Anda di halaman 1dari 23

1

Migren
Miftahul Jannah
1. Definisi
1

Menurut International Headache Society (IHS) migren adalah nyeri kepala vaskular
berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi
(unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh
aktivitas, dan dapat disertai dengan mual dan atau muntah, fotofobia, dan fonofobia.


2. Etiologi
2

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya migren adalah sebagai berikut :
1. Riwayat penyakit migren dalam keluarga
2. Perubahan hormon (estrogen dan progesteron) pada wanita, khususnya pada fase
luteal siklus menstruasi.
3. Makanan yang bersifat vasodilator (anggur merah, natrium nitrat), vasokonstriktor
(keju, coklat), serta zat tambahan pada makanan.
4. Stres
5. Faktor fisik
6. Rangsang sensorik (seperti cahaya yang silau, bau menyengat)
7. Alkohol
8. Merokok.

3. Klasifikasi
1

Menurut The International Headache Society (1988), klasifikasi migren adalah
sebagai berikut:
1. Migren tanpa aura
2. Migren dengan aura
a. Migren dengan aura yang khas
b. Migren dengan aura yang diperpanjang
c. Migren dengan lumpuh separuh badan (familial hemiflegic migraine)
d. Migren dengan basilaris
e. Migren aura tanpa nyeri kepala
f. Migren dengan awitan aura akut
3. Migren oftalmoplegik
4. Migren retinal
2

5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial
6. Migren dengan komplikasi
a. Status migren (serangan migren dengan sakit kepala lebih dari 72 jam)
Tanpa kelebihan penggunaan obat
Kelebihan penggunaan obat untuk migren
b. Infark migren
7. Gangguan seperti migren yang tidak terklasifikasikan
Dahulu dikenal adanya classic migraine dan common migraine. Classic
migraine didahului atau disertai dengan fenomena defisit neurologik fokal, misalnya
gangguan penglihatan, sensorik, atau wicara. Sedangkan common migraine tidak
didahului atau disertai dengan fenomena defisit neurologic fokal. Oleh Ad Hoc
Committee of the International Headache Society (1987) diajukan perubahan nama
atau sebutan untuk keduanya menjadi migren dengan aura untuk classic migraine dan
migren tanpa aura untuk common migraine.
1

4. Patogenesis
3,4

Patogenesis nyeri pada migren belum dapat diketahui dengan pasti, namun ada
3 kunci yang dapat menjelaskan tentang pemahaman akan nyeri tersebut, yaitu:
pembuluh darah cranial, inervasi trigeminal dari pembuluh darah tersebut, dan
koneksi refleks dari sistem trigeminal dengan eferen parasimpatis kranial (cranial

parasympathetic outflow). Seperti kita ketahui bahwa, parenkim otak merupakan
salah satu organ yang tidak peka terhadap nyeri, sehingga rangsang nyeri dapat
dibangkitkan oleh pembuluh darah cranial yang berukuran besar, pembuluh darah
intracranial segmen proximal, atau selaput duramater. Pembuluh darah tersebut
diinervasi oleh cabang-cabang ofthalmik (ophthalmic division)

dari nervus
trigeminalis, sedangkan struktur yang membentuk fossa posterior diinervasi oleh
cabang-cabang radiks C2.
Pada percobaan dengan binatang, stimulasi yang mengenai serabut aferen
vaskuler (vascular afferents) akan menimbulkan aktivasi: neuron-neuron lapisan
superfisial dari nukleus trigeminalis bagian kaudal (trigeminal nucleus caudalis) yang
berada setinggi cervicomedullary

junction dan neuron-neuron lapisan superfisial dari
kornu dorsalis setinggi C1 dan C2 dari medulla spinalis yang membentuk
trigeminocervical

complex. Begitu pula hal yang serupa, stimulasi cabang-cabang
3

radiks C2 akan mengaktivasi neuron neuron di regio otak yang sama. Keterlibatan
cabang-cabang oftalmik dari nervus trigeminalis dan adanya tumpang tindih dengan
wilayah yang diinervasi oleh C2 dapat menjelaskan distribusi umum dari nyeri
migraine yang melingkupi regio frontal dan temporal, begitupula regio parietal,
occipital, dan servikal bagian atas, yang pada hakekatnya adalah merupakan suatu
nyeri alih (referred pain).
Aktivasi trigeminal perifer (peripheral trigeminal activation) yang terjadi pada
migraine ditandai dengan dilepaskannya calcitonin-generelated peptide (CGRP),
yang merupakan vasodilator,

namun mekanisme bangkitnya rasa nyeri belumlah jelas.
Studi binatang coba mengesankan rasa nyeri kemungkinan ditimbulkan oleh suatu
proses peradangan neurogenik steril (sterile

neurogenic inflammatory process) yang
mengenai lapisan dura mater, namun mekanisme ini belumlah jelas dibuktikan pada
manusia.

Rasa nyeri kemungkinan merupakan kombinasi dari suatu perubahan
persepsi (altered perception)yang diakibatkan oleh adanya sensitisasi perifer atau
sentraldari input kraniovaskuler yang tidak selalu bersifat nyeri dan adanya aktivasi
dari mekanisme dilator neurovaskular yang menjalar kearah depan (feed-forward
neurovascular dilator mechanism) yang secara fungsional spesifik dimiliki oleh divisi
pertama (ophthalmic) dari nervus trigeminus.

5. Patofisiologi
3,4,5


Migren bisa dipahami sebagai suatu gangguan primer otak (primary of the brain)
yang terjadi karena adanya kelainan pada aktivitas saraf sehingga pembuluh darah
mengalami vasodilatasi, yang disusul dengan adanya nyeri kepala berikut aktivasi
saraf lanjutannya. Serangan migren bukanlah didasari oleh suatu primary vascular
event. Serangan migren bersifat episodik dan bervariasi baik dalam setiap individu
maupun antar individu. Variabilitas tersebut paling tepat dijelaskan melalui
pemahaman terhadap kelainan biologik dasar dari migren yaitu disfungsi ion channel
pada nuklei aminergik batang otak yang secara normal berfungsi mengatur input
sensoris dan memberikan kendali neural (neural influences) terhadap pembuluh darah
kranial.

Dulu migren oleh Wolff disangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori
vaskular). Sekarang diperkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan kelainan di
pembuluh darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang:
4

1. Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading
depression dari Leao)
Teori depresi yang meluas Leao (1944), dapat menerangkan tumbuhnya aura
pada migren klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia
menemukan bahwa depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap macam
rangsangan lokal pada jaringan korteks otak. Depresi yang meluas ini adalah
gelombang (oligemia) yang menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak
spontan. Perjalanan dan meluasnya gelombang oligemia sama dengan yang
terjadi waktu kita melempar batu ke dalam air. Kecepatan perjalanannya
diperkirakan 2-5 mm per menit dan didahului oleh fase rangsangan sel neuron
otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan aura pada migren
klasik. Gelombang oligemia tersebut didahului oleh fase pendek hiperemia yang
sangat mungkin berhubungan dengan gejala seperti melihat kilatan cahaya.
Oligemia merupakan respon dari adanya penurunan fungsi neuronal (depressed
neuronal function) yang kelihatan jelas masih berlangsung ketika keluhan nyeri
kepala mulai muncul. Temuan tersebut, bersama dengan bukti langsung yang
menunjukkan bahwa suplai oksigen lokal ternyata lebih dari adekuat,

menjadikan
pendapat yang menganggap migraine semata-mata hanya merupakan suatu
vascular headache

tidak lagi dapat dipertahankan.
Percobaan ini ditunjang oleh penemuan Oleson, Larsen dan Lauritzen (1981).
dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren
klasik. Pada waktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran
darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang
sama seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa
penurunan aliran darah otak regional yang meluas ke depan adalah akibat dari
depresi yang meluas.
Terdapat persamaan antara percobaan binatang oleh Leao dan migren klinikal,
akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tak ada fase
vasodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang
berlangsung terus setelah gejala gejala aura. Meskipun demikian, eksperimen
perubahan aliran darah memberi kesan bahwa manifestasi migren terletak primer
di otak dan kelainan vaskular adalah sekunder.
2. Sistem trigemino-vaskular
5

Pembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung.
substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin-gene related peptid
(CGRP). Semua ini berasal dari ganglion nervus trigeminus sesisi SP, NKA. dan
CGRP menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain ltu,
rangsangan oleh serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf
perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi.
Seperti diketahui, waktu serangan migren kadar serotonin dalam plasma
meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan
penyempitan pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan
bahwa serotonin bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang menyebabkan
rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah. Obat-obat anti-serotonin
misalnva cyproheptadine (Periactin

) dan pizotifen (Sandomigran

, Mosegor

)
bekerja pada sistem ini untuk mencegah migren.

3. lnti-inti syaraf di batang otak
Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus seruleus mempunyai
hubungan dengan reseptor-reseptor serotonin dan noradrenalin. Juga dengan
pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher
yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di
luar otak. Selain itu terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya
lebih rendah di sumsum tulang daerah leher. Teori ini menerangkan
vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan vasodilatasi pembuluh darah di
luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut.
6

Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan
faktor intrinsik. Dimana faktor eksintrik seperti stress (emosional maupun fisik
atau setelah istirahat dari ketegangan), makanan tertentu (coklat, keju, alkohol,
dan makanan yang mngandung bahan pengawet), lingkungan, dan juga cuaca.
Sedangkan faktor intrinsik, misalnya perubahan hormonal pada wanita yang
nyerinya berhubungan dengan fase laten saat menstruasi. Selain itu, adanya factor
genetik, diketahui mempengarui timbulnya migren.











Migren tanpa aura

Migren dengan aura
Mual dan muntah mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada
pusat muntah di batang otak (chemoreseptor trigger zone/ CTZ). Sedangkan
pacuan pada hipotalamus akan menimbulkan fotofobia. Proyeksi/pacuan dari LC
ke korteks serebri dapat mengakibatkan oligemia kortikal dan mungkin
menyebabkan penekanan aliran darah, sehingga timbulah aura.
Pencetus (trigger) migren berasal dari:
1. Korteks serebri: sebagai respon terhadap emosi atau stress,
2. Talamus: sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan: cahaya
yang menyilaukan, suara bising, makanan,
3. Bau-bau yang tajam,
4. Hipotalamus sebagai respon terhadap 'jam internal" atau perubahan
"lingkungan" internal (perubahan hormonal),
Spreeding
depression
Gejala aura
Faktor Pencetus
Intrinsik & Ekstrinsik
Sist.Trigemino
vaskular
Meningkatkan aktv.
Sist. Saraf simpatis
Gejala
autonom
-Vasodilatasi
-Me Ambang nyeri
Nyeri kepala
Inti2 saraf di
batang otak
(rafe & lokus
seruleus)
-Vasodilatasi pemb. darah
luar otak
-Vasokontriksi pemb. darah
dalam otak
Pembuluh darah melebar
dan berdenyut
7

5. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna: sebagai respon terhadap
vasodilator, atau angiografi.

6. Manifestasi Klinis
6

Secara keseluruhan, manifestasi klinis penderita migren bervariasi pada setiap
individu. Terdapat 4 fase umum yang terjadi pada penderita migren, tetapi semuanya
tidak harus dialami oleh tiap individu. Fase-fase tersebut antara lain:
1. Fase Prodormal.
Fase ini dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya berupa perubahan mood,
irritable, depresi, atau euphoria, perasaan lemah, letih, lesu, tidur berlebihan,
menginginkan jenis makanan tertentu (seperti coklat) dan gejala lainnya. Gejala
ini muncul beberapa jam atau hari sebelum fase nyeri kepala. Fase ini memberi
pertanda kepada penderita atau keluarga bahwa akan terjadi serangan migren.
2. Fase Aura.
Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau menyertai
serangan migren. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit. Aura ini dapat
berupa sensasi visual, sensorik, motorik, atau kombinasi dari aura-aura tersebut.
Aura visual muncul pada 64% pasien dan merupakan gejala neurologis yang
paling umum terjadi. Yang khas untuk migren adalah scintillating scotoma
(tampak bintik-bintik kecil yang banyak), gangguan visual homonim, gangguan
salah satu sisi lapang pandang, persepsi adanya cahaya berbagai warna yang
bergerak pelan (fenomena positif). Kelainan visual lainnya adalah adanya
scotoma (fenomena negatif) yang timbul pada salah satu mata atau kedua mata.
Kedua fenomena ini dapat muncul bersamaan dan berbentuk zig-zag. Aura pada
migren biasanya hilang dalam beberapa menit dan kemudian diikuti dengan
periode laten sebelum timbul nyeri kepala, walaupun ada yang melaporkan tanpa
periode laten.
3. Fase Nyeri Kepala.
Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral dan awalnya berlangsung
didaerah frontotemporalis dan ocular, kemudian setelah 1-2 jam menyebar secara
difus kearah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang
dewasa, sedangkan pada anak-anak berlangsung selama 1-48 jam. Intensitas nyeri
bervariasi, dari sedang sampai berat, dan kadang sangat mengganggu pasien
dalam menjalani aktivitas sehari-hari.
8

4. Fase Postdormal.
Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi menurun, dan terjadi
perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang merasa segar atau euphoria
setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya merasa depresi dan lemas.
Gejala diatas tersebut terjadi pada penderita migren dengan aura, sementara pada
penderita migren tanpa aura, hanya ada 3 fase saja, yaitu fase prodormal, fase
nyeri kepala, dan fase postdormal.

7. Diagnosis
6

1. Migren tanpa aura
Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan manifestasi
serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu nyeri kepala unilateral, berdenyut-
denyut dengan intensitas sedang sampai berat dengan disertai mual, fonofobia, dan
fotofobia. Nyeri kepala diperberat dengan adanya aktivitas fisik.
2. Migren dengan aura
Nyeri kepala ini bersifat idiopatik, kronis dengan bentuk serangan dengan gejala
neurologik (aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang otak, biasanya
berlangsung 5-20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60 menit. Neri kepaala,
mual, atau tanpa fotofobia biasanya langsung mengikuti gejala aura atau setelah
interval bebas serangan tidak sampai 1 jam. Fase ini biasanya berlangsung 4-72 jam
atau sama sekali tidak ada.
Aura dapat berupa gangguan mata homonimus, gejala hemisensorik, hemifaresis,
disfagia, atau gabungan dari gejala diatas.











9





KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN TANPA AURA
A. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan termasuk B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau
pengobatan tidak adekuat) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala
C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik
sebagai berikut:
1. Lokasi unilateral
2. Sifatnya berdenyut
3. Intensitas sedang sampai berat
4. Diperberat dengan kegiatan fisik
D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut
di bawah ini:
1. Mual atau dengan muntah
2. Fotofobia atau dengan fonofobia
E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini:
1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan
adanya kelainan organik
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan
organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan
lainnya tidak menunjukkan kelainan.










10



KRITERIA DIAGNOSIS DENGAN AURA
A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B
B. Sekurang-kurangnya terdapa 3 dari 4 karakteristik tersebut dibawah ini:
1. Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan
disfungsi hemisfer dan/atau batang otak
2. Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit,
atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama
3. Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih
Dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama
Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang
Dari 60 menit, tetapai kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura
C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini:
1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan
adanya kelainan organik
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan
organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan
lainnya tidak menunjukkan kelainan

3. Migren Hemiplegik familial
Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama
seperti diatas dan sekurang-kurangnya salah satu anggota keluarga terdekatnya
mempunyai riwayat migren yang sama.
4. Migren basilaris
Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari kedua lobi
oksipitales. Kriteria klinik sama dengan yang diatas dengan tambahan dua atau lebih
dari gejala aura seperti berikut ini:
Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral
Disartia
Vertigo
Tinitus
Penurunan pendengaran
11

Diplospi
Ataksia
Parastesia bilateral
Parestesia bilateral dan penurunan kesadaran
5. Migren aura tanpa nyeri kepala
Migren jenis ini memiliki gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti oleh nyeri
kepala. Biasanya terdapat pada individu yang berumur lebih dari 40 tahun.
6. Migren dengan awitan aura akut
Migren dengan aura yang berlangsung penuh kurang dari 5 menit. Kriteria
diagnosisnya sama dengan criteria migren dengan aura, dimana gejala neurologik
(aura) terjadi seketika lebih kurang 4 menit, nyeri kepala teradi selama 4-72 jam (bila
tidak diobati atau dengan pengobatan tetapi tidak berhasil), selama nyeri berlangsung
sekurangnya disertai dengan mual atau muntah, fonofobia/fotofobia. Untuk
menyingkirkan TIA maka dilakukan pemeriksaan angiografi dan pemeriksaan jantung
serta darah.
7. Migren oftalmoplegik
Migren jenis ini dicirikan oleh serangan yang berulangpulang yang berhubungan
dengan paresis satu atau lebih saraf otak okular dan tidak didapatkan kelainan
organik. Kriteria diagnosis terdiri dari sekurang-kurangnya 2 serangan disertai
paresisi saraf otak III, IV, dan VI serta tidak didapatkan kelainan serebrospinal.
8. Migren retinal
Terjadi serangan berulang kali dalam bentuk skotoma monokular atau buta tidak
lebih dari satu jam. Dapet berhubungan dengan nyeri kepala atau tidak. Gangguan
ocular dan vascular tidak dijumpai.
9. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial
Migren dan gangguan intracranial berhubungan dengan awitan secara temporal.
Aura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan lesi intracranial. Keberhasilan
pengobatan lesi intrakranial akan diikuti oleh hilangnya serangan migren.





12



KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN RETINAL
Sekurang-kurangnya terdiri dari 2 serangan sebagaimana tersebut di bawah ini:
A. Skotoma monokular yang bersifat reversibel atau buta tidak lebih dari 60
menit, dan dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau
penderita menggambarkan gangguan lapangan penglihatan monokular
selama serangan tersebut.
B. Nyeri kepala yang mengikuti gangguan visual dengan interval bebas
nyeri tidak lebih dari 60 menit, tetapi kadang-kadang lebih dari 60 menit.
Nyeri kepala bisa tidak muncul apabila penderita mempunyai jenis migren lain
atau mempunyai 2 atau lebih keluarga terdekat yang mengalami migren.
C. Pemeriksaan oftalmologik normal di luar serangan. Adanya emboli dapat
dapat disingkirkan dengan peneriksaan angiografi, CT scan, pemeriksaan
jantung dan darah.


KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN DENGAN GANGGUAN INTRAKRANIAL

A. Sekurang-kurangnya terdapat satu jenis migren
B. Gangguan intracranial dibuktikan dengan pemeriksaan klinik dan neuro imaging
C. Terdapat satu atau keduanya dari:
1. Awitan migren sesuai dengan awitan gangguan intrakranial
2. Lokasi aura dan nyeri sesuai dengan lokasi gangguan intracranial
D. Bila pengobatan gangguan intracranial berhasil maka migren akan hilang dengan
sendirinya


Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk menyingkirkan diagnosis banding.
1. CT scan dan MRI kepala
2. Pungsi lumbal


13


8. Terapi
6

1. Terapi Medikamentosa
Pendekatan terapi migraine dapat dibagi kedalam terapi nonfarmakologis dan
farmakologis. Terapi nonfarmakologis meliputi:
a. edukasi kepada penderita mengenai penyakit yang dialaminya
b. mekanisme penyakit
c. pendekatan terapeutik, dan
d. mengubah pola hidup dalam upaya menghindari pemicu serangan migraine.
e. Tidur yang teratur
f. Makan yang teratur
g. Olahraga
h. Mencegah puncak stres melalui relaksasi, serta mencegah makanan pemicu.
Pesan yang penting adalah, penderita lebih baik berupaya menjaga keteraturan
hidup (regularity of habits), daripada membatasi beragam makanan dan aktivitas.
Yang tidak dapat diketahui adalah sensitivitas dari otak terhadap pemicu-pemicu pada
waktu tertentu. Ketidakpastian ini mengakibatkan banyak penderita menjadi putus asa
menghadapi fakta bahwa berbagai upaya yang dilakukannya untuk menghindari
terpicunya serangan migren memberikan hasil yang berbeda pada hari yang berlainan.
Penting dijelaskan pada penderita sifat alamiah dari variabilitas tersebut diatas. Saat
ini telah dipublikasikan evidence-based review dari pendekatan nonfarmakologis
dalam terapi migraine.

Medikamentosa untuk terapi migraine dapat dibagi menjadi: obat yang
diminumkan setiap hari tidak tergantung dari ada atau tidak nyeri kepala yang
bertujuan mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan serangan (terapi preventif),
dan obat yang diminumkan untuk menghentikan serangan saat kemunculannya (terapi
abortif).
Terapi untuk menghentikan serangan akut (terapi abortif) dapat dibagi menjadi:
terapi nonspesifik dan terapi spesifik migraine (migraine-specific treatments). Yang
tergolong kedalam terapi nonspesifik seperti:
a. Aspirin
b. Acetaminophen
c. Nonsteroidal

antiinflammatory drugs (NSAID)
14

Pada banyak penderita, migraine menunjukkan respon yang baik menggunakan
terapi sederhana yang diberikan pada waktu serangan. Terdapat sejumlah kunci
bagi keberhasilan penggunaan analgetik dan NSAID, setelah terlebih dahulu
mempertimbangkan keinginan penderita dan kontraindikasi: obat harus diminum
sesegera mungkin begitu komponen nyeri kepala dari serangan mulai dirasakan;
dosis obat harus adekuat, sebagai contoh, 900 mg aspirin, 1000 mg
acetaminophen, 500 sampai 1000 mg naproxen, 400 sampai 800 mg ibuprofen,
atau kombinasinya dengan dosis yang memadai. Penambahan menggunakan
antiemetik atau obat yang meningkatkan motilitas gaster dapat meningkatkan
absorpsi obat utama, sehingga juga akan membantu meredakan serangan.
Penggunaan yang terlalu sering dari kelompok obat-obatan ini harus dihindari;
sebagai contoh, penggunaan tidak boleh melebihi dua sampai tiga hari dalam
seminggu, dan catatan harian (headache diary) penderita perlu diperiksa dan
dipantau untuk mengetahui adanya peningkatan penggunaan obat-obatan. Yang
penting diketahui adalah bahwa tingkat keparahan serangan migraine dan
responnya terhadap pengobatan dapat berubah-ubah; sehingga suatu ketika
penderita dapat hanya memerlukan satu macam obat, sementara dilain waktu
dapat memerlukan sejumlah macam obat untuk mengatasi serangan yang lebih
berat.

d. Opiat .Sebenarnya penggunaan opiat saat ini dihindari karena hanya meredam
nyeri tanpa menekan mekanisme patofisiologi yang melatarbelakangi serangan,
dan seringkali menimbulkan gangguan kognitif; penggunaannya juga dapat
menimbulkan adiksi, serta pada sebahagian besar penderita tidak memberikan
khasiat yang melebihi obat spesifik untuk migraine (migraine-specific therapy).
e. Analgetik kombinasi juga dipergunakan untuk mengatasi beragam gangguan
nyeri.
15


16



Sedangkan terapi spesifik yang meliputi:
a. Derivat Ergon
Kelebihan umum dari derivat ergot (ergotamine dan dihydroergotamine) adalah
biaya pengobatan yang rendah dan pengalaman dari sejarah panjang
penggunaannya. Kekurangannya adalah aspek farmakologinya yang kompleks,
farmakokinetiknya yang sulit diperhitungkan (erratic pharmacokinetics),
kurangnya pembuktian mengenai dosis yang efektif, efek vasokonstriktor
menyeluruhnya yang bersifat poten dan menetap, yang dapat menimbulkan
gangguan vaskular yang merugikan, serta adanya resiko tinggi terjadinya overuse
syndromes dan rebound headaches.
17

b. Triptan
Dibandingkan dengan derivat ergot, golongan triptan memiliki banyak kelebihan
terutama, farmakologi yang bersifat selektif, farmakokinetik yang jelas dan
konsisten, aturan penggunaan yang telah menjalani pembuktian (evidence-based
prescription

instructions), efikasi yang telah dibuktikan melalui sejumlah uji klinis
(well-designed controlled

trials), efek samping berderajat sedang, dan tingkat
keamanan pemakaian yang telah diketahui (well-established safety

record).
Kekurangan yang paling penting dari golongan triptan adalah biaya pengobatan
yang tinggi dan keterbatasan penggunaannya pada keadaan adanya penyakit
kardiovaskular termasuk perdarahan subarachnoid dan menginitis.
Farmakologi dan Mekanisme kerja
Triptan merupakan serotonin 5-HT
1B/1D
receptor agonists. Golongan obat ini
ditemukan dalam suatu penelitian mengenai serotonin dan migraine yang
mendapatkan adanya suatu atypical 5-HT receptor. Melalui aktivasi terhadap
novel receptor ini terbukti dapat menutup anastomosis dari arteriovenosa kranialis
(cranial arteriovenous anastomoses), dimana reseptor ini secara in vivo diketahui
memiliki distribusi anatomis sangat terbatas. Dewasa ini telah dikenal terdapat
tujuh subklas utama dari 5-HT receptors klas 1 sampai 7. Semua triptan dapat
mengaktivasi reseptor 5-HT
1B/1D
, serta dalam potensi yang lebih ringan dapat
mengaktivasi reseptor 5-HT
1A
atau 5-HT
1F
. Tampaknya, aktivitas 5-HT
1B/1D

agonist merupakan mekanisme utama dari efek therapeutik golongan triptan,


meskipun mekanisme kerja (therapeutic action) pada reseptor 5-HT
1F
belumlah
disingkirkan.
Triptan memiliki tiga mekanisme kerja yang potensial: vasokonstriksi kranial,
inhibisi neuronal perifer, dan inhibisi terhadap transmisi yang melewati second-
order neurons dari trigeminocervical

complex. Mekanisme mana diantara
ketiganya yang berperan paling penting belumlah jelas. Ketiga mekanisme kerja
tersebut menghambat efek yang ditimbulkan oleh teraktivasinya serabut aferen
nosiseptif trigeminal (activated nociceptive

trigeminal afferents); melalui
mekanisme inilah triptan menghentikan serangan akut migraine (Gambar 2).
18


Dalam praktik klinis rutin terdapat lima macam triptan: sumatriptan,

naratriptan,
rizatriptan, zolmitriptan, dan almotriptan. Eletriptan baru saja disetujui
penggunaannya di Eropa; frovatriptan masih menunggu persetujuan
penggunaannya; sedangkan donitriptan masih menjalani pengujian preklinik.
Selama berlangsungnya serangan migraine, banyak obat mengalami penundaan
absorpsi, sehingga sangat mungkin pemberian dengan metode nonoral lebih
menguntungkan, seperti pemberian melalui nasal sprays, inhalers, suppositoria,
atau injeksi. Namun demikian, kebanyakan penderita lebih menyukai preparat
oral, yang merupakan 80% dari keseluruhan peresepan triptan. Sumatriptan juga
tersedia dalam bentuk sediaan injeksi subkutan, rektal, dan intranasal.

Keamanan dan Tolerabilitas
Sangatlah penting membedakan tingkat keamanan (safety) dan tolerabilitas
(tolerability) obat dalam membicarakan terapi migraine akut. Tolerabilitas adalah
efek samping obat yang secara medis tidak membahayakan (medically
unimportant) namun secara klinis menimbulkan keluhan (clinically

irritating),
seperti kesemutan, kemerahan pada wajah (flushing), dan perasaan seperti ditekan
(sensations of pressure); sedangkan keamanan obat adalah penilaian berdasarkan
laporan mengenai efek samping yang secara medis membahayakan (medically
important side effects). Oleh karena efek samping yang berhubungan dengan
keamanan dapat jarang dijumpai, maka tingkat keamanan suatu obat memerlukan
19

penilaian melalui uji klinis skala besar (large-scale clinical exposure). Triptan
berbeda-beda satu dengan lainnya dalam hal tolerabilitas, namun tidak dalam hal
tingkat keamanannya.
Efek samping yang paling sering adalah kesemutan, paresthesia, dan rasa hangat
pada kepala, leher, dada, dan ekstremitas; efek samping yang lebih jarang adalah
rasa oleng (dizziness), kemerahan pada wajah (flushing), dan nyeri atau kaku
leher. Triptan dapat menimbulkan konstriksi arteri koronaria dan dapat
mengakibatkan keluhan pada dada (chest

symptoms), terkadang sangat
menyerupai angina pectoris. Keluhan seperti ini dapat merupakan tanda
peringatan; dengan demikian penilaian kardiovaskular sangat penting menjadi
pertimbangan sebelum penggunaan. Penderita yang kedapatan mengalami keluhan
tersebut jarang berakhir dengan masalah serius.


Namun demikian, meskipun jarang terjadi, terapi menggunakan triptan pernah
dilaporkan menimbulkan infark miokardial. Data ini menjadikan peringatan
umum mengenai tingkat keamanan dari golongan triptan. Data tersebut didukung
oleh studi farmakologis in

vitro yang membuktikan potensi triptan dalam
menimbulkan konstriksi pembuluh darah koroner pada manusia, meskipun
ergotamine dan dihydroergotamine memiliki efek serupa yang lebih poten dan
bertahan lebih lama ketimbang triptan. Terbukti jelas pula melalui anatomical
studies menggunakan antibodi yang selektif terhadap reseptor 5-HT
1B
atau 5-HT
1D

manusia bahwa reseptor 5-HT
1B
berada terutama pada sirkulasi kranial namun
juga ditemukan berada pada sirkulasi koroner.
20

21


2. Terapi Preventif
Keputusan untuk memulai terapi preventif terhadap penderita migraine
sebaiknya diambil melalui persetujuan penderita; dengan mendasarkan pertimbangan
pada kombinasi dari frekuensi, durasi, tingkat keparahan, dan resistensi (tractability)
dari serangan akut yang dialami, termasuk juga keinginan penderita. Penderita yang
mengalami serangan yang tidak responsif menggunakan obat-obat untuk serangan
akut serta serangan yang mengakibatkan disabilitas yang signifikan merupakan
kandidat untuk mendapatkan terapi preventif. Pertimbangan yang memiliki
probabilitas lebih baik untuk memutuskan memulai terapi preventif ketimbang
menunggu keadaan menjadi lebih buruk meliputi:
serangan migraine menunjukkan frekuensi sekurang-kurangnya dua kali per
bulan,
penderita berisiko mengalami rebound headache, atau
22

isian migraine diary yang dibuat oleh penderita menunjukkan trend yang jelas
adanya peningkatan frekuensi serangan.
Tidaklah jelas bagaimana mekanisme dari terapi preventif bekerja, meskipun
tampaknya melalui cara memodifikasi sensitivitas otak yang mendasari terjadinya
migraine.
Secara umum, apabila jumlah hari nyeri kepala terjadi sebanyak satu sampai dua
hari per bulan, umumnya tidak memerlukan terapi preventif; namun apabila mencapai
tiga sampai empat hari per bulan, maka terapi preventif perlu menjadi pertimbangan;
dan apabila jumlah hari nyeri kepala mencapai lima hari atau lebih per bulan, maka
terapi preventif harus menjadi pertimbangan yang serius. Pilihan medikamentosa
disajikan pada tabel, dan pembuktian penggunaannya telah mendapatkan penelusuran
luas.
Sering kali dosis yang dibutuhkan dalam upaya menurunkan frekuensi serangan
nyeri kepala dapat sampai menimbulkan efek samping yang nyata dan tidak dapat
ditoleransi penderita. Masing-masing obat pilihan harus dimulai pemberiannya
dengan dosis rendah, dan dosis selanjutnya perlu dinaikkan secara bertahap sampai
dosis maksimum; dalam hal ini penderita perlu diberitahukan bahwa pendekatan
terapeutik seperti ini seringkali memperpanjang waktu tercapainya efikasi yang
diharapkan.















23

Rata-rata, sebanyak duapertiga penderita yang mendapatkan salah satu dari obat-
obatan dalam tabel tersebut diatas akan mengalami penurunan frekuensi serangan
sakit kepala sebanyak 50%. Klinisi perlu menjelaskan efek samping dari obat-obatan
tersebut diatas serta melibatkan penderita dalam proses pengambilan keputusan
pengobatan. Hindari penggunaan methysergide, setidak-tidaknya pada permulaan
penanganan, oleh karena potensi komplikasinya yang berupa fibrosis; dan
menerangkan pula potensi teratogenik dari divalproex (valproate).

9. Daftar Pustaka
1. Adam R.D., Victor M., Ropper A.H. 2005. Principles of Neurology.8th ed.
McGraw Hill. New York.
2. Harsono. 2007. Kapita Selekta Neurologi Edisi Kedua. Gadjah Mada
University. Yogyakarta.
3. Harsono. 2005. Buku Ajar Neurologi Klinis. Gadjah Mada University Press.
Yogyakarta.
4. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis Dasar. Dian
Rakyat:Jakarta.
5. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian
Rakyat:Jakarta.
6. Dewanto George, dkk. 2007. Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf.
EGC. Jakarta.