OI TO AN OS C ON STRU I N DO O SU S N O ESTADO DE SO PAU L O

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M PRI MEI RO LUGAR, como ex-secretrio Estadual da Sade do Governo
Mrio Covas e Covas/Alckimin de 1995 a 2002, como militante da sade
que vem batalhando pela implantao do Sistema nico de Sade (SUS)
neste pas, como mdico, como professor de medicina, e tambm como dirigente
da rea da sade nos nveis municipal e federal, quero agradecer ao convite do
I nstituto de Estudos Avanados para fazer este artigo que me permite relatar fatos,
comentar realizaes, emitir juzo sobre o sistema e transmitir minhas preocupaes.
No programa de Sade do Governo Covas, cinco temas mereciam desta-
que especial :
1. Garantir a implantao do SUS isso significava, por um lado, apoiar
municpios tcnica e financeiramente e por outro desenvolver e mudar
estruturas da Secretaria Estadual para que ela assumisse seu novo papel
dentro do SUS. Queramos que a Secretaria da Sade fosse aparelhada
para as competncias que o Estado deveria ter da para frente, quando j
no seria mais um prestador de servios, e sim programador, avaliador,
apoiador de municpios. A Secretaria da Sade deveria assumir tarefas
regionais para hierarquizar a assistncia, que estava sendo cada vez mais
assumida pelos municpios.
2. Apoiar a rede filantrpica que a verdadeira rede do SUS, pois ela sem-
pre foi considerada uma rede pblica no-estatal.
3. Garantir distribuio gratuita de medicamentos para a populao, sendo
necessrio, para tanto, recuperar a Furp Fundao para o Remdio
Popular, nosso laboratrio produtor de medicamentos, que vinha sen-
do utilizada pelo governo anterior mais como entreposto de compras do
que como um laboratrio produtor.
4. No iniciar novas obras enquanto no terminassem as obras paradas de
governos anteriores, de vez que cerca de 22 esqueletos de grandes hos-
pitais estavam inacabados e com suas estruturas se deteriorando.
5. Aprimorar o sistema de vigilncia sanitria e epidemiolgica e lanar
uma programao visando promoo da sade.
Nossa poltica
Orientava a poltica da Secretaria de Estado da Sade SES, o pensamento
social-democrata, cujos fundamentos eram o estado provedor e regulador de
Oito anos construindo o SUS
no Estado de So Paulo
J OS DA SI LVA GUEDES
E
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servios de relevncia social, com uma efetiva participao da sociedade. Senta-
mos uma imperiosa necessidade de mudana do perfil e desempenho da SES,
dada a descrena da sociedade na capacidade tcnica e administrativa do Estado
e a crise permanente da sade. Tnhamos ento como meta a mxima utilizao
de todos os recursos disponveis, pois naquele momento estvamos conscientes
do pesado ajuste financeiro necessrio para conter despesas e gastos com o objetivo
de colocar em dia as finanas do Estado. O planejamento e a avaliao seriam os
principais instrumentos de trabalho, necessitando definir de forma muito res-
ponsvel as diretrizes, estratgias, metas e aes, priorizando o uso dos recursos
e rompendo com o fisiologismo e o clientelismo.
Tendo como principal parceiro o municpio, era preciso reconhecer dife-
renas e peculiaridades para promover a integralidade e a eqidade, buscando
uma maior autonomia regional. Para isso, o fortalecimento de instncias parti-
cipativas foi essencial para a definio de prioridades.
Queramos o Estado como o maior responsvel pela busca da eqidade,
promovendo a melhoria da qualidade dos servios, o desenvolvimento social e
institucional. Procuramos ento capacitar nossos recursos humanos para esta
mudana de enfoque e para operar os servios, buscando permanentemente a
realizao de uma mudana cultural na Secretaria de Estado da Sade.
A SES promoveu em 1995 uma importante reforma administrativa. Nesse
processo, os 65 Escritrios Regionais de Sade-Ersa, foram transformados em
24 Direes Regionais de Sade DI R atuais, levando em considerao, entre
outros pontos, a mudana do papel institucional da esfera estadual. O papel da
Secretaria deixou de ser preponderantemente administrativo e executor e passou
a ser prioritariamente regulador, mediador, orientador e assessor. Nesta perspec-
tiva, no se fazia mais necessrio o grande contingente de rgos regionais, que
outrora se responsabilizavam pela gerncia dos servios estaduais de sade. I sso
representou a economia de oitocentos cargos de confiana.
Com essa estrutura e dentro do modelo de descentralizao do SUS, voltado
ao aprimoramento do Sistema, melhoria da qualidade de servios, implantao
de novos modelos de gesto e coordenao do processo de descentralizao no
Estado, um de seus principais deveres passou a ser a busca da eqidade na oferta de
recursos e servios de sade aos cidados. A garantia de acesso aos que necessitam
depende da criao de mecanismos de regulao que corrijam distores regionais
e municipais e que incluam a necessria hierarquizao regional e estadual, princi-
palmente para os servios de maior complexidade. Nesta linha de atuao, a SES
criou mecanismos de regulao para os atendimentos de urgncia/emergncia, re-
ferncia de leitos hospitalares, procedimentos de alta complexidade, entre outros.
As diretrizes
Com base no desenvolvimento do processo de implantao do SUS,
adotamos no Estado de So Paulo como principais diretrizes: a descentralizao
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da gesto, a participao da comunidade, o desenvolvimento de recursos huma-
nos, a preveno de doenas e promoo sade e a reorganizao e aprimora-
mento de programas. Vamos nos aprofundar nas duas ltimas, analisando apenas
superficialmente as demais.
Descentralizao da Gesto Cumprindo a diretriz de descentralizao, fo-
ram criados mecanismos que permitiram ao Estado desenvolver o seu papel de
fomentador, de articulador, de coordenador de polticas regionais e estaduais,
apoiando os municpios para o exerccio da gesto municipal da sade, com ser-
vios de qualidade populao.
Participao da Comunidade Em 1990, a Lei 8.080 e, principalmente, a
Lei 8.142, definem que a participao se d nos nveis federal, estadual e munici-
pal, por meio dos respectivos Conselhos e Conferncias de Sade.
O Conselho Estadual de Sade de So Paulo atuou intensamente no perodo
de 1995 a 2002. O CES-SP contou, nesse perodo, para cumprimento de sua mis-
so, com comisses tcnicas permanentes por influncia das quais foram criados
outros espaos de discusso:
frum permanente de formao e desenvolvimento da fora de trabalho
para o SUS;
frum de formao de conselheiros de sade;
frum de patologias do Estado de So Paulo, que congrega em torno de 91
associaes que se renem semanalmente e que elaborou a Cartilha dos
Direitos do paciente aprovada pelo Conselho Estadual de Sade, em 1995;
comisso de reforma em sade mental, com representantes dos diversos
segmentos da sociedade civil e do poder pblico, em 2001, elaborou a Car-
tilha Popular de Sade Mental, aprovada pelo Conselho Estadual de Sade.
Conferncias Estaduais de Sade: em 1996, foi realizada a 2 Conferncia
Estadual de Sade ( SUS Sade e Qualidade de Vida ), com a participao de
421 municpios que se prepararam por meio de conferncias municipais e micro-
regionais. Em 2000, foi realizado o Encontro Estadual de Sade preparatrio
11 Conferncia Nacional de Sade. Em 2001, a 3 Conferncia Estadual de Sa-
de ( O SUS no Estado de So Paulo: I ncluso Social, Qualidade e Direito
Sade ), concomitantemente 2 Conferncia Estadual de Sade Mental e 1
Conferncia Estadual de Vigilncia Sanitria.
Os Conselhos Municipais de Sade foram os principais responsveis pelo
sucesso da diretriz de participao. Em 1995, havia cerca de 250 municpios no
Estado com Conselhos Municipais de Sade. Em 1996, quando da 2 CES, j
eram mais de quatrocentos e, em 2001, na 3 Conferncia Estadual de Sade,
somente dois municpios dos 645 existentes no Estado no haviam criado os seus
Conselhos Municipais de Sade.
So Paulo foi pioneiro na instituio do Cdigo Estadual de Sade, j em
maro de 1995. O Cdigo, uma conquista e um avano em termos de direitos
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dos cidados, cria normas relativas promoo, defesa e recuperao da sade, alm
de complementar e reforar os dispositivos da sade e da Lei Orgnica da Sade.
Em outubro de 1996 foi institudo, junto ao Gabinete do Secretrio de Sa-
de, o Servio Disque-SUS, como instrumento de garantia dos direitos dos cida-
dos, enquanto usurios dos servios de sade pblicos ou privados no SUS-SP.
Esse servio funcionou como piloto para implementao da Ouvidoria da Sade,
que tem por misso garantir:
a defesa dos direitos fundamentais dos cidados contra aes indevidas re-
ferentes organizao e ao funcionamento dos servios de sade prestado
pelo SUS-SP;
a melhoria da qualidade do funcionamento e organizao da administrao
pblica;
a transparncia e controle social da administrao pblica e do sistema esta-
dual de sade.
um canal de comunicao das aes da administrao e garantia da defesa
dos direitos do cidado.
Desenvolvimento de RecursosHumanos Durante o perodo de 1995 a 2002,
a SES, em parceria com outras instituies, desenvolveu processos de capacitao,
tendo em vista a preparao dos servidores envolvidos direta ou indiretamente
com os diferentes processos de prestao de servios populao nas vrias reas.
I ncluram a execuo de processos intermedirios, que garantem e mediam essa
prestao, e aqueles referentes gerncia e gesto de processos, de servios e de
sistemas, tendo em vista atender tanto as demandas dos usurios como as dos
servidores, em suas diferentes inseres: nvel mdio ou superior.
Para os profissionais de nvel mdio foi priorizada a formao profissional,
com destaque para o Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da Enfer-
magem Profae Ministrio da Sade, que envolveu 25 mil auxiliares de enferma-
gem em todo o Estado, para a complementao da formao como tcnico de en-
fermagem. Para os profissionaisdenvel superior, a seu turno, alm de diversos cur-
sos de especializao, destacamos o Programa deResidncia Mdica: a SES-SP cus-
teia bolsas para residncia mdica em 42 instituies do Estado (de administra-
o direta, universitrias, autarquias, organizaes sociais e filantrpicas).
Preveno de doenas e promoo sade
A convico de que a promoo, a proteo da sade e a preveno de
doenas nos indivduos e na comunidade dependem tanto de aes intersetoriais
como especficas do setor sade, bem como de mudana de hbitos e de estilos
de vida, orientou os nossos esforos em relao a vrias frentes de trabalho. As-
sim, por um lado, longe de tentar estabelecer padres de comportamento, inves-
tiu-se em um esforo conjunto de Governo, de articulao intersetorial, no sen-
tido da educao e da informao das pessoas como condio fundamental para
a promoo e proteo da sade e preveno de doenas.
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Aes com outras secretarias de Estado, com organizaes no-governamen-
tais e com a prpria sociedade civil foram coordenados para o desenvolvimento de
importantes atividades e programas. Por outro lado, e ao mesmo tempo, investiu-
se fortemente em programas de proteo especfica, como as atividades de vacina-
o, a vigilncia epidemiolgica, a vigilncia sanitria e o controle de endemias.
Alm disso, garantimos desenvolvimento cientfico e tecnolgico, como produo
de imunobiolgicos, estudos e pesquisas que permitissem uma maior aproximao
da sade como qualidade de vida. Exemplificam essa linha alguns programas:
Preveno Tambm se Ensina Programa iniciado em 1996, em parceria
com a Secretaria da Educao, nas escolas da rede pblica estadual de ensino,
voltado para a promoo da cidadania saudvel e a reduo da vulnerabilidade da
comunidade escolar em relao ao uso indevido de drogas e s DST/Aids. Foi
elaborada para esse Programa a cartilha Fala Garota, Fala Garoto , com a parti-
cipao dos prprios adolescentes.
Educao +Sade: No existemelhor remdio Programa que todos os anos
promove a discusso sobre Aids, DST, drogas, dengue e outros temas que vo
gradativamente sendo includos, como atividade fsica e sade. Participam pais,
alunos e professores de toda a rede estadual de ensino.
A Promoo do Estilo de Vida Ativo: O Agita So Paulo No sentido de se
buscar promver verdadeiramente a sade, alm de tratamento, controle e pre-
veno de doenas, foi lanado o programa Agita So Paulo , que visa a com-
bater o sedentarismo, um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento
das doenas crnico-degenerativas. O programa tem como focos: a criana na
escola, o trabalhador nas empresas e os grupos de terceira idade. Alm de uma
programao contnua que busca envolver toda a populao, o programa conta
com grandes eventos durante os quais se intensifica sua divulgao Agita Ga-
lera que envolve as seis mil escolas estaduais, Agita Melhor I dade e o Agita
Trabalhador. O programa tem excelente fundamentao cientfica, de pesquisa,
mostrando que trinta minutos de atividade fsica, na maior parte dos dias da
semana, reduz em 50% o risco de infarto do miocrdio. Esta recomendao no
apenas um slogan, ela suportada por pesquisadores ingleses, canadenses e
americanos do Centro de Controle de Doenas de Atlanta.
Reorganizao e aprimoramento de programas
Assistncia Farmacutica A garantia, populao usuria do Sistema nico
de Sade SUS, de atendimento digno e de qualidade sempre enfrentou, como
um dos principais obstculos, o acesso aos medicamentos prescritos. Com o
objetivo de superar esse obstculo, a SES-SP, desde 1995, preocupou-se com a
assistncia farmacutica, elo indispensvel na garantia de assistncia integral
sade. A garantia de acesso dos cidados aos medicamentos essenciais e necess-
rios, em conjunto com a reordenao das prticas assistenciais, principalmente
no que se refere assistncia bsica sade, seria fator de maior resolubilidade do
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nvel primrio de sade, com conseqncias benficas aos outros nveis do siste-
ma ateno hospitalar e especializada e, principalmente, qualidade de sade
da populao.
Desse modo, a partir de segundo semestre de 1995, o Programa de Assis-
tncia Farmacutica Bsica implantado. Entregar ao paciente o remdio de que
ele precisa, significa garantir que no sero desperdiados os recursos investidos
na consulta mdica e nos exames laboratoriais; significa evitar a peregrinao do
paciente por vrios servios de sade e ainda internaes desnecessrias, feitas, s
vezes, por ser a nica maneira de fornecer ao paciente a medicao indicada.
O programa de assistncia farmacutica bsica do Estado de So Paulo, o
Dose Certa O Dose Certa garante o fornecimento regular e gratuito de 41
medicamentos bsicos a todos os 645 municpios do Estado, prescritos para as
doenas mais freqentes, atendidas pela rede de unidades bsicas de sade muni-
cipais, tais como: a hipertenso arterial e outras doenas cardiovasculares, infec-
es e doenas respiratrias da infncia, desidratao, parasitoses intestinais, en-
tre outras. Cumpre seu objetivo no apenas ao permitir acesso da populao mais
carente aos medicamentos necessrios manuteno ou recuperao de sua sa-
de, mas tambm ao melhorar a qualidade da assistncia nessas unidades, recupe-
rando o papel da unidade bsica de sade, como referncia para a assistncia
primria de uma regio e iniciar um processo de padronizao de medicamen-
tos , que passou a ser valorizado e respeitado pelos mdicos.
A viabilidade do programa foi resultante, principalmente, da recuperao
da Fundao do Remdio Popular Furp, do resgate de seu papel social como
laboratrio pblico produtor e medicamentos essenciais a baixo custo para o
sistema pblico de sade.
Programa de Assistncia Farmacutica de Sade Mental: O Dose Certa da
Sade Mental Outra linha de atuao prioritria na assistncia farmacutica a
dispensa de medicamentos para os atendimentos de sade mental. Como hoje se
dispe de recursos teraputicos efetivos para reduzir as conseqncias dos trans-
tornos mentais, o que favorece a reinsero social do paciente e a gradativa redu-
o das internaes psiquitricas, fundamental que a rede de servios ambu-
latoriais de sade mental oferea os medicamentos na qualidade e quantidade
necessrias para atender aos pacientes. A distribuio de 25 medicamentos pa-
dronizados e especficos de sade mental, iniciada em 1999, um elo imprescin-
dvel desta poltica, garantindo o sucesso do tratamento ambulatorial, o atendi-
mento integral dos pacientes e a conseqente reduo de internaes por doen-
as mentais.
Programa de Medicamentos de Alto Custo Este programa, que conta com
a participao do Ministrio da Sade, atende as doenas consideradas de carter
individual que, a despeito de atingir nmero reduzido de pessoas, requerem
tratamento longo ou at permanente, com uso de medicamentos de custo eleva-
do, que, por este motivo, no poderiam ser adquiridos pelos prprios pacientes.
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O programa atende aproximadamente quarenta mil pacientes cadastrados em
todo o Estado, para o tratamento de doenas/agravos como pacientes transplan-
tados, doentes renais crnicos, portadores de esclerose mltipla, doena de
Gaucher, nanismo hipofisrio, hepatites virais, osteoporose, endometriose,
distonias, paralisias, acromegalia, imunodeficincias, entre outras.
Medicamentos para Aids Em relao ao programa de DST-Aids, o Estado
de So Paulo foi pioneiro em outra importante iniciativa para a sade da popula-
o. Passou a fornecer, em 1996, a todos os pacientes, as mais modernas drogas
anti-retrovirais. At 2001, cerca de 45 mil pacientes estavam em uso de antiretro-
virais no Estado, o que diminuiu a mortalidade por esta doena.
Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids Trabalho que vem recebendo
elogios internacionais e cumprimentos das ONGs que, aguerridamente, vm lu-
tando pelo controle da epidemia. O programa visa diminuio da vulnerabilidade
da populao do Estado de So Paulo em relao s DST/Aids e melhoria da
qualidade de vida das pessoas j afetadas, bem como reduo do preconceito, da
discriminao e dos demais impactos sociais negativos das DST/Aids. O Estado
de So Paulo conta hoje com um conjunto estruturado de servios e aes que
garantem a preveno e a assistncia integral aos portadores do HI V/Aids.
Sade Mental A Mudana do Modelo de Ateno: A Humanizao e a
Qualidade A humanizao da assistncia em sade mental teve trs diretrizes
de sustentao:
ampliao do nmero de unidades extra-hospitalares: os ambulatrios que,
em 1995 eram setenta, passaram a 112 em 2002; os Caps Centros de
Ateno Psicossocial, no mesmo perodo, passaram de doze para 110; os
Lares Abrigados, de onze para 84, e as Residncias Teraputicas de trs
para 85.
reduo de oito mil leitos psiquitricos nos sanatrios clssicos
transformao radical dos oito hospitais psiquitricos prprios do Estado
no sentido da humanizao e da garantia dos direitos de cidadania de seus
pacientes.
Programa de Assistncia I ntegral s Vtimas de Violncia Sexual Progra-
ma criado com o objetivo de implantar uma rede de assistncia integral s vtimas
de violncia sexual no Estado. Entre eles, destacamos o projeto Bem-Me-Quer ,
que vem prestando atendimento bio-psico-social e jurdico a mulheres e crianas
at catorze anos vtimas de violncia sexual.
A atuao da Secretaria de Estado da Sade
no Municpio de So Paulo
Nos ltimos oito anos (1995-2002), tivemos um grande avano no Estado
de So Paulo, quer nos aspectos da ampliao e melhoria dos servios oferecidos
populao, quer nos aspectos de consolidao da poltica de municipalizao e
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hierarquizao. Em todo o Estado de So Paulo podemos afirmar que os muni-
cpios assumiram cada vez mais responsabilidades nos investimentos e na gesto
do sistema. Em 1995, apenas 12 municpios haviam assumido a gesto semi-
plena do sistema do SUS, ou seja, eram gestores de todo o recurso federal e dos
servios existentes em seu territrio. Em 2002, com o grande avano do proces-
so de descentralizao, so 161 municpios gestores plenos de sade e 482 gestores
plenos da ateno bsica, restando apenas dois no habilitados.
A cidade de So Paulo foi, at o ano de 2001, quando finalmente se reinte-
grou ao SUS, a grande exceo, em virtude da proposta e implantao de um
plano prprio das suas administraes nesse perodo, o PAS, que desconsiderou
o que acontecia no restante do pas, colocando-se margem e mesmo hostilizando o
que era proposto pelo SUS.
Tal atitude dos ex-governantes da cidade de So Paulo criou srios proble-
mas assistenciais gerando grande sobrecarga para a Secretaria Estadual de Sade
que, em vez de contar com um parceiro para somar esforos na implantao do
sistema, encontrou com freqncia, omisso e muitas vezes oposio do poder
municipal. Passada a fase inicial de maquiagem das unidades, usadas para um
verdadeiro marketing poltico, a rede do PAS passou a no dispor de medicamen-
tos e recursos para diagnstico para oferecer populao, que acorria a uma rede
que se transformou num simples servio de pronto-atendimento.
Esse atraso na implantao do SUS fez com que a SES continuasse assu-
mindo a responsabilidade por uma enorme rede bsica no municpio de So
Paulo, com todas as implicaes relativas manuteno, reforma e ampliao das
unidades, contratao, treinamento e capacitao de pessoal, oferta de medica-
mentos etc. O Programa Dose Certa, implementado no Estado desde 1995, s
no ano de 2001 se estendeu a todas as unidades bsicas da administrao municipal.
A SES procurou, por sua conta, ampliar a rede ambulatorial e hospitalar do
Estado, com nfase muito grande no territrio da capital e nos municpios da
grande So Paulo. Quase cinco mil funcionrios foram contratados para a rede
de unidades bsicas que, posteriormente, foram municipalizados. Foram refor-
madas e ampliadas na capital 37 unidades bsicas de sade e na grande So Paulo
foram concludas obras e entregues dezesseis novas unidades ambulatoriais (b-
sicas e de especialidades).
Merecem destaque, no apenas pela ampliao que representam, mas pelo
modelo de organizao que introduziram:
o Centro de Reabilitao Jardim Umarizal, localizado na zona sul da capi-
tal e operado pela equipe do Departamento de Medicina de Reabilitao
do Hospital das Clnicas da USP, oferecendo assistncia aos portadores de
necessidades especiais;
o Ambulatrio de Especialidades Jardim dos Prados, localizado na zona
sul, operado pela Congregao de Santa Catarina, integrando na mesma
regio com o Hospital Pedreira e trinta equipes de sade da famlia;
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o Ambulatrio de Especialidades de I nterlagos, localizado na zona sul, ope-
rado pela Universidade de Santo Amaro, integrando na mesma regio com
o Hospital do Graja e trinta equipes de sade da famlia;
o Centro de Referncia do I doso localizado na zona leste, tendo como
proposta principal promover a qualidade de vida dos idosos mediante o
desenvolvimento de atividades integradas como: envelhecimento saudvel,
assistncia integral sade, moradia, acessibilidade e locomoo, direitos
dos idosos etc.;
o Cratod Centro de Referncia de lcool, Tabaco e outras Drogas, cen-
tro de assistncia e capacitao de recursos humanos, produzindo informa-
es sobre epidemiologia do uso de drogas e propondo novas formas de
assistncia;
o Ambulatrio de Sade da Mulher, com 56 consultrios, equipado para
realizao de ultrassonografia, mamografia, coleta de exames. Trata-se de
um recurso de referncia para a rede de unidades bsicas de sade da capi-
tal, complementando, com atendimento especializado, a assistncia de qua-
lidade sade da mulher.
Destacamos ainda:
o Terapia Renal Substitutiva programa especial realizado pelo Centro de
Vigilncia Sanitria da SES, articulado com o Ministrio da Sade, munic-
pios e prestadores, que permitiu substituir 69% das mquinas de hemodilise
existentes, melhorando a qualidade e reduzindo a mortalidade nesse siste-
ma. Hoje o Estado conta com 120 centros especializados em TRS, sendo
52 deles na grande So Paulo;
os Leitos UTI s na grande So Paulo e capital, aumento de 467 novos
leitos de terapia intensiva para adultos e crianas.
cinco novos hospitais nas regies mais carentes da cidade de So Paulo
1.100 leitos (I taim Paulista, Graja, Pedreira, Vila Alpina e Sapopemba);
oito novos hospitais na Grande So Paulo 1.920 leitos (Pirajussara,
I tapecerica da Serra, Carapicuba, I tapevi, I taquaquecetuba, Guarulhos,
Santo Andr e Diadema).
Os novos hospitais da Grande So Paulo, implantados a partir de 1998,
do cobertura a cerca de quatro milhes de habitantes e certamente contribu-
ram para evitar o caos na cidade de So Paulo quando o Programa PAS foi se
deteriorando e sucateando a rede de hospitais municipais. Colocar em funciona-
mento em cerca de quatro anos (1998-2002), catorze novos hospitais exigiu do
Estado uma importante inovao na administrao pblica da sade. Foi neces-
srio aprovar, em 4 de junho de 1998, a Lei das Organizaes Sociais de Sade,
que autorizou o governador a classificar entidades filantrpicas como Organiza-
es Sociais de Sade; para isso, elas precisavam existir h mais de cinco anos e
ter servios prprios de sade que nos permitissem avaliar sua competncia tc-
nica e seu compromisso com a populao.
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A Organizao Social ocupa-se de tudo; recebe recursos financeiros do Es-
tado e contrata pessoal, compra medicamentos, contrata equipes de segurana,
em suma, trata-se de uma terceirizao para entidades filantrpicas sem fins lu-
crativos que assinam um contrato que nos permite acompanhar seu desempe-
nho. So sujeitas ao controle do Tribunal de Contas, estabelecem plano de com-
pras que deve ser aprovado pela Secretaria e pelo Tribunal. So fiscalizadas por
uma comisso que responde Assemblia Legislativa e que composta por dois
representantes da Assemblia, dois do Conselho Estadual de Sade e represen-
tantes indicados pela Secretaria Estadual. Os novos hospitais receberam, em seu
curto perodo de funcionamento, vrios prmios de Qualidade Hospitalar.
O Programa de Sade da Famlia
Um investimento muito grande foi realizado para a mudana do modelo
de assistncia a sade, para garantir a assistncia integral sade dos indivduos,
s famlias e comunidade.
A deciso do governo estadual de investir na reorientao do modelo da
assistncia por meio da implantao do Programa de Sade da Famlia em todo o
Estado desencadeou trs importantes movimentos:
apoio tcnico aos municpios para que implantassem o programa com in-
centivo financeiro do Ministrio da Sade (402 municpios);
apoio tcnico e financeiro aos municpios com baixo I ndce de Desenvolvi-
mento Humano I DH, assentamentos de famlias e remanescentes de
quilombos (117 municpios). Neles, o Estado se responsabilizou pelo cus-
teio de dois teros do Programa;
na capital, em virtude do desinteresse das administraes que implantaram
o PAS, a Secretaria Estadual de Sade assumiu integralmente a implanta-
o do programa com recursos do Ministrio e do Estado, em parceria
com entidades filantrpicas.
Naquele momento, era muito grande o interesse do Ministrio da Sade
em avaliar o impacto, em uma cidade grande e complexa como So Paulo, de um
programa como o PSF, que vinha tendo bons resultados em cidades pequenas e
reas rurais do pas.
Acreditando que o programa de Sade da Famlia no deveria ser padroni-
zado para o conjunto do pas, buscou-se desenvolver um programa adequado s
caractersticas de sade da populao desta cidade. Como h cerca de doze anos
no se fazia ampliao da rede de centros de sade da capital, encontrou-se nos
limites do municpio de So Paulo uma populao inteiramente desassistida, ca-
rente. Foi preferencialmente nessas reas que o Programa foi inicialmente im-
plantado e com caractersticas diferentes do modelo adotado em outras reas do
pas. Procurou-se garantir, alm dos cuidados bsicos, aes consideradas impor-
tantes para cada regio, embora de acordo com as propostas apresentadas pelas
equipes regionais. Assim, foram includas ateno na rea da sade mental, sade
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bucal e reabilitao. Outra caracterstica importante foi a hierarquizao em to-
das as reas, com ambulatrios de especialidades. Por todas essas caractersticas,
o Programa recebeu o nome de Qualidade em Sade Qualis.
Uma criteriosa avaliao realizada um ano aps a implantao do Qualis I ,
em I taquera apontou que 92% da populao considerava o trabalho como bom e
timo e 94,8% sugeriam sua implantao em outros bairros da capital.
O Qualis foi implantado com parceiros na zona Leste Casa de Sade
Santa Marcelina, na zona norte e sudeste Fundao Zerbini e na zona sul, com
a Universidade de Santo Amaro e a Congregao de Santa Catarina. Vale dizer
que esses parceiros no foram usados como simples expediente para contratao
de pessoal, mas assumiram integralmente a proposta do novo modelo, monta-
ram uma equipe central encarregada de planejamento, superviso e avaliao e
identificaram, junto com a Secretaria de Sade, as reas de implantao, promo-
vendo a contratao de agentes e equipe tcnica, treinamento de pessoal, seguin-
do estritamente os preceitos do PSF de seleo dos agentes comunitrios dentre
a populao a ser coberta por cada equipe.
A liberdade dada pela SES aos parceiros e a seriedade dos mesmos foi funda-
mental na implantao do Qualis, garantindo a iseno necessria, evitando riscos de
manipulao poltica e eleitoral deste processo, riscos de clientelismo e fisiologismo.
Das quinze equipes de sade da famlia que em 1996 cobriam cerca de
51.750 pessoas, o Qualis atingiu 218 equipes, cobrindo 872 mil pessoas em mea-
dos de 2002. Era, naquele momento, o maior programa de sade da famlia em
uma cidade brasileira. Ento, depois de seis anos de seu incio, foi municipalizado.
Em 2001, um novo governo assumiu a cidade e a Secretaria Municipal da
Sade manifestou sua inteno de retornar ao SUS.
Graas a todo o preparo que a Secretaria de Estado da Sade vinha fazendo
ao longo do ano 2000 e grande disposio de trabalho conjunto das equipes foi
possvel, em apenas dois meses, terminar uma proposta que, em maro de 2001,
foi aprovada em Braslia e possibilitou j naquele ms Secretaria Municipal
receber os recursos do Piso Ambulatorial Bsico. Portanto, o municpio de So
Paulo, antes mesmo de assumir o conjunto das unidades bsicas, o que s ocor-
reu no fim de 2001, se beneficiou da condio de municpio habilitado.
Consideraes finais e preocupaes atuais
O SUS avanou bastante na proposta da municipalizao e, com freqncia,
os dirigentes do Ministrio da Sade privilegiam a relao direta com os munic-
pios, como se tivessem de proteg-los das administraes estaduais que impedem
o aprimoramento ou sonegam direitos aos municpios. Nesse terreno, vale lem-
brar que no so os grandes e mdios municpios que garantem eqidade enor-
me maioria de pequenos municpios.
Se no garantirmos condies tcnicas e prerrogativas s 27 Secretarias Es-
taduais de Sade no teremos sucesso em garantir acesso, integralidade e eqidade
J OS DA SI LVA GU EDES
ESTUDOS AVANADOS 17 (48), 2003 240
populao dos mais de 5.500 municpios brasileiros. Certamente, prefeito al-
gum elegeu-se com o compromisso de cuidar da sade dos municpios vizinhos.
Muitos problemas, especialmente os relacionados s doenas transmissveis e ao
meio ambiente, por exemplo, dengue e malria, devem ter obrigatoriamente um
enfoque regional.
A Noas (Norma Operacional de Assistncia Sade), ao ser pensada, visa-
va reequilibrar, no SUS, as relaes entre os trs nveis de governo, entretanto,
os instrumentos desenvolvidos, a PPI (Programao Pactuada e I ntegrada) etc.
no levaram ao fim pretendido. preciso rev-los.
A atual lgica de municipalizao leva os municpios a buscarem poder
para assumir o controle, gerir os recursos disponveis e controlar os equipamen-
tos atualmente existentes em seus territrios. Porm, o grande problema do SUS
saber quem vai investir para sanar as deficincias atuais e permitir os avanos
futuros to necessrios. preocupante saber que a Emenda Constitucional 29
no tenha garantido o financiamento futuro do sistema. Quem ir convencer os
futuros prefeitos a colocar mais do que 15% e os futuros governadores mais que
12% de sua receita tributria lquida? E o Governo Federal a gastar mais do que
hoje? Sabemos todos que a crise permanente que vivemos e as Santas Casas so
s um exemplo decorre fundamentalmente da falta de recursos.
Falta ainda ao SUS uma proposta adequada para as reas metropolitanas e
essa uma das minhas preocupaes aqui em So Paulo. Nada, a no ser princ-
pios ticos e a disposio do Governador Mrio Covas, levaria o Estado a im-
plantar na capital o Qualis-PSF, um programa de responsabilidade tipicamente
municipal, e investir, com recursos prprios, na construo e equipamento de
quinze novos hospitais que aumentaram, para sempre, o custeio da Secretaria de
Estado da Sade em pelo menos R$ 600 milhes anuais.
Por fim, h pelo menos duas maneiras de se avaliar como vai o SUS, a
primeira como dirigente, analisando os fabulosos nmeros de consultas, aten-
dimentos de urgncia, exames, internaes, que mostram uma grande extenso e
cobertura populacional. A segunda como usurio dos servios, enfrentando
filas, prazos, deslocando-se de um ponto a outro, utilizando instalaes nem
sempre adequadas e confortveis, sentindo enfim, quanto ainda o SUS est de-
vendo para os cidados.
J os da Silva Guedes foi secretrio de Estado da Sade de So Paulo no perodo de 1995-
2002.
Texto recebido e aceito para publicao em 26 de junho de 2003.
OI TO AN OS C ON STRU I N DO O SU S N O ESTADO DE SO PAU L O
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