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Pulpotoma y pulpectoma en Odontopediatra

La pulpotoma, tratamiento de eleccin en los dientes temporales o permanentes
jvenes, consiste en la extirpacin de la pulpa cameral; mientras que la
pulpectoma es la remocin completa de tejido pulpar, vital o no vital, del
diente. Veamos cuando estn indicadas o contraindicadas cada una de estas
tcnicas, as como la manera de realizarse.

Pulpotoma

La pulpotoma consiste en la extirpacin de la pulpa cameral mediante fresas y
excavadores, seguida, posteriormente, de la fijacin de la pulpa radicular mediante
medicamentos.
El medicamento que se coloca tras la extirpacin de la pulpa tiene como misin
desinfectar, neutralizar el material txico y preservar la vitalidad de la pulpa
radicular (mediante la aposicin de tejidos duros por parte de las clulas pulpares,
de manera que se forme una barrera de tejidos calcificados que, aislando la parte
tratada de la no tratada, permita conservar la vitalidad de la pulpa remanente).
Es un procedimiento aceptado en el tratamiento de los dientes temporales y
permanentes jvenes con exposicin de la pulpa dental debida a caries o a
traumatismos.
Indicaciones de la pulpotoma
Dientes que no presenten antecedentes de dolor espontneo.
Ausencia de evidencias clnicas o radiolgicas de degeneracin pulpar
radicular.
Hemostasia normal despus de la amputacin coronal, con sangrado
normal.
Posibilidad de restauracin futura de los molares temporales.
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Las pulpotomas se hacen en dientes temporales con exposicin
pulpar cuya conservacin es ms conveniente que su extraccin y
reemplazo con un mantenedor de espacio. Los dientes deben ser
restaurables y funcionar previsiblemente durante un perodo
razonable. Para asegurar una vida funcional adecuada, deben
quedar por lo menos dos tercios de la longitud radicular.

Para que esta tcnica sea exitosa en dientes permanentes jvenes, se requieren
dos condiciones bsicas:

Dientes jvenes con conductos amplios, bien vascularizados, cuyo extremo
apical an no est completamente formado, susceptibles de repararse y
formar una barrera coronaria de tejidos duros.
Ausencia total de infeccin o inflamacin en el resto de la pulpa radicular,
de forma que pueda conseguirse su mantenimiento en perfecto estado de
salud.

En el diente joven, especialmente con el pice poco formado, la capacidad
reparadora es mayor, por ser mayor el nmero de clulas capaces de diferenciarse
y por poseer una notable vascularizacin. Sin embargo, se considera un
tratamiento temporal, con la nica finalidad de que concluya la formacin radicular
y se complete el cierre apical.
Una vez terminado el cierre apical, hay que realizar una biopulpectoma total (o
pulpectoma), ya que en el caso contrario son frecuentes los procesos
degenerativos pulpares en forma de calcificaciones difusas, o bien los fenmenos
inflamatorios, que pueden terminar en necrosis aunque se produzca una barrera de
tejido calcificado que asle el tejido radicular pulpar y aunque la raz complete su
formacin.
Contraindicaciones de la pulpotoma
Generalmente, las pulpotomas estn contraindicadas en dientes temporales:

Si el sucesor permanente ha alcanzado la etapa de emergencia alveolar (no
hay hueso que cubra la superficie oclusal de la corona).
Si ms de la mitad de las races de los dientes temporales estn
reabsorbidas, independientemente del desarrollo del sucesor permanente.

La pulpotoma tampoco est indicada en los dientes en que existe:
Movilidad significativa.
Lesiones periapicales o de furca.
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Dolor dentario persistente.
Presencia de pus coronario.
Falta de hemorragia pulpar.

En el diente adulto, la pulpotoma no est indicada. En esta situacin debe
realizarse una biopulpectoma total. Ello es debido a que en el diente adulto, la
mayor parte de las clulas capaces de diferenciarse en clulas formadoras de
tejidos duros estn en las porciones coronarias de la pulpa, mientras que la pulpa
radicular es ms pobre en clulas y ms rica en fibras. Si se extirpa la pulpa
coronaria, se elimina aquella parte de la pulpa capaz de repararse y se producirn
fenmenos inflamatorios en la pulpa radicular que terminarn en necrosis.
Ventajas de la pulpotoma
Gracias a la pulpotoma, dientes con afectacin pulpar en los que podra estar
indicada la extraccin, pueden preservarse sin signos clnicos de patologa en la
mayora de los casos. La conservacin de estos dientes gracias a la pulpotoma
permite:

Preservar la forma de arco y mantener el espacio para los dientes
permanentes.
Preservar el diente temporal con afectacin pulpar cuando el permanente
que lo sucede est ausente.
Prevenir hbitos.
Prevenir problemas fonticos.
Mantener la funcin masticatoria normal.

Materiales utilizados en la pulpotoma
Como ya se ha comentado, los medicamentos utilizados en la pulpotoma tienen
como misin desinfectar, neutralizar el material txico y preservar la vitalidad de la
pulpa radicular.
Entre los materiales utilizados en la actualidad se encuentran el formocresol, el
glutaraldehdo, el colgeno, el hueso liofilizado, el hidrxido de calcio, la
electrociruga (que no es propiamente un frmaco), el sulfato frrico o los
antiinflamatorios (como el tetrandrine).
Tcnica de la pulpotoma

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Administracin de anestesia local.
Aislamiento del diente a tratar con dique de goma.
Apertura de la cavidad y eliminacin de toda la dentina
careada antes de penetrar en la cmara pulpar, evitando as la
penetracin de dentina necrtica infectada en el tejido pulpar
radicular.
Diseo de la cavidad, que ser de tamao suficiente para
acceder a la totalidad del techo de la cmara, y eliminacin de
la totalidad del techo de la cmara pulpar.
Extirpacin de la pulpa cameral con cuidado de no perforar el
suelo pulpar. Puede hacerse con fresas redondas a baja
velocidad o cucharillas bien afiladas.
Controlar la hemorragia mediante presin con bolitas de
algodn.
Exploracin de la cmara pulpar valorando el sangrado, que
deber ser rojo y brillante, y ceder en 3-5 minutos. Se
observarn los filetes pulpares radiculares, que debern
presentar un corte limpio y un sangrado rojo brillante.

La persistencia de hemorragia indica que la pulpa radicular est inflamada.
En este caso, lo correcto es realizar una pulpectoma o extraer el diente.
Colocacin del material de recubrimiento seleccionado:

Con formocresol (en dientes temporales):

Fijacin de la pulpa radicular con un algodn humedecido
muy ligeramente en formocresol y presin ligera durante 5
minutos.
Exploracin de la pulpa momificada, que deber tener un
color negruzco y sin hemorragia.
Limpieza de la cmara pulpar con algodn estril.
Obturacin del fondo de la cavidad con una mezcla de
xido de cinc, eugenol y formocresol. Esta pasta se
adaptar al suelo cavitario y las zonas amputadas,
atacndolas.
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Obturacin definitiva de la cavidad o colocacin de corona.


Con hidrxido de calcio (en dientes permanentes jvenes):

Colocacin y adaptacin del hidrxido de calcio a la zona
de la amputacin y, al mismo tiempo, al suelo de la
cavidad pulpar.
Obturacin de la cavidad.

La restauracin mediante corona de acero inoxidable ofrece los mejores
resultados, ya que las paredes remanentes del diente son muy frgiles como
consecuencia de la extraccin de la pulpa.
Pulpectoma

La pulpectoma consiste en la remocin completa de tejido pulpar vital o no vital del
diente, complementada con la preparacin de los conductos radiculares y la
obturacin de los mismos.
Indicaciones de la pulpectoma
La pulpectoma est indicada si en el diente afectado se encuentra:

Cmara pulpar seca cuando se abra el diente.
Hemorragia excesiva en el mun pulpar cuando se intenta hacer la
pulpotoma (no puede controlarse con una torunda de algodn humedecida).
Afectacin sea intrarradicular sin prdida de sostn.
Reabsorcin interna que no perfore la raz.
Signos o sntomas adversos repetidos de la tcnica de pulpotoma.

Contraindicaciones de la pulpectoma
La pulpectoma est contraindicada cuando:

Corona no restaurable.
Afeccin periapical extensa o movilidad.
Reabsorcin radicular extensa del diente temporal.
Reabsorcin interna avanzada y que perfora la bifurcacin.
Mala salud y esperanza de vida corta del paciente (con enfermedades
generales).
Amenaza de implicacin del diente permanente en desarrollo por el proceso
infeccioso.
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Conducta incontrolable del paciente cuando no es posible la sedacin o la
hospitalizacin.

Cuando la pulpectoma est contraindicada, debe extraerse el diente y pensar en
un mantenedor de espacio.
Si el diente con lesin irreversible de la pulpa no se trata, puede haber
consecuencias patolgicas:

Absceso.
Granuloma o quiste.
Osteomielitis.
Interrupcin del desarrollo normal y erupcin del diente permanente.
Efectos sistmicos como resultado de una infeccin crnica.

Tcnica de la pulpectoma

Anestesiar el diente a tratar.
Aislamiento con dique.
Remocin de la dentina cariada. Penetrar en la cmara pulpar, seguir el
contorno del techo de la cmara pulpar con la fresa y retirarlo.

Extirpar la pulpa cameral y radicular con un tiranervios o con
limas precurvadas si los conductos son muy curvos, para as
evitar perforaciones. Hay que mantener los conductos
siempre hmedos e irrigarlos abundantemente con hipoclorito
sdico.


Se usarn radiografas para determinar la longitud y el nmero de
conductos presentes.
Se secarn los conductos con puntas de papel. Mientras, se mezcla la
pasta (OZE + formocresol o bien pasta iodofrmica + hidrxido de calcio en
polvo + formocresol). Tambin puede utilizarse el Vitapex (pasta
iodofrmica + hidrxido de calcio). La consistencia variar segn el mtodo
de obturacin.
Se obturarn los conductos con la pasta, siendo el mtodo ms sencillo el
uso del lntulo a baja velocidad.

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Despus de la obturacin del conducto radicular se sella la
obturacin del conducto con una pasta de OZE.

El diente se restaura con una corona de acero inoxidable.


Se revisa al paciente rutinariamente y cada vez se observa el estado del
diente.

Variaciones de la pulpectoma en dientes temporales
Pulpectoma parcial
Cuando la pulpectoma vital resulta necesaria y las races estn
curvadas en forma aguda, es posible extirpar el tejido pulpar de los
conductos slo hasta donde los instrumentos convencionales
alcanzan. En este caso, se preparan los conductos hasta este
punto, se irrigan los residuos y se obtura el conducto con material
reabsorbible. Finalmente, se sella con cemento de OZE y se
restaura.
Pulpectoma para conductos pulpares infectados no vitales
La pulpectoma es, normalmente, un tratamiento de una sola cita que se usa
cuando los conductos contienen tejido pulpar vital y pueden ser fcilmente
esterilizados.
Sin embargo, en el caso de dientes temporales no vitales infectados, no es
aconsejable la preparacin mecnica en la primera cita. En esta circunstancia, se
recomienda el siguiente orden de citas:
En la primera cita, se drena el diente para aliviar el dolor si hay un absceso,
lo cual puede proporcionar alivio del dolor; se extirpa todo el tejido pulpar
necrtico; se coloca en la cmara pulpar una torunda de algodn
humedecida con formocresol y se sella con OZE.
La segunda cita, se realiza 3 das despus. Si el diente est asintomtico,
se retira el algodn y se finaliza la pulpectoma.
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14 de mayo de 2001
Dra. Ana Garca Valoria
Odontopediatra
American Academy of Pediatric Dentistry
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