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NDICE
CLAUSULA PRELIMINAR ...................................................................................................... 5
DEFINICIONES ..................................................................................................................... 5
CONDICIONES ....................................................................................................................... 6
Primera: Objeto y lmite del Seguro .................................................................................... 6
Segunda: Descripcin de las prestaciones aseguradas ..................................................... 7
Tercera: Prestaciones excluidas .......................................................................................... 13
Cuarta: Prestacin y utilizacin de los servicios ................................................................. 14
Quinta: Duracin del Seguro ................................................................................................ 17
Sexta: Pago de Primas ......................................................................................................... 17
Sptima: Obligaciones y Deberes del Tomador y/o Asegurado .......................................... 18
Octava: Facultades del Tomador y/o Asegurado ................................................................. 18
Novena: Facultades del Asegurador ................................................................................... 19
Dcima: Prdida de Derecho, Indisputabilidad del Contrato y Nulidad del mismo. .......... 19
Decimoprimera: Comunicaciones ....................................................................................... 20
Decimosegunda: Reclamaciones y Prescripcin ................................................................ 20
Decimotercera: mbito del Seguro ..................................................................................... 21
Dcimocuarta: Proteccin de Datos de Carcter Personal ................................................ 21
Dcimoquinta: Exoneracin de Responsabilidad ................................................................ 21
ANEXO I ................................................................................................................................ 22
ANEXO II ............................................................................................................................... 23
ANEXO III ............................................................................................................................... 24
ANEXO IV: ASISTENCIA EN VIAJES ...................................................................................... 25
GARANTIAS CUBIERTAS ................................................................................................... 26
EXCLUSIONES................................................................................................................... 31
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CONDICIONES GENERALES ASISTENCIA SANITARIA
CLAUSULA PRELIMINAR
El presente contrato de seguro se rige por lo que se dispone en la Ley 50/1980, de 8 de oc-
tubre, de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de octubre), por lo dispuesto en el RDL 6/2004 de
29 de octubre por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenacin y Supervisin
de los Seguros Privados (BOE de 5 de noviembre), por lo dispuesto en el R.D. 2.486/1998 de
20 de noviembre, que aprueba el Reglamento de Ordenacin y Supervisin de los Seguros
Privados (B.O.E. de 25 de noviembre) y por lo que se conviene en las condiciones generales
y particulares de este contrato, as como sus anexos sin que tengan validez las clusulas
limitativas de los derechos de los asegurados que no sean especialmente aceptadas por
stos. No requerirn la mencionada aceptacin las simples transcripciones o referencias a
preceptos legales imperativos.
DEFINICIONES
Para los efectos de este contrato se entendern por:
Accidente: La lesin corporal que deriva de una causa violenta, sbita, externa y ajena a la
intencionalidad del Asegurado.
Asegurado: La persona natural sobre la cual se establece el seguro.
Asegurador: ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U., que
asume el riesgo contractualmente pactado. Asimismo en este documento se podr hacer
referencia al Asegurador como la Entidad.
Condiciones Particulares: Documento integrante de la pliza en el que se concretan y par-
ticularizan los aspectos del riesgo que se asegura.
Cuadro Mdico/Lista de Facultativos y Servicios: Relacin publicada de profesionales y es-
tablecimientos sanitarios propios o concertados por la Entidad en cada provincia, con su
direccin, telfono y horario. A estos efectos, se considerarn Listas de Facultativos de la
Entidad tanto las de las provincias en las que esta opera directamente como las de aquellas
otras en las que lo hace mediante concierto con otras aseguradoras. En cada Cuadro M-
dico provincial se relacionan, adems de los profesionales y establecimientos sanitarios de
la provincia, los servicios de informacin y urgencias. El tomador y los asegurados quedan
informados y asumen que los profesionales y los centros que integran el Cuadro Mdico
actan con plena independencia de criterio, autonoma y exclusiva responsabilidad en el
mbito de la prestacin sanitaria que le es propia. Los datos que guran en el Cuadro M-
dico pueden sufrir variacin, por lo que se recomienda que, ante cualquiera contingencia se
consulte con la Entidad.
Cuestionario de Salud: Declaracin realizada por el tomador y/o asegurado antes de la
formalizacin de la pliza y que sirve al asegurador para la valoracin del riesgo que es
objeto del seguro.
Enfermedad: Toda alteracin de la salud del asegurado no causada por un accidente, diag-
nosticada por un mdico, que haga precisa la prestacin de asistencia sanitaria y cuyas
primeras manifestaciones se presenten durante la vigencia de la pliza.
Enfermedad preexistente: Es la padecida por el asegurado con anterioridad a la fecha de
su efectiva incorporacin (alta) en la pliza.
Hospitalizacin: Representa el que una persona gure inscrita en un hospital como pacien-
te y que permanezca ingresada un mnimo de 24 horas.
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Hospital de Da: Representa el que una persona gure inscrita como paciente en aquellas
unidades del hospital as denominadas, tanto mdicas como quirrgicas o psiquitricas,
para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la accin de una anestesia y
por un periodo inferior a 24 horas.
Indisputabilidad de la pliza: Benecio incluido en el contrato, que surge a partir del ao
de su formalizacin o de la inclusin de nuevos asegurados, por el cual la Entidad asume la
cobertura de toda enfermedad preexistente, siempre que el asegurado no la conociera y no
la omitiera intencionadamente en el Cuestionario de Salud.
Participacin del Asegurado en el Coste de los Servicios (Copago): Importe que el Tomador
debe abonar al Asegurador para colaborar en el coste econmico de cada servicio sanitario
utilizado por el Asegurado. Dicho importe es diferente en funcin de las distintas clases de
servicios sanitarios y/o especialidades mdicas, y su cuanta puede ser actualizada anual-
mente.
Periodo de Carencia: Periodo de tiempo durante el cual, no se cubren algunas de las pres-
taciones establecidas en la Pliza. Los Periodos de Carencia establecidos se computan des-
de la fecha de efecto de la Pliza.
Periodo de Seguro: Es el espacio de tiempo comprendido entre la fecha de efecto del seguro
y el vencimiento de la Pliza, o el que transcurra entre cada prrroga.
Pliza: El documento que contiene las condiciones reguladoras del Seguro. Forman parte
integrante de la pliza: el Cuestionario de Salud, las Condiciones Generales, las Particula-
res que individualizan el riesgo y los Suplementos, Anexos o Apndices que se emitan para
complementarla o modicarla.
Prestacin: Consiste en la cobertura de la asistencia sanitaria derivada del acaecimiento
del siniestro en la forma establecida en las presentes Condiciones Generales.
Prima: Es el precio del Seguro. El recibo de la Prima contendr, adems, los recargos e
impuestos que sean de legal aplicacin.
Siniestro: Hecho previsto en la Pliza que, una vez ocurrido, da lugar a la obligacin del
Asegurador de proporcionar al Asegurado la asistencia sanitaria con el alcance establecido
en la Pliza.
Tarjeta Sanitaria: Documento propiedad de ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVIN-
CIAL DE SEGUROS, S.A.U., que se entrega a cada asegurado y cuyo uso, personal e intrans-
ferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la pliza.
Tomador del Seguro: Es la persona, fsica o jurdica que, conjuntamente con el Asegurador,
suscribe este contrato y a la que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan,
salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado.
Urgencia Vital: Aquella situacin que se produce por la aparicin sbita de un cuadro clnico
que entrae un extremo y grave riesgo para la vida o integridad fsica del Asegurado, y que
requiera de una inmediata y urgente atencin sanitaria.
CONDICIONES
Primera: Objeto y lmite del Seguro
Dentro de los lmites y condiciones estipuladas en la Pliza y mediante la aplicacin de la
Prima que en cada caso corresponda, el Asegurador pondr a disposicin del Asegurado,
dentro del territorio nacional, una amplia oferta de profesionales, centros y servicios sanita-
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rios debidamente autorizados, de los que el Asegurado podr solicitar la asistencia mdica
y quirrgica en aquellas especialidades y modalidades comprendidas en la cobertura de
esta Pliza, siempre que se trate de tcnicas de diagnstico y tratamiento reconocidas por
la prctica mdica habitual en el momento de suscribir el presente contrato.
La Entidad se reserva la posibilidad de incorporar en la pliza, y repercutir en la prima, tanto
tcnicas de tratamiento y diagnstico ya existentes en el momento de la contratacin y no
cubiertas en la pliza as como las nuevas que puedan surgir en la prctica mdica.
La Entidad se har cargo, siempre que se cumplan las previsiones de esta Pliza, del coste
de la asistencia sanitaria que los mencionados profesionales, centros y servicios sanitarios
debidamente autorizados presten a los Asegurados. En ningn caso podrn concederse in-
demnizaciones optativas en metlico en sustitucin de la prestacin de servicios de asisten-
cia sanitaria comprendida en la Pliza.
En todo caso, segn dispone el artculo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el Asegurador
asume la necesaria asistencia de carcter urgente, de acuerdo con lo previsto en las con-
diciones de la Pliza.
Segunda: Descripcin de las prestaciones aseguradas
La Entidad facilita al Asegurado un Cuadro Mdico en la que guran los Servicios de Urgen-
cia, relacin de mdicos de las diferentes especialidades, DUEs-ATS, otros profesionales de
la Sanidad y Centros de Hospitalizacin. Para el caso de desplazamiento tambin guran
en el Cuadro Mdico la Red Nacional de urgencias y de ocinas provinciales de la Entidad.
As mismo, la Entidad le proporciona un manual de instrucciones para que sirva de informa-
cin y normativa a seguir en la utilizacin de las prestaciones.
1.- Servicio de Urgencia
En cada capital de provincia la Entidad pondr a disposicin del asegurado un servicio de
urgencia las veinticuatro horas del da para asistencia domiciliaria y de Hospitalizacin. En
el Cuadro Mdico que se entrega al Asegurado guran los nmeros de telfono donde debe
requerir cualquier servicio y los centros donde debe acudir en caso de urgencia.
2.- Medicina General
El Asegurado podr elegir libremente su mdico de cabecera de entre los que guran en
el Cuadro Mdico; la asistencia se podr prestar en consulta o en el propio domicilio del
Asegurado, cuando las circunstancias lo requieran a juicio del facultativo.
3.- Pediatra
Se podr elegir libremente el Pediatra de entre los que guran en el Cuadro Mdico, para
la asistencia de los Asegurados hasta los 14 aos de edad; la asistencia se podr prestar
en consulta o en el propio domicilio del Asegurado, cuando las circunstancias lo requieran
a juicio del facultativo.
Los recin nacidos tendrn derecho a esta asistencia mdica, en consulta o a domicilio,
como mximo durante los 30 primeros das de vida con cargo a la pliza de la madre. Para
continuidad en la asistencia debern ser Asegurados dentro del expresado periodo.
4.- Medicina Especializada
El Asegurado podr elegir libremente el Mdico especialista, de entre los que guran en el
Cuadro Mdico.
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Las Especialidades mdicas existentes son las siguientes:
- Alergologa
- Anlisis Clnicos
- Anatoma Patolgica
- Anestesiologa y reanimacin
- Angiologa y Ciruga Vascular
- Aparato Digestivo
- Cardiologa
- Ciruga Cardiovascular
- Ciruga General y del Aparato Digestivo. Proctologa
- Ciruga Oral y Maxilofacial
- Ciruga Ortopdica y Traumatologa
- Ciruga Peditrica
- Ciruga Plstica y Reparadora
- Ciruga Torcica
- Dermatologa Mdico-Quirrgica y Venereologa
- Endocrinologa y Nutricin
- Estomatologa y Odontologa
- Geriatra
- Hematologa y Hemoterapia
- Medicina Interna
- Medicina Nuclear
- Nefrologa
- Neumologa
- Neurociruga
- Neurosiologa Clnica
- Neurologa
- Obstetricia y Ginecologa
- Oftalmologa
- Oncologa Mdica
- Oncologa Radioterpica
- Otorrinolaringologa
- Psiquiatra
- Radiodiagnstico
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- Rehabilitacin
- Reumatologa
- Urologa
Cuando una especialidad no exista en una determinada provincia, el Asegurado deber ha-
cer uso de este servicio en cualquier otra provincia en que exista dicha especialidad.
5.- Enfermera (D.U.E. /A.T.S.)
Este servicio se prestar en consultorio o, si el Asegurado lo precisara, a domicilio, previa
prescripcin del mdico del Cuadro Mdico que est tratando al Asegurado.
6.- Podologa
El servicio de podlogo-callista se presta solo en consultorio, y con un lmite de 6 sesiones
al ao.
7.- Medios de Diagnstico
Siempre se realizarn previa prescripcin escrita de un mdico del Cuadro Mdico.
Se consideran medios de diagnostico a titulo enunciativo los siguientes:
Anlisis clnicos: hematologa, bioqumica, bacteriologa e inmunologa, anatoma patolgi-
ca, citologa y cariotipos (*). Se excluyen los estudios genticos.
Diagnstico por imagen y Medicina Nuclear: Radiologa convencional, radiologa vascular
(*), ecografa, mamografa, T.A.C. (Tomografa Axial Computerizada, Scanner) (*), R.M.N.
(Resonancia Magntica) (*), estudios gammagrcos (*), P.E.T. (Tomografa por Emisin de
Positrones) (exclusivamente para aquellas patologas oncolgicas en las que est aproba-
do el marcador FDG, incluidas en el Anexo I de estas Condiciones Generales) (*).
Aparato Circulatorio: Electro y Fonocardiograma. Ecocardiograma, Doppler, Cateterismo
(*), Holter (E.C.G. y T.A.), Ergometra, Estudios Electrosiolgicos Cardiacos (*).
Aparato Digestivo: Endoscopia (excluidas las exploraciones mediante cpsula endoscpica).
Neurosiologa: Electroencefalograma, Ecoencefalograma, Electronistagmografa, Elec-
tromiografa, Medida de la velocidad de conduccin nerviosa. Estudio polisomnogrco en
sndrome de apnea obstructiva del sueo (*).
Obstetricia y Ginecologa: Laparoscopia, Ecografa, Monitorizacin, Amniocentesis (*), Ca-
riotipos (*).
Oftalmologa: Retinografa, Fluoresceingrafa, OCT (Tomografa de coherencia ptica) (*),
Campimetra, Ecografa.
Urologa: Uretrocistoscopia, Cistoscopia, Ureteroscopia, Estudios Urodinmicos (*).
La prescripcin escrita de los anteriores medios de diagnstico por el mdico deber ser vi-
sada y autorizada con carcter previo a su prctica por la Entidad para todos estos servicios
excepto los Anlisis Clnicos y Radiologa convencional.
(*) Para estos Medios de Especiales de Diagnstico se establece un Periodo de Carencia
de 6 meses.
8.- Tcnicas Especiales de Tratamiento (*)
Siempre se realizarn previa prescripcin de un mdico especialista en la materia, del
Cuadro Mdico. Junto con la prescripcin se acompaar un informe del mdico especialista
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que se presentar para la correspondiente autorizacin en la Entidad con carcter previo
a su prctica.
Estos servicios comprenden:
Aerosoles, Ventiloterapia y Oxigenoterapia a domicilio (mediante una sola fuente de ox-
geno).- Siendo la medicacin por cuenta del Asegurado. No se incluyen los tratamientos
con CPAP o BIPAP.
Aparato Circulatorio.- cateterismo cardiaco con o sin angioplastia; estudio electrosiol-
gico cardiaco teraputico (ablacin conduccin AV, vas accesorias o taquicardias ventricu-
lares).
Lser Quirrgico.- para Otorrinolaringologa, Ginecologa, Aparato Digestivo (plipos recta-
les) y Oftalmologa (fotocoagulacin en patologas retinianas).
Litotricia extracorprea.- Para tratamiento de la Litiasis renal.
Medicina Nuclear.
Oncologa.- Quimioterapia (incluye los medicamentos quimioterpicos oncolgicos emplea-
dos en quimioterapia intravenosa o intravesical administrados en las Unidades de Oncologa
en rgimen de hospital de da; no son de cobertura las formas especiales de quimiotera-
pia, tales como la Quimioterapia Intraoperatoria o la Quimioterapia Intraperitoneal),Coba
ltoterapia,Radioterapia (no son de cobertura la Radiociruga Esterotxica, la Braquiterapia
Prosttica, la Radioterapia de Intensidad Modulada, la Tomoterapia ni otras formas espe-
ciales de Radioterapia).
Preparacin al parto.
Radiologa Intervencionista.
Rehabilitacin.- Fisioterapia, Electroterapia, Cinesiterapia, Magnetoterapia, Laserterapia,
Foniatra.
Rin articial y dilisis peritoneal.- Hemodilisis para insuciencias renales agudas o
crnicas.
Tratamiento del dolor.
(*) Para todas estas Tcnicas Especiales de Tratamiento se establece un Periodo de Ca-
rencia de 6 meses.
9.- Hospitalizacin (incluida Hospital de Da)
La Hospitalizacin se har siempre en centros propios o concertados por la Entidad, inclui-
dos en el Cuadro Mdico, en habitacin individual con cama de acompaante, salvo impo-
sibilidad maniesta.
Adems de los servicios de habitacin y manutencin del enfermo, esta Pliza cubre los
gastos de quirfano, anestesia, exploraciones complementarias, medicacin, transfusiones
y tratamiento de su proceso.
En todos los casos, la orden de internamiento deber ser formulada por un mdico espe-
cialista en la materia del Cuadro Mdico y autorizada con carcter previo en la Entidad. La
permanencia en rgimen de Hospitalizacin no tiene lmite de estancias y depender de si,
segn criterio del mdico del Cuadro Mdico, subsiste o no la necesidad tcnica de dicha
permanencia. En ningn supuesto se aceptarn como motivo de permanencia los proble-
mas de tipo social (dicultades de atencin familiar en el domicilio, etc.).
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Estos servicios incluyen:
- Hospitalizacin por maternidad: asistencia al parto o cesrea y puerperio, asistida por
Toclogo y Matrona. Incluye la anestesia tambin en partos normales.
- Hospitalizacin peditrica.
* Atencin del recin nacido, a indicacin del Pediatra, desde el mismo momento del parto.
* Hospitalizacin del nio prematuro o recin nacido patolgico en Centro Especializado
(Neonatologa, Incubadora)
* Hospitalizacin por motivo de intervencin quirrgica o enfermedad mdica.
Cuando la edad del nio, y el Centro, lo permitan, el enfermo podr estar acompaado.
Los recin nacidos tendrn derecho a hospitalizacin con cargo a la Pliza de la madre
exclusivamente durante los 30 primeros das de vida y siempre que el parto o la cesrea
hayan sido cubiertos por la Entidad. Para continuidad en la asistencia debern ser Asegu-
rados dentro del expresado perodo.
- Hospitalizacin por motivo quirrgico
- Hospitalizacin por motivo mdico (que no precisa intervencin quirrgica).
Para tratamiento de los procesos agudos que, a juicio del especialista del Cuadro Mdico,
no puedan tratarse en el domicilio del paciente con tcnicas correctas y precisen interna-
miento.
- Hospitalizacin Psiquitrica.- Para enfermos mentales afectados de procesos agudos y
recuperables.
En estos casos no incluye cama de acompaante. Se establece una limitacin de 50 das de
Hospitalizacin por ao natural.
- Hospitalizacin en unidades especializadas, como Unidad de Vigilancia Intensiva (U.V.I.)
o Unidad Coronaria.
En estos casos no incluye cama de acompaante.
Para cualquier Hospitalizacin se establece un Periodo de Carencia de 8 meses (salvo
situaciones de Urgencia Vital o partos prematuros).
10.- Ciruga Ambulatoria
Incluye cualquier intervencin diagnstica o teraputica realizada por un mdico especia-
lista en un centro autorizado y que requiere normalmente una sala de intervenciones. Se
establece un Periodo de Carencia de 6 meses.
11.- Traslado de Enfermos (Ambulancia)
El servicio de ambulancia concertado con la Entidad trasladar al enfermo al centro donde
le deban prestar los servicios que necesite, o de ste a su domicilio, siempre que un mdico
del Cuadro Mdico lo ordene por escrito y concurran especiales circunstancias de imposibi-
lidad fsica que le impidan la utilizacin de los servicios ordinarios de transporte (servicios
pblicos, taxi o vehculo particular).
12.- Prtesis e Implantes
La Entidad cubre los gastos de prescripcin, implantacin y materiales de las prtesis qui-
rrgicas internas y los implantes que se detallan a continuacin: Las prtesis esquelticas
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internas y el material para osteosntesis (excluidos los implantes constituidos por hueso
natural o sustitutivos del mismo); las prtesis valvulares cardiacas; las prtesis vasculares
tipo by pass y los stents; los marcapasos unicamerales y bicamerales (excepcin hecha de
los dispositivos para resincronizacin cardaca y para estimulacin auricular); las prtesis
de mama (exclusivamente tras mastectoma por neoplasias; se excluye el tratamiento de
la mama contra-lateral) y las lentes intraoculares para el tratamiento de la catarata (no
son de cobertura las lentes bifocales, multifocales, tricas o correctoras de defectos de
refraccin de cualquier tipo).
Cualquier otro gasto relativo a la prescripcin, implantacin o al producto o material pro-
tsico para implantacin quirrgica interna o para uso externo, o a cualquier producto,
material o sustancia implantable, activa, sinttica o biolgica no autloga, no incluidos
en el detalle anterior, correr a cargo del asegurado. No son de cobertura los factores de
crecimiento plaquetarios.
13.- Planicacin Familiar
Incluye consulta, implantacin de DIU, vasectoma y ligadura de trompas. Estudio diagns-
tico de las causas de esterilidad o infertilidad.
Se establece un Perodo de Carencia de 6 meses.
14.- Accidentes Laborales y del Seguro Obligatorio de Vehculos a Motor
Incluye la asistencia sanitaria que exija el tratamiento por accidentes laborales, profesiona-
les y los amparados por el Seguro Obligatorio de Vehculos de Motor, salvo que se excluyan
expresamente en Condiciones Particulares.
15.- Trasplantes
Quedan cubiertos por la Entidad los gastos derivados de la realizacin de trasplantes de
mdula sea (tanto autlogo como heterlogo) y de crnea (siendo el coste de la crnea por
cuenta del Asegurado).
La obtencin y el trasplante de rganos solo podr realizarse conforme a lo establecido en
la legislacin sanitaria vigente.
La Entidad no asume la gestin de la obtencin del rgano a trasplantar.
16.- Segunda Opinin
El Asegurado tendr derecho a la prestacin de Segunda Opinin Mdica para determinadas
patologas y cuadros clnicos que guran en al Anexo II de estas Condiciones Generales.
17.- Psicoterapia
Incluye las enfermedades relacionadas con la salud mental que sean de origen psicolgico y
de carcter temporal (patologas relacionadas con la adaptacin, estrs, cuadros depresivos
temporales, patologas relacionadas con el comportamiento, anorexias y bulimias).
No sern de cobertura por la Entidad los test psicolgicos, la psicopedagoga, la psicote-
rapia de grupo y de pareja, la narcolepsia ambulatoria, ni la hipnosis.
Se establece un Periodo de Carencia de 6 meses, siendo el nmero mximo de sesiones
cubierto por la Entidad de 20 sesiones por ao natural para el conjunto de enfermedades
cubiertas por esta prestacin, salvo en trastornos de la conducta alimentaria, anorexia y
bulimia cuyo lmite ser de 40 sesiones por ao natural.
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18.- Medicina Preventiva
Incluye programas en Pediatra, Ginecologa, Cardiologa, Urologa y Aparato Digestivo de
acuerdo con las recomendaciones generalmente aceptadas, que guran en el Anexo III de
estas Condiciones Generales.
Tercera: Prestaciones excluidas
Quedan excluidos de la cobertura de este seguro:
1. Las producidas por hechos derivados de conictos armados, hayan sido precedidos o
no de declaracin ocial de guerra, o terrorismo, as como las epidemias ocialmente
declaradas.
2. Las que guarden relacin directa o indirecta con explosiones o contaminaciones qu-
micas, biolgicas, nucleares o radioactivas, que deben ser cubiertas por los seguros de
responsabilidad civil por daos nucleares.
3. Las producidas por hechos de carcter extraordinario o catastrco tales como inunda-
ciones, tornados, terremotos, derrumbamientos, etc.
4. La asistencia derivada de la atencin de patologas, situaciones o procesos anteriores a
la contratacin de la pliza o presentes en el momento de dicha contratacin, conocidos y
no declarados en el cuestionario que debe suscribir el Asegurado, as como sus secuelas,
brotes evolutivos y complicaciones.
5. La asistencia derivada de la atencin de patologas producidas por la participacin del
Asegurado en actividades profesionales o deportivas que impliquen elevada peligrosidad,
ya sea como profesional o acionado, tales como: actividades subterrneas, subacuti-
cas, areas, vehculos a motor, embarcaciones, boxeo, toreo, etc. y cualesquiera otra de
naturaleza anloga.
6. La Ciruga plstica por motivos estticos, as como cualquier tcnica diagnstica o te-
raputica realizada con nes estticos o cosmticos. La Ciruga del cambio de sexo. La
Ciruga Baritrica (tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida). La Ciruga Robotizada
(con robot Da Vinci o con cualquier otro dispositivo).
7. Los Chequeos o exmenes de salud, as como los estudios genticos.
8. La Homeopata, organometra y acupuntura, as como las tcnicas diagnsticas o de
tratamiento experimentales o no reconocidas por la ciencia mdica o realizadas para en-
sayos clnicos de cualquier tipo.
9. En la especialidad de Odontoestomatologa quedan excluidos los empastes, las prte-
sis, los tratamientos periodontales, la ortodoncia y la endodoncia, as como las pruebas
previas para estos tratamientos.
10. En Psiquiatra y Neuropsiquiatra quedan excluidos los tests psicolgicos y los trata-
mientos o tcnicas de psicoanlisis, psicoterapia (excepto para lo establecido en la pres-
tacin de psicoterapia del punto 17 de la Condicin General Segunda), hipnosis, sofrologa
y narcolepsia ambulatoria.
11. En Tocoginecologa se excluyen las tcnicas de tratamiento de la esterilidad, la fecun-
dacin articial y la fecundacin in vitro. Tambin se excluye la interrupcin voluntaria
del embarazo aunque est indicada en los trminos previstos por la legislacin vigente.
12. En Rehabilitacin y recuperacin funcional se excluyen los procesos que precisen te-
rapia educativa como la educacin para el lenguaje en procesos congnitos o la educa-
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cin especial en enfermos con afeccin psiquitrica. As mismo se excluyen las terapias
de mantenimiento y ocupacionales, as como la rehabilitacin en enfermedades crnicas
cuando se hayan estabilizado las lesiones.
13. Los implantes constituidos por hueso natural o sustitutivos del mismo, y los factores
de crecimiento plaquetario. Las ortesis, as como los productos ortopdicos y anatmicos.
14. La Medicacin, excepto en los casos de hospitalizaciones y la medicacin quimiote-
rpica oncolgica empleada en los tratamientos quimioterpicos oncolgicos ambulato-
rios administrados en Unidades de Oncologa en rgimen de Hospital de Da. Se excluyen
las formas especiales de quimioterapia, tales como la Quimioterapia Intraoperatoria o la
Quimioterapia Intraperitoneal. Se considerarn excluidos, en todo caso, los tratamientos
experimentales, los de uso compasivo, y los realizados para indicaciones distintas de las
autorizadas en la cha tcnica del medicamento de que se trate.
15. Los tratamientos mediante lser de miopa, hipermetropa, astigmatismo y otras pa-
tologas refractivas, as como el lser quirrgico cualquiera que sea el rgano a tratar,
excepto en los supuestos recogidos expresamente en el punto 8 (Tcnicas especiales de
Tratamiento) de la Clusula Segunda de estas Condiciones Generales.
16. La radiociruga esterotxica, la braquiterapia prosttica, la radioterapia de intensidad
modulada, as como otras tcnicas especiales de radioterapia.
17. Las exploraciones mediante Tomografa por Emisin de Positrones (P.E.T.) (excepto en
aquellas patologas oncolgicas incluidas en el Anexo I de estas Condiciones Generales).
18. Se excluye todo tipo de trasplantes, excepto el de mdula sea (autlogo y heterlogo)
y crnea (siendo el coste de esta a cargo del asegurado).
19. Toda asistencia derivada de la infeccin por V.I.H.
20. Se excluyen de la cobertura del seguro todos aquellos medios, procedimientos y tc-
nicas de diagnstico o tratamiento no reconocidos o no universalizados en la prctica m-
dica habitual, o que sean de carcter experimental o de investigacin.
21. Cualquier tcnica diagnstica o teraputica no incluida expresamente en la cobertura
de la pliza, o de nueva incorporacin a la prctica mdica habitual, despus de la con-
tratacin de la misma, se consideran excluidas, salvo que la Entidad comunique expresa-
mente su incorporacin.
Cuarta: Prestacin y utilizacin de los servicios
1. Derecho a la asistencia.
El ejercicio de los derechos comprendidos en la Pliza corresponde al Asegurado, siendo
dicho ejercicio personal e intransferible.
Al requerir los servicios que procedan, el Asegurado deber identicarse exhibiendo el do-
cumento acreditativo de pertenecer a la Entidad (Tarjeta Magntica), el D.N.I. (las personas
obligadas a poseerlo) y el recibo de estar al corriente de pago.
La asistencia se prestar preferentemente en la Provincia donde resida el Asegurado.
La Entidad no se har cargo del coste de ninguna prestacin que no sea prescrita y rea-
lizada por profesionales del Cuadro Mdico en centros y servicios propios o concertados
por la misma. Se exceptan las prestaciones por motivo de Urgencia Vital siempre que se
sometan a la autorizacin de la Entidad, dentro del plazo de 7 das contados a partir de la
fecha en que tuvieron lugar.
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2. Participacin del Asegurado
Se conviene la participacin del Asegurado en el coste de los servicios, por cada consulta,
sesin, tratamiento o servicio utilizado mediante la utilizacin de la tarjeta magntica, de
acuerdo con lo previsto en las condiciones particulares y/o especiales.
3. Libertad de eleccin de mdico
Para la prestacin de la asistencia contratada rige el principio general de libertad de elec-
cin de facultativos de entre los que guran en el Cuadro Mdico de la Entidad. El Asegurado
se dirigir directamente al facultativo elegido, salvo los casos en que, con arreglo a las
clusulas de este contrato, sean exigibles requisitos adicionales.
4. Asistencia primaria
El Mdico de Cabecera, Pediatra y Diplomados Universitarios en Enfermera (DUE/ATS), po-
drn ser elegidos libremente por el Asegurado aunque se recomienda elegir alguno de los
ms prximos a su domicilio con el n de que la asistencia domiciliaria y en consulta pueda
ser lo ms rpida y cmoda posible.
El Pediatra de Cabecera atender a los Asegurados hasta la edad de 14 aos cumplidos.
Los servicios de Enfermera (D.U.E./A.T.S.) se prestarn en la misma forma que los de Me-
dicina General, precisando orden escrita del facultativo que hace la prescripcin con indica-
cin de si ha de realizarse a domicilio o en consulta y la duracin de los mismos.
5. Asistencia domiciliaria
La visita a domicilio ser solicitada hasta las cinco de la tarde, o hasta que entren en funcio-
namiento los servicios de urgencia domiciliaria, si esto ocurriera mas tarde, y se prestar
solamente a aquellas personas impedidas para asistir a la consulta. Despus de la hora
sealada deber recurrirse al Servicio de Urgencia.
Los servicios sern prestados nicamente en el domicilio que gura en la Pliza y cualquier
cambio de domicilio deber ser noticado a la Entidad, con anticipacin mnima de 8 das.
Para mantener los derechos de asistencia, el nuevo domicilio deber estar situado dentro
del mbito asistencial de la Aseguradora.
La asistencia domiciliaria de los Especialistas no podr ser requerida directamente por el
Asegurado, sino que precisar la prescripcin escrita del Mdico del Cuadro Mdico.
6. Asistencia Especializada
La atencin especializada se prestar preferentemente en la Provincia donde resida el Ase-
gurado. La que no fuera posible efectuar en su Provincia, se prestar preferentemente en
el lugar ms prximo al domicilio del Asegurado, donde la Aseguradora disponga de esos
servicios, respetando siempre la libertad de eleccin del Asegurado. Los gastos de despla-
zamiento sern siempre a cargo del Asegurado.
El Asegurado podr acudir directamente a la consulta del Especialista, segn lo establecido
para cada caso en el Cuadro Mdico y en el Manual de Instrucciones para los Asegurados.
Los datos que guran en el Cuadro Mdico pueden sufrir variacin, por lo que se recomien-
da que, ante cualquier contingencia se consulte con la Entidad.
7. Servicios de Urgencia
La utilizacin de los Servicios de Urgencia de la Entidad, deber efectuarse mediante llama-
da telefnica o acudiendo directamente al centro o centros establecidos al efecto. Siguiendo
16
las instrucciones especicas que para cada demarcacin geogrca guran en el Cuadro
Mdico entregada al Asegurado.
8. Asistencia a Desplazados
La Entidad se compromete a facilitar la prestacin de asistencia sanitaria al Asegurado
desplazado a cualquier provincia del territorio nacional, tanto en las capitales como en las
localidades en que existan Centros concertados, suministrando, a estos efectos, una rela-
cin de sus Delegaciones y Subdelegaciones, y de las ocinas de Entidades colaboradoras
en las provincias en que no existe Delegacin, a las cuales debe dirigirse el Asegurado para
conocer los Centros en que puede ser atendido a cargo de la presente Pliza.
9. Asistencia en Viajes
El Asegurado con residencia en Espaa tendr, tanto en Espaa como en el Extranjero, la
cobertura del Seguro de Asistencia en Viajes, de cuyas condiciones se entrega, como apn-
dice de la Pliza, un ejemplar junto con las presentes Condiciones Generales.
10. Medios de Diagnstico y Tratamiento
Como norma general, cualquier medio de diagnstico o tratamiento, a los que da derecho la
presente Pliza, deber ser prescrito por un mdico especialista en la materia del Cuadro
Mdico, en el documento que tenga reconocido para esta nalidad.
La prescripcin escrita de determinados medios de diagnstico y tratamiento deber ser
visada y autorizada con carcter previo en la Entidad. En el caso de tcnicas especiales de
tratamiento, adems de la citada prescripcin, ser necesario acompaar un informe del
mdico prescriptor para la autorizacin en la Entidad con carcter previo a su prctica.
11. Hospitalizacin
La Hospitalizacin habr de ser prescrita en todo caso por el mdico especialista en la ma-
teria del Cuadro Mdico que vaya a tratar al Asegurado mediante escrito, en el que gure
el motivo de internamiento, intervencin o asistencia a realizar y previsin del nmero de
estancias. Este escrito deber ser presentado en las ocinas de la Entidad para la corres-
pondiente autorizacin previa. La orden del mdico deber recaer obligatoriamente en un
Centro propio o concertado con la Entidad y el motivo de internamiento estar incluido entre
los servicios cubiertos por la Pliza. Sin estos requisitos la Entidad no autorizar ningn
internamiento ni se har cargo de ninguna prestacin sanitaria ni asumir ninguna otra
obligacin econmica.
En los casos en que la Hospitalizacin se produjera con carcter de urgencia, bastar con la
prescripcin escrita del mdico del Cuadro Mdico o el informe de ingreso del Centro, pero
el Asegurado, o en su caso sus familiares, deber comunicar la circunstancia a las ocinas
de la Entidad, en el plazo de 7 das, recabando la correspondiente autorizacin para que
vincule econmicamente a la Aseguradora.
La Entidad no se har cargo de los gastos de hospitalizaciones en Centros no concertados,
salvo que se hayan originado por motivo de Urgencia Vital. En estos supuestos de Urgen-
cia Vital, el Asegurado, o en su caso, sus familiares, debern comunicar y acreditar esta
circunstancia a la Entidad en el plazo mximo de 7 das. Ser requisito indispensable que
la Hospitalizacin se haya realizado en el centro ms prximo al lugar donde se produzca
la Urgencia Vital. Una vez sea posible se deber trasladar al Asegurado a un Centro propio
o concertado. En caso de asistencia urgente en un Centro Sanitario Pblico (perteneciente
al Sistema Nacional de Salud o integrado en el mismo), la Entidad nicamente asumir el
coste derivado de la misma en el supuesto de que el asegurado no se encuentre aliado a
cualquier rgimen de la Seguridad Social. o no tenga derecho a Sanidad Publica.
17
Se considera situacin de Urgencia Vital justicativa de la utilizacin de Centros no concer-
tados, aquella en la que se haya producido en el Asegurado una patologa cuya naturaleza
y sntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy prximo de no obtenerse una
actuacin teraputica con carcter inmediato.
Las autorizaciones de internamiento en Centros hospitalarios facilitadas por la Entidad ten-
drn un lmite de das de estancia relacionado con las previsiones escritas por el mdico que
ordena el ingreso, o por las medias estadsticas de cada proceso estimados por la Entidad.
Para obtener una o ms prrrogas de los das de Hospitalizacin, el Asegurado deber so-
licitarlo de la Entidad aportando un nuevo informe mdico en el que se sealen las razones
de dicha prrroga y las previsiones al respecto. En ningn caso se aceptar como motivo
de permanencia problemas de tipo social (dicultades de atencin familiar en el domicilio,
etc.).
La permanencia en rgimen de Hospitalizacin de un enfermo estar determinada por el
criterio exclusivo del mdico que lo asista, quien podr indicar y continuar el tratamiento en
el domicilio del Asegurado, si su internamiento en aquella ya no es indispensable.
La Entidad se reserva el derecho a modicar la organizacin administrativa y de los ser-
vicios asistenciales, para mejorar su ecacia y optimizar la relacin calidad-precio de las
prestaciones.
Quinta: Duracin del Seguro
El seguro se estipula por el perodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares de
esta Pliza y a su vencimiento, de conformidad con el artculo 22 de la Ley de Contrato de
Seguro, se prorrogar por periodos no superiores a un ao. No obstante, cualquiera de las
partes podr oponerse a la prrroga mediante noticacin escrita a la otra efectuada con
antelacin no inferior a dos meses a la conclusin del perodo del seguro en curso.
De acuerdo con lo establecido en el artculo 25.3, de la Ley de Ordenacin y Supervisin de
los Seguros Privados, el Asegurador jar anualmente las Primas a aplicar en cada anuali-
dad, adaptndolas a la variacin de los costes, a las nuevas prestaciones y a la morbilidad.
Dichas primas sern comunicadas al Tomador del seguro antes del vencimiento del perodo
de cobertura del seguro en curso.
En cada periodo de prrroga la Prima se corresponder con la determinada por la Entidad
en funcin de la edad que el asegurado tenga a 31 de diciembre del periodo de seguro que
vence.
Recibida la citada comunicacin, el tomador podr hacer uso del derecho establecido en el
prrafo primero de esta Clusula.
La aceptacin por el Tomador de las nuevas condiciones del contrato se entender realizada
con el pago del primer recibo de Prima, correspondiente al nuevo perodo de la prrroga.
Sexta: Pago de Primas
El Tomador del seguro, de acuerdo con el artculo 14 de la Ley de Contrato de Seguro, est
obligado al pago de la Prima, segn lo previsto en las Condiciones Particulares.
La primera Prima o fraccin de ella ser exigible, conforme el artculo 14 de la Ley de Con-
trato de Seguro a la rma del contrato. Si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, el
Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en va ejecutiva con base
en la Pliza, y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador
quedar liberado de su obligacin. (Artculo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
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En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de ella, la cobertura
del Asegurador queda suspendida un mes despus del da de su vencimiento, y si no recla-
ma el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entender que el
contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a
las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del da
en que el Tomador pague la prima. En cualquier caso, el Asegurador cuando el contrato est
en suspenso slo podr exigir el pago de la Prima del Perodo de Seguro en curso.
El Asegurador y el Asegurado slo quedan obligados por los recibos librados por la direc-
cin o por sus representantes legalmente autorizados.
Las partes contratantes convienen en que el Asegurado amparado por esta Pliza participe
en el coste de los servicios que utilice. Dicha participacin ser nica para cada consulta,
sesin, tratamiento o servicio utilizado. Su importe se jar anualmente por la Entidad. Lo
establecido en la presente Clusula SEXTA, para el caso de falta de pago de la segunda y
sucesivas primas o fracciones de ella, ser de aplicacin en caso de impago del importe
de la participacin del asegurado en el coste de los servicios.
Sptima: Obligaciones y Deberes del Tomador y/o Asegurado
El Tomador del seguro y en su caso, el Asegurado tiene las siguientes obligaciones:
a) Antes de la formalizacin del contrato debe declarar al Asegurador, de acuerdo con el
cuestionario de salud que este le someta, todas las circunstancias por l conocidas que
pueden inuir en la valoracin del riesgo.
b) El Tomador del seguro o el Asegurado deber, durante el curso del contrato, comuni-
car al Asegurador, tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que agraven el
riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por ste en el momento de
la perfeccin del contrato no lo habra celebrado o lo habra concluido en condiciones ms
gravosas para el asegurado.
c) Comunicar al Asegurador, el cambio de domicilio. Si el cambio de domicilio supone una
agravacin del riesgo, ser de aplicacin lo previsto en la letra b) anterior; si por el contrario
supone una disminucin del riesgo, ser de aplicacin lo dispuesto en el apartado b) del
artculo siguiente.
d) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el
pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber con la maniesta intencin de
perjudicar o engaar al Asegurador, liberar a ste de toda prestacin derivada del sinies-
tro.
e) Facilitar al Asegurador toda la informacin que este precise para ejercer el derecho de
subrogacin, que establece en los artculos 43 y 82 de la Ley de Contrato de Seguro, en los
derechos y acciones que por razn de la asistencia prestada, y hasta el lmite del importe
de la misma, pueda corresponder al Asegurado frente a las personas responsables de la
enfermedad o lesin, o frente a las personas o entidades que legal o reglamentariamente
deban satisfacer dichos gastos asistenciales.
Octava: Facultades del Tomador y/o Asegurado
a) El Tomador del seguro podr reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes desde la
entrega de la Pliza, que se subsanen las divergencias existentes entre sta y la proposicin
de seguro si la hubiere o de las clusulas acordadas, segn dispone el artculo 8 de la Ley
de Contrato de Seguro. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamacin, se estar a la
dispuesto en la Pliza.
19
b) El Tomador del seguro o el Asegurado podrn, durante la vigencia del contrato, poner en
conocimiento del Asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de
tal naturaleza que si hubiera sido conocidas por ste en el momento de la perfeccin del
contrato, lo habra concluido en condiciones ms favorables.
En tal caso, al nalizar el perodo en curso cubierto por la Prima, deber reducirse el im-
porte de la Prima futura en la proporcin correspondiente, teniendo derecho el Tomador, en
caso contrario, a la resolucin del contrato y a la devolucin de la diferencia entre la Prima
satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar, desde el momento de la puesta en cono-
cimiento de la disminucin del riesgo.
c) Cuando el contrato de seguro se celebre utilizando una tcnica de contratacin a dis-
tancia, el Tomador podr resolverlo unilateralmente, sin penalizacin, si no ha acaecido el
siniestro objeto de cobertura, en los 14 das siguientes a la rma de la pliza o a la recepcin
por el Tomador de las condiciones contractuales y la informacin previa obligatoria, si esta
recepcin es posterior a la rma de la pliza, mediante comunicacin escrita a la Entidad
en este sentido.
Novena: Facultades del Asegurador
a) Cuando el Asegurador tenga conocimiento de la reserva o inexactitud de los datos que
haya facilitado el Tomador del seguro o el Asegurado con anterioridad a la suscripcin de la
Pliza, podr rescindir el contrato mediante comunicacin dirigida al Tomador del seguro
o en su caso al Asegurado en el plazo de un mes desde que tiene el citado conocimiento.
b) En el caso de agravaciones del riesgo sobre un contrato ya celebrado:
- El Asegurador puede, en un plazo de dos meses a contar desde el da en que la agrava-
cin le ha sido declarada, proponer una modicacin del contrato. En tal caso, el Tomador
dispone de quince das a contar desde la recepcin de esta proposicin para aceptarla o
rechazarla. En caso de rechazo o de silencio por parte del Tomador, el Asegurador puede,
transcurrido dicho plazo, rescindir el contrato previa advertencia al Tomador, otorgndole
para que conteste un nuevo plazo de quince das, transcurridos los cuales y dentro de los
ocho das siguientes comunicar al Tomador la rescisin denitiva.
- El Asegurador igualmente podr rescindir el contrato comunicndolo por escrito al To-
mador del seguro o en su caso al Asegurado dentro de un mes, a partir del da en que tuvo
conocimiento de la agravacin del riesgo. En el caso de que el Tomador del seguro o el Ase-
gurado no haya efectuado su declaracin y sobreviniere un siniestro, el Asegurador queda
liberado de su prestacin si el Tomador o el Asegurado ha actuado con mala fe.
Dcima: Prdida de Derecho, Indisputabilidad del Contrato y Nulidad del mismo.
1. El Asegurado pierde el derecho a la prestacin garantizada:
a) En caso de reserva o inexactitud por parte del Tomador o, en su caso, del Asegurado, a la
hora de declarar el riesgo (cumplimentar el cuestionario de salud) antes de la suscripcin
de la Pliza, siempre y cuando haya mediado dolo o culpa grave del Tomador del seguro o,
en su caso, del Asegurado (artculo 10 de la Ley de Contrato de Seguro).
b) En caso de agravacin del riesgo, si el Tomador del seguro o el Asegurado no lo hubieran
comunicado al Asegurador, y hubieran actuado con mala fe (artculo 12 de la Ley de Con-
trato de Seguro).
c) Si el hecho garantizado sobreviene antes de que se haya pagado la primera Prima, salvo
pacto en contrario (artculo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
20
d) Cuando el siniestro hubiese sido causado por mala fe del Asegurado (artculo 19 de la Ley
de Contrato de Seguro).
2. Si se hubiera practicado reconocimiento previo o se hubiera reconocido plenitud de de-
rechos, la Pliza ser indisputable en cuanto al estado de salud del Asegurado y la Entidad
Aseguradora no podr negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades an-
teriores, a menos que de manera expresa y como consecuencia de dicho reconocimiento
se haga alguna salvedad en las condiciones particulares de la Pliza, o el Asegurado, ac-
tuando con dolo o culpa grave, haya cumplimentado el cuestionario de salud con reservas
o inexactitud.
Si no se hubiere practicado reconocimiento mdico ni se hubiese reconocido la plenitud de de-
rechos, la Pliza ser indisputable transcurrido un ao desde la conclusin del contrato, salvo
que el Tomador o el Asegurado haya actuado con dolo al suscribir el cuestionario de salud.
3. El contrato de seguro ser nulo, salvo en los casos previstos por la Ley de Contrato de
Seguro, si en el momento de su conclusin ya hubiere ocurrido el Siniestro.
Decimoprimera: Comunicaciones
Las comunicaciones a la Entidad Aseguradora, por parte del Tomador del seguro, del Ase-
gurado o del beneciario, se realizarn en el domicilio social de aqulla sealada en la P-
liza. Si se realizan al agente de seguros que medie o haya mediado en el contrato, surtirn
los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a sta, (artculo 21 de la Ley
de Contrato de Seguro y artculo 12.1 de la Ley de Mediacin en Seguros Privados).
Las comunicaciones de la Entidad Aseguradora al Tomador del seguro, al Asegurado o al
beneciario, se realizarn en el domicilio de los mismos recogido en la Pliza, salvo que
hubiera noticado a la Entidad aseguradora el cambio de su domicilio.
A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el Siniestro al solicitar el Asegurado
la prestacin del servicio.
Decimosegunda: Reclamaciones y Prescripcin
Los Tomadores del seguro, Asegurados, beneciarios, terceros perjudicados o derecho-
habientes de cualesquiera de ellos, podrn formular reclamaciones en va interna ante el
Delegado Provincial, para lo cual tienen a su disposicin, en las ocinas de la Entidad Ase-
guradora, un modelo de reclamacin.
Sin perjuicio de cualquier otra instancia que pudiera resultar competente, las personas
indicadas en el prrafo anterior podrn formular reclamacin ante el SERVICIO DE ATEN-
CION AL CLIENTE de la Entidad, de acuerdo con la normativa establecida en la ORDEN
ECO/734/2004, para lo cual tienen a su disposicin, en las ocinas de la Entidad Asegurado-
ra, un modelo de reclamacin. Lo anterior es requisito previo para la formulacin de queja
y reclamacin, si ello diera lugar, ante el Servicio de Reclamaciones/Direccin General de
Seguros y Fondos de Pensiones (arts. 62 y 63 de la Ley de Ordenacin y Supervisin del
Seguro Privado).
Los conictos que puedan surgir entre Tomadores de seguro, Asegurados, beneciarios,
terceros perjudicados o derechohabientes de cualesquiera de ellos con la Entidad Asegura-
dora, se resolvern por los jueces y tribunales competentes. (Art. 61 de la Ley de Ordenacin
y Supervisin del Seguro Privado).
A efectos del presente contrato de seguro, con independencia de las instancias anteriores,
ser juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo, el del do-
21
micilio del Asegurado, a cuyo efecto este designar un domicilio en Espaa, en caso de que
el suyo fuese en el extranjero.
Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirn en el trmino de cinco
aos (artculo 23 de la Ley de Contrato de Seguro).
Decimotercera: mbito del Seguro
Las garantas del presente seguro se extienden a todo el territorio nacional, salvo lo esta-
blecido para la prestacin de Asistencia en Viajes.
Dcimocuarta: Proteccin de Datos de Carcter Personal
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal,
y con la nalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestacin sanitaria garantizada en
el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carcter
personal, incluidos los datos de salud, sean tratados por ASISA (Asistencia Sanitaria Inter-
provincial de Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal), as como que estos datos puedan ser
comunicados entre dicha Entidad y los mdicos, centros sanitarios, hospitales u otras ins-
tituciones o personas, identicados como prestadores de servicios sanitarios en el Cuadro
Mdico elaborada por la Entidad o en su sitio web www.asisa.es. Los datos deben ser ade-
cuados, pertinentes y no excesivos para la nalidad expresada en relacin con el contrato de
seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que
motivan la prestacin, para que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal
informacin para el cumplimiento de estos nes en relacin con su salud y el tratamiento
sanitario que est recibiendo.
Adicionalmente, sus datos personales, salvo sus datos de salud, podrn ser tratados para
remitirle envos publicitarios y de informacin comercial, acerca de la empresa, sus activi-
dades, productos, servicios, ofertas, promociones especiales, etc., por diferentes medios,
inclusive el correo electrnico. El tratamiento de los datos con estas nalidades se manten-
dr, mientras subsista cualquier relacin negocial o contractual con la Entidad.
En el caso de que los datos aportados pertenecieran a un tercero, el aportante garantiza que
tiene la autorizacin de los mismos para su comunicacin a la Entidad, en los trminos y con
los nes expuestos en la presente clusula.
Para ejercitar los derechos de acceso, recticacin, cancelacin y oposicin de los datos
debe dirigirse a la Entidad. En caso de oposicin al tratamiento y cesin de los datos ex-
puestos en el prrafo anterior, no podrn hacerse efectivas las prestaciones de la pliza
durante el tiempo que dure dicha oposicin, por carecer la Entidad aseguradora de los datos
necesarios para el clculo de la indemnizacin y dems nes establecidos en el contrato de
seguro.
Dcimoquinta: Exoneracin de Responsabilidad
Los profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados que la Entidad
pone a disposicin del asegurado y que ste solicita, gozan de plena autonoma, indepen-
dencia y responsabilidad en la prestacin de la asistencia sanitaria.
En consecuencia, la Entidad en ningn caso responder de los actos y/u omisiones de los
profesionales y centros antes mencionados.
22
ANEXO I
COBERTURAS PARA PET/PET-TAC: INDICACIONES ONCOLGICAS DE LA FLUDESOXIGLU-
COSA (FDG)
La udesoxiglucosa (FDG) est indicada para su utilizacin en la obtencin de imgenes
mediante Tomografa por Emisin de Positrones (PET) en las siguientes indicaciones on-
colgicas:
Diagnstico:
Caracterizacin del ndulo pulmonar solitario.
Deteccin del tumor de origen desconocido evidenciado, por ejemplo, por adenopata
cervical, metstasis hepticas u seas.
Caracterizacin de una masa pancretica.
Estadicacin:
Tumores de cabeza y cuello, incluyendo biopsia guiada asistida.
Cncer de pulmn primario.
Cncer de mama localmente avanzado.
Cncer de esfago.
Carcinoma de pncreas.
Cncer colorrectal, especialmente en las recurrencias.
Linfoma maligno.
Melanoma maligno, con Breslow > 1,5 mm o metstasis en ndulos linfticos en el
diagnstico inicial.
Monitorizacin de la respuesta al tratamiento:
Linfoma maligno.
Tumores de cabeza y cuello.
Deteccin en caso de sospecha razonable de recidiva:
Gliomas con alto grado de malignidad (grados III o IV).
Tumores de cabeza y cuello.
Cncer de tiroides (no medular): pacientes con incremento de los niveles sricos de
tiroglobulina y rastreo corporal con yodo radiactivo negativo.
Cncer de pulmn primario.
Cncer de mama.
Carcinoma de pncreas.
Cncer colorrectal.
Cncer de ovario.
Linfoma maligno.
Melanoma maligno.
23
ANEXO II
SEGUNDA OPININ MDICA y CONSULTA CON EXPERTOS INTERNACIONALES
El asegurado o el especialista de la Entidad que le atienda, podr solicitar una SEGUNDA
OPININ mdica referente tanto al diagnstico como al tratamiento de alguno de los proce-
sos o enfermedades graves que se enumeran a continuacin:
1. Oncologa.
2. Enfermedades cardiacas, incluyendo ciruga cardiaca y angioplastia.
3. Transplante de rganos.
4. Enfermedades neurolgicas y neuroquirrgicas, incluyendo accidentes cerebrovascu-
lares.
5. Ciruga ortopdica compleja.
6. Sndromes y malformaciones congnitas.
7. Enfermedades degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso.
8. Enfermedades y problemas derivadas de la insuciencia renal.
Para solicitar esta prestacin deber llamar al telfono 902 194 525 donde le indicarn la
documentacin de pruebas e informes mdicos que, junto con un cuestionario que le fa-
cilitarn, referente al primer diagnstico establecido deber enviar a la direccin que le
indiquen.
Expertos de reconocido prestigio internacional, en la enfermedad de que se trate, valora-
rn el diagnstico y tratamiento establecido, emitiendo el oportuno informe en un plazo de
tiempo de cinco das laborables desde la recepcin de toda la documentacin necesaria.
Dicho informe se efectuar siempre sobre la base del historial mdico del paciente y el co-
rrespondiente primer diagnstico efectuado por los mdicos que le hayan atendido.
No estn cubiertos por la Entidad las consultas, pruebas y / o tratamientos, que no se reali-
cen de acuerdo con las normas y coberturas de la pliza de asistencia sanitaria.
Asimismo, los pacientes que cumplan los criterios anteriores dispondrn de dos nuevos
servicios llamando al nmero de telfono indicado anteriormente.
ORIENTACIN MDICA
Permitir resolver dudas mdicas las 24 horas del da a travs de la consulta con mdicos.
Si usted ha gestionado un caso de Segunda Opinin Mdica, contar con un mdico asigna-
do, quin estar a su disposicin para comentar telefnicamente la evolucin de su caso y
resolver todas aquellas dudas que le vayan surgiendo.
El objetivo de este servicio es complementar la atencin mdica y resolucin de dudas,
nunca la sustitucin de su mdico tratante.
APOYO PSICOEMOCIONAL
Adems, telefnicamente, usted contar con la posibilidad de solicitar apoyo psicolgico
relativo a su enfermedad o estado de salud. Dicho servicio consistir en la concertacin de
una conferencia con un psiclogo de nuestro equipo quien le asesorar, orientar y apoyar
emocionalmente a superar la adversidad. El servicio consistir en un mximo de 5 sesiones
telefnicas.
24
ANEXO III
MEDICINA PREVENTIVA
En las especialidades indicadas a continuacin se incorporan programas que incluyen con-
sulta con el mdico especialista as como las pruebas diagnsticas que se indican, a ttu-
lo de ejemplo, y siempre que el facultativo las considere necesarias (en todo caso, dichas
pruebas deben ser prescritas y realizadas por facultativos de la lista de la Entidad).
Pediatra: Comprende los exmenes de salud del recin nacido (incluyendo deteccin de
metabolopatas as como deteccin precoz de la hipoacusia mediante otoemisiones acs-
ticas o potenciales evocados auditivos en caso necesario)y exmenes peridicos de salud
para control del desarrollo infantil (desde el nacimiento hasta los 11 aos de edad).
Ginecologa: Revisin ginecolgica anual para la prevencin del cncer de crvix, endome-
trio y mama. Incluye consulta y exploracin as como las pruebas diagnsticas (mamografa,
citologa o ecografa ginecolgica, por ejemplo) que su Gineclogo le indique.
- En la prevencin del cncer de mama se recomienda la realizacin de una mamografa
cada 2 aos en mujeres mayores de 50 aos (su Gineclogo, no obstante, le indicar con qu
frecuencia debe realizarse esta exploracin en su caso).
- Para la prevencin del cncer de cuello uterino (cncer de crvix) se recomienda realizar
una citologa crvico-vaginal de Papanicolau en mujeres de 25 a 65 aos. Al principio 2
con periodicidad anual y despus cada 3-5 aos, segn las pautas recomendadas por las
Sociedades Cientcas. En funcin de sus caractersticas particulares, su Gineclogo puede
indicarle esta exploracin con mayor o menor frecuencia de la sealada. Estas recomenda-
ciones no son de aplicacin en mujeres que no han tenido relaciones sexuales o a quienes
se les haya practicado una histerectoma total.
Cardiologa: Prevencin del riesgo coronario en personas mayores de 45 aos o pacientes
con factores de riesgo cardiovascular (hipertensin o dislipemias, p.ej.). Incluye consulta y
exploracin por mdicos especialistas as como las exploraciones necesarias (por ejemplo:
ECG, analtica bsica de sangre y orina, prueba de esfuerzo), segn las recomendaciones
de su Cardilogo.
La frecuencia recomendada de estos exmenes vara con la edad y en funcin de si existen
o no factores de riesgo coronario, por lo que su Cardilogo determinar la periodicidad
adecuada en su caso.
Urologa: Diagnstico precoz del cncer de prstata en hombres a partir de 50 aos (o antes
si existen factores de riesgo conocidos).
Comprende consulta mdica as como anlisis de sangre (incluyendo determinacin de An-
tgeno Especco Prosttico PSA) y orina, y otras pruebas (como ecografa y/o biopsia de
prstata) que el especialista considere oportunas. En general, se recomienda un examen
anual a partir de los 50 aos, no obstante, su Urlogo le indicar la frecuencia y exploracio-
nes precisas en su caso.
Aparato Digestivo: Prevencin del cncer colorrectal en personas de riesgo (antecedentes
familiares o personales). Incluye consulta y exploracin fsica, as como las pruebas diag-
nsticas (por ejemplo, test de sangre oculta en heces o colonoscopia) que el especialista
considere necesarias en su caso.
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ANEXO IV
CONDICIONADO DEL SEGURO DE ASISTENCIA EN VIAJES
Las personas fsicas, aseguradas de plizas de asistencia sanitaria de ASISA, Asistencia
Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A.U., con residencia en Espaa, tendrn derecho
a las coberturas que a continuacin se detallan, coberturas que podrn ser prestadas di-
rectamente por la misma, o a travs de aquellas otras entidades con las que concierte la
prestacin, detallndose igualmente las condiciones y limitaciones de dichas coberturas
con arreglo a los puntos que a continuacin se recogen:
ASEGURADO
La persona fsica residente en Espaa titular de una pliza de asistencia sanitaria de Asisa.
FAMILIAR
Cnyuge o pareja de hecho debidamente inscrito en el correspondiente Registro Ocial,
padres, suegros, hijos, abuelos, hermanos, nietos, yernos, nueras y cuados del Asegurado.
ACCIDENTE
La lesin corporal o dao material sufrido durante la vigencia del contrato, que derive de
una causa violenta, sbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
Con respecto a los vehculos, se considerar accidente un hecho violento, sbito, externo e
involuntario que cause daos al vehculo objeto de cobertura.
ENFERMEDAD SOBREVENIDA
nicamente estar cubierta por el presente contrato, salvo que se especique expre-
samente, aquella alteracin del estado de salud de un individuo sobrevenida durante el
transcurso de un viaje cubierto por la pliza cuyo diagnstico y conrmacin sea efectuado
por un mdico u odontlogo legalmente reconocido, y que haga precisa la asistencia facul-
tativa.
ENFERMEDAD GRAVE
Toda alteracin sobrevenida del estado de salud de un individuo que implique hospitaliza-
cin y que imposibilite el inicio del viaje del Asegurado, impida su continuacin en la fecha
prevista, o conlleve riesgo de muerte.
AMBITO TERRITORIAL
La asistencia ser vlida en todo el mundo.
Se excluyen en todo caso, aquellos pases que durante el desplazamiento se hallen en esta-
do de guerra, insurreccin o conictos blicos de cualquier clase o naturaleza, an cuando
no hayan sido declarados ocialmente.
La asistencia ser vlida a partir de 35 Km. del domicilio habitual del asegurado, excepto
Baleares, Canarias, Ceuta y Melilla, en que ser de 15 Km.
AMBITO TEMPORAL
Las prestaciones posteriormente denidas sern vlidas con carcter anual, siempre que
el tiempo de permanencia fuera de la residencia habitual no sea superior a 90 das conse-
cutivos, por viaje o desplazamiento. Esta limitacin no regir cuando el desplazamiento sea
dentro del territorio espaol.
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GARANTAS CUBIERTAS
1. Gastos mdicos en el extranjero
En caso de enfermedad o accidente del Asegurado acaecido durante el transcurso de un
viaje por el extranjero, la aseguradora garantiza durante la vigencia del Contrato y hasta
un mximo de 12.000 Euros, por asegurado y viaje, los gastos enumerados a continuacin:
- Honorarios mdicos designado a su libre eleccin.
- Medicamentos recetados por un mdico o cirujano.
- Gastos de hospitalizacin.
- Gastos de ambulancia ordenados por un mdico para un trayecto local.
Para que tales gastos sean reembolsables, se deber presentar la correspondiente factura
original que deber ir acompaada del informe mdico completo, con sus antecedentes,
diagnstico y tratamiento, que permita establecer el carcter de la enfermedad.
Los gastos odontolgicos se limitan, en cualquier caso, a 120 euros por persona y viaje.
2. Prolongacin de estancia en hotel por enfermedad o accidente
Cuando la naturaleza de la enfermedad o accidente no hiciera necesario el ingreso en cl-
nica o centro hospitalario, la aseguradora abonar los gastos que se deriven de la prolon-
gacin de estancia en hotel, prescrita por un mdico, hasta 60 euros por da y persona
enferma o accidentada.
3. Traslado sanitario de enfermos y heridos
En caso de enfermedad o accidente del Asegurado durante la vigencia del Contrato, y como
consecuencia de desplazamiento del lugar en que radica su domicilio habitual, la asegura-
dora tan pronto sea avisada, organizar los contactos necesarios entre su servicio mdico y
los mdicos que atienden al Asegurado.
Cuando el servicio mdico de la aseguradora ordene el traslado del Benecario a un centro
hospitalario mejor equipado o especializado cerca de su domicilio habitual en Espaa, la
aseguradora tomar a su cargo dicho traslado bajo observacin mdica, efectundolo segn
la gravedad del mismo:
- En avin sanitario especial.
- En helicptero sanitario.
- En avin de lnea regular.
- En coche-cama primera clase.
- En ambulancia.
Cuando el asegurado trasladado o repatriado por causa de enfermedad o accidente sea
menor de 18 aos, se trasladar o repatriar con cargo a la aseguradora a un acompaante
del asegurado.
Si el asegurado una vez recuperado desea continuar con su desplazamiento, y el estado de
salud de aquel lo permite, la aseguradora se encargar de organizar su traslado hasta el
lugar de destino de su desplazamiento, siempre que el coste de este trayecto no sea supe-
rior al de la vuelta a su domicilio habitual. No obstante, no quedarn cubiertos los gastos
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derivados de la patologa sufrida por el beneciario si este toma la decisin de continuar al
lugar de destino de su desplazamiento.
4. Regreso del asegurado en caso de defuncin de un familiar
En caso de defuncin en Espaa del cnyuge, pareja de hecho, padres, hijos, abuelos, nie-
tos, yernos, nueras, cuados o hermanos del asegurado que se halle en un desplazamiento
cubierto por la presente pliza, la aseguradora , comunicado el hecho, organizar y pondr
a disposicin del mismo para asistir al sepelio, un billete de ida y vuelta en avin de lnea
regular, clase turista, o en tren, primera clase, o dos billetes de vuelta cuando se regrese
junto a un acompaante inscrito en las condiciones particulares y hasta el lugar de inhu-
macin en Espaa.
5. Transporte de restos mortales
En caso de fallecimiento del Asegurado, acaecido en el transcurso de un desplazamiento
cubierto en la Pliza, la aseguradora organizar y tomar a su cargo el transporte de los
restos mortales hasta el lugar de su inhumacin en Espaa en el trmino municipal de su
residencia habitual, as como los gastos de embalsamamiento, atad mnimo obligatorio y
formalidades administrativas. En ningn caso se extiende esta cobertura a los gastos de
pompas fnebres e inhumacin.
Si el fallecido fuera acompaado de persona o personas menores de edad o discapacita-
dos, la aseguradora pagar los gastos de transporte, de ida y vuelta de un familiar que les
acompae en su regreso.
6. Acompaamiento de restos mortales
De no haber quin acompae en su traslado los restos mortales del Asegurado fallecido,
la aseguradora facilitar a la persona que designen los causa-habientes, un billete de ida y
vuelta en ferrocarril (primera clase) o avin clase turista desde Espaa, para acompaar el
cadver hasta el lugar de inhumacin.
La aseguradora abonar en concepto de gastos de estancia del acompaante, el alojamien-
to en hotel, previa presentacin de las facturas correspondientes, hasta 90 euros/da, y
hasta un mximo de 3 das.
7. Desplazamiento de un familiar
Si el asegurado, durante el viaje, debe estar hospitalizado ms de cinco das o de tres das
en el caso de menores o discapacitados, y ningn familiar directo se encuentra a su lado, la
aseguradora pondr un billete de avin lnea regular (clase turista) o tren (primera clase)
ida y vuelta, a disposicin de un miembro de la familia o persona designada por sta, con
domicilio habitual en Espaa, para que pueda acompaarle.
Si la hospitalizacin del Asegurado se produce durante un desplazamiento fuera de su do-
micilio habitual, la aseguradora, abonar en concepto de gastos de estancia, el alojamiento
en hotel, previa presentacin de las facturas correspondientes hasta 60 euros por da y
hasta un mximo de 10 das.
8. Regreso anticipado de un acompaante en caso de fallecimiento o traslado sanitario de
enfermos y heridos
Cuando al Asegurado se le haya trasladado por Enfermedad Sobrevenida o Accidente en
aplicacin de la prestacin Traslado sanitario de enfermos y heridos, o bien por falleci-
miento y esta circunstancia impida a los acompaantes del Asegurado su regreso hasta su
domicilio por los medios inicialmente previstos, la aseguradora se har cargo de los gastos
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correspondientes al transporte de un acompaante hasta el lugar de su Domicilio Habitual
o hasta el lugar donde est hospitalizado el Asegurado trasladado, mediante billete de avin
lnea regular (clase turista) o tren (primera clase).
9. Acompaamiento de menores y discapacitados
Si los asegurados que viajen con hijos menores o discapacitados, se encuentran en la impo-
sibilidad de ocuparse de ellos por causa de enfermedad o accidente, cubierto por la pliza,
o son repatriados por la aseguradora, sta ltima organizar y tomar a su cargo el despla-
zamiento, ida y vuelta, de una persona residente en Espaa designada por el asegurado o
su familia, o de una azafata de la aseguradora, al objeto de acompaar a los menores o dis-
capacitados en su regreso a su domicilio habitual en Espaa, y en el menor tiempo posible.
10. Envo de medicamentos
En caso de que el Asegurado necesite un medicamento que no pueda adquirirse en el lugar
donde se encuentre, la aseguradora se encargar de localizarlo y envirselo por el medio
ms rpido y con sujecin a la Legislacin Local.
Quedan excluidos los casos de abandono de la fabricacin del medicamento y su no dispo-
nibilidad en los canales de distribucin en Espaa.
El Asegurado tendr que reembolsar a la aseguradora, a la presentacin de la factura, el
precio del medicamento.
11. Bsqueda y localizacin de equipaje
En caso de que el asegurado sufra una demora o prdida de su equipaje, la aseguradora
le asistir en su bsqueda y localizacin, asesorndole en la gestin para interponer la
correspondiente denuncia. Si el equipaje es localizado, la aseguradora lo expedir hasta el
domicilio habitual del asegurado en Espaa o en el desplazamiento, siempre que se pueda
acceder al mismo, cuando no sea necesaria la personalizacin del propietario para su recu-
peracin, en cuyo caso se le prestar la necesaria asistencia y colaboracin.
12. Transmisin de mensajes urgentes
La aseguradora a travs de un servicio de 24 horas, aceptar y transmitir mensajes ur-
gentes de los Asegurados, siempre que stos no dispongan de otros medios para hacerlos
llegar a su destino.
13. Responsabilidad Civil.
El seguro garantiza a primer riesgo la indemnizacin de hasta 4.000 euros por daos per-
sonales, materiales y/o sus perjuicios consecuenciales causados por el Asegurado a un ter-
cero y le puedan ser exigibles, conforme a la legislacin vigente en el pas correspondiente,
por responsabilidad de naturaleza extracontractual.
Queda expresamente excluida la responsabilidad civil profesional, la derivada del uso, uti-
lizacin y circulacin de vehculos, as como la derivada del uso o propiedad de artefactos
y armas de cualquier tipo o naturaleza, as como las indemnizaciones a consecuencia de
perjuicios econmicos no derivados de un previo dao personal o material.
14. Servicio de Informacin
La aseguradora dispondr para sus asegurados de un servicio gratuito e ininterrumpido de
24 horas todas los das del ao, para facilitar todo tipo de informacin turstica, de forma-
lidades administrativas, de precauciones mdicas, de condiciones de viaje y de vida local,
medios de transporte, alojamientos, restaurantes, etc.; informacin relacionada con el ve-
hculo como talleres, gasolineras, compaas aseguradoras, etc.
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15. Adelanto de Fondos
La aseguradora adelantar fondos al Asegurado, en caso de necesidad, hasta el lmite de
9.000 Euros. La aseguradora solicitar al Asegurado algn tipo de aval o garanta que le
asegure el cobro del anticipo. En cualquier caso, las cantidades adelantadas debern ser
devueltas a la aseguradora en el plazo mximo de 30 das.
16. Servicio de Intrprete
La Aseguradora pondr a disposicin del asegurado un servicio de traduccin telefnica en
los principales idiomas (ingls, francs y alemn) y le facilitar el contacto con intrpretes
en el pas en el que se encuentre.
17. Orientacin mdica telefnica
Este servicio consistir en la resolucin de dudas de carcter mdico que pudiera tener
el Asegurado acerca de interpretacin de anlisis clnicos, medicamentos, etc. El servicio
mdico de la aseguradora aconsejar, a la vista de los datos de la solicitud del servicio, lo
que estime oportuno y orientar al Asegurado hacia el medio sanitario que considere mejor,
si fuera necesario. En ningn caso el servicio de orientacin mdica diagnosticar ni pres-
cribir tratamiento alguno.
Para los casos ms graves y urgentes la aseguradora podr activar los servicios de asisten-
cia sanitaria necesarios, priorizando los servicios pblicos de urgencia, siendo por cuenta
del Beneciario los gastos que se ocasionen como consecuencia de este servicio.
Este servicio se prestar a peticin del Asegurado y en horario de 9:00 a 21:00 todos los
das.
18. Asesoramiento en sucesiones.
La aseguradora realizar la gestin integral del proceso testamentario extrajudicial as
como el asesoramiento previo al Asegurado. Esto incluye los siguientes servicios:
a. Asesoramiento jurdico al asegurado sobre el otorgamiento de testamento.
b. Diseo, redaccin, elaboracin y, en su caso, intervencin en el acto de la rma notarial.
c. Atencin personalizada a los beneciarios.
d. Servicio permanente de asistencia jurdica telefnica en materia sucesoria.
e. Obtencin de todos los certicados necesarios:
Defuncin.
Nacimiento.
Matrimonio o convivencia.
Fe de vida.
Registro de actos de ltimas voluntades.
f. Trmites en el Instituto Nacional de Seguridad Social:
Baja.
Auxilio por defuncin.
Altas del cnyuge.
Altas de otros beneciarios.
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g. Anotacin del fallecimiento en el Libro de Familia.
h. Tramitacin de las pensiones de viudedad y orfandad.
i. Asesoramiento en la tramitacin sucesoria no litigiosa:
Copia del ltimo testamento.
Declaracin de herederos abintestato.
Apertura del testamento.
Determinacin del caudal hereditario.
Adjudicacin y particin de la herencia.
j. Tramitacin de la carta de pago.
k. Liquidacin del impuesto de sucesiones y dems obligaciones scales.
l. Gestin de las inscripciones registrales necesarias.
Todos los servicios anteriores, con excepcin de los indicados en las anteriores letras a) y b),
sern prestados igualmente a los Beneciarios de los asegurados.
En caso de producirse un conicto de intereses entre los Asegurados, la aseguradora limi-
tar sus servicios al asesoramiento telefnico de carcter general a todos los Asegurados.
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EXCLUSIONES
Quedan excluidas con carcter general aquellas prestaciones que no hayan sido comu-
nicadas previamente a la aseguradora y aquellas para las que no se hubiera obtenido la
correspondiente autorizacin, salvo los supuestos de imposibilidad material debidamen-
te acreditada, quedan, en todo caso, sujetas a las exclusiones sealadas a continuacin:
1.-Enfermedades, lesiones o afecciones preexistentes o crnicas, padecidas por el ase-
gurado con anterioridad a la rma del Contrato o de su renovacin o prrroga as como
aquellas que se maniesten durante la vigencia del mismo y con anterioridad al inicio del
viaje.
2.- Enfermedades mentales.
3.- Revisiones mdicas de carcter preventivo (chequeos; curas termales y ciruga est-
tica.
4.- Los casos en que el viaje tenga por objeto recibir tratamiento mdico o intervencin
quirrgica en el extranjero.
5.- Diagnstico, seguimiento y tratamiento del embarazo, interrupcin voluntaria del
mismo y partos, salvo que se trate de atencin de carcter urgente, y siempre anterior
al sexto mes.
6.- Accidentes laborales o enfermedades profesionales.
7.- La participacin del asegurado en apuestas, desafos o rias.
8.- La prctica de deportes en competicin o competicin motorizada (carrera o rally), as
como la prctica de actividades peligrosas o de riesgo como:
Boxeo, halterolia, lucha (en sus distintas clases), artes marciales, alpinismo con
acceso a glaciares, deslizamiento en trineos, inmersin con aparatos respiratorios,
espeleologa y esqu con saltos de trampoln.
Deportes areos en general.
Deportes de aventura, tales como rafting, puenting, hidrospeed, barranquismo y
similares.
9.- El Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida, as como las consecuencias derivadas
del mismo.
10.- Suicidio, intento de suicidio o autolesiones del asegurado.
11.- Rescate de personas en montaa, sima, mar, o desierto.
12.- Las enfermedades o accidentes derivados del consumo de bebidas alcohlicas, estu-
pefacientes, drogas o medicamentos, salvo que estos ltimos hayan sido prescritos por
un mdico.
13.- Actos dolosos del Tomador, asegurado, o causahabiente de estos.
14.- Epidemias y/o enfermedades infecciosas de aparicin repentina y propagacin rpida
en la poblacin, as como las provocadas por la polucin y/o contaminacin atmosfrica.
15.- Guerras, manifestaciones, insurrecciones, movimientos tumultuosos populares, ac-
tos de terrorismo, sabotajes y huelgas, estn o no declaradas ocialmente. La transmuta-
cin del ncleo del tomo, as como de las radiaciones provocadas por la aceleracin arti-
cial de partculas atmicas. Movimientos telricos, inundaciones, erupciones volcnicas
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y, en general los que procedan del desencadenamiento de las fuerzas de la naturaleza.
Cualquier otro fenmeno de carcter catastrco extraordinario o acontecimiento que
por su magnitud o gravedad sean calicados como catstrofe o calamidad.
Con independencia de lo anterior, quedan particularmente excluidas las siguientes si-
tuaciones:
1.- El traslado sanitario de enfermos o heridos originado por afecciones o lesiones que
puedan ser tratadas in situ.
2.- Los gastos de gafas, lentillas y muletas, as como la adquisicin, implantacin-sustitu-
cin, extraccin y/o reparacin de prtesis, piezas anatmicas y ortopdicas de cualquier
tipo.
3.- Los gastos mdicos, quirrgicos y farmacuticos prescritos y/o recetados en Espaa
aunque sean consecuencia de enfermedades o accidentes sobrevenidos en el extranjero y
aquellos de importe inferior a 6 euros.
TRAMITES EN CASO DE SINIESTRO
Las prestaciones denidas anteriormente, sern efectuadas bajo peticin expresa del ase-
gurado al n 34.915.143.611 o mediante fax n 34.915.149.950.
El Asegurado llamar a cobro revertido, si as lo desea al nmero anterior indicando: nom-
bre y apellidos, n de pliza de asistencia sanitaria de ASISA, lugar donde se encuentra,
direccin y telfono, naturaleza de la asistencia que precisa o ndole de su problema, para
garantizarle la prestacin de los servicios con la mayor diligencia y durante las 24 horas del
da, incluidos domingos y festivos.
En caso de fuerza mayor que impida realizar este aviso, deber efectuarse inmediatamente
que cese la causa que lo impida.
RECONOCIMIENTO DE DEUDA
Todas las cantidades pagadas por la aseguradora o el coste de los servicios prestados, a
peticin de los asegurados y que en virtud de este contrato no sean a cargo de la asegura-
dora, constituyen adelantos aceptados por los asegurados que se obligan a rembolsarlos a
la aseguradora en el plazo mximo de 30 das, contados a partir del requerimiento que a
este efecto les haga la aseguradora.
En estos casos y en todas aquellas otras prestaciones en las que la aseguradora adelante
un pago por cuenta de los asegurados, sta se reserva el derecho a solicitar del mismo un
aval o garanta suciente que lo cubra antes de iniciar la prestacin del servicio.
SUBROGACIN
La aseguradora se subroga, hasta el total del coste de los servicios prestados por ella,
en los derechos y acciones que hayan motivado su intervencin. Cuando las prestaciones
realizadas en ejecucin del presente contrato sean cubiertas en todo o en parte por una
entidad aseguradora, por la Seguridad Social o por cualquier otra institucin o persona, la
aseguradora quedar subrogada en los derechos y acciones del asegurado frente a la citada
compaa o institucin. A estos efectos el asegurado se obliga a colaborar activamente con
la aseguradora prestando cualquier ayuda u otorgando cualquier documento que se pudiera
considerar necesario, sin gasto para el asegurado.
En cualquier caso la aseguradora tendr derecho a solicitar del asegurado la exhibicin o
entrega del ttulo de transporte (billete de tren, de avin, etc.) detentado por este, cuando
los gastos de regreso hayan corrido a cargo de la aseguradora.
PLIZA DE ASISA SALUD
PACTO ADICIONAL: Aceptacin de clusulas limitativas
El Asegurado o, en su caso, el Tomador del seguro en nombre del Asegurado maniesta haber recibido
un ejemplar de las presentes Condiciones Generales del Contrato y acepta, especicamente, las clau-
sulas limitativas de derechos, destacadas en letra negrita, incluidas en dichas Condiciones Generales
por lo que deja constancia escrita de tal aceptacin.
....................................., de..................................................de ............
Firmado: ................................................... N Pliza: ................................................
PLIZA DE ASISA SALUD
PACTO ADICIONAL: Aceptacin de clusulas limitativas
El Asegurado o, en su caso, el Tomador del seguro en nombre del Asegurado maniesta
haber recibido un ejemplar de las presentes Condiciones Generales del Contrato y
acepta, especicamente, las clausulas limitativas de derechos, destacadas en letra
negrita, incluidas en dichas Condiciones Generales por lo que deja constancia escrita de
tal aceptacin.
....................................., de..................................................de ............
Firmado: ................................................... N Pliza: ................................................
RECORTE POR LA LNEADE PUNTOS Y
DEVUELVALO FIRMADO
A
I
G
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9
7
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