam sebelum tidur, mencegah konsumsi minuman berkafein dan
tinggi gula. Membangunkan anaknya pada malam hari untuk miksi, latihan menahan
miksi untuk memperbesar kapasitas kandung kemih agar waktu antar miksi menjadi
lebih lama.
4, 5

Terapi motivasi
Anak perlu diberikan motivasi untuk dapat menerima dan mengikuti program terapi
yang diberikan.Pemberian reward kepada anak yang telah menjalani program terapi
dengan baik dapat meningkatkan motivasi anak untuk terus mengikuti program
terapi.
11

Alarm terapi
Alarm terapi dilakukan dengan alat sensor yang diletakkan dibawah bantal anak yang
sedang tidur.Apabila bantal basah akibat urin yang keluar,sirkuit listrik
menutup,menyebabkan bel berbunyi dan membangunkan anak yang masih tidur.
Berdasarkan metaanalisis dari 56 randomized trial (3257 anak), 60% anak tidak
mengalami enuresis dibandingkan 4% anak yang tidak diterapi dengan alarm
terapi.Alarm terapi lebih efektif dibandingkan dengan antidepresan trisiklik.
11



Sumber : www.parentingscience.com/bed-wetting.html

Farmakoterapi

Desmopresin acetate (DDAVP)
Antidiuretik desmopressin asetat sintetik (desamine-D-arginine vasopressin)
adalah analog sintetik dari hormon ADH. Desamine-d-arginine vasopressin dapat
bekerja dengan berikatan dengan V2 reseptor pada tubulus renal dan duktus
koledoktus, meningkatkan permeabilitas air, sehingga reabsorbsi air meningkat,
mengurangi volume urine dan meningkatkan konsentrasinya,sehingga menjadi
dibawah dari jumlah yang memicu kontraksi dari kandung kemih tersebut.
4, 6

DDAVP tersedia dalam dua sediaan berupa semprotan hidung dan oral tablet.
Kedua sediaan telah dibandingkan secara doubleblind trial dan diadapatkan
efektifitas yang sama antara kedua sediaan.Meskipun begitu hanya 10% dari dosis
semprotan hidung yang dapat diabsorbsi, dapat diabsorbsi dengan cepat dan mencapai
kadar maksimum didalam plasma 40-55 menit setelah pemberian terapi. Durasi
kerjanya 10-12 jam, dengan waktu paruh 4-6 jam.
6

DDAVP merupakan antidiuretik yang poten, dapat mengurangi kejadian
enuresis pada 65-80% pasien. Dosis yang diberikan dimulai dengan 20mcg untuk
sediaan semprot hidung (1 semprot untuk setiap hidung) pada malam hari atau 0,2mg
untuk sediaan tablet.
6

DDAVP dapat ditoleransi dengan baik dengan efek samping yang minimal.
DDAVP merupakan antidiuretik yang kuat sehingga dapat menimbulkan efek
samping berupa overload cairan, hiponatremia, serebral edema,sakit kepala, mual dan
nyeri perut.
11


Tricyclic Antidepresan
Tricyclic antidepresan (TCA) menstimulasi sekresi hormon ADH, dan
relaksasi otot detrusor.Tricyclic antidepresan (contohnya: imipramine,amitriptilin dan
desipramin) merupakan lini ketiga untuk terapi enuresis (anak yang gagal dengan
alarm terapi dan desmopresin). Imipramin merupakan TCA yang sering digunakan
untuk pengobatan enuresis,merupakan satu-satunya TCA yang direkomendasikan oleh
the National Institute for Health and Care Excellence guidelines. Imipramine
diberikan satu jam sebelum tidur malam. Dosis inisial 10-25 mg untuk anak 5 sampai
8 tahun dan 50 mg untuk anak yang lebih besar.
11

Respon terhadap pemberian imipramin harus dilihat setelah 1 bulan
pemberian. Jika tidak ada perbaikan dalam 3 bulan ,harus dihentikan, imipramin
dihentikan secara bertahap.Jika terapi dengan imipramin berhasil, dosis imipramin
diturunkan sampai mencapai dosis terendah yang efektif. Efek samping imipramin
jarang terjadi. Sekitar 5% anak yang diterapi dengan TCA mengalami gejala
neurologi, termasuk kecemasan,perubahan perilaku dan gangguan tidur. Efek samping
yang berat dapat berupa gangguan sistem kardiovaskular: gangguan konduksi dan
depresi miokard,terutama bila dosis yang berlebihan.
11


Antikolinergik
Pengobatan dengan antikolinergik dapat membantu pada sebagian pasien,
terutama pada pasien dengan overaktif kandung kemih,gangguan fungsi ekskresi urin
dan neurogenic bladder.Obat ini memiliki efek antispasmodik pada otot polos, dan
menginhibisi kontraksi dari kandung kemih, sehingga dapat menaikkan kapasitas
fungsional kandung kemih.Selain itu obat ini juga memiliki efek analgetik.
Oxybutrin cloride dan tolterodine merupakan antikolinergik yang sering
digunakan pada terapi enuresis. Oxybutynin diabsorbsi di usus dan mencapai kadar
maksimal dalam plasma kurang dari satu jam setelah pemberian. Penelitian
multisenter di italia mengemukakan pemberian kombinasi Oxybutynin dengan
DDAVP lebih efektif dari pemberian DDAVP tunggal.
Oxybutynin diberikan dengan dosis 2,5-5 mg sebelum tidur. Efek samping
oxybutynin antara lain : mulut kering,pendangan kabur, muka
flushing,konstipasi,kesulitan mengosongkan kandung kemih. (2,4). Obat ini tidak
direkomendasikan pada anak dibawah 5 tahun.



Sumber: Gong Wei Kin
12









Sumber: Gong Wei Kin
12








DAFTAR PUSTAKA

1. Yousef KA, Basaleem HO, Yahiya MTb. Epidemiology of Nocturnal Enuresis in
Basic Schoolchildren in Aden Goernorate, Yemen. Saudi J Kidney Dis Transplant.
2011;22(1):167-73.
2. Robson WLM. Enuresis. emedicinemedscape. 2014
3. Tu ND, Baskin LS. Nocturnal enuresis in Children:Management. 2014.
4. R M, H D. Nocturnal Enuresis:Current Concepts. Pediatric in Reiew. 2001;22:12.
5. Robson WLM. Current management of nocturnal enuresis. Paediatric urology.
2008;18:425-30.
6. L.Kennea N, H J. Drug Treatment of Nocturnal Enuresis. Paediatric and Perinatal
Drug Therapy. 2000;4(1).
7. Richardson M. The psysiology of micturition. nursingtimes. 2003;99.
8. Fowler CJ, Griffiths D, C W. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci.
2008;9:453-66.
9. Eggert P, Muller K, Muller D. Regulation of Arginine Vasopressin in Enuretic
Children Under Fluid Restriction. Pediatrics. 1999;103.
10. Eggert P, Kuhn B. Antidiuretic hormone regulation in patients with primary nocturnal
enuresis. Archies of Disease in Childhood. 1995;73:508-11.
11. D N, Baskin LS. Nocturnal enuresis in children: Management. UpToDate. 2014.
12. Kin GW, Kim YH. Nocturnal Enuresis in Children. 2000;12.