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O Apoio Matricial na Ateno Bsica: Por onde ele passa?

Ricardo Sparapan Pena Doutorando em Sade Coletiva pela FCM/Unicamp

Como projeto para um trabalho que se proponha a romper com o modelo
mdico-centrado, no cuidado com a vida, o alcance que as intervenes tm se
expressam atravs da constante mudana nos posicionamentos que ocupamos enquanto
profissionais/parceiros/terapeutas, a qual se d a partir do aprendizado na relao com o
usurio. Para intervir no coletivo, nos necessrio avaliar qual o grau de
questionamento produzido pelo usurio frente ao tratamento oferecido e como atuamos
quando nos propomos a descobrir novos caminhos no processo de cuidar.
Pensando neste aspecto, necessrio que analisemos a produo de espaos que
promovam em Unidades Bsicas de Sade (UBS) discusses e prticas clnicas que
tragam novos sentidos para a interveno em sade, atualizando modos de cuidar que
rompam com a lgica de encaminhamentos para as especialidades enquanto nica
alternativa de acolhimento s necessidades dos usurios.
Os espaos de produo de sade que dialogam com as necessidades dos
usurios so construdos em cima das dificuldades encontradas pelos trabalhadores da
rea, quando estes so convocados a repensar a prtica para que no repitam modelos
que tenham alcance apenas em nveis prescritivos. Oferecer ao sujeito apenas um alvio
da necessidade, sem promover um questionamento acerca do que receber cuidado,
pode automaticamente transformar tais necessidades em emergncias, devido ao
crescente aumento da demanda.
Quando oferecer alvio se torna um imperativo por parte dos trabalhadores, abre-
se um campo para que o usurio procure a Unidade de Sade se destituindo de
responsabilidade para com o prprio cuidado, pois a relao com o sofrimento encontra
respostas prontas, rgidas e, em sua maioria, encerradas na medicao.
Constantemente vemos nas Unidades Bsicas o crescente nmero de repeties
de receitas, feitas por profissionais que em muitas vezes no tm conhecimento sobre o
sujeito do qual esto tratando, mas medicalizando. Vemos tambm que as equipes de
sade apresentam dificuldades para entender que tipo de vnculo o usurio faz com os
profissionais que o atendem, pois muitos procuram respostas nas especialidades
mdicas, sendo que o maior nmero possvel de procedimentos, de cartelas de
medicao e pedidos de exames que o usurio recebe ao final da consulta pode
representar para a populao a boa qualidade do atendimento prestado e a soluo para a
sua queixa.
As queixas em si, produzidas em um processo que desconhecido pelo prprio
usurio tornam o atendimento quase estril, pois em sua funcionalidade, a medicao
no traz consigo a escuta. Fazer com que a escuta acontea uma tarefa que necessita
de articulao para desvelar as dimenses do sintoma, o processo que o constitui.
No entanto, a multiplicidade de saberes presente em uma equipe de sade no
garante que o usurio da UBS ter naquele local um espao em que seu sofrimento seja
escutado para alm do sintoma. As queixas apontadas na recepo quando dirigidas ao
Acolhimento, em sua maioria, so vistas de maneira protocolar, encaixadas em
possibilidades diagnsticas de entendimento para que o ato clnico tenha rpida
resolutividade, pois a demanda aumenta e muitas dores circulam pelos corredores da
UBS, devendo ser atendidas para que o SUS seja o mais universal e eficaz possvel.
O trabalho clnico ento consiste em fabricar condies para que o sujeito,
envolto em seu sintoma, consiga minimamente decifrar a sua prpria realidade, entender
o que acontece consigo. Assim, esse sujeito faz algo diferente: ele sai da queixa e
mergulha na compreenso de seu sintoma, o que abre campo para que esse sujeito possa
cuidar de si mesmo. Isto significa se inventar.
Mas o que pode impulsionar o trabalhador para a criao de novas tecnologias
de cuidado, fazendo com que esse trabalhador tambm invente a si mesmo?
Para isso, apostamos em um arranjo que vem mostrando sua potncia: o Apoio
Matricial.
Segundo Campos e Domitti, o apoio matricial procura construir e ativar espao
para comunicao ativa e para o compartilhamento de conhecimento entre profissionais
de referncia e apoiadores (Campos e Domitti, 2007). Porm, devemos nos atentar que,
para alm da construo do conhecimento, o Apoio Matricial tambm lida com a
produo do trabalhador, isto , com a inveno do lugar do trabalhador na equipe de
sade, com a fronteira entre o que se (institudo) e o que se pode vir a ser (o
instituinte, o que devm).
O Apoiador Matricial atua no modo como as equipes interagem com a rede,
trabalhando mais diretamente com o processo de singularizao/inveno do
trabalhador, junto deste para a construo de ofertas para os usurios. Atua tambm no
que acontece entre trabalhador e usurio, apostando que nessa relao que as ofertas
tcnicas se constroem e, nesta relao, ambos se inventam.
importante ressaltar que este arranjo busca identificar fronteiras entre as
especialidades, em qualquer mbito da sade, localizando em que lugares e de que
modo a ruptura com modelos prescritivos emerge.
Para tanto, enfocamos a integralidade como o principal conceito do campo da
Sade Coletiva que trabalhado no Apoio Matricial.
Os apontamentos feitos por Merhy (2005) sobre este tema nos do uma viso
ampliada em relao ao que entendido aqui enquanto Integralidade.
Quando este autor enfoca a porosidade existente na relao entre os vrios
ncleos profissionais, possvel entender que sempre no campo das relaes entre
trabalhadores e usurios que se constitui o campo onde a prtica acontece. A soma entre
as vrias especialidades contidas em uma Unidade de Sade no garante o carter
integral ao atendimento, mas sim o que faz o trabalho acontecer a desestabilizao que
se instala no trabalhador quando se cruzam os vrios saberes na composio das
intervenes.
As relaes mantidas entre os companheiros de trabalho e entre os trabalhadores
e os usurios o que comporta a produo do saber nas prticas em sade, pois nelas
que se situa a dimenso cuidadora. A Integralidade aqui se faz quebrando paradigmas
hegemnicos arraigados no ato de cuidar, dando visibilidade s capturas vigentes no
olhar que os trabalhadores tm para o usurio e para as suas prticas, provocando nos
profissionais a inquietao sobre se estes seriam pacientes de si prprios.
Mas para isso, necessrio que haja uma srie de conversas entre os
trabalhadores para que os ncleos profissionais se dissolvam na prtica, no perdendo as
dimenses tcnicas concernentes a cada um, mas buscando os mltiplos sentidos de
integralidade que os atravessam enquanto componentes de um processo de
desterritorializao de prticas no campo da sade.

O Apoio Matricial e um de seus lugares: A Equipe de Referncia

Organizar junto aos trabalhadores alguns espaos onde o que precisa entrar em
anlise tenha um lugar, como a Equipe de Referncia, constitui parte de um processo
que s acontece porque, junto dos trabalhadores e usurios, o matriciador se destitui do
seu especialismo e das regras que compem uma produo de sade baseada em
representaes sobre o que considerado bom e necessrio para a vida.
Atravs deste barulho, de todos os rudos e vozes envolvidos nesta conversa
que vivenciamos o lugar do entre na prtica. Entre profissionais, entre usurios, entre
servio de sade e territrio, entre modos de gesto, dentro do processo de trabalho,
dentro e fora da especialidade. Este o lugar onde o matriciador se situa.
Exemplificando, vivenciar a construo de um Projeto Teraputico Singular em
uma Equipe de Referncia aponta no s para uma nova clnica neste entre, mas para
uma ao que questiona todo o processo de trabalho na unidade.
Dentro desta construo, perceber que os Agentes Comunitrios de Sade
trazem a sua afiliao com o territrio onde trabalham e evidenciar este fato dar
visibilidade ao componente cotidiano da produo de sade. possvel assim,
escancarando a conformao da vida na regio onde a UBS se localiza, atravessar a
equipe com a idia de que para alm do j cientificamente provado nos cuidados em
sade, o que experimentalmente vivido tambm instrumento de trabalho
O que est sendo dito aqui faz referncia ao modo como podemos operar com a
tecnologia do Apoio Matricial, pensando o seu desenvolvimento com base na
construo de conhecimento e produo de subjetividades.
A Equipe de Referncia constitui-se em um desses lugares percorridos pelo
Apoio Matricial. tambm um lcus de conhecimento e proteo da queixa. aqui que
a desmontamos.
A desmontagem da queixa acontece no momento em que lanamos vrios
olhares sobre ela, no a destituindo da histria de vida do sujeito que a traz, podendo
indicar hipoteticamente o seu incio, quais elementos a compe, quais os fatores sociais
que a conduzem at o servio de sade, qual a implicao do sujeito com a mesma e
como este sujeito se movimenta para cuidar do que considera um problema. A proteo
da queixa necessria porque ela provoca movimentos que questionam os trabalhadores
sobre as formas de interveno, fazendo com que algumas alternativas para o cuidado
sejam pensadas, inclusive disparando discusses a respeito das impresses que os
trabalhadores tm em relao ao usurio que os procurou.
No correto afirmar que o Apoio Matricial se restrinja Equipe de Referncia,
pois, acontece por toda a rede de servios e por isso no se resume apenas ao fato de
uma especialidade apoiar o saber generalista na construo clnica dos casos.
Acontece no Apoio Matricial a produo de uma cultura relativa ao cuidado
atravs da aproximao com o territrio, com a sua populao, o que proporciona a
inveno de uma outra linguagem para o exerccio do trabalho.
Mas o que quer dizer essa outra linguagem, ou outras formas de linguagem que
do passagem quilo que est por vir?
A linguagem, ou seja, aquilo que facilita a comunicao surge nos vrios
encontros que o Apoio Matricial provoca. Pode expressar, quando destrinchamos como
se criam os meios tcnicos que compem uma interveno, que em muitas vezes, a
lgica que se apresenta na conduo de um caso ou na discusso de um problema
considerado extremamente complexo pela equipe deve ser invertida, ou at mesmo
negada.
Quando dizemos, por exemplo, que os alcoolistas devem ser tratados sob a tica
da abstinncia, j estamos apontando para o efeito que esperamos da nossa interveno.
Isso pode reforar o no enfrentamento da demanda desses usurios.
Mas, enfrentar a demanda significa, a princpio, conversar com ela.
Ento, propondo-nos a comear um mapeamento do que temos quando um
problema de sade nos aparece, importante estarmos atentos que o objeto da
interveno situa-se nas relaes que estabelecemos com os usurios. vlido afirmar
que a clnica acontece neste espao, nessa fronteira que a relao com o outro cria,
questionando no trabalhador a sua posio frente ao seu modo de agir.
Esse questionamento o que pode dar incio ao mapeamento dos nossos
problemas. J que nos propomos a agir fora de uma racionalidade que antecede os
produtos de nossa prtica, necessrio conseguirmos abrir canal para a escuta das
questes que os usurios trazem.
Porm, em muitas vezes, o mesmo idioma falado por profissionais e usurios
no quer dizer que a mesma lngua esteja sendo falada. Aqui no se tratam apenas de
regionalismos ou de caractersticas culturais diferentes e especficas presentes na
relao entre ambos. Para alm disso, trata-se de registros de sensibilidade
diferenciados, de modos no apenas de ver, mas de sentir a vida em conformaes
diferentes.
O que est sendo dito em determinado momento por um profissional a um
usurio no nos d a garantia que est sendo ouvido por este usurio exatamente da
forma como o profissional quer dizer. E, quando o dito no cumprido, podemos inferir
que, em muitas vezes, est sendo prescrito inadequadamente.
Mas o dito que no cumprido, na maioria das vezes, volta ao usurio na forma
de culpabilizao do mesmo. E assim temos um grave problema, pois estamos
atribuindo cognio toda a potncia da linguagem, da comunicao, destituindo o
usurio, o sujeito da tomada de decises frente ao modo como ir se cuidar.
Sendo assim, a inveno da linguagem tambm produto de uma clnica do
encontro. Encontro entre profissionais, usurios, elementos do cotidiano, ou seja, tudo
que compe o plano de engendramento da vida. A linguagem tambm um arranjo,
intra e extra-institucional. arranjada, inventada, criada e acionada para dar forma e
espao para a interveno acontecer. a ferramenta da clnica, o elemento dela e o
disparo para o que faz diferena nos modos de cuidar.
O Apoio Matricial se constitui ento em um coletivo de arranjos, de produes
que requerem tambm o improviso no trabalho. um dispositivo que opera na gesto
do cuidado e, para tanto, por ser um processo gestor, como j colocado anteriormente,
tambm necessita de gesto.
E qual a sua relao com a gesto? Por se tratar de um processo, contm em suas
entrelinhas algumas nuances que nos remetem ao enfrentamento de questes delicadas
referentes ao alcance que pode ter enquanto interveno. Falemos ento de um ponto
especfico de sua gesto: a da lgica que transforma o trabalhador em apoiador
matricial.

O profissional de sade em transformao: O Olhar do Apoiador Matricial

O envolvimento com a construo da clnica provoca o olhar para a
transformao que ocorre no plano das experincias prtico/subjetivas. No possvel
sair do lugar de trabalhador da sade quando nos lanamos a um trabalho como o Apoio
Matricial. Mas o que nos aparece quando experimentamos este modo de trabalho a
demanda pela gesto do nosso prprio mergulho nesta tarefa.
O que aqui se discute a gesto de ns mesmos, ou seja, se atuamos em busca
da autonomia dos trabalhadores para o exerccio de uma clnica que os transforme,
assim como causa transformaes nos usurios, torna-se necessria uma gesto do
processo que alavanca o matriciador para a construo dos novos olhares que descobre
junto s equipes que apia.
E tal gesto, tal suporte, encontra-se na desconstruo da lgica que o levou at
o encontro com as equipes.
Fazer o Apoio Matricial no simplesmente assumir uma tarefa inerente ao
trabalho. sim operar em uma poltica pblica, mas o que devm desse processo algo
que inverte a nossa posio enquanto atores na produo da assistncia em sade, nos
colocando enquanto construtores de conhecimento.
A construo de conhecimento ocorre atravs da militncia na sade. A
desconstruo da lgica que transforma o trabalhador da sade em apoiador matricial
ocorre no mesmo plano. E aqui preciso que estejamos atentos ao que nos coloca no
lugar de matriciador.
Podemos observar que o desenrolar do Apoio Matricial requer suporte do
prprio matriciador durante o seu processo, porque faz com que a especialidade da
categoria profissional que o insere no trabalho se desmanche no contato com a produo
de redes de ateno.
Entendendo o Apoio Matricial como produtor de subjetividades e como um
processo onde o trabalhador inventa a si e ao prprio mundo, certo enfatizar a
transformao que ocorre em relao ao entendimento sobre os arranjos nos servios de
sade.
A forma como estamos habituados a ver o Acolhimento e a Equipe de
Referncia, p.ex., questionada quando tais arranjos so atravessados pelo dispositivo
do Apoio Matricial. No h aqui a possibilidade de repetio dos mesmos
entendimentos acerca dos lugares onde operamos a clnica. Vemos que os arranjos se
dissolvem na rede, assim como a especialidade se dissolve na generalidade e, deste
modo, a produo das linhas de cuidado est merc da implicao que os
trabalhadores tm com o movimento de transformao de si mesmos.
Assim como a Integralidade desestabiliza o corpo do trabalhador, a construo
do conhecimento faz o mesmo movimento. Incita a abertura para novas prticas e
potencializa olhares para o que acontece entre trabalhadores e usurios.
Ocorre aqui a construo de um conhecimento que, antes de ser tcnico,
subjetivo, pois transformamos o que devm de ns mesmos em ofertas para o cuidado,
modos de existir em realidades compreensveis, queixas em instrumentos de trabalho,
no apenas conservando o entendimento das mesmas enquanto um problema. Estamos
nos fazendo e nos refazendo neste percurso, nos inventando, vendo os produtos de nossa
prtica operando para dar suporte no s aos usurios, mas a ns mesmos.
O que procuramos mostrar com este trabalho que possvel engendrar outros
planos de operacionalizao para uma tecnologia que ainda est em desenvolvimento e
que pode destituir-se de seus prprios enunciados, criando outras composies para a
sua prpria afirmao.
Pensado como um dispositivo, o Apoio Matricial, no caso, aliado ao olhar
foucaultiano do termo, d visibilidade ao modo como construmos a sade no coletivo.
Faz dizer o que queremos e o no queremos com nossas prticas. Faz o inesperado na
clnica ter passagem.


Referncias Bibliogrficas


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