Anda di halaman 1dari 16

Syok Hipovolemik

Giovanni Gilbiyanto
10 2008 022
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl !r"una Utara #o$% Jakarta 11&10
Skenario :
Anak umur 13 bulan dibawa ibunya ke UGD karena kejang. Sebelumnya anak demam
disertai diare.
PF: Tamak sakit berat! kesadaran somnolen! su"u 3#
$
%! &rekwensi na&as: '()*menit! denyut nadi
1+$)*menit! tekanan dara": +$*'$ mm,g. Turgor kulit sangat lambat sekali.
'(#)!HU*U!#
Syok adala" suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan "emodinamik dan
metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk memerta"ankan er&usi yang
adekuat ke organ-organ .ital tubu". ,al ini mun/ul akibat kejadian ada "emostasis tubu" yang
serius! erdara"an masi&! trauma atau luka bakar 0syok "io.olemik1! in&ark miokard luas atau
emboli aru 0syok kardiogenik1! sesis akibat bakteri yang tidak terkontrol 0syok setik1! tonus
.asomotor yang tidak adekuat 0syok neurogenik1 atau reson imun 0syok ana&ilaktik1.
'
Syok "io.olemik daat meruakan akibat dari ke"ilangan /airan yang signi&ikan
0selain dara"1. Dua /onto" syok "io.olemik yang terjadi akibat ke"ilangan /airan! antara lain
gastroenteritis re&rakter dan luka bakar yang luas. Terjadinya ke"ilangan /airan daat di bagi atas
/airan eksternal dan internal. 2e"ilangan /airan eksternal terutama terjadi ada gastroenteritis!
walauun demikian ke"ilangan /airan eksternal ini juga daat timbul dari sengatan mata"ari! oli
1
uria! dan luka bakar. Sedangkan ke"ilangan /airan internal di sebabkan ole" sejumla" /airan
yang berkumul ada ruangan eritoneal dan leura. 2e"ilangan /airan eksternal ini juga di
sertai dengan ke"ilangan elektrolit.
'!+
+S+
2
!#!,#(S+S
1%2%-
Anamnesis meruakan emeriksaan yang dilakukan dengan wawan/ara. Anamnesis
daat dilakukan langsung keada asien! yang disebut autoanamnesis! atau dilakukan ter"da
orangtua! wali! orang yang dekat dengan asien! atau sumber lain! yang disebut aloanamnesis.
Untuk asien bayi dan anak yang belum daat memberi keterangan! aloanamnesis aling sering
digunakan.
Pada asien terutama asien anak! sebagian terbesar data untuk menegakkan diagnosis
dierole" dari anamnesis. ,ambatan langsung yang dijumai dalam embuatan anamnesis asien
anak iala" ada umumnya aloanamnesis! dan bukan autoanamnesis. Dalam "al ini! emeriksa
"arus wasada akan terjadinya bias ole" karena data tentang keadaan asien yang didaat
mungkin berdasarkan asumsi orang tua atau engantar.
3angka"-langka" dalam embuatan anamnesis:
4dentitas asien: nama5 umur5 jenis kelamin5 nama orangtua5 alamat5 umur! endidikan
dan ekerjaan orangtua5 agama dan suku bangsa.
6iwayat enyakit: kelu"an utama
6iwayat erjalanan enyakit
6iwayat enyakit yang erna" diderita
6iwayat ke"amilan ibu
6iwayat kela"iran
6iwayat makanan
6iwayat imunisasi
6iwayat ertumbu"an dan erkembangan
6iwayat keluarga
2emudian di/ari keterangan tentang kelu"an dan gejala lain yang terkait. Setela" itu!
asien ditanyakan mengenai kelu"an ada orang tua asien tersebut:
Sejak kaan kejangnya
Gimana kejangnya!
Aaka" sering mengalami kejang sebelum-sebelumnya!
3
Aaka" ada demam sebelum kejangnya!
Sejak kaan mengalami diarenya!
7agaimana konsistensi &e/esnya! warnanya!
7agaimana na&su makannya!
Aa ada munta"
Ada sesak naas
'(,(.+KS!!#
1/&
1'emeriksaan Fisik
!+nspeksi
4nseksi daat dilakukan se/ara umum untuk meli"at eruba"an yang terjadi se/ara umum dan
se/ara lokal untuk meli"at eruba"an-eruba"an lokal samai yang seke/il-ke/ilnya. 7antuan
emeriksaan dengan ka/a embesar daat dilakukan. Pemeriksaan ini mutlak dilakukan dalam
ruangan yang terang. Anamnesis terara" biasanya ditanyakan ada enderita bersamaan
dilakukan inseksi untuk melengkai data diagnostik. Serta didaatkan takikardi! takinea! turgor
kulit yang lambat ada asien anak tersebut.
0'alpasi
Palasi meruakan emeriksaan dengan meraba! memergunakan telaak tangan sebagai alat
eraba.
1!uskultasi
Auskultasi meruakan emeriksaan menggunakan stetosko. Dengan /ara auskultasi daat
didengar suara ernaasan! bunyi dan bising jantung! eristaltik usus! dan alira" dara" dalam
embulu" dara". Pada auskultasi erlu dier"atikan adala" &rekuensi denyut jantung.
2'emeriksaan 'enun"an2
!*aboratorium
4
1. Dara"
3eukosit
38D
8ritrosit
Trombosit
,ematokrit
9. 3umbal Punksi
3umbal unksi adala" suatu /ara engambilan /airan /erebrosinal melalui ungsi ada daera"
lumbal atau uaya engeluaran /airan serebrosinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang
subarak"noid. Tuj uan dar i l umbal unks i :
:engambil /airan /erebrosinal untuk keentingan emeriksaan*diagnostik
0ke/urigaan meningitis1 mauun keentingan terai
Pemeriksaan /airan serebrosinal
:engukur ; mengurangi tekanan /airan serebrosinal
:enentukan ada tidaknya dara" ada /airan serebrosinal
:endeteksi adanya blok subarak"noid sinal
:emberikan antibiotik intrat"ekal ke dlm kanalis sinal terutama kasus in&eksi
3. 8lektrolit
Ada dua tie elektrolit yang ada dalam tubu"! yaitu kation 0elektrolit yang bermuatan ositi&1 dan
anion 0elektrolit yang bermuatan negati&1. :asing-masing tie elektrolit ini saling bekerja sama
mengantarkan imuls sesuai dengan yang diinginkan atau dibutu"kan tubu". 7eberaa /onto"
kation dalam tubu" adala" <atrium 0<a
=
1! 2aalium 02
=
1! 2alsium 0%a
9=
1! :agnesium 0:g
9=
1.
Sedangkan anion adala" 2lorida 0%l
-
1! ,%>3
-
! ,P>(
-
! S>(
-
. Dalam keadaan normal! kadar kation
dan anion ini sama besar se"ingga otensial listrik /airan tubu" bersi&at netral. Pada /airan
5
ektrasel 0/airan diluar sel1! kation utama adala" <a
=
sedangkan anion utamanya adala" %l
-.
.
Sedangkan di intrasel 0di dalam sel1 kation utamanya adala" kalium 02
=
1.
Disaming sebagai engantar aliran listrik! elektrolit juga memunyai banyak man&aat!
tergantung dari jenisnya. %onto"nya :
<atrium : &ungsinya sebagai enentu utama osmolaritas dalam dara" dan engaturan
.olume ekstra sel. <ilai normal <atrium serum : 13'-1(' m8?*3
2alium : &ungsinya memerta"ankan membran otensial elektrik dalam tubu". <ilai
normal 2alium serum : 3!'-'!9 m8?*3
2lorida : &ungsinya memerta"ankan tekanan osmotik! distribusi air ada berbagai
/airan tubu" dan keseimbangan anion dan kation dalam /airan ekstrasel. <ilai normal
2lorida serum : @'-1$' m8?*3
2alsium : &ungsi utama kalsium adala" sebagai enggerak dari otot-otot! deosit
utamanya berada di tulang dan gigi! aabila dierlukan! kalsium ini daat berinda" ke
dalam dara". <ilai normal 2alsium serum : A!+-1$!# mg*dl
:agnesium : 7ereran enting dalam akti.itas elektrik jaringan! mengatur ergerakan
%a
9=
ke dalam otot serta memeli"ara kekuatan kontraksi jantung dan kekuatan embulu"
dara" tubu". <ilai normal magnesium serum :1$$-9$$Bg*3
W3.K+#G )+!G#3S+S
1%&/4
7erdasarkan gejala yang ada anak tersebut mengalami diare yang menyebabkan banyak
ke"ilangan /airan elektrolit se"ingga berakibat syok "io.olemik. Diare sendiri adala"
ke"ilangan banyak /airan dan elektrolit melalui tinja. 7ayi ke/il mengeluarkan tinja kira-kira
'gr*kg77*"ari. Dasar semua diare adala" gangguan transortasi larutan usus! erinda"an air
melalui membran usus berlangsung se/ara asi& dan "al ini ditentukkan ole" aliran larutan se/ara
akti& mauun asi&! terutama natrium! klorida dan glukosa.
6
Syok "io.olemik daat ber"ubungan dengan de"idrasi! erdara"an internal atau
eksternal! ke"ilangan /airan gastrointestinal 0diare atau munta"1! keluarnya urin sekunder akibat
diuretik atau gangguan ginjal! atau ke"ilangan .olume intra.askuler menuju interstitial sebagai
akibat eningkatan ermeabilitas .askular 0sebagai resons ter"ada sesis atau trauma1. Dilatasi
.ena akibat berbagai enyebab 0sesis! /edera sinal! dan berbagai obat dan toksin1 daat
menyebabkan keadaan "io.olemik relati&.
Tanda-tanda Syok
7ila syok disebabkan ole" ke"ilangan dara" atau /airan! tanda-tandanya adala":
Penurunan tekanan dara"
2enaikan &rekuensi nadi
Pu/at
7erkeringat
2ulit dingin
Singkatnya! syok tela" terjadi bila asien yang sebelumnya "angat! kering! mera" jambu! dan
dengan nadi bagus! menjadi dingin! lemba dan u/at! dengan nadi buruk.
a. <adi
3i"at dan awasi nadi asien dengan seksama! dengan memer"atikan k"usus:
2e/eatan
Colume! yang menunjukkan tekanan dara"
4rama! aritmia tidak jarang ada anestesia! tetai maknanya tidak selalu jelas.
b. Darna: Per"atikan tidak "anya sianosis tetai juga keu/atan. 4ni juga dili"at ertama ada
/uing telinga.
/. 2ulit: Sentu" asien untuk memer"atikan adanya keringatan dan su"u kulit kira-kira.
d. 2e"ilangan dara": Taksir selalu jumla" dara" yang "ilang. Sekurang-kurangnya asien daat
diklasi&iksikan sebagai: berdara" banyak! berdara" sedang! tidak berdara" banyak.
e. Pernaasan: Takinea adala" karakteristik dan alkalosis resiratorius sering ditemukan ada
ta"a awal dari syok.
Adanya syok memerlukan terai segera! serta tegakkan diagnosis akurat. Periksa dengan
teliti status "idrasi5
Periksa turgor kulit
Periksa membran mukosa
Periksa ECP! meningkat atau menurun.
Stadium-Stadium Syok
5,6

Syok memiliki beberaa stadium sebelum kondisi menjadi dekomensasi atau irre.ersible
sebagaimana dilukiskan dalam gambar berikut:
1. Stadium 1: Anti/iation Stage
7
Gangguan suda" ada tetai bersi&at lokal. Parameter-aramater masi" dalam batas normal.
7iasanya masi" /uku waktu untuk mendiagnosis dan mengatasi kondisi dasar.
9. Stadium 9: Pre-S"o/k Slide
Gangguan suda" bersi&at sistemik. Parameter mulai bergerak dan mendekati batas atas atau
batas bawa" kisaran normal.
3. Stadium 3: %omensated S"o/k
%omensated s"o/k bisa berangkat dengan tekanan dara" yang normal renda"! suatu kondisi
yang disebut Fnormotensi.e! /ryti/ s"o/kF 7anyak klinisi gagal mengenali bagian dini dari
stadium syok ini. %omensated s"o/k memiliki arti k"usus ada asien D7D dan erlu
8
dikenali dari tanda-tanda berikut: %aillaryre&ill time G 9 detik5 enyemitan tekanan nadi!
takikardia! takinea! akral dingin.

(. Stadium (: De/omensated S"o/k 6e.ersible
Disini suda" terjadi "iotensi. <ormotensi "anya bisa diuli"kan dengan /airan intra.ena
dan*atau .asoresor
'. Stadium ': De/omensated 4rre.ersible S"o/k
2erusakan mikro.askular dan organ sekarang menjadi meneta dan tak bisa diatasi.
)+F(.(#5+!* )+!G#3S+S
6%&/4
9
1 Syok Hipovolemik et causa elektrolit immbalance
Ada beberaa ion elektrolit yang bereran dalam memerta"ankan /airan dalam tubu"! termasuk
distribusi /airan intrasel dan ekstrasel! seerti natrium 0<a1! kalium 021! dan klorida 0%l1. Untuk
menggantikan kekurangan sala" satu ion ini! memakan waktu lebi" lama dibandingkan dengan
menggantikan kekurangan air. Penyebab lain kekurangan elektrolit dan kekurangan air adala"
diare! munta"! kelainan ada ginjal! luka bakar! atau enggunaan obat diuretik yang tidak
terkontrol. Ada dua ma/am kelainan elektrolit yang terjadi yaitu kadarnya terlalu tinggi 0"ier1
dan kadarnya terlalu renda" 0"io1 Peningkatan kadar konsentrasi <atrium dalam lasma dara"
atau disebut "iernatremia akan mengakibatkan kondisi tubu" terganggu seerti kejang akibat
dari gangguan listrik di sara& dan otot tubu".
a. ,ionatremia
,ionatremia adala" menurunnya kadar natrium dalam dara". ,ionatremia daat
disebabkan ole" diare yang kronik! munta"-munta"! emeberian obat diuretik! asidosis
metabolik. Akibat dari "ionatremia sendiri seerti kejang! gangguan otot dan gangguan
syara&.
b. ,iokalemia
,iookalemia adala" menurunnya kadar kalium dalam dara". Penderita biasanya
mengelu"kan badannya lemas dan tak bertenaga! "al ini terjadi mengingat &ungsi kalium
dalam meng"antarkan aliran sara& di otot mauun temat lain. Penyebab "iokalemia
anatar lain! yaitu ke"ilangan /airan tubu" yang mengandung kalium seerti munta"
berlebi"! diare! terai diuretik! obat-obatan! dan beberaa enyakit seerti gangguan
ginjal dan sindroma %us"ing.
2 Syok Hipovolemik et causa Hipo2likemik
Didalam dara" terdaat Hat glukosa! glukosa ini gunanya untuk dibakar agar mendaatkan kalori
atau energi. Sebagian glukosa yang ada dalam dara" adala" "asil enyeraan dari usus dan
sebagian lagi dari "asil eme/a"an simanan energi dalam jaringan. ,ioglikemia atau
enurunan kadar gula dara" meruakan keadaan dimana kadar glukosa dara" berada di bawa"
10
normal! yang daat terjadi karena ketidak seimbangan antara makanan yang dimakan! akti.itas
&isik dan obat-obatan yang digunakan. Sindrom "ioglikemia ditandai dengan gejala klinis antara
lain enderita merasa using! lemas! gemetar! andangan menjadi kabur dan gela! berkeringat
dingin! detak jantung meningkat dan terkadang samai "ilang kesadaran 0syok "ioglikemia1.
Dignosis "ioglikemi bila kadar glukosa I'$mgJ. Gejala "ioglikemik akut yang sering
dijumai :
Tabel <o 1. 2elu"an dan gejala "ioglikemik akut
>tonomik <euroglikoenik :alaise
7erkeringat 7ingung :ual
Eantung berdebar :engantuk Sakit keala
Tremor Sulit bi/ara
3aar 4nkoordinasi
Perilaku yang berbeda
Gangguan .isual
Paresteri
Penatalaksanaan "ioglikemik dengan glukosa oral 1$-9$ gr glukosa oral. Sedangkan untuk
glukosa intra.ena 1'$-9$$ml glukosa 1$J.
6 Ke"an2 )emam
2ejang demam meruakan gangguan kejang yang aling laHim ada masa anak! dengan
rognosis baik. 2ejang demam terjadi karena kenaikan su"u yang /eat dan biasanya
berkembang bila su"u tubu" men/aai 3@
$
% atau lebi". 2ejang k"as menyeluru" tonik-klonik
beberaa detik samai 1$ menit! diikuti dengan eriode mengantuk singkat as/akejang. 2ejang
demam yang meneta lebi" dari 1' menit menunjukkan enyebab organik seerti roses in&eksi
atau toksik dan memerlukan engamatan menyeluru".
2ejang demam jarang terjadi ada anak sebelum umur @ bulan dan sesuda" umur ' ta"un.
Pun/ak umur sekitar 1(-1A bulan dan insiden mendekati 3-(J anak ke/il. Ada riwayat kejang
demam ada keluarga! saudara kandung menunjukkan ke/enderungan genetik. Untuk
mendiagnosis kejang demam dengan kejang karena in&eksi seerti meningitis daat dilakukan
emeriksaan lumbal unksi. 88G ada kejang demam seder"ana "asilnya normal! 88G "anya
11
terindikasi untuk kejang demam atiik atau ada anak yang beresiko untuk berkembang menjadi
eilesi.
Pengelolaan rutin bayi normal yang menderita kejang demam seder"ana meliuti en/arian yang
teliti enyebab demam! /ara-/ara akti& untuk mengendalikan demam termasuk enggunaan
antiiretik. Golongan 7enHodiaHein seerti diaHeam oral dianjurkan sebagai metoda yang
e&ekti& dan aman untuk mengurangi resiko kejang demam berulang dengan dosis $!3-$!'*kg 77.
Prognosis dari kejang demam baik.
- ,enin2itis
:eningitis bakteri meruakan sala" satu dari in&eksi yang aling serius ada bayi dan anak yang
lebi" tua. 7iasanya enyebab dari mengingitis ole" in&eksi bakteri streto/o//us gru 7! ,.
4n&luenHae tie b! meningokokus dan neumokokus. 6esiko terbesar ada bayi terjadi antara lain
umur 1 dan 19 bulan! @'J terjadi ada umur 1 bulan dan ' ta"un. Tanda-tanda dari meningitis
adala" demam 0@$-@'J1! anoriksia! gejala 4SPA! mialgia! atralgia! takikardi! "iotens. 4ritasi
meningeal tamak sebagai kaku kuduk! nyeri inggang! tanda kernig! brrudHinsky ositi&. Untuk
memastikan enyebab meningitis dilakuka lumbal unksi untuk memastikan bakteri enyebab
meningitis. Serta emeriksaan dara" rutin.
Penatalaksanaan awal ada meningitis dengan antibiotik. Pili"an emirik dengan golongan
/e&alosorin generasi 3 seerti se&triakson 1$$ mg*kg*9( jamdiberikan se"ari sekali atau '$
mg*kg*dosis. Dosis Se&otaksim 9$$mg*kg*9( jam diberikan setia # jam. 3ama engobatan
selama +-1$ "ari. Sedangkan enanganan untuk kejangnya adala" diaHeam $!1-$!9 mg*kg77
atau loraHeam $!$'mg*kg77.
(5+3*3G+
1%&%$%4
Syok "io.olemik adala" tergangguanya sistem sirkulasi akibat dari .olume! dara" dalam
embulu" dara" yang berkurang. ,al ini bisa terjadi akibat erdara"an yang masi& atau
ke"ilangan lasma dara".
Tabel <o. 9 Penyebab Syok ,io.olemik
Perdara"an
,ematom subkasular "ati
12
Aneurisma aorta e/a"
Perdara"an gastrointestinal
Perlukaan berganda
2e"ilangan lasma
3uka bakar luas
Pankreatitis
Deskuamasi kulit
Sindrom Duming
2e"ilangan /airan ekstraselular
:unta" 0.omitus1
De"idrasi
Diare
Terai diuretik yang sangat agresi&
Diabetes insiidus
4nsu&isiensi adrenal
'!53F+S+3*3G+
&
2arena diare yang berat menyebabkan de"idrasi se"ingga banyak elektrolit tubu" yang
keluar se/ara "ebat dan berat. 2arena ke"ilangan /airan tubu" menurunkan .olume .askular!
yang meng"asilan aliran balik .ena! /ura" jantung menurun! tekanan dara" menurun dan er&usi
jaringan dan organ berkurang.
'(#!5!*!KS!#!!#
-%&%$%8
,edika ,entosa
%airan yang diberikan adala" garam isotonus yang ditetes dengan /eat 0"ati-"ati ter"ada
asidosis "ierkloremia1 atau dengan /airan garam seimbang seerti 6inger laktat 0631 dengan
jarum in&us yang terbesar. Tak ada bukti medis tentang kelebi"an emberian /airan koloid ada
syok "io.olemik. Pemberian 9-( 3 dalam 9$-3$ menit di"arakan daat mengembalikan
keadaan "emodinamik.
Pada keadaaan yang berat atau "io.olemia yang berkeanjangan! dukungan inotroik
dengan doamin! .asoressin atau dobutamin daat diertimbangkan untuk mendaatkan
kekuatan .entrikel yang /uku setela" .olume dara" di/ukui da"ulu. Pemberian noreine&rin
in&us tidak banyak memberikan man&aat ada "io.olemik.
13
Setela" resusitasi /airan! saluran ernaasan "arus dijaga. 2ebutu"an oksigen asien "arus
terenu"i dan bila dibutu"kan intubasi daat dikerjakan. 2erusakan organ ak"ir jarang terjadi
dibandingkan dengan syok setik atau traumatik. 2erusakan organ daat terjadi ada susunan
sara& usat! "ati dan ginjal dan ingat gagal ginjal meruakan komlikasi yang enting ada syok
ini.
#on ,edia ,entosa
2etika syok "io.olemik diketa"ui maka tindakan yang "arus dilakukan adala"
menematkan asien dalam osisi kaki lebi" tinggi! menjaga jalur erna&asan dan diberikan
resusitasi /airan dengan /eat lewat akses intra.ena atau /ara lain yang memungkinkan seerti
emasangan kateter %CP 0/entral .enous ressure1 atau jalur intra arterial.
K3,'*+K!S+
&%4
2erusakan organ-organ .ital
2erusakan susunan sara& usat
2erusakan &ungsi "ati dan ginjal
Daat menyebabkan gagal ginjal
Asidosis metabolik
'.(7(#5+7
6%&%4
Pada kasus anak umur 13 bulan dengan daire "ebat disertai kejang demam! kita daat
men/ega"nya dengan berbagai /ara termasuk meruba" ola "idu! seerti :
Pemberian asi ekslusi&! untuk meningkatkan sistem imunitas anak tersebut.
:eningkatkan giHi anak.
Tersediannya larutan gula dan garam di ruma" dan segera berikan keada anak yang
mengalami diare akut.
Perbaikan "igiene seerti kebiasaan men/u/i sebelum makan! dan sebelum masak dan
setela" buang air ke/il atau buang air besar daat menurunkan morbiditas diare.
14
Perbaikan kebersi"an lingkungan dan sarana air minum.
Pen/ega"an berulang ada in&eksi yang mendasari kejang
'.3G#3S+S
4
Eika keadaan syok dan de"idrasi tidak ditangani se/ara /eat dan teat akan berakibat
buruk.
K(S+,'U*!#
Syok adala" suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan "emodinamik dan
metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk memerta"ankan er&usi yang
adekuat ke organ-organ .ital tubu". Syok "io.olemik daat meruakan akibat dari ke"ilangan
/airan yang signi&ikan 0selain dara"1. Dua /onto" syok "io.olemik yang terjadi akibat
ke"ilangan /airan! antara lain gastroenteritis re&rakter dan luka bakar yang luas.
Dengan enatalaksanaan yang /eat dan teat daat mengurangi angka mortilitas ada
orang dengan keadaan syok. 7erdasarkan anamesis dan emeriksaan yang teat asien daat
disumulkan menderita syok "io.olemik yang disebabkan de"idrasi. Pasien mengalami
kekuranggan /airan se"ingga menurun kan er&usi beberaa jaringan dan organ .ital.
.(F(.(#S+
1. 7uku :odul 7lok 9@ 2edaruratan :edik 1
9. 2urnia <a"! Kasa.ati! dr.!:S dkk! 7uku Panduan 2etramilan :edik 0Skill 3ab1 Semester 9
Fakultas 2edokteran Uni.ersitas 2risten 2rida Da/ana! Eakarta! 9$$@
3. 2ee! Eoy/e. Pendoman emeriksaan laboratorium ; diagnostik. Eakarta: 8G%5 9$$+. "al: 1@(-
9$1
(. :ansjoer!ari&. 2aita selekta kedokteran. 8disi ke-3. %etakan ke-+. Eakarta: :edia
Aes/ulaius5 9$$'. "al: 9AA-@$.
15
'. Fakultas 2edokteran Uni.ersitas 4ndonesia. 7uku Ajar 4lmu Penyakit Dalam. Eakarta : Pusat
Penerbitan Deartemen 4lmu Penyakit Dalam Fakultas 2edokteran Uni.ersitas 4ndonesia.
#. ,arrison. Prinsi L rinsi 4lmu Penyakit Dalam. Col 9. 8disi 13. :/graw ,ill.9$$'
+. <elson. 4lmu 2ese"atan Anak! edisi 1'. Eakarta: Penerbit buku kedokteran 8G%5 9$$$.
A. 6udol" Abra"am :.! ,o&&man Eulien 4.8.! 6udol" %olin D.. 7uku ajar ediatri 6udol"
.olume 9. 8d 9$. Eakarta: Penerbit 7uku 2edokteran 8G%5 9$$+.
16