Plan Nacional para la Seguridad

Plan Nacional para la Seguridad

del Paciente
del Paciente
Cuales
son mis EA?
Cmo
resolverlos?
Cmo
aprendo
de los
dems?
1
2 3
Plan Nacional para la Seguridad
Plan Nacional para la Seguridad
del Paciente
del Paciente
Cuales
son mis EA?
Cmo
resolverlos?
Cmo
aprendo
de los
dems?
1
2 3
Buenas Practicas
Buenas practicas Buenas practicas
Error de identificacin 0
Dosis unitaria
Higiene de manos
Buena prescripcin
Supervisin efectiva
Practica 1 Practica 1
Mejore la exactitud en la identificaci
Mejore la exactitud en la identificaci

n
n
del paciente para eliminar del paciente para eliminar
procedimientos, cirug
procedimientos, cirug

as y medicaci
as y medicaci

n
n
errados, as errados, as como eliminar las cirug como eliminar las cirug as as
con lugar equivocado con lugar equivocado. .
Caso Caso

Dos pacientes con nombres similares

Dos pacientes con nombres similares
fueron preparadas para una cirug fueron preparadas para una cirug a de a de
mama derecha.
mama derecha.

Los nombres no fueron verificados

Los nombres no fueron verificados
antes de la cirug antes de la cirug a a
Una de las pacientes fue sometida a Una de las pacientes fue sometida a
una una mastectomia mastectomia radical radical
equivocadamente equivocadamente
Caso Caso

Dos pacientes con nombres similares

Dos pacientes con nombres similares
fueron preparadas para una fueron preparadas para una cirugia cirugia de de
mama derecha.
mama derecha.

Los nombres no fueron verificados

Los nombres no fueron verificados
antes de la cirug antes de la cirug a a
Una de las pacientes fue sometida a Una de las pacientes fue sometida a
una una mastectomia mastectomia radical radical
equivocadamente equivocadamente
Accin
equivocada
Objeto
Correcto
4 pasos para reducir el error de
4 pasos para reducir el error de
asignaci
asignaci

n
n
An
An

lisis del riesgo

lisis del riesgo
Recomendaciones Recomendaciones
Investigaci Investigaci n n
Integraci
Integraci

n
n
An An lisis del riesgo lisis del riesgo

Porque como y cuando

Porque como y cuando

Grupos de referencia interna

Grupos de referencia interna
Consulta a expertos Consulta a expertos

Otras industrias
Otras industrias

Establecimientos piloto
Establecimientos piloto
Analizar datos Analizar datos
An An lisis del riesgo lisis del riesgo
Radiolog Radiolog a a
Medicaci Medicaci n n
Transfusi Transfusi n n
Patolog Patolog as as

Citas
Citas
Cirug Cirug a a
Transporte de Transporte de
pacientes pacientes
Servicios con mayor n
Servicios con mayor n

mero
mero
de errores de asignaci
de errores de asignaci

n
n
Radiolog Radiolog a a
Medicaci Medicaci n n
Transfusi Transfusi n n
Patolog Patolog as as
Citas Citas
Cirug Cirug a a
Transporte de pacientes Transporte de pacientes
Recomendaci Recomendaci n n

Soluciones que implican

Soluciones que implican
procedimientos manuales procedimientos manuales
Soluciones que implican tecnolog Soluciones que implican tecnolog a a
Recomendaci Recomendaci n n
Soluciones que implican
Soluciones que implican
procedimientos manuales
procedimientos manuales

Verificaciones a la cabecera del

Verificaciones a la cabecera del
paciente paciente
Segundo chequeo Segundo chequeo
Recomendaci Recomendaci n n
Soluciones que implican tecnolog
Soluciones que implican tecnolog

a
a
Pulsera Pulsera
Sistemas computadorizados Sistemas computadorizados
Tecnolog Tecnolog a de informaci a de informaci n n
Investigaci Investigaci n n
Aplicar la soluci Aplicar la soluci n propuesta en n propuesta en
establecimientos pilotos
establecimientos pilotos

Explore su viabilidad
Explore su viabilidad
Integraci Integraci n n
Elaboraci Elaboraci n de planes de acci n de planes de acci n n
locales para la implementaci
locales para la implementaci

n de
n de
medidas recomendadas medidas recomendadas
Integraci Integraci n n
Elaboraci Elaboraci n de planes de acci n de planes de acci n locales para n locales para
la implementaci la implementaci n de medidas n de medidas
recomendadas recomendadas
Cambios en los procedimientos Cambios en los procedimientos
Nuevos protocolos Nuevos protocolos

Entrenamiento adicional al personal

Entrenamiento adicional al personal

Afiches,
Afiches,
memorandum
memorandum
y otras
y otras
notificaciones notificaciones
Volantes informativos a pacientes Volantes informativos a pacientes
Conteo de d Conteo de d as as

D
D

a Cero: Cuando
a Cero: Cuando
implemente la practica implemente la practica
inicie el conteo de d
inicie el conteo de d

as.
as.

H
H

galo visible en centro

galo visible en centro
quir quir rgico. rgico.
Si se produce un error Si se produce un error
de asignaci de asignaci n, el conteo n, el conteo
volver
volver

a cero.
a cero.
Practica Practica 2 2
Mejore la seguridad en el uso de
Mejore la seguridad en el uso de
medicamentos mediante la medicamentos mediante la
implementaci
implementaci

n del sistema de
n del sistema de
dispensaci dispensaci n en dosis unitarias. n en dosis unitarias.
Justificaci Justificaci n n
Organizaci Organizaci n Panamericana de Salud n Panamericana de Salud
considera al SDMDU como el m
considera al SDMDU como el m

s
s
seguro y efectivo para el paciente y seguro y efectivo para el paciente y
desde el punto de vista econ
desde el punto de vista econ

mico el
mico el
m m s eficiente. s eficiente.
SDMDU implementado en 92% de SDMDU implementado en 92% de
hospitales de USA
hospitales de USA

SDMDU implementado en 72% de
SDMDU implementado en 72% de
hospitales de Espa hospitales de Espa a a
HOSPITAL
DEPARTAMENTO / SERVICIO DE FARMACIA
Organizacin y Coordinacin
Sistema de Dispensacin de Medicamentos
En Dosis Unitaria (SDMDU)
- Necesidad de Medicamentos: 24 horas
- Seguimiento farmacoteraputico
- Verificacin adecuada dosis y vas de administ.
- Identificacin de RAM e interacciones
- Identificacin de duplicidad de tratamientos
HOSPITAL
DEPARTAMENTO / SERVICIO DE FARMACIA
Organizacin y Coordinacin
Sistema de Dispensacin de Medicamentos
En Dosis Unitaria (SDMDU)
- Mnimo almacenamiento de medicamentos en los
servicios de hospitalizacin
- Disminuye el desperdicio, deterioro, vencimiento
y prdida de medicamentos
- Mejor comunicacin e integracin del Equipo
de salud
Justificaci Justificaci n n
MINSA: Hosp. El Carmen MINSA: Hosp. El Carmen- -Huancayo Huancayo, plan , plan
piloto pacientes del Seguro Escolar. Ahorro 2 piloto pacientes del Seguro Escolar. Ahorro 2
meses: s/. 5482, disminuci meses: s/. 5482, disminuci n errores de n errores de
medicaci medicaci n de 30% a 6%, tiempo enfermer n de 30% a 6%, tiempo enfermer a 60 a 60
a 10 minutos. a 10 minutos.
MINSA: Hosp. Cayetano Heredia MINSA: Hosp. Cayetano Heredia en 2003, en 2003,
implemento SDMDU en servicios de implemento SDMDU en servicios de
hospitalizaci hospitalizaci n de pacientes beneficiarios del n de pacientes beneficiarios del
SIS. Ahorro s/. 928,000, 63% del gasto en SIS. Ahorro s/. 928,000, 63% del gasto en
relaci relaci n al sistema tradicional. n al sistema tradicional.
R.M
R.M
. 677
. 677
-
-
2005/MINSA
2005/MINSA
6 de Setiembre del 2005
6 de Setiembre del 2005

Red Nacional de Establecimientos de

Red Nacional de Establecimientos de
Salud que cuenten con Sistema de Salud que cuenten con Sistema de
Dispensaci Dispensaci n de Medicamentos en dosis n de Medicamentos en dosis
Unitaria en el
Unitaria en el

mbito
mbito
del Sector Salud del Sector Salud
Objetivos Objetivos
GENERAL GENERAL
Contribuir al uso racional y seguro de Contribuir al uso racional y seguro de
los medicamentos en el
los medicamentos en el

mbito
mbito
hospitalario a trav hospitalario a trav s de la s de la
implementaci implementaci n y/o fortalecimiento de n y/o fortalecimiento de
Sistemas de Dispensaci
Sistemas de Dispensaci

n de
n de
Medicamentos en Dosis Unitaria en el Medicamentos en Dosis Unitaria en el
Sector Salud Sector Salud
Objetivos Objetivos
ESPECIFICOS ESPECIFICOS
Contribuir al cumplimiento de la Contribuir al cumplimiento de la Px Px
m m dica dica
Contribuir a la correcta dispensaci Contribuir a la correcta dispensaci n de n de
los medicamentos los medicamentos
Contribuir a la correcta administraci Contribuir a la correcta administraci n de n de
los medicamentos
los medicamentos
Objetivos Objetivos
ESPECIFICOS ESPECIFICOS
Identificar y contribuir a la soluci Identificar y contribuir a la soluci n de n de
problemas relacionados con el uso de los
problemas relacionados con el uso de los
medicamentos medicamentos
Optimizar los recursos sanitarios Optimizar los recursos sanitarios
Practica 3 Practica 3
Implemente la pr
Implemente la pr

ctica correcta de
ctica correcta de
higiene de manos. higiene de manos.

Porque es importante la higiene

Porque es importante la higiene
de manos entre pacientes?
de manos entre pacientes?
Muchos estudios muestras que las
bacterias que causan las infecciones
intrahospitalarias se diseminan de
otros pacientes a travez de las manos
del personal de salud

Es la higiene de manos efectivo

Es la higiene de manos efectivo
en reducir las IIH?
en reducir las IIH?
Si
Cuando las enfermeras no se lavan las
manos entre el contacto con pacientyes, los
bebes adquieren con mas facilidad
infecciones por estafilococo mas
frecuentemente que aquellos bebes cuiddos
por enfermeras que lavan sus manos con
jabon antimicrobiano
Cuan implementado esta la Cuan implementado esta la
higiene de manos en los higiene de manos en los
hospitales? hospitales?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 4 7
1
0
1
3
1
6
1
9
2
2
2
5
2
8
3
1
3
4
Study
P
e
r
c
e
n
t
C
o
m
p
l
i
a
n
c
e

Por qu
Por qu

el cumplimiento de esta
el cumplimiento de esta
practica es tan pobre?
practica es tan pobre?
Carga de trabajo excesivo
Lavatorios mal ubicados
Irritacin cutnea
Las manos no parecen sucias
El lavado de manos toma mucho
tiempo
El personal puede
desarrollar fisuras
y excoriaciones en
la piel tal como se
aprecia en la
figura.
Irritacin cutanea
Las manos no parecen
sucias
El personal de salud puede tener
100s o 1000s bacterias mediante:
Jalar pacientes en su cama
Tomando presin arterial o pulso
Tocando la mano de un paciente
Deslizando pacientes en su cama
Tocando equipamiento tal como
bombas de infusin
0 10 20 30 40 50 60
Room Door Handle
IV Pump Button
Bath Door Handle
Side Rails
BP Cuff
Overbed Table
Patient Gown
Bed Linen
Porcentaje de superficies contaminadas
Frecuencia de superficies contaminadas
en los cuartos de los pacientes con S
aureus Meticilino resistente
Higiene de manos con
soluciones con alcohol
Lavado de manos 62 seg
Lavado con OH 15 seg
Mas efectivos en reducir el
numero de bacterias
Higiene de manos con
soluciones con alcohol
Pueden ser mas accesibles que
el lavatorio
Causan menos sequedad e
irritacion de la piel
Mejora la practica del lavado de
manos
Cuando lavar las manos
con agua y jabon?
1.Cuando las manos esten
visiblemente sucias
2.Cuando las manos se
contaminan con sangre
o secreciones
3.Antes de comer
4.Tras usar el bao
Pr Pr ctica 4 ctica 4
Implemente buenas pr
Implemente buenas pr

cticas de
cticas de
prescripci prescripci n. n. utilizando los 5 pasos utilizando los 5 pasos
correctos.
correctos.
Pacientes
Pacientes
,
,
Medicamentos
Medicamentos
,
,
Dosis Dosis, , Hora Hora y y V V a correctos a correctos
los pacientes reciban la medicacin
adecuada a sus necesidades clnicas,
en las dosis correspondientes a sus
requisitos individuales, durante un
periodo de tiempo adecuado y al
menor coste posible para ellos y para
la comunidad
OMS
Estrategias Estrategias
Capacitar y actualizar permanentemente a
los profesionales prescriptores en temas de
uso racional de medicamentos
Disponer de informacin objetiva
Promover una adecuada publicidad y
promocin de medicamentos por parte de la
industria farmacutica
Realizar estudios de utilizacin de
medicamentos y monitorizacin de la
prescripcin
Estrategias Estrategias
Desarrollar guas nacionales de tratamiento
basadas en evidencia, consensuadas,
permanentemente actualizadas, y acordes
con la realidad nacional
Promover la conformacin y funcionamiento
de Comits Farmacolgicos en los
establecimientos de salud
Difundir normas legales vigentes en el pas
referentes a la prescripcin de
medicamentos
Pr Pr ctica 5 ctica 5
Mejore los niveles de supervisi
Mejore los niveles de supervisi

n al
n al
personal asistencial con personal asistencial con nfasis en el nfasis en el
personal en entrenamiento.
personal en entrenamiento.

El personal en entrenamiento no
El personal en entrenamiento no
puede reemplazar al personal puede reemplazar al personal
asistencial.
asistencial.

Requiere supervisi
Requiere supervisi

n constante.
n constante.

Deben admitirse a los estudiantes a

Deben admitirse a los estudiantes a
quienes se pueda supervisar con quienes se pueda supervisar con
eficacia eficacia